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Tema 1. Aproximación histórica a la psicoterapia desde una perspectiva teórica y metodología. La psicoterapia hoy; eclecticismo y el modelo de integración Ione Esquer Terrazas

Aproximación histórica a la psicoterapia

APROXIMACIÓN INICIAL El problema de la definición de la psicoterapia Elementos esenciales de toda psicoterapia; el cliente, el psicoterapeuta, la relación terapéutica y el proceso terapéutico. Meehl. Psicoterapia como el arte de aplicar una ciencia que todavía no existe. Psicoterapia sólo aquellos tipos de influencia caracterizados por; Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada. Una persona que sufre que busca alivio. Una serie de contactos circunscritos, más o menos estructurados entre la persona que sufre y la que cura. La mayoría de las definiciones concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional. El cliente. La persona que acude a los servicios psicoterapéuticos y que experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno. El proceso de la terapia se diseña no para cambiar a los pacientes, sino para ayudar que se cambien a sí mismos. (Término paciente, más médico. Cliente; no implica idea de pasividad). En el mismo momento en que el paciente pide ayuda se coloca en la posición opuesta que se quiere conseguir con la psicoterapia. En muchos casos la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma y en otros se acude de manera obligada. Demandante; aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional. Paciente identificado (PI); el portador del síntoma o problema. Si demandante y PI no coinciden; psicoterapia más difícil. La figura del cliente no se refiere a un único individuo sino que puede incluir también a una pareja, familia o grupo. El psicoterapeuta Requisitos formales. A la psicoterapia se le ha llamado la quinta profesión (medicina, pedagogía, asistencia social y la religión). La tendencia actual apunta hacia la formación de psicoterapeutas en el marco de la psicología científica. Características profesionales. Guy. Motivacionales funcionales; interés natural por la gente y curiosidad por sí mismos, capacidad de escuchar, capacidad de conversar, empatía y comprensión, capacidad de discernimiento emocional, capacidad introspectiva, capacidad de autonegación (abnegación y negación de las gratificaciones personales para centrarse en el paciente), capacidad de cariño, tolerancia a la intimidad, confortable con el poder y capacidad de reír. Motivaciones disfuncionales; aflicción emocional, manejo vicario (Bugental. Profesión como forma de tratar vicariamente las contingencias y realidades de la vida. Ayudar a otros para superar cuestionar no superadas), soledad y aislamiento, deseo de poder, necesidad de amor y rebelión vicaria (Bugental. Oportunidad para expresar sus necesidades de rebelarse y atacar a la autoridad). Perfil característico de las familias. Guy. La madre se describe como la figura central de la casa, mientras el padre es pasivo y sin una interacción emocional intensa. Madre con tendencia a comunicarle sus propios problemas. Frecuentes las situaciones en las que se ve implicado en los problemas entre padres. Se facilita una forma de relacionarse en la que se es muy sensible a las necesidades de otros, mientras que se aprende a silenciar la expresión de las propias necesidades. Sistema terapéutico. Puede incluir más que un terapeuta. Rol de co-terapeuta. Equipo terapéutico. Compartir parte de la responsabilidad terapéutica, asesorando al terapeuta (sesiones clínicas) observando el proceso directamente (video o espejo unidireccional) o participando de modo simultaneo. Supervisor. Consiste en una consulta de un caso a un terapeuta considerado más experto. Puede ser directa (a través de un espejo unidireccional) o indirecta (relato del terapeuta. Más frecuente). La relación terapéutica Para que sea verdaderamente terapéutica debe de ser diferente de otras relaciones con la vida del paciente. Asimetría; se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en el. Al terapeuta se le retribuye por su trabajo. Encuadre terapéutico; requiere una estructuración específica. Incluye; horarios duración, frecuencia, lugar, etc. Psicoanálisis. Encuadre interno; actitud del analista. Modelo humanístico existencial; calidez personal mediante actitudes de empatía, consideración positiva y autenticidad el terapeuta. Modelo conductual; terapeuta como un objeto de modelamiento y reforzador de conductas apropiadas. Modelo cognitivo; relación de guía orientador. Modelo sistémico; el terapeuta se sitúa en una posición de equidistancia con relación a las posturas de los distintos miembros de la familia. Alianza terapéutica; Bordin. Origen en el modelo psicoanalítico. Es esencial en todas las formas de psicoterapia. Tres componentes; vínculo (entre cliente y terapeuta) objetivos (esfuerzos en la misma dirección) y tareas (medios para alcanzarlos). Howard y Orlinsky; vínculo relacional lo más relacionado con la mejoría del paciente. El proceso terapéutico. Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de psicoterapia. Dependen del modelo psicoterapéutico que se adopte.

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Rogers. Tres etapas básicas del proceso terapéutico; catarsis, insight y acción. Carkhuff. Toma el mismo modelo, pero enfatiza el papel de la tercera fase. Propone las siguientes fases; exploración de la situación (foco de la terapia centrada en el cliente) comprensión de la situación en relación con los objetivos (foco del psicoanálisis) y actuación para conseguir objetivos (foco de la modificación de conducta). Modelo de Egan. Resulta adecuado adoptar una estrategia que comience por una actuación poco directiva y una vez establecidas las bases de una relación terapéutica, proceder a una acción cada vez más directiva. Concibe la ayuda psicológica como un proceso secuencial en tres etapas; I. Identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las oportunidades no utilizadas; ayudar a los clientes a contar su historia, centramiento; la búsqueda de nivelación y puntos ciegos y nuevas perspectivas II. Establecimiento de metas, y desarrollo y elección de escenarios preferidos; construcción de un nuevo escenario, evaluación de las metas de un nuevo escenario y elección y compromiso III. Acción, avance hacia el escenario preferido; descubrir estrategias de acción, elección de estrategias de desarrollo de un plan de acción e implantación de planes y logro de metas. Contrato terapéutico; supone un plan de terapia para poder construir el proceso posterior.

APROXIMACIÓN HISTÓRICA Las raíces de la psicoterapia La psicoterapia en las sociedades tribales. Ausencia de límites precisos entre hombre y la totalidad de las cosas de la naturaleza. Actitud animista. Creencia en un principio distinto al cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo y vivir en otro cuerpo después de la muerte (metempsicosis; reencarnarse en otros seres). Sendrail; fenómeno de posesión. Ellenberger. Prácticas; ceremonias para la restauración del alma (doble o alma interna en el hombre) exorcismo (espíritus malignos en el cuerpo humano) confesiones, curaciones por incubación, etc. La psicoterapia en Grecia y el mundo antiguo. Surge el pensamiento racional y la tradición filosófica y la tradición médica. Aristóteles; curar mediante la palabra. Palabra persuasiva; ensalmo. El hombre cambia de condición bajo su influjo. Toda acción es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la naturaleza del ser que la realiza. Galeno. Tratado de las pasiones del alma y sus errores. Distinguía dos clases de pasiones; las sanas y las enfermizas. La aportación del cristianismo. El hombre no peca solo con su conducta sino también con su corazón. San Agustín. Confesión; vehículo de expresión y configuración de la vida interior. Melchor Cano. Tratado de la victoria de sí mismo; ofrecer remedios para vencer a los vicios. La naturaleza humana es débil, no se puede cambiar. Ignacio de Loyola. Ejercicios espirituales; ejercicio intensivos y muy estructurados. Es posible cambiar. Jofre. Primer nosocomio en Valencia. Tratamiento mediante dietas, ejercicios al aire libre. Lo que hoy llamamos terapia ocupacional. El renacimiento y la humanización de la diferencia Malleous maleficarum; el martillo de los maleficios. Periodo más activo de la caza de brujas. Gasner. Dos tipos de enfermedades; las naturales (cosas de médicos) y las preternaturales (cosas del demonio). Ellenberger. Exorcismo; práctica psicoterapéutica bien estructurada. Wier. Distingue entre posesión diabólica y enfermedad mental. Pare. Carácter hereditario y las posibles causas materiales de las enfermedades mentales. Plater. Describe la melancolía y la hipocondría. Willis. Primeros tratados de neuropatología. Describe; epilepsia, histeria e hipocondría como trastornos del funcionamiento nervioso. Sydenham. Patogenia de la hipocondría e histeria. Plantea la necesidad de la clasificación nosológica. Cullen. Acuña el termino neurosis; enfermedades que dependen directamente dl sistema nervioso. Pinel. Rompe las cadenas de los alienados de Bicetre e introduce el tratamiento moral. La aparición de la psicoterapia Del magnetismo animal a la hipnosis Van Helmont. Existencia de un fluido que podía guiar para influir en la mente y el cuerpo. Magnetismo animal. Mesmer. Existe un fluido que causa la enfermedad al distribuirse de manera desequilibrada. Creo las habitaciones de crisis e instauro un procedimiento de terapia de grupo (baquet). Escisión; entre fluidistas (ortodoxos) y animistas. Puysegur. Animista; los poderes curativos tenían que ver con el poder psicológico de la fe. Denominó al sonambulismo artificial y describió la amnesia posthipnótica. Braid. Hipnosis; estado de sueño nervioso. Escuela de Nancy; figuras de Liebault y Bernheim; potencial terapéutico de la hipnosis (producto de la sugestión). Abandona la hipnosis argumentando que se puede realizar mediante la sugestión; lo denominaron psicoterapia. Escuela de Salpetriere; figuras de Charcot. Estudio de la histeria y la hipnosis. Condición hipnótica, tres etapas; letargo, catalepsia y sonambulismo. La susceptibilidad hipnótica era por sí misma, un signo de degeneración neurológica. Janet. Técnica hipnótica para estudiar la mente subconsciente. 1886 histeria de Lucile. Primera cura catártica. James. Principios de psicología.

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Del método catártico al psicoanálisis Breuer. Desarrolló el método catártico a partir del cual Freud desarrollo el método psicoanalítico, que consistía en ayudar a revivir y descargar las emociones patógenas vinculadas con los recuerdos traumáticos. Breuer trabajo con Anna O, y descubrió la curación por la conversión (o limpieza de chimenea). Freud. Inicio sus estudios usando la hipnosis, y en 1892 publicó su primer trabajo sobre la curación de una histeria. Al investigar con los fenómenos de la resistencia y la transferencia, empezó a trabajar con la asociación libre. El desarrollo de la psicoterapia Wundt. Argumenta en contra de la aplicación de la psicología científica, porque sería precipitado antes de una mayor fundamentación experimental de la psicología pura. Años 40, aproximación más importante de la psicología experimental y la académica la llevada a cabo en el instituto de Relaciones Humanas de la Universidad de Yale. 1949, Conferencia de Boulder. Se prefiguró el modelo de psicólogo clínico, que debería recibir información en tres áreas; diagnóstico, investigación y terapia. Rogers. Empieza a grabar entrevistas terapéuticas para someterlas a un análisis sistemático. Figuras centrales en el desarrollo moderno de la psicoterapia. Eysenck. 1952 estudio de los efectos de psicoterapias. Skinner. Conciencia y conducta humana. El estado actual de la psicoterapia Mahoney. Tendencias más destacables; Aumento espectacular del eclecticismo que aparece como tendencia dominante. Descenso progresivo de la orientación psicoanalítica. Aumento lento pero progresivo y constante de los modelos cognitivos, que se sitúan a niveles unas veces superiores y otras inferiores a los conductuales. Consolidación de la orientación humanista. Papel moderado, pero constante, de la tendencia conductista. Evolución constante, pero más moderada, de la orientación sistémica. Consenso establecido en que la psicoterapia en sentido genérico es superior al no tratamiento. Tipos de eclecticismo; Eclecticismo intuitivo o ateórico. Se nutre únicamente de los procedimientos específicos de las distintas técnicas, con independencia de su marco conceptual. Incurre en el coleccionismo de técnicas y conceptos a veces contrapuestos. Muy frecuente en el práctica clínica. Eclecticismo técnico; selección de técnicas y procedimientos de orígenes diversos de acuerdo con criterios sistemáticos, sin necesidad de aceptar el marco de referencia o teoría de donde proceden. Ejemplo típico; Lazarus. Eclecticismo sintético; o integración teórica, puesto que trata de integrar conceptos procedentes de distintas teorías. Villegas lo llama integracionismo y distingue entre asimilativa y acomodativa. Tendencia creciente hacia la terapia breve Los enfoques sistémicos de terapia familiar no sobrepasan las 20 sesiones. El criterio generalmente admitido para considerar un tratamiento como breve es de 25 sesiones. La variable relativa a la duración de la psicoterapia no produce efectos diferenciales, por lo que resultan tan efectivas las terapias de larga duración como las breves.

APROXIMACIÓN METODOLÓGICA Dos grandes líneas de investigación; Estrategias de la investigación de resultados Deriva del método científico. Su propósito fundamental es responder a las preguntas sobre la efectividad terapéutica (¿es efectiva la psicoterapia?) y llevar a cabo estudios comparativos (¿hay algún modelo más efectivo?). Diseños de investigación Diseños intrasujeto (de caso único); estudian los efectos de una intervención (o tratamiento) sobre un sujeto o grupo (homogéneo) de sujetos. Para aumentar las garantías; especificación clara de objetivos, recogida sistemática de datos relevantes, la repetición de las evaluaciones a lo largo del tratamiento y la diversificación de medidas sobre los efetos del tratamiento. Permite observar el efecto de la variable independiente en distintos momentos. Diseños entersujetos (o de grupos); estudian los efectos de una intervención (o tratamiento) sometiendo distintos grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervención. Si existen diferencias significativas entre ambos grupos se puede suponer razonablemente la existencia de un efecto por parte del tratamiento. En la mayoría de los estudios el tamaño de la muestra es insuficiente (se necesitan al menos 30 sujetos). Inclusión de la condición placebo Es un grupo control de no tratamiento (ej; lista de espera) permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relación con la remisión espontánea. Aunque estos tratamientos placebo raramente pueden evitar la inclusión de componentes tales como sugestión esperanza, etc. Es preferible hablar de ingredientes específicos vs inespecíficos.

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La comparación de tratamiento El estudio de Temple, llevado a cabo por Sloane, se suele citar como ejemplo de investigación comparativa controlada. La especificación de ingredientes activos Desmantelar el tratamiento; consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condición experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar para precisar su contribución a los efectos finales. Construir el tratamiento; consiste en seguir el camino inverso a la estrategia anterior. Se trata de llegar a establecer un paquete de tratamiento añadiendo componentes. Tratamiento paramétrico; consiste en ir alterando aspectos específicos de la administración del tratamiento hasta conseguir la máxima eficacia. Estandarización de tratamiento mediante el uso de manuales En un manual se debe especificar en detalle los procedimientos y se deben de operacionalizar los conceptos teóricos. Debe escribirse en primer lugar dicho manual de forma que especifique claramente las técnicas que se han de usar y su modo de aplicación. La investigación de análogos Los estudios de laboratorio con sujetos análogos (estudiantes voluntarios) son una forma bastante común de intentar paliar las dificultades prácticas que posee loa investigación psicoterapéutica. La principal ventaja que ofrece la investigación con análogos reside en la posibilidad de optimizar, el control experimental, la principal desventaja en cambio, reside en la dificultad para generalizar los resultados. La diversificación de las medidas de cambio Lambert llega a firmar que “las diferencias entre puntuaciones de resultados positivo posiblemente están más en función de la aplicación de distintas definiciones de éxito que de los distintos tratamientos utilizados”. Knight, fue quien propuso una primera sistematización de los resultados mediante una escala de cinco puntos en la que los terapeutas apreciaban el cambio de sus clientes. El metaanálisis o revisión sistematizada de resultados El metaanálisis o revisión sistematizada de resultados, introducido en psicoterapia por Smith y Glass, es un intento de paliar esta situación, ofreciendo una metodología precisa para revisar gran número de estudios a partir del establecimiento de una métrica común. La variable dependiente más utilizada es la magnitud o tamaño del efecto. El paradigma matricial Kiesler atacó el mito de uniformidad basada en el supuesto implícito de que las terapias, clientes y métodos son intercambiables entre sí. La formulación de estos autores llevó a lo que se conoce como paradigma matricial al pretender una matriz compleja de resultados; tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situación. Principales hallazgos de la investigación de resultados Pretende responder a la pregunta ¿Qué es lo específicamente terapéutico de la psicoterapia? Se trata del estudio de los microprocesos implicados en una sesión terapéutica. Se orienta, al estudio de los procesos del cliente, las actuaciones del terapeuta y las interacciones entre ambos. Los primeros hallazgos; el inicio de la controversia Rosenzweig y Lambert cuestionan que en la breve atención recibida por parte de los pacientes espontáneamente curados (para Landis, tratamiento de rutina y para Denker, medicación, afirmación, apoyo y sugestión), no existieran ya componentes terapéuticos (expectativas, confianza, etc). La eficacia de la psicoterapia. En la actualidad existe un convencimiento muy generalizado de que la psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento. Eficacia; medida en la cual una intervención ha alcanzado los objetivos previstos. Logro de los objetivos terapéuticos en condiciones óptimas o ideales (por ejemplo, en una situación de laboratorio). relacionado con la validez interna. Efectividad; medida en que un programa ha producido unos determinados efectos o resultados. grado en que un tratamiento logra los objetivos terapéuticos en la práctica clínica habitual. Relacionado con la validez externa. Eficiencia terapéutica; objetivos al menor coste. Factores que contribuyen al cambio terapéutico Es el cliente quien realiza la mayor contribución al éxito terapéutico. Si sumamos los factores relativos a la remisión espontánea (proceso natural del paciente) y las expectativas hallamos una proporción mayor (55%) que en los factores que dependen del tratamiento (factores comunes y técnicas, 45%). Cambio extraterapéutico (40%); factores que forman parte del cliente (personalidad) o de su entorno (apoyo social) que contribuyen a la mejoría independientemente de la psicoterapia. Expectativas (Efecto placebo) 15%; proporción de cambio que resulta del hecho de que el cliente sabe que se le va a ayudar y que deriva de la credibilidad que generan técnicas o explicaciones específicas. Factores comunes (30%); incluyen un conjunto de variables que se encuentran en muchas terapias independientemente de su orientación teórica (empatía, calidez, aceptación, etc). Técnicas (15%); procedimientos específicos de una psicoterapia (biofeedback, desensibilización sistemática, etc).

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La eficacia diferencial de las psicoterapias. Las revisiones más completas de estos estudios comparativos sugieren que no es posible determinar empíricamente la superioridad de un enfoque con relación a los demás en términos generales. Las variables del cliente Garfield. Atributos de los clientes y su influencia en el resultado terapéutico. Las variables consideradas han sido de tipo demográfico, trastorno o motivo de consulta, inteligencia y variables de personalidad. Los clientes más beneficiados de la psicoterapia son los denominados YAVIS (Young, attractive, verbal, inteligente, succesful; jóvenes, atractivos, verbales, inteligentes y existosos). No aparecen diferencias en cuanto al sexo. Kadushin. Relación clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo. Psicoanálisis; clase social alta de sus clientes. Modelos que tienen el insight como elemento específico; clientes con cierto nivel cultural. Lugar de control; interactúa no sólo con la mejoría terapéutica sino con la autotribución de mejoría. Locus interno; alcanzar mejores resultados terapéuticos y se atribuyen a sí mismo el esfuerzo. Expectativas autoeficacia y resultado; los ingredientes activos comunes a las psicoterapias el aumento de la sensación de autoeficacia, dominio o autocontrol. Técnica de rejilla. Los clientes que experimentan más mejoría se construyen a sí mismos de formas más negativa (más alejados del ideal) al inicio de terapia, lo que presumiblemente puede interpretarse como mayor motivación para el cambio. Variables del terapeuta Las mujeres resultan ser más favorecidas en los estudio (mejor si las terapeutas son mujeres) En segundo lugar estaría la coincidencia de sexo entre terapeuta y cliente. La coincidencia entre la raza no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racional común. No existen suficientes estudios sobre la influencia del estatus socioeconómico del terapeuta. La variable bienestar emocional muestra una clara influencia positiva en el resultado terapéutico en casi todos los estudios. Las actitudes terapéuticas desarrolladas por Rogers (consideración positiva incondicional, empatía y congruencia) se han aceptado como relevantes por la mayoría de las escuelas. El apoyo empírico no está tan claro. Influencia social; Frank ha defendido la idea de la psicoterapia como un proceso de influencia social, hasta el punto de compararlo con la retórica. Compuesta por; expertitud, capacidad para inspirar confianza y atractivo personal (otros solo las dos primeras). Expectativas; hay mejor terapéutica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una información precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva información en el curso del tratamiento. Experiencia y formación (profesional background); compuesto por la experiencia, nivel y tipo de formación. Los terapeutas experimentados presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los principiantes. Estilo terapéutico; conductas automáticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo teórico al que se adscribe. Aspectos verbales; la directividad no parece aporta un valor predictivo claro. Intervenciones terapéuticas; muy relacionadas con el modelo teórico. Los resultados favorecen claramente los procedimientos que confrontan al cliente con sus emociones, y activan su arousal emocional. Relación de la competencia (habilidad o adecuación con la que se aplican los procedimientos) tienen una relación positiva con el éxito terapéutico. Variables de la interacción terapéutica La calidad de la alianza terapéutica se relaciona positivamente con el buen resultado de la psicoterapia. Landfiel. Técnica de rejilla; o Aquellas díadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos presentan una tendencia estadísticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura. o Este efecto resulta aún más evidente si se consideran sólo los constructos más supraordenados. o La discrepancia en la estructura del sistema de constructos se relaciona también con los abandonos de terapia. o En los casos en que se observó mejoría se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas de cliente y terapeuta. Caine. Los clientes que mejoraron en la condición de terapia de grupo se caracterizaron por un porcentaje importante de varianza del elemento self en el primer componente de la rejilla, aspecto interpretado como autorrelevancia o autoconciencia. Además, sus rejillas pre-terapia indicaban baja autoestima, lo cual puede sugerir motivación para el cambio. Bleutler concluye que; o La terapia de tipo experiencial (humanista) resulta más adecuada para clientes que emplean preferentemente la actuación externa como recurso. o Procedimientos de apoyo producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras que procedimientos de expresión emocional pueden deteriorarlos la terapia de conducta aporta resultados similares a los del grupo control. El estudio del proceso terapéutico Kisler. Proceso de la psicoterapia. Entiende por investigación de proceso cualquier investigación que contenta como datos alguna medida directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la diada en la entrevista terapéutica.

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Greenberg y Pinsof. El proceso terapéutico; un manual de investigación. Toman como punto de partida el cuestionamiento de la dicotomía entre proceso y resultado y proponen una nueva perspectiva del proceso de la investigación psicoterapéutica. Se centra en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicológico. El objetivo es identificar los procesos de cambio. Investigación psicoterapéutica y práctica clínica La complementariedad entre procesos y resultados La perspectiva tradicional buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables de proceso intrasesión, aisladas de un contexto y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el seguimiento. La perspectiva actual de la investigación sobre el proceso psicoterapéutico se centra en el estudio de los mecanismos de cambio. El estudio de la alianza terapéutica Bordin concibe la relación entre terapeuta y el cliente como una alianza que está formada por dos dimensiones; una relacional (o general) formada por el vínculo que se estable entre cliente y terapeuta, y otra técnica (especifica) formada por las tareas y metas de la terapia. Luborsky. Hipótesis de que el primer factor curativo de la psicoterapia psicoanalítica es la experiencia del cliente de una relación de ayuda. Dos tipos de alianza; o Tipo 1; representa la percepción que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y le ofrece apoyo. o Tipo 2; corresponde a la experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superar las dificultades. La contextualización de las unidad de análisis. Greenberg consiste en un sistema jerárquico de análisis, formado por cuatro niveles o categorías; contenido, actos del habla, episodios y nivel de relación. El estudio de acontecimientos de cambio terapéutico y el análisis de tareas. Greenberg, un acontenicimiento de cambio es un episodio que consta de cuatro componentes; señal, operación del terapeuta, actuación del cliente y resultado intrasesión. La búsqueda de variables integradoras; el modelo genérico. Sistematiza las variables del proceso terapéutico a partir de los siguientes cinco elementos; el contrato terapéutico, las intervenciones terapéuticas, el vínculo terapéutico, la autorreferencialidad del cliente y la realización terapéutica.

EL RETO DE LA INTEGRACIÓN Hoy en día existe una transición de las posturas eclécticas hacia lo que se conoce como el movimiento integrador en psicoterapia. Pretende fomentar un marco de dialogo que sustituya la lucha de escuelas, por un contexto cooperativo. Arkowtiz. El movimiento integrador aglutina en la actualidad esfuerzos en tres grandes áreas de trabajo; la integración técnica (eclecticismo técnico) la integración teórica (eclecticismo sintético) y el área de los factores comunes. Factores influyentes en la formación del movimiento integrador Lista de factores propuesta por Norcross; 1) Proliferación de enfoques psicoterapéuticos 2) Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos 3) Ausencia de eficacia diferencial entre las psicoterapias 4) Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias 5) Énfasis en las características del paciente y de la relación terapéutica como principales ingredientes del cambio 6) Factores sociopolíticos y económicos La integración técnica O eclecticismo técnico, se centra en la selección de técnicas y procedimientos terapéuticos con independencia de la teoría en la que se han originado. El fuerte énfasis en lo técnico en detrimento de la teoría lo puso Lazarus. La estrategia de este tipo consiste en seleccionar la técnica que se cree que funcionará mejor con un cliente concreto. Lo que presentamos como integración técnica se diferencia del eclecticismo intuitivo por selecciona las técnicas en base a algún criterio definido. La integración técnica pragmática; el caso de la modificación de conducta Este tipo de integración selecciona las técnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia que han demostrado en su contrastación empírica (tratamientos x problema). Ej; el paradigma matricial. La integración técnica de orientación; el caso de la terapia de constructos personales En esta forma de integración se seleccionan las técnicas de acuerdo con los criterios que se establecen desde una teoría concreta. Se combinan técnicas de origen diverso, pero en función de una orientación teórica particular. Ej; constructos de Kelly.

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La integración técnica sistemática; la selección sistemática del tratamiento En esta forma de integración se seleccionan las técnicas de acuerdo con una lógica sistemática o esquema básico que indica cuáles emplear en función del tipo de clientes. La elección de una técnica se hace en función del tipo de cliente Larry Beutler tres ingredientes extraídos de la revisión de las investigaciones disponibles sobre las variables influyentes en el éxito terapéutico; a) La organización de los enfoques terapéuticos existentes en ejes bipolares; los tratamientos varían en su grado de directividad y foco. b) La selección de las variables del cliente que determinarán el tratamiento; la cuestión está en que variables considerar. Las variables potenciales más pertinentes para predecir el cambio producido por los tratamientos psicológicos son; el estrés motivacional, la gravedad del problema, el estilo de afrontamiento y la reactancia. c) El emparejamiento de variables del cliente con modalidades terapéuticas. Tipo de psicoterapia a emplear según el nivel de reactancia y estilo de afrontamiento del cliente Alta reactancia No directiva / Centrada en el conflicto No directiva / Centrada en el síntoma (Ej; psicoanalítica, rogeriana) (Ej; paradójica, autoayuda) Baja reactancia

Directiva / Centrada en el conflicto (Ej; guestáltica) Internalizador

Directiva / Centrada en el síntoma (Ej; conductual , cognitiva) Externalizador

Prochaska y DiClimente. El enfoque transteórico. Organiza tres ingredientes distintos; 1) Procesos de cambio; contracondicionamiento, control de estímulos, aumento de conciencia, etc. 2) Estadios de cambio; pre-contemplación, contemplación, acción y mantenimiento. 3) Niveles de cambio; sintomático, cognitivo, interpersonal, etc. La integración teórica En esto enfoque de la integración se integran dos o más psicoterapias con la esperanza de que el resultado de esta fusión resulte mejor que cada una de las terapias de las que se partió. o Dollard y Miller, traducción de conceptos dinámicos a términos conductuales. o London, distinguió las terapias existentes entre aquellas centradas en la acción y las centradas en el insight. Sugirió que un sistema capaz de articular ambos aspectos sería mucho más útil para la mayoría de los clientes. La integración teórica híbrida; la psicodinámica cíclica Se trata de la integración de las teorías y prácticas correspondientes a dos enfoques terapéuticos ya establecidos. Paul Wachtel (discípulo de Dollard y Miller) En contraste con la visión clásica psicodinámica acerca del valor causal de los conflictos infantiles, la de Wachtel es cíclica, en el sentido de que los problemas y los síntomas son el resultado de círculos viciosos que se mantienen en la situación actual. La integración teórica amplia; el enfoque integrador de Fernández Álvarez Contemplar más de dos teorías para articular distintos aspectos del funcionamiento humano como los cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales. La cuestión evolutiva es central en la obra de Fernández. La integración metateórica; el caso del integracionismo teórico progresivo Este tipo de integración plantea la posibilidad de articular diferentes teorías psicoterapéuticas bajo un marco común metateórico. Propone limitar la síntesis teórica y técnica a aquellos enfoques que sean epistemológicamente compatibles. Los factores comunes El enfoque de los factores comunes se centra en las similitudes que aparecen entre distintos modelos. Estas similitudes pueden ser tanto clínicas como teóricas. o Rosenzwig. Primeros artículos sobre factores comunes. Señalaba algunos factores que a su juicio podían explicar la efectividad de distintas psicoterapias; la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y para proporcionar una visión alternativa (y más plausible) del self y del mundo. o Alexander y French. Experiencia emocional correctiva; como un proceso común de todas las psicoterapias. Consiste en reexponer al paciente, en circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado. o Estudios de Fiedler. Los terapeutas expertos de distintas orientaciones coincidieron más entre ´si que los principiantes de su propia escuela. Los factores comunes explican hasta un 30% del porcentaje de la varianza del éxito terapéutico. Si tenemos en cuenta que el porcentaje atribuible al terapeuta es sólo un poco superior 40% constatamos al tremendo peso de estos factores comunes en su contribución al cambio terapéutico. El reconocimiento de que la mayor proporción de varianza del éxito terapéutico se debe a factores preexistentes del cliente obliga a un replanteamiento de la cuestión. El desarrollo tecnológico explica tan sólo entre el 10% y el 15% del éxito terapéutico. La aportación de Frank a los factores comunes La psicoterapia es esencialmente una forma de influencia social y que su aspecto central es su capacidad para reducir la desmoralización. Planteo la existencia de deis factores no específicos que serían comunes para todas las psicoterapias; una relación de confianza (carga emocional) una explicación racional, proporcionar nueva información, la esperanza del cliente de encontrar ayuda en el terapeuta, una oportunidad de tener experiencias de éxito y la facilitación de activación emocional.

Tema 2. Modelos psicodinámicos I. Breve introducción histórica Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinámicos I. Breve introducción histórica Evolución del pensamiento de Freud; etapas Freud, nació en Freiberg (Moravia) en 1856. Las influencias más visibles de su obra son; Herbart. Postulaba una concepción asociacionista de la conciencia, que incluía la distinción entre preconsciente y consciente así como la concepción de la percepción como un juego de equilibrios entre fuerzas dinámicas. Fechner. Creador de la física. Su ida de umbral; inspiración para el concepto de censura. Brücker y Meynert. Noción del afecto como suma de excitación y la distinción entre procesos primarios (necesidad de la ida) y procesos secundarios que regulan a los primeros. Brentano. Creador de la psicología del acto que concebía al yo como una función autónoma. Breuer. Método catártico. Janet. Tratamiento de los pacientes histéricos sustentado en la existencia de cadenas de ideas subconscientes fijas. El psicoanálisis fue el primer sistema integrado de la psicoterapia moderna. Describe al ser humano como un ser a duras penas razonable. La premisa principal; personas con diferentes constituciones físicas saludables pueden llegar a enfermedad psicológica o físicamente debido al conflicto y la aflicción experimentadas en las relaciones básicas de la vida. Etapas Etapa prefundacional (1886-1895). Desde que abre su consulta hasta su publicación de “Los estudios sobre la histeria”. Etapa fundacional (1895-1900). Adopción de la asociación libre y el abandono de la teoría de la seducción son rasgos muy destacados de esta etapa. Formulación del complejo de Edipo. Formulación y posterior abandono de la teoría de la seducción. Toma la idea de Breuer de que la histeria está determinada por experiencias traumáticas, cuyo recuerdo inconsciente reaparece de forma simbólica en los síntomas de la enfermedad y que se puede curar trayendo el recuerdo a la conciencia. Clasificación etiológica de las neurosis; neurosis reales (origen en la vida sexual actual) y psiconeurosis (origen en la vida sexual pasada. Histeria y neurosis obsesivas son de este tipo; idéntico origen, el abuso sexual, a diferencia que en este último el niño jugó un rol más activo). El inconsciente no distingue entre realidad y fantasía. Psicología del Ello (1900-1914) En torno al concepto de libido; energía de la pulsión sexual, no en un sentido genital, sino como la fuente esencial de la energía psíquica. Neurosis; resultado de una fijación en cierta fase de la sexualidad infantil o de una regresión de esta. Interpretación de los sueños en 1900. Noción del inconsciente. Primera tópica. Mecanismos de represión, censura y resistencia. Sueños como realizaciones vicarias de deseos sexuales inaceptables y reprimidos. Analiza los lapsus o actos cotidianos llamados parapraxias en Psicopatología de la vida cotidiana. Tres ensayos sobre teoría sexual; sucesión de fases del desarrollo psicosexual. Psicología del Yo (1914-1939) Introducción a la metapsicología. Como un sistema que describe los hechos desde un punto de vista topográfico (distinción entre inconsciente, preconsciente y consciente), dinámico (fuerzas psíquicas en conflicto) y económico (regulación fuerzas por medio del principio de placer-displacer). Más allá del principio del placer; introduce la noción de la pulsión de muerte. Segunda tópica; ello, yo y superyó. Evolución del psicoanálisis y primeras disidencias; Adler y Jung Entre las objeciones más comunes; 1. El psicoanálisis se basa en afirmaciones dogmáticas y emocionales (en lugar de demostraciones científicas) 2. Sus afirmaciones son inverificables 3. Ignoran completamente el trabajo de los demás 4. Han reducido la ética a la sexualidad 5. Dan a conocer sus teorías al público Freud. Psicoanálisis salvaje; se impuso la regla de que solamente podrían ejercer el psicoanálisis aquellos que se hubieran sometido a una rigurosa formación, que incluía un psicoanálisis personal didáctico.

Tema 2. Modelos psicodinámicos I. Breve introducción histórica Ione Esquer Terrazas

Alfred Adler. Psicología individual Primero en abandonar el movimiento para crear su propio sistema debido a sus discrepancias teóricas con Freud centradas en aspectos de la teoría de la líbido. Creó su propio sistema terapéutico que denominó psicología individual. La formuló en “La constitución neurótica”. Adler abrió consulta para maestros en las que se enseñaba a éstos a conocer los problemas de los niños desde el punto de vista de la psicológica individual. Se le considera el pionero de la psicología comunitaria. Influencias del pensamiento de Nietzsche, el pensamiento socialista y el neokantiano Vaihinger “La filosofía como si”. Nociones centrales son el sentimiento de inferioridad, al que se contrapone el afán de poder (o afán de hacerse valer); el estilo y de vida y el plan de vida, en los que expresan las estrategias inconscientes del individuo en su trato con el ambiente, y el sentimiento de comunidad. El sentimiento de inferioridad, debilidad que surge en el niño cuando éste aprende a distinguir entre él mismo y los objetos, y comprueba que sus recursos rara vez están a la altura de sus deseos. Es un sentimiento universal. No patológico. El niño desarrolla una forma de enfrentarse a las demandas del entorno así como una forma de superar su sentimiento de inferioridad. Adler llamo a este conjunto de pautas de conducta estilo de vida (configurada hacia el cuarto-quinto año). Este estilo de vida se desarrolla a través de líneas rectores, que son la manera específica del individuo de elaborar selectivamente la información al servicio de su necesidad de afirmación. El conjunto de estas líneas rectores constituye el plan de vida. Concebía los síntomas neuróticos como una forma de eludir la responsabilidad en las tareas de la vida y también como un modo de enmascarar el sentimiento de inferioridad. La constelación familiar; tiene que ver con el orden de nacimiento del niño. Considera que la posición en la constelación familiar da al niño una perspectiva peculiar y única sobre las relaciones sociales y sobre sus cualidades. El tratamiento; está basado en la idea de reeducabilidad. La pregunta; es una forma de primera exploración. Carl G.Jung. Psicología analítica Aplico el test de Asociación de palabras. Las divergencias entre Jung y Freud se debieron también a la teoría de la líbido. Jung le había dado una interpretación más amplia, hasta concebirla como energía anímica. Aspectos sexuales como secundarios. Junto con el inconsciente individual existía un inconsciente colectivo, formado por los contenidos de evolución filogenética. Está formado por arquetipos (potencialidades psíquicas formativas, expresión de la energía y son comunes a todos). Los fundamentales son; arquetipo sexual, luz y cósmico. Arquetipos sexual; el mediador entre la singularidad concreta del individuo y el inconsciente colectivo. El hombre tiene un arquetipo sexual femenino (ánima) y la mujer uno masculino (animus). El conjunto de estructuras, contradictorias entre sí, configuran la personalidad de un sujeto tienen como finalidad contribuir al proceso de individuación, en virtud del cual el individuo llega a ser sí mismo. Desarrollo su propio sistema psicológico, se conoce como psicología analítica (psicologías de los complejos o psicología profunda). Este sistema contiene una teoría de la personalidad extraordinariamente compleja, que ha servido de fuente de inspiración a autores tan conocidos como Eysenck. Concibe la personalidad como un sistema de sub (sistemas) autónomos, regulados por el principio de complementariedad; distingue entre introversión-extraversión, pensamiento-sentimiento, sensación-intuición, animus-anima, etc. Los procesos básicos a partir de los cuales desarrolla su teoría son; procesos libidinales (extraversión-introversión), procesos racionales y estructuras o complejos de la personalidad (persona-sombra). Cuatro funciones psicológicas fundamentales; pensar, sentir, intuir y percibir. Persona; parte de la personalidad de la que tenemos conciencia. Sombra; es el inconsciente individual o la otra cara. Wilhelm Reich Propone una actitud más activa por parte del terapeuta mediante el análisis de la resistencia caracteriológica, que se expresaba más en el cómo que en el qué del material presentado. Inicio así el paso de la palabra al movimiento corporal. Desarrolló una conceptualización y una práctica terapéuticas basadas en la energía corporal. Desarrolló un método terapéutico al que denominó vegetoterapia caracterioanalítica. (Base de la bioenergética de Lowen). Influyó en Perls (creador de la terapia guestáltica) y Janov (creador de la terapia primal) Ferenci. Desarrolló una teoría del desarrollo del sentido de realidad. O.Fenichel. Abogó por la adecuación del psicoanálisis a distintos contextos culturales. K.Abraham. Y los que hicieron análisis didácticos con él; Alexander. Aportaciones a la medicina psicosomática y a la psicología del yo. M.Klein. Psicoanálisis para niños e introdujo nuevas ideas sobre las primeras formas del Yo y el predominio de los mecanismos de proyección e introyección en la prima infancia. Evoluciones posteriores; neofreudianos, psicoanálisis del yo, psicoterapia breve y J.Lacan La tradición neufreudiana. Tiene como principal punto de partida las discrepancias en torno a la teoría de la líbido. Adler, Jung, Fenichel, Ferenczi, Horney, Reich, Rank, Sullivan y Fromm. Los aspectos más característicos; Rechazan la teoría del instinto y la sexualidad infantil y la validez del complejo de Edipo. Destacan la importancia de los factores socioculturales y la estructura del carácter en la organización psicológica y la conducta inadaptada.

Tema 2. Modelos psicodinámicos I. Breve introducción histórica Ione Esquer Terrazas

Enfatizan el papel de los conflictos interpersonales en la génesis de la psicopatología. Reducen la importancia del inconsciente y limitan el papel de la sexualidad. Prestan atención a la experiencia consciente. Se interesan por el desarrollo normal y la salud mental. La tradición analítica del yo. Principal punto de partido el modelo estructural de Freud, que enfatiza las funciones del Yo, en detrimento de las estructuras del Ello y del Superyó. A.Freud, Erikson, Hartmann, Rappaport y Guntrip. Énfasis en las experiencias psicosociales e interpersonales como determinantes de la organización psíquica. Concepción del Yo como una estructura psíquica separada de los instintos y con capacidad para aprender y actuar. El desarrollo de la personalidad se entiende en términos de introyección de experiencias psicosociales. Desarrollo normal a lo largo de la vida. Psicopatología en términos de tareas de desarrollo inconclusas y patrones de relaciones interpersonales destructivos. La psicoterapia breve psicodinámica. Malan, Sifneos y Fiorini, Mann y Davanloo. Características generales; Actitud activa y flexible del terapeuta Focalización de la terapia en un problema concreto Limitación de la duración de la terapia Orientación hacia el fortalecimiento de las áreas del Yo libres de conflicto. Énfasis en los determinantes actuales del conflicto y los proyectos futuros del sujeto Énfasis en los aspectos externos de la vida cotidiana del cliente. El tratamiento de las psicosis. No recomendó la aplicación del psicoanálisis. Análisis directo de Rosen; basado en la interpretación directa y en el establecimiento de una transferencia positiva muy intensa en la que el terapeuta asume ciertas funciones de maternaje. Lacan. Vinculado a la lingüística y el psicoanálisis desde un enfoque estructuralista influido por Saussure, Jacobson y Levi-Strauss. Lacan describió el estadio del espejo como etapa estructurante de la personalidad. La tesis de Lacan, según el cual el inconsciente está estructurado como un lenguaje, resume bastante bien su proyecto. Un elemento esencial de su teoría es el otro; entendido como el soporte de toda intersubjetividad dual que postula un tercero. El otro es el lugar de la palabra, el lugar del significado. La neurosis se enraizaría en la pérdida paulatina de contacto del sujeto con su propia realidad en el discurso que acerca de ella va construyendo. Lacan reivindica que el único medio que el analista posee no es otro que la palabra del paciente.

Tema 3. Modelos psicodinámicos II. Conceptos básicos Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinámicos II. Conceptos básicos El psicoanálisis ha sido definido por Laplanche y Pontalis en función de tres niveles siguientes; Método de investigación. Que consiste en evidenciar la significación inconsciente de las palabras, actos y producciones imaginarias (sueños, ensueños, fantasías). Método psicoterapéutico. Interpretación controlada de la resistencia, la transferencia y del deseo. Teorías psicológicas y psicopatológicas. Baker añade un cuarto; el de ser una filosofía social. De otra manera; Metapsicología; teoría general del desarrollo, estructura y funcionamiento de la personalidad. Teoría y práctica clínica; métodos para alterar o cambiar la conducta. Metodología; observación natural, inferencia y razonamiento inductivo. Enfoque filosófico; comprenden la conducta de individuos en los grupos e instituciones. Las diversas escuelas de psicoanálisis tienen cinco características comunes; 1) Determinismo; creencia central de que la conducta es una función de ciertas variables significativas que determinan la acción de una manera regular e intencional. Determinismo biológico; importancia para el psicoanálisis. 2) Determinación múltiple; atribuye la etiología de una acción o pensamiento a la influencia de un número de factores y variables diferentes. 3) Énfasis en los proceso inconscientes; atención a la naturaleza del inconsciente y a los tipos de leyes psicológicas que la gobiernan. 4) La conducta tiene significado; la conducta es regular, intencionada y está determinada. Ninguna acción es causal. Modelo topográfico Elaborado durante la etapa fundacional del psicoanálisis. Mente humana como una estructura compleja que funciona en niveles diferentes. Distingue tres niveles; inconsciente, preconsciente y consciente. (Primera tópica). Inconsciente Nivel más determinante de la conducta, especialmente de la conducta patológica. En él se almacenan los recuerdos e imágenes no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia. Propios principios; es ilógico, atemporal, puede simultanear sucesos del pasado y del presente, etc. Los procesos gobernados por los principios inconscientes se llaman proceso primarios, para distinguirlos de los secundarios, que son ordenados y conscientes. Media entre el inconsciente y el consciente. Preconsciente Consciente. Parte racional del sujeto, se identifica con el propio Yo y es el responsable de las actividades cognitivas y de relación con el mundo exterior. Modelo genético Este modelo se ocupa del desarrollo de los fenómenos psíquicos y concibe la formación de la personalidad a través de unas fases o estadios de desarrollo. Las fases propuestas son; Fase oral (primer año). La zona erógena; es la boca. La fijación en este estadio producirá comportamientos adultos relacionados con actividades orales, tales como beber, comer, coleccionar cosas. Fase anal (segundo año). Centro de gratificación; zona anal, y la expulsión y retención de heces. La fijación en este estadio; problemas relacionados con el exceso o defecto de control de los impulsos fisiológicos o de rasgos de conducta simbólicamente equivalentes (avaricio, despilfarro, etc). Fase fálica o edípica (entres los 3-5 años). Zona más gratificante; los genitales. La correcta superación de esta fase, que entraña el complejo de Edipo, dependen del ajuste a los miembros del sexo opuesto. Las fijaciones pueden producir problemas de identidad sexual; mujeres muy seductoras, hombres competitivos. Exageración características sexuales. La superación del mismo; se consigue a través del proceso de identificación que constituye el origen del superyó. Fase genital. Constituye el estadio psicosexual adulto y se caracteriza por el desarrollo de la capacidad orgásmica. Modelo económico Este modelo se ocupa de la distribución, transformación y gasto de energía que regula la conducta y la vida psíquica. El elemento básico de este modelo es el concepto de líbido. Catexia; reacción entre una necesidad y un objeto que satisfaga esa necesidad. Desplazamiento. Proceso primario; proceso mediante el cual la energía circula libremente y puede descargarse. Comprometido por el principio del placer. Proceso secundario; regulación de dicha energía que queda vinculada o que circula de un modo controlado. Comprometido con el principio de realidad. Modelo dinámico Entiende los fenómenos mentales como el resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de reducir (descargar) la tensión generada por las presiones instintivas sexuales y agresivas, y por un lado, y por otro, por las defensas construidas para inhibir la expresión consciente de estos instintos.

Tema 3. Modelos psicodinámicos II. Conceptos básicos Ione Esquer Terrazas

Modelo estructural (2ª tópica). Las estructuras básicas que proponen son el Ello, el Yo y el Superyo. Ello. Instancia psíquica más antigua. Recibe toda su energía de los órganos interiores y no mantiene contacto directo con el mundo exterior. Contiene todas las pulsiones. Se rige por el principio del placer. Totalmente inconsciente. Desde el nacimiento. Yo. Instancia entre el Ello y el SuperYo y su función es llegar a compromisos entre ambas. Opera a través del principio de realidad y cumple funciones de decisión y control. Es consciente. Al año de vida. Superyo. Surge del proceso de socialización, por medio de la internalización de las normas y valores paternos. Función de conciencia moral. Vigila y castiga las actividades que nacen del Ello. Puede ser parcialmente inconsciente. El más tarde. La relación terapéutica Transferencia. La transferencia tiene un carácter repetitivo y ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente el tipo de vínculo que el sujeto estableció con figuras significativas durante la infancia. Contratransferencia. Ha sido definido como el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado, y especialmente frente a la transferencia de éste.

Mecanismos de defensa. Anna Freud. Represión. Mecanismo mediante el cual el Yo impide que los pensamientos que producen ansiedad entren en la conciencia. Es el mecanismo más básico, porque para que ocurra cualquier otro este debe ocurrir primero. Freud; represión como piedra angular sobre la que descansa toda la estructura del psicoanálisis. Desplazamiento; consiste en sustituir el verdadero deseo de la persona que provoca ansiedad por otro que no provoca ansiedad. Se da mucho en los sueños. Identificación (introyección); tendencia a aumentar los sentimientos de valía personal por medio de la adopción de las características de alguien a quien se admira o se considera una persona con éxito. Proyección; consiste en la atribución de características propias no reconocidas y que provocan ansiedad a otra persona. Negación; bloqueo eventos externos a la consciencia. Formación reactiva; mecanismos por el cual los pensamientos censurables se reprimen y se expresan con sus opuestos. Sustitución; consiste en reemplazar un objeto libidinoso por otro. Sublimación; consiste en sustituir un objeto u actividad por otro que posea un valor social o ético más elevado. Racionalización; Jones. La persona justifica racionalmente pensamientos que producen ansiedad. Se justifican de una manera lógica pero falsa. Intelectualizción; hacer un discurso sobre las emociones para poder controlarla. Aislamiento; consiste en separar una idea de su emoción. Freud; para dar cuenta del comportamiento psicótico. Regresión; mecanismo mediante el cual una persona retorna a una fase anterior del desarrollo ante situaciones de estrés. Anulación retroactiva; proceso por el que la persona se comporta como si una idea o acción anteriores que resultan amenazadoras no hubieran tenido lugar. Introyección; proceso por el que la persona coloca dentro de sí lo que en realidad esta fuera. Represión y conversión histeria Aislamiento, anulación, forma.reactiva y raciona Repudio o forclusión psicosis Desplazamiento neurosis fóbica

neurosis obsesiva

Otros conceptos Determinación múltiple de la conducta. Establece que un mismo efecto es el resultado de múltiples motivaciones parciales. Partiendo de él, se postula que hasta las ocurrencias más absurdas e incoherentes están determinadas. De aquí también que se postule que toda conducta tiene significado. Dinámica del conflicto. Básicamente se entiende como el juego de fuerzas entre los internos (instintivos) que buscan expresión en el medio externo (cultural) que demanda su inhibición. Los síntomas neuróticos son el resultado de un fallo en la organización defensiva del sujeto. Cuando ante una situación desfavorable una defensa resulta insuficiente se produce una solución de compromiso o síntoma. El síntoma es un intento de autocuración fallido.

Tema 4. Modelos psicodinámicos III. Método terapéutico Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinámicos III. Método terapéutico Objetivo terapéutico Freud explica la adopción de asociación libre como una sustitución óptima de la amplificación de conciencia. Define su objetivo terapéutico como el de hacer accesible a la conciencia lo inconsciente. Encuadre y reglas para el analizante y el analista Para poder trabajar con los mecanismos conflictivos es necesario colocar a los sujetos en situación determinada; la situación analítica. Características; frecuencia de sesiones (3-5 semanales) su duración (45-55min), el lugar donde se llevan a cabo, la puntualidad, los honorarios y su forma de pago, la ausencia de relación con el terapeuta fuera de la sesión, la incompatibilidad con otros tratamientos psicoterapéuticos simultáneos, los períodos de vacaciones, fiestas, etc. Los clientes deben atenerse a las siguientes reglas; Regla fundamental (o básica); en virtud de la cual los sujetos deben expresar todos los pensamientos y sentimientos tal como les vengan a la cabeza, sin ninguna exclusión o selección. Regla de asociación libre en la cual el sujeto tiene que ir asociando a partir de ciertos elementos que le propone el analista y que se han extraído de su propio discurso. Los analistas deben atenerse a las siguiente reglas; Regla de abstención (o abstinencia); en virtud de la cual el psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle. Regla de la atención flotante (u homogénea) como manifestación de su actitud de neutralidad, el analista debe de atender a todo el material a interpretar de un modo homogéneo, sin privilegiar ningún sector. La relación terapéutica en el proceso; la neurosis de transferencia El aspecto más importante de la relación terapéutica reside en la noción de transferencia. En 1912 distingue entre transferencia positiva, negativa y formas ambivalentes. La transferencia tiene un carácter repetitivo y ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente el tipo de vínculo que el sujeto estableció con figuras significativas durante la infancia. Con el establecimiento de una relación transferencial con el terapeuta, se produce la neurosis de transferencia; que es una neurosis artificial que reproduce la neurosis infantil y que representa la transición entre la enfermedad y salud. El análisis de la relación transferencial permite la resolución de esta neurosis. Contratransferencia; ha sido definido como el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado, y especialmente frente a la transferencia de éste. La alianza terapéutica Alianza terapéutica; relación terapéutica desde el punto de vista psicoanalítico. Greenson, elementos que contribuyen a la alianza terapéutica; por parte del paciente, contribuyen su disposición a seguirlos procedimientos psicoanalíticos, su capacidad para aceptar insights dolorosos y el que posea un Yo flexible. Por parte del terapeuta, contribuye su actitud cordial, empática y no prejudicativa, así como su continuo análisis de las resistencias. El proceso terapéuticos; las entrevistas preliminares, etapa intermedia y cierre Glover. Estudió las etapas que clásicamente se admiten como características del tratamiento psicoanalítico; a) Apertura del análisis. Entre los dos y tres meses. Los ajustes entre las expectativas del paciente y el analista. b) Etapa intermedia. La más larga y creativa. Comienza cuando el paciente ha comprendido y aceptado las reglas de juego. Su duración es variable y se extiende hasta que la neurosis original. c) Terminación del análisis. Es la etapa más breve y su característica esencial es el conflicto de separación que incluye los sentimientos de dependencia del paciente con el terapeuta. Recursos técnicos Greenson, divide los procedimientos técnicos en; Para la producción del material; asociación libre, reacciones transferenciales y resistencias. Para el análisis del material; confrontación, aclaración, interpretación y construcción. Procedimientos no analíticos; catarsis, sugestión y manipulación. Asociación libre; consiste en que el paciente trate de dejar venir las ideas a la mente y decirlas tal y como salgan, sin importarle el orden y la lógica. Análisis de las reacciones transferenciales; las dos formas más importantes son la positiva y la negativa. Freud describe 5; 3 del yo (transferencia, represión y beneficio secundario) 1 del super yo (culpa) y 1 del ello (compulsión a la repetición.

Tema 4. Modelos psicodinámicos III. Método terapéutico Ione Esquer Terrazas

Análisis de las resistencias; se centra en las fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de la labor psicoanalítica. Resistencia egosintónica; se caracteriza por parece racional, familiar y objetiva. Resistencia egodistónica; aparece como extraña y ajena al YO razonable del paciente. Confrontación; con ella se muestra al paciente dos cosas opuestas con la intención de colocarlo ante un dilema, para que advierta la contradicción. Clarificación; consiste en la reformulación de un episodio que ha narrado el cliente desde un punto de vista distinto, más focalizado, de forma que se resalte algún aspecto específico. Busca iluminar algo que el individuo sabe, pero no de forma diferenciada. Interpretación; comunicación hecha al paciente para hacer consciente un fenómeno inconsciente y hacer consciente el significado, origen, historia, modo o causa inconsciente de un determinado suceso psíquico. Insight; concepto de ver o mirar a dentro o lograr el reconocimiento cognoscitivo de la naturaleza del propio funcionamiento psíquico. Construcción; elaboración del analista más extensa y distante del material que la interpretación destinada esencialmente a reconstruir en sus aspectos, tanto reales como fantaseados, una parte de la historia infantil del sujeto. Etchegoyen, hace una propuesta diferente de clasificación de los procedimientos analíticos como; Apoyo; acción psicoterapéutica para trata de dar al paciente estabilidad o seguridad. Sugestión; consiste en introducir inadvertidamente en la mente del enfermo algún tipo de juicio o afirmación que puede operar luego desde dentro con el sentido y la finalidad de modificar una determinada conducta patológica. Persuasión; está ligado a la razón del paciente, el analista intercambia ideas, argumenta, y hasta polemiza con el paciente. Información; es un instrumento de la psicoterapia si se usa para corregir algún error. Señalamiento u observación; llama la atención para que el paciente observe y ofrezca más información. Lowenstein. Para él la pregunta, el señalamiento y la confrontación son tres instrumentos preparatorios de la interpretación. Indicación de tratamiento y criterios de éxito No todos los pacientes son aptos para el psicoanálisis. Analizabilidad; para designar el conjunto de características que debe poseer el paciente para poder ser psicoanalizado con éxito. Freud, éxito; capacidad para disfrutar de la vida y amar. Sifneos resume las características que resultan deseables en el paciente de psicoanálisis; Capacidad para reconocer que los síntomas son de naturaleza psicológica Tendencia a la introspección Deseos de participar activamente en la situación analítica Curiosidad por uno mismo Deseos de cambiar y experimentar Esperanzas realistas sobre la terapia. Poch. Criterios de éxito terapéutico; Liberación de la angustia de frustración Supresión de las inhibiciones y capacidad para realizar propias posibilidades Ajuste de las aspiraciones a las posibilidades del sujeto y a la realidad Capacidad de trabajar en la persecución de su propio plan de vida Facilitación de las relaciones con los demás Abandono de actitudes exageradamente conformistas y destructivas. El método de Adler Paciente y terapeuta se sientan frente a frente. Frecuencia menor de sesiones. Rara vez dura más de un año. Proceso terapéutico en tres fases; a) Primer estadio; el objetivo del terapeuta es llegar a comprender al paciente y sus problemas. b) Segundo estadio; su objetivo es conseguir que el paciente comprenda su estilo de vida. c) Tercer estadio; se inicia cuando el paciente ha adquirido una visión clara y objetiva de su estilo de vida y se enfrente a la decisión de cambiar. Se le considera pionero en utilización de técnicas como; la intención paradójica, el reencuadre, la asignación de tareas, la creación de imágenes, la utilización terapéutica del humor, los diálogos socráticos, etc. El método de Jung Se conoce como el método sintético-hermenéutico; su propósito fundamental es facilitar el proceso de individuación cuya finalidad puede resumirse en “conviértete en lo que eres”. Esta indicado para personas que tienen preocupaciones existenciales, morales y/o religiosas. La duración global del tratamiento es de unos tres años. Colaboración paciente-terapeuta. Entiende la neurosis como un sistema enfermo de relaciones sociales, en el que a través de la proyección el neurótico manipula inconscientemente a las personas que le rodean. a) Primer estadio; se confronta al individuo con su persona, pero especialmente con su sombra. b) Segundo estadio; se confrontan los problemas del anima y animus. c) Tercer estadio; aparecen en primer plano los arquetipos de luz y arquetipo cósmico. El trabajo se hace por medio del análisis de los sueños y las creaciones espontáneas de la fantasía. El método de análisis de este material es el método de la amplificación.

Tema 5. Modelos psicodinámicos IV. Aportaciones post-freudianas Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinámicos IV. Aportaciones post-freudianas TRADICCIÓN NEOFREUDIANA Discrepancia en torno a la Tª de la líbido. Técnica psicoterapéutica; problemas actuales del paciente y asumir posición activa y directiva. La psicología individual de Alfred Adler Nociones centrales; ley de la compensación (compensar deficiencias) sentimiento de inferioridad (contrapone; afán de poder) estilo de vida (plan de vida, líneas rectoras) y sentimiento de comunalidad. Es finalista, Freud es causalista. Síntomas neuróticos; eludir la responsabilidad y enmascara sentimiento inferioridad. Técnicas terapéuticas; intención paradójica, reencuadre, asignación tarea, creación imágenes, humor y diálogos socráticos. La psicología analítica de Carl Jung Concepto líbido; energía psíquica / Concepto del inconsciente; inconsciente colectivo / Personalidad; sist. de sistemas autónomos, regulados por el ppo de la complementariedad. Pares bipolares. Método terapéutico; sintético hermenéutico Procesos básicos . Libidinal (introversión/ extraversión) racionales (pensar/ sentir) e irracionales (sensación /intuición. Estructuras de la personalidad. Persona (conciencia. Actitudes hacia el mundo exterior) y sombra (inconsciente individual) Inconsciente colectivo; formado por arquetipos, potencialidades psíquicas formativas. Luz, sexual y cósmico. Contribuir al proceso de individuación. Karen Horney. Aunque las experiencias de la infancia originan las condiciones determinantes de la neurosis, no son sus únicas causas; también lo son las condiciones específicas de la cultura en que vivimos. Angustia básica. Neurosis. Concepto del “si mismo”. Sellf real. Autorrealización. Tendencias neuróticas; tipo complaciente que se anula a sí mismo, tipo agresivo y expansivo y aislado y resignado. La psiquiatría interpersonal de HS.Sullivan El elemento básico en las perturbaciones o frustraciones de las necesidades infantiles es el ambiente doméstico. Desarrollo de la personalidad, 2 conjuntos de necesidades; de satisfacción y de seguridad. Modos de experiencia secuenciales a través de los cuales el mundo interior y exterior se armonizan; Prototáxica; indiferenciación entre lo interior y lo exterior, propio de la infancia. Paratáxica; reaccionar a otro no de acuerdo a él (exterior) sino a expectativas incorrectas (interiores). Sintáctica; las premisas son válidas y las derivaciones lógicas y coherentes. Fases heurísticas del desarrollo de la personalidad; infancia, niñez, juvenil, preadolescencia y adolescencia. Eric Fromm Basa su análisis en la idea de que el problema central de la psicología es el que se refiere al tipo específico de conexión entre individuo y el mundo, y no el de la satisfacción o frustración de una u otra necesidad instintiva. El hombre ha ganado su libertad frente a las autoridades tradicionales y ya sólo se rige por su razón y su conciencia; sin embargo, siente miedo a la libertad. El sentido de sí mismo sólo se lo proporciona la conformidad con la mayoría. Su psicoanálisis humanístico trata las necesidades que se presentan en forma de pares; relación vs narcisismo, creatividad vs destructividad, fraternidad vs incesto, individualidad vs conformidad gregaria y razón vs irracionalidad. El self se ha desplazado del inconsciente y constituye el centro de la personalidad consciente.

TRADICCIÓN ANALÍTICA DEL YO Melanie Klein Análisis de los niños. Técnica de los juguetes. La hora del juego; posibilidad de acceso al inconsciente. Ansiedad; 1ª consecuencia del instinto de muerte. Mecanismos de proyección e introyección. La neurosis infantil es una defensa contra ansiedades paranoides y depresivas subyacentes. Las fases del proceso típico en el análisis de niños son; recogida (activación) de la transferencia, evitación de confusiones (de localización o geográficas y zonales) inicio de la posición depresiva o elaboración-insight y proceso de destete o separación. Etapas; de 2-6 años (análisis tempranos) de 6 a 11 años (análisis del periodo de latencia) y la de los 11-15 años (análisis de la pubertad). 2 posiciones; Posición esquizo-paranoide. (4 mes) Objeto y el yo son percibidos disociadamente. Relaciones con 2 objetos parciales; uno idealizado y otro persecutorio (pecho malo- pecho bueno). Posición depresiva. 2ª mitad del 1º año. Aspectos escindidos se integran. Ambivalencia y culpa.

Objeto transicional de Winnicott 3ª zona de experiencia que se sitúa entre la realidad exterior (relaciones interpersonales) y la realidad interior (mundo interno), entre lo subjetivo y lo objetivo. Bebes; objetos transicionales. Llevar a cabo la transición del narcisismo infantil al amor objetal, y de la dependencia a la autoconfianza. Estudia esta zona en los bebés a través del uso que hacen de su primera posesión no-yo. El juego como un espacio potencial que existe entre la madre y el hijo.

Tema 5. Modelos psicodinámicos IV. Aportaciones post-freudianas Ione Esquer Terrazas

Enfoque psicopatológico de Fairbairn Tªdel objeto: esquizofrenia y depresión relacionadas con trastornos del desarrollo durante la etapa de dependencia infantil. Otras neurosis; etapa de semiindependencia. 4 técnicas; procesos normales del desarrollo pero, pueden dar lugar a neurosis. Técnica obsesiva; objeto bueno y malo dentro de sí mismo. Técnica histérica; objeto bueno fuera de sí mismo y el malo dentro de sí mismo. Técnica fóbica; los dos objetos fuera de sí mismo. Técnica paranoide; objeto bueno dentro y el malo fuera. Mecanismos de defensa de Anna Freud Mecanismos de defensa (técnicas utilizadas por el Yo para dominar, encauzar y utilizar fuerzas que podrían empujar hacia la neurosis) y análisis de los niños. Las edades del hombre; Erik Erikson Entendimiento de los avatares que pueden originar en la infancia una alteración mental desde una triple perspectiva; somática, mental y social. El concepto de desarrollo del yo como garante de estabilidad psíquica es central en la teorización de Erikson. Las cualidades del yo surgen de los periodos críticos del crecimiento.

