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Procesos Disociativos y EMDR – Permanecer Conectado

Ulrich F. Lanius, PH. D. 19636 Clyde Avenue West Vancouver, B.C. V7V 1L1 ( 604 ) 925-6246 ulaniusadirect.ca

Los procesos disociativos, comunes en una amplia variedad de desórdenes psicológicos, ( p. ej. TPET, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos disociativos , etc. ) pueden interferir con el tratamiento eficaz de EMDR e incluso con los resultados positivos del tratamiento. De este modo , el sistema de procesamiento de información puede ser colapsado y cerrado, impidiendo la integración y resolución de la experiencia traumática. Se propone un modelo basado en el reciente desarrollo de la neurociencia y la neurobiología de la disociación, que guía las intervenciones terapéuticas en general, y el tratamiento EMDR en particular. Se tratará la planificación del tratamiento, la selección de dianas y el uso del procesamiento abajoarriba ( orientado al cuerpo ), opuesto al procesamiento arriba-abajo ( cognitivo y de estado del yo ). Los participantes se familiarizarán con las intervenciones específicas orientadas a minimizar los síntomas disociativos, así como las técnicas que ayuden a los clientes a reconectarse, una vez aparecidos los procesos disociativos. Se describe así una aproximación terapéutica comprensiva, que ayude a los clientes con síntomas disociativos a permanecer conectados y en algunos casos a reconectar con su proceso de curación, aumentando de ese modo la probabilidad del procesamiento eficaz de información durante el tratamiento EMDR.

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2 A.

METAS Y OBJETIVOS  Describir un modelo basado en recientes novedades en neurociencia y neurobiología de la disociación, que guíe las intervenciones terapéuticas en general , y el tratamiento EMDR en particular.  Familiarizar a los participantes con intervenciones que minimicen los síntomas disociativos.  Poner al corriente a los participantes de técnicas que ayuden a los pacientes a conseguir conectarse, si ocurren procesos disociativos.  Ayudar a los terapeutas a aumentar la probabilidad de un procesamiento eficaz de información, mediante el tratamiento EMDR.

B.

EMDR Y DISOCIACIÓN  EMDR disuelve las barreras disociativas.  Parece afectar directamente a los procesos disociativos.  Se enfatiza en el Nivel I y II de entrenamiento tener mucha precaución la usar EMDR en individuos con síntomas disociativos significativos.  EMDR puede actuar con precisión, pues atraviesa la disociación aumentando la conectividad cerebral. Si existe material traumático reprimido, el procesamiento de información se produce de normal y rápida, sin desbordar el sistema.  Si la magnitud del material traumático es demasiado amplia como par ser integrada, pueden dispararse hiperactivación y / o procesos disociativos, resultando frenado el procesamiento de información.  Mecánica contra sierra eléctrica.

C.

SOBRE UN MODELO NEUROBIOLÓGICO DE LA DISOCIACIÓN

C1

El Cerebro Triárquico – Modelo  El desarrollo evolutivo del cerebro ha producido tres estratos ( McLean, 1990 ):  Cerebro reptiliano ( sensoriomotor ).  Cerebro límbico ( emocional ).  Neocorteza ( cognitivo )  Estas tres estructuras diferentes, interactúan e influyen de forma simultánea , cohesionando globalmente.

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C2.

Disociación  El rasgo esencial de los procesos disociativos, es una perturbación y / o alteración en las funciones normales de integración de la personalidad, memoria y conciencia.  La disociación incluye tres fenómenos mentales distintos.  La Disociación Primaria, se refiere a la incapacidad para integrarlo que ocurre en la conciencia, con los elementos sensoriales y emocionales del suceso , que no ha sido integrado en la memoria personal y la identidad, y por tanto permanecen aislados de la conciencia habitual.  La Disociación Secundaria, alude a la disociación entre el yo observador y el yo experimentador, p. ej. abandonar mentalmente el cuerpo en el momento del trauma y observar lo que ocurre desde la distancia.  La Disociación Terciaria, se refiere a que algunas personas desarrollan diferentes estados del yo que contienen experiencias traumáticas, y constan de identidades complejas con distintos patrones cognitivos, afectivos y conductuales.  La alteración de la conciencia interrumpe la integración de información.

C3.

Disociación - ¿ Qué Ocurre en el Cerebro?  Recientes investigaciones del Mental Researh Institute donde se usaron esquemas con imaginación guiada ( Lanius et al., 2001 ), describen hipoactividad en la corteza prefrontal, el cíngulo anterior y el tálamo, durante la recuperación de recuerdos traumáticos en TPET.  Casualmente, también hay algunas áreas con altas densidades de receptores opiáceos.  Si se produce una gran disociación, el cerebro se colapsa, literalmente, desconectando su base del sistema límbico y la neocorteza. Así el tálamo anula las entradas sensoriales y las dirige a otras zonas cerebrales donde puedan ser procesadas.  La disociación interrumpe el procesamiento de información, desconectando esencialmente las estructuras cerebrales inferiores del sistema límbico y el neocórtex, en los que se lleva a cabo el pensamiento de alto nivel.  La función talámica se ha relacionado con la neuroplasticidad.  La amígdala parece desconectarse; implicaciones que conciernen al aprendizaje y condicionamiento al miedo.  En caso de Disociación Terciaria, como los desórdenes disociativos más graves, el proceso puede extenderse hasta el colapso ( Lanius, en prensa ), provocando el surgimiento de algún fenómeno de estados del yo separados y otras personalidades, posiblemente. Esto parece ocurrir junto a una predominancia parasimpática, sobre la actividad del sistema nervioso simpático.

