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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de sospecha de parasitosis N. Corominas Martínez, A. Pérez Sáez, J.L. Rodríguez García y R. Cordero Bernabé Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Parasitosis - Protozoos - Helmintos - Diagnóstico - Eosinofilia

La parasitosis es una enfermedad infecciosa causada por gérmenes del tipo protozoos y helmintos. En la actualidad, el conocimiento y estudio de estas afecciones es cada vez más importante, ya que su prevalencia ha ido en aumento debido a factores como la inmigración y los viajes a áreas tropicales. Para su sospecha y correcta orientación del diagnóstico, es muy importante el contexto clínico-epidemiológico del paciente, ya que, aunque algunos de estos parásitos causan un tipo de afectación característica, en la mayoría de los casos nos encontramos con manifestaciones clínicas o síndromes inespecíficos. En la analítica sanguínea, podemos encontrar también datos que nos guíen, como lo es la eosinofilia, que hace más frecuente la posibilidad de que se trate de una infestación por estos gérmenes, siendo más frecuente en el contexto de la helmintiasis. Su diagnóstico, en la actualidad, se basa en el examen microscópico de las muestras. El coprocultivo es una de las técnicas más utilizadas, debido a la gran variedad de parásitos intestinales que existen, siendo el futuro inmediato los métodos de detección inmunológica de antígenos parasitarios.

Keywords:

Abstract

- Parasitosis - Protozoa - Helminths - Diagnosis - Eosinophilia

Suspected parasitosis Parasitosis is an infectious disease caused by protozoan and helminth-like germs. Greater understanding and study of this condition is increasingly important because of its growing prevalence due to factors such as immigration and travel to tropical areas. The patient’s clinicalepidemiological context is very important when suspecting the disease and in properly guiding the diagnosis, because although some of these parasites cause a characteristic type of disorder, in most cases the clinical manifestations and syndromes are nonspecific. Blood tests can also provide data to help guide us. Eosinophilia, for example, increases the likelihood that the patient has a colonization by these germs, a condition that is more frequent in the context of helminthiasis. At present, the diagnosis based on microscopic examination of samples. Stool cultures are one of the most widely used techniques due to the considerable variety of intestinal parasites, with immunologic detection methods for parasite antigens in the immediate future.

Introducción El término parasitosis hace referencia a la infección por uno de los dos grandes grupos de parásitos que existen: protozoos y metazoos o helmintos. La clave para el reconocimiento de este tipo de infecciones es el conocimiento tanto de los factores de riesgo epi-

demiológicos, como de la distribución geográfica y la clínica que producen. En España, la prevalencia de estas enfermedades ha ido en aumento en los últimos años debido a la inmigración y a la realización de viajes a áreas tropicales. En la tabla 1 se muestra una clasificación de las distintas parasitosis con sus principales métodos diagnósticos1.

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Protocolo de sospecha de parasitosis TABLA 1

Parasitosis más frecuentes en la clínica y principales pruebas para su diagnóstico Grupo Protozoos

Subgrupo Amebas

Flagelados

Género Entamoeba

Giardia

Especies más frecuentes

Pruebas diagnósticas

E. histolitica

Examen directo de las heces -PCR-. Serología

E. gingivalis

Frotis de placa dental para detección de trofozoitos

E. castellani

Raspado corneal. Tinción Giemsa-Tricomonico

G. duodenalis G. lamblia

Frotis fecal para detección de trofozoitos

Trichomona

T. vaginalis

Examen flujo vaginal en fresco al microscopio. Tinción de Papanicolau

Tripanosomas

T. cruzi

Detección parásito en muestras sangre fresca anticoagulada Tinción de Giemsa

T. brucei Leishmania

L. infantum L. donovani

Coccidios

Cryptosporidium

C. hominis C. parvum

Tinción de sangre periférica, LCR, biopsia ganglionar. Serología Tinción de Giemsa y/o Romanowsky. Prueba de Montenegro Examen de heces en busca de ooquistes. PCR