PSICOTERAPIAS PSICOANALÍTICAS Psicoterapia psicoanalítica. 1 sola técnica. Focos específicos y limitados. Establecidos Menos sesiones. Psicoterapia psicoanalítica de F.Alexander; experiencia emocional correctiva. Psicoterapia psicoanalítica de J.Coderch. Psicoterapias psicoanalíticas. Plural. Todas las técnicas. Psicoterapia de apoyo. Apoyo emocional. Estimulación de las capacidades autónomas del paciente. Acepta las limitaciones. Psicoterapia evocadora de ansiedad de corta duración de Sifneos. Enfoque ansiolítico (similar a la psicoterapia de apoyo) y ansiógeno (terapia dinámica breve).Introducción conflicto central desde la primera sesión. Alta motivación cambio. El paciente es presionado a admitir que sus síntomas son manifestaciones de un proceso central. Psicoterapia focal breve de Malan. Paciente q. pueda pensar sobre sus sentimientos, confrontación y elevada motivación. Exclusión; defensas rígidas, baja motivación. Contraindicaciones; abuso sustancias, acting out e intentos autolíticos. El cambio terapéutico vendría producido a través de la interpretación activa de los sueños, la fantasía y la transferencia, especialmente el nexo transferencial con los padres. Triángulo del conflicto; defensa, impulso y angustia. Triángulo de personas; transferencia, otros y progenitores. Psicoterapia dinámica a corto plazo de Davanloo. Uso de confrontación directa, y reto de elementos defensivos del cliente. Provoar ira. Objetivo: Experimentación afectiva con la máxima rapidez e intensidad. Psicoterapia analítica breve de L.Pinkus. Meta; modificación del sist.de personalidad, cambiarlo de “cerrado” a “abierto”. Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU) de L. Bellack. 5-6 sesiones en una semana. Contexto de la psiquiatría y salud mental comunitaria. Psicoterapia limitada en el tiempo de J.Mann .12 entrevistas. Asunto central.

PSICOTERAPIA FAMILIAR PSICODINÁMICA; ACKERMAN Ackerman, propuso entender a la familia como una unidad social y emociona, propuesta en la que fue pionero. Ve una diferencia esencial entre la calidad de las interacciones emocionales de la familia que genera un miembro neurótico y uno psicótico; familia neurótica (tabú; el hijo no debe ser diferente) y familia psicótica (tabú; el niño no debe ser). PSICOTERAPIAS DE GRUPO Jacob Moreno; introdujo el término psicoterapia de grupo. Grupos psicoanalíticos. Slavson. Grupo; vencer la resistencia al tratamiento, reducir sentimientos de aislamiento, y aflorar características comunes. Elementos; transferencia, catarsis, insight, prueba de realidad y sublimación. En la individual solo los dos primeros. La grupal proporciona todos. Grupo Tavistock. Bion. Grupo tratado como paciente. Grupo T. (T=training) Aportaciones de Lewin. Terreno de las organizaciones. Mejorar a través de talleres las habilidades de solución de problemas y la calidad de las relaciones interpersonales. Grupo de encuentro. Objetivos: crecimiento personal y cambio. Énfasis en lo emocional y en sentimientos. Subtipo; “grupo maratón”; se trabaja de un modo intenso en 18-36 horas. Objetivo; intensidad, caída de las defensas y catarsis.

Tema 6. Modelos psicodinámicos V Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinámicos V La formación del terapeuta El formato estándar reconocido por la API (Asociación Psicoanalítica internacional) incluye el análisis personal y didáctico, los seminarios y las supervisiones. El análisis personal no se diferencia en principio, de un análisis terapéutico y consta de cuatro a cinco sesiones semanales durante un periodo de unos cinco años. Los seminarios suelen ser de tres tipos; teóricos, centrado en la lectura de la obra de Freud y otros autores clásicos y clínicos. La supervisión de casos clínicos por medio de un psicoanálisis experto suele durar tres años. Rasgos y habilidades de un psicoanalista; Habilidad para traducir de lo consciente a lo inconsciente Habilidad para comunicarse con el paciente Habilidad para facilitar la formación de la neurosis de transferencia y la alianza terapéutica. Valoración clínica Tiene el mérito de haber sido el primer sistema integrado de la psicoterapia moderna. Sus hipótesis carecen de fundamento científico y se encuentran formuladas de un modo que no pueden ser científicamente contrastadas; resultan no falsificables. El psicoanálisis como método de tratamiento, no ha mostrado su eficacia.

Tema 7. Modelos humanistas I. Introducción Ione Esquer Terrazas

Modelos humanistas I. Introducción Antecedentes históricos Se han denominado así tanto a los enfoques que provienen de la tradición fenomenológico-existencial europea como al fenómeno americano de la psicología humanista. Más que una escuela, se trata de un movimiento. Se ha desarrollado a margen de la psicología académica y se considera la tercera fuerza, frente al conductismo y al psicoanálisis. Antecedentes filosóficos Orígenes más tempranos en el pensamiento de Brentano por su énfasis en la experiencia, en el carácter activo de la psique y en la naturaleza intencional de todo actopsíquico. Husserl. Principal representante, para quien la experiencia inmediata del acto de conocimiento es que puede revelar la naturaleza de las cosas. Para ello hay que tomar la epoché, o actitud fenomenológica, es decir, la observación pura del fenómeno sin prejuicios. Es una operación mental en la que se pone el mundo entre paréntesis. El objetivo es captar la esencia universal (eidos) de todos los fenómenos de la misma clase. Heidegger. Discípulo de Husserl. Se interesó más por el ser en el mundo que por el ser en general. Propuso el método fenomenológico para reconocer las categorías del ser concreto (existentia). Las psiquiatrías fenomenológicas Blondel “La conscience morbide” el paciente psiquiátrico vive en un mundo propio y subjetivo. Fenomenología descriptiva definida por Jaspers como una descripción cuidadosa y exacta de las experiencias subjetivas de los enfermos mentales con el fin de empatizar lo más íntimamente posible con esas experiencias. Fenomenología genético estructural intenta ir más allá del mero recuento de datos para buscar conexiones e interrelaciones entre esos datos. Minkowski la llamó “Análisis estructural” y von Gebsattel “consideración constructivogenética”. Fenomenología categorial y más tarde daseinanalyse, vinieron de la mano de Ludwiig Binswanger quien realizó una síntesis entre el psicoanálisis, fenomenología y conceptos existenciales inspirados por Heidegger. Se trata de un método hermenéutico de la experiencia. La formación del movimiento humanista James y Dewey, funcionalismo. Antecedentes. Visión del ser humano como ser activo y volitivo social. McDougall. Conductismo intencional. El antecedente más claro es la escuela de la Gestalt, principalmente a través de Kurt Goldstein. “El organismo”; expresa su concepción del organismo humano como totalidad y de su tendencia a la autorrealización. 1951, Rogers publica Psicoterapia centrada en el cliente. 1954, Maslow publica Motivación y personalidad. Conceptos básicos Cuatro aspectos claves; 1) Autonomía e interdependencia social; autonomía significa aquí capacidad para dirigir el desarrollo. Sólo un individuo que es autónomo puede ser responsable frente a la comunidad. 2) Autorrealización; tendencia inherente al organismo que lo impulsa hacia el crecimiento y la diferenciación. 3) Búsqueda de sentido; carácter intencional de la acción humana. Sostiene que el hombre no sólo se mueve por motivaciones materiales, sino también por principios axiológicos 4) Concepción global del ser humano;

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques Ione Esquer Terrazas

Modelos humanistas II. Enfoques ANALISIS EXISTENCIAL. Bingswanger, May y Laing Daseinanalyse de Biswanger La aportación más notable de Binswanger reside en la incorporación a la psicopatología y a la psicoterapia del análisis de la estructura del Dasein. El trastorno psicopatológico representa una inflexión (desviación, alteración) de la estructura del ser-en-el-mundo. En su análisis de la estructura del Dasein, distinguió entre Unwelt: nuestra relación con los aspectos biológicos y físicos del mundo, nuestro ser en cuanto naturaleza. Mitwelt; mundo interpersonal, es decir, nuestro ser con los otros. Eigenwelt; forma con la que nos experimentamos a nosotros mismos. Su procedimiento psicoterapéutico, la daseinanalyse constituye una síntesis de conceptos del psicoanálisis, la fenomenología y el existencialismo. Psicoanálisis existencial de J.P.Sastre Pretende el desarrollo de un método propio. Considera al hombre como un ser radicalmente libre e indeterminado. El ser humano se autodetermina mediante el proyecto existencial. Rollo May. Experiencias existenciales; ansiedad, amor y poder. 6 características diferenciadoras de la terapia existencial; El objetivo de la terapia existencial es la de aumentar la conciencia del cliente respeto de su propia existencia. La técnica debe estar subordinada al conocer y seguir El terapeuta y el cliente son dos personas en una autentica relación Los dinamismos psicológicos no son primariamente considerados comunes a la especia humana El terapeuta procura analizar todas las formas de comportamiento La terapia existencial se caracteriza por la importancia que da al compromiso • Ronald Laing. Ideas de Sartre, para esquizofrenia. Concepto seguridad-inseguridad antológica básica. Incongruencias del sistema familiar. Mistificación (explicaciones de la realidad plausibles pero falsas) y colusión (alianzas no reconocidas). Antecedente de la antipsiquiatria y sistémicos. • Kobasa y Maddi. Proceso de toma de decisiones.2 modos; elección del futuro y elección del pasado: Ahoga el crecimiento. Continúo desde ser auténtico hasta el conformismo. Maddi ,3 estados o enfermedades existenciales: estado vegetativo (aburrimiento y apatía) estado nihilista (disgusto ,enfado) y estado aventurero (depresión a la euforia). TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE. C.Rogers Su método inicial se basaba en la no-directividad y en la confianza de que el paciente sabrá desarrollar su propio camino. Desarrollo su teoría de la personalidad basada en el concepto de self y en su diferenciación progresiva del mundo. Habla de respuesta refleja. La psicoterapia rogersiana se dirige a facilitar la emergencia de una imagen de sí mismo que sea congruente con la experiencia o evidencia orgánica personal. La tarea del terapeuta consiste en crear las condiciones idóneas para que el cliente pueda crecer y desarrollarse. Esto se concreta en cuatro características; el impulso de crecimiento, énfasis en lo afectivo, importancia del presente y la relación terapéutica. Su teoría de la personalidad está construida en torno a dos conceptos o nociones fundamentales; el sí mismo y el organismo. El crecimiento designa un conjunto de dos sistemas; un sistema motivacional unificado (tendencia actualizante) y un sistema de evaluación de la experiencia (regulador del primero). El proceso de integración, objetivo de la psicoterapia, consiste en percibir la construcción de un yo. El origen de la inadaptación psicológica reside en perturbaciones del sistema de evaluación de la experiencia, resultantes de influencias exteriores. LA PSICOLOGÍA DEL SER. A.Maslow Maslow se centra en las personas humanamente excepcionales. Establece su jerarquía de necesidades en la que junto a necesidades de déficit situó otras necesidades de desarrollo metanecesidades. Terapia de penetración. Considera a las personas realizadas las que llevan a cabo todo su potencial humano. El proceso que lleva a la autorrealización culmina en lo que Maslow llama experiencia cumbre. Maslow propone una interesante concepción de la patología, relacionando la privación de los valores del ser con la aparición de determinadas alteraciones, que él llama metapatologías y que entiende como disminuciones de lo humano.

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques Ione Esquer Terrazas

LOGOTERAPIA. V.Frankl Frankl era director del pabellón de suicidas en un sanatorio psiquiátrico de Viena, cuando el nazismo se extendió. Su familia murió en un campo de concentración y el sobrevivió. Escribió “El hombre en busca de sentido” Importancia que Frankl otorga a la pérdida de significado (sentido) en la vida o vacío existencial. Lo llamo neurosis noogena y es clave para entender la neurosis. La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar significado a su vida. El logoterapeuta se vale de un conjunto amplio de técnicas como; Diálogos socráticos; en los que se cuestionan por medio de preguntas las interpretaciones del paciente. Desreflexión; por medio de la cual se entrena al paciente a redirigir su atención de modo que no preste una atención inadecuada al síntoma. Intención paradójica; en la que por vía del humor, se anima al paciente a intensificar su síntoma de modo que se crea un nuevo contexto para su aparición. TERAPIA GESTALTICA. F.Perls La terapia gestáltica nació de la mano de Fritz Perls y su mujer Laura Perls. Diversidad de fuente de la terapia guestáltica; a) La propia escuela de Gestalt. Noción de la totalidad, la de Gestalten que tienden a completarse y la dinámica figura/fondo. b) El psicoanálisis. Su obra aparece al principio como una cierta reacción a la ortodoxia freudiana. c) Wilhelm Reich. Deuda intelectual por su noción de armadura caracterio-muscular. d) Psicodrama de Moreno. Influyó hasta el punto que se ha llamado a la gestal “autopsicodrama imaginario”. e) Existencialismo y budismo Zen. Sacó su énfasis de vivenciar el aquí y ahora. Concibe al individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene una tendencia natural a completar su existencia. Este impulso puede malograrse llegando a una gestalt incompleta. Una persona insatisfecha continúa elaborando asuntos del pasado en su actividad presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aquí y ahora. Fondo fértil; innumerables figuras vs fondo rígido formado por gestlaten incompletas que solo permiten surgir de forma obsesiva. Los tres principios de la gestalt son; o Valoración de la actualidad; lo temporal, espacial y material. El aquí y ahora es la condición situacional de la terapia. o Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia. o Valoración de la responsabilidad o integridad. Cada uno es responsable de su conducta. Una de las finalidades del enfoque es promocionar el darse cuenta (Awareness) de las emociones y del sentir del momento, el continuo experenciar el aquí y ahora. Se considera que el individuo es una secuencia interminable de polaridades. Tiende a polizarse sobre un opuesto y a evitar el otro. Tendrá que autoapropiarse de la polaridad rechazada (toma de conciencia) para llegar a la integración, que es el objetivo final de la terapia. En ocasiones el self realiza actividad que bloquean esta toma de conciencia. Estos bloqueos pueden ser; Proyección; el sujeto atribuye a otros atributos que rechaza de sí mismo. Retroflexión; proceso general de negar, contener o equilibrar la tensión impulsiva. Desensibilización; análogo sensorial de la retroflexión motriz (visión borrosa, no escuchar) Introyección; forma de ser que el organismo en evolución adopta de los otros significativos sin asimilarlos o intergrarlos con el self. ANALISIS TRANSACCIONAL. E.Berne Neuropsiquiatra, alumno de Federn y Erikson. Elabora un modelo de los estado del Yo que conducen a una serie de transacciones y juego, que describe en su obra “Games people play”. Una de las características del análisis transaccional es su carácter divulgativo. Se nutre de los juegos dramáticos gestálticos. Steiner. Elaboración de la noción berniana de script o guión de la vida de la persona. Consta de cinco niveles de análisis; El análisis estructural. Conceptualización de los tres estados del Yo; padre (interiorización de actitudes paternales, juicios morales) adulto (expresión objetivo de la realidad media entre el padre y el niño) y el niño (sentimientos, deseos, instintos). El análisis de las transacciones. Estudio de la comunicación o intercambio de mensajes desde el estado del Yo o de un sujeto a otro; Transacciones complementarias; el primer mensaje parte del estado del Yo del emisor y llega a un estado del Yo concordante con el receptor. Transacciones cruzadas; el mensaje activa en el receptor un estado del Yo inadecuado. Transacciones ulteriores; el mensaje se transmite a dos niveles (verbal y no verbal) simultáneamente y de forma no congruente. El análisis de los juegos. Comprende el estudio de secuencias interactivas más largas y complejas. Concibió los juegos como transacciones ocultas destinadas a manipular a los demás en beneficio propio. El análisis de los guiones. Pretende el estudio de aquellas pautas de comportamiento más arraigadas o de los juegos que más se repiten, relacionadas con una especie de programación paterna que se da en la infancia. El análisis del desarrollo. Reconoce ser similar al psicoanalítico, aunque mucho más breve porque se centra en la identificación de estos mensajes programadores paternos.

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques Ione Esquer Terrazas

BIOENERGÉTICA. A.Lowen La mayoría de las terapias corporales y energéticas son derivadas de la influencia de Reich. Centran su intervención en los aspectos corporales (musculares) limitando el diálogo verbal a aspectos relacionados con los ejercicios corporales propuestos y cuya conceptualización vincula los conflictos con los bloqueos energéticos localizados en el cuerpo. Lowen, ha descrito una teoría de personalidad basada en el desarrollo y tipología del carácter. Se separó de Reich cuando esté evolucionó a la orgonterapia. Supuestos fundamentales; existencia de una (bio)energía vital, no a nivel metafísico sino ligada a los procesos vitales como la respiración, la postura, la rigidez muscular. No tenemos cuerpo sino que somos un cuerpo. La reivindicación del cuerpo como elemento esencial de la identidad es característica de los enfoques llamados corporales. Se postula la existencia de una memoria muscular. Las represiones y conflictos infantiles se registran en el cuerpo. El carácter; está constituido por sus defensas más habituales desarrolladas desde la infancia que bloquean sus impulsos vitales. Ha propuesto 5 formas caracteriológicas; esquizoide, oral, psicopático, masoquista y rígido. Y ha propuesto para cada una de estas formas; la estructura corporal del sujeto, sus núcleos de rigidez predominantes, sus bloqueos principales, la dinámica de su energía, su apariencia física, sus características psicológicas y la génesis de dicha estructura caracterial. La noción más característica es la de arraigamiento (grounding) o asentamiento del cuerpo (y por tanto de la persona) en el suelo (realidad). Utilizan el cuerpo no sólo como intermediario, sino también como objetivo directo de la terapia. Algunos ejercicios planteados; Ejercicios de respiración; aumento del contacto con nosotros mismos. Arco bioenergético; destinadas a facilitar el desbloqueo de las tensiones crónicas de distintos lugares del cuerpo. Ejercicios de grito; y movimientos para expresar emociones que han sido sistemáticamente bloqueadas por el individuo. Ejercicios de grounding; o de enraizamiento para facilitar la sensación de arraigo en la realidad. Ejercicios relacionados con la exploración de posibilidades corporales.

PSICODRAMA. . J.L.Moreno Moreno, introdujo el concepto de encuentro en el ´ámbito terapéutico, desarrolló en énfasis en la vivencia del presente (aquí y ahora) y creó técnicas tales como la silla vacía y el juego de roles. Fue iniciador de la terapia de grupos y el creador de la sociometría. Influyo en Kelly. La noción clave sobre la que gira el psicodrama es la noción de catarsis “toda verdadera repetición nos libera del episodio original”. La repetición tiene que ser verdadera, realmente vivida por el protagonista. A ellos contribuyen los elementos presentes en el psicodrama tales como el escenario (recreación simbólica de los objetos) el director de la escena (terapeuta) y los actores (miembros del grupo). La técnica del psicodrama utiliza cinco instrumentos; 1) Escenario. Es el espacio en el cual el sujeto es invitado a expresarse libremente. 2) El sujeto. Al que se invita a ser él mismo, en toda su complejidad y no sólo una parte de él. 3) El director. Que es el terapeuta, generalmente no se implica en la situación e interviene por medio de los yo-es auxiliares a quienes guían en la acción. 4) Los yo-es auxiliares. Siguen las indicaciones del director e interpretan roles significativos para el sujeto. 5) El auditorio. Compuesto generalmente por miembros de la familia del sujeto o por pacientes con el mismo tipo de problema. La sesión de psicodrama tiene tres partes; a) Preparación; se trata de centrar la atención del grupo sobre un tema en común y encontrar un protagonista que lo interprete. b) Acción; es la representación dramática por parte del sujeto. Capacidad de producir la catarsis. c) Condivisión; es la vuelta al grupo y la discusión. Se hace sentir al sujeto que no está solo. Facilita la catarsis del grupo. Fases; caldeamiento, acción y participación.

Tema 9. Modelos humanistas III. Método terapéutico Ione Esquer Terrazas

Modelos humanistas III. Método terapéutico Existen dos posturas bien diferenciadas; a) La de Rogers y los existenciales que reclaman la supremacía de las actitudes del terapeuta en detrimento de las técnicas concretas. b) La de otros enfoques, que destacan el valor de los ingredientes técnicos. La relación terapéutica El ingrediente terapéutico más importante es la relación de persona a persona que se establece entre cliente y terapeuta. Rogers formuló las actitudes suficientes y necesarias para el cambio terapéutico. Son las siguientes; Consideración positiva incondicional. Supone una actitud de total respeto y aceptación de las vivencias y sentimientos de cliente. El cliente debe de sentir que todo aquello que sienta o exprese puede ser aceptado por el terapeuta. Empatía. Se refiere a la actitud esforzada del terapeuta por apreciar y comunicar el cliente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa. Significa entrar en el mundo perceptual del paciente y entenderlo tal como éste lo hace. Barret-Lennard, tres estadios del clico de empatía; el terapeuta se debe sentir empático, debe transmitir esta comprensión y el cliente debe sentirse entendido. Congruencia. O autenticidad en la actitud del terapeuta proviene del reconocimiento de que la empatía para ser efectiva, debe ser genuina y real. Debe existir congruencia entre lo que el terapeuta dice, hace y siente. El uso del tiempo; centramiento en el aquí y ahora Facilitar la toma de conciencia de lo que pasa aquí y ahora, es decir en el presente. Gestalt. Mayoría de las aportaciones. Uso del presente en la comunicación verbal y juegos. Sustitución de los “por qué”. Se pide a la persona que permanezca en la emoción en que se encuentra. Análisis transaccional. Análisis de las transacciones grupales que están teniendo lugar en el momento, y en especial e de las transacciones redefinitorias (con cambio de tiempo gramatical del verbo en algunos casos). Terapia rogeriana. Utiliza la vía de sintonización con las emociones de la persona que aparecen expresadas en el aquí y ahora. Bioenergética. Utiliza entre la realidad corporal del momento. Se presta atención especial a los bloqueos que se producen a nivel muscular. El uso del espacio y de los elementos materiales Espacio con pocos objetos decorativos con la finalidad de conseguir una focalización de la atención en lo que está ocurriendo en el momento. El psicoterapeuta utiliza pinturas, arcilla, papel, elementos naturales, etc. Técnicas utilizadas por los diferentes enfoques Utilización de la fantasía. Bien dentro de los esquemas del “ensueño dirigido” (Desoille), bien como fantasías actuadas en psicodrama o como fantasías de contrato con el “Pequeño profesor” en el análisis transaccional, para captar decisiones habitualmente no accesibles a la conciencia. La utilización de la fantasía permite la revelación de material emotivo no consciente, mediante la proyección de ese material en forma de metáforas y símbolos. Se utiliza para evitar racionalizaciones que en el lenguaje verbal lógico tienen una mayor posibilidad de aflorar. Gestalt; se usa la fantasía guiada en la cual el trabajo básico es de identificación con el material verbal proyectado, al igual que con los sueños. Análisis transaccional; se usa para descubrir decisiones de guión adoptadas por el pequeño profesor y que han quedado fuera del control del adulto. Empleo de la dramatización y la expresión corporal. Consiste en la dramatización de los conflictos inter o intra personales. Moreno; es distinto narrar una experiencia que actuarla. Dos modalidades distintas de dramatización; a) La manera psicodramática es aquella en la que el conflicto interpersonal se representa con la ayuda de los otros participantes del grupo, o bien del Yo auxiliar. La finalidad es la dramatización. Es la de permitir al sujeto explorar todos los aspectos de la situación y a partir de ahí, provocar un cambio en el mismo. b) La manera guestáltica, o autopsicodrama imaginario; aquella en la que el protagonista incorpora dramáticamente todos los personajes que intervienen en la representación o en los conflictos intrapísquicos.

Tema 9. Modelos humanistas III. Método terapéutico Ione Esquer Terrazas

MODELOS HUMANISTICOS –Resumen– CONCEPTOS BÁSICOS PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE de KARL ROGERS Método; no directividad, confianza de que el cliente sabría desarrollar su propio camino (audiograbación de sesiones). Tª personalidad, concepto de self.

El enfoque centrado en la persona

La relación terapéutica

Confianza en el cliente. Psicoterapia rogeriana; facilita la emergencia de una imagen de sí mismo que sea congruente con la experiencia o evidencia orgánica personal.

Rogers. Actitudes que toma el terapeuta. Actitudes necesarias y suficientes para el cambio terapéutico;

Tª de la personalidad. Dos nociones; sí mismo y organismo. Crecimiento 2 sistemas; motivacional unificado (actualizarse) y evaluación de la experiencia (regulador). Inadaptación psicológica; perturbaciones del sist.de evaluación de la exper. 5 niveles de análisis;

ANÁLISIS TRANSACCIONAL de BERNE Modelo de los estados del YO que conducen a una serie de transacciones o juegos. Seguidores; Harris, James y Jongeward, Goulding y Steiner, script o guión de la vida.

1. Análisis estructural. Conceptualización de los 3 estados del yo; padre (actitudes paternales), adulto (expresión objetivo realidad) y niño (sentimientos, deseos). 2. Análisis de las transacciones. Estudios de la comunicación desde el yo de un sujeto a otro. Complementarias (cooperación y entendimiento) cruzadas (conflicto) y ulteriores (mensaje soterrados y confusión). 3. Análisis de los juegos. Berne, transacciones ocultas. 4. Análisis de los guiones. Estudio pautas de comportamiento. 5. Análisis de desarrollo. Berne, identificación de los mensajes programadores paternos.

PSICODRAMA de MORENO Encuentro, vivencia del presente. Técnicas; silla vacía y el juego del ahora. Iniciador terapia de grupos y sociometría.

Noción de catarsis. Elementos; escenario, director, actores, yoauxiliares y auditorio. Tres partes; preparación, acción y condivisión. Moreno.

TERAPIAS CORPORALES y ENERGETICAS Reich. Vincula los conflictos con bloqueos energéticos localizados en el cuerpo. Lowen; enfoque bioenergético. Tª personalidad, desarrollo y tipología del carácter. Ejercicios de potencial catártico. Bandler y Grinder. PNL

MÉTODO TERAPEUTICO

Consideración positiva incondicional (total respeto y aceptación de las vivencias y sentimientos del cliente) empatía (apreciar y comunicar al cliente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa) y congruencia (autenticidad en la actitud del terapeuta).

Recursos técnicos (Rosal y Gimeno) Uso del espacio y los elementos materiales Pocos elementos decorativos. Bioenergetica; colchón, mantas. Arte terapia; materiales pictóricos y música. Psicodrama; sillas y máscaras. • Técnica de la silla vacía (Perls): se puede utilizar de formas distintas y con distintos objetivos, pudiendo implicar: una situación o acontecimiento, una persona significativa o un aspecto de la propia personalidad. Uso del tiempo; centramiento en el aquí y ahora • Perls. Psicoterapia gestalt. Utilización de juegos, perdir que se permanezca en la situación que se encuentra, lentificación de los movimientos, soliloquio. • Análisis transaccional; análisis de las trans.grupales. • Terapia Rogeriana; sintonización emociones. • Bioenergética; ejercicios de grounding o asentamiento. Hacer el espejo. Utilización de la fantasía Esquemas de ensueño dirigido, fantasías actuadas y fantasías en contacto con el pequeño profesor. Revelación material emotivo no consciente. Evitar racionalizaciones. Empleo de dramatizaciones y la expresión corporal

Supuesto; existencia de una energía vital ligada a los procesos vitales. Reivindicación del cuerpo como elemento esencial de la identidad. Carácter; constituido por sus defensas. Lowen; esquizoide, oral, psicopático, masoquista y rígido. Arraigamiento o asentamiento del cuerpo en el suelo.

Moreno. Dos modalidades; la manera psicodramática (con ayuda de otros personajes y personas) y la manera guestáltica o autopsicodrama imaginario (el protagonista todos los personajes). Reich. Terapias corporales; ejercicios de respiración, arco bioenergético, ejercicios de grito, ejercicios de grounding o de enraizamiento y ejercicios relacionados con la exploración de posibilidades corporales.

Tema 10. Modelo sistémico I. Breve introducción histórica Ione Esquer Terrazas

Modelos sistémico I. Breve introducción histórica El punto central es la modificación de patrones de interacción interpersonal. Históricamente el desarrollo de los modelos sistémicos ha estado unido a la evolución de la terapia familiar. El concepto básico que sirve para unificar las aportaciones de los distintos enfoques es el concepto de sistema. Antecedentes en el psicoanálisis; Ackerman y la influencia de Sullivan Ackerman. Publicó un artículo que obtuvo considerable repercusión y que suele citarse como precusor de la tesis de que las actitudes actuales de los miembros de la familia pueden influir en los síntomas de uno de los miembros. “La familia como unidad social y emocional”. Continua interacción entre los factores biológicos y el medio social. Fromm-Reichman. Concepto de madre esquizofrenógena. Rosen. Concepto de madre perversa. Whitaker. Trabajó con esquizofrénicos en el seno de la familia. Bell. Realizaba entrevistas conjuntas, con todos los miembros de la familia a la vez. Bowen. Desarrolla la teoría familiar de sistemas. La hipótesis simbiótica; consideraba la enfermedad mental del hijo como resultado de un trastorno menos severo de la madre. Las aportaciones de G.Bateson; Tª del doble vínculo Bateson. En Palo Alto. Investigación sobre la comunicación entre esquizofrénicos y su familia. Teoría del doble vinculo (Bateson, Jackson, Haley y Weakland); propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos inconfurente. Primeros en utilizar el enfoque de la Teoría General de sistema (TGS). Fundación del MRI y la Tª de la comunicación humana Jackson. Junto con Ackerman funda la revista “Family Process”. Crea el MR (Mental research institute) de Palo Alto con Satir y Riskin. Fue el primer centro que presentó programas de formación en terapia familiar. Mantuvieron contactos regulares con Erickson, creador de la moderna hipnoterapia. Laing. Había trabajo con familias con un miembro esquizofrénico. Creo el modelo sistémico en la Tavistock Clinic de Londres. Stierlin. En Heidelberg, crea un servicio clínico de medicina psicosomática y terapia familiar. Mara Selvini-Palazozoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giulana Prata, conocidos como el grupo de Milan, ponen en marcha un centro de investigación en terapia familiar de ampliar repercusiones para el movimiento sistémico internacional. Recursos técnicos Reformulación. Redefinición, connotación positiva, reestructuración. Cambiar el marco conceptual o emocional en el que se produce la situación, introducir un nuevo contexto. Se utiliza el lenguaje del paciente. Bateson ha descrito la reestructuración como el intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase. Uso de la resistencia. Al cuestionar porque se tiene miedo al cambio, el terapeuta no entra en las reglas del juego del paciente. Es una forma de utilizar la propia resistencia del paciente. Se basa en las ideas de Erickson. ¿Por qué tiene usted que cambiar?. Intervención paradójica. El experto prescribe de modo controlado y específico aquello mismo que constituye el problema. Adler y Frankl, orígenes de esta técnica. Presupuestos comunicacionales; la paradoja terapéutica (no cambie) como respuesta a la comunicación paradójica de la demanda terapéutica (ayúdeme a cambiar, pero no cambie nada). Petición de cambio lento; sugiere que son más convenientes los cambios pequeños que los grandes Prescripción de no-cambio; afirmar que no es deseable el cambio. Prescripción del síntoma; instrucción de que se desarrolle el síntomas en unas coordenadas situaciones determinadas. Prescripción de tareas. Finalidades terapéuticas; que los miembros de la familia se comporten de modo diferente, intensificar la relación familia-terapeuta y obtener información. Directrices, dos tipos; esperando que lo cumplan y con el propósito de que no lo cumplan (vía de la rebelión). Ilusión de alternativas. Proviene de la hipnoterapia de M.Erickson. Se dan a elegir dos posibilidades, sugiriendo que no son posibles otras alternativas. En terapia; dar a elegir el momento en que va a contar un hecho traumático (ahora o después). Uso de analogías. Obra de Erickson. El terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafórica con el problema presentado por los clientes. Forma indirecta de abordar resistencia. Cuestionamiento circular. Noción de Bateson. El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en relación unos con otros, los compara y los distingue.

Tema 11. Modelo sistémico II. Conceptos básicos Ione Esquer Terrazas

Modelos sistémico II. Conceptos básicos Axiomas de la Tª de la comunicación humana Los principios de la Teoría General de Sistemas son; a) Es imposible no comunicar b) En toda comunicación cabe distinguir entre; Nivel digital; aspectos del contenido. Los aspectos de contenido de la comunicación se expresan por medio de un código lingüístico. Nivel analógico; aspectos relacionales. Los aspectos relacionales obedecen un código mucho más antiguo desde el punto de vista filogenético y mucho más impreciso. c) La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos. Por ejemplo; la afirmación “todos los cretenses son mentirosos” atribuida al cretense Epiménides. Paradoja pragmática; cualquier contenido digital incongruente con la definición de la relación que transmite el nivel analógico/contextual constituye una paradoja pragmática. Por ejemplo; decir “te quiero” mientras se abraza con rudeza y frialdad. Paradoja de autorreferencia; Incongruencias al mismo nivel lógico. d) La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que introduce el participante. Para los participantes en la interacción la secuencia tiene un principio y un final; Puntuación; forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada. Los casos más frecuentes de puntación discrepante suelen estar centrados en intentar decidir cuál es la causa y cuál es el efecto (noción de causalidad circular). Conceptos vinculados a la Tª General de sistema El concepto básico de los modelos sistémicos es el concepto de sistema. Un sistema es un conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado. En la Teoría General de Sistemas resulta común distinguir entre el suprasistema que ha referencia al medio en el que el sistema se desenvuelve (sociedad), y los subsistemas, que son los componentes del sistema (miembros de la familia). Hay que distinguir entre sistemas cerrados (cuyos componentes no intercambian información con el medio externo) y sistemas abiertos (son aquellos cuyos elementos intercambian información con su medio externo). La familia sería un sistema abierto. Los sistemas tienen la propiedad de autorregularse a través del mecanismo de feedback (retroalimentación) y feedforward (antero-retroalimentación).

Familia como sistema abierto Totalidad Límite Jerarquía Retroalimentación Causalidad circular

Equicausalidad Equifinalidad Regla de relación Tendencia a estados constantes

Teología

Propiedades sistémicas de la familia. Adaptado de Watzlawick Conjunto de individuos dinámicamente estructurados cuya totalidad genera normas de funcionamiento. Intercambia información con el medio. El cambio en un miembro afecta a otros El sistema se compone de varios subsistemas, entre los que existen límites con una permeabilidad de grado variable La familia está estructurada jerárquicamente de acuerdo con varias formas de la organización La conducta de cada miembro influye en la de los demás en forma de feedback positivo o negativo Describe las relaciones familiares como recíprocas, pautas y repetitivas lo cual conduce a la noción de secuencias de conductas. Secuencia sintomática; encadenamiento de conductas que se articulan en torno al síntoma reguladas por una causalidad circular. La misma condición inicial puede dar lugar a estados finales diversos Se puede llegar a una misma pauta de interacción a partir de orígenes y caminos muy diversos En todo sistema existe la necesidad de definir cuál es la relación entre sus componentes. La necesidad de economizar favorece la aparición de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a reglas interaccionales que pueden llegar a convertirse en parámetros del sistema El sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por los que atraviesa. Homeostais o morfostasis; tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio ante el medio. Morfogénesis; tendencia del sistema a cambiar y a crecer. Comprenden la percepción del cambio, el desarrollo de nuevas habilidades y/o funciones.

Tema 11. Modelo sistémico II. Conceptos básicos Ione Esquer Terrazas

Etapas del ciclo vital El curso vital de las familias evoluciona a través de una secuencia de etapas bastante universal por lo que se denomina normativo. En ella se observan periodos de; Equilibrio y adaptación; dominio de las tareas y aptitudes pertinentes a la etapa del ciclo que se atraviesa. Desequilibrio y cambio; implican el paso a un estadio nuevo y más complejo, y requieren que se elaboren nuevas tareas y aptitudes. Los hechos nodales en la evolución familiar que forman parte del ciclo vital de la familia son; el nacimiento y crianza de los hijos, la partida de éstos del hogar y la muerte de algún miembro. a) Contacto Formación de una nueva familiar, comienza cuando los componentes de la futura pareja se conocen. b) Establecimiento de la relación A medida que la relación se va consolidando se crea una serie de expectativas de futuro y un a primera definición de la relación. c) Formalización de la relación La relación adquiere un carácter formal mediante el contacto matrimonial. Transición de la vida de noviazgo a la nueva vida de casados. Las reacciones de las familias de origen ante la boda son importantes. d) Luna de miel Cuando los cónyuges comienzan a compartir su nueva vida de casados se produce un contraste entre las expectativas generadas en la segunda etapa y la realidad que conlleva la convivencia. Es necesaria una división d las funciones que desempeñará cada miembro de la pareja, la creación de pautas de convivencia y una segunda definición de la relación. Todo lo anterior implica poner en vigencia las modelos de aprendizaje de las familias de origen respectivas. e) Creación del grupo familiar Abarca un amplio espacio temporal, desde que aparecen los hijos hasta que éstos empiezan a emanciparse de los padres. El nacimiento de los hijos incide fuertemente en la relación de pareja, porque requiere una nueva división de roles. El matrimonio con hijos adolescente debe hacer más flexibles las normales familiares y delegar algunas funciones en estos. f) Las segunda pareja Cuando los jóvenes se emancipan los padres han de retomar su relación como pareja, que ha estado mediatizada por los hijos. Es importante que es este periodo, los hijos sean capaces de transmitir a sus progenitores aquellas cosas positivas y valiosas que les han legado. Genogramas También llamado árbol familiar es un instrumento de análisis y valoración familiar, utilizado en la medicina desde muy antiguo. Ya Mendel lo introdujo a la hora de describir las líneas de transmisión familiar de algunas enfermedades a través de diferentes generaciones. En si es una representación gráfica de una constelación familiar multigeneracional (por lo menos tres generaciones), que registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de árbol proporciona una rápida visión de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. El genograma ayuda a tener una mirada amplia, ver un "cuadro mayor". La hipótesis es que "las pautas vinculadas en generaciones previas pueden suministrar modelos implícitos para el funcionamiento familiar en la siguiente generación". En el genograma, buscamos estas pautas que continúan o se alternan de una generación a la otra. El paciente identificado El llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. Relaciones simétricas y relaciones complementarias Dos formas básicas de relación interpersonal didáctica; Relaciones simétricas Se caracterizan por la igualdad (existencia de diferencias mínimas) en la conducta recíproca. Este tipo de relaciones tienden a ser competitivas. Relaciones complementarias Es aquella en la que se da un máximo de diferencia en la conducta recíproca. Estas relaciones suponen una posición desigual.

Tema 12. Modelo sistémico III. Enfoques y métodos Ione Esquer Terrazas

Modelos sistémico III. Enfoques y métodos Sanz, 9 modelos que van desde lo psicoanalítico a lo sistémico; Escuela psicoanalítica, se centra en la represión. Objetivo; el insight a través de la interpretación (Ruffiot, Liendo). Escuela existencial, delegación. Su objetivo es la reconciliación mediante el reenvío a los orígenes (Stierlin). Escuela transgeneracional, lealtades invisibles. El objetivo es el pago de deudas (Boszormenyi-Nagy). Escuela de comunicación, la mala comunicación. Buscan mejorarla (Satir). Escuela estructural, confusión de límites. Pretenden la reestructuración del sistema (Minuchin). Escuela ecléctica, disfuncionalidad del sistema. Principio; todo es verdad si funciona (Andolfi). Escuela estratégica, incapacidad para resolver problemas. Uso de la reformulación (Haley). Escuela sistémica (interaccional), sistemas disfuncionales (Watzlawick, Sluzki). Escuela paradójica (sist. Milán en la actualidad), no deseo de cambio y en los juegos de poder (Selvini – Palazzoli).

Escuela internacional del MRI (Mental Reseach Institute) Se identifica con la segunda generación de investigadores de Palo Alto, cuya orientación principal queda recogida en la obra “Cambio” de Watzlawick, Weakland y FIsch, y su propuesta sistematizada de terapia breve (unas 10 sesiones). El cambio terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que sufren los sistemas en evolución; la solución es el problema. Su intervención se dirige fundamentalmente a investigar la funcionalidad de la conducta problema para cortocircuitar el proceso cibernético de feedback del que forma parte. No pretende ser solo superficial, sino afectar a las estructuras; Cambios I; no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento. “Más de lo mismo”. Cambios II; afectan a los parámetros del sistema y suponen una resolución. Para lograr estos cambios han de emplear intervenciones paradójicas, que contradicen el sentido común. Escuela estructural/ estratégica Calificada por Keeney y Ross como la tríada social. Agrupo las aportaciones de dos destacados líderes del movimiento sistémico; Jay Haley y Salvador Minuchin. Principalmente, postulan que los sistemas se organizan en forma de alianza y coaliciones, lo que requiere un mínimo de tres miembros. La alianza supone la proximidad de dos o más miembros. Cuando esta proximidad se constituye en contra del tercero se considera coalición. Haley habla de triángulos perversos cuando se refiere a coaliciones entre miembros de distinta generación (por ejemplo, de un progenitor y su hijo en contra del otro progenitor). Minuchin, entiende que los subsistemas familiares tienen límites interiores, y a su vez la familia tiene sus fronteras con el exterior. Estos límites o fronteras pueden ser difusos, rígidos o claros. Familias aglutinadas; tienen límites muy difusos entre los subsistemas y fronteras más bien rígidas, de forma que es difícil mantener la individualidad dentro de la familia, a la vez que comprometerse mucho con el exterior. Familias desligadas; tienen límites y fronteras rígidas, de forma que es difícil compartir lo suficiente, existe excesiva individualidad y a veces algunas necesidades afectivas quedan por satisfacer. Entre las técnicas utilizadas, Minuchin sugiere que en una primera fase hay que conseguir entrar en el sistema mediante la unión y acomodación (joining) que puede materializarse en los procedimiento de rastreo (recogida de información interaccional) mantenimiento (respeto de las reglas actuales del sistema) y mimetismo (potenciación de algunos elementos). Una vez el terapeuta se ha ganado la confianza de la familia, puede utilizar las técnicas de reestructuración. Una de las principales es el desafío de las definiciones dadas en la familia. Redefinición positiva del síntoma; se intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del sistema. Prescripción de tareas conjuntas; para varios miembros, se pone al servicio de la promoción de alianzas alternativas. Desequilibración; es una de las técnicas más arriesgadas al requerir que el terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la familia para obligar a una reestructuración de límites. Haley y Madanes. Añaden a este conjunto de técnicas el uso de las intervenciones paradójicas. Escuela de Milan A menudo conocida como la escuela sistémica. Apareció más tarde que las anteriores de la mano de Mara Selvini-Palazzoli y sus colegas y tuvo gran repercusión con la publicación de “Paradoja y contraparadoja”. Su última obra es “Los juegos psicóticos en la familia”. Ha sido definida más como un centro de investigación que como un centro terapéutico. Proponen un modelo de intervenciones para familias de transacción rígida. Su punto de partida son los trabajos de Bateson y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional y cibernético. Se ve a la familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde el problema que se presenta a consulta cumple una determinada función dentro de la lógica interna del sistema.

Tema 12. Modelo sistémico III. Enfoques y métodos Ione Esquer Terrazas

La principal característica de esta escuela es su adecuación para el tratamiento de familias con organización muy rígidas (descritas como de “transacción psicótica”). La aplicación de sus métodos terapéuticos se ha dado mayormente con dos trastornos; la anorexia y los trastornos psicóticos. El término psicosis se usa como sinónimo de trastorno mental grave. Desde el mismo contacto para la petición de consulta, comienza a recoger información mediante una ficha telefónica para elaborar una hipótesis específica que para cada miembro de la familia cumple el síntoma del paciente identificado. Así la terapia comienza por parte del equipo con una hipótesis previa que se revisa en el transcurso de la sesión. El uso del espejo unidireccional permite asegurar en gran medida el logro de la condición de neutralidad del terapeuta. Una de las intervenciones más características es la connotación positiva del síntoma y del contexto relacional donde adquiere su funcionalidad para cada uno de sus miembros. (Sienta las bases para la prescripción paradójica). No pretenden modificar directamente las conductas, sino los parámetros de los cuales la conducta alimentaria disfuncional es parte integrante. Evaluación La evaluación se basa en una causalidad circular que proporciona un punto de vista más complejo del síntoma y su contexto. Lo patológico es el juego familiar que incluye; el mapa de relaciones familiares, la regla que parece presidir en esas relaciones y la forma en que se define la relación a partir del impacto del síntoma en el sistema familiar. a) Procesos implicados en la entrevista; generación de hipótesis, obtención de información, validación de hipótesis, cierta elaboración del problema por parte de la familia y la validación de la intervención. b) Tipología de preguntas para obtener información; las cuatro primeras se usan para recoger información, la quinta para insinuar un mapa familiar diferente; 1. Preguntas triádicas; sitúan a un tercero como testigo de la relación entre otros dos, obligándoles a escuchar cómo se les percibe. 2. Preguntas sobre alianzas; establecen quien está más cerca de quien, permitiendo conocer las alianzas familiares. 3. Preguntas para clasificar; trazan el mapa de relaciones y/o establecen un orden en relación con una cualidad. 4. Preguntas explicativas; explican por qué se da o sucedió algo, buscando información sobre el sistema de creencias. 5. Preguntas hipotéticas; tantean cual puede ser la reacción del grupo familiar ante algo bueno o malo, esbozan un nuevo mapa de relaciones y permiten que la familia considere posibilidades alternativas de significado y acción. Intervención Teoría del cambio; el cambio se produce cuando se reemplaza el juego familiar por otro juego menos perjudicial. Metas terapéuticas; alterar el mapa de relaciones, cambiar la secuencia familiar de conductas y cambiar las reglas. Intervenciones cognitivas. Redefinición; modifica la percepción cognitiva del síntoma, presentándolo desde otro marco conceptual distinto. Connotación positiva; se cambia la atribución del problema de causas negativas a causas positivas. Intervenciones conductuales Prescripciones directas; se utilizan para observar la capacidad de cambio del sistema y para consolidar las transformaciones ya conseguidas a partir de intervenciones paradójicas o ritualizadas. Prescripciones paradójicas; prescriben la secuencia patológica connotada positivamente. o Terapia centrada en las soluciones de Steve y Shazer. Énfasis en excepciones. Pueden ser deliberadas o espontáneas. Búsqueda de excepciones; realización de preguntas acerca de las situaciones en la que no ha aparecido el problema pese a las expectativas. o Enfoque estratégico de Haley y Madanes. Síntoma y jerarquía. Prescripciones ritualizadas Consisten en la prescripción de una secuencia estructurada de conductas que introduce nuevas reglas sin recurrir a explicaciones o críticas. Se emplean cuando la situación es confusa o ambigua. Rituales; el ritual es susceptible de prescribirse como un experimento, un ensayo, etc. Tareas ritualizadas de los días pares días impares; consiste en prescribir en días separados dos conductas contradictorias o muy dispares que coexisten en el grupo familiar (útil en casos de impasse). La prescripción invariable; o universal. Elimina la necesidad de establecer hipótesis al presuponer que en todas las familias de esquizofrénicos el problema es una falta de diferenciación entre el subsistema parental y filial. Tipos de juegos psicóticos. Selvini Palazzoli Juego familiar; trama emocional de la cual se desarrolla el síntoma psicótico. Embrollo; en las familias psicóticas se muestran afectos contrarios a los realmente existentes. En este, el padre hace ostentación de una relación privilegiada con uno de sus hijos quien da a entender de forma encubierta que lo prefiere por encima de su esposa. Esta relación no es afectivamente auténtica, sino el instrumento de una estrategia contra alguien. Instigación; este tipo de juego consiste en una provocación disimulada a la que se responde con rabia disimulada, de manera que el instigador nunca consigue hacer explotar abietamente a la otra persona, quien con su conducta elicita nuevamente la provocación.

Tema 12. Modelo sistémico III. Enfoques y métodos Ione Esquer Terrazas

Estadios del proceso psicótico Palazzoli considera que la psicosis se gesta a lo largo de un proceso que abarca seis estadios. Las familias esquizofrénicas están reguladas por un enfrentamiento tan radical que lo hace no declarable y por tanto, encubierto. a) El impasse de a pareja conyugal; a diferencia del conflicto conyugal, el impasse permanece oculto. El impasses parece evitar la escalada y por tanto el cisma, de forma que cada uno de los cónyuges reacciona al movimiento del otro con un movimiento contrario, anulando su eventual ventaja, pero sin querer abusar de la victoria. Cada miembro rechaza la definición que el otro hace de la relación y descalifica su propia definición de la relación antes de que el otro lo haga. b) Entrada del hijo en el juego de los padres; el error del paciente identificado es considerar al padre provocador pasivo como la víctima y al activo como el verdugo. c) La conducta inusitada del hijo; el futuro psicótico toma partido secretamente por uno de los padres, pero no asume su defensa abierta. Al ver que la situación no cambia (está en impasse) se inicia una nueva conducta rara. d) El viraje del presunto aliado; a pesar de todo el empeño del hijo para desequilibrar el enfrentamiento a favor del provocador pasivo, el padre vencedor no abandona sus provocaciones y el otro en lugar de unirse a la rebelión del hijo, no desmiente su rol de víctima. e) Eclosión de la psicosis; el hijo esquizofrénico descubre el carácter instrumental de la relación con su presunto aliado, el provocador pasivo. El hijo no concibe otra posibilidad de declarase derrotado, siendo la psicosis el arma que le permitirá vengarse. f) Estrategias basadas en el síntoma; cuando surge el episodio la familia puede intentar que la situación cambie. Si los intentos no tienen éxito se inicia una etapa en la que cada vez que el paciente insinúa abandonar el síntoma encuentra un padre obstruccionista encubierto, quien mantiene la conducta sintomática mediante la tolerancia. Cuando la patología se hace crónica los dos padres se oponen encubiertamente a un cambio.

Desarrollos actuales Dejar el énfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribución de significados compartidos por la familia. Exploración de premisas, mitos y creencias. Procedimientos empleados; se plantean formas de hacer explicitas y cuestionar las premisas familiares. Procter, sistema de constructos familiares (SCF). El enfoque sistémico implica más variables que los trata.individuales. Se tendría que estudiar la matriz; tratamiento x tipo de disfunción familiar. Enfoque ecosistémico de De Shazer Este enfoque propone incluir, junto a la familia, a los terapeutas, coterapeutas y equipo terapéutico tras el espejo unidireccional en un suprasistema. El trabajo de De Shazer ha estado básicamente orientado al campo de la terapia breve. Parte de la premisa que sólo se necesita un cambio pequeño inicialmente. Es un problema grave el hecho de que los pacientes planteen metas vagas o excluyentes. Desarrollo la técnica de la confusión; el terapeuta admite abiertamente su confusión ante la confusión de los pacientes con el objetivo de frustrarles en construir un significado en la situación terapéutica. Búsqueda de excepciones; preguntando acerca de las situaciones en las que no han aparecido los problemas pesos a las expectativas del paciente de que aparecieran. Otras; tarea fórmula, pregunta milagro, técnicas de confusión y cambio del “si” por el “cuando”.

Tema 13. Introducción a los modelos cognitivos y conductuales Ione Esquer Terrazas

Introducción a los modelos cognitivos y conductuales MODELO CONDUCTUAL La terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teorías del aprendizaje pueden utilizarse en la práctica clínica. Centran el tratamiento en el cambio de la conducta observable en sí misma. Desarrollo histórico Schenov. Escuela de fisiología rusa. Toda conducta podía explicarse apelando a los reflejos. Pavlov. Discípulo de Schenov. Estudio experimental de los procesos de condicionamiento. Demostración de cómo estímulos neutros podían adquirir la capacidad de elicitar una respuesta. Inicio del estudio de las neurosis experimentales. Bechterev. Desarrolló la idea de que el condicionamiento podía explicar gran variedad de las conductas humanas. Watson. Autor del “Manifiesto conductista”. Triunfó la idea de que la conducta podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. Aplicación de los principios del condicionamiento en la reducción de los miedos. Caso de Albert. Jones. Llegó a recopilar hasta siete métodos para eliminar miedos infantiles; deshabituación, engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción, condicionamiento directo e imitación social. Thorndike. Condicionamiento instrumental; aprendizaje como un proceso que obedece a diversas leyes de asociación estímulo-respuesta. Ley del efecto; la conducta está controlada por sus consecuencias. Skinner. Condicionamiento operante. El parámetro esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se siguen de ésta; en los reforzantes o refuerzos, que hacen que cambie la probabilidad de emisión de una conducta en el futuro. Creo el análisis funcional de la conducta; sistematizado por Kanfer y Saslow. Jacobson. Relajación progresiva. Tolman. Abre la puerta al estudio de las orientaciones cognitivas en terapia de conducta. Guthrie. Importancia de la contigüidad, del emparejamiento de estímulos con conductas específicas en el aprendizaje. Skinner, Solomon y Lindsey. 1953 uso de término “terapia de conducta”, en un estudio que aplicaron el condicionamiento operante con enfermos psicóticos. Lazarus, terapia de conducta como procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional y Eysenck para referirse tanto al CC como al CO. Wolpe. 1958; Psicoterapia por inhibición recíproca. Inspirándose en la obra de Hull “Principios de la conducta”. Estudio si la ansiedad condicionada podía inhibir la respuesta de comer. Eysenck. El psicólogo profesional debía ser un investigador que aplicara en su práctica clínica los resultados de la investigación básica, como proponía el modelo instaurado de Boulder. Bandura y Walters. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Habla del aprendizaje observacional. Conceptos básicos Principales características de los modelos conductuales por Berstein y Nietzel; Se considera que tanto la conducta normal como la anormal son producto del aprendizaje Se concede menor importancia a los factores innatos o hereditarios Se sitúa el objeto de estudio (o cambio) en la conducta, tanto en el plano motor, como el cognitivo o fisiológico. Se concede especial relevancia al método experimental Se considera necesaria la comprobación de la eficacia de cualquier procedimiento. No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades cualitativamente distintas en cuanto a génesis y dinámica funcional. La evaluación y el tratamiento se consideran funciones estrechamente relacionadas Rigor científico no es incompatible con la responsabilidad profesional Condicionamiento clásico; cuando un estímulo incondicionado que da origen a una respuesta incondicionada, se presenta después de un estímulo condicionado (EC-EI), éste adquiere la propiedad de provocar la respuesta condicionada que es similar a la respuesta incondicionada. Condicionamiento operante; conductas que el organismo emite libremente y que operan sobre el medio y están controladas por sus consecuencias ambientales. Hace que en le futuro cierto tipo de respuestas tengan más probabilidades de ser emitidas ante estímulos especifico. Entre la respuesta operante y el refuerzo se establece una relación de contingencia. Modelado o aprendizaje observacional; establece que un observador puede aprender una conducta compleja observando la ejecución que realiza un modelo. Se distinguen dos fases; una fase de adquisición de la respuesta y otra segunda de ejecución en la que se realiza la conducta a partir de su representación simbólica. Indicación del tratamiento y criterios de éxito terapéutico Especialmente útil para problemas de ansiedad. En relación con los criterios de éxito los terapeutas no son partidarios de ningún criterio que no posea un referente conductual específico y que no esté evaluado por procedimientos objetivos. Investigación terapéutica Kanfer y Saslow. Incluyen en su sistema diagnóstico conductual las siguientes categorías; a) Análisis inicial de la situación problemática. b) Clarificación de la situación problemática en el que se especifican los factores ambientales.

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c) Análisis motivacional, mediante el cual se identifican los estímulos aversivos y los refuerzos positivos para el cliente. d) Análisis evolutivo, en el que se identifican los cambios biológicos, sociológicos y conductuales que se han producido durante la historia del individuo. e) Análisis del autocontrol, en el que se identificar las situaciones y conductas que el individuo puede controlar. f) Análisis de las situaciones sociales, relaciones del individuo con otras personas de su ambiente y su calidad aversivas o reforzantes. g) Análisis del ambienta físico-socio-cultural, en el que se evalúan los criterios normativos de conducta del cliente y las facilidades y limitaciones con que se encuentran para llevarlo a cabo. MODELO COGNITIVO El Rasgo común que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico. Otro rasgo importante es el énfasis en el método científico, su alto nivel de sistematización. MRI; consideran que terapia breve son 10 sesiones (Media 6 sesiones) Sino normalmente 20-25 sesiones. Desarrollo histórico Epicteto. “No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas”. Principal referente histórico al estoicismo. Hume o Spinoza. Señalaron la primacía del pensamiento sobre las emociones. Kant. Lo característico de los trastornos mentales es la pérdida de sentido común y el desarrollo de un sentido privado. Woodworth. Desarrollo del modelo S-O-R. En el que la “O” del organismo se interpreta en términos cognitivos. Homme. Los contenidos mentales o sucesos privados deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Kelly. Primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo. La anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo. Esquemas nucleares (constructos centrales del self Bandura. Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Rotter, aprendizaje social. Turing, Miller (nº7, chucking), Newell, Simon, Chomsky, Pibram (TOTE). Emergencia de la psicología cognitiva como paradigma. Mahoney y Meichenbaum, autocontrol. Lazarus, componentes cognitivos e imaginativos en DS. Guidano y Liotti, orientación constructiva. Conceptos básicos Esquemas; estructura y proposiciones cognitivas Orígenes en la noción de esquema de Head y Piaget. Esquema; como estructura cognitiva, es una abstracción fruto de la experiencia previa. Constructos representativos de cada categoría de los componentes del sistema cognitivo Estructura Proposiciones Operaciones Productos Memoria a corto plazo Conocimiento episódico Propagación de la activación Atribuciones Memoria a largo plazo Conocimiento semántico Elaboración cognitiva Imágenes Almacenamiento Información internamente Codificación Pensamientos sensorial/icónico generada Red cognitiva/redes Creencias (almacenadas) Recuperación. Velocidad Creencias (que acceden) asociativas traslado de la información Nodos de memoria Reconocimiento/ detección de estímulos Operaciones cognitivas Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo operan de forma interactiva para procesar la información. Son las responsables de la manipulación de los datos sensoriales. Biran. Tipología de estructuras cognitivas; o Profunda; concepciones nucleares tácitas sobre el self y el mundo. Teorías implícitas de la identidad y realidad. o Periférica; creencias irracionales que no son centrales a la identidad. o Superficial; creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situación de crisis y que mantienen los síntomas. o General; creencias que se mantienen en varias situaciones. o Específica; creencias limitadas a situaciones específicas. o Irreal; creencias que son posibles pero altamente improbable. o Irracional; creencias dogmaticas, absolutistas y no verificables, que son verdad por definición.

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Neimeyer. Ciclo de la experiencia; la experiencia es un proceso de construcción y revisión de significado. Se inicia con; anticipación de la experiencia, implicación en el resultado, encuentro con el acontecimiento, validación/invalidación de la anticipación, revisión constructiva del sistema (y de nuevo al inicio). Productos cognitivos Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones, etc que resultan de las operaciones cognitivas. Modelos basados en el razonamiento y solución de problemas Se trata de procesos más globales en los que entran en una interacción compleja los diferentes componentes del sistema cognitivo en un proceso particular. Modelos basados en las teorías evolucionistas y motrices de la mente Modelo de Gudiano y Liotti. o Referente conceptual; teorías motrices de la mente de F.Hayek y W.Weimer. o Ve los organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez, creados y productos de su ambiente. o El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos y la acción no se conciben como funcional o fisiológicamente distintos. o El sistema nervioso no sólo construye su output sino que en gran medida construye también el input. o La actividad mental se concibe como la construcción de modelos estructurales tanto de la realidad interna como externa. o Destacan el papel fundamental de la vinculación temprana con una figura de apego que proporciona una especie de molde o marco en el que el niño integra información acerca de sí mismo y del mundo que lo envuelve. (Se basan en la teoría del apego de Bowlby). o El crecimiento se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que se reorganiza el autoconocimiento hasta adquirir el nivel más avanzado en la adolescencia (periodo operaciones formales postulado por Piaget). Método terapéutico Son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duración. Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema. Recursos y técnicas Identificación de pensamientos disfuncionales; permite el terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Registro diario de pensamientos disfuncionales; 2 columnas; situaciones y emociones / 3 columnas; registro pensamientos automáticos / 4; emoción resultante de la intervención. Identificación de errores cognitivos; sugerida por Kelly. enseña al paciente a reconocer sus errores cognitivos. Comprobación de hipótesis; que el cliente tiene sobre sí mismo. Disputa racional; cuestionario abierto y directo de las creencias del cliente. Técnicas de reatribución; se pretende una atribución más realista de responsabilidades. Trabajo con imágenes; efecto positivo. Búsqueda de solución alternativa; importante en la resolución de problemas. Identificación de esquemas; para ponerlos en tela de juicio. Técnica de rol fijo; Kelly. Permite que el cliente reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados. Bilbioterapia; refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente. Asignación gradual de tareas; contrarrestar idea de que no podría llevarlas a cabo. Técnicas de distracción; dirigir atención hacia otros estímulos. Relajación; Incrementar la percepción de autocontrol. Programación de actividades; evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiación excesivas. Beck. Valoración del dominio y agrado; Permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista de todo o nada. Autoobservación (Self-monitoring); evaluación conductual. Uso de autoaserciones; ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo. Esencial en la Inoculación del estrés de Meichenbaum. Entrenamiento en habilidades específicas; introduce un sentimiento de confianza. Ensayo conductual y role playing; permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su ejecución. Ensayo cognitivo; le lleva a fijar su atención en los detalles potencialmente problemáticos y evitar la divagación. Explicación del fundamento teórico al cliente; proporciona un marco claro y esperanzador.

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MODELOS CONSTRUCTIVISTAS Kelly, anticipación. Cambio psicológico; construcción alternativa de las estructura de significado del individuo. Guidano, Liotti (por Mahoney) Orientación constructivista, apoyada en la epistemología evolucionista. Mahoney; seres humanos son proactivos, buscar proteger y mantener la coherencia y emplaza el sí mismo en un contexto social. Instrumentos de evaluación Métodos estructurales; escalamiento (Hinkle), escalamiento dialéctico, sentido hacia abajo y técnica rejilla Métodos orientados hacia el proceso; autocaracterización, fluir de conciencia (Mahoney) y zigzagueo sistemático. Evaluación y verificación. Poner en práctica la solución tomada y comprobar los resultados. Terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler Incluye; terapia centrada en el cliente, de la terapia de Gestalt y de la terapia racional emotiva. Influencia de Millon. Cogniciones y las valoraciones de sí mismo, de otras personas y las situaciones. Las personas nos regimos por reglas personales de vida (explicativas e implícitas). Autoestima, culpa; provienen de cumplir o no esas reglas. Reglas actúan de 3 maneras; mediadores cognitivos, componentes de un sistema interactivo y algoritmo no consciente. Afecto personotípico; forma en que una persona experimenta unos sentimientos más frecuente. que otros. Punto fijo emocional; actúa regulando experiencias afectivas. Terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti Conocimiento; proceso de interacción entre organismo y realidad (realismo crítico). Calidad de los patrones de apego; fundamental para un desarrollo emocional y cognitivo sano. Modelos de realidad. Establecer relaciones con el mundo externo; nivel conocimiento tácito o profundo y conocimiento explicito estructural (Emociones; cambios estructuras tácitas). Evaluación. Niveles; análisis funcional, cognitivo-funcional y de desarrollo. Técnicas; cognitivo-conductuales, reestructuración cognitiva, semánticas y cuestionamientos. Terapia de constructos personales de Kelly Funcionamos como científicos; organizar, predecir y negociar. Los procesos de una persona se canalizan psicológicamente mediante la forma en que anticipa el futuro. Técnica de rol fijo. (Cuando el cliente esta empachado de otros métodos e intentos) Terapia; proceso de construcción, Epting. Terapia cognitivo-narrativa de Conçalves Trastorno psicológico; incapacidad de dar cuenta de la diversidad y la potencialidad de la experiencia. 5 elementos; recuerdo, objetivación, subjetivación, metaforización y proyección. Terapia cognitiva post-racionalista de V. Guidano Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney. Hayek y Weimer. Organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez creadores y productos de su ambiente. Actividad mental; construcción de modelos estructurales. Guidano, identidad personal tiene un papel central. Dentro de esta distingue entre; Nivel de conocimiento tácito o profundo; estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando ya desde el nacimiento. Nivel de conocimiento explicito estructural; construcción de modelos representacionales de la realidad. Se desarrolla con el lenguaje. Controla más directamente la organización cognitiva. Método de autoobservación; yo que experiencia y mí que evalúa. Técnica de la moviola (visión panorámica). Perspectivas actuales Mahoney y Arnkoff. Terapias de aprendizaje cognitivo; Reestructuración cognitiva. Identificar y modificar cogniciones desadaptativas. Ellis, Beck, Goldfried y Meichenbaum. Entrenamiento en habilidades afrontamiento. Adquirir habilidades. Meinchenbaum, Suinn y Richardson, Goldfriend, Cautela Resolución de problemas. Metodología sistemática para abordar problemas. D’ Zurilla y Goldfried, Spivack y Shure, Mahoney Mahoney y Gabriel. Otra clasificación; Terapias cognitivas racionalistas. Supremacía de lo cognitivo.