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C4.

El Papel del Apego  El proceso parece ser exacerbado por una historia previa de trauma de apego.  El apego humano está mediado, en parte, por el sistema opiáceo endógeno. Los circuitos cerebrales involucrados en el mantenimiento de la conducta afiliativa, son precisamente aquellos más ricamente dotados de receptores opiáceos.  El trauma relacional en los primeros nueve meses de vida, impacta negativamente en la experienciadependencia de la maduración de los circuitos límbicos del cíngulo anterior ( Schore 2001).  La ausencia de cuidado en las primeras semanas de vida, disminuye el número de receptores opioides en el giro cíngulado en ratones.  “ El escape cuando no hay escape “.  En este estado pasivo el dolor insensibiliza y embota, y los opiáceos endógenos se elevan para la reducción del dolor, la analgesia y la inmovilidad.  Disminuye la presión sanguínea y la tasa cardiaca, aumentando la adrenalina en circulación.  El trastorno de estrés traumático del niño, la hiperactivación y la disociación, por lo tanto, condicionan el TPET en la infancia posterior, la adolescencia y la adultez.  El abuso y / o abandono alrededor de los dos años, afecta negativamente a la mayoría del sistema regulador cerebral humano: el sistema prefrontolímbico orbital ( Schore, 2001 ).  Procesamiento arriba-abajo; modulación del afecto.

D.

TRABAJAR CON CLIENTES DISOCIADOS

D1.

Consideraciones Básicas       

Sentirse cómodo con esta población clínica. Sentirse cómodo con EMDR. Son esenciales un buen rapport y sentimiento de seguridad. Sensibilidad afectiva ( Schore, 2001 ). Trabajar personalmente para evitar ser detonado por el cliente y viceversa. Asegurarse de que el cliente está suficientemente estabilizado para comenzar con EMDR. En clientes que no disponen de recursos internos, fuerza del yo, y que no pueden identificar emociones y sensaciones corporales, utilizar el protocolo completo puede provocar sentimientos de fracaso, frustración y regresión.  Los clientes necesitan un sistema de apoyo vital externo al de la consulta.  No usar EMDR si los clientes experimentan problemas en su vida real, que impidan su capacidad de colaboración.  Disponibilidad de tener contacto telefónico entre sesiones para los clientes.

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D2.

Ambiente en la Consulta 

Confortable y no institucional.

 El cliente necesita sentirse valorado ( problemas de apego ).  Iluminación adecuada.  Distancia física.  Asiento – en el suelo vs. silla, regresión vs. tomar tierra.  Texturas y objetos con calidad sensorial.  Objeto transicional; p. ej. cinta con la voz del terapeuta.  Aromaterapia.  Utensilios artísticos.  Permiso para alargar sesiones al comienzo o para completarlas y acuerdo para el procesamiento incompleto. E. PREPARAR PARA EL TRATAMIENTO EMDR E1.

Características de la Demanda y Expectativas  Importancia de la esperanza.  Características de la demanda e indicación sobre la probable duración del tratamiento.  Integración prematura y / o parcial en trastornos disociativos severos.  Factores cognitivos como la expectativa, parecen disparar los sistemas opioides endógenos reversibles con naloxona ( Amancio et al, 1999 ).  Estabilización vs. aumento de la disociación.

E2.

Consentimiento  Asegurarse de obtener consentimiento.  Si es necesario de las diferentes partes del sistema, en clientes con Trastorno de Identidad Disociada. “ ¿ Os parece bien a todos vosotros ?¿ A todas las partes de ti ?¿ Alguna se opone ? ”.  Preparar al cliente con información relativa a los efectos de EMDR: puede detonar procesos disociativos, flashbacks, pesadillas y síntomas físicos.  Ensayar EMDR con sucesos traumáticos menores.

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F.

VALORACIÓN DE LA DISOCIACIÓN

F1.

Consideraciones Básicas  Información mínima necesaria vs. amplia historia.  Es valioso tomarse tiempo para recopilar una historia adecuada y formular un plan de tratamiento, que comience por asegurar el desarrollo de los recursos para el procesamiento de material traumático.  Una historia detallada del trauma puede ser devastadora en las etapas iniciales del tratamiento y / o inaccesible debido a las barreras amnésicas.  Para desórdenes disociativos polifragmentados ( conocidos comúnmente por el criterio DDNOS o TID ), es imposible usar a veces intervenciones de estados del yo y de identificación de partes al comienzo del tratamiento, debido a la tremenda complejidad del sistema ( Rounzoin, 1994 ) y a veces puede ser desestabilizante si se inicia el tratamiento demsiado pronto.

