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• Claudio Esteban Picón

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Programa de Prevención Focalizada “Tarinakuy”, Olmué ppf.olmue.t’[email protected] Fono:2441540 - 97356421

FICHA DE DERIVACIÓN Fecha: ____/____/____ Entidad Derivador

: ____________________________________________________________________

Profesional

: ____________________________________________________________________

Cargo

: ____________________________________________________________________

Fono

: _______________________ Email _______________________________________

1. ANTECEDENTES DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE

Nombre completo RUN Fecha de Nacimiento

Edad

Establecimiento educacional

Curso

Dirección 2. Identificación Adulto Responsable:

Nombre: Run:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Parentesco:

Domicilio:

Teléfono:

2. FACTORES DE VULNERABILIDAD QUE SE PRESENTAN EN EL NIÑO, LA NIÑA Y SU FAMILIA

Programa de Prevención Focalizada “Tarinakuy”, Olmué ppf.olmue.t’[email protected] Fono:2441540 - 97356421

a) Ámbito Personal: ---- Baja Autoestima.

---- Escasa Autonomía.

--- Conducta agresiva.

---- Conducta pasiva y/o retraída.

---- Pasa gran tiempo en la calle.

---- Conducta parentalizada.

----Consumo ocasional de drogas.

---- Ejerce trabajo que afecta su desarrollo.

--- Otras: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ b) Ámbito Familiar: ---- Padres o adulto a cargo con conductas negligentes.

---- Testigo de VIF.

---- Víctima de Maltrato físico leve.

---- Víctima de Maltrato psicológico.

---- Adulto responsable con consumo de alcohol o droga. ---- Otras: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

c) Ámbito Escolar: ---- Retraso Pedagógico.

---- Víctima de Bullying.

---- Agresor Escolar.

---- Escasa o nula participación de apoderado en proceso escolar.

---- Ausentismo Escolar.

---- Deserción escolar.

---- Otras: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ d) Ámbito Socio-Comunitario: ---- Habita en sector de vulnerabilidad social.

---- Escasa vinculación con redes sociales.

3. DESCRIPCION DE LA SITUACION POR LA QUE DERIVA (Entregar información relevante, respecto a la situación de vulneración de derechos)

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y CONTEXTUALES. (Información que permita contextualizar ambos ámbitos, y su relación con el motivo de derivación).

________________________________ NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE