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MATERIALES DE IMPRESIÓN

ÍNDICE

ÍNDICE.................................................................................................................................................. 1 INTRODUCCION ................................................................................................................................... 3 OBJETIVOS. .......................................................................................................................................... 5 MATERIALES DE IMPRESIÓN ............................................................................................................... 6 CARACTERISTICAS DE MATERIALES DE IMPRESIÓN ............................................................................ 8 HIDROCOLOIDES REVERSIBLES ............................................................................................................ 9 COMPOSICIÓN................................................................................................................................. 9 MANIPULACIÓN: ........................................................................................................................... 10 CUADRO COMPARATIVO DE LAS PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES DE IMPRESIÓN ........................................................................................................................................ 11 POLISULFATOS(MERCAPTANOS) ....................................................................................................... 12 POLIÉTERES........................................................................................................................................ 13 COMPOSICIÓN:.............................................................................................................................. 14 MARCAS COMERCIALES: ............................................................................................................... 14 CARACTERÍSTICAS:......................................................................................................................... 14 VENTAJAS: ..................................................................................................................................... 15 DESVENTAJAS: ............................................................................................................................... 15 INSTRUMENTAL ............................................................................................................................. 16 TOMA DE IMPRESIONES CON POLIÉTER ........................................................................................... 16 SILICONAS .......................................................................................................................................... 17 TIPOS DE SILICONAS .......................................................................................................................... 17 SILICONAS DE CONDESACIÓN ........................................................................................................... 17 SILICONAS DE ADICIÓN ..................................................................................................................... 18 ELASTÓMEROS FOTOPOLIMERIZABLES ............................................................................................. 18 MÉTODOS DE RETRACCIÓN GINGIVAL .............................................................................................. 19 MEDIOS MECÁNICOS..................................................................................................................... 19

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MEDIOS QUÍMICOS ....................................................................................................................... 20 MEDIOS MECANICO-QUIMICOS .................................................................................................... 20 HILO RETRACTOR CON EPINEFRINA .................................................................................................. 20 HILO RETRACTOR CON ASTRINGENTES ............................................................................................. 21 

SULFATO DE ALUMINIO.- ...................................................................................................... 22



CLORATO DE ALUMINIO.-...................................................................................................... 22



SULFATO FÉRRICO.- ............................................................................................................... 22

TÉCNICAS DE IMPRESIÓN .................................................................................................................. 23 REQUISITOS PREVIOS .................................................................................................................... 23 CON HILO RETRACTOR ...................................................................................................................... 24 CON HIDROCOLOIDE REVERSIBLE ................................................................................................. 24 TÉCNICA CONVENCIONAL ............................................................................................................. 24 TECNICA MIXTA ............................................................................................................................. 26 TÉCNICA DE REBASADO..................................................................................................................... 28 TÉCNICA DE DOBLE MEZCLA ......................................................................................................... 31 SIN HILO RETRACTOR ........................................................................................................................ 32 IMPRESIÓN CON COFIAS INDIVIDUALES ....................................................................................... 32 OBTENCIÓN DE LAS COFIAS INDIVIDUALES .................................................................................. 32 CONFECCION DE LAS COFIAS INDIVIDUALES EN MODELOS DE YESO ........................................... 32 OBTENCIÓN DE LAS COFIAS INDIVIDUALES A TRAVÉS DE LAS CORONAS PROVISIONALES .......... 33 REBASADO DE LAS COFIAS ............................................................................................................ 34 IMPRESIÓN .................................................................................................................................... 37 REMOCIÓN DE LAS COFIAS............................................................................................................ 38 CON CUBETA METALICA ................................................................................................................ 38 CON CUBETA INDIVIDUAL ............................................................................................................. 40 CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 41 RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 42 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 43 BIBLIOGRAFIA DE INTERNET.............................................................................................................. 44

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INTRODUCCION

La toma de impresiones en prótesis fija es uno de los pasos imprescindibles, que se debe llevar a cabo en las consultas dentales de forma rutinaria.

Las impresiones en prótesis fija son una practica habitual en cualquier consulta odontollogica y pueden ser llevadas acabo con éxito mediante una gran variedad de técnicas clínicas y con muchos mteriales distintos. Hoy en dia, casi todos los materiales y las técnicas de impresión permiten lograr resultados satisfactorios en la que a reproducción del detalle con presicion se refiere, de todas formas, muchas veces son la propia sistematica de la técnica o el manejo inadecuado de los materiales de impresión los culpables de que no se obtengan los resultados de seados, provocando asi el fracasdo de la impresión.

Las principales causas del gracaso de las impresiones en prótesis fija son las siguientes. Márgenes subgingivales que salen mal definidos en la impresión. Al estar localizado el margen en el interior del surco gingival es mas difícil de reproducir el angulo cavo-superficial, ya que puede no llegar el material de impresión o puede verse afectado por el fluido crevicular y el sangrado que se produce en el tallado de los dientes.

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Manipulación inapropiada del material o de la técnica de impresión. En ocasiones la propia rutina de la técnica hace que se descuiden detalles que pueden ser fundamentales para lograr una buena reproducción de los detalles anatomicos a impresionar.

Manejo inadecuado de los tejidos blandos. La toma de impresiones en la presencia de inflamación o sangrado gingival complica el correcto resultado de la impresión. Resulta impresindible, realizar siempre un correcto control de la inflamación y del sangrado previo al tallado y a la toma de impresiones. En ocasiones se logra en la fase de provisionales.

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OBJETIVOS.

 El objetivo del presente trabajo es revisar el tema acerca de los materiales deimpresion en prótesis fija que se emplean en la actualidad, las técnicas de desplazamiento gingival y exposición de las líneas de terminación.

 Así como Reconocer las características de los materiales de impresión con sus diferentes técnicas y forma de aplicación.

 Manipular los diferentes materiales de impresión.

 Diferenciar las ventajas y desventajas de los diferentes materiales de impresión

 El objetivo de un material de impresión para prótesis fija, esque se necesitan impresiones precisas de ambas arcadas dentarias ya que existen fallos en las impresiones que producen defectos en los modelos, y por ende alteraciones en nuestro trabajo.