F2.

Preguntas de Sondeo  ¿ Le ha contado la gente que usted dijera cosas que no recuerda ?  ¿ Se le han dormido alguna vez partes del cuerpo ?  ¿ Ha tenido experiencias extracorpóreas, como verse a sí mismo desde el techo ?

F3.

Medidas Psicométricas  Se recomiendan TSI y DES. ATR si el TSI es elevado.  Un SCID o DDIS ( disponible en http://www.rossinst.com/dddquest.htm ) también suele ayudar, pero en algunos casos hay enmascaramiento de síntomas el rapport desarrollado con el clínico es insuficiente.  Perfiles nulos de MMPI, sugieren trastorno disociativo. Elevada escala-F ( North et al., 1993 ).  Somatización: SQD-20 ( Nijenhuis, 1999 ), DDIS tiene muchos ítems centrados en somatización.  Los procesos disociativos, ocurren en ausencia de puntuaciones significativas con otras medidas. Algunos individuos con disociación grave no muestran evidencia psicométrica.  Las medidas del trauma no siempre fidedignas: una parte funcional del sistema puede estar respondiendo.  Las sustancias de abuso habitual, pueden asociarse a puntuaciones bajas engañosas en medidas de disociación.  No fiarse necesariamente de las mediciones psicométricas sólo: los clientes a menudo las enmascaran- sin ser conscientes de ello; información colateral.

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F4.

Otros Potenciales Indicadores  Múltiples diagnósticos previos.  Primer grado en síntomas schneiderianos.  Evidencias de ataques - como síntomas- ( Lanius et al, 2000) y leves síntomas neurológicos ( Gurvits et al, 2000 ).  La incapacidad para el ejercicio del lugar seguro, forma parte del diagnóstco.  “ Vuelo “ al trauma durante el protocolo e instalación de recursos.  Quedarse en blanco, ojos inmóviles.  Cefalea.

G.

TRABAJO PREPARATORIO – ESTABILIZACIÓN

G1.

Autoconsuelo, Toma de Tierra y Habilidades de Contención  Centrarse en la estabilización , con frecuencia posibilita la integración espontánea de las partes.  Integración vs. nivel de mejoría del funcionamiento.  Proteger el funcionamiento del cliente suele significar el aumento de las defensas disociativas.  Ejercicio del lugar seguro; la incapacidad para hacerlo puede ser diagnóstica.  Quizá sea necesario sustituir “ seguro “ por “ relajante “, “ confortable “.  Si el lugar seguro es inadecuado, probar con oleadas de luz.  El lugar seguro con una burbuja.  Una caja.  La falta de habilidad para el autoconsuelo, normalmente imposibilita el uso de EMDR; es necesario trabajar más la seguridad.  Técnicas de enraizamiento, sensoriales ( p. ej. Linehan , 1993 ).  DBT ( Linehan, 1993 ).  Desensibilización de Disparadores e Incitar el Reprocesamiento – De Tour ( Popky, 1998 ).  Atención plena y toma de contacto con el cuerpo ( p. ej. Levine, 1997 ); puede combinarse con estimulación bilateral.  Practicar la entrada y salida de la disociación con el cliente.  Las técnicas de estados del yo previas, pueden reducir el conflicto entre las partes y ayudar en la sesión de contención, pero también pueden ser problemáticas al principio del tratamiento.  Utilizar técnicas de contención al comienzo y final de la sesión.

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G2.

Desarrollo de Recursos      

G3.

Desarrollo de recursos ( p. ej. Leeds, 2000 ). Reduce los síntomas disociativos (Korn y Leeds, en prensa ). Comenzar con estimulación bilateral mínima. Considerar el uso de estimulación lateral cruzada. Centrar la sensación corporal. Diagnóstico de intolerancia al afecto positivo: probable desorden de apego.

Diario     

Aumenta la comunicación entre partes disociadas y ayuda a reducir las barreras amnésicas. Puede incrementar la perturbación en etapas iniciales del tratamiento. Facilita la metabolización del material traumático en etapas posteriores. Produce material para la selección de dianas. Proporciona narración, identidad, sentimiento de uno mismo.

H

HACIA UN MODELO DE TRATAMIENTO – PRINCIPIOS BÁSICOS

H1.

