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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Neumonía

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Dominio:

Clase:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

JUSTIFICACIÓN

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

La bronconeumonía es el síndrome clínico que suele asociarse con la infección por M. pneumoniae. Aunque el comienzo de la enfermedad puede ser brusco, de modo habitual se caracteriza por la aparición gradual de cefaleas, mal estar general, fiebre, faringitis, seguidos por progresión de síntomas respiratorios de vías bajas, entre ellos ronquera y tos. Las infecciones por M. pnemoniae se producen en todo el mundo y durante todo el año. En contraste con las epidemias agudas. La enfermedad franca es inusual antes de los tres años de edad. La incidencia máxima ocurre en niños de edad escolar. El contagio se produce a través de la vía respiratoria, a través de gotas grandes. Se cree que el periodo de incubación es de 1-3 semanas. Son posibles los brotes epidémicos en ambientes cerrados. Ya se ha señalado la importancia de neumonía- bronconeumonía como primera causa de mortalidad en nuestro país, el problema reviste particular importancia en niños, y de ellos, los más afectados son los recién nacidos, lactantes y desnutridos. Así mismo dicha enfermedad es la causa de hospitalización en pediatría. En la mayor parte de los casos, el origen del contagio lo constituyen las secreciones nasales o bucales de personas infectadas que al toser o al hablar diseminan los agentes causales a partir de gotitas de saliva. El periodo de contagio varía según el agente y lo oportuno del tratamiento, aunque difícilmente rebasa los siete días, pero en algunos casos se puede prolongar varias semanas. En general, se puede afirmar que las infecciones de vías respiratorias bajas muestran una distribución estacional, de modo que son más frecuentes en los meses de invierno.

Dominio: 3 Eliminación e intercambio de gases DIAGNÓSTICO

DE

Clase: 4 Función respiratoria

ENFERMERÍA

(NANDA):

RESULTADO

INDICADOR

ESCALA DE

PUNTUACIÓN

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería (NOC) MEDICIÓN DIANA

Deterioro del intercambio de gaseoso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Etiqueta (problema) (P):

Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar ESTADO RESPIRATORIO: Intercambio gaseoso

Factores relacionados (causas) (E) Cambios de la membrana alveolo-capilar. Ventilación – perfusión Características síntomas)(S)

definitorias

Gasometría arterial anormal. Respiración anormal (p.ej., profundidad). Disnea Hipoxia Aleteo nasal Agitación Taquicardia Somnolencia

(signos

frecuencia,

y

ritmo, ESTADO RESPIRATORIO: Ventilación

Disneas en reposo. Cianosis. Somnolencia. Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (pao3) Saturaciones de o2. Volumen Corriente co2. Hallazgos en la radiografía de tórax. Hallazgos en la radiografía de tórax. Frecuencia respiratoria. Profundidad de la respiración. Utilización de los músculos accesorios.

1 Desviación grave del rango normal. 2 Desviación sustancial del rango normal. 3 Desviación moderada del rango normal. 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal.

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Dominio: 3 Eliminación e intercambio de gases

Clase: 4 Función respiratoria.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Deterioro del Intercambio Gaseoso

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: (NANDA):

RESULTADO (NOC)

Frecuencia del pulso radial

INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las vías aéreas. ACTIVIDADES

Continúa…

®Determinar la necesidad de la aspiración

oral y/o traqueal. ®Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. ®Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración. ®Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara, si es el caso. ®Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si procede. ®Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización de ventilador o bolsa de resucitación manual. ®Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal. ®Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueostomía o vía aérea del paciente.

ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR

1 Desviación grave del rango normal.

2 Desviación sustancial del rango INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de normal. las Frecuencia Respiratoria.

SIGNOS VITALES.

vías aéreas. Ritmo ACTIVIDADES respiratorio.

3 Desviación moderada del rango normal.

®Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y después del último Tensión pase dearterial aspiración. 4 Desviación ®Aspirar el oro faringe después de terminar la leve del rango normal. succión traqueal. NIVEL la DEsucción traqueal y suministra oxígeno ®Detener Desorientación 5 Sin CONFUSIÓN suplementario si temporal. el paciente desviación experimenta del AGUDA. bradicardia, un aumento de ectopía ventricular y/o rango normal. Inquietud. desaturación. Agitación. ®Anotar

el

tipo

y

cantidad

de

secreciones

obtenidas. ®Enviar las secreciones para test de cultivo y de

sensibilidad, si procede. ®Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la

vía aérea, si resulta adecuado. ®Observar el estado de o2 del paciente (niveles de

sao2 y svo2) y estado hemodinámico nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTERVENCIONES (NIC): Administración de Medicación.

