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• Javier Pozo Santana

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Permiso No.

Vigente desde: 04 / Septiembre/ 2014

Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO PARA VOLADURAS

Aprobó: GERENTE DE OPERACIONES

Elaboró:

SSO

Fecha (válido por 12 h)

Localidad:

Equipo:

Página 1 de 1

Hora Inicio

Area:

No. de trabajadores

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas Caídas de personas a distinto nivel Caídas de personas al mismo nivel Caídas de objetos por desplome Caídas de objetos en manipulación

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la máquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos Proyección de fragmentos o partículas Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de máquinas Sobreesfuerzos

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiaciones Causados por seres vivos Accidentes de tráfico Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

Condiciones para realizar el trabajo SI ART REALIZADO? AMBULANCIA COORDINADA? PLAN DE VOLADURA LISTO ? AUTORIZACION DE RETIRO DE MATERIAL REQUERIDO? ESTA ENTRE LUNES Y VIERNES? CONDICIONES ATMOSFERICAS ADECUADAS?

SI

NO

REALIÓ LA EVALUACIÓN MÉDICA PREVIO INICIO DE LA TAREA SE REALIZÓ LA INSPECCIÓN PREVIA DEL AREA? NO LLEVA NINGUN EQUIPO CELULAR, CAMARA, RADIO U OTRO EQUIPO A PILAS O DE COMUNICACIÓN? DESCARGO YA LA ELECTRICIDAD ESTÁTICA ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO?

NO

Datos requeridos Tipo de Explosivo

Número de Disparo

Método de Iniciación

Lugar

Equipo de seguridad y EPP Requerido Calzado dieléctrico Anteojos de seguridad Ropa de protección Arnés de cuerpo Guantes industriales

Protección auditiva Calzado de seguridad Casco Mascarilla ( respirador) Kit de primeros auxilios

Careta protección facial Línea de vida Extintor Otros (Especifique)

Mecha deflagrante Blaster y fulminante electrico Fulminante No electrico Compresor de aire compromido Barreno

Maquinaria pesada Vehiculo de transporte de explosivo Otros (Especifique)

Equipo a emplearse Explosivo Pinza de Minador Punzon de Bronce Taco de madera o plastico Cordon detonante

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Fecha

Explosivista Responsable del Trabajo Administrador del Polvorín

Seguridad y Salud Ocup ( Auditor de permiso)

Autoriza: Gerente de Operaciónes

SOLO SE AUTORIZAN VOLADURAS DE LUNES A VIERNES, NO SE AUTORIZAN LOS FINES DE SEMANA O CUANDO NO ESTE EL GERENTE DE CAMPO Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Sup. de Área

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Permiso No.

Fecha (válido por 12 h)

Localidad

No. de trabajadores

Versión: 1

Vigente desde

Página 1 de 1

Elaboró: SSO

Revisó:

Aprobó:

Hora Inicio

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas Caídas de personas a distinto nivel Caídas de personas al mismo nivel Caídas de objetos por desplome Caídas de objetos en manipulación

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la máquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos Proyección de fragmentos o partículas Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de máquinas Sobreesfuerzos

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiaciones Causados por seres vivos Accidentes de tráfico Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

Condiciones para realizar el trabajo Ha Ha Ha Ha

sido sido sido sido

lavado el espacio? purgado el espacio? drenado el espacio? el espacio aislado del proceso?

Ha sido asegurado lo eléctrico / Candados? Está funcionando la ventilación adecuadamente? Se dispone de iluminación adecuada?

Prueba de Atmósfera Prueba de Oxígeno ( % )

Sulfuro de Hidrógeno ( PPM )

Prueba Explosiva ( % LEL )

Dióxido de Carbono ( PPM)

Equipo de seguridad y EPP Requerido Chaleco salvavidas Anteojos de seguridad Ropa de protección Arnés de cuerpo Guantes industriales

Protección auditiva Zapatos de seguridad Casco Mascarilla ( respirador) Kit de primeros auxilios

Careta protección facial Línea de vida Arnés Extintores Otros (Especifique)

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Responsable del Trabajo Ejecutante del Trabajo Seguridad Industrial Autoriza: Gte Operaciones o Responsble Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Sup. Producc.

Fecha

PERMISO DE TRABAJO DE ENSAYOS NO DESTRUCTIVOS Permiso No.