Respuesta Bifásica al Trauma y Modelo de Modulación  Van der Kolk ( 1987 ) ha propuesto convincentemente, una respuesta bifásica al trauma que va de la hiperactivación a la congelación, la insensibilidad y la catatonia.  Ogden y Minton ( 2000 )han desarrollado un “ Modelo de Modulación “ que da una representación visual de esta respuesta bifásica al trauma.  Hipotetizan un rango normal de activación donde es optimizado el procesamiento de información. En esta zona las personas sienten comodidad suficiente con su nivel activación, por lo que tiene lugar el proceso de la información somática, perceptual, afectiva y cognitiva.  Si se da hiperactividad, el individuo probablemente lleve a cabo conductas de reducción de la tensión como disociarse, respuestas de congelación e insensibilización en las que no es posible el procesamiento de más información, hasta el colapso total del cerebro.  Además, si hay una historia amplia de trauma, cuando se accede a éste se puede dar una hipoactividad, como respuesta condicionada a la excesiva hiperactivación secundaria.  Por lo tanto, la tarea del clínico es ayudar al cliente a permanecer dentro de un nivel óptimo de activación, para aumentar el procesamiento eficaz de la información.

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H2.

Abreacción vs. Síntesis  Van der Hart et al. ( 1993 ), propusieron que la noción de abreacción sea reemplazada por la de síntesis.  Durante la síntesis, los trazos de memoria sin procesar son integrados y procesados.  La abreacción “ per sé “, no se traduce necesariamente en procesamiento de información.  La atención plena durante el proceso terapéutico es esencial para asegurar el córtex frontal: el cliente aprende a observar el afecto y la sensación, más que a ser inundado por ellos.  Los movimientos oculares activan las cortezas frontal, temporal, y parietal ( Corbetta et al., 1998 ).  La foco dual y el “ aquí y ahora “, ayudan al procesamiento de información eficaz durante el tratamiento EMDR. Es esencial que el enfoque dual sea mantenido para valorar el material traumático.  Permanecer en el presente es de suma importancia.

H3.

Ir Despacio es Más Rápido - La Necesidad de Valorar el Material Traumático  La meta del tratamiento EMDR es el procesamiento eficaz de información, o la síntesis de un procesamiento incompleto y disfuncional de información.  En individuos que no experimentan procesos disociativos mayores, esto normalmente sucede de un modo eficiente.  Cuando se mantiene dentro del sistema nervioso una gran cantidad de información procesada disfuncional e incompletamente, la síntesis rápida de dicha información ocasiona una respuesta hiperactiva con el bloqueo subsecuente., p. ej. disociación primaria o secundaria. El sistema nervioso es inundado por esta información sobrecargada y lo satura.  Para evitar dicha saturación del sistema nervioso, se requiere una cuidadosa y lenta introducción de la cantidad de información accedida, permitiendo el procesamiento elemento por elemento, y así elaborar la información ( la menor cantidad reactiva, p. ej. información sin procesar ), logrando el efecto buscado.  El terapeuta necesita responsabilizarse para preservar al cliente del procesamiento de algún rasgo del trauma, más que dejar al cliente la asociación libre con el material traumático adicional, incluso señalando en la diana sólo un mínimo aspecto de la experiencia traumática.  La mayoría de técnicas comentadas se usan para derribar amplios agrupamientos de información traumática, con la idea de facilitar la metabolización y permitir lo que ha sido descrito como una abreacción fraccionada.

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I

INTERVENCIONES BÁSICAS

I1.

Modalidad  Los golpecitos o tonos auditivos parecen ser menos estimulantes que los movimientos oculares, que parecen activar más áreas cerebrales por la mayor complejidad de sus circuitos neurales.  Las grabaciones bilaterales con música parecen facilitar el procesamiento en los sujetos, posiblemente al inducir relajación, ya que se ha insertado la estimulación bilateral en las piezas de música  Los toquecitos en la mano pueden ser increíblemente prácticos en muchos casos, pero hay que asegurarse de que el paciente se siente cómodo con el tacto.  La calidad del tacto está relacionada con la activación de la corteza orbitofrontal.  Además, el uso terapéutico del tacto, si se ejecuta adecuadamente, puede proporcionar alivio para la profunda vergüenza que sienten los clientes con historia de abuso sexual, quienes a menudo se sienten “ intocables “.  Enseñar al cliente que el tacto no tiene por qué ser sexual.  Percatarse de implicaciones éticas. Si hay dudas, no llevarlo a la práctic.

I2.

Duración de las series  Pueden usarse series cortas para valorar el material, de modo que sólo se introducirá material nuevo limitado en cada serie.  Si el paciente es capaz de permanecer en el presente, a veces serán necesarias series muy largas debido a la amplitud del material traumático a que acceda el cliente.  Utilizar datos no verbales para calibrar la duración de la serie, p. ej. cambios 

en el movimiento ocular, tensión facial, postura corporal, tasa respiratoria, color facial, salivación, etc.

 Verificar con el cliente a menudo.  Acordar una señal de parada y continuación.  El cliente, además de centrarse en la información del pasado que está siendo procesada internamente, debe ser capaz de atender siempre a los estímulos presentados por el clínico.

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I3.

Cambio de Dirección y Modalidad  Cuando se utilizan movimientos oculares, intentar cambiar de dirección con frecuencia.  Esto ayuda a facilitar el procesamiento bloqueado y a integrar la información almacenada disfuncionalmente.  Puede combinarse con Cartografía Espacial.  Probar distintas modalidades; las diferentes partes pueden responder variadamente.