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Funciones del sistema nervioso; proporcionar representaciones mentales fidedignas. Noción de representación mental; so corresponde con la realidad. Cognición; de fuera a dentro. Práctica; propiciar al paciente autocontrol. Psicoeducativo; el terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante o entrenador. Incluye el entrenamiento en habilidades y la reestructuración cognitiva. Terapias cognitivas constructivistas. Realidad; proceso de construcción de la experiencia. Representación mental; sujeto proyecta sus estructuras tácitas y abstractas sobre el orden sensorial. Concibe la cognición de forma más holista. Se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la persona. Se centra en el sistema cognitivo de la persona. Incluye la terapia de constructos personales y los enfoques evolutivos. ECLECTICISMO E INTEGRACIÓN. Integrar conductismo y psicoanálisis, Dollard y Miller Terapia multimodal (TM) de Arnold Lazarus Reacción a la limitación de resultados achacables a la adscripción acrítica a las escuelas psicoterapéuticas particulares. Considera su terapia como un eclecticismo sistemático. Principio fundamental de la TM: mostrar que es posible adecuar la terapia a las necesidades del paciente. La TM supone que la personalidad está conformada por distintas funciones y modalidades que serán la referencia para el diagnóstico y la intervención. Estas funciones-modalidades son: Biológicas, procesos Afectivos, sensaciones, imágenes, cogniciones, conductas y relaciones sociales (BASICCoS). Puenteo; al comienzo, el terapeuta multimodal se comunica con el paciente en la misma modalidad que el propio paciente emplea, evitando así la resistencia Es importante establecer la secuencia de disparo de modalidades. Esto se lleva a cabo mediante el rastreo. Psicoterapia cognitivo analítica (PCA) de Anthony Ryle Anthony Ryle, relaciona la PCA con el psicoanálisis, particularmente con la teoría de relaciones objetales de Fairbairn. Es breve (12-16 sesiones), se focaliza en puntos concretos, y enfatiza la interrelación entre procesos mentales Elemento esencial la reformulación entendida como la creación conjunta (entre paciente y terapeuta) de una descripción breve y comprensible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas Programación neurolingüística (PNL) de Grinder y Bandler Presupuesto; todas las formas de psicoterapia son hasta cierto punto efectivas. Las personas no operan de forma directa en el mundo, sino que crean modelos y mapas del mundo que guían su conducta. Para conocer e intervenir sobre el mapa de la persona se utiliza el lenguaje, concretamente la gramática transformacional. Metamodelo; conceptos y estrategias en el intercambio verbal del encuentro terapéutico. Gringer y Bandler establecen 3 sistemas representacionales fundamentales; verbal, visual y kinestésico. Proponen realizar una serie de observaciones, atendiendo a los movimientos de los ojos. Técnicas como: Anclaje: asociar una nueva dimensión en un sistema sensorial a un estado de conciencia que se da en otro sistema. Cambio de historia personal: revivir una experiencia penosa o limitadora con un nuevo recurso “anclado” en la persona, hasta que se dé una relación satisfactoria con esa experiencia. Reencuadre: distinguir la intención de la conducta de la conducta en sí misma. TENDENCIAS ACTUALES Cibernética de segundo orden Papel del sistema observador como constructor de la realidad observada. Graham Barnes, propone una “psicoterapia de la psicoterapia” y un “diagnóstico del diagnóstico”. En la terapia, el terapeuta intentará observarse a sí mismo como un observador dentro del sistema de comunicación que está observando, y en el que está participando. Sistemas autopoiéticos Maturana y Varela. Los seres vivos son autopoiéticos; se producen continuamente a sí mismos y se constituyen como diferentes del medio que les rodea, por su propia dinámica. Estos sistemas poseen “clausura operacional” en su organización (su identidad está especificada por una red de procesos dinámicos cuyos efectos no salen de esa red). Complejidad Edgar Morin; cuanto más compleja es una organización, más tolera el desorden (incertidumbre, contradicción) aunque un exceso de complejidad es desestructurante. (Carl Rogers definía a la persona que se ha beneficiado de la terapia como aquélla que no teme las contradicciones). Narrativas

Tema 13. Introducción a los modelos cognitivos y conductuales Ione Esquer Terrazas

Bruner; la perspectiva narrativa aparece por oposición a la perspectiva paradigmática. Psicoterapia narrativa de Efran Emparejamiento interactivo entre el narrador y el mundo. Propósito; que el paciente desarrolle sus abstracciones y nuevas formas de comprensión de ellas. El éxito vendrá del desarrollo de metaabstracciones (narrativas y abstracciones sobre la narrativa y la abstracción), que posibilitan el cambio.

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OLIVARES – Técnicas de relajación y respiraciónIntroducción Las técnicas de relajación son procedimientos cuyo objetivo principal es enseñar a la persona a controlar su propio nivel de activación a través de la modificación directa de las condiciones fisiológicas sin ayuda de recursos externos. El organismo reacciona con un incremento importante de la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo. Respuesta de alarma Respuesta automática del organismo ante cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante el cual se prepara para hacer frente a las posibles demandas que le plantee la nueva situación. Para saber si el organismo dará o no una respuesta de estrés hay que considerar un aspecto muy importante; la persona tiene que percibir el ambiente como amenazante y evaluar negativamente sus habilidades o conductas para hacerle frente. Cambios fisiológicos Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea Aumento de la respiración Tensión muscular Secreción de glúcidos y lípidos al torrente sanguíneo Aumento de la transpiración Liberación de factores de coagulación Enlentecimiento de la digestión

Beneficios Se bombea más sangre al cerebro, pulmones, brazos y piernas, aportando más combustible al cerebro La respiración se hace más profunda y rápida para suministrar más oxigeno a los músculos Los músculos se tensan, preparándose para la acción Aporta combustible para disponer rápidamente de energía Refrigera el exceso de calor muscular Coagulación más rápida de las heridas, lo que reduce la pérdida de sangre Mayor suministro de sangre al cerebro y a los músculos

Activación elevada ante estímulos nada o débilmente amenazantes Esto es lo que ocurre en los trastornos de ansiedad. El sujeto experimenta un importante incremento de su activación ante estímulos que no constituyen ningún peligro real para él. La activación es desproporcionada. Activación elevada mantenida durante excesivo tiempo Con frecuencia las personas deben enfrentarse a situaciones cotidianas que requieren un incremento en su activación; si este aumento es pasajero el organismo se recupera, pero si es duradero, pueden aparecer problemas de estrés. Aproximación histórica Los antecedentes más claros son la hipnosis autoritaria, el yoga y la meditación. En 1929 aparece el Progressive Relaxation de Jacobson. En 1932 Schultz publica los fundamentos del entrenamiento autógeno. Bases teóricas Las bases teóricas proceden del psicofisiología (no del aprendizaje). El modelo de respuesta fisiológica de la relajación, aparece como opuesto al de defensa-alerta descrito por Cannon. Everly, tres ejes de activación psicofisiológica; Eje I; neural. Se dispara e forma automática ante una situación de estrés, activando el sistema nervioso simpático. (SN.Periférico; músculos y SN. Autónomo; activación general). Eje II; neuroendocrino. Eje más lento. Situaciones amenazantes más prolongadas. Su disparo implica la activación de las glándulas suprarrenales que a su vez provocan la secreción de adrenalina y noradrenalina. Es el eje más relacionado con la puesta en marcha de conductas motoras de afrontamiento ante las demandas del medio. Si el sujeto percibe que puede hacer algo, se pondrá en marcha este eje. Si no, se activará el eje III. Una activación frecuente de este eje, provoca problemas cardiovasculares. Eje III; endocrino (4 subejes) Adrenal-hipofisario; provoca la liberación de cortisol y corticosterona. Efectos; aumento irritación gástrica, incremento producción de urea, supresión mecanismos inmunológicos, supresión apetito y desesperanza, depresión indefensión y pérdida de control. Secreción hormona del crecimiento; su papel en la respuesta de estrés no está claro. Incremento en la secreción de las hormonas tiroideas; la tiroxina provoca un efecto de desgaste general. Secreción de vasopresina; aumento retención líquidos. Respuesta lenta, pero efectos persistentes. La relajación aumenta la actividad parasimpática y a disminuir la actividad del sistema simpático. Cambios fisiológicos; Disminución de la actividad simpática general Disminución tono muscular Respiración más profunda, rítmica y lenta Enlentecimiento y mayor regularidad del ritmo cardíaco Aumento de la resistencia epitelial galvánica Disminución del número de respuestas espontáneas no específicas

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El EGG muestra aumento de coherencia interhemisfércia. Mayor difusión y persistencia del ritmo alfa. Disminución consumo de oxígeno y eliminación de CO2. Vera y Villa, tres marcos conceptuales para abordar el estudio psicofisiológico de la relajación; Sistemas de respuesta Cognitivo Autónomo Motor

Técnicas de intervención Resolución de problemas, autoinstrucciones, detención del pensamiento, terapia racional emotiva, inoculación del estrés y reestructuración cognitiva. Relajación, biofeedback, control mental y desensibilización sistemática. Control de contingencias, autocontrol, modelado y habilidades sociales.

Relajación y emoción La teoría de la activación-cognición explica como la emoción como el resultado de la interacción entre la activación fisiológica y el proceso cognitivo de atribución de ese estado en base a ciertas claves ambientales. La teoría de la especificidad de la activación considera las emociones como el producto del feedback aferente de patrones corporales específicos. La activación contribuye tanto a la intensidad como a la cualidad emocional. Relajación como estado específico caracterizado por un patrón de activación psicofisiológica distinto u opuesto al de las emociones intensas. Relajación y estrés La relajación se considera una respuesta antagónica a la respuesta de estrés, que puede ser aprendida y convertirse en un importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrés. Relajación y aprendizaje Las diferentes técnicas de relajación utilizan procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrón de respuestas;

Técnicas de relajación

Entrenamiento autógeno Relajación progresiva Respiración Biofeedback

Mecanismos de aprendizaje Representaciones mentales de las sensaciones Discriminación perceptiva tensión/relajación Interacciones del control vagal Condicionamiento instrumental

La relajación progresiva Consideraciones básicas Desarrollada originalmente por Jacobson en 1929. Dirigida a conseguir niveles profundos de relajación muscular. Uso de ejercicios de tensión y relajación. Se basa en que las respuestas de ansiedad provocan tensión muscular en el sujeto y que esta aumenta la sensación subjetiva de ansiedad que experimenta la persona. El entrenamiento debe realizar en una habitación silenciosa, en un sillón reclinable, con ropa cómoda y suelta y sin interrupciones. Se pueden adoptar diferentes posturas; Postura idónea; sentado cómodamente en un sillón que permita apoyar la cabeza con toda la espalda descansando. Postura de tumbado; sobre una superficie dura y con la cabeza ligeramente levantada. Postura del cochero; sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado hacia delante. Procedimiento Méndez y Romero, tres fases; Enseñanza; presentación del entrenamiento en relajación progresiva. Práctica del sujeto durante las sesiones; entrenamiento en relajación progresiva. Extremidades superiores, cabeza y cuello, tronco y extremidades inferiores. 4-6 sesiones de 15-30 minutos. Instrucciones; o Tensar el grupo muscular. o Focalizar la atención en el grupo muscular; 5-10 segundos. o Focalizar la atención en el grupo muscular en relajación. 30-45 segundos. Práctica del sujeto durante el período entre sesiones; se perfecciona con la práctica. Tareas para casa; todos los días, dos veces, 15-20 minutos cada vez. Bueno, Buceta y Amigo. El éxito terapéutico está muy relacionado con variables como la percepción temprana de efectos positivos y la alta adherencia a la práctica en casa. Davis, McKay Y Eshelman. El aprendizaje de relajación muscular profunda de un modo más rápido está indicado en aquellos casos en que el paciente ya conoce alguna técnica de respiración o meditación. Posibles problemas y soluciones; Calambres musculares; se soluciona generando menos tensión en las áreas problemáticas y menos tiempo. Movimientos; si no son muy frecuentes se pueden ignorar. Si no, se debe resolver hablando con el paciente. Charla; si ha de ignorar totalmente, sin recibir ninguna respuesta por parte del terapeuta. Ruidos del exterior; controlar los ruidos y que no molesten. Risa; debe aplicar la extinción y si persiste comentarlo con el paciente al final de la sesión.

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Espasmos y tics; indicar al paciente que los espasmos indican relajación y que son muy comunes. Pensamientos perturbadores; aumentar la parte hablada del terapeuta. Si persiste, es necesario determinar un conjunto alternativo de pensamientos en los que focalizar la atención. Dormir; si es propenso a dormirse se le pide al sujeto que venga descansado a las sesiones. Se puede hablar un poco más alto también. Incapacidad para relajar grupos musculares específicos; si presenta problemas en una zona concreta se debe buscar una estrategia alternativa de tensión. Si no se puede omitir un grupo muscular que provoca mucha tensión. Sensaciones extrañas durante la relajación; indicar que estas sensaciones son muy comunes y que son un indicio de que el entrenamiento está siendo efectivo. Activación interna (Arousal); la tensión interna está provocada por músculos que no están bajo control voluntario. Variantes de la relajación progresiva Relajación diferencial de Bernstein y Borkovec. El objetivo de esta técnica es aprender a tensar sólo aquellos músculos relacionados con una actividad y mantener relajados aquellos que no son necesarios. El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de la vida cotidiana con un mínimo de tensión. Se puede utilizar como estrategias de generalización (para promover la generalización de la relajación progresiva a situaciones naturales) y como técnica de enfrentamiento (para hacer frente a las situaciones difíciles de la vida cotidiana). Combina tres variables dicotómicas; posición (sentado/de pie) actividad (no activo/activo) y lugar (tranquilo/no tranquilo). Estas variables combinadas dan lugar a 8 situaciones. Relajación condicionada de Paul. Consiste en asociar la relajación a una palabra que el sujeto se dice a sí mismo. Se utiliza una palabra como “calma” o “relax”. Se asocia a cada espiración. Una variantes es la imaginación de escenas relajantes; el paciente evoca una escena o situación que le resulte relajante. Relajación pasiva de Vera y Vila Sólo se utilizan ejercicios de relajación de los grupos musculares sin necesidad de tensarlos antes. Indicada para las personas con problemas orgánicos en los que no es posible la tensión de determinados grupos musculares o personas a las que les cuesta relajarse tras haber tensado los músculos. Se combinan ejercicios de relajación pasiva, de inducción de sensaciones de peso y calor (tomadas del entrenamiento autógeno) y ejercicios de respiración. Presenta el inconveniente de que el paciente depende más de la voz del terapeuta que con otro tipo de relajación. Relajación por evocación. Distensión de los músculos por el recuerdo de las sensaciones asociadas a la relajación. Relajación muscular profunda de Davis, McKay y Eshelman. Para gente que ya conoce alguna técnica de relajación. Propuesta de Öst. Procedimiento abreviado de relajación. Objetivo: aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos. Dar más importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental. Procedimientos; tensión relajación / liberación de tensión / relajación por claves / relajación rápida. El entrenamiento autógeno Consideraciones básicas Es una de las técnicas más utilizadas tras la relajación progresiva. Consiste fundamentalmente en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajación a través de sugestiones sobre sensaciones de calor, peso, frescor, etc. Es recomendable repetir la fórmula unas seis veces. Deteniéndose con cada ejerció un minuto y medio. Para terminar hay que hacer unas inspiraciones profundas. Hay que practicar 3 veces diariamente. Para controlar el primer ciclo se necesitan de 4 a 10 meses de práctica. Schultz (creador de la técnica) recomienda por orden de preferencia tres posturas (postura ideal; tumbado); Tumbado; el sujeto se acuesta boca arriba, con la cabeza apoyada, los brazos a lo largo del cuerpo. Sentado; el paciente se sienta en un sillón con un respaldo alto y con reposabrazos apoyándose completamente. Postura del cochero; la persona se siente en una silla, banco o taburete. El cuerpo queda inclinado hacia delante, con la cabeza cayendo sobre el pecho. Ejercicios del entrenamiento autógeno Ejercicios del ciclo inferior; destinados a la relajación fisiológica Ejercicios Acciones específicas Sensación de pesadez “Mi brazo pesa mucho”. Facilita la relajación muscular. Sensación de calor “Mi brazo está caliente”. Facilita la relajación vascular. Regulación cardíaca “Mi corazón late tranquilo”. Facilita la regulación cardíaca. Control de la respiración “Respiro tranquilamente”. Facilita el control de la respiración. Regulación de los órganos abdominales “Mi plexo solar está caliente”. Regulación de los órganos abdominales. Regulación de la región cefálica “La frente está fresca”. Regulación de la región cefálica.

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Ejercicios del ciclo superior; ejercicios de meditación, para actuar sobre las funcione mentales Ejercicios Acciones específicas Imaginación de colores Dirigir los globos oculares al centro de la frente y hacer surgir un color en la imaginación Imaginación de movimientos Imaginarse figuras moviéndose y transformándose Imaginación de objetos específicos Hacer aparecer en la imaginación, objetos específicos, imaginando detalles. Imaginación de objetos abstractos Contemplar representaciones abstractas (paz ,amor) Imaginación de sentimientos Buscar la representación tridimensional de sentimientos propios Imaginación de personas Concentrarse en la representación de una persona actuando en su vida cotidiana Imaginación de vivencias íntimas Observación de sí mismo, mediante cuestionamientos de la propia existencia Otras técnicas de relajación Meditación. Pretende lograr la relajación mediante la repetición monótona de un mantra (frase o palabra tranquilizadora) que libera la mente de otros pensamientos. El objetivo es modificar el estado mental del sujeto para que disminuya la tensión. Este estado es el resultado de concentrar la atención en una sola cosa. Yoga. Pretende desarrollar las facultades de la persona a través de un equilibrio total entre cuerpo y mente y orientar la existencia. Permite el control de las funciones fisiológicas, pero exige mucha práctica. Estivil-Sancho y Jaraba, uso para el insomnio crónico junto a fármacos. Hipnosis. Diferentes niveles de aplicación clínica de la hipnosis; como técnicas dirigidas a la modificación o extinción de conductas , como técnica para favorecer el autocontrol y modificar expectativas y actitudes ante situaciones problemas y como facilitadora de los efectos de otras técnicas cognitivo-conductuales ,como en la DS o en la TRE. Biofeedback. Se emplean también para entrenar a los sujetos a relajarse, aunque en la mayoría de los casos los resultados no son superiores a los logrados con el entrenamiento en relajación. Técnicas de respiración Un control adecuado es una de las estrategias sencillas para hacer frente a las situaciones de estrés. El objetivo es facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta las situaciones de mayor estrés. La más adecuada para disminuir la activación fisiológica excesiva es la respiración diafragmática. En el ataque de pánico; se dan espiraciones (respiraciones) largas e inspiraciones cortas (hiperventilación). Se busca conseguir lo contrario en el tratamiento.

Programa de Labrador; 1) Inspiración abdominal; el objetivo es que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones. 2) Inspiración abdominal y ventral; que la persona sea capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones. 3) Inspiración abdominal, ventral y dorsal; objetivo, el desarrollar una inspiración completa. 4) Espiración; que el sujeto sea capaz de hacer más completa y regular la respiración. 5) Ritmo inspiración-espiración; conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiración-espiración. 6) Sobregeneralización; se trata de aprender a utilizar las técnicas de control de respiración en situaciones cotidianas. Davis, McKay y Eshelman describen las técnicas de respiración; profunda, suspiro, respiración natural y purificante. Choliz. Procedimiento de respiración para el tratamiento del insomnio; que en un breve lapso de tiempo se produzca la somnolencia característica del aumento de la presión de CO2. Botella y Ballester. Entrenamiento en respiración lenta (diafragmática) junto a terapia cognitiva para el trastorno por angustia. Aplicaciones Consideraciones básicas El objetivo de las técnicas de relajación y respiración es dotar al individuo de una serie de habilidades para controlar su propia activación fisiológica y hacer frente a toda una serie de situaciones que le provocan estrés o ansiedad. Si el problemas es que el paciente realiza las actividades cotidianas con mucha tensión; relajación diferencial. Si el problema es que en determinadas situaciones específicas se experimenta mucha ansiedad; relajación condicionada. Trastornos de ansiedad. La relajación es una técnica para tratamientos grupales e individuales. Psicología de la salud Hipertensión; incluye técnicas de relajación y biofeedback , y promoción de hábitos de vida más saludable. Bajo coste inicial, proporciona una alta adherencia a la práctica. Dolor crónico; incluido en casi todos los programas. Razones para usar la relajación; o Efecto directo sobre la reducción del dolor al relajar la tensión de los grupos musculares. o Disminuir los niveles generales de ansiedad, disminuyen los niveles de sensación dolorosas. o La relajación proporciona cierto sentido de control o Al focalizarse en la relajación no se focalizan en la experiencia del dolor.

Tema 14. Técnicas de relajación y respiración Ione Esquer Terrazas

Dismenorrea funcional; relajación como técnica psicológica más recomendable para la reducción de espasmos en el abdomen y malestar general. Lumbalgias; como única técnica o bien como combinada. Eficaz para el alivio de la intensidad y la frecuencia de estos dolores. Cefaleas; uso de la relajación progresiva para cefaleas tensionales y entrenamiento autógeno para migrañas y las cefaleas mixtas. Diabetes; afecta a través de la secreción de las hormonas del estrés o interfiriendo con las conductas de autocuidado. Oncología; uso de las técnicas operante para tratar las nauseas y vómitos condicionados, el dolor, temor a procedimientos médicos, etc. Uso de la relajación progresiva en el tratamiento de las nauseas. Asma; relajación para reducir el nivel de activación el paciente. Preparación a la hospitalización y a la cirugía; un control adecuado de la ansiedad prequirúrgica es muy importante ya que se relaciona de forma lineal positiva con la recuperación emocional posquirúrgica. Técnicas; relajación progresiva y pasiva. LABRADOR –Técnicas de control de la activación e Hipnosis–

TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN Selección del procedimiento de control de la activación Comenzar por el procedimiento más sencillo y fácil. Lehrer y Woolfolk. Modelo de efectos específicos. Usar la más relacionada con el componente principal a afrontar. Davidson y Schwartz. Modelo general de Benson. Todas tienen los mismos efectos. Modelo jerárquico de Smith. Empezar por técnicas que implican aspectos más somáticos y estructurados e ir ascendiendo hasta las más complejas, cognitivas y menos estructuradas. Labrador; las técnicas más indicadas son el control de respiración y la relajación diferencial. Efectos colaterales negativos Facilitar los efectos de pérdida de contacto con la realidad, incluso estados disociativos, alucinaciones y parestesias. Incrementar efectos de ciertas drogas y fármacos. Inducir desactivación excesiva. Facilitar la recuperación de pensamientos o emociones que alteren al paciente. Control de la respiración Efectos más identificables del estrés; presencia de una respiración rápida y superficial. El desarrollo de un patrón respiratorio caracterizado por una inspiración lenta, regular y con volúmenes elevados de aire en cada inspiración facilitará una buena oxigenación. Si se produce hiperventilación hay que suspender inmediatamente el procedimiento y utilizar algún procedimiento que disminuya rápidamente la cantidad de oxígeno inspirado. Si aparece taquicardia; controlarla mediante cualquiera de las maniobras de inervación vagal (presionar un ojo, masajear la carótida, tensar los músculos abdominales o intentar respirar con boca y nariz cerradas). Variaciones Respiración contando. Consiste en inspirar mientras se cuenta hasta 3, después contener el aire contando hasta 2 y finalmente respirar mientras se cuenta hasta 3. Atención focalizada en la respiración. Consiste en centrar la atención en la propia respiración sin intentar controlarla. Respiración profunda. Implica una inspiración profunda, seguida de un periodo de retención (5-10 segundos) y una lenta exhalación. Uso para intervención de crisis. Respiración mediante suspiro. Consiste en suspirar de forma voluntaria e intensa varias veces (8-10 veces por minuto). Relajación diferencial Desconexión inicial con imagen. Que desconecte de la situación, de las posibles preocupaciones y problemas. Se puede conseguir pidiéndole que centre su atención en una imagen. Un minuto y ejercicio de salida. La maniobra de salida; indicarle que haga una flexión enérgica de los brazos y una inspiración profunda y abra los ojos. Propuesta de Öst Ha desarrollado un procedimiento abreviado cuyo objetivo es aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos. Da una mayor importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental y también dedica una parte del entrenamiento a la generalización de la relajación a las condiciones habituales. Consta de 7 pasos; 1. Ejercicios de tensión relajación de grandes grupos musculares 2. Ejercicios sólo de liberación de tensión

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3. 4. 5. 6. 7.

Relajación controlada por claves Relajación diferencial Relajación rápida Entrenamiento de aplicación de los aprendido a las condiciones deseadas Programa de mantenimiento

HIPNOSIS Introducción Hipnosis; tratamiento bien establecido para el alivio del dolor. Y uso como coadyuvante a los tratamientos cognitivocomportamentales, ya que parece que incrementa la eficacia de éstos. ¿Qué se entiende por hipnosis? Spiegel y Spiegel. Hipnosis como un estado de trance. Es un estado psicofisiológico de concentración focal, activdad, aencional y receptiva en el que se da una disminución en la conciencia periférica. Puede ser activado de tres maneras; espontáneamente, como respuesta a una señal de otra persona (hipnosis formal) y como respuesta a una señal autoindicida (autohipnosis). Tipos de hipnosis Algunos autores distinguen entre una hipnosis clásica (con sugestiones directas) de otra moderna (de corte ericksoniano) con uso de sugestiones indirectas, metáforas. También se distingue entre heterohipnosis y autohipnosis. Ambas son igual de potentes, aunque conviene empezar enseñando métodos de autohipnosis siempre que sea posible. Fisiología de la hipnosis Potenciales evocados; cambios sobre todo a los componentes relativamente tardíos (100 milisegundos o más). Se acompaña de cambios en los niveles de actividad de áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento de los estímulos o tareas objeto de la sugestión. También en áreas frontales. Terminología y tipos de sugestiones hipnóticas Susceptibilidad hipnótica, hipnotizabilidad, sensibilidad hipnótica, sugestionabilidad hipnótica; suelen usarse como sinónimos. Tipos de sugestión, Hipnóticas. Se sugieren y se experimentan mientras la persona esta hipnotizada. Posthipnóticas. Se sugieren mientras la persona está hipnotizada y se experimentan mientras la persona ya no lo está. Directas. Se las suele asociar a autoritarias. Se indica a la persona lo que se desea de ella. Indirectas. Mal llamadas permisivas, ya que en el fondo pretender obtener respuestas sin el consentimiento consciente de la persona. Tipo de reacción que se sugiere; Ideomotoras. Inhibición de un movimiento, inhibición corporal o parálisis. Ideosensoriales o sensorio-fisiológicas. Suelen sugerirse reacciones de ambas clases (como anestesia). La hipnosis puede usarse como un potenciador de los efectos de fármacos analgésicos (más que como sustitutivo). Cognitivas. Cognitivo-perceptivas. Se intentan provocar alteraciones en la percepción, pensamiento etc. Hipermnesia. Las personas hipnotizadas no recuerdan más ni aprenden más deprisa. Alucinaciones hipnóticas negativas. No ver algo que está a su vista. Positivas; ver algo que no existe. Lógica del trance. Mayor tolerancia a la incongruencia informativa cuando se está en hipnosis. (no claro). Profundidad de la hipnosis. Suele referirse al nivel de trance hipnótico alcanzado. Homoacción. Hace referencia a sobreaprendizaje; cuanto más se practica, menos tiempo y más intensamente puede experimentarse. Heteroacción. Cuanto más se practica una sugestión fácil, menos tiempo y más intensamente pueden experimentarse otras sugestiones más difíciles. Transferencia. Fantasía dirigida a un objetivo. Actividad imaginativa durante la hipnosis. “Haz como si…” Recuerdo sensorial/emocional. Capacidad de la persona para rememorar y reproducir sensaciones y emociones que ya ha experimentado y que se asocian a ciertos estímulos. Forma de proceder I. Establecimiento del rapport; aclaración de los errores de información para ajustar las expectativas y actitudes. Uso de la ilusión del péndulo de Chevreul. II. Presentación cognitivo-comportamental de la hipnosis. III. Evaluación clínica de la sugestionabilidad hipnótica; balanceo postural, catalepsia ocular y apretón de manos. IV. Autohipnosis. Tres pasos; apretón de manos, caída hacia atrás y la inmovilidad corporal. V. Metáfora para consolidar actitudes y creencias hacia la hipnosis como coadyuvante. VI. Sugestiones de práctica y entrenamiento. VII. Heterohipnosis (como apoyo a la autohipnosis) VIII. Sugestiones terapéuticas.

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OLIVARES y LABRADOR – Desensibilización sistemáticaIntroducción histórica Watson y Rayner experimento sobre el condicionamiento de las reacciones emocionales en el caso del pequeño Albert. Indujeron miedo a los conejos (y animales similares) y después propusieron distintos procedimientos para la eliminación de miedos como el recondicionamiento mediante estimulación táctil de zonas erógenas o por medio de la comida. E primer ejemplo conocido en que se usaron respuesta contractuantes para superar las respuestas neuróticas de ansiedad acercando gradualmente el estímulo, fue el uso de la alimentación para superar las fobias infantiles en los casos de Mary Cover Jones. Wolpe. La desensibilización sistemática (DS) consiste en pedirle al sujeto que estando relajado, imagine escenas que le provoquen ansiedad. Uso la relajación; sino otras conductas alternativas como la conducta sexual, la asertividad, etc. Las principales; relajación, comer y placer sexual. Bases teóricas y experimentales Bases experimentales Adquisición de respuestas condicionadas Se da una descarga eléctrica (EI) a seis gatos seguidos de un estímulo auditivo, un sonido vibrante (EC). Luego se puede asociar el sonido del zumbador (E) al aproximarse a la caja de comida (R) a una descarga eléctrica (C). Generalización de respuestas condicionadas El grado de generalización se incrementaba en función de la similitud en el nivel ruido, luminosidad, etc. Eliminación de respuestas condicionadas Wolpe uso el procedimiento de contracondicionamiento para eliminar las respuestas condicionadas de los gatos. Se baso en los experimentos de Sherrington. Explicaciones teóricas Contracondicionamiento por inhibición recíproca; si ocurriera una respuesta incompatible con la ansiedad como la respuesta de comer, en presencia de un estímulo evocador de ansiedad, se rompería el vínculo de dicho estímulo y la respuesta de ansiedad el procedimiento de eliminación de ansiedad mediante alguna respuesta competidora Wolpe lo denominó inhibición recíproca. La relajación facilita la DS pero no es un componente necesario La mayor duración y frecuencia de las presentaciones parece una variable más importantes que la ordenación de los ítem La DS en grupo es efectiva. Para que las respuestas antagónicas de relajación inhiban las respuestas de ansiedad provocadas deben de ser más intensas que las que provocan ansiedad. Explicaciones que enfatizan procesos de extinción y habituación; o Teoría de la extinción de la DS de Lomont. La única condición necesaria para la reducción de la ansiedad es la exposición no reforzada al estímulo aversivo condicionado. Se produce la extinción mediante la exposición repetida al estímulo fóbico en ausencia de consecuencias adversas. o Teoría de la habituación de Lader y Mathews. La habituación se refiere a la disminución de la intensidad, frecuencia y duración de la respuesta resultante de la presentación repetida de un estímulo dado. Es similar al modelo de extinción diferenciándose de éste principalmente en la necesidad de que el nivel de activación se mantenga tan bajo como sea posible. La habituación se ha utilizado en referencia a la disminución de las respuesta incondicionadas y la extinción a las respuesta condicionadas. o Teoría de la extinción y habituación de Van Egeren. Operan los cuatro mecanismos en la DS. La habituación y la extinción permitirían explicar los efectos positivos logrados mediante la mera repetición de la representación de los ítems. Mecanismos explicativos de la DS; Efectos Corto plazo Largo plazo Procesos Psicofisiológicos No antagónico Habituación Antagónico Inhibición recíproca De aprendizaje No antagónico Extinción Antagónico Contracondicionamiento o Teoría bifactorial de la habituación de Groves y Thompson (Revisada por Watts); en la disminución de la respuesta intervienen dos procesos; la habituación y la desensibilización. La habituaciones un proceso continuo de disminución, mientras que la sensibilización, primera aumenta y después disminuye. Explicaciones basadas en principios de condicionamiento operante o Leitenberg. Destaca el papel de las instrucciones y del reforzamiento del terapeuta como facilitadores de las exposiciones del sujeto a los estímulos fóbicos reales. El hecho de que el terapeuta proporcione refuerzo por el aumento de respuestas de aproximación parece incrementar la eficacia de la DS.

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Explicaciones que enfatizan aspectos cognitivos o Modelo cognitivo de expectación de Emmelkamp. La variable más importante implicada en la efectividad de la DS es la auto-observación de la propia mejoría. La reducción de la ansiedad que resulta de la presentación repetida de un estímulo ansiogeno en imaginación facilita el desarrollo de expectativas de mejoría y de la eficacia del tratamiento. El sujeto intentará comprobar estos logros en situaciones naturales cotidianas. o Expectativas. Wilkins. La DS funciona porque el terapeuta promueve las expectativas de éxito, porque el avance en la jerarquía proporciona un feedback confirmatorio de ese éxito y porque el paciente aprende cómo controlar la aparición y el cese de la imagen del estimulo temido. o Autoeficacia. Bandura. A medida que avanzan en la jerarquía los pacientes comienzan a ver a sí mismos como capaces de exponerse a los estímulos ansiógenos y de afrontar su ansiedad. Posición teórica Inhibición recíproca

Autor(es) Wolpe

Extinción Habituación

Lomont Lader y Matthews Watts

Teoría dual de la habituación Exposición Condicionamiento operante Aspectos cognitivos conductuales Aspectos cognitivos

Marks Leitenberg Bandura, Goldfried Emmelkamp

Mecanismos o variables propuestas La ansiedad se reduce por medio de la relajación inducida en la situación provocadora de miedo Se elimina la ansiedad si no la siguen consecuencias aversivas La ansiedad disminuye por la presentación repetida al estímulo en condiciones de bajo nivel de activación Implica un proceso de habituación y la reducción de la sensibilización Se reduce la ansiedad por la exposición gradual o prolongada a la situación temida Enfatiza el papel de las instrucciones y refuerzo del terapeuta como facilitadores de la exposición La ansiedad disminuye en función de procesos de autocontrol, expectativas y mejoría y atribuciones del sujeto. La eficacia de la DS se debe al proceso de auto-observación del sujeto de su propia mejoría.

Procedimiento 1) Entrenamiento en relajación. La relajación se ha utilizado como respuesta incompatible con la ansiedad El procedimiento utilizado en la DS es la adaptación del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson. Son 6 sesiones, en las que se relaja las extremidades superiores, cabeza, hombro, tronco y extremidades inferiores. 2) Construcción de la jerarquía. Una jerarquía es una lista de estímulos o escenas generadoras de ansiedad. Los elementos han de ser; concretos, relevantes y propuestos por el propio sujeto. Para evaluar la ansiedad se puede usar la Escala subjetiva de ansiedad (de 0 a 100) o el Termómetro del miedo (de 0 a 10). Los ítems deben de ser; realistas, concretos, relevantes para el problemas y generados por el paciente. Desde 0 a 100 USAs. Anclajes; se le pide al paciente el ítem de más ansiedad 100 USA, luego el que menos 10 USA y a partir de ahí se le pide uno de 50 y así sucesivamente. Las jerarquías suelen tener 10-15 ítems. Deben comenzar con un ítem de 5 USA o menos, y terminar por uno de 100. No más de 15 USA de diferencia entre ítems. Las jerarquías pueden ser; Temáticas; las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema. Espacial-temporal; las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temida o de la cercanía temporal. Mixta; combina criterios temáticos y espacio-temporales. 3) Evaluación y práctica en imaginación Antes de iniciar la aplicación de la DS es necesario evaluar la habilidad del sujeto para imaginar las escenas. Se pide al sujeto que imagine una vez relajado, varias escenas de prueba de naturaleza neutra. Algunos sujetos tienen problemas para imaginar escenas, por lo que es preciso realizar un entrenamiento en imaginación; presentando escenas y aumentando los detalles. Si esto no funciona probar con la imaginación emotiva de Lang. 4) Desensibilización sistemática propiamente dicha El terapeuta induce al sujeto un estado de relajación profunda. Se describe la escena de la jerarquía que corresponda. Se mantiene unos 10-30 segundos. Cuando se forme la imagen con claridad, el sujeto levanta la mano. Se deja de 5 a 7 segundos de visualización de la escena. Entonces puede ocurrir que; El terapeuta observe respuestas de ansiedad en el sujeto; en este caso el terapeuta le pide al sujeto que deje de imaginar la escena y que se relaje nuevamente. A continuación le describe la escena anterior de la jerarquía.

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El sujeto informe mediante una puntuación Esa de ansiedad elevada; el terapeuta procede igual que en el supuesto anterior. Si se ha presentado ya 4 veces consecutivas el mismo ítem y en todas las ocasiones ha informado de ansiedad; se vuelve a relajar, se presentar el ítem anterior que seguro que no produce ansiedad y se pone fin a la DS. La jerarquía esta probablemente mal hecha así que intercalamos otro ítem en medio. El sujeto informe de una ansiedad débil o ausencia de ansiedad; en este supuesto, tras un breve período para relajarse de nuevo (medio minuto, unos 30-45 segundos) el terapeuta pide al sujeto que se imagina por segunda vez la misma escena, dejando esta vez de 10 a 14 segundos. El criterio para considerar una imagen superada es la presentación de 2 veces (Labrado; 3 veces) de la escena consecutiva sin producir ninguna ansiedad. Hay que terminar la sesión con una experiencia agradable. Fundamental iniciar y finalizar con una escena que ya no origine ansiedad. Se suelen desensibilizar 3-4 ítems por sesión. La primera escena que se presenta en una sesión es la última escena ante la que se desensibilizó al sujeto en la sesión anterior. Para facilitar la generalización es conveniente diseñar tareas a realizar fuera de la sesión que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos. Como criterios de referencia se pueden exponer a los dos ítems menos que los desensibilizados. Variantes de la desensibilización sistemática Variantes técnicas Desensibilización automatizada. Las instrucciones de relajación y las escenas de la jerarquía se graban en cintas de casete. Resulta útil como apoyo al tratamiento tradicional para practicar en casa. Desensibilización autodirigida. En la DS autodirigida, DS autoadministrada o autodesensibilización sistemática es el propio sujeto el que se aplica el procedimiento utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo el ritmo marcado por él mismo. Desensibilización en grupo. Mismo procedimiento pero adaptado a la aplicación en un grupo de sujetos. El grupo ha de ser de 4-6 personas. Todos han de compartir el mismo problema de ansiedad, y el terapeuta ha de lograr una jerarquía con la que se identifiquen todos. El ritmo de la presentación se adecuará al que avance más lentamente. o Desensibilización grupal vicaria de Morris. El paciente observa vídeos de otras personas que llevan a cabo la desensibilización de los mismos miedos que él presenta. Desensibilización mediante realidad virtual. Construcción de una situación estimular con todo el realismo posible, estando muy próximo al real. El inconveniente es lo difícil y costoso de crear los escenarios, los costos del propio equipo y la necesidad de entrenamiento en su manejo. Variantes de la respuesta inhibidora de ansiedad Ira inducida. En lugar de la relajación se instruye al cliente para que se imagine una escena que le provoque ira y/o para que realice respuestas como gritar, golpear una almohada, etc. Imágenes emotivas Lazarus y Abramovitz. Desarrollado para ser aplicado con niños en los que aparecen con frecuencia dificultades para aplicar el entrenamiento en relajación y la exposición de escenas en la imaginación. Se le pide que imagine la escena que origina emociones que inhiben la ansiedad. Desensibilización mediante movimiento ocular. Shapiro. Diseñado para tratar el TEP. Combina la exposición en imaginación de estímulos ansiógenos con la inducción de movimiento sacádicos. Se ha sugerido que interfiere el procesamiento en las áreas del lóbulo frontal, hipotálamo e hipocampo. Esta variante de la DS incluye pensamientos positivos en el procedimiento. Otras respuestas antagónicas; juego, risa, respuestas alimenticias, sexuales, etc. Se ha de elegir que la respuesta que puedan provocarse sean fáciles, rápidas y de fácil uso en las situaciones de ansiedad. o Escenificaciones emotivas; desarrollada para trata fobias en la infancia. En vez de utilizar la relajación, se utilizan respuestas antagónicas de la ansiedad, emociones positivas que aparecen durante el juego. Incluye también modelado participante y reforzamiento positivo. o Respuestas de autoaserción. Más útil en problemas de ansiedad social. Variantes con estímulos exteroceptivos Desensibilización en vivo. Los estímulos se presentan en su forma real, no en la imaginación. El terapeuta acompaña al sujeto durante las sucesivas situaciones de exposición en vivo y no suele entrenarlo en relajación. Más que progresar a lo largo de una jerarquía el sujeto se aproxima al estímulo provocador de miedo. Implica la presentación de los ítems de forma real, en vivo. Se presentar los ítems de forma jerárquica mientras está presente una respuesta incompatible. Es más difícil graduar la exposición y es más complicado desarrollar la respuesta alternativa.

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o Desensibilización por contacto; combina el procedimiento de la DS con modelado. Primero se expone el terapeuta como modelo y luego el sujeto. o Focalización sensorial; utilizada para las disfunciones sexuales. Desensibilización enriquecida. Se emplean estímulos representacionales como diapositivas, fotografías, etc con el fin de que ayuden al sujeto a imaginarse las situaciones o escenas más vívidamente. Variantes de afrontamiento Desensibilización de autocontrol. Goldfried. Se instruye al sujeto para que continúe visualizando la escena aunque le produzca ansiedad y para que se imagine a sí mismo relajándose en esa situación. La base teórica consiste en que el sujeto aprenda a enfrentarse a las situaciones temidas de forma más adaptativa. En esta variante no se elabora una jerarquía temática, sino que se incluyen situaciones estresantes relacionadas con distintos problemas. No se elimina la escena si se muestra tenso, sino que se mantiene y se relaja. El procedimiento consta de; Procedimiento Entrenamiento en relajación Construcción de la jerarquía Presentación en imaginación

DS de autocontrol Insistencia en la identificación de sensaciones musculares que servirán como señal discriminada para aplicar la relajación Jerarquía no temática. Menos importancia a la naturaleza de la situación que provoca ansiedad. Más importancia a la respuesta de ansiedad en sí misma. Mantener la escena incluso aunque se esté experimentando ansiedad. Adicionalmente se relajará para eliminar la tensión. Se imaginara manejando la ansiedad.

Desensibilización con autoinstrucciones. En este método el sujeto se dice a sí mismo frases tranquilizadoras como “conserva la calma” o “respira hondo. Ámbitos de aplicación Condiciones Que sean respuestas condicionadas a situaciones o estímulos específicos (no ansiedad difusa o generalizada). Que no se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas. Que se trate de un miedo irracional, que no exista riesgo real o la persona tenga habilidades insuficientes para hacer frente a la situación. Que la persona tenga un número reducido de miedos o fobias (no más de 4) Que exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar. Que la persona pueda imaginar escenas cuando se trate de DS en imaginación. Útil también para casos en los que aparezca ansiedad condicionada a estímulos específicos como; disfunciones sexuales, parafilias, insomnio, pacientes cáncer que presentan respuestas condicionadas a los tratamientos (ej; nauseas o vómitos condicionados tras un tratamiento con quimioterapia) en asmáticos (para reducir el miedo ante las crisis o pacientes con trastornos alimentarios (para reducir el miedo al incremento de peso y a la comida). Nota; la DS es un procedimiento mejor aceptado por los pacientes que la exposición.

Variantes DS automatizada DS autodirigida DS en grupo Ira inducida Imágenes emotivas DS mediante movimiento ocular Escenificaciones emotivas

Desensibilización en vivo Desensibilización enriquecida Desensibilización de autocontrol Desensibilización con autoinstrucciones

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Características Las instrucciones de relajación y la jerarquía se graban El sujeto se aplica el procedimiento apoyándose en materiales La aplicación se realiza en grupos Según la respuesta inhibidora Se utilizan las respuestas de ira en lugar de la relajación Se emplean historias que provocan la aparición de emociones Combina la exposición en imaginación a los estímulos ansiógenos con la inducción de movimientos sacádicos Se utilizan como respuestas antagónicas de la ansiedad las emociones positivas que aparecen durante el juego Con estímulos exteroceptivos Lo estímulos no se presentan en la imaginación, sino en su forma real. El sujeto se aproxima al estímulo generador de miedo. Se utilizan medios de apoyo para favorecer la imaginación de escenas como fotografías o diapositivas. De afrontamiento El sujeto continua visualizando la escena aunque le provoque ansiedad y ha de imaginarse a sí mismo relajándose en dicha situación. Se entrena al sujeto en la elaboración de autodeclaraciones de afrontamiento o autoinstrucciones que debe aplicar cuando se le presentan las escenas en imaginación.

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LABRADOR – Técnicas de exposiciónBases teóricas Insuficiencias de los modelos de condicionamiento El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático en sólo una minoría de los casos. En algunas ocasiones las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso poco relacionado con el tipo de fobias experimentadas. Un gran variedad de situaciones son capaces de provocar el malestar clínico del paciente sin referencia a una situación traumática originaria por lo que es más apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas. El paradigma de la exposición Plantearse no por qué las fobias son adquiridas, sino más bien por qué una vez adquiridos no han sido extinguidos. Parece más útil precisar el conjunto de estímulos evocados (internos y externos) y de respuestas evocadas, en lugar de los conceptos habituales de los modelos de condicionamiento (EC, RI, CI, RI). La noción de estímulos evocadores se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al concepto pavloviano de estímulo condicionado. El tratamiento de exposición; procedimiento y aplicación práctica La clave del tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan en una señal de seguridad más que impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo durante la práctica de exposición están relacionados con la habituación (perspectiva psicofisiológica) con la extinción (perspectiva conductual) y con el cambio de expectativas (perspectiva cognitiva). Procedimiento Duración de la exposición e intervalos entre sesiones Las sesiones de exposición largas (2h) son más efectivas que las sesiones cortas. Pero la sobreexposición a partir de ese momento no mejora los resultados. La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Los factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora (contraterapéutica) de una exposición habituadora (terapéutica) son atribuibles a la duración de la exposición, al intervalo de tiempo entre ensayos y quizá al cambio de significado del estímulo ansiógeno por parte del paciente. Gradiente de la exposición, grado de activación y nivel atencional El ritmo de la aproximación tiene que depender de la disposición del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de habituación. Los resultados son más inmediatos con la exposición brusca. Pero el gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolera (Marks). La exposición requiere un cierto grado de activación, así como de un buen nivel de atención a la tarea propuesta. No basta con una mera exposición física, sise produce una disociación o el paciente recurre a amuletos, la eficacia disminuye. Las estrategias reductoras de ansiedad tienen interés no durante la exposición, sino en todo caso antes de ella. Significación de las conductas de escape durante y después de la exposición La eficacia de la terapia de exposición está ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Ahora bien, las conductas de escape de breve duración seguidas de una reexposición inmediata, no afecta básicamente a la eficacia de la exposición. Potenciación de la exposición El modelado por parte del terapeuta puede ser de interés sólo cuando el paciente no sabe exactamente qué hacer. Las películas o videos pueden ser útiles solo en la mediad en que motiven al paciente para la exposición real. La información específica sobre los progresos del tratamiento, en forma de retroalimentación o con autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de la exposición. El entrenamiento en respiración puede ser una estrategia complementaria a la exposición para hacer frente al problema de la hiperventilación. Pero solo es útil con pacientes que presenten específicamente estos problemas. La presencia de cogniciones catastrofistas en las conductas de evitación ha hecho aconsejable la adición de diversas técnicas cognitivas. Pero la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas con el miedo. o Uso al inicio del tratamiento; como motivación para el tratamiento. o Durante la terapia; como medio de conseguir la observancia de las prescripciones terapéuticas y como ensayos cognitivos preparatorios. o Al final de la terapia; como forma de prevenir las recaídas.

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¿Especificidad de la habituación? Las tareas de exposición son programadas específicamente en relación con las situaciones temidas. Este emparejamiento está basado en el modelo clásico de habituación de Sokolov. La habituación a un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales potenciada, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones. La terapia de exposición responde más a un proceso de habituación específica que a la adquisición de habilidades globales de coping. Predictores del éxito terapéutico en la terapia de exposición Los predictores al comienzo del tratamiento; estado de ánimo anormal, conductas evitativas bien definidas, seguir las prescripciones terapéuticas y o someterse a la exposición bajo el efecto del alcohol o de los ansiolíticos. Mal pronóstico; estado de ánimo deprimido, inadaptación grave, antigüedad y la intensidad del problema. Predictores durante el tratamiento; cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicación atencional en las tareas de exposición. El mejor indicador; es el progreso en las primeras semanas. Predictores después del tratamiento; abandono de la práctica regular de las tareas y el aislamiento social como malos indicadores. Variables Intensidad Intervalo entre tareas Duración de las tareas

Alternativas Gradual vs Brusca Corto vs largo Corta vs larga

Activación de la tarea Implicación atencional Estrategias de afrontamiento

Alto vs bajo Atención vs distracción Autoinstrucciones vs respiraciones

Eficacia máxima Tan brusca como pueda tolerarla el paciente Corto (diario) Tan larga como sea preciso para facilitar la habituación (30’-120’min término medio) Importante un grado mínimo de activación Atención a la tarea Variable

Aplicación práctica Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposición durante una hora diariamente. El paciente debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 50 por 100 de la ansiedad. Variaciones de la técnica Exposición en imaginación y exposición en vivo Superioridad de la exposición en vivo sobre la exposición en imaginación. Incluso en el tratamiento en imaginación es necesario programar de una habituación a ellos en vivo. La exposición en imaginación es útil para situaciones en las que la programación de la exposición es complicada (fobia a volar) o en aquellos pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo. La exposición a estímulos interoceptivos es más efectiva a través de la exposición, la utilidad de la DS no está tan clara. Exposición en grupo Los mejores resultados parecen obtenerse con aquellos grupos cohesionados en que los miembros permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia. La exposición en grupo está especialmente indicada cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene una relación de pareja conflictiva. El alcance terapéutico deriva del efecto motivacional que supone a cada paciente para la realización de tareas y de los beneficios sociales obtenidos. La exposición en grupo puede resultar aversiva para algunos casos, como la fobia social. Autoexposición Los objetivos son; reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados terapéuticos. Los componentes fundamentales del método son su explicación y las instrucciones terapéuticas encaminadas a la autoexposición prolongada en vivo a las situaciones fóbicas. La autoexposición es un procedimiento terapéutico mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta acompañe al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposición. El papel del coterapeuta; motivar al paciente y a estructuras las sesiones de exposición. Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar su trabajo habitual y su vida social. Exposición a través de nuevas tecnologías Ventajas Muchos estímulos reales pueden ser difíciles de programar Permite que el terapeuta construya el contexto Controla los estímulos o situaciones inesperadas Más intimidad para el paciente. Confidencialidad.

Desventajas No sustituye totalmente a la exposición real El costo es todavía prohibitivo Algunos pacientes no se sienten como en la realidad No hay trabajos que lo comparen con otras técnicas.

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Variables Modalidad Agente de exposición Ayudas Psicofármacos

Cuadro-resumen sobre variantes de las técnicas de exposición Alternativas Eficacia máxima Imaginación vs vivo vs realidad virtual En vivo Autoexposición vs terapeuta Autoexposición Manual vs coterapeuta Ambas Antidepresivos vs ansiolíticos Ninguno (antidepresivos si el estado de ánimo es disfórico)

Ámbitos de aplicación Exposición a las conductas evitadas. Las sesiones de exposición en la fobia social son más difíciles de programar; en ocasiones se acompañan de déficits de habilidades sociales, son impredecibles y son de corta duración. Por ello se suelen programar sesiones de exposición cortas pero repetidas, junto a un manual específico de autoayuda. Exposición a los estímulos cognitivos traumáticos. Tiene como objetivo desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido. Esto lleva a la reexperimentación. La confrontación de los pensamientos o imágenes se hace de forma gradual. Como tarea para casa; escuchar una cinta del ejercicio de exposición hecho grabado. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pánico). Consiste en exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por medio de la inducción voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos. Se trata de que el paciente se exponga y se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados. Fases; inducir las sensaciones, identificar los pensamientos automáticos y alentar al paciente a exponerse en casa. Exposición en otros ámbitos clínicos Alcoholismo y adicciones. Exponer a los sujetos a una situación real de riesgo en una fase avanzada de la terapia. Se trata de una exposición con prevención de respuesta. Juego patológico. El control de estímulos y la exposición con prevención de respuesta constituyen el tratamiento de elección. Bulimia. Las técnicas de exposición desempeñan un papel importante en el autocontrol de los impulsos de comida. Está técnica es apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes después de un atracón o de comer una cantidad mínima de comida considerada engordante.

OLIVARES – Técnicas de exposición; la inundaciónIntroducción histórica y definición Tanto la implosión como la inundación se gestaron durante los años 60. La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse gracias a Stampfl. Consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos, impidiendo la evitación y/o escape. Los estímulos tenían que ser elegidos de acuerdo a los postulados de la teoría psicoanalítica. Baum demostró que la presentación masiva de estímulos estresantes bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico. Llamo a esta técnica inundación. La característica central la exposición prolongada a estímulos que producen ansiedad. Inundación (Baum) Implosión (Stampfl) Bases teóricas Psicología experimental Psicoanálisis y psicología experimental Exposición a estímulos aversivos En vivo e imaginada En imaginación Con/sin respuesta de escape Sin respuesta de escape Contenido de los estímulos No dinámicos Dinámicos Bases teóricas y experimentales Terapia implosiva de Stampfl Concibe la adquisición de un miedo en base a un modelo condicionamiento clásico, si bien desde su perspectiva psicoanalítica sitúa en la infancia la adquisición de las conductas de evitación a partir de situaciones en las que la persona fue castigada o rechazada. Parte del supuesto de que las conductas de los sujetos están mantenidas por estímulos condicionados de carácter simbólico y relacionado con procesos dinámicos del desarrollo de la personalidad. Inundación de Baum Trabajos pioneros sobre evitación discriminativa de Solomon, Kamin y Wynne. Observaron que las respuestas de evitación aprendidas resultaban altamente resistentes a la extinción simple. Paradójicamente durante los ensayos de extinción, se incrementaba la respuesta condicionada, produciendo el efecto conocido como “fenómeno Napalkov”. Dos maneras para que se dé la extinción son; permitir la respuesta de evitación pero romper la contingencia entre ambas o evitar la respuesta de evitación.

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Variables implicadas en el proceso de extinción;

Positivas

Negativas Irrelevantes

Sobreaprendizaje sin fallos Cantidad del tiempo de exposición con prevención de respuesta (duración de las sesiones y número de ensayos) Emisión de respuestas competitivas Incremento de la intensidad y el número de descargas eléctricas Aprendizaje gradual o por ensayo único

Teoría bifactorial de Mowrer. Explicó el comportamiento de evitación mediante un doble proceso de condicionamiento clásico y condicionamiento instrumental. Se adquiere por un proceso de condicionamiento clásico y se mantiene por un proceso de condicionamiento instrumental. En ocasiones desaparecen las respuestas de evitación (componente motor de la ansiedad) pero persisten las respuestas psicofisiológicas (supuestamente cognitivas). Explicaciones alternativas a la teoría bifactorial Teorías de la respuesta competitiva de Baum y Page. La ausencia de la respuesta de escape se debía a la existencia de una respuesta que competía con tal conducta. El miedo no desaparece sino que se mantiene mientras el sujeto desarrolla nuevas respuestas para hacer frente. Modelo de habituación dual de Watts. En la reducción de las respuestas de ansiedad intervienen simultáneamente dos procesos distintos; uno de sensibilización y otro de habituación. La inundación hace que se incremente la sensibilización pero la exposición prolongada a los estímulos provoca sensibilización. Teorías cognitivas de Rimm y Masters y Seligman y Johnson. La inundación permite que se produzca una reevaluación de los estímulos supuestamente aversivos al exponerse el sujeto a las situaciones ansiogenas sin que se den las consecuencias aversivas. Una vez aprendida la respuesta de evitación, ésta se mantiene porque al rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tendrían ocasión de constatar las consecuencias de su conducta, por lo que no se modificarán sus expectativas. Procedimientos Fase educativa Se proporciona al sujeto información sobre la naturaleza del problema que presenta, el procedimiento terapéutico a seguir y el fundamento teórico de la inundación. Fase de entrenamiento Se confecciona una lista con el mayor número de situaciones ansiógenas. Los ítems más bajos ya han de evocar necesariamente respuestas de ansiedad moderadamente altas. Inundación en vivo; el pacientes se enfrenta repetidamente a las situaciones que provocan miedo. Duración mínima de una hora y máxima de dos. No puede abandonar ya que se daría un incremento de los niveles de ansiedad (Sensibilización). Inundación en imaginación; superioridad de la inundación en vivo. Se mantiene la imagen hasta que desaparezcan las respuestas de ansiedad o alcancen niveles inferiores al 25 o 30%. Práctica entre sesiones o tareas para casa; para consolidar las habilidades adquiridas y su generalización. El terapeuta se ha mostrado como una variable relevante a la hora de explicar la eficacia del tratamiento. Importancia de dedicar unas sesiones a la prevención de recaídas. Variantes Detención del pensamiento No puede considerarse como una variante de la técnica de inundación dado que se trata de un procedimiento de prevención de respuestas encubierta. Se utiliza una palabras como stop! (EC) junto con una fuerte palmada sobre la mesa (EI) y como consecuencia cesan los pensamientos indeseable (RC). Áreas de aplicación En la actualidad la exposición a los estímulos fóbicos en combinación con la prevención de respuesta es la intervención conductual preferida para el tratamiento de las obsesiones y las compulsiones. Intentos pioneros de Meyer.

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OLIVARES y LABRADOR – Técnicas operantesIntroducción histórica Orígenes de las técnicas operantes en los trabajos sobre aprendizaje animal de Thorndike y que constituyeron las bases del modelo del condicionamiento instrumental. Los animales repetían conductas que le conducían a un resultado positivo (recompensa) y a no realizar aquellas que les llevaban a un resultado negativo (castigo). Al aprendizaje que el animal realiza de golpear el pestillo se le llama instrumental. Ley del efecto; un efecto de un comportamiento positivo es incrementar la probabilidad de que vuelva a suceder en situaciones similares. El desarrollo definitivo se debe a Skinner quien utilizó por primera vez el término de condicionamiento operante. Distinguió entre condicionamiento pavloviano o respondente y condicionamiento operante. Desarrollo el “análisis experimental de la conducta”. La aplicación a problemas de importancia clínica y social constituye el “análisis conductual aplicado”. Conductas operantes; conductas que la persona emiten voluntariamente y que están controladas por sus consecuencias. Bases teóricas y experimentales Bases teóricas El “análisis experimental de la conducta” se centra en la conducta externa o manifiesta y en las relaciones funcionales de ésta con los estímulos ambientales antecedentes y consecuentes. Skinner señala que el estudio de los eventos internos no debe ser descartado a priori. Hace hincapié en los diseños experimentales de caso único (n=1), principalmente diseño de cambio de fase simple A-B-AB. Rechaza el uso de la estadística muestral. La conducta se aprende y se mantiene como resultado de sus consecuencias; respuesta operante. Las operantes se distinguen en virtud de que son controladas por sus consecuencias. Para que una consecuencia se altere una conducta en particular debe ser contingente de la ocurrencia de tal conducta. Se utilizan los siguientes principios básicos reforzamiento, castigo, extinción y control de estímulos. Estímulos discriminativos ED; situaciones que favorecen que se dé la conducta, porque ha sido previamente reforzada en situaciones similares. Estímulos delta; las situaciones que dificultan que se dé la conducta porque en ocasiones previas similares esta nunca ha sido reforzada. Principio básico Reforzamiento Castigo Extinción Control estimular o entrenamiento en discriminación

Procedimiento Presentación o retirada de un acontecimiento después de una respuesta Presentación o retirada de un acontecimiento reforzante después de una respuesta Cese de la respuesta de un acontecimiento reforzante después de la aparición de una respuesta Reforzamiento de la respuesta en presencia de un estímulo (Ed) pero no en presencia de otro (Ea)

Efectos sobre la conducta Aumenta la frecuencia de la respuesta Disminuye la frecuencia de la respuesta Disminuye la frecuencia de la respuesta anteriormente reforzada Aumenta la frecuencia de la respuesta en presencia de Ed y disminuye en presencia de Ea.

Bases experimentales Años 50, Skinner y Lindsey, uso de métodos operantes con pacientes psicóticos en una “cámara experimental” con el fin de evaluar los efectos del reforzamiento. A partir de estos trabajos se introdujo el término terapia de conducta. Ayllon y Azrin. Desarrollan un sistema motivacional la economía de fichas. Greenspoon. Examinar la influencia de experimentador sobre las verbalizaciones del sujeto. Procedimientos operantes básicos

Manipulación de contingencias

Presentación contingente Retiro contingente Discontinuidad de la contingencia

Estímulos o situaciones Apetitivos Aversivos Reforzamiento positivo (+AR) Castigo positivo (-AR) Castigo negativo (-AR) Extinción (-AR)

Reforzamiento negativo (+AR) Recuperación (+AR)

+AR; incrementa la probabilidad de aparición futura. -AR; disminuye la probabilidad de aparición futura.

Efectos Reforzamiento positivo Un reforzador positivo es un evento que, cuando se presenta inmediatamente después de una conducta, provoca que aumente la frecuencia de dicha conducta. El principio denominado reforzamiento positivo; estable que si, en una situación determinada un sujeto hace algo que se sigue de un reforzador positivo, entonces es más probable que el sujeto haga la misma cosa de nuevo cuando se encuentre en una situación familiar.

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Tipos Primarios Secundarios o condicionados Generalizados

Tipos Materiales o tangibles De actividad Sociales

Tipos Extrínsecos Intrínsecos

TIPOS DE REFORZADORES Según el origen de su valor reforzante Definición Son incondicionados; su valor reforzante no es resultado de un aprendizaje previo. No poseen valor reforzantes para todas las ocasiones. Adquieren su valor reforzante al asociarse con reforzadores primarios u otros previamente condicionados Reforzadores condicionados que permiten el acceso a otros reforzadores Según su naturaleza Definición Tienen una entidad física. Pueden ser comestibles o manipulables. Actividad placentera para el sujeto. Se basa en el principio de Premack. Expresiones verbales, faciales, contactos físicos y otras respuestas motoras realizadas por otros individuos. Según el proceso de reforzamiento Definición Proceso abierto, públicamente observable. Proceso encubierto

Tipos Directos

Según el administrador del refuerzo Definición Es aplicado por una persona distinta al que lo recibe Es autoaplicado Según el receptor del refuerzo Definición El propio sujeto es el receptor

Vicarios

El sujeto no experimenta directamente e evento positivo, lo observa en otro que si es reforzado directamente

Tipos Externos Autorreforzadores

Tipos Naturales Arbitrarios

Según su programación Definición Muestran una elevada probabilidad de presentarse en el ambiente cuando se realiza una respuesta concreta Se aplican bajo condiciones artificiales

Ejemplos Comida, bebía, sexo (estímulos que satisfacen necesidades biológicas o contribuyen al bienestar) Cualquier evento (objeto, elogios); dependen de la historia individual de reforzamiento del sujeto Dinero, fichas, puntos, etc.

Ejemplos Chicles, caramelos, bebidas, balones, bicicletas, etc. Hablar por teléfono, ir de compras, ir al cine, etc. Alabanzas, elogios, caricias, sonrisas, palmadas en la espalda. Ejemplos Un profesor elogia a su alumno Pensamientos, imágenes que provocan sentimientos positivos Ejemplos Recibe una palmada, un objeto Concederse ir a una película Ejemplos Cualquier evento reforzante que se le administre a la persona Un niño observa como otro es reforzado por un maestro por intervenir en clase Ejemplos Una buena calificación en un ambiente escolar Las fichas o puntos

Programas de reforzamiento continuo; implican reforzar la conducta objetivo siempre que aparezca, el refuerzo aparece el 100% de las veces contingentemente a la respuesta. Apropiados para enseñar e instaurar una nueva conducta. Programas de reforzamiento intermitente; no se refuerzan todas las conductas objetivo emitidas. La administración del refuerzo se puede basar en un criterio temporal (programadas de intervalo) o del número de respuestas emitidas (programa de razón). Tiene efectos más persistentes sobre la probabilidad de emisión de la conducta y es más resistente a la extinción. Se favorece el mantenimiento y la generalización del programa. Programas de razón Se usan para genera una tasa alta de respuestas, en las fases tempranas de la intervención y cuando las conductas se pueden registrar. o Cuando se utiliza RF, suele producirse una pausa postrefuerzo, que no aparece en RV. o Los programas de RV pueden aumentar el requisito de reforzamiento más rápidamente que los de RF sin que se produzca una caída en la tasa conductual. o Se consiguen tasas algo más altas con programas de RV frente a RF. o Las conductas son más resistentes a la extinción bajo programas de RV. Programas de intervalo Son útiles en las fases de retirada del programa, mantienen la tasa de respuesta bastante estable y producen conductas resistentes a la extinción. o Producen tasas de respuesta inferiores a los programas de razón. o Los programas de intervalo fijo producen pausas postrefuerzo prolongadas (durante un tiempo la persona no emite la conducta porque sabe que ésta no va a ser reforzada). Programas de duración El refuerzo se produce después de que la conducta haya persistido durante un periodo determinado de tiempo. Son muy adecuaos cuando el objetivo de la intervención es que la conducta persista cada vez más tiempo. Producen largos periodos de conducta sostenida.

