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• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

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Psicosis: diagnóstico, tratamiento

etiología

y

INTRODUCCIÓN El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y sistematizada aspectos relevantes relacionados con los trastornos psicóticos. La psicosis como entidad clínica psiquiátrica ha sido conceptualizada por distintos autores durante el curso de la historia, pero hoy en día se han establecido los límites categoriales para llegar a su diagnóstico diferencial gracias a los aportes de las clasificaciones psiquiátricas actuales como el DSM-IV y la proporcionada por la CIE-10. Por su parte, las distintas orientaciones psicológicas han puesto fuerte énfasis en la explicación de las distintas manifestaciones psicóticas como el delirio, las alucinaciones, la disociación de la conducta, entre otras, más que en diagnósticos clasificatorios específicos. Se comenzará analizando la evolución del diagnóstico de la psicosis y las características generales del trastorno, además se presentará el diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos que han propuesto la CIE-10 y el DSM-IV. Posteriormente se mencionarán las distintas hipótesis explicativas y etiopatogénicas de la psicosis, analizando, en primer lugar las hipótesis biológicas genéticas, neurobiológicas, inmunovirales, gestacionales, perinatales y neuroestructurales; luego se analizarán las teorías psicológicas psicoanalítica, cognitivo conductual, gestáltica, post racionalista y sistémica, que explican el origen de la psicosis y algunos modelos como el de transacción familiar, vulnerabilidad al estrés y el de doble vínculo. Para el tratamiento de la psicosis se han postulado y estructurado distintas terapias. En la actualidad se considera como lo más adecuado la realización de una intervención multidisciplinaria que utilice el aporte de distintas ciencias. Con el fin de adentrarse en las distintas modalidades de tratamiento, se dará a conocer los aportes desde la farmacología que ha introducido medicamentos muy eficaces en el tratamiento de la psicosis, tales como los neuroléptico y antipsicóticos. La psicología, por su parte, ha abordado el tema desde los distintos enfoques teóricos y además a considerado distintos tipos de terapias como la individual, grupal, familiar y algunos métodos de rehabilitación. También se analizará como la psicoeducación ha aportado al tratamiento de la psicosis. Finalmente, se hará mención de cómo, en la práctica clínica del tratamiento de la psicosis, la intervención multidisciplinaria es la herramienta más eficaz para contrarrestar los efectos negativos de esta psicopatología; esto es lo que se ha observado en el Servicio de Salud de Concepción, específicamente en el Hospital Psiquiátrico Leonor Mascayano, perteneciente al Hospital Regional Guillermo Grant Benavente.

DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS. Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparición implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biográfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homogénea. Con frecuencia se define por oposición al concepto de neurosis. En tal

caso, lo más coherente sería considerar que el enfermo psicótico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efectúa una crítica de ella, en tanto que el neurótico reconoce sus síntomas. La ausencia de marcadores biológicos o procesos psicológicos distintivos para el diagnóstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definición de estas alteraciones clínicas, basándose la decisión diagnóstica, en la mayoría de los casos, en los signos y síntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en aquellos cuya sintomatología resulta fronteriza y no ajusta a los criterios especificados para cada trastorno. (Lemos, 1995). La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnóstico es necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria, inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepción), como así mismo la evolución y formas del curso del cuadro clínico. Dentro de los síntomas característicos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Estos síntomas pueden clasificarse en positivos y negativos. 

Los síntomas positivos (exceso o distorsión de las funciones normales) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado) y la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensión "psicótica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensión "de desorganización" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV, 1994). a. Dimensión psicótica:  Ideas delirantes: creencias erróneas que implican una mala interpretación de las percepciones o experiencias. Su contenido más común corresponde a ideas de persecución, también son comunes las autorreferenciales, somáticas, religiosas o grandiosidad.  Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las más comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, extrañas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) y las ocurridas al despertar (hipnopómpicas) se consideran normales. b. Dimensión desorganización:  Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las características esenciales de la esquizofrenia, como es difícil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comúnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las más infantiles

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hasta la agitación impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado, o una agitación impredecible y sin motivo alguno. Los síntomas negativos (disminución o pérdida de las funciones normales) de la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son difíciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia. o Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Para determinar si éste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es útil observar al sujeto interactuando con los otros. o Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacónicas y vacías. El sujeto parece tener una disminución de los pensamientos que se refleja en un descenso en la fluidez y la productividad del habla. o Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco interés en participar en el trabajo o las actividades sociales.

Para dar un diagnóstico más claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicóticos con y sin compromiso de conciencia: 

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Psicosis con compromiso de conciencia. o Delirium: Corresponde a la manifestación externa de un cuadro (trastorno secundario). Entre sus características se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, y presencia de una enfermedad médica que se relacione con la aparición de este cuadro. Psicosis sin compromiso de conciencia o Esquizofrenia: se caracteriza por múltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepción. Generalmente su curso es en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premórbido del individuo. o Trastornos afectivos (manía-depresión): en este tipo de cuadros existe una alteración fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o depresivo, además aparece una alteración de la psicomotricidad que puede variar entre el estupor (depresión) y la agitación excesiva (manía). También el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la manía, o lentitud acompañada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresión. Además se produce una alteración del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (manía) o disminuido (depresión). Otra importante alteración se presenta en el pensamiento, donde en la manía puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresión, apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad (manía) o de ruina, muerte y destrucción (depresión). Por último también se observan

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alteraciones en la sensopercepción, donde se pueden llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatímicas. Trastorno delirante: se produce una alteración fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepción. Su curso es crónico progresivo. Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las manifestaciones psicóticas son más atípicas. Su curso es agudo y de buen pronóstico.

Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso clínico más benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atípicas las cuales coinciden en que describen un síndrome psicótico benigno, de corta duración y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premórbida, comienzo brusco a continuación de un estresante externo y un patrón a largo plazo con recaídas Los criterios diagnósticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes: a. Un episodio patológico (incluyendo las fases prodrómica, activa y residual) que dura menos de seis meses. b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: 1. incoherencia y marcada pérdida de las asociaciones. 2. Delirios. 3. Alucinaciones. 4. Conducta catatónica o desorganizada. 5. Afectividad lábil. 6. Fácil respuesta afectiva 7. Confusión, desorientación o perplejidad. c. No es posible establecer que un factor orgánico sea la causa del comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995). LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

A medida que trascurren los años y desde sus inicios las clasificaciones psiquiátricas han ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicóticos tanto en los nombres que se le han dado como en los síntomas asociados para dar a conocer su evolución, una de ellas es la que se dará a conocer a continuación. Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología psicótica, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificación y definición de los trastornos mentales. Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia precoz" a la presencia de delirios y vacío afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenció la esquizofrenia de las "psicosis orgánicas",

llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distinguió demencia precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y síntomas afectivos claros. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, donde se incluía: a. b. c. d. e. f.

Alteraciones del pensamiento: incoherencia, pérdida asociativa, creencias delirantes. Alteraciones de la atención: distraibilidad por estímulos irrelevantes. Alteraciones emocionales: deterioro de la expresión emocional, embotamiento. Negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad Conductas estereotipadas Presencia de alucinaciones

La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a distinguir subtipos, dependiendo de los síntomas: 1. 2. 3. 4.

Paranoide Catatónica Emocional Hebefrénica

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Además, los subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico se veía como poco fiable y sólo descriptivo. Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dejó de sostener que correspondía a una disfunción cerebral. (Belloch y cols, 1995) El grupo de las esquizofrenias.

Eugen Bleuler (1857- 1939) cambió la denominación de demencia precoz a la de "esquizofrenia". Él consideró más importante el estudio transversal de los síntomas, que su curso y desenlace. Recalcó que lo unificador de esta anormalidad era la "división o fragmentación del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentación de la capacidad mental). El resto de los síntomas eran de la misma importancia: aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos síntomas los denominó "Síntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consideró "accesorios", ya que también podían aparecer en trastornos como la psicosis maníaca- depresiva. Consideró que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a los que se refirió como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llevó a la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) a formular el DSM I (1952), que facilitó la comunicación ente psiquiatras y le dio consistencia a los diagnósticos. (Belloch y cols, 1995). La influencia de la investigación.

Las críticas procedentes de la psiquiatría británica hacia la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza, severidad y

pronóstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de diagnóstico entre los países, debido a diferencias teóricas y de concepto que sustentaban los diferentes sistemas diagnósticos. Se crearon instrumentos de diagnóstico estandarizados como el PSE (Present State Examination), que permitió disponer internacionalmente de una descripción estandarizada de síntomas y definiciones de trastornos. Los síntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de las entrevistas estructuradas, por lo que el psiquiatra alemán Kurt Schneider eligió "síntomas de primer rango" y de "síntomas de segundo rango", cuya presencia conjunta asegura el diagnóstico de la esquizofrenia. 1. Síntomas de primer rango o Pensamiento sonoro o Voces que discuten o Experiencia de pasividad somática o Influencia, imposición y robo del pensamiento o Transmisión de pensamiento o Percepciones delirantes o Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos 2. Síntomas de segundo rango o Otros trastornos de la percepción o Ideas delirantes súbitas o Perplejidad o Cambios depresivos o eufóricos o Sentimientos de empobrecimiento emocional

Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas "fundamentales", Schneider consideró que los síntomas patológicos de la esquizofrenia eran los delirios y alucinaciones que Bleuler consideró como accesorios. Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon criterios con requerimientos como la duración de los síntomas por al menos seis meses, con la presencia de alucinaciones y pensamiento delirante como hechos sobresalientes. (Belloch y cols, 1995). Los sistemas diagnósticos oficiales

Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación del espectro de la esquizofrenia, en toda la comunidad internacional. Tanto clínicos como investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la fiabilidad en el diagnóstico y comunicatividad de éste. Se estrechó el concepto de esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los años ’70 era más amplio que el europeo. Con este estrechamiento eliminó formas no psicóticas de esquizofrenia, por ello, manifestaciones psicopatológicas como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento afectivo fueron desestimados, además se consideró que los trastornos afectivos pueden presentar características psicóticas, lo que requiere el diagnóstico diferencial que favorezca una intervención terapéutica adecuada.

Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la línea fenomenológica. En el DSM-III tienen gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Un segundo criterio introduce la noción kraepelienana de que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo, descartando el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de la cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar presentes, al menos, durante seis meses. Finalmente se excluye a los pacientes con algún tipo de factor orgánico, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal. En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los límites entre la esquizofrenia y trastorno delirante y se consolidaron las propuestas para subdividir la esquizofrenia. Sin embargo, estas clasificaciones presentan debilidades: 

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Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y utilizan criterios útiles para definir esquizofrenia, sus afirmaciones sobre la misma pretenden ser comprensivas, siendo ésta, aún, un síndrome clínico que incluye aspectos patológicos desconocidos Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la presencia de síntomas negativos o de déficit. Los trastornos psicóticos (parecidos a la esquizofrenia) que son excluidos del diagnóstico de ésta se realizan mediante sistemas de clasificación rudimentarios e insatisfactorios; estos son: trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atípica, psicosis reactiva breve.

Criterios del DSM-IV

Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo de nuevos sistemas de clasificación. Se han creado un conjunto nuevo de criterios más válidos y fiables que proporcionan una cobertura más completa de la sintomatología con énfasis en la duración de los síntomas más característicos de la esquizofrenia y a la simplificación de los criterios para aumentar la universalidad de los usuarios. (Belloch y cols., 1995) Diagnóstico diferencial de la psicosis Según examen psicopatológico

Entre los cuadros psicóticos se pueden diferenciar aquellos que presentan compromiso de conciencia, que corresponderían a trastornos orgánicos tales como, el delirium, intoxicaciones o abstinencia de sustancia químicas y epilepsia. En relación a los cuadros psicóticos que se presentan sin compromiso de conciencia, se tiene que a su vez se diferencian en aquellos que presentan un foco causal explicativo, psicosis reactiva, y los que no lo presentan, trastornos del afecto. Los últimos, por su parte, se encuentran divididos según el estado de ánimo, exaltado o deprimido y sin alteración o aplanamiento afectivo. Al primer subtipo, corresponderían los trastornos del ánimo, depresión y manía, y al segundo los trastornos, que en relación a la

7sensopercepción, la forma de presentación y curso, pueden diferenciarse en trastornos delirantes (que tienen un curso crónico, progresivo y sin alteración de la sensopercepción) y los trastornos esquizofreniforme y esquizofrenia (que cuentan con episodio con alteración de la sensopercepción).

Según su curso

Los trastornos psicóticos cuya duración supera el día, pero es menor a un mes, se denominan trastornos psicóticos breves. Ahora bien, si la alteración se prolonga de uno a seis meses, se hablaría de trastorno esquizofreniforme. Por último, si la duración de éste supera los seis meses, se trataría ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno delirantes. Según las clasificaciones psiquiátricas 1. Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)

La clasificación actual de la Asociación Psiquiátrica Americana constituye el Manual Diagnóstico y Estadístico, cuya última versión es el DSM - IV. Según este sistema diagnóstico, se distinguen nueve subtipos de trastornos psicóticos. Estos son: 1.1) Esquizofrenia Presenta 6 criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, donde se consideran como características esenciales la presencia de dos o más síntomas como las ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónicos o gravemente desorganizado, y/o síntomas negativos. Estos deben darse al menos por un mes, y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos seis meses (Criterios A y C). Estos signos y síntomas además están acompañados de una marcada disfunción social o laboral (Criterio B). La alteración no puede ser explicada por un trastorno esquizoafectivo, del estado de ánimo con síntomas psicóticos, o por los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica (Criterios D y E). En sujetos que han sido diagnosticados previamente como un trastorno autista el diagnóstico adicional de esquizofrenia, sólo debe aplicarse si existen alucinaciones o ideas delirantes presentes al menos un mes (Criterio F). La clasificación del curso longitudinal puede ser episódico con síntomas residuales interepisódicos (episodios determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados), episódico sin síntomas residuales interepisódicos, episodio único en remisión parcial, episodio único en remisión total, y/u otro patrón no especificado. La esquizofrenia puede dividirse en 5 subtipos que se diagnostican y clasifican por la sintomatología que presentan. Según este criterio, se encuentran: 1. Tipo Paranoide: Existe preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento desorganizado o catatónico, ni afectividad plana o inapropiada.

2. Tipo Desorganizado: Predominio de lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y/o afectividad plana o inapropiada, sin incluir los criterios para el diagnóstico de tipo catatónico. 3. Tipo Catatónico: cuadro clínico dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: inmovilidad motriz; actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni está determinada por estímulos externos; negativismo extremo o mutismo; movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas inapropiadas o extrañas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas; ecolalia o ecopraxia. 4. Tipo Indiferenciado: están presentes los síntomas del criterio A para el diagnóstico de la esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado. 5. Tipo Residual: tipo de esquizofrenia donde hay ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, existiendo evidencia de los síntomas del criterio A pero atenuados.

1.2) Trastorno Esquizofreniforme Las características esenciales de este trastorno son compartidas con las del Criterio A, D y E de la esquizofrenia (Criterio A), pero se diferencian en que la duración total de la enfermedad es de al menos 1 mes, pero menor que 6 meses incluyendo las etapas prodrómica, activa y residual, (Criterio B). Además no es necesario que exista un deterioro de la actividad social o laboral durante la enfermedad. La duración de este trastorno es intermedia entre el trastorno psicótico breve y la esquizofrenia. En este trastorno existen características que están relacionadas con un posible mejor pronóstico, entre las que se encuentran el inicio de los síntomas psicóticos dentro de las primeras cuatro semanas del primer cambio comportamental o en la actividad diaria, confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico, buena actividad social y laboral premórbida y ausencia de aplanamiento afectivo. 1.3) Trastorno Esquizoafectivo La característica primordial de este trastorno es la presencia de un período continuo de enfermedad durante el cual se presenta un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente, con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). También se presentan ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas, sin presencia de síntomas afectivos (Criterio B). Los síntomas afectivos están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de la enfermedad (Criterio C) y no deben ser atribuibles a efectos fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio D). P La codificación basada en el tipo lo diferencia en:  

Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores). Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

1.4) Trastorno Delirante La característica esencial es la presencia de una o más ideas delirantes no extrañas que persisten por al menos un mes (Criterio A). El diagnóstico de esta enfermedad no debe

realizarse si el sujeto a presentado alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio B). Salvo por la consecuencia directa de las ideas delirantes, no debe existir un deterioro importante en la actividad psicosocial, ni un comportamiento excéntrico (Criterio C). Cuando se presentan episodios afectivos junto con las ideas delirantes, la duración total de estos es menor comparada con la de los periodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no se deben a los efectos fisiológicos producidos por alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio E). Según el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto o no especificado. 1.5) Trastorno Psicótico Breve Se caracteriza por un súbito inicio y la presencia de por lo menos uno de los síntomas positivos de la esquizofrenia (Criterio A). La duración de este episodio debería superar el día, pero sin llegar a durar un mes, luego del cual el sujeto debería recuperar su nivel de actividad premorbida (Criterio B). No debe relacionarse con trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos, con un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, ni ser causa fisiológica directa de alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio C). Según su tipo, se codifica: Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. 1.6) Trastorno Psicótico Compartido (Folie à deux) Consiste en el desarrollo de una idea delirante a partir de la relación establecida con otra persona que padece un trastorno psicótico con ideas delirantes (Criterio A). El sujeto pasa a compartir las ideas delirantes del caso primario en su totalidad o en parte (Criterio B). No se explica la idea delirante por un trastorno psicótico, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o por efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica (Criterio C) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). 1.7) Trastorno Psicótico debido a Enfermedad Médica Se caracterizan por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes debidas a efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad médica (Criterio A) que deben ser probados en la historia clínica, estudios de laboratorio y exploración física (Criterio B) y no se pueden explicar por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). Si la alteración aparece sólo en el transcurso de un delirium, este diagnóstico no debería ser establecido (Criterio D).

1.8) Trastorno Psicótico inducido por Sustancias La característica esencial es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio A), causadas por los efectos fisiológicos de algunas sustancias (Criterio B). La alteración no puede explicarse por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancia (Criterio C). No se establece el diagnóstico cuando los síntomas aparecen sólo en el transcurso de un delirium (Criterio D). 1.9) Trastorno Psicótico no especificado Categoría constituida por sintomatología psicótica sobre la que no se dispone de información adecuada para realizar un diagnóstico específico, existen informaciones contradictorias o trastornos con síntomas psicóticos que no cumplen los criterios parte un trastorno psicótico específico. 2.-Clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

La Organización mundial de la Salud, en su Clasificación Internacional de Enfermedades, la CIE-10, distingue treinta cuadros pertenecientes a la psicosis, utilizados en Chile como forma de clasificación en los Servicios de Salud. 2.1) Esquizofrenia Este trastorno se caracteriza por distorsiones de la percepción (alucinaciones, características alteradas de los objetos, etc.), del pensamiento (bloqueos, concentración en aspectos superficiales, etc.) y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas (superficialidad, caprichos, incongruencias). Generalmente, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que normalmente dan la vivencia de individualidad, singularidad y dominio de sí mismo. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico y suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:  

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Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).