I4.

Concentrarse en el Cuerpo  Preguntar al cliente qué está sintiendo en el cuerpo.  Centrarse en la sensación física.  Acercamiento minimalista para intervenciones de estados del yo: “ Si esa sensación física tuviese voz, ¿qué diría? “.  Considerar el Procesamiento Abajo-arriba.

J.

ENTRETEJIDO

J1.

Instalación de Entretejido de Recursos 

La instalación del Desarrollo de Recursos ( Leeds, 2000 ), ha de ser previa al enfoque del procesamiento del trauma.  Permite al clínico entretejer experiencias positivas cuando el procesamiento continuado del material traumático llega a perturbar al cliente.  La función del terapeuta como regulador externo afectivo, es similar a la parental en la infancia temprana.  Mientras que algunos pacientes acceden espontáneamente a estados del yo positivos, al autocuidado, al lugar seguro, etc. al procesar, las personas con historial de abandono severo, sin capacidad de autoconsuelo, probablemente tienen un insuficiente desarrollo de importantes estructuras cerebrales frontales ( Schore, 1994 ). J2.

Entretejido de Contención y Toma de Tierra  Explicar al cliente que se usarán técnicas de contención cuando esté en riesgo de quedar atrapado en un estado disociativo.  Pedir al cliente que procese el material en su lugar seguro, dentro de una burbuja, etc.  Se puede combinar con Intervenciones en Estados del Yo y Técnicas de Distanciamiento; p. ej. pedir a todas las partes que se reúnan en el lugar seguro y que la que se sienta suficientemente a salvo, observe cómo pasa el material por la pantalla.  Centrarse en los sentidos – olfato, gusto, oído, tacto y vista.

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J3.

Seguridad, Responsabilidad, Alternativas  A menudo es ser necesario un entretejido educacional – en ocasiones extenso.  Nueva información.  Estoy confuso.  Qué ocurriría si fuese tu niño.  Metáfora.  Supongamos.  Método socrático.

J4.

Tender un Puente Afectivo ( Salir a Flote )  Puede usarse con cognición, afecto y sensación somática.  Esta intervención aumenta la conectividad normalmente.  Muy eficaz con síntomas disociativos relativamente leves.  En trastornos disociativos severos es necesario usarlo con precaución, pues podría aumentar el acceso a material traumático que, potencialmente, podría arrollar al paciente.  Atacar de abajo-arriba.  El puente afectivo espontáneo tras el tratamiento EMDR, más allá de la consulta del terapeuta, probablemente precise en la mayoría de los casos de atención urgente y / u hospitalización entre las sesiones.

J5.

Humor  El humor es integrador ( p. ej. Goel y Dolan , 2001 ).  Estimula el córtex prefrontal.  Relacionado con el procesamiento de recompensa.

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K.

TÉCNICAS DE DISTANCIAMIENTO

K1.

Técnicas de Pantalla  Ayudan al paciente a obtener distancia psicológica del suceso traumático ( Putnam, 1989 ), pues permite elaborar el material traumático.  Se pide al cliente que visualice una gran pantalla sobre la que se proyecta el material a procesar. Se le pide que imagine que tener un mando a distancia similar al de un video, con el que las imágenes pueden ser aceleradas o ralentizadas, congeladas, rebobinadas hacia atrás o al revés, hay pausa y parada, color, sonido, brillo, etc.  El cliente incluso dispone de un zoom para la imagen, o puede dividir la pantalla para visionar distintos sucesos simultáneamente. En los casos en que se hayan identificado los diferentes estados del yo o partes, el terapeuta puede trabajar junto al cliente, con los estados del yo y / o partes que tengan algo que ver con lo que se ve en la pantalla.

K2.

Barreras  Las barreras pueden ayudar también al paciente a elaborar el material traumático, incrementando la distancia psicológica.  Pedir al paciente que se imagine tras un muro de cristal o en una burbuja de vidrio.  Algunos clientes para sentirse seguros necesitan mejoras como cimientos, sistemas de ventilación, etc. El cristal puede ser blindado e irrompible y del color que los clientes asocien con la curación ( como en la técnica de las oleadas de luz ).  El cliente procesa el material tras esta barrera.

L.

VARIACIONES DEL PROTOCOLO

L1.

Protocolo para Fobias  En textos de Shapiro 1999 / 2001, se señala que al trabajar con traumas múltiples se ha de comenzar con los diez recuerdos más perturbadores. Aunque siempre se necesite el último para incorporarlo al tratamiento, no debe ser necesariamente localizado antes.  El modelo de 1995 / 2001 de Shapiro, también reconoce con claridad en algunos casos, la importancia de localizar los recuerdos traumáticos no tan pronto. Así lo manifiesta el protocolo de fobias, que comienza con sucesos subordinados hasta la primera de las experiencias peores.

L2.

