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• Raymar Perez

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I PAR CRANEAL Nervio Olfatorio ORIGEN Y DIRECCIÓN ANATOMICA ORIGEN REAL: células olfativas de la mucosa pituitaria. ORIGEN APARENTE: cara inferior del bulbo olfativo. AGUJERO DE SALIDA: agujeros de la lámina cribosa del etmoide

ORIGEN. Se origina de las células bipolares de la mucosa olfatoria. Entre las estructuras Rinencefálicas con las que establece relación la vía olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el núcleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así conexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios craneales y espinales que tienen actividad funcional en la deglución y la digestión. (1) Los axones de estas células forman los filetes del nervio olfatorio. Estas células están más concentradas en la mancha amarilla.

I PAR CRANEAL Nervio Olfatorio Rinencefálico, región del uncus del hipocampo BULBO OLFATIVO

ORIGEN Y TRAYECTO ANATOMICO Los filetes se dirigen hacia arriba aplicados a la pared ósea, se van uniendo en filetes mayores, de la pared externa de las fosas nasales y del tabique y luego atraviesan la lámina cribosa en haces amielínicos RELACIONES. Los filetes del nervio presentan las siguientes relaciones con las meninges.    

1. La piamadre lo rodea hasta su origen. 2. El tejido subaracnoideo, lo acompañan hasta sus orígenes. 3. La aracnoides lo rodea hasta los orificios de la lámina cribosa. 4. La duramadre se divide en dos has a nivel de la lámina cribosa, una se une al periostio y la otra rodea la ramas hasta su orígenes.

TERMINACIÓN. Los filetes del nervio olfatorio terminan en la cara inferior del bulbo olfatorio.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (1, 3, 4,5) 1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se está examinando. 4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal. 5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor. 6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba. 7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida o altere la circulación del aire por ellas. 8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, es suficiente para xcluir la anosmia (pérdida del olfato).

EL SENTIDO DEL OLFATO El sentido del olfato junto con el sentido del gusto, son los denominados quimiosentidos y pertenecen al sistema químico sensorial. El órgano principal del olfato es la NARIZ, parte externa de las fosas nasales, que se abre al exterior mediante los orificios nasales y, recubiertos en su interior por una mucosa nasal o PITUITARIA de color rosáceo, que en la parte superior de las fosas nasales adquiere un color amarillo, donde se localizan más de 50.000.000 terminaciones nerviosas.

El olfato reconoce y clasifica las sustancias volátiles (compuestos químicos) contenidos en las moléculas, siempre que éstas se disuelvan en la mucosidad y estimulen las células nerviosas olfativas, transmitiendo la información a un primer centro nervioso situado en la base del cráneo denominado bulbo olfatorio, donde se localizan unas células ciliadas o epitelio olfativo, que a su vez transmiten la señal al cerebro para ser interpretada. Además, estos nervios olfativos tiene un papel fundamental para diferenciar el gusto de las sustancias que se encuentran dentro de la boca, ya que muchas sensaciones que se perciben como sensaciones gustativas, tienen su origen, en realidad, en el sentido del olfato. El olfato es complejo y el órgano de los sentidos que menos ejercitamos, aunque nos proporciona un 80 % de la información de la calidad de los alimentos y bebidas, del escape de gases tóxicos, de los incendios, etc. De ahí se deriva la importancia que puede tener cualquier desorden en el mismo, ya que actúa como un sistema temprano de aviso que puede alertar a una persona de situaciones graves y peligrosas.

La alteración del sentido del olfato o anosmia, pueden en ocasiones indicar la existencia de otras enfermedades, como por ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5.

Obesidad. Diabetes. Hipertensión. Mala nutrición. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso y neurológico, tales como: Alzheimer o Parkinson.

