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Facultad de Obstetricia y Enfermería

Escuela Profesional de Enfermería “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria.”

PLAN DE CAPACITACION PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Integrantes: Chico Herrera Victoria Mallqui LLallahui Thalía Patsy Garay Casas Ana Rosa Sánchez Manrique Shirley Katherine Tasayco Tasayco Fanny Selene Vega Salas Luis Arturo Docente de Internado: Lic. Silvia Salazar. Docente de Práctica: Lic. Marita Farfán de la Cruz

Lima – 2013

INDICE Pág.

Dedicatoria…………………………………………..

3

Introducción…………………………………………

4

Justificación ……………………………………………….

5

Objetivos………………………………………………….. General Específicos Aspectos Técnicos …………………………………………….. Aspectos Administrativos…………………………………………… Recursos ………………………………………………….. Certificación…………………………………………… Evaluación ……………………………………………………….

DEDICATORIA Primeramente a Dios por habernos guiado en todo momento y darnos buena salud, y darnos lo necesario para seguir adelante siempre. A nuestros padres que siempre estuvieron ahí en todo momento dándonos siempre optimismo, cariño y su gran amor incondicional, A nuestra tutora por su gran enseñanza, su motivación y su gran apoyo durante el internado comunitario, por habernos transmitidos sus conocimientos obtenidos y habernos llevado pasó a paso en el aprendizaje.

INTRODUCCION

El presente plan de capacitación correspondiente al año 2013 está dirigió al personal de salud para la superación el trabajador en su desarrollo profesional y humano, viendo además la necesidad que tiene la institución de contar con personal calificado y productivo. Es por ello que las Internas de enfermería de la universidad de san Martin de Porres, en base al tratamiento antituberculoso que reciben los pacientes, es por eso que se realizara un plan de capacitación que tiene como objetivo brindar conocimientos acerca de la prevención y control de la tuberculosis. El plan de capacitación se ubica bajo los principios del enfoque constructivo, y la educación permanente, teniendo como resultado final brindar un mejor servicio.

PLAN DE CAPACITACION “PERSONAL DE SALUD” 1. JUSTIFICACIÓN En el Distrito de Cerro Azul, debido a la Incidencia de Casos de Tuberculosis Pulmonar durante el año 2012 al 2013 hubo 12 casos, Observamos que distintos anexos de nuestro Distrito, no cuentan con los recursos suficientes para una correcta alimentación e higiene, el número de personas por cada hogar, el hacinamiento en las casas, la falta de educación y desconocimiento de la enfermedad, deficiencia en salubridad como la falta de agua y desagüe. Son que elevarían muy rápido el número de contagios en la cual lo más vulnerables serían los niños, mujeres embarazadas y los adultos mayores. En consecuencia tal educación formará parte fundamental en su rutina diaria, contribuyendo de esa manera el mejoramiento continuo de la calidad de atención al paciente con tuberculosis. 2. NOMBRE DEL EVENTO: “CAPACITACION AL PERSONAL DE SALUD SOBRE TUBERCULOSIS PULMONAR”. 3. OBJETIVO GENERAL: Mejorar la aplicación de un nivel de conocimientos adecuados en el personal de salud sobre el manejo de Bacilos copias y tratamiento antituberculoso para la prevención y control de la tuberculosis. 4. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 

Capacitar al personal de salud en la detección, tratamiento y prevención de la tuberculosis.



Lograr que el personal de salud sepa sobre el uso de los formatos de colores para cada fase de la tuberculosis.



Lograr que el personal de salud brinde un cuidado integral en las fases de la tuberculosis.

