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• Manuela Paez Payan

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Capítulo 237

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Pie plano F. Santonja

Introducción

está más elevado y el primer dedo se dispone en flexión para poder contactar con el suelo.

Las desalineaciones del pie son muy frecuentes. Estudios epidemiológicos realizados sólo con la huella plantar, obtienen prevalencias de pies planos muy elevadas. Se estima que el pie plano fisiológico lo presentan la mayoría de los niños y un 15% de los adultos.

El desplazamiento de la cabeza del astrágalo empuja hacia delante al escafoides y secundariamente a toda la columna interna del pie.

El pie plano suele ser el principal motivo de preocupación y de consulta de los padres, respecto al aparato locomotor, durante la infancia.

Exploración

Muchos pies planos son fisiológicos y se corregirán sin tratamiento durante el crecimiento (fig. 1a), se consideran una fase normal del desarrollo y suelen tener una predisposición familiar. Es el pie plano flexible. Existen otros pies planos que, desde muy pequeños muestran, que la deformidad va a ser grave e incluso que van a precisar tratamiento quirúrgico. Son los pies planos patológicos. En atención primaria hay que conocer la semiología para su correcta identificación, las exploraciones complementarias que hay que solicitar, el tratamiento más adecuado y los criterios de derivación.

Pie plano Es la deformidad caracterizada por el valgo del talón y el hundimiento de la bóveda plantar. Existe un desplazamiento del astrágalo sobre el calcáneo, desplazándose hacia abajo, adelante y adentro. El antepié se supina por lo que el primer metatarsiano

En el pie plano se produce un movimiento helicoidal, ya que el retropié está en pronación y el antepié, en supinación.

Se debe realizar estando descalzo en bipedestación, decúbito o sentado, y andando sin zapatos y con ellos.

Bipedestación La inspección es característica. Hay que realizarla desde delante, desde el lado medial y desde atrás.

Inspección de los pies Se observa una disminución de la altura de la bóveda que puede llegar a la ausencia del arco interno. Existe una variable protrusión del astrágalo y del escafoides, que puede ser desde mínima (fig. 1a) hasta marcada (fig. 1b), indicando una mayor deformidad. En la inspección desde atrás, se aprecia el valgo del talón que puede ser de leve hasta marcado (fig. 1c). En los pies planos importantes, se aprecian tres prominencias que corresponden al maléolo tibial, cabeza del astrágalo y escafoides.

Morfotipo de los miembros inferiores Hay que observar la disposición de los miembros inferiores (MMII) en el plano frontal, ya que con frecuencia se asocian a genu valgo

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a Figura 1. a) Niño de dos años y medio con valgo de calcáneos y huella de pie plano de 2º grado. a') Mismo niño a los 9,5 años de edad. Se aprecia la normalización del arco del pie. Se realizó una revisión periódica anual. No precisó tratamiento. b) Marcada protrusión de astrágalo y escafoides en un púber de 14 años c) Marcado valgo de ambos calcáneos en un púber de 13 años. Es mayor en el derecho..

(fig. 2a). El genu valgo se cuantifica en centímetros al medir la distancia intermaleolar. Hay que juntar las rodillas comprimiendo suavemente la piel (que impida pasar entre ellas nuestro dedo), pero sin que se superpongan. Las rótulas han de estar al frente y las rodillas, extendidas (sin hiperextensión).

femoral (AF) o a una disminución de la torsión tibial externa (TTE). Es la situación más frecuente.

Hasta 3 cm se considera una disposición de los MMII normal; de 4-8 cm se considera un genu valgo moderado y > 8-10 cm, un genu valgo marcado.

La antetorsión femoral produce con frecuencia valgo del calcáneo, lo que ocasiona la caída del arco interno; por este motivo, cuando rotamos externamente la tibia, estos pies valgos se corregirán.

También hay que estudiar la torsión de los miembros inferiores. Cuando no coincida la posición de la rótula con la de los pies, indicará que existe un morfotipo torsional. En condiciones normales, los pies y las rótulas miran al frente. Cuando los pies se dirigen al frente y las rótulas “miran” hacia adentro, se denomina “rótulas bizcas convergentes” (fig. 2b), y suele deberse a una antetorsión

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Raramente observaremos que las rótulas “miran” hacia fuera (bizcas divergentes), lo que suele deberse a una retrotorsión femoral o una torsión tibial interna (TTI).

