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FACULTAD DE CIENCIAS AGROPECUARIAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA VETERINARIA DE MEDICINA VETERINARIA PATOLOGÍA CLÍNICA PROFESOR

:

ALUMNOS

:

De la cruz, Montoro Walter.

Caja Figueroa, Jorge Calderón Ruiz, Tania Chambi Cortez, Camila Kassay Alvarado, Angie Segura Aguilar Lisset CICLO

:

V ciclo – sección 2

Pachacámac, 06 de diciembre del 2017 LIMA - PERÚ

PRÁCTICA 6 DETERMINACIÓN DE TRANSAMINASA I.

FUNDAMENTO

Un paso inicial para detectar problemas en el hígado es una prueba de sangre para determinar la presencia de ciertas enzimas en la sangre, comúnmente llamadas de transaminasas. Debajo de circunstancias normales, estas enzimas residen dentro de las células del hígado. Pero cuando el hígado esta con problemas, estas enzimas son derramadas en la corriente sanguínea. Entre las más sensibles de estas enzimas y entre las más representativas están las transaminasas. Ellas comprenden la aminotransferase de aspartate (AST o SGOT o TGO o GOT) y la aminotransferase de alanine (ALT o SGPT o TGP o GPT). Estas enzimas normalmente se encuentran dentro de las células del hígado. Si el hígado esta con algún problema, las células derraman las enzimas en la corriente sanguínea, elevando los niveles de estas enzimas en la sangre siendo un indicador del problema que pueda existir. Las transaminasas catalizan reacciones químicas en las células en las cuales un grupo de amino es transferido de una molécula donadora a una molécula recipiente. Por esto, es que es dado el nombre de "transaminasas". (1)

¿Donde las transaminasas son producidas? TGO ( AST o SGOT o GOT) normalmente es encontrado en una diversidad de tejidos inclusive el hígado, corazón, músculos, riñones, y cerebro. Es liberado en la sangre cuando cualquiera de estos tejidos se encuentra con algún problema. Por ejemplo, su nivel en la sangre sube con ataques de corazón y con desordenes en los músculos. Por lo tanto no es un indicador altamente específico de daño en el hígado.

TGP (ALT o SGPT o GPT) es encontrado en su mayor parte en el hígado. Este no es producido exclusivamente por el hígado, pero es donde se encuentra mas concentrado. Es liberado en la circulación sanguínea como resultado de daño hepático. Sirve entonces como un indicador bastante específico del estado del hígado.(1)

II.

MATERIALES  Muestras: 

Muestra de suero.

 Materiales: 

Tubos de ensayo



Pipetas graduadas

 Equipos: 

Baño María



Espectrofotómetro

 Reactivos:

III.



Sustrato (Tampón)



Reactivo de color



Hidróxido de sodio



Patrón: Piruvato

PROCEDIMIENTO 1. Rotular las muestras de los pacientes 

1er Boby



2do Linda



3er Bony



4to Bombardero



5to Burro



6to Braulio



7mo Perceptolis



8vo Tronos



9no Aisa



10mo Junior



11vo Doby

2. Agregar 250 micro litros de transaminasa a cada tubo de ensayo.

3. Llevar a baño maría los tubos de ensayo a 37 grados por 5 minutos.

4. Luego de dejar los tubos en baño maría, se procede a agitarlos ligeramente y se le añade a cada uno reactivo de color. Se deja en baño maría por 10 minutos. 5. Se agrega 0.5 micro litros de reactivo amino 4 y se lleva a baño maría por 5 minutos.

6. Agregar 2.5ml de hidróxido de sodio al 0.4% a las muestras y llevarlo a baño maría.

7.

8. Agregar fosfatasa a los tubos de ensayo y proceder a agitarlos.

9. Se procede a realizar la lectura de fosfatasa en el espectrofotómetro.

IV.

RESULTADOS

Resultados de fosfatasa teniendo como estándar para canino 200 unidades por litro. Muestra 8 tiene 510.2 unidades por litro Muestra 6 tiene 103.4 unidades por litro Muestra 5 tiene 105.4 unidades por litro Muestra 9 tiene 143.8 unidades por litro Muestra 2 tiene 277.5 unidades por litro

Muestra 3 tiene 274.4 unidades por litro Muestra 7 tiene 440.4 unidades por litro Muestra 4 tiene 293.3 unidades por litro Muestra 10 tiene 144.9 unidades por litro Muestra 11 tiene muy alto los valores.