CAUSAS Aunque algunas personas nacen con desórdenes quimio sensoriales, la mayoría están provocados por causas de diferente naturaleza: 

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Por el paso del tiempo. Durante el envejecimiento algunas personas experimentan un cierto grado de pérdida de olfato, sin que se pueda determinar una causa justificada, ni un tratamiento apropiado. Debido a un proceso simple de obstrucción nasal, provocado a su vez: o Después de una infección viral de las vías respiratorias altas o de un simple resfriado. En estos casos la pérdida de olfato suele ser temporal. o Como consecuencia de otras enfermedades infecciosas: sinusitis, pólipos nasales, etc. o Debido a una desviación del tabique nasal. Como consecuencia de procesos de rinitis alérgica. Como resultado de la presencia de tumores de cabeza o de la base de cerebro. Por lesiones en la cabeza. Por el consumo de ciertos medicamentos como: anfetaminas, estrógenos, nafazolina, fenotiazinas, uso prolongado de descongestionantes nasales, reserpina, etc. Como consecuencia de una cirugía de senos paranasales. Por trastornos hormonales. Después de tratamientos de radioterapia para tratar el cáncer de cabeza o cuello. Pacientes fumadores. La nicotina y el alquitrán anestesian las raíces nerviosas del bulbo olfatorio.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO El médico Otorrinolaringólogo realizará un examen físico completo de la nariz y de todas las estructuras circundantes. El estudio físico se acompañará de un cuestionario que incluirá preguntas sobre la historia clínica del paciente o Anamnesis y sobre los síntomas que padece:

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Momento de aparición. Intensidad de los mismos. Tipos de síntomas, etc.

Siempre que el médico especialista lo crea necesario podrá solicitar una serie de pruebas de diagnóstico, como pueden ser: 1. Medir la concentración más baja de una sustancia química que la persona pueda reconocer. 2. Rinoscopia anterior. 3. Rinoscopia posterior. 4. Rinofibrolaringoscopia. 5. RNM del cráneo. 6. TC del cráneo. 7. Pruebas del nervio olfativo, etc. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Definición: Conjunto de pruebas que se realizan para valorar el estado físico y funcional de las fosas nasales y órganos relacionados. 3.3.1. Exploración rinológica física. Se realiza una exploración externa de las fosas nasales para valorar el grosor de la piel, detectar la existencia o no de deformidades estructurales, localización de posibles puntos dolorosos, etc. Se emplea: 

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Rinoscopia anterior. Es una técnica nada invasiva, que permite mediante un especulum nasal o rinoscopio, ver a través del orificio nasal las estructuras internas de la nariz. Mediante esta técnica de exploración podemos visualizar una posible desviación del tabique nasal, el estado de las mucosas nasales, el tamaño de los cornetes inferiores, etc. Rinoscopia posterior. Es una técnica muy poco invasiva, que permite mediante un rinofibroscopio conectado a una pequeña cámara que se introduce por la nariz, observar toda la cavidad desde el mismo orificio nasal hasta la parte final, donde comunica con la garganta. o cavum. El rinofibroscopio puede ser flexible y entonces se denomina Fibroscopia, mientras que si es rígido se denomina Telescopia. Rinofibrolaringoscopia. Es una técnica poco invasiva y ligeramente incómoda para el paciente, que permite mediante un fibroscopio conectado a una pequeña cámara que se introduce por la nariz, observar toda la cavidad, desde el mismo orificio nasal hasta la laringe. Se realiza mediante un rinofibrolaringoscopio, que consta de una parte flexible que es la que se introduce para realizar la exploración. Toma de exudados nasales, biopsias. Se realiza una aspiración o extracción de exudados o secreciones, con el fin de diagnosticar el

microorganismo causante de la infección, o también si se sospecha la existencia de un tumor. 3.3.2. Exploración rinológica radiológica   

Radiografía del cráneo y Radiografía de senos paranasales. TC de la cabeza y TC de los senos paranasales. Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de la cabeza y RNM de senos paranasales. Es un procedimiento “no invasivo” que utiliza imanes y ondas de radio potentes, para elaborar imágenes claras y detalladas de los tejidos cerebrales. Siempre que el médico Otorrinolaringólogo lo crea conveniente podrá solicitar la realización de este tipo de pruebas, basándose en que las imágenes por resonancia magnética permiten establecer la diferencia entre diversos órganos, ya que ofrecen la posibilidad de mostrar un contraste entre tejidos benignos y malignos.