5.- INDICADORES DE IMPACTO: Disminuir en el 100 % de errores en la falta de administración antituberculosa a los pacientes a efecto de las recaídas y fase tuberculosa TBC MDR Y TBC XDR. 6. DEFINICIÓN: TUBERCULOSIS PULMONAR Es una Infección producida por el Mycobacterium Tuberculosis, La tuberculosis o TBC es una enfermedad infecto – contagiosa, causada por una bacteria llamada Bacilo de Koch. Pero que no afecta al pulmón propiamente dicho sino que también a los ganglios biliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Además de ello, también existen formas de tuberculosis que afectan a otros órganos, como cerebro, hueso, hígado, riñón. FISIOPATOLOGIA Una vez que se inhala el MTB, una serie de eventos inmunológicos lleva a tres posibles resultados: erradicación, infección primaria, infección latente. La TB aguda puede surgir como una enfermedad primaria o de la reactivación de una infección latente. La infección primaria en la mayoría de los individuos es asintomática o leve; la enfermedad sintomática aguda requiere atención médica en 3% a 10%. Los principales factores determinantes del tipo y la extensión de la enfermedad de la TB son la edad del paciente, el estado inmunológico, la virulencia del organismo y la carga de mico bacterias. El estado inmunológico del paciente puede desempeñar un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. Los mecanismos exactos que rigen las interacciones huésped patógeno en la práctica clínica son complejos y su compresión es incompleta. Por ejemplo, los adultos jóvenes tienen un mayor número de placas de Peyer ricas en tejido linfoide, lo que puede explicar la mayor incidencia de la tuberculosis intestinal entre las edades de 15 y 25 años. La rápida evolución clínica que se observa en algunos pacientes infectados por el VIH, puede ser explicado por una respuesta deficiente a nivel celular, lo que resulta en menos inflamación, con menos formación de granulomas, más necrosis, y un mayor número de organismos resistentes a los ácidos en la histología.

ETIOLOGÍA El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tiñe por la Fucsina básica de Ziehl y no se decolora con el lavado con ácido nítrico y alcohol (Método de Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigüedad, ha habido épocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un auténtico azote, produciendo auténticas epidemias con una altísima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decaído drásticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / año en los países desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los últimos años, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadicción) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad. En los últimos 15 años han ocurrido cambios importantes en el control eficiente de la Tuberculosis (TB) en condiciones de trabajo real. Las tasas de morbilidad e incidencia anual de TB tendieron a disminuir (tasa de morbilidad año 2004: 124.4 x 100,000 habitantes; tasa de incidencia de TB todas las formas 107.7 x 100,000 habitantes; tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo (TBP-FP): 66.4 x 100,000 habitantes). En total 34,276 personas con TB para el año 2004, de los cuales 18,289 casos nuevos de TBP-FP. Ello significó una disminución de 51.4% en la tasa global de TB, respecto al año 1992 (año de máxima tasa). Para el año 2004 se esperaban 1, 441,094 sintomáticos respiratorios, de los cuales se identificaron el 71.5% y se examinaron al 98.6% de éstos. Sin embargo, las tasas anuales pueden haber sido afectadas por la disminución del esfuerzo de búsqueda de casos, habiendo disminuido el número de

baciloscopías de diagnóstico en el periodo del año 2008 al 20010. Las acciones tomadas en el segundo semestre del año 2009 permitió detener la caída en la captación de sintomáticos respiratorios examinados. El año 2009 la captación de sintomáticos respiratorio y el número de baciloscopías de diagnóstico se han incrementado en 16 % lo que ha permitido ir cerrando la brecha de años anteriores. Se examinaron en ese periodo 1, 186,699 sintomáticos respiratorios realizando 2, 131,111 baciloscopías de diagnóstico. Producto de una adecuada gestión se diagnosticaron 35,541 casos de tuberculosis en todas sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos x 100 000 habitantes, así mismo se detectaron 30,226 casos nuevos de tuberculosis (tasa de 109.7 x 100 000 habitantes) y 18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes), de tal manera las tasas de morbilidad, incidencia e incidencia de TB frotis positivo, se han incrementado en promedio en 1.9 %, de mantenerse este esfuerzo el año 2011 se lograría disminuir la prevalencia acumulada y a partir del año 2012 comenzaría a disminuir en 5% anual las tasas de tuberculosis, similar a la década de los años 90. TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infección se adquiere habitualmente por vía aerógena por inhalación de partículas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flügge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalación de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es más frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomáticas, pero muchas veces asintomáticas o apenas sintomáticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al año, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curación, suele permanecer contagioso unos 2 años; si no se cura es contagioso durante toda la vida.

Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La

infección

pulmonar

adquirida

por

ingesta

de

leche

contaminada

por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higiénico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (más frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la

inmunidad.

Son

enfermedades

de

riesgo:

diabetes

mellitus,

uremia,

enfermedades infecciosas crónicas, sarampión, etilimos, gastrectomía, SIDA, drogadicción y tratamientos con corticoides o inmunosupresores. Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutrición, higiene, vivienda); vacunación de la población con BCG (protege alrededor del 80% de la población vacunada), y uso de tuberculostáticos en personas contagiadas. DETECCIÓN DE CASOS Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizará permanentemente a través de la identificación y examen inmediato de los sintomáticos respiratorios, que se detectan durante la atención de salud en cualquier área/servicio del establecimiento. Sintomático Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días. S.R. Identificado (S.R.I): Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. S.R. Examinado (S.R.Ex): Es el S.R. al que se le realiza uno o más baciloscopías de esputo.

PROCEDIMIENTOS

PARA

LA

DETECCION

DEL

SINTOMATICO

RESPIRATORIO: La detección del S.R. se realizará obligatoriamente y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 años que acuden por cualquier causa de los diferentes servicios. La organización de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermería en coordinación permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud. Se capacitará a todo el personal en la identificación de S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando admisión y otras áreas de trabajo (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización).

Una vez Identificado el Sintomático Respiratorio:

-

Llenar correctamente la “Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB”.

-

Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo.

-

La segunda muestra deberá traerla al día siguiente, en caso de incumplimiento el personal de salud realizará visita domiciliaria.

Consideraciones para obtener una muestra adecuada:

-

CALIDAD: una buena muestra es aquella que proviene del árbol bronquial, y es obtenida después de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.

-

CANTIDAD: para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5ml. Si el enfermo tiene escasa secreción, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones más en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.

NUMERO DE MUESTRAS Y MOMENTO DE LA RECOLECCIÓN: -

se recomienda dos muestras de cada sintomático respiratorio. La primera debe obtenerse en el momento de la consulta y la segunda al día siguiente en la mañana.

-

La recepción de muestras se realizará durante todo el horario de atención del establecimiento de salud y no se deberá rechazar ninguna muestra.

CUADRO CLINICO La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc. Tos, que puede ser seca o productiva. Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es la escupidera del tuberculoso.  Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca).  Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada.  Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.  Pérdida de peso.  Fiebre, variable de intensidad, de presentación y de evolución.  Anorexia.  Astenia.

DIAGNOSTICO Prueba de la tuberculina: La realización de la prueba de la tuberculina en caso de sospecha de tuberculosis tiene interés para conocer la existencia de contacto previo con M. Tuberculosis. Su negatividad no excluye enfermedad tuberculosa y su positividad no equivale a enfermedad tuberculosa. En niños una pt positiva puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de tuberculosis ya que en un contexto clínico adecuado, una pt positiva. Hace muy probable la presencia de enfermedad tuberculosa. Radiología: Es la prueba más utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnóstica. Las lesiones que pueden producir la tuberculosis son las siguientes:  Micronódulos de 1-2 mm de diámetro, como los nódulos de Simon y la tuberculosis miliar.  Nódulos grandes de 0.5-1 cm de diámetro, como en el complejo primario, o de varios cm de diámetro, como en el tuberculoma.  Imagen de condensación, como en la neumonía y en la epituberculosis.  Lesiones infiltrativas y fribróticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax.  Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltración + posibles cavernas  Derrame pleural, como en la pleuritis. Pruebas bacteriológicas: Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnóstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis Informe de resultados de baciloscopía:  Negativo (-): No se encuentra bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.

 Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados  (10-99 bacilos en 100 campos).  Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados.  Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados. Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, se adoptará la siguiente conducta: Leer 100 campos microscópicos útiles más. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de una porción más representativa de la misma muestra. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo. Si persiste la observación o no se encuentra más BAAR, en el rubro Observaciones de la solicitud bacteriológica se informará el hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitará nuevas muestras del paciente. Pruebas de laboratorio: son inespecíficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa. Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias hepática y punción-aspirado medular donde también pueden verse estos granulomas. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos anti tuberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.

Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la Tuberculosis en el país. En el Perú hemos acumulado en los últimos años una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnóstico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones terapéuticas más eficaces. A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas:

a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para

reducir

rápidamente

la

población

bacilar

de

crecimiento

y

multiplicación rápida (lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento. b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas. B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. C. La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes. Está prohibido dar tratamiento auto administrado.

D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisión. E. Cuando se brinda tratamiento auto administrado (no observado por el personal de salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto - administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública. Modalidad de la administración de medicamentos  El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).  Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado.  Se administrará el tratamiento directamente observado en boca.  La administración será supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud, y en casos estrictamente necesarios, por los Promotores de Salud.  Los medicamentos de primera línea deberán administrarse todos juntos en una sola toma, excepto las drogas de segunda línea que pueden ser fraccionadas. En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos  anti tuberculosis (RAFA) de primera línea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones específicas correspondientes a RAFA).  En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado.  Al alta de la hospitalización continuará ambulatoriamente el tratamiento en el establecimiento de salud de su jurisdicción.

Fármacos anti Tuberculosos para manejo de Tuberculosis Resistente Dosis recomendadas

TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2RHZE/4R2H2

INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO

1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIH/SIDA. 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.

3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de

iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB diseñará y propondrá al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:

a. Antes Tratado con PS que indica es pan sensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia (ver cuadro N° 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente). c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver Ítem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación oportuna de sus resultados.

TUBERCULOSIS MULTIDROGORESITENTE La tuberculosis multidrogoresistente (MDR TB, por sus siglas en inglés) es causada por un organismo resistente a por lo menos dos medicamentos, la isoniazida y la rifampicina, que son los más poderosos para el tratamiento de esa enfermedad. Estos medicamentos se usan para tratar a todas las personas enfermas de tuberculosis. Los pacientes afectados por organismos resistentes a los medicamentos deben consultar a especialistas en el tratamiento de la TBC resistente a medicamentos. Quienes padecen la enfermedad resistente a medicamentos deben ser tratados con medicamentos a los cuales sus organismos sean susceptibles. Se desconoce la efectividad del tratamiento para la infección latente de MDR-TB. Para reducir el riesgo de contagio de la MDR-TB, es necesario cerciorarse de que las personas afectadas por esta enfermedad tomen todos sus medicamentos y

además, se les debe enseñar a cubrirse la boca y la nariz al toser y al estornudar. Igualmente, sería conveniente utilizar la Vigilancia Directa de Tratamiento para asegurar que los pacientes completen todo el tratamiento recomendado.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR)

El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicará en las DISA/DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR

Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor del CERI y puesto a consideración del CERI para su decisión. No iniciar tratamiento sin previa aprobación del CERI. a. Indicado en: • Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituberculosis de primera y segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigüedad mayor de 6 meses. b. El esquema de retratamiento individualizado: • Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con poder bactericida.