Diana en la Secuencia del Dearrollo  Enfatizar el Modelo de Desarrollo Estratégico de Kitchur.  Los clientes con síntomas disociativos importantes encubren con frecuencia el miedo al tratamiento, y desarrollan distorsiones que necesitan ser revisadas antes de afrontar el procesado de los peores recuerdos.  La mayoría del cuadro de síntomas y la historia son complejos; suelen verse implicados problemas tempranos de apego y de desarrollo personal, por lo que resaltamos la conveniencia de empezar con el procesamiento del material más temprano.

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 Distribuir el material en la secuencia en la que se ha vivido, y colaborar en la formación de esquemas y defensas que reducirán la ocurrencia de sesiones incompletas, por alimentar recuerdos ( al principio ) de creencias bloqueadoras ( de recuerdos más antiguos ).  Énfasis en experiencias maternales, paternales y parentales. Incluyendo otras figuras de apego.  No es posible siempre la diana del recuerdo más temprano y / o a veces se advierte el daño en desórdenes disociativos. L3.

Diana de Experiencias Prenatales y Perinatales  Indagar sobre complicaciones prenatales o perinatales.  Si es posible, alentar al paciente a obtener información corroborada por los padres.  Buscar cualquier diana de trauma perinatal o neonatal ( Becker , 2000 ) anterior a la relación parental, e incluirla en la secuencia del desarrollo.  Desarrollar recursos utilizando la experiencia prenatal anterior al trauma ( O´Shea, 2002 ).

L4.

Procesamiento Abajo-Arriba  El cliente necesita experimentarlos dentro de su cuerpo para el procesamiento eficaz de EMDR.  Las experiencias fuera del cuerpo son uno de los síntomas disociativos más comunes.  Si este estado se alarga en el tiempo, no se puede llegar a un procesamiento eficaz. Mientras el cliente está disociado no hay procesamiento de información.  Toda experiencia traumática no procesada, está en algún tipo de extensión preverbal ( terror mudo ) y / o precortical.  Puede usarse EMDR para ayudar a los clientes a tomar contacto con su cuerpo y fomentar la atención plena con respecto al cuerpo. Esto puede lograrse con dianas solamente de sensaciones físicas, como se suele hacer en las terapias corporales. Por lo tanto el protocolo EMDR estándar integra todos los niveles de procesamiento.  Procesamiento arriba-abajo vs. abajo-arriba. - Secuencia Sensoriomota (Ogden y Minton, 2000 ).  Atacar de abajo-arriba.  El terapeuta puede elegir centrarse sólo en el protocolo estándar sobre sensaciones físicas, modificarlo alternativamente o no hacerlo con sucesos traumáticos, cogniciones asociadas y / o emociones que hayan sido objeto de dianas inicialmente.  Se pedirá a los clientes focalicen sólo las sensaciones físicas, usando el clínico una Posición Activa para centrar al paciente en las sensaciones corporales, minimizando así la integración espontánea de afecto, cognición y experiencia sensorial que se daría en una abreacción intensa.  El terapeuta puede emplear frases como “ Céntrate en tu cuerpo”, “ ¿Dónde lo notas en tu cuerpo? “, “ Quédate en tu cuerpo “, “ Nota en todo caso si aumenta ( la sensación corporal ), disminuye o se queda igual “.

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 Si el cliente tiene dificultad en ubicar la sensación corporal o si experimenta múltiples sensaciones, pedirle que ponga su mano donde tenga la sensación más intensa.  Esto fracciona el material traumático al separar el procesamiento somatosensorial del cognitivo y afectivo.  La voz del terapeuta ha de reflejar una Posición Activa y arraigado en la Toma de Tierra.  Facilita el procesamiento al nivel más básico y primitivo, el nivel somatosensorial.  Este modo de procesamiento normalmente es insuficiente para la reslución completa del trauma, pero desarrolla la atención plena y es un paso preparatorio para el posterior procesamiento cognitivo y afectivo. L5.

Técnica de Un Ojo y Estimulación Sensorial Unilateral  Se puede usar la estimulación sensorial lateralizada como medio auxiliar eficaz de psicoterapia ( Schiller, 2000 ).  Cook y Bradshaw ( 2000 ) han desarrollado una técnica que realiza EMDR con “ un ojo cada vez “.  Se pueden sustituir otros tipos de estimulación bilateral, especialmente cuando sea evidente una pérdida sensorial unilateral distinta de la visión.  Ayuda en la valoración del material perturbador; menos activación.  Procesamiento de la respuesta de insensibilidad.

L6.

Posición Activa  Más que estar “ sólo junto a “, como dice el protocolo estándar, el terapeuta guiará al cliente alentando la conversación a veces, mientras se procesa con estimulación bilateral.  Palabras de consuelo “ está bien ... sólo es algo del pasado “, repetir las instrucciones estándar a intervalos regulares del tipo “ quédate ahí “, “ observa “.  El terapeuta puede recordar al cliente las metáforas descritas inicialmente en la fase de preparación ( p. ej. video con un tren).  Pueden incluirse recordatorios sobre la respiración e indicaciones sobre el material a focalizar para valorar el procesamiento de información.  Ayudar al foco dual en el procesamiento, si el cliente se disocia fácilmente al aumentar la entrada sensorial.  El terapeuta puede comprobar verbalmente con el cliente si está bien para continuar con una base sólida.

