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• Fernando Lopez Sanchez

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TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Prof. Rocío Juliá Sanchis Dpto. de Enfermería Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental 2017/2018

Trastornos Disociativos

Trastorno disociaticos documental https://youtu.be/wLXpTkGAYJ8 https://youtu.be/6NnbYtmNYOs

Prof. Rocío Juliá Sanchis

DEFINICIÓN GENERAL

Trastornos Disociativos

• Alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. • Puede ser: • repentina o gradual • transitoria o crónica

• Presenta síntomas graves asociados a acontecimientos traumáticos o estresantes. (Con el DSM-V se debatió si incluirlos en trastornos r/c estrés y trauma como T.estres postraumático, T.adaptativo…)

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MODELOS EXPLICATIVOS

Trastornos Disociativos

• Alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.

BEHAVIOUR conducta

KNOWLEDGE conocimiento

AFFECT afecto

SENSATION sensación

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MODELO PSICOLÓGICO DE DISOCIACIÓN BASK (Braun, 1998) Normalmente la persona experimenta acontecimientos casi de forma simultánea a lo largo de 4 dimensiones: tiene conocimiento de los sucesos, puede asociar conductas a esos sucesos, tiene sensaciones durante dichos sucesos y siente afectos. Sin embargo, la persona en estado disociativo presenta interconexiones total o parcialmente cortadas y recombinadas.

DEFINICIÓN GENERAL

Trastornos Disociativos

• Alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.

AUTOCONCEPTO: conjunto de ideas, creencias y convicciones que constituyen el conocimiento de sí mismo de una persona y que influye en las relaciones con los demás.

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MODELOS EXPLICATIVOS

Trastornos Disociativos

• Alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. TRASTORNO DISOCIATIVO COMO TRASTORNO DE MEMORIA (Kihlstrom, 1987, 1990) La disociación es una pérdida de la conexión entre la memoria autobiográfica y la representación mental de sí mismo como agente experienciador. La afectación es de la memoria episódica (memoria semántica y procedimental intactas). El automatismo que se observa en ciertos trastornos disociativos puede ser un reflejo de la separación de la autoidentificación en ciertos tipos de memoria explícita y la actividad rutinaria en la memoria implícita o semántica. Prof. Rocío Juliá Sanchis

CLASIFICACIÓN

Trastorno de identidad disociativo (TID) (antes personalidad múltiple)

Trastorno de despersonalización

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Trastornos Disociativos

Amnesia disociativa (antes amnesia psicógena)

Trastorno disociativo no especificado

T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos Disociativos

Prevalencia: 0,5 – 1% población general Disociación: • Forma de codificar la info de las situaciones traumáticas. • Cuando la experiencia abruma, los mecanismos de afrontamiento habitual del sujeto inevitablemente procesaran la experiencia de manera disociada.

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T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos Disociativos

• Etiología: estrés y traumas. • Estructuras cerebrales básicas relacionadoas son: 1. Tallo cerebral e hipotálamo r/c la regulación de la homeostasis interna 2. Sistema límbico r/c mantener equilibrio ÷ el mundo int. y la realidad ext. 3. Neocorteza analiza e interactua con el mundo ext. El trauma causa cambios neurofisiológicos duraderos o permanentes y afecta al individuo a diferentes niveles de su funcionamiento biológico. La amígdala se afecta, siendo responsable de parte de la sintomatología vinculada a situaciones traumáticas, dejando de ser adaptativa, y produciendo respuestas maladaptadas en relación al nuevo contexto en el que responde. Prof. Rocío Juliá Sanchis

Los niños y adultos traumatizados presentan una reducción del volumen del hipocampo.

TID CRITERIOS Dx

Trastornos Disociativos

≥ 2 IDENTIDADES

1 IDENTIDAD ANFITRIONA

2 IDENTIDADES CONTROLAN COMPORTAMIENTO ALTERNATIVAMENTE

POSESIÓN (IMAGEN Y REGISTRO VOZ)

INCAPACIDAD DE RECORDAR INFO IMPORTANTE DE 1 DE LAS PERSONALIDADES

MEMORIA ASIMETRICA

COMORBILIDAD: TEA, PSICOSIS…

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IDEACION SUICIDA POR CAOS

TID CRITERIOS Dx

Trastornos Disociativos

A. Presencia ≥ 2 estados de la personalidad bien definidos •

Algunas culturas lo describen como posesión.

•

Discontinuidad sentido del yo y la entidad + alteraciones r/c afecto, comportamiento, conciencia, memoria, percepción, conocimiento y/o funcionamiento sensitivo-motor.

•

Los signos y síntomas son observados por los demás o comunicados por paciente

B. Lapsos de memoria de acontecimientos cotidianos, info personal imp. y/o sucesos traumáticos incompatibles con el olvido ordinario. C. Los síntomas causan malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. La alteración no es normal ni de la cultura ni de la religión. Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.

E. No se pueden atribuir a efectos fisiológicos de una sust. (p.ej., laguna mental o comportamiento caótico por intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja) Prof. Rocío Juliá Sanchis

T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos Disociativos

Trastornos asociados • Trastornos del humor • Trastornos por abuso de sustancias • Trastornos del sueño • Trastornos sexuales y de la identidad sexual • Trastornos de personalidad

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T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos Disociativos

Síntomas asociados • Historia de abusos físicos o psíquicos en la infancia • Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas, “flashbacks” • Automutilaciones • Conducta agresiva o suicida

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TID Dx DIFERENCIAL

Trastornos Disociativos

Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica

Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno

Crisis parciales complejas

Presenta aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG

Efectos fisiológicos de Historia significativa de abuso de sustancias una sustancia Trastorno facticio

Existe un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente

Simulación

Ganancia secundaria obvia

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T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos Disociativos

Factores se asocian a la amnesia traumática • • • • •

Edad en la que se padece el trauma Severidad del trauma y duración Vulnerabilidad preexistente Lesión física De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en niños: o Un 25-30% tienen amnesia total del suceso/s o Un 35-40% recuerdan alguna cosa del suceso/s o Un 30-40% afirman que siempre recuerdan el abuso

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TID TRATAMIENTO

Trastornos Disociativos

Psicofármacos: • Ningún fármaco es efectivo • Se emplean para ↓disforia y otros síntomas. • Ansiolíticos y sedantes se usan como paliativos • Antidepresivos ISRS útiles para síntomas depresivos y ansiosos. • Barbitúricos para facilitar la entrevista

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TID TRATAMIENTO

Trastornos Disociativos

Psicoterapia • Objetivo: reducir y aliviar los síntomas específicos. No tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo. • Procedimiento: • aplicar intervenciones creadoras de habilidades en los estadios iniciales del tto • mejorar los síntomas invalidantes • ayudar a enfrentarse con el afecto doloroso y los recuerdos de la experiencia traumática. • enseñar habilidades para manejar los síntomas agudos que el paciente puede presentar.

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TRATAMIENTO TID

Trastornos Disociativos

PLAN TERAPEUTICO DE ENFERMERIA PARA RESPUESTAS MALADAPTATIVAS ANTE EL AUTOCONCEPTO (Galiana, 2015) 1. El paciente establecerá una relación terapéutica con el enfermero a) b) c) d) e)

Confirmar ID paciente Proporcionar medidas de apoyo para ↓ ansiedad Poner limites a la conducta inadecuada Trabajar con los puntos fuertes del “yo” que tenga el paciente Reforzar conducta adaptativa

2. El paciente expresará sentimientos, conductas y pensamientos r/c factores estresantes presentes a) Ayudarle a expresar y describir pensamientos y pensamientos b) Ayudarle a identificar sus propias virtudes y debilidades c) Responder con empatía, destacando que el poder de cambiar es suyo 3. El paciente evaluará las consecuencias + y - de sus respuestas ante el autoconcepto a) Identificar los factores estresantes significativos y cómo los evalúa el paciente b) Aclarar creencias erróneas y las distorsiones cognitivas. c) Evaluar ventajas/inconvenientes de las formas actuales de afrontamiento

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TRATAMIENTO TID

Trastornos Disociativos

PLAN TERAPEUTICO DE ENFERMERIA PARA RESPUESTAS MALADAPTATIVAS ANTE EL AUTOCONCEPTO II (Galiana, 2015)

4. El paciente identificará una nueva meta y 2 respuestas de afrontamiento adaptativas a) Utilizar el ensayo de rol, el modelado de rol y la visualización para practicas la nueva conducta 5. El paciente aplicará las nuevas respuestas adaptativas ante el autoconcepto a) Proporcionar al paciente oportunidades para experimentar el éxito b) Reforzar las virtudes, habilidades y respuestas de afrontamiento adaptativas c) Darle tiempo suficiente para que cambie d) Facilitar la participación de la familia e) Proporcionar apoyo y refuerzo positivo para que el paciente mantenga el progreso y el crecimiento Video sobre trastorno de identidad disociativo t Prof. Rocío Juliá Sanchis

