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• Carlos Jose Hernandez Caceres

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Dra. Claudia Durán

• ANATOMIA •FUNCION

CARACTERÍSTICAS 

La barrera placentaria se compone por estructuras que separan la sangre materna de la fetal, variando su composición a lo largo del curso del embarazo.

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Primer trimestre, consiste en  una capa de sincitiotrofoblasto  una capa remanente de citotrofoblasto (células de Langhans),  mesénquima que separa una vellosidad de la otra donde puede ser posible hallar células con propiedades parecidas a la de los macrófagos, las células ovoides de Hofbauer,  paredes de los capilares fetales.

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Desde el Segundo trimestre, el citotrofoblasto desaparece de la pared de la vellosidad, lo que hace que el grosor de la pared se vea disminuido.

Quinto mes, son lo vasos sanguíneos quienes aumentan sus diversificaciones llegando a acercarse más aun a la superficie de la vellosidad Sexto mes , los núcelos del sincitiotrofoblasto se agrupan en nodos proliferativos, siendo las zonas más periféricas del sincitiotrofoblasto anucleadas y adyacentes a los capilares, constituyendo una zona de intercambio entre ambas estructuras.

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Al centro se observa el estroma de la vellosidad, aun en fase avascular, constituido por tejido conectivo laxo. En el revestimiento externo se observa una capa, en partes discontinua, el citotrofoblasto. Está formado por células cuboideas bien delimitadas, que en el borde derecho están cortadas tangencialmente: nótese el citoplasma con áreas claras. Por fuera del citotrofoblasto se observa una banda de citoplasma eosinófilo, de borde apical irregular (microvellosidades), en el cual se reconocen núcleos picnóticos; no hay límites celulares entre los núcleos (sinciciotrofoblasto). En la vellosidad de arriba a la izquierda se observa una célula gigante con núcleos de gran tamaño (trofoblasto intermedio).

PRIMER TRIMESTRE En el primer trimestre, las vellosidades coriónicas de la placenta son grandes y están cubiertos por dos capas de células citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Los vasos sanguíneos de las vellosidades no son prominentes.

SEGUNDO TRIMESTRE 

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Las vellosidades se hacen más pequeñas y vasculares. La capa de células sincitiotrofoblasto forma "nudo sincicial" que son pequeños grupos de células, dejando una capa de citotrofoblasto único. Los grupos de fibrina rosa comienzan a aparecer entre las vellosidades coriónicas.

TERCER TRIMESTRE 

Vellosidades Corionicas Altamente vascularizadas.

ANOMALIAS DE LA PLACENTA 1.

PLACENTA PREVIA

2. ACRETISMO PLACENTARIO 

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Es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un insuficiente desarrollo de la decidua vera , que normalmente sirve de barrera a una penetración mayor del trofoblasto en la pared uterina. Se reconocen diferentes grados: 

 

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1) placenta acreta , en la que hay ausencia o acentuado adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposición de vellosidades al miometrio; 2) placenta increta , en la que las vellosidades penetran en el espesor del miometrio, 3) placenta percreta , en la que las vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial.

Histológicamente no se reconoce decidua, que está reemplazada por tejido conectivo laxo, en el que pueden estar incluidos pequeños grupos de células deciduales. Las vellosidades están separadas del miometrio exclusivamente por un material de aspecto fibrinoide.

CAUSAS DE ACRETISMO PLACENTARIO 

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Las condiciones encontradas en el acretismo placentario y que aumentan el riesgo de acretismo son: 1) placenta previa, en 1/3 de los casos 2) raspados uterinos anteriores, en el 30% de los casos; 3) cesáreas previas, en el 25% de los casos; 4) otras menos frecuentes leiomiomas y malformaciones uterinas. 5) Más frecuente en multíparas y embarazadas de edad mayor. Las complicaciones son: hemorragia, dificultad en el alumbramiento y en el 14% de los casos, perforación uterina.

ACRETA

INCRETA

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3.-Restos Placentarios Se presentan casos en los que sin existir un problema de penetración excesiva de la placenta o acretismo, hay retención de lóbulos o de fragmentos placentarios lo cual ocasiona hemorragias severas después del parto. 4.-Placenta Circunvalada o Circunmarginada Esta placenta puede predisponerse a la separación marginal prematura y sangrado del 2do trimestre, las multíparas de edad avanzada tienen mayor predisposición. 5.-Lóbulos Accesorios La placenta puede presentar un cotiledón accesorio o lóbulos satélites, con conexiones vasculares al cuerpo placentario. Estos lóbulos no siempre son expulsados durante el alumbramiento y ocasionan hemorragia post-parto. 6.-Placenta Bipartida o Bilobulada La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara.

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8.-Desprendimiento Prematuro de la Placenta Ocasionalmente ocurren desprendimientos parciales o totales de la placenta durante el trabajo de parto o aún durante el embarazo sin que conozcamos la causa que lo precipita, aunque sabemos que esto ocurre con mucho mayor frecuencia en mujeres con presión alta o preeclampsia o en casos de traumatismo abdominal.

INFLAMACION E INFECCION DE LA PLACENTA 

Las infecciones de la placenta pueden darse a traves de dos vias: 

Ascendente a través del canal del parto  Son 





las más frecuentes Bacterias APP y RPM

Transplacentaria  Poco

frecuente  Histológicamente: Vellositis  Sifilis, TB, Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes.