• El núcleo básico de retratamiento es una fluoroquinolona más un inyectable. • Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (Ítem 7.2.2). •

No

se

debe

administrar

dos

Fluoroquinolonas

o

dos

inyectables

simultáneamente. c. Duración del Tratamiento: • 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (menos de 50% del único pulmón comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, con resistencia únicamente a RMP e INH, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. • 19 a 24 meses: para el resto de pacientes. RETRATAMIENTO EMPÍRICO TRANSITORIO PARA TB MDR a) Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rápidas). b. El paciente inicia tratamiento en base a unos esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibirá hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasará a esquema individualizado. c. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final. d. Todo paciente con indicación de retratamiento empírico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio del CERI quien remitirá el caso al CERI de la jurisdicción correspondiente.

e. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. f. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, cuando este se encuentra en condición clínica moderada o severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalización por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo. g. Indicado en: - Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario frecuente de caso índice TB MDR objetivamente documentado por prueba de sensibilidad (del caso índice). - Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rápidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. h. El esquema de retratamiento empírico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P.S. del paciente, con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa aprobación del CERI y a la UT-TB MDR. i.

Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MDR. Si la prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas de primera línea.

Duración: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad. De no contar con ella la duración del tratamiento será determinado por el CERI: -

18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima, no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, caso índice muestra resistencia únicamente a RH, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.

-

24 meses: para el resto de pacientes.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR

a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita

diseñar

un

esquema

individualizado.

Es

requisito

previo

indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso.

b. Todo paciente con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio quien remitirá el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciará tratamiento sin previa aprobación del CERI.

c. Composición El presente esquema incluye las siguientes drogas: Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizarán Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento. Los Inyectables (aminoglucósidos y glicopéptidos) pueden aplicarse por vía INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronológico. d. Indicaciones 

Paciente que fracasó al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4º. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia.



Paciente con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia.



Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (según cuestionario estandarizado e historia clínica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: está hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERI quien autorizará el inicio de tratamiento. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso.

e. Duración Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, ella durará:

o 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (máximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. o

24 meses: para el resto de pacientes.

Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y diseñar un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasará a diseñarse un esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deberá ser reevaluado por el CERI y la UT-TB MDR.

indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERI y UT-TB MDR. De verificarse su condición de pansensible, debe retirarse del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera línea.

TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESIETENTE

La tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en inglés) es un tipo de tuberculosis MDR relativamente poco común. La tuberculosis XDR se define como una tuberculosis resistente a la isoniazida y a la rifampicina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (p.ej., amikacina, kanamicina o capreomicina). La TB-XDR presenta resistencia a dichos medicamentos, más a todos los tipos de fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de

segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina). Esta definición de TB-XDR fue acordada por el Grupo Mundial de Trabajo de la OMS sobre TB-XDR en octubre de 2006.

Las personas que padecen tuberculosis pulmonar (los pulmones son los órganos que con mayor frecuencia se ven afectados) pueden transmitir la enfermedad al toser, estornudar o sencillamente conversar, ya que al hacerlo expulsan al aire las bacterias causantes de la tuberculosis. Basta respirar unas cuantas bacterias para infectarse (sin embargo, solo una proporción pequeña de las personas infectadas contraerán la enfermedad). A veces, las bacterias ya son drogorresistentes si proceden de una persona que padece TB-MDR. Otra forma de contraer la TBMDR o la TB-XDR es cuando las propias bacterias causantes de la tuberculosis en un paciente presentan resistencia. Esto puede ocurrir cuando los medicamentos antituberculosos se emplean o administran inadecuadamente, lo que acontece cuando los programas de control de la tuberculosis tienen pobre desempeño, por ejemplo, cuando no se proporciona el apoyo debido a los pacientes para que finalicen el tratamiento completo; cuando los proveedores de asistencia sanitaria prescriben el tratamiento o la dosis equivocados, o bien, por un período demasiado corto; cuando el suministro de los medicamentos a los consultorios que dispensan los medicamentos es irregular; o cuando los medicamentos son de mala calidad.