T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos Disociativos

Trastorno de Identidad Disociativo en película "Identity" (English audio, Spanish subs) https://youtu.be/R71WpDhZ-D4

Enf. en Intervención Comunitaria, SM, Psiquiatría y Ética 2016/2017 Prof. Rocío Juliá Sanchis

T. IDENTIDAD DISOCIATIVA

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Trastornos Disociativos

CLASIFICACIÓN

Trastorno de identidad disociativo (TID) (antes personalidad múltiple)

Trastorno de despersonalización

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Trastornos Disociativos

Amnesia disociativa (antes amnesia psicógena)

Trastorno disociativo no especificado

AMNESIA

Trastornos Disociativos

La noche temática: El arte de olvidar https://youtu.be/CorfmWE_IFY

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DEFINICIÓN AMNESIA

Trastornos Disociativos

• Trast. funcionamiento de la memoria, durante el cual el individuo es incapaz de conservar o recuperar información almacenada con anterioridad • Etiología: • Orgánicas: daño cerebral por enfermedades, traumas o drogas. • Funcionales: factores psicológicos, como mecanismos de defensa.

• Clasificación cronológica • AMNESIA ANTERÓGRADA: olvida un periodo posterior. Los nuevos eventos no son transferidos a la memoria a largo plazo → incapacidad . Incapacidad de la persona afectada de recordar algo si deja de prestarle atención unos segundos, pero no necesariamente de la memoria a corto plazo. • AMNESIA RETRÓGRADA: olvida algún tiempo antes.

No se recordarán

eventos que hayan ocurrido antes del comienzo de la enfermedad.

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AMNESIA DISOC. CRITERIOS Dx

Trastornos Disociativos

A. Incapacidad de recordar info autobiográfica imp., gralmente traumática o estresante incompatible con el olvido ordinario. Nota: la mayoría de veces es amnesia selectiva de un suceso específico; o amnesia generalizada de la identidad y la historia de vida.

B. Los síntomas causan malestar o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección neurológica o médica (p.ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelas de una contusión craneal/traumatismo cerebral, otra afección neurológica).

D. No se explica mejor por un trastorno de la identidad disociativo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve. Prof. Rocío Juliá Sanchis

AMNESIA DISOC. Dx DIFERENCIALTrastornos Disociativos Trastorno amnésico Existe una condición médica que explica el por condición médica trastorno Amnesia por lesión cerebral

A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada)

Trastornos epilépticos

Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG

Delirium y demencia

Amplio espectro de disfunción cerebral

Amnesia inducida por Htª significativa de consumo de sustancias sustancias asociada a persistente pérdida de memoria Intoxicación debida a sustancias

Htª reciente de uso severo con pérdida de memoria

Simulación

No hay pruebas. Ganancia secundaria.

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AMNESIA DISOCIATIVA Síntomas asociados • Despersonalización • Analgesia • Regresión espontánea • Trastornos de conversión • Trastornos de personalidad

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Trastornos Disociativos

CLASIFICACIÓN

Trastorno de identidad disociativo (TID) (antes personalidad múltiple)

Trastorno de despersonalización

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Trastornos Disociativos

Amnesia disociativa (antes amnesia psicógena)

Trastorno disociativo no especificado

T. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN CRITERIOS DX

Trastornos Disociativos

A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de

despersonalización, desrealización o ambas:  Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un observador externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p.ej., alteraciones de la percepción, sentido distorsionado del tº, irrealidad o ausencia del yo, embotamiento emocional y/o físico).  Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (p.ej., las personas o los objetos se experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados)

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T. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN CRITERIOS DX

Trastornos Disociativos

B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización, las pruebas de realidad se mantienen intactas. C. Los síntomas causan malestar o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica. E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental: esquizofrenia, trastorno de pánico, trastorno de depresión mayor, trastorno de estrés agudo, trastorno de estrés postraumático u otro trastorno disociativo.

