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PERMISO DE TRABAJO

No. PTW ……………...........

INGENIERIA AVANZADA S.A. INGASA Aplicante del Permiso:

Nombre: ………....………………………… Puesto: ……….....………..………...…….. Trabajo a Realizarse: ………..…….……...………………………. ………..….…..………..……….……………………………………….... Estación de Servicio:......................................................................... Fecha: ………..….…..… Tiempo de Vigencia: ……. horas ….. días

Compañía Contratista: ………………………….....……........................... Herramientas a Utilizar: ………………………….....……........................... ………..………………..……………………..……..………................................. ………..………………..……………………..……..………................................. Ubicación Exacta : …….……….………..………..……..…..…..….................... No. de Personas en el Trabajo: ……..………..….....…………….....................

El encargado del area ha sido informado del alcance de los trabajos a efectuarse bajo este permiso de trabajo. ........................................................................................................ Firma del encargado: Certificados Requieridos para este PT

Sí / No

Normas de Seguridad para este Permiso de Trabajo

1. Area Despejada (ver abajo)

Personales:

2. Certificado para Trabajo en Caliente

casco de seguridad

demarcación temporal

3. Certificado para Espacio Confinado

lentes de seguridad

señales

4. Certificado para Excavación

anteojos de seguridad

cerrar carreterra

5. Certificado para Electricidad

visera total

illuminación

6. Certificado para Trabajo en Altura

máscara contra polvo

extintor tipo ABC

7. Certificado para Control de tráfico

máscara contra humos

cañón del polvo

Area Despejada

equipo de respiración

etiquetas y candados (trabajos

- autosuficiente

electricos)

El Equipo es aislado:

Sí / No

Notas

por "ciegos"/"blancos"

…………………..

por separación física

…………………..

válvulas cerradas con llave

…………………..

de la energía

…………………..

El Equipo ha sido:

Sí / No

Lugar de Trabajo :

Sí / No

- línea de aire comprimido

Posibles Riesgos:

- línea de aire con

………………………………………….

soplador

Sí / No

………………………………………….

protector de oidos

………………………………………….

despresurisado

…………………..

guantes de cuero

………………………………………….

vaciado

…………………..

guantes de neopreno

………………………………………….

limpiado con agua

…………………..

zapatos de seguridad

………………………………………….

limpiado con aire/nitrógeno

…………………..

botas de goma

limpiado con vapor

…………………..

Todos los certificados aplicables han sido preparados.

arnés de seguridad Sí

chaleco fluorescente

Yo he verificado el equipo personalmente, y confirmo

pulsera antiestática

que esta ha sido aislado como fue especificado arriba.

Otras Precauciones:

Firma ASI

………………………….……….……….…………………...…..………….............. ………………………….……….……….…………………...…..…………..............

Fecha

……………………………..…..……..……………………..…… Yo certifico que soy consciente de mis responsabilidades

Use la parte posterior de esta hoja para agregar otras precauciones necesarias

y he leído, entendido y que estableceré y mantendré las

en línea con las responsabilidades dadas arriba y confirmo que soy

precauciones detalladas anteriormente. Yo aseguraré que

autorizado apara emitir este PT y que las precauciones son adecuadas

todas las personas bajo mi mando también sean conscientes

para el trabajo con tal de que ellas se establecen y se mantienen.

de los requisitos de seguridad y sus responsabilidades. Firma Solicitante Fecha

Firma

….............……………………….……………...……………

Yo certifico que he considerado las implicaciones del trabajo totalmente

Fecha

.............................................................................................................................................................................

……………………………..…..……..………………………………………. Desde Hasta Fecha

Hora

Fecha

Hora

Firma

Fecha

Validez del Permiso: El trabajo puede ejecutarse entre las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos tiempos deben ser re-autorizadas. Firma al Principio del Día Fecha

Hora

Firma al Final del Día

Permiso para Empezar (aplicante)

Certificación (Aplicante)

Hora

Lugar en condición segura (Aplicante)

Devolución Yo certifico que el trabajo se ha completado* y el lugar queda en condición segura. (* Si no completó, describa la razón) Firma Aplicante

Fecha

…..........…………………………..…..……..……………….