V.

DISCUSIONES 1. Las muestra 5 presenta ligero aumento de fosfatasa. 2. Mientras que la muestra 6 el aumento de fosfatasa es más que la muestra 5. 3. Por otro lado la muestra 9 presenta un posible daño hepático. 4. La muestra 10 muestra problema hepático. 5. Finalmente la muestra 11 presenta un problema hepático biliar.

VI.

CONCLUSIONES 

El aumento de los valores de transaminasa y fosfatasa según el espectrofotómetro ayuda al diagnóstico de un daño hepático y biliar.

VII.

BIBLIOGRAFÍA

1. Varaldo, C. Las transaminadas AST o TGP. 2001. Disponible en en: http://hepato.com/p_transaminases/011_transamin_esp.php

PRÁCTICA 7

DETERMINACIÓN DE PROTEÍNAS TOTALES

Las

proteínas

son

compuestos

orgánicos

macromoleculares,

ampliamente

distribuidos en el organismo, esenciales para la vida. Actúan como elementos estructurales y de transporte y aparecen bajo la forma de enzimas, hormonas, anticuerpos, factores de coagulación, etc. En el plasma, las proteínas contribuyen a mantener el volumen del fluido circulante, transportan sustancias relativamente insolubles y actúan en la inactivación de compuestos tóxicos y en la defensa contra agentes invasores. La determinación de proteínas totales es útil para el monitoreo de cambios ocasionados por diversos estados de enfermedad. En condiciones patológicas como pérdidas renales, desnutrición, infecciones prolongadas, etc., suelen presentarse hipoproteinemias, mientras que en otras como mieloma múltiple, endocarditis

bacteriana

y

hemoconcentración

de

diversos

orígenes,

(ej.:

deshidratación) se observan hiperproteinemias. 1 Causa de hiperproteinemias:2 ● Hemoconcentración. Algunos signos clin ́ icos que se pueden mencionar en la anamnesis son: vómito, diarrea, poliuria, ascitis, fiebre, sudoración profusa y, en equinos, en algunos casos de sin ́ drome abdominal agudo. Se recomienda efectuar perfil de laboratorio para detectar otras alteraciones concomitantes como:

eritrocitosis,

hiperalbuminemia,

hipergammaglobulinemia

e

hiperazotemia prerrenal. ● Inflamación. En caso de que ésta sea aguda, la causa de hiperproteinemia puede deberse a un aumento de fibrinógeno; en el caso de inflamación crónica, la elevación de protein ́ as totales puede ser atribuida al aumento en la sin ́ tesis de globulinas (hipergammaglo- bulinemia), por lo que se recomienda efectuar determinaciones bioquim ́ icas. 2 ● Neoplasias. Por ejemplo plasmocitoma (conocido también como mieloma múltiple) y linfosarcoma, cuando el valor de las protein ́ as plasmáticas es igual o mayor a 100 g/L. La fracción responsable de la elevación suele ser la gamma.

Causa de hipoproteinemias: 2 ● Disminución en la sin ́ tesis proteica, provocada por insuficiencia hepática, alimentación con escasa cantidad de protein ́ as, sin ́ drome de mala digestión (insuficiencia exocrina pancreática), sin ́ drome de mala absorción (enteropatia ́ con pérdida de protein ́ as) e insufi- ciencia cardiaca congestiva. 2 ●

Pérdida de protein ́ as, por via ́ renal (glomerulonefropatia ́ ), a través del intestino (diarrea con pérdida de protein ́ as), por quemaduras, hemorragia, secuestro a espacios terceros.2

● Edad, los animales recién nacidos tienen concentraciones de pp más bajas que los anima- les adultos. El consumo del calostro provoca una elevación temporal.