Huella Sobre el podoscopio podemos visualizar la huella plantar. Lo normal es tener apoyo del antepié, talón y de todos los dedos con el suelo (fig. 3a). La zona que habitualmente presenta más variación es el mediopié o parte intermedia de la huella.

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Figura 2. a) Genu valgo de 11 cm que es más acentuado en el izquierdo en una púber de 11 años. a') Mujer de 66 años con notable genu valgo y calcáneos en valgo. b) Morfotipo torsional de los miembros inferiores con aparente genu varo.

Se considera normal, cuando el mediopié tiene una anchura entre 1/3 y 3/4 de la máxima anchura del antepié. En general, cuando está ensanchado se considera pie plano y, cuando es más estrecho o no existe apoyo, se considera pie cavo. Están descritos diferentes grados de pies planos y pies cavos que varían según los autores. Viladot clasifica la huella de pie plano en cuatro grados. El primer grado se caracteriza por presentar un ensanchamiento de la huella del mediopié, pero sin que lo apoye completamente, por lo que queda algo de

Figura 3. a) Huella normal de ambos pies. Obsérvese la mayor anchura del antepié y que el mediopié mide ente 1/3 a la 3/4 del antepié. b) Mujer de 66 años con huellas de pie plano de 3º grado de Lelievre o de 4º grado de Viladot.

arco interno; en el segundo grado, hay contacto del borde interno del mediopié pero con una zona de la parte media que no apoya al mantenerse la bóveda; en el tercer grado, desaparece la bóveda y apoya completamente el mediopié, por lo que la anchura del mediopié es similar a la del antepié; y, en el cuarto grado, la anchura de la huella del mediopié es mayor que la del antepié (fig. 3b). Lelievre los clasifica de forma similar. Coincide en el primer grado, pero su segundo y tercer grados se corresponden con el 3º y 4º de Viladot; y su cuarto grado es el 2º de

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Viladot. Es el que nosotros utilizamos, por ser más fácil de recordar (la anchura del mediopié respecto al antepié es: < en 1º; = en 2º y > en 3º). Están descritas mediciones para reducir la subjetividad del explorador y minimizar la variabilidad intraexplorador, de forma que sean más precisas para el seguimiento de nuestros pacientes. Probablemente, el más conocido y práctico es el índice de ChippauxSmirak que mide la máxima anchura del antepié (D) y la mínima anchura de la bóveda plantar (E). Calcula su índice al aplicar la fórmula 100 E/D. Si el índice es > 50, indica pie plano y si es < 33, indica pie cavo. La línea E ha de trazarse paralelamente a la línea D. Staheli describe su índice con la parte más ancha del talón (F) en puesto del antepié, y lo calcula con la fórmula 100 E/F. Este autor justifica esta modificación para evitar diagnósticos erróneos en los antepiés muy anchos. El valor normal disminuye con la edad (0,9 a 0,6 + DS). La tecnología informática, la baropodometría y la digitalización de las imágenes, permiten estudiar el apoyo de los pies y sus presiones, determinar el centro de gravedad y analizar las distintas fases de la marcha. Su inconveniente es que precisan instrumental sofisticado y caro, requieren bastante tiempo y precisan dominio del estudio de la marcha.

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• Signo de Rodrigues. Indicamos que se ponga de puntillas con ambos pies e inspeccionamos el talón y el arco interno del pie. Si persiste la protrusión del astrágalo indica estructuración (fig. 4a); si aparece la bóveda, desaparece la prominencia astrágalo-escafoidea y se normaliza el valgo del talón, indica que el pie plano es reductible y su pronóstico es mejor (fig. 4b). • Extensión pasiva forzada del primer dedo (test de Jack). Si es reductible se producirá una corrección de la caída del arco interno (fig. 4c). • La tercera maniobra que podemos realizar es presionar con nuestro pulgar la cara interna del arco a la altura de la máxima protrusión astrágalo-escafoidea y enseñarle a que corrija su deformidad. Muchos niños y púberes corrigen la disposición del pie con facilidad. Es conveniente realizarlo sobre el podoscopio porque les ayuda a ver mejor la deformidad (la del pie y la de la huella) y comprender el mecanismo de corrección de ella (fig. 4d). • Con frecuencia, la simple rotación de la tibia hacia fuera, corrige la deformidad del pie, lo que indica la relación entre el morfotipo torsional con la disposición de muchos pies (fig. 4e).

