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• Pamela Mamani

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Cómo abordar a la mujer con Placenta Previa y detectar las complicaciones que puede acarrear esta patología en el embarazo. Objetivos Objetivo general: •

Adquirir e informar a nuestros compañeros, conocimientos de enfermería para abordar a la mujer con Placenta Previa y detectar las complicaciones que puede acarrear esta patología en el embarazo

Objetivos especificos: •

Definir y clasificar los diferentes tipos de Placenta Previa

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Identificar los factores de riesgo de la misma

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Explicar como diagnosticar Placenta Previa

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Explicar planes de cuidados y brindar información sobre el tratamiento indicado

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Diferenciar Placenta Previa de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

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Detectar necesidades y problemas de la mujer con Placenta Previa mediante el Proceso de Atención de Enfermería

CONTENIDO 1. Anatomía de la placenta 2. Importancia clínica 3. Definición de Placenta Previa 4. Etiología y frecuencia 5. Clasificación 6. Diagnóstico Clínico y Paraclínico 7. Pronóstico 8. Tratamiento 9. Diferencia entre Placenta Previa y DPPNI 10. Proceso de Atención de Enfermería (Valoración, Diagnósticos de enfermería, Plan de acción)

Marco teórico Anatomía de la placenta La placenta se desarrolla de las mismas células provenientes del espermatozoide y el óvulo que dieron desarrollo al feto en la segunda semana de embarazo. Es un órgano vascularizado que atiende las necesidades de respiración y excreción del feto durante su desarrollo. La sangre fetal recorre los vasos del cordón umbilical y penetra en la placenta, cuya red capilar dactiliforme está envuelta en un tejido rico en sangre materna. En estas zonas de contacto, el dióxido de carbono y otros residuos metabólicos del feto pasan a la madre, al tiempo que desde ésta pasan al feto oxígeno y nutrientes. La sangre fetal y la sangre materna no se mezclan.

Importancia clínica La hemorragia genital es motivo frecuente de consulta de la embarazada y constituye un problema obstétrico de común ocurrencia. Junto con la infección, es una de las más frecuentes causas de mortalidad materna. El aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica constituyen las causas más frecuentes de hemorragia genital en los dos primeros trimestres de embarazo, aparte de las lesiones ginecológicas no dependientes del embarazo mismo. En el tercer trimestre las causas más comunes de hemorragia son la placenta previa y el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta que, en conjunto, representan más de los 2/3 de las hemorragias anteparto. Bastante menos frecuentes son la rotura uterina, la rotura del seno marginal de la placenta y la ¨vasa previa¨. Al igual que en los primeros trimestres del embarazo, las lesiones del cervix, vagina y vulva pueden ser origen de hemorragia en la última parte del embarazo. Durante el alumbramiento pueden ocurrir accidentes hemorrágicos dramáticos por la violencia y la cuantía de la perdida sanguínea. En el posparto inmediato se agregan las laceraciones y desgarro del canal blando incluyendo útero, cuello, vagina y periné. Las infecciones del endometrio y miometrio junto con la retención de restos placentarios son las causas más frecuentes de metrorragia en el puerperio.

Definicion de placenta previa Es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero, en lugar del cuerpo uterino, que es su sitio normal de inserción.

Etiologia y frecuencia Se presenta como manifestaciones clínicas en uno de cada 200 o 300 embarazos. Si bien la etiología es desconocida, en muchos casos se reconoce un conjunto de factores que pueden actuar solos o asociados, impidiendo la implantación del cigoto y desarrollo placentario en su topografía normal.

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Factores uterinos: mal formaciones uterinas, miomatosis, cicatrices, antecedentes de endometritis, legrados

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Factores ovulares: tardía adquisición de la capacidad de implantar por el trofoblasto, embarazo múltiple (por mayor masa placentaria)

Además, se reconocen como factores de riesgo: Multiparidad; antecedentes de placenta previa anterior (riesgo doce veces mayor); edad materna avanzada (mayor a 35 años), breve periodo íntergenésico. El factor común en les condiciones señaladas es la alteración de la vascularización de la decidua, ya sea por inflamación o por atrofia Esto conlleva a una isquemia relativa que obliga a la placenta a extenderse en superficie en busca de mejor irrigación.