Toxoplasma

T. gondii

Serología. PCR

Isospora

I. belli

Examen directo de heces. Tinción Ziehl-Neelsen

Esporozoarios

Plasmodium

P. falciparum

Frotis y gota gruesa en sangre fresca. Tinción Giemsa y Field

Cestodos

Echinococcus

E. granoulous

Taenia

T. saginata

PCR. Antígenos parasitarios Helmintos

T. solium Trematodos

Schistosoma

S. mansoni S. haematobium

Nematodos

Coproantígenos por ELISA Examen directo de las heces Detección de huevos en heces, orina o biopsia de recto (extendido en grueso de Kato)

Fasciola

F. hepática

Huevos en heces o bilis. Serología

Enterobius

E. vermicularis

Test de Graham

Trichuris

T. trichura

Estudios coproparasitarios de concentración para detección de larvas (Kato, Stoll)

Ancylostoma

A. duodenale

Examen parasitológico directo. Método de Willis, Kato, o de Stoll

Necator

N. americanus

Examen microscópico directo de las heces. Técnica de sedimentación con etilacetato de formalina

Ascaris

A. lumbricoides

Estudio coproparasitario

Strongyloides

S. stercolaris

Pruebas específicas de enriquecimiento por migración-cultivo de larvas

Trichinella spp.

T. spiralis

Prueba cutánea de Bachman. Serología. Biopsia muscular

Toxocara

T. canis

Detección de larvas en tejidos infectados. ELISA

Anisakis

A. simplex

Endoscopia digestiva alta

Loa

L. loa

Detección de microfilarias en sangre diurna. PCR

LCR: líquido cefaloraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

Sospecha clínica y diagnóstica de la protozoosis La protozoosis debe sospecharse en dos contextos diferentes: a) en sujetos asintomáticos, normalmente inmunodeprimidos, viajeros de larga estancia o inmigrantes; b) en enfermos que presentan manifestaciones clínico-biológicas específicas (fig. 1).

Sujeto asintomático En el caso de encontrarnos ante un paciente asintomático, no se deben realizar estudios complementarios, salvo en el caso de que se tratara de un paciente infectado por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento con corticoides que tenga un proceso neoplásico o con cualquier otro tipo de inmunodepresión, así como en el sujeto que ha tenido una estancia prolongada en un país en vías de desarrollo.

En estos casos es aconsejable realizar un estudio coproparasitario para la detección de protozoos intestinales, para lo cual se recomienda recoger un mínimo de 3 muestras, obtenidas preferentemente en días alternos debido a la emisión intermitente de formas parasitarias. Para la realización del mismo es necesario un período de 48 horas sin consumo de frutas, verduras y grasas, recogiendo las muestras para su estudio en fresco y con tinciones específicas (preparación con solución salina y yodada, tinción con azul de metileno o tinción de Kinyoun)2.

Sujeto con manifestaciones clínicas El diagnóstico diferencial de una fiebre sin foco es muy amplio e incluye a muchas posibles entidades y/o infecciones. Sin embargo, en un paciente con fiebre importada tenemos siempre que sospechar una posible infección por parásitos, siendo más frecuente que sea debido a una infección por protozoos que por helmintos. La presencia de fiebre sin foco Medicine. 2014;11(54):3252-7  3253

