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• claudeth1975

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Prueba definitiva

La prueba definitiva perrnite al odont6logo y al paciente comprobar y, en caso necesario, corregir la pr6tesis en cera, es decir, cuando todavia es moldeable. La siguiente lista de verificaci6n muestra aquellos puntos principales que ha de tener en cuenta el odont6logo.

1. Control del modelo ~Estan intactos los modelos? ~Estan bien marcadas las lineas de las crestas, el curso sagital de la cresta y la zona masticatoria estable? 2. Montaje de los dientes en el articulador Se comprueba la relacion cuspide-fosa de los pares antagonistas posteriores, la trayectoria armonica de la arcada dental y de la curva de Spee, el equilibrio bilateral y posteroanterior, y, finalmente, el resalte y la sobremordida de los dientes anteriores. 3. Dientes anteriores La impresion general, que se determina mejor con el paciente sentado erguido 0 de pie, es muy importante. Debe controlarse el color y la forma de los dientes, la trayectoria de la linea media y del borde incis31,el contacto con los labios y la posicion de los dientes (eje, torsion) en reposo y funcion (hablar, reir, etc.).

4. Dientes posteriores ~Es correcta la centrica, es decir, puede el paciente cerrar la boca sin problemas en intercuspidacion maxima? Se comprueba la posicion del plano oclusal respecto al ecuador lingual, la relaci6n linguobucal y la estabilidad masticatoria. 5. Configuraci6n de la base Debe controlarse tambien la longitud de los bordes vestibulares y del borde dorsal en el maxilar superior (linea A) y en la zona de los trigonos retromolares del maxilar inferior. Se de be dibujar un posible alivio para el torus palatinus. La longitud de los bordes y el apoyo 0 canal para el musculo orbicular de los labios deben estar dispuestos de tal forma que no estorben la mimica y destaque el rojo labial. 6. Prueba de fonetica EI control funcional general suministra informacion acerca de la dimension vertical (distancia minima de fonacion), la configuracion del espacio lingual, el apoyo labial, etc.

Control

del montaje

en el articu-

lador 307. Proyeccion desde el lado oral Esta fotograffa hist6rica muestra al profesor A. Gysi controlando la articulaci6n de pr6tesis totales en un articulador Gysi-Simplex (1912). Bucalmente, la relaci6n cuspidefosa.

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308. Maxima intercuspidacion En el control de la maxima intercuspidaci6n en la posici6n centrica del maxilar inferior no interesa tanto la arcada dental ordenada, vista desde el exterior, como la relaci6n cuspide-fosa, vista desde el interior. Las cuspides palatinas deben estar seguras en la fosa masticatoria central de los antagonistas.

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309. Equilibrado en lateralidad izquierda En el lado izquierdo, las cuspides palatinas coinciden con el borde lingual de la fosa correspondiente, mientras que, en el derecho, los contactos de balanceo contribuyen en todos los movimientos en vacfo a la estabilizaci6n de la pr6tesis superior. Los contactos de balanceo apenas tienen importancia en la funci6n masticatoria.

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310. Equilibrado en lateralidad derecha Basicamente, aquf rige 10 mismo que en la lateralidad izquierda. Para el equilibrado en protrusi6n, la curvatura de la curva de Spee en el plano de oclusi6n debe concordar con los angulos de las cuspides de los dientes de la pr6tesis, con la gufa de las articulaciones temporomandibulares y la sobremordida de los dientes anteriores.

311. Proporciones de la cara Con el paciente sentado erguido, la atencion de be centrarse en la impresion general con las protesis ilJcorporadas, montadas en cera. AI observar a la paciente de perfil (izquierda) y de frente (derecha) nos preguntamos si concuerdan las proporciones faciales. lEstan los labios bien apoyados? lEI limbo labial se pliega tal como corresponde a la edad?

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312. Maxima intercuspidacion La posicion centrica del maxilar inferior debe concordar con la situ acion en el articulador.

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313. Dientes anteriores Con la boca ligeramente abierta apenas son visibles los dientes anteriores. Los dientes, y no las protesis, deberian servir de soporte para los labios.

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314. Color. forma y montaje de los dientes Estos factores se pueden evaluar ahora mejor que cuando se hizo la eleccion, faltando los dientes posteriores. lConcuerda la trayectoria de la linea media con la linea de los bordes de los incisivos?

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315. Posicion de la arcada dental inferior con respecto al labio Los dientes anteriores inferiores se ponen en contacto con el labio inferior. La posici6n dellabio inferior esta influida fundamentalmente por la colocaci6n del musculo orbicular de los labios sostenido por los dientes anteriores superiores.

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316. Contacto con la mejilla Los molares se hallan en equilibrio muscular entre la lengua y la mejilla. Si falta el contacto con las mejillas. el quimo se desplaza hacia el vestibulo al masticar.