Clasificación Se distinguen cuatro grados de placenta previa, atendiendo a u ubicación en el segmento anterior: •

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL la placenta oblitera completamente el orificio cervical interno.

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PLACENTA PREVIA OCLUSIVA PARCIAL la placenta cubre solo parcialmente el orificio cervical interno.

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PLACENTA PREVIA MARGINAL el borde placentario llega hasta las márgenes del orificio cervical, sin cubrirlos.

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PLACENTA DE IMPLANTACION BAJA O PLACENTA LATERAL la placenta se inserta en una de las paredes del segmento inferior, sin alcanzar el borde mismo del orificio cervical interno.

Esta inserción anómala de la placenta se puede deber a varias causas: •

Tardía aparición de la capacidad de fijación del Trofoblasto, el Huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubario, si es normal, se fijara en las zonas superior o media del útero; pero si es tardía solo se realizara en la zona baja del útero

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Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de Endometritis en las zonas superiores del mismo, la placenta se extenderá hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas de implantación

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Alteraciones Endometriales: Si el endometrio es sano el huevo se fija en el fondo uterino si el endometrio presenta algún proceso patológico las vellosidades que se deben atrofiar no lo harán y la placenta se ubicara en la región inferior del útero

Esta clasificación no es estática ya que una misma paciente puede pasar de un grado a

otro, dependiendo de la edad estacional que esta se encuentre. Es posible que una placenta previa marginal llegue a ser oclusiva al avanzar la dilatación cervical durante el trabajo de parto y viceversa.

Diagnóstico Diagnóstico Clínico El síntoma principal de la placenta previa es la hemorragia la misma adquiere en este proceso tal importancia, que hace que, entre las causas gravidicas de perdida de sangre del final del embarazo, esta entidad sea responsable de más del 90% de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda hemorragia del final del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares: •

Aparición en reposo (siliente), es frecuente durante el sueño

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Cantidad e intensidad variable y en aumento en episodios repetitivos

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Aumenta la frecuencia entre episodio y episodio hemorrágico

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No se acompaña de hipercontractilidad uterina

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Ocurre habitualmente en el tercer trimestre de embarazo o en trabajo de parto

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Sangre roja, rutilante, liquida sin coágulos, sin fetidez

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INDOLORA (hemorragia silenciosa)

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No suele haber compromiso fetal agudo

La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie desprendida. Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta, al actuar como un impedimento para el descenso dificulta el encajamiento y produce presentaciones varicosas; además expone, al romperse las membranas por su fragilidad, al parto prematuro. Si fuera necesario (en caso de decidir una conducta de urgencia), se lo puede efectuar si se cuenta con los medios quirúrgicos al alcance inmediato, aunque siempre seria preferible la visualización del canal con especuloscopia. Si se realiza el tacto se nota un almohadillamiento producido por la placenta entre el dedo que tacta y la presentación.

Diagnóstico Paraclínico La exploración por ecografía constituye un diagnóstico de certeza de la placenta previa. Nos permite: corroborar el diagnóstico, determinar la variedad anatomoclínica, valorar extensión, observar madurez placentaria.

La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas debido al fenómeno conocido como migración placentaria. Se llama migración placentaria al cambio de ubicación de esta en el transcurso del embarazo. Este hecho puede deberse a: 1. Formación del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificio interno del cervix 2. Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa vascularización La Ultrasonografía es útil para localizar la placenta y tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido, indoloro e inocuo.

Diagnóstico diferencial Debe excluirse toda hemorragia de origen ginecológico; se consideran la exocervicitis hemorrágica; el cáncer de cuello de útero y la rotura de las varices vaginales; estas ultimas como consecuencia de origen gravídico. La observación directa por especuloscopía; que debe realizarse en todo caso de dudas, permitirá excluir estos procesos. Entre las enfermedades hemorragiparas de orden gravídico, la que mas corriente entra en consideración es el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en si y los restantes signos que la acompañan difieren sensiblemente de los de la placenta previa.

