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• Antonio Petit

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Fecha Abril 2007

Código: FO-SHA-007

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PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE.

Revisión: 0

Permiso N° _______ Fecha de emisión / /

Vigencia Desde

:

Instalación/ Equipo

Hasta

:

Descripción del trabajo a realizar:

Riesgos (existentes en el área de trabajo) Sustancias inflamables Sustancias tóxicas Sustancias corrosivas

Radiaciones

Derrames

Electricidad

Temperatura

Presión

Derrumbes

Ruido

Gases tóxicos

Otros

Medidas preventivas necesarias

Protección sitio de trabajo

Desenergizado

Drenado

Puesto a tierra

Acordonar / delimitar el área

Lavado

Enfriado

Desconectado

Iluminar el área

Desplazado

Ventilado

Purgado

Orden y limpieza

Preparación del sitio de trabajo (conteste las siguientes preguntas) Aspecto Los factores ambientales externos e internos permiten la realización del trabajo Los motores de combustión interna, las herramientas, equipos eléctricos y otros equipos a utilizar, son los más adecuados. Las posibles fuentes de emisión de gases dentro del área de trabajo (alcantarillas, cloacas, desagües) están debidamente controladas. Se requieren permisos de trabajo adicionales Se dictó charlas de seguridad a los trabajadores Se realizó la notificación de riesgos a trabajadores Emisor

Si

No

NA

Equipo de protección requerido Protección respiratoria:

Protección facial: Protección dermatológica: Protección auditiva: Extintor a usar:

Receptor

Ejecutor

Apellidos y Nombres

Apellidos y Nombres

Apellidos y Nombres

Firma

Firma

Firma

Ficha

Fecha Trabajo aprobado

Ficha Si ___ No ___

ORIGINAL = AREA DE TRABAJO CERRADO EL MISMO.

COPIA = SHA

Fecha

Ficha Trabajo suspendido

Fecha Si ___ No ___

LA COPIA DEBE SER DEVUELTO A SHA UNA VEZ ESTE