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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA CATEDRA: MÉDICINA INTERNA ROTACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TEMA: CASO CLINICO DE PALUDISMO

INTEGRANTES: FLORES FUENTES STEPHANIE CAROLINA GRANJA OJEDA VIVIANA ELIZABETH MARZO-AGOSTO 2017 OBJETIVOS

 OBJETIVO GENERAL  Aprender a presentar un caso clínico, con sus respetivos pasos y enfatizando en el diagnóstico diferencial.  OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Conocer el parasito que es causante del Paludismo.  Determinar la fisiopatología de la enfermedad.  Conocer las principales manifestaciones clínicas de dicha enfermedad.  Aprender los métodos diagnósticos y la adecuada prevención de la Paludismo

CASO CLINICO

DATOS DE FILIACIÓN             

Nombre: NN Edad: 30 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Casado Profesión: agricultor Ocupación: agricultor Religión: Católico Grupo Sanguíneo: O RH+ Lugar de Nacimiento: Macas Residencias Ocasionales: Ninguna Residencia Habitual: Miazal Instrucción: Secundaria Completa

MOTIVO DE CONSULTA Alza térmica ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace aproximadamente 17 días, sin causa aparente presenta alza térmica no cuantificada que se presenta en intervalos cada 2 días, cefalea holocraneana, artralgias, dolor retroocular, mialgias y dolor abdominal continuo de leve a moderada intensidad generalizado por lo que acude al centro de salud de Miazal donde le indican paracetamol por vía oral y otra medicación que no recuerda, pero la sintomatología persiste por lo que el paciente acude a control por emergencia al IESS-MACAS. REVSIÓN DE SISTEMAS

 Aparato Respiratorio: Sin particularidades  Aparato Circulatorio: Sin particularidades  Aparato Digestivo: Lo referido en la enfermedad actual  Aparato Genito-Urinario: Sin particularidades

 Sistema Endocrino: Sin particularidades  Sistema Nervioso: Sin particularidades  Aparato Osteomioarticular Lo referido en la enfermedad actual  Órganos de los sentidos: Lo referido en la enfermedad actual HISTORIA PASADA No patológica        

Alimentos: Come 4v/día, en casa Alcohol: Bebedor social Tabaco: No refiere Sedantes y otros medicamentos: No refiere Drogas: No refiere Sueño: Normal, aproximadamente de 7 horas Alergias: Ninguna conocida Transfusiones: No

Patológica  Antecedentes patológicos personales: varicela  Familiar: No refiere EXAMEN FÍSICO Signos vitales  Presión arterial (PA): 100/60 mm/ Hg  Frecuencia cardiaca (FC): 51 x';  Frecuencia respiratoria (FR): 20 x';  Temperatura (T): 39.7°C  Peso: 63.1 Kg  Talla: 160 cm  IMC: 24,64

 Saturación de O2: 97% EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente normosomico, en decúbito dorsal activo, consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, presenta una facie febril. EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS  Piel y faneras: presenta piel caliente normoelastica  Cabeza: cráneo normocefálico, sin presencia de cicatrices, cabello de implantación normal, resistente a la tracción. Frente normosomica con líneas de expresión conservadas. Cejas y pestañas de implantación normal. Ojos con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz; escleras anictérica, conjuntivas lisas, húmedas, pálidas. Campo visual por confrontación normal. Pirámide nasal de implantación normal, fosas nasales permeables. Orejas de implantación normal, conducto auditivo externo permeable. Mucosas orales semihúmedas.  Cuello: con movimientos de flexión, extensión, laterales y rotación conservados, presencia de adenopatías izquierda, pequeña y elástica, indolora. Glándula tiroides de tamaño normal. Orofaringe no congestiva  Tórax: simétrico expansibilidad y frémito conservado  Pulmones: murmullo vesicular conservado.  Corazón: r1 y r2 de tono e intensidad, rítmico y sin soplos ni extratonos audibles  Abdomen: suave, depresible leve dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, rha presