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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento del ictus isquémico en fase aguda J. Gállego Culleré* Centro Neurológico de Navarra. Imarcoain-Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Unidad de ictus

La atención neurológica inmediata y las unidades de ictus (UI) son los dos pilares básicos del tratamiento del ictus en la fase aguda. El tratamiento protocolizado de los pacientes con ictus isquémico agudo con la puesta en marcha de forma inmediata de las pautas de cerebroprotección en la UI, mediante la aplicación de cuidados generales dirigidos al mantenimiento de la homeostasis, la correcta aplicación de tratamientos específicos y, de forma paralela e inmediata, de la reperfusión del tejido isquémico mediante la trombolisis intravenosa o el tratamiento endovascular por medio de la trombectomía son determinantes pronósticos de buena evolución. Merece ser destacada la superioridad del tratamiento endovascular con dispositivos de trombectomía de tipo stent extraíbles frente al mejor tratamiento médico en la fase aguda. Todo paciente con ictus isquémico agudo debe tener garantizada la posibilidad de ingreso en UI y acceso a dichos tratamientos.

- Cerebroprotección - Trombolisis intravenosa - Trombectomía mecánica

Keywords:

Abstract

- Stroke Unit

Treatment protocol of acute ischemic stroke

- Brain-protection - Intravenous thrombolysis - Mechanical thrombectomy

The cornerstone of acute stroke treatment are immediate neurological examination and stroke units (SU). Prognosis will depend on simultaneous implementation in SU of standardized treatment protocol for ischemic stroke together with brain-protection measure guidelines. These include: homeostasis maintenance by general care implementation and the administration of appropriate treatment. The last one will be simultaneous and immediate to intravenous thrombolysis or endovascular embolectomy. Is noticeable that endovascular therapy with retrieval stent devices are superior to medical treatment. SU accessibility as well as treatment availability should be ensured for all patients with acute ischemic stroke.

Introducción Inmediatamente después de la atención en el servicio de urgencias y de realizar los estudios dirigidos a establecer el diagnóstico de ictus isquémico, de forma paralela y con el factor tiempo como elemento primordial, se debe poner en marcha el protocolo terapéutico con las medidas específicas y generales encaminadas a revertir o reducir los efectos de la isquemia cerebral:

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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1. Recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida con la consiguiente reperfusión del tejido cerebral recuperable (tratamiento de reperfusión). 2. Cerebroprotección en la unidad de ictus (UI). Mantener viable el tejido en penumbra isquémica el mayor tiempo posible, protegiéndolo de la lesión isquémica, evitando el crecimiento del infarto cerebral, preservar la integridad de la barrera hematoencefálica para disminuir el riesgo de transformación hemorrágica e iniciar los procesos de reparación cerebral. 3. Prevención de la reoclusión arterial (mantener permeable el vaso una vez recanalizado) y de la recurrencia precoz. 4. Instauración de las medidas de prevención secundaria.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA

Tratamiento en la unidad de ictus

TABLA 2

La atención neurológica urgente y las UI son los dos pilares básicos del tratamiento del ictus en la fase aguda. La UI es el recurso más eficiente para el tratamiento del ictus en fase aguda, ya que reduce la mortalidad, la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales en los pacientes que han sufrido un ictus. El beneficio, además de ser independiente de la edad, sexo, gravedad del déficit neurológico al ingreso y tipo de ictus, se mantiene en el tiempo y es coste-efectivo. Todos los pacientes con ictus en fase aguda deben tener garantizado el acceso a una UI1-7. La UI es una estructura geográficamente delimitada, dependiente del servicio de neurología, dedicada a la asistencia específica de los pacientes con ictus, coordinada y atendida por neurólogos expertos que cuentan con la colaboración de otras especialidades médicas relacionadas (cardiología, cirugía vascular, neurorradiología, neurocirugía, rehabilitación y urgencias). Dispone de monitorización continua no invasiva y de personal de enfermería entrenado, con una ratio enfermera / paciente recomendada de al menos 1 / 6. Cuenta con

Infarto cerebral

TABLA 1

Características de la unidad de ictus Unidad de Ictus Neurólogo coordinador (miembro del servicio de neurología experto en ictus) Neurólogo de guardia de presencia física 24 h / 7 días Enfermería (ratio 1 enfermera / 4-6 camas; 8 h por turno) En el hospital Neurorradiólogos (diagnóstico) Neurocirujano accesible Intensivistas Servicio de rehabilitación Trabajadores sociales Infraestructuras Servicio de urgencias Existencia de camas específicas para ictus con monitorización multiparámetro no invasiva (ECG, oximetría, presión arterial) Monitorización neurológica Unidad de Cuidados Intensivos Protocolos Programa de trabajo coordinado con otros especialistas