Probablemente no haya ninguna diferencia entre la rapidez con que la TB-XDR y las otras formas de tuberculosis se transmiten. La propagación de las bacterias causantes de la tuberculosis depende de factores como el número y la concentración de personas infectadas en cualquier lugar, junto con la presencia de personas con un riesgo mayor de contagiarse (por ejemplo, aquellas con infección por el VIH/sida). El riesgo de contagio aumenta con el tiempo que una persona, que antes no estaba infectada, pasa en la misma habitación que la persona enferma. El riesgo de propagación aumenta donde hay una concentración elevada de bacterias causantes de la tuberculosis, como puede

ser el caso en los ambientes cerrados, por ejemplo, las casas abarrotadas de gente, los hospitales o las prisiones. El riesgo aumenta aún más si la ventilación es inadecuada. El riesgo de propagación se reduce y con el tiempo desaparece si los pacientes que pueden contagiar la enfermedad reciben un tratamiento adecuado. MEDIDAS PREVENTIVAS QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA: Es la que se realiza en personas que están o han estado en contacto con tuberculosos y son tuberculín-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso/día en adultos y de 10 mg/kg de peso/día en niños. No se aconseja pasar de 300 mg/día. Se ha de mantener durante 3 meses si siguen siendo tuberculínnegativos y durante 1 año si son positivos. SECUNDARIA: Esla que se realiza en personas tuberculín-positivas (infectadas pero no enfermas). Está indicada en poblaciones de riesgo especial, como contacto con tuberculosos bacilíferos, los llamados convertores (personas que antes eran tuberculín-negativas y se vuelven tuberculín-positivas), personas con tuberculosis de pequeñas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos,

diabéticos

gastrectomizados,

personal

sanitario

y de

nosocomios en contacto con tuberculosos activos. INMUNOTERAPIA: La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Güerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicación tiene como objetivo provocar respuesta inmune útil que reduce la morbilidad tuberculosa post–infección primaria. Su importancia radica en la protección que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recién nacido. La vacuna BCG se aplicará gratuitamente a los recien nacidos, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Equipos de protección individual para prevenir la inhalación de partículas infecciosas. Son medidas complementarias a emplear cuando el riesgo de contagio no puede controlarse mediante medidas organizativas. Los trabajadores expuestos a enfermos con tuberculosis deben utilizar respiradores tipo N95. MEDIDAS ESTRUCTURALES Las medidas estructurales constan de los siguientes elementos: 1. Sistemas de ventilación y circulación del aire adecuados en las áreas de riesgo de transmisión con un mínimo de seis recambios de aire por hora. 2 Habitaciones de aislamiento aéreo correctamente preparadas con presión negativa, presión diferencial de 2.5 Pa con el exterior. 3. Gestión y eliminación correctas de los residuos generados por los enfermos con tuberculosis. 4. Limpieza y desinfección del material crítico, semicrítico y no crítico sin adoptar medidas adicionales, excepto para los broncoscopios, que se han asociado a brotes de tuberculosis nosocomial. En estos aparatos debe emplearse un desinfectante de alto nivel, tras una buena limpieza para retirar la materia orgánica. Tanto en el domicilio como en el hospital, la limpieza y desinfección de los dormitorios y de los materiales utilizados por los pacientes se realizará siguiendo los procedimientos generales, no siendo necesario adoptar medidas adicionales. La ropa de cama o personal y los objetos de aseo y comida no transmiten la enfermedad. MEDIDAS DE AISLAMIENTO DOMICILIARIO El paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisión de la enfermedad para lograr la máxima colaboración en las medidas higiénicas a adoptar. Al igual que en el hospital, el método más sencillo de prevención de la diseminación bacilar consiste en taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar. Además se procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada. Los pacientes emplearán

una mascarilla quirúrgica en el momento de salir al exterior, generalmente hasta la negativización del esputo

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES HORA

TEMARIO

RESPONSABLE

METODOLOGÍA

FECHA

Martes

12:00 – 1:00 Pm

15/10/2013

4:00-4:30 Pm

 Inauguración capacitación: Bienvenida.

de Palabras

 Presentación exponentes.

de

 Presentación exponer.

la de

Internos de Enfermería:  Chico Victoria

del

tema

 Aplicación de un Pre test.

los

a

Herrera

 Garay casas Ana Rosa.  Mallqui Thalía

LLallahui

 Sánchez Manrique Shirley  Tasayco Tasayco Fany.  Vega Salas Luis Arturo.