El estudio de la huella es complementario y orientativo, nunca debe establecerse el diagnóstico sólo por la huella plantar. Como siempre, el diagnóstico se realizará por la disposición del pie y su exploración, siendo la huella una exploración complementaria, al igual que la radiografía.

• Hay que explorar la flexión dorsal del pie para determinar la extensibilidad del tríceps sural y descartar su cortedad. Es preciso tener presente la relación entre retracción del Aquiles y valgo del talón, ya que puede aparentar una amplitud normal si el talón se mantiene en valgo. Para determinar extensibilidad del tríceps sural, hay que corregir previamente el valgo del talón.

Reductibilidad

Decúbito

Es importante determinar si el pie plano es reductible o estructurado. Hay varias maniobras sencillas y rápidas de realizar.

La inspección va a indicarnos la gravedad del pie plano. Si persiste la deformidad (fig. 4f) indica estructuración del pie.

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Figura 4. a) Valgo de ambos calcáneos en que es mayor el derecho, en un púber de 13 años. a’) Al ponerse de puntillas sólo el pie izquierdo mejora su disposición. En el derecho persiste la protrusión del astrágalo, lo que indica estructuración. b) Normalización del valgo de ambos calcáneos en un escolar de 9 años. c) Normalización del calcáneo y la bóveda plantar al realizar la flexión dorsal del primer dedo del pie. d) Niño de 2,5 años con ambos pies planosvalgos. Se observa la normalización de la disposición del pie y la huella al “empujar” sobre el astrágalo. e) Se ha realizado la rotación externa de ambas tibias, el izquierdo se normaliza pero el derecho mantiene la deformidad, lo que indica estructuración. f) Persiste el aplanamiento de la bóveda de ambos pies en descarga.

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Cuando presenten dolor, habrá que palpar las estructuras del retropié, mediopié y antepié. Hay que realizar movimientos de supinación y pronación del pie, así como movimientos resistidos de los tendones que se insertan en el pie.

Figura 5. Púber con pies planos y marcha en rotación interna.

Estudio de la marcha Tras analizar la disposición del pie en bipedestación y en decúbito, así como el eje de los miembros inferiores, le invitamos a que deambule por la consulta. Se empieza estando descalzo y, si es preciso, puede realizarse después con su calzado. En los pies planos se aprecia el típico apoyo plantígrado con ausencia del arco interno, protrusión del astrágalo-escafoides y talón en valgo en todas las fases de la marcha. La rotación del pie durante la marcha es variable (fig. 5). Podemos encontrar a individuos que lo hacen con el pie al frente (lo normal es una rotación externa de 10-15º), hacia adentro (marcha en rotación interna) o claramente hacia fuera (marcha en rotación externa). Dependerá de la torsión de los miembros inferiores. La combinación de marcha en rotación interna, genu valgo y pies planos, se ha denominado “triada fatídica”.

Calzado Es conveniente ver la deformidad del calzado y el desgaste de la suela. En el pie plano se suele apreciar la deformidad del contrafuerte que está vencido hacia la parte interna y un ensanchamiento de la mitad de la parte interna. El desgaste de la suela se produce principalmente en el borde externo del tacón.

Radiología Es importante que esté sistematizada para evitar la repetición innecesaria de estos estudios. Hay que realizarlas con el paciente estando de pie.

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Se precisa una radiografía dorso-plantar de ambos pies en carga y una lateral de cada pie completo estando apoyado.

Proyección lateral en carga Hay que fijarse en la forma de todos los huesos, en la disposición de los dedos y en la morfología de la bóveda del pie (fig. 6). Es conveniente cuantificar la altura de la bóveda, para lo que están descritos distintos sistemas, probablemente el más conocido en nuestro medio sea la medición de los ángulos de Costa-Bertani y Moreau. El arco interno se mide al trazar una línea que una el punto más inferior del sesamoideo con el punto más bajo de la cabeza del astrágalo y otra línea que una este punto con el punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo (fig. 6). El valor normal se estima sobre 120°. El arco externo se mide entre los puntos más bajos de la cabeza del quinto metatarsiano, articulación calcáneo-cuboidea y tuberosidad posterior del calcáneo. El valor normal es de unos 145º (fig. 6). Con estas referencias marcadas en las radiografías, puede medirse la altura de la bóveda medial, al medir la distancia entre el punto más bajo de la astrágalo-escafoidea con el suelo; y la altura de la bóveda externa, que se establece al medir la distancia entre la calcáneo-cuboidea y el suelo.