Criterios de hospitalización en la unidad de ictus

Se consideran como criterios de ingreso: pacientes con ictus en fase aguda (< 48 horas de evolución), déficit neurológico leve o moderado, ataque isquémico transitorio, sin límite de edad Esta circunstancia podría ser modificada si se trata de pacientes con síntomas de más de 48 horas con clínica inestable, infarto cerebral de circulación posterior o a criterio del médico de guardia Ataque isquémico transitorio Alto riesgo de infarto cerebral evaluado mediante la escala ABCD2 (> 4) Presencia de estenosis arterial marcada intra- o extracraneal o evidencia por Doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria sintomática Existencia de una cardiopatía embolígena mayor o necesidad de monitorización cardiológica Episodios recurrentes de accidente isquémico transitorio Pacientes con revascularización carotídea (stent carotídeo) Ausencia beneficio con ingreso en la unidad de ictus Enfermedades intercurrentes graves o mortales. Esperanza de vida inferior a 3 meses Demencia establecida y grave previa Trauma craneal agudo grave Dependencia funcional previa (escala de Rankin modificada > 3) Pacientes en coma. Necesidad de ventilación asistida o inestabilidad hemodinámica que requiera monitorización invasiva en Unidad de Cuidados Intensivos

personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día, con protocolos y vías clínicas para el manejo de los pacientes, basados en evidencias científicas. El número de camas en la UI debe ser planificado de acuerdo con las necesidades de la población atendida por el hospital, según el tamaño de esta (tablas 1 y 2). El centro de referencia de ictus representa el nivel hospitalario de mayor complejidad para la atención de pacientes con ictus o con patología cerebrovascular compleja capacitado para evaluar, proveer cuidados y administrar tratamientos especializados, entre los que destaca el neurointervencionismo8,9. El ingreso en la UI tiene lugar inmediatamente después de la valoración y el inicio del tratamiento en el servicio de urgencias. El objetivo debe ser que todo paciente con ictus isquémico agudo y según las recomendaciones vigentes tenga acceso a dichos tratamientos. Permanecerá en ella al menos las primeras 48 horas, período en el que se producen la mayoría de las complicaciones, por ello durante su estancia en la UI se procederá a la aplicación de las siguientes medidas.

Vías clínicas y protocolos diagnóstico-terapéuticos Protocolos de enfermería Protocolos de acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología para la aplicación de técnicas diagnósticas y / o terapéuticas muy específicas Técnicas diagnósticas Tomografía computarizada cerebral 24 h / 7 días Ultrasonografía 24 h / 7 días Servicio de laboratorio de urgencias 24 h / 7 días Ecocardiografía Técnicas terapéuticas Trombolisis intravenosa 24 h / 7 días Drenaje ventricular 24 h / 7 días Cirugía de la hipertensión intracraneal 24 h / 7 días Fisioterapia ECG: electrocardiograma. Adaptada de: Masjuan J, et al1

Monitorización continua Monitorización clínica y monitorización de forma continua y no invasiva de la presión arterial (PA), electrocardiograma (ECG), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Se determinará la glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 24 horas, manteniéndolas posteriormente en pacientes diabéticos o cuando las glucemias capilares sean superiores a 120 mg / dl. Control de temperatura cada 4 horas las primeras 48 horas y por turnos el resto de los días. Se hará un ECG al ingreso, cada 24 horas y cuando el sensor de arritmias de monitorización así lo indique. El mantenimiento de la homeostasis cerebral con el Medicine. 2019;12(70):4130-7

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I) TABLA 3

Modelo de actuación en la fase aguda en la unidad de ictus Monitorización constantes vitales: TA, pulso, ECG, respiración y estado de la vía aérea, saturación O2. Encamamiento con indicación de reposo absoluto. La cabecera se elevará unos 20° Control saturación de O2 y frecuencia respiratoria (continuo) ECG monitorización (continuo) Vigilancia de la TA (cada hora el primer día, salvo rtPA y cada 4 horas después) Control de la glucemia capilar (primer día cada 6 horas) Control de la temperatura (cada 4 horas) Adecuado balance hidroelectrolítico

oxígeno — SatO2— menor del 95%) debe instaurarse oxigenoterapia. La administración de oxígeno no es necesaria para pacientes con niveles de saturación normales. En casos seleccionados, cuando exista compromiso de la función respiratoria, puede ser necesaria la intubación orotraqueal y la asistencia ventilatoria. En los pacientes roncadores o con alta sospecha de síndrome de apnea obstructiva del sueño con desaturaciones nocturnas se consultará con el servicio de neumología.