Luego

el

total

de

protein ́ as

plasmáticas

se

incrementa

gradualmente con la edad hasta llegar a los valores de referencia para los animales adultos.2 ● Sobrehidratación (causa hemodilución). La anamnesis puede mencionar terapia de liq ́ uidos previa a la toma de la muestra.2

Suiza Lab - Manual veterinario

MATERIALES:  Espectrofotómetro

 Baño María

 Reactivos

 Tubos de ensayo

 Pipetas graduadas  Muestras de suero

PROCEDIMIENTO 1. Se coloca número o nombre en cada tubo de ensayo

2. Se agrega 20 micro litros de muestra en todo los tubos

3. Se agrega 2mL de Biuret

4. Luego lo agitamos

5. Se lleva a baño María por 15 minutos

6. Para la albumina colocamos 10 micro listos de muestra en todos los tubos, agregamos 1mL de Verde de bromocresol, agítamos y ponemos a baño María por 3 minutos

7. A continuación leemos 8. Proteínas totales : 540nm 9. Albumina: 620nm

RESULTADOS Albumina: 3gr /dL Proteínas totales: 4.58 gr/ dL

Muestra

Resultado:

Muestra

Resultado: PT

Albúmina 1

1.4

1

5.2

2

3.33

2

7.29

3

3.11

3

7.77

4

3.58

4

8.26

5

4.81

5

8.33

6

3.49

6

8.85

7

3.97

7

8.15

8

4.32

8

8.31

9

4.49

9

7.31

CÁLCULO

—>

Proteínas

totales=

albúmina

+

globulina

Se resta el resultado de proteínas totales menos albúmina para obtener la globulina 1. 3.8 2. 3.96 3. 4.66 4. 4.68 5. 3.52 6. 5.36 7. 4.18 8. 3.99 9. 2.82 Interpretación de resultados 1. La primera muestra bajos niveles en todas las pruebas así que se define como hipoproteinemia.

2. La segunda muestra presenta niveles normales de albúmina y proteínas totales, se ve un ligero aumento de globulinas 3. El tercer, cuarto, sexto y séptimo paciente elevado nivel de proteínas totales y de globulinas ( hiperglobulinemia) podía ser causado por una infección 4. El quinto

presenta elevado la albúmina ( hipoalbuminemia) y proteínas

totales pero las globulinas están dentro del rango podría deberse a una deshidratación grave 5. El sexto presenta 6. El octavo presenta la globulina, albúmina y proteínas totales elevadas esto podría deberse a alguna neoplasia o deshidratación, por eso se deben tomar otros exámenes y analizar los signos 7. El último presentó hiperalbunemia, los otros valores estaba dentro del rango CONCLUSIONES 1. En el caso del 5to se puede observar que el nivel de proteínas totales se encuentra totalmente elevado y fuera del rango normal, podría tratarse de poliuretano ya que esto es ocasiona a una gran pérdida de agua. 2. Si albúmina se encuentran dentro del rango normal y las globulinas se encuentran elevadas puede cursar con algún problema infeccioso, la relación A/G se encuentra bajo pudiendo ser causado por algún problemas neoplásico o inflamatorio asociado a la edad del paciente.

Bibliografía 1. Wiener lab. Proteínas totales: método colorimétrico para la determinación de proteínas totales en suero. Argentina. 2000 2. Mondragón, L. Patología clínica veterinaria: bioquímica clínica. UNAM. 2007. 87- 92pp

