PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta RESPONS
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PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA VALIDEZ:
Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo
HORA:
Desde
Hasta
RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO PROCESO / ÁREA RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
RIESGOS ASOCIADOS
LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)
SI
NO
N/A
HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO HA SIDO CORTOCIRCUITADO EL EQUIPO HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN HAY CABLES DE TELÉFONOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL GUANTES PARA ALTA TENSIÓN CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS LENTES DE SEGURIDAD PLATAFORMAS AISLANTES Otros (especificar): ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con una X, los necesarios)
Ojos
Cara
Manos
Pies
Cabeza
Respirat oria Auditiva
Cuerpo
1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados
3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo
Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo
Firmas de los Ejecutores del Trabajo
TERMINADO EL DÍA
Código: F-AGHS-40
HORA
Es necesario renovar el permiso de trabajo
Versión: 00
SI NO
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Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo
Código: F-AGHS-40
Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo
Versión: 00
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