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Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Dentro de las pautas para el diagnóstico, están la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. El diagnóstico no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará según las siguientes categorías de cinco caracteres: continua, episódica con defecto progresivo, episódica con defecto estable, episódica con remisiones completas, remisión incompleta, remisión completa, otra forma de evolución o forma de evolución indeterminada. Esquizofrenia paranoide Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y predominar las alucinaciones o las ideas delirantes siendo relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, alucinaciones auditivas sin contenido verbal o alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos. El cuadro incluye la esquizofrenia parafrénica y excluye el estado paranoide involutivo y la paranoia . Esquizofrenia hebefrénica Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es

superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Es necesario un período de dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento característico y se debe incluir en el diagnóstico los cuadros de esquizofrenia desorganizada y la hebefrenia. Esquizofrenia Catatónica Trastorno caracterizado por la presencia de trastornos psicomotores graves, donde en primera instancia deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia. En el cuadro clínico deben aparecer uno o más de los siguientes tipos de comportamiento: estupor o mutismo, excitación, catalepsia, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, obediencia automática y/o perseveración del lenguaje. El cuadro clínico incluye: estupor catatónico, catalepsía esquizofrénica, catatonía esquizofrénica y/o flexibilidad cérea esquizofrénica. Esquizofrenia Indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos previamente descritos o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo a la esquizofrenia residual y a la depresión postesquizofrénica) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Incluye la esquizofrenia atípica. Depresión Postesquizofrénica Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio. Esquizofrenia Residual Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales

caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. Incluye la esquizofrenia crónica no diferenciada y/o el estado esquizofrénico residual. Esquizofrenia Simple Trastorno en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. . Otra Esquizofrenia Incluye la esquizofrenia cenestopática y el trastorno esquizofreniforme sin especificación. Excluye el trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico, la esquizofrenia cíclica y la esquizofrenia latente. Esquizofrenia sin especificación 2.2) Trastorno Esquizotípico Trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos:        

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La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se acompaña de anhedonia. El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares. Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social. Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes. Ideas paranoides o suspicacia. Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos. Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de despersonalización o desrealización ocasionales. Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento. Episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con ' alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación externa.

Incluyen la esquizofrenia limítrofe ("borderline"), la esquizofrenia latente, la reacción esquizofrénica latente, la esquizofrenia prepsicótica, esquizofrenia prodrómica,

esquizofrenia pseudoneurótica, esquizofrenia pseudopsicopática y el trastorno esquizotípico de la personalidad. Excluye el síndrome de asperger y el trastorno esquizoide de la personalidad. 2.3) Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes Variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única o más destacada la constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser clasificadas como orgánicas, esquizofrénicas o afectivas. Se trata probablemente de un grupo heterogéneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por otra parte, la importancia relativa en su génesis de los factores genéticos, de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales no es clara y es probablemente diversa. Trastorno de Ideas Delirantes Grupo de trastornos caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. Lo más característico es que no se presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clínico, no excluyen el diagnóstico en enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relación con algunas situaciones biográficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecución en personas que pertenecen a minorías sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Incluye la paranoia, psicosis paranoide sin especificación, estado paranoide, parafrenia y delirio sensitivo de referencia. Excluye el trastorno paranoide de la personalidad, psicosis paranoide psicógena, reacción paranoide y esquizofrenia paranoide. Otros Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes Categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas delirantes. Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompañen de voces alucinatorias o de síntomas esquizofrénicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de esquizofrenia. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos más de tres meses pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados. Incluye la dismorfofobia delirante, estado paranoide involutivo y la paranoia querulante. Trastorno delirante persistente sin especificación 2.4) Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios

El método utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: comienzo agudo (cambio desde un estado sin características psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos), como característica que define al grupo en general; presencia de síndromes típicos (el estado rápidamente cambiante y variable –polimorfo- y la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos); y/o presencia de estrés agudo (los primeros síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural). Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia) Trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e inestable es característico y aunque a veces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfacen las pautas para episodio maníaco, episodio depresivo o esquizofrenia. Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y una rápida resolución de los síntomas. En un elevado número de casos no existe un claro estrés precipitante. Incluye el "Bouffée delirante" sin síntomas de esquizofrenia o no especificada y la psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrenia o no especificada. Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo con Síntomas de Esquizofrenia Trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo y en el que están presentes de forma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia. Incluye el "Bouffée delirante" con síntomas de esquizofrenia y la psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia. Trastorno Psicótico Agudo de tipo Esquizofrénico Trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas psicóticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia pero cuya duración ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la extensión descrita en el trastorno psicótico agudo polimorfo. Incluye la esquizofrenia aguda y el trastorno o psicosis esquizofreniforme breve, la oneirofrenia y la reacción esquizofrénica. Excluye el trastorno de ideas delirantes orgánico y el trastorno esquizofreniforme sin especificación. Otro Trastorno Psicótico Agudo con predominio de Ideas Delirantes Trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia. Las ideas delirantes de persecución o de referencia son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo). Incluye la reacción paranoide y la psicosis psicógena paranoide.

Otros Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios Trastornos psicóticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitación no diferenciados deben ser también codificados aquí cuando no se disponga de más información acerca del estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgánica que justifique los síntomas. Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio Sin Especificación Incluye la psicosis reactiva (breve) sin especificación. 2.5) Trastorno de Ideas Delirantes Inducidas Trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o más personas que comparten estrechos lazos emocionales. Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa. El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la otra, son crónicas, de naturaleza persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes sólo son trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco frecuentes. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua, cultura o por factores geográficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser también dependientes o tienen una relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina. Incluye el "Folie á deux", el trastorno paranoide inducido y la psicosis simbiótica. Excluye el "Folie simultanee". 2.6) Trastornos Esquizoafectivos Trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros. No es clara aún su relación con los trastornos del humor (afectivos) y con los trastornos esquizofrénicos típicos. Otros cuadros en los cuales los síntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una enfermedad esquizofrénica preexistente, o en los cuales coexisten o alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes. Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes, en particular aquellos cuyos síntomas son de tipo maníaco más que de tipo depresivo, generalmente se recuperan completamente y sólo rara vez desarrollan un estado defectual. Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Maníaco Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La alteración del humor es generalmente en forma de euforia acompañada de aumento de la estimación de sí mismo e ideas de grandeza, pero

a veces son más evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de un comportamiento agresivo y de ideas de persecución. En ambos casos existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de concentración y una pérdida de la inhibición social normal. Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecución, pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para establecer el diagnóstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extrañas están tratando de controlarlos, o puede referir oír voces de varias clases, o expresar ideas delirantes extrañas que no son sólo de grandeza o de persecución. Se requiere a menudo un interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo está realmente experimentando estos fenómenos mórbidos y no sólo bromeando o hablando de forma metafórica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo maníaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la recuperación completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el comportamiento esté alterado de un modo llamativo. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo maníaco y la psicosis esquizofreniforme de tipo maníaco. Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Depresivo Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La depresión del humor suele acompañarse de varios síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento tales como inhibición psicomotriz, insomnio, pérdida de vitalidad, de apetito o de peso, reducción en los intereses habituales, dificultades de concentración, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio están presentes otros síntomas típicamente esquizofrénicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas extrañas están tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar siendo espiado o de ser víctima de un complot que no se justifica por su comportamiento, o de oír voces que no son únicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo maníaco, pero tienden a durar más y el pronóstico es menos favorable. Aunque la mayoría de enfermos se recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrénico. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo y la psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Mixto Trastornos en los cuales los síntomas esquizofrénicos coexisten con los de trastorno bipolar, episodio actual mixto. Incluye la esquizofrenia cíclica, la psicosis mixta esquizofrénica y afectiva. Otros Trastornos Esquizoafectivos Trastorno esquizoafectivo sin especificación Incluye la psicosis esquizoafectiva sin especificación. 2.7) Otros trastornos psicóticos no orgánicos

Trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia o para los tipos psicóticos de trastornos del humor (afectivos) y los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas sintomáticas para trastorno de ideas delirantes persistentes.Incluye la psicosis alucinatoria crónica sin especificación. 2.8) Psicosis no orgánica sin especificación Incluye la psicosis sin especificación y la psicosis de origen incierto. Excluye el trastorno mental sin especificación y la psicosis orgánica o sintomática sin especificación.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS HIPOTESIS BIOLOGICAS

Por ser la psicosis un cúmulo de síntomas de otras enfermedades (esquizofrenia, psicosis reactivas, trastornos del afecto, psicosis tóxicas, etc.), pero presentando todas en común el ser una alteración grave del juicio de realidad y creación de una realidad nueva. La persona psicótica establece juicios erróneos de sus percepciones y pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad, aunque existan evidencias contrarias. Por esta razón es difícil definir una sola teoría explicativa que la explique. Por eso nos enfocaremos principalmente en la esquizofrenia, por ser el tipo de psicosis que se da en forma más común dentro de los pacientes psiquiátricos y por ser la más deteriorante y permanente. Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas hipótesis sobre su gestación en donde se duda si sería originada por problemas en el desarrollo del cerebro o por la alteración de un cerebro normal. Se han encontrado también diferencias de tipo anatómico y del funcionamiento de las estructuras cerebrales en los cerebros de esquizofrénicos, pero tampoco existen pruebas concluyentes que lo verifiquen (Kaplan y Sadock, 1995). Se han encontrados algunos factores de riesgo que acrecientan la probabilidad de padecer esquizofrenia. Estos se clasifican en demográficos y concomitantes (edad, sexo, raza, estrato social), precipitantes (eventos vitales, migración) y predisponentes (genes, complicaciones perinatales, infecciones). También se dividen en familiares y sociodemográficos. Estos últimos pueden ser mutables (clase social, estado civil, inmigración) e inmutables (etnia, sexo, lugar de nacimiento) (Kaplan y Sadock, 1995). La interpretación de los factores de riesgo debe ser cautelosa. Primero, la prevalencia elevada podría deberse a enfermedad prolongada y no ha mayor incidencia. Segundo, las publicaciones que solo señalan la prevalencia podrían haber obviado otros elementos que podrían incrementarla. Tercero, la exposición no implica peligro en todos los casos, sino mayor probabilidad. Cuarto, la etiología de la esquizofrenia podría ser heterogénea e involucrar muchos factores de riesgo y protectores (Kaplan y Sadock, 1995). Dentro de las hipótesis etiológicas se encuentran las genéticas, inmunovirales y gestacionales y perinatales.

Hipótesis Genéticas.

Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hipótesis de que la esquizofrenia tendría una base genética. Los estudios con familias muestran que a mayor consanguinidad con un familiar enfermo, mayor la probabilidad de aparición de la enfermedad. El aumento es más obvio en los gemelos monocigóticos, donde la tasa de concordancia es 4 0 5 veces mayor a la de los gemelos dicigotos u otros familiares en primer grado. También la concordancia aumenta en el caso de gemelos femeninos y en los casos de que el gemelo índice desarrolla la enfermedad con mayor gravedad. No obstante se desconocen los mecanismos de transmisión. Ningún modelo actual (genes dominantes o recesivos únicos o múltiples) explica lo observado. Además, los estudios realizados en gemelos monocigotos demuestran que no todas las personas vulnerables padecen esquizofrenia, por lo que deben intervenir elementos ambientales (Kaplan y Sadock, 1995). Se ha encontrado que los MOBL (movimientos oculares de búsqueda lenta) y el procesamiento de la información distinguen a los esquizofrénicos y sus familiares biológicos de los controles. Este evento reviste particular interés porque traduce una propiedad neuronal básica cuya disfunción podría explicar la fisiopatología de la esquizofrenia (Kaplan y Sadock, 1995). Hipótesis Inmunovirales.

Los datos epidemiológicos que avalan una causa infecciosa son poco convincentes. La esquizofrenia podría tener un gradiente de prevalencia descendente en el hemisferio norte (y ascendente en el sur), podría ser endémica a algunas áreas (por ej. norte de Suecia), predomina en los nacidos en invierno y exhibe discordancia en los gemelos monocigóticos (Kaplan y Sadock, 1995). 

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Retrovirosis: Se postula que podrían incorporarse al genoma y alterar la expresión de los genes del huésped y los de sus descendientes, favoreciendo así el desarrollo de la esquizofrenia. Hasta ahora no hay pruebas. Virosis actual o activa: La esquizofrenia podría deberse a virus con afinidad por el SNC. En esta se registran parámetros inmunológicos anormales que podrían señalar la presencia de infección activa; no obstante, la mayoría de los autores considera que los virus inducen daño cerebral inicial de consecuencias duraderas.

También se dice que los virus lentos podrían invadir el cerebro y producir manifestaciones años más tarde. Este podría ser el caso de la esquizofrenia, que comienza con síntomas sutiles que se acentúan al cabo de 10 a 30 años. No se dispone de pruebas de etiología viral y los estudios de autopsia no muestran signos de infección activa. 

Patología inmunológica mediada por virus: Existen dos propuestas para este modelo. La primera se basa en al presencia de virus cerebrales endógenos que colonizan focos específicos, cuya reactivación periódica no provoca síntomas psicóticos. Pero cuando las respuestas inmunes se deterioran por motivos genéticos o ambientales, podrían producir psicopatología. No se dispone de pruebas directas al respecto.

La segunda posibilidad es que el huésped no reconozca sus propios tejidos y monte una respuesta inmune destructiva. Los virus podrían modificar el patrón de identificación normal por variación de algún componente celular. La síntesis de anticuerpos podría interferir con la función neuronal aniquilando las células o afectando la neurotransmisión en el caso de los receptores.  

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Autoinmunidad: Por razones no del todo claras, los tejidos no se reconocen como propios y se convierten en el blanco de la respuesta inmune. Influencia de las virosis maternas en el desarrollo fetal cerebral: el mayor riesgo de esquizofrenia vinculado con la exposición fetal a la influenza materna durante el segundo trimestre de gestación sugiere que algún elemento de la infección perturba el desarrollo cerebral en el periodo de migración de las células neuronales. Virosis inactiva: Los virus podrían infectar el tejido cerebral en etapas tempranas de la vida, generar vulnerabilidad a promover los procesos iniciales que luego conducen al cuadro esquizofrénico.

Hipótesis de las complicaciones gestacionales y perinatales

Por razones que se ignoran, los niños con antecedentes de complicaciones gestacionales y perinatales el peligro de esquizofrenia es mayor. Existen varias explicaciones factibles no excluyentes: 1. Los genes que predisponen a la esquizofrenia también podrían incrementar la probabilidad de problemas gestacionales y perinatales. 2. Las influencias adversas sobre el cerebro en desarrollo acrecientan el riesgo de dificultades al nacer y esquizofrenia ulterior. 3. El desarrollo cerebral podría comprometerse por disminución del aporte de oxigeno (hipoxia). (Kaplan y Sadock, 1995). Hipótesis neurobiológicas.

La teoría etiológica más defendida en el pasado sostiene que la esquizofrenia se produce por un defecto estructural o funcional en algún sistema orgánico o en algún mecanismo bioquímico como la transmisión dopaminérgica, de las catecolaminas, de la serotonina, de la MAO entre otras. Se destaca la hipótesis de la dopamina que plantea que la esquizofrenia se presenta relacionada con un aumento de la cantidad de dopamina existente en la sinapsis o con una hiper actividad de las vías dopamínicas. Esta idea se basó en la observación de que todos los fármacos antipsicóticos clínicamente efectivos aumentan los niveles de metabolismo de la dopamina, por lo que se pensó que podrían producir una elevación central de la actividad de la dopamina. Se bloquearían los receptores de dopamina producto del fármaco, además estos fármacos antipsicóticos permiten un almacenamiento de dopamina en los terminales nerviosos. Otro factor que apoya la hipótesis de la dopamina es la prueba de que los agentes que aumentan las cantidades de catecolaminas en el cerebro aumentan los síntomas psicóticos. Tal es el caso de las anfetaminas que empeoran los síntomas de la esquizofrenia.

Por convincente que sea esta hipótesis, no se ha dilucidado todavía la naturaleza exacta del efecto subyacente del efecto de la dopamina. Muchos investigadores opinan que la hiperdopaminergia es sólo la expresión más evidente de otro defecto fisiopatológico. Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatológico, que la esquizofrenia más que un incremento generalizado de la actividad dopaminérgica es un trastorno caracterizado por una actividad asimétrica con un relativo incremento de la actividad dopaminérgica en el putamen y otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2 y de su sensibilidad) que lleva a los síntomas positivos delirante-alucinatorios (neuronas A10) y una relativa disminución de la actividad dopaminérgica en regiones corticales prefrontales (desde el área tegmental ventral del mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lóbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante) responsable de los síntomas negativos (psicofarmacologia.bizland.com). Se ha encontrado un déficit en la liberación de glutamato mediada por receptores NMDA y un aumento en la recaptación de ese neurotransmisor a nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos esquizofrénicos. Los receptores NMDA son hipersensibles o numerosos por alteración en la eliminación de conexiones sinápticas transitorias durante el desarrollo neuronal, y mediarían un insulto neuronal durante el desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad en el que se encontrarían reducidos los niveles de glutamato. La disfunción o disregulación de la transmisión mediada por el receptor NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir a la generación de síntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vías glutamatérgicas se encuentran en estrecha relación con las dopaminérgicas. Su déficit explica en parte la hiperdopaminergia mesolímbica que a su vez desestimula la acción talámica sobre las percepciones provenientes del entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia mesocortical (también explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender el mecanismo que conduce a los síntomas negativos por desestimulación de estructuras límbico-corticales como la cíngulo-cortical (psicofarmacologia.bizland.com). Hipótesis estructurales

Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscópico, microscópico y ultraestructural. La base de estas hipótesis es que algunos pacientes esquizofrénicos tiene los ventrículos laterales del cerebro dilatados, mayor volumen de líquido cisural, inversión de la simetría normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del cerebelo. Aún así, las pruebas de que los exámenes mediante tomografías revelen grandes cambios anatómicos en el cerebro de los pacientes, son altamente dudosas. Varios estudios han constatado una dilatación ventricular también en pacientes con trastornos afectivos bipolares. Con respecto al estado de las estructuras cerebrales en los esquizofrénicos se han encontrado diferentes resultados. En las investigaciones realizadas con los exámenes de autopsia se ha hallado lo siguiente: Lóbulos frontales. El compromiso de los lóbulos frontales en la PET puede explicar las alteraciones cognitivas observadas en la mayoría de pacientes esquizofrénicos. Bachneff (1991) argumenta que los síntomas negativos y las anormalidades cognitivas son secundarios a

la hipofunción de los lóbulos frontales y que los síntomas positivos son atribuibles a la hiperperfusión de los mismos y una sobreactivación recíproca de los sistemas dopaminérgicos subcorticales (psicofarmacologia.bizland.com). Núcleos de la base. Son cúmulos de sustancia gris subcortical, interrelacionados, encargados de integrar las aferencias de la corteza sensomotora y de asociación. Estudios estructurales: No siempre se encuentra destrucción neuronal o reducción del volumen de los núcleos de la base. El material de autopsia reunido por Cecile y Oskar Vogt es útil porque se obtuvo antes del advenimiento de los psicotrópicos. En estos especimenes se advierte disminución del tamaño de algunos sectores del globo pálido y la sustancia negra , pero es preciso confirmarlo. Estudios neuroquimicos: Se ha encontrado un aumento de los receptores de tipo 2 de dopamina (D2). El aumento de los receptores D2 en los núcleos de la base (caudado y putamen) y el núcleo accumbens es comprobable. No obstante, la interpretación de los hallazgos se dificulta por el empleo previo de antipsicóticos, ya que se sabe que en el hombre y en los animales, al neutralización prolongada provoca hipersensibilidad dopaminérgica y proliferación de receptores D2. Cabe preguntarse entonces si la mayor densidad de receptores D2 es un rasgo esencial de la esquizofrenia o un fenómeno secundario al uso de antipsicóticos. (Kaplan y Sadock, 1995). Sistema límbico. Incluye varias estructuras interconectadas (hipocampo, núcleos amigdalinos y accumbens, septum, hipotálamo, cíngulo, sector anterior del tálamo y corteza y bulbos olfatorios). Reviste interés en la esquizofrenia porque modula los aspectos emocionales de la conducta. Estudios estructurales: Por lo menos seis grupos de trabajo independientes encontraron alteraciones anatómicas (disminución del volumen y desorganización citoarquitectónica) en el hipocampo. El hipotálamo podría ser importante porque rodea la porción anterior del tercer ventrículo y en los esquizofrénicos las imágenes in vivo muestran agrandamiento de esta región, por lo que este se encontraría reducido. Estudios neuroquimicos: El hallazgo más frecuente (pero discutible) es la elevación de las concentraciones hipotalámicas de norepinefrina. Se dice que en el núcleo amigadalino se advierte incremento de la dopamina y su principal metabolito, el ácido homovainíllico (AHV). (Kaplan y Sadock, 1995). Corteza cerebral. Estudios estructurales: en la esquizofrenia las funciones ejecutivas de la corteza suelen deteriorarse. Sin embargo, los hallazgos son variables y consisten en adelgazamiento de la sustancia gris cortical y declinación de los recuentos celulares y la densidad neuronal

en la corteza prefrontal. En la resonancia magnética se observa disminución del volumen del lóbulo temporal. Estudios neuroquimicos: No se documentan modificaciones definidas de los receptores o neurotransmisores corticales. (Kaplan y Sadock, 1995). Tronco cerebral. Es la fuente principal de catecolaminas e indolaminas del resto del SNC, y el tálamo y el cerebelo participan en el procesamiento de la información de varios dominios cognoscitivos y motores. No obstante, las investigaciones de autopsia son escasas. Se menciona un aumento de los receptores D2 en al sustancia negra, de la proporción dopamina a norepinefrina en el tálamo y de la norepinefrina en la protuberancia y disminución de la serotonina en el bulbo y mesencéfalo. En todos los casos se trata de hallazgos aislados y no confirmados. Las imágenes en vivo sugieren que la atrofia del vermis cerebeloso es más común en los esquizofrénicos que en los controles. (Kaplan y Sadock, 1995). Otras técnicas que han permitido la investigación en la esquizofrenia son las técnicas in vivo. El valor de estas técnicas radica en al posibilidad de comparar los hallazgos con las evaluaciones clínicas concomitantes y correlacionarlos con los exámenes neurológicos y pruebas neuropsicológicas. También es factible realizar estudios longitudinales en personas con alto riesgo de esquizofrenia. Se postula que estos procedimientos pueden vincular los trastornos conductuales y cognoscitivos con lesiones estructurales cuantificables. Entre las técnicas más usadas se encuentran la NEG, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética. Hallazgos estructurales: Se ha demostrado una dilatación del sistema ventricular y ensanchamiento de las cisuras. Se ha encontrado también una disminución de la sustancia gris y el volumen global del cerebro, reducción del tamaño del lóbulo temporal, adelgazamiento de las hojas cerebelosas, alteraciones del tamaño y configuración del cuerpo calloso, modificaciones de la asimetría hemisférica y cambios en la densidad cerebral. Cabe destacar que ninguno de estos marcadores confirma la presencia de esquizofrenia; no son privativos de la enfermedad ni se encuentra en todos los casos. El diagnostico sigue siendo clínico y se fundamenta en los antecedentes y el estado actual. (Kaplan y Sadock, 1995). El compromiso de distintas estructuras neurológicas implicadas en la fisiopatología de la esquizofrenia a dado lugar a ciertas subdivisiones. Crow (1980) divide los síntomas que caracterizan al trastorno asumiendo que constituyen tipos diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en cuenta que la mayoría de los pacientes exhiben una sintomatología mixta (psicofarmacologia.bizland.com):

Tipo I (límbico)

Síntomas positivos que reflejan un exceso o distorsión de las funciones normales (comportamiento bizarro o catatónico, logorrea, desorganización conceptual, trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes, desconfianza y experiencias de pasividad), de inicio tardío (mayores de 25 años), curso agudo, reversible, de buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos típicos por la hiperactividad dopaminérgica subcortical sobre receptores D2. Reportes recientes muestran a través de estudios neuropsicológicos una relación entre este tipo de síntomas y déficits en el lóbulo temporal izquierdo. Tipo II (corteza):

Síntomas negativos que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales (lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con desorganización conceptual, bloqueos y neologismos, trastornos afectivos como embotamiento emocional, aplanamiento, trastornos comportamentales con disminución del cuidado personal, disminución de la motivación, aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apatía y abulia), de inicio temprano (menores de 25 años) y curso crónico, irreversible, con respuesta pobre al tratamiento con antipsicóticos convencionales. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los fármacos usados en el tratamiento de la psicosis son los fármacos neurolépticos o antipsicóticos. Estos se caracterizan por mostrar su máxima eficacia en el tratamiento de algunas psicosis orgánicas y tóxicas y de las psicosis idiopáticas de naturaleza esquizofrénica. El termino neuroléptico proviene del complejo síndrome farmacológico que producen en la especie human y en los animales. (Contreras, 1996; Florez, 1992). Un grupo de psicosis está constituido por los trastornos esquizofrénicos. La esquizofrenia no es una entidad unitaria sino que se expresa de manera diferente en cada individuo, por lo que no existe un tratamiento único en todos los casos. La terapéutica se basa en una doble línea de acción: los fármacos neurolépticos y la terapia psicosocial. Los neurolépticos reducen el número de enfermos hospitalizados, mejoran sustancialmente algunos de los síntomas de la esquizofrenia, facilitan el desarrollo de los programas de rehabilitación individual y comunitaria, permiten pensar con más claridad y relacionarse mejor con su medio y reducen el número de recaídas. Pero tienen evidentes limitaciones: sigue habiendo recaídas a pesar de mantener el tratamiento, hay síntomas que no responden y aspectos de la conducta que no mejoran, provocan reacciones adversas que complican o perturban la vida del enfermo. El enfermo necesita aprender a enfrentarse a su problema y su entorno, y su familia a adaptarse positiva y abiertamente con la situación creada por el esquizofrénico. Por eso, las formas de psicoterapia social e individual son indispensable, siempre que se apliquen con el mismo rigor científico con el que se aplica un medicamento (Contreras, 1996; Florez, 1992). Hipótesis Dopaminergica.

La hipótesis dopaminergica de la esquizofrenia surgió en la década del 60, en atención a que la anfetamina, inhibidor de la recaptación de dopamina, produce un cuadro similar a

esta enfermedad y al hecho de que los fármacos antagonistas de la dopamina tienen un efecto antipsicótico. Se estima que en los esquizofrénicos existe un estado de hiperactividad dopaminergica en los circuitos mesolímbicos y mesocortical. La teoría más aceptada supone que los antipsicóticos bloquearían los receptores D2. Esta hiperactividad no parece ser absoluta, por tanto hay que pensar, más bien, en que la pretendida hiperactividad dopaminergica sería de carácter relativo, es decir, en relación con la actividad de algún otro sistema no conocido y asociado funcionalmente al dopaminergico, que sería el que se encontraría deprimido en al enfermedad psicótica. Entre los neurotransmisores estudiados estaría el péptido colecistoquinina (CCK), de amplia distribución cortical que frecuentemente aparece como cotransmisor de la dopamina. (Contreras, 1996; Florez, 1992). Por otra parte, la enfermedad esquizofrénica no es única, sino que presenta diversas variantes con características distintas y con respuestas diferentes a la terapeutica: a) el caracterizado por su buena respuesta a los neurolépticos, en el que predomina la sintomatología positiva, que podría estar relacionada con hiperactividad dopaminergica y no presenta anomalías estructurales, y b) el caracterizado por una peor respuesta a los neurolépticos, de carácter crónico, con posible anormalidades cerebrales apreciables mediante TAC y abundancia de síntomas negativos. (Contreras, 1996; Florez, 1992). El hecho de algunos pacientes respondan escasamente a la administración de antipsicóticos y presenten más síntomas negativos, así como también algunos datos concernientes al estado funcional del lóbulo frontal en pacientes esquizofrénicos, permite suponer la existencia de una hipofunción dopaminérgica mesocortical concomitantemente con hiperdopaminergia en el circuito mesolimbico. La actividad dopaminérgica en el Sistema Nervioso Central tiene roles funcionales claramente diferentes, según la estructura neuronal en donde se asientan. Así, las cuatro vías dopaminérgicas implicadas en la fisiopatología de la enfermedad son (Balseca y García, 2001): -La vía mesocortical: su disfunción es posiblemente la causa principal de los síntomas negativos y del deterioro crónico de los pacientes; -La vía mesolímbica: es la responsable de los síntomas positivos delirantes alucinatorios; -La vía nigroestriada: se relaciona con los efectos extrapiramidales; -La vía tuberoinfundibular: relacionada con los síntomas endócrinos. Clasificación de los neurolépticos.

La mayoría ha mostrado un perfil farmacológico muy similar, por lo que su clasificación se ha basado en sus características estructurales. Hoy en día se clasifican en típicos y atípicos en función de la cantidad de efectos secundarios que producen (Los atípicos no producen reacciones adversas motoras) (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995).

Acciones fundamentales de los neurolépticos. 1. Efecto antipsicótico: Actúan de manera decisiva sobre el síndrome esquizofrénico, mejorando o suprimiendo su sintomatología fundamental o secundaria. Los síntomas que mejoran en mayor proporción son las alteraciones de la ideación y del pensamiento, las alucinaciones, las fabulaciones y la ideación paranoide, la agresividad y la agitación. En menor grado, los síntomas negativos. 2. Efecto Neuroléptico: Cuando se aplican a personas no psicóticas aparece el denominado síndrome neuroléptico. Aparece quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueño, pero lo aparenta. La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de responder o atender ante un estimulo suficientemente fuerte. Esta condición es favorable par determinadas situaciones y constituye la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una anestesia tranquila con un paciente dócil. El cuadro neuroléptico puede aparecer en el enfermo psicótico, en mayor o menor grado, si bien en este predomina la acción antipsicótica. La eficacia inicial de estos fármacos en los enfermos agresivos y agitados se debe a la acción neuroléptica (Florez, 1992). A primera vista la acción neuroléptica podría aprecer similar a la de un hipnótico, pero en esta el enfermo no duerme, a menos que lo necesite, pero está sosegado, y nunca las dosis altas llegan a producir anestesia o coma. (Florez, 1992). Cuando las dosis de una neuroléptico son elevadas producen un cuadro motor de inmovilización completa, denominado catalepsia. No hay parálisis, pero tampoco hay movimiento, y tanto el tronco como las extremidades adoptan posturas extrañas. Acciones de los antipsicóticos.

La aplicación aguda de neurolépticos puede producir un aumento de la velocidad de recambio de la dopamina en las vías nigroestriadas y mesolímbicas, así como de la actividad de descargas de las neuronas que la originan en la sustancia negra. Se observa también un aumento de los receptores D2 postsinápticos especialmente en el sistema nigroestriado. Esta sensibilidad se observa cuando se administra un sistema dopaminérgico o si se suspende la administración del fármaco antipsicótico; las manifestaciones clínicas de este proceso consisten en reacciones como las disquinesias tardías, que requieren un tratamiento de muy larga duración. (Contreras, 1996; Florez, 1992). Se observan también una depresión de las respuestas condicionadas de evitación. Llegan a deprimir la reacción de atención y de vigilia. Por otra parte, los neurolépticos alivian en el hombre las reacciones emocionales excesivas y destructoras que son inducidas por acontecimientos molestos o irritantes. Esto es sustituido por una valoración previa y anticipada de lo que va a ocurrir. ( Florez, 1992). En cuanto a la actividad EEG, incrementan las ondas lentas y reducen la actividad beta rápida y la alfa. Producen también una reducción del umbral al electroshock y de otros fármacos convulsivantes e incluso de que puedan activar focos epilépticos.(Martin, 1999)

Neurolépticos Atípicos.

Estos antipsicóticos no producen catalepsia, no producen una incidencia tan elevada de reacciones extrapiramidales y elevan poco o nada los niveles de prolactina. Entre las más usadas se encuentran la clozapina, la sulpirida y la risperidona. Estos antipsicóticos presentan mayor selectividad por el sistema dopaminérgico mesolimbico y mesocortical que por el mesoestriado. La clozapina ha mostrado mayor capacidad par mejorar los síntomas negativos de la esquizofrenia que los demás neurolépticos e, incluso, de mejorar situaciones que se resisten a los demás fármacos. (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995). La risperidona, perteneciente a una nueva familia farmacológica conocida como antipsicóticos atípicos, se muestra como más efectiva que el haloperidol en la prevención de recaídas, que constituye, en opinión de los autores, el primer paso, y quizás el más importante, para los pacientes con esquizofrenia que se están recuperando de la enfermedad. En los pacientes tratados se observó que aquellos a los que se les administró la risperidona tenían un riesgo más bajo de recaídas que si eran tratados con el haloperidol (Csernansky,2002). Otros efectos farmacológicos y reacciones adversas. 

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Tronco cerebral. Puede modificar la respiración cuando se administran por vía parenteral, haciéndola más lenta y profunda. Efectos neuroendocrinos. Modifican principalmente la función hipotálamo- hipofisiaria: o Aumenta la secreción y liberación de prolactina. o Producen amenorrea en las mujeres, por reducir la secreción de FSH y LH. Pueden aparecer reacciones de seudoembarazo y, en el varón, reducción del tamaño testicular y de la concentración de andrógenos. Se precia también reducción de la libido en el hombre. o Llegan a inhibir la secreción de hormona del crecimiento, aun cuando no se han descrito alteraciones en el crecimiento de las personas jóvenes sometidas al tratamiento. o En ocasiones algunos neurolépticos inducen un cuadro que sugiere secreción aumentada de hormona antidiurética. o Con frecuencia los enfermos tratados aumentan de peso, tanto por incremento del apetito como por una posible reducción de la actividad física. Efectos vegetativos. Pueden bloquear receptores de localización periférica. En consecuencia pueden producir sequedad de boca, estreñimiento, dificultad par la micción perdida de eyaculación, hipotensión postural, disminución de la sudoración y reducción de la motilidad y de las secreciones digestivas. Efectos sobre el músculo esquelético. Son variables. En forma aguda se observa depresión del tono muscular. A la relajación inicial se sobreponen el parkinsonismo y al inquietud motora o acatisia, se agrega a esto las distonías agudas. Reacciones extrapiramidales. Unas son agudas, por sobredosificación: parkinsomismo, movimientos discnéticos y acatisia; otras aparecen en el curso del tratamiento crónico: la discinecia tardía.

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El síndrome parkinsoniano presenta un mecanismo patogénico comparable al que ocurre en el mal de parkinson: temblor, marcha festinante, salivación, rigidez, facie inexpresiva. Se debe tener presente que algunos de estos síntomas pueden estar presentes en la misma enfermedad psicótica. Responde bien a la terapéutica anticolinergica. Las distonías agudas (contracciones clónicas de músculos de la cara, movimientos oculares anormales y trastornos de la fonación) y la acatisia (movilidad constante de los miembros inferiores, el paciente debe caminar par atenuar las molestias) obedecen a la coexistencia de bloqueo dopaminérgico y a una hiperactividad dopaminergica compensatoria. En general disminuyen con la reducción de las dosis. La discinecia tardía aparece tras varios meses o años de tratamiento; a diferencia de las reacciones anteriores, empeora la reducir o tratar de suspender el tratamiento o al añadir fármacos antocolinergicos, mientras que mejora temporalmente al incrementar la dosis de neuroléptico. Se manifiesta de formas muy variadas: movimientos bucolinguofaciales, movimientos coreicos del cuello, tronco o extremidades, de intensidad y combinaciones muy variables. La supresión total del antipsicótico agrava la alteración, por lo que se recomienda la mantención en dosis mínimas. Debido a las dificultades de tratamiento se recomienda evitar su aparición mediante el uso de las menores dosis posibles y dejar periodos de supresión de la medicación, aún a costa de un breve agravamiento de la enfermedad mental. El síndrome neuroléptico maligno es una infrecuente y grave reacción que aparece con dosis muy altas de neurolépticos potentes. Se caracteriza por un estado de catatonía, inestabilidad de pulso y de la presión arterial, estupor, hipertermia y a veces mioglobinemia. Reacciones cardiovasculares. Se puede producir una acción estabilizante sobre las membranas excitables incluyendo el tejido conductor del miocardio, demostrando una acción antiarrítmica. Reacciones alérgicas, dérmicas y pigmentarias: Pueden desarrollar ictericia colestacica de carácter alérgico, se observan reacciones alérgicas en al piel en forma de fotosensibilidad. Se producen también una aceleración del proceso de envejecimiento del cristalino. (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995;Martin, 1999).

Refractariedad.

La refractariedad es un problema común en esquizofrenia, especialmente con los antipsicóticos clásicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioquímico adicional al antidopaminérgico. En casos de refractariedad al tratamiento o presentación deteriorante de síntomas negativos, se emplea como alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina. Éste medicamento también ha probado ser efectivo también en pacientes preadolescentes y adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicóticos convencionales. Con Risperidona la respuesta en jóvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca presentación de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedación). Otras opciones en el manejo de los síntomas negativos incluyen antipsicóticos a bajas dosis como Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminérgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos últimos pueden agravar o hacer reaparecer los síntomas delirante-alucinatorios. Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a dosis de 20 mg./día han mostrado alguna eficacia, sin que se conozca razón para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades diagnósticas para

diferenciar síntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrénicos (mal llamada depresión post-psicótica) (psicofarmacologia.bizland.com). Principales antipsicóticos. a. Típicos o

b. c. d.

e.

Fenotiazinas  Alifáticos (clorpromazina)  Piperidinicas (Tioridazina)  Piperazinicas ( Flufenazina) Butirofenonas (Haloperidol, droperidol) Tioxantenos (Clopentixol) Atípicos o Benzamidas (Sulpiride) o Difenilbutilpiperidinas (pimozida) o Dibenzodiazepinas (clozapina) Otros o Indoles (Molidona) o Dibenzocicloheptanos (Butaclanol) o Alcaloides de rauwolfia y derivados (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995; Martin, 1999; Muñoz, 1996).

Aplicaciones terapéuticas Esquizofrenia.

Su eficacia varía según la forma de la enfermedad. Responden mejor los estados agudos, con síntomas positivos, mientras que ofrecen, más resistencia o incluso no mejoran las situaciones crónicas y algunos síntomas negativos. Inducen la recuperación de la capacidad cognitiva, al tiempo que hacen regresar el pensamiento psicótico: reducen la proyección psicótica, las ideas de referencia o ideas fijas; disminuyen o suprimen las alucinaciones y las fabulaciones; mejoran la conducta psicomotora patológica, el insomnio, la falta de aseo personal y la depresión que cursa con agitación. En cambio no responde bien a los síntomas negativos. La buena terapéutica exige la acción conjunta del neuroléptico y de otras formas de terapia. Todos los neurolépticos son, en principio igualmente eficaces, peor la respuesta sigue siendo individual, razón por la que no se debe dar por fracasado el tratamiento sin haber probado tres compuestos diferentes, haber administrado dosis suficientemente elevadas y haber mantenido la medicación un tiempo suficientemente prolongado. La mejoría se instaura en forma lenta al cabo de 6 semanas, donde se consigue aprox. de 2/3 a ¾ de lo que será el efecto máximo; a continuación la mejoría continúa durante unos 5-6 meses. La velocidad de recuperación va por fases: primero disminuye la hiperexitabilidad o el retraimiento, la hostilidad, la irritabilidad y al suspicacia y mejora la participación en actividades comunes; después aumenta la sociabilidad y finalmente, remiten las anomalías de la ideación. Una vez que la sintomatología ha remitido por completo, se debe continuar con dosis de mantenimiento por espacio de 6- 12 meses, como mínimo.