Fisioterapia respiratoria. Movilización pasiva cada 4 horas. Cambios posturales Mantener oxigenación si fuera preciso (saturación inferior al 95%) Vigilar secreciones. Control nutrición. Detección y prevención complicaciones Monitorización clínica con las diferentes escalas NIHSS: ingreso y por turno hasta el traslado al servicio de neurología Glasgow: ingreso si presentara trastorno de la conciencia. De persistir realizarla por turno Barthel: al alta de la unidad mRankin: al alta de la unidad Proseguir tratamiento de reperfusión Medidas generales. Prevención de complicaciones Reperfusión. Trombolisis intravenosa y / o mecánica (ver protocolo sobre trombolisis) Prevención secundaria: anticoagulación frente a antiagregación Exploración neurovascular no invasiva Ultrasonografía Doppler. Doppler transcraneal fase aguda ECG: electrocardiograma; NIHS: National institute of Health Stroke Scale; TA: tensión arterial.

control y mantenimiento dentro de límites normales de la PA, glucemia, oxigenación y temperatura muestra un efecto determinante sobre la evolución del ictus isquémico2,4,10-12 (tablas 3 y 4).

Función respiratoria La hipoxia es frecuente y se asocia a mayor probabilidad de evolución desfavorable, deterioro neurológico, institucionalización y muerte. Para lograr una función respiratoria adecuada, en la mayoría de los pacientes será suficiente con situarles en posición semiincorporada. Si se detecta hipoxemia (saturación de TABLA 4

Tratamiento general en la unidad de ictus Glucemia

Tratar de mantener normoglucemia 90-140mg / dl Evitar hipoglucemia

Presión arterial

Pacientes candidatos a trombolisis tratar valores > 185 mm Hg o > 110 mm Hg No candidatos trombolisis tratar valores > 220 mm Hg o > 120 mm Hg Labetalol, urapidilo, nitroprusiato sódico o nicardipina

Monitorización cardíaca

Monitorización cardíaca continua. Fibrilación auricular. Cambios isquémicos

Fluidos intravenosos

Evitar soluciones glucosadas salvo hipoglucemia

Alimentación oral

Dieta absoluta al inicio. Valoración disfagia

Solución salina isotónica intravenosa 50 ml / h Oxígeno

Suplemento (SaO2  25) y / o las técnicas de imagen apropiadas

Parto reciente obstétrico en el mes anterior

Ictus dentro de los 3 meses anteriores

Cómo administrar el tratamiento

Historia conocida o sospecha de antecedente de hemorragia intracraneal (cerebral, subaracnoidea o hemorragia por aneurisma)

Canalizar 2 vías venosas. Reposo absoluto. Dieta absoluta

Presión arterial sistólica >185 mm Hg o presión arterial diastólica >110 mm Hg o necesidad de un manejo agresivo para reducirla a estos límites (más de dos dosis de labetalol iv antes del tratamiento) Glucosa sanguínea < 50 mg / dl o > 400 mg / dl, antes del inicio de alteplasa Plaquetas por debajo de 100.000 / mm3 Diátesis hemorrágica conocida Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado. Heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas en las 24 horas previas Tratamiento con anticoagulantes orales. Si es con antivitamina K, podría considerarse el tratamiento trombolítico si el INR es igual o menor a 1,7 Si es con un NACO (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán): contraindicado si el fármaco se tomó en las últimas 12 horas en paciente con función renal normal. Previa valoración individualizada puede administrarse tratamiento trombolítico si ha transcurrido más tiempo desde la última toma. Disponemos de antídoto para dabigatrán (idarucizumab) que revierte el efecto del fármaco a los pocos minutos de su administración; podría plantearse la administración de idarucizumab y posteriormente administrar alteplasa, aunque por el momento no hay evidencias al respecto Hemorragia grave o peligrosa manifiesta reciente Cirugía mayor o trauma significativo en los tres meses previos Neoplasia con riesgo de sangrado aumentado

Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses anteriores

Tras comprobar que se cumplen los criterios para la administración del tratamiento se calculará la dosis según el peso del paciente, administrándose el 10% de la dosis total en bolo iv y el resto en perfusión (sin diluir con suero salino) a lo largo de 60 minutos (ver tabla). Administrar 0,9 mg / kg, siendo la dosis máxima 90 mg; el 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto, el resto de la dosis se administra en infusión continua durante una hora Monitorización, preferentemente en una unidad de ictus. Debe comprobarse periódicamente la situación clínica del paciente, administrando hipotensores si la TA excede 185 mm Hg (sistólica) o 105 mm Hg (diastólica) El paciente tratado con alteplasa iv debe estar sujeto a un control estricto de TA y función neurológica; idealmente debería permanecer en una unidad de ictus al menos las 24 horas siguientes a la administración del tratamiento, o si esto no es posible en una Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizará una exploración neurológica cada 15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas y en cualquier momento en que haya un deterioro Se monitorizará la tensión arterial cada 15 minutos durante la infusión y la primera hora tras la misma, cada 30 minutos y durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta completar un total de 24 horas. La frecuencia de los controles debe ser mayor si la TA > 180 / 105 Evitar en lo posible o retrasar al máximo la colocación de sondas urinarias o nasogástricas y punciones arteriales No debe administrarse HBP ni tratamiento antiagregante durante esas primeras 24 horas, y debe realizarse un estudio de imagen de control (TAC o RM) a las 24 horas para descartar sangrado subclínico

Aneurismas arteriales o malformaciones vasculares

La infusión debe ser interrumpida si hay sospecha clínica de sangrado (cefalea intensa, vómitos, disminución del nivel de conciencia, empeoramiento del déficit) y se realizará TC craneal urgente

Punción de vaso sanguíneo no compresible (yugular o subclavia) en los 7 o 10 días anteriores

Si se produce una reacción anafiláctica suspender la infusión e iniciar las medidas oportunas

Retinopatía hemorrágica (por ejemplo, retinopatía diabética)

HBP: heparina de bajo peso molecular; iv: intravenoso; NIHS: National institute of Health Stroke Scale; NACO: nuevos anticoagulantes orales; RM: resonancia magnética; TA: tensión arterial; TC: tomografía computarizada.

aconsejable el uso de los fármacos de nueva generación por su menor número de efectos adversos y su mejor tolerancia a largo plazo. Levetiracetam es un fármaco seguro, con bajo riesgo de interacciones y eficaz en el tratamiento de las crisis secundarias a eventos vasculares cerebrales. Se puede iniciar con dosis de 500 a 1.000 mg iv cada 12 horas según el caso, hasta un máximo de 1.500 mg iv cada 12 horas. Edema cerebral. Infarto maligno Los corticoides no han demostrado eficacia y aumentan el riesgo de infecciones, por lo que no deben emplearse. El tratamiento con manitol (0,25-0,50 g / kg iv cada 6 horas) reduce la presión intracraneal pero no ha demostrado reducir la mortalidad ni las secuelas. Los pacientes de 60  o menos años con semiología de ictus isquémico en territorio de la arteria cerebral media (ACM) que a su ingreso puntúen con 20 o más puntos en la escala NIH si el ictus es hemisférico izquierdo o 15 o más si el ictus es hemisférico derecho y presenten signos precoces en la tomografía computarizada (TC) (hipodensidad ACM mayor de 50% o desdiferenciación de sustancia gris y blanca en todo el territorio ACM 4134

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en las primeras 18  horas) o en resonancia magnética (RM) (volumen de lesión en difusión de 80 o más cc en las primeras 6 horas o más de 145 cc en las primeras 14 horas) desarrollarán, con toda probabilidad, un infarto maligno. La mortalidad del infarto maligno de la ACM, incluso con tratamiento médico agresivo, es de 80%. Podría considerarse la cirugía descompresiva dentro de las primeras 48 horas si existe estabilidad hemodinámica y no hay contraindicaciones sistémicas. La craniectomía debe ser extensa (al menos 12 cm) y asociar apertura dural. Sin embargo, la decisión quirúrgica se debe individualizar y explicar a la familia la posibilidad de una supervivencia con discapacidad grave16. La craniectomía suboccipital con expansión de la dura y resección parcial del tejido infartado debería ser realizada en pacientes con infartos cerebelosos que se deterioran a pesar del mejor tratamiento médico. La ventriculostomía está recomendada en la hidrocefalia obstructiva después del infarto cerebeloso masivo, pero debería ser seguida o acompañar a una craniectomía descompresiva. Factores a considerar son la edad y la comorbilidad.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA TABLA 6