TRATAMIENTO Es importante tranquilizar al paciente, ya que en muchos casos la pérdida del sentido del olfato no precisa tratamiento; ya que puede ser temporal y retornar espontáneamente, en especial, después de los resfriados comunes o las infecciones virales. Una vez que se ha diagnosticado la causa principal de la pérdida del olfato, es muy fácil solucionar el problema corrigiendo el trastorno subyacente. a. Tratamiento no quirúrgico- Tratamiento farmacológico En ocasiones se puede prescribir un tratamiento farmacológico con antihistamínicos si se trata de un problema de alergia, empleo de vitamina A, etc. Es importante que el paciente evite el uso de descongestivos nasales, ya que suelen tener como principio activo los corticoides, por lo que pueden llevar a un aumento de la congestión nasal y de los cornetes nasales inferiores, debido a un efecto rebote. b. Tratamiento quirúrgico Si la causa de la pérdida del olfato es la existencia de una obstrucción física de las fosas nasales, será preciso realizar la correspondiente intervención quirúrgica para corregir el problema, pudiendo incluso llevar a cabo y, al mismo tiempo, más de una de ellas.

La Obstrucción nasal puede ser debida a:    

Hipertrofia de cornetes inferiores. Será preciso llevar a cabo el Procedimeinto de Radiofrecuencia Inducida de Cornetes Inferiores. Desviación del tabique nasal. Será preciso llevera a cabo una cirugía de Septoplastia. Poliposis nasal. Será preciso llevar a cabo una Polipeptomía y/o Etmoidectomía. Sinusitis. Derá necesraio llevar a cabo una Cirugía Endoscópica de Senos

II PAR CRANEAL Nervio Óptico ORIGEN REAL: células ganglionares de la retina. ORIGEN APARENTE: ángulo antero externo del quiasma. AGUJERO DE SALIDA: hendidura esfenoidal.

ORIGEN APARENTE Nace en los cuerpos geniculados, a través de las cintillas ópticas se cruza, formando el quiasma óptico, desde donde sales los N ópticos propiamente tales, que van hacia la retina de ambos globos oculares DIRECCION Y RELACIONES ANATOMICA DEL NERVIO OPTICO Mide aproximadamente 4 cm de longitud, y se orienta en sentido antero posterior. Se describen en él cuatro segmentos:  

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Primer segmento: intraocular. Los axones de las células ganglionares de la retina convergen en la papila óptica, desde allí el nervio perfora las capas superficiales del ojo (esclerótica y coroides) en un sitio llamado zona cribosa. Segundo segmento: intraorbitario. El nervio queda comprendido en un cono formado por los músculos rectos del ojo y se sumerge en la grasa retroocular. En el vértice de la órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los músculos rectos (anillo de Zinn). En este segmento el nervio se relaciona por arriba con la arteria oftálmica y por fuera con el ganglio oftálmico. Tercer segmento: intracanalicular. El nervio atraviesa el foramen óptico acompañado por la arteria oftálmica. En este sitio, es frecuente la lesión del nervio por fracturas que comprometan la base del cráneo y el vértice de la órbita. Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm y está comprendido entre el foramen óptico y el quiasma óptico. En este segmento el nervio está situado sobre la tienda de la hipófisis y sobre el canal óptico del esfenoides.

La exploración del nervio óptico 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 2. Permetría y campimetría. 3. Visión de los colores. 4. Examen del fondo de ojo

Exploración 1º. Agudeza visual: Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los optotipos, uno de los más usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si puede contarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve los bultos se le lleva a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no lo percibe, se considera ciego. Una tabla optométrica es una tabla que se utiliza para medir la agudeza visual. Entre los tipos de tablas optométricas se incluyen los test de Snellen, Landolt y Lea.