 Exposición

MATERIAL DIDÁCTICO

 Ayuda visual (Power Point).  Retroproyect or  Trípticos.

 Exposición de los siguientes temas: 4:30 5:00pm

 Tuberculosis pulmonar  Introducción  Situación de la tuberculosis a nivel mundial y nacional  Situación actual de TBC pulmonar del distrito Cerro Azul y anexos

5:00 -5:20 pm

 Break

 Exposición

Internos de Enfermería:  Vega Salas Arturo.  Mallqui Thalia.

 Ayuda visual (Power Point

Luis

Llallahui

5:30 5:45PM

 Continuación de los siguientes Internos de Enfermería temas:  Definición de la TBC  Formas de contagio

6:00 pm

 Signos y síntomas

 Exposición

 Ayuda visual (Power Point)

 Sánchez Manrique Shirley Katherine  Chico Herrera Victoria

 Video “Cerro San Cosme”  Ayuda visual  Palabras de finalización del día

pm

 Exposición de los siguientes temas:  Captación del sintomático respiratorio.  Diagnostico

(Proyección)

Internos de Enfermería:

 Exposición

 Ayuda visual (Power Point)

 Garay Rosa.

Casas

Ana

*Cuadro clínico (tos con flema por más de 15 días) *Prueba de esputo

 Tasayco Tasayco Fany Selene.

*Rx de tórax *Baciloscopia *Prueba de PPD

4:30 -5:00 pm

5:00 5:30PM

 Break

 Tratamiento  Medicamentos

Internos de Enfermería:

1. Rifampicina

 Vega Salas Luis Arturo.

2. Pirazinamida

 Mallqui LLallahui Thalia

3. Isoniazida 4. Etambutol

 Ayuda visual (Power Point)

5:30 – 6:00 pm

 Reacciones adversos de la Internos de Enfermería: medicación (RAFA)  Sanchez Manrique Shirley Katherine

 Exposición

 Ayuda visual (Power Point)

 Chico Herrera Victoria

3:30 - 5:30 pm

 Exposición de los siguientes Internos de Enfermería: temas:  Medidas preventivas 1. Bioseguridad 2. Conclusión del tema 3. Aplicación del Pos-Test

 Garay Casas Ana Rosa  Tasayco Tasayco Fany

 Exposición

 Ayuda visual (Power Point)

5:45 – 6:00 pm

 Clausura de la Capacitación y entrega de los certificados.

Tutora: Mg. Marita Farfán Internos de Enfermería:

 Palabras de agradecimiento.  Chico Victoria

Herrera

 Garay casas Ana Rosa.  Mallqui Thalía

LLallahui

 Sánchez Manrique Shirley  Tasayco Tasayco Fany. Vega Salas Luis Arturo.

7.- PUBLICO OBJETIVO: Profesionales de enfermería, Personal de Salud del Centro de Salud Cerro Azul.

8.- MODALIDAD: Curso – Taller

9.-DURACION DE CURSO 2 horas.

10.- HORARIO: 11:00am – 1Pm

11.- PONENTES Internos de enfermería del IX ciclo de la universidad San Martin de Porres 12.- N° DE PARTICIPANTES 2 Licenciados de enfermería 6 Internos de Enfermeria 6 personal de salud

13.- N° DE ENVENTOS: 1 al año.

14.- SEDE: Sala de Espera

15.- FECHAS PREVISTAS Octubre 16.- EVALUACION Pre – test Post – test (10 preguntas al terminar la capacitación)

17.- FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Área de educación para la salud.

18.- PRESUPUESTO De los integrantes.

19.- FIRMAS