La dosificación, la vía y la forma de administración dependen del cuadro esquizofrénico, el compuesto a utilizar y la gravedad delos síntomas. En al terapéutica de mantenimiento deben pesar la propia historia del paciente, de su entorno familiar y social y su respuesta a la terapéutica no farmacológica. Psicosis tóxicas y síndromes post alcohol.

Producidas por agentes químicos: anfetaminas, alucinógenos, anticolinergicos a dosis tóxicas, etc. en general requieren un fuerte apoyo psicoterapéutico. En las reacciones propias de la retirada del alcohol (astenia, ansiedad, temblor, insomnio, cambios de humor y otros síntomas neuropsiquiatricos), los neurolépticos pueden ser útiles. Demencias y estados de agitación.

En los cuadros seniles marcados por la confusión, la agitación, aparte de las medidas higiénicas de alternancia de reposo y actividad, pueden ser necesarios fármacos del tipo de las benzamidas que producen pocos efectos extrapiramidales Otras aplicaciones psiquiatricas.

En los estados de manía y en algunas formas depresivas en los que se pueden presentar síntomas psicóticos. ( Florez, 1992; Martin, 1999). Recomendaciones.

El tratamiento farmacológico debe acompañarse de otro tipo de intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y métodos de entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitación vocacional (terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo de recursos (por eejemplo:economía de fichas), debido a que el tratamiento con antipsicóticos no conduce a la mejoría de los síntomas neurocognitivos (los cuales son independientes de la sintomatología) y del desempeño social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente (psicofarmacologia.bizland.com). Pronóstico con relación a los fármacos El pronóstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con factores precipitantes, buena historia social y laboral premórbida, aparición en edades tardías, síntomas afectivos concomitantes (depresión), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad. Por otro lado, el pronóstico es malo en inicio insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y laboral premórbida, edad de aparición temprana, comportamiento autístico, en el tipo hebefrénico o indiferenciado, signos y síntomas neurológicos, subtipo II y ausencia de síntomas afectivos. Este pronóstico se aprecia en un tercio de los pacientes, requiriendo hospitalización crónica un 10% de ellos. Cerca del 60-70% de los individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen limitados contactos sociales y engrosan las listas de desempleados (70%). La expectativa de vida de individuos con esquizofrenia es más corta que la de la población general (10 años menor), por factores como el alto riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los primeros 10 años de la enfermedad y en hombres con el tipo paranoide), mayor incidencia de actos violentos (12.7%

de pacientes) y la comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 50% de los pacientes ingresados a centros urbanos en los EUA. Los pacientes con mayor número de episodios y menor tiempo de tratamiento con antipsicóticos tienen menor probabilidad de remisión completa que aquellos con menor número de episodios psicóticos y tratamiento antipsicótico de más de 1 año de duración (psicofarmacologia.bizland.com).

MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. Existen diversos modelos explicativos sobre la esquizofrenia, siendo unos netamente biológicos y otros multifactoriales por cuanto consideran distintos factores de orden personal y ambiental. Sin restar importancia a las variables biológicas, las variables psicosociales desempeñan un papel relativamente mayor en la patofisiología de las perturbaciones esquizofrénicas, en comparación con aquellos factores que influyen en su curso y desenlace ulteriores. Como anteriormente ya se expusieron las teorías biológicas, en este segmento se abordarán algunos de los modelos explicativos desde una perspectiva psicológica. TEORIA PSICOANALÍTICA.

La patología de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo de los procesos de interiorización. Su trastorno esencial se relaciona con ciertas formas de patología del carácter, que pueden entenderse en termos de sus componentes estructurales, donde existen trastornos de los procesos de integración y organización que permiten el establecimiento de estructuras del yo adecuadas. El proceso es de un nivel de fijación considerablemente más primitivo que cualquier otro trastorno y esta dado en función de una disrupción y distorsión en el contexto inicial de la interacción madre-hijo. La organización de los introyectos es más frágil y menos coherente, el grado de fusión instintiva es más grave y primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es más fácil e intensa y la resultante escisión del yo considerablemente más profunda y radical, dejando al yo en un estado fragmentado, vulnerable y débil.(Kaplan, 1987). Según esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos: las orgánicas, donde existe una patología cerebral o somática general como causa de la perturbación psíquica; y las funcionales o endógenas, en las que no existe una alteración orgánica concreta y desencadenante del trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de factores somáticos y psicológicos, como el desarrollo del yo, las experiencias infantiles, la regresión, fijaciones, etc., que se configuran entre si de diferentes modos, dando lugar al desencadenamiento de la enfermedad. Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por sus excesivas exigencias para el yo. Esta libido más tarde el abandonada por el yo y es volcada al exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la psicosis.(Coderch, 1991) Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis esquizofrénicas, psicosis paranoicas y psicosis maniaco depresivas o afectivas. Como estas últimas están referidas a los cuadros psiquíatricos de depresión y manía, lo que no constituye el objetivo de la presente exposición, se profundizará en las psicosis esquizofrénicas y paranoicas.

Psicosis Esquizofrénicas y Paranoicas.

Son los tipos más graves y extendidos de psicosis funcionales. Su principal diferencia radica en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de límites, gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones del individuo con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresión instintiva del conflicto entre las diversas instancias psíquicas conduzca al grado de disgregación que se observa en la esquizofrenia. Independientemente de estas diferencias, se considerará en conjunto la psicodinamia de estos cuadros. (Gomberoff, 1985). Regresión de la Catexia

La teoría de la regresión de la catexia apunta a que el mecanismo fundamental de la psicosis es que la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Este proceso se evidencia en tres categorías de sintomatología, cada una de las cuales representa una fase de la regresión o de la posterior redistribución libidinosa. 1. Ruptura de la realidad por retracción de la libido o Decatexis: la libido que investía la representación del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos o dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso, además de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de síntomas que se refieren a una alteración de los sentimientos del enfermo en relación a la percepción del mundo externo y de la gente que en el se encuentra. Entre estos están: sentimientos de cambio, amenaza, catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleológico. 2. Hipercatexis: fase caracterizada por la presencia de hipocondría e ideas de grandeza que revisten las representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo investimiento libidinal de los órganos es lo que da lugar a los síntomas que giran alrededor de molestias corporales. "Podría decirse que se trata de una intoxicación por exceso de libido narcisista" (Coderch, 1991, p. 323). Este proceso conduce a la distorsión del juicio de realidad y a ideas delirantes en relación al propio valor. 3. Restitución de la libido a los objetos o Recatexis: se caracteriza por ideas delirantes de persecución, alucinaciones y trastornos del pensamiento a través de los cuales el psicótico trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad para ello limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y delirante. La representación mental del objeto no es recatectizada, sino únicamente en su expresión verbal. La palabra es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los trastornos característicos del pensamiento esquizofrénico, íntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparición. (Coderch, 1991). El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrénicas

Esta teoría propone que gran parte de los fenómenos que se presentan en esta enfermedad son consecuencia del conflicto entre las instancias psíquicas y de la distorsión de las funciones del yo como consecuencia de tales conflictos. El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir función en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad. Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estan los de

naturaleza constitucional o hereditaria, tales como la debilidad congénita del yo o la energía instintiva excepcionalmente fuerte. Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo, entre otros. A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene una especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresión, lo que produce una ruptura con ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresión se produce a nivel del ello y súper yo. Los fenómenos que señalan la regresión del yo son la reinstintivización de las funciones del súper yo y la emergencia de las primitivas formas operativas. El funcionamiento del súper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo cualidades instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilación del ello (con lo que se dificulta la diferenciación entre el ello y el súper yo). Esto puede explicar las conductas de autoobservación, automutilación, asecetismo, fanatismo, condena moral y castigo, ideas delirantes y alucinaciones con contenido de autoobservación y autocrítica. (Kaplan 1987; Coderch, 1991). Aportes de Margaret Mahler

Plantea que los psicóticos tienen una perturbación en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia de la habilidad del niño para utilizar al niño como algo distinto del self (si mismo). El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservación de su homeostasis y para distanciarla del estado de fusión y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos indestructibles y mecánicamente manejables a modo de sustitución de la normal relación con la madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el niño son de mantenimiento: la desanimación, desdiferenciación, desvitalización, fusión y defusión. Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbiótico, aparecen fantasías de omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusión de loa impulsos instintivos y predominio de la agresión regresiva. En algunos casos, el yo trata de disociar los estímulos, recurriendo a mecanismos psicóticos de defensa (negación, condensación, desanimación). Los estímulos complejos, especialmente los que demandan una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados. En otros casos, la desdiferenciación e igualación de lo inanimado con lo animado se basa en una masiva negación de los estímulos que provienen del mundo externo.(Coderch, 1991; Kaplan 1987). En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduración del yo, especialmente en las relaciones de objeto, la inadecuada diferenciación entre el yo, el objeto y el mundo externo, el desconocimiento del objeto total en contraposición del objeto parcial, la no integración de las partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyección de buenos objetos como núcleos del yo, tec., constituyen la base de la predisposición esquizofrénica que más adelante, con el contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darán lugar a la eclosión de la enfermedad". (Coderch, 1991 p.331).

Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.

Melanie Klein indicó que las ansiedades precoces que originan la aparición de los mecanismos de defensa característicos de la psicosis se presentan durante el primer año de vida, cuando se establecen las fijaciones que luego intervendrán en el desarrollo de las psicosis esquizofrénicas, paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990). La esquizofrenia y la paranoia serían producto de una fijación en la etapa esquizoparanoide, donde se producen fantasías de ataque y destrucción dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que originan temores de ser atacado y destruido. Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociación, negación, omnipotencia, realización alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen después en el cuadro clínico de la esquizofrenia. Rosenfeld muestra, en sus estudios con pacientes esquizofrénicos, que sus objetos internos, incluyendo el súper yo, son muy poco modificados por la evolución posterior, por ejemplo, los objetos son escindidos en buenos y malos en grados extremos.(Rosenfeld, 1965, Kaplan, 1987). En los esquizofrénicos ha existido un fallo en la superación de la posición esquizoparanoide y no se ha alcanzado la posición depresiva, o bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma definitiva, de manera que se produce una regresión a la posición esquizo-paranoide. Esto no es un fenómeno fijo, sino que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresión hacia la posición depresiva y la regresión a la posición esquizo-paranoide Según Bleuler, el mecanismo de disociación del yo y de los objetos en los esquizofrénicos provoca el sentimiento de que el yo está fragmentado o totalmente desintegrado. Esto da lugar a los estados de despersonalización y disociación esquizofrénica. El sentimiento de que los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas invisibles que penetran su cuerpo radica en la utilización masiva de la identificación proyectiva. Las ideas delirantes de envenenamiento expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del propio yo que se reciban proyectadas al exterior. (Coderch, 1991). Para Biom, la dificultad del esquizofrénico para usar el lenguaje como modo de pensamiento es por sus problemas de simbolización. El splitting (escisión) de la percepción, atención, pensamiento y recuerdo es un modo de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es insatisfactoria. Su escisión mental se proyecta en objetos de los que se apoderan y adhiriendo mayor autonomía, de tal forma que sus funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto eficiente con él. (Gomberoff, 1985). Aportes de O. Kernberg.

Otto Kernberg propone una clasificación dimensional para los trastornos de personalidad, donde clasifica los trastornos en menos graves, leves o estructuras de personalidad de tipo neurótico; estructuras de tipo limítrofe; y los trastornos de personalidad de tipo psicótico.

La organización psicótica de la personalidad coincide en la práctica con los trastornos psicóticos, donde más bien se puede hablar de psicosis. Para la clasificación de estos pacientes y su evaluación clínica se consideran 3 criterios: (Gomberoff, 1999). 1. Identidad del yo: consiste en la presencia de un concepto integrado del sí mismo, del yo y de la persona a través del tiempo y de situaciones diferentes y al mismo tiempo un concepto integrado de personas importantes, significativas en su vida. Este aspecto está ausente en los pacientes psicóticos y la diferencia claramente de los neuróticos. 2. Juicio de realidad: este es el criterio para diferenciar a los psicóticos de las estructuras, ya que los psicóticos tienen pérdida del juicio de realidad. No pueden diferenciar el si mismo, el yo de lo que no es uno mismo; diferenciar el origen intrapsíquico del externo de los estímulos; ni pueden mantener empatía con criterios sociales comunes de realidad. 3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos: en los pacientes psicóticos aparecen inmediatamente las defensas primitivas (escisión, identificación proyectiva, idealización, omnipotencia, devaluación y negación primitiva) en el campo interpersonal, produciendo trastornos o transferencias y contratransferenciales en las primeras entrevistas. (Gomberoff, 1999, Kernberg, 1987). TERAPIA PSICOANALITICA

En la terapia psicoanalítica de la psicosis, se prioriza un acercamiento individual al paciente, donde la base y el instrumento de curación es la relación terapeuta-paciente. En general, la terapia psicoanalítica se compone de 3 fases:   

Fase de inicio: recepción del paciente, entrevistas iniciales, formulación diagnóstica, estructuración del acuerdo terapéutico. Fase media: sesiones terapéuticas, establecimiento de la relación de trabajo, manejo de relaciones transferenciales. Fase final: análisis del cumplimiento de los objetivos y metas frente al término del tratamiento. (Coderch, 1990).

En los pacientes psicóticos se deben considerar 2 estados frente a los cuales se intervendrá de distinta manera. En primer lugar, frente a un paciente con manifestaciones psicóticas (pérdida del juicio de realidad), se deben tomar las consideraciones psiquiátricas que controlen la sintomatología clínica. A su vez, se deben evaluar cuales son los síntomas más importantes en esa psicosis, el contenido de sus verbalizaciones y la actitud del paciente, como elementos orientadores para determinar el problema de fondo. (Coderch, 1990; Gomberoff, 1999). Durante el proceso de tratamiento de un paciente psicótico se deben examinar las intervenciones y las relaciones con el paciente, para evitar que se presenten las manifestaciones psicóticas. Los principales aspectos a trabajar y manejar son:  

La reactivación de una situación conflictiva amenazadora que permanezca reprimida y precariamente equilibrada. La intensificación de las ansiedades persecutorias provocadas por un tipo de relación que el paciente siente como peligrosa e invasora.

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La demolición de las defensas primitivas que provocan la contención de los conflictos inconscientes, a través de interpretaciones cuidadosas acompañadas de información sobre las ansiedades y sufrimientos psíquicos que tras de ellas se ocultan. La estimulación indebida, a causa de un comportamiento que puede ser experimentado como incitador, seductor o excitante, de pulsiones y fantasías que el paciente vive como peligrosas o atemorizadoras. Bajo la presión de las ansiedades persecutorias propias de la posición esquizoparanoide, los pacientes que no han superado dicha posición, o lo hayan hecho incompletamente, se ven obligados a mantener, a través de una fuerte disociación, las pulsiones amorosas radicalmente separadas de las destructivas, así como el objeto bueno distanciado del objeto malo. Por esta razón se debe cuidar la realización de interpretaciones que puedan tener el efecto de anular esta disociación sin integrar los aspectos previamente disociados, lo que da lugar a estados confusionales agudos. (Coderch, 1990; Rosenfeld, 1965).

El terapeuta también debe procurar mantener al paciente en contacto con la realidad. En muchas ocasiones, la descompensación psicótica puede haber sido producida como respuesta a algún estímulo externo que ha encontrado una resonancia muy específica en el conflicto básico interno. El esclarecimiento de esta vinculación es indispensable para la recuperación del nivel previo de funcionamiento. Dado que las interpretaciones transferenciales son siempre susceptibles de favorecer la regresión, no deben ser utilizadas durante los episodios psicóticos, ya que en este tipo de tratamiento las posibilidades de contención y elaboración de la ansiedad no son suficientes. Otro aspecto importante a tener en cuenta con los pacientes psicóticos es el término del tratamiento. Aún cuando muchas veces consiguen apuntalar su tambaleante estructura mental y adaptarse a la realidad de su existencia, hasta el punto de poder llevar una vida dentro de los límites de la normalidad, tanto en el ámbito laboral y social como en el familiar, la terminación del tratamiento es para ellos una situación verdaderamente difícil, ya que, en algunos casos, parece que el paciente no puede, sin derrumbarse en toda la línea, prescindir de la ayuda terapéutica. Se trata de pacientes que no han logrado una suficiente reconstrucción de su estructura psíquica pero a los que sí ha sido posible establecer una relación con el terapeuta que sustituye y compensa, dentro de ciertos límites, las deterioradas y persecutorias relaciones con sus objetos internos. Así por ejemplo, en algunos de ellos el terapeuta, al actuar como un súper yo benigno y tolerante, proporciona un alivio a la intolerable ansiedad persecutoria. Aunque la situación no es la más deseable, es mejor que la ruptura psicótica y la pérdida de contacto con la realidad que se daría e no hacer lo esta forma. (Coderch, 1990). MODELO PSICOSOCIAL.

El modelo psicosocial es multicausal, no explicativo por sí solo de la enfermedad mental, la cual considera como un producto de la estructuración social y de la presión ejercida por ésta sobre el individuo, por tanto sería un producto artificial de la cultura. Plantea además, que la cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresión de un síntoma, el tratamiento, diagnóstico, etc., puesto que la rotulación de una conducta como anormal depende, entre otras variables, de su contexto y de los principios por los que la sociedad del individuo se rija. Le da gran importancia al papel de la familia, sus interacciones y formas de comunicación patológicas(www.sepsiquiatria.org/spsiquiatria/manual/area1.htm). Por ello a continuación se expondrán los modelos de transacción familiar y de la vulnerabilidad.

Modelo de la transacción familiar.

El modelo de la transacción familiar surgió con el fin de conocer y explicar la enfermedad mental como la transmisión de interacciones disfuncionales entre la familia y el paciente, y se enfoca en los procesos de interrelaciones en un contexto histórico y relacional que caracteriza los procesos de comunicación del sistema familiar. Muchos autores afirmaron de acuerdo a los resultados obtenidos en sus investigaciones, que las personas con enfermedades mentales eran un reflejo de las contradicciones de un sistema relacional.(Kaplan, 1995). Comenzaron a identificarse ciertas características de las interacciones del esquizofrénico; Wynne y Singer(1958) encontraron que las relaciones dentro de la familia carecen de claridad y reconocimiento, son vagas, tangenciales, ajenas al tema del momento, entre otras características. Por otra parte, Brown plantea que en las familias se da un alto grado de emoción expresada, la cual constituye una medida de la magnitud en que los familiares expresan actitudes críticas, hostilidades o sobreinvolucramiento emocional acerca del miembro con esquizofrenia cuando se discute sobre su enfermedad y la vida familiar con un entrevistador; se considera que refleja una propensión de los miembros de la familia a volverse críticos o sobreprotectores y dominantes en tiempos de crisis, lo cual sería un factor estresante que podría eventualmente activar un episodio esquizofrénico(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988). Modelo de la vulnerabilidad.