Pronóstico El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico, muy especialmente después de generalizada la operación cesárea, han reducido los riesgos maternos y perinatal, si bien la mortalidad perinatal se mantiene elevada. Existen pronósticos durante el embarazo, en el puerperio, y perinatal. Durante el embarazo: •

Abortos y partos inmaduros

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Partos prematuros

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Rotura prematura de la membrana ovular

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Retardo en el crecimiento uterino

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Shock hipovolémico

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Reacciones transfucionales y cuadros febriles y sépticos, favorecidos por anemia

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Distoxia de la dinámica uterina

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Hemorragia de gran magnitud que puede llegar a una histerectomía

Durante el puerperio: •

Hemorragia

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Atonias uterinas

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Infecciones puerperales

Pronóstico Perinatal: •

Prematurez

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Retardo del crecimiento fetal

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Aumento de la morbimortalidad

Tratamiento El tratamiento es relativo y diferente encada caso, dependiendo de la edad gestacional. Todo paciente que presenta una metrorragia de la segunda mitad del embarazo en atención a su potencial gravedad deberá ser hospitalizada. Se le realizara al ingreso una espéculos copia para confirmar la metrorragia No se le realizaran ni nuevos exámenes genitales ni tactos vaginales por el riesgo de desencadenar una hemorragia masiva, salvo que su situación clínica lo requiera. Realizado el diagnostico de placenta previa, si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, esta ha de inducirse farmacológicamente con corticoides (Corodex) hasta alcanzar la madurez fetal (a las 38 o 40 semanas). Mientras tanto, se intentara un tratamiento médico consistente en reposo absoluto, control de la hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera necesario. La hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. Si el cuadro lo permite, se esperara hasta la madurez pulmonar fetal para realizar una operación cesárea indicación que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave. Antes de dicha evacuación, es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock. A pesar de que la cesárea es hoy día el procedimiento de elección para el tratamiento de placenta previa, en caso con 4 cm. de dilatación o más y placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas, evitar relaciones sexuales, exámenes vaginales y exámenes rectales, se debe realizar un seguimiento ecográfico.

Diferencia entre placenta previa y DPPN

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Forma de comienzo: Súbito. Genitorragia es el signo Súbito. Dolor uterino y único que alarma a la madre genitorragia, siendo el primero más llamativo. No hay dolor uterino para la madre.

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Ex. fisico: Estado general conservado. Tendencia al shock hipovolémico. Anemia proporcional a la hemorragia externa. Cuantía de la hemorragia no siempre en proporción.

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Ex. obstetrico: Útero indoloro. Tono normal. Útero doloroso. Hipertonía. Presentación fetal habitualmente de la altura uterina. Puede haber aumento progresivo distócica.

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Compromiso fetal: Inaparente o ausente. Puede Sufrimiento fetal rápidamente aparecer en caso de shock progresivo. Alto riesgo de materno (raro). muerte fetal o severa asfixia perinatal.

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Evolucion clinica : Hemorragia por lo general La extensión del desprendimiento autolimitada. Tendencia a y la agravación del cuadro clínico repetirse con intensidad e son imprevisibles. Tendencia a intervalos variables. desencadenar trabajo de parto de evolución rápida.

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Ecografia: Casi invariablemente se Comprobación de placenta comprueba la ubicación normoinserta. anómala de la placenta. Solo ocasionalmente se identifican coágulos retroplacentarios.

Proceso de atención de enfermería Anamnesis: •

Ficha patronímica

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Antecedentes de la gestación actual

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Antecedentes patológicos maternos

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Antecedentes familiares

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Medio socio económico

Impresión general Valoración Psicoemocional: Valorar estado emocional: ansiedad y angustia (este tipo de pacientes suele venir llorando y con un gran estado de angustia debido a la hemorragia), Valorar relaciones interpersonales: pareja, familia. Soporte social: emocional, material, informacional Relación con el equipo de salud.

Valoracion sistémica S.N.C.:sistema nervioso central •

Valorar si la paciente presenta dolor. Características (aparición, tiempo, intensidad, localización, irradiación, evolución, factores que lo acompañan).

