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Preguntas del Examen MIR sobre Electrocardiograma

My EKG pone su granito de arena en ayudar a aquellos compañeros que se presentan al Examen MIR para obtener una especialidad en España. Hay múltiples webs donde revisar los exámenes y las respuestas, por lo que hemos decidido resumir las preguntas sobre Electrocardiograma en el Examen MIR. Parece un tema aislado, pero hemos detectado 32 preguntas sobre Electrocardiograma en los últimos 7 años, más de 4 por año, y siempre con más imagen de un EKG, con una o dos preguntas asociadas a ella. Por ello ponemos a tu disposición las preguntas relacionadas con el EKG en los últimos 7 exámenes MIR, disfrútalas y... Mucha Suerte.

Los números de las imágenes y de las preguntas no se corresponden con los de los exámenes.

MIR 2015-2016

Imagen 1 (Examen MIR 2015-2016)

1: Pregunta vinculada a la Imagen nº1

Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está conciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. El trazado electrocardiográfico se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes le parece el diagnóstico más probable? 

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal.



2. Fibrilación Auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-

White. 

3. Taquicardia Ventricular.



4. Fibrilación Ventricular.

Respuesta Respuesta correcta: 2. Pregunta difícil si nunca has visto un EKG de Fibrilación Auricular con Wolf-ParkinsonWhite. Pero vayamos por parte. La 1 queda descartada porque la Taquicardia Intranodal es rítmica y de QRS estrecho. La 4 porque el paciente está conciente y la FV es una parada cardiaca. Sólo nos queda la 2 y la 3, y aquí o te la sabes o no. La Fibrilación Auricular conduciendo por vía accesoria (WPW) da una Taquicardia de QRS ancho completamente arrítmica y con cambios en la morfología de los QRS, dando un EKG como el de la imagen (ver casos especiales de FA). Las Taquicardia Ventriculares, incluso las polimórficas, no suelen ser tan arrítmicas ni con tanta variación en los QRS.

Imagen 2 (Examen MIR 2015-2016)

2: Pregunta vinculada a la Imagen nº2 Un hombre de 51 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico irradiado a miembro superior izquierdo y espalda, de 90 minutos de duración, asociado a malestar general, sudoración y signos de deficiente perfusión periférica. A la auscultación presenta ritmo de galope, tercer ruido; y crepitantes en ambas bases pulmonares. Se realiza coronariografía urgente (ver imagen). Tras evaluar esta imagen. ¿Qué alteraciones electrocardiográficas esperaría encontrar en dicho paciente?: 

1. Elevación de segmento ST en derivaciones II, III y aVF.



2. Elevación de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4 y V5.



3. Descenso de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4 y V5.



4. Descenso de segmento ST en derivaciones II, III y aVF, asociado a

descenso en aVL.

Respuesta Respuesta correcta: 2. Estamos ante una oclusión de la Descendente Anterior y esto provoca elevación del ST en las derivaciones anteriores o de V2 a V5 (ver localización de la arteria ocluida). Pero también vayamos por parte si no dominas la coronariografía.

En la imagen claramente hay una arteria ocluida, por tanto solo son válidas las respuesta con elevación del ST, o sea la 1 y la 2. La arteria ocluida es una de las ramas de la coronaria izquierda (eso al menos lo tienes que dominar), por tanto queda un infarto de Descendente Anterior (cara anterior) o de Circunfleja (cara lateral y/o inferior). Cómo solo hay opciones de cara anterior e inferior sin daño lateral, y esto es el MIR, la respuesta es la 2.

Imagen 3 (Examen MIR 2015-2016)

3: Pregunta vinculada a la Imagen nº3 Una mujer de 35 años acude a consulta porque presenta dolor torácico al esfuerzo. No tiene factores de riesgo cardiovascular. Se ausculta un soplo sistólico en foco aórtico que aumenta con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra ritmo sinusal, ondas Q, trastornos de la repolarización y criterios de hipertrofia ventricular izquierda. En la figura puede apreciarse una imagen de su ecocardiografía. Señale la opción FALSA: 

1. Se trata de una enfermedad hereditaria.



2. Esta enfermedad se asocia a muerte súbita.



3. La fibrilación auricular tiene una mayor incidencia en las personas con

esta enfermedad. 

4. La disnea no aparecerá hasta que la paciente no desarrolle disfunción

sistólica ventricular izquierda.