TEST DE ENELLEN

Variantes Existen tablas diseñadas para niños jóvenes y adultos analfabetos que no requieren del reconocimiento de las letras. Una versión emplea imágenes simples o patrones. Otras están poseen la letra imprenta "E" girada en distintas posiciones, llamada tabla de optotipos "E"; el paciente sencillamente indica en qué dirección se ubica cada "E". La tabla del Test de Landolt es bastante parecida: Las hileras contienen círculos con segmentos faltantes, y el paciente debe

describir dónde se ubica cada pieza faltante. Estas últimas dos clases de tablas además reducen la posibilidad de que el paciente pueda adivinar las imágenes. Alternativas Se han creado alternativas semiautomáticas computarizadas, pero no son comunes. No obstante, estas tienen varias ventajas potenciales, como por ejemplo una medición más precisa y menor subjetividad por parte del examinador. Algunos de estos programas también están adaptados para niños y se asemejan a un videojuego.

2º. Visión de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrándole al paciente objetos de color rojo y verde intensos.

3º. Exploración del campo visual: Las técnicas son muy variadas una de las más usadas consisten en colocarse frente al paciente, a una distacia de 50 cms, mateniendo sus ojos exactamente en frente del observador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos, inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el médico. Se asume que este tiene un campo de visión normal.

4º. Examen del fondo de ojo: Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la presencia de lesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que la oftalmocopia es imprescindible. Oscurecer la habitación. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptrías (que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde una distancia de 35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, si mantiene el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el disco óptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente de calibre. Observe: La claridad que rodea el disco óptico, por lo general la parte nasal puede verse algo borrosa. El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual. La posible presencia de anillos o medias lunas blancas o pigmentadas normales alrededor del disco. Las dimensiones de la copa fisiológica, cuando existe. Esta copa normalmente es de color blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro horizontal del disco. La simetría de ambos fondos de ojo en términos de estas observaciones. También pueden observarse algunas pulsaciones de las venas cuando crucen el disco. Una cuidadosa presión sobre el ojo ejercida sobre el párpado suele hacer que este fenómeno resulte evidente. Identifique arteriolas y venas: 

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Arteriolas: o Color claro. o Más pequeñas que las venas (dos tercios del diámetro de las venas). o Reflejo luminoso marcado. Venas: o Color rojo oscuro. o Mayor diámetro que las arterias. o Reflejo luminoso menos intenso o ausente.

Seguir los vasos hacia la periferia buscando:   

Cruces arteriovenosos. Dimensiones relativas. Relación con lesión en retina vecina.

Inspección de la mácula lútea:  

Dirigiendo la luz en forma lateral. Pedir al paciente que mire la luz.

La mácula lútea corresponde a una zona avascular, de mayor diámetro que el disco óptico, sin bordes precisos; con reflejo brillante en su centro. Inspección de la retina: Al explorar la retina, las lesiones encontradas se ubicarán en relación al disco óptico y se medirán en "diámetros de disco óptico", y dioptrías necesarias para observar la lesión con claridad.

Mácula lútea, es la zona de la retina especializada en la visión fina de los detalles, nos sirve entre otras cosas para poder leer y distinguir las caras de las personas.

La retina de los vertebrados es un tejido sensible a la luz situado en la superficie interior del ojo. Es similar a una tela donde se proyectan las imágenes. La luz que incide en la retina desencadena una serie de fenómenos químicos y eléctricos que finalmente se traducen en impulsos nerviosos que son enviados hacia el cerebro por el nervio óptico. La retina tiene una estructura compleja. Está formada básicamente por varias capas de neuronas interconectadas mediante sinapsis. Las únicas células sensibles directamente a la luz son los conos y los bastones. La retina humana contiene 6.5 millones de conos y 120 millones de bastones. Los bastones funcionan principalmente en condiciones de baja luminosidad y proporcionan la visión en blanco y negro, los conos sin embargo están adaptados a las situaciones de mucha luminosidad y proporcionan la visión en color.1

El disco óptico o papila óptica es una zona circular situada en el centro de la retina, por donde salen del ojo los axones de las células ganglionares de la retina que forman el nervio óptico. Esta área mide 1.5 x 2.5 mm en el ojo humano y carece de sensibilidad a los estímulos luminosos por no poseer ni conos ni bastones, ello causa una zona ciega dentro del campo visual que se conoce como punto ciego. El nervio óptico de un ojo humano normal esta formado por los axones de entre 1 y 1,2 millones de neuronas que transportan la información visual desde la retina hasta el cerebro.