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MATERIALES DE IMPRESIÓN En un material de impresión lo que se necesita es la biocompatibilidad, fácil manipulación, elasticidad, resistencia estabilidad dimensional, precisión en la reproducción de detalles, adecuado tiempo de trabajo, olor y sabor agradable. (1,2) En prótesis fija se utiliza las siliconas material perteneciente a los elastómeros que posee una gran ventaja frente a los hidrocoloides. 1. Son mas estables dimensionalmente 2. Son mas resistentes al desgarro 3. Son hidrófobos. Se debe tener en cuenta una serie de propiedades que debe cumplir los materiales de impresión a la hora de seleccionarlos. 1. Definición del detalle Es la capacidad de un material de impresión para registrar con exactitud la morfología de la estructura anatomica que se intenta reproducir. Según la ADA un material de impresión debe ser capaz de reproducir detalles d e25 micras o menos. En los materiales de impresión, cuanto mayor es la viscosidad menor es la capacidad de reproducir el detalle. Las siliconas pesadas de gran densidad por si mismas solo logran registros de 75 micras de detalle. El material de impresión que mejor definición de detalle ha demostrado son las siliconas de adicion, sin que haya diferencias clínicas significativas. 2. Recuperación elástica Es la capacidad de un material de recuperar su forma original tras la deformación sufrida durante la desinsercion de la cubeta. Las siliconas de adicion logran una recuperación elástica de 98% .

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MATERIALES DE IMPRESIÓN 3. Estabilidad dimensional

Es la capacidad de un material para mantener su forma y dimensiones a lo largo del tiempo. Las siliconas de condensación liberan alcohol etílico como producto de su fraguado, al perder subproductos se alteran las dimensiones del material.

Las siliconas de adicion no liberan co-productos de polimerización por lo que se le puede vaciar inmediatamente o se puede demorar su vaciado asta semanas 4. Fluidez La necesida de fluidez hace que muchos materiales tengan distinta viscosidad que pueden ser complementadas. La mayor densidad se corresponde con la silicona putty o masilla; de gran densidad pero menor que la anterior es la silicona pesada o Heavy body. Aumentando la fluidez aparecen las siliconas de densidad media pensadas para la técnica monofásica. En mayor fluidez aparece la silicona fluida o light body y por ultima la extra fluida. 5. Flexibilidad La rigidez es una característica que debe ser valorada para qu no exista una deformación derivada de la expansión de la escayola, pero un exceso de rigidez puede causar que se rompa el material que se mete en el surco gingival debido a que la capa que queda es muy fina. Por otro lado los materiales masrigidoz, además de la incomodidad para el paciente en el momento de su retiro de la boca pueden causar la fractura de sus modelos si los muñones son finos y largos o si hay dientes peridontales o con estrechez a nivel del cuello. 6. Hidrofilia O afinidad por el agua de un material se mide en relación al angulo que forma una gota de agua sobre la superficie. Cuanto menor es el angulo que forma la tangnete de una gota de agua depositada sobre la superficie de un determinado material, mayor es la afinidad del material por el agua y , por tanto, mayor, su hidrofilia. La hidrofilia es una cualidad deseable en los materiales de impresión y sirve para lograr mejores vaciados. Las siliconas de condensación asi como las de adicion son materiales hidrófobos, pero a las ultimas se les añade elementos surfactantes que mejoran la humectabilidad y

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reducen el angulo de contacto que forma el agua con la superficie del material. Los polieteresson materiales hidrofilicos, pero requieren campos secos para reproducir el detalle.

CARACTERISTICAS DE MATERIALES DE IMPRESIÓN

El material de impresión debe presentar las siguientes características:  Debe ser atóxico evitando reacciones a la mucosa durante la impresión  Después de la polimerización final debe tener un color que facilite la identificación de los detalles de la impresión con exactitud  Tiempo de trabajo satisfactorio  Consistencia adecuada para reproducir todos los detalles deseados  Que no se deforme  Estabilidad dimensional frente a las variaciones de humedad y temperatura  Ser compatible con los materiales de modelos como yesos, revestimientos para modelos, resinas epóxicas, metálicas, etc.  No distorsionarse durante el vaciado del molde.  Que se pueda desinfectar antes del vaciado sin que sus propiedades sean alteradas. “Como ningún material presenta todas esas propiedades, el profesional debe seleccionar aquel que mejor se adapte a la técnica empleada.”1

1

PEGORADO, Luiz Fernando. “Prótesis Fija” Sau Paulo-Brazil. Ed. Artes Médicas 1º Ed. 2001 pag.153

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HIDROCOLOIDES REVERSIBLES Este tipo de hidrocoloide se caracteriza por su capacidad de pasar del estado solido a gel y de gel a solido. El gel para que retorne a su condición de solido se debe calentar en agua a una temperatura, conocida como, temperatura de licuefacción. El retardo entre la temperatura de gelación y la de licuefacción se denomina histéresis. Temperatura de gelación - De acuerdo con la especificación de la A.D.A., no deberá ser menor de 37ºC ni por arriba de los 45ºc. Tiempo de gelación - Este será en función de la temperatura y el tiempo, cuanto más baja sea la temperatura ambiente, tanto más rápida será la gelación. (3,4)

COMPOSICIÓN Agar – agar

14.3%

Bórax

0.2%

Sulfato de potasio

2.0%

Agua

83.5%

Nota; El agar-agar es un coloide orgánico hidrofílico que se extrae de algunos tipos de algas marinas y es constituyente básico de los hidrocoloides reversibles. El bórax se agrega para aumentar la resistencia del gel. El sulfato de potasio va a ser las veces de acelerador del tiempo de fraguado del modelo positivo, ya que si no, sería necesario que el odontólogo sumergiera la impresión, antes de correr el modelo, en una solución que contenga algún acelerador del tiempo de fraguado.(2,5)

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MANIPULACIÓN: La desventaja principal de los hidrocoloides reversibles es su complicada manipulación, ya que requiere del uso de una estufa o un acondicionador para hidrocoloides, así como portaimpresiones especiales, es necesario también dos o más operadores para el mejor logro de impresiones. Los portaimpresiones que se requieren deben de ser perforados y con retención periférica, sumamente parecidos a los usuales; pero con la diferencia de que poseen un sistema de tubos de refrigeración, por los cuales va a circular agua fría, ayudando a que se produzca la gelación del material. El acondicionador o estufa para estos materiales es una especie de caja metálica que está compuesta por tres compartimientos: El del lado izquierdo es para un baño de agua hirviente, el del centro es para almacenamiento y el de la derecha es para atemperar el material. La presentación de este tipo de material es en forma de tubo, que los fabricantes presentan ya preparados en esta forma, muy parecida a una salchicha y puede venir en dos tamaños: uno chico para jeringa (inyectar en cavidades) y otro grande para portaimpresiones. Dentro de la manipulación el primer paso consiste en convertir el gel contenido en el tubo en un sólido fluido, introduciéndolo en el agua hirviendo que se encuentra en el compartimiento de la izquierda del acondicionador, por lo menos diez minutos. Ya licuado el hidrocoloide, se lleva al compartimiento del centro del acondicionador, para almacenarlo en su composición de sol hasta el momento de usarlo, en este compartimiento se mantendrá a una temperatura de 63º C a 69º C. Ya cuando es destinado a colocarlo en el portaimpresiones, se deberá enfriar o atemperar en el compartimiento de la derecha del acondicionador a fin de que no se escurra y produzca quemaduras en la boca del paciente. Para esta operación deberemos cargar el portaimpresiones con el hidrocoloide y llevarlo al atemperante durante 10 minutos aproximadamente, éste estará a una temperatura de 45º C a 43º C, posteriormente procederemos a tomar la impresión y lograremos la gelación del material haciendo circular agua a una temperatura de 16º C a 21º C, por medio de los tubos de refrigeración de que están provistos los portaimpresiones y posteriormente retirarlo y obtener el modelo positivo en forma habitual. Con el fin de asegurar el máximo detalle en la impresión, es conveniente inyectar con el material las cavidades o dientes con una jeringa especial, se inyecta siempre

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distomesialmente hasta cubrir los dientes por completo y después colocar el portaimpresiones ya cargado con el gel sobre la región que se inyectó. Debido a su manipulación laboriosa y a que se necesita tener un equipo especial, ha dejado de tener gran uso en la Odontología. En México su uso principal en la actualidad es el de duplicar modelos de trabajo en el laboratorio dental, para ciertos trabajos en que éste proceso es necesario.(1,2,3)

CUADRO COMPARATIVO DE LAS PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES DE IMPRESIÓN HICROCOLOI

POLISULFAT

POLIÉTE

SILICONA DE

SILICON

DE

O

R

CONDENSACIÓ

A DE

N

ADICIÓ

REVERSIBLE

N ESTABILIDAD

Regular

Regular

DIMENSIONAL DEFORMACIÓN

Muy

Regular

buena Alta

Alta

Baja

Excelent e

Alta

Baja

DESPUÉS DEL ENDURECIMIEN TO

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MATERIALES DE IMPRESIÓN TIEMPO DE

Inmediato

1hora

VACIADO

7 días

Inmediato

Después

mantenid

de 1hora

o seco

hasta siete días

REPRODUCCIÓN

Regular

Buena

Excelente

Buena

DE DETALLES RESISTENCIA AL

Excelent e

Muy baja

Alta

Pequeño

Grande

Baja

Baja

De

De medio a

De

pequeño

Largo

medio a

RASGADO TIEMPO DE TRABAJO

a medio FACILIDAD DE

Largo

Técnica difícil

Regular

Buena

Buena

Buena

Muy fácil

Fácil

Moderad

Regular

Regular

Excelente

Excelent

USO FACILIDAD DE REMOCIÓN ODOR

a a difícil Excelente

Pobre

Regular

e ESTERILIZACIÓN

Regular

Regular

Regular

Excelente

Excelent e

COSTO

Bajo

Bajo

Muy alto

Regular

Muy alto

POLISULFATOS(MERCAPTANOS) Conocidos también como mercaptano, goma base y goma de tiocol, los polisulfatos presentan una reacción de polimerización con aumento de viscosidad, entonces ganando propiedades tixotrópicas. Son presentados en dos pastas, base y catalizador, estando la base compuesta de un polímero de polisulfato, agentes de carga (dióxido de titanio y sílice) y plastificantes que controlan su viscosidad, y la pasta catalizadoras, compuesta de dióxido de plomo, azufre y aceite de ricino.

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Como todo material de goma, acompaña en su embalaje un adhesivo especial compuesto de goma butílica o estireno diluído en acetona, que promueve la unión entre material y cubeta. Pueden ser encontrados en la consistencia pesada, regular y leve, siendo cada una indicada para diferentes técnicas. Una de sus ventajas es el tiempo de trabajo con su polimerización final ocurriendo alrededor de 9 minutos. Su bajo costo, alta resistencia al rasgado, buen tiempo de trabajo y buena reproducción de detalles, hacen de los polisulfatos uno de los buenos materiales basado en goma. Por otro lado, su olor desagradable, capacidad de manchar y memoria elástica deficiente, son algunas de sus desventajas. Son encontrados en el mercado con los siguientes nombres: Coe-flex, Permelastic, Omniflex, Speed-Tray, Unilastic, etc (5,6)

POLIÉTERES Se trata de un polímero a base de poliéter y también comercializado en tubos, donde la pasta base contiene un poliéter, el sílice coloidal, como agente de carga, y un plastificante, que puede ser un éter glicólico o un sulfato. La pasta catalizadora está compuesta de un sulfato alquílico; además de los mismos agentes de carga y plastificantes, que puede ser un éter glicólico o un sulfato. La pasta catalizadora está compuesta de un sulfato alquílico; además de los mismos agentes de carga y plastificantes. De la mezcla de las dos partes no se forman subproductos volátiles, lo que hace a este material poseer una excelente estabilidad dimensional. (0.15% durante su polimerización y 0.3 – 0.4% en las primeras 24 horas).(1) Como ventajas presentan una buena precisión, permiten la obtención de excelentes modelos, son más precisos que los polisulfatos y las siliconas de condensación, poseen un buen adhesivo y, desde que sea en un ambiente seco, los moldes pueden ser almacenados, según el fabricante, hasta por 7 días. Como desventajas, por ser hidrofílicos, tienden a absorber agua y no pueden entonces ser trabajos en ambiente de alta humedad, rasgan fácilmente, el tiempo de trabajo es reducido, tienen un sabor desagradable y presentan dificultad para ser desinfectados. Por esos motivos, el molde debe ser vaciado inmediatamente.

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COMPOSICIÓN: ► Base: • Poliéter con anillos terminales de etileno amina. • Relleno de Sílice. • Un plastificador con relleno de etalato de glico éter. ► Acelerador o catalizador o activador: • Sulfato aromático de 2,5 dicloro benceno. ► Diluyente: Elemento para dar consistencia adecuada al material. •Es el Flalato de octilo y 5% de metilcelulosa.

MARCAS COMERCIALES: ► •Impregnum. ► •Poligel.

