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• Oscar Salazar

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Manejo COVID 19 VERSIÓN 13/04/2020

VALORACIÓN EN URGENCIAS

Sospecha COVID

MANEJO

SIN NEUMONIA Fiebre, mialgias, síntomas respiratorios vías altas Sin crepitantes bilaterales Rx tórax NORMAL SIN hipoxemia: Sat O2 basal > 94% SIN factores de riesgo1

A L T A

TRATAMIENTO

-

No analítica ni radiografía. Mascarilla al paciente. Distancia y uso de EPI por profesional sanitario.

-

Sintomático. Evitar reposo absoluto. Hoja de recomendaciones. Valorar HBPM profiláctica9 10 días si factores de riesgo de enfermedad tromboembólica1.

-

Mascarilla al paciente. Distancia y uso de EPI por profesional sanitario. Análisis 3 + Rx tórax Valorar hemocultivos x 2

-

Además de lo anterior: HBPM profiláctica9 10 días.

Análisis 3 + Rx tórax Valorar hemocultivos x 2 Gasometría arterial basal y calcular PaO2/FiO2

-

Además de lo anterior: Anotar en Informe Consentimiento Verbal para hidroxicloroquina. Pedir a Farmacia y entregar Hidroxicloroquina 400 mg/12h 1er día y luego 200 mg/12h (5 días) Doxiciclina 100 mg/12h (5 días)

A SIN NEUMONIA CON Factores de riesgo1 Pero SIN datos de mal pronóstico2

CON NEUMONÍA LEVE SIN Factores de riesgo1 NI datos de mal pronóstico2 CURB-65 < 2 SatO2 ≥ 94% Rx tórax compatible, y score 1 ó 2 puntos (pág 5)

D O M I C I L I O

CON NEUMONIA MODERADA o GRAVE al menos uno de los siguientes: -

I

CURB-65 >2 Sat.O2 basal < 93% Frec Resp > 20 rpm PaO2 basal < 65mmHg Crepitantes bilaterales Rx compatible, y score ≥3 puntos (pág 5)

N G R E

-

-

-

EN URGENCIAS: Análisis 3 añadiendo: Gasometría arterial basal Valorar hemocultivos. Antigenurias ECG AL LLEGAR A PLANTA: Añadir procalcitonina, serologías de hepatitis B, C y VIH, coagulación y ferritina si no se ha hecho (aprovechando suero en Laboratorio). Solicitar PCR de COVID-19

Aislamiento respiratorio desde Urgencias Estratificar gravedad (anotar en HC PaO2/FiO2 al ingreso) e iniciar tratamiento(ver página 2).

Anotar en HC teléfonos de contacto de familiares. Al llegar a planta valorar 1ª información telefónica a familiares. Dar a firmar hoja/s de consentimiento informado para medicación que esté fuera de ficha técnica.

S

DISTRÉS RESPIRATORIO GRAVE PaO2/FiO2 ≤ 200 y/ó SHOCK SÉPTICO

O

AVISAR UCI (Busca 860014) Si el paciente no ingresa en UCI debe dejarse escrito en la HC la justificación y consenso alcanzado, y la información dada al paciente y familia o representantes

1

FACTORES DE RIESGO: Edad > 50 años, EPOC, asma grave, DM, HTA, obesidad, cardiopatía isquémica, neoplasia, hepatopatía crónica e inmunosupresión, hª de trombosis venosa, embolia pulmonar o trombofilia conocida.

2

DATOS DE MAL PRONÓSTICO: Linfopenia (< 800 células), ferritina > 500 ug/L, elevación de LDH, DD, CPK o troponina (no en fases precoces, pero su elevación confiere mal pronóstico), hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, mal control glucémico/descompensación hiperglucémica

3

ANÁLISIS: Hemograma, glucosa, urea, creatinina, iones, GOT, GPT, GGT, FALC, LDH, CK, CK-MB, PCR, Troponina Tc, Coagulación (TP, TPTa Fibrinógeno y Dímero D).

Escala CURB-65 C-Confusión U-BUN > 19 mg/dL R-FR>30 B-TA (TAS300 (estimada o medida, ver pág 5))

TRATAMIENTO

Doxiciclina4 Hidroxicloroquina 5 Lopinavir/ritonavir6 Ciclosporina A7 HBPM9 sc Pantoprazol v.o.

+ + + + + +

Valorar sueroterapia con SSF, si deshidratación, evitando la sobrecarga de volumen. + Valorar esteroides10 a dosis bajas si EPOC, broncoespasmo o uso previo.

MANEJO CLÍNICO

Valorar respuesta en 24-48h: - Situación clínica y respiratoria (PaO2/FiO2) - Rx tórax - Hemograma - TP, TPTa, FBG, Dímero D - Glucosa, Urea, creat, iones, GOT, GPT, GGT, FAlc, Bb, LDH, CK, Ferritina, Troponina, Prot C reactiva Levantar a sillón lo posible y caminar. Alargadera para oxigenoterapia.

IC a Rehabilitación-Fisioterapia respiratoria. IC a Cardiología.