Anatomía del ojo 1.Procesos ciliares 2. Cámara posterior 3.Iris 4.Pupila 5.Córnea 6.Cámara anterior 7.Músculo ciliar 8.Ligamento suspensorio del cristalino 9.Cristalino 10.Humor vítreo 11.Fóvea 12.Vasos sanguíneos de la retina 13.Nervio óptico 14.Disco óptico 15.Conducto hialoideo 16.Esclerótica 17.Coroides 18.Retina

Pupila

Dilatación de la pupila.

Pupila contraída (miosis).

La pupila es una estructura del ojo que consiste en un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular. Se trata de una abertura dilatable y contráctil, aparentemente de color negro que tiene la función de regular la cantidad de luz que le llega a la retina, en la parte posterior del ojo. 1 El tamaño de la pupila está controlado por dos músculos: el esfínter de la pupila que la cierra y está inervado por fibras parasimpáticas y el músculo dilatador de la pupila que la abre y esta controlado por fibras simpáticas. Su diámetro es de entre 3 y 4,5 milímetros en el ojo humano. En la oscuridad puede llegar a ensancharse

hasta los 5 a 9 mm. Existe una considerable variación en el tamaño máximo de la pupila entre diferentes personas.. Reflejos pupilares El reflejo fotomotor de la pupila se examina con una linterna durante la exploración neurológica. Este reflejo, donde participan los nervios craneales II y III, consiste en la constricción de la pupila como respuesta a la iluminación. Cuando penetra la luz en un ojo, las dos pupilas se constriñen al unísono (reflejo consensual) porque cada retina envía fibras a las cintillas ópticas de ambos lados. El reflejo a la visión próxima o de acomodación consiste en que al mirar un objeto cercano se produce una reducción del tamaño de la pupila (miosis) de carácter bilateral. Este fenómeno se asocia al cambio de curvatura del cristalino (acomodación) necesario para enfocar objetos cercanos y a la convergencia de los 2 ojos sobre el mismo punto. Terminología

Pupila dilatada (midriasis).        

Pupilas discóricas: cuando tienen forma irregular. Pupilas isocóricas cuando ambas presentan el mismo tamaño. Pupilas anisocóricas cuando tienen tamaño diferentes Cuando la pupila reacciona a la luz disminuyendo de tamaño se habla de pupila normorreactiva. Cuando la pupila reacciona poco a la luz se habla de pupila hiporreactiva. Cuando la pupila esta dilatada se dice que está en midriasis. Cuando esta contraída se dice que está en miosis. Pupila de Argyll Roberston es un signo clínico que consiste en la abolición del reflejo fotomotor, (contracción de las pupilas a la luz), con conservación del reflejo de acomodación. Se produce en diferentes enfermedades, entre ellas la sífilis cerebral o neurosífilis.

PARES CRANEALES ORIGEN REAL, APARENTE Y AGUJEROS DE SALIDA

1 Par: NERVIO OLFATIVO. ORIGEN REAL: células olfativas de la mucosa pituitaria. ORIGEN APARENTE: cara inferior del bulbo olfativo. AGUJERO DE SALIDA: agujeros de la lámina cribosa del etmoide 2° PAR: NERVIO ÓPTICO. ORIGEN REAL: células ganglionares de la retina. ORIGEN APARENTE: ángulo anteroexterno del quiasma. AGUJERO DE SALIDA: hendidura esfenoidal. 3° PAR: NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN U OCULOMOTOR. ORIGEN REAL: Sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio al nivel del tubérculocuadrigémino anterior. ORIGEN APARENTE: borde interno del pedúnculo cerebral. AGUJERO DE SALIDA: hendidura esfenoidal. 4° PAR: PATÉTICO. ORIGEN REAL: núcleo del casquete peduncular, a los lados de la línea media , por debajo y afuera del acueducto de Silvio. ORIGEN APARENTE: a los lados del freno de la válvula de Vieussens. AGUJERO DE SALIDA: Hendidura esfenoidal. 5° PAR: TRIGÉMINO. ORIGEN REAL: Raíces sensitivas del ganglio de Gasser y motoras de los núcleos masticadores principal y accesorio. ORIGEN APARENTE: parte lateral de la protuberancia anular. AGUJERO DE SALIDA: Hendidura esfenoidal y agujeros redondo mayor y oval. 6° PAR: MOTOR OCULAR EXTERNO. ORIGEN REAL: núcleo protuberancial a nivel de la eminencia redonda. ORIGEN APARENTE: surco bulboprotuberancial arriba de las pirámides anteriores. AGUJERO DE SALIDA: Hendidura esfenoidal.