CARACTERÍSTICAS: ► Viene en una sola consistencia. ► Es de escasa aceptación por venir en una sola consistencia.

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MATERIALES DE IMPRESIÓN ► Su uso solo debe abarcar máximo 4 piezas dentarias y estas no deben presentar

enfermedad periodontal ya que su excesiva rigidez causaría malestar al retiro. ► Existe en la actualidad un poliéter denominado Génesis (denstply) que es de

fotocurado.

VENTAJAS: ► Excelente estabilidad dimensional. ► Alto nivel de fidelidad. ► Polimerización rígida lo que previene la distorsión. ► Resistencia al desgarro. ► Es hidrofílico.

DESVENTAJAS: ► Olor y gusto desagradables. ► Difícil manipulación. ► Material rígido de difícil remoción de boca. ► Alta deformación permanente. ► Se distorsiona con desinfectantes.

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MATERIALES DE IMPRESIÓN ► Relativamente caros.

INSTRUMENTAL ► Equipo de impresiones (base y acelerador) ► Adhesivo para cubetas ► Papel de mezcla desechable ► Espátula rígida ► Jeringa con punta desechable ► Esponjas de gasa de 2x2 pulgadas ► Cubeta individual de resina

TOMA DE IMPRESIONES CON POLIÉTER Debido a la rapidez con que fragua este material, es imperativo que el operador esté bien preparado, organizado y proceda con rapidez. Recubra la cubeta de impresiones con el adhesivo suministrador con el poliéter. Exprima aproximadamente 19 cm (7.5 pulgadas), tanto de base como de acelerador en un papel de mezcla desechable. Mezcle con una espátula durante aproximadamente un minuto hasta que se hayan eliminado los grumos. Dado que el contacto con el catalizador no mezclado ha sido relacionado con la sensibilización y las reacciones alérgicas es importante que no queden restos de catalizador no incorporado a la mezcla, cargue la parte posterior de una jeringa. El material fragua demasiado rápido y resulta en exceso viscoso para poder emplearse un cono de papel. El asistente debe cargar la cubeta mientras el operador procede, retire la gasa. Asegúrese que el hilo retractor está ligeramente húmedo antes de separarlo del surco. Elimine con cuidado el hilo del surco e inyecte el material de impresión, rápidamente aunque con diligencia, comenzando con un área interproximal. Cambie la jeringa por la cubeta cargada y asiente la cubeta firmemente en la boca. Mantenga la cubeta en posición durante 4 minutos. Retire la impresión. Aclárela y

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séquela con aire. Inspeccione la impresión y trátela con desinfectante. La impresión de la arcada opuesta puede tomarse con alginato.(1)

SILICONAS

TIPOS DE SILICONAS SILICONAS DE CONDESACIÓN La formación del elastómero ocurre a través de una reacción cruzada entre el polímero de silicona (grupos terminales) y un silicato alquílico. El subproducto de esta reacción es el alcohol etílico, que, al evaporarse, confiere al materia una mayor alteración dimensional. Su presentación se da en forma de una pasta base y de un catalizador, en la forma líquida o pasta de baja viscosidad. Las siliconas de condensación son muy utilizadas por los profesionales por la facilidad de trabajo y técnica de impresión. Sin embargo, su baja resistencia al rasgado, mayor deformación que otros elastómeros y distorsión exagerada, cuando es almacenada para vaciarla posteriormente, están contribuyendo actualmente por su substitución por las siliconas de adición. Pueden ser encontradas en el mercado con los nombres comerciales de Accoe, Cuttersil, Citricon.(2,6)

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SILICONAS DE ADICIÓN Son conocidas también como polovinilsiloxanos o polisiloxanos vinílicos. Tanto la pasta base como la catalizadora presenta también platina y la pasta base es llamada de silicona híbrida. Una ligación cruzada ocurre a través de una reacción de adición, sin formación de subproductos debido al equilibrio de reacción entre las siliconas vinílica e híbrida y, por eso, es un material que presenta excelente estabilidad dimensional. Esta reacción continúa ocurriendo, presentándose y de igual forma después de efectuar la remoción de la impresión de la boca y, por eso, se debe esperar una hora para su vaciado, en caso contrario pueden aparecer alteraciones en la textura superficial del yeso y formación de burbujas en la superficie del modelo(2) Las siliconas de adición pueden ser comercializadas en diferente presentaciones como brotes plásticos, tubos y, más recientemente en forma de cartuchos, que pueden ser adaptados a un dispositivo especial tipo revolver, que funciona como una jeringa, cuya punta presenta un sistema de espiral que, proporciona y mezcla las pastas base y catalizadoras, en cantidades exactamente iguales, a medida que son presionadas a través del émbolo. Por su poca alteración dimensional (0.05 a 0.016%), es el material más preciso del mercado, con excelente resistencia al rasgado, buen tiempo de trabajo, óptima recuperación elástica, y la impresión puede ser vaciada hasta 48 horas después de su obtención, sin presentar algún tipo de alteración. Como desventaja, ese material tiene su proceso de polimerización alterado por la presencia d azufre. Así el profesional no puede manipular este tipo de silicona cuando esté usando guantes, pues ocurrirá alteración de su consistencia rígida para elástica.

ELASTÓMEROS FOTOPOLIMERIZABLES Introducidos recientemente en el mercado, no fueron muy aceptados por su dificultad de trabajo y costo.

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Está constituido por un poliéter uretano-dimetilmetacrilato, que sepolimeriza con lámparas para resinas fotopolimerizables, después de que el material es llevado a boca en una cubeta transparente. Este material tiene baja estabilidad dimesional, es muy rígido, se rasga fácilmente y tene precio muy elevado.(1,3)

MÉTODOS DE RETRACCIÓN GINGIVAL Como el material de impresión no tiene capacidad de promover la separación lateral del tejido gingival , se hace necesario el empleo de técnicas de retracción gingival , para exponer la región cervical del diente preparados , y asi permitir que el material de impresión pueda copiar los detalles de esa área la separación gingival puede ser realizada por medios mecánicos , químicos , mecanicoquimicos y por medios quirúrgicos .(1,4)

MEDIOS MECÁNICOS Hasta la aparición de los materiales de impresión a base de goma , los medios mecánicos de retracción como gutapercha , anillos de cobre , grapas para diques de goma . coronas provisionales cementadas sin remoción de los excesos , fueron usados indiscriminadamente causando grandes daños al tejido periodontal . con el advenimiento de los mercaptanos , investigadores y profesionales buscaron medios de separación gingival y técnicas de impresión que preservaran la salud periodontal y facilitaran la realización de los procedimientos clínicos. - Hilos simples: Se pueden arrastrar con la fresa favoreciendo el sangrado de la encía. - Hilos trenzados. Facilita la colocación del hilo en el surco gingival con respecto a los anteriores.