Respuesta Respuesta correcta: 4. No podía faltar la pregunta sobre Miocardiopatía Hipertrófica. Paciente joven, con soplo, signos de Hipertrofia Ventricular en el EKG e imagen ecocardiográfica de HVI (esta se responde aunque no sepas valorar la imagen). La Miocardiopatía Hipertrófica es una enfermedad hereditaria y la principal causa de muerte súbita en jóvenes sin otra patología. Además tiene mayor incidencia de Fibrilación Auricular, esto hay que saberlo. Las causas de disnea suelen ser la disfunción diastólica del VI, las arritmias asociadas o la obstrucción del Tracto de Salida del VI. La disfunción sistólica es tardía y no ocurre en todos los pacientes. Por tanto esta es la falsa. 4: Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución. La Presión Arterial es de 68/32 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 124 latidos/min, la frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones/min, la saturación de oxígeno del 91% con oxígeno al 50%. A la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales. Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica en cara anterior, con imagen especular en cara inferior. En la radiografía de tórax se aprecia patrón alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión terapéutica? 

1. Iniciar infusión de nitratos i.v.



2. Realizar fibrinolisis con Tenecteplase (TNK).



3. Realizar angioplastia coronaria urgente.



4. Administrar furosemida 40mg i.v.

Respuesta Respuesta correcta: 3. Pregunta clásica de MIR. El tratamiento del Infarto agudo con elevación del ST es la angioplastia primaria. Espera, no mencionan lo de la elevación del ST. Sí, lo dicen de otra forma: Lesión subepicárdia = Elevación del ST y si añaden imagen especular ya te confirman el diagnóstico. La Fibrinolisis está contraindicada por estar la paciente con compromiso hemodinámico (hipotensión marcada, taquicardia, insuficiencia cardiaca).

Recuerda: En el MIR el tratamiento del IAM con elevación del STes el cateterismo cardiaco con angioplastia. 5: Paciente de 76 años, con hipertensión y diabetes mellitus, que acude a Urgencias porque desde hace 72 horas ha comenzado con un cuadro de palpitaciones y disminución de su capacidad para hacer esfuerzo. A su llegada se documenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular en torno a 120 lpm. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA?: 

1. Este paciente debe estar anticoagulado oralmente de por vida, salvo

contraindicación. 

2. Si decidimos realizar una cardioversión a su llegada a Urgencias, sería

necesario hacer previamente una ecocardiografía transesofágica. 

3. Al ser el primer episodio de fibrilación auricular es el candidato idóneo

para realizar una ablación con catéter. 

4. Para frenar la frecuencia cardíaca podríamos emplear betabloqueantes.

Respuesta Respuesta correcta: 3. Paciente con CHA2DS2-VASc de 4 puntos (HTA, Edad x2, Diabetes), requiere Anticoagulación oral salvo contraindicaciones. Al llevar más de 48 horas desde el inicio de los síntomas, no se debe cardiovertir por riesgo de ictus isquémico, salvo que se realice un ecocardiograma transesofágico que confirme que no hay trombos en Aurícula Izquierda y orejuela. En todo paciente con Fibrilación Auricular de deben usar fármacos para controlar la frecuencia cardiaca, incluso en los que se haya decidido revertir a Ritmo Sinusal. Los Betabloqueantes son una buena opción. La ablación con catéter está indicada sobre todo en pacientes con FA paroxística muy sintomática o con FA persistente sintomática pese a tratamiento, no en la Fibrilación Auricular de reciente diagnóstico, por eso esta es la falsa. Publicidad

MIR 2014-2015

Imagen 4 (Examen MIR 2014-2015)

6: Pregunta vinculada a la Imagen nº4 Hombre de 34 años, deportista, que presenta un cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, irradiado a la espalda que se acentúa con la inspiración profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presenta datos de alteración hemodinámica ni insuficiencia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leucocitosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que se muestra en la figura. A la espera del resultado de los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico más probable en este paciente es: 

1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal.



2. Síndrome de Tietze.



3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista.



4. Pericarditis aguda.



5. Angina inestable.

Respuesta Respuesta Correcta: 4.

¿Por qué Pericarditis Aguda? Primero la clínica, el dolor es pleurítico (contínuo, aumenta con la inspiración). El EKG es de primera fase de Pericarditis, elevación del ST cóncava de V3-V6 e inferiores y un clarísimo descenso del PR. Descartamos Infarto y angina por el Electrocardiograma y la edad (es el MIR, no hay Cardiopatía Isquémica a los 34 años). Y el dolor osteomuscular y el Síndrome de Tietze (inflamación de cartílagos costales), no alteran el EKG. 7: Pregunta Vinculada a la Imagen Nº4 En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento de elección que recomendaría es: 

1. Realización de cateterismo urgente.



2. Angioplastia primaria.



3. Fibrinólisis.



4. Prednisona 10 mg / 12 horas.



5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.