Versión: 1

Aprobó:

SSO

Gerente de Operaciones

Hora Inicio

Radiación no ionizante

Tipo de radioisótopo __________________________ Actividad

Página 1 de 1

Elaboró:

Fecha (válido por 12 h)

Localidad

Vigente desde: 22 marzo 2014

Radiación ionizante

No. de trabajadores Alfa (&) Beta (B) Beta (B+) Gamma (Y) Rayo X (X)

__________________________________________________________

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas Caídas de personas a distinto nivel Caídas de personas al mismo nivel Pérdida de la fuente radioactiva Derrame de liquidos radiactivos

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la máquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos Proyección de fragmentos o partículas Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de máquinas Sobreesfuerzos

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiacion directa Exposicion a radiación indirecta Exposicion a radiacion no ionizante Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

Condiciones para realizar el trabajo El personal cuenta con su dosimetro ? Ha sido entrenado el personal que va a intervenir? Ha sido informado el personal de otras áreas ? Ha sido el espacio aislado del proceso? Se cuenta con permiso del CEEA actualizado ? El personal cuenta con su licencia al día? Numero de licencia_________________________

Ha sido asegurada o blindada la fuente radioactiva? Existen proteccion colectiva de advertencia (logotipos) ? Se dispone de iluminación adecuada? Se dispone de tambores para los desechos radiactivos? Se cuenta con un plan de emergencia y contingencia? Se tiene un procedimiento de destino final de los desechos generados?

Dosis límite recomendadas en vigencia: Personal Ocupacionalmente Expuesto (P.O.E) Unidad de dosis equivalente mili Sievert (mSv)

Diaria (8h/d)

Semanal (5 días/semana)

Mensual ( 4 semanas/mes) Trimestral ( 3 meses)

Efecto de la radiación en el cuerpo (mrem)

0.200 mSv 20 mrem

1 mSv 100 mrem

12.5 mSv 1250 mrem

Area Controlada

Dosis máxima en área de seguridad:

2 mrem/ Hora

Equipo de seguridad y EPP Requerido Dosimetro personal Anteojos de seguridad Ropa de protección Arnés de cuerpo Guantes industriales Equipo medidor Geiger Colimador

Protección auditiva Zapatos de seguridad Casco Mascarilla ( respirador) Kit de primeros auxilios Alarma auditiva Pinza de emergencia

Contenedor de emergencia Línea de vida Extinguidores Chaleco reflectivo Otros (Especifique)

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Supervisor responsable del trabajo Ejecutor del Trabajo

Seguridad Industrial Autoriza: Gte de Operaciones Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Seguridad Industrial

Fecha

Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO EN FRIO

Vigente desde:

Elaboró:

SSO

Permiso No.

Fecha (válido por 12 h)

Localidad

No. de trabajadores

Página 1 de 1

15/03/2014 Aprobó:

GERENTE DE OPERACIONES

Hora Inicio

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo 1 2 3 4 5 6

7

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas

11 12 13 14 15 16

17

Caídas de personas a distinto nivel

Caídas de personas al mismo nivel Caídas de objetos por desplome 10 Caídas de objetos en manipulación

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la maquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiaciones Causados por seres vivos Accidentes de trafico Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

Proyección de fragmentos o partículas

Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de maquinas 20 Sobreesfuerzos

8

18

9

19

Condiciones para realizar el trabajo Despresurizado? Aislado y Cegado? Lavado, Drenado y Venteado? Habilitado Sistema Contra Incendios en el Área? Existe la autorización del cambio requerido? Aseguramiento eléctrico con candado y tarjeta?

Se realizó inducción de seguridad? Aseguramiento de condiciones mecánicas del equipo? Cumple con procedimientos operativos? Existe suficiente ventilación? Se realizó inspección previa del sitio del trabajo? Conoce su supervisor el trabajo que realiza?

Equipo de seguridad y EPP Requerido Traje Tibek Anteojos de seguridad Ropa de protección Arnés de cuerpo Guantes industriales

Protección auditiva Zapatos de seguridad Casco Mascarilla ( respirador) Kit de primeros auxilios

Careta protección facial Línea de vida Extintores Otros (Especifique)

Equipo mecánico Maquinaría pesada Carro Grua Grua

Otros ( Especifique)

Equipo o Maquinaria a emplearse Herramientas manuales Equipo eléctrico Equipo electrónico

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Responsable del Trabajo Ejecutor del Trabajo Seguridad Industrial Autoriza: Responsable de Operaciones

Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Sup. de Área

Fecha

Vigente desde: 20 marzo 2014

Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

Aprobó: GERENTE DE OPERACIONES

Elaboró:

SSO

Permiso No.