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- Hilos con alma de metal. En su interior lleva un fino hilo de cobre que permite que se pueda ver si queda algún resto tras el tallado con una radiografía, pero, por otro lado, el metal dificulta la colocación del hilo. - Hilos tricotados (Ultrapack®, Ultradent®). El enhebrado de sus fibras es óptimo para su colocación en el surco gingival, puede albergar una mayor cantidad de sustancia hemostática en su interior, se expande ligeramente en el surco aumentando la separación de la encía y si se toca con la fresa durante el tallado no se arrastra sino que se corta.(6)

MEDIOS QUÍMICOS Eliminar la iatrogenia causada por los hilos , se sustituyeron los medios mecánicos de separación por los químicos como el clorato de zinc de 2 a 40% alumbre y hasta acido sulfúrico diluido , entre otros . Esas substancias también causaban serios traumatismos al tejido gingival , como la proliferación y descamación epitelial , hiperemia , necrosis del epitelio sulcular y recesión gingival , siendo tan o mas traumáticos que los medios mecánicos . (5)

MEDIOS MECANICO-QUIMICOS Para dar solución a los problemas a los problemas causados al tejido gingival por los medios mecánicos y químicos , el uso de productos de acción mecánica – química usando para eso hilos de algodón impregnados con sales de adrenalina . (5)

HILO RETRACTOR CON EPINEFRINA

Disponible en soluciones al 0.1 y 8% es la sustancia encontrada en la mayoría de hilos retractores, presentan más o menos 0.2 a 1 mg de epinefrina racémica por pulgada de hilo

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dependiendo del diámetro y de la marca. Uno de los hilos mas empleados es el hilo Gengi-park posee 0.5mg/pulgada y la dosis máxima por sesión recomendada para un paciente saludable s de 0,2 mg/pulgada que corresponde a 10 tubos de anestésico con epinefrina 1/100 y 0.04mg para pacientes cardiacos que corresponden a 2 tubos de anestésico. Una pulgada de este hilo contiene más que la dosis máxima recomendada para un paciente saludable y 12 veces más cuando se administra en un paciente cardiaco. (6)

Fig.PEGORADO, Luiz Fernando. “Prótesis Fija”pag157 Lo podemos encontrar en algunos productos como: GingiBraid (Van-R), GingiPak (GingiPark). Orostat (Gengi-Pak), Racord (Pascal). El tiempo de permanencia de un hilo retractor con epinefrina dentro del surco no debe pasar de 8 minutos porque puede causar daños al tejido gingival.(5)

HILO RETRACTOR CON ASTRINGENTES Los astringentes más usados en hilos retractores son: Sulfato de aluminio, clorato de aluminio y sulfato férrico. Ventajas en comparación con la epinefrina: pueden ser utilizados en tejidos ulcerados, son mejores hemostáticos y no causan molestias en pacientes con problemas sistémicos. Desventajas: pueden dejar residuos atrapados en el diente cuando se hace remoción y no separan tan bien el tejido gingival como los hilos impregnados con epinefrina.(5)

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Fig.PEGORADO, Luiz Fernando. “Prótesis Fija”pag157



SULFATO DE ALUMINIO.- Los hilos que se utilizan con este son: Pascord, Siltrax,etc. Son menos efectivos que aquellos con epinefrina y deben permanecer dentro del surco no más de 10 minutos. Los hilos con sulfato de aluminio como presentan azufre en su composición, no deben ser usados con las siliconas de adición (Provil, Extrude, Presidente, etc), para no alterar la reacción de polimerización de los mismos



CLORATO DE ALUMINIO.- El sulfato de aluminio es encontrado en los hilos retractoresGengi-gel, Hemodent, etc. Y el tiempo de permanencia dentro del surco es de 5 a 10 minutos.



SULFATO FÉRRICO.- Es un astringente bastante popular en los hilos retractores pero no deben ser usados en concentraciones mayores del 15% pues causan una irritación del tejido que lleva días para su cicatrización. El tiempo ideal de permanencia dentro del surco varia de 1 a 3 minutos, de acuerdo con su concentración y cuando existe sangra miento, el hilo debe ser humedecido antes de su remoción para que el coagulo no se adhiera al hilo y cause una irritación acentuada en el epitelio del surco. Tampoco debe ser usado con las siliconas de adición para no alterar su reacción de polimerización. Es encontrado en productos como Astringedent, Stasis, etc.

“Otros métodos empleados para la retracción gingival como el quirúrgico con electro-cirugía o a través de curetaje gingival, podrían originar secuelas como: necrosis ósea y recesión gingival acentuada.”2

2

PEGORADO, Luiz Fernando. “Prótesis Fija” Sau Paulo-Brazil. Ed. Artes Médicas 1º Ed. 2001 pag.152

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TÉCNICAS DE IMPRESIÓN Pueden ser denominadas de acuerdo al material utilizado y su forma de ejecución. Las técnicas más utilizadas son: A. De rebasado o doble impresión B. De doble mezcla C. Con confías individuales Ejecución de una buena impresión depende de: A. Extensión de la preparación B. Terminación cervical, pulida y definida C. Coronas provisionales El tejido blando se debe desplazar lateralmente para permitir el acceso, así como para proporcionar suficiente grosor del material de impresión. (STEPHEN, 2008)

REQUISITOS PREVIOS A. Salud gingival 

Traumatismo en el área del surco, el cual debe ser transitorio.



Restauración provisional correcta y la higiene oral adecuada.



Retención de placa conduce a inflamación gingival con sangrado y exudado

B. Control de la saliva 

Humedad altera la precisión de la impresión.



Uso de rollos de algodón para aislar la saliva.