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Figura 6. a) Rx lateral del pie derecho en carga. La morfología ósteo-articular es normal. Existe un mínimo pie plano. Están marcados los puntos para medir los ángulos de Costa-Bertani y Moreau. b) Mayor caída del astrágalo. Medición del ángulo entre astrágalo con el suelo (35º) y de divergencia entre el astrágalo con la diáfisis del primer metatarsiano (20º). c) Mujer de 58 años con pie plano más acentuado. Existe una horizontalización del calcáneo y una caída del astrágalo. Obsérvese cómo el primer metatarsiano está más elevado que el quinto. d) Mujer de 42 años con marcado pie plano. El astrágalo está vertical y el ángulo de Costa-Bertani interno es de 162º y el externo, de 170º.

Existen otros ángulos que nos informan de la disposición del astrágalo (cuanto más verticalizado esté indica mayor gravedad), de la relación entre el eje mayor del astrágalo con el eje de la diáfisis del primer metatarsiano (lo normal es que estén paralelos), o la disposición del calcáneo (fig. 6).

ligamentosa. En un estudio de prevalencia que realizamos en Murcia, encontramos que la huella de pie plano aparecía en el 14,8% y la de pie cavo en el 18,7% de nuestra población escolar (entre 6 a 14 años). Respecto al talón, estaba dispuesto en valgo en el 29,6% y en varo en el 2,1%.

Proyección dorso-plantar en carga

• El pie plano flexible es notablemente más frecuente cuando se usa calzado. Su incidencia es mucho mayor en niños que presentan laxitud articular y es el doble de frecuente en los obesos.

Hay que fijarse en la morfología de todos los huesos, en la disposición de los dedos y en la relación del astrágalo con el calcáneo (fig. 7). Es conveniente cuantificar el ángulo de divergencia entre ambos huesos que se encontrará incrementado en los pies planos-valgos.

Comentarios • El pie plano es muy frecuente en la infancia como consecuencia de la laxitud

• Con el crecimiento, cuando los huesos del pie se han mantenido de forma inadecuada, se han ido adaptando a esta disposición, deformándose y estructurando el pie plano. Con el paso de los años, suelen aparecer trastornos degenerativos e inflamatorios y, como consecuencia, dolor, que será de características mecánicas.

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este grupo destaca el pie plano laxo infantil, que se presenta con mayor frecuencia en niños hiperlaxos; es muy frecuente que anden con los pies hacia adentro para conseguir una mayor estabilidad.

• La etiología del pie plano puede ser ósea, músculo-ligamentosa y por alteraciones neuromusculares. Las causas óseas más frecuentes son: escafoides muy prominente o por escafoides accesorio (fig. 7a); sinostosis o fusión entre huesos del tarso (la más conocida es la barra calcáneo-escafoidea); y el astrágalo vertical o pie plano-valgo convexo (o extremo), que también se denomina “pie en mecedora” por la característica forma del arco longitudinal; esta malformación puede presentarse de forma aislada o acompañando a otras malformaciones congénitas (mielomeningocele, artrogriposis múltiple).

Puede producirse un pie plano o un incremento del aplanamiento del pie en la mujer adulta, durante la gestación o en la menopausia, por los cambios hormonales que se producen. La retracción del Aquiles puede ocasionar un aplanamiento del pie, al horizontalizar el calcáneo. El tercer grupo son los pies planos-valgos debido a alteraciones neuro-musculares como la poliomielitis o las parálisis cerebrales infantiles (fig. 8).

Las alteraciones músculo-ligamentosas son el grupo más frecuente con diferencia, y en a

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Figura 7. a) Niña de 10 años con escafoides accesorio y divergencia entre el escafoides y el calcáneo. Obsérvense los cartílagos de crecimiento. b) Clara protrusión medial del astrágalo, que es mayor en el izquierdo. Medición del ángulo entre el calcáneo y el astrágalo. Tiene 37º, cuando lo normal es un ángulo entre 15-20º. c) Mujer de 42 años con la asociación de marcada divergencia astrágalo-escafoidea y marcado hallux VL izquierdo. c

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Figura 8. a) Niña con afectación neurológica, sin autonomía de la marcha, con marcado hundimiento del arco interno de ambos pies. b) Marcha de una niña con afectación neurológica. Presenta notable valgo de ambos calcáneos y hundimiento de la bóveda plantar. Se observa la persistencia de la deformidad al elevar el pie izquierdo.