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

aparente debe hacer pensar principalmente en una malaria y, en menor medida, en una posible babesiasis o una leishmaniosis visceral. Para el diagnóstico es necesario realizar un frotis sanguíneo, una gota gruesa, la determinación de antígenos en orina y solicitar estudios serológicos2. En presencia de diarrea hay que descartar la posibilidad de que se trate de una infección por Giardia duodenalis, Cryptosporidium spp., Microsporidios, Isospora belli, Entamoeba hystolitica y Cyclospora cayetanensis. El estudio coproparasitario y la detección de antígenos parasitarios en heces son las pruebas complementarias de elección para su diagnóstico3. La afectación hepatoesplénica puede seguir tres patrones: una afectación focal, en la que debe descartarse una infección por E. hystolitica mediante estudios de imagen, técnicas de detección antigénica y/o serológicas; una afectación difusa, en la que debemos pensar como principales posibilidades en la malaria, la leishmaniosis visceral y la tripanosomiasis africana y, por último, puede haber una afectación colestásica, la cual orientaría a una infección por Cryptosporidium spp., sobre todo si se tratase de un paciente con infección por el VIH o con otro tipo de inmunodepresión. El estudio coproparasitario y la detección de parásitos en muestras de la vía biliar obtenida mediante el aspirado de la bilis nos permitirían llegar al diagnóstico4. La presencia de disfagia y/o estreñimiento debe hacer sospechar principalmente una enfermedad de Chagas, la cual en un estadio avanzado puede cursar con el desarrollo de un megaesófago, lo que provocaría una clínica de disfagia y/o odinofagia. A esto se le puede asociar el desarrollo de un megacolon que va a provocar una alteración del hábito intestinal5. Ante un paciente con clínica de afectación cardíaca tenemos que sospechar una posible enfermedad de Chagas, puesto que es frecuente que pueda producir miocarditis y/o derrame pericárdico. Sin embargo, dentro del diagnóstico diferencial debemos incluir también la toxoplasmosis, puesto que también puede cursar con miocarditis6. En un paciente con infección por el VIH que presenta clínica respiratoria y que haya realizado viajes al exterior hay que tener presente la opción de una posible infección por Toxoplasma gondii, principalmente si el paciente presenta adenopatías periféricas6. Otras parasitosis asociadas con la presencia de adenopatías son la leishmaniosis, para la cual la visualización de amastigotes en médula ósea o piel, la detección de antígenos en orina, las pruebas serológicas y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permitirán el diagnóstico, y la tripanosomiasis africana, para cuyo diagnóstico nos basamos en la visualización de tripomastigotes en sangre, en ganglios linfáticos o en líquido cefalorraquídeo6. La afectación parasitaria más frecuente del sistema nervioso central es debida a la toxoplasmosis cerebral, principalmente en los pacientes con infección por el VIH. Otra posible manifestación neurológica es la meningitis o encefalitis secundaria a una tripanosomiasis africana y, más raramente, por amebas de vida libre. Entre los protozoos que con más frecuencia producen lesiones cutáneas tenemos que tener en cuenta la leishmaniosis, la enfermedad de Chagas y la tripanosomiasis afri­ cana.

Cuando hay afectación renal debe plantearse el diagnóstico diferencial entre el Plasmodium malariae y falciparum, Leishmania donovani, Trypanosoma brucei, Babesia y Toxoplasma gondii. La afectación osteoarticular suele darse en forma de poliartralgias y se observa, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos afectados por la enfermedad de Chagas, aunque se trata de una manifestación poco frecuente.

Criterios de sospecha clínica y diagnóstica de helmintiasis De modo similar a lo que ocurre en las protozoosis, en las helmintiasis existen dos contextos clínicos a valorar: el sujeto asintomático y el paciente con manifestaciones clínicas concretas. Su diagnóstico en la actualidad se basa principalmente en el examen microscópico de las muestras; sin embargo, el futuro inmediato en el diagnóstico de estos parásitos está orientado a los métodos de detección inmunológica de antígenos parasitarios7 (fig. 1.)

Sujeto asintomático En general, la mayoría de los individuos infectados por helmintos tienen una carga parasitaria baja y se encuentran asintomáticos. En muchas ocasiones, el único dato inicial para el diagnóstico puede ser la presencia de eosinofilia en la analítica. En el contexto del estudio de la eosinofilia se recomienda realizar un estudio coproparasitario, lo cual permitiría la detección de helmintos intestinales. En el paciente con infección por el VIH es imprescindible descartar una posible infección por Strongyloides spp. debido a su alta frecuencia1.