Elaborado por Zubin y cols, plantea que existe una predisposición a la manifestación de episodios esquizofrénicos donde el genotipo del trastorno no produce necesariamente manifestaciones mórbidas, pero sí puede ser transmitida a la generación siguiente. Por tanto la tendencia a desarrollar este trastorno no se debe exclusivamente a una situación hereditaria, éste se puede originar también a partir de daños pre y perinatales. Diversos factores ambientales estresantes influyen en la activación de esta predisposición, favoreciendo así, la aparición de la esquizofrenia. Cabe recalcar que ninguno de los factores(hereditarios y ambientales) puede por sí solo desencadenar los episodios esquizofrénicos(www.pulso.com/aen/3_65.htm). Esta vulnerabilidad puede verse reflejada por las alteraciones de la competitividad a nivel social, distorsiones perceptivas, anhedonia, entre otros, y una vez declarado el trastorno, estos factores discapacitantes limitan la recuperación funcional del paciente que se ve afectado en diversas áreas de desempeño(Lemos, 1995). Cabe destacar que este modelo considera a la persona como sana que tiene episodios intermitentes, donde las recaídas son producto de un acontecimiento vital estresante que lo elicita. Predice además, que cualesquiera variables(ya sea que actúen directa o indirectamente) que aumente el estrés ambiental pueden desencadenar la aparición de este trastorno mental(Lemos, 1995). INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Básicamente existen dos tipos de terapias: las biológicas y las psicosociales; estas últimas tienen una gran importancia ya que les permite a los pacientes aprender o reaprender habilidades sociales y personales que les sirven para reinsertarse a la sociedad, puesto que un síntoma evidente en pacientes crónicos es el deterioro en el

rendimiento social. Por tanto este tipo de intervenciones si está bien diseñado brinda una mayor protección contra recaídas y además provee niveles superiores de adaptación. Cabe destacar que debe entregarse de forma conjunta a un tratamiento farmacológico(Alvarez, 2002). A continuación se expondrán distintas alternativas de intervenciones psicosociales; si bien no se encuentran todas las intervenciones, están las más representativas. Psicoterapia individual.

Consiste en informar y educar al paciente sobre la sintomatología, curso, pronóstico y tratamiento de su enfermedad y enfatizar la importancia de cumplir con el tratamiento farmacológico. El enfoque más utilizado en este tipo de psicoterapia es la terapia de apoyo, la cual tiene como objetivo el que el paciente pueda convivir con su enfermedad y sepa convivir con su mundo circundante. La función del clínico por tanto sería la de ayudar a desarrollar estrategias de afrontamiento, a encontrar referencias reales, a resolver problemas concretos y a identificar precozmente los acontecimientos estresantes y los síntomas previos a las recaídas(Alvarez, 2002). Terapia de familia.

Existen diversos modelos de intervención familiar(intervenciones familiares conductuales, psicoeducación familiar, terapias multifamiliares, etc.) y generalmente van dirigidos a familias que presentan un alto grado de emoción expresada. Estos modelos se refieren básicamente a educar al paciente y a la familia sobre la naturaleza de la esquizofrenia, desculpabilizando así a la familia como generadora(culpable) de la enfermedad y enfatiza la importancia del tratamiento con neurolépticos, para evitar abandonos del tratamiento farmacológico. Tienen como objetivo brindarles información objetiva y realista respecto a la esquizofrenia, y disminuir la cantidad de estrés diario al que está expuesto el paciente para así evitar recaídas(Alvarez, 2002). Debido a que estudios recientes han demostrado la efectividad de los programas psicoeducativos en conjunto con medicación y tratamiento antipsicótico, este tipo de intervención se abordará en forma aparte. Psicoeducación.

Es un método de tratamiento que atiende al sistema familiar que considera las contribuciones potenciales de los sistemas biológicos, psicológicos y ocupacionales. Se basa en la entrega de educación y apoyo intensivos a la familia, donde todas las intervenciones van dirigidas a desarrollar una buena alianza terapéutica que sostenga a los pacientes dentro de la comunidad y reduzca al mínimo las recaídas evitando someter a la familia a estrés indebido. El objetivo de este modelo es mejorar la calidad de vida de todos los miembros de la familia, utilizando para ello estrategias que intenta disminuir la vulnerabilidad, mejorar el funcionamiento cognitivo, aumentar la motivación de los pacientes para que mantengan su tratamiento farmacológico, disminuir la angustia de la familia por medio de apoyo e informando a todo el grupo familiar sobre la enfermedad(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).

Terapia ambiental.

Consiste en convertir el medio del paciente en agente terapéutico, para ello intenta crear un ambiente de vida, de aprendizaje y de trabajo normal para estos enfermos. Para ello se utilizan desde terapias conductuales hasta enfoques de orientación humanista con el fin de lograr que el entorno del paciente se constituyan en comunidad terapéutica para incitarlo a un mayor grado de socialización mediante un comportamiento adaptado(Alvarez, 2002). Terapia de grupo.

Este tipo de intervención se centra en el "aquí y ahora", y trata de potenciar las habilidades de afrontamiento incluyendo la capacidad de hacer frente a los síntomas psicóticos. Trata de proporcionar al paciente una re de apoyo social y limitan sus objetivos de acuerdo a las posibilidades reales de los participantes; los criterios para incluir a pacientes en el grupo dependen de la experiencia clínica, pero básicamente debe tener una estabilidad suficiente como para poder participar, al igual que un sentido de realidad adecuado. Cabe destacar que surgió producto de los resultados obtenidos en cuanto a mejoría, puesto que los pacientes se beneficiaban de la relación con otros pacientes con problemas similares(Alvarez, 2002). Dispositivos de rehabilitación psiquiátrica.

Se refiere a la aplicación de un enfoque psicosocial al tratamiento de las discapacidades y minusvalías que generan la enfermedad, y consiste en mejorar el desempeño psicosocial del paciente en un ambiente lo más normal posible. Consta básicamente de tres elementos: entrenamiento de habilidades para afrontar situaciones estresantes y para el desempeño de roles sociales; apoyo socioafectivo tanto a la familia como a él y, finalmente, la utilización de los recursos de inserción y participación social normales de la comunidad. Por tanto, la rehabilitación buscaría la recuperación del funcionamiento de roles sociales e instrumentales por medio de procedimientos de aprendizaje y apoyo ambiental, siendo sumamente importante para ello, el apoyo de una compleja red social(básicamente a nivel institucional)(Alvarez, 2002). Hospital de día.

Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento más intensivo y estructurado que el ambulatorio normal, pero siendo un sistema menos restrictivo que la hospitalización y por tanto menos traumática. Se considera como un instrumento de prevención secundaria que tiene dentro de sus objetivos el buscar la estabilidad en la situación clínica del paciente, actuar sobre los factores sociales y familiares, aliviar las secuelas del proceso patológico y tratar de minimizar las consecuencias sociales que implica la rotulación de una enfermedad mental(Alvarez, 2002). Centros de día.

Están orientados a la educación del paciente y de su medio sociofamiliar que se basa principalmente en: 1) la psicoeducación del paciente y la familia para proporcionar así un estilo de vida que potencie los factores de protección y atenúe los factores de riesgo,

2) el entrenamiento de habilidades en el trato social, 3) actividades de orientación cultural y 4) actividades de ocio, recreación (Alvarez, 2002). Centros de rehabilitación psicosocial.

Tienen como función principal la de ofrecer programas individualizados de rehabilitación psicosocial que les permitan desarrollar o recuperar habilidades sociales para que puedan insertarse a la comunidad y funcionar lo más activa y autónomamente. También se preocupan de entregar apoyo y asesoramiento a las familias de los pacientes por medio de programas de psicoeducación donde se les enseñan estrategias de comunicación y solución de problemas y disminuir así el grado de estrés que presentan para evitar recaídas en los esquizofrénicos. Básicamente intenta mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia, ayudarlo a asumir responsabilidades respecto a sus vidas y enfermedad, y lograr el mayor grado de independencia que sea posible (Alvarez, 2002). Programas específicos de intervención precoz.

Incluyen programas de psicoeducación tanto para el paciente como para la familia que tiene como objetivo el que reconozcan tempranamente los síntomas previos a una recaída como prevención de éstas y rehospitalizaciones. Estos síntomas generalmente consisten en tensión, dificultades en la atención, menor consumo de alimentos, pérdida de memoria, alteraciones del sueño, etc.(Alvarez, 2002). MODELO SISTÉMICO.

La perspectiva sistémica propone un planteamiento genérico de la comunicación humana que analiza las distintas interacciones que se dan en un sistema, entendiéndose éste como "un conjunto de elementos y de relaciones entre éstos y sus atributos de manera que los elementos son componentes del sistema; los atributos, las propiedades de los elementos, y cuya unión se da por las interacciones existentes". Es decir, un conjunto de elementos que interactúan entre sí. Analiza cómo los individuos forjan su sistema de valores, su posicionamiento ante la realidad, considerándose ésta como el resultado de un juego de interacciones sociales, etc.(www.ice.uma.es/edutec97/edu97_c5/2-5-01.htm). Este paradigma concibe a la familia como un sistema sociocultural abierto que experimenta diversos cambios y progresa por etapas evolutivas previsibles con el fin de asegurar la continuidad y crecimiento psicosocial de todos los miembros que la componen, donde los miembros se relacionan según pautas de interacción que constituyen la estructura familiar, la cual define los tipos de conductas e interacciones recíprocas que se dan. También plantea que se da una simultaneidad de dos tendencias necesarias para la supervivencia del sistema: la tendencia a la permanencia y la tendencia al dinamismo, donde debe existir un equilibrio funcional entre ambas para que no se produzcan eventuales crisis. Dado que la familia es un sistema activo que se autogobierna en base a una definición estable de la relación que conlleva a la formación de una unidad sistémica regidas por modalidades transaccionales peculiares del sistema mismo, ante la exposición de tensiones se generan cambios dentro de ésta(en su funcionamiento), lo cual requiere de una adaptación y es justamente en ocasiones de

cambios o presiones de particular importancia cuando surgen la mayoría de las perturbaciones psiquiátricas, producto de una desadaptación (Massardo, 2001). La dinámica e historia de la familia constituyen factores principales que explican y permiten modificar el comportamiento del individuo señalados como enfermos y trastornados; los cuales son contemplados como un reflejo de las contradicciones del sistema relacional que logra mantener cierto equilibrio en la estructura familiar disfuncional. Considera que el síntoma pasa a formar parte de un ciclo homeostático que permite la estabilización de la estructura familiar y no como un mero atributo individual (//ceril.cl/P16_terapia_familiar.htm). Uno de los modelos explicativos más representativos del modelo sistémico es la teoría del doble vínculo propuesta por Bateson, la cual se expone a continuación. Teoría del doble vínculo.

Bateson y cols plantearon la hipótesis del doble vínculo, considerada fundamental a la hora de considerar las formas de interacción humana como un elemento totalmente relevante para pensar en el trastorno psicológico en términos interaccionales. El doble vínculo consiste en una relación donde existe un vínculo intenso y de valor para la supervivencia tanto física como psicológica, que consta de un mensaje estructurado de tal forma que las afirmaciones que se dan son mutuamente excluyentes (//lightning.pronosting.com/~superte/1sem4/psicosis.htm). Bateson et als describieron estas relaciones como lateralizadas entre padres e hijos, irregulares estructuralmente, donde existe discordia conyugal, trastornos de comunicación, entre otras (Anderson, Reiss y Hogarty, 1988). TERAPIA SISTEMICA

La terapia familiar o sistémica hace hincapié en la interdependencia circular y recursiva del comportamiento con su entorno sociocultural y se trabaja con el conjunto de la familia pues su objetivo es el cambio del sistema familiar disfuncional que exige una reestructuración donde el terapeuta debe involucrarse para actuar como agente de cambio (RITS, 2001). Para ello intenta descubrir las reglas del juego sistémico en cada una de las situaciones con el fin de desarrollar alguna estrategia de intervención capaz de incidir en las pautas de interacción para lograr cambiar así estas interacciones disfuncionales. La terapia es fruto de un compromiso de colaboración por parte de todos los miembros(paciente, familia, terapeuta) ya que observa y explora los efectos que el comportamiento disfuncional tiene sobre los miembros, el efecto de los miembros sobre las personas y el contexto en el que ocurre. La primer sesión de esta terapia es fundamental, sin restar importancia al resto de las sesiones, puesto que consta de cuatro estadios que pueden considerarse como una organización secuencial para llegar al objetivo de la terapia. Estos son: 1)estadio social, donde el terapeuta recibe a la familia, trata de ubicar a los miembros de modo que se sientan cómodos y trata de establecer un primer contacto con cada uno de ellos para adaptarse así al mundo familiar, lo cual exige una mutua adaptación. 2)estadio de focalización del problema que exige una exploración directa del problema que los llevó a consultar; aquí cada uno refiere su opinión.

3)estadio interactivo, en el cual se pretende activar intercambios comunicativos directos entre los miembros, recibir ulteriores informaciones sobre las relaciones interpersonales y prepara el cambio para la sucesiva definición de un objetivo terapéutico. 4)contrato terapéutico, aquí la definición del objetivo es fundamental para la formación del sistema terapéutico y una vez ‘planteado se llega a un acuerdo sobre la duración del tratamiento. El resto de la sesiones se refieren a conseguir el cambio de las interacciones disfuncionales para que el sistema vuelva a funcionar de forma adecuada para lograr así el bienestar de todos sus miembros(Andolfi, 1993). MODELO COGNITIVO. Paradigma del procesamiento de la información (Lemos, 1995 )

Este enfoque conceptual asume que el funcionamiento humano puede ser concebido como un sistema de procesamiento y utilización de la información ambiental y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que se producen dentro de ese sistema, es decir, investiga como selecciona, transforma, codifica, almacena, recupera y genera información y conducta. Al concebir el cerebro humano como un sistema que procesa información, se debe considerar su capacidad limitada y la intervención en él de numerosas variables que dependen de la persona, la situación que le rodea, de los recursos, etc. Además este procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo (considera, ignora o elimina algunos estímulos), característica llamada "atención selectiva", que se encuentra alterada en enfermedades mentales. (Revista Acta Académica, 1999) El funcionamiento cognitivo de los esquizofrénicos según este modelo, posee deficiencias en operaciones que exigen un procesamiento controlado (bajo control consciente del sujeto y que demandan gran cantidad de recursos atencionales) Pero a la vez no son deficitarios en operaciones que exigen un procesamiento automático (que no precisan control consciente y pueden realizarse con un nivel mínimo o nulo de recursos atencionales) Los síntomas y signos de la esquizofrenia han tratado de ser explicados a partir de algunas de las referida deficiencias en el procesamiento de la información. Existen dos destacados investigadores sobre las anomalías cognitivas de la esquizofrenia. El modelo de Hemsley

Hemsley, parte del supuesto que la percepción normal depende de la interacción entre los estímulos presentes y de los recuerdos almacenados de la experiencia de estimulaciones anteriores. La información contextual, tanto espacial como temporal, controla la activación del material almacenado apropiado y da lugar a las "expectativas" o "sesgos de respuesta". Para tener un aprendizaje rápido y eficaz, es necesario crear un sesgo a favor de los estímulos potencialmente importantes y degradando aquellos que en el pasado han estado carente de un efecto relevante, función que cumple la inhibición latente.

Se ha demostrado que el aumento de la dopamina (esquizofrénicos poseen altas dosis) produce una alteración en al inhibición latente, a diferencia del uso de neurolépticos que la aumentan. Esto se asemeja con la hipótesis de que en los esquizofrénicos existe una reducción de la influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepción presente; lo que da lugar a un imput sensorial ambiguo y no estructurado, (ya que se analiza nuevamente el estimulo). Este fenómeno produciría los síntomas positivos, sin embargo, no está claro de los síntomas negativos suponen la existencia de un proceso subyacente diferente. Hemsley, postula que el funcionamiento del esquizofrénico refleja la acción de los procesos regulatorios consciente y no conscientes, así podría existir un estado de sobrecarga de información, por lo que los síntomas negativos (pobreza del lenguaje, aislamiento social y lentitud) podrían ser el resultado de estrategias adaptativas aprendidas, cuyo objetivo es reducir al mínimo los efectos del deterioro cognitivo. 2. El modelo de Frith

Se enmarca en las teorías del output, que hacen depender los síntomas esquizofrénicos de anomalías en la iniciación de las acciones. Supone que la acción puede ser elicitada por medio de dos vías:  

A partir de un estímulo externo, que con la memoria a corto plazo se forma una intención externa (motivación externa) que da lugar a la acción apropiada. A partir de los planes y objetivos del momento, que con la memoria a largo plazo se forma una intención interna (motivación interna) que también da una acción apropiada.

Un proceso de monitorización permite tomar conciencia de las intenciones y compararlas con las acciones que se están iniciando. Las alucinaciones, tendrían lugar cuando el individuo habla consigo mismo pero percibe sus pensamientos como voces que proceden del exterior. La inserción del pensamiento y los delirios de control (llamadas experiencias de pasividad) también serían atribuidos a una fuente externa. Para Frith, las alucinaciones y delirios reflejan una ausencia de reconocimiento de los pensamientos como propios, producto de ausencia de conciencia del esfuerzo de la monitorización central por parte de la persona, lo cual refleja que pensamientos y acciones sean experimentados como ajenos. La acción de substancias bloqueantes de la dopamina en la mejoría de los síntomas positivos de la esquizofrenia podrían deberse a la reducción de la actividad espontánea (pensar y actuar). Al no existir acciones voluntarias tampoco debería existir la oportunidad de experimentar el control por fuerzas externas. Los síntomas negativos se producirían por la dificultad de generar acciones espontáneamente, dando lugar a tres posibilidades de conductas: a. Falta de actividad (pobreza motora) b. Repetición de la acción previa, aunque sea inapropiada (perseveración o respuestas estereotipadas)

c. Respuestas inapropiadas ante alguna señal ambiental (conducta determinada por estímulos externos)

La meta – representación, es la capacidad para reflexionar sobre nuestro pensamiento y nuestra representación del mundo. El desarrollo de esta, se da en tres estadios que se adquieren durante el desarrollo: 1. Consciencia de las propias metas 2. Consciencia de las propias intenciones y otros estados mentales 3. Consciencia de los estados mentales de las demás personas.

Existe consenso que anomalías en la meta – cognición originan algunos síntomas: PROCESOS ALTERADOS 1. Incapacidad para generar espontáneas o voluntarias

SINTOMAS acciones Pobreza de Perseveración Conductas inapropiadas

2. Incapacidad para reconocer los propios Delirios de pensamientos e intenciones (voluntarios) Alucinaciones Inserción del pensamiento

acción

control auditivas

3. Incapacidad para reconocer pensamientos e Delirios de referencia intenciones de las demás personas Delirios persecutorios Incoherencia Alucinaciones en tercera persona El modelo interactivo de Perris

El concepto central es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales, que darían tres tipos de déficit: a. Distorsiones cognitivas b. Conductas maladaptativas. c. Déficits en las habilidades sociales.

Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían: 1. Identificación predicitiva: El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones del predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). 2. Atribuciones precipitadas de significado: Realiza inferencias arbitrarias con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes. 3. Sobreinclusión egocéntrica: Tiende a sobregeneralizar sus respuestas frente a diferentes situaciones. Relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). 4. Confusión de causas y significados: Al enfrentarse a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación relacionada con su autoconcepto.

5. Desimbolización: El sujeto se cree literalmente el significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". 6. Concretización y perceptualización de conceptos: Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a perceptos o imágenes visuales, lo cual produciría las experiencias alucinatorias.