Si la evolución clínico-radiológica-biológica es desfavorable (individualizar):

PaO2/FIO2 200-300 y/o “tormenta” de citocinas (ferritina>1000 ng/mL, PCR>20 mg/L , Dímero D>2500 ng/mL)

Añadir al esquema anterior: - Tocilizumab8 - Ajustar dosis de Ciclosporina7 - Esteroides10 a dosis altas temporalmente si contraindicación de Tocilizumab o no hay respuesta al mismo. - Anakinra11 si refractariedad a Tocilizumab y/o esteroides y persistencia de estado proinflamatorio (valorar de manera individualizada)

Añadir al esquema anterior: - Valorar estado protrombótico según Dímero D 5000 ng/mL, → Angio TAC aunque el paciente permanezca estable. -

IC a Neumología → valorar VMNI.

-

Valorar posibles complicaciones cardiovasculares: Repetir ECG, Troponina, Pro BNP, IC a Cardiología.

Valorar en todo paciente que no responde a los esquemas anteriores de manera individualizada PaO2/FIO2 < 200

(confirmar con el equipo y anotar en HC las consideraciones realizadas, siempre por consenso, y la información ofrecida a paciente y familia o representante) -ver hoja de consideraciones éticas relacionadas-

BUSCA DE UCI 13 de abril de 2020

860014

2

COVID 19 VERSIÓN 13/04/2020 4Terapia

-

MANEJO DE PACIENTE INGRESADO

antimicrobiana:

Doxiciclina 100 mg/12 horas 5 días (opción preferente)

5Hidroxicloroquina 400 mg/12 h v.o. el 1er día seguido de 200 mg/12 h, 5-10 días.

Precaución especial en pacientes con cardiopatía. Hacer ECG previo y a las 48h de inicio, valorar alargamiento del QTc y consultar con Cardiología en caso de duda 6Terapia

antiviral (v.o) (hasta 7 días, aunque no es útil en situación crítica o enfermedad muy evolucionada (NEJM 16 mar

2020): Lopinavir/ritonavir 200/50mg, 2 comp/12 h. (Preferentemente en la primera semana de síntomas). 7Ciclosporina A :

Inicio y ajuste de dosis - Se excluyen pacientes con insuficiencia renal (estadios 4 y 5: FG 20 mg/L y/o dímero D > 400 ng/mL o en ascenso. Contraindicado ó no se recomienda en: - Infección bacteriana (clínica, procalcitonina elevada,…) y/o sepsis por otros patógenos distintos de COVID-19. - Alteraciones analíticas: GOT ó GPT > 200 UI/L. Neutrófilos < 500/mm3 Plaquetas < 50.000/mm3 - Otros: Embarazo, antecedentes de diverticulitis, baja expectativa de supervivencia según criterios de enfermo crítico. Dosis única: 75 K 600 mg iv. Se puede valorar una 2ª dosis en las siguientes 48h según respuesta clínica y persistencia del estado proinflamatorio.

3

COVID 19 VERSIÓN 13/04/2020

MANEJO DE PACIENTE INGRESADO

9PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA, salvo contraindicación, en TODOS los ingresados, prolongándola

4 semanas tras el alta hospitalaria:

>30 mL/min/1,7m2.

-

BEMIPARINA 3500 U sc/día si peso >50 K, y FGe BEMIPARINA 2500 U sc/día si peso 5.000 ng/mL, en cualquier caso aunque el paciente permanezca aparentemente estable. - Si se confirma enfermedad tromboembólica venosa, aumentar dosis de Bemiparina a 115 U/K/día, máx 10.000 U/día. Al alta mantener dosis de anticoaguilación al menos 3 meses, salvo mejor criterio de médico de segiumiento en consultas externas CONSULTA A HEMATOLOGÍA si sospecha de coagulación intravascular diseminada (Plaquetas < 50.000/mm3, Fibrinógeno 17 seg.) 10Corticoides

-

-

Dosis bajas o moderadas: De forma individualizada en pacientes con EPOC o asma: Hidrocortisona 200 mg ó Metilprednisolona 40 mg i.v. cada 12-24 horas. Intentar reducir al mínimo su uso (riesgo de sobreinfecciones). Valorar mantener en pacientes que lo usen previamente Valorar dosis bajas de Hidrocortisona oral (20 mg/12h) en pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal (ej: hiponatremia no explicada, suspender si no hay respuesta en 24-48h). Dosis altas: Bolos de Metilprednisona 125-250 mg. iv sólo el primer día seguido de 40-60 mg/día iv sólo 3-5 días si: - Fallo a tratamiento incluyendo Tocilizumab. - Intención de evitar progresión a soporte ventilatorio con VMNI y dudas respecto a uso de Tocilizumab por no evidencia de estado proinflamatorio importante (PCR, Ferritina o Dímero D no muy elevados). - Paciente no candidato a Tocilizumab ni a medidas extraordinarias de soporte vital, y con mala evolución.

11Anakinra (dosis 100 mg/día, s.c.

de 3 a 7días) Valorar en pacientes con estado proinflamatorio importante o en aumento, que no responden a tocilizumab, y descartando sobreinfecciones, tromboembolismo y afectación miocárdica. Consensuar con equipo. Contraindicado en gestantes, y si neutropenia