Indicaciones del tratamiento endovascular Deberían recibir tratamiento endovascular, realizado preferentemente mediante stents recuperables, aquellos pacientes con ictus isquémico por oclusión de gran vaso (carótida interna, arteria cerebral media segmento M1, que cumplan todos los siguientes criterios Ictus isquémico que ha recibido tratamiento con rtpa iv dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio sin alcanzarse la recanalización Contraindicación al tratamiento fibrinolítico Independencia funcional previa medida mediante escala modificada de Rankin < 2 Edad > 18 años Puntuación NIHSS > 6 Puntuación ASPECTS > 6 Inicio del tratamiento (punción arterial) dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de los síntomas

Salvo en pacientes con historia previa de enfermedad hematológica o tratamiento anticoagulante, no debe esperarse a los resultados de la analítica, pudiendo revisarse estos a posteriori. En los centros hospitalarios debe existir también un protocolo debidamente actualizado donde consten los criterios de exclusión e inclusión para la utilización de la trombolisis iv y los pasos a seguir para la administración del tratamiento. Los criterios deben ser cuidadosamente evaluados de forma paralela antes del inicio del tratamiento (tabla 5). Si el paciente cumple criterios para activación del código ictus pero tiene alguna contraindicación para la administración de tratamiento trombolítico iv hay que comprobar si puede beneficiarse de tratamiento endovascular (TEV) (tabla 6).

Contraindicaciones para el tratamiento endovascular Pacientes en situación de dependencia grave por lesión cerebral, previa alta comorbilidad mRankin > 2 Demencia moderada-severa Enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo Hemorragia cerebral aguda o transformación hemorrágica franca en el mismo territorio vascular afectado Por riesgo de complicaciones hemorrágicas en situaciones de plaquetopenia (< 50.000) o alteraciones importantes de la coagulación que no sean corregibles En infartos por oclusión de arteria basilar, en casos de lesión extensa establecida en tronco, coma prolongado o abolición completa y persistente de los reflejos del tronco INR > 3 o TTPA > 2 Plaquetas 2 en los que el tratamiento puede ser beneficioso. 11. Procedimiento anestésico. Hasta disponer de mayor evidencia, parece razonable que el manejo anestésico del paciente durante el procedimiento sea mediante una sedación consciente, siempre que sea posible. De todas formas, la decisión última de la técnica seleccionada se individualizará en función de los factores de riesgo del paciente, de la tolerancia al procedimiento y otras características clínicas. 4136

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12. Enfermedad carotídea y lesiones en tándem. La angioplastia simple puede aumentar el riesgo de reestenosis y recurrencia isquémica, mientras que la colocación en fase aguda de un stent conlleva el riesgo hemorrágico de precisar la doble antiagregación para evitar su trombosis. Los riesgos de trombosis aguda del stent y transformación hemorrágica del infarto deben ser adecuadamente contrastados.

Tratamiento antitrombótico Manejo de la reoclusión arterial La administración de antiagregantes o anticoagulantes está actualmente contraindicada en las primeras 24 horas tras el tratamiento con alteplasa. No existe consenso en la actualidad sobre cómo prevenir y tratar la reoclusión arterial. En las situaciones con mayor riesgo de reoclusión (oclusión en tándem carótida interna-cerebral media y oclusión aterotrombótica de la arteria basilar), el neurointervencionismo se perfila como la mejor opción preventiva (tratamiento urgente de la estenosis carotídea o de la estenosis intracraneal a la vez que se resuelve la oclusión arterial). En ausencia de posibilidad de neurointervencionismo, la combinación de trombolíticos con antitrombóticos se encuentra en investigación. Anticoagulación En fase aguda, la decisión de iniciar la anticoagulación es controvertida, y deberá individualizarse en cada paciente, teniendo en cuenta, por un lado, el riesgo de reembolización precoz y, por otro, el riesgo de transformación hemorrágica del infarto isquémico. Fuera de los supuestos en los que está indicada la anticoagulación urgente, se recomienda diferir el inicio de la anticoagulación hasta la estabilización del paciente y, al menos, siete días cuando se trate de infartos extensos11. Antiagregantes En la fase aguda de la isquemia cerebral, el único antiagregante estudiado ha sido el AAS. En pacientes con infarto no incapacitante, al igual que en pacientes con AIT de muy alto riesgo, puede estar indicada la doble antiagregación (combinación de clopidogrel y AAS) por un período de 21 a 30 días, seguido de monoterapia con AAS o clopidogrel solo2,4.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA

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