PRÁCTICA 8 DETERMINACIÓN DE GLUCOSA SÉRICA Y COLESTEROL Las lipoproteinas (LP) se caracterizan por estar formadas por triglicéridos, ésteres de colesterol, fosfolip ́ idos, colesterol libre y protein ́ as. Las lipoprotein ́ as de alta densidad (HDL) son producidas en el hig ́ ado y en el intestino a partir del catabolismo de las lipoprotein ́ as ricas en triglicéridos; al principio se denominan HDL discoidales y luego de ser secretadas al plasma reciben el nombre de HDL esféricas. Ambas contienen lecitina, lecitin-colesterol acil-transferasa (LCAT) y apoprotein ́ as; estas últimas son protein ́ as que facilitan el transporte de los lip ́ idos, ayudan al mantenimiento de la integridad estructural y a la activación de ciertas enzimas que desempeñan un papel clave en el metabolismo de los lip ́ idos. Además, las HDL ayudan a eliminar el exceso de colesterol, trasladando de los tejidos extrahepáticos al hig ́ ado mediante el proceso de transporte inverso del colesterol que se considera esencial para el mantenimiento del equilibrio de los esteroles. El proceso del transporte inverso del colesterol se da cuando las células extra hepáticas acumulan el colesterol a través de la absorción de lipoprotein ́ as de baja densidad (LDL), luego este colesterol libre es adquirido por HDL pobres en lip ́ idos, que por acción de la LCAT se transforma en ésteres de colesterol, los cuales pueden ser transferidos de las HDL a las lipoprotein ́ as de muy baja densidad (VLDL) a través de la protein ́ a transferidora de ésteres de colesterol CETP. Estos residuos van al hig ́ ado, donde pueden ser excretados a la bilis en forma de ácidos biliares o de colesterol libre, teniendo la posibilidad de ser reabsorbidos por el intestino o excretados con las heces. Por tal motivo, las HDL juegan un papel importante en los humanos al eliminar el colesterol de la pared arterial y como factor de predicción al disminuir el riesgo de aterosclerosis cuando una placa de grasa se deposita en la pared de las arterias 1 Glucosa 2 Es la principal fuente de energia ́ de los tejidos de animales monogástricos y su concentra- ción en sangre está controlada por la insulina, el glucagón, la adrenalina y el cortisol. La determinación de glucosa en suero o plasma es indicada en animales con poliuria, poli- dipsia, debilidad, depresión, convulsiones, colapso, coma, pérdida de peso, anorexia, vómito, diarrea, septicemias, glucosurias, diabetes

mellitus, hiperadrenocorticismo, en- fermedades hepáticas y casos de urgencia. La glucosa no es un buen analito para evaluar la función hepática ni para diagnóstico hepático, sólo en los casos más severos de enfer- medad hepática se observa una hipoglucemia significativa. Los valores de glucosa sérica o plasmática se deben incluir siempre en la evaluación inicial del paciente. En rumiantes, el intervalo de referencia de glucosa sérica es más bajo que en animales monogástricos. Valores crit́ icos de concentración de glucosa sérica (excepto de rumiantes) ● < 3.0 mmol/L pueden aparecer colapso y convulsiones ● < 1.7 mmol/L en enfermedades crónicas puede bajar antes de que aparezcan signos clin ́ icos ● < 0.5 mmol/L coma ● > 50 mmol/L coma o diabetes mellitus hiperosmótica Causas de hipoglucemia (marcada < 2 mmol/L) ✦ Iatrogénica (insulina) ✦ Insulinoma ✦ Hipoadrenocorticismo ✦ Septicemia ✦ Cetosis en vacas lecheras ✦ Toxemia de la prene ̃ z en ovejas ✦ Hipoglucemia neonatal o juvenil (en perros: razas toy) ✦ Hipoglucemia en lechones (hipotermia) ✦ Inanición prolongada

Causas de hiperglucemia ✦ Diabetes mellitus (perro, gato) ✦ Hiperadrenocorticismo (perro, raro en gato) ✦ Posprandial ✦ Pancreatitis aguda (perro, gato) ✦ Estrés (especialmente en gatos) ✦ Iatrogénica (glucosa, glucocorticoides, progesterona)

Glucosuria. La determinación de glucosa con tira reactiva o con Clinitest® debe ser negativa en orinas de animales sanos. Observar glucosuria puede deberse a dos causas genéri- cas: el sobrepasar el umbral de la capacidad de reabsorción tubular proximal por hiperglucemia (> 12 mmol/L), o el daño renal tubular proximal, que impide una apropia- da reabsorción. Existen glucosurias con hiperglucemia y sin hiperglucemia. La glucosuria indica la determinación de glucosa plasmática, excepto en los animales estresados. Se observan disminuciones falsas de glucosuria (con tira reactiva) por administración de ácido ascórbico, tetraciclinas, salicilatos o cuerpos cetónicos.2 Glucosuria con hiperglucemia: Diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, estrés en gatos. Muy frecuentemente se determina glucosuria durante y después de infusión IV de glucosa.2 Glucosuria con normoglucemia: Síndrome de Fanconi (raza Basenji), IRA, administra- ción de aminoglucósidos. 2

SuizaLab Manual Colesterol 2 El metabolismo del colesterol está centrado principalmente en el hig ́ ado, el cual lo sinte- tiza, esterifica y elimina a través de los conductos biliares. El colesterol es el precursor de los ácidos biliares que son importantes para la digestión y absorción de lip ́ idos de la dieta en el intestino. Además, el colesterol es parte integral de las lipoprotein ́ as que funcionan en el transporte de los lip ́ idos. El colesterol total está aumentado en la obstrucción biliar y cualquier forma de colestasis. Para el diagnóstico diferencial es importante conocer las alteraciones en la colesterolemia. Causas de hipercolesterolemia ✦ Hiperlipidemia posprandial ✦ Hiperlipidemia secundaria

✦ Hipotiroidismo ✦ Diabetes mellitus ✦ Hiperadrenocorticismo ✦ Colestasis, obstrucción biliar ✦ Sin ́ drome nefrótico ✦ Corticosteroides Causas de hipocolesterolemia ✦ Maldigestión-malabsorción (pancreatitis crónica) ✦ Enteropatia ́ s con pérdida de protein ́ as ✦ Hepatopatia ́ s (cirrosis) ✦ Aminoglicósidos orales ✦ Azatioprina

Hipercolesterolemia 3 La hipercolesterolemia puede resultar de un aumento en el consumo de grasas en la dieta, pero más a menudo ocurre en pacientes con enfermedades glomerulares con pérdida

de

protein ́ as,

trastornos

endocrinos

(hiperadrenocorticismo

hipotiroidismo), diabetes mellitus o en enfermedad hepática. MATERIALES:  Espectrofotómetro

 Tubos de ensayo

e

 Reactivó

 Baño María

PROCEDIMIENTO:

1. Para glucosa Agregamos 10 microlitros de muestra y 1mL de reactivo

2. Agitamos y dejamos en baño Maria por cinco minutos

3. Para colesterol Agregamos 10 microlitros de muestra y 1mL de reactivo y luego llevamos a baño Maria por cinco minutos

4. Leemos luego de 5 minutos a 550 nm

RESULTADOS

GLUCOSA

COLESTEROL

1 caprino

57.7

55.5

2 canino

77.8

154.6

3 caprino

60.3

49.3

4 canino

78.2

167.7

5 canino

334

469.9

COLESTEROL

GLUCOSA

Interpretación de resultados: La muestra 1 y 3 provienen de cabras así que usaremos el siguiente cuadro para interpretar los resultados

Fernandez del Palacio, M. et al. 4 ● Ambas ( primera y tercera) muestras presentan glucemia y el colesterol se mantiene dentro de los rangos normales. El aumento de glucosa se puede deber a que los animales recién habían comido. ● El segundo y cuarto paciente presentan normoglucemia y niveles dentro del rango de colesterol. ● El quinto paciente para glucosa presenta niveles alros de glucosa en sangre y la muestra había sido tomada en ayunas así que se presentó con hiperglucemia podríamos presumir que sufre de diabetes mellitus. ● El quinto paciente para colesterol presenta niveles que sobrepasan por mucho a los normales, podríamos asumir que tiene diabetes mellitus, hipotiroides, entre otros pero dependerá de hacerle otros exámenes para confirmar y ver los signos que presenta.

CONCLUSIÓN ● Para realizar una lectura correcta de los resultados es que se debe realizar dentro del tiempo adecuado desde la obtención de la muestra hasta el momento del procedimiento, para que no hay una alteración de los resultados y que los pacientes estén en ayunas 6 a 8 horas antes y que haya una buena recolección del suero centrifugado; este tiene que estar lo más limpio posible sin muestra de hematíes.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Osorio JH, Suárez YJ, Pérez JE. Comparación de dos métodos para la determinación de los niveles de colesterol HDL en caninos. Biosalud. 2013;12(2):60-65. 2. Bouda, J. Doubek, J.