Medicamento con acción antisialogoga



Uso de anticolinérgicos, media hora antes del procedimiento

Los anticolinérgicos se deben emplear con cuidado en pacientes con cardiopatías y evitar su uso en pacientes con glaucoma ya que se podría ocasionar ceguera permanente. (STEPHEN, 2008)

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CON HILO RETRACTOR CON HIDROCOLOIDE REVERSIBLE El Hidrocoloide reversible puede ser empleado con dos técnicas: la convencional, donde el Hidrocoloide es usado tanto en la cubeta como en la jeringa, y le técnica mixta (sándwich), donde el Hidrocoloide es usado en la jeringa y el alginato en la cubeta. (PEGORARO, 2005)

TÉCNICA CONVENCIONAL Con el Hidrocoloide reversible es indispensable el uso de un condicionador con control de temperatura, para fluidización y almacenaje del material y cubetas especiales (Fig. 7.2A Y 7.2B).

El condicionador del Hidrocoloide posee tres compartimientos, llenos con agua y control de temperatura, diferentes para cada fase de tratamiento del material. La primera etapa consiste en la fluidización del gel, que es hecha con agua a temperatura de 100 °C, y por un tiempo mínimo de 10 minutos. Después de su fluidización, debe ser almacenada en el segundo compartimiento del condicionador, a una temperatura entre 63 y 69°C en una temperatura inferior el material puede sufrir una gelificación prematura, que es

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caracterizada por viscosidad excesiva e indeseable del material. Después del llenado de la cubeta, esta debe ser mantenida en el tercer compartimiento, con agua regulada a 46°C en esta fase, se procede a la colocación del hilo Retractor en el surco gingival. Después de los procedimientos de anestesia, remoción de las coronas provisionales y limpieza de los dientes preparados, se dispone a la separación con hilo retractor, que debe haber sido seleccionado con un diámetro compatible con las características del surco gingival, y con un tipio de vasoconstrictor en función del estado de salud del paciente (Fig. 7.2C). Después del aislamiento del campo con rollos de algodón, se corta un pedazo de hilo suficiente para circundar todo el diente, adaptándolo sobre la terminación cervical del diente preparado. Con un instrumento con punta roma, tipo la espátula de inserción N°2, se introduce cuidadosamente el hilo retractor en el surco, comenzando por lingual o palatino y se contornea todo el diente. Como el tejido gingival en esta área es más fibroso, el trauma causado por la presión, sobre las superposición de las dos extremidades del hilo, será menor (Fig. 7.2D).

El hilo debe ser mantenido en posición por el tiempo determinado por el fabricante, durante el cual, la cubeta con el material y la jeringa debe permanecer en el compartimiento, con la temperatura del agua en 46°C. La remoción del hilo debe ser hecha con mucho cuidado, toda la superficie lavada con agua y enseguida el material debe ser inyectado en el surco gingival (Fig. 7.2E). En este momento, la impresión ya cargada con Hidrocoloide es colocada sobre las preparaciones y se permite que el agua sea conducida por el interior de la cubeta a través del tubo conductor, para que ocurra la refrigeración y gelificación del Hidrocoloide.

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Después de la gelificación del Hidrocoloide, que ocurre de 8 a 5 minutos, se procede a la remoción del impresión, que debe ser realizada con un movimiento único y rápido, y se evalúa el modelo, buscando la reproducción de todos los detalles pertenecientes a los dientes preparados (Fig. 7.2F). Después de la remoción de la cubeta, la impresión debe ser sumergida en solución de sulfato de potasio al 2%, por un tiempo de 5 minutos, para que la presencia del bórax en el Hidrocoloide retarde el endurecimiento del yeso. Debida a la baja estabilidad dimensional de este material de impresión, el modelo debe ser vaciado inmediatamente, previniéndose así alteraciones dimensionales de los modelos de yeso (5,6).

TECNICA MIXTA También conocida como técnica de sándwich, pues combina los Hidrocoloides reversibles con los irreversibles. Como en la técnica anterior, es utilizada para la impresión de todos los tipos de preparaciones, pero su mayor indicación está en la obtención de los modelos para confección de prótesis adhesivas.

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La única diferencia de esta técnica respecto a la anterior es el empleo de alginato en la cubeta. Las jeringas ya contienen Hidrocoloide que, para ser fluidizado, es almacenado en un condicionador con agua regulada a temperatura de 46°C.(5) Después de la remoción del hilo retractor, se inyecta el Hidrocoloide en el surco gingival y se lleva en posición una cubeta metálica tipo “RimLock” cargada con alginato. La temperatura más baja del alginato promueve la solidificación del Hidrocoloide reversible. Debida a la baja estabilidad dimensional de los dos materiales usados, se preconiza el vaciado inmediato de la impresión (Fig. 7.3A a 7.3D).(5)

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TÉCNICA DE REBASADO Una

técnica

bastante

utilizada

en

la

toma

de

impresiones

en

prótesis fija es mediante una cubeta de stock, cuya utilización permite eliminar el tiempo de laboratorio y costos que significa

fabricar

una cubeta individual. Para esta técnica, se pueden emplear diversos materiales, utilizando preferentemente

los

elastómerostales

como las siliconas por condensación, siliconas por adición y poliéteres. Esta

técnica

se

realiza

tanto

con

siliconas

por

condenación

como

con siliconas por adición y consiste en la individualización de lacubeta de stock en un primer tiempo operatorio con silicona pesada, para luego, en un segundo tiempo operatorio, realizar el

rebasado

con

silicona

liviana.

Para realizar esta técnica, se debe comenzar seleccionando lacubeta de stock de acuerdo al tamaño de los arcos dentarios del paciente. Una vez elegidas, se debe colocar en su interior una capa fina y uniforme de adhesivo para siliconas y esperar 5 minutos a que se evapore el solvente. Esta técnica consiste en realizar un impresión preliminar, las pasta base y catalizador con el material pesado, para enseguida, realizar la segunda impresión con el material de consistencia fluida.(5) Para la impresión preliminar, las pastas base y catalizador del material pesado (masa) son medidas en proporciones iguales, usando los dosificadores que acompañan al producto. La manipulación debe ser hecha manualmente hasta conseguir una mezcla homogénea y como se comentó anteriormente, la manipulación de estos materiales con guantes de látex alteran el proceso de polimerización y sus propiedades. El tiempo de mezcla medio es de 30 a 40 segundos y al manipulación debe ser realizada a una temperatura aproximada de 25°C.