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Tasa de respuesta Definición

Denominación

Ejemplo

Efectos

PROGRAMAS DE REFORZAMIENTO INTERMITENTE Intervalo Razón Generan tasas de respuesta bajas o moderadas Producen tasas altas de respuesta El número de respuestas Reforzamiento Refuerzo por la emisión de Refuerzo por la requeridas cambia de cada vez que son una conducta después de emisión de una forma aleatoria (alrededor emitidas un un tiempo que varía conducta después de un valor medio) número de aleatoriamente de un periodo de respuestas tiempo fijo RV 10; refuerzo tras la RF 10; refuerzo IV 10 min; si la conducta IF 10 min; si la emisión de una media de tras la emisión de objetivo se mite tras un conducta se emite 10 respuestas 10 respuestas período medio de 10 min tras 10min. Reforzar con una ficha por Estudiante al que El educador revisa las El profesor revisa montar el promedio de 6 se le exige hacer habitaciones en el el cuaderno cada cajas un número promedio de dos veces por lunes específico de semanas problemas Fomenta le persistencia Produce una tasa Mantiene la emisión alta Provoca la de la conducta ya que los alta de respuesta constante de conductas ya aparición de sujetos no pueden seguida por una que refuerza al individuo pausas largas predecir cuándo serán pausa de forma impredecible después de la reforzados. Más resistente administración a la extinción. Para del refuerzo consolidar en el tiempo Fijo Variable Fija Variable

NOTAS; El fijo produce pausa. El variable no produce pausa. (Ya sean de intervalo o de razón). Razón variable; los que más difíciles son de extinguir Continuo; para instaurar una conducta. Intermitente de razón variable; alta tasa de respuesta. Reforzamiento negativo Incremento en la frecuencia de una respuesta por la terminación de un estímulo aversivo inmediatamente después de que se ejecuta la respuesta (Ej; tomar un fármaco que alivia el dolor de cabeza o rituales del TOC). Se utiliza para mantener o incrementar conductas. Las conductas se mantienen o se incrementan si posibilitan la desaparición de un estímulo aversivo. Condicionamiento de escape; porque conseguimos escapar de una situación que ya está presente. Condicionamiento de evitación; antes de que aparezca la situación o el estímulo. Castigo positivo Es la presentación de un estímulo aversivo después de una respuesta que disminuye la frecuencia de esa respuesta. Con la utilización de este procedimiento se obtiene con gran rapidez el efecto de supresión deseado. Sobrecorrección como castigo leve. Castigo negativo Es la retirada de un estímulo reforzante subsiguiente a una respuesta el cual disminuye su frecuencia. Dentro de este apartado se pueden incluir las técnicas de tiempo fuera y el coste de respuesta. Extinción Estable que si en una situación determinada alguien emite una respuesta reforzada previamente y la respuesta no se sigue de una consecuencia reforzante, entonces es menos probable que esa persona emita la misma conducta de nuevo cuando se encuentre en una situación similar. La extinción no provoca un efecto inmediato, no usar para la reducción inmediata de la conducta o si se trata de una conducta peligrosa para el individuo. Los programas de reforzamiento intermitente requieren de un mayor tiempo para extinguirse que los programas de reforzamiento continuo. Características y efectos del procedimiento de extinción; Estallido de extinción; aumento en la frecuencia de la conducta tras el inicio de aplicación de la extinción. Reacciones emocionales; conductas de llantos, quejas, reproches, etc. Agresión inducida por la extinción; aparición de reacciones agresivas, como gritos, golpes, etc. Recuperación espontánea; reaparición de una conducta previamente eliminada por la extinción. Técnicas operantes para desarrollar y mantener conductas Se fundamentan en la utilización del reforzamiento de forma contingente a la aproximación a una conducta meta, así como en la extinción de aquellas respuestas que no se dirigen a la conducta final. Suponen un entrenamiento en discriminación o control de estímulos.

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Moldeamiento (Shapping o aproximaciones sucesivas) Técnica especialmente útil para adquirir nuevas respuestas o conductas que se encuentran ausentes o presentes de una forma muy elemental en el repertorio del sujeto. Si la conducta no ocurre en absoluto no es posible aumenta su frecuencia. Se define como el desarrollo de una nueva conducta mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones más parecidas a la conducta final o meta y la extinción de las respuestas que son muy distintas a dichas conducta meta. Ejemplo; padres enseñando a hablar a sus hijos. Uso para el autismo y la deficiencia mental. Automoldeamiento; el propio individuo lleva el proceso de aproximaciones sucesivas por sí mismo Ej; disfunción sexual. Procedimiento; Especificar la conducta final; identificar claramente la conducta terminal o final deseada. Elección de la conducta inicial o de partida; debería de ser una conducta que ocurra con la frecuencia suficiente. Elección de los pasos del moldeado; los instigadores son estímulos que promueven el inicio de una respuesta. (Pueden ser verbales, gestuales, ambientales o físicos) Determinar el tamaño de cada paso y el tiempo que se ha de permanecer en cada uno de ellos. Desvanecimiento Técnica mediante la cual las conductas pueden mantenerse en ausencia de apoyo externo o instigadores. Se utiliza en el campo de la enseñanza de niños autistas y con deficiencias. Se busca transferir/generalizar la posibilidad de elicitar las respuestas objeto de la intervención a otros estímulos discriminativos (nuevos instigadores) distintos a los actuales. Tiene dos fases; Fase aditiva; en la que se van proporcionando ayudas cada vez mayores hasta que el sujeto lleva a cabo la conducta objetivo. Fase sustractiva; en la que se van retirando gradualmente las ayudas facilitadas. Encadenamiento Las conductas complejas se pueden descomponer en otras más sencillas; esto permite al terapeuta trabajar por separado cada uno de los eslabones simples E-R de la cadena conductual. Uso en tareas de autocuidado; lavarse los dientes, vestirse. El primer paso es descomponer la conducta compleja en sus eslabones. Presentación de tarea completa; el sujeto intenta todos los pasos desde el principio hasta el final de la cadena en cada ensayo y continúa con ensayos de la tarea total hasta que aprende todos los pasos. Encadenamiento hacia atrás; es la variante más empleada. Primero se enseña el último paso. Se debe a la cercanía del reforzador. Encadenamiento hacia delante; primero se enseña el paso inicial de la secuencia, luego e primero y el segundo, etc.

Conducta final

Procedimiento de entrenamiento

Desvanecimiento Nuevo control de estímulos de una conducta particular

Moldeamiento Nueva conducta respecto de alguna dimensión física (frecuencia, duración)

La conducta meta puede ser simple o compleja Los pasos no forman parte necesariamente del control de estímulos final Implica un ambiente estructurado ya que la presentación de estímulos debe controlarse Se procede hacia delante en términos del orden natural de la conducta Puede implicar algún tipo de moldeado

La conducta meta es normalmente simple Las aproximaciones sucesivas no forman parte necesariamente de la conducta final Implica reforzar la conducta en un ambiente no estructurado en el que se tienen la oportunidad de emitir una variedad de conductas Se procede hacia delante en términos del orden natural de la conducta Implica instrucciones;, puede implicar algún instigador físico y desvanecimiento en pasos sucesivos Implica la aplicación sucesiva de reforzamiento y extinción

Otras consideraciones Implica la aplicación sucesiva de reforzamiento pero no extinción

Encadenamiento Nueva secuencia de respuestas con un estímulo de corte señalando el final de cada respuestas y el principio del siguiente La conducta final es más compleja que en el moldeado Todos los pasos de la cadena se retienen como parte de la conducta final Implica la unión de estímulos respuestas en ambientes estructurados o semiestructurados Se puede proceder hacia atrás

Implica instigadores verbales y físicos, guía física y desvanecimiento en pasos sucesivos Implica menos extinción que en moldeado debido al fuerte control de estímulos establecidos por instigadores

Conductas operadas por reglas. Una regla se define como la descripción de una contingencia conductual. Generalmente es un estímulo verbal, una orden. Para que sea efectiva debe especificar la condición estimular, la conducta en sí misma y las consecuencias. Las reglas funcionan en muchas de las situaciones en las que el reforzador inmediato no está disponible, actuando como un puente entre el momento de emisión de la conducta y el momento de reforzamiento. También ofrecen instrucciones de cómo emitir una conducta nueva. Permite; el retraso en el reforzamiento, el control de las conductas que se emiten por primera vez y explicar la emisión de conductas de consecuencias aversivas a corto plazo.

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Es útil; cuando se desea un cambio rápido, cuando los refuerzos son intermitentes, cuando los refozadores son demorados y cuando las consecuencias a corto plazo son castigos. Técnicas operantes para reducir y eliminar conductas Orden de selección de las técnicas reductoras según su grado de intrusividad (de menos a más); extinción, reforzamiento diferencial, coste de respuesta, tiempo fuera, saciación y sobrecoreeción. Extinción (Mirar página 1). La extinción es el procedimiento más seguro, en especial a medio y largo plazo para reducir conductas. Variables que hacen una conducta más resistente a la extinción; que la conducta esté muy consolidada, que haya obtenido reforzadores muy potentes, que se haya mantenido con reforzamiento intermitente, que no se disponga de una conducta alternativa para obtener el reforzamiento. Variables que hacen a una conducta más fácil de extinguir; que la persona disponga de conductas alternativas o el mayor nivel de esfuerzo que requiere la conducta. Es imprescindible la identificación y control de las fuentes de reforzamiento. Hay que eliminar completamente el reforzamiento. Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas. Procedimientos de reforzamiento diferencial Son enfoques positivos para la reducción de conductas. Dos ventajas; dependen de la aplicación del reforzamiento y resaltan la forma de conseguir la eliminación de conductas inadecuadas mediante procedimientos constructivos. Se utiliza el reforzamiento positivo. Es un enfoque positivo para el sujeto, además de constructivo ya que desarrolla una alternativa de conducta. Puede usarse sin identificar o controlar los reforzadores que mantiene la conducta. Sus efectos como procedimiento único es demorado. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (RDTB); se utiliza con conductas que se desean debilitar pero no suprimir totalmente. Consiste en administrar reforzamiento contingente a las respuestas emitidas después de un período de tiempo fijo desde la última respuesta. La conducta es adecuada, pero no en exceso. RDTB de respuesta espaciada; se refuerza la conducta si ésta se distancia de la emisión anterior por un periodo de tiempo mínimo. Se refuerza el periodo entre respuestas. RDTB de intervalo; el reforzamiento se proporciona al final de un intervalo si se emiten menos de dos respuesta de la conducta que se quiere reducir durante ese intervalo; si se emitiese una segunda respuestas se demora la administración de reforzamiento hasta que vuelva a pasar el tiempo de duración del intervalo de nuevo. Útil para controlar problemas menores en niños. RDTB de sesión completa; el reforzamiento se administra al final de la sesión de observación completa si el total de respuestas no supera el número de respuestas especificadas (límite de RDTB). Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO); se refiere a la administración de refuerzo por l ano emisión de una conducta objetivo concreta durante un periodo de intervalo de tiempo. Una designación más apropiada sería la del reforzamiento diferencial de la omisión de conducta o entrenamiento de omisión; existe la posibilidad de reforzar inmediatamente otras conductas que sean incluso más inadecuadas. Uso para la reducción de conductas autodestructivas, agresivas, y vómitos. Reforzamiento diferencial de conductas incompatible (RDI); se refuerzan conductas topográficamente incompatibles con las que se quiere eliminar. Ya que las conductas incompatibles no pueden realizar al mismo tiempo, el componente inapropiado de las conductas incompatibles disminuyen al mismo tiempo que el componente apropiado aumenta. Una extensión de la RDI en la práctica es el “Entrenamiento en reacción de competencia” de Azrin y Nunn. Tratamiento de elección en tics, tricotilomanía y onicofagia. Implica aprender a emitir una respuesta físicamente incompatible, esto es, el hábito nervioso no debe tener posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reacción de competencia. Esta ha de ser posible realizarla sin que parezca rara a cualquier observador y no debe obstaculizar las actividades normales. Si la conducta se puede tolerar pero es más conveniente su emisión moderada; RDTB de sesión completa o intervalo. Si la conducta es deseable siempre y que no ocurra demasiado rápidamente; RDTB de respuesta espaciada. Si se quiere eliminar la conducta y no se refuerza otras conductas indeseables; RDO. Si la conducta a eliminar implica algún riesgo; RDI. Coste de respuesta Es la pérdida de un reforzador positivo disponible con el objeto de eliminar una conducta desadaptativa. Ej; retirada temporal del carnet de conducir por exceso de velocidad. Uso común en el marco de la economía de fichas. Es necesario que el individuo acumule una reserva de reforzadores, para que el método sea efectivo. La efectividad del coste de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Resulta adecuado procurar que la persona sometida a un programa de costo de respuesta no pierda todos los reforzadores. Es preciso informar a los sujetos de las reglas del juego. No es imprescindible identificar ni controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Es un procedmiento aversiva, por lo que puede genera respuesta emocionales y de contracontrol. Prima del coste de respuesta; permite que el individuo posea una reserva de reforzadores.

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Tiempo fuera (time out) Consiste en la supresión contingente de la oportunidad de obtener reforzamiento positivo durante un determinado período de tiempo. Se ha mostrado especialmente útil cuando se utiliza en vez del castigo físico o regañinas. Hay que explicarle al sujeto que tipos de conductas se esperan de él. La duración es de un minuto por año de edad. Liberman. Terapia de parejas. Tiempo fuera; estrategia para enfrentarse a la irritabilidad inexplicable. Hay que identificar los reforzadores de la conducta. Hay que sacar al sujeto de la situación, hay que modificar el ambiente en el que apareció la conducta a reducir. La supresión puede ser gradual y no permanente. Es no constructiva; supone un tiempo sin hacer nada. Variantes; Tiempo fuera de aislamiento Tiempo fuera de exclusión Tiempo fuera de no exclusión (observación contingente)

Forma más intrusiva y restrictiva El sujeto es trasladado desde un área de reforzamiento y situado en otro lugar menos reforzante Supone una intrusividad intermedia Implica la restricción de sujeto al acceso de reforzamiento inmediato. El sujeto permanece en la misma habitación pero es situado cara a la pared o tras una pantalla (Pantalla facial) Variante menos instrusiva Se requiere que el sujeto permanezca al margen de la actividad y observe el reforzamiento de la conducta apropiada de sus iguales durante un periodo breve sin participar en actividades reforzantes.

Saciación Los procedimientos de saciación constituyen la utilización terapéutica del principio de saciedad. El término saciedad o saciación hace referencia a la condición en la que un individuo ha experimentado un reforzador hasta tal punto que ya no le resulta reforzante. Tras un estado de privación aumentará la probabilidad de aparición de conductas, la saciedad disminuirá. Es especialmente evidente en los reforzadores primarios. No exige identificar los reforzadores de la conducta. Producen efectos inmediatos. No son utilizables como técnica única. Tienen efectos reducidos en el tiempo. Saciación de estímulo o de reforzador; consiste en proporcionar el reforzador que mantiene la conducta en tal cantidad o durante tanto tiempo que pierde su carácter recompensante. Saciación de respuesta o práctica negativa o práctica masiva; consiste en hacer que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva. No aplicarse en caso de conductas autolesivas. Sobrecorrección Es un procedimiento desarrollado por Foxx y Azrin que implica la administración contingente de consecuencias aversivas que se relacionan con el acto inapropiado al que siguen. Puede reducir las desventajas del castigo, tiene carácter de modelado y efectos rápidos y duraderos. Está presente en programas como el entrenamiento en cama seca. Reducción de larga duración de la respuesta. Enseña conductas adecuadas. Consta de dos componentes básicos; Un procedimiento de restitución o sobrecorreción restitutiva (SC-R) que requiere que el individuo restaure el ambiente hacia un estado mucho mejor al que existía del acto. Ejemplo; enuresis nocturna, tras incontinencia limpiar la ropa y la cama. Un procedimiento de práctica positiva o sobrecorreción de práctica positiva (SC-PP), que requiere que el individuo practique repetidamente una conducta positiva. Cuando no ocurre perturbación ambiental sólo se usa el procedimiento de práctica positiva. Ejemplo; enuresis nocturna, practicar el levantarse de la cama e ir al baño a orinar. Sistemas de organización de contingencias Economía de fichas Es un sistema de reforzamiento basado en fichas y reforzadores secundarios generalizados. Es una técnica de modificación de conducta muy potente, cuyas principales ventajas son; Se potencia el valor de los reforzadores; se dispone de una amplia gama de reforzadores. Se reduce la demora en el reforzamiento; se le puede entregar una ficha canjeable. Se evita la interferencia producida por otras formas de reforzamiento. Se individualiza y se flexibiliza el programa de reforzamiento; muy indicada para el tratamiento de grupos en ambientes institucionales. Directrices para la aplicación de técnicas operantes; Mejor utilizar estímulos reforzantes que aversivos, y premios que castigos Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el sistema de control Al inicio exigir realizaciones conductuales fáciles de lograr Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente éstas por contingencias naturales (Es especial refozardores sociales.

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Procedimientos Fase de muestreo de la ficha o El objetivo de esta fase es convertir a la ficha en un reforzador generalizado. En ocasiones, sobre todo con personas con limitaciones intelectuales, será necesario muestrear las fichas. Durante un periodo de tiempo, se entregan varias veces fichas de forma gratuita y se cambian inmediatamente por reforzadores de apoyo. Fase de implantación o Identificar las conductas objetivo del sujeto o del grupo. o Elegir el tipo de fichas, puntos o boletos. o Seleccionar los reforzadores de apoyo que se canjearán por las fichas. o En los primeros momentos la ficha deben tener una alto valor de intercambio; que con pocas fichas se obtenga mucho reforzamiento. o Especificar las condiciones de canje; número de fichas por cada conducta objetivo, etc. o Con frecuencia se incluyen sistemas de penalización como el costo de respuesta (requiere el pago de fichas después de una infracción) tiempo fuera de gasto de fichas (consiste en un lapso de tiempo específico durante el cual el sujeto no puede cambiar sus fichas) o tiempo fuera de intercambio de fichas (sigue obteniendo fichas pero no puede cambiarlas por reforzadores). o Es mejor que el intercambio de fichas se lleve a cabo tan pronto como la persona lo desee. o Es conveniente que sean varias las personas encargadas de entregar las fichas, pues si es una sola puede convertirse en un estímulo discriminativo para la emisión de conductas. Fase de desvanecimiento de la economía de fichas o Aumentar el tiempo entre las entregas de fichas o Incrementar el criterio para la obtención de fichas o Reducir el número de fichas ganadas por la ejecución de conductas objetivo o Aumentar el número de fichas necesario para ganar los reforzadores de apoyo Contratos de contingencias o contrato conductual Es un procedimiento de cambio conductual en el que se llega a un acuerdo entre las personas que desean que una conducta cambie (padre, tutores) y las personas cuya conducta se quiere cambiar (hijo, estudiante). Es un documento escrito que explica las acciones que el sujeto está de acuerdo en realizar y establece las consecuencias del cumplimiento y no cumplimiento de tal acuerdo. Implica relaciones del tipo “si …entonces ”. La forma del contrato puede ser; negociado-no negociado, verbal o escrito, individualizado-estándar o público-privado. Uso en; obsesidad, tabaquismo, toxicomanías, y parejas. Contrato unilateral; cuando implican a una sola persona. Se establece entre el profesional y la persona. Contratos multilaterales; aquellos en los que están implicados varias personas. Entre pareja. Quid pro quo; los reforzadores por el cambio de la conducta de un miembro dependen de la modificación en la conducta del otro miembro. Ideas básicas El reforzamiento es un privilegio que se debe ganar Las buenas relaciones se basan en intercambios de reforzamiento El valor de una relación está influido por los reforzamientos recibidos Un contrato aumenta la libertad para las partes de ganas el reforzamiento que desean cada una de ellas Procedimiento Se debe llegar a un consenso relativo a las conductas objetivo del contrato. Las conductas pactadas en el contrato deben existir en el repertorio conductual del sujeto. Deben especificarse las consecuencias positivas o privilegios contingentes a la ejecución de la conducta en el criterio establecido. En el contrato se especifican las penalizaciones o consecuencias negativas por los fallos de cada una de las partes en no llevar a cabo los cambios que le corresponden. El contrato debe contener una clausula de bonificaciones privilegiados adicionales que puede ganarse si la persona excede las demandas mínimas del contrato. En los momentos iniciales las contingencias deben seguir de forma muy próxima a la realización de las conductas objetivo. En niños; la conducta exigida debe ser sencilla, la conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata (sino dividirse en pequeñas partes y trabajar cada una de ellas), las recompensas deben ser frecuentes aunque sean pequeñas, el contrato debe especificar conductas concretas, las recompensas siempre deben darse después de que el niño haya emitido las conductas específicas, el contrato debe de ser razonable, los términos del contrato deben estar claros, el contrato debe ser honesto, el contrato debe ser positivo y debe ser usado de manera sistemática.

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Técnica

Extinción

Tiempo fuera de reforzamiento

Costo de respuesta

Saciación/ práctica negativa

Reforzamiento diferencial; RDO/RDI

De tasas bajas RDTB

Sobrecorrección

Consideraciones para la elección de las distintas técnicas Consideraciones para la elección Se pueden identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta Se puede reducir la conducta de forma gradual Se puede controlar el ambiente (personas implicadas) Reforzar conductas alternativas Se pueden identificar los reforzadores de la conducta problema Se puede sacar a la persona del ambiente Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta Se puede reducir la conducta de forma gradual Reforzar conductas alternativas No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema Se desea una reducción inmediata de la conducta La persona puede disponer de una reserva de reforzadores (que se pueden retirar) Reforzar conductas alternativas Se pueden identificar el reforzadores o la conducta reforzante La conducta no es peligrosa Se desea una reducción rápida Efectos temporales , no permanentes Reforzar conductas alternativas No es necesario identificar o controlar los reforzadores Se dispone de refuerzos efectivos Se puede reducir la conducta de forma gradual Se desea insistir en desarrollar conductas alternativas a la conducta problema Se pueden combinar con las demás técnicas Además de lo anterior; reducir una conducta o mantenerla en niveles moderados Se dispone de conductas relacionadas con la conducta a eliminar Se dispone de tiempo en los ambientes en que aparece la conducta a eliminar para aplicar SC No se trata de conductas autoagresivas u peligrosas Se desea que la persona aprenda conductas adecuadas Combinar si es posible SC-R y SC-PP

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OLIVARES – Técnicas aversivasIntroducción y desarrollo histórico Los primeros antecedentes formales de las técnicas aversivas los encontramos en las décadas de los años 20 y 30 con las investigaciones desarrolladas por Dunlop (1932, trabajo sobre la formación de hábitos) Kantorovich (1929,1935 tratamiento de alcohólicos) y de Jones y Watson (investigaciones sobre fobias). Estes y Eysenck, proponían al castigo como el procedimiento más característico de las técnicas aversivas, pero este tenía una efectividad limitada en la modificación de las conductas, no las suprimía completamente. A partir de los años 50, desarrollo debido a las siguientes razones; uso exitoso del condicionamiento clásico aplicado a conductas como el fetichismo o las toxicomanías (Raymond) los progresos en el ámbito de la psicología del aprendizaje (Eysenck y Wolpe) y la crítica a la psicoterapia (de Eysenck). Autor/es Watson y Rayner Pavlov y Vechterev Jones Kantorovich

Año 1920

Aportación Generan de forma controlada una fobia infantil (primer antecedente de la terapia aversiva)

1927

Skinner

1938

Estes

1944

Lemere y Voegtlin Solomon Azrin y Holth Cautela

1950

Dan a conocer el condicionamiento de respuestas aversivas ante estímulos previamente neutros Elimina de forma controlada una fobia infantil (segundo antecedente de la terapia aversiva) Aplica de forma sistemática procedimientos aversivos en el tratamiento de la adicción al alcohol (condicionamiento del alcohol con descargas eléctricas aplicadas a las manos) Se presente una alternativa teórica (condicionamiento operante) a los trabajos de Pavlov y Bechterev para el estudio y aplicación de las técnicas averisvas Plantea la hipótesis de que las técnicas aversivas logran suprimir la emisión de las respuestas problema pero no generan su desaprendizaje Suministran datos sobre 4.06 casos de alcohólicos tratados con estímulos químicos

1964 1966

Recapitula las investigaciones. Revisan y evalúan la eficacia del castigo desde la perspectiva operante

1966/67

Se aplica la aversión con estímulos imaginarios (castigo encubierto)

1924 1930

Definición de las técnicas aversivas Las técnicas aversivas se emplean para la modificación de los comportamientos desadaptativos que están mantenidos por las poderosas consecuencias reforzantes que obtiene el sujeto con carácter inmediato, pese al evidente daño físico que a lo largo plazo el reforzamiento puede producir, como es el caso de las toxicomanías, y pese, también a la condena social que se produce. El objetivo pretendido es que la conducta desadaptada pierda su valencia positiva y que los estímulos que la desencadenan adquieran un valor negativo. Modelos explicativos de las técnicas aversivas. Bases teóricas, empíricas y experimentales El condicionamiento clásico El objetivo consistía en condicionar sentimientos de aversión a estímulos atrayentes. El procedimiento consiste en asociar un estímulo (EC) atractivo para el sujeto que elicite respuestas desadaptadas, con un estimulo (E) aversivo que actúe como estímulo incondicionado. Mediante reiteradas y sucesivas asociaciones entre ambos estímulos se producirá, como consecuencia, una devaluación de los estímulos positivos. La duración de los efectos del tratamiento se explica por las siguientes razones; El hecho de que en la clínica se produzca una asociación entre estímulos relevantes o preparados, lo cual facilitaría una asociación con menos ensayos y más intensa. Habitualmente se establece un condicionamiento interoceptivo (los estímulos pueden tener un origen visceral, mientras que en el condicionamiento exteroceptivo es debido a los órganos sensoriales) que parece tener mayor resistencia a la extinción. Cáceres, los efectos del tratamiento desde la perspectiva teórica son; Efectos sobre la función estímulo; el estímulo a (re)condicionar, inicialmente atractivo, tras varias apareamientos con la estimulación aversiva (EI) se vuelve repulsivo o, al menos, indiferente. Cambios en la respuesta; las respuestas de aproximación elicitadas por los correspondientes estímulos desencadenadores son sustituidas por respuestas de evitación/escape, después del proceso de condicionamiento clásico. Efectos sobre el estado del sujeto; a menudo suele observarse cierta activación autonómica.

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El condicionamiento operante El estímulo aversivo sigue a la respuestas que se desea eliminar, en lugar de aparearse con el estímulo o conjunto de estímulos representativos de la configuración estimular que se desea (re)condicionar. Los tratamientos aversivos se fundamentan en dos tipos de aprendizaje derivados de éste; El aprendizaje que se produce como consecuencia de la aplicación contingente del estímulo aversivo a la respuesta que se desea modificar (Castigo positivo) y el que se produce por la obtención contingente de beneficios, por la no ejecución de la respuesta a extinguir y su sustitución por la ejecución de una respuesta alternativa deseable/incompatible. Aprendizaje de/por escape/evitación El condicionamiento de evitación es un procedimiento orientado esencialmente a la producción de nuevas respuestas que presentan la ventaja de ser más resistentes a la extinción, sobre todo en lo que respecta a las conductas del sistema de respuesta motor o conductual. Buscan esto mediante la ejecución de una conducta aprendida (deseable) que previene la ocurrencia de un estímulo aversivo (evitación) y mediante el cese de una conducta problema (escape). Condicionamiento por escape El estímulo aversivo finaliza después de ocurrir un patrón de respuestas preseleccionado. El estímulo de castigo continua hasta que el sujeto deja de realizar la conducta e inicia la ejecución de otra alternativa, momento en el que cesa/desaparece la estimulación aversiva. No se puede evitar el castigo. Está diseñado para influir en las conductas siguientes (alternativas) al reducir el atractivo de las conductas problemáticas y los estímulos discriminativos que las desencadenan, e incrementar la atracción de las conductas alternativas. Condicionamiento por evitación Al producirse una conducta deseable aprendida se evita el comienzo de la estimulación aversiva preseleccionada. Lovibond distingue dos modalidades de aprendizaje por evitación; o Aprendizaje por evitación activa; en el que el sujeto debe ejecutar activa y manifiestamente una respuesta arbitraria elegida por el experimentador con el fin de evitar el choque (estimulación aversiva). o Aprendizaje por evitación pasiva; en la que se condiciona primero el sujeto a ejecutar una conducta instrumental por medio del refuerzo, y cuando la conducta instrumental está bien establecida, se hace seguir contingentemente de una estimulación aversiva. El comportamiento de evitación que se presenta con la aplicación del estímulo aversivo se llama evitación pasiva, porque el sujeto simplemente se abstiene de llevar a cabo la conducta motivada positivamente, es decir, no ofrece ninguna respuesta. El castigo Kanfer y Phillips lo definen como una situación en la cual se presenta un estímulo aversivo después de un acto particular y de la que no se puede escapar o es inevitable. El castigo se puede definir como la aplicación de estimulación aversiva de forma contingente a la realización del comportamiento no deseado, con el fin de reducir la probabilidad de ocurrencia futura de dicho comportamiento. Azrin y Holz. Lo definen como la reducción de la posibilidad de emisión de una respuesta específica como resultado de la presentación inmediata de un estímulo aversivo tras dicha respuesta. Se denomina estimulación aversiva contingente con la respuesta (EACR). El objetivo del castigo es suprimir la conducta problema. Existen dos tipos de castigo; Castigo positivo; se refiere a la utilización de un evento físico o psicológicamente doloroso como castigo. Es la aplicación de un estímulo aversivo contingentemente a la conducta problema. Castigo negativo; se refiere a la pérdida del reforzamiento contingentemente a la realización de una conducta inadecuada, disminuyendo su probabilidad de ocurrencia hasta eliminarla. El coste de respuesta y el tiempo fuera se les considera como otra variante de la técnica del castigo negativo. Walter, Hedberg, Clemente y Wrigth las principales variables que afectan o condicionan la eficacia del castigo son; intensidad (a mayor intensidad, mayor supresión de la respuesta castigada) demora (cuanto más inmediato más eficiencia) frecuencia (castigo sistemático más efectivo) duración (la cantidad de respuesta suprimida es función directa de la duración del estímulo aversivo). Condiciones de eficacia; debe aplicarse con la mayor intensidad posible, debe ser contingente a la ocurrencia de la conducta, se deben evitar periodos largos de castigo, debe funcionar como señal (estímulo discriminativo) de la llegada de un periodo de extinción no como señal de la llegada de estímulos reforzantes y debe facilitarse conductas alternativas. Problemas; o El castigo por sí mismo no parece explicar suficientemente el fenómeno de generalización de la supresión de la conducta indeseable desde la situación de tratamiento a las situaciones de la vida real.

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o El castigo reduce la respuesta indeseable pero no proporciona necesariamente nuevas respuestas. o Cuando no se ofrece una respuesta alternativa para poder obtener reforzamiento el sujeto puede volver a emitir la conducta castigada, puede producirse una depresión conductual por disminución de la tasa de reforzamiento conseguida y puede emitirse otra conducta por azar que también podría ser desadaptada. o En algunos casos el castigo parece tener efectos contrarios. o El castigo es menos eficaz cuando se aplica sobre respuestas operantes aprendidas mediante procedimientos de evitación o escape de estímulos aversivos o en respuestas reflejas. Limitaciones; o Si el castigo va acompañado de respuestas emocionales en la persona castigada dificulta o impide la posibilidad de emitir conductas operantes que se desean. o El castigo puede producir una perturbación en las interacciones sociales. o El castigo puede provocar respuestas de agresión contra el castigador como consecuencia del dolor. o Se puede producir una derivación de la agresión por recibir castigo hacia otras personas distintas a las que provocan el castigo o El castigo puede producir rigidez de comportamiento o A mayor intensidad de los estímulos aversivos los resultados no son necesariamente mejores. El costo de respuesta Como un procedimiento aversivo que implica la retirada contingente de una recompensa (modalidad de castigo pasivo) El costo de respuesta se ha aplicado como un elemento más de los tratamientos multicomponentes destinados, por ejemplo, a reducir/eliminar comportamientos no saludables como el consumo de tabaco. El costo de respuesta se ha empleado también como técnica en el tratamiento de la obesidad. Las teorías centrales/cognitivas El problema de la generalización de los cambios conseguidos en la clínica se revela como uno de los mayores obstáculos. El paradigma cognitivo surge como un intento de dar respuesta a los problemas y dificultades inherente a la explicación que de las técnicas aversivas ofrecen los modelos de aprendizaje del condicionamiento clásico y operante. Marks y cols señalan la posibilidad de que existan cambios actitudinales subyacentes a los efectos de los cambios cognitivos, fundamentándose en la interacción existente entre los procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos. El recuerdo influye en la repetición mental de los ensayos con los procedimientos aversivos realizaos en el contexto clínico. Los cambios actitudinales Las técnicas aversivas producen cambios de actitud en el sujeto y mediatizan sus cambios conductuales. Las expectativas que posee el sujeto sobre las consecuencias de su conducta guían la selección de las conductas a ejecutar. La disonancia cognitiva El éxito en la aplicación de los procedimientos aversivos se explica mediante el procesamiento de la información que realiza el sujeto, en un intento de conseguir cierta coherencia cognitiva, lo que le predispone positiva o negativamente hacia la adherencia de dichas técnicas. Estas diferencias actitudinales explicarían la responsividad diferencial que se da entre los sujetos respecto a la aceptación/rechazo de las técnicas aversivas. Imitación cognitiva Se fundamenta en la hipótesis de la incubación del miedo (Eysenck) como la relativa a los ensayos cognitivos (Bandura). La imitación cognitiva es el mecanismo utilizado para dar cuenta, tanto del mantenimiento temporal de los resultados como de su generalización intersituacional. Para explicar la generalización de los efectos del tratamiento aversivo de la clínica al contexto habitual del sujeto se proponen dos explicaciones potenciales; Hipótesis de la incubación de miedo; el estímulo condicionado (EC) no se extinguiría pese a no estar reforzado por el EI porque la RC tiene la capacidad de reforzar al EC (proceso automático). Los ensayos cognitivos; los ensayos cognitivos de la secuencia EC-EI (imaginarse la situación) al igual que la confrontación real con el EC, servirían para fortalecer la asociación EC-RC aversiva. Es de carácter voluntario.

Teoría del estado La teoría del estado se basa en el cambio producido en el grado general de responsividad de un sujeto y no por conexiones específicas E-R (Rachman y Hallam). Se produciría un estado de mayor sensibilización en el sujeto generado por experiencias o acontecimientos que le son especialmente relevantes (cognición positiva). El tratamiento aversivo sólo generaría estados/modificaciones temporales de la conducta problema que pueden incrementar su duración si se produce el refuerzo diferencial de conductas alternativas y el sujeto obtiene beneficios por suprimir el comportamiento no deseado.

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Los procedimientos en las técnicas aversivas Los estímulos y respuestas a condicionar En primer lugar deben determinarse qué estímulos o respuesta se van a condicionar. El tipo de estímulos que se emplean son amplios (trabajos pioneros de Kantorovich o Max con estimulación eléctrica). Los estímulos deben de ser seguros, eficaces, realistas y prácticos, relevantes y pertinentes y que posibiliten la generalización de los resultados. La aversión química En la aversión química se administra una determinada sustancia para que produzca un estado desagradable en el sujeto que coincida o se empareje con los estímulos o conducta problema. Se han usado fármacos eméticos (sustancias provocadoras de náuseas y vómitos). Los más comunes son la emetina y la apomorfina, y en menor medida el antabuse. Los inconvenientes son; efectos depresores, número de ensayos reducidos, inferencia con SNC, etc. La aversión eléctrica La terapia aversiva se basa en el modelo operante del castigo al que se añaden elementos del condicionamiento clásico. La estimulación eléctrica aversiva consiste en la utilización de descargas contingentes a la aparición de la conducta problema mediante un dispensador de shocks. La descarga tiene una intensidad entre 70 y 100 voltios durante 1 segundo. Ventajas; no es depresor del SNC, número de ensayos elevaos, no interfiere en el aprendizaje de conductas alternativas, etc. La aversión olfativa Consiste en la aplicación de olores desagradables, repugnante y/o nauseabunda para el sujeto como EI, contingentemente con la aparición de la conducta problema que se desea modificar. Uso en la obesidad. Uso de la bencilamina (asociada al alimento preferido) y las mezclas de aire caliente y humo (echarle el humo a la cara). La aversión gustativa Se fundamenta en que un determinado producto químico administrado puede producir una reacción subsiguiente de carácter desagradable que coincida con la aparición de algún aspecto relacionado con el comportamiento a eliminar. Se ha empleado sustancias eméticas. Tori “Saciación del gusto”; consistente en que el sujeto duplique su consumo habitual de cigarrillos para los aspectos positivos del fumar se vuelvan desagradables. Otros estímulos aversivos Estimulación táctil (goma elástica de caucho colocada en la propia muñeca del sujeto) estimulación auditiva (aplicación de un ruido blanco o la retroalimentación auditiva demorada) estimulación cognitiva (mediante la técnica de automodelado, consistente en la denominada aversión por la vergüenza) restricción física y estimulación simbólica (aplicación de estímulos aversivos imaginarios). La forma de presentación de los estímulos La presentación real; consistente en la presentación in vivo de los estímulos condicionados e incondicionados. Ejemplos; químico, eléctrico, gustativo, etc. La presentación encubierta; las bases teóricas las encontramos en Cautela. Se ha empleado como alternativa a la presentación de estímulos reales cuando éstos resultan inviables. La presentación encubierta complementada; constituye una modalidad mixta compuesta por la presentación de estímulos imaginarios y reforzados, a su vez, por la presentación de otros reales. Con ello se pretende conseguir en el sujeto la suficiente activación fisiológica para que la vivencia cognitiva de la situación inducida resulte más real. Áreas de aplicación. El alcoholismo (asociación entre ver u oler el alcohol con una descarga eléctrica) tabaquismo (técnicas de fumar rápido, saciación y la retención de humo) y comportamientos autolesivos. Efectos colaterales Supresión conductual excesiva. Como consecuencia de la aplicación del castigo severo de la conducta agresiva de forma prolongada se puede eliminar no sólo el comportamiento inadecuado, sino también la conducta asertiva. Respuesta emocional condicionada. La ridiculización intensa y/o duradera de un comportamiento en contextos grupales puede generar niveles de ansiedad que terminen bloqueando el comportamiento del sujeto en determinadas situaciones sociales. Rigidez conductual. El castigo sistemático de la conducta sexual exploratoria infantil puede originar en el futuro inhibiciones de la respuesta sexual del sujeto. Evitación de situaciones y agentes punitivos. Modelado negativo. Es posible que el castigo físico del comportamiento agresivo en un contexto determinado consiga la desaparición del problema en dicho lugar, pero también puede generar su aparición y/o intensificación en otros contextos. Efectos fisiológicos indeseables. En el uso de estímulos químicos pueden producirse interferencias cardiovasculares y trastornos gastrointestinales. Efectos psicológicos. Algunas sustancias eméticas producen un aumento de la agresividad y la hostilidad en el individuo.

Tema 18. Técnicas de autocontrol Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – Técnicas de autocontrolIntroducción histórica Tiene sus primeros precedentes empíricos en los años 60 y su inicio formal se ubica en la década de los 70. o Fester, Nuernberger y Levitt; problemas de alimentación. o Fox; uso eficiente de hábitos de estudio. o Penick, Filion, Fox y Stunkard; problemas de alimentación. o Goldiamond; problemas personales de conducta. Las técnicas de autocontrol se derivan de los intentos de combinar el enfoque del análisis experimental de la conducta con los resultados generados por la investigación en el ámbito de la psicología social y clínica (efectos positivos si el sujeto puede atribuirse a si mismo parte de los resultados, percibe algún control sobre el contexto y goza de cierta autonomía a la hora de decidir). Rehm. Tareas para casa; objetivo principal de provocar el cambio de conducta problema en las situaciones naturales donde la misma tiene lugar. Podemos definir las técnicas de autocontrol como el conjunto de procedimientos a través de los cuales el terapeuta enseñar a los sujetos estrategias que les permiten diseñar (auto) intervenciones. Bases teóricas y experimentales Skinner hablaba de autocontrol como un modo más de controlar el comportamiento del sujeto, empleando para ello parte del propio arsenal conductual (respuestas controladoras; no llevar dinero) como variable independiente (tratamiento) para intervenir sobre otras conductas del propio repertorio conductual (respuestas controladas; no jugar al bingo). Cautela. Habla de una modificación de conducta autoimpuesta, consistente en el aumento o disminución de la frecuencia de una respuesta. Goldiamond. Sostiene que el autocontrol no es más que la manipulación efectuada por el propio sujeto de las condiciones que él sabe controlan una determinada respuesta. Rotter. (Desde el marco del aprendizaje social) La conducta no es función de la probabilidad objetiva de refuerzo externo contingente, sino de las expectativas que el propio sujeto tiene sobre la probabilidad de un resultado (expectativas de resultado). Locus de control. Papel de las expectativas generalizadas producidas a partir de la experiencia del propio sujeto (historia de aprendizaje) en relación con el grado de control que estas respuestas cognitivas tienen sobre su propia conducta. o Interno; cuando el sujeto cree que él tiene el control sobre una determinada situación. o Externo; cuando piensa que es la situación la que lo domina a él. Mischel. Demora de la gratificación; el autocontrol ha sido definido como la habilidad de posponer la gratificación eligiendo una consecuencia demorada más provechosa antes que otra muy próxima pero menor. Kanfer. Se entiende el autocontrol como el conjunto de estrategias aprendidas que le permiten al sujeto (auto) modificar (se) la probabilidad de ocurrencia de una respuesta, contrariamente a lo esperado en relación con las influencias externas existentes. Incluye una autointervención en tres fases; autorregistro, autoevaluación y autorrefuerzo. La ejecución correcta de estas tres fases requiere el dominio de; autoobservación y autorregistro objetivo, selección de criterios específicos y realistas, búsqueda delo procedimiento más adecuado para el logro del criterio propuesto, autoevaluación de la conducta en relación con los criterios fijados y la programación de refuerzos para el nuevo comportamiento. Bandura. (Marco aprendizaje social) Complementa el concepto de Rotter de expectativa de resultado (interpretación subjetiva del refuerzo) con el constructo expectativa de autoeficacia; valoración que el propio sujeto realiza de sus posibilidades de ejecutar adecuadamente la conducta en cuestión con independencia del resultado esperado. Autor Skinner Rotter Mischel y Staub

Kanfer

Bandura

Aportacion(es) Respuestas controladoras y controladas, pertenecientes ambas al arsenal conductual del sujeto. La conducta no es una función de la probabilidad objetiva del refuerzo externo contingente sino de las expectativas del sujeto. Expectativa de resultado y locus de control. Autocontrol como la habilidad de posponer una gratificación inmediata. Demora de la gratificación; consistencia de la conducta a través de las situaciones. Autoncontrol; como mantenimiento de una conducta a pesar da la existencia de las presiones externas del momento. Autorregistro; recoge información sobre la conducta problema. Autoevaluación; compara la conducta problema con un patrón de referencia. Autorrefuerzo; permite regular el comportamiento mediante recompensas o castigo. Expectativa de autoeficacia; interpretación subjetiva de la propia capacidad de respuesta.

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Kanfer; Primera fase. Autoncontrol decisional. Cuando el individuo carece todavía de estrategias de afrontamiento. Evitar los estímulos que elicitan comportamientos problemáticos. (Cambiar la ruta para no ir al bar). Segunda fase. Autocontrol demorado. Una vez que el sujeto posee habilidades suficientes. (Pasar por delante del bar haciéndonos autoinstrucciones de lo que se debe de realizar) Autoncontrol prolongado; entrar y no consumir. Procedimiento Fases y técnicas en el aprendizaje del autocontrol Fase educativa o de información Corrección de errores de concepto (para impedir las autocríticas negativas, Wolpe) y facilitar información sobre los principios básicos de aprendizaje. Dos aclaraciones; los sujetos que se saben controlar no están hechos desde ninguna fibra especial sus habilidades son resultado de su propia aprendizaje y el autocontrol persigue reducir al mínimo la tentación planteando las condiciones de la forma más favorable posible). Fase de entrenamiento (ensayo de conducta, modelado, role playing) Avia, clasificación de técnicas de autocontrol; Técnicas para facilitar el cambio de conducta; aumentan la motivación del sujeto para proseguir y colaborar con la terapia. a) Autoobservación. Incrementar el conocimiento del propio comportamiento y permite al sujeto relacionar sus conductas con las situaciones en las que tienen lugar, los resultados que producen y las normas sociales y personales. Los parámetros para medirlas son; frecuencia absoluta o relativa (número de veces que ha comido) duración y/o intensidad y registros de intervalo (conductas no discretas, con principio y fin como la ansiedad) b) Autorregistro. Recurso más socorrido es el de papel y lápiz. Para conductas de alta frecuencia; dispositivos portátiles. Si lo que interesa es la duración; empleo de reloj o cronómetro. La autoobservación puede presentar como efecto reactivo un cambio en los parámetros de la conducta problema. c) Tareas terapéuticas entre sesiones. Entre estas cabe destacar la propia autoobservación y el autorregistro. Tienen por objeto contribuir la propia buena marcha de la terapia por su valor motivacional y de autocontrol. Técnicas de planificación ambiental; revisan y replantean los antecedentes de la conducta a modificar. a) Control de estímulos Entrenar al paciente en la identificación de aquellos estímulos externo o internos que controlan la conducta. La interrupción temprana de la cadena conductual en sus primeros eslabones incrementando las probabilidades de éxito, disminuyéndolas cuando nos acercamos a los eslabones finales. Se busca; o Eliminarlos/disminuirlos; cuando desencadena una respuesta cuya frecuencia deseamos decrecer/anular. o Programar su presencia/incrementar su número cuando queremos poner bajo su control un comportamiento poco habitual. o Sustituirlos por otros más adaptativos. Cuando los problemas de conducta que presenta el sujeto radican en un control estimular inapropiado se presentan distintas formas de llevar a cabo su control; Formas de control estimular Restricción física Eliminar estímulos Reducir estímulos discriminativos Fortalecer indicios Cambiar la configuración física y/o social Modificar las propias condiciones físicas o fisiológicas

Ejemplos de aplicación Para evitar comerse las uñas poner las manos entre los muslos y la silla. Darse de baja en suscripciones de revistas de moda para no gastar en ropa. Evitar comer mientras que se realizan otras actividades, no dejar la cajetilla de tabaco en un lugar visible, retirar los ceniceros de casa. Comer siempre en el mismo lugar y a la misma hora. Sentarse siempre en el vagón de no fumadores en el ferrobús, salir con gente que no frecuente lugares donde se expende alcohol. Relajarse ante las primeras señales de activación neuromuscular, echarse un caramelo a la boca cuando se recuerda el cigarrillo.

b) Contratos de contingencias Son acuerdos entre el paciente y otras personas. Se detallan tanto las conductas que se van a modificar como las condiciones y consecuencias de su cumplimiento.

Tema 18. Técnicas de autocontrol Ione Esquer Terrazas

Condiciones; especificar los beneficios, conductas formuladas en base a verbos y cantidades, enunciar los acuerdos en términos positivos, señalar específicamente las sanciones, fijar la duración de su vigencia y llevar un registro del reforzamiento intercambiado. c) Entrenamiento en el empleo de respuestas alternativas Tiene por objetivo instalar o incrementar la ejecución de conductas competitivas o incompatibles con la conducta problema cuya frecuencia de ocurrencia se desea disminuir o anular. Técnicas de programación conductual; reestructuran las consecuencias de la conducta después de que se ha ejecutado. a) Autorrefuerzo Consiste en la autoadministración contingente a la ejecución de una conducta apropiada de un reforzador. Dos son las modalidades; autorrefuerzo positivo (autoaplicación contingente de contingencias positivas reales o imaginarias) y autorrefuerzo negativo (cese de una estimulación aversivas tras la ejecución de la conducta deseada). Una objeción es la que se deriva de la imposibilidad de controlar el grado de indulgencia en la autoaplicación o cumplimiento de la norma de contingencia en particular y los criterios del tratamiento. o Un modo de controlar la relajación en la autoaplicación de los criterios de tratamiento puede ser realizada mediante la “técnica de emparejamiento”; permite controlar el grado de concordancia entre las autoevaluaciones y las evaluaciones del personal que aplica el tratamiento. b) Autocastigo La autoadministración contingente de verbalizaciones negativas tras la ejecución de conductas deseables como consecuencia, hace que disminuyan progresivamente las probabilidades de ocurrencia de esas conductas saludables, hasta terminar por extinguirse. o El coste de respuesta autoimpuesto; consiste en autoaplicarse la retirara contingente a la ejecución de la conducta no deseada de un privilegio o reforzador positivo. Fase de aplicación del entrenamiento (autoaplicación de las técnicas de autocontrol) Poner en práctica en la vida diaria. Variantes La administración del tiempo Para muchas personas aprender a planificar y administrar el tiempo de forma más razonable se convierte en un objetivo terapéutico. La estrategia de administración efectiva del tiempo se inicia con una fase de autoobservación-autorregistro en la que el sujeto examina su forma habitual de distribuir el tiempo. Se deben establecer prioridades a corto, medio y largo plazo y se planifica el horario diario y semanal, diferenciándose claramente entre horas de trabajo y horas de descanso. Aplicaciones Autor Arribas y Martínez Larraburu y Beléndez y Méndez Regalajar y Vila Froján y Santacreu y Gil y Fernández Echeburúa y Corral López y cols. Miguel-Tobal y cols.

Área de aplicación Ludopatía Diabetes Tasa cardíaca Tabaquismo Adicciones en general Problemas de alimentación Hipertensión arterial

Autocontrol y prevención Uno de los trabajos fundamentales del psicólogo de la salud es precisamente descubrir los factores que están favoreciendo comportamientos de riesgo frente a comportamientos de prevención y promoción de la salud. Los resultados del análisis funcional de los comportamientos de riesgo, frente a los de prevención, muestran que dichos comportamientos presentan un mismo patrón, es decir, el sujeto percibe como positivas las consecuencias inmediatas de su conducta aunque reconozca que a largo plazo las consecuencias pueden llegar a ser negativas. Este patrón de consecuencias positivas para los comportamientos de riesgo y de consecuencias aversivas para los comportamientos de salud es lo que en la mayoría de los casos impide la adopción de comportamientos más seguros. Todos estos comportamientos de riesgo presentan como característica común el hecho de que el sujeto debe elegir entre dos comportamientos incompatibles, y con 2 tipos de consecuencias que difieren magnitud y demora de la gratificación. Los pacientes presentan una mayor adhesión al tratamiento cuando; a) En éste se presentan las indicaciones del cambio de comportamiento y éstas son sencillas en su planteamiento b) El tratamiento no es excesivamente largo en el tiempo c) De él no se derivan excesivas consecuencias aversivas inmediatas d) Los planteamientos del cambio de conducta se adaptan a la rutina diaria del sujeto e) El tratamiento es supervisado f) El paciente tiene apoyo social o interpersonal g) Domina una serie de habilidades para seguir las indicaciones terapéuticas h) El paciente posee un modelo de salud adecuado

Tema 18. Técnicas de autocontrol Ione Esquer Terrazas

LABRADOR – Técnicas de autocontrolIntroducción Autocontrol cuando las pautas de actuación se dirigen en especial a fortalecer dos aspectos relacionados con la ejecución y/o inhibición de una conducta; la persistencia o mantenimiento de un determinado patrón de actuación, aunque las consecuencias inmediatas no sean gratificantes, y los beneficios se obtengan a medio o largo plazo, y la resistencia o inhibición ante determinadas formas de funcionar más reforzantes a corto plazo. Bases teóricas El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney La persona desarrolla autocontrol en la medida en que modifica el medio externo, así como su propio medio interno, para promover un cambio significativo en su conducta. Como claves significativas; La existencia de dos o más respuestas alternativas Consecuencias diferentes y conflictivas entre las posibles alternativas El mantenimiento de los patrones de autocontrol por consecuencias externas a largo plazo. Para ejercitar el autocontrol la persona puede llevar a cabo dos estrategias básicas; a. Planificación ambiental; dirigida a reordenar las claves controladoras que facilitan la aparición de la conducta que se quiere promover o incrementar. b. Programación de la conducta; implica la autoaplicación de consecuencias, tanto de carácter reforzante, como aversivo, tras la ejecución de determinada conducta. Desarrollo de un programa de autocontrol Los pasos a seguir incluyen; Favorecer el compromiso al cambio Especificar y evaluar el problema Planificar los objetivos de cambio Diseñar y aplicar las estrategias de cambio Potenciar el mantenimiento y prevenir recaídas Técnicas de autocontrol 1) Técnicas centradas en las conductas a) Autoobservación y castigo b) Entrenamiento en la respuesta alternativa c) Contrato conductual 2) Técnicas de planificación ambiental a) Técnicas de control estimular b) Estrategias cognitivas 3) Técnicas de programación conductual a) Técnicas de autorreforzamiento b) Técnicas de autocastigo Ámbitos de aplicación La procastinación o aplazamiento continuado de la realización de tareas u obligaciones La procastinación hace referencia a un patrón de funcionamiento en el que la persona tiende a retrasar voluntariamente el inicio o finalización de tareas u obligaciones. Estrecha relación entre procastinación y altos niveles de estrés y ansiedad con consecuencias negativas de la salud.. Las estrategias de autocontrol propuestas para abordar la procastinación irán dirigidas a planificar las tareas, organizar el tiempo y trabajar los aspectos cognitivos fundamentalmente. La compra compulsiva y el gasto desmesurado Algunas personas sienten el deseo irrefrenable de adquirir objetos en la mayoría de los casos innecesarios e incluso repetitivos. Aparece un estado de ansiedad o irritación que sólo se calma cuando se ha satisfecho la compra. Una vez hecha la compra, se experimenta una sensación de alivio seguida, de intensos sentimientos de culpa. Autorregulación en la terapia de pareja Halfrod presenta un modelo de trabajo para parejas basado en la autorregulación y el autocontrol en el que el objetivo es que la persona focalice la atención para cambiar sus pensamientos, comportamientos y afectos para aumentar su satisfacción personal con la relación.

Tema 19. Técnicas de biofeedback Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – Técnicas de biofeedbackIntroducción histórica Existen dos líneas de investigación en la historia del biofeedback; una parte del condicionamiento operante y otra de los estudios sobre meditación trascendental. La modificación de las respuestas autonómicas de forma voluntaria mediante condicionamiento operante es uno de los antecedentes del biofedback. Biofeedback; entendido como un conjunto de procedimientos cuyo objetivo común es posibilitar que a partir de la información relativa a la variable fisiológica de interés, proporcionada al individuo de forma inmediata, puntual, constate y precisa, éste pueda terminar consiguiendo la modificación de sus valores de forma voluntaria, sin precisar la mediación de instrumentos químicos o mecánicos. El entrenamiento en biofeedback es un ejemplo de aprendizaje mediante reglas. Bases teóricas y experimentales Asume que la retroalimentación de los resultados generados en un sistema resulta un medio eficaz para el logro de su control. Modelos teóricos que explican los mecanismos que regulan el control de la actividad biológica Modelo que enfatiza el condicionamiento El modelo operante considera el biofeedback como un procedimiento de moldeamiento en el cual el feedback recibido por el sujeto es una modalidad particular de refuerzo. Postula que puede modificarse la actividad del sistema nervioso autónomo mediante condicionamiento operante y que en el control de las variables autónomas no interviene ningún proceso medicinal. Modelos que enfatizan la información El modelo de aprendizaje de las habilidades motoras señala que las respuestas autónomas se aprenden como el resto de habilidades motoras. Esta forma de entender el biofeedback ha resultado apropiada en la rehabilitación neuromuscular. Modelos que enfatizan las variables mediacionales Los denominados modelos operacionales no cuestionan la posibilidad de control operante de las respuestas autónomas sino si éste control es o no es secundario a los cambios de actividad cognitivo o somático-muscular. Es decir si los cambios de las respuestas son directos o por el contrario están mediados por respuestas del sistema somático-muscular o del cognitivo. Esquema teórico del funcionamiento del biofeedback a)

El primer paso del esquema consiste en la recepción y transmisión al instrumento de la señal (detección) por medio de cualquier sensor. b) La señal captada es traducida a señales eléctricas (transformación). c) A continuación el bajo nivel de entrada de estas señales es potenciado (amplificación) teniendo lugar después un filtraje de las interferencias y muy a menudo, un proceso de integración para obtener una mejor señal (procesamiento) y desechar la información irrelevante (simplificación). d) La señal así trata se traduce a otras formas estimulares, normalmente señales visuales y/o auditivas, fácilmente perceptibles por los sujetos (conversión). e) También se registra la señal con el fin de posibilitar posteriores análisis (registro). f) Finalmente, la información llega al sujeto de inmediato (presentación). Los instrumentos deben de ser válidos (procesar la respuesta que pretendemos tratar y no otra) fiable (mejor relación posible entre señal útil/ruido) y seguro (controlar la seguridad). La detección debe poder realizarse de forma no invasiva. La señal debe de ser baja latencia. La telemetría; controla la evaluación continua de las respuestas mediante la implantación del sujeto de electrodos, micrófonos y transductores. Variables que afectan al aprendizaje por biofeedback Modalidad sensorial. Las formas más frecuentes de ofrecer información al sujeto son visualmente, auditivamente y combinando ambos (Para Labrador la combinación solo confunde). Aunque no hay un subtipo más eficaz que otro. o Información binaria e información proporcional; El sistema de retroalimentación empleado es el binario (0 y 1) cuando la información se proporciona en términos de si la respuesta fisiológica alcanza o no un criterio previamente establecido. (Mejor en la fase final del tratamiento). El biofeedback proporcional suministra más información, por ello se usa más y es más eficaz. o Señal continua y señal discreta; En el primer caso el sujeto está recibiendo permanentemente la señal, en el segundo sólo la percibe cada cierto tiempo. Lang encontró que la señal continua superaba en eficacia a la discreta para incrementar la TC, pero no así para su decremento. Mejor la señal continua, menos en la tasa cardíaca que es mejor la señal discreta.

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Reforzadores. Parece que en la etapa inicial de biofeedback adquiere una mayor importancia la información mientras que en la fase final esta prioridad corresponda al reforzamiento. Mejor al final del tratamiento. Instrucciones. Los seres humanos podemos modificar algunas de nuestras respuestas autonómicas simplemente siguiendo instrucciones concretas. Son necesarias instrucciones claras y precisas. Hay que recordar que el uso del biofeedback de forma proporcional y continua es más eficaz que las instrucciones aisladas. Duración del entrenamiento. Algunas investigaciones sugieren la conveniencia de prolongar tanto la duración de los entrenamientos como el número de estos. Las diferencias individuales. Otras variables relevantes a controlar son también la motivación de logro, la ansiedad, la estabilidad de la RPG, etc. Procedimiento Sesiones iniciales Evaluación conductual; realizar una entrevista conductual y uso de cuestionarios. Se realizan también registros psicofisiológicos. Información o explicación al cliente; conceptualización de los trastornos psicológicos, posibilidad de controlar estas respuestas desajustadas, justificación teórica, explicar los instrumentos y los objetivos y dar instrucciones claras. Demostración práctica del funcionamiento del biofeedback; se realiza una primera prueba. Entrenamiento en discriminación; para distinguir la respuesta que se quiere modificar. Fase de entrenamiento mediante biofeedback Dos etapas; la percepción sobre la función fisiológica que se pretende modificar y el control voluntario de las respuestas autonómicas mediante el aparato de biofeedback. Tareas para casa Se le pide al cliente que practique en su domicilio los ensayos realizados en las sesiones clínicas con un aparato portátil cuando esto sea posible. Sesiones finales El objetivo es el logro de la generalización de lo adquirido durante el entrenamiento. Se lleva a cabo un proceso de atenuación progresiva de la señal de biofeedback (fading). Variantes o tipos de biofeedback Tipos Electromiográfico (EMG) Electroencefalográfico (EEG) Temperatura periférica Respuesta psicogalvánica (RPG) Presión sanguínea Tasa cardíaca Erección del pene Músculos del cérvix Rectal Esfínter anal PH estomacal Espiración forzada Volumen sanguíneo

Información proporcionada Actividad muscular del grupo de músculos donde se sitúan los electrodos Actividad eléctrica de la zona de la corteza cerebral donde están los electrodos Temperatura superficial de la piel donde se coloca el termosensor Nivel de conductancia de la piel Presión arterial Latidos cardíacos por minuto Diámetro y longitud del pene Contracción de las paredes vaginales Sonido del recto Presión del esfínter anal Concentración de PH y ácido hidroclorhídrico Volumen de aire espirado Volumen de sangre que fluye por una arteria (Fotopletismografo)

Biofeedback electromiográfico (EMG). Informa de la actividad eléctrica de un músculo o un grupo muscular sobre los que están colocados los electrodos. La señal detectada es el potencial de acción muscular de las fibras musculares esqueléticas. Útil para aumentar o disminuir la tensión muscular con la finalidad de conseguir un mejor control sobre ese músculo. BF electroquinesiológico; constituye un complemento del BF de EMG. Biofeedback electroencefalográfico (EEG). Da cuenta de la actividad eléctrica de la zona de corteza cerebral donde están colocados los electrodos. Biofeedback de la temperatura periférica. Informa de la temperatura superficial de la piel donde se coloca el termosensor, normalmente la yema del dedo pulgar. El aumento de temperatura correlaciona con la disminución de la activación del sistema nervioso, sirviendo como indicador del nivel de relajación general del sujeto, y con el riego sanguíneo, usándose de medida indirecta de la circulación periférica. Biofeedback de la respuesta psicogalvánica (RPG). Da cuenta del nivel de conductancia de la piel. La zona más común para la colocación de los electrodos son los dedos índices y corazón. La señal detectada es el cambio de flujo iónico en la piel. El aumento de conductancia correlaciona de forma positiva con la activación del sistema nervioso, siendo útil en la identificación del nivel de arousal autonómico y en el entrenamiento en relajación. Biofeedback de la presión sanguínea (PS). Mide el tiempo entre la contracción del ventrículo izquierdo y la llegada de la onda pulsatil a un punto de la arteria braquial, siendo ésta medida de tiempo inversa a la presión arterial. Dos tipos;

Tema 19. Técnicas de biofeedback Ione Esquer Terrazas

Biofeedback de PS medida por el esfingnomanómetro; este aparato es el típico medidor de la tensión arterial. Compuesto por un brazalete y un fonendoscopio. Biofeedback del pulso sanguíneo; informa del tiempo que tarda el pulso sanguíneo en recorrer el espacio entre dos sensores de presión colocados en una arteria. Biofeedback del volumen sanguíneo. Informa del volumen de sangre que fluye por una arteria medido generalmente por fotoplestimografía. Esta técnica en transmitir la luz hasta una célula fotorreceptora a través de la arteria. Puesto que la sangre es opaca, la cantidad de luz que llegue a la célula informa de la cantidad de sangre que está pasando. Biofeedback de la tasa cardíaca. Da cuenta de la dilatación rítmica de las arterias originadas por la inyección de sangre del sístole ventricular a partir del cierre de las válvulas sigmoideas. Se contabiliza en número de latidos cardíacos por minuto, midiendo el periodo de tiempo entre latido y latido, o el tiempo en producir tres latidos, transformándolo en latidos por minuto. Biofeedback de erección del pene. Se utiliza para informar del cambio en el tamaño del pene medido a través del plestismógrafo. Dos tipos; los de anilla de goma que miden cambios en el diámetro del pene y los volumétricos, que además del diámetro evalúan los cambios de longitud. Biofeedback de los músculos el cérvix. Formado por una sonda-balón que se introduce a través de la vagina hasta el cuello del útero. Está conectada a un manómetro que registra la presión del cérvix sobre la sonda, proporcionando un feedback visual, continuo y digital. Aplicaciones Las áreas donde mayor aceptación y éxito está teniendo el biofeedback son la rehabilitación neuromuscular, los trastornos cardiovasculares y las disfunciones circulatorias periféricas, problemas de ansiedad, funciones sexuales y trastornos gastrointestinales. Rehabilitación neuro muscular. Campo donde las aplicaciones son más numerosas y donde se han obtenido más éxitos. Mayor eficacia del biofeedback EMG ante la fisioterapia convencional en el tratamiento de numerosos trastornos de este tipo. Trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias periféricas Enfermedad de Raynaud. Biofeedback de temperatura. Cefaleas vasculares. Biofeedback de temperatura y EMG. Arritmia cardíaca. Biofeedback RPG con el TC. Problemas de ansiedad Ansiedad general. Biofeedback EEG, RPG, y TC. Asma. Biofeedback de espiración forzada. Ataque del pulgar en la ejecución pianística. Biofeedback EMG. Disfunciones sexuales. Utilizando el biofeedback de erección del pene se han tratado problemas de importencia aumentando la frecuencia, duración e intensidad de la respuesta de erección y problemas de exhibicionismo, con el objetivo de provocar el efecto contrario. Otras aplicaciones Trastornos grastrointestinales. Encopresis, úlceras gástricas y duodenales o síndrome del intestino irritable. Este empleo del biofeedback trata de enseñar al sujeto el control de la motilidad estomacal y colónica. Bruxismo. Acné. El objetivo es reducir la actividad del músculo frontal, entrenando a los sujetos en biofeedback EMG. Cefaleas tensionales. Feedback auditivo continúo de su actividad EMG mediante un tono de frecuencia constante e intensidad proporcional a su nivel de tensión muscular. Miopía.

EMG Temperatura Respuesta psicogalvánica Tasa cardíaca Volumen sanguíneo Erección del pene

Aplicaciones del biofeedback Exceso tensión; cefaleas tensionales, lumbalgias Déficit ; parálisis cerebral Raynaud, cefaleas vascular Ansiedad Ansiedad Raynaud, migrañas , impotencia Impotencia, exhibicionismo

Tema 20. Condicionamiento encubierto Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – Técnicas de condicionamiento encubiertoIntroducción histórica Se consideran antecedentes del condicionamiento encubierto a todos aquellos estudios sobre imaginación que subrayaban el papel relevante de las imágenes relacionadas con la memoria, pensamiento y uso de la imaginación. Primeros trabajos de Wolpe con el empleo de la desensibilización sistemática en imaginación o Homme. El punto de partida del conjunto de métodos terapéuticos basados sólo en el uso de imágenes mentales, se encuentra el trabajo de Cautela con la sensibilización encubierta; técnicas que se basan en la manipulación del proceso de imaginación de la conducta objeto de consulta y de sus consecuencias, con el fin de generar cambios conductuales. El condicionamiento de Cautela sirve para modificar conductas de acercamiento desadaptativas, la DS de Wolpe no (Labrador Bases teóricas y experimentales 1) Existencia de homogeneidad entre las conductas observables y las encubiertas. Las conclusiones derivadas de los fenómenos manifiestos se suponen transferibles a los encubiertos. El condicionamiento encubierto no supone que las respuestas encubiertas se correspondan con el mundo real más que las respuestas manifiestas. Hay evidencia experimental que compara la eficacia de los procedimientos aplicados en vivo sobre los encubiertos. 2) La conducta humana observable y encubierta estaría dirigida de forma semejante por las leyes del aprendizaje y operante y social. 3) Existencia de una interacción entre los fenómenos encubiertos y los manifiestos, por lo cual toda respuesta encubierta puede influir en la conducta manifiesta y viceversa. Procedimiento Procedimiento estandarizado Tres fases; una educativa (se presentan las técnicas) fase de entrenamiento (se valúa y entrena la imaginación) fase de aplicación y fase de consolidación y generalización (mediante tareas para casa) Presentación al cliente de las técnicas encubiertas. Explicación general de la técnica. Evaluación y entrenamiento del cliente en imaginación. Con los sujetos que posean poca capacidad imaginativa hay que realizar una evaluación más detallada (Imagination Survery Schedule de Cautela) Sesiones de entrenamiento y aplicación del condicionamiento encubierto. Fase de aplicación de las técnicas. Se imagina la escena, y se refuerza unos 10 o 15 segundos. Se suelen realizar unos 20 ensayos. Tareas para casa. Que repita 10 u 20 veces en dos momentos distintos del día. Técnicas encubiertas Modelos teóricos

Operante

Técnicas

Efectos esperables

Reforzamiento positivo encubierto

Aumento de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando un estímulo imaginario sigue a dicha respuesta, ya sea ésta respuesta imaginaria o real. (Inicio; razón fija, y para mantenimiento; razón variable). Aumento de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando dicha respuesta, imaginaria o real, hace que cese un estímulo aversivo imaginario Disminución de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando un estímulo aversivo imaginario sigue a dicha respuesta, ya sea ésta respuesta real o imaginaria. Uso frecuente de náusea y vómitos. Disminución de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando se elimina un estímulo imaginario que previamente acompañaba a la respuesta, ya fue ésta imaginaria o no Disminución de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando un estímulo reforzador imaginario no sigue a dicha respuesta, ya sea ésta imaginaria o real Aprendizaje de nuevas respuestas o modificación de respuestas ya existentes, imaginando que se está observando la conducta y las consecuencias asociadas. Duración de las escenas entre 1 minuto y 5 minutos. Aprendizaje de respuestas que el sujeto no posee y desearía mostrar, imaginando que realiza dichas acciones Eliminación de pensamientos perseverante u obsesivos que son irreales y tienden a inhibir la producción de una conducta deseada o a iniciar una secuencia de conductas desadaptadas Disminución de las emociones negativas, mediante una declaración asertiva que genera emociones positivas. “Puedo superar el dolor”

Reforzamiento negativo encubierto Sensibilización encubierta Extinción encubierta

Coste de respuesta encubierta Modelado encubierto Aprendizaje social Ensayo de conducta encubierto Detención del pensamiento Autocontrol Aserción encubierta

Tema 20. Condicionamiento encubierto Ione Esquer Terrazas

Variantes Variantes de la sensibilización encubierta Sensibilización encubierta asistida. Se trata de fortalecer al estímulo mediante el uso de una descarga eléctrica, de un compuesto químico olfativamente repelente o la instrucción al paciente para que se imagine una determinada escena aversiva de forma contingente a su exposición a un estímulo externo que normalmente actúe de encendido de la conducta problema. Sensibilización encubierta vicaria. La diferencia con el procedimiento habitual reside en que en este caso el sujeto no debe visualizarse a sí mismo, sino a un sujeto distinto. Variantes del modelado encubierto Surgió para trata aquellos pacientes que les resultaba difícil imaginarse a sí mismos realizando diversos comportamientos, pero sí eran capaces de imaginar con facilidad a otras personas (modelos) llevan a cabo dichas conductas. Modelado coping; el modelo imaginado actúa de forma similar a como lo hace el cliente (se muestra indeciso) pero finalmente tras poner en juego las habilidades precisas, lograr controlar las respuesta de evitación/escape y dar una respuesta de enfrentamiento. Modelado mastery; este modelo no manifiesta desde el principio ningún tipo especial de ansiedad y sin vacila, de forma segura y relajadas, da una respuesta de enfrentamiento. Aplicaciones Reforzamiento positivo encubierto; agorafobia y alcoholismo. Sensibilización encubierta; tabaquismo, cáncer, impotencia secundaria, alcoholismo, agorafobia y juego patológico. Aserción encubierta; dolor menstrual. Coste de respuesta encubierto; obesidad, conductas adictivas y fobias. Modelado encubierto; fobias y déficits de ansiedad.

Presento Aumento conducta

Refuerzo

Disminución conducta

Castigo

Positivo ; estímulo apetitivo Negativo; estímulo aversivo Positivo; estímulo aversivo Negativo; estímulo apetitivo

NOTAS; Sensibilización encubierta; castigo positivo. Estimulación negativa en imaginación. Refuerzo negativo encubierto; quitar algo malo. Coste de respuesta encubierto; retirada de estímulo positivo.

Tema 21. Modelado Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – ModeladoIntroducción histórica El modelado (aprendizaje observacional, imitación o aprendizaje vicario) es una técnica basada en la teoría del aprendizaje social, que encuentra sus primeros antecedentes en Miller y Dollard. El procedimiento general consiste en que el sujeto observe la conducta de un modelo y la imite para; adquirir nuevos patrones de respuesta (efecto de adquisición) fortalecer o debilitar respuestas (efectos inhibitorios o desinhibición) o facilitar la ejecución de respuestas ya existentes en el repertorio conductual del sujeto (efecto de facilitación de respuestas). Para Bandura el aprendizaje vicario se produce por contigüidad entre las respuestas del modelo y del observador, quien adquiere representaciones simbólicas de la conducta modelada y no asociaciones específicas E-R. Esta mediación simbólica explica que un observador reproduzca la conducta de un modelo posteriormente a la observación y en ausencia de tal modelo. El aprendizaje por medio de modelos según Bandura Supuesto La mayor parte de la conducta humana se aprende por observación mediante modelado Premisa Todo comportamiento que se adquiere por medio de experiencia directa es susceptible de fundamental aprenderse o cambiar también por la observación de la conducta de los demás Mediación Se adquieren representaciones simbólicas de la conducta modelada y no asociaciones específicas simbólica E-R Procedimiento El sujeto observa la conducta del modelado y como consecuencia, puede adquirir nuevos general comportamientos y habilidades; desinhibir, inhibir o facilitar respuestas ya existentes en su repertorio conductual Teorías que han contribuido a la elaboración del actual modelo del aprendizaje vicario Teorías asociativas y El modelado se produce por la contigüidad temporal entre el estímulo modelador y la basadas en el CC respuesta modelada Teorías del El énfasis se transfiere a las consecuencias reforzantes reforzamiento Teorías del feedback Hacen hincapié en el papel del reforzamiento, pero a diferencia de las anteriores, se incide afectivo sobre el condicionamiento clásico de las emociones positivas y/o negativas que acompañan al reforzamiento Teorías de la El aprendizaje por observación se produce a través de procesos encubiertos simbólicos, sin contigüidad emocional la necesidad de que el observador lleve a cabo ninguna práctica de la respuesta observable

Bases teóricas y experimentales Procesos del aprendizaje observacional La teoría del aprendizaje social distingue entre adquisición y ejecución ya que un sujeto puede aprender una conducta observando a un modelo y no ponerla nunca en práctica. Procesos de atención; la exposición del sujeto a un modelo es una condición necesaria pero no suficiente para que se realice el proceso de modelado. Es necesario que el observador atienda y perciba los aspectos relevantes de la conducta del modelo y/o de la situación de modelado. Observación discriminativa. Procesos de retención; una vez observada la conducta modelada, el sujeto debe ser capaz de reproducirla sin la presencia continua del modelo. Por ello, entre los procesos de atención y de reproducción motora, el observador debe retener la información relevante. La retención se produce a través de la representación de imágenes, o por medio de la representación verbal. Procesos de reproducción motora; es posible que aun observada y retenida, el sujeto no llegue a ejecutarla debido a que no disponga de ésta en sus repertorios básicos de conducta (RBC). La ejecución adecuada de la conducta modelada exige que el observador disponga de las habilidades-requisito para la reproducción motora. Procesos de motivación e incentivo; aun cuando un observador atienda y retenga la conducta modelada y sea capaz de reproducirla, su ejecución también dependerá del tipo de consecuencia contingente (positiva o negativa) y de la relación temporal de ésta (próxima o lejana). El modelado será más eficaz cuando la contingencia siga los principios del condicionamiento operante. Variables que influyen en la eficacia del modelado Variables que influyen en la adquisición Características del modelo o Semejanza; cuanto más semejante sean el modelo y el observador en sexo, edad, más probable es que éste ejecute la conducta modelada. o Prestigio; es más probable que se imite a los modelos que poseen un prestigio para el observador, por su fama, carácter de experto o estatus social.

Tema 21. Modelado Ione Esquer Terrazas

Características del observador o Habilidades cognitivas; ausencia de minusvalías psíquicas o déficit aptitudinales facilita la capacidad atencional y retentiva del observador. o Ansiedad; es conveniente que el observador esté relajado ya que un nivel elevado de ansiedad puede inhibir los proceso de modelado. Características del procedimiento o Estímulos discriminativos; el uso de señales como resúmenes explicativos, repetición elementos cruciales etc ayudan al observador a seleccionar los estímulos que debe atender y retener. o Estímulos distractores; la eliminación de posibles distracciones mejora el aprendizaje observacional Variables que influyen en la ejecución de Perry y Furukawa Factores que afectan a la reproducción motora o Habilidades motoras; la ausencia de minusvalías físicas y las habilidades motoras del sujeto facilitan la reproducción de la conducta modelada. o Práctica motora; la repetición de la conducta observada mejora la reproducción motora. Factores que afectan a la motivación o Consecuencias de la conducta del modelado; el tipo de contingencia vicaria (reforzamiento, extinción y castigo) influye en la conducta del observador. o Consecuencias de la conducta del observador; igualmente el tipo de contingencia directa repercute en la conducta del observador. Factores que afectan a la generalización o Semejanza; entre la situación de entrenamiento y el medio natural del observador; cuanto mayor grado de similitud o validez ecológica exista entre el lugar donde se realiza el entrenamiento y el medio natural del observador, más fácil será que se produzca la transferencia entre ambos. o Variedad; de situaciones de entrenamiento. A más variedad de situaciones, más se modela la conducta. o Práctica programada; en el medio natural. Para promover la consolidación y la transferencia o Incentivos; en el medio natural. Variantes del modelado Según la conducta del observador Modelado pasivo; el sujeto únicamente observa la conducta del modelo, sin reproducirla durante la sesión de entrenamiento. Modelado activo; el sujeto observa al modelo y a continuación reproduce la conducta modelada en la misma sesión de entrenamiento. En realidad ésta variante se puede considerar como un modelado pasivo seguido de ensayo de conducta, por lo que resulta más eficaz. Modelado participante; el observador, tras la demostración del modelo, participa guiado por éste cada vez más en la ejecución de las conductas deseadas. Desensibilización por contacto; si la guía proporcionada es física se denomina así. Descripción de los tratamientos aplicados en el estudio de Ritter; Tratamientos Descripción Desensibilización Los sujetos observan a una adulta y a cinco niñas y niños interactuar con una serpiente durante dos Vicaria sesiones. Desensibilización Los sujetos observaron a la misma adulta interactuar con la serpiente. Luego la modelo indicaba a por contacto un observador que se colocara un guante y tocara la serpiente. Control No se llevó a cabo ninguna intervención Según el grado de dificultad de la conducta a modelar Modelado de conductas intermedias; si son respuestas complejas para el observador, se puede proceder descomponiendo la conducta terminal en conductas intermedias que se van modelando progresivamente. Modelado gradual; se procede exponiendo a la persona a secuencias graduadas, progresando sucesivamente hasta lograr la conducta-objetivo. Requiere de la jerarquización de las conductas según el grado de ansiedad. Consiste en presentar a la observación del cliente un modelo ejecuta acciones cada vez más complejas. Modelado con reproducción reforzada; el modelo realiza una conducta para que el observador la reproduzca siendo reforzada la ejecución adecuada. El modelo presenta cada vez conductas más difíciles. Modelado de la conducta-objetivo; si las respuestas que se van a modelar son sencillas se puede modelar directamente la conducta-objetivo sin necesidad de descomponerla en otras intermedias, lo que no es frecuente en contextos terapéuticos. Según la adecuación de la conducta del modelado Modelado positivo; se trata del tipo de modelado habitual en situaciones terapéuticas y consiste en modelar la conducta apropiada. Modelado negativo; se refiere al modelado de conductas no deseadas en ambientes naturales (ej; conductas delictivas). Modelado mixto; modelado negativo seguido del modelado positivo. Cuando son frecuentes determinados comportamientos inadecuados se les puede mostrar como feedback negativo antes de modelar la conducta apropiada.

Tema 21. Modelado Ione Esquer Terrazas

Según la presentación del modelo Modelado en vivo; el modelo lleva a cabo la conducta en presencia del observador. Tiene la ventaja de que el modelo real puede adaptar su ejecución al observador, simplificándola, mostrando respuestas alternativas, etc. Modelado simbólico; el modelado se realiza a través de una grabación en videocinta, en película o casete. El terapeuta puede ejercer un mayor control, puesto que es posible corregir un error del modelo en la grabación. Modelado encubierto; se le pide al sujeto que imagine la conducta del modelo sus consecuencias. Es fácil de aplicar, pero el terapeuta no puede controlar la conducta modelada. Uso cuando en vivo es muy costoso o imposible de disponer de un modelo real o una grabación. Según el número de observadores Modelado individual; el modelado se produce ante un único observador y se emplea generalmente en contextos terapéuticos, como el entrenamiento en aserción de un cliente que presenta déficit asertivo. Modelado en grupo; el modelado es una técnica especialmente indicada para su aplicación en grupo. Por este motivo se utiliza habitualmente en contextos educativos, como en el caso de programas de educación para la salud. Ventaja de que cuando un observador realiza la conducta-objetivo, seguidamente puede convertirse en un modelo óptimo para el resto del grupo. Según el número de modelos Modelado simple; se presenta un único modelo. Se emplea en el tratamiento de casos individuales. Modelado múltiple; se utilizan varios modelos, unos semejantes y otros diferentes al observador. La generalización y el mantenimiento de los cambios conseguidos son mayores con el modelado múltiple, que está especialmente indicado para el tratamiento en grupo de distintos observadores. Según la competencia del modelo Modelado mastery; es un modelo de dominio, posee las habilidades precisas para desempeñarse adecuadamente en la situación desde el principio. Así, en el tratamiento de las fobias a las serpientes, el modelo se muestra siempre relajado, por ejemplo se aproxima a la serpiente con seguridad y la saca de la jaula sin vacilar y sonriendo. Modelado coping; es un modelado de enfrentamiento, o sea, empieza a un nivel similar al del observador y va mostrando progresivamente las habilidades necesarias para resolver la situación. En este caso el comportamiento del modelo es ansioso al principio y relajado al final. Es preferible emplear el modelado coping en los casos de problemas de ansiedad (fobias) mientras que el mastery es más eficaz en el aprendizaje de destrezas motoras (conducir un coche). Según la identidad del modelo Automodelado; el modelo es el propio observador. Este tipo de modelado requiere el empleo de medios audiovisuales para grabar la ejecución del sujeto y posteriormente observar su propia actuación. Modelado; el modelado y el observador no son la misma persona. Este tipo de modelado es el habitual. De hecho, en la práctica clínica el terapeuta suele ser el modelo, teniendo que adoptar distintos papeles según las exigencias de la terapia. Según la naturaleza del modelo Modelado con sujetos humanos; el modelado es una persona que debe posee las características de semejanza y/o prestigio para el observador. Modelado con sujetos no humanos; el modelado es un dibujo animado, una marioneta, un muñeco o un ser fantástico. Estos modelos son especialmente útiles con los niños pequeños. También se ha empelado con población adulta, etc. Aplicaciones del modelado Efecto de adquisición Es el aprendizaje de nuevas conductas o patrones de conductas producidas por la observación de un modelo. El modelo resulta muy útil en el ámbito de la educación para salud. El modelado se utiliza también en la adquisición de nuevos comportamientos con niños que presentan serias limitaciones en su capacidad de aprendizaje. Aplicación también para la adquisición de habilidades sociales. Efecto desinhibitorio Consiste en la desinhibición de una conducta del sujeto después de observar a un modelo que la realiza sin experimentar consecuencias negativas. El modelado se aplica especialmente en los problemas fóbicos. Efecto inhibitorio Se refiere a la inhibición de una conducta del sujeto, tras observar que esa misma conducta es seguida de consecuencias negativas o carece de consecuencias positivas para el modelo. El modelado se usa para inhibir conductas socialmente desaprobadas como las delictivas.

Tema 21. Modelado Ione Esquer Terrazas

Efecto facilitador Es el aumento de conductas socialmente aceptables como resultado de la observación de u modelo. El modelado facilita la ejecución de patrones comportamentales aprendidos con anterioridad, eso es, presente en el repertorio conductual del sujeto, quien no los suele poner en práctica a pesar de que normalmente no van seguidos de consecuencias negativas. El modelado se utiliza para incrementar la frecuencia de comportamientos de seguridad. Efectos Tipo De adquisición

Descripción Aprender nuevas conductas o patrones de conductas

Desinhibitorio

Desinhibir una conducta del observador después de constatar éste que el modelo realiza sin experimentar consecuencias negativas Se observa la carencia de consecuencias positivas o la contingencia de negativas en el modelado Facilita la ejecución de patrones conductuales aprendidos con anterioridad

Inhibitorio Facilitador

Aplicaciones Educación sexual, nutrición, retraso mental. Problemas fóbicos, operaciones. Conductas socialmente desaprobadas Seguridad vial, reinstalar el lenguaje.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – Entrenamiento en habilidades socialesIntroducción y desarrollo histórico El estudio sistemático de las habilidades sociales tiene dos fuentes; Salter con su libro Conditionel réflex therapy en 1949, fue el primero en explicar las ventajas y proporcionar una descripción de la conducta asertiva. Propuso 6 ejercicios para tratar la inhibición social; expresar sin censura cualquier sentimiento, expresar facialmente diferentes emociones, expresar opiniones contrarias, emplea el yo, aceptar cumplidos e improvisar. Wolpe acuño el término conducta asertiva, siendo el precursor del entrenamiento en habilidades sociales (EHS) en el marco de la terapia de conducta. Perspectivas distintas a la terapia de conducta. Moreno con el psicodrama, buscaba poner en práctica simulada o juego de papeles, en la que se anima a los participantes a que actúen de manera espontánea y a que expresen sus sentimientos libremente. Kelly con su terapia de papel fijo; consiste en que el terapeuta invite al cliente a realizar un comportamiento distinto del suyo o actuar como si fuera una persona diferente. Peck y Cáceres distinguen dos posibles relaciones entre los déficits de habilidades sociales y otros problemas; un fallo en el manejo de las situaciones sociales puede conducir a un rechazo por los demás y al aislamiento, o un trastorno psicopatológico puede afectar negativamente a la conducta social. Concepto de habilidades sociales La evidencia muestra que las habilidades sociales se adquieren por medio de experiencias. Cualquier habilidad motora, técnica o social se llega a dominar mediante la práctica. Las habilidades sociales constituyen un patrón de conductas específicas en situaciones sociales concretas. Definición En cualquier relación interpersonal un sujeto persigue tres objetivos generales; alcanzar la meta que se ha marcado, fomentar una relación positiva con la otra persona y mantener su autosatisfacción (esta se debe conseguir en toda interacción). Se considera que una interacción social es apropiada si se efectúa de un modo directo, sin ansiedad, y honestamente. Elementos y determinantes Elementos Verbales (contenido del habla) Expresivos ¿Qué se dice? ¿Cómo se dice?

Receptivos ¿Qué han dicho?

Interactivos ¿Cuánto se habla? ¿De qué manera se habla?

Paralingüísticos (volumen, tono, fluidez) No verbales (mirada, expresión, gestos, postura, proximidad, apariencia) Atención (prestada al interlocutor) Percepción (de los elementos expresivos del interlocutor) Evaluación (valoración respuestas sociales del interlocutor) Duración de la respuesta (o de la proporción del tiempo) Turno alternante (regulado por señales, como contacto ocular, variaciones entonación, …)

Ejemplos de conductas inadecuadas Expresiones vagas, respuestas monosilábicas, hablar en exceso de uno. Voz temblorosa, tartamudeo, hablar gritando. No mirar al que habla, inexpresividad facial Pensar en la respuesta en vez de escuchar No percibir el tono irónico en los elogios del interlocutor Evaluar gritos como respuestas agresivas y no como señales de nerviosismo del interlocutor Acaparar la conversación Hablar simultáneamente, interrumpir repetidas veces

Clasificación Opiniones; manifestar opiniones personales, escuchar las opiniones de otros, tanto positivas como negativas. Sentimientos; expresar sentimientos propios y recibirlos de otros, positivos como negativos. Peticiones; pedir a otra persona que diga, sienta o haga algo que desea el sujeto como pedir perdón o información. Conversaciones; iniciar, mantener, terminar una conversación y participar en conversaciones empezadas por otros. Derechos; defender los propios derechos, sobre todo cuando otros los infringen, y respetar los derechos de los demás. Modelos explicativos Si bien la infancia es el momento más crítico, no es solo en este periodo cuando se adquieren las habilidades sociales. Los mecanismos aplicativos de la ausencia de conductas sociales adecuadas son; a) Inexistencia de conducta social en el repertorio conductual Modelo del déficit conductual. Escasez experiencias sociales, pautas inadecuadas inapropiadas y percepción e interpretación inadecuada de las conductas sociales del interlocutor(modelo discriminación defectuosa) b) Existencia de conducta social en el repertorio conductual Modelo de ansiedad condicionada. Ansiedad condicionada a ciertos estímulos. Modelo de cogniciones inadecuadas. Evaluación errónea de las situaciones y autorreferencias negativas de sí mismo.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales Ione Esquer Terrazas

Procedimiento Evaluación Técnicas indirectas o Entrevista o Autoinforme; buscan medidas de habilidad social, ansiedad social y pensamientos. o Informe de otros Técnicas directas o Autoobservación; permite la disponibilidad de información poco accesible, supone un media de control de las tareas para casa y puede motivar al sujeto a continuar modificando su conducta ya que observa los logros. Los problemas son la falta de fiabilidad de los datos y la reactividad. o Observación; natural (no preparada o preparada como una llamada) o artificial (prueba estructurada de interacción breve y prueba semiestructurada de interacción extensa como el engaño y dentro de este la variante de sala de espera, en la cual el terapeuta se hace pasar por un paciente más o el como si que se trata de un rol playing). o Registros psicofisiológicos Entrenamiento en habilidades sociales Las técnicas o componentes básicos de los EHS son; instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y retroalimentación. Ensayo de conducta; procedimiento mediante el cual se practican, bajo la supervisión del terapeuta, respuestas más deseables para las situaciones de conflicto interpersonal. Ofrecen al cliente la oportunidad de evaluar sus comportamientos problemas y ensayar nuevas conductas adaptativas, sin experimentar consecuencias aversivas. Una forma de lograrlo es mediante el role playing. Se puede utilizar el ensayo de conducta encubierto con anterioridad al ensayo en vivo de aquellas escenas que resultan especialmente difíciles para el sujeto. Fases del entrenamiento en habilidades sociales 1) Educativa. Se distingue la conducta socialmente habilidosa de la que no, discutiendo las ventajas. Modificar creencias erróneas. Explicar en qué consiste el EHS. 2) Entrenamiento y práctica en el contexto terapéutico. Entrenamiento de una conducta específica mediante; instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y retroalimentación. 3) Práctica en contextos naturales. Se proponen tareas para casa. Esto promueve la generalización y contribuye al mantenimiento de los cambios terapéuticos. Variantes EHS individual Suele ser más recomendable en aquellos casos en los que el sujeto precise una intervención clínica más compleja, cuando presente elevados niveles de ansiedad u otros problemas asociados al déficit en habilidades sociales. EHS en grupo Es la que con mayor frecuencia se utiliza, puesto que además de la economía que supone en tiempo y esfuerzo para el terapeuta y en dinero para el cliente, el entrenamiento en grupo presenta las siguientes ventajas; Promueve la discusión del comportamiento social que se considera adecuado en una situación concreta Ofrece diferentes modelos de conducta social apropiada (modelado múltiple) Suministra modelos de ejecución similares a los observadores (modelado coping) además del modelado del terapeuta (modelado mastery) Proporciona una tasa de reforzamiento positivo mayor Otorga más retroalimentación El tamaño del grupo vendrá determinado indirectamente por el desarrollo de los procedimientos del EHS. El aconsejado oscila entre 8 y 12 personas. Aplicaciones En el contexto clínico; problemas de interacción social, de comunicación con los hijos, fobias sociales, tartamudez, depresión, esquizofrenia, disfunciones sexuales, problemas de pareja, abuso de sustancia, anorexia, etc. En el contexto de la salud; se ha adiestrado a personas con trastornos como cefaleas, asma, espasmos abdominales, diabetes. En los contextos laboral y organizacional; EHS de realización de entrevistas de selección para personas desempleadas, persuasión para vendedores. En el contexto psicosocial; mujeres (adaptación nueva forma de vida tras separación, mujeres que sufren malos tratos) hombres (integración o reinserción social de minorías, drogadictos) y ancianos (promoción de relaciones interpersonales en ancianos que viven con sus familiares, que asisten a centros recreativos, etc). En el contexto de formación de profesionales; entrenamientos de habilidades de interacción del personal sanitario con sus pacientes y/o con los miembros de su equipo de salud.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales Ione Esquer Terrazas

LABRADOR – Entrenamiento en habilidades socialesIntroducción y marco teórico Tres componentes de la habilidad social; una dimensión conductual, una dimensión personal y dimensión situacional. Cuatro modelos fundamentales; a) Modelo de déficit en habilidades b) Modelo de ansiedad condicionada c) Modelo cognitivo evaluativo d) Modelo de discriminación errónea Elementos esenciales Cuatro elementos esenciales; 1) Entrenamiento en habilidades 2) Reducción de la ansiedad en situaciones problemáticas 3) Reestructuración cognitiva 4) Entrenamiento en solución de problemas

Elementos

Técnicas

Entrenamiento en habilidades Instrucciones Modelado Ensayo de conducta Retroalimentación Refuerzo

Reducción de la ansiedad Respiración diafragmática Relajación Autoobservación Distracción cognitiva Desensibilización sistemática

Reestructuración cognitiva

Autoinstrucciones Autocontrol Reetiquetado racional, positivo.

Entrenamiento en solución de problemas Orientación hacia el problema Definición del problema Generación de alternativas Toma de decisiones Puesta en práctica de la solución

Variaciones de la técnica Los procedimientos y variaciones del EHS pueden también incluirse, en términos de su función, en una de las siguientes categorías; Operaciones de adquisición de la respuesta; modelado, instrucciones. Operaciones de reproducción de la respuesta; ensayo de conducta. Operaciones de refinamiento y fortalecimiento de la respuesta; retroalimentación, aleccionamiento. Operaciones de reestructuración cognitiva; reetiquetado racional Operaciones de transferencia de la respuesta; tareas para casa.

NOTA; en el entrenamiento asertivo, enseñar por este orden, primer modelo agresivo, pasivo y asertivo.

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OLIVARES – Técnicas de reestructuración cognitivaIntroducción Reestructuración cognitiva como un conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas, que reconocen el papel mediador de la cognición en la conducta. Se encaminan a identificar y modificar las cogniciones desadaptadas del cliente. 1976, primera publicación de una revista dedicada a la investigación y a la terapia desde un punto de vista cognitivo “Cognitive therapy and research” de S.D.Hollon. Características comunes de las técnicas cognitivo-conductuales. Mahoney y Arnkoff a) Los sujetos humanos desarrollan patrones afectivos y conductuales a través de proceso cognitivos b) Estos patrones cognitivos pueden ser activados por procedimientos que son generalmente isomorfos con los del aprendizaje humano en el laboratorio. c) La tarea del terapeuta es la de un diagnosticador-educador que primero evalúa los procesos cognitivos desadaptados para luego organizar experiencias de aprendizaje, las cuales alterarán las cogniciones, que a su vez modificaran los patrones afectivos y conductuales con ellas relacionados. Clasificación de las técnicas cognitivo-conductuales. Mahoney y Arnkoff Enfoque Técnicas de reestructuración cognitiva

Objetivo Identificar y modificar cogniciones desadaptadas

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento

Adquirir habilidades para hacer frente de forma activa a una variedad de situaciones estresantes

Técnicas de resolución de problemas

Entrenar en una metodología sistemática para abordar diferentes problemas

Variantes Terapia racional emotiva de Ellis Terapia cognitiva de Beck Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum Inoculación de estrés de Meichenbaum Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson Desensibilización de autocontrol de Goldfried Modelado encubierto de Cautela Terapia de resolución de problemas de D’Zurrila y Goldfried Técnicas de resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure Ciencia personal de Mahoney

TERAPIA COGNITIVA DE BECK Bases teóricas y experimentales Concede a la cognición el papel de precursora del estado emocional. Los trastornos emocionales y/o conductuales son resultado de una alteración en el procesamiento de la información fruto de la activación de esquemas latentes. Los elementos centrales para la alteración emocional y conductual son los que siguen; a) Las personas desarrollan en la infancia una serie de esquemas básicos que le sirven para organizar su sistema cognitivo. b) Las personas pueden tener pensamientos o representaciones mentales de modo automático. c) Las personas pueden cometer distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la información. d) Los acontecimientos vitales estresantes pueden activar esquemas básicos disfuncionales. Estos elementos se relacionan entre sí de un modo jerárquico para el caso de los esquemas, los pensamientos automáticos y el desajuste emocional y/o conductual. Los acontecimientos vitales estresantes tienen un papel moderador de la relación entre los esquemas básicos y los pensamientos automáticos. Esquemas o Estructuras cognitivas que nos permiten integrar y dar sentido a los hechos. Se desarrollan a lo largo de la primera infancia y determinan que situaciones serán consideradas como importantes. Se desarrollan a través de la interacción con el medio físico y social. o Otras características que definen los esquemas son su amplitud (cuan amplio o reducido es su marco de aplicación), flexibilidad (resistencia a modificarlos) y densidad (capacidad para relegar a segundo plano a otros esquemas competitivos). Valencia (en qué grado están activados, canalizando por tanto el procesamiento de la información). o La diferencia entre los esquemas de las personas con trastornos en el Eje I o Eje II es su valencia; en el Eje I están activados en situaciones peculiarmente estresantes y en el Eje II están activados permanentemente. o Los esquemas disfuncionales depresógenos se diferencian de los esquemas normales en relación a su contenido y su estructura. En las personas normales los esquemas son más flexibles. Pensamientos automáticos o Los pensamientos automáticos son cogniciones negativas que tienen una serie de características distintivas; aparecen como si fuesen reflejas, son irracionales e inadecuadas, al paciente le parecen totalmente plausibles y las acepta como válidas y son involuntarias. o Aparecen como mensajes específicos a menudo como si estuviesen taquigrafiados; inútil. Pueden darse en forma de imágenes. o Los pensamientos automáticos contienen, a menudo, distorsiones cognitivas que es preciso aislar y corregir.

Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones Ione Esquer Terrazas

Distorsiones cognitivas Son errores sistemáticos en el procesamiento de la información. Estos errores suponen la aplicación rígida e inapropiada de esquemas preexistentes, dando lugar a respuestas desadaptativas; Distorsión cognitiva Inferencia arbitraria

Lector de mentes

Error del adivino

Personalización

Abstracción selectiva

Definición Extraer conclusiones que no están en consecuencia con la evidencia objetiva. Tender a un tipo de interpretaciones cuando son más apropiadas otras o unas neutras. Es un tipo particular de inferencia arbitraria. Consistente en concluir, sin tener la suficiente evidencia objetiva, que nuestro interlocutor está reaccionando negativamente ante nosotros Es un tipo particular de inferencia arbitraria. Consiste en anticipar sin evidencia objetiva, que las cosas van a ir mal, dándose ya como inalterable esa predicción del futuro Atribuirse a uno mismo fenómenos externos, cuando no existen datos suficientes para realizar dicha atribución

Minimización

Sesgar la información de modo consistente con un esquema disfuncional, desatendiendo la información que contradice a dicho esquema Aplicar conclusiones apropiadas para un caso específico a toda una clase de experiencias, basándonos en las similitudes percibidas Atender en excesos a, y exagerar la importancia de, aspectos negativos de una experiencia Descartar o infraestimar la relevancia de una experiencia positiva

Pensamiento dicotómico Razonamiento emocional

Evaluar las propias cualidades personales recurriendo a categorías extremas Suponer que las emociones negativas que sentimos reflejan ,necesariamente la realidad

Descalificación de lo positivo

Rechazar experiencias las experiencias positivas, insistiendo en razones de poco peso para descartar dichas experiencias Aplicar de modo rígido reglas sobre nuestras obligaciones o las de los demás. Minimizar nuestro papel en aquellas cosas que nos confieren valor

Sobregeneralización Magnificación

Afirmaciones “debería” Externalización de la propia valía

Ejemplos Un paciente con crisis de pánico pensaba “me va a dar un ataque al corazón”. En realidad estas sensaciones eran taquicardias. Cuando estaba exponiendo un trabajo, ve a dos compañeros hablando y piensa “No les gusta cómo he enfocado el tema” Un estudiante con fobia social antes de presentar piensa “no les va a gustar como he enfocado el tema” Un paciente con depresión en un grupo terapéutico que está hablando ve que otros bostezan y piensa “les estoy aburriendo”. No tienen en cuenta que puede que ellos estén cansados,etc. Un estudiante deprimida oye como ridiculizan a otros y piensa “la raza humana es perversa” Una esposa le dice a su marido “nunca puedo contar contigo para cenar”, y era la primera vez que llegaba tarde Un alumno tras sacar una mala nota dice “ya no podre aprobar el curso” Un marido le regala una rosa tras la terapia y la mujer piensa “lo hace por obligación” En el último año y tras sacar una mala nota pensar “soy tonto” El hecho de sentir que uno es mala persona será suficiente para concluir que uno es mala persona Un estudiante hace buen examen y dice “Era un examen muy fácil o lo ha corregido mal” “Debería haber sido capaz de sacar adelante la hipoteca” Un estudiante saca buena nota y les dice a sus padres “cualquiera podría haberlo hecho"

Procedimiento La línea directriz de la terapia cognitiva se encuentra en el principio de que el modo en que construimos el mundo percibido (externo e interno a nosotros mismos) es lo que determina nuestras emociones y conductas. La tarea del terapeuta irá dirigida siempre a ayudar al paciente a darse cuenta de cómo éste construye el mundo que percibe y cómo ese modo de construir el mundo se encuentra en la base de sus emociones y conductas. Fases Durante las primeras sesiones, el papel del terapeuta es bastante activo pero conforme la terapia progresa, se va cediendo protagonismo al paciente. Educativa (instruir al paciente en el modelo cognitivo) Ideal principal; las emociones y sus conductas están causadas por los pensamientos automáticos que se disparan a partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los eventos estresantes que potencialmente pueden activarlos. Entrenamiento (en la observación y registro de pensamientos automáticos) Lograr que el paciente observe y registre cuidadosamente sus pensamientos automáticos.

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Aplicación (primera fase) Examinar y someter a prueba de realidad las imágenes y los pensamientos automáticos El objetivo es que el paciente obtenga una visión más realista del mundo y de sí mismo, una interpretación de sí mismo, una interpretación de la realidad más apoyada en evidencias y datos empíricos. Consiste en analizar las distorsiones cognitivas que tiene lugar y someter a prueba las creencias básicas. El procedimiento se basa en el cuestionamiento socrático del apoyo empírico que sostiene a los pensamientos automáticos e imágenes generadas. Aplicación (segunda fase) Detección y modificación de esquemas básicos Indagar sobre los supuestos básicos del paciente a través de diferentes estrategias; o Determinar los acontecimientos o situaciones ante los cuales se experimenta alegría o bienestar, lo que permitirá averiguar los criterios de éxito baraja el paciente y qué consecuencias emocionales tiene el no alcanzar dichos criterios. o Pedir al paciente que intente explicar por qué pueden sentirse bien otras personas, ello permitirá arrojar luz sobre los supuestos básicos sostenidos. Trabajar los esquemas básicos previene las recaídas en pacientes con trastornos del Eje I del DSM-IV. Técnicas adicionales Estrategias y técnicas cognitivas o Reatribución; los pacientes depresivos tienden a atribuirse en exceso la culpa de acontecimientos negativos y/o de sus consecuencias. La técnica de reatribución consiste en determinar, entre el terapeuta y paciente, que porción de responsabilidad es razonable atribuir al paciente y cual a otros factores. o Búsqueda de interpretaciones alternativas; investigación activa de nuevas interpretaciones o soluciones a los problemas que se le plantean al paciente. Técnica de las dos columnas; si el problemas está en la interpretación que el paciente adopta. Consiste en dividir una hoja por la mitad colocando en un lado la interpretación problemática a eliminar, y en el otro las interpretaciones alternativas. o Búsqueda de soluciones alternativas; muchos pacientes tienden a pensar que ya han probado todas las opciones posibles que existen para solucionar sus problemas. Otros piensan que la única opción que les queda es el suicidio. Un primer paso a realizar es definir cuidadosamente el problema. o Cuestionar la evidencia; preguntar “¿Qué evidencia tenemos de…?” puede ser una herramienta poderosa para la reestructuración cognitiva. o Técnica de la triple columna; en ocasiones los pacientes cometen errores lógicos a la hora de analizar la realidad. Esta técnica nos permite ayudarles a tomar conciencia de los errores o distorsiones que cometen. Se dividen en tres columnas; la situación que genera malestar, los pensamiento automáticos (interpretación) y las distorsiones cognitivas (errores). o Descentramiento; muchos pacientes con ansiedad social suelen pensar que son el centro de atención de todos. Esta técnica persigue que el paciente logre ver que él no es el centro del universo y que esa capacidad de lectura del pensamiento que atribuye a los demás no es tan potente como cree. Pueden diseñarse experimentos. o Contrastar predicciones catastróficas; es típico que el paciente ansioso anticipe consecuencias negativas, creando una visión un tanto “catastrófica” de las cosas. Se predicen unas consecuencias catastróficas y se anticipan consecuencias catastróficas. El paciente ansioso no utiliza toda la información disponible y no se tiene en cuenta que en el pasado ya hizo predicciones similares que no se cumplieron. Variantes Terapia cognitiva versus hipnoterapia En no pocas ocasiones se puede encontrar que el paciente reconoce cuando esta distorsionando y sin embargo no es capaz de abandonar su visión. En estos casos se ha propuesto la hipnosis como un medio de superar la así denominada dicotomía cerebro-corazón (Kirsch). TERAPIA REACIONAL-EMOTIVA DE ELLIS Bases teóricas y experimentales Desarrollada por Allbert Ellis en 1962 y se basa en el supuesto general de que la mayoría de los problemas psicológicos se deben a la presencia de patrones de pensamiento desadaptativos (irracionales). El modelo A-B-C A; acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta al sujeto. B; creencia. Cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como respuesta a A. Valoración del sujeto del evento acontecido. C; representa la consecuencia emocional o conductual del sujeto.

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C no es consecuencia directa de A, sino de B, ya que dependiendo de la interpretación (B) que haga el sujeto del evento acaecido (A) experimentara unas consecuencias emocionales u otras (C). La clave de las consecuencias emocionales y conductuales se encuentran en el tipo de creencias que se activan ante un acontecimiento dado.

Fases A B C D E F

Fases y objetivos que integran el proceso de la terapia racional emotiva Objetivos Establecer los acontecimientos activadores, los pensamientos o los sentimientos que tienen lugar justo antes de que el paciente se sienta perturbado emocionalmente o de que actúe de modo contraproducente. Desvelar las creencias irracionales que median entre los elementos activadores y la perturbación emocional o la conducta desadaptativa. Codificar los sentimientos perturbadores y conductas desadaptadas que tienen lugar como consecuencia de las creencias irracionales. Discutir las creencias irracionales sostenidas en B, bien de modo socrático o por otros medios. Poner de relieve las nuevas creencias irracionales adaptativas que surgen de la discusión de las creencias irracionales (desadaptativas) Codificar los nuevos sentimientos y conductas que surgen como consecuencia de la reestructuración de las creencias irracionales

Las creencias irracionales Ellis sostiene que en nuestra sociedad, la familia y otras instituciones, directa o indirectamente, nos adoctrinan de tal modo que llegamos a creer una serie de ideas supersticiosas o sin sentido, las cuales le producen al ser humano trastornos emocionales. Ejemplos de creencias irracionales; es una necesidad tener la aprobación de todos por cada cosa, es terrible cuando las cosas no van como nosotros quisiéramos, la felicidad humana puede lograrse por inercia e inacción, etc. Procedimiento La aplicación de la terapia racional-emotiva incluye las siguientes fases a) Presentación al cliente de la filosofía de la terapia racional emotiva Informe los supuestos que explican la génesis y el mantenimiento de su problema. El objetivo de esta fase es persuadir al cliente que los acontecimientos externos contribuyen parcialmente a originar los sentimientos negativos, pero que no los causan directamente. b) Identificación de los pensamientos irracionales Se realiza mediante el entrenamiento en discriminación, la observación sistemática y la evaluación lógico-empírica de las autodeclaraciones del cliente. Para el descubrimiento de las creencias irracionales existen dos procedimientos; o El cliente busca sus debería o sus tiene que ser; esto es, las necesidades o imperativos internos que experimenta ante un acontecimiento externo activador y que causan su perturbación al convertir sus deseos en necesidades categóricas, sus preferencias en exigencias. o El cliente reconoce la existencia de cualquiera de las creencias irracionales más extendidas, bien en un listado que le entrega el terapeuta, bien en un autoinforme estandarizado. c) Discusión El terapeuta intenta persuadir didácticamente al cliente sobre la irracionalidad de sus creencias, modelando sistemas de creencias adecuados y reforzando los cambios observados. La reestructuración cognitiva consiste en debatir las irracionalidades detectadas, enseñando a distinguir entre pensamiento lógico e ilógico, llevando a cabo una reconceptualización, que ayuda a modificar las sobregeneralizaciones y a valorar los acontecimientos de forma más realista y menos catastrófica. Se utilizan tareas para casa. Variantes Enfoque didáctico versus Socrático La TRE se puede aplicar siguiendo un enfoque didáctico o un enfoque socrático. o En el primer caso, el enfoque didáctico, el terapeuta se dedicaría a la enseñanza directa de las alternativas racionales de las creencias irracionales sostenidas por el paciente, explicando de qué modo los pensamientos irracionales son incorrectos y contraproducentes. o El enfoque socrático supone la guía del paciente hacia el autodescubrimiento de las alternativas racionales. El terapeuta desafía las creencias irracionales del paciente con la intención de animarle a su reevaluación. Terapia racional-emotiva versus hipnoterapia racional-emotiva La sustitución de creencias irracionales por alternativas racionales puede llevarse a cabo a través del método socrático o del enfoque didáctico, y al mismo tiempo, independientemente del enfoque elegido, dicha sustitución puede promoverse desde dentro de un contexto hipnótico, con o sin inducción formal del trance.

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ESTRELLA – Otras notas-

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) ELLIS Ellis,vio el uso que hacía la gente del lenguaje. Supuesto básico; problemas x presencia de patrones de pensa.desadaptativos. Korkybski; antecedente Ellis. Tendencia humana hacia la generalización y la importancia de ser adecuado en el lenguaje. Uso de la TRE para problemas de ansiedad, no tanto de depresión. Conceptos básicos Pensamientos racionales. Ideas que sustentan el pensamiento hipotéticodeductivo y permiten al individuo ser feliz. Sentimientos negativos inadecuados. Cuando los deseos y preferencias humanos son bloqueados. Adecuados; si se alcanzan las metas. Conductas inadecuadas o auto-derrotistas. Actos rígidamente compulsivos, adictivos y estereotipados. Creencias irracionales. Cualidades absolutas o imperativas.

Teoría ABC 2 tipos de perturbaciones; - Ansiedad del yo o perturbación del yo; se condena a si mismo por no satisfacer peticiones absolutas). - Ansiedad perturbadora; no se satisfacen peticiones creadoras de bienestar) Autoperturbación; lo que debería.

4 modos comunes de pensamiento auto-derrotista; Dramatización; resaltar en exceso lo negativo. Catastrofismo; “es horrible y horroroso”. No poder soportalo; exagerar lo insoportable de la situación Inutilidad; tendencia a condenarse. Sobregeneralización. También se trabaja en la adquisición de Valores; autointerés, interés social, autodirección, alta tolerancia a la frustración, aceptar la incertidumbre, pensamiento científico, autoaceptación, asumir riesgos, hedonismo, noutopismo y autoresponsabilidad.

Procedimiento terapéutico Estilo del terapeuta; diálogo socrático. Aceptando incondicionalmente, genuino, empático, activo, directivo y activo verbalmente. Deberá evitar; estilo demasiado emotivo (con histéricos), estilo intelectual (con obsesivos compulsivos) directivo (con los que temen ser autónomos) y activo (con pasivos).

• A; acontecimiento activador. • B; pensamiento irracionales (que A suscita). • C; consecuencias. A no causa C. C es causada por B. • D; discusión para cada creencia irracional. • E; nuevas creencias racionales adaptativas. • F; codificar los nuevos sentimientos y conductas que surgen como consecuencia de la reestructuración de las creencias irracionales.

1) Explicación del esquema A-B-C. Explicar el esquema al paciente. Problemas; Externos (dependen de las situaciones ambientales, se consideran como A; activadores) e internos (síntomas que presenta , se consideran C; consecuencias).Que el paciente comprenda y asuma que; sus ideas y creencias tienen un papel fundamental y que sus problemas actuales son el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales. 2) Detección de las ideas irracionales. Buscar las afirmaciones imperativas y exigentes . 3) Debate, distinción y discusión de las ideas irracionales. Discusión o el debate (disputa racional). Método para el debate; el lógico-empírico. Objetivos; hallar diferenciar entre deseos-exigencia, racionales-irracionales, indeseables-insoportables, inconvenientes-horrores, lógicas-ilógicas. Las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar como lo hacían. 4) Consecución de un nuevo efecto o filosofía. Para conseguir el fortalecimiento del hábito, debe interiorizar las nuevas creencias.

Técnicas cognitivas Entrenamiento en detección de creencias irracionales. Ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales. T E C N I C A S

Técnicas de persuasión verbal. Adaptando el método científico a la vida cotidiana. Harrel, Beimen y La Pointe; • Explicación fundamentos teóricos de la terapia. Acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio. • Análisis y evaluación lógica. • Reducción al absurdo. El terapeuta asumirá la creencia en cuestión como correcta y la elevará a su extremo lógico. • Análisis y evaluación empírica. Se comparara el contenido de la cognición con evidencias empíricas. • Contradicción con valor apreciado. Manifiestar que 1creencia particular contradice otra muy valorada por el cliente. • Reacción incrédula del terapeuta. Inducir discrepancia en el cliente. • Apelar a las consecuencias negativas. Especificar las consecuencias negativas de mantener una creencia desarrapada. • Apelar a las consecuencias positivas del cambio. • Analogía negativa. Asociar sentimientos negativos con la cognición desadaptada.

Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones Ione Esquer Terrazas

Entrenamiento en autoinstrucciones.Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para contrarrestar sus creencias racionales. Utilización de la TRE con otras personas. Ayudar familiares/ amigos con la TRE. El paciente adquiere mayor práctica. Técnicas conductuales (facilita el cambio cognitivo)

T E C N I C A S

Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales. Representar en la consulta situaciones en las que el cliente siente malestar emocional. Que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales. Exposiciones a las situaciones temidas. Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales. Inundación in vivo, ejercicios para atacar la vergüenza, tareas aceptación riesgo, actividad permanecer allí y ejercicios metas fuera de lo corriente. Refuerzos y castigos. Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio. Establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensará el propio paciente. Otras técnicas Imaginación racional emotiva. Maultsby. Proporcionar al cliente un método de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C ) por otras más adecuadas. Practicar e inculcar hábitos de pensamiento racional. Ellis. Permite al paciente la exploración de su conexión creencias (B) –consecuencias (C ). Técnicas humorísticas. Disminuir las exageraciones, el dramatismo y las exigencias absolutas que se demanda a sí mismo y a los demás. Ventajas; distanciarse, reírse, y hacer desaparecer demasiada seriedad. Escuchar y debatir grabaciones. Consiste en oír cintas grabadas o ver películas de las propias sesiones terapéuticas propias o de otros. Biblioterapia. La lectura de libros. Su objeto; la educación.

Terapias derivadas de la TRE

Terapia de conducta racional de Maultsby. Conceptualiza los problemas según el modelo ABC sobre las experiencias de la vida (Para Ellis era sobre las emociones). Basado en Luria, Skinner y Ellis. Reestructuración racional sistemática de Goldfried. TRE y adecuarla a procedimiento de autocontrol. Terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler. Se enfoca en los t.de personalidad.

LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK Bases teóricas Naturaleza multidimensional de las disfunciones. Elemento fundamental ; distorsión sesgo sistemático en el PI. Los contenidos negativos de los sujetos con depre.o ansiedad, son idénticos que los que aparecen en cualquier persona. La se encuentra en nº y grado de distorsiones. Predisposición para la depresión; conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro (diátesis= predisposición). Existencia de esquemas negativos, no es suficiente, es necesario que se activen. Dimensiones de los esquemas; - Amplitud; ámbito aplicación. -Flexibilidad; resistencia a la modificación. -Densidad; capacidad relegar a otros esquemas. -Valencia; grado en el que esta activado. Diferencia entre Eje I y Eje II. Si la depresión es leve; pueden contrarrestarlo mediante activación de esquemas positivos. Dos conceptos fundamentales • Triada cognitiva negativa. Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo, el futuro y a sí mismo, de forma negativa. • Distorsiones cognitivas; producto de los esquemas cognitivos negativos. Facilitan los sesgos y mantienen las creencias negativas. Características del terapeuta cognitivo. Mostrar aceptación incondicional; de forma equilibrada. Ser empático; buen rapport. Manifestar autenticidad; facilitara la confianza.

Distorsiones cognitivas más frecuentes • Inferencia arbitraria. Llegar a la conclusión sin evidencia. – Lector de mentes; concluir sin evidencia que el otro esta reaccionado negativamente ante nosotros. – Error del adivino; “las cosas van a ir mal”. • Abstracción selectiva. Valoración centrándose en un detalle específico extraído fuera de su contexto. • Generalización excesiva; extraer una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados. • Magnificación o minimización; de un acontecimiento. • Personalización; atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar ésta conexión. • Pensamiento absolutista y dicotómico; clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas. • Razonamiento emocional. Suponer que las emociones negativas que sentimos reflejan necesariamente la realidad. • Descalificación de lo positivo; rechazar experiencias + • Externalización de la propia valia; minimizar nuestro papel en cosas que nos confieren valor.

Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones Ione Esquer Terrazas

Curso de la terapia cognitiva 20 sesiones, 12 semanas, 50min, 2 x semana. • Fase educativa; instruir en el modelo. • Entrenamiento; observación y registro de pensamientos. (Fase media; uso de técnicas de identificación y modificación) • Aplicación (fase 1); someter a prueba de realidad. • Aplicación (fase 2); detección y modificación de esquemas. (Fase final; prevención recaidas). La primera entrevista Recoger información relevante, conseguir cierta mejoría, esbozar los objetivos y el plan de tratamiento. Determinar los problemas; los más problemáticos y los más susceptibles de intervención. Una vez conseguida la mejora de síntomas; seleccionar alguna tarea que el paciente pueda realizar con éxito fuera de la sesión (autoobservación y puesta en práctica de estrategias) Objetivos/estructura de las sesiones

• Eliminar síntomas depresivos y evitar recaídas. Identificar pensamientos erróneos y cambiar los patrones cognitivos. • Detección de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos. Identificar los pensamientos automáticos, los contenidos y los supuestos básicos generales. • Tareas; experimentos (centrados en probar hipótesis concretas) y evaluaciones ( autorregistros)

Técnicas de tratamiento Técnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento y luego técnicas cognitivas. 1. Programación de actividades/ asignación de tareas graduales. Intervenir sobre la pasividad, evitar que el paciente se preocupe con las ideas negativas. 2. Programación de actividades de dominio y placer. 3. Ensayo cognitivo de las tareas. 4. Técnica de las 3 columnas; que el paciente identifique las distorsiones.1ª colum; situación, 2ª pensamiento automáticos y 3ª pensamientos alternativos. 5. Técnica de las 4 preguntas; diferencia pensamientorealidad / evidencia de la creencia / explicación alternativa / hay algún elemento de realidad en la creencia. 6. Pruebas de realidad; para que el paciente describa y analice de forma más correcta las cosas como son. Método de cambio de cogniciones. 7. Registros de expectativas; recoger información que cuestione la validez de los pensamientos negativos. 8. Bloque cognitivo en marcha; incrementar las experiencias positivas. 9. Proyección temporal; situando las imágenes de gran contenido emocional, en un momento distinto al actual 10. Reatribución; determinar la proporción de responsabilidad de uno mismo y de otros. 11. Descentramiento; q vea q no es el centro universo. 12. Tec 2columnas; búsqueda interpre.alternativas.

REESTRUCTURACIÓN RACIONAL SISTEMÁTICA de GOLDFRIED y GOLDFRIED Pone más énfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional. Se enseña habilidades de afrontamiento y manejar de situaciones problemáticas. Abogado del diablo; reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias. Procedimiento terapéutico en 4 fases; •Se proporciona información sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional. • Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias. • Identificación de las automanifestaciones no realistas que están determinando las emociones desadaptativas del cliente. • Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas.

TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN de I.CARO Se basa en la teoría semántica general de Korzybski. La vida tiene lugar en los niveles no verbales. Algunos conceptos • Evaluación como un proceso clínico. • La orientación intensional; lo q el paciente siente y dice. • La orientación extensional; no identificamos ni anticipamos. El objetivo de la terapia es el desarrollo de una orientación extensional.

Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones Ione Esquer Terrazas

ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES de MEICHENBAUM Entrenamiento en autoinstrucciones; años 70. Antecedentes; Emile Coué. Procedimiento de autosugestión basado en autodeclaraciones optimistas. Creencia en la curación; condición necesaria y suficiente. Bain, Peale y Maltz. Modificación del diálogo interno como estrategia terapéutica de autosuperación. Punto de partida; estudios y tª sobre el papel del lenguaje en el desarrollo infantil, de Luria y Vygotsky. Bases teóricas

Meichenbaum. Hipotesis; las cogniciones humanas se pueden considerar pensamiento automáticos y eslabones de cadenas de R. más amplias. Es necesario desautomatizar la conducta del individuo utilizando mediadores verbales que permiten; interrumpir la cadena de R. desadaptativas e introducir secuencias de conductas que faciliten la emisión de la conducta meta deseada. Meichenbaum y Cameron, investigaciones con paciente esquizofrénicos. Los sujetos antes de iniciar una conducta, reproducían en voz alto las mismas instrucciones que le habían dicho los terapeutas. Basándose en Jersen y Luria, Vygotski; efecto de la modificación del dialogo interno en la reducción de las conductas desadaptativas en niños hiperactivos. Presentaban déficits en alguna de estas etapas; Déficit de comprensión; falta de mediadores verbales. Déficit de producción; se tienen mediadores, pero no se producen de manera espontanea. Déficit mediacional; comprende y produce, pero no guía.

Programa de entrenamiento autoinstruccional

Fases • Modelo mastery; realiza dibujo y de instrucciones. •Guía externa explicita; niño dibuja y el adulto verbaliza • Autoguía explicita; niño se da instruc. a sí mismo. • Autoguía explicita desvanecida; instruc.en voz baja. • Autoguía encubierta; sin verbalizar.

Más tarde Meichenbaum; autoverbalizaciones que faciliten la generalización y el transfer a otras tareas y problemas. Eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones. Adecuar el formato de presentación, implicar al sujeto, entrenar al paciente, y facilitar la generalización.

TERAPIA CENTRADA EN LOS ESQUEMAS de YOUNG Trabajar con t.de personalidad. Énfasis en la relación terapéutica, en el funcionamiento interpersonal y en las emociones, así como una mayor atención a los acontecimientos de la primera infancia.

• Desconexión/ rechazo; abandono /inestabilidad, desconfianza /abuso, pérdida emocional, imperfección/ vergüenza y aislamiento / alienación.

Young propone que las personas construimos esquemas desadaptativos tempranos. 18 esquemas desadaptativos agrupados en 5 dimensiones.

• Perjuicio en autonomía y desempeño; dependencia /incompetencia, vulnerabilidad al daño o la enfermedad, inmaduro/ complicación y fracaso.

3 procesos Estilos de afrontamiento; mantenimiento de esquemas, evitación del esquema y compensación del esquema. Modos de esquema; partes no integrados con una perso.estable. Tratamiento • Evaluación y educación. • Estrategias de cambio; estrategias cognitivas, técnicas experienciales, atención a la relación terapéutica y ruptura de patrones de conducta.

• Límites inadecuados; derecho/ grandiosidad y autocontrol insuficiente / autodisciplina. • Tendencia hacia el otro; subyugación, autosacrificio y búsqueda de aprobación y de reconocimiento. • Sobrevigilancia e inhibición; negatividad/ vulnerabilidad al error, control excesivo / inhibición emocional, reglas implacables/ hipercrítica y condena.

Tema 24. Técnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrés Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – Técnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrésIntroducción histórica Históricamente las técnicas para el entrenamiento en habilidades de enfrentamiento surgen como una alternativa al principio de contracondicionamiento y la desensbilización sistemática (supuestamente en él fundamentada). El estrés se operacionaliza como una función del resultado de la evaluación que el sujeto realiza en relación a las demandas de la situación y los recursos que él cree que posee para manejarlas. Avia, lo que unifica todas las técnicas de coping es el hecho de compartir las siguientes características; Presentarse como medios activos para manejar distintas situaciones Poder ser utilizadas ante los indicios externos y/o internos anticipadores de ansiedad Ser consideradas como habilidades de autocontrol para utilizar en situaciones reales INOCULACIÓN DE ESTRÉS (IE) de MEICHENBAUM La IE tiene por objetivo desarrollar y/o dotar a los sujetos de habilidades y destrezas que les permitan; disminuir la tensión y la activación fisiológicas y sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de pensamientos positivos de afrontamiento al estrés. Nació en los años setenta 1977. Bases teóricas y experimentales Meichenbaum supone que las respuestas de miedo o cólera son producto de una elevada activación fisiológica y pensamientos que interpretan una situación como amenazante. Supone que existe poca relación entre la situación real de estrés y la respuesta emocional. Se basa en tres modelos; Modelo transaccional de estrés y afrontamiento de Lazarus Argumenta las relaciones interactivas sujeto-medio y define el estrés en términos de desequilibrio (percibido) entre ambos componentes del binomio, así las demandas, tanto internas como externas, son evaluadas como desbordantes en relación con los recursos de que dispone el individuo. Modelo de afrontamiento de Murphy Considera que las estrategias de afrontamiento a las situaciones amenazantes son múltiples y establece tres fases consecutivas para hacer frente a tales situaciones. Principio del determinismo recíproco de Bandura Postula la influencia recíproca de las variables situacionales y organísmicas. Investigadores Meichenbaum Tuner Cappe y Alden Borkovec, Mathews

Problema Ansiedad Dolor crónico Timidez extrema y evitación social Ansiedad generalizada

Superioridad de la IE frente a la ; Desensibilización sistemática Relajación muscular progresiva Exposición Combinación de relajación y terapia no directiva

Procedimiento La IE como modelo general tiene por objeto el entrenamiento del sujeto en el manejo y aplicación del conjunto de técnicas que lo integran, con la particularidad de que el sujeto pueda seleccionar aquellas que, adaptándose más sus peculiaridades y circunstancias, le permitan controlar exitosamente futuras situaciones evocadoras de ansiedad. Fase educativa Proporcionar información al paciente presentándole un modelo explicativo Jaremko, con su modelo explicativo pretende sistematizar la ase educativa. o Este modelo sitúa como causa o inicio la presencia de un estímulo conceptualizada como aversiva en base a la historia de aprendizaje. o El estímulo o situación aversiva desencadenaría un conjunto de respuestas en el sistema fisiológico que serían interpretadas como estrés o ansiedad. o Estas respuestas cognitivas servirían como estímulos discriminativos para generar un nuevo tipo de respuestas cognitivas respecto de las posibilidades que el sujeto se atribuye a sí mismo en relación la situación estímulo. o La evaluación negativa de las posibilidades de hacer frente, incrementa la activación fisiológica, y ésta de nuevo, la interpretación automática de dichas respuestas como ansiogenas o estresantes. Definir el problema de una forma operativa Aplicar técnicas de recogida de información; entrevista, técnicas basadas en el recuerdo, autorregistros, evaluaciones de la conducta (real, role playing) y test psicológicos y cuestionarios.