Respuesta Respuesta Correcta: 5. Respondiendo correctamente la pregunta previa, sólo la 5 es correcta. Los Antinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección de la Pericarditis Aguda. Las tres primeras son tratamiento de un Infarto Agudo. Los esteroides no mejoran la pericarditis aguda. 8: Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un electrocardiograma realizado hace una semana en el que está en fibrilación auricular con frecuencia ventricular media de 70 lat/min. En la exploración física y en un nuevo electrocardiograma realizado en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario anticoagularla de forma crónica?



1. No es necesario anticoagular porque tiene una fibrilación auricular

paroxística y ahora no está en fibrilación auricular. 

2. No es necesario anticoagular porque es menor de 75 años y no ha tenido

ictus previamente. 

3. Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un CHADS de 2 y un

CHADS-VASc de 3. 

4. No es necesario anticoagular, pero sí pautarse antiagregación con ácido

acetilsalicílico. 

5. Debe anticoagularse sólo con heparina de bajo peso molecular

subcutánea cuando esté en fibrilación auricular.

Respuesta Respuesta Correcta: 3. CHA2DS-VASc de 3 puntos (HTA; Diabetes y Mujer), CHADS de 2 puntos (no incluye el sexo), da igual el tipo de Fibrilación Auricular, con CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2 lleva anticuagulación oral salvo complicaciones. (Ver nuestra Calculadora de CHA2DS2-VASc). Consejo MIR: Repetimos, con CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2 puntos el paciente tiene que tener anticoagulación oral. 9: Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es traído al Servicio de Urgencias por presentar desde hace aproximadamente una hora un dolor centrotorácico opresivo e intensa sudoración. En el ECG realizado se observa ritmo sinusal a 80 lpm y un bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál debería ser nuestra actitud? 

1. Realizar una determinación analítica de troponina y esperar su resultado

para confirmar la presencia de un infarto agudo de miocardio. 

2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con elevación del segmento ST,

planteando una terapia de reperfusión lo más precoz posible.



3. Implantar un marcapasos transcutáneo ante la posibilidad de que

desarrolle un bloqueo más avanzado. 

4. Realizar una TC urgente para descartar la presencia de una embolia

pulmonar aguda. 

5. Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda administraremos AINEs.

Respuesta Respuesta Correcta: 2. Esto es sagrado, ante la sospecha clínica de Infarto Agudo y Bloqueo de Rama Izquierda en el EKG, se deberá tratar al paciente como si fuese un Infarto Agudo con Elevación del ST. El Bloqueo completo de Rama Izquierda "oculta" las alteraciones del Segmento ST en el IAMEST (Ver Infartos de difícil diagnóstico), por lo que puede retrazar el tratamiento de reperfusión urgente que requiere el paciente. No se debe esperar al resultado de los marcadores miocárdiocos para tomar una decisión. 10: Un paciente acude al Hospital por un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. A su llegada está hipotenso, presenta crepitantes y se ausculta un soplo sistólico 3/6. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? 

1. Shock cardiogénico.



2. Ruptura de pared libre del ventrículo izquierdo.



3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar.



4. Taponamiento cardiaco.



5. Trombosis de tronco común.

Respuesta Respuesta Correcta: 3. La clave de esta respuesta es el soplo, cualquiera de las respuesta provoca shock e insuficiencia cardiaca, pero sólo la Insuficiencia Mitral provoca soplo sistólico. Puede llevar a confusión la ruptura de la pared libre, pero te recuerdo que ésta provoca derrame pericárdico y taponamiento, y no tiene soplo. Diferente es la ruptura del septo interventricular que si provoca soplo, pero no estaba entre las respuestas

MIR 2013-2014

Imagen 5 (Examen MIR 2013-2014)

11: Pregunta vinculada a la imagen Nº5 Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatría de Atención Primaria por cuadro de fiebre, vómitos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación cardiopulmonar presenta soplo sistólico eyectivo II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdoblado fijo, siendo el resto de la exploración física normal. Para la valoración del soplo el pediatra le realiza un ECG que se muestra a continuación. En relación con la interpretación del mismo, indique a continuación la respuesta correcta: 

1. Es un ECG normal



2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer grado como única

alteración. 

3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.



4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con patrón rsR'.