• La deformidad más importante del pie plano es el valgo del calcáneo (fig. 9), que se establece entre la bisectriz del talón y la línea de Helbing que es la que divide la pierna por la mitad. El valgo o el varo pueden cuantificarse con un goniómetro. La medición se realiza colocando una rama del goniómetro siguiendo el eje del calcáneo y la otra el eje de la pierna o línea de Helbing (fig. 10). • El aumento de peso o el cambio de actividad física pueden conducir a la contractura de los peroneos. Es importante saber

Figura 10. a) Cuantificación con un goniómetro transparente del valgo del calcáneo. b) Comparación de la cuantificación del valgo del calcáneo con goniómetro transparente y con el que suelen llevar los posdoscopios, que miden la disposición del calcáneo con la vertical, no con la disposición de la pierna.

Figura 9. Pintado de la línea de Helbing en ambas piernas y de la disposición de ambos calcáneos. El calcáneo derecho está en varo y el izquierdo, en valgo.

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identificar este tipo especial de pie plano, ya que está absolutamente contraindicado colocar una plantilla, al aumentar las molestias del paciente. • El pie plano idiopático es reductible durante el crecimiento, en el adulto se va estructurando, pudiendo ser doloroso y evolucionar hacia una artrosis (fig. 11). • Se estima que un 15% de los pies planos persisten tras la infancia y sólo el 1% se vuelven sintomáticos.

Tratamiento • Durante el crecimiento. En los niños pequeños (menores de tres años), hay que

asegurarse de que presentan un pie plano, ya que a estas edades existe un mayor valgo del talón (fisiológico) por la debilidad muscular, así como una almohadilla de grasa en la planta que puede confundirnos hacia un inexistente pie plano. El pie plano fisiológico no precisa tratamiento. Los pies planos reductibles se tratan con zapatos con contrafuerte rígido que eviten el valgo del talón, y con una plantilla con cuña supinadora bajo el talón (fig. 12) y con bóveda que eleve la articulación astrágalo-escafoidea. Las plantillas deben realizarse con molde de escayola para conseguir la normalización de la disposición del

Figura 11. a) Mujer de 71 años con artrosis de la columna interna del pie izquierdo. Diagnosticada en la infancia de pie plano izquierdo. b) Mujer con pies planos y artrosis del pie.

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a b Figura 12. a) Niño de 7 años con plantillas con cuña supinadora bajo ambos talones que mejoraba el valgo de ambos calcáneos. También presentaba una bóveda para elevar la astrágalo-escafoidea. b) Mismo niño de 7 años que muestra los pies planos valgos.

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pie. Indicar a “ojo” los milímetros con los que se deben realizar la cuña y el arco interno; raramente conseguirá el efecto deseado, que es normalizar la disposición del pie. Cuando lo estimemos conveniente, puede comprobarse el efecto de las plantillas sobre los pies, al solicitar una radiografía dorso-plantar y lateral de los pies en carga, pero estando calzados y llevando la plantilla. Hay que volver a medir los mismos ángulos que en el estudio inicial (fig. 13). Si hacemos estos estudios (igual que cuando solicitamos una radiografía del raquis con el corsé para evaluarlo), nos sorprenderá el alarmante número de plantillas que no modifican la bóveda plantar y, por lo tanto, no realizan ningún efecto. Es conveniente realizar ejercicios para potenciar la musculatura que mantiene la bóveda del pie. Se recomienda que todos los días anden de puntillas, después de talones y, por último, con el borde externo del pie. También hay que potenciar la musculatura flexora corta del pie, lo que puede realizarse cogiendo objetos pequeños con los dedos de los pies (cristalinas, alubias…). Es recomendable indicar a los padres que deben