INTERVENCIONES (NIC): Intubación y estabilización de la vía aérea.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES ®Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea,

®Seguir los principios de la administración de

medicación. ®Asegúrese de que los hipnóticos, narcóticos y

antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación. ®Vigilar

los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso. ®Administra

la

medicación

con

la

técnica

adecuada. ®Observar

los efectos medicación del paciente.

terapéuticos

de

la

®Registrar la administración de la medicación y la

capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

oro faríngeo o nasofaríngeo. ®Abordar la vía aérea oro/faríngea asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición jacoa delante. ®Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/faríngea está colocada. ®Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal o de traqueostomía. ®Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesaria, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción. ®Auscultar el tórax después de la intubación. ®Fijar el tubo endotraqueal en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del tubo endotraqueal, y registrar. ®Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea, 2 a 4 cm por encima de la carina. ®Minimizarla palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando el tubo del ventilador de soportes desde arriba utilizando montajes flexibles de catéter, y soportando los tubos durante el giro, succión y conexión/desconexión.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 4 Actividad y reposo.

Clase: 4 Respuesta Cardiovascular/Pulm onar. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Patrón Respiratorio Ineficaz.

RESULTADO (NOC)

Etiqueta (problema) (P): La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. Factores relacionados (causas) (E) Fatiga Hiperventilación Síndrome de hipo ventilación Disfunción neuromuscular de los músculos respiratorios Fatiga de los músculos respiratorios

ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN

Características definitorias (signos y síntomas) (S) Bradipnea. Disminución de la presión espiratoria. Disminución de la presión inspiratoria. Disminución de la ventilación por minuto Disminución de la capacidad vital. Fase espiratoria prolongada Uso de los músculos accesorios.

ESTADO RESPIRATORIO

INDICADOR

Frecuencia respiratoria. Ritmo Respiratorio. Volumen corriente Capacidad vital Expansión torácica asimétrica.

Saturación de oxígeno. Cianosis. Jadeo. Frecuencia cardíaca radial

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

1 Desviación grave del rango normal.

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado.

2 Desviación sustancial del rango normal. 3 Desviación moderada del rango normal. 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal.

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

®Controlar las condiciones que indican la adecuación de un soporte de ventilación no invasivo (p.ej., exacerbaciones agudas de epoc, asma, edema pulmonar no cardiogénico y cardiógenico, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía extra hospitalaria, síndrome de hipo ventilación con obesidad, apnea obstructiva del sueño). ®Consultar con otros profesionales sanitarios y el paciente para seleccionar un dispositivo no invasivo (p.ej., mascarilla nasal o facial, tapones nasales, almohadillas nasales, casco, pieza bucal). ®Obtener la evaluación basal completa del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador. ®El paciente y a la familia la justificación y las sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores y dispositivos mecánicos no invasivos. ®Colocar al paciente en una posición semi-fowler. ®Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire (cuidado con pacientes desdentados o con barba). ®Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión en la piel. ®Observar continuamente al paciente en la primera

®Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas. Controlar en forma rutinaria los parámetros del ventilador, incluido la temperatura y la humidificación del aire inspirado. ®Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador. Controlar un descenso del volumen exhalado y un aumento de la presión inspiratoria. ®Controlar las actividades que aumentan el consumo de o2 (fiebre, escalofríos, convulsiones, dolor o actividades básicas de enfermería), que puedan sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causan una desaturación de o2. ®Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental). ®Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente. ®Proporcionar cuidados para aliviar el distrés del paciente (p.ej., posición; tratar los efectos secundarios como rinitis, garganta seca o epistaxis; administrar sedación y/o analgesia; comprobaciones frecuentes del equipo: lavado o

hora después de la aplicación para evaluar la tolerancia.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería cambio de dispositivo no invasivo).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de vías aéreas. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia. ACTIVIDADES

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería ®Determinar la necesidad de la aspiración oral y /o

®Eliminar las secreciones bucales, nasales y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: traqueal. traqueales si procede. ®Informar al paciente y a la familia sobre la ®Mantener permeabilidad de vías aéreas. aspiración. ®Preparar el equipo de oxígeno y administrar a ®Disponer de precauciones universales, guantes y través de un sistema calefactado y humidificado. gafas y mascara si el caso. ®Administrar oxígeno suplementario según órdenes. ®Observar el estado de oxígeno del paciente ®Vigilar el flujo de litro de oxígeno. (niveles de sao2) y estado hemodinámico (nivel de ®Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes de o2 para asegurar que se administra la durante y después de la succión. concentración prescrita. ®Auscultar los sonidos respiratorios antes y ®Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oxímetro, después de la aspiración. gasometría de sangre arterial), si procede. ®Detener la succión y suministrar o2 ®Observar si hay signos de hipo ventilación inducida suplementario si el paciente experimenta por el o2. ®Bradicardia, un aumento de ectopia ventricular ®Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y y / o desaturación. atelectasia por absorción. ®Basar la duración de cada pase de aspiración ®Observar la ansiedad del paciente relacionada con traqueal en la necesidad de extraer secreciones y la necesidad de la terapia de oxígeno. en la respuesta del paciente a la aspiración. ®Hiperinflar e híper oxigenar entre cada pase y después del último pase de aspiración ®Aspirar el oro faringe, después de terminar la succión traqueal. ®Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Dominio: 4 Actividad y Reposo.