317. Posicion del eje de los incisivos en la protesis Mediante su posici6n en la base de la pr6tesis. los incisivos deben facilitar la estructuraci6n de un surco para el musculo orbicular de los labios.

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318. Posicion de la arcada dental con respecto a la lengua Esta relaci6n resulta dificil de evaluar porque la dinamica en la funci6n masticatoria no puede comprobarse con los dientes montados en cera. Hay que evitar estrechar el espacio lingual; el ecuador de la lengua debe quedar a la misma altura que el plano de oclusi6n. 0 algo por encima.

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319. Estabilidad masticatoria y estatica Se comprueba ejerciendo presi6n sobre la fosa central de los molares. lExisten momentos basculantes 0 incluso deslizamiento?

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320. Estabilidad masticatoria en el maxilar superior Aqui son las cuspides palatinas aisladas las que deben resultar estabilizantes con la carga del bolo. Los componentes dinamicas se comprueban con el dedo. .

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321. Estatica en el maxilar superior Con un instrumento de bola se puede com pro bar la estatica del montaje.

Si .bien la forma de la cresta alveolar, las fuerzas de adhesion y cohesion, la viscosidad salival y en ocasiones tambien las diferencias de presion son en un principio los factores que aseguran la estabilidad de la protesis, estos van siendo relevados paulatinamente por la museulatum mastieatoria aeeesoria en las mejillas, los labios y la lengua. En ciertos casos, la musculatura masticatoria accesoria posibilita al sujeto una funcion satisfactoria de su protesis, «totalmente» insuficiente desde el punto de vista odontologico.

Dado que la actividad de la musculatura masticatoria accesoria desempefia un papel fundamental en la funcionalidad de, sobre todo, la protesis total inferior, Villain y Fish subrayaron ya en 1936 que la protesis debe configurarse teniendo en cuenta este factor. La protesis total debe implantarse buscando el equilibrio muscular entre lengua y labiosjmejillas. Al mismo tiempo, la superficie externa vestibular y lingual debe configurarse de forma que los musculos se puedan «agarrar» (Gerber), para que el sujeto con protesis sea capaz de estabilizarla activando la musculatura masticatoria accesoria.

322. Artesania protesica EI propio paciente (maestro hojalatero) ha reparado repetidamente su pr6tesis con piacas de cobre y remaches. Gracias a la gufa muscular se apali6 con este «repuesto». verdaderamente artfstico. Cuando se partieron los dientes anteriores, el paciente se dio por vencido y acudi6 al odont610go para una renovaci6n.

323. Estructuracion de la protesis en el maxilar superior EI soporte necesario de las partes blandas en el maxilar superior se «simula» con bandas de cera.

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324. Soportes labiales Los labios se apoyan inicialmente par medio de las superficies labiales de los dientes anteriores. Los intentos para simular con la pr6tesis un mayor relleno de los labios suelen fracasar. Un surco estirado resulta anti natural y las arrugas verticales sobre el limbo labial no se pueden eliminar ni siquiera con un lifting. EI surco para el musculo orbicular de los labios no 5e puede formar como en el maxilar inferior, entre la arcada dental y la pr6tesis, sino que se conforma individual mente en la pr6tesis.

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325. Determinacion de la linea A En la zona de la tangente de la tuberosidad se encuentra el paso entre el paladar duro V el blando. EI borde dorsal de cierre de la base de la pr6tesis lIega mas alia del paladar duro hasta la zona donde se mueve el velo del paladar -po ej., al pronunciar el sonido A, hacia arriba, 0 al soplar a traves de la nariz, hacia abajo-. A la derecha: la linea A se marca con tinta no t6xica.

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326. Acortamiento de los bordes del rodete La marca se transfiere por calco desde la mucosa del paladar a la placa de laca, que se acorta a la longitud correcta. En la boca, la longitud del borde se controla mediante palpaci6n con los dedos (el paladar duro va no se puede palpar).

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327. Transferencia de la longitud del borde al modelo

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328. Diseno del surco EI surco que se practica en el modelo en la zona del borde dorsal de cierre sirve, en primer lugar, para compensar la contracci6n debida a polimerizaci6n de la resina de la pr6tesis, a la vez que aprovecha la elasticidad de la mucosa para mejorar la adhesi6n marginal. La expansi6n superficial tiene como objetivo evitar la con stante deformaci6n del tejido en la zona del surco.

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329. Tallado del sellado En primer lugar se practica un surco hacia el lade ventral, que en las zonas de compresi6n de la mucosa, a izquierda V derecha del rafe medio, mide hasta 5 mm de anchura V, en el borde dorsal de cierre, hasta 0,5 mm de 'Profundidad. Alrededor de la tuberosidad se traza un surco semicircular de 0,2 mm de profundidad. A la izquierda: 10 ideal es que el propio odont610go haga el surco, va que conoce la situaci6n c1inica.