Perris, concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información". Teorías cognitivas para los síntomas psicóticos (Carles, 2002)

Se han elaborado algunas técnicas para poder abordar tanto los síntomas positivos, como las alteraciones emocionales que padecen las personas que tienen esquizofrenia. Los tratamientos psicológicos se dirigen a que las personas afectas de esquizofrenia puedan influir y controlar sus propios síntomas y las consecuencias de su trastorno. a)Las alucinaciones auditivas son perturbadoras en la vida de las personas que las experimentan. Se ha considerado tradicionalmente que esta perturbación es consecuencia directa del contenido de las voces. Sin embargo, recientes estudios evidencian que la perturbación no sólo está asociada al contenido de las alucinaciones sino también a las creencias que los pacientes tienen sobre ellas La formulación cognitiva de las alucinaciones consiste en que el sujeto se centre en la identidad y propósito de estas, y no tan solo en el contenido. Así en vez de considerar las voces como malévolas y reaccionar frente a estas perturbadamente, gritándoles o buscando distracción, las considere como benévolas, lo cual, permite que el sujeto les hable y las considere como elementos de apoyo, de diversión, etc. Basándose en lo anterior, Chadwick y Birchwood y Trower han adaptado la terapia cognitiva de Ellis para trabajar con las voces y con las ideas delirantes. b)"Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia" de Chadwick, Birchwood y Trower En las primeras dos o tres sesiones con el cliente se debe animar al cliente para que cuente su historia, que debe incluir el problema actual, los eventos precipitantes y las experiencias tempranas y/o traumáticas que puedan haber contribuido como elementos de vulnerabilidad. Para lo cual se puede utilizar el modelo ABC. Se comienza por el problema que más interesa al cliente, el cual debe describir claramente. Con esto el terapeuta identificara el tema emergente en la mayoría de los problemas. Para esto es esencial centrarse en la siguiente descomposición: A: acontecimiento activante (real o anticipado) B: creencias (imágenes y pensamientos) C: consecuencias (conductuales o emocionales)

Al poseer el cliente su teoría ABC, se le da a entender que no es lo que ocurre lo que lo perturba sino las interpretaciones que hace de ello. Para esto se exploran las creencias que el cliente posee de B, utilizando la conexión A-C (¿qué pasó por tu mente cuando estabas sintiendo?). Así el cliente se dará cuenta que sus pensamientos adoptan la forma de inferencias sin verbalizar, por lo que el objetivo del terapeuta es que estas se hagan explícitas. Con esto se demuestra que las cogniciones que el cliente tiene generan perturbaciones emocionales y conductuales en sus reacciones y no frente al acontecimiento activante. Se debe encontrar una alternativa a la creencia central del paciente (ej. reformular "yo soy totalmente repugnante" en "nunca me he sentido querido por gente significativa"). Así mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el cliente hace, las cuales pueden ser ciertas o no. Además, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las que causan mayor perjuicio: las evaluaciones globales negativas personales. Para ello, se intenta inducir al cliente a que clasifique sólo la conducta y no la valía de la gente y a que cambie sus reglas implícitas (o asunciones disfuncionales) que le están perjudicando (ej. "mi valía depende de los éxitos que tenga en la vida"). TERAPIA COGNITIVA La terapia psicológica integrada (I.P.T): (Ruiz,2001)

Tiene a la base el modelo de procesamiento de la información y competencias sociales. Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos componentes. Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación de la información (representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir otros déficit cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información (memoria). Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación. El programa se compondría de 5 subprogramas, ordenados jerárquicamente, desde el mas simple al mas complejo, y desde el mas estructurado hasta el espontáneo. Estos están dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizarían de forma secuencial siguiendo el siguiente orden: a. "Diferenciación cognitiva": discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores. b. "Percepción Social": a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e

interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas conductas representadas. c. "Comunicación verbal": consistiría básicamente en el ensayo - modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (por ejemplo: como desarrollar una conversación) d. "Habilidades sociales": consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales (por ejemplo: peticiones asertivas, pedir información, etc). e. "Resolución de problemas interpersonales": desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales (por ejemplo: asertividad, manejo de desacuerdos, etc). (Ruiz, 2001) Tratamiento del Modelo de Perris.

Se destacan los siguientes pasos en el proceso de intervención : El terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales. La utilización de la empatía es central para establecer la relación terapeútica, Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia. El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el paciente. La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activación de significados"). Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil de afectos, etc..). Las sesiones con el paciente no deben durar mas de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese tiempo. Se debe tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más conductuales (U.C.L.A) Tratamiento para Delirios

Por medio de un enfoque ABC, se analizan los delirios A: acontecimientos específicos en los que se haya sentido perturbado emocionalmente, e identificar situaciones en las que no experimenta pensamientos delirantes. C: emoción (es) perturbadoras, asociadas a los pensamientos delirantes (que se deben modificar) B: Delirio Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar distintos aspectos de éstos:

a. Convicción: Se le pide al cliente que puntúe el grado en que cree que su creencia es cierta, de 0 (no me la creo nada) a 100 (la creo totalmente). b. Preocupación: se le pide que puntúe en una escala ordinal si ha pensado mucho o poco en sus ideas delirantes. c. Formación: Se pregunta cómo formaron sus creencias; con el propósito de encontrar diferentes etapas en el pensamiento delirante y descubrir cómo se relacionan con ciertas experiencias importantes. d. Evidencia: Se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del delirio, que el cliente tiene. e. Reacción a las contradicciones hipotéticas: Se describe un acontecimiento hipotético y plausible que contradiga la idea delirante, y se pregunta al cliente cómo afectaría ello a su creencia.

Una vez finalizada la evaluación, el terapeuta ha de realizar una formulación del problema del individuo en la que se conecten las primeras experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el análisis ABC actual. En terapia cognitiva los delirios se conceptualizan como inferencias (afirmaciones que pueden o no ser verdaderas). De este modo, la modificación es un proceso de análisis de la evidencian y de generación de un marco alternativo. A través de esta terapia se intenta que el cliente:    

Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A). Que el delirio representa una reacción y un intento de dar sentido a su experiencia. Que entienda que muchos de los trastornos que sufre están ligados al delirio (B) y, por lo tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A). Rechace (tras el proceso de discusión y comprobación) el delirio a favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos trastornos (nuevos C).

La disputa verbal es el procedimiento utilizado para debilitar los delirios y se compone de cuatro pasos: 1. Cuestionar la evidencia de las creencias En lugar de cuestionar el delirio, se cuestiona la evidencia que tienen de que este es cierto, y además empiezan por la parte menos significativa para ir avanzando hacia el núcleo de la creencia. Este proceso puede socavar la convicción que el cliente tiene respecto a la certeza de su delirio, pero aún cuando esto no ocurra, le sirve para comprender que las creencias centrales influyen en cómo interpretamos el mundo y, por consiguiente, en el afecto y la conducta. De este modo, el terapeuta busca resaltar que la interpretación delirante del cliente se debe más a la influencia de las creencias que a cualquier aspecto real de la situación. Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente que valore su nivel de convicción respecto a cada una. Hay que destacar que el terapeuta no tiene que cambiar lo que piensa el cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su manera de pensar. 2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia, en algunos casos, la

envergadura de ésta es enorme, y es función del terapeuta señalarla e intentar debilitarla. 3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias desconcertantes El delirio es concebido como una reacción, como una respuesta comprensible y que intenta dar sentido a una serie de experiencias específicas altamente desconcertantes, e incluso, amenazantes. Se intenta presentar ante el cliente al delirio como una experiencia muy potente ya que ha eliminado la sensación de desconcierto que él tenía y ha proporcionado una explicación a las emociones indefinidas que sentía, pero que conlleva un gran coste de perturbación y trastorno que el individuo no experimentaría si no existiera. 4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva información disponible Es esencial que la creencia bajo consideración se someta a comprobación empírica y para ello se suele idear una actividad que la valide o invalide. Beck llama a estas actividades "experimentos conductuales". Es necesario proponer una alternativa clara como oposición al delirio y especificar con el cliente, por adelantado, lo que tiene que pasar exactamente para que cada creencia esté apoyada o refutada. Aquí es fundamental que sea el propio cliente el que establezca la adecuación de las pruebas. Otro tipo de experimento que puede resultar útil es lo que Ellis llama "ataques a la vergüenza": intentar enfrentarse directamente con los propios miedos, fracasando a propósito, haciendo el ridículo, etc. Los ataques a la vergüenza, más que modificar las inferencias, tienen efecto sobre las evaluaciones asociadas a los delirios. Toda la información que se deriva de los experimentos conductuales va a tener sentido y va a poder ser asimilada sin dificultad, por el cliente, debido al marco conceptual que se ha establecido previamente mediante el debate verbal. MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

La aproximación cognitivo-conductual se interesa tanto por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. El contenido de los delirios puede tener un origen motivacional, representando intentos de la persona por dar sentido a experiencias previas anormales, o bien puede tener un origen defectual, derivándose de la interpretación distorsionada de la realidad. En ambos casos, los procesos de pensamiento implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal. La forma representa las posibles distorsiones, sesgos, o limitaciones en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas experiencias. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La terapia cognitiva puede aportar técnicas para ayudar a los pacientes a manejar sus experiencias psicóticas enseñándoles no solamente a re-etiquetar o a cambiar las creencias sobre la naturaleza de estas experiencias sino a dar sentido psicológico a sus síntomas psicóticos (Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier, 1996; citados en Vallina, 2001). El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar las evidencias que fundamental esas creencias, fomentar la auto-monitorización de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los sesgos de pensamiento. Este proceso de aplicación de la terapia cognitiva convencional a la psicosis exige una adaptación a la complejidad y gravedad de los problemas

característicos de este cuadro clínico, que va desde la presencia de déficit neurocognitivos a la dificultad de trabajar con la comprensión subjetiva de la psicosis. Para esta adaptación terapéutica, Alford y Beck aconsejan dedicar atención especial a una serie de aspectos fundamentales, como los problemas especiales en la colaboración terapéutica; la dificultad para obtener evaluaciones de convicción, como evitar y reducir la confrontación a través del método socrático; la colaboración en el diseño de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o " toma de perspectiva"; y la necesidad de identificar y explorar las emociones asociadas con los diversos delirios, especialmente los sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos. MODELO CONDUCTUAL Conductismo operante

Para el conductismo los síntomas no son expresiones de una enfermedad sino que son la enfermedad misma. La conducta anormal, es resultado de un mal aprendizaje. Luego de haber identificado y definido la conducta a modificar, se debe formular un programa adecuado, en el cual, se aliente al paciente a aumentar la frecuencia y fortaleza de al conducta deseada. A la base de este programa se encuentran técnicas como.( Kaplan, 1995). TERAPIA CONDUCTUAL Tratamiento Individual

Este trata de aminorar los síntomas negativos de la esquizofrenia (apatía e inactividad) utilizando las recompensas. En pacientes internados se ofrece la motivación necesaria para la realización de menesteres personales o comunitarios, otorgando créditos globales o individuales para el logro de objetivos preestablecidos, que pueden canjearse por beneficios o privilegios no alcanzables por otros medios (esta técnica también es conocida como "economía de fichas). Frente a los síntomas positivos, como el comportamiento extraño, delirios, alucinaciones, se utiliza la farmacoterapia. No obstante, para atenuar las conductas agresivas e impulsivas se utiliza la extinción y entrenamiento. Puesto, que se presta más atención a los comportamientos perturbadores de los esquizofrénicos, se produce un reforzamiento social frente a estos comportamientos. En cambio, si se consideran las conductas positivas y se ignoran las negativas están declinaran, posteriormente se aplican las contingencias reforzadoras, para luego retirarlas.(Kaplan, 1995) Tratamiento con la familia

Los contenidos derivan del aprendizaje social y aplicación de técnicas conductuales directivas ya altamente estructuradas como lo son: Formulación de objetivos, modelamiento, ensayo conductual, reforzamiento y asignación de tareas para hacer en casa (Liberman, 1993). Al trabajar con pacientes psicóticos y su familia, es necesario identificar las interacciones estresantes para luego realizar un entrenamiento donde aprendan métodos de comunicación alternativos, además de informar sobre la esquizofrenia. Este proceso es conocido como la psicoeducación. (Sue, 1996)

Aprendizaje observacional : Entrenamiento en Habilidades sociales

Los sujetos psicóticos presentan generalmente un déficit en el funcionamiento social e interpersonal, siendo una fuente de estrés y contribución a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas (Liberman, 1993). Las habilidades sociales se contemplan como conductas o habilidades cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal. Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseñadas a personas con deterioros, a través de las influencias combinadas de la observación de modelos, del refuerzo social y del refuerzo material. (Mueser y Sayers, 1992; citados en Vallina, 2002) Esta definición presume que las habilidades sociales comprenden dos grupos de destrezas: cognitivas y conductuales. Las cognitivas engloban la percepción social y el procesamiento de información que definen, organizan y guían las habilidades sociales. Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales y no verbales usadas para la puesta en práctica de la decisión surgida de los procesos cognitivos. Este modelo es especialmente aplicable en personas con esquizofrenia, ya que sus déficit cognitivos probablemente contribuyen de un modo sustancial a la característica ejecución defectuosa de este trastorno. Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman y Massel (Vallina, 2002) describen tres modelos de entrenamiento en habilidades sociales, aunque todos comparten una tecnología común que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado, feedback y reforzamiento; y un formato estructural altamente sistematizado para la facilitación del aprendizaje y la construcción o desarrollo de las habilidades individuales que cada paciente necesita. a. Modelo básico de entrenamiento: El proceso de modelamiento se establece de un modo gradual, reforzando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada que se está entrenado. b. Modelo orientado a la atención: Este método ayuda a centrar la atención del paciente sobre aquellos materiales relevantes para el aprendizaje, minimizando las demandas sobre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos múltiples, discretos y de corta duración, una presentación controlada y secuencial de los componentes de aprendizaje. Se ha utilizado principalmente con esquizofrénicos crónicos (Liberman, 1993; citado en Vallina, 2001) c. Modelo de solución de problemas: Desde esta perspectiva, la comunicación interpersonal se considera un proceso con tres estadios: o Habilidades de recepción: se debe estar atento y percibir correctamente las claves y los elementos contextuales que conforman las situaciones interpersonales o Habilidades de procesamiento: consisten en la generación de varias respuestas alternativas, en sopesar las consecuencias de cada una de ellas y en seleccionar la opción más indicada o Habilidades de emisión: Hacen referencia a la aplicación de la opción elegida para conseguir una respuesta social eficaz, que integre los componentes verbales y no verbales. (Liberman, 1993)

El entrenamiento en habilidades sociales es quizás uno de los procedimientos más ampliamente utilizados y evaluados en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos

crónicos. Los pacientes que participan en este tipo de programas amplían su repertorio de destrezas, las mantienen durante varios meses después de acabar el tratamiento y presentan una disminución de la sintomatología relacionada con las disfunciones sociales. Es importante que este entrenamiento se mantenga en ambiente natural, de otro modo las habilidades recientemente adquiridas se deteriorarían (Liberman, 1993) Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A

Se basa en la teoría del aprendizaje social, y es un programa diseñado para la rehabilitación del paciente psicótico esquizofrénico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquiátrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias. Los programas son secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el módulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusión. Módulos comunes a estos programas son: habilidades de conversación, preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de fondos económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio, participación en actividades del hospital, participación en actividades de estructuras intermedias y vida social independiente. El trabajo en los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación (se es posible) del entorno socio-familiar. Aunque no se emplea las técnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a través del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas. ( Ruiz, 2001) MODELO GESTALT

Para este enfoque la normalidad del hombre se da cuando este puede vivir en un contacto significativo con su sociedad, sin ser tragado completamente por ella y sin retirarse completamente de ella, o sea, cuando el hombre reconoce el límite de contacto entre sí y su sociedad, por lo que el fin de la psicoterapia es crear este tipo de hombre. (Salama, 1988) Perls, supone que el individuo organiza su experiencia en función de sus propias necesidades, si estas son satisfechas libera al individuo de tensiones. Trabaja sobre el aquí y el ahora, estableciendo relaciones entre el comportamiento y necesidades, deseos y carencias; provocando la toma de conciencia de la realidad que se vive y asumiendo la responsabilidad de sí mismo. La aceptación es fundamental para el crecimiento de la persona. La formación y el proceso de construcción del significado figura - fondo es una constante en el funcionamiento humano. La calidad de este proceso determina la calidad de la conciencia y autorregulación de la persona, la figura que se forma en este proceso debe ser moldeada por la necesidad organísmica dominante de la persona y del ambiente. (Yonteff, 1997).

En general, las teorías gestálticas sobre la psicosis consideran que ésta correspondería a una disfunción en la cual existiría un dominio del ello. Las relaciones entre pensamiento y percepción parecen estar afectadas por lo que hay una perdida de la estructura objetiva de los fenómenos percibidos en los pacientes psicóticos, resultando en percepciones delirantes, donde se le asigna un significado anormal a estímulos externos, por la dificultad de captar objetivamente. Por lo que no se respondería claramente ni al mundo exterior ni a las propias necesidades. El sujeto estaría fuera de la realidad, ya que no tendría el ajustamiento creativo del organismo al medio, es decir, no tendría la flexibilidad necesaria para una adaptación competente. (Ginger y Ginger, 1993). Latner (1973), señala que en la psicosis el ello adquiriría una predominancia excesiva y rígida sobre el modo ego. Este fenómeno sería una forma de escape de los problemas de la realidad, una "retirada a nuestro yo". Por lo que el psicótico se encontraría con un medio con el cual le cuesta interactuar y prefiere no hacerlo, volcándose en su mundo interno de las fantasías, pensamientos, deseos (zona media), que al volverse rígidos y al perder el contacto con las otras dos zonas se vuelven patológicos, o sea, delirios, alucinaciones. El desarrollo de la psicosis se daría con una perdida del contacto con el ambiente, ecitación excesiva debilita al modo ego y escapa del control, predominio del modo ello (que es pasivo). Para Van Dusen (1992), la locura es una desconección de sí mismo y de los demás, por lo que hay una evasión completa frente a las responsabilidades Esto produce una restricción en la perspectiva del mundo y del significado de la propia existencia. El insight de los psicóticos es un volcamiento hacia sus fantasías, sin comprender un mayor conocimiento de sí. TERAPIA GESTALTICA

En base al postulado que cada uno posee su realidad, la terapia gestaltica debe comprender los delirios y alucinacioes, comprender que el sujeto de ha refugiado en ellos por alguna razón. Se tiene claro que con este enfoque la cura de la psicosis es imposible, pero si se puede encontrar desde donde proviene esta amenaza. La asignación de trabajos de complejidad y responsabilidad creciente, permite que los psicóticos puedan hacerse cargo cada vez de mayores responsabilidades sobre su propio cuidado y el de otros. La salud se logra cuando se llegue a un funcionamiento adecuado en la interacción con otros, que incluya un cierto nivel básico de autosuficiencia y de consideración por los otros. (Revista Acta Académica) El método Role – play, es utilizado en la adquisición de habilidades sociales, y consiste en la interpretación de roles, donde las personas sacan a relucir sus proyecciones. MODELO POST RACIONALISTA

Para conocer la psicosis desde esta perspectiva es importante destacar que en esta no se ve la psicosis como una entidad en sí misma, es decir, como una entidad de

conocimiento. Tampoco como una entidad diferenciada en categorías, a la que se les podrían llamar psicosis, neurosis o normalidad, si no que desde una perspectiva postracionalista, se le ve como maneras de procesar un mismo significado personal (Inteco. Ruiz, A.). Uno de los principales gestores de esta corriente y propulsor de las primeras terapias postracionalistas Vittorio Guidano, plantea que tiene directa relación con la visión de realidad propuesta por la cultura occidental, o epistemología racionalista. Según este autor, el problema que se le ha planteado a este enfoque epistemológico ha sido el cambio radical que ha tenido lugar en la concepción de la relación entre el observador y lo observado. Con el cambio que se produce en la noción de la relación entre el observador y lo observado, el observador no aparece más como una persona neutra; por el contrario, el observador con su observación introduce un orden en lo que observa y lo que observa es mucho más dependiente de su aparato perceptivo que de la estructura misma de algo objetivo externo a él. Lo que está ocurriendo ahora, es que empezamos a tener mayor conciencia de que la realidad en la cual nosotros vivimos es codependiente de nuestro modo de ordenarla y que va junto con nuestra percepción. Otro aspecto interesante de destacar que nos proporciona este enfoque es la inclusión de la emocionalidad como un componente activo y en un mismo nivel que la racionalidad. Vittorio Guidano- dice- " en los sistemas humanos la racionalidad no funciona sola, la racionalidad funciona junto con la emocionalidad, junto con la sensorialidad y todas las sensaciones de la corporalidad. La racionalidad es solo un instrumento que organiza, regula y desarrolla estas dimensiones de la experiencia, y por lo tanto siempre trabaja sobre los contenidos de la emocionalidad, sobre los contenidos de la afectividad". Con esto, pese a todo, no se niega a la racionalidad ni su importancia, sino que plantea que se debe ir un poco mas allá de la racionalidad, es decir, hacia un "post – racionalismo"(Inteco.Guidano, V.). Con esta pequeña introducción sobre el post racionalismo, se comenzará a dar una explicación sobre la psicosis desde esta perspectiva. Existen tres aspectos fundamentales en el proceso de la psicosis interferencia o daños de integración, psicosis crónica y relación entre trama narrativa y psicosis los cuales Los procesos como interferencias o daños de integración

En el concepto propuesto desde este enfoque se distinguen dos aspectos principales: 1. El concepto se entiende como procesal en el sentido que está interesada en los procesos y no en las entidades en sí misma, como aparece en los cuadros clínicos tradicionales. 2. El concepto además es evolutivo, ya que tiene como base la consideración del enfoque del desarrollo en todo el ciclo de vida del individuo.