Sujeto con manifestaciones clínicas La principal causa de diarrea persistente en el contexto de una parasitosis son las protozoosis; sin embargo, dentro de los helmintos cabe destacar Strongyloides spp., Anisakis spp., Taenia saginata y, con menor frecuencia, el Trichuri trichura y Trichinella spiralias como posibles causantes de diarrea. El procedimiento diagnóstico de elección es el estudio coproparasitario de las heces, incluyendo pruebas específicas para detección de Strongyloides, como es el enriquecimiento por migración-cultivo de larvas8 y, ocasionalmente, la realización de una endoscopia digestiva alta que nos va a servir para realizar principalmente el diagnóstico de anisakiasis7. Como causa de afectación esofágica destaca Trichinella spp., que puede ocasionar disfagia como consecuencia de la miositis, la tumefacción y la debilidad muscular que produce9. Un síntoma guía muy típico de helmintiasis es el prurito anal, cuya presencia debe hacer sospechar una infección por Enterobuis vermicularis. La prueba diagnóstica de elección es el test de Graham, para lo cual se deben recoger 3 muestras de heces de tres días consecutivos. En las helmintiasis el dato analítico principal es la presencia de eosinofilia, mientras que es raro encontrarlo en las

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Protocolo de sospecha de parasitosis

Parasitosis. Principales manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

Fiebre sin foco

Plasmodium Babesia Leishmaniosis visceral Strongyloides spp: dolor abdominal, vómitos, diarrea y urticaria Ascaris spp. Trichinella spp.: mialgias

Alteraciones hematológicas

Eosinofilia: Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis Anemia normocítica: Plasmodium Eosinofilia: dato analítico principal en las helmintiasis Anemia déficit de vitamina 12: Diphylobotrium latum Giardia duodenalis, Cryptosporidiium, Isospora belli, Entamoeba histolitica, Ciclospora cayatenensis: diarrea y/o esteatorrea Trypanosoma cruzi: disfagia

Aparato digestivo

Strongyloides spp.: diarrea, dolor abdominal y vómitos Anisakis spp.: dolor abdominal, náuseas y vómitos Taenia saginata, Y. solium: asintomáticos o molestias abdominales Trichuris trichura: diarrea sanguinolenta Trichinella spiralis: lesión esofágica (miosiits) Ascaris lumbricoides: obstrucción intestinal Schistosoma: estenosis intestinal, apendicitis Toxoplasma gondii: encefalitis Tripanosoma bruzei: letargia y coma Amebas de vida libre

Sistema nervioso

Echinococcus granulosus: quistes hidatídicos cerebrales Cisticercosis: lesión focal encefálica S. japonicum: encefalopatía Gnatostoma spinigerum: lesión cerebral y/o medular Paragonimus: lesión cerebral focal Schistosoma mansoni: lesión medular Tripanosoma cruzi: miocarditis Entamoeba hystolitica: pericarditis

Lesiones cardiacas Echinococcus spp.: quistes miocárdicos Cisticercosis: insuficiencia cardiaca Trichinella: insuficiencia cardiaca

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

  Principales manifestaciones clínicas de las parasitosis (Continúa).

En color verde los protozoos y en color rosa los helmintos. protozoosis. Ante una eosinofilia se debe solicitar un estudio coproparasitario, emplear técnicas específicas para la detección de Strongyloides spp., y un estudio serológico para Schistosoma spp1. La clínica acompañante orienta en muchas ocasiones hacia parásitos concretos; así, por ejemplo, cuando se acompaña de linfedema y prurito debemos sospechar una posible filariasis; si existe elevación de la creatincinasa (CPK), hay que valorar una posible triquinelosis, cuya larva asienta en el músculo produciendo rabdomiolisis y mialgias intensas.