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Tolerancia al dolor, inquietud

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Si se encuentra lucida, orientada en tiempo y espacio

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Temperatura axilar

S.G.R:sistema ginecologico reproductor Características del Abdomen Mediante la palpación (depresible, tono normal), altura uterina (edad gestacional, peso fetal, tamaño y crecimiento fetal), movimientos fetales presentes, valorar situación, presentación posición y tamaño fetal (maniobras de Leopold), cantidad de liquido amniótico • Valorar altura de la presentación • Valorar contractilidad uterina (tono, frecuencia, duración e intensidad) • Valorar si esta presenta sangrado, características como: color, consistencia, olor, intensidad, frecuencia, presencia de coágulos •

• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (se debe encontrar entre 120-160 latidos por minutos, teniendo en cuenta que esta disminuye con las contracciones)

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Valorar mamas, simétria y turgencia, valorar forma, color (si hay hiperpigmentacion), reflejo calostral

S.C.V.: Valorar PA, pulso (frecuencia, características), Relleno capilar, no presencia de edemas, varices, presencia de arritmias. S.N.U.: sistema urinario orina (características, color, olor, volumen, presencia de sedimentos), control de diuresis. Si es espontánea o no, presencia de dolor, ardor a la micción. S.D.N.:sistema digestivo presencia de piezas dentarias y de focos sépticos. Color e hidratación de mucosas. Presencia de náuseas y/o vómitos. Peso anterior, peso actual. Valorar cuando fue la última ingesta, si tolera la vía oral (debido a que probablemente sea intervenida de urgencia). S. T. sistema tegumentario: valorar estado de la piel, color, pliegue cutáneo y presencia de VVP. Condiciones de higiene general. S.M.E sistema musculo esqueletico.: Valorar movilidad de los miembros y de las articulaciones; marcha, postura. S.R. sistema respiratorio: Valorar frecuencia respiratoria. Movimientos toráxicos,

amplitud y simetría. M.A.V

Diagnósticos de enfermería Riesgo potencial de alteración materno-fetal (materna: disminución del gasto cardiaco, shock hipovolémico por exceso de pérdida de sangre. Fetal: disminución de la perfusión placentaria, sufrimiento fetal, muerte fetal) relacionado a la inserción anormal de la placenta. •

Plan de acción: •

Control de signos vitales, control del sangrado (valorar numero de crisis hemorrágicas y volumen de las mismas). Valorar estado de lucidez, coloración de piel y mucosas. Colocar apósitos en vulva. Si esta indicado colocar VVP y plan de sueros. Vigilar valores de hemoglobina y hematocrito. Colocar a la usuaria en reposo absoluto.

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Controlar vitalidad fetal en cada turno a través de latidos cardiacos fetales, movimientos fetales y realizar la monitorización del feto

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Valorar dinámica uterina basal. Coordinar ecografía cuando esta sea indicada.

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Ansiedad y temor relacionado con situación materna y estado del bebé

Plan de acción: •

Brindar un espacio de escucha y contención. Tranquilizar y preparar a la usuaria. Recepcionar toda duda o interrogante que la usuaria plantee. Responder de manera esquemática para que al usuaria comprenda mejor. Registrar en historia clínica.

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Alteración de la dinámica familiar relacionado con la situación de la mujer y hospitalización

Plan de acción: •

Dentro del centro hospitalario promover un ambiente cálido y contencioso para que esta pueda sentirse lo mas confortable posible.

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Informarle que puede contar con un equipo de apoyo psico emocional (quienes estarán para ayudarla y contenerla).

Resultados esperados: •

Que el embarazo llegue a termino

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Que el bebe nazca sano

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Que la usuaria cumpla las indicaciones

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Que no se produzcan complicaciones

Resumen •

Definición: implantación de la placenta en el segmento inferior del útero.

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Clasificación:

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Oclusiva Total

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Oclusiva Parcial

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Marginal

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Lateral

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Síntoma más importante: hemorragia genital (sangre roja, rutilante, liquida sin coágulos, sin fetidez) INDOLORA.

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Diagnóstico:

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Clínico: HEMORRAGIA GENITAL

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Paraclínico: ECOGRAFIA

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Tratamiento: dependiendo de cada caso.

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Diagnósticos y cuidados de enfermería

Se centran en: •

Estado hemodinámica

•

Control de la hemorragia

•

Salud del feto y de la madre

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Que el embarazo llegue a término

http://autorneto.com/referencia/salud-y-bienestar/placenta-previa/7/

Vasa previa es una condición rara vez reportada, en la cual, vasos sanguíneos aberrantes procedentes de la placenta o del cordón umbilical, cruzan la entrada del canal de parto por delante de la presentacion. ocurre en 1:3000, con una elevada mortalidad perinatal.