L7.

Trabajar con el Arte  El trabajo artístico producido por el cliente puede usarse como diana para el procesamiento EMDR; permite a menudo algo de distancia al cliente atribuyendo sensaciones, emociones y cogniciones a representaciones de sí mismo, mas que al yo inmediato.

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 También es útil cuando el cliente ha entrado sin darse cuenta en un estado de terror mudo, aunque al mismo tiempo muestre que continúa el procesamiento.  Más que hacer al paciente verbalizar su experiencia, pedirle que realice un boceto con lápices o ceras y dibuje lo que está sucediendo.  Usar como diana posterior la imagen producida por el cliente. L8.

Procesamiento en Silencio 

Para reducir el afecto intenso, especialmente relacionado con una fuerte vergüenza, a veces ayuda al terapeuta que el cliente no informe verbalmente y procese el material en silencio.  Reprocesar después este material con informe verbal cuando el paciente esté preparado para hacerlo. M.

INTERVENCIONES EN ESTADOS DEL YO Y SIMILARES

M1.

Terapia de Estados del Yo  Fragmentación del yo ( Watkins y Watkins , 1997 ).  Estados del yo descritos como partes, estados del sí mismo, objetos / familia internos, etc. ( Forgash y Bergman, 1999 ).  Segmentación de la personalidad en estados del yo como puntos del continuo de la disociación, debido a la diferenciación normal del trauma.  Los límites varían desde fluidos , a permeables o rígidos.  Pueden estar organizados para realzar la adaptación en el afrontamiento de sucesos específicos o de problemas.  Pueden estar definidos por dimensiones temporales, indicando la edad en la que ocurrió su formación, p. ej. niño, adolescente o adulto, afecto, cognición, etc.  Cartografía.  Permitir la elaboración del procesamiento de información, al centrarse en diferentes partes del yo, con la indicación del terapeuta al cliente de que se fije en los estados del yo o partes, p. ej. Hablar a Través de .  Procesamiento arriba-abajo.  Usar con cada uno a menudo las Técnicas de la Sala de Conferencias y la de la Mesa Disociativa.  En ocasiones es imposible en TID polifragmentada, debido a la suma complejidad que conlleva, y posiblemente desestabilizaría en las etapas iniciales del tratamiento.  Una aproximación minimalista a la terapia del yo, combinada con el Enfoque Corporal y / o el Procesamiento Arriba-abajo, funcionan de este modo: si el cliente sufre un bucle con el procesamiento corporal, pregúntele “ si esta sensación física hablase, ¿qué diría? “ y hacer una diana.

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17 M2.

Trabajo con el Niño Interior  Uso de Entretejidos.  Sostener, abrazar, reconfortar, acariciar, consolar.  Utilizar con una Posición Activa.  Dar información al niño interior: “ Ahora estás a salvo...no ocurrirá más “, etc.  Oleadas de luz; el adulto abraza al niño interior.  Puede ser desestabilizador en las primeras etapas del tratamiento.  Algunos pacientes no acceden a ello.

M3.

EMDR en Paralelo vs. Serial  El tratamiento EMDR en individuos con trastornos disociativos graves, puede darse en paralelo mediante la “ División Ocular “, para que algunas de las partes se involucren en el recuerdo, utilizando las Técnicas de Pantalla, Mesa Disociativa y Hablar a Través de. 

Otras veces es más apropiado que cada parte procese el recuerdo de forma separada, una tras otra.

 Las distintas partes pueden requerir VOC, SUD, NC y PC diferentes. M4.

Técnicas de la Mesa Disociativa y Sala de Conferencias  Una sala de conferencias imaginaria con una mesa y sillas para las partes ( Fraser, 1992 ).  En su lugar, se puede utilizar la curación en círculo.  Usar en combinación con las Técnicas de Pantalla.  Comprobar periódicamente si todas las partes siguen presentes.  Verificar si todas las partes muestran o disminuyen en SUDS.  Más tarde ir al protocolo estándar.  Hacer un chequeo corporal a todas las partes.  Sólo tras el procesamiento completo del trauma, “ nosotros somos uno “ (Rounzoin, 1994 ).

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18 M5.

Hablar a Través de    

Hablar a todas las partes del sistema. Es útil para contratos, establecer límites, etc. “ Quiero que todas las partes me escuchen “. Pedir al paciente que se asegure de que todas las partes han recibido y comprendido la información.  Reconocer que las distintas partes pueden tener problemas para seguirlo, pero que el sistema es responsable de la persona en su totalidad. M6.