Clase: 4 Respuesta Cardiovascular/ PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Respiratoria. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): RESULTADO INDICADOR Deterioro de la ventilación Espontanea. (NOC) Etiqueta (problema) (P): Disminución de las reservas de energía que provoca Presión parcial del oxígeno en la la incapacidad de la persona para sostener la ESTADO sangre arterial respiración adecuada para el mantenimiento de la RESPIRATORIO: (pao2). vida Intercambio Presión parcial de gaseoso. dióxido de Factores relacionados (causas) (E) carbono de la Factores metabólicos sangre arterial Fatiga de los músculos respiratorios. (paco2). Saturación de Características definitorias (signos y síntomas) oxígeno. (S) Disminución de la presión de oxígeno ((po2). ESTADO Disminución de la saturación de oxígeno (sao2). CARDIOPULMON Presión arterial Disnea. AR sistólica. Aumento de la frecuencia cardiaca. Presión arterial Uso creciente de los músculos accesorios. diastólica. Pulsos periféricos Ritmo cardíaco. Frecuencia Respiratoria.

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

1 Desviación grave del rango normal.

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado.

2 Desviación sustancial del rango normal. 3 Desviación moderada del rango normal. 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal.

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia.

INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

®Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede. ®Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. ®Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. ®Administrar oxígeno suplementario según órdenes. Vigilar el flujo de litro de oxígeno. ®Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. ®Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede. ®Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.

®Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente. ®Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno. ®Observar si se producen roturas de la piel pro la fricción del dispositivo de oxígeno. ®Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente. ®Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia. ®Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia absorción. ®Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxígeno.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de Signos Vitales.

INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de Signos Vitales.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. ®Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede. ®Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible. ®Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede. ®Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede. ®Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede. ®Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. ®Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. ®Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).

®Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. ®Controlar periódicamente el pulso oximetría. ®Observar si se producen esquemas respiratorios

®Controlar

anormales (cheynestokes, kussmaul, biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos). ®Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. ®Observar si hay cianosis central y periférica. ®Observar si hay relleno capilar normal. ®Observar si se presenta el trío de cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica). ®Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. ®Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados ®Para la recogida de los datos del paciente.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 11 Seguridad y Protección.

Clase: Física.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Limpieza Ineficaz de la Vía Aérea.

2

Lesión (NANDA):

Etiqueta (problema) (P): Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Factores relacionados (causas) (E) Obstrucción de las vías aéreas: Espasmo de las vías aéreas. Mucosidad excesiva. Retención de las secreciones. Secreciones bronquiales. fisiológicos: Hiperplasia de las paredes bronquiales. Infección. Características definitorias (signos y síntomas) (S) Sonidos respiratorios adventicios. Cambios en la frecuencia respiratoria Cianosis Disnea. Excesiva cantidad de esputo.

RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Signos vitales

ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR Cianosis. Disnea Pequeños esfuerzos Acumulación esputo. Fiebre.

de de

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso apical. Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Profundidad de inspiración.

1 Desviación grave del rango normal. 2 Desviación sustancial del rango normal. 3 Desviación moderada del rango normal. 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal.

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de la respiración. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de la respiración. ACTIVIDADES

®Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo

®Vigilar los valores, sobre todo la capacidad vital,

de las respiraciones.

®Anotar

el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

®Observar si se producen respiración ruidosa, como cacareos o ronquidos.

®Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiración apnéustica, biot y esquemas atáxicos.

fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (fev1) y fev1/fvc, según disponibilidad. ®Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.

®Observar si aumenta la intranquilidad ansiedad o falta de aire.

®Anotar los cambios de sao2, svo2 y co2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.

®Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

®Comprobar la capacidad del paciente para toser

®Realizar percusión en tórax anterior y posterior

®Anotar la aparición, características y duración de la

desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

®Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).

®Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

eficazmente. tos.

®Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. ®Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

®Realizar el seguimiento de los informes radiológicos. ®Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa. ®Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica invasiva ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica invasiva ACTIVIDADES

®Controlar las condiciones que indican la necesidad

®Administrar

de un soporte de ventilación (p.ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).