Para la fonaci6n de la consonante S y de la vocal I, ambas arcadas de dientes se acercan tanto que los dientes casi se tocan. Para controlar esta distancia minima, pedimos al paciente que cuente hasta diez con la mayor rapidez posible. POl'un lado, se trata de una prueba muy sencilla y, por otro, con la velocidad exigida se pretende evitar que el paciente supere, por habilidad, fases en la dimensi6n vertical 0 en la configuraci6n de la pared de la S. Si los dientes se tocan al hablar, 0 la dentadura «casta-

netea», la dimensi6n vertical es demasiado alta, aunque no concuerden las porciones faciales. Si la dimensi6n vertical elegida es deseable por razones esteticas, cabe la posibilidad de acortar el recorrido engrosando la placa palatina y aumentar asi la distancia de fonaci6n. Los diastemas entre los dientes anteriores disminuyen la distancia fonetica. En pacientes que hablen un idioma con muchos sonidos siseantes (como th en ingles) pueden plantearse problemas especiales. Para su resoluci6n se remite ala bibliografia correspondiente.

330. Contorno palatino • A fin de posibilitar la pronunciaci6n correcta de los sonidos sibilantes, el perfil «natural» del paladar se vuelve a estructurar detras de los dientes anteriores. Aplicando y quitando cera se encuentra rapidamente la forma 6ptima necesaria para que la lengua pueda formar el canal S.

331. Espejito, espejito... Despues de una ultima comprobaci6n frente al espejo, la paciente da su conformidad para la terminaci6n de la pr6tesis.

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S610 cuando el paciente y el odontologo estan totalmente satisfechos del resultado de la prueba definitiva en todos los aspectos, se envian las protesis al laboratorio para su acabado.

Desde hace ya mas de dos decadas se viene utilizando para la base protesica el polimetilmetacrilato (PMMA) autopolimerizable, que puede manipularse con un minimo de aparatos. Elaboracion definitiva taje en cera •

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del mon-

332. Controlar la posicion de partida En el laboratorio se controlan, en primer lugar, la oclusi6n, la posici6n del puntero incisal, etc.; pues a veces se produce algun cambio al pro bar el modelo del paciente 0 incluso durante el transporte.

333. Modelado de la encia En la pr6tesis del maxilar superior, el model ado de la encfa, especialmente del borde marginal V del proceso alveolar, de canino a canino, es el factor mas importante. Por supuesto, hay que tener en cuenta la edad del paciente. Las superficies vestibula res de la pr6tesis en la zona de 105 premolares V 105 molares se deja lisa. Los apovos de las partes blandas incorporados por el odont610go en la prueba tambien se perfeccionan, como es 16gico.

334. L1ave con masa de silicona En el enmuflado debe preferirse una lIave con masa de silicona al vaciado convencional con veso para obtener la reproducci6n del modelado de la encfa, pues 105resultados son mejores.

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335. Protesis superior sellada V enmuflada del lado del modelo EI veso se recubre con una capa de vaselina muv fina. A continuaci6n se coloca el anillo de la parte superior de la mufla V se hace una colada (contera) con veso blanco.

Marx (1975) ha demostrado que las alteraciones dimensionales de las resinas autopolimerizables son menores que las de las termopolimerizables. Ni tan solo los nuevos procedimientos de polimerizacion muestran mejores clinic as en el comportamiento de la dimension (Polyzios y cols., 1987). La sensibilidad tan a menudo discutida debida al monomero residual no se nos ha presentado en ningun caso hasta el dia de hoy trabajando con resinas autopolimerizables utilizadas con proporciones cuidadosamente medidas.

336. Lavar Cuando la cera y la laca Schell estan bien calientes, se procede a abrir la mufla. A la izquierda: los dientes estan bien sujetos en la contera. A la derecha: la placa de laca Schell esta blanda y se puede eliminar sin esfuerzo junto con los restos de cera. Ambas mitades de la cubeta se limpian con agua hirviendo. Se separan las piezas dentales, hirviendose por separado.

337. Eliminacion de los bordes afilados y creacion de un canal de drenaje Las rebabas finas de yeso, que se parten con facilidad y pueden ser prensadas junto con la resina de la base, se eliminan en su totalidad.

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A la derecha: alrededor del modeja se practica un canal de drenaje para la resina sobrante. A la izquierda: las superficies de yeso se afslan y posteriormente se reponen los dientes, una vez que han sido limpiados. Las piezas dentales de resina se recubren con retenciones apropiadas.

338. Aislar el yeso Las superficies de yeso de las·dos mitades de la mufla se afslan segun las instrucciones del fabricante· de la resina. De este modo se sellan los poros de yeso y la resina queda protegida contra la humedad.