La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la nosografía tradicional lo normal, lo neurótico y lo psicótico siempre está referido al contenido del conocimiento. Lo mismo se aprecia en los enfoques racionalistas tradicionales. Se han desarrollado listas de creencias irracionales y por lo tanto psicopatológicas y se supone también que hay listas de creencias racionales, es decir normales. Si nosotros nos fijamos sólo en contenido del conocimiento no logramos entender lo que son los síntomas psicóticos. Desde un punto de vista post-racionalista lo que se trata como normal, neurótico o psicótico, no es un contenido de conocimiento en sí mismo,

sino que es la modalidad de procesarlo. Cada contenido de conocimientos depende del significado personal del sujeto. Entonces, estas son las modalidades de procesamiento. Esto cambia la forma de ver la psicopatología, en este sentido, se puede decir que cada contenido de conocimiento puede ser procesado según algunos parámetros de lo que es normal, neurótico o psicótico con respecto a cada significado, es decir, referido a si es un significado depresivo, fóbico, obsesivo. Para este enfoque lo que es normal son modalidades de procesar un mismo significado personal lo normal tiene las siguientes características es un procesamiento de conocimiento que es: Flexible, generativo y la generatividad depende del nivel de abstracción. Es abstracto y más generativo, es decir, puede generar nuevas teorías, nuevos procesos, nuevas ideas de razonamiento. También es un proceso que tiene un elevado poder de autointegración. Como resultado de este procesamiento, todas las nuevas ideas y las nuevas teorías que se pueden generar después son integradas como unidad en el sentido de sí mismo y no se quedan afuera como pedazos. El procesamiento neurótico es menos flexible, se puede decir que aumenta la rigidez, es menos abstracto, más concreto y por lo tanto menos generativo. Pero conserva bastante bien la integración no se daña ni es interferida, es más o menos lo mismo que el procesamiento normal en este sentido. (Inteco. Ruiz, A.). A continuación se dará una explicación sobre las capacidades nombradas anteriormente en el funcionamiento normal de la psicosis: a. Integración: significa que nunca se advierte como interrumpida la continuidad de sentido de identidad personal en el tiempo y nunca se advierte como interrumpido o fragmentario el sentido de si mismo momento a momento. La capacidad de integración es precisamente ésta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en cada momento de su vida de percibirse en ese momento como algo unitario, coherente en sí mismo, y al mismo tiempo sentir como esta unidad, esta coherencia es algo que mantiene una continuidad en el tiempo. Es algo que surge desde la niñez y llega hasta ahora en un continuo. b. Flexibilidad: implica la posibilidad de establecer nuevas relaciones y distinciones de relaciones para un mismo significado, es lo que se nombro anteriormente como posibilidad de abstracción. c. Generatividad: las distinciones de relaciones para un mismo significado implican nuevas configuraciones de conocimiento para el sujeto.

En el funcionamiento anormal estas capacidades están alteradas, se presentaran, a continuación los daños que se producen: Lo que pasa en los psicóticos es que ocurre una elaboración que aumenta más aún la rigidez y disminuye de manera significativa la capacidad de integración. Aunque el individuo no puede explicar bien lo que ocurre, y lo explica únicamente desde el punto de vista de algo que experimenta como extraño. El proceso psicótico es caracterizado por estos aspectos, tiene el mismo nivel o un mayor nivel de concretismo que el nivel neurótico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o aún mayor, y aún mayor es la

rigidez, pero tiene además como decíamos este aspecto, que es la dificultad momento a momento de alcanzar un buen nivel de integración. Es decir, en determinado momento este nivel de integración es transversal, no llega a tener un sentido unitario y coherente de su propia identidad algo de lo que percibe, algo de lo que experimenta se queda fuera de esa unidad, de esta identidad sistémica o de esta imagen consciente que tiene de sí mismo y lo que se queda afuera es lo que se manifiesta o se expresa típicamente como síntoma psicótico. Vale decir las alucinaciones y/o delirios (Inteco. Ruiz, A.). En términos generales podemos decir dos cosas en relación a este aspecto de la falta de integración. Falta de integración o el daño de integración se manifiesta en dos grandes categorías 1. Falta de integración in minus: algo se queda afuera que es una percepción crítica, en la cual el paciente no logra integrarla en su imagen consciente de sí mismo, y se vuelve una alucinación, algo que percibe como que si le llegara al sí mismo desde afuera. Este es una falta de integración in minus, es decir, que el paciente en el momento en que integra tiene que excluir algunas cosas que está experimentando para mantener la continuidad del sentido de si mismo coherente y unitario. 2. El delirio por el contrario es un daño de integración en exceso, incluso, es decir, el paciente para alcanzar una imagen unitaria y coherente de sí mismo tiene que desbordar, tiene que exagerar, tiene que incluir otros aspectos de la experiencia que comúnmente no son incluidos por la persona que tiene una buena capacidad de integración normal o neurótica, tiene que inventarse cosas, ese es el delirio y además tiene un problema de integración también en lo que es el aspecto longitudinal, es decir de poderlo reconocer en su ciclo de vida como un continuo. El paciente que está con una producción psicótica, no sólo no tiene una imagen consciente unitaria de sí mismo en el momento, sino que también pierde el sentido de continuidad y coherencia de su vida pasada, como si no viera el camino que ha recorrido para llegar al sí mismo de ahora, como que lo viera fragmentado. Como si en esta ruta viera a diferentes personas que son diferentes de él, que se siente ser ahora (Inteco, Guidano, V.). Psicosis y Trama Narrativa Otro tipo de interferencia de integración tiene que ver con el metalenguaje de significado. Cuanto más el metalenguaje de significado sea interferido, cuan más haya alcanzado un desarrollo poco articulado, poco abstracto, más producirá una disminución en la posibilidad o en la capacidad de visualización de la experiencia inmediata. Puede tener las siguientes consecuencias: La capacidad de ver las cosas desde muchos puntos de vista, es decir la capacidad abstracta está disminuida, al punto de que este tipo interferencia en una situación emocional intensa, estas perturbaciones emocionales no pueden ser reconocidas por la trama rígida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones emocionales se vuelven síntomas por ejemplo, ataque de pánico. Pero además de esto, la interferencia puede ir más allá y empezamos a notar que surgen verdaderas perturbaciones de integración, en que la correlación entre trama narrativa y regulación afectiva se quiebra completamente. Hay una desintegración entre lo que se experiencia y lo que se autorefiere, lo que uno ve. Hay un quiebre completo y que el sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de la continuidad de su vida. En el psicótico se ve, aún desde afuera una interrupción de su continuidad de vida, y le es difícil acordarse de lo que era su vida antes, es una discontinuidad masiva. Lo que es notable es que al perder completamente esta continuidad de la vida, al perder completamente

la correlación de la trama narrativa, pierde también todas las características que tenía la trama narrativa escritural, vale decir la secuencialización rígidamente cronológica causal y temática. No ocurre como en la correlación neurótica en la cual algunas emociones son más perturbadoras y más activantes y que el sujeto no puede reconocerlas como emociones suyas; como que le vienen desde afuera. Sin embargo, cuando la separación es completa, la narrativa pierde su secuencialización escritural y no son reconocidas las emociones, si no que solo aspectos elementales del funcionamiento mental. Un aspecto típico de esto son las alucinaciones. Cuando se interrumpe esta trama narrativa es como si no se puede visualizar nada de la experiencia inmediata de sí mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las emociones, ni las sensaciones, si no que también la mayor parte del lenguaje se mantiene sólo en el sonido. Esto es bastante característico de las alucinaciones. En los psicóticos se ve que las alucinaciones auditivas que ellos experienciaban, no reconocían su pensamiento. Su pensamiento se quedaba en el sonido.

Con respecto al delirio la secuencialización de la trama narrativa empieza a tener formas épicas. Los argumentos del delirio no son conectados con proposiciones lógicas. Están conectados con un mundo como serían los proverbios, los juegos de palabras. Son contexto-dependiente. Otro aspecto típico de los delirios es que no tienen paralelismo entre la narración del argumento y el contexto de referencia al cual el sujeto pertenece, al orden temporal, lógico, cultural. El paciente se pierde en la inmediatez, no logra visualizar, no solo sus emociones, sino que también funciones más elementales de la elaboración mental, que son las percepciones, las ilusiones, los pensamientos, las sensaciones, la imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio psicótico surge una narrativa épica en toda su extensión -desplazando la narrativa escritural- en la que se pierde absolutamente la capacidad de secuencialización del marco narrativo. Este entendimiento de la narrativa me parece un aspecto absolutamente relevante y fundamental en la psicoterapia de la psicosis como alteración del marco narrativo. Psicósis Crónica

El problema de los psicóticos muy graves es el problema de lo que se llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista nosográfico en los últimos años, se ha cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea una categoría sindrómica o una categoría nosográfica heterogénea. Nunca ha sido delineada como una forma específica de trastorno. Lo que siempre se ha visto como el elemento básico de la esquizofrenia, es que ha sido difícil de construir como un cuadro sindrómico homogéneo. Algunos estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede heterogéneamente, es decir, que empieza en un período específico de la vida, que es una fase específica de la vida; que es el "debut", y que la mayoría de las situaciones son así. En la mayoría de las situaciones se presentaría entre los dieciséis y veinticinco años, y solamente sería un episodio de lo que se llama un brote delirante agudo. Generalmente, en el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar (como todos los trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy inestables, pero que no tienen en sí mismos una duración larga) un mes o dos meses, pero después desaparece y la persona vuelve a su misma estructura de personalidad que tenía antes. Lo que se puede decir, es que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal manifestación de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos particulares de completa separación aguda entre la experiencia inmediata de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo que ocurren entre la adolescencia y la primera juventud (la adolescencia y la primera juventud son los momentos más críticos de la vida). Los períodos más críticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la

primera juventud es la transición de la mediana edad, ya que son los períodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y revisar todas sus experiencias. En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo (abstracto), ya no puede seguir viviendo más en la inmediatez que se vivía cuando niño. En la inmediatez sin el pensamiento reflejo, pueden permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un niño puede tener discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de sí mismo, pero no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando ve una, no ve la otra. Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma, tiene que darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo menos en los países de cultura accidental. Esta tarea puede ser difícil, la tarea del debut para los jóvenes, que han tenido patrones de interacción familiar, o de vinculación familiar que eran anómalos y que los han afectado en términos de interferir la capacidad de integración. Para hacer este trabajo en la adolescencia lo que es importante es ser abstracto. Pero lo importante es la capacidad de integración. La capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia única, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe diferente de su pasado manteniendo su continuidad. Este es un problema de integración. Quien ha tenido una integración interferida por una situación de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este proceso, muy difícil ya para un adolescente normal, puede tener momentos muy agudos de separación entre la experiencia inmediata de si mismo y la imagen consciente de sí. Y la única manera que puede intentar conectarlo puede ser con la manifestación de un brote delirante. Puede desbordar lo que decíamos, el delirio es un típico aspecto en el cual se ve un problema de integración, en que las personas para integrar tienen que desbordar, como se decía anteriormente acerca de los síntomas esquizofrénicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusión. Entonces desde este punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones de significado personal si son interferidas en su capacidad de integración pueden ser causales en el período de la adolescencia, de la juventud de períodos agudos de separación entre la experiencia inmediata de sí mismo y la imagen consciente de sí con la emergencia de aspectos delirantes como manera de integrar esta separación percibida. Ningún ser humano puede tolerar conscientemente sentirse separado entre la experiencia de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo. La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar esta separación no se puede, es imposible. Todas las organizaciones pueden causar esto. El problema de los psicóticos pone en primer plano la cosa que no ocurre con los normales o con los neuróticos el problema de la relación observador observado, porque con el normal o el neurótico se supone que el observador y lo observado están en la misma dimensión. El psicótico nos pone este problema, el que nosotros como observadores estamos en una dimensión diferente, entonces tenemos que estar conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son nuestras, es nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una dimensión que no conocemos. Es por esto que el significado personal que es reconstruible también en el brote delirante psicótico no tiene esa lógica que un observador puede ver cuando el significado en cuestión es procesado en forman normal o neurótica. No tiene la lógica en los aspectos semánticos, pero si uno va a mirar las reglas sintácticas de como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones iniciales se llega siempre a la misma conclusión (por la rigidez ), se puede ver bastante fácilmente.

Hemos hablado de los aspectos psicóticos agudos, hablemos ahora de los aspectos crónicos. Fase crónica o esquizofrénica

Existen muchos datos de que la forma crónica no existiría en forma natural, es decir, depende de la intervención de tres factores: 1. Los psicofármacos son hechos expresamente para desestructurar el pensamiento de las personas. 2. Hospitalización, que es el aspecto más desestructurante 3. Dinámica de las relaciones familiares: Ocurre en la familia, y uno de los momentos más importantes que dan lugar o que son causantes de la forma crónica de las psicosis en un brote delirante, es que el joven en la adolescencia que es un joven que estaba intentando el darse su organización de adolescencia, estaba tratando de separarse emotivamente de la familia de origen y empezar a construir una adultez que fuera suya diferenciada del padre o de la madre, generalmente las familias que interfieren con la capacidad de integración son las familias que son intolerantes a todas formas de separación. La familia es la primera en etiquetarlo como diferente, enfermo, de esta manera encuentra la forma de mantenerlo en la casa. Lo que se ve muy frecuentemente después de un brote delirante es que un joven nunca más sale de la familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se reorganiza sobre él (Inteco, Ruiz, A.). TERAPIA POST RACIONALISTA Psicoterapia individual.

Es una relación profesional en la cual se ponen a prueba las capacidades del medico para promover la recuperación del paciente o aliviar su sufrimiento. Es fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que proporciona un contexto para evaluar las manifestaciones y deficiencias, obtener consentimiento y colaboración y analizar los resultados. Las metas más ambiciosas, en casos seleccionados y si el tiempo y los recursos lo permiten, incluyen la exploración de los patrones de vida inadaptados a través del escrutinio de los vínculos con los demás y con el terapeuta. Propone que a pasar de las diferencias en el lenguaje y la terminología, existe una orientación y un enfoque definido. La estrategia puede describirse en términos de la naturaleza de la psicoterapia experimental y de la esquizofrenia desde el punto de vista del terapeuta, los elementos de la situación psicoterapeutica y las intervenciones y actitudes generales. Para la aplicación de esta terapia es importante considerar dos factores: a. Noción de realidad: El observador es un integrante de lo que observa. La noción de realidad ya no es única, cambia completamente, son como una serie de procesos que ocurren en muchos niveles, la realidad se considera como una red de procesos, que están todos entrelazados, en esta perspectiva, lo primordial es que todos los puntos de vista ocurren simultáneamente, en diferentes niveles, y no pueden ser subordinados unos a otros.

b. Autocontrol: los enfoques cognitivos tradicionales, buscan como objetivo el autocontrol en el paciente; mejorar el control sobre las emociones, o reacciones afectivas intensas, que son experimentadas como extrañas a la naturaleza del "Self", estas emociones no son percibidas como algo que pertenece a la experiencia misma de la persona, sino como algo extraño o externo a ella. En esta perspectiva, la mayoría de las técnicas cognitivas tradicionales, usan un set de creencias irracionales, como si estuvieran escritas en alguna parte de un modo definitivo. La finalidad del terapeuta cognitivo tradicional es reconstruir la diferencia de correspondencia a través de un proceso de enfrentamiento dialéctico, que frecuentemente puede asumir la forma de duelo, cuestionamiento o desafío del sistema de creencias del paciente.

Para un enfoque post racionalista la finalidad es distinta, para lo cual se ha presentado una forma de terapia distinta que plantea lo siguiente: Como objetivo principal de la terapia estaría aumentar el conocimiento que el paciente tiene de sus reglas de funcionamiento, es decir, aumentar la "conciencia de sí mismo" que se entiende como la conciencia del modo en el cual la persona funciona al ordenar la experiencia, poner en secuencia eventos significativos, y explicarlos, es decir, el conocimiento de las propias reglas de funcionamiento. Para continuar con la terapia se han dado más métodos que lograrían que la terapia logre su finalidad, entre los cuales están: 

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Método de la comprensión: Se busca que a través del conocimiento de las reglas del propio funcionamiento, la persona pueda reorganizar su experiencia personal. Y el método que es concordante con este objetivo no es la persuasión, sino la comprensión. Lo importante es que la comprensión se dé en el paciente, más que en el terapeuta. Pues se presupone que el terapeuta ya tendría que tener un set de teorías muy elaboradas y complejas, que le permiten comprender mucho antes que el paciente cuál fue el problema existencial que éste no supo elaborar y no supo integrar. Actitud del terapeuta: éste no está muy interesado en la comprensión de sí mismo del paciente, ni tampoco está muy interesado en la conciencia que de sí mismo tiene el paciente. Desde esta perspectiva, el terapeuta debe procurar que la reformulación coincida con la emergencia de nuevas tonalidades emotivas, y que coincida a su vez con el descubrir algunas reglas de funcionamiento personal. Cambio de las Emociones: La experiencia nos muestra que los asuntos afectivos y emotivos básicos, cambian mucho menos en la vida de las personas. Esto significa que las emociones siguen otras reglas combinatorias, diferentes a las de la lógica formal. Por tanto, si se quiere modificar lo que es un estado de perturbación emocional, lo que tendríamos que cambiar o modificar sería la autopercepción de esa perturbación. La única posibilidad de cambio, entonces, es hacer que la persona pueda experimentar en la situación terapéutica - nuevas tonalidades o instancias emotivas, que tendrán que ser integradas, elaboradas y procesadas al interior de la autopercepción originaria con la cual estamos trabajando. Discrepancia: El punto importante entonces, en nuestra óptica, y que hace la diferencia fundamental con las terapias racionalistas, es que toda explicación del terapeuta es funcional a la producción de un cambio desde el punto de vista del paciente. Este cambio no se logra tanto por el contenido, sino que funciona por el grado de discrepancia respecto a las explicaciones que el paciente tenía por sí mismo. Así, pues, la diferencia más importante está dada por el grado de discrepancia que produce el cambio en el punto de vista del paciente, y no por el nivel de contenido.