INFECCIÓN 

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la placenta muestra vellosidades ensanchadas con infiltrado linfoplasmocitario y expansión estromal. calcificación de las vellosidades trofoblásticas y vasculitis linfocitaria necrotizante. En las células endoteliales y en los macrófagos del estroma, células de gran tamaño mostraban inclusiones en “ojo de lechuza” ("owl's eye" inclusions)

EMBARAZO ECTÒPICO Incidencia: 1%  90% Trompa de Falopio  Ovarios, Cavidad abd.  Causas: 

 Infecciones

 Cualquier

obstáculo que permite que el ovulo fecundado llegue a su sitio de implantación normal

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Complicaciones Hemorragia Intraperitoneal

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Diagnóstico Histológico

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EMBARAZO TUBARICO

EMBARAZO ECTOPICO (0VARIO)

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Masa ovoidea en cuyo extremo derecho hay un cuerpo lúteo quístico. El resto está constituido por tejido esponjoso con abundante sangre. En el corte de la izquierda hay una cavidad amniótica central, desde la cual se ha desplazado un embrión.

ENFERMEDAD TROFOBLÀSTICA 

Los tumores trofoblàsticos de la gestaciòn se dividen en tres categorías morfológicas:

Mola Hidatidiforme (parcial y completa) 2. Mola Infiltrante 3. Coriocarcinoma Todas producen hGC 1.

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA (CLÀSICA) Es la enfermedad trofoblástica más frecuente.  Aparece entre 11 y 25 semanas de embarazo, en promedio, a las 18 semanas.  Ocurre en 1/2.000 embarazos.  Es más frecuente en el Oriente.  El riesgo de que ocurra esta enfermedad es mayor en embarazadas menores de 15 años y mayores de 40.  No permite la embriogénesis  Huevo vacio fertilizado por Cariotipo:46XX 

I. MOLA HIDATIDIFORME CLÁSICA

Es una masa voluminosa de vellosidades coriònicas hinchadas, a veces dilatadas quísticamente (racimo de uvas)  2% desarrollan Coriocarcinoma 

HISTOLOGÍA DE MOLA H. COMPLETA

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Esquema de una vellosidad de una mola hidatidiforme completa. E: edema vellositario, C: citotrofoblasto hiperplástico, S: sinciciotrofoblasto hiperpástico. Histológicamente los elementos diagnósticos principales son: edema de las vellosidades y proliferación del trofoblasto, éste con diversos grados de atipias nucleares

MOLA H. PARCIAL Compatible con la formaciòn inicial del embriòn.  Posee vellosidades coriònicas normales  Un ovulo normal es fecundado por  Cariotipo 69 XXY  Sin Atipia, Leve proliferaciòn del trofoblasto, el edema se presenta en algunas de las vellosidades.  hGC Menos elevada en sangre y tejidos.  Raro el Coriocarcinoma 

MOLA PARCIAL

II. MOLA INFILTRANTE 

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Es una mola completa que posee mayor capacidad de infiltración local, sin el potencial metastàsico invasivo de un coriocarcinoma. También se reconoce trofoblasto intermedio. En alrededor de un 30% de los casos se producen embolias de vellosidades al pulmón o cerebro, pero no se desarrollan como metástasis tumorales. La mortalidad se debe fundamentalmente a complicaciones locales, como ruptura uterina. En la mola invasora existe mayor riesgo de que se desarrolle un coriocarcinoma que en las molas no invasoras.

III. CORIOCARCINOMA Es un tumor maligno derivado del trofoblasto gestacional.  Se origina en un embarazo que puede ser molar, embarazo anterior ectópico o normal y también puede originarse de un aborto previo.  El 50% de los casos se originan en molas; el 25%, en abortos espontáneos previos y el 22%, en embarazos anteriores ectópicos o normales.  El tumor primario suele ser pequeño o inaparente. El tejido tumoral tiene tendencia a la hemorragia y necrosis. 

Las metástasis son especialmente hematógenas.  El 90% de ellas ocurre en el pulmón y el 20-60% en vagina, cerebro e hígado, menos frecuentemente en riñones y otros órganos.  El tumor es muy sensible a la quimioterapia, a diferencia de los coriocarcinomas no gestacionales.  No se forman vellosidades, el tumor es puramente epitelial, compuesto por Citotrofoblasto cubico anaplàsico y sincitiotrofoblasto. 

CORIOCARCINOMA

Coriocarcinoma. C: componente citotrofoblástico, H: hemorragia, S: componente sinciciotrofoblástico.

Histológicamente se reconocen citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto atípicos con estroma ricamente vascularizado . No se encuentran vellosidades. Hay muy elevadas concentraciones de gonadotrofina coriónica en la sangre.

Células isodiamétricas, de citoplasma pálido y núcleo vesiculoso (citotrofoblasto), rodeados por células alargadas de citoplasma eosinófilo y núcleos oscuros, que en algunas células se reconocen como múltiples (sinciciotrofoblasto).

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN DE LA PLACENTA Tumor del sitio trofoblástico, diploide  Es poco frecuente, puede ser nodular o difuso y está formado casi exclusivamente por células del trofoblasto intermedio.  Las células son mononucleares y multinucleadas,  no se forman vellosidades,  el tejido tumoral tiene tendencia a la invasión vascular. A pesar de esto, la mayoría es de comportamiento benigno.  La mortalidad alcanza al 10%. 

PREECLAMPSIA 

ALTERACIONES PLACENTARIAS  Infartos

Hemorragias retroplacentarias en el 15% de los casos  Vellosidades coriales con signos de envejecimiento prematuro, edema, hipovascularizaciòn, mayor cantidad de nudos sincitiales.  Engrosamiento y necrosis fibrinoide de la pared vascular con acumulaciones focales de macrofacos espumosos. 