Quiroz, G. Patología

clínica del sistema urinario:

función renal. UNAM. México. 2007. 99-110 pp 3. Melo, A. Patología clínica veterinaria: Bioquímica clínica, lípidos. UNAM. México. 2007. 92-94 pp. 4. Fernández del Palacio, M. Montes, A. Gutiérrez, C. Bayón, A. Bernal, L. Sotillo, J. Parámetros bioquímicos sanguíneos en machos caprinos. Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia. 1990

PRÁCTICA 9

SEROLOGÍA La parvovirosis canina es la causa más frecuente de enteritis vírica en cachorros. El parvovirus canino se replica activamente en células en división; epitelio intestinal, médula ósea y tejidos linfoides entre otras. La multiplicación del virus en el epitelio germinal de las criptas intestinales conduce a su destrucción, perdiéndo la capacidad de absorción y provocando diarrea hemorrágica. Ésta provoca elevadas pérdidas de proteínas, fluídos e iones a través del tracto digestivo, originando una deshidratación severa e incluso shock hipovolémico. La afectación del tejido linfoide y de las células mieloproliferativas de la médula ósea provocan linfopenia e incluso panleucopenia. La lesión de la mucosa conduce a la alteración de la barrera gastrointestinal, permitiendo el paso de bacterias y/o endotoxinas a la circulación sistémica, por lo que en los casos más graves se puede producir un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).1

Generalmente se refiere a la enfermedad causada por E. canis como ehrlichiosis monocitica canina (EMC), debido a su tropismo por las células monocit́ icas, aunque a lo largo de la historia ha recibido numerosas denominaciones, como tifus canino, fiebre hemorrágica canina, sin ́ drome hemorrágico idiopático, rickettsiosis canina, enfermedad del perro rastreador o pancitopenia tropical canina. E. canis puede infectar, además del perro, a otras especies animales, especialmente miembros de la familia Canidae, como coyotes, lobos, zorros y chacales , antes se ha sugerido que E. canis u otra especie estrechamente relacionada podria ́ ser capaz de infectar al gato e, incluso, al hombre .La enfermedad afecta a animales de cualquier edad, desde 2 meses hasta los 14 años (. El vector de esta bacteria gramnegativa es la garrapata Rhipicephalus sanguineus, probablemente la garrapata más ampliamente distribuida en el mundo. 2

MATERIALES ● Muestra de sangre con anticoagulante, suero o plasma. ● Reactivos: ● Kit de diagnóstico de Ehrlichia

PROCEDIMIENTO

I) Primer método: parvovirus 1. Colocar la muestra en el tubo que contiene 1mL de diluyente 2. Colocamos el dispositivo en una superficie plana 3. Usamos el gotero para recoger la muestra mezclada 4. Dejar reposar de 5 a 10 minutos y agregar 4 gotas en el otro vició de la muestra 5. Se lee el resultado 6. Positivo = II dos líneas y negativo = I una línea

II) Segundo método: parvovirus 1. Se obtiene muestra por histologia 2. Introducimos en el tubo el bastoncillo con la muestra. Luego rompemos lateralmente el contenedor del conjugado para que se libere.

3. Se presiona 3 veces para mezclar el conjugado con la muestra 4. Se agrega 5 gotas en el agujero

5. Cuando el color llega al círculo de activación se presiona y se deja por 10 minutos 6. Se lee

III) Tercer método: ehrlichia 1. Se usa suero

2. Se coloca 20 microlitros a cada agujero si es sangre entera y 10 microlitros si es suero

3. Luego aplicamos 3 gotas de diluyendo a cada agujero

Si no aparece después de un minuto agregar una gota de diluyente e interpretar en 15 minutos 4. Luego leemos

IV) Cuarto método : ehrlichia 1. Se agrega 3 gotas de la muestra y 4 de conjugado

2. Se mueve 5 veces

3. Lo agregamos al agujero 4. Cuando llega al círculo de activación se presiona ( si no llega al círculo de activación en un minuto igual se presiona ) y se deja reposar por 8 minutos 5. Luego se lee

El resultado negativo se produce color en el punto de control positivo

RESULTADO

Primera prueba

Segunda prueba

Tercera prueba

Cuarta prueba

Todas las pruebas negativas Interpretación de resultados: - Para que el animal haya obtenido positivo a ehrlichia ha tenido que ser transmitida por picadura por garrapata y podría ser que ha sufrido esta condición y ahora se leen los anticuerpos

CONCLUSIONES - La prueba de SNAP 4x es altamente eficaz ya que tiene un 98% de efectividad, solamente con una muestra de sangre o suero.

BIBLIOGRAFÍA:

1. García, I. Manejo clínico de la parvovirosis en urgencias. Facultad de medicina veterinaria. Madrid. 2007. Vol 1 (2). 2. Chávez, D. Ehrlichia cañas en caninos y el tratamiento con doxiciclina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2014