5. Hay signos claros de hipertrofia ventricular izquierda.

Respuesta Respuesta Correcta: 4. Estamos ante un Electrocardiograma pediátrico en Ritmo Sinusal, a 94 lpm, con Bloqueo de Rama Derecha (QRS ancho, patrón rsR’ en V1), con eje desviado a la derecha (150º) y PR limítrofe (200 mseg). Con un correcto análisis del EKG, tenemos la respuesta, pero ¿cómo determinar rápidamente estas alteraciones? El QRS ancho y el Patrón rsR’ (R pequeña inicial, S pequeña y R alta final), es característico del Bloqueo de Rama Derecha. Mirando I y aVF sabemos la dirección del Eje. Si I es negativa y aVF es positiva, el eje está desviado a la derecha (ver Cómo calcular el Eje Cardiaco). 12: Pregunta Vinculada a la Imagen Nº5 ¿Cuál sería la sospecha del pediatra y que otras pruebas complementarias le realizarían para confirmarlo 

1. Sospecharía un soplo inocente y no le haría más pruebas



2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior izquierdo podría tratarse de

un canal auriculoventricular parcial (CIA ostium primun y cleft mitral) por lo que le realizaría una Rx tórax y un ecocardiograma.



3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón rsR' podría tratarse una

comunicación interauricular tipo ostium secundum y se le realizaría una Rx tórax y un ecocardiograma para confirmarlo. 

4. Sería Preciso plantear la implantación de un marcapaso.



5. Como existen datos de hipertrofia de ventrículo izquierdo le realizaría

estudio familiar para descartar miocardiopatía hipertrófica.

Respuesta Respuesta Correcta: 3. Respondiendo correctamente la pregunta previa, sólo la 3 es correcta. De todas maneras, comentar de cara a otras preguntas, que la Comunicación Interauricular (CIA) suele provocar en el ElectrocardiogramaBloqueo de Rama Derecha, eje a la derecha y PR prolongado. Además se acompaña de soplo sistólico eyectivo, suave, en el borde esternal izquierdo, con segundo ruido cardiaco ampliamente desdoblado. Ante la sospecha de malformación congénita, el Ecocardiograma es una prueba esencial. 13: Un paciente de 82 años acude a la consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de corta duración y que ceden espontáneamente, sin presentar nunca síncope. La exploración física y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duración de ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unión aurículo-ventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una onda P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría: 

1. El paciente tiene un bloqueo aurículo-ventricular de 3º grado y precisa

implantación de un marcapasos. 

2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos excluye una causa

cardiaca de los mareos.



3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la

conducción del nodo aurículo-ventricular. 

4. El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y

requiere, por presentar síntomas, la implantación de marcapasos. 

5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son

propias de pacientes de esta edad y no hay indicación de intervención terapéutica.

Respuesta Respuesta Correcta: 4. Empezamos por descartar la respuesta 5, pues la edad no es criterio para no tratar un trastorno de la conducción. Descartamos la 3, pues no se usa tratamiento que aumente la conducción AV crónicamente. Descartamos la 2 porque es falsa (el paciente de la pregunta lo demuestra). Nos queda determinar si tiene una Enfermedad del Seno o un Bloqueo AV completo, aquí la clave es la ausencia de Ondas P, que nos indica que es una Enfermedad del Seno (Respuesta 4). Las ondas P dentro del ST son ondas P retrógradas (conducción Ventrículo-Auricular) y son provocadas por el mismo Ritmo de Escape (Intento de confundir). Consejo MIR: las ondas P del Bloqueo AV Completo están en distintas posiciones con respecto al QRS, pues no guardan relación entre ellas. 14: Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a urgencias por fibrilación auricular y se le administra verapamil i.v. Se evidencia en ECG bloqueo auriculoventricular completo. ¿Cuál es la causa más probable de esta situación clínica? 

1. Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética por verapamilo.



2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y digoxina.



3. Interacción farmacodinámica del betabloqueantes, digoxina y verapamil.



4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico.



5. Arritmia cardiaca por verapamil.

Respuesta Respuesta Correcta: 3. La combinación Betabloqueantes con Verapamilo (o Diltiazem) está contraindicada por riesgo de Bloqueo Auriculoventricular de alto grado. Si además el paciente tomaba digoxina… Consejo MIR: Recuerda esto siempre, la combinación de un Betabloqueante con Verapamilo o Diltiazem está contraindicada. 15: Qué alteración electrocardiográfica e interpreta como lesión subendocárdica 

1. La inversión de la onda T.



2. La Supradesnivelación del Segmento ST.



3. La onda T picuda.



4. La presencia de onda Q.



5. La depresión rectilínea del segmento ST.

Respuesta Respuesta Correcta: 5. Esto es de memoria. Lesión subendocárdica aparece como descenso del ST (ver Isquemia, Lesión y Necrosis). Consejo MIR: Recuerda, Isquemia es en la Onda T, Lesión en el Segmento ST y Necrosis es la Onda Q. Si te fijas va de atrás hacia delante (Q