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Rol de Perturbador: el rol del terapeuta podría definirse como el de un perturbador emocional estratégicamente orientado. No un perturbador que perturba simplemente porque es importante perturbar, o porque es importante producir discrepancias, sino un perturbador que se esfuerza en controlar la situación emocional, y de graduar con la explicación que está ofreciendo para producir cambios paulatinos del punto de vista de si mismo en el paciente. Y cambios en forma gradual significa, en este sentido, estratégicamente orientados, para conseguir aumentar el conocimiento de sí mismo.

Para finalizar y dar una visión general sobre la terapia post racionalista es de suma importancia destacar que un terapeuta tendría que trabajar siendo capaz de producir el máximo nivel de reorganización de la experiencia personal, con el mínimo nivel de conciencia de sí mismo en el paciente. Teniendo presente las desventajas del aumento de la conciencia de sí mismo, el terapeuta tendría que ser capaz de producir el máximo de reorganización de la experiencia personal en el paciente (donde "máximo" significa: la reorganización que le permita ya no percibir más tales emociones como perturbantes), con la mínima modificación de la conciencia de sí mismo en definitiva, se busca producir el máximo de reorganización con el mínimo de discrepancia (Inteco, Guidano, V.).

TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS.

El uso de la hipnosis en pacientes psicóticos especialmente esquizofrénicos y limítrofes es controvertido. Existen estudios que comparan la hipnotizabilidad de diversos grupos clínicos y controles sanos, en los cuales los pacientes esquizofrénicos aparecen con baja hipnotizabilidad. Otros trabajos estudian la amnesia como componente de las sugestiones posthipnóticas entre pacientes esquizofrénicos, alcohólicos, depresivos mayores y con trastornos de la alimentación, comparados con controles normales. Los esquizofrénicos inicialmente responden menos a las sugestiones posthipnóticas, probablemente por déficit cognitivo. Recientes trabajos que utilizan el Perfil de Inducción Hipnótico (HIP) en la evaluación de la hipnotizabilidad de pacientes esquizofrénicos, no han mostrado diferencias significativas con grupos controles. Dado que el hipnotizado necesita de una relación terapéutica más estructurada en su aplicación, es posible que este elemento sea decisivo en la respuesta hipnótica obtenida en estos pacientes. Algunos autores, en estudios de caso único, plantean la utilidad clínica del método, proponiéndolo bajo ciertas condiciones y restricciones como una alternativa terapéutica para estos pacientes. (Torres-Godoy y Araoz, 1998) MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS. Musicoterapia de grupo.

El enfoque teórico de base se apoya en las técnicas de grupo de aproximación interpersonal, cuyas metas más importantes son mejorar los aspectos interpersonales de la enfermedad, romper con el aislamiento social y buscar formas adecuadas para relacionarse el uno con el otro.

Algunas de las técnicas indicadas son la discusión de problemas interpersonales y la estimulación de interacciones entre los miembros del grupo, por ejemplo a través de ejercicios estructurados, y las interpretaciones en el aquí y ahora. Los objetivos terapéuticos específicos de la musicoterapia de grupo, en pacientes psicóticos son: a. b. c. d.

Mejorar el nivel de expresión verbal y no verbal, entender y hacerse entender. Contactarse con el mundo de las propias emociones. Estimular la motivación y socialización. Favorecer el sentimiento de pertenencia e identidad.

En musicoterapia, la técnica de elección más apropiada para lograr tales metas, es la improvisación activa mediante el uso de instrumentos de percusión (tambores, xilófonos, metalófonos, etc.), de cuerda (guitarra, arpa, lira, etc.), y de viento ((flautas varias) para crear una música entre todos los participantes, terapeuta y co-terapeuta incluídos. En el curso de la terapia el musicoterapeuta propone diversos ejercicios musicales, las cuales se parecen a los juegos infantiles, ya que desde una regla guiadora, los pacientes inventan, componen y solucionan creativamente su tarea. La fase de improvisación colectiva es seguida por una fase de reflexión verbal, donde los pacientes relatan sus experiencias, sus dificultades y sus logros. Willms explica que el uso de la música en estos pacientes es importante, porque el paciente esquizofrénico se encuentra a un nivel de comunicación análogo, con una pérdida de la función abstracta del lenguaje hablado, siendo la música motivante gracias a su fuerza hedónica y porque facilita la construcción simbólica del presente. Existen estudios que demuestran diferencias significativas entre un grupo de pacientes esquizofrénicos con musicoterapia y otro grupo de pacientes sin ella: los primeros demuestran una clara mejoría en los síntomas negativos. Musicoterapia individual.

En musicoterapia individual con pacientes psicóticos el enfoque teórico en la mayoría de los casos (publicados) es de orientación analítica, por lo que se observa una técnica terapéutica distinta a la descrita para el grupo. Aquí la técnica de elección es la improvisación libre sin regla alguna, es decir, la construcción de una música en conjunto entre el paciente y el terapeuta. El centro de la atención es la relación misma entre el paciente y el terapeuta y el objeto de la terapia no es el paciente sino la unidad paciente-terapeuta. Al igual que en terapia del grupo, sesión incluye al menos una fase de música y una fase de reflexión y conversación. Metodologia general (El setting).

El terapeuta dispone de una gran variedad de instrumentos musicales de fácil manejo técnico, como por ejemplo tambores, xilófono, metalófonos, gongs, arpas, liras, guitarras o piano. En la primera parte de la sesión, paciente y terapeuta se comunican verbalmente. Preguntas como ¿Qué me cuenta? ¿Cómo está? Abren la sesión en el caso que el paciente no hable por cuenta propia. El terapeuta busca la confianza del paciente, lo apoya y lo refuerza sin dejar que el paciente se angustie o se desestructure. En este

primer contacto verbal-afectivo, se genera algún tema explícito o implícito que, en la segunda fase de la sesión, emboca en una improvisación instrumental. ¿Qué significa esto? El terapeuta invita a su paciente a tocar con él. Una frase como "pasemos a los instrumentos" señaliza el inicio de la fase no verbal de la sesión. El paciente elige libremente su instrumento, lo mismo el terapeuta. Una de las técnicas que se aplican en este momento es la improvisación libre, siendo otras técnicas la imaginería, la improvisación temática o una improvisación tipo "diálogo musical". En el caso de los pacientes esquizofrénicos, el método de elección es la improvisación libre, ya que es allí donde el terapeuta puede cumplir mejor con la función del "holding", en ese caso un "holding" musical. Las improvisaciones son grabadas en cassette. De esta manera es posible escucharlas con el mismo paciente, discutirlas y analizarlas con él. También sirve para la construcción de hipótesis de trabajo y trabajos de investigación. A veces un paciente se acuerda de alguna música en especial y es importante poderla escuchar nuevamente si así lo desea. Observar la evolución de la terapia a través de la música es otro aspecto importante de las grabaciones, ya que la música cambia en el curso de la terapia. En una tercera fase, el terapeuta escucha los comentarios del paciente acerca de sus sensaciones, observaciones y pensamientos durante la improvisación musical. De la misma manera, el terapeuta se pronuncia respecto a lo ocurrido, procurándole al paciente informaciones externas útiles para así "medir" y comparar sus propias ideas y sensaciones. Además, conversar con el paciente después de la fase no verbal ayuda a evitar fantasías persecutorias que podrían ser evocadas a través de la música del terapeuta. (Bauer, 1996).

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA Este plan, establecido para el decenio, plantea para este período dentro de las prioridades programáticas los Trastornos psiquiátricos severos, principalmente la esquizofrenia puesto que se considera uno de los trastornos más frecuentes (afecta al 1 por ciento de la población de cualquier estrato social, por lo general, a jóvenes de entre 15 y 30 años), es una condición crónica que tiene efectos devastadores en muchos aspectos de la vida del paciente y conlleva a un alto riesgo de suicidio y el menoscabo de la calidad de vida de quines la padecen. Dentro de la programación del Ministerio de Salud (2000), para la esquizofrenia y las enfermedades mentales graves, se encuentran: 1. Hospitalización y medicamentación: Los medicamentos deben tomarse en forma continua, por el tiempo acordado y conversado entre el paciente, el equipo y la familia para evitar las recaídas y las rehospitalizaciones. 2. Programas de Rehabilitación: la rehabilitación es una prestación ofrecida a las personas que se encuentran en tratamiento, en la mayoría de los Servicios de Salud del País, en los diferentes lugares de atención de salud mental y psiquiatría tales: Hospitales Diurnos, talleres laborales, centros diurnos, comunidades terapéuticas, casa club, etc.

3. Reinserción social y laboral: Un gran obstáculo en la reinserción social y laboral es la estigmatización y la discriminación, muchas veces por desinformación o concepciones erradas sobre la enfermedad.

El Ministerio de Salud, a través del Programa Nacional de Antipsicóticos Atípicos ha realizado una importante inversión para entregar fármacos de última generación a las personas que se atienden en el sistema público de salud y que permiten una excelente recuperación a los pacientes con esquizofrenia. Agrupación de usuarios y familiares. A partir de la década del 90 con la recuperación democrática y los esfuerzos para desarrollar servicios modernos de atención en salud mental, surge con más fuerza el movimiento asociativo de familiares de pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Con el apoyo del ministerio de salud se formó en el año 1998 la Agrupación Nacional de Familiares y Amigos de personas con discapacidad psíquica ANAFADIS. Paralelamente se constituye la Corporación de Beneficiarios PRAIS y otras organizaciones de autoayuda agrupadas en torno a problemas emergente como la esquizofrenia. Entre las principales tareas de estas agrupaciones están: 

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Defender los derechos de los pacientes, en relación a su dignidad y su derecho a ser tratado con respeto y sin discriminación alguna, hasta el acceder a servicios médicos de calidad, con información y consentimiento de su tratamiento. Ejercer presión social para generar mejores servicios de salud mental y psiquiatría; Ser una instancia que facilite el apoyo emocional entre sus participantes, la educación respecto a la enfermedad y su tratamiento, como resolver en forma conjunta y solidaria aquellos problemas que le son comunes; Ejercer el rol de sensibilizar la comunidad, las autoridades, los medios de comunicación y otros sectores respecto a las enfermedades mentales, su impacto en las familias, su importancia para la sociedad y para la aceptación de la diversidad. (Ministerio de Salud, 2000).

PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN.

Un aspecto importante en el cual los psicólogos pueden entregar apoyo, es en la organización de la atención de los pacientes psicóticos. A continuación se presenta una propuesta de estructura organizacional para esta unidad en los servicios de atención secundaria. En primer lugar, se propone que la Unidad de Psiquiatría y Salud Mental se estructure en base a 2 subunidades: - Subunidad de Psiquiatría y Salud Mental Infantil. - Subunidad de Psiquiatría y Salud Mental del Adulto. Cada una de ellas funcionaría con objetivos generales y subprogramas, cuya responsabilidad de administración, desarrollo y evaluación estaría a cargo de un (a)

Coordinador(a) de Subunidad. En lo fundamental, se propone que la unidad se organice priorizando: Diferenciar el tema del Ingreso de los pacientes (casos nuevos). Se propone la creación de normas de derivación desde el Nivel Primario al Secundario, que den cuenta de la necesidad de resolver los cuadros más simples en el Nivel Primario con sus propios recursos, y establezcan los cuadros nosológicos de mediana y alta gravedad en los cuales procede su derivación al Nivel Secundario de Atención. Crear programas por principales cuadros nosológicos. Se propone la creación de 3 programas:   

Programas de Psicosis. Programas de trastornos emocionales. Programas de trastornos del ánimo.

Intentar reenviar a los pacientes incorporados a los subprogramas a sus Consultorios de origen. (Bocic y Sepúlveda, 1996)

Programa de psicosis: A modo de ejemplo, se expone el programa de Psicosis de la Unidad de Psiquiatría y Salud Mental del Centro de Salud "San Rafael". (Bocic y Sepúlveda, 1996). Objetivo general: Optimizar la eficacia, eficiencia y calidad a la atención médico psiquiátrica integral de los pacientes portadores de cuadros psicóticos. Objetivos específicos: a. Obtener precisión en el diagnóstico nosológico y multiaxial de cada paciente. b. Moniterear el proceso terapéutico de cada paciente. c. Controlar el uso racional de la medicación buscando el mejor resultado costo/efectividad. d. Entregar apoyo psicoeducacional al paciente y su familia. e. Acumular información sobre sus resultados terapéuticos con esquemas estanderizados, costo promedio de los tratamientos, etc.; de modo de optimizar futuros procesos de programación. f. Identificar grupos de pacientes adscritos a los distintos Consultorios de la comuna y negociar la descentralización del programa hacia el nivel primario, sobre bases acotadas de normas terapéuticas y costos involucrados.

Organización Interna. 

Recursos humanos y funciones. 1. Enfermera Coordinadora especializada en psiquiatría (jornada completa).  Administra el programa en su conjunto, maneja el registro de pacientes y actividades por paciente.  Supervisa administración de medicamentos vía parenteral a los pacientes adscritos al Subprograma de Neurolépticos de Depósito.

 

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Realiza controles de medicamentos según calendario estándar. Solicita controles por Psiquiatría, según calendario estándar o según urgencias.  Coparticipa en actividades de Psicoeducación. 2. Técnico Paramédico especializado en Psiquiatría (media jornada).  Colabora con la Enfermera en la Administración del programa: manejo del tarjetero, citaciones, manejo de Fichas Clínicas, etc.  Administra medicamentos vía parenteral a los pacientes adscritos al Subprograma de Neurolépticos de Depósito. 3. Médico - Psiquiatra.  Ingresa pacientes al programa según pautas standard y con diagnóstico nosológico y multiaxial completo y preciso.  Realiza controles según urgencias, por derivación de la Enfermera del programa.  Coparticipa en actividades de Psicoeducación. 4. Psicólogo / Asistente Social:  Programa, realiza y evalúa actividades de Psicoeducación con pacientes y familiares.  Promueve la organización de los familiares de pacientes. Recursos farmacológicos: o Neuroléticos Orales: Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina, Fluanxol. o Neurolépticos de Depósito: Modecate, Fluanxol. Recursos Físicos: o Box de Enfermería equipado para tratamiento parenteral. o Oficina de Coordinación del Programa. o Box de atención profesional

ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.

En el Hospital psiquiátrico de Concepción, entidad encargada del manejo de estas patologías, se desarrolla un programa de intervención en distintos niveles, de acuerdo al grado de patología presentada por el paciente:  

Tratamientos Ambulatorios Internación

Para un contexto general sobre el abordaje de la psicosis en el Hospital, se realizó una entrevista al Dr. Gian Pallini, el cual relató que los pacientes que llegan al servicio lo hacen ya sea de manera voluntaria, derivados por el Hospital Regional, de tribunales u otras entidades. Aquí son diagnosticados a través de una entrevista y una vez hecho el diagnóstico, según el grado de la alteración mental, se ve si se ubica en el programa de internación o el hospital de día (ambulatorio). A estos pacientes se les proporciona un tratamiento farmacológico y psicosocial, el cual consta entre otras intervenciones, de psicoeducación, donde se les enseña sobre su enfermedad, habilidades sociales, etc.. Además, el hospital dicta distintos talleres como por ejemplo de cocina, lo cual ayuda a los pacientes a aprender o reaprender diversas actividades que les van a servir para lograr cierto grado de independencia. Cabe destacar que el servicio también trabaja con la familia del paciente orientándola y educándola acerca de la enfermedad. La duración del tratamiento depende de la mejoría que presente el paciente, por lo cual puede ser breve o a largo plazo.

El tratamiento farmacológico se refiere al uso de antipsicóticos clásicos, por lo cual los síntomas adversos pueden ser numerosos y bastante incómodos para el paciente, pero debido al alto costo de los antipsicóticos de nueva generación y a la demanda del hospital junto con los recursos con los que cuenta, se debe usar los antipsicóticos clásicos. Apoyo Psicológico. El apoyo psicológico brindado a los pacientes se da de acuerdo a su grado de evolución, lo que determina dos sub-unidades de intervención: 

Unidad Pacientes Crónicos: su coordinadora es la psicóloga Pilar Sánchez, quien trabaja en un equipo con una enfermera y otra psicóloga. La labor de esta unidad es entregar psicoeducación y realizar un entrenamiento en habilidades sociales para rescatar las que estén remanentes. También se trabaja con la familia en psicoeducación, con el principal objetivo de lograr la integración del paciente a la sociedad.

Esta unidad se encarga del trabajo con los pacientes del Hospital Diurno, cuyas enfermedades tienen el carácter crónico. Sus actividades son: 

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Entrenamiento en habilidades sociales: se trabaja con el enfoque cognitivo , con metodología de asignación de tareas, refuerzos, rol playing y modelado de la habilidades a adquirir. La modalidad de estas actividades es la terapia grupal. Solo en casos en que el paciente este muy desajustado, de tal manera que afecte al grupo, se trata de nivelar su condición para que no interfiera en el desarrollo del grupo. Psicoeducación: se enseñan los conceptos de conciencia y noción de enfermedad, higiene básico, sexualidad, alimentación y fármacos. En cuanto a los talleres para la familia, se encuentran el abordaje de la sexualidad, gestiones para incorporarlos a la sociedad, conocimiento de la enfermedad y enfrentamiento del duelo frente a la aceptación de la enfermedad. Unidad de Pacientes de Evolución Prolongada (UPEP): su encargada es la psicóloga Iside Lagazzi y esta destinado a pacientes más evolucionados, que se tratan con fármacos de mayor acción y poseen mayores estrategias para enfrentar la enfermedad. Su trabajo es forma de terapia individual y familiar, lo que permite un trabajo más dedicado a cada uno de los pacientes.

CONCLUSIÓN De acuerdo al trabajo expuesto, se pudo percatar de la complejidad de la psicosis, puesto que no se refiere solo a la esquizofrenia, sino a una amplio espectro de alteraciones mentales. La psicosis no se limita solo a un modelo biológico, pues existen distintas miradas que la explican proponiendo distintas intervenciones para su manejo, sin excluirse mutuamente, por cuanto en esta enfermedad se ha encontrado diversos factores que lo desencadenan. De ahí que su tratamiento debe ser lo mas integral posible y debe dirigirse tanto al paciente como a su entorno familiar.

Las múltiples realizadas sobre psicosis, especialmente en esquizofrenia aún no han llegado a un consenso sobre las causas de esta enfermedad. Numerosas hipótesis intentan develar la naturaleza de sus procesos, sin un resultado certero. A pesar del aporte la psicofarmacología, aún no se ha encontrado un tratamiento que termine definitivamente con la psicosis, por lo que el apoyo psicoterapéutico es fundamental en la adaptación de los pacientes a la sociedad. La psicoterapia debe ayudar al paciente a ampliar su experiencia vital o evitar soluciones patológicas de los conflictos, siendo fundamental que las terapias individuales no se centren en el análisis del pasado y de sus fantasías y que centren en el aquí y el hora, ya que esto los llevaría a hundirlos más en su mundo alterado y le generaría una mayor ansiedad. Las políticas de salud mental gubernamentales no se orientan específicamente a un abordaje integral de los trastornos psicológicos. Si bien es cierto que la calidad de la atención a estos pacientes ha mejorado en las últimas década, las condiciones hospitalarias carecen de infraestructura y de un personal especializado que permita una adecuada intervención biopsicosocial. Es de suma importancia, en nuestra labor como psicólogos fomentar la atención integral a los pacientes con psicopatologías, ya sean leves, graves o crónicas, ya que de este modo, se podrá asegurar a los pacientes y familiares una mejor calidad de vida.

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