Fecha (válido por 12 h)

Localidad:

Equipo:

Página 1 de 1

Hora Inicio

Area:

No. de trabajadores

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas Caídas de personas a distinto nivel Caídas de personas al mismo nivel Caídas de objetos por desplome Caídas de objetos en manipulación

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la máquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos Proyección de fragmentos o partículas Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de máquinas Sobreesfuerzos

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiaciones Causados por seres vivos Accidentes de tráfico Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

Condiciones para realizar el trabajo Despresurizado? Aislado y Cegado? Lavado, Drenado y Venteado? Habilitado Sistema Contra Incendios en el Área? Existe la autorización del cambio requerido? Aseguramiento eléctrico con candado y tarjeta? Para Trabajos sobr tuberia operativa Condiciones Operativas

Se realizó inducción de seguridad? Aseguramiento de condiciones mecánicas del equipo? Cumple con procedimientos operativos? Existe suficiente ventilación? Se realizó inspección previa del sitio del trabajo? Conoce su supervisor el trabajo que realiza? Pres.

Temp.

Cédula

Prueba de Seguridad Hora de la Medición

Explosividad ( % LEL)

H2S (PPM)

Operador del equipo

Equipo de seguridad y EPP Requerido Traje Tibek Anteojos de seguridad Ropa de protección Arnés de cuerpo Guantes industriales

Protección auditiva Zapatos de seguridad Casco Mascarilla ( respirador) Kit de primeros auxilios

Careta protección facial Línea de vida Extinguidores Otros (Especifique)

Equipo electrónico Equipo mecánico Equipo de Oxi corte Taladros

Maquinaria pesada Otros (Especifique)

Equipo o Maquinaria a emplearse Herramientas manuales Equipo eléctrico Suelda Eléctrica Moladoras

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Supervisor Responsable del Trabajo Ejecutor del trabajo Seguridad Industrial Autoriza: Responsable de Operaciones

Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Sup. de Área

Fecha

Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO

Vigente desde: 20 Marzo 2014

Aprobó: GERENTE DE OPERACIONES

Elaboró:

SSO

Permiso No.

Fecha (válido por 12 hrs)

Localidad

No. de trabajadores

Página 1 de 1

Hora de Inicio

Breve descripción del trabajo

Breve descripción del equipo o del cable (incluye N° Tag):

Riesgos Presentes en el Trabajo a realizarce 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas Caídas de personas a distinto nivel Caídas de personas al mismo nivel Caídas de objetos por desplome Caídas de objetos en manipulación

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la máquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos Proyección de fragmentos o partículas Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de máquinas Sobreesfuerzos

Condiciones generales 1 2 3 4 5 6 7 8

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiaciones Causados por seres vivos Accidentes de tráfico Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

NIVELES DE VOLTAJE / CHECK LIST / PROCEDIMIENTOS

El área se encuentra determinada y marcada? Se necesita otros tipos de permiso de trabajo ? Se requiere topografía? Necesita los planos electricos? Se realizó charla de seguridad? Se realizo la detección de líneas y cables energizadas ? El equipo / línea ha sido desconectado Después de la desconexión, el equipo/ linea ha sido descargado a tierra ?

Escoja los niveles de voltaje con los que va a trabajar 110 1.- CHECK LIST revisado por Supervisor responsable trabajo 220 2.- CHECK LIST revisado por el Supervisor eléctrico 12VDC 460 2400 ¿REQUIERE PROCEDIMIENTO? 24VDC SI NO 4160 ELABORAR CHECK LIST 13800 48VDC 34500 Revisado por: 6VDC

Equipo de seguridad y EPP Requerido Guantes de alto voltaje Ropa de protección Arnés de cuerpo Anteojos de seguridad Protección auditiva Zapatos de seguridad (dieléctricos) Casco dieléctrico Pértiga Se probó el equipo de seguridad (guantes, pértigas, equipo de medición)

CANDADOS Y TARJETAS

PRUEBA DE SEGURIDAD

1 ¿Tienen fecha todas las tarjetas de bloqueo? 2 ¿Tienen todas las tarjetas de bloqueo nombre de la persona autorizada? 3 ¿Tienen TODOS los equipos a desconectar tarjetas ? 4 ¿Tienen TODOS los equipos a desconectar candados? 5 ¿Las llaves de los candados únicamente tiene el ejecutor?