Procesamiento Dual  Conducirlo a un estado positivo y cooperador, que haya sido desarrollado previamente usando el protocolo de instalación de recursos ( p. ej. alguien de una película , etc. ), como la Instalación de Entretejido de Recursos.  Alternar el foco posteriormente con el procesamiento del material traumático.  Preexistencia de un estado interno colaborador ( común en Trastorno de Identidad Disociada ).  Locutores serenos, racionales y objetivos, p. ej. mujer sabia.  El terapeuta solicita de ambos una Posición Activa, y que sirva de modelo al cliente sobre el enfoque en un momento dado.

M7.

Progresión de la Edad  Si el cliente experimenta distrés elevado y es incapaz de seguir el procesamiento, pueden estar atrapados en un estado infantil.  Preguntar al paciente qué edad siente. Si no hay respuesta, pedirle que saque su DNI o permiso de conducir y que compruebe su edad.  Si el cliente no es capaz de conectar con su yo adulto, pedirle que crezca y experimente cómo su cuerpo se hace mayor, señalando su cumpleaños, etapas del desarrollo, etc. Al final, verificar con el cliente qué edad siente de nuevo.  En casos extremos, combinar el uso de Olor y Gateo Cruzado.

M8.

Cartografía Espacial  Pedir al cliente que mueva sus ojos alternativamente en varias direcciones y que indique sus sensaciones físicas, emociones, pensamientos, imágenes, etc.  Muchos individuos informarán de experiencias diferentes, dependiendo del sitio al que dirigen su mirada; algunos hablarán de distintas partes o estados del yo.  Utilizar una gráfica de rejilla simple para crear un mapa espacial.  Usarla para procesar y acceder al material específico, pidiendo al cliente que mire en determinada dirección, que acceda al material y luego lo procese.

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N.

OTRAS ESTRATEGIAS

N1.

Actividad de la Cefalea     

N2.

Frecuente en la base del cráneo, en la zona dorsal del cuello. Sugiere a menudo un proceso disociativo. Evaluar para estados del yo no-cooperadores. Pedir al cliente que se centre en el dolor y pregunte qué trata éste de decirle. El dolor de cabeza parece responder bien a movimientos circulares o en forma de 8 ¿integradores?. Olor

 La única modalidad sensorial cuyos canales sensitivos no viajan exclusivamente a través del tálamo, si no que van directos al sistema límbico y a la corteza frontal y de allí vuelven al tálamo.  Oler sales en la época victoriana. Pedir al cliente que lleve su fragancia favorita y la use si hay signos de disociación.  Probar antes de usarlo para evitar posibles disparadores con el olor. N3.

Gateo Cruzado  Técnica kinesiológica educacional ( Dennison y Hargrove, 1985 ).  Inusual, estimulación bilateral cruzada.  Tocar cada rodilla con el codo contrario.

N4.

Tabla de Equilibrio  Se usa una tabla de equilibrio en el tratamiento de dificultades de aprendizaje y desarrollo; puede ser útil para proteger al cliente de disociarse ( A. Cook, comunicación personal ).

O.

PSICOFARMACOLOGÍA

O1.

Estabilización vs. Velocidad de Procesamiento reducida  Antidepresivos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos y antipsicóticos.  Estabilizar al cliente es más importante que un procesamiento eficaz.  Los clientes con TID pueden tener respuestas variables a la medicación, incluyendo efectos paradójicos.  Los neurolépticos atípicos pueden estar indicados en traumas severos, relacionados con desórdenes de disociación graves; particularmente dosis bajas antes de acostarse.

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 Risperidona ( risperdal ) y olancepina ( Zyprexa ) parecen ser de gran ayuda.Datos de ensayo clínico de Eli Lilly y Co. Sugieren que la droga para úlceras nizatidina, puede reducir el peso ganado con la olancepina ( Zyprexa ). Ésta parece influir realmente en la fluvoxamina y también en la topiramata.  Cuando el cliente está más estable, reprocesar el material con la medicación reducida.  Los opiáceos en dosis a largo plazo, pueden bloquear el procesamiento completamente. O2.

Reducción de la Disociación y Aumento del Procesamiento  Los SSRI parecen reducir los síntomas disociativos de forma importante en algunos,pero no en todos los clientes.  Los SSRI son conectivos, y por tanto pueden sufrir rechazo en la disociación.  Los clientes con disfuncional atencional significativa, así como la depresión refractaria al tratamiento se benefician a veces e la terapia estimulante.  Los neurolépticos atípicos parecen reducir los síntomas disociativos y se ha informado de un aumento del funcionamiento frontal.  Los beta-bloqueadores se han utilizado tradicionalmente en terapia conductual, para cubrir la activación fisiológica secundaria a la ansiedad; por ello limita la ansiedad general.

O3.

Antagonistas Opioides y Disociación  La naltrexona, un antagonista opioide ayuda a reducir los síntomas disociativos ( Bohus et al., 1999 ).  El bloqueo del receptor opioide parece bloquear los síntomas disociativos.  Los antagonistas opioides facilitan el procesamiento EMDR ( Ferrie y Lanius, 2001 ).

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