Aceptado por

Fecha

….........................…………………………..…..……..……………….

..............................................................................................................................................

CERTIFICADO PARA TRABAJO EN CALIENTE

INGENIERIA AVANZADA S.A. INGASA

Para ser usado en trabajos que involucran fuentes de ignición reales o potenciales, incluyendo soldadura, el uso de herramientas cortantes que utilizan llamas, chispa-productores, y herramientas que no son intrínsecamente seguras.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Nombre de Verificador de Gas :……………………………

Compañía:…………..………………......................

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..………….. ……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:…………………

Hora de Prueba:………………………

Lista de Verificación de Seguridad

Sí / No

Se ha verificado la ausencia de material de combustible en el lugar de trabajo Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, están libres de hidrocarburos Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, estan cubiertos de las chispas Los extintores estan colocados para uso fácil Otros chequeos para riesgos predominantes…………..…..………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo * * anule como apropiado

PRUEBA de GAS - Resultado Inicial Prueba de gas tomada y se ha encontrado satisfactorio

Sí / No

Fecha

Hora

………………

………………

(no mas que 1% LEL)

El metro de prueba de gas usado:

Marca:........................ Modelo:....................... Fecha de la última prueba / calibración:…………….………

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes Fecha Hora Lectura del Medidor Hecho por (iniciales) Fecha Hora Lectura del Medidor Hecho por (iniciales)

Firma:…………………………………………….. Verificador de Gas

CERTIFICADO PARA ESPACIOS CONFINADOS

INGENIERIA AVANZADA S.A. INGASA

Certifica que la atmósfera está segura para respirar y que el aparato respiratorio no es necesario. Si se necesita aparato de respiración, un JHA deberá ser preparado y éste debe ser firmado por un Asesor de HSSE que esté certificado como ASI (adicional) Teléfonos de emergencia deben estar disponibles durante todo el tiempo. Antes de comenzar, llenar la lista provista en la Guía de PTW (incluida en esta hoja electronica) Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Todas las personas involucras acuerdan que la comunicación entre el espacio confinado y el exterior, se mantendrá por medio de: .................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................... Si Si

Las personas involucradas en el trabajo cuentan con un certificado médico

El certificado cumple con los requisitos legales locales

No No

NA

Para ser válido, el certificado médico no puede ser más antiguo que 12 meses.

Nombre de Verificador de Gas:……………………………

Compañía:……….……………………............…..

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..………….. ……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:…………………

Hora de Prueba:………………………

PRUEBA INICIAL de GAS -Gases Tóxicos El espacio fué probado personalmente por mí, para los gases inidicados abajo con los resultados siguientes: OEL Nombre del Gas Método de Prueba / el aparato Concentración encontrada* unidades unidades ………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

*Concentración debe ser < 50% del OEL

Firma:…………………………………………….. Verificador de Gas

PRUEBA INICIAL de GAS - Concentración de Oxígeno El espacio se probó personalmente por mí y he encontrado que no contiene menos de 20% (por volumen) y no más de 21% volumen de oxígeno. El medidor de prueba de gas usado: Marca:…………………. Modelo:..………………. Fecha de la última prueba / calibración:……….…………… PRUEBA INICIAL del GAS - Flammabilidad

Firma:…………………………………………….. Verificador de Gas

Sí / No

Prueba de Gas hecha y encontrada satisfactoria

Fecha

Hora

………………

………………

(no mas que 1% LEL)

El medidor de prueba de gas usado: Marca:…………………. Modelo:..………………. Fecha de la última prueba / calibración:……….……………

Firma:…………………………………………….. Verificador de Gas

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo * * anule como apropiado Oxígeno Flammabilidad 20