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339. Presion de prensado La presion se va aumentando lentamente hasta alcanzar 200 bars, 10 que garantiza el perfecto moldeado de todos los detalles.

340. Eliminacion del sobrante • Procediendo tal como muestra la fotograffa, el desenmuflado con la protesis no entraria ningun peligro. La lIave de silicona se elimina tambien facilmente.

341. Protesis desenmuflada EI encerado minucioso y la utilizacion de una lIave de silicona facilitan considerablemente el acabado de la zona de los dientes.

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Una vez elaboradas, las pr6tesis se montan de nuevo en el articulador sin separarlas del modelo. Ahora es cuando se detectan pequeiios fallos debidos a la puesta en revestimiento y a la polimerizaci6n. Aunque la contracci6n por polimerizaci6n es muy pequeiia en las resinas autopolimerizables, puede provocar ligeros des plazamientos de 10s contactos oelusales. Por esta raz6n, la

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342. Remontaje Las pr6tesis no se separan todavfa del modelo, sino que se remontan con este.

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343. Control de la dimension vertical La polimerizaci6n puede provocar un ligero aumento de la dimensi6n vertical, que generalmente es atribuible a desplazamientos en la relaci6n cuspide-fosa. A fa derecha: el puntero incisal ya no toca el plato.

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344. Control de la cEmtrica Los contactos centricos se marcan con un papel azul de oclusi6n manteniendo cerrados los diafragmas condilares. (EI c6digo de colores de los contactos dentales depende de las preferencias personales.) Para marcar la centrica, el articulador se gufa con ambas manos. 345.

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Control

de la gUla condilar

sagital Los acetabulos condilares estan todavfa ajustados al angulo individual de la gufa condnea.

oelusi6n no se ajusta definitivamente hasta este momento, manteniendose una relaci6n c-uspidejosa bien deJinida. Antes de acabar la oelusi6n con pasta de carborundo, se establecen todos 10s contactos centricos, se equilibran las excursiones excentricas y se talla el movimien to protrusivo y retrusivo. Finalizadas las operaciones descritas, las pr6tesis se separan del modelo.

346. Primeros contactos en cemtrica Como la contracci6n por polimerizaci6n provoca pequenos des plazamientos en la relaci6n cuspide-fosa, los contactos no estan siempre donde debieran. Abajo a la izquierda: al proceder a las correcciones con la fresa de diamante en forma de bola, evitamos tallar las cuspides sustentadoras, que en la pr6tesis total son fundamentalmente las cuspides palatinas de 105 dientes superiores y las bucales de los inferiores.

347. Contactos centricos Los contactos centricos se reelaboran en la zona de los molares como contactos seguros cuspidefosa, alcanzandose al mismo tiempo la posici6n de salida vertical. Abajo a la izquierda: la punta del puntero incisal esta en el centro de la platina.

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348. Marcas de lateralidad derecha con el lade de trabajo derecho y el lade de balanceo izquierdo tallados T odos los contactos de lateralidad derecha estan marcados en rojo. Para lIevar a cabo el movimiento de control (puesto que el movimiento funcional de masticaci6n tiene lugar simultaneamente) conducimos la parte superior del articulador y el cuerpo condilar equilibrado lateralmente. tal como aparece en la imagen. EI acetabulo condilar se abre (el cerrojo se des plaza hacia arriba). EI puntero incisal se desvfa 15° hacia la izquierda con relaci6n al plano de oclusi6n.

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349. Lateralidad izquierda ya talIada (marcada en verde) Rojo: lateralidad derecha. Azul: contactos centricos. La oclusi6n esta ahora bilateralmente equilibrada.

350. Controles de la protrusion guiando ambos condilos Ahora sobre las superficies de oclusion unicamente se marcan los contactos centricos (azul) y nuevamente los contactos de protrusiva (rajo). La oclusion se equilibra mediante una gufa articular de 43° por la derecha y 3JC por la izquierda y una gufa anterior de 15° anteroposterior.

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351. Repasado de la oelusion En primer lugar se aplica pasta de carborundo entre los dientes y a continuacion se realizan movimientos circulares a izquierda y derecha, guiando el articulador con ambas manos, tal como muestra la figura de la derecha. Despues de cada 10 movimientos circulares se debe alcanzar una oelusion «facil», polivalente y en equilibrio multilateral en relacion cuspide-fosa.

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352. Acabado de las superficies exteriores de la protesis Para el acabado de las superficies exteriores de la protesis se utilizan diversas fresas de corte transversal, en forma de raseta y de fisuras, papel de lija sobre mandril ranurado, discos de papel y pulidores de goma. Las protesis no estan pulidas todavfa al maximo.

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