7° PAR: FACIAL. ORIGEN REAL: raíz sensitiva del ganglio geniculado y raíz motora del núcleo situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia. ORIGEN APARENTE: surco bulboprotuberancial. AGUJERO DE SALIDA: conducto auditivo interno y acueducto de Falopio. 8° PAR: AUDITIVO O VESTIBULOCOCLEAR. ORIGEN REAL: Nervio coclear del ganglio de Corti. Nervio vestibular del ganglio de Scarpa. ORIGEN APARENTE: Surco bulboprotuberancial. AGUJERO DE SALIDA: conducto auditivo interno. 9° PAR: NERVIO GLOSOFARÍNGEO. ORIGEN REAL: Sensitivo del ganglio de Andersch y del ganglio de Ehrenritter y motores de laparte superior del núcleo ambiguo. ORIGEN APARENTE: parte superior del surco colateral posterior del bulbo. 10° PAR: VAGO O NEUMOGÁSTRICO. ORIGEN REAL: Sensitivo del ganglio yugular y del ganglio plexiforme motor de la parte media del núcleo ambiguo y vago espinal. ORIGEN APARENTE: Surco colateral posterior del bulbo. AGUJERO DE SALIDA: Agujero rasgado posterior. 11° PAR: NERVIO ESPINAL. ORIGEN REAL: Cuerno lateral de la médula cervical y parte inferior del núcleo vago espinal. ORIGEN APARENTE: Surco colateral posterior del bulbo. AGUJERO DE SALIDA: Agujero rasgado posterior. 12° PAR: NERVIO HIPOGLOSO MAYOR. ORIGEN REAL: Núcleo en relación con el ala banca interna del piso del 4to ventrículo

Origen de las fibras de los pares craneales

Origen Aparente: es el lugar donde el mismo sale o entra en el encéfalo. El origen real es distinto de acuerdo a la función que cumplan: a) Función motora (eferente) se originan de grupos celulares que se encuentran en la profundidad del tallo encefálico (núcleos motores) y son homólogas de las células del asta anterior de la médula espinal. b) Las fibras de los pares craneales con función sensitiva o sensorial (aferente) tienen sus células de origen (núcleos de primer orden) fuera del tallo encefálico, por lo general en gánglios que son homólogos de los de la raíz dorsal de los nervios raquídeos. c) Los núcleos sensitivos de segundo orden se encuentran en el tallo encefálico. Los núcleos de donde parten los pares craneales se ubican en una región generalizada conocida como tegmentum que recorre el tronco del encéfalo.   

A nivel del mesencéfalo, la estructura superior del tronco del encéfalo, parten el par III y IV A nivel de la protuberancia, la estructura media del tronco del encéfalo, parten los pares V, VI, VII y VIII A nivel del bulbo raquídeo, la estructura inferior del tronco del encéfalo, parten los pares IX, X, XI y XII