®Observar

si

hay

insuficiencia

respiratoria

inminente.

®Consultar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicial habitualmente de control de volumen con frecuencia respiratorio, nivel de fio2, y volumen corriente diana especificado).

®Iniciar la preparación y

la

aplicación

del

respirador.

agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda.

®Controlar las actividades que aumentan el consumo de o2 (fiebre, escalofríos, convulsiones, dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de o2.

®Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p.ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental

®Proporcionar cuidados para aliviar el distrés del

están conectadas.

paciente (p. ej., posición, limpieza traqueo bronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).

®Explicar al paciente y a la familia las razones de

®Vaciar el agua condensada de las trampillas.

®Asegurarse de que las alarmas del ventilador

las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.

®Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador

®Comprobar de forma rutinaria los ajustes del

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería cada 24 horas.

ventilador, incluida la temperatura PLANyDE la CUIDADOS ENFERMERÍA: ®DE Realizar una técnica antiséptica humidificación del aire inspirado. procedimientos de succión, si procede

en

todos

®Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica invasiva ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilación mecánica invasiva ACTIVIDADES

los

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería ®Detener la alimentación nasogástrica durante la ®Potenciar las evaluaciones rutinarias para los criterios aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la fisioterapia de retirada (p. ej., estabilidad hemodinámica, cerebral, PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: torácica. metabólica, resolución del trastorno que promovió la ®Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas. ®Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej., desviación traqueal, infección, baro traumatismo, volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutánea). Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión del manguito alta o des intubaciones no programadas. ®Utilizar soportes de tubos comerciales en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas artificiales, presión del manguito alta o des intubaciones no programadas. ®Colaborar en el médico en el uso de cepap o peep para minimizar la hipo ventilación alveolar, si es el caso. ®Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.

intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio). ®Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave. ®Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, sao2, co2 corriente final, qsp/q2t y a-ado2, y la respuesta subjetiva del paciente. ®Monitorizar el grado de derivación, capacidad vital, vd/vt, mvv, fuerza inspiratoria y fev, para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro. ®Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería INTERVENCIONES (NIC): Ayuda a la INTERVENCIONES (NIC): Ayuda a la ventilación. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ventilación. ACTIVIDADES ACTIVIDADES ®Mantener una vía aérea permeable.

®Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según

®Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

prescripción.

®Colocar al paciente de forma que facilite la

®Administrar medicación adecuada contra el dolor para

concordancia ventilación/perfusión, si procede.

evitar el hipo ventilación.

®Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si

®Deambular de tres a cuatro veces por día, si procede.

procede. ®Colocar al paciente de forma que se minimicen los

esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente). ®Monitorizar los efectos del cambio de posición en

la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, sao2, svo2, co2 corriente final, qsp/q1s-ado2. ®Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y

®Controlar periódicamente el estado respiratorio y de

oxigenación ®Administrar medicamentos (broncodilatadores e

inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases. ®Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si

procede.

tos.

®Enseñar técnicas de respiración, si procede.

®Utilizar

®Iniciar un programa de entrenamiento de

técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer burbujas, soplar un silbato, armónica, globos, hacer un concurso de soplar pelotas de pimpón, plumas, etc.). ®Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de

las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños. ®Observar si hay fatiga muscular respiratoria.

fortalecimiento y/o resistencia de músculos respiratorios, si procede. ®Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

INTERVENCIONES (NIC): Fisioterapia respiratoria. ACTIVIDADES ®Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria. ®Determinar el (los) segmentos (s) pulmonar(es) que necesita ser drenado. ®Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición determinada. ®Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos. ®Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural, si resulta oportuno. ®Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede. ®Practicar aerosol terapia, si procede. ®Administrar broncodilatadores, si está indicado. ®Administrar agentes mucolíticos, si procede. ®Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos. ®Estimular la tos durante y después del drenaje postural. ®Observar la tolerancia del paciente por medio de la sao2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardíacos y niveles de comodidad.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

 NANDA INTERNATIONAL; Nanda diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2012-2014; Barcelona España, Elsevier, 2013.  Gloria M. Bulechek, Howard k. Bulechek, Joanne Mccloskey Dochterman, Cheryl M. Wagner; Clasificaciones de intervenciones de Enfermeria NIC (sexta edición); Barcelona España, elsevier, 2014.  Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridian L. Maas, Elizabeth Swanson; clasificación de resultados de enfermeria NOC (Quinta edición); Barcelona España, elsevier, 2014.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

PARTICIPANTES:

Elaboró: LIC. ENFERMERIA SAHUQUE MORALES JULIO CESAR, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. Revisión

Validación