Aunque la anemia no es un signo típico en este tipo de parásitos, se debe tener en cuenta Diphylobotrium latum como causa de una anemia macrocítica debido al déficit de vitamina B12 que puede producir, y Necator americanus y Anchylostoma como posibles causantes de una anemia ferropénica5. Existen varios cuadros clínicos de la región faringo-laringo-traqueal que pueden estar relacionados con los helmintos. Los principales causantes son: Singamosis que es una nematodosis que se adquiere al consumir verduras contamiMedicine. 2014;11(54):3252-7  3255

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

Parasitosis. Principales manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

Lesiones hepáticas

E. hystolitica, Cryptosporidium: patrón focal Plasmodium, Leishmania (hepatomegalia), tripanosoma: patrón difuso Leishmaniosis visceral Hidatidosis, Toxocara spp.: colestasis e ictericia Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opirtorchis viverrini: lesiones focales Trichinella spp.: mialgias Tripanosoma cruzi: signo de Romaña Tripanosoma brucei: chancro de inoculación Leishmania: úlceras y necrosis Leishmaniosis visceral

Alteraciones dermatológicas

Strongyloides stercolaris: larva cutánea currens Anchylostoma, Gnatostoma spinigerum: larva cutánea migrans Schistosoma spp.: dermatosis Krichinella spiralis: exantema Onchocerca volvulus: nódulos subcutáneos Loa loa: edema de calabar enterobius vermicularis: prurito anal (test de Graham) Acantamoeba: queratitis en portadores de lentes de contacto

Alteraciones oftálmicas

Toxocara spp.: endoftalmitis y granulomas Onchocerca volvulus: afectación del polo ocular anterior, ceguera Loa loa: afectación conjuntival Trichinella spp.: mialgias Tricomona vaginalis: leucorrea y/o uretritis

Lesiones genitourinarias

Fig. 1.

Schistosoma haematobium: hematuria, litiasis Filariosis linfática: quiluria

  Continuación.

nadas y puede causar una traqueítis acompañada de dificultad respiratoria y Fasciola hepática que puede producir edema laríngeo y faríngeo, dando una clínica de odinofagia, llegando incluso a ocasionar una obstrucción de la vía aérea10. No es muy frecuente que los helmintos produzcan afectación cardíaca. Sin embargo, hay casos descritos en la literatura de clínica cardíaca producidos por estos parásitos, principalmente por Equinococcus spp., el cual puede producir quistes en el miocardio ventricular, o secundaria a Cisticercosis

y a Triquinelosis que pueden dan lugar a una clínica de insuficiencia cardíaca. En cuanto al sistema respiratorio, la eosinofilia y el patrón pulmonar pueden orientar a la presencia de una helmintiasis, salvo en el caso de Strongyloides que no suele conllevar eosinofilia. La asociación de hipertensión pulmonar y un patrón miliar sugiere una esquistosomiasis crónica, y si la afectación es predominantemente pleural, se debe descartar una paragonimiasis. Si tenemos una neumonía bilateral en

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Protocolo de sospecha de parasitosis

un paciente que ha recibido corticoterapia, debe valorarse entre el diagnóstico diferencial una posible infección por Strongyloides spp. El síndrome de Löeffler consiste en la presencia de infiltrados pulmonares asociados a eosinofilia, y suele ser secundario a Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale y Necator americanus5. Las helmintiasis pueden producir afectación en el sistema nervioso a varios niveles. La presencia de lesiones focales en los hemisferios cerebrales en ausencia de fiebre sugiere una cisticercosis por Taenia solium y algunas especies de Schistosoma y Paragonimus. La mielopatía es poco frecuente, si bien su presencia debe hacer sospechar una infección por Schistosoma mansoni, Gnathostomosis y Angiostrongylus cantonensis7. Las lesiones cutáneas son un motivo de consulta frecuente en el viajero, y entre los principales helmintos que pueden producirlo se encuentran Ancylostoma caninum y Ancylostoma brazilensis, produciendo la conocida como larva cutánea migrans. Otras manifestaciones clínicas producidas por helmintos son la larva cutánea currens, secundaria a la infección por Strongyloides stercolaris y Strongyloides fuelleborni, y la dermatosis por Schistosomas spp11. La afectación de las vías urinarias suele deberse a dos tipos de helmintos: S. haematobium que puede producir litiasis y estenosis ureteral, habiéndose descrito incluso casos de masas intravesicales secundarias a dicho helminto y las filarias, las cuales pueden producir quiluria por la afectación de los vasos linfáticos a nivel ureterovesical.

Conflicto de intereses

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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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