Orígenes aparentes: De la cara basal del cerebro, afloran una serie de cordones nerviosos destinados a inervar importantes estructuras de la cabeza, son los NERVIOS CRANEALES. Estos nervios, en número de doce, emergen de ambos lados de la línea media, de aquí que se llamen también pares craneales. El lugar por donde emergen cada par craneal, denominado origen aparente, puesto que su origen real se halla en el interior del encéfalo. Estos doce pares se numeran en cifras romanas según su orden de emergencia en dirección ventro-dorsal. Sus orígenes aparentes son: I par: está formado por los FILETES OLFATORIOS, cuyo origen aparente se halla a nivel del bulbo olfatorio. II par o nervio OPTICO: tiene su origen aparente en el ángulo antero-externo del quiasma óptico o espacio perforado anterior. III par o MOTOR OCULAR COMUN (MOC): tiene su origen aparente a nivel del espacio perforado posterior o fosa intercrural. IV par o NERVIO PATETICO: es el único que no tiene origen aparente a nivel de la cara basal del encéfalo, ya que lo tiene en la cara dorsal del mesencéfalo. V par o NERVIO TRIGEMINO: tiene su origen aparante a nivel de la cara ventral de la protuberancia. Emerge con dos raíces, una externa y gruesa, de naturaleza sensitiva y otra interna más delgada, de naturaleza motora. VI par o NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (MOE): tiene su origen aparante a nivel del surco bulbo-protuberancial. VII par o NERVIO FACIAL: tiene su origen aparente en el ángulo ponto-bulbo-cerebeloso. VIII par o NERVIO ESTATOACÚSTICO: tiene su origen aparente en el ángulo ponto-bulbocerebeloso. IX par o NERVIO GLOSOFARINGEO: tiene su origen aparente a nivel del surco dorso lateral del bulbo. X par o NERVIO VAGO: tiene su origen aparente a nivel del surco dorso lateral del bulbo. XI par o NERVIO ESPINAL: tiene su origen aparente a nivel del surco dorso lateral del bulbo. XII par o NERVIO HIPOGLOSO: tiene su origen aparente a nivel de la cara ventral del bulbo, en el surco preolivar.

II PAR CRANEAL Nervio Optico Origen : Exploración

1º. Agudeza visual: Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los optotipos, uno de los más usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si puede contarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve los bultos se le lleva a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no lo percibe, se considera ciego. 2º. Visión de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrándole al paciente objetos de color rojo y verde intesos. 3º. Exploración del campo visual: Las técnicas son muy variadas una de las más usadas consisten en colocarse frente al paciente, a una distacia de 50 cms, mateniendo sus ojos exactamente en frente del observador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos, inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el médico. Se asume que este tiene un campo de visión normal. 4º. Examen del fondo de ojo: Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la presencia de lesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que la oftalmocopia es imprescindible. Oscurecer la habitación. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptrías (que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde una distancia de 35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, si mantiene el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el disco óptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente de calibre. Observe: La claridad que rodea el disco óptico, por lo general la parte nasal puede verse algo borrosa. El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual. La posible presencia de anillos o medias lunas blancas o pigmentadas normales alrededor del disco. Las dimensiones de la copa fisiológica, cuando existe. Esta copa normalmente es de color blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro horizontal del disco. La simetría de ambos fondos de ojo en términos de estas observaciones. También pueden observarse algunas pulsaciones de las venas cuando crucen el disco. Una cuidadosa presión sobre el ojo ejercida sobre el párpado suele hacer que este fenómeno resulte evidente. Identifique arteriolas y venas:

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Arteriolas: o Color claro. o Más pequeñas que las venas (dos tercios del diámetro de las venas). o Reflejo luminoso marcado. Venas: o Color rojo oscuro. o Mayor diámetro que las arterias. o Reflejo luminoso menos intenso o ausente.

Seguir los vasos hacia la periferia buscando:   

Cruces arteriovenosos. Dimensiones relativas. Relación con lesión en retina vecina.

Inspección de la mácula lútea:  

Dirigiendo la luz en forma lateral. Pedir al paciente que mire la luz.

La mácula lútea corresponde a una zona avascular, de mayor diámetro que el disco óptico, sin bordes precisos; con reflejo brillante en su centro. Inspección de la retina: Al explorar la retina, las lesiones encontradas se ubicarán en relación al disco óptico y se medirán en "diámetros de disco óptico", y dioptrías necesarias para observar la lesión con claridad.