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T. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN

Trastornos Disociativos

Etiología: • Técnicas neuroimagen: resultados contradictorios • Neuroquímicos: dado que el cannabis induce a la despersonalización se cree que el sistema serotoninérgico esté involucrado. • Teoría neurobiológica: presencia frecuente de despersonalización en patologías del SNC que reacciona

Inhibición amígdala

INHIBICIÓN EMOCIONAL

ante … SITUACIÓN AMENAZADORA

ESTADO HIPERVIGILANCIA

REACCIÓN SNC

Inhibición cíngulo

DIFICULTADES ATENCIONALES

SENSACIÓN DE VACIO

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T. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN

Trastornos Disociativos

Etiología: • Teoría

psicológica:

interpretación

psicodinámica,

carácter

defensivo y de negación hacia afectos negativos e impulsos inaceptables. Algunos estudios resaltan la importancia de episodios psicotraumáticos como el abuso emocional en la infancia. AFECTOS NEGATIVOS

IMPULSOS INACEPTABLES

PSICOTRAUMAS

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MECANISMO DEFENSA

T. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN

Trastornos Disociativos

Prevalencia: ???? Aunque • Síntomas muy frecuentes en la población general como en la clínica • 50% estudiantes universitarios presentan síntomas 1 año previo estudio • 2/3 personas sometidas experiencias de riesgo vital presentan síntomas • 80% pacientes psiquiátricos presentan síntomas

La desrealización: • Raramente se presenta como síntoma aislado

La despersonalización (CIE-10): • Forma de neurosis secundaria al estrés • Comorbilidad con enfermedades médico – neurológicas u otros T.M

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T. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN TRATAMIENTO

Trastornos Disociativos

Psicofármacos: • Benzodiacepinas • Inhibidores selectivos recaptación serotonina (ISRS)

Psicoterapia • No ha mostrado farmacoterapia

mayor

efectividad

que

la

• Tto cognitivo-conductual, hipnosis, etc centrándose en el trauma

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CLASIFICACIÓN

Trastorno de identidad disociativo (TID) (antes personalidad múltiple)

Trastorno de despersonalización

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Trastornos Disociativos

Amnesia disociativa (antes amnesia psicógena)

Trastorno disociativo no especificado

T. DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO

Trastornos Disociativos

Se utiliza en situaciones en las que existen presentaciones para las que no existe información suficiente para hacer un dx más específico (p.ej., en servicios de urgencias).

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Trastornos Disociativos

Descartar causas orgánicas. Conocer la personalidad previa del paciente, eventuales trastornos de personalidad y los cambios en su comportamiento. Valorar: 1. El estado de conciencia. 2. La orientación (especialmente la percepción subjetiva del tiempo). 3. La cualidad de la memoria. 4. La organización del pensamiento. 5. La sensación de irrealidad o desprendimiento del entorno. 6. El miedo a cambios desagradables o a volverse loco.

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Trastornos Disociativos

Patrones de salud más alterados o con posibilidad potencial de alterar a los demás suelen ser: 1. El patrón cognitivo-perceptivo. 2. El patrón de percepción-control de la salud. 3. El patrón de rol-relaciones.

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Dx ENFERMERÍA

Trastornos Disociativos

Aunque deben ser formulados de acuerdo con las características de cada persona, problema y situación, los más frecuentes son los siguientes: 1. Alteración en los procesos de pensamiento, r/c la interpretación incorrecta de estímulos internos o externos. 2. Alteración en el mantenimiento de la salud, r/c el deterioro perceptual/cognitivo. 3. Deterioro de la interacción social, r/c procesos de pensamiento alterados, y autoconcepto alterado. .

Prof. Rocío Juliá Sanchis

OBJETIVOS ENFERMERÍA

Trastornos Disociativos

Proporcionarle un entorno seguro. Empezar la relación confirmando su identidad Repetirle que no se encuentra solo para resolver su problema Analizar los factores de estrés que le influyen y la valorar con ellos Identificar creencias erróneas, percepciones equivocadas y objetos no realistas. Ayudarle a describir la percepción de sus relaciones con otras personas. Observar y anotar los cambios en su comportamiento. Orientarle hacia la realidad Ayudarle en la higiene y aseo personal y animarle a que cuide su aspecto físico Reforzar las conductas positivas. Utilizar el sistema de apoyo familiar y social para su exploración y tto. Las actuaciones deben proporcionar seguridad al pcte, reconducir su discurso para centrarlo en la realidad, reafirmar su identidad y asegurar unos cuidados básicos. En la planificación de los cuidados es preciso tener en cuenta las consecuencias que pueda tener el comportamiento del paciente en la estructura familiar, por lo que deben contemplarse acciones dirigidas a la familia con el fin de proporcionar info, ↓ansiedad o preocupación y aportar recursos para afrontar mejor el problema. . Prof. Rocío Juliá Sanchis