hacer los ejercicios como si fuera un juego, porque los niños se cansan muy pronto y dejan de hacerlos. Nosotros enseñamos la correcta postura del pie con el podoscopio (fig. 14) e indicamos que un fisioterapeuta trabaje esta postura, reeducando la marcha. El objetivo es que interiorice las correctas posturas. Cuando puedan andar descalzos por el césped o la arena, es conveniente que lo hagan, por el estímulo que supone para su propiocepción y para la potenciación muscular. Cuando la deformidad es muy acusada y no es reductible, suele estar indicado el tratamiento quirúrgico. Hay muchas técnicas quirúrgicas; cuando son pequeños se puede realizar una alargamiento del Aquiles cuando esté acortado, o realzar técnicas de bloqueo al colocar un tope (tornillo, copa de Viladot) para corregir la posición del astrágalo y la del calcáneo, y conducir su crecimiento en una correcta posición (fig. 15). • En la adolescencia y en la edad adulta. El objetivo del tratamiento no es corregir la deformidad, sino evitar la sintomatología. Cuando presenten algias o realicen prolongadamente actividades pedestres, es recomendable el uso de plantillas anató-

a b Figura 13. a) Rx lateral del pie izquierdo en carga que muestra un pie plano. El ángulo interno de Costa-Bertani está incrementado (156º) y existe una divergencia de 23º entre el astrágalo y el primer metatarsiano. b) Rx lateral del pie izquierdo con su plantilla anatómica y el calzado “ortopédico”. Existe una notable mejoría del pie que se evidencia por la disminución de 16º en el ángulo de Costa-Bertani interno, 8º en el externo y 20º en el astrágalo con el primer metatarsiano.

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Figura 14. a) Corrección activa de su deformidad sobre el podoscopio. Debe ver la postura inadecuada de ambos pies y la correcta. a’) Normalización de la morfología del pie y notable mejora de la huella a la que le falta apoyar la cabeza del primer metatarsiano al haber supinado en exceso el antepié. b) Misma púber en su posición relajada. Existe un claro valgo y un hundimiento de la bóveda de ambos pies.

micas que distribuyan mejor las presiones sobre el pie, para evitar sobrecargas y algias. Estas plantillas deben utilizarlas todas las personas que estén mucho tiempo de pie y los que realicen actividades deportivas pedestres. Cuando tenga un brote de dolor en el pie, se buscará su etiología (tendinitis, distensiones ligamentosas por estiramientos

crónicos o artralgias), para establecer su adecuado tratamiento. Este tratamiento consistirá en reposo relativo, tratamiento farmacológico y, con frecuencia, fisioterapia. Si no se produce mejoría y el dolor está muy localizado, puede intentarse el tratamiento con infiltraciones. Si persiste su sintomatología y el dolor es invalidante, precisará tratamiento quirúrgico, que suele consistir en artrodesar las articulaciones más degeneradas y sintomáticas, para mejorar la disposición del pie, o en realizar osteotomías del calcáneo.

Criterios de derivación • Pie plano estructurado durante el crecimiento. Figura 15. Intervención de Recaredo Álvarez o “Calcáneo Stop”, en un niño que presentaba un marcado pie plano-valgo. Obsérvese la normalización de la disposición del pie.

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• Púber o adolescente con marcada deformidad. • Contractura del pie, con marcado valgo y espasmo de los peroneos (fig. 16).

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• Dolor en el pie de características mecánicas, que no mejora con el reposo ni con AINE. • Artrosis sintomática de la columna interna del pie.

Figura 16. Contractura del pie, con marcado valgo y espasmo de los peroneos.

Resumen final El pie plano es una entidad clínica muy frecuente que es responsable, de forma directa e indirecta, de un importante número de consultas. En la infancia nos consultan para su diagnóstico y tratamiento; en la pubertad y en adultos jóvenes, puede ser responsable de algias en los pies de tipo mecánico tras actividades pedestres prolongadas; en el adulto de mayor edad, ocasionará algias por artrosis de las articulaciones sobrecargadas desde muy jóvenes edades. La semiología del pie plano es sencilla y hay que diferenciar los pies planos reductibles de los estructurados. Es preciso conocer las medidas terapéuticas que

precisan. Durante el crecimiento, el objetivo es mejorar la disposición de los huesos del pie para reducir su gravedad; en la edad adulta, cuando realicen frecuentes actividades pedestres o tengan algias, se indicarán plantillas para mejorar la biomecánica del pie y reducir la frecuencia e intensidad de sus algias.

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