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La cubeta tipo “RimLock” es llenada y llevada a la boca, buscando centrarla para conseguir una impresión uniforme de los dientes y regiones adyacentes. Se debe aguardar el tiempo de polimerización (5 a 6 minutos) y se remueve de la boca con un movimiento único. De esta manera se tiene, una impresión con un material pesado que servirá de guía, para el rebasado con el material de consistencia fluida. Para eso, se promueve un pequeño alivio en la región de los dientes. Creando espacio para el segundo material (Figs. 7.4A a 7.4D).(5)

Para el rebasado, las pastas base y catalizadora son proporcionadas igualmente y mezcladas en un bloque de espatulación, con movimientos circulares continua, hasta conseguir una mezcla homogénea. El área aliviada de la impresión es cubierta con una fina capa de material, la jeringa es cargada, el hilo de separación removido y se inyecta el material con movimientos circulares, llenando toda la región del surco gingival y dientes preparados. Enseguida, se lleva la cubeta a su posición sin presionarla (Figs. 7.4E a 7.4F).

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Algunas siliconas se presentan acondicionadas en cartuchos especiales, contiene las pastas base y catalizador que son acopladas con un dispositivo propio, tipo revolver que cuando es presionado, promueve la mezcla de las dos pastas en una punta propia que sirve para llevar el material ya homogenizado, directamente a la boca. Después de la polimerización del material, se hace al remoción de la cubeta de una sola vez y modelo es lavado y secado con chorros de aire. Con las siliconas de condensación el modelo deberá ser vaciado inmediatamente y con las siliconas de adición, se espera una hora antes del vaciado (Figs. 7.4G a 7.4I).(6)

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MATERIALES DE IMPRESIÓN TÉCNICA DE DOBLE MEZCLA

Es también conocida como técnica de un solo tiempo, múltiple mezcla o técnica laminada. Es llamada así pues los materiales livianos y pesados son manipulados y usados simultáneamente; el liviano es colocado en la jeringa e inyectado en el surco gingival y la cubeta es llenada con el pesado es llevada a la boca, forzando el material más fluido a penetrar dentro del surco gingival. Después de la remoción de los hilos de retracción, se hace la proporción y manipulación del material pesado, que es llevado a la cubeta y sobre el cual se aplica una pequeña capa de material liviano, que también es colocado sobre los dientes preparados (Figs. 7.5A y 7.5B).(5)

El hilo de retracción es removido, el material inyectado en el surco y la cubeta individual, cargada con el material pesado, es llevada nuevamente a la boca. Después de la polimerización, la cubeta es removida con un movimiento rápido (Figs. 7.5C a 7.5F).

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SIN HILO RETRACTOR

IMPRESIÓN CON COFIAS INDIVIDUALES Es un método mecanico de retracción gingival no traumatico al periodonto de protección .se basa en la utilización de una cofia de resina acrílica con alivio interno y rebasado en la región cervical , que promueve la separación gingival por acción mecánica inmediata sin acción de medios físicos (hilo) o químicos ( vasoconstrictores ).(4)

OBTENCIÓN DE LAS COFIAS INDIVIDUALES Las cofias indivuiduales de resina acrílica son confeccionadas directamente sobre modelos de yeso , obtenidos a partir de una impresión preliminar con alginato o a través de las coronas provisionales (5)

CONFECCION DE LAS COFIAS INDIVIDUALES EN MODELOS DE YESO Después de que los dientes hayan sido preparados , se recomienda realizar una impresión con alginato , parcial o total de los mismos dependiendo de la extensión protésica para evaluación del paralelismo de los dientes retenedores y las características finales de las preparaciones :  El vaciado es realizado con yeso piedra , a patir de este modelo se procede a la confeccion de las cofias individuales de resina . Para eso:

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 Se delimita con grafito una línea continua entre la unión de la terminación cervical con las paredes axiales alrededor de toso los dientes preparados  A partir de esta línea toda la superficie del diente es recubierta con cera con un espesor aproximado de 0.5 mm para promover un alivio uniforme en la cofia que se llenara posteriormente con el material de impresión.  La terminación cervical del diente preparado y toda la cera son aisladas con vaselina solida y recubiertos con resina acrílica activada químicamente  Después de la polimerización de la resina , se desgastan los excesos externos con discos de lija y piedras montadas , dando a la cofia una forma redondeada (5)

OBTENCIÓN DE LAS COFIAS INDIVIDUALES A TRAVÉS DE LAS CORONAS PROVISIONALES La duplicación de las coronas provisionales constituyen bastante practico para la obtención de las cofias individuales de resina acrílica.  Después de la remoción de las coronas provisionales , se procede a la limpieza de su superficie interna removiendo totalmente el cemento provisional , se llena con alginato un Dappen para recibir a las coronas provisionales de elementos aislados o de una protesis fija  Una vez que ocurre la gelificacion del alginato las coronas o protesis provisionales son removidas y la impresión es llenada con resina , hasta alcanzar la cara incisal / oclusal y con un ligero exceso en altura para facilitar su manipulación

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 Una vez que ocurre la polimerización de la resina , las replicas de las coronas provisionales son removidas de la impresión de alginato y se procede a la remoción de los excesos y acabado con discos de lijas o puntas montadas (3)

REBASADO DE LAS COFIAS Para este procedimiento no es necesario anestesiar los dientes preparados , la separación mecánica del tejido gingival se consigue por el rebasado , con resinas , de los márgenes de las preparaciones .

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Mientras cualquier marca de resina se presta para la confección de las cofias , el rebasado deberá ser realizado con una resina se presta para la confección de las cofias , el rebasado deberá ser realizado con una resina de mejor estabilidad dimensional como duralay o una similar y de color rojizo para facilitar la visualización de los detalles de la terminación cervical y del surco gingival . La resina fluida es depositada alrededor de toda la terminación cervical , tratando de introducirla dentro del surco gingival . Después de la perdida superficial de brillo , la cofia es colocada vigorosamente en el diente hasta encontrar resistencia. La presión ejercida por la cofia contra la resina mas fluida depositada en la terminación de la preparación va a promover una separación mecánica lateral inmediata de esa área , razón por la cual es común existir algún grado de isquemia en el tejido gingival durante este procedimiento. Después de la remoción de la cofia se analiza toda la terminación cervical de la preparación y de la existencia de un pequeño exceo que corresponde a resina que fue presionada hacia dentro del surco gingival .Ese exceso de no menos de 0.2 mm vulgarmente llamado de ``falda’’ será el responsable por la separación del tejido gingival.(3)

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Después de la polimerización de la resina , los márgenes externos de la cofia , correspondientes a la impresión del surco gingival e internos , correspondientes a la terminación cervical de la preparación son delimitados con grafito . Los excesos externos e internos localizados mas alla de esa líneas deben ser removidas. La calidad del rebasado de las cofias tiene influencia directa en la calidad de la impresión : no existe rebasado deficiente y una impresión precisa . Despues de la eliminación de los excesos , la verificación de la adaptación de las cofias pueden ser hecha con sonda exploradora. Las cofias no deben establecer contactos con sus vecinos , pues esto puede dificultar su colocación durante la impresión . (3)