Tema 24. Técnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrés Ione Esquer Terrazas

Prever dificultades en la adhesión al tratamiento por parte del paciente Emplear estrategias para favorecer la adhesión; establecer una relación positiva paciente/Terapeuta y buscar la colaboración de otras personas. Fase de entrenamiento o adquisición de recursos instrumentales Se les enseña a los sujetos mediante modelado y práctica real, las técnicas necesarias para manejar los mediadores encubiertos de forma que su dominio les permita enfrentarse exitosamente con las situaciones ansiógenas o estresantes. Habilidades y estrategias cognitivas Ejemplo del trabajo de Bados y Genis. La principal fuente de dolor emocional son los pensamientos automáticos. Técnicas de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autorrefuerzo. Habilidades de control de la activación emocional Se entrena al sujeto en la técnica de relajación cuyo dominio permite al sujeto, reducir la activación fisiológica y romper el vínculo entre ésta y la interpretación cognitiva de la situación como amenazante. Es necesario que aprenda a identificar las primeras señales internas de activación. A veces suele ocurrir que algunos pacientes al intentar relajarse aumentan su ansiedad en vez de disminuirla. A este aprendizaje se unirá el da la respiración profunda y pausada, la meditación y las correspondientes expresiones autoinstruccionales. Técnicas; relajación y respiración. Habilidades conductuales Vendrán determinadas por las relaciones puestas de manifiesto a través del análisis funcional, a partir de los datos de la evaluación sobre el problema concreto de que se trate y las situaciones específicas en que éste se produzca. Técnicas; exposición, modelado y ensayo de conducta. Habilidades de afrontamiento paliativo Destinado a la mejora de los repertorios conductuales implicados en el afrontamiento de problemas crónicos y situaciones de difícil modificación. 4 pasos para aprender a enfrentarse con éxito a cualquier situación ansiogena; preparación, confrontación real con la situación, afrontamiento de la activación emocional durante la situación y reforzamiento del éxito. Incluyen técnicas específicas como; desviar la atención, cambiar de perspectiva en relación con el problema, expresar adecuadamente los efectos y hacer un adecuado uso del apoyo social. -Autoinstrucciones de MeichenbaumDesarrollado a partir de las aportaciones de Vigotsky sobre la importancia de las “verbalizaciones internas” en el comportamiento. Se define como una técnica cognitiva-conductual que permite la modificación o sustitución por otras más adaptativas de las autoverbalizaciones internas que el sujeto utiliza antes, durante y después de la realización de una tarea o enfrentamiento a una situación aversiva. Fases, tareas y procedimiento conductual implicado;

Fases 1. Modelado 2. Guía externa en voz alta 3. Autoinstrucciones en voz alta 4. Autoinstrucciones en voz muy baja 5. Autoinstrucciones encubiertas

Tareas Terapeuta Modela el enfrentamiento a la situación y se habla a sí mismo Da instrucciones en voz alta al paciente al modelar como este se enfrenta a la situación Orienta y refuerza Orienta y refuerza Orienta y refuerza

Paciente Presta atención

Procedimiento conductual implicado Modelado

Se enfrenta a la situación, sigue instrucciones Se autodirige en voz alta Se autodirige en voz baja Autoverbalizacio nes encubiertas

Instrucciones Ensayo de conducta; práctica real Autoinstrucciones manifiestas Ensayo de conducta; práctica real Autoinstrucciones no explicitas Ensayo de conducta; práctica real Autoinstrucciones encubiertas Ensayo de conducta; práctica real

Fase de aplicación Los objetivos son; poner en práctica las estrategias aprendidas en la fase anterior en situaciones controladas de estrés moderado (imaginario o real), comprobar la eficacia de las habilidades de afrontamiento y subsanar las dificultades encontradas por el paciente en su puesta en práctica. Ensayo imaginado El paciente ha de elaborar una jerarquía de situaciones estresantes variadas de menos a más estrés. El sujeto debe presentar en su imaginación dichas escenas, experimentando el estrés que le provocan con el objetivo de hacerle frente, aplicando técnicas que ha aprendido en la fase anterior.

Tema 24. Técnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrés Ione Esquer Terrazas

Ensayo conductual (role-playing) Esta técnica se pone en práctica a través del intercambio de papeles entre el paciente y terapeuta, convertido este último provisionalmente en paciente novato (role-playing), el modelado a través de películas de vídeo, etc. Exposición in vivo graduada En esta última fase el cliente ensaya de forma graduada su exposición in vivo siguiendo una jerarquía de situaciones ansiógenas. ENTRENAMIENTO EN EL MANEJO DE LA ANSIEDAD de SUINN y RICHARDSON Bases teóricas y experimentales Sipprelle en 1967 y cuatro años más tarde Suinn y Richardson daban a conocer sus trabajos que tenían por objeto el entrenamiento de los sujetos en habilidades que pudieran permitirles el manejo de sus estados de ansiedad, con independencia de que los sujetos pudieron o no determinan las causas o estímulos fóbicos que desencadenan sus respuestas de ansiedad y el proceso de adquisición de tales respuestas. Este entrenamiento permitía hacer frente al tratamiento de la denominada ansiedad generalizada. Se diferencia de la DS en que trabaja con la experiencia de ansiedad en sí misma. Procedimiento El entrenamiento tiene como objetivo que el sujeto aprenda a discriminar e identificar las respuestas generadas por la situación ansiogena, que aprenda a poner en marcha las habilidades de relajación para controlar tanto su duración como intensidad. La imaginación del sujeto se utiliza tanto para generar respuestas de ansiedad a través del recuerdo de situaciones ansiogenas como para hacer otro tanto con las respuestas que definen los estados de relajación. Tareas Sesión

II.

Terapeuta Explica el problema Entrena al paciente en relajación Manda tareas para casa Induce relajación Manda tareas para casa

III.

Orienta, refuerza la actuación del paciente Manda tareas para casa

I.

Igual que en la sesión anterior IV.

V VI, VII y VIII

Igual que en la sesión anterior Pide al sujeto la repetición de todo el progreso Orienta y corrige errores Refuerza

Paciente Genera respuestas de relajación Consolida y generaliza los aprendizajes mediante las tareas para casa Identifica situaciones de ansiedad moderada Genera escena de ansiedad/relajación Consolida y generaliza los aprendizajes mediante tareas para casa Relajarse sin ansiedad y sin instrucciones Activa ansiedad en la imaginación Identifica respuestas de ansiedad Repite los pasos anteriores 3-4 veces Realizar las tareas para casa Genera estados de ansiedad alta/moderada Identifica respuestas de ansiedad (Cognitivas, fisiológicas y motoras) Se relaja consolida y generaliza los aprendizajes mediante las tareas para casa Igual que en la sesión anterior Repite toda la secuencia de tareas anteriores. Controla las respuestas de ansiedad. Se expone a una situación real y evalúa el grado de control

Tema 25. Técnicas de resolución de problemas Ione Esquer Terrazas

OLIVARES – Técnicas de resolución de problemasIntroducción histórica El entrenamiento en solución de problemas pretende enseñar al sujeto un método sistemático para la resolución de problemas, con ésta técnica no se eliminan los problemas. D’Zurilla, el desarrollo en los últimos 25 años de estas técnicas se deben a; a) Creciente interés en el estudio de la creatividad b) Surgimiento del enfoque de competencia social en la psicopatología en contraposición al modelo médico tradicional c) Desarrollo y expansión del enfoque cognitivo-conductual en la modificación de conducta d) Desarrollo de la teoría transaccional del estrés D’Zurilla y Nezu definen la técnica de resolución de problemas como un proceso cognitivo-afectivo-comportamental mediante el cual un individuo o grupo identifica o descubre medios efectivos para solucionar conflictos propios del vivir cotidianos. Este proceso se refiere tanto a la elaboración de soluciones como a la toma de decisiones. Goldfried y Davisón. Los objetivos que persiguen estas técnicas; tienen finalidad terapéutica (tratamiento en problemas psicológicos) y finalidad preventiva (mejorar las habilidades para hacer frente a potenciales situacionales). Bases teóricas y experimentales Bases teóricas de la solución de problemas Podemos incluir las técnicas dentro de las denominadas cognitivo-conductuales como las desarrolladas por Ellis y Beck. Gagne consideran que el lugar adecuado de la solución de problemas está dentro de la teoría del aprendizaje. Distingue la solución de problemas del condicionamiento simple y del aprendizaje por repetición, considerándola un entrenamiento que supone el manejo de estrategias cognitivas que permiten al individuo crear o descubrir simbólicamente soluciones para una gran variedad de problemas desconocidos. Experimentación en resolución de problemas Aplicaciones con animales Estudios en manos de psicólogos de la Gestalt y estudios con chimpancés de Köhler. Dos resultados generales; Que algo sucede entre el estímulo y la respuesta, quedando claro que existen procesos mediacionales en primates y en animales filogenéticamente inferiores. Que estos procesos pueden ser en ocasiones complejos, tal como conseguir que un animal aprenda, mediante aprendizaje vicario, una conducta concreta. Aplicaciones con humanos 1) En condiciones de laboratorio Se ha centrado en determinar cuáles son las habilidades conceptuales y los procesos cognitivos intervinientes. Mahoney señala que pueden extraerse las siguientes conclusiones; o El ser humano es extremadamente complejo dado que usa capacidades simultáneas para realizar actividades innovadoras y diversificadas. o Los procesos cognitivos que se siguen en la solución de problemas, según la mayoría de los autores son; generalización u orientación del problema, definición del problema, generación de soluciones alternativas, selección de una solución y comprobación de la solución (verificación). o La ejecución exitosa ante un problema parece requerir procesos de respuestas horizontales (secuenciales), al igual que habilidades integradas y jerarquizadas (verticales). 2) En el ámbito industrial Interés en el entrenamiento creativo y desarrollo de habilidades de manejo de situaciones de Osborn. Las estrategias empleadas para el desarrollo creativo han sido; o Torbellino de ideas o brainstorming; emitir el máximo número de ideas, libres de críticas y prejuicios. o La sinética; utiliza procesos análogos para el desarrollo de la creatividad. o La biónica; emplea prototipos biológicos para el diseño de sistemas fabricados por el hombre. 3) Aplicaciones en el ámbito escolar o Programas preventivos o Programas de entrenamiento en resolución de problemas de tareas instrumentales o Entrenamiento en solución de problemas para mejorar el clima social en el aula e intervenir sobre los trastornos de conducta 4) Aplicaciones en el ámbito clínico Las características de los menos eficaces en solucionar los problemas son; Presentan expectativas más pobres en relación al control de su ambiente Tienden a escoger rápidamente una solución, incluso cuando les falta información Experimentan mayores dificultades para recoger información relevante Suelen ser menos habilidosos en la delimitación y concreción de los problemas

Tema 25. Técnicas de resolución de problemas Ione Esquer Terrazas

Técnicas de resolución de problemas Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried Definición Esta técnica, basada en el modelo cognitivo-conductual, trata de explicar cómo los individuos deben resolver los problemas con el fin de aumentar su efectividad. Lo definen como un proceso que hace que estén disponibles una variedad de alternativas de respuesta y aumenta la probabilidad de escoger la respuesta más eficaz entre las distintas alternativas. Fases El orden en que se presentan los cinco componentes del modelo es la secuencia más útil y lógica para una aplicación sistemática, pero no implica que al resolver un problema se deba siempre seguir una secuencia ordenada. 1) Orientación del problema La orientación que posea un sujeto ante una situación influye en su manera de responder, esta orientación será el resultado de su sistema de creencias, valores y de la experiencias previas que haya tenido. La orientación que favorece a una resolución eficaz comprende las siguientes actitudes; o Hay que aceptar que los problemas son parte de la vida diaria y hay que sentirse capaz de hacerles frente, o Reconocer las situaciones problemas cuando se nos presentan. o Procurar no responder de manera impulsiva. Los objetivos de esta fase son los siguientes; Desarrollar una actitud facilitadora a la hora de resolver problemas, supone mejorar la actitud previa que el sujeto posee para enfrentarse a los problemas en general, es decir, que piense que es capaz de resolver sus problemas y que puede controlarlos. Alentar hacia la reflexividad. Es decir, enseñar que no se debe responder impulsivamente cuando se intente resolver una situación-problema. Aprender a identificar las situaciones-problema y pensar en las causas de forma objetiva, evitando culpabilizaciones destructivas. 2) Formulación y definición del problema Una buena definición del problema facilita la proposición de soluciones eficaces. El objetivo fundamental de esta etapa es evaluar el problema e identificar una solución realista. Para evitar que el sujeto exponga un problema vago y ambiguo se debe; Buscar toda la información relacionada con el problemas Especificar operacionalmente el problema Identificar las variables realmente relevantes Intentar determinar las causas que favorecen la aparición y mantenimiento del problema Formular y fijar objetivos concretos y realistas 3) Generación de alternativas La tarea principal de esta etapa consiste en generar el mayor número posible de alternativas, pues así es más probable que encontremos soluciones eficaces. Si no se encuentran alternativas será necesaria redefinir el problema (fase 2). Al enseñar a los sujetos a generar alternativas se les instruye para que sigan unos principios básicos; o Principio de cantidad; cuantas más alternativas diferentes se produzcan es más probable que aumente la calidad de algunas opciones. o Principio de aplazamiento de juicio; no hay que valorar las consecuencias de las alternativas en esta etapa, cualquier opción puede ser válida. o Principio de variedad; hay que proponer soluciones diferentes y evitar centrarse en pocas ideas. Para conseguir los objetivos se utiliza la técnica de brainstorming, cuyas reglas son; o Excluir la crítica; se propone cualquier solución sin juzgar si es buena o mala todo puede ser válido. o Lo mejor es la cantidad; la cantidad de ideas genera calidad. o Combinar y mejorar ideas ya propuestas; repasar la lista para ver si se puede combinar algunas. 4) Toma de decisiones El objetivo de esta fase es elegir la o las alternativas más apropiadas, para ello el sujeto ha de; Valorar las consecuencias positivas y negativas de cada alternativa a corto, medio y largo plazo. Estimar el grado de probabilidad de ocurrencia de las consecuencias de cada alternativa. Comparar los resultados esperados en cada alternativa con los objetivos que nos hemos propuesto y desechamos las menos erróneas. Los criterios de utilidad que se deben tener en cuenta a la hora de elegir la alternativa adecuada son los siguientes; o Resolución del conflicto; valorar en qué grado esa alternativa puede solucionar el problema

Tema 25. Técnicas de resolución de problemas Ione Esquer Terrazas

o Bienestar emocional; cuánto va a padecer y a disfrutar el sujeto con esa elección. o Relación tiempo/esfuerzo; ante igualdad en eficacia, una alternativa será mejor que otra si reduce menor tiempo y esfuerzo. o Bienestar general personal y social; equilibrio entre beneficios totales esperados y costes totales. 5) Puesta en práctica de la decisión tomada y verificación de los resultados Ahora ha llegado la hora de actuar, poniendo en práctica las alternativas que ha escogido y valorando en qué grado resuelven el problema, en qué medida se alcanzan los objetivos propuestos. Si el problema se ha solucionado finaliza el proceso. Si la valoración es negativa habrá que analizar e intentar delimitar las variables responsables. Esta fase incluye cuatro componentes fundamentales; Ejecución; el sujeto debe darse cuenta de si puede ejecutar la solución seleccionada. Autoobservación; el sujeto deberá observar su conducta durante la ejecución y los resultados de sus acciones. Autoevaluación; aquí el sujeto compara los resultados observados con os esperados. Autorrefuerzo; cuando el sujeto haya solucionado el problema debe reforzarse a sí mismo. Fases I. Orientación del problema II. Formulación y definición del problema III. Generación de alternativas IV. Toma de decisiones V. Ejecución y verificación de resultados

Objetivos Desarrollar una actitud facilitadora en el sujeto a la hora de enfrentarse con el problema Definir el problema operativamente y plantear metas más realistas Proponer una amplia variedad de soluciones para aumentar la probabilidad de solucionar el problema Valorar las consecuencias de cada alternativa y selecciona la(s) que pueden resolver mejor la situación Poner en práctica las decisiones tomadas y comprobar los resultados

Ejemplos ¿Qué actitud tengo ante los problemas? Soy capaz de resolverlos, no me voy a precipitar ¿Cuál es el problema? Discuto mucho con mi pareja y quisiera pasarlo bien con ella. ¿Qué puedo hacer para solucionarlo? Pasar más tiempo juntos No alzar la voz ¿Qué consecuencias negativas y positivas me trae cada alternativa? Pasar más tiempo juntos, no gritar. Llevo a cabo estas alternativas y observo si solucionamos realmente el problema

Procedimiento Comienza con una explicación general sobre su fundamento y bases lógicas, además de sus fases y consecuencias. A continuación comienza el entrenamiento de cada una de las fases y tiene como meta preparar al sujeto para que pueda utilizar dichas habilidades ante cualquier situación conflictiva. Evaluación y aplicaciones o Autoinforme o valoración verbal. Se incluyen aquí cuestionarios, inventarios, entrevistas y tests verbales de problemas hipotéticos. o Observación. Consiste en la observación directa de la resolución de problemas simulados o reales que realiza el sujeto. La solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure Los autores postularon que existía una estrecha relación entre un buen ajuste social y la habilidad para pensar y resolver problemas cotidianos. Esto les condujo a desarrollar la técnica de solución de problemas interpersonales con el objetivo de aumentar el ajuste social y la competencia interpersonal incrementando las habilidades interpersonales de solución de problemas. El principio que subyace a este programa es que hay que enseñar no qué pensar, sino cómo pensar. Las habilidades que miden el ajuste social y que intentarán desarrollar en su programa son; Pensamiento alternativo; generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales. Significativa en todas las edades. Pensamiento causal o pensamiento medios-fines; habilidad para determinar los medios adecuados para conseguir las metas. Emerge a los 8-10 años. Pensamiento consecuencial; saber valorar las consecuencias de cada una de las alternativas. No llega a ser importante para el ajuste hasta la adolescencia. La solución de problemas en niños preescolares Shure y Spivack estudiaron los procesos cognitivos de solución de problemas en niños de 4 y 5 años, intentando descubrir como pensaban y qué tipo de habilidades empelaban ante un problema hipotético. Los autores descubrieron las habilidades cognitivas interpersonales de solución de problemas. Los autores observaron que existía una estrecha relación entre el cambio en las habilidades de pensamiento o en solución de problemas y las mejorías en el ajuste comportamental. La solución de problemas en niños escolarizados Shure y Spivack trabajando con niños de quinto curso (10 y 12 años) encontraron que la habilidad pensamiento mediosfines se encuentra muy relacionada con el grado de ajuste escolar.

Tema 25. Técnicas de resolución de problemas Ione Esquer Terrazas

Encontraron que los niños con problemas comportamentales, con independencia del estatus social, mostraban un menor grado de pensamientos medio-fines que los normales y sus pensamientos estaban más limitados a medios pragmáticos, impulsivos y agresivos. La solución de problemas con adolescentes y adultos Shure al aplicar este programa a adultos descubrió que la relación entre las habilidades de solución de problemas y el ajuste social no eran completamente independientes del CI y que el pensamiento causal espontáneo distinguía los diferentes grados de ajuste. En la edad adulta las habilidades de solución y la capacidad para ponerse en el lugar del otro estaban íntimamente relacionadas. La solución de problemas interpersonales con pacientes psiquiátricos Platt y Spivack indicaron que los pacientes psiquiátricos hospitalizados eran menos capaces que los normales a la hora de enfrentarse a hipotéticas situaciones problema de la vida real y para proponer respuestas eficaces que les condujeran a metas específicas; es decir, encontraron que las habilidades de pensamiento medios-fines eran diferentes en sujetos sin problemas significativos y en sujetos psiquiátricos , deduciendo que el ajuste social de los pacientes psiquiátricos era menor debido a déficit en las habilidades de solución de problemas interpersonales. El programa SCIENCE de Mahoney Mahoney en los años 70, desarrolló un programa de solución de problemas que denominó ciencia personal. Consiste en entrenar al sujeto de tal forma que sea hábil a la hora de analizar y de cambiar su conducta, tal como dice el autor que sea un “científico personal”. Trata de entrenar al cliente en el diagnóstico y control de su propia conducta conflictiva. Los medios que utiliza son; el modelado, el reforzamiento sistemático de los progresos del cliente, la realización gradual de las tareas y la adquisición de habilidades autoevaluativas adaptativas. Requiere la participación activa y un compromiso por parte del cliente. Además reconoce que la motivación y expectativas del sujeto son muy importantes para la eficacia del programa, por tanto, este enfoque resultará más atractivo a personas que valoran la ciencia, el control y la competencia. Tres causas principales de los problemas; situación, patrón de conducta o el pensamiento. La ciencia personal es una terapia cognitiva de aprendizaje. S (specifiy); especificar al área general del problema. Definir el problema y las metas a donde se quiere llegar. C (collect); recoger información. Recopilar información detallada sobre el problema mediante registros y cuestionarios. I (identify); identificar las causas. Analizar los posibles factores que pueden influir en el desarrollo y mantenimiento del problema. E (examine); examinar las soluciones. Elaborar soluciones alternativas, diferenciando los objetivos de los medios. N (narrow); delimitar y experimentar. Elegir las opciones que parezcan más viables. C (compare); comparar el progreso. Valorar los efectos del experimento personal comparando los datos obtenidos con autorregistros antes y después. E (extend); ampliar, revisar o reemplazar la solución. Emplear otras opciones o combinación de ellas si el resultado de la valoración anterior no fuese del todo positivo. Características comunes y variantes de los programas de entrenamiento en resolución de problemas Terapias Técnica de D’Zurilla y Goldfried SPI de Spivack y Shure Ciencia personal de Mahoney

Aplicaciones Adicciones, problemas académicos, depresión. Conductas desadaptadas en niños y adultos Se ha empleado en el tratamiento de obesidad

Población Diversas personas con diferentes desajuste Contexto preventivo, con independencia de la edad Sujetos adultos obesos

Eficacia Resulta más eficaz cuando se utiliza combinada con otras técnicas Siempre se ha utilizado sin combinarla con otras terapias y ha sido eficaz Para el tratamiento de los problemas de obesidad resulta eficaz

Características comunes a) b) c) d)

Definir el estresor o las reacciones de estrés como un problema que se ha de resolver Establecer unos objetivos realistas lo más concretamente posibles Generar una amplia gama de posibles cursos de acción alternativos Imaginar y considerar cómo podrían responder otros sujetos si se les pidiera que trataran un problema similar que generará estrés e) Evaluar los pros y contras de cada alternativa y ordenar las soluciones desde la menos a la más práctica f) Ensayar estrategias y conductas mediante imágenes,, ensayos conductuales y práctica graduada. g) Poner en práctica la solución más aceptable y viable h) Esperar algunos fracasos, pero autorreforzarse por haberlo intentado i) Reconsiderar el problema original a la luz del resultado de intento de solución

Tema 25. Técnicas de resolución de problemas Ione Esquer Terrazas

LABRADOR – Técnicas de resolución de problemasProcedimiento 1)

Modelo subyacente a la terapia en solución de problemas

2)

Creación de una adecuada relación terapéutica

3)

Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la capacidad de solución de problemas

4)

Aplicación del entrenamiento en solución de problemas como tratamiento único o como técnica complementaria

5)

Pasos de la terapia de solución de problemas; Orientación hacia el problema; Fomentar las creencias de autoeficacia Saber reconocer los problemas Ver los problemas como retos Usar y controlar las emociones en la solución de problemas Aprender a parar y pensar antes de actuar Definición y formulación del problema; Recopilar información relevante sobre el problema basada en hechos Clarificar la naturaleza del problema Establecer una meta realista de solución de problemas Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social del individuo Generación de soluciones alternativas; Principio de cantidad Principio del aplazamiento del juicio Principio de la variedad Toma de decisiones; Anticipación de los resultados de la decisión Evaluar (juzgar y comparar) los resultados de la solución Preparar un plan para la solución Puesta en práctica y verificación de la solución; Realización de la conducta elegida Autobservación de la conducta y/o del resultado Autoevaluación, comparando el resultado actual con el resultado esperado Autorreforzamiento (Si el resultado no ha sido el esperado) Investigar el proceso y hacer los cambios necesarios para llegar a un resultado satisfactorio.

6)

Tareas para casa y otros ejercicios de solución de problemas

7)

Mantenimiento de los resultados y prevención de la recaída; establecer una meta realista de solución de problemas.

8)

Problemas más frecuentes y sus soluciones en la aplicación de la terapia de solución de problemas

Tema 26. Mindfulness Ione Esquer Terrazas

LABRADOR – MindfulnessIntroducción La atención plena o mindfulness, puede entenderse como atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto. Uno de los referentes más claros del mindfulness es la meditación. Se trata de observar in valorar, aceptando la experiencia tal y como se da. Es una observación abierta e ingenua, ausente de crítica y valencia. Bases teóricas EL mindfulness parece haber surgido en torno al interés occidental por la tradición oriental y el budismo zen. Hayes. Las terapias de tercera generación incluyen en sus componentes procesos de mindfunlness y aceptación, así como procesos de compromiso y aceptación y cambio directo de conductas. La experiencia mindfunlness supone optar por experimentar conductas funcionalmente distintas de aquellas que puede estar generando el problema por el que la persona pide ayuda. Componentes principales a) Centrarse en el momento presente; centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo. b) Apertura a la experiencia y los hechos; permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la interpretación de ellos. Lo verbal sustituye a lo real. c) Aceptación radical; el elemento esencial consiste en la aceptación radical, no valorativa, de la experiencia. Sin hacer ningún tipo de valoración y aceptando la experiencia como tal. d) Elección de las experiencias; las personas elijen de forma activa en qué implicarse, sobre que actuar. Los objetivos, proyectos y valores de cada cual determinan que atender. e) Control; la aceptación supone una renuncia al control directo. No se busca que la persona controle sus reacciones. Germen. Los elementos claves son; no conceptual (prestar atención y conciencia sin centrarse en los procesos de pensamiento implicados) centrado en el presente, no valorativo, intencional, observación participativa, no verbal, exploratorio y liberador. Procedimiento El procedimiento más utilizado incluye elementos cognitivos (meditación) junto con determinados tipos de relajación, o ejercicios centrados en sensaciones corporales. Kabat-Zimm. Body scan; consiste en una mera experimentación en las sensaciones corporales asociadas al repaso activo del cuerpo. Estrategias terapéuticas Mindfulness bassed stress reduction (MBSR) Kabat-Zinn. Está orientado al tratamiento del estrés en general en el ámbito de intervención de la medicina conductual (dolor crónico, cáncer). Se trata más de un programa educativo. Es un programa esencialmente práctico y experiencial. Se prima su aceptación independientemente de su naturaleza; miedo, aburrimiento, irritación, etc. Mindfulness bassed cognitive therapy (MBCT) Segal. El programa comienza con un ejercicio denominado minimeditación. La orientación cognitiva del programa estriba en tratar los pensamientos, distorsiones, etc. En lugar de promover el cambio de pensamientos, se crean condiciones en las que el paciente observa cómo los pensamientos y sensaciones son resultados de hechos concretos. La atención plena y la relajación Como técnica el mindfulness está más cerca del entrenamiento autógeno que del entrenamiento en relajación progresiva. Schultz, denomina el sosiego ensimismado; supone dejarse llevar por las sensaciones que experimenta la persona en torno a los ejercicios propuestos. No se trata de enfrentarse a la tensión. Benson. La respuesta de relajación incluye; la atención pasiva a simples patrones de estímulos y huir de distracciones. Damasio. Marcador somático; para referirse a una actividad somática automática que actúa de señal para que el individuo elija entre alternativas antes de que se lleve a cabo un proceso racional o consciente. Integración del mindfulness en el hacer terapéutico Efectos procurados por el mindfulness Persiguen ante todo que la persona se deje llevar por las sensaciones que percibe. Esto posibilita que la persona deje (permita) que determinadas actividades que operan de forma autónoma (SNA) se regulen de acuerdo con sus propios sistemas naturales de autorregulación.

Tema 26. Mindfulness Ione Esquer Terrazas

Componentes principales de la atención plena en relación con otras técnicas En el mindfulness se dan cita diversos elementos psicológicos conocidos que configuran y son responsables de sus resultados terapéuticos; 1) Exposición conductual y aprendizaje de nuevas respuestas; el mindfulness crea un nuevo contexto para el paciente. 2) Regulación emocional; el significado del suceso puede cambiar de malo a bueno sin necesidad de reestructurar, reenmarcar o modificación la valoración directamente. 3) Reducir la creencias en las reglas; supone romper la predominancia de la conducta gobernada por reglas, favoreciendo el control mediante contingencias. 4) Control de la atención; el mindfulness es verdaderamente un procedimiento de control de la atención. Ámbitos de aplicación Los trabajos de Benson; ligan la relajación, la meditación y los trastornos cardiovasculares. Kabat-Zinn es quien popularizó e impulsó el uso de la meditación mindfulness como procedimiento para tratamiento de trastornos psicofisiológicos, o psicosomáticos. Más allá del uso de la meditación mindfulness como procedimiento de reducción del estrés, el mindfulness ha sido integrado en tres procedimientos clínicos; Terapia conducta dialéctica de Linehan Terapia cognitiva basada en mindfulness de la depresión. Teasdale. Terapia de aceptación y compromiso. Hayes.

Tema 27. Otras técnicas Ione Esquer Terrazas

LABRADOR – Descripción de otras técnicas utilizadas en modificación de conductaDETENCIÓN O PARADA DE PENSAMIENTO Se centra en eliminar o reducir la frecuencia y duración de los pensamientos, imágenes o recuerdos desadaptativos y recurrentes, sin entrar a cuestionar su contenido. Tiene como objetivo controlar la aparición de cogniciones. No es una estrategia útil para el tratamiento de pensamientos repetitivos más elaborados. Fue descrita por Bain. Luego Wolpe la adaptó para el manejo de los pensamientos fóbicos y obsesivos. Puede suponer un complemento útil en el tratamiento de ideas repetitivas estereotipadas y mecánicas. Bases teóricas de la parada de pensamiento Vázquez, su eficacia puede explicarse no sólo por los mecanismos de escape, sino por otra serie de factores; se puede considerar que la conducta desaparece por el efecto aversivo del estímulo externo, el externo provoca un cambio de foco atencional, y al utilizar la parada de pensamientos el sujeto incrementa su sensación de control Procedimiento de aplicación de la parada de pensamiento La parada de pensamiento es una estrategia que no puede aprenderse en situaciones estresantes. El terapeuta presenta una escena, dice alto y se le pide que imagine una escena alternativa. El sujeto puede encontrar difícil evocar las escenas; en este caso debe entrenarse en imaginación como paso previo. Variaciones de la técnica de parada de pensamiento En lugar de expresiones verbales se pueden emplear otros estímulos externos para cortocircuitar el contenido cognitivo; una goma elástica en la muñeca. El procedimiento estándar no incluye necesariamente la introducción de pensamientos alternativos, aunque estos pueden potenciar la eficacia de la técnica y sobre todo hacerla más creíble para el sujeto. McKay. Aserción encubierta; una vez detenido el pensamiento, hay que sustituirlo por autoinstrucciones previamente establecidas. Ámbitos de aplicación de la parada de pensamiento Cuando los componentes cognitivos aparecen de modo inesperado e interfieren o dificultan la actividad del sujeto. La parada de pensamiento tiene poca utilidad cuando se trata de idas más elaboradas. INTENCIÓN PARADÓJICA Las intervenciones en las que el terapeuta con ánimo de ayudar al paciente, promueve la continuación del problema o incluso su empeoramiento en lugar de su remisión. El objetivo es disminuir o eliminar los intentos de solución de la conducta problema o el manejo inadecuado de los síntomas cuando se identifica que son tales intentos los responsables de su mantenimiento o cronificación. Bases teóricas de la intención paradójica Si el paciente intenta el objetivo de mantener los síntomas experimentará paradójicamente que no tiene existo porque sucede lo contrario. En casos como la prescripción de síntomas, la práctica masiva o las recaídas produce un cambio estimular. En los casos en la que la IP se aplica a problemas que implican activación fisiológica elevada; se ponen en marcha elementos de reducción de la ansiedad, aumento de la reactancia en pacientes desafiantes y que muestran oposición al tratamiento y cambio de expectativas de autoeficacia y atribución de control. Otras variables para explicar electo de las técnicas paradójicas destacan; La teoría de doble vínculo de Bateson. Se presentan dos mensajes mutuamente excluyentes. La única manera de cumple una orden es desobedeciéndola. La teoría de descontextualización del síntoma de Omer. En la P no se prescribe el síntoma tal y como se manifiesta habitualmente en el paciente sino que siempre se hace de un modo y en un contexto diferente. La teoría de la ansiedad recurrente de Ascher y Schotte. Se refiere al malestar que experimenta la gente sobre las futuras consecuencias de su reacción de temor. La teoría del control mental irónico de Wegner. La teoría propone un sistema bimodal; un proceso operativo intencional, regulador, consciente y voluntario y un sistema irónico de supervisión, no consciente e involuntario. Procedimiento de aplicación de la intención paradójica Se requiere del paciente dos cosas; renunciar al control sobre las respuestas autonómicas o sobre la conducta de otras personas y engrandecer las temidas consecuencias que se atribuyen a tales respuestas o conductas Prescripción de síntomas. Consiste en pedir al paciente que intente provocar los síntomas que desea impedir. Se aplica principalmente en el manejo de respuestas involuntarias (psicofisiológicas y cognitivas) y de comportamientos motores. Cambio de extensión (ocurrencia voluntaria) y secuenciación o planificación del síntoma (contexto del síntoma).

Tema 27. Otras técnicas Ione Esquer Terrazas

Restricción y contención del cambio. El terapeuta renuncia al cambio, lo desaconseja e incluso lo prohíbe. Recomendable para conductas sobre las que el paciente sí puede ejercer control. Estrategia de calma; no apresurarse. Subrayar; los peligros de una mejoría. Prohibir el cambio y los intentos eficaces de solución Ofrecer un cambio de dirección; decir que el tratamiento seguido hasta entonces no ha sido eficaz. Indicar como empeorar el problema Contraexigencia; indicar a los pacientes que no esperen ningún cambio. Replanteamiento y cambio de postura. Se plantea en casos de pacientes desafiantes o en aquellos que obtienen alguna ventaja por la conducta problema y en los problemas de pareja/familia. El terapeuta adopta la interpretación catastrofista del problema que tiene el paciente. Sabotaje benévolo; se le pide al cliente que ponga freno a la escala simétrica de discusiones dándole la razón al otro. Reformulación del problema; reformulación y redefinición. No es propiamente una intervención paradójica. Se trata de presentar el síntoma como positiva e incluso como deseable. Otra posibilidad es reetiquetar el problema sin necesidad de reformularlo. Programación de recaídas. Consiste en pedir al paciente que está mejorando que trate de estar mal otra vez. Las recaídas programadas son una estrategia de prevención de recaídas y de afianzamiento de los logros conseguidos. Marlatt y Gordon. Modalidades de recaída programada; Estrategia de última trinchera; planificar y preescribir la recaída cuando se anticipa que esta es inminente. Desconfirmación de las expectativas positivas Planificar recaídas como parte del programa de tratamiento Confusión e interferencia. Consiste en emplear un lenguaje confuso, irrelevante y ambiguo para obligar al paciente a dar información más precisa. Utilización. Consiste en emplear algunas técnicas de evaluación no con finalidad de recoger información sino para provocar reactancia y alterar el curso del problema. Variaciones de las técnicas paradójicas Práctica masiva o práctica negativa. Dunlap. Uso para el control de tics. Consiste en pedir al paciente que repita muchas veces la conducta problema sin descanso. Práctica masiva contingente; en la que el niño debe repetir el tic o hábito tan exactamente como pueda durante 30 segundos después de cada ocurrencia espontánea. Programación de quejas o tiempo basura. Consisten en negociar una serie de periodos en los que debe pensar intencionadamente y anotar las ideas negativas recurrentes que le asaltan de manera involuntaria. Exposición al deseo de consumo (urge surfing).Marlatt y Gordon. Se orienta a la reducción del deseo condicionado del consumo de sustancias en la fase de deshabituación. Se basa en el supuesto de que, al intentar eliminar o bloquear el deseo, éste aumenta su intensidad y frecuencia. Juego paradójico. Se presenta como IP autoaplicada. Es eficaz para motivar a un tratamiento guiado por el terapeuta para dar indicaciones de generalización tras la terapia o con finalidad preventiva, para explicar porque algunos problemas se mantienen por los intentos de solución. Ámbitos de aplicación de la intención paradójica. La IP es técnica de elección en tres situaciones; con pacientes desafiantes y oposicionistas, con pacientes que experimentan falta de control sobre su comportamiento y en sentido amplio, siempre que el análisis funcional determine que son las soluciones del paciente las que agravan o mantienen el problema. No debe emplearse cuando hay mala relación terapéutica ni en pacientes paranoides o suspicaces o con ideas o conductas autolesivas. Debe evitarse siempre una actitud manipulativa o basada en el secretismo de los mecanismo de acción de la paradoja. FOCALIZACIÓN SENSORIAL Y SEXUAL Esta técnica constituye el eje central de la terapia sexual de Masters y Johnson y se aplica en la práctica totalidad de casos de defunciones sexuales. El objetivo básico de la técnica; es que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen conciencia de sus propias sensaciones corporales. Se aplica en pareja y se centra en la estimulación alternada del cuerpo y las caricias Mutas. Dos fases; a) Focalización sensorial; caricias en cualquier parte del cuerpo excepto en los genitales de ambos y los pechos. b) Focalización sexual; también abarcan la zona genital y los pechos.

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COMPRESIÓN Y COMPRENSIÓN BASILAR Se utilizan en el tratamiento de la eyaculación precoz. Se intenta romper el aprendizaje que se ha establecido de que este reflejo sigue de manera automática a ciertas estimulaciones. Técnica de comprensión. Ejercer presión con los dedos justo debajo del glande durante 3-4 segundos (con el pulgar colocado sobre el inicio del frenillo, en la cara inferior del pene, y los dedos índice y medio a ambos lados del surco balanoprepucial). Técnica de comprensión basilar. Comprimir fuertemente la base del pene (pinzando la parte anterior y posterior) durante 4-5 segundos. Ventaja adicional de que no es necesario retirar el pene de la vagina. TÉCNICA DE PARADA Y ARRANQUE Técnica para el control del reflejo eyaculatorio que también se aplica en casos de eyaculación precoz. Propuesta por Semans implica que la mujer acaricie manualmente l pene del varón hasta conseguir la erección completa. En ese momento descansa durante un tiempo (2 min) para evitar que llegue inmediatamente la eyaculación. TÉNICA DE AUTOESTIMULACIÓN Este procedimiento, que se utiliza para el tratamiento de la disfunción orgásmica femenina, tiene como objetivo entrenar a la mujer en conseguir el orgasmo en solitario para que posteriormente lo generalice en presencia del compañero sexual. Se trata de identificar excitación sexual y obtener el orgasmo en una situación menos demandante para la mujer. Hay que constatar que no existen sentimientos negativos ni ansiedad asociada a la relación sexual. Conviene evaluar la presencia de actitudes negativas, prejuicios o ansiedad ante la masturbación. Dos fases; la 1ª encaminada a conseguir el orgasmo en solitario y la 2ª, generalizar el orgasmo a las relaciones con la pareja. Alrededor del 90% de las mujeres consiguen llegar al orgasmo. RECONDCIONAMIENTO DEL ORGASMO Se aplica en el tratamiento de diversas parafilias y en algunos casos de disfunciones sexuales. Tiene como objetivo reducir o eliminar la activación sexual ante determinados estímulos, al mismo tiempo que se incrementa la activación ante otros estímulos, considerados adecuados. Pautas para la aplicación del recondicionamiento del orgasmo 1) Identificación y categorización de las fantasías eróticas del paciente (desviadas o parafílicas vs no desviadas) 2) Autoestimulación con fantasías inadecuadas hasta que aparece la inminencia eyaculatoria. Autoestimulación con fantasías parafílicas hasta que aparece la inminencia eyaculatoria. 3) En sucesivos ensayos, el cambio de fantasías se va adelantando progresviamente, hasta que toda la autoestimulación se da ante fantasías adecuadas. CONDICIONAMIENTO CON MÉTODO DE ALARMA (PIPI-STOP) Mowrer y Mowrer. Su objetivo es que el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud de la vejiga, despertándose e inhibiendo la orina, mediante la contracción del esfínter, antes de que se dispare el reflejo de micción. Sobreaprendizaje; proporcionar ensayos adicionales de condicionamiento, incrementando para ello la ingestión de líquidos antes de dormir. Retirada escalonada del aparato de alarma; supone que tras 14 noches secas, el aparato se colocará una noche si y otra no durante una semana, a la semana siguiente se pasa a una semana si, y dos noches no. Los estímulos generados por el llenado y la distensión de la vejiga constituyen un estímulo incondicionado (EI) que suscita como respuesta incondicionada (RI) al reflejo de micción. La aparición de la orna activa la alarma (EI) que provoca dos RI independientes; el despertar y la contracción del esfínter, que conlleva la inhibición de la orina. ENTRENAMIENTO EN RETENCIÓN VOLUNTARIA Kimmel y Kimmel. Tienen como objetivo enseñar al niño con enuresis a retener la orina, con objeto de incrementar la capacidad funcional de la vejiga. Se basa en posponer o retener la micción, por intervalos progresivamente más largos. También en este caso el tratamiento se mantiene hasta conseguir 14 noches secas consecutivas. El reforzamiento positivo contingente con la retención de orina producirá un incremento de esta respuesta inhibitoria. Puede ser beneficiosa su aplicación en conjunción con el método de alarma en los siguientes casos; Cuando hay frecuencia de micción diurna o nocturna excesiva Cuando hay urgencia de micción Cuando presenta enuresis diurna Cuando hay dificultades para iniciar y cortar el flujo de orina durante la micción ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA Azrin, Sneed y Fox. Los componentes del programa son; aparto de alarma, despertar escalonado o programado, ingesta extra de líquidos, entrenamiento en retención, consecuencias aversivas (reprimenda verbal, entrenamiento en lmpieza (cambiar las sabanas y su pijama) y práctica positiva (entrenar al niño en el hábito de despertarse e ir al baño a orinar) ) y consecuencias positivas.

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PRUEBA DE HIPERVENTILACIÓN Se utiliza en el tratamiento de los pacientes con pánico, se centra en el papel que la hiperventilación desempeña en la activación fisiológica y en los ataques de pánico. En una situación de estrés; la persona tiende a sobrerrespirar, utilizando respiraciones rápidas y profundas, que constituyen lo que denominas hiperventilación. Este modo e respirar provoca una reducción sustancial del CO2 en sangre (entumecimiento, mareo). Puesto que la personas con hiperventilación experimenta, paradójicamente, sensaciones de ahoga, intenta respirar más, lo que empeora la situación. La prueba de hiperventilación forma parte de algunos de los paquetes de tratamiento que se han mostrado eficaces para el tratamiento del pánico. TENSIÓN MUSCULAR APLICADA Procedimiento descrito por Öst y Sterner. Combina la aplicación de la tensión en grupos musculares amplios con el aprendizaje de la identificación de los signos inicilaes de la caída en la presión sanguínea, los cuales se utilizan como señal para aplicar la tensión. Se utiliza en el tratamiento de fobia específica a la sangre, heridas o inyecciones. El objetivo de la tensión muscular aplicada es, producir un incremento en la presión sanguínea, y en el flujo cerebral, con lo que se consigue eliminar la sensación de mareo y prevenir el desmayo. Su efecto también puede relacionarse con componentes cognitivos, y más específicamente con el aumento de la confianza de los pacientes en su propia habilidad para hacer frente y manejar las sensaciones de desmayo. FUMAR RÁPIDO Se trata de una técnica aversiva de saciación. Son los propios cigarrillos los que se utilizan como estímulos aversivos. El sujeto ha de inhalar el humo de su marca preferida de cigarrillos cada 6 segundos hasta sentirse mal o hasta cumplir un tiempo fijado de antemano. Amenaza de efectos secundarios indeseables y posibles riesgos para la salud. Se ha constatado que la eficacia mejora cuando el fumar rápido se combina con otros procedimientos. Mientras que disminuye cuando se utiliza en formato autoaplicado. TÉCNICA DE RETENCIÓN DEL HUMO Variante de los procedimientos de saciación clásicos que intenta subsanar los inconvenientes de éstos (relacionados con el incremento intensivo y delimitado del consumo de tabaco y sus consecuentes efectos nocivos). Propuesta inicialmente por Tori, la denominó saciación al sabor. Los fumadores tomaban 4-5 caladas de cada cigarrillo. La duración no está prefijada. Desarrollada ya como técnica de retención del humo por Kopel, Suckerman y Baksht. La aplicación de la técnica supone que el fumador ha de aguantar (retener) el humo en la boca y la garganta durante unos 30 segundos, mientras que sigue respirando por la nariz, y haciendo descansos entre retenciones consecutivas también de 30 segundos. SILLVA VACIA Creada por Moreno (según el Feixas) o Perls (labrador). Surgió dentro del enfoque gestáltico, pero ha sido incorporada dentro de las terapias cognitivo-experienciales. El objetivo es generar y expresar nuevos significados que puedan resolver conflictos abiertos. La técnica implica que el paciente se siente ante una silla vacía e imagine que en ella se encuentra sentada una persona significativa de su vida o un aspecto concreto de sí mismo.

Tema 28. Terapias de nueva generación .ACT. Ione Esquer Terrazas

ESTRELLA – Terapias de nueva o tercera generación – Hayes; Primera generación; técnicas conductuales (Ds, exposición) fundamentadas en CC y CO. Segunda generación; técnicas cognitivas. Tercera generación; recuperación de la importancia del contexto, se renueva el énfasis en el análisis funcional y se profundiza en el papel que la relación terapéutica y el lenguaje natural juegan. Perspectiva funcional y contextual Contextualismo funcional; estudia los eventos psicológicos como interacciones entre persona y contexto. Análisis de la conducta verbal y la clarificación de valores. Estas terapias proponen a sus clientes dejar de luchar contra los síntomas y en su lugar, reorientar la vida en una dirección valiosa. Modelo contextual de terapia psicológica Explica el trastorno en términos interactivos, funcionales y contextuales. La persona estaría dentro de unas circunstancias o situación problemática. Grandes principios terapéuticos; aceptación y activación. Otra; TC con base en la persona para las psicosis de Paul Chadwick.

Terapia de aceptación y compromiso de S.Hayes No se centra en el cambio de los síntomas sino en la aceptación de tal experiencia y demás síntomas. Cambio de 2º orden; centrado en el contexto y función de los síntomas. Trastorno de evitación experiencia; dimensión común funcional a diversos trastornos. Autodistanciamento comprensivo como objetivo terapéutico, consistente en la necesidad de distanciarse del contexto socio-verbal. Esto le conducirá a la aceptación experiencial y al compromiso de actuar. Trastorno de evitación experiencial; ocurre cuando una persona no está dispuesta a aceptar sus experiencias privadas y se comporta deliberadamente para eliminar o alterar la forma o frecuencia de las experiencias. Autodistanciamiento comprensivo como objetivo terapéutico consiste en la aceptación de las experiencias que uno intenta evitar sin conseguir y en el compromiso de actuar en la dirección de los valores de la vida. Terapia de activación conductual para la depresión de Neil Jacobson Gira sobre dos cuestiones; qué condiciones ocasionan la conducta depresiva y cuáles son las consecuencias de esta conducta para cliente. Consideran que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como evitación conductual (función del síntoma) de importantes ámbitos de la vida. Psicoterapia analítico funcional de Kohlenberg y Tsai En la propia sesión terapéutica se crea un contexto social para que la expresión de emociones se produzca de forma natural. Como objetivo se busca el cambio en dicho contexto terapéutico, en la relación paciente-terapeuta durante las sesiones clínicas. Concepto psicoanalítico de transferencia y contratransferencia en el sentido de respuestas generalizadas dadas en relación terapéutica. Terapia de conducta dialéctica de Lineham Reconstrucción personal de las personas con un grave trastorno de personalidad. El objetivo fundamental; que el paciente aprenda a regular la emocionalidad extrema, reduciéndose sus conductas desadaptativas dependientes del estado de ánimo. Se basa en una jerarquía de metas terapéuticas que se abordan en función de su importancia; conductas suicidas y parasuicidas / conductas que interfieran con el curso de la terapia / conductas que afecten a la calidad de vida / aumentar habilidades comportamentales. Terapia de pareja integral conductual de Jacobson y Christensen Objetivo; cambio en el contexto psicológico en el que ocurren los problemas de pareja. Se utilizan tres tipos de técnicas principales; la unión empática, la separación unificada y la tolerancia. Terapia cognitiva mindfulness de Kabat y Ziin Busca que la persona se centre en el momento presente. Importa el aquí y ahora. El pensar en el pasado impide experimental el presente. El mindfulness como técnica, incluida la meditación, es de utilidad en tanto contribuye a disminuir la incidencia del lenguaje (pensamientos) como elemento distorsionador de la experiencia real. (Tratamiento estrés y para tratamiento de la depresión).

Tema 29. Tratamiento de las fobias específicas Ione Esquer Terrazas

MARINO -Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicasTratamientos psicológicos Terapia de exposición La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición. Exposición en vivo frene a exposición en imágenes Cuanto más cercana sea la práctica de exposición al hecho real, mejores resultados. La exposición en vivo es considerada el tratamiento más potente. La elección de exposición en imágenes es preferible en aquellos casos en la que la exposición real sea difícilmente manipulable (ej; miedo a tormentas, viajar en avión). Debemos considerar la exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbico real. La duración e intervalos de la exposición En líneas generales la exposición prolongada es mejor que la corta. La exposición masiva y prolongada incrementa su eficacia si el terapeuta modela los primeros acercamientos. El paciente se expone, cuando la ansiedad disminuye, se anima al paciente que se acerque más. La sesión de terapia termina cuando el nivel de ansiedad se ha reducido un 50%. Nivel de implicación del terapeuta Los programas asistidos por terapeuta pueden llegar a ser notablemente más eficaces que los programas de autoayuda. Tensión muscular Útil para la fobia a las heridas y la sangre. Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual En generales las terapias cognitivo-conductuales van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable. Lo característico de la mayoría de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la terapia de exposición radica, en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a tal exposición. La realidad virtual aplicada al tratamiento de las fobias Se ha propuesto como una alternativa a los procedimientos de exposición real o en vivo. El sujeto no es un mero espectador, sino que debe conseguirse la sensación de que el sujeto participa en el contexto, está integrado en el. Ventajas respecto a la exposición real; Muchos estímulos reales pueden ser caros de adquirir para realizar la exposición La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto y que no tenga que desplazarse a el Permite manipular el contexto sin que aparezcan estímulos o situaciones inesperadas Se garantiza de mejor manera la seguridad y la privacidad del paciente. Desventajas o limitaciones; No sustituye totalmente a la exposición real, tarde o temprano el paciente ha de exponerse a la realidad El coste del hardware y del software es prohibitivo. Algunos pacientes muestran más dificultades No existen trabajos que comparen esta técnica con otras. Tratamientos biológicos Terapia farmacológica; no hay un tratamiento farmacológico de elección. Los fármacos empleados en el caso de las fobias específicas como complemento terapéutico han sido benzodiacepinas y los betabloqueantes.

FOBIA ESPECÍFICA Exposición en vivo Terapia cognitivo conductual (varias técnicas) Tratamiento por exposición a través de realidad virtual

BE X

PE

FE Tratamiento en una sola sesión de Öst. Exposición en vivo (prolongada, sin escape y gradual) combinada con modelado (participante). Un día, 2 horas. Tensión aplicada para el tratamiento fobia sangre-daño de Öst y Sterner. 2 componentes; tensión grandes grupos musculares y exposición a los estímulos fóbicos.

X

X

Tema 29. Tratamiento de las fobias específicas Ione Esquer Terrazas

VALLEJO -Estado actual del tratamiento de las fobias específicasCon el tratamiento conductual se consigue que mejoren de un modo clínicamente significativo el 75-85% de los fóbicos específicos. Bajo porcentaje de recaídas. En general el tratamiento más eficaz es la exposición en vivo a las situaciones temidas. Las técnicas cognitivas no parecen potenciar la exposición e vivo en la mayoría de las fobias específicas, con las posibles excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas. Explicaciones propuestas; a) Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad. b) Habituación de la activación fisiológica. c) Endurecimiento neuroquímico (disminución de la transmisión noradrenérgica en el cerebro) d) Procesamiento emocional (cambios en las representaciones centrales emocionales( e) Aumento de las expectativas de autoeficacia. f) Aumento de las expectativas de mejor g) Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes. El modelo participante también es un tratamiento eficaz; esto incluye exposición en vivo y en general esta no parece ser potenciada por el modelado. La exposición imaginaria y la desensibilización sistemática también han resultado eficaces, aunque menos que la exposición en vivo. Los procedimientos imaginarios necesitan ser complementados con práctica en la vida real para evitar problemas de generalización. Técnicas en imaginación pueden ser útiles; Cuando se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad. Cuando el sujeto tiene una ansiedad muy alta y no se atreve con la exposición en vivo Cuando las fobias implican situaciones en que es difícil trabajar en vivo Tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/daño La fobia a la sangre/inyecciones/daño puede conducir a la evitación de intervenciones médicas importantes. La mayoría de los fóbicos a la sangre (70%) son también fóbicos a las inyecciones, pero sólo una minoría de estos últimos (30%) tienen fobia a la sangre. El patrón fisiológico de respuesta que se da en esta fobia es también muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardiaco ante el estímulo temido. En la fobia a la sangre se produce una respuesta disfásica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardiaco, lo cual puede conducir al desmayo, caos de seguir en la situación fóbica sin hacer nada al respecto. Esta respuesta disfásica se da solo ante los estímulos de sangre, pero no ante otros estímulos fóbicos o estresantes. Se ha dicho que el desmayo ante la sangre podría ser una respuesta adaptativa desde el punto de vista evolutivo, en circunstancias en las que la inmovilidad implicaría menos riesgo de daño adicional que la huida. Los animales heridos se quedan quietos, lo que favorece la reducción del ritmo cardíaco y de la pérdida de sangre. En la fobia a la sangre/inyecciones/daño son frecuentes el mareo, las náuseas y el desvanecimiento. Los sujetos que se desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se desmayan. Para prevenir el desmayo, se han utilizado técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, inducción de tensión muscular y producción de respuestas de ira. Estas técnicas pueden combinarse con la exposición en vivo a los estímulos fóbicos, aunque esta última por si sola también se ha mostrado relativamente eficaz. Si se emplea sólo la exposición se aconseja que en las primeras fases el paciente esté tumbado para que la sangre pueda llegar al cerebro y se evite el desmayo. No se aconseja el uso de la relajación, ya que esta puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y el desmayo subsecuente. Tensión aplicada de Öst y Sterner. Pensada para el tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/daño. La tensión aplicada suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes; la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social Ione Esquer Terrazas

MARINO -Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia socialTratamientos psicológicos Técnicas terapéuticas Exposición La exposición en vivo a los estímulos temidos es el tratamiento de elección en el caso de la fobia social de tipo generalizado. El objetivo es que el paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita. La exposición hace frente a la ansiedad, al temor y a las conductas de evitación que mantienen el trastorno. Las sesiones de exposición en la fobia social son más difíciles de programas que en otras fobias. Limitaciones de la exposición en el tratamiento de la fobia social. Butler; La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales que no resuelven solo con exposición. A diferencia de otras fobias, la exposición en la ansiedad social implica la ejecución de conductas ante la observación de los demás Las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e impredecible. La naturaleza de las situaciones evitadas en la ansiedad social, que tienden a ser de corta duración, impide llevar a cabo sesiones de exposición largas. La exposición no da información acerca de la posible evaluación negativa que se pueden formar las personas sobre el ansioso social La superación de la ansiedad social, puede no producir efectos positivos inmediatos. Estrategias adicionales de exposición en situaciones sociales. Butler; Responder a los síntomas de ansiedad con acercamiento no con huida o evitación. Tener presente dónde se encuentra uno Saludar a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos Escuchar atentamente a los ojos Mostar que uno quiere hablar Hablar alto con una dicción adecuada Soportar algunos silencios Esperar señales de los demás al decidirse dónde sentarse, cuando tomar una copa, etc. Aprender a tolerar las críticas Un objetivo fundamental (habitualmente llevadas a cabo en un formato grupal) es realizar ensayos de conducta (exposiciones simuladas) de acuerdo con los objetivos de cada paciente y programar tareas de exposición entre sesiones. Se ha señalado la necesidad de incluir en el programa terapéutico de la fobia social componentes cognitivos que han frente al miedo exagerado a las críticas y que potencien el efecto de la exposición. Terapias cognitivas Los objetivos son los siguientes; a) Eliminar las expectativas negativas de pérdida de control sobre la propia conducta. b) Cambiar la atención centrada en el aumento de la activación autonómica y en el temor a mostrar síntomas físicos de ansiedad. c) Suprimir los pensamientos reiterados en relación la ocurrencia de las posibles consecuencias temidas. d) Crear la necesidad de ser activo y de concentrarse en lo que se puede hacer y no en lo que no se está realizando e) Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros conseguidos La adición de las técnica cognitivas contribuye a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las situaciones de estrés y a reducir la probabilidad de recaídas. En diversos estudios la adición de técnicas de reestructuración cognitiva a la exposición no ha añadido mayor eficacia terapéutica a ésta. Entrenamiento en habilidades sociales Puede ser un elemento adicional a la exposición cuando el paciente carece de habilidades instrumentales. Esta técnica consta de; instrucciones, modelado, ensayos de conducta, retroalimentación y reforzamiento, además de tareas para casa. Las habilidades básicas ensayadas son; la observación, la escucha, la expresión verbal y gestual. Entrenamiento en habilidades sociales; eficacia similares a la exposición sobre todo cuando la fobia social de tipo generalizado se da junto con el trastorno de personalidad por evitación. Se realiza normalmente en grupo, lo que supone para este tipo de pacientes una exposición en sí misma. Variantes del tratamiento según el tipo de fobia social El tratamiento cognitivo-conductual puede mejorar en cierto modo, los rasgos de personalidad. La respuesta a la terapia es similar con o sin diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad. El tratamiento debe ser más largo y con seguimientos periódicos cuando hay adicionalmente un trastorno de personalidad. Para síntomas fisiológicos como el rubor, el temblor o sudor; intención paradójica, terapia racional emotiva y exposición. La desaparición de estos síntomas no es posible pero sí lo es la percepción de los mismos y las atribuciones catastrofistas.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social Ione Esquer Terrazas

Formato de la terapia Entre 6 y 12 sesiones, de 2 a 2h 30 min. Ventajas de la modalidad grupal. Sin embargo, la modalidad grupal puede resultar muy amenazante para algunos pacientes, quizá para aquellos que padecen el trastorno de personalidad por evitación. Ventajas de la modalidad grupal de Heimberg Percepción de que no son los únicos en experimentar este tipo de problema Aprendizaje vicario de afrontamiento Desarrollo de la independencia del paciente Compromiso público de cambio Motivación para el cambio a través del éxito de los demás. Aprendizaje a través de la ayuda a otras personas Oportunidad para confrontar directamente los estímulos fóbicos sociales en el marco del grupo Ventajas del formato individual Puede facilitar que se realice una evaluación individual cuidadosa. La exposición incontrolada a una situación grupal puede convertirse en un evento demasiado amenazante para algunos participantes en los tratamientos en grupo. Las comparaciones sociales entre los miembros del grupo pueden tener efectos perjudiciales en las creencias disfuncionales. Resultados obtenidos En general existen pocos rechazos de la terapia. Variables predictoras de resultados terapéuticos Mejores resultados terapéuticos asociados al cumplimiento de las tareas de exposición entre sesiones Importancia de la reducción en el miedo exagerado a las críticas tras el tratamiento. Reducción en la frecuencia de pensamientos negativos correlaciona con una menor evitación de situaciones sociales. Peores resultados; Un mayor nivel de depresión, la gravedad de los síntomas, mayor presencia de rasgos de una personalidad evitadora y a unas bajas expectativas ante los resultados del tratamiento. La gravedad de los síntomas y una mayor generalización de la fobia social al inicio del tratamiento son indicadores de unos resultados terapéuticos más pobres. Peor si hay bajas expectativas de cambio y niveles altos de ansiedad y de miedo exagerado a las críticas, así como baja autoestima. La comorbilidad de la fobia social con el trastorno de personalidad por evitación denota un mayor nivel de gravedad e incide negativamente en los resultados terapéuticos. Tratamientos psicofarmacológicos Los fármacos más utilizados han sido los antidepresivos IMAO (fenelcina o moclobemida) y más recientemente ISRS (paroxetina), en el caso de la fobia social generalizada; y los betabloqueantes, en el caso de la ansiedad de rendimiento. Inconvenientes; Negativa del paciente a tomar la medicación El abandono del tratamiento por los efectos secundarios Recaídas al abandonar la medicación. Mayor tasa de recaídas cuando se abandona. Conclusiones Las técnicas que se han mostrado más eficaces son la exposición, el entrenamiento en habilidades sociales y la combinación de exposición con reestructuración cognitiva. La exposición es un componente esencial del tratamiento. Tratamiento de elección para la fobia social= exposición + HHSS + reestructuración. Se añade la relajación si hay ansiedad. La utilización adicional de técnicas de reestructuración cognitiva no ofrece resultados concluyentes. La exposición sola o en combinación con la reestructuración cognitiva, constituye un tratamiento bien establecido. Si hay síntomas específicos (rubor, etc); exposición, intención paradójica o TRE. Orden; 1º reestructuración cognitiva y 2º exposición y HHSS. FOBIA SOCIAL Tratamiento por exposición Terapia cognitivoconductual + antidepresivos Entrenamiento en habilidades sociales Farmacoterapia

BE X

PE

FE Sesiones cortas pero repetidas, aprovechar situaciones vida diaria. Tratamiento cognitivo; TRE de Ellis y Terapia cognitiva, Beck. Tratamiento farmacológico; ISRS o IMAOS

X

Si carece de habilidades instrumentales básicas. X X

IMAO (tipo generalizado) / betabloqueantes (tipo especifico) / BNZ / Buspirona e ISRS.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social Ione Esquer Terrazas

VALLEJO -Estado actual del tratamiento de la fobia socialEn los años 70 los tratamientos más utilizados eran el entrenamiento en habilidades sociales y la desensibilización sistemático. En los años 80; la exposición en vivo pasa a ser el tratamiento de elección. Últimos años; incorporación de técnica cognitivas como la terapia racional emotiva, las autoinstrucciones y la terapia cognitiva de Beck , a modo de complemento de la exposición. Hoy; la exposición en vivo complementada a veces con técnicas cognitivas y con entrenamiento en habilidades sociales. Tratamiento cognitivo- conductual Fundamentos conceptuales de la terapia La exposición en vivo a los estímulos temidos es una técnica necesaria en el tratamiento de la fobia social. El objetivo es que el paciente entre en contacto activamente con las situaciones que evita. Las situaciones sociales variables no siempre se puede programar y graduar adecuadamente la exposición. Ante las limitaciones señaladas se tienden a programar sesiones de exposición cortas, pero repetidas, que contribuyen a superar estas dificultades. Se aprovechan las oportunidades de la vida cotidiana como una ocasión para practicar la exposición. Fijar reglas de comportamiento rígidas y establecer tareas prácticas demasiado estructuradas no ayuda tanto al fóbico social como la exposición clara de cómo se origina el problema- el papel de la evitación y de los pensamientos distorsionados- y de la necesidad de la aceptación de un cierto grado de incertidumbre en las relaciones sociales. A efectos de hacer más efectiva la exposición a las situaciones sociales se han diseñado manuales de autoayuda. Un objetivo muy importante de las sesiones terapéuticas es realizar ensayos de conducta (exposiciones simuladas) de acuerdo con los objetivos de cada participante. Necesidad de incluir en el programa terapéutico de la fobia social componentes cognitivos. Los tratamientos cognitivos más utilizados, terapia cognitiva de Beck. Objetivos; Eliminar las expectativas negativas de pérdida de control sobre la propia conducta. Cambiar la atención centrada en el aumento de la activación autonómica y en el temor a mostrar síntomas físicos de ansiedad. Suprimir los pensamientos reiterados en relación con la ocurrencia de las posibles consecuencias temidas. Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros conseguidos. Diseño de la terapia Porcentajes de éxito del 60-80%. Los estudios más largos producían mayores beneficios. El tratamiento estándar tiende a ser de 6 1 2 sesiones de 2-2,5 horas de duración, de periodicidad semanal, con periodos de seguimiento de al menos 12 meses, con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de 4 a 8 participantes. La modalidad grupal tiene muchas ventajas; Percepción de que no son los únicos en experimentar este tipo de problema Aprendizaje vicario de coping Desarrollo de la independencia del paciente. Compromiso público de cambio. Motivación para el cambio. Aprendizaje a través de la ayuda a otras personas. Oportunidad para confrontar directamente los estímulos fóbicos sociales. La modalidad grupal puede resultar muy amenazante para algunos pacientes. Las tasas de rechazo y de abandonos se sitúan alrededor del 15-17%. Los manuales de autoayuda, como el de Butler, pueden constituir un complemento en el tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social. Elección del tratamiento en función del perfil diferencial de los pacientes Las variables diferenciales en función del triple sistema de respuesta pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento de la fobia social Aunque los estudios no han sido concluyentes. El tratamiento cognitivo-conductual puede mejorar, en cierto modo, los rasgos de personalidad y la respuesta a la terapia es similar con o sin diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad. En algunos fóbicos sociales está presente un temor muy concreto a la presencia de síntomas fisiológicos como el rubor, el temblor o el sudor. Uso en estos casos de intención paradójica, terapia racional emotiva y exposición. La desaparición de estos síntomas no es posible, pero sí lo es la modificación de la percepción de los mismos y de las atribuciones catastrofistas. Predictores de resultados terapéuticos Éxito de tratamiento; reducir puntuaciones en algunos cuestionarios, no cumplir criterios diagnósticos, etc. Importancia de la reducción en el miedo exagerado a las críticas, tras el tratamiento, como predictor de éxito terapéutico a largo plazo. Cumplimiento de las tareas de exposición entre sesiones. Peores resultados; un mayor nivel de depresión, una mayor presencia de rasgos de una personalidad evitadora y unas bajas expectativas ante los resultados del tratamientos.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social Ione Esquer Terrazas

Anorexia y bulimia y fobia social Con frecuencia los pacientes que padecen anorexia o bulimia presentan psicopatología asociada trastornos de ansiedad (fobia social, TOC y TAG). En algunos casos estos son causa y a la vez consecuencia del trastorno de alimentación.