Kit de primeros auxilios Careta protección facial Línea de vida Extintores Ligaduras a tierra Multímetros @1000 VAC Amperímetros @ 1000 AC Otros (Especifique)

Hora de la Medición

H2S (PPM)

Explosividad % LEL

Nombre del Operador del equipo

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Supervisor Responsable del Trabajo Ejecutor del Trabajo

Seguridad Industrial Autoriza: Responsable de Operaciones

Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Supervisor del área

Fecha

PERMISO DE TRABAJO PARA EL ÁREA CIVIL Y ZANJAS Permiso No.

Fecha (válido por 12 h)

Localidad

No. de trabajadores

Vigente desde

Versión: 1

Página 1 de 1

Marzo/22/2014

Elaboró:

Aprobó:

SSO

Hora Inicio

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Explosión Incendios Contactos Térmicos Contactos Eléctricos Contactos con sustancias cáusticas o corrosivas Inhalación contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas Caídas de personas a distinto nivel Caídas de personas al mismo nivel Caídas de objetos por desplome Caídas de objetos en manipulación

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Caída de objetos desprendidos Pisadas sobre objetos Choques contra objetos inmóviles Choques y contactos contra elementos móviles de la maquina Golpes por objetos o herramientas Atropellos, golpes o choque, contra o con vehículos Proyección de fragmentos o partículas Atrapamiento por o entre objetos Atrapamiento por vuelco de maquinas Sobreesfuerzos

Condiciones generales

21 22 23 24 25 26 27 28

Exposición a temperaturas extremas Exposición a radiaciones Causados por seres vivos Accidentes de trafico Agentes químicos Agentes físicos Agentes biológicos Otros (Especifique)

Zanjas 1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6

Área se encuentra determinada y marcada Se necesita permiso de trabajo en caliente Se requiere topografía Necesita los planos de construccion Se realizó charla de seguridad Se realizo la detección de líneas y cables energizadas 7 Se realizarán cortes o taludes

Se requiere permiso de ingreso a espacios confinados? 8 La zona de acopio de material La persona guía y sus herramientas están disponibles extraido es segura El trabajo requiere Supervisión permanente 9 Hay escaleras cada 6 mts Se requiere entablonado / apuntalado ancladas en la parte superior Están los otros sectores involucrados, notificados 10 Explosivos: Está disponible el Se dispone del permiso de espacio confinado Procedimiento y/o Instructivo Las cañerías e instalaciones subterráneas y aéreas 11 Explosivos: Están notificados están identificadas y señalizadas identificadas los otros sectores. OBSERVACION.: Se considera espacio confinado a una zanja cuya profundidad supera los 1.2 metros

Señalización a utilizar para demarcar el área

8 Se realizaran movimientos de tierras, excavaciones con maquinaria pesada

1. Cadena 2. Cinta ( trabajo finalizado en el día) 3. Vallado rígido ( superado el 1.30 de profundidad)

4. Corte de calle 5. Malla reflectiva 6. Iluminación

Equipo de seguridad y EPP Requerido Paletas de PARE - SIGA Anteojos de seguridad Ropa de protección Arnés de cuerpo Guantes industriales

Protección auditiva Zapatos de seguridad Casco Mascarilla ( respirador) Kit de primeros auxilios

Careta protección facial Línea de vida Extinguidores Otros (Especifique) ________________________ Otros (Especifique)

Equipo mecánico Maquinaria pesada

Otros (Especifique)

Equipo o Maquinaria a emplearse Herramientas manuales Equipo eléctrico Equipo electrónico

Firmas de responsabilidad Nombre

Firma

Responsable del Trabajo Ejecutor del Trabajo: Seguridad Industrial

Autorizante: Gte de Operaciones o responsable Observaciones

Cierre o Cancelación del Permiso Trabajo Terminado

SI

NO

Solicitante

Sup. de Área

Fecha