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IMPRESIÓN La cofia correctamente rebasada siempre va a proporcionar una buena impresión , esta técnica tiene como ventaja la economía de material , ya que la cantidad del material para llenar la cofia es muy pequeña. Cualquier material de impresión de consistencia regular puede ser indicado con esta técnica . Los mas utilizados son los mercaptanos aunque los polieteres y siliconas de condensación y adición también pueden ser empleados. Es indispensable aplicar el adhesivo propio en toda la superficie interna de la cofia y aproximadamente 2 mm externamente , dejándolo secar por 5 minutos . Es importante que el adhesivo presente una capa fina y cuando es necesario debe ser diluido el solvente . Las pastas base y catalizadora son proporcionadas igualmente , distribuidas en un bloqueo de espatulacion o placa de vidrio y la espatulacion es realizada de acuerdo con el tiempo espeficificado por el fabricante hasta que consiga una masa homogénea. La cofia es colocada lentamente sobre el diente para evitar la inclsuion de burbijas y después de su asentamiento compelto el profesional debe certificar que ocurrió extravasamiento del material de impresión alrededor de toda la cofia . (3)

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REMOCIÓN DE LAS COFIAS CON CUBETA METALICA El uso de la cubeta metálica con alginato esta indicado para elementos aislados , prótesis fijas pequeñas uni o bilaterales anterior o posterior y que no abarquen todo el arco . Su aplicación tiene razones económicas y exige cuidados y procedimientos especiales . Si el alginato no consigue remover las cofias , ellas tendrán que ser removidas individualmente y colocadas correctamente en el interior de la impresión. Después de la inserción de las cofias regularización del elastómero extravasado e impresión con alginato se remueve la cubeta Si en esta fase las cofias no salen junto con la impresión ellas deben ser removidas individualmente de la boca cuidadosamente colocadas en la impresión de alginato. Las facetas creadas en las cofias y regularización del elastómero extravasado alrededor de la cofia , tienen la finalidad de facilitar este procedimiento . Las cofias también pueden ser removidas con cubetas metálicas llenas de siliconas de condensación , esto se emplea la técnica de doble mezcla donde la cubeta es cargada con el material pesado y las cofias y dientes vecinos son cubiertos con el material mas fluido , usando una jeringa de impresión . Enseguida se lleva la impresión en posición a la boca , Esta técnica esta indicada para casos de prótesis extensas donde varios dientes están preparados .(3)

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CON CUBETA INDIVIDUAL La remoción de las cofias con una cubeta individual esta indicada en la presencia de multiples dientes preparados . La cubeta es confeccionada en el mismo modelo donde fueron obtenidas las cofias . Estando las cofias en posición en el modelo se promueve un alivio con una lamina de cera 7 cubriendo las cofias y dientes vecinos a finde proveer espacio para el material de impresión (3)

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CONCLUSIONES  Los poliéteres, las siliconas de condensación y las siliconas de adición son materiales para impresión que están basados en polímeros sintéticos similares al caucho.  Las siliconas de condensación son materiales de impresión a base de silicón están fabricados en Polidimetilsiloxano y Polietil Silicato mientras que las siliconas de adición a diferencia de las siliconas de condensacion, el polimero termina en grupos vinilos y está entrecruzado con grupos hidruro.

 Los poliéteres con materiales de impresión (elastómeros) más exactos que los polisulfuros.  La técnica de rebasado con Silicona e hilo separador, es la mejor técnica de impresión para prótesis fija debido a que realizamos una impresión preliminar, seguida de una segunda impresión con el material de consistencia fluida que nos da mayor detalles de las estructuras bucales.

 La manipulación de las siliconas debe ser hecha manualmente hasta conseguir una mezcla homogénea y sin guantes de látex debido a que alteran el proceso de polimerización y sus propiedades.

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RECOMENDACIONES  Para la toma de impresiones con poliéter, debido a la rapidez con que fragua este material, se recomienda que el operador esté bien preparado, organizado y proceda con rapidez.  Además dado que el contacto con el catalizador no mezclado ha sido relacionado con la sensibilización y las reacciones alérgicas se recomienda que el operador verifique que no queden restos de catalizador no incorporado a la mezcla.

 Realizar correctamente los procedimientos de anestesia, remoción de las coronas provisionales, limpieza de los dientes preparados y colocación del hilo retractorque debe haber sido seleccionado con un diámetro compatible con las características del surco gingival, y con un tipo de vasoconstrictor en función del estado de salud del paciente.  Las técnicas de impresión con Hidrocoloides Reversibles e hilo separador, no se recomienda debido a la baja estabilidad dimensional, menor grado de reproducción de la detalles y costo del condicionador del Hidrocoloide.

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BIBLIOGRAFIA

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Cantoni,

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FUNDAMENTOS,

TÉCNICAS

Y

CLÍNICA

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2. CHICHE, Gerard J; Pinault, Alain.

PRÓTESIS FIJA ESTÉTICA EN DIENTES

ANTERIORES. 1ª reimp. Barcelona : Masson, 2000

3. PEGORARO, L. “PRÓTESIS FIJA”. Editorial Artes médicas Latinoamérica. 2001 Pág.151-169

4. ROSENSTIEL, S.F; Land, MF.; Fujimoto, J. PRÓTESIS FIJA CONTEMPORÁNEA. 4ª ed. Barcelona: Elsevier, 2006.

5. SHILLINBURG, H. “FUNDAMENTOS ESCENCIALES EN PRÓTESIS FIJA” Volumen I. Tercera Edición. Editoral Quintessence. Pág. 282-283 6. STEPHEN

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Rosenstiel,Martin

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Contemporánea 4 edicion Editorial ElsevierMosbyEspaña pp 43, 44

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BIBLIOGRAFIA DE INTERNET

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3. http://es.scribd.com/doc/70992972/TECNICAS-DE-IMPRESION-EN-PROTESIS-FIJA 4. http://es.scribd.com/doc/32354898/TECNICAS-DE-IMPRESION

5. www.coem.org.es/sites/.../revision%20bibliograficaMateriales.pdf 6. clinicamallat.com/05_formacion/art_cien/protesisf/pf09.pdf

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