ESPADA -Tratamiento de un joven con fobia social generalizadaEntre los miedos sociales hablar en público es la situación más frecuente, seguida por toras como entrar en una habitación que está ocupada por otras personas, vestirse delante de otros o mantener una conversación con una persona poco conocida o extraña. Presentan hipersensibilidad a la crítica, a la evaluación cognitiva y a mostrase asertivos. Acompañada por respuestas somáticas, musculares y neurovegetativas. Sanchez-Meca, las intervenciones con mayor número de sesiones y las llevadas a cabo en grupo se muestran más eficaces. Cognitive-Behavioral Group Therapy (CGGT) Heimberg Es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual que integra tres componentes primarios; exposición en vivo, reestructuración cognitiva (Terapia cognitiva de Beck) y tareas para casa. (Grupo Heimberg. Reestructuración cognitiva + exposición en grupo mediante ensayos de conducta) Social effectiveness therapy (SET) Turner, Beidel, Cooley, Woody y Messer Es un tratamiento multicomponente que integra entrenamiento en habilidades sociales y exposición en un formato que combina la aplicación grupal e individual. Tratamiento de Echeburua Exposición en vivo, más terapia cognitiva (reestructuración cognitiva) Exposiciones cortas pero repetidas. Protocolo IJAFS (Intervención en jóvenes adultos con fobia social) Olivares, Piqueras y Rosa Aplicado tanto a adolescentes entre los 14-18 años en su formato IAFS como a jóvenes adultos (18-21 años) Consta de cuatro fases; a) Detección en el contexto comunitario de aquellos sujetos que presentan niveles de ansiedad social elevados mediante la aplicación de autoinformes para la selección de los sujetos con mayor probabilidad de presentan fobia social b) Evaluación y diagnóstico clínico c) Tratamiento d) Seguimiento de los efectos del tratamiento a medio y largo plazo La finalidad es exponer a los sujetos a situaciones sociales temidas utilizando para ello su entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas de reestructuración cognitiva mediante la realización de actividades grupales que luego se complementan con la práctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo entrenado en el contexto grupal. Consta de cuatro componentes; 1) El educativo. Información de los contenidos del tratamiento, un modelo explicativo de la fobia social, se planifican las conductas-objetivo (individuales) y se examinan las expectativas. 2) Entrenamiento en habilidades sociales. Iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener amistades o el entrenamiento en hablar en público. 3) Exposición. Dedica 10 de las 12 sesiones que lo integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de entrenamiento, en el ámbito clínico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ha practicado, pero ahora en contextos naturales. 4) Reestructuración cognitiva. Combinación de la terapia cognitiva de Beck y la terapia racional emotiva de Ellis. Incluye técnicas adicionales para potenciar la eficacia de la intervención, tales como el videofeedback o el entrenamiento en focalización atencional. Incluye también instrucciones de cara a la prevención de recaídas.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pánico y de la agorafobia Ione Esquer Terrazas

MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobiaLa agorafobia es el más frecuentemente visto en la clínica y el más incapacitante. Dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia; La exposición y/o autoexposición en vivo Terapia cognitivo- conductual (TCC) Las tres variantes más investigadas no difieren en eficacia; Exposición prolongada (Emmelkamp). Más o menos gradual, cada situación, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en ella hasta que la ansiedad se reduce significativamente. Exposición autocontrolada más autobservación (Emmelkamp). Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposición en vivo (AEV) gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso, luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación. Práctica programada. Exposición prolongada y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante ésta es realizada por el cónyuge o un amigo. Eficacia de la exposición en vivo La exposición en vivo ha sido más eficaz que; la exposición en imaginación, técnicas cognitivas aplicadas sin EV, el entrenamiento asertivo, autorrelajación, discusión de las dificultades de la vida y sugerencias para manejarlas y el alprazolam. Características de la exposición en vivo que pueden afectar a su eficacia; La EV ininterrumpida es más eficaz que aquella en que se intercalan descansos. Permitir que el paciente pueda escapar de la situación cuando se encuentra excesivamente ansioso no disminuye la eficacia. La EV graduada y la inundación parecen funcionar igual de bien. La inundación produce más rechazos y abandonos. No es necesario esperar a que se produzca una ansiedad mínima a un ítem de la jerarquía antes de pasar al siguiente. Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades de AEV tienden a mejorar más. Tampoco está claro si es importante minimizar el nivel de ansiedad durante la EV. No se ha demostrado que el empleo de estrategias de distracción interfiere con la eficacia de la EV, aunque el empleo de conductas defensivas, dirigidas aprevenir las supuestas amenazas si que es negativo. No hay diferencias entre la EV aplicada individualmente y en grupo. La EV es más eficaz cuando se da a los clientes instrucciones tendentes a incluir expectativas de mejora. Que el compañero u otra persona significativa ayude al agorafóbico durante la EV no es más eficaz. Que además de la AEV supervisada por el terapeuta éste acompañe bastantes veces al paciente durante la EV puede representar unos beneficios a corto plazo, pero posteriormente la simple AEV logra alcanzar los mismos resultados. Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el terapeuta. Los resultados suelen ser inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante la exposición. Las conclusiones más importantes respecto a la EV; La EV consigue sus mayores efectos en ansiedad y evitación fóbicas, tanto estadística como clínicamente. La EV no es más eficaz que el placebo en pánico. Adiciones a la exposición en vivo Es probablemente eficaz para el miedo al miedo. No lo es para la ansiedad general ni la depresión. No parece ser mejor que el placebo para reducir el pánico. La EV es un tratamiento bien establecido para la agorafobia. Para potenciar la eficacia de la exposición, se han seguido dos vías; a) Añadirle alguna otra técnica conductual Añadir a la EV exposición imaginada a las situaciones temidas, autohipnosis, terapia racional emotiva o entrenamiento en autoinstrucciones no aporta ningún beneficio extra. La evidencia es contradictoria sobre el entrenamiento en respiración controlada potencie los efectos de la EV. Los datos recientes dicen que no, pero los pacientes lo encuentran muy útil. Los resultados son también inconsistentes sobre los efectos de la relajación. La exposición interoceptiva. No hallaron que incrementara la eficacia de la EV. La colaboración de un compañero, puede no aportar beneficios adicionales en el postratamiento, pero si en el seguimiento. b) Diseñar tratamientos cognitivo-conductuales que combinan diversas técnicas Eficacia de la terapia cognitivo-conductual La TCC es un paquete de tratamiento que suele incluir educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, (auto)exposición en vivo y autorregistros. Si buscamos establecer la importancia de los distintos componentes; la autoexposición en vivo (AEV) parece ser un componente de gran importancia.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pánico y de la agorafobia Ione Esquer Terrazas

Las conclusiones de los metaanálisis realizados; La TCC es superior a los grupos control en ansiedad y evitación fóbicas. Más eficaz en ansiedad general. La TCC es superior a los grupos control en medidas de pánico. El porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico es similar con TCC y fármacos antidepresivos o ansiolíticos. El porcentaje de recaídas en ataques de pánico tiende a ser menor con TCC que con EV, benzodiacepinas y antidepresivos. Resumiendo; La TCC es un tratamiento bien establecido para la ansiedad y evitación. Es probablemente bien establecido para la mayoría de los otros aspectos de la agorafobia y para problemas asociados como el humor deprimido. La TCC parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos similares en muchas medidas, pero parece ser mejor en reducir el pánico y en aumentar el porcentaje de clientes libres de ataques y tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataques de pánico. Dentro de la TCC, la AEV, parece ser un componente de gran importancia. El papel del entrenamiento en respiración y relajación está mucho menos claro. La educación sobre el trastorno no ejerce ningún efecto ella sola. Los resultados de la EV y de la TCC se mantienen en seguimientos a corto y largo plazo. Utilidad clínica de la terapia conductual y cognitivo-conductual La AEV gradual combinada con entrenamiento en relajación y respiración consigue resultados clínicamente significativos al ser aplicada en contextos clínicos reales. Varios estudios indican que la TCC de la agorafobia puede abreviarse para pacientes y terapeutas, y con el apoyo de material de autoayuda, mantener igual o similar eficacia. Es probable que la reducción del contacto con el terapeuta por debajo de un cierto punto dé lugar a peores resultados. De hecho, los datos indican que no parecen funcionar los programas de autoayuda puros (biblioterapia) sin ninguna guía presencial o n presencial por parte del terapeuta. La TCC no es más cara que la farmacoterapia. La terapia farmacológica resultó claramente el tratamiento más caro. Variables predictoras de los resultados El 20-25% de los clientes no aceptan o abandonan el tratamiento. Alrededor de 1/3 mejoran poco o nada. El 20-25 recaen. Predictores de abandono han sido; nivel educativo más bajo, una baja motivación para el tratamiento, hostilidad por parte de cónyuges y padres convivientes con los clientes y presentar un trastorno de ansiedad generalizada. Los resultados no son consistentes sobre que la severidad de los miedos agorafóbicos y del pánico y la comorbilidad con trastornos depresivos o de personalidad predigan el abandono. Predictores de peor resultado del tratamiento; diagnóstico de agorafobia (moderada o severa en comparación con leve) , mayor evitación agorafóbica observada, cogniciones catastrofistas, una historia e experiencias traumáticas y altos niveles de síntomas disociativos. Variables asociadas a las recaídas; historia de depresión, tener trastorno de personalidad, y tras el tratamiento seguir con ataques de pánico residuales, preocupación persistente por ataques de pánico futuros, evitación agorafóbica residual o consumo de benzodiacepinas. Mejores resultados; una buena relación terapéutica y las expectativas iniciales de mejores. Unas bajas expectativas de mejora, al igual que una baja motivación inicial, no tienen por qué predecir peores resultados, ya que pueden cambiar como consecuencia al tratamiento. Los clientes que más y mejor cumplen con las actividades entre sesiones de EV o TCC mejoran o tienden a mejor más en medidas de evitación, pánico y miedo al miedo. Conclusiones La EV y la TCC, son tratamientos bien establecidos para la ansiedad y evitación fóbicas. La EV es un tratamiento probablemente eficaz para el miedo al miedo. La TCC es probablemente eficaz para la frecuencia de pánico, preocupación por el pánico, interferencia y humor deprimido. La farmacoterapia también funciona en contextos clínicos reales. Pero tiene más efectos secundarios, produce más abandonos en el caso de los antidepresivos y tiene un mayor costo económico. La TCC está especialmente indicada para aquellas personas que ha intentado primero un tratamiento farmacológico y no han respondido a éste y para aquellas personas que quieran descontinuar la medicación y seguir manteniendo o aumentando la mejora a corto y largo plazo (2-5 años). AGORAFOBIA Exposición en vivo

BE X

Terapia cognitivoconductual (no en todos los componentes) Farmacoterapia

X X

PE

FE Exposición prolongada de Emmelkamp / Exposición controlada más autoobservación de Emmelkamp / Practica programada. Educación / respiración profunda / reestructuración cognitiva / exposición interoceptiva / exposición / autorregistros.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pánico y de la agorafobia Ione Esquer Terrazas

MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánicoEl trastorno de pánico No se incluyen las categorías de tr. de pánico (TP) y agorafobia con ataques de pánico (AAP) hasta el DSM-III en 1980. Un 65-88% de los pacientes con TP padecen también otros trastornos, siendo los más frecuentes los tr.de ansiedad seguidos de los tr.del estado de ánimo. Comparados con otros pacientes con otras patologías ,los pacientes con TP usan con mayor frecuencia los servicios de emergencia de los hospitales, resulta más probable su hospitalización por problemas físicos, tienen un riesgo de suicidio más elevado, mayor utilización de psicofármacos y de abuso de sustancias. Aproximadamente un 10% de la población general ha experimentado al menos ataques ocasionales. El tratamiento del trastorno de pánico Nadie estaría de acuerdo en afirmar que sólo con la exposición es suficiente para resolver totalmente el trastorno de pánico. El tratamiento más eficaz es la terapia cognitivo conductual. Esta terapia suele incluir los siguientes componentes; un componente educativo, reestructuración cognitiva, alguna forma de exposición (a los estímulos externos, internos o ambos), entrenamiento en respiración y/o entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Eje I; eficacia de los tratamientos para el trastorno de pánico Los tratamientos bien establecidos para el trastorno de pánico El programa de tratamiento del control de pánico (TCP) Grupo de Barlow o Incluyen procedimientos de reestructuración cognitiva; dirigidos a modificar las creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, así como a las cogniciones que sobrestiman la amenaza. o Un entrenamiento en respiración y/o relajación. o Además de tareas para casa. Énfasis en las exposiciones a las sensaciones interoceptivas. EL programa de terapia cognitivo (TC) Grupo de Clark Se basa en la teoría cognitiva del TP (Beck , Emery). La persona que sufre AP recurrentes lo hace debido a una tendencia a interpretar de forma errónea y catastrofista las sensaciones corporales que experimenta. También es aplicable en grupo. o Varios componentes; un componente educativo (identificar y retar las interpretaciones erróneas) y procedimientos comportamentales (inducción de sensaciones mediante pequeños experimentos, para ayudar a mostrar al paciente posibles causas de las sensaciones y recomendaciones acerca de abandonar conductas de seguridad). o Da una importancia central a la interpretación catastrofista que el paciente hace de las sesnaciones corporales que aparecen en el ataque de pánico. Énfasis en los componentes cognitivos. Los tratamientos probablemente eficaces para el trastorno de pánico La relajación aplicada de Öst. Se trata de una variación de la adaptación de Bernstein y de Borkovec del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson. La persona tiene que ser capaz de poner en marcha la nueva habilidad que supone la relajación en las situaciones agorafóbicas. Terapia de exposición. Enfatiza la importancia de los éxitos de ejecución para ayudar a las personas a lograr una sensación de dominio y de eficacia personal. Los tratamientos farmacológicos y los tratamientos combinados Los antidepresivos triciclios (imipramina) los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) las benzodiacepinas (alprazolam) y los IMAO. Los datos anteriores no resultan muy halagüeños para las terapias farmacológicas. También resulta importante prestar atención al hecho de combinar los tratamientos psicológicos y farmacológicos. Los resultados parecen prometedores, pero no son concluyentes. Eje II; utilidad clínica o validez externa de los tratamientos Limitaciones en los programas de tratamiento para el trastorno de pánico; El coste elevado de la terapia. Una mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad está asociada a un menor nivel socioeconómico. La falta de profesionales adecuadamente formados. Lar largas listas de espera en la sanidad pública. La longitud del tratamiento Los resultados de este estudio ya sea con un procedimiento estándar administrado totalmente por el terapeuta, ya sea por un procedimiento abreviado, en el que el paciente se va autoaplicando los componentes del tratamiento con una guía mínima por parte del terapeuta.

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Conclusiones Los tratamientos bien establecidos más eficaces hasta el momento son el TCP del grupo de Barlow y la TC del grupo de Clark. Los tratamientos probablemente eficaces son; la relajación aplicada de Öst, la terapia de exposición y la farmacoterapia.

TRASTORNO DE PÁNCO BE Tratamiento de control de pánico de Barlow

X

Terapia cognitiva de Clark

X

PE

Relajación aplicada de Öst

X

Terapia de exposición Farmacoterapia

X X

Tratamiento por exposición a través de realidad virtual

FE Barlow (TCP) Componentes; educativo / exposición a las sensaciones interoceptivas / reestructuración cognitiva / relajación y respiración. (Enfasis; exposición sensaciones interoceptivas) Clark (TC) Basada en Beck, Emery y Greenberg. Componentes; educativo / cognitivo / comportamentales / tareas para casa. (Enfasis; componente cognitivo). Variaciones de la adaptación de Berstein y Borkovec, del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson.

ATC (imipramina) ISRS (fluoxetina, paroxetina) BNZ (Alprazolam) IMAO (fenelzina). X

VALLEJO -Estado actual del tratamiento del trastorno de pánico y agorafobiaTratamiento de la conducta de evitación agorafóbica Desensibilización sistemática e inundación; eficacia muy limitada. A principios de los 80; exposición en vivo como tratamiento de elección. El principal problema es el elevado nivel de rechazo y abandono del tratamiento. El 60-73% de los pacientes mejoran con la exposición en vivo. La exposición en vivo El principio básico consiste en la exposición sistemática, de manera repetida y prolongada a la mayor cantidad posible de estímulos generadores de ansiedad. Realizar un plan de exposición tan concreto como sea posible. Permanecer ante el objeto el mayor tiempo posible para lograr la habituación a los estímulos ansiogenos. Prestar atención a la posibilidad de que se produzcan conductas de evitación sutiles. Graduación de la exposición Mejores resultados con exposición brusca que gradual. Aunque hay menos rechazo en la exposición gradual. La elección del nivel de graduación debe depender de lo que el sujeto es capaz de tolerar, el tiempo disponible y la velocidad de habituación. Una buena pauta es proceder tan rápido como el sujeto pueda tolerar. Nivel de ansiedad durante la exposición El nivel de ansiedad durante la exposición en vivo no parece afectar tan directamente a la mejor conseguida. Es una variable cuyo papel dista de ser totalmente conocido. Nivel atencional durante la exposición Los mejores resultados se obtienen cuando los sujetos centran su atención en los estímulos provocadores de miedo, que cuando se distraen o evitan cognitivamente. La implicación atencional en la exposición aumenta la sensación de control del paciente sobre la situación de exposición. Aunque en las primeras etapas del tratamiento la utilización de estrategias de distracción puede tener su utilidad. Duración de la exposición y posibilidad de escape durante la misma Las exposiciones largas son más eficaces que las cortas. Varias horas de exposición de una vez ( exposición prolongada) y en varios días consecutivos (práctica masiva) parecen llevar al éxito más rápido y seguro. Cada sesión de exposición debe prolongarse hasta que la ansiedad se reduzca. Si la duración es insuficiente por la situación, ha de repetirse la situación. Bados, el escape temporal, regresando a la situación lo más pronto posible ha mostrado su utilidad terapéutica (no el escape prolongado). La clave; que el sujeto compruebe que sus expectativas catastróficas no se cumplen y que tenga sensación de control.

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Participación del terapeuta en las tareas de exposición Asistida por el terapeuta en las primeras sesiones para luego dejar de acompañar al sujeto, retirándose gradualmente. Es esencial que los sujetos realicen tareas de autoexposición prolongada en vivo entre las sesiones terapéuticas. Se aconseja que el número de sesiones de exposición con terapeuta sea pequeño. Programas de autoayuda Ahorro de tiempo para el terapeuta, reducción del peligro de dependencia respecto al mismo y aumento de posibilidad que el sujeto atribuya su mejora a sus propios esfuerzos. Como desventajas; problemas para la aplicación efectiva y problemas de falta de adherencia. Chambless y Goldstein. Importancia del papel del terapeuta durante las sesiones de exposición en vivo; a) Cuando los pacientes no son capaces de comenzar la autoexposición en vivo b) Cuando los pacientes se quedan estancados en un momento del tratamiento. c) Cuando los sujetos no consiguen que su ansiedad se extinga Adicción de otras técnicas al tratamiento de exposición Tasas de abandono de la exposición del 15-20 %. Como la exposición afecta directamente a la evitación, pero solo indirectamente a los pensamientos catastrofistas y a la hiperactivación fisiológica, se ha estudio el papel beneficioso de añadir procedimientos cognitivos y de relajación. Entrenamiento en relajación y respiración Reducir el componente de hiperactivación autonómica. Podría ser útil cuando se aplica como un intento de enseñar al paciente una estrategia de afrontamiento. Se trata de posibilitar la distracción de ciertas sensaciones de ansiedad. Técnicas cognitivas Uso de Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum, la Terapia racional emotiva de Ellis, la Terapia cognitiva de Beck y la Intención paradójica de Ascher. Existe gran disparidad en los resultados obtenidos. Tratamiento cognitivo-conductual de los ataques de pánico sin desencadenante externos Los principales componentes de tales programas cognitivo-conductuales para la reducción de los ataques de pánico; Reestructuración cognitiva y entrenamiento en la reducción de la sensibilidad a la ansiedad y de la respuesta de miedo ante sensaciones corporales Entrenamiento en habilidades para el manejo de los síntomas tales como el control de la respiración y la relajación. Exposición interoceptiva sistemática a las sensaciones corporales temidas. Realización de experimentos conductuales planificados con el fin de dotar al paciente de experiencias relevantes para la modificación de creencias disfuncionales acerca del miedo a las sensaciones corporales. Entrenamiento en relajación y respiración. Dirigidas al problema de la reactividad fisiológica Relajación aplicada de Öst. Relajación muscular progresiva y su práctica en vivo en situaciones que incluyen una jerarquía de tareas provocadoras de ansiedad. Útil como estrategia de coping activo en el tratamiento de los ataques de pánico. Si la hiperventilación es el principal problema; entrenamiento en control de la respiración. Se enseña al paciente a respirar con una tasa de respiración lenta, promoviendo la respiración diafragmática. Procedimiento de control respiratorio de Clark, Salkovskis y Chalkley. Se pide al paciente que respire durante dos minutos con una tasa de respiración rápida, para que experimente hiperventilación y poder trabajar con la reatribución de los síntomas y entrenar al paciente en respiración lenta diafragmática. Técnicas cognitivas. Identificación y puesta a prueba de las interpretaciones catastrofistas erróneas de sus sensaciones somáticas. Terapia cognitiva de Clark, Salkovskis y Beck. Elicitar las interpretaciones erróneas de los pacientes y refutarlas mediante el empleo combinado del diálogo socrático, la evaluación de la evidencia a favor y en contra, y la realización de experimentos conductuales (exposición interoceptiva a las sensaciones corporales temidas). Exposición interoceptiva Tiene como objetivo reducir el temor de los pacientes en respuesta a las sensaciones físicas, mediante la evocación deliberada de síntomas de pánico, concurrente con la utilización de habilidades de manejo de ansiedad. Estrategias utilizadas; ejercicio físico o la inhalación de dióxido de carbono/oxígeno. Se expone a los síntomas físicos para lograr que sean experimentados como menos peligrosos y la ansiedad descienda a niveles apropiados. Eficacia de los programas cognitivo-conductuales Criterios establecidos por la APA. Componentes más habituales; justificación tratamiento, exposición a síntomas de ansiedad, técnicas cognitivas y control respiratorio. Entre las variables dependientes a la que se ha concedido mayor atención como medida de les efectos del tratamiento; frecuencia e intensidad de los ataques de pánico. Tratamiento para el control del pánico; combinación de entrenamiento en relajación muscular progresiva, terapia cognitiva según el modelo de Beck, Emery y Greenberg y exposición.

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MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de ansiedad generalizadaTratamientos farmacológicos Varios antidepresivos son eficaces para el tratamiento del TAG. La clomipramina (ATC) es útil para el TAG. La mayoría de los fármacos expuestos alcanzan el estatus de tratamientos bien establecidos. La farmacoterapia no es el tratamiento único ni de elección para el TAG. Tratamientos psicológicos Los trastornos de ansiedad, entre los que se incluye el TAG, se benefician de terapias cognitivo-comportamentales. La eficacia de la terapia cognitivo-comportamental de Beck y Emery; uso para reducir el TAG. Las terapias psicosociales más eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajación u cuyo objetivo es colocar el proceso de preocupación bajo el control del cliente. Conclusiones La TCC están mostrando empíricamente una eficacia considerable, siendo en algunos casos, tratamientos establecidos. Sea o no necesaria la relajación (aspecto este aún por determinar realmente) parece que ésta por sí sola no es suficiente, tal y como ocurre con las distintas formas de intervención farmacológica. Cuando se combina la relajación con otros procedimientos cognitivos para habilitar al cliente con el fin de que controle la preocupación, se obtienen en general, los mejores resultados. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA BE

Terapia cognitivoconductual

Farmacoterapia Hipnosis adjunta a terapia cognitivoconductual

PE

FE Tratamiento de Dugas y Ladoucer. Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta (identificar situaciones asociadas a preocupaciones) / Intervención especificas para la preocupación / Reevaluación de la valoración de preocuparse. Entrenamiento en el manejo de ansiedad (EMA) Suinn y Richardson. Relajación como principal técnica (muscular progresiva). Tratamiento conductual. 2 focos; preocupaciones excesivas y tensión asociada. Tratamiento de Brown, O’Leary y Barlow. Reestructuración cognitiva / exposición a la preocupación / relajación / prevención conductas preocupación / organización tiempo / resolución problemas. Benzodiacepinas (1ª elección) / Buspirona e ipsapirona / ATC.

X

X X

ESPADA –Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizadaLa activación excesiva y la preocupación por los sucesos cotidianos son, las características definitorias de este problema. NO se asocian a ninguna situación estimular particular, sino que están presentes de forma permanente. Además, los individuos que presentan repuestas de ansiedad generalizada muestran menor capacidad de activación psicofisiológica (restrictores autónomos se les ha llamado) que los individuos con otros problemas de ansiedad. Tratamientos; la relajación por sí sola no es eficaz. Utilizarla con otros métodos.

CABALLO –Análisis y tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada– Introducción. Se encuentra entre los trastorno de ansiedad más frecuentes. Aun así, los profesionales de la salud mental informan que raramente ven pacientes con un TAG. El 80% de los individuos con un TAG no recuerdan sus primeros síntomas e informan haber estado preocupado y ansiosos toda su vida. Clasificación. El TAG se reconoció oficialmente en el DSM-III. Aunque no fue hasta el DSM-III-R convirtió al TAG en una categoría diagnóstica principal. El DSM-IV cambió los 6 de 18 síntomas que se necesitaban, a 3 de 6. Comorbilidad. Elevadas tasas de comorbilidad para pacientes que tienen como diagnóstico principal el TAG. La mayoría de los diagnósticos adicionales eran fobia social, trastorno pánico, trastorno distímico y fobia específica.

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Concepto de preocupación Borkovec, sugieren ahora que la preocupación es principalmente una actividad verbal conceptual que puede utilizarse como una estrategia de afrontamiento. En el DSM-IV se considera la preocupación también como expectativa aprensiva. o Aprensión ansiosa; se asocia con un estado de elevado afecto negativo y sobreactivación crónica, una sensación de incontrolabilidad y un centrar la atención sobre estímulos relativos a la amenaza. o ¿Qué pasaría si? Los sujetos que se preocupan mucho son expertos des descubrir posibles problemas, mientras que son incapaces de generar soluciones eficaces o respuestas de afrontamiento. Temas de preocupación Sanderson y Barlow. Los temas de preocupación; sobre su familia (79% de los sujetos) cuestiones económicas (50%) el trabajo 43%) y la enfermedad (14%). Di Nardo. Los pacientes con un TAG se preocupan sobre una mayor variedad de situaciones que los sujetos no clínicos. También se preocupan más sobre cuestiones menos que los sujetos no ansiosos. El darse cuenta de uno mismo como objeto de escrutinio público está relacionado más íntimamente con el preocuparse que el darse cuenta de los estados internos. Las preocupaciones sociales, comparadas con las preocupaciones físicas o económicas, constituyen un predictor más potente de la tendencia general a la preocupación. El preocuparse y la solución de problemas Pacientes con un TAG y sujetos que se preocupaban mucho tenían puntuaciones más bajas en orientación hacia el problema. Los sujetos con un TAG y los que se preocupaban mucho no carecen del conocimiento sobre cómo solucionar problemas, sino que tienen dificultades para aplicar su conocimiento debido a reacciones contraproducentes ante las situaciones problema. Los sujetos que se preocupan mucho son más lentos en las tareas de categorización cuando los estímulos son ambiguos y la respuesta correcta no está clara. Se encuentran obstaculizados por elevados requerimientos sobre las evidencias. Los elevados requerimientos pueden ser un componente de un factor de vulnerabilidad cognitiva en los sujetos que se preocupan mucho y en los pacientes con un TAG, denominado intolerancia hacia la incertidumbre. El preocuparse como una conducta de aproximación-evitación El preocuparse está asociado con la conducta de aproximación. El preocuparse conduce también a una atención selectiva hacia la información amenazante. Por otra parte, el preocuparse está asociado con diferentes clases de evitación. Los pacientes con TAG alegan que el preocuparse les ayuda a evitar consecuencias negativas improbables. El preocuparse está relacionado también con la evitación de imágenes mentales asociadas con experiencias somáticas desagradables. Krohne. Sugiere que los patrones de afrontamiento individuales son el resultado de preferencias disposicionales hacia la vigilancia (como consecuencia de la intolerancia de la incertidumbre) y hacia la evitación (como un efecto de la intolerancia de la activación emocional). o Los individuos con elevada, ansiedad tendrían potentes tendencias hacia la aproximación y hacia la evitación, lo que llevaría a una conducta de afrontamiento fluctuante, lo que aumenta la ansiedad, en situaciones de amenaza. o Los pacientes con un TAG son intolerantes hacia la incertidumbre y la activación emocional. Ambas no pueden atenuarse simultáneamente (la vigilancia disminuye la incertidumbre pero aumenta la activación). o Los pacientes con TAG cambiarían de un modo de afrontamiento a otro, como una conducta de aproximaciónevitación. El concepto clínico de preocupación en el TAG Los individuos que son intolerantes con la incertidumbre percibirán más situaciones amenazantes debido a su modo vigilante de afrontamiento. La percepción de la amenaza conduce a la preocupación, a un aumento en los niveles de ansiedad y a la depresión. El individuo estará especialmente atento a la información amenazante, percibirá material ambiguo como amenazante y sobreestimara la probabilidad de resultados negativos. Incluso si la preocupación implica una corriente de pensamientos negativos, la pérdida de control mental y esté relacionada con el afecto negativo, puede evaluarse en términos positivos. Los sujetos que se preocupan mucho y los pacientes con TAG alegan que la preocupación les ayuda a evitar los sucesos negativos, a encontrar una forma mejor de hacer las cosas y a aumentar sus sensaciones de control. Hay que recordar que la incertidumbre y la activación emocional no pueden atenuarse simultáneamente. Las preocupaciones se componen principalmente de actividad cognitiva verbal-lingüística. La evitación de las imágenes mentales conduce a una reducción de la actividad fisiológica periférica y del procesamiento emocional de material amenazante. Estudios sobre los resultados del tratamiento Trabajos pioneros de Borkovec. Fueron unos de los primeros investigadores que aplicaron un tratamiento que tenía como objetivo específico la preocupación. Si consideramos que las preocupaciones están relacionadas con la evitación de las imágenes mentales y la activación somática, un tratamiento de control del estímulo que se parezca a la exposición cognitiva puede ser un componente eficaz de tratamiento para la preocupación del TAG. O´Leary, Brown y Barlow. Aplicación una forma de exposición cognitiva (control de preocupación) a pacientes con TAG.

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Brown. Paquete de tratamiento multidimensional para el TAG. 5 componentes; reestructuración cognitiva, relajación muscular progresiva, exposición cognitiva (control de la preocupación), prevención de la respuesta y vérselas con los problemas. Tipos de preocupaciones a) Problemas inmediatos que se basan en la realidad y son modificables Preocupaciones sobre conflictos interpersonales, hacer reparaciones menos en la casa, etc. Considerando que la preocupación está asociada con una pobre solución de problemas, creemos que el entrenamiento en solución de problemas debería de ser uno de los principales componentes. b) Problemas inmediatos que se anclan en la realidad, pero que no son modificalbes. Preocupaciones sobre la enfermedad de un ser querido o el estado del mundo. Nezu t D´Zurilla; este tipo de preocupación puede tratarse empleando el entrenamiento en solución de problemas con objetivos centrados en las emociones. c) Problemas Las preocupaciones sobre la posibilidad de arruinarse algún día o de caer gravemente enfermos. No se encuentran al alcance de la solución de problemas. Empleo de la exposición funcional cognitiva para las imágenes provocadoras de temor. Creemos que la exposición a las peores imágenes debería emplearse solamente con las preocupaciones que entrañen acontecimientos altamente improbables. Craske. Recomiendan emplear la relajación aplicada y la reestructuración cognitiva durante la exposición. Brown. Incluyen la generación de alternativas a le peor imagen. Sugieren que la exposición a las imágenes de temor debería llevarse a cabo independientemente de otras estrategias de tratameinto. Evaluación Una evaluación completa debe de incluir cuatro niveles de medida; 1) Entrevistas estructuradas para el diagnóstico y evaluación de los resultados del tratamiento. ADIS-IV de Brown, Di Nardo y Barlow. 2) Medidas de los síntomas del TAG Cuestionario de ansiedad y preocupación (WAQ) de Dugas. 8 ítems sobre la preocupación y la ansiedad. 5 de los criterios del DSM-IV para el TAG. 4 ítems muy representativos de constructos relacionados; intolerancia hacia la incertidumbre, supresión del pensamiento, orientación hacia el problema y perfeccionismo. Último ítem sobre la salud física. Cuestionario para el trastorno por ansiedad generalizada (GADQ) de Roemer, Posa y Borkovec. Cuestionario de preocuparación del estado de Pensilvania (PSWQ) de Meyer. 16 ítems que miden una tendencia estilo rasgo hacia la preocupación. Distinguen pacientes TAG de los que tienen otro trastorno de ansiedad. 3) Medidas de las variables clave asociadas al TAG Intolerancia hacia la incertidumbre (IU) de Freeston. 28 ítems sobre incertidumbre, reacciones emocionales y conductuales ante situaciones ambiguas, implicaciones de inseguridad e intentos de controlar el futuro. Inventario de solución de problemas sociales (SPSI) de D´Zurilla y Nezu. Dos escalas; orientación hacia el problemas y habilidades de solución de problemas. Why worry? (WW) de Freeston. Valoración de las preocupaciones. Dos tipos de creencias; preocuparse tiene efectos positivos y el preocuparse puede evitar que sucedan consecuencias negativas. White bear suppression inventory (WBSI) de Wenger y Zanakos. Mide diferencias individuales en la tendencia a suprimir pensamientos no deseados. 4) Medidas generales de la ansiedad y de la depresión. Inventario de ansiedad de Beck / Inventario de depresión de Beck. Esquema y proceso del tratamiento Los principales objetivos del tratamiento consisten en ayudar al paciente a reconocer sus preocupaciones como una conducta de aproximación-evitación, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a aplicar la estrategia correcta a cada tipo. a)

Presentación del tratamiento Se presenta el tratamiento. Insiste en que la percepción de incertidumbre es una fuente importante de preocupación y ansiedad. El objetivo no es eliminar la incertidumbre, sino en reconocer, aceptar y desarrollar estrategias de afrontamiento cuando se enfrenten a situaciones de incertidumbre.

b) Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta Se emplea para aumentar la conciencia del paciente y le permite discriminar claramente entre tres tipos de preocupaciones. Si los pacientes son reacios a responder en una escala en términos dicotómicos, recomendamos que se responda sobre una escala continua. Pacientes TAG; tienden a sobreestimar el grado en el que creen que pueden modificar las situaciones problema. Las situaciones que no pueden resolverse por medio de la solución de problemas instrumental implican más incertidumbre. Es mejor tratar las preocupaciones sobre acontecimientos muy improbables que no están basados en la realidad al final.

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c)

Intervenciones específicas sobre la preocupación El entrenamiento en solución de problemas adaptado Se aplica a preocupaciones sobre problemas que se basan en la realidad. El adaptado con objetivos centrados en la emoción se aplica a problemas no modificables. Los dos implican el mismo proceso de solución de problemas; 1. Orientación hacia el problema; incluye sus reacciones cognitivas, afectivas y conductuales. Importancia de reconocer las reacciones contraproducentes a los problemas y corregirlas 2. Habilidades de solución de problemas; 4 pasos; definir el problema, generar soluciones alternativas, tomar una decisión y llevarla a la práctica y evaluar la solución. Exposición funcional cognitiva Se emplea para preocupaciones que se refieren a acontecimientos altamente improbables que no se apoyan en la realidad y que, no son modificables. El componente específico en los sujetos con TAG es la técnica de la flecha descendente; consiste en identificar la pero imagen sobre la preocupación, utilizando la flecha descendente o la técnica de catastrofización. Si fuera cierto… ¿qué pasaría? Luego se graba en una cinta, y se lleva a cabo una exposición repetida al casete.

d) Reevaluación de la valoración de preocupación Uso para los pacientes del TAG que suelen sobrestimar las ventajas e infraestimar las desventajas del preocuparse. Es posible que los pacientes con un TAG crean que el preocuparse puede; evitar consecuencias negativas, disminuir la culpa, evitar la frustración, distraerles de preocuparse sobre cosas peores, ayudarles a encontrar una solución y contribuir a un aumento del control sobre sus vidas. Se deberían usar técnicas cognitivas para corregir creencias erróneas sobre las ventajas y desventajas de cada preocupación específica. El cuestionamiento socrático y la comprobación conductual de la hipótesis son especialmente útiles.

CABALLO –Entrenamiento en el manejo de la ansiedad generalizada– Introducción y características del trastorno por ansiedad generalizada (TAG) El Entrenamiento en el manejo de la ansiedad (EMA) se usa para tratar la ansiedad tanto específica como general. En estos casos el individuo no identifica soluciones potenciales, no sopesa las probabilidades de los resultados positivos y negativos, no plantea soluciones que estén dispuestos a intentar poner en práctica. Entrenamiento en el manejo de la ansiedad; historia y fundamentos El EMA (Suinn y Richardson) se basó inicialmente en la teoría del impulso sobre la ansiedad, en la cual la ansiedad se conceptualizaba como una respuestas a los estímulos internos y externos y como poseedora de propiedades estimulares que influían sobre respuestas anteriores. El Ema entrena a los individuos a identificar las sensaciones y señales de ansiedad internas cognitivas, emocionales y fisiológicas y reaccionar entonces a estas señales con una nueva conducta que está diseñada para disminuir la adversidad de la respuesta de ansiedad. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad; base empírica El EMA se mostró más eficaz para reducir la ansiedad ante las matemáticas y ante los exámenes en sujetos universitarios. La EMA era tan eficaz como la desensibilización sistemática para reducir los niveles de ansiedad ante los exámenes. La EMA produjo una mayor reducción de la ansiedad-rasgo. La EMA ha servido para disminuir la conducta Tipo A. Uso del EMA para disminuir los niveles de presión sanguínea en pacientes ambulatorios hipertensos. Uso de la EMA para mujeres con dismenorrea. Procedimientos para el EMA individual Thoms Borkovec, sugirió que las intervenciones cognitivo-conductuales para el TAG deberían incluir las siguientes características; a. Enfatizar la importancia de la autoobservación para descubrir los procesos de ansiedad. b. Prestar especial atención a los pensamientos de preocupaciónc. Proporcionar un entrenamiento completo en habilidades de relajación aplicada d. Emplear múltiples métodos de relajación e. Exponer al paciente a imágenes provocadoras de ansiedad f. Emplear la práctica frecuente dentro de las sesiones sobre habilidades de afrontamiento g. Utilizar la terapia cognitiva para el pensamiento catastrófico, de preocupación. El EMA cumple todas menos la última, la terapia cognitiva. El EMA se ha desarrollado según un modelo de autocontrol progresivo sobre la activación ansiosa. Se lleva a cabo entrenando a éste a que reconozca las señales cognitivas, emocionales y fisiológicas de la activación ansiosa y que emplee las habilidades de afrontamiento por medio de la relajación. Esto aumenta la sensación de tranquilidad.

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1) Primera sesión. Proporcionar una explicación del desarrollo de la respuesta de relajación y el incremento del darse cuenta sobre las señales de ansiedad. Aunque se pueden emplear formas diferentes de relajación, el EMA utiliza el entrenamiento en relajación progresiva (Bernstein y Borkovec). Antes de empezar con el entrenamiento en relajación, el clínico debería desarrollar una imagen relajante para emplear después de los ejercicios de relajación. Esta imagen se convertirá en una de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajación. Hay de evitarse que esta imagen se trate de una fantasía. Tareas para casa; que practique la relajación y que haga un autorregistro de la preocupación. 2) Segunda sesión El clínico proporciona entrenamiento en cuatro habilidades de afrontamiento por medio de la relajación. Primero se construye una escena de nivel moderado de ansiedad, y el terapeuta le da instrucciones para 4 habilidades afrontamiento por medio de la relajación; Relajación sin tensión Relajación inducida por la respiración profunda Imágenes de relajación Relajación controlada por señales, se repite lentamente la palabra “relájate”. 3) Tercera sesión Se introducen los ensayos iniciales de la aplicación de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajación para la reducción de la ansiedad. Esto se logra haciendo que el paciente se imagine la escena de ansiedad y luego recuperando la relajación. 4) Cuarta sesión Extensión y repetición de la sesión 3 con varias modificaciones; se le pide al paciente que inicie por sí mismo la relajación y la escena ansiógena se mantiene un tiempo y luego se recupera la relajación (el cliente se lo comenta al terapeuta). 5) Quinta sesión Tres modificaciones; se cambian las tareas para casa (se aborda también las emociones perturbadoras, la ira y la depresión), se aumenta el nivel de ansiedad de las escenas y se modifican los procedimientos para que el paciente vaya teniendo un control total sobre la activación ansiosa mientras se encuentra inmerso en la escena de ansiedad. 6) Sexta y siguientes sesiones Son básicamente una repetición y una extensión del formato de la sesión. Procedimientos de grupo para el EMA Puede aplicarse con eficacia a pequeños grupos de entre 6 a 8 personas. Algunos pacientes parecían beneficiarse incluso más cuando estaban mezclados con pacientes que tenían otros tipos de ansiedad. En formato amplio en estilo de workshop no resulto eficaz. Algunas modificaciones del EMA individual; Aumento de la duración de la sesión 20-30min más (75-90 min). El ritmo del grupo de EMA debería asociarse al progreso del paciente más lento En las tareas para casa se desarrollan más partes de las escenas de relajación y ansiedad En el EMA individual, el terapeuta es capaz de proporcionar detalles sobre las escenas de relajación y ansiedad. En el grupal esto no es posible. El terapeuta debería estar preparado para hacer más peticiones de indicaciones con la mano por parte de los pacientes con el fin de evaluar algunas cuestiones. Hay una probabilidad de que se necesite aplicar la relajación a una serie de otros problemas emocionales y perturbadores. Integración del EMA con otros enfoques terapéuticos La terapia cognitiva es muy apropiada para los pacientes con un TAG. El EMA puede integrarse fácilmente con ella. La mezcla de terapia cognitiva más EMA se ha mostrado eficaz para el tratamiento del TAG, en individuos con ansiedad generalizada y trastorno por pánico, en la ansiedad social, en la conducta Tipo A y en la ira. Para muchos pacientes con un TAG y otros trastornos de ansiedad, el EMA puede combinarse de forma eficaz con la medicación ansiolítica. El EMA puede emplearse también conjuntamente con otras formas no conductuales de terapia. El EMA podría emplearse como parte de programas psicoeducacitovs y de prevención. Conclusiones El EMA es una intervención eficaz, de tiempo breve, para problemas de ansiedad general y específica. Está diseñada para desarrollar habilidades de afrontamiento por medio de la relajación para el autocontrol de la ansiedad, proporcionando a los individuos con un TAG u otros trastornos por ansiedad una mayor capacidad para tranquilizarse y abordar los asuntos productores de ansiedad con una mayor eficacia cognitiva y conductual.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada Ione Esquer Terrazas

VALLEJO -Estado actual del tratamiento de la ansiedad generalizadaLos dos focos del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e incontrolables y la tensión acompañante. La relajación progresiva por sí sola es relativamente eficaz en el tratamiento del TAG. También se ha empleado con éxito el entrenamiento en manejo de ansiedad. Este implica exposición imaginaria relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad, al tiempo que uno se concentra en los síntomas fisiológicos y cognitivos de ansiedad, dejar de imaginar la escena y emplear habilidades de relajación y emplear habilidades de relajación para afrontar la ansiedad. Tratamientos que combinan entrenamiento en relajación, técnicas cognitivas y estímulos somáticos evitados se han mostrado eficaces. No se ha demostrado consistentemente ni que un tipo de tratamiento más complejo sea superior a otro menos complejo ni que la intervención cognitivo-conductual sea superior a la terapia no directivo. Niños; Tratamiento cognitivo conductual de Kendall. Número de sesiones 16 y 20, duran 50-60 minutos. La intervención incluye; Reconocer sentimientos y reacciones somáticas de ansiedad Identificar cogniciones negativas en las situaciones ansiogenas Desarrollar un plan para afrontar estas situaciones Evaluar la propia actuación y autorreforzarse si es pertinente.

Tema 33. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo Ione Esquer Terrazas

MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo-

Definición y valoración de los tratamientos Trabajo de pionero de Meyer, de los procedimientos de exposición con prevención de respuesta. La teoría de los dos factores de Mowrer; parecía ajustarse como anillo al dedo a este trastorno. Recientemente Rachman, siguiendo las aportaciones de Salkovskis, explica cómo las compulsiones se agravan según tres factores principales; la responsabilidad percibía por la persona en relación con la amenaza, la probabilidad de que se produzca algún daño y la anticipación de la gravedad de dicho daño. Hoy día los tratamientos eficaces son; el tratamiento de exposición con prevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico. Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR) Es más eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad, la relajación o placebos farmacológicos. Componentes de la EPR La condición más efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención de respuesta. Variaciones de la EPR; o Exposición en la imaginación; añadir la exposición en la imaginación parece tener un efecto nulo, si bien hay constancia de que puede tener un efecto beneficioso. o Papel de la EPR controlada por el terapeuta frente a las aplicaciones en las que éste y su entorno tienen más relevancia. La autoexposición; se ha mostrado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma sistemática el procedimiento. Actualmente no hay pruebas de que la presencia del terapeuta durante la exposición sea necesaria. o Participación de familiares; la cuestión no termina de aclarase. o Aplicación EPR en grupo; puede afirmarse que ambos tipos de formato en la aplicación de la EPR son eficaces. o Número de sesiones; rango de 10 a 20 sesiones como criterio. La duración de las sesiones entre 1-2 horas. Tratamiento cognitivo No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así se han aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Los resultados obtenidos además de requerir estudios más amplios y controlados, no permiten distinguir los componentes cognitivos de los conductuales. Tratamiento cognitivo-conductual El tratamiento cognitivo-conductual es una combinación de técnicas cognitivas y de EPR. En general la EPR es tan eficaz o más que el tratamiento cognitivo-conductual. Las tareas de exposición en vivo también producen, obviamente, una mejora en las creencias obsesivas. Tratamiento psicofarmacológico El fármaco más usado ha sido la clomipramina (anafranil) un ATC al que tradicionalmente se relacionó su eficacia con la reducción de la sintomatología depresiva. Los ISRS han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de este trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existencia de sintomatología depresiva y además tienen menos efectos secundarios. Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) y del psicofarmacológico Tanto el tratamiento de EPR como el psicofarmacológico son efectivos en la reducción de la sintomatología obsesivocompulsivo. La clomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva, sólo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatología. La EPR produjo una considerable reducción de la sintomatología obsesiva-compulsiva, pero no produjo una mejoría en el estado de ánimo. En general la adicción de psicofármacos al tratamiento EPR no mejora éste. Con respecto a los ISRS tampoco supone una mejora su añadido al tratamiento cognitivo-conductual. Predictores de la eficacia terapéutica En relación con la EPR, se ha mantenido la creencia de que la presencia de psicopatología asociada al TOC constituiría un factor de reducción de la eficacia de la EPR. Hay estudios que indican que la depresión predice una menor eficacia de la EPR. La concurrencia de trastornos de personalidad si contribuye a disminuir la eficacia tanto de la EPR como de los fármacos ISRS. Otras variables objeto de interés son el grado de motivación al tratamiento o las expectativas en su eficacia o resultados. La hostilidad de personas próximas al paciente favorece de forma significativa al abandono de la terapia. Conclusiones El tratamiento psicofarmacología, clomipramina y los ISRS, es también eficaz, aunque en menor medida que la EPR. La clomipramina mejora el estado de ánimo, lo que no hace la EPR. La imipramina reduce la depresión en pacientes deprimidos, pero n reduce la sintomatología TOC ni en los pacientes deprimidos ni en los no deprimidos.

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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO PE FE Exposición a los estímulos externos e internos que provocan las X obsesiones de forman prolongada al tiempo que se bloquean los rituales. Más eficaces; ISRS y Clomipramina. Otros; ATC y ISRS. X X Exposición en vivo / prevención R / Exposición en imaginación.

BE Trastorno por exposición con prevención de respuesta (EPR) Farmacoterapia EPR + Terapia cognitiva o fármacos

VALLEJO –Tratamiento del TOCTratamiento de exposición y prevención de respuesta La exposición y la prevención de respuesta se consideran el tratamiento de primera elección para el TOC. El programa de intervención consiste en la exposición a los estímulos externos e internos que provocan las obsesiones de forma prolongada (45min a 2 horas) al mismo tiempo que se bloquean los rituales. Foa y Wilson. Manuales de autoayuda para los pacientes. Es importante señalar al paciente la relación funcional entre las obsesiones y los rituales o neutralizaciones. Es importante comenzar haciendo que el paciente adopte una orientación positiva de cara al cambio conductual. Foa y Wilson; Determinarse a superar el problema; merece cambiar, será capaz de superarlo y tiene la opción de hacer un experimento. Pensar que el contenido de las obsesiones es irracional Ritualizar y hacer respuestas de evitación no es la única manera de eliminar o disminuir la ansiedad. Acepta que se están teniendo las obsesiones y no intentar rechazarlas. En lugar de detener el pensamiento es más adecuado aceptar que está teniendo lugar. Es aconsejable llevar a cabo el tratamiento en el ambiente natural. Solo se aconseja la hospitalización para aquellos que tienen un ambiente familiar deficitario o con pacientes con riesgo de suicidio. Una preocupación común de algunos clientes es que la ansiedad sobrepasara al paciente, en vez de declinar. Decir “todo irá bien” o discutir con el paciente o intentar convencerle puede ser insuficiente y contraproducente.

Técnicas de exposición y prevención de respuesta Los ítems/objetos/situaciones para la exposición se selección según la ansiedad que producen al paciente. Se ordenan jerárquicamente. Las exposiciones más largas son más efectivas. La ansiedad durante la exposición se disipa a los 30 minutos, aunque puede mantenerse hasta 90 min. 15 o 20 sesiones, a los largo de 4 o 16 semanas. Si con 10-20 sesiones no se observan mejorías significativas, añadir número de sesiones no suele añadir beneficios. En los casos graves es preferible que sean sesiones diarias. Si el paciente manifiesta varios rituales y varias fuentes de ansiedad, el tratamiento debe dirigirse a la obsesión principal. Exposición en vivo Presentar al paciente una jerarquía de situaciones y estímulos que le producen miedo y ansiedad. El terapeuta si hay reticencias por parte del sujeto, realiza la tarea de exposición requerida antes que el paciente lo haga. El entrenamiento en autoinstrucciones positivas y la eliminación de pensamientos negativos, sirven de ayuda a la exposición. Exposición en imaginación Se ha de incluir en tres condiciones; cuando el miedo obsesivo se compone de imágenes mentales más que de sucesos externos, el paciente informa de un gran miedo de consecuencias desastrosas si no lleva a cabo la ritualización y la sola exposición en vivo no permite un acceso completo a las obsesiones. El paciente se expone en imaginación a descripciones de las situaciones. La escena ha de continuarse hasta que la ansiedad quede a un nivel manejable, (por debajo de 25 USAS). Es recomendable preparar cinco escenas diferentes. Los altos niveles de ansiedad en las fases iniciales indican una atención y procesamiento adecuado. El aburrimiento al final de las sesiones es señal de habituación. Prevención de respuesta Empleado para bloquear los rituales. Se ha de contar con los miembros de la familia para que le den apoyo en el momento que sienta la necesidad de ritualizar, pero no debe discutir con el paciente ni detenerlo físicamente, solo estimularle a cumplir la tarea e informar al terapeuta. En las últimas sesiones hay que introducir las reglas del lavado o comprobación normal. Hay que ir desvaneciendo los requerimientos de prevención. Prevención de respuesta auto-dirigida Es crucial entrenar al sujeto en la prevención de respuesta auto-dirigida de cualquier evitación o neutralización. La reaseguración es una forma de evitación e indica que hace falta exposición directa a la responsabilidad.

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Hacer frente a los rituales de reaseguración. La reaseguración es un intento de asegurar que no se ha causado daño a sí mismos o a otros, y tiene el efecto de compartir o pasar la responsabilidad a otro. El terapeuta no debe intentar reducir la ansiedad la paciente proporcionando tal reaseguración. Tareas caseras. Deben llevar 2 o 3 horas. La autoexposición debe comenzar con una tarea que provoque malestar moderado. Hay que preparar al paciente para hacer frente a las dificultades de las tareas caseras. Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta El caso más complejo de trata es el caso en el que la evitación y la actividad compulsiva se dan casi totalmente de forma encubiertas, sin que aparezcan de forma manifiesta, por lo que se confunden las obsesiones y las compulsiones que aparecen como rumiaciones mentales, lo que hace que sean especialmente difíciles de tratar. Los principales problemas son; Los rituales cognitivos y la evitación son difíciles de identificar, acceder y controlar. El contenido de las obsesiones y la neutralización algunas veces son idénticos. Las conductas encubiertas son portátiles, pueden suceder en cualquier situación y las circunstancias sociales no las obstaculizan tanto como a las conductas manifiestas y se dan con alta frecuencia. La supervisión externa de la exposición es mucho más difícil. Para llevar a cabo el tratamiento adecuado de este problema, existen dos principales método de tratamiento; habituación mediante exposición y detención del pensamiento. Entrenamiento en habituación Este método es una adaptación de la técnica de exposición y prevención de respuesta al tratamiento de las obsesiones puras propuestas por Salkovskis y Westbrook. La predictibilidad de los estímulos a los que se expone el sujeto, es el factor clave en este tipo de tratamiento. La exposición es a los pensamientos, y estos son más difíciles de predecir que los estímulos externos. Aunque la presentación regular de los pensamientos puedo producir habituación, el paciente puede continuar neutralizando, porque no está muy seguro de lo que pueda suceder. Estrategias para presentar los pensamientos; evocación deliberada, ponerlos por escrito repetidamente u oír un casete con estos pensamientos. La intervención consiste en la exposición en cinta (10 o más) sin neutralizar. Cuando el paciente puede oír una cinta sin neutralizar, entonces se repite el proceso con un nuevo pensamiento. Técnicas para aumentar la generalización; que el paciente escuche la cinta en situaciones difíciles, hacer que estuche la cinta mientras este ansioso por causas naturales o provocadas y variación deliberada de la cinta (añadir ruidos, etc) Detención del pensamiento El terapeuta ha de explicar las semejanzas entre pensamientos intrusivos normales y anormales, y que el objetivo de la técnica es reducir la frecuencia y duración de los pensamientos intrusivos sin usar la neutralización, haciéndolos así más normales y controlados por el paciente. Se hace una lista de pensamientos obsesivos (hasta 4) y las situaciones que los evocan. Se elaborar una lista de cuatro pensamientos alternativos relajantes (no pensamientos neutralizantes). El terapeuta describe la escena evocadora. Cuando el paciente la evoca se dice “para” muy alto., y el sujeto imagina la escena alternativa (1min 30 segundos). Las próximas veces ya no se dice “para” en alto, sino que el paciente se lo dice a si mismo mentalmente. Dificultades; puede tener problemas para imaginar (se comprueba antes de empezar) y es difícil eliminar algún pensamiento obsesivo (se prueba con uno menos estresante). En todo caso, la técnica de detención del pensamiento no ha demostrado en experimentos controlados su eficacia en el caso del TOC. Las técnicas cognitivas Las técnicas cognitivas en el TOC se utilizan de tres formas; Como un medio para facilitar la exposición, modificando creencias en el poder de los pensamientos para causar acciones, la responsabilidad exagerada y las consecuencias de la ansiedad. Como un suplemento para la exposición. La terapia cognitiva sin exposición y prevención de respuesta puede ser efectiva para algunos pacientes con obsesiones puras. La terapia cognitiva no consiste en discusiones verbales con el paciente, ya que esto no resulta útil. En su lugar, se trata de diseñar experimentos conductuales para probar hipótesis alternativas. Intervenciones cognitivas específicas Sobrestimación de la importancia de los pensamientos Dos formas de fusión pensamiento-acción que Rachman ha denominado fusión pensamiento-acción moral y probabilísticas y el pensamiento mágico o supersticioso.

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Razonamiento cartesiano distorsionado. Error basado en que la mera presencia de un pensamiento le otorga una gran importancia. Para desafiar la creencia “es importante porque pienso en ello” se pueden utilizar métodos de muestreo o de registro de pensamientos para mostrar que suceden muchos pensamientos sin importancia. Se explica como el hecho de intentar suprimir un pensamiento indeseado hace que se dé con más frecuencia. Fusión pensamiento-acción probabilística. El supuesto disfuncional es que los pensamientos pueden aumentar la probabilidad de un suceso o llegar a causarlos. Se puede desafiar mediante experimentos conductuales (Comprar la lotería y pensar repetitivamente que va a tocar, y luego comprobarlo). Fusión pensamiento-acción moral. Se basa en la idea de que pensar algo es tan malo como hacerlo. El supuesto disfuncional clave es que algunos pensamientos son inaceptables y son moralmente equivalentes a la acción. Se pueden utilizar dos técnicas para distinguir entre pensamiento y acción; primero, para distinguir entre pensamientos sexuales y acciones, se puede pensar en pensamientos sexuales aceptables que no se han llegado a realizar. Segundo, la moralidad se define como una elección activa de llevar a cabo o no varias acciones. Pensamiento mágico o supersticioso. Se da una fuerte fusión entre pensamiento y acción (ejemplo número y asociación con seguridad o peligro). Es muy difícil de cambiar, ya que la convicción es muy alta. o Se recomienda dar al paciente “vacaciones de responsabilidad” para abordar el pensamiento, asumiendo el terapeuta las consecuencias de lo que suceda. Responsabilidad. Se ha de hacer consciente al paciente de las situaciones en las que toma responsabilidad excesiva. “La técnica del pie”; todos los factores que contribuyen al suceso temido se listan y se reúnen en un círculo las piezas del pie, de diferentes tamaños según la importancia de cada factor contribuyente. “Técnica de doble estándar”; el terapeuta pide al paciente que considere la culpabilidad de otra persona para los mismos sucesos, de los cuales se siente culpable y lo compare a los juicios que emite par sí. Juicio imaginario; en el que el paciente actúa como un abogado de la acusación o la defensa. Perfeccionismo. Las valoraciones perfeccionistas se basan en la idea de que puede existir un estado perfecto. Necesidad de certeza. Modificar de tres formas; se identifica y se desafía el pensamiento dicotómico, se expone las ventajas y desventajas y se desafía la validez de las ventajas. La técnica más efectiva para desafiar la creencia de la necesidad de estar seguro es usar la prevención de respuesta como un experimento conductual. Necesidad de control. Generalmente, le necesidad de tener pleno control, está en un nivel intermedio, según la técnica de la flecha hacia abajo, y una indagación mayor revela creencias en la fusión pensamiento-acción, responsabilidad o predicción de catástrofes. En casos raros, la necesidad de control es un fin en sí misma. Interpretación exagerada de las amenazas Exageración de la probabilidad y severidad de resultados negativos; común con otros trastornos de ansiedad. Hay que examinar dos aspectos de peligro según los percibe el paciente; El paciente sobrestima las posibilidades de peligro. La estimación de probabilidad original se compara con la estimación basada en un análisis de secuencia de sucesos que conducen a una catástrofe. El paciente sobrestima las consecuencias del peligro. Un método útil es poner a prueba empíricamente la estimación de las consecuencias de peligro de un experimento conductual. Consecuencias de la ansiedad. Importantes en el mantenimiento del TOC debido a que conducen a algunas conductas de neutralización. La ansiedad es peligrosa. La ansiedad aporta un eslabón en la fusión pensamiento – ansiedad- acción. En ausencia de la ansiedad el paciente no cree que el pensamiento conduzca a la acción. Tratamiento mediante técnicas similares a las de inducción de ansiedad para el tratamiento de tr.de pánico. La ansiedad impide rendir. Puede ser un obstáculo en lo que respecta a la generalización de la exposición y la prevención de respuesta a los pensamientos que ocurren de forma natural. Otra tarea es realizar predicciones prospectivas, y se compara el rendimiento real con el predicho. Mantenimiento y prevención de recaídas La obtención de mejorías importantes (al menos del 67%) en los síntomas del TOC al terminar la terapia reduce el riesgo de recaídas en el seguimiento. Conviene llevar a cabo un tratamiento de prevención de recaídas. El primer objetivo es identificar las situaciones de riesgo. En la fase de mantenimiento son útiles las técnicas de posposición de la obsesión y rituales, provocación de obsesiones y detención del pensamiento. El tratamiento farmacológico Los fármacos más utilizados son los inhibidores de la recaptación de serotonina. La clomipramina posee la mayor garantía de eficacia. Efectos colaterales; efectos sexuales negativos, náuseas, problemas de sueño y alto sentido de energía. La medicación puede ser muy beneficiosa en casos en los que están presentes altos niveles de depresión o ideas sobrevaloradas así como en casos graves de TOC donde la importancia del alivio de síntomas de forma rápida es importante.

Tema 34. Tratamiento del estrés postraumático Ione Esquer Terrazas

MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de estrés postraumáticoTerapia cognitivo-conductual Foa, Keane y Friedman han presentado un extenso panorama de los tratamientos. Los dos modelos más utilizados para explicar el desarrollo del TEPT son la teoría bifactorial de Mowrer y el modelo del desamparo aprendido de Seligman. Richards y Lovell, han clasificado los tratamientos conductual-cognitivo para el tratamiento del TEPT en tres categorías; a) Los que usan técnicas de exposición (en imaginación e in vivo) con el objetivo de evocar la ansiedad y promover la habituación. b) La reestructuración cognitiva, con el fin de modificar los supuestos, creencias y pensamientos desadaptativos. c) Las técnicas de manejo de la ansiedad (EIE) cuyo objetivo es enseñar a los individuos habilidades de afrontamiento para manejar la ansiedad y otros síntomas. Terapia de exposición La terapia de exposición funciona porque la exposición continuada rompe la asociación entre el estímulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la disminución de la respuesta y, en su caso, la extinción por exposición repetida (Stampfl y Levis) o habituación (Watts). La exposición a los recuerdos traumáticos conducirá a una reducción de los síntomas porque el individuo aprende que; 1) Los estímulos que le recuerdan al trauma no le causan daño. 2) Recordar el trauma no implica revivir la amenaza. 3) Existe una habituación de la ansiedad mientras que el individuo permanece próximo a los recuerdos temidos. 4) La experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control temida. La desensibilización sistemática (DS) se ha empleado con muy escaso control en el tratamiento del TEPT. El grupo de Foa ha mostrado la eficacia de la exposición y particularmente de la exposición prolongada (EP) en mujeres que han sufrido violación. Una variante de exposición en la imaginación; desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular. Se usa; la exposición en imaginación, los movimientos sacádicos y si se quiere al final imágenes positivas. La terapia de realidad virtual; no existen estudios controlados sobre su eficacia terapéutica en el TEPT. Terapia cognitiva (TC) La terapia cognitiva desarrollada por Beck se basa en el supuesto de que la interpretación del suceso, más que el propio suceso, es lo que determina los estados emocionales. La TC se plantea como objetivo identificar las cogniciones desadaptativas y cambiarlas por unas más ajustadas a la realidad. Mediante esta técnica se enseña a los pacientes a; 1) Identificar sus pensamientos desadaptativos 2) Evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan erróneos o inútiles 3) Sustituirlos por unos más lógicos o beneficiosos Parece que el ingrediente cognitivo en el tratamiento del TEPT posee efectos beneficiosos. Además, puede concluirse que tanto la EP como la RC resultan igualmente eficaces. Terapia para el manejo de la ansiedad El entrenamiento en inoculación de estrés (EIE) de Meichenbaum ha sido el más utilizado. Se basa en la enseñanza a los pacientes de técnicas que les permitan manejar la ansiedad y que en la versión modificada para mujeres violadas de Kilpatrick, Veronen y Resick, incorpora el entrenamiento en relajación muscular y en respiración, el juego de roles, el modelamiento encubierto, la detención de pensamiento y el entrenamiento autoinstruccional. Terapia farmacológica La administración única y exclusiva de terapia farmacológica carece de sentido como tratamiento del TEPT. Las investigaciones del TEPT sugieren la presencia de alteraciones en; Los centros noradrenérgicos; locus coerelus; centro de alarma y cuya activación persistente explicaría la hiperrresponsividad de las personas con TEPT crónico. La actividad de serotonina; problemas en la regulación del sueño o el control de los impulsos, en el proceso de encendido y sensibilización. Fracaso en la habituación a la respuesta de sobresalto. Antidepresivos La conclusión general es que los antidepresivos poseen algún valor, pero que no son totalmente eficaces. Los de uso más frecuente son los tricíclicos; imipramina, desipramina y amitriptilina. Los IMAO poseen una eficacia mayor que los ATC en el tratamiento del TEPT. En resumen; de las sustancias consideradas aquí, los ISRS (especialmente la Sertralina) resultan los más útiles desde el punto de vista clínico., ya que no sólo influyen en la disminución de los síntomas postraumáticos, sino también en la reducción de otros síntomas asociados tales como la ira, impulsividad, el estado de ánimo depresivo, el pensamiento obsesivo y otras conductas relacionadas con el abuso de alcohol y otras drogas.

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Estabilizadores del estado de ánimo Se ha planteado su uso para tratar las explosiones de cólera, la impulsividad e irritabilidad. El ácido valproico parece desempeñar cierto papel en el tratamiento de la hiperactivación, la explosiones de cólera, etc. Carbamazepina; efectos beneficiosos a la hora de reducir la hiperactivación, las perturbaciones del sueño , etc. Otras sustancias Los agentes antiadrenérgicos y las benzodiacepinas se han utilizado en el trastorno de estrés agudo, pero no han probado su eficacia para el TEPT. Buspirona (ansiolítico); efectos positivos sobre los síntomas de reexperimentación y de peractivación. Conclusiones La exposición prolongada o inundación ha probado ser el más eficaz. Los resultados son peores si conjuntamente con el TEPT existe abuso de alcohol (recomendando la sobriedad para usar la técnica) o comorbilidad con otros trastornos previos de manera que la exposición pueda llegar a exacerbarlos. Algunos autores señalan que la exposición solo solucionaría los síntomas externos o positivos, no siendo eficaz para los síntomas negativos. La terapia cognitiva de Beck, por sí misma no parece ser superior a la exposición.

Terapia de exposición (prolongada) Terapia cognitiva

BE X

PE

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO FE Ayuda a desactivar el procesamiento anómalo de la información. Se basa en que la interpretación del suceso determina los estados emocionales y pensamientos desadaptativos. Inoculación del estrés de Meichenbaum; educación / relajación / control respiración / juego roles / modelado / detención pensamiento / autoinstrucciones.

X Manejo de ansiedad

Hipnoterapia Farmacoterapia

X

X X

Antidepresivos / Estabilizadores de ánimo; para cólera, ira.

ESPADA–Tratamiento del trastorno de estrés postraumáticoEnfoques terapéuticos A corto plazo; Los objetivos (basados en el modelo de intervención en crisis) son hacer frente a los síntomas más inmediatos y establecer unas medidas de higiene psicológica basadas en la regularización de la comida y del sueño, en la recuperación de las rutinas de la vida cotidiana y en la expresión compartida de los sentimientos experimentados. Se trata de evitar la cronificación de los síntomas. A más largo plazo; Sólo debe buscar ayuda terapéutica cuando las reacciones psicológicas perturbadoras duran más de ente 4 y 6 semanas. Terapia de exposición a los estímulos traumáticos En los casos en los que se da reexperimentación, exponerse a las imágenes del trauma ayuda a digerir emocionalmente el empacho emocional que una persona ha sufrido. Recordar y verbalizar lo ocurrido facilita la transformación de las imágenes caóticas y fragmentadas del trauma, mantenidas en la memoria emocional, en sucesos ordenados espacial y temporalmente bajo en control de la memoria verbal. Hablar del trauma es bueno para las personas que necesitan hacerlo, siempre que no se haga de forma reiterada para que no distraiga de la atención necesaria a los hechos presentes y futuros y no produzca rechazo en los demás. Pero para las que no lo necesitan, la disposición activa al olvido y la implicación en actividades gratificantes pueden ser suficientes. La modalidad grupal puede ser también adecuada en el tratamiento de las víctimas de terrorismo. Los beneficios son; superar las resistencias de la víctima a hablar del atentado, explicar y comentar las consecuencias, romper el aislamiento y ayudar a los demás miembros del grupo. Entrenamiento en inoculación de estrés; los objetivos son reducir el nivel de tensión emocional, entrenar a las víctimas en la toma de decisiones y en la resolución de problemas y derivar a los pacientes, en los casos precisos. El miedo, que se relaciona con una mayor intensidad del trastorno de estrés postraumático, responde bien al tratamiento; por el contrario la ira y la venganza o la culpa son más resistentes a la terapia. Foa, Riggs, Massie y Yarczower. La estructuración cognitiva puede ser útil en estos casos como ayuda complementaria.

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VALLEJO –Tratamiento del trastorno de estrés postraumáticoVíctimas de agresiones sexuales Los procedimientos aplicados han sido fundamentalmente la terapia de exposición en la que el paciente debe enfrentarse a las situaciones temidas sin escaparse de ellas y el entrenamiento en control de ansiedad, en el que se enseña al paciente una serie de habilidades conductuales (relajación, exposición) y cognitivas (control ira, autoinstrucciones) para hacer frente a la ansiedad diaria. La terapia de exposición trata de desactivar el procesamiento anómalo de la información. Con le exposición sistemática se accede y se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumáticos y se ofrece al paciente una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas. El sujeto se dota de una información que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados. Se trata de digerir apropiadamente el atracón emocional que una persona ha experimentado. La confrontación con los pensamientos o imágenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor dificultad. Como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la cinta del ejercicio de exposición hecho en la sesión y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar. El número total de sesiones oscila entre 10 a 12, con una periodicidad semanal y con una duración de 2 a 3 meses. Una variantes de la exposición es la desensibilización por medio del movimiento ocular y el reprocesamiento que consta de dos componentes; exposición en imaginación y movimientos sacádicos (rápidos y rítmicos) de los ojos. Se trata de hacerle rememorar al sujeto los pensamientos traumáticos al tiempo que, con la cabeza inmóvil, sigue con la vista los movimientos laterales en vaivén, repetidos en diferentes secuencias de 10 a 25 veces, del dedo índice del terapeuta, que está situado a 30cm de su cara y que recorre todo el arco visual del sujeto. Según Shapiro los movimientos oculares laterales facilitan la iniciación del procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente. Aunque la base teórica es confusa. Víctimas recientes El objeto terapéutico es evitar la cronificación del trastorno de estrés postraumático. El malestar general de las víctimas dificulta la programación de un tratamiento largo y sistematizado. Grupo de Kilpatrick. Programa de intervención cognitivo-conductual breve. 4 a 6 horas, dos sesiones; abreación (catarsis emocional) explicación de las respuestas de miedo y ansiedad, reestructuración cognitiva de los sentimientos de culpa y enseñanza de habilidades de afrontamiento para reanudar la vida cotidiana y hacer frente a los problemas más inmediatos. Grupo de Foa, Hearst-Ikeda y Perry. Programa de intervención cognitivo-conductual breve con víctimas muy recientes cuando todavía no se puede diagnosticar el TEP, orientado a la prevención de este cuadro clínico. Tras la aplicación solo un 10% padeció TEP frente al 70% del grupo control. Víctimas no recientes Entrenamiento en inoculación de estrés de Veronen y Kilpatrick. Resultados alentadores en la reducción de la depresión, de la ansiedad y de los miedos asociados con la agresión sexual. Se carece de resultados a largo plazo. Innovación de la IE; aplicación grupal, dirigida por un terapeuta varón y una terapeuta mujer, con 6 sesiones de 2 horas, a víctimas de violación. Estudio Foa, Rothbaum, Rigss y Murdock. La IE y la exposición se han mostrado más eficaces que la terapia de apoyo y el grupo de control de lista de espera. A corto plazo la IE es superiora a la exposición, a medio plazo la exposición es superior a la IE. Estudio Echeburúa. El grupo de exposición y de reevaluación cognitiva ha sido superior al de relajación tanto en el postratamiento como en los diversos seguimientos. Víctimas de violencia familiar Las mujeres maltratadas (independientemente de que el maltrato sea físico o psicológico) sufren en un 50-60% de los casos el TEP. Una de las características singulares; comienzo temprano en la historia de la relación y por otro, la cronicidad. La tolerancia a esta situación aversiva se explica por razones económicas y familiares. Pero también hay algunas variables psicológicas; minimización del problema como resultado de una cierta habituación a la situación de tensión, el miedo, la vergüenza, la indefensión generada, la resistencia a reconocer el fracaso de la relación y temor al futuro en soledad. Características de personalidad como baja autoestima, asertividad deficiente y capacidad escasa de iniciativa, facilitan la cronificación del problema y la adopción de conductas de sumisión. La habituación al maltrato crónico no preserva de las repercusiones emocionales negativas; TEP, depresión, etc. Los síntomas están relacionados con el trauma ya vivido o con el temor a sufrir nuevos episodios de violencia.

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Los objetivos terapéuticos se han centrado en; tratamiento de la culpabilidad y déficit de autoestima y en la mejora de la relación social. Enseñar a las víctimas habilidades que les permitan el establecimiento de una nueva vida. Las técnicas más frecuentemente utilizadas; reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas, y la EI. Echeburua ,Corral, Sarasua y Zubizarreta. Programa terapéutico cognitivo conductual; expresión emocional, reevaluación cognitiva y entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento. Otro tipo de víctimas Víctimas de accidente de tráfico Secuelas psicológicas; dolores de cabeza, depresión y especialmente trastornos de ansiedad; fobia a los accidentes y trastorno de estrés postraumático. Puede afectar a un 29% de los casos. El perfil más habitual es el subsíndrome del trastorno de estrés postraumático caracterizado por; síntomas de reexperimentación y de hiperactivación, pero con un menor número de síntomas de evitación y de embotamiento afectivo. Lo que permite predecir el padecimiento de este cuadro clínico en personas accidentadas son los antecedentes de depresión clínica, el miedo a morir en el accidente, el alcance de las heridas sufridas y el estar implicado en reclamaciones judiciales. Un estilo de afrontamiento evitador es el principal predictor de síntomas postraumáticos intrusivos. Técnicas terapéuticas más utilizadas; entrenamiento en relajación y la exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos y la autoexposición gradual en vivo a las conductas evitadas. La reestructuración cognitiva puede ser un tratamiento complementario que contribuye a reevaluar los estímulos relacionados con la circulación como menos amenazante de lo que en realidad perciben. Supervivientes de catástrofes El TEP presenta una alta comorbilidad con la depresión e incluso con el consumo abusivo de alcohol (15-30%). No hay sin embargo relación lineal entre la intensidad del suceso o la cantidad de las pérdidas y la respuesta de estrés. Lo que resulta predictivo son algunas dimensiones de personalidad (introversión y neuroticismo), alteraciones psicopatológicas previas y una historia familiar de trastornos psiquiátricos. Alternativa terapéutica; verbalización de los sentimientos en el contexto de un grupo de apoyo que facilita la expresión de las emociones y compartir el duelo. La terapia cognitiva se ha utilizado para aumentar la percepción de control y de predicción de la conducta. La intervención psicosocial temprana en catástrofes contribuye a reducir el impacto psicológico y a evitar la cronificación del trastorno de estrés postraumático. Víctimas de terrorismo Todo atentado terrorista supone una quiebra del sentimiento de seguridad y una sensación de indefensión profunda, así como una readaptación personal y familiar a la nueva situación, sin descartar la pérdida de rol personal o social anterior. La respuesta de la víctima suele caracterizarse por una reacción inicial de sobrecogimiento y un cierto enturbiamiento. Los primeros pensamientos suelen ser de extrañeza e incredulidad. A medida que la conciencia se hace más penetrantes y la víctima comienza a recuperarse del estado de shock, tienden a aparecer vivencias afectivas mucho más dramáticas e intensas. Los sentimientos de culpa derivan del comportamiento durante el atentado, lo que pudo hacer y no hizo. A corto medio plazo; trastornos de conducta como irritabilidad, dependencia emocional excesiva. La irritabilidad es el resultado de una baja tolerancia a la frustración y puede traducirse en reacciones violentas hacia uno mismo o los demás. Impacto psicopatológico del terrorismo junto con el de las agresiones sexuales, es mayor que el de cualquier otro suceso traumático. Se percibe el hecho como muy grave por la intencionalidad y la sinrazón del mismo. El TEP se caracteriza por pensamientos intrusivos, depresión, tendencia al aislamiento y problemas de adaptación graves a la vida familiar y laboral. o Factores de vulnerabilidad; psicológicos (mala adaptación a los cambios) biológicos (bajo umbral a la excitación psicofisiológica) y sociales (ausencia de factores de protección social). o Factores de protección; psicológicos (resistencia al estrés) apoyo y protección familiar, apoyo social y apoyo social institucional. Enfoques terapéuticos; terapia sistémica y terapia cognitivo conductual. Modalidad grupal; ayuda a superar la resistencia de las víctimas a hablar del atentado, explicar y comentar las consecuencias promoviendo la normalidad ante un hecho anormal, romper el aislamiento social y ayudar a los demás miembros del grupo.

Tema 35. Tratamiento de la hipocondría Ione Esquer Terrazas

MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hipocondríaTratamientos Muchos pacientes que acuden al médico con sospechas o temores de padecer una enfermedad grave mejoran ras la atención médica aun si que en la consulta se aborden de una manera específicas las preocupaciones. Esto se ha comprendido como una respuesta a los símbolos del cuidado competente. Terapia familiar La hipocondría tendría una funcionalidad dentro del contexto vital del paciente. El lenguaje de la somatización se podría entender como un estilo de afrontamiento vinculado a circunstancias particular de la vida cuya aprendizaje se daría en culturas familiares caracterizadas por la precariedad de un lenguaje específico para la experiencia emocional y en el que no dejarían de estar implicadas contingencias de reforzamiento como la posibilidad de obtener cuidados y atención a los que se tiene derecho legítimo cuando se está enfermo. Terapia psicodinámica Uso de un auténtico lenguaje corporal. En concreto, se ha aludido a la transformación de impulsos agresivos o la expresión indirecta de reproches, la obtención de protección y apoyo, la transformación de sentimientos de culpa, o en general, la desviación de la atención de problemas de naturaleza psicológica, como relaciones interpersonales problemáticas que se valoran como amenazantes para la autoestima. Psicología del self Existencia de una vulnerabilidad personal a los estados de ansiedad por la salud que se deriva de la ausencia o precariedad de aquellas experiencias que son necesarias para la consolidación del self o sentido de la identidad personal. La vulnerabilidad personal implicaría un déficit en la capacidad de regulación de la ansiedad. La experiencia considerada crítica para la conformación de un self firme y cohesivo es lo que Kohut denomina reflejo empático. Se refiere a una suerte de sintonización por parte de los padres con los estados interiores del niño. Terapia de conducta Desde la terapia de conducta se ha entendido como un problema de ansiedad fóbica, en la que los estímulos evocadores de ansiedad son internos. La exposición prolongada y repetida a estímulos evocadores de ansiedad y la prevención de las conductas de evitación serían las principales estrategias terapéuticas. Warwick y Marks. Uso de; exposición in vivo, saciación (escribir acerca de los temores), intención paradójica y prevención de respuesta de búsqueda de reaseguramiento acerca del estado de salud. Salkovskis y Warwick. Tratamiento; prevención de respuesta de búsqueda de información tranquilizadora en personal médico y allegados. Papageorgiou y Wells. Técnica que denominan entrenamiento atencional; constatación de que la atención focalizada en las sensaciones corporales es una de las influencias importantes del mantenimiento de ansiedad por la salud. Terapia cognitiva La formulación cognitiva de la naturaleza de la hipocondría es similar a la del trastorno de pánico. En ambas se consideran centrales las interpretaciones alarmantes de sensaciones corporales y funciones fisiológicas normales o carentes de significación clínica. Comparten la percepción de amenaza severa para la salud. Warwick y Salkovskis. Una vez que se inicia un estado de ansiedad por la salud, otros mecanismos que se derivan de la propia ansiedad pueden desempeñar un papel importante en el mantenimiento de los rasgos hipocondríacos; Los síntomas físicos derivados de la activación emocional pueden en sí mismos ser interpretados como nuevos indicios de enfermedad grave. La atención centrada o vigilancia de la fuente de amenaza principal para el hipocondríaco, su propio cuerpo, da lugar a la amplificación de las sensaciones corporales, incrementando de este modo las oportunidades de ideación perturbadora. Diferentes conductas impulsadas por la preocupación mantienen al sujeto centrado en el cuerpo, lo que influiría en la persistencia de la ansiedad del modo señalado en el punto anterior. El objetivo principal del tratamiento cognitivo de la hipocondría es la modificación de las interpretaciones erróneas y alarmantes de las sensaciones corporales. Warwick, Clark, Cobb y Salkovskis. Tratamiento, componentes principales; identificación y desafío de evidencias para las interpretaciones erróneas de los síntomas y signos corporales, ayuda a considerar interpretaciones más realistas y modificar asunciones disfuncionales. También se emplearon experimentos conductuales como ayuda a la reatribución de síntomas, exposición graduada a situaciones relacionadas con la enfermedad y prevención de la respuesta de búsqueda de reaseguramiento. Conclusiones; La terapia cognitiva es eficaz, y tal eficacia no es influida por las características del terapeuta en particular.

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La respuesta al tratamiento es rápida Los efectos del tratamiento tienden a mantenerse tras su finalización La terapia cognitiva es superior a una terapia igualmente convincente para el paciente El grupo de manejo del estrés tiene mejoras más moderadas, y tienden a mantenerse más establemente. Kellner. Terapia explicativa. Consiste en ofrecer información correctora de ideas erróneas, así como mecanismos importantes en la experiencia somática. Se trata de que el paciente tenga explicaciones alternativas y benignas de los síntomas que le perturban. Denomina “desaprendizaje” a; la explicación del papel de la atención y la formación del hábito de concentrar la atención en el cuerpo y el fomentar la desviación de la atención de las zonas corporales objeto de preocupación. Visser y Bouman. Elementos del tratamiento; identificación de pensamientos automáticos negativos relacionados con la salud, desafió verbal de pensamientos automáticos negativos y asunciones disfuncionales, formulación de creencias realistas o más funcionales, formulación de experimentos conductuales para probar la credibilidad de las cogniciones automáticas negativas y de las alternativas y asignaciones para casa tales como identificación y desafió de pensamientos automáticos negativos o experimentos conductuales para poner a prueba cogniciones hipocondríacas. House. 2 componentes del tratamiento; indicación de prevenir los contactos médicos y pruebas diagnósticas no estrictamente necesarios y discusión de los síntomas físicos. Stern y Fernández. Componentes; identificación de factores relevantes en la amplificación de sensaciones corporales que facilitaría un cambio atribucional, desafío de creencias extremas, cambio de conductas implicadas en el mantenimiento de las preocupaciones y entrenamiento en relajación progresiva. Barsky. Terapia cognitivo-educativa, cuya meta es aprender acerca de la naturaleza, percepción e informe de síntomas físicos, y acerca de los factores psicológicos que amplifican el malestar somático y también la mejora de la capacidad de afrontamiento de los síntomas y reducir la limitación funcional más que eliminar los síntomas. Uso en formato grupal. Discusión El reaseguramiento recomendado por Kellner o Starcevic se integra dentro de un contexto psicoterapéutico en el que una parte esencial es aportar explicaciones alternativas, benignas, simples y fácilmente comprensibles. En tal contexto es más fácil que el reaseguramiento tenga un impacto duradero y convincente. Estudio de Mallouh, Abbey y Gillies. Entre pacientes con historia de somatización, la historia de pérdida temprana se asociaba a un peor ajuste en las relaciones interpersonales con una historia de relaciones afectivas más cortas e inestables y más frecuente diagnóstico de trastorno de personalidad por dependencia. La somatización reflejaría un modo aprendido de obtener atención/apoyo en personas con dificultades interpersonal crónicas o bien percepción de vulnerabilidad corporal. Conclusiones La terapia cognitivo-conductual es la única modalidad de tratamiento que cuenta con investigaciones controladas que avalan sus resultados.

HIPOCONDRÍA BE Terapia de conducta Terapia cognitivaconductual

Terapia psicodinámica Farmacoterapia

PE X X

FE Reducir la respuesta de ansiedad. Relajación, respiración, manejo estrés. Extinguir la respuesta de ansiedad condicionada. Exposición, prevención R. Modificar contingencias. Procedimientos operantes. Contenidos cognitivos. Moldeamiento, desario. Warwick y Salkovskis. Retirada de la atención. Barsky. Relajación / reatribución / contexto / estado animo. Avia. Programación tareas / expo a sensaciones corporales / técnicas de manejo de ansiedad / inundación / técnicas de aserción. X X

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CABALLO –Tratamiento cognitivo-conductual de la hipocondría– Introducción Los hipocondríacos suelen responder a las intervenciones médicas desarrollando complicaciones, exacerbando los síntomas o presentado nuevas quejas que sustituyen a las anteriores. Presentan gran resistencia a recibir tratamiento psiquiátrico dado que entienden que su problema es única exclusivamente físico. Son pacientes que se muestran por un lado, apegados y dependientes de sus médicos y por otro, hostiles y con tendencia a rechazar los ofrecimientos de ayuda de éstos. Concepto y diagnóstico La clasificación de la APA Los clasifica dentro de los trastornos somatoformes (presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no son explicados completamente por una enfermedad médica). Clark. Defiende la incorporación de las percepciones erróneas del sujeto acerca de sus sensaciones somáticas. Salkovskis y Clark. Dos aspectos problemáticos de la definición del DSM-III sobre la hipocondría; incluye tanto pacientes convencidos de que padecen una enfermedad como de los que temen enfermar y no todos los pacientes mantienen sus preocupaciones a pesar de las explicaciones médicas (algunos pacientes no pueden acceder a información médica, otros rehúsan del médico, usan otros canales para obtener información y no se especifica el tipo de información tranquilizadora). DSM-IV; sitúa la frontera entre la hipocondría y la fobia específica en la existencia o no de convicción de enfermedad; los pacientes con hipocondría se muestran preocupados por el miedo a estar sufriendo un trastorno físico, en cambio los pacientes con fobia específica (de enfermedad) temen contraer o estar expuestos a una infección. Starcevic; plantea que dependiendo del tipo de explicaciones y de la manera en que se den, estas pueden llegar a ser útiles para el tratamiento de la hipocondría. Schmidt. El DSM solo contempla las preocupaciones por tener un trastorno físico, omitiendo a aquellas referidas a enfermedades psíquicas (hipocondría psicológica). Existe una primacía de los síntomas físicos sobre otros. La clasificación de la OMS Dentro de los trastornos somatomorfos y trastorno disociativos (de conversión). La CIE-10 la clasifica dentro de los trastornos somatomorfos. Dos requisitos; creencia persistente en la presencia de al menos una enfermedad orgánica grave que subyace a los síntomas y la negación a aceptar las explicaciones de los médicos. Incluye la nosofobia. Modelos explicativos de corte cognitivo Amplificación somatosensorial . Barksy. La amplificación desempeña un papel etiopatogénico en la hipocondría, pero puede adoptar otra serie de funciones; 1) Ser una características inespecífica asociada a diversas alteraciones psicológicas que cursan con sintomatología física (el trastorno de pánico por ejemplo). 2) Tener un papel importante en los procesos de somatización transitorios y no patológicos que se derivan de situaciones vitales estresantes. 3) Explicar las diferencias en sintomatología física detectadas en los sujetos que presentan la misma condición médica. Los sujetos hipocondríacos aumentan sus sensaciones físicas y tienden a experimentarlas como más intensas, nocivas y amenazadoras y perturbadoras de lo que las experimentan los sujetos sin este tipo de trastorno. El estilo somático amplificador se caracteriza por; una propensión a vigilar en exceso el estado del cuerpo, una tendencia a seleccionar y centrarse en determinadas sensaciones poco frecuentes y débiles y una inclinación a considerar sensaciones como peligrosas e indicadoras de enfermedad. Tendencia de los sujetos hipocondríacos a experimentar sus sensaciones corporales con gran intensidad y a interpretarlas de manera errónea como manifestación de una patología grave. Por otra parte, el incremento de ansiedad desencadena nuevas sensaciones. La amplificación puede ser un rasgo estable o un estado transitorio. o Como rasgo se considera un estilo perceptivo persistente adquirido en la infancia o un factor constitucional. o Entendida como estado, puede estar influida por las cogniciones, el contexto, al atención y el estado de ánimo Interpretación catastrófica de los síntomas. Salkvoskis , Warwick y Clark. La característica más importante de la hipocondría es la interpretación errónea de los síntomas físicos no patológicos como señal de enfermedad orgánica grave. El proceso a través del cual se desarrolla la hipocondría tiene su inicio en las experiencias previas relacionadas con la enfermedad (enfermedades físicas padecidas por el sujeto o su familia y/o haber sufrido algún error médico). Estos acontecimientos negativos conducen a la formación de creencias o supuestos disfuncionales acerca de los síntomas, salud y enfermedad. Estas creencias pueden permanecer inactivas hasta que son movilizadas por un incidente crítico (ya sea de carácter interno o externo). Los sesgos disfuncionales dan lugar a un sesgo confirmatorio. La activación fisiológica, la focalización de la atención y las conductas inadecuadas hacen que el sujeto se preocupe por las sensaciones físicas percibidas como patológicas, y que las valores como señal de que padece una enfermedad grave, lo cual a su vez aumenta la percepción de peligro. (Experiencia previa formación de supuestos disfuncionales incidente crítico activación de supuestos (Ejemplo de Flor viciosa; Tengo un cáncer terminal, sentirse enfermo, buscar manchas).

hipocondría).

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Tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales Técnicas conductuales Los pacientes hipocondríacos comparten con los pacientes fóbicos los elevados niveles de ansiedad que presentan y las conductas de evitación que exhiben. En la hipocondría también son frecuentes conductas similares a los rituales compulsivos del TOC, como son la comprobación reiterada del estado corporal y la búsqueda constante de información tranquilizadora. Se ha planteado que la prevención de respuesta puede ser beneficiosa para los pacientes hipocondríacos. Furst y Cooper. Exposición a estímulos interoceptivos e imaginados. Salkovskis y Warwick. Supresión de la atención de las quejas de los pacientes. Warwick y Marks. Exposición en vivo a los estímulos temidos, saciación, intención paradójica y prohibición de solicitar información tranquilizadora. Programas cognitivo-conductuales estructurados Tratamiento del estilo somático amplificador de Barsky. Basado en la conceptualización de la hipocondría como un trastorno caracterizado por un estilo somático amplificador. Grupos de 6 a 8 pacientes. Se presenta como un curso que les permitirá aprender sobre la percepción de síntomas físicos. El contenido consiste en analizar los factores implicados en la amplificación o atenuación de los síntomas somáticos; Papel de la atención y uso de la relajación La atención puede tener un efecto amplificador y la distracción puede paliarlas. Enseñarle técnicas como la relajación, la imaginación para focalizar la atención en sensaciones de relax y bienestar. Cognición y reatribución de síntomas benignos o Modelo cognitivo-perceptivo; cuerpo como receptor de radio que tiene tanta sensibilidad que cualquier señal se perciba como muy intensa. o Modelo de estrés; concepto de estrés y las técnicas para su control. Contexto situacional Papel que desempaña el contexto que rodea a una persona en el aumento o disminución de sus síntomas. Papel del afecto y los conflictos de dependencia Repercusiones que ciertos estados afectivos negativos tienen en la percepción de las sensaciones somáticas. Avía, Factores básicos que contribuyen al malestar somático; atención selectiva e inadecuada, tensión muscular/malos hábitos respiratorios, factores ambientales, estrés y estado de ánimo disfórico y explicaciones de las señales somáticas. El tratamiento de las interpretaciones catastróficas y los supuestos disfuncionales de Warwick y Salkovskis. Tratamiento cuyo componente nuclear es la interpretación catastrófica de las sensaciones corporales. La intervención consiste en ayudar al paciente a detectar y cambiar los pensamientos automáticos negativos, las creencias desadaptativas sobre l salud y la enfermedad y las conductas problemáticas. Consta de los siguientes elementos; Obtención del compromiso del paciente Autoobservación de los episodios de ansiedad por la salud Que registre los estímulos que actúan como detonadores de un episodio de preocupación por la salud. Reatribución de los síntomas Modificar las atribuciones negativas acerca del origen de las sensaciones somáticas. Elaboración de explicaciones alternativas. Cambio de las conductas desadaptativas Mostrar la influencia que ejercen determinadas conductas que realiza el sujeto en el mantenimiento de sus preocupaciones por la salud. Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad Centrados en la reatribución y los experimentos conductuales. Protocolo de intervención Salkovskis y Warwick. Dos fases; la primera está destinada a la evaluación del problema y la segunda comprenden el núcleo de intervención propiamente dicho. a) Fase de evaluación Las dos primeras sesiones se dedican a profundizar en el conocimiento del problema mediante la información verbal que proporciona el paciente. Al final de la 2ª sesión se le enseña a rellenar el Diario de hipocondría (forma simple); permite que el propio paciente registre sus sensaciones corporales y estime la gravedad de estas, la hora del día y situación que antecede, las atribuciones causales de los síntomas, las emociones que generan y las conductas que desencadenan (que hace o deja de hacer) 1. Descubrir la actitud del paciente hacia el tratamiento psicológico. Creencias respecto a la terapia y sus consecuencias. 2. Tácticas para conseguir la cooperación del paciente. Plantear el objetivo de la entrevista radica en profundizar en el conocimiento de su problema. 3. Breve descripción del problema. Útil para conseguir una buena relación. 4. Inicio y curso del problema. Identificación de los factores que pueden haber sido responsables del inicio del problema y de sus fluctuaciones. 5. Descripción detallada el problema. 6. Variables moduladoras. Qué factores hacen que el problema empeore y cuáles que mejore. 7. Evitación. Explorar conductas que el paciente ha dejado de hacer debido al problema.

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8. Reacción de otras personas significativas 9. Historia de tratamientos anteriores 10.Grado de hándicap; social/laboral/ocio. Grado en que el problema perturba la vida del paciente. 11.Creencias acerca del origen, causa y curso del problema 12.Creencias generales sobre la naturaleza y significado de los síntomas 13.Situación psicosocial b) Fase de tratamiento Pretende cumplir los siguientes objetivos; 1. Detectar los supuestos disfuncionales sobre la sintomatología somática, la enfermedad y las conductas de salud, y reemplazarlos por otras creencias más adaptativas. 2. Conseguir la reatribución de los síntomas corporales no patológicos a causas benignas con mayor probabilidad de ocurrencia. 3. Suprimir los comportamientos problemáticos involucrados en el mantenimiento de la preocupación exagerada por la salud. Las sesiones se estructuran en tres fases diferenciadas; I. Formulación del modelo y obtención del compromiso; o 1ª sesión; plantear la hipótesis que el paciente considera que explica el problema (trastorno orgánico), proponer una hipótesis alternativa a la anterior (problema de ansiedad) y tareas para casa. o 2ª sesión; aclaración de dudas respecto al modelo cognitivo-conductual de la hipocondría, comparación de las dos hipótesis explicativas del problema, establecimiento del contrato terapéutico, la lógica del tratamiento y tareas para casa. II. Estrategias de intervención o 3ª sesión; Aclaración de las dudas acerca del tratamiento Discusión del factor conductual en el mantenimiento del problema; mostrar al paciente las repercusiones perniciosas que tienen algunas de las conducta que realiza en relación a sus síntomas. Lista de autoprohibiciones; elaborar junto con el terapeuta un listado de actividades que no podrá realizar; visitar a médicos, hablar de sus síntomas con los amigos, informarse y observarse o tocarse Pautas de actuación para los familiares; “cuando X le hable de sus síntomas no contestar”. Tareas para casa o 4ª sesión; Aclaración de los problemas con las autoprohibiciones. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los síntomas (I); comprobación de la hipótesis. Diario del hipocondría forma ampliada; respuestas racionales, evaluación del grado de la creencia, y la reestimación Tareas para casa o 5ª sesión; Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las interpretaciones negativas de los síntomas (I) Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los síntomas (II); hora de preocuparse (trabajo continuado de saciación y exposición imaginada a la posibilidad de estar sufriendo una enfermedad) diagramas de pastel y pirámides invertidas (permiten mostrar gráficamente al paciente la probabilidad de que tenga la enfermedad es muy baja). Tareas para casa o 6ª sesión; Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las interpretaciones negativas de los síntomas. Papel de la autoatención en la percepción de las sensaciones corporales. Efectos paliativos de la distracción; efectos reductores de dirigir la atención hacia fuentes externas. Entrenamiento en técnicas de distracción; centrarse en un objeto, conciencia sensorial, ejercicios mentales, actividades absorbentes y recuerdos y fantasías agradables. Tareas para casa o 7ª y 8ª sesión; Reestructuración de las imágenes espontáneas desagradables Profundizar en el concepto de creencia disfuncional Identificación y discusión de las creencias disfuncionales Tareas para casa III. Prevención de recaídas. o 9ª sesión; Repaso del contenido de las sesiones anteriores Repaso de la evolución del paciente a lo largo de la terapia Valoración por parte del paciente de esta evolución Valoración de las creencias residuales del paciente Expectativas futuras del paciente respecto a la preocupación por la salud Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones corporales Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas Tareas para casa

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o 10ª sesión; Comentario de las respuestas del paciente a las preguntas formuladas7 Resolución de dudas finales respecto al tratamiento Valoración final de la terapia Insistencia en la conveniencia de practicar las estrategias aprendidas con el fin de conservar y generalizar la mejoría. Programación de las evaluaciones de postratamiento y seguimiento. ESPADA –Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría– Muchos autores prefieren denominarla como ansiedad excesiva por la salud. Afecta entre el 3-13% de la población. El 70% de los hipocondríacos tienen ataques de pánico, muchos están deprimidos o tienen algún trastorno de la personalidad. Teorías sobre la etiología del trastorno La más conductual. Hipocondría como un problema de ansiedad en la que lo estímulos son de carácter interno y las conductas operantes de evitación y escape toman forma de comprobaciones del estado corporal o de búsqueda de reaseguración. El origen; modelado parental, condicionamiento clásico y operante. El modelo cognitivo. Añade la formulación cognitiva, en la que la hipocondría sería el resultado de la interpretación errónea del significado de las sensaciones corporales normales que la persona considera como indicadoras de una enfermedad física grave. El origen; la historia del sujeto, en la infancia y adolescencia, a través de la expectativa directa con problemas de salud o la transmisión de información y se activarían las creencias disfuncionales a partir de un incidente crítico.7 La teoría del estilo somático amplificador de Barsky. Hipocondría como una alteración perceptiva en la que los sujetos hipocondríacos serían más sensibles a determinados tipos de estímulos internos. El estilo amplificador podría estar relacionado con un factor constitucional que conllevaría bajos umbrales para la experiencia de dolor, o con aprendizaje social que favorecería la autofocalización en sensaciones corporales. Flor viciosa de Salkovskis. Lo característico del trastorno son diferentes círculos viciosos que se presentan como una flor viciosa. Las conductas de evitación, comprobación y reasguración producen no sólo mayor ansiedad a largo plazo, sino que pueden provocar más ansiedad incluso inmediatamente tras su ejecución. Modelos de tratamiento y su eficacia experimental Exposición in vivo con prevención de respuesta de Sako Visser y Theo Bouman. El protocolo conlleva; Construcción de una jerarquía de lo estímulos temidos y de las conductas específicas que manifiesta el cliente. Se prescribe autoexposición progresiva de los ítems, dando instrucciones precisas de prevención de respuesta; eliminación de conductas de comprobación, autoexamen y búsqueda de reaseguración. Terapia cognitivo conductual del grupo de Oxford de Salkovskis y Warwick. Presentación al cliente de una explicación alternativa de las causas de sus sensaciones. Autorregistro diario de los momentos en que tenga ansiedad por la salud Utilización de técnicas cognitivas para poner en duda los pensamientos o atribuciones Generación de experimentos conductuales para evidenciar en la realidad las cogniciones inadecuadas Eliminación de las conductas de comprobación, reaseguración y evitación. Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud y enfermedad. Basada en el estilo somático amplificador de Barsky. En un formato de curso se intenta educar a los participantes a que exploren sus sensaciones corporales y a que las experimenten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevención de respuesta de comprobación.

Tema 36. Tratamiento del trastorno dismórfico corporal Ione Esquer Terrazas

CABALLO –Tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno dismórfico corporalIntroducción y características clínicas del trastorno dismórfico corporal El trastorno dismórfico corporal (TDC) constituye una intensificación de las preocupaciones normales sobre la apariencia física. Las personas con un TDC frecuentemente presentan fóbica social, un trastorno obsesivo compulsivo o trastornos de la alimentación. Además el TDC se ha conceptualizado como una variante del trastorno obsesivo compulsivo. A diferencia de las preocupaciones normales sobre el aspecto, la preocupación por la apariencia en el TDC consume un tiempo excesivo y provoca un malestar importante o deterioro. Tipos de quejas sobre la apariencia Los pacientes con TDC pueden estar molestos por prácticamente cualquier aspecto de su apariencia física. La preocupación por el cuerpo global no es rara. Desde el punto de vista diagnóstico, la localización del defecto no es un factor significativo, aunque puede haber algunas excepciones. Una de ellas es la cuestión de si los pacientes se quejan solo de olores corporales imaginarios deberían recibir el diagnóstico de trastorno delirante somático en vez de TDC. Otra consideración es que las preocupaciones sobre el peso y figura ocurren exclusivamente durante el curso de la anorexia o bulimia no se diagnostican de modo separado, como TDC. Características cognitivas y afectivas La preocupación por la apariencia es aún más intensa en situaciones sociales, en donde la persona se siente consciente de sí mismo y espera que otras personas le observen. El exagerar un defecto en la apariencia es sólo una consecuencia del TDC, ya que conduce a otras creencias desadaptativas. Las creencias del TDC se han descrito inconsistentemente como obsesiones, ideas sobrevaloradas o ideas delirantes. Los pacientes con un TDC pueden reconocer sus obsesiones y admitir que su preocupación es excesiva aun estando totalmente convencidos de que su apariencia en anormal. Características conductuales La característica más consistente es la evitación de situaciones sociales, normalmente porque el paciente espera que se preste una atención negativa a su apariencia. La evitación puede llegar a ser tan extrema como para encerrar al paciente en casa. Son frecuentes algunas clases de conducta de examen del cuerpo tales como pasar revista al defecto delante del espejo, rituales de acicalamiento, comparar la propia apariencia con la de otras personas y pedir a los demás palabras tranquilizadoras. Es frecuente también que los pacientes eviten mirar su apariencia. Los pacientes con un TDC están convencidos de que la única forma de mejorar su autoestima es mejorar su aspecto. La investigación sobre la psicoterapia para el trastorno dismórfico corporal Estudios de caso de la psicoterapia no conductual Bloch y Glue, terapia psicodinámica de una joven que estaba preocupada por sus cejas, que consideraba repulsivas. Philippopoulos, psicoanálisis en una adolescente con problema de pensamientos irracionales de ser fea y gorda. Estudios de caso de la psicoterapia no conductual Marks y Mishan, fueron los primeros en informar del empleo de procedimientos como la exposición en vivo y la prevención de la repuesta. Conforme decrecía la evitación social, disminuía también la convicción de los pacientes en su creencia de tener un aspecto defectuoso. Estudios con grupo control El único estudio de tratamiento con grupo control para el TDC es el llevado a cabo por Rosen, Reiter y Orosan. Los síntomas del TDC disminuyeron significativamente en los sujetos que siguieron la condición de terapia. Conclusión No existe información suficiente de los enfoques de psicoterapia no conductual que permita concluir que son eficaces. Un apoyo mucho más fuerte ha recibido la terapia cognitivo-conductual ¾ de los tratados eliminó su trastorno. Actualmente no se han identificado los ingredientes más importantes de la terapia cognitivo-conductual de Marks y sus colaboradores defiende la exposición. Directrices para la evaluación y el tratamiento del trastorno dismórfico corporal o Además de pacientes con un TDC, este programa básico es eficaz con personas obesas que tienen una imagen corporal negativa. o En pacientes con síntomas de un trastorno de alimentación, la terapia de la imagen corporal puede hacer, por sí misma, que disminuyan los problemas con las actitudes negativas hacia el comer, con las restricciones innecesarias de la dieta y con los atracones.

Tema 36. Tratamiento del trastorno dismórfico corporal Ione Esquer Terrazas

o Aunque no recomendaríamos la terapia de la imagen corporal como el único tratamiento para la anorexia o bulimia nerviosa. o Programa; una vez a la semana, dos meses, 60 minutos (60 min para exposición más prevención de respuesta y 30 minutos de reestructuración cognitiva). Se asigna al paciente la tarea de seguir las sesiones con un libro de autoayuda sobre la terapia de la imagen corporal de Cash. Fase inicial de tratamiento Evaluación. Examen del trastorno dismórfico corporal (BDDE) Rosen y Reiter. Es la única medida que se ha evaluado psicométricamente en pacientes con un TDC. Actitudes hacia la terapia Esta terapia se ha diseñado para cambiar la imagen corporal, no su apariencia. Se explica que la imagen corporal es un constructo psicológico y que debido a que es subjetivo puede ser independiente de la apariencia real. El objetivo de la terapia no será que le agrade su propia apariencia, sino que al menos la tolere y elimine las tendencias conductuales autoderrotistas. No es necesario convencer al paciente de que el defecto es imaginario con el fin de que participe en la terapia. Es mejor evitar un enfrentamiento sobre esta creencia y centrarse en la interferencia que ha provocado el preocuparse. Historia del desarrollo de la imagen corporal Escriba una breve historia del desarrollo de las preocupaciones sobre su apariencia. Es probable que la preocupación del paciente con un TDC por su apariencia física comience durante la adolescencia. El riesgo de desarrollar un trastorno dismórfico corporal es aún mayor si el rasgo de la apariencia está acompañado por más incidentes traumáticos. El más frecuente es ser molestado por la apariencia. Reestructuración cognitiva Un diario de autorregistro puede facilitar en gran medida la reestructuración cognitiva. Se utiliza el modelo ABC; acontecimientos activadores, creencias y consecuencias. Lenguaje negativo sobre el cuerpo Se dan pensamientos invasivos, repetitivos, relativos a la insatisfacción corporal. Tasas elevadas de lenguaje negativo sobre el cuerpo durante el día perpetúan la autoconciencia y las emociones negativas. Se ayuda al paciente a construir descripciones de uno mismo más objetivas, neutrales o sensatas. Debería ensayarse la nueva descripción mientras se lleva a cabo la exposición ante el espejo en casa. Suposiciones y pensamientos autoderrotistas Que el paciente explique con más detalles su evaluación de las situaciones en las que tiene lugar la insatisfacción. El terapeuta debería considerar otras cualidades de las cogniciones como el que sean poco razonables, el preocuparse, el malestar, la convicción y el esfuerzo y el grado de control percibidos para resistir el pensamiento. La reestructuración cognitiva de las convicciones menos razonables y más perturbadoras sobre la apariencia puede llevarse a cabo por medio de técnicas estándar empleadas en el tratamiento de la depresión y de los trastornos por ansiedad. Se anima al paciente a que evalúe las evidencias a favor y en contra de la creencia, a que cuestione las evidencias en vez de la misma creencia. Se cambia el diario de la imagen corporal A-B-C a un formato A-B-C-D-E; D lugar adecuado para que el paciente escriba una alternativa, debatiendo los pensamientos para corregir las creencias que identifica como derrotistas y E escribir los efectos positivos del pensamiento corrector. Hay que concentrarse al principio en las creencias que sean menos convincentes (Serán más fáciles de modificar) y luego avanzar hacia sus convicciones más firmes. Percepciones distorsionadas de la apariencia El único estudio controlado surgiendo que las quejas de los pacientes podrían representar una distorsión de la actitud no de la percepción. El entrenamiento en percepción no se suma al beneficio global de los programas cognitivo-conductuales básicos. La ventaja principal de la retroalimentación correctora podría ser el facilitar la adquisición de una mayor conciencia sobre el trastorno, en vez de modificar la imagen corporal en sí misma. Marks y Newelll y Shrubb, han recomendado enfrentarse a la creencia en el defecto directamente, representando un debate o cuestionamiento por medio del cual el paciente tiene que encontrar evidencias para refutar el defecto percibido. Tipo de queja sobre la apariencia La localización del defecto y el significado que el paciente le atribuye pueden constituir una ventana a otras disfunciones o imágenes de uno mismo. Birtchnell, Whitfield y Lacey, información que el sentirse a disgusto con la sexualidad es frecuente entre mujeres que piden una disminución de los pechos. La dimensión de la visibilidad del defecto; pueden ser quejas imaginarias, o exageradas.

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El afrontamiento de los estereotipos y los prejuicios Los síntomas de una imagen corporal negativa son muy frecuentes en las personas con sobrepeso debido a la discriminación social que experimentan. La reestructuración cognitiva de la preocupación por la apariencia sigue siendo apropiada en estos casos. Se debería desalentar que siempre busquen defectos en sí mismos para explicar las actitudes negativas de otras personas, tendrán que aprender a disminuir la importancia de las características según las que son juzgados y se debería desalentar a los pacientes de que sólo se comparasen con personas que son más delgadas que ellas. Procedimientos conductuales Las fuertes emociones de ansiedad y la conducta de evitación que las acompaña, el examen del cuerpo y los rituales de acicalamiento hacen que el trastorno dismórfico corporal sea adecuado para las técnicas de exposición y prevención de la respuesta. La exposición a las situaciones que se evitan Antes de enfrentarse en público con las situaciones provocadoras de ansiedad, el paciente debería empezar con la exposición a la contemplación de su cuerpo, sin supervisión, en la intimidad de su propia casa. Cash, recomienda que el sujeto aprenda primero a relajarse y progrese a lo largo de la jerarquía usando la desensibilización sistemática. Después a menudo ampliamos la exposición para incluir el contemplarse a sí mismo en más situaciones públicas. El diario de autorregistro de la imagen corporal puede revelar hábitos de evitación. Los esfuerzos para camuflar u ocultar el defecto pueden realmente empeorar la apariencia, al encerrar al paciente en un rígido estilo de vida de inhibición en el vestir, acicalarse, en la conducta no verbal, etc. Prevención de la respuesta de examinarse y acicalarse La mayoría de pacientes realizan alguna forma de examen del cuerpo. Es frecuente la conducta de acicalamiento excesivo emparejada con el examinarse. Estas pueden reducirse empleando técnicas simples de autocontrol. En los casos en los que la frecuencia es alta o el impulso para realizar la conducta es fuerte, será necesario una exposición supervisada acompañada por la prevención de la respuesta. La eliminación de la búsqueda de palabras tranquilizadoras Buscar palabras tranquilizadoras es otra variación de la conducta de examinarse y lenguaje negativo hacia el cuerpo (solo que verbalizado en voz alta ante los demás). En la mayoría de los casos, se puede instruir simplemente al paciente para que deje de preguntar. Aceptar cumplidos El problema de los pacientes con un TDC de pasar de retroalimentación positiva que reciben espontáneamente. El paciente pasa por alto o rechaza cualquier retroalimentación que discrepe con su imagen corporal negativa. El paciente debe practicar la aceptación de cumplidos y lo ensaya subvocalmente para facilitar su absorción. Afrontar el estigma social Algunos pacientes sin un TDC pero con defectos reales en su apariencia necesitan ayuda en cuanto a generar respuestas de afrontamiento conductuales en situaciones que entrañan ser molestados, puestos en ridículo u observados fijamente por otras personas. Además se alienta a los pacientes para que identifiquen y modifiquen las conductas desadaptativas. La eliminación de las comparaciones excesivas Un paso final de la conducta es examinarse es comparar los propios defectos con la misma parte del cuerpo en otras personas. Se pueden diseñar estrategias de autocontrol para ello. Las estrategias cognitivas podrían incluir; centrarse en un aspecto de la apariencia de la persona que sea distinto al que está relacionado con el defecto del paciente, interrumpir las comparaciones negativas, con expresiones de autoaceptación, apreciar la belleza en otras personas y centrarse en rasgos no relacionados con la apariencia en otros individuos.

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MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión – TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Antidepresivos tricíclicos. Imipramina y la amitriptilina han llegado a ser el tratamiento estándar o de referencia respecto del que medir nuevos tratamientos. IMAO. Fenalcina, tramilcipromina, deprenil. Cuya eficacia más reconocida es en la depresión atípica y en la depresión crónica. Sales de litio. Tratamiento de la depresión bipolar. Inhibidores reversibles de la MAO. Mirtazapina, venlafaxina. Eficacia comparable a los clásicos. Prometedora eficacia de la venlafaxina en la depresión melancólica. ISRS. Fluoxetina (prozac). Son similares a los clásicos con la ventaja que puedan tener de una menor incidencia de efectos secundarios. Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a depresión mayor ,y tras 6 semanas de tratamiento. Un 30% mejora con el placebo. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Terapia de conducta Lewinsoh. Modelo integrativo. Formulación conductual de la depresión. Depresión en términos de tasa baja de reforzamiento positivo contingente con la conducta y/o alta tasa de contingencias aversivas. La situación depresiva se debe a 3 condiciones; deficiencias en el repertorio de conductas o habilidades de la persona, carencia de reforzadores potenciales y disminución de la capacidad de la persona para disfrutar de experiencias positivas o por la sensibilización a eventos negativos. o Programa de actividades agradables El programa de actividades agradables (incluyendo el aumento de las actividades agradables y la disminución de los eventos desagradables) consiste en un programa altamente estructurado (12 sesiones) dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, relajación, toma de decisiones, solución de problemas, comunicación y manejo del tiempo. En Beck, el uso de técnicas conductuales recibe el nombre de activación conductual. o Entrenamiento en habilidades sociales Es un programa estructurado (12 sesiones) dirigido a mejorar 3 clases de conducta; la aserción negativa (defender opiniones y derechos), la aserción positiva (expresión positiva de sentimientos hacia otros) y las habilidades conversacionales. Curso para el afrontamiento de la depresión (CAD) de Lewinshon. 12 sesiones. Modo grupal. El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo. El núcleo está en la programación de actividades agradables, entrenamiento en habilidades sociales, modificación de cogniciones y los planes de vida (se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes). Terapia de autocontrol de Rehm. Asume que la depresión se caracteriza por déficit específicos en el manejo de la conducta de uno mismos. Concretamente el modelo distingue tres momentos del autocontrol; autoseguimiento, autoevaluación y autorreforzamiento. La terapia es un programa estructurado en 12 sesiones. No es un tratamiento psicológico de referencia pese a haber demostrado su eficacia. Terapia de solución de problemas de Nezu La terapia de solución de problemas relaciona la depresión con la ineficiencia en la solución de problemas. 5 componentes del sistema de solución de problemas; orientación al problema, definición y formulación, generación de alternativas, toma de decisión y puesta en marcha. SI no son resueltas traerían como consecuencia la baja tasa de reforzamiento positivo y de ahí la depresión. Se trabaja tanto en grupo como individualmente. DE 8 a 12 sesiones. Tiene 4 objetivos; 1) Identificar situaciones de la vida, anteriores y actuales que pudieran ser antecedentes de la depresión. 2) Minimizar el impacto de los síntomas depresivos sobre intentos de solución. 3) Aumentar la efectividad de los esfuerzos de solución en el afrontamiento de la situación problemática 4) Enseñar habilidades generales cara a futuros problemas Terapia conductual de pareja de Jacobson La terapia conductual de pareja trata la depresión en el contexto de una relación interpersonal. Sitúa la depresión en la relación de la persona deprimida con otras personas que forman parte de su ámbito familiar. La conexión entre problemas de pareja y depresión puede ser de varias maneras. La terapia conductual de pareja se ha mostrado igual de efectiva que la terapia cognitiva individual en la reducción de la depresión de pacientes con discordia marital, pero se ha mostrado superior en mejorar la satisfacción marital. En pacientes deprimidos sin discordia marital, la terapia cognitiva fue superior que la terapia de pareja. La terapia conductual de pareja es el tratamiento de elección cuando se presenta depresión y discordia marital. Terapias en fase experimental; Terapia de aceptación y compromiso (Hayes) Psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg) Sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough).

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Terapia cognitiva La terapia cognitiva de la depresión fue desarrollada por Aaron T.Beck. La terapia cognitiva tiene el gran mérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la depresión. Lo descubrió estudiando la hostilidad invertida. La tríada cognitiva es una estructura hipotética que da lugar al sesgo cognitivo depresógeno. Esta estructura se concibe en términos e esquemas (aprendidos en la infancia). Diferencia dos tipos de esquemas; a. Sociotrópico; haría vulnerable a condiciones de pérdida o rechazo social. b. Autonómico; haciendo lo propio respecto de condiciones de dependencia y fracaso. Es una terapia altamente estructurada en 15-25 sesiones. Enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas. 5 etapas; 1) Enseñar al paciente a identificar y reparar pensamientos automáticos disfuncionales. Asignación de tareas para casa, planificación del tiempo y programación de actividades. 2) Hacer ver la conexión entre pensamientos, emociones y conductas. 3) Evaluar la racionalidad de los pensamientos automáticos. Hacerle pensar como un científico. 4) Sustitución de pensamientos automáticos disfuncionales por interpretaciones más razonables. 5) Identificar y cambiar asunciones básicas disfuncionales. Alterar los esquemas o creencias subyacentes. Independientemente de la severidad de la depresión, las terapias psicológicas no fueron menos eficaces que la terapia farmacológica de referencia. Esto quiere decir que la terapia cognitiva y la terapia interpersonal son tan eficaces como la medicación. Posibles ventajas de la medicación al final del tratamiento se esfuman con el tiempo. Una ventaja de la medicación es que el efecto lo produce antes que las terapias psicológicas. La terapia cognitiva fue igual de eficaz que la medicación en la fase de tratamiento. La terapia cognitiva se muestra eficaz también como terapia de continuación, tanto si la mejoría inicial fue producía por la propia terapia cognitiva como si lo fue por la medicación. La terapia cognitiva también se ha mostrado eficaz en el tratamiento agudo de la distimia, incluyendo largos seguimientos. La terapia cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna complicación adicional. Igual de eficaz que la medicación (fenalcina) en la depresión atípica. Trastorno mixto de ansiedad-depresión; terapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección. Terapia interpersonal Desarrollada por el psiquiatra Gerald L.Klerman como terapia de mantenimiento para la depresión mayor, estableciéndose después también como tratamiento agudo. Es una terapia entrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la depresión. Se centra en 4 áreas problemáticas; o El duelo o Las disputas interpersonales; sobre todo en el entorno cotidiano de la persona. o La transición de rol; es el cambio de un papel social a otro, debido a modificaciones de la edad, el contexto, etc. o Los déficits interpersonales; tienen que ver con patrones disfuncionales en la relación con los otros. Cuenta también con un formato para ser llevado como terapia de pareja. Fases; sesiones iniciales (valorar el trastorno, relacionar la depresión con situaciones interpersonales y áreas problemáticas) fase intermedias y fase final (terminación, que implica una pérdida). La terapia interpersonal empezó mostrando su eficacia en el tratamiento de continuación y de mantenimiento. En relación con la terapia cognitiva, la terapia interpersonal se mostró superior en la reducción de los síntomas depresivos de los pacientes más graves y en la mejoría del funcionamiento social a largo plazo. La terapia interpersonal también se mostró eficaz para el tratamiento de la depresión de adolescentes. Otras terapias La terapia psicoanalítica. Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con seguimientos largos. Terapias dinámicas breves. Los resultados son equívocos. Terapia psicodinámica interpersonal de Shapiro, Barkham, Hardy. Eficacia comparable con la terapia cognitiva aunque tiene más de interpersonal que propiamente psicodinámico. Terapia familiar sistémica o la terapia estratégica. No se han preocupado de ofrecer sus resultados (si es que los tienen) en los medios relevantes. El actuar de amigo. Befriending; definido como el encuentro y charla con alguien que tiene algún problema (mujeres con depresión) por parte de voluntarios (también mujeres) del orden de una vez por semana, actuando como una amiga, estando ahí. Útil en la remisión de la depresión para el 65%. El consejo. Counseling; proporcionado por consejeros experimentados, consiste en cualquier enfoque que ellos estimen adecuado, sabiendo que le paciente tiene depresión. Igual de efectivo (y eficaz) que la medicación en 8 semanas de tratamiento. Grupo de apoyo mutuo. Mutual support group; intercambio informal de información entre pacientes con depresión, en el que el líder del grupo, un psicológico clínico, hace de catalizar de la actividad. Tan efectivo como la terapia cognitiva en grupo en la reducción de los síntomas depresivos. Terapia de bienestar. C.D.Ryff. Se trata de una suerte de reestructración de la posición de uno ante la vida que puede ser muy conveniente en los tr.depresivos residuales y los refractarios. “Más Seneca y menos prozac”.

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CONCLUSIONES Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su eficacia; la terapia de conducta, la terapia cognitiva y la terapia interpersonal. Terapia de conducta; el curso de afrontamiento de la depresión de Lewinshon modalidad de referencia. Terapia cognitiva; desarrollada por Beck, llamada también terapia cognitiva-conductual. Terapia interpersonal; no se ofrece como una teoría general sino como una terapia clínico-práctica. Es una de las terapias psicológicas más competentes y competitivas con la medicación. La eficacia de los tratamientos psicológicos se ha mostrado tanto en el tratamiento agudo como en la continuación (previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias). La medicación con fluoxetina sobre un periodo de 2 años resulta un 33% más caro que un tratamiento consistente en la terapia cognitiva individual. El tratamiento psicológico es el tratamiento de elección en la depresión. En la medida en que los psicofármacos producen su eficacia antes que las psicoterapias de ayuda, podría ser recomendable en el inicio del tratamiento de pacientes cuya gravedad impide el abordaje psicológico. La medicación sería recomendable como tratamiento combinado en la depresión crónica, endógena y en pacientes internos.

DEPRESIÓN BE X

PE

FE Programa de actividades agradables; entrenamiento asertivo / toma decisiones / relajación/ solución problemas / comunicación / manejo del tiempo. Entrenamiento HHSS; Aserción positiva / aserción negativa / habilidades conversacionales. Curso afrontamiento para la depresión (CAD) Lewinsohn y Gotlib; programación actividades agradables / entrenamiento HHSS / modificación de cognición. Última sesión; planes de vida. Terapia de autocontrol de Rehm. Déficit manejo conducta. Terapia solución de problemas de Nezu. Depresión relacionada con ineficacia en la solución de problemas. Terapia conductual de pareja de Jacobson. Depresión en el contexto de una relación interpersonal. Beck. Enfoque psicoeducativo, diseñado para modificar cogniciones y conductas.

Terapia de conducta (Varias Modalidades)

Terapia cognitiva

X

Terapia interpersonal Farmacoterapia Psicoterapia psicodinámica Terapia sistémica

X

Terapia interpersonal de Klerman. 4 áreas problemáticas; duelo / disputas interpersonales / transición de rol / déficits interpersonales. IMAO / ATC / ISRS

X X X

ESPADA –Revisión de los tratamientos para la depresiónOMS; la depresión es el cuarto problema sanitario del mundo, y en el año 2020 ocupará, tras las cardiopatías isquémicas, el segundo lugar de este escalafón de prioridades. El 75% de los pacientes que tienen un episodio, tendrán al menos un segundo episodio. Manejo clínico Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión. Vázquez y Sanz a. Historia previa de episodios depresivos b. Historia previa de episodios maníacos o hipomaníacos c. Mayor número de episodios previos d. Mayor gravedad del episodio inicial e. Mala repuesta inicial al tratamiento agudo f. Más síntomas residuales al acabar el tratamiento g. Mayor edad actual h. Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio i. Presencia de estresores y dificultades psicosociales j. Consumo de alcohol y/o drogas k. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

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Técnicas cognitivos conductuales en el tratamiento de la depresión. Breve descripción y conductas problema para las que son de utilidad. Adaptado de Burns, Vázques y Leahy y Holland. Técnicas Activación conductual Planificación gradual actividades Planificación de tareas y evaluación “dificultad y placer” Planificación de actividades gratificantes Entrenamiento en toma de decisiones y solución de problemas Estrategias de distracción (conductuales y cognitivas) Entrenamiento en focalización de la atención en experiencias agradables (savoring) Autocuidados Estrategias de regulación de la activación Higiene del sueño Exposición gradual; en vivo o imaginación Entrenamiento en habilidades sociales Control de la ira Registro de pensamientos

Entrenamiento en parada de pensamiento + tiempo basura

Reestructuración cognitiva Pruebas empíricas

Gráfico de sectores

Empleo de paradojas y sentido del humor Regulación emocional

Breve descripción Planificación de actividades descomponiéndolas secuencialmente en pasos. Recuperar actividad agradables pasadas. Fomentar actividades sociales y ejercicio físico.

Conductas problema Inactividad / indecisión/ anhedonia / estado de ánimo bajo/ falta de motivación/ sensación de desorganización/ sentirse abrumadp por las tareas /postergación (hacerlo todo después)

Orientación hacia el problema, definición de objetivos, soluciones alternativas, toma de decisiones y ejecución. Bloquear la atención del paciente hacia el estado de ánimo bajo mediante la asignación de tareas alternativas Entrenar al paciente en focalizar la atención en estímulos externos agradables

Situaciones problemáticas / Indecisión

Enriquecimiento del medio. Mantenimiento de hábitos saludables Entrenamiento en control de la respiración y relajación muscular Adquisición de hábitos saludables. Enfrentarse a estímulos en las que el paciente hace predicciones catastrofistas, negativas, etc. Entrenamiento en comunicación no verbal y conducta asertiva Identificación de estímulos discriminativos, contar hasta 10. Tipo ABC.

Identificación pensamiento negativo + instrucciones + estrategia distractora. Aplazar tiempo dedicado al pensamiento a otro momento del día prefijado Debate socrático. Identificar incongruencias. Técnicas de reencuadre. Desafiar reglas, ensayo conductual, poner a prueba los no puedo

Dibujar un gráfico de sectores para distribuir la proporción de responsabilidad. Entrenamiento en locus causal. Enfatizar y exagerar interpretaciones distorsionadas para fomentar proceso de reevaluación Identificación, discriminación y etiquetación adecuada de emociones. Análisis de significados subyacentes. Afrontamiento y expresión de emociones.

Estado de ánimo ansioso y/o negativo /pensamientos o imágenes obsesivas Estado de ánimo bajo/ anhedonia/ Autofocalización negativa y autodevaluativa Autodevaluaciones / baja autoestima Tensión física / ansiedad / irritabilidad / quejas somáticas/ insominio. Insomnio Evitación /anticipación catastrofistas/ pensamientos obsesivos Déficit habilidades sociales / aislamiento social/ conflictos interpersonales Irritabilidad / discusiones / dificultades control de impulsos Pensamientos negativos / anhedonia/ fugacidad e interrupción de pensamientos positivos Imágenes pensamientos automáticos / pensamientos obsesivos

Creencias disfuncionales / sesgos cognitivos / baja autoestima/ excusas. Sensación de impotencia / culpa/ responsabilidad excesiva/ perfeccionismo/ predicciones negativas continuas Responsabilidad excesiva / estilo atribucional depresivo/ interpretaciones catastrofistas/ anticipación de fracasos Distorsiones cognitivas/ catastrofismo

Tristeza/ culpa/ sentimientos de pérdida/ embotamiento y/o evitación

Efectividad y eficacia terapéutica Habitualmente se define que un tratamiento ha funcionado cuando en su terminación el paciente muestra una reducción de síntomas de un 50% de la línea base. Otros dice que debe de ser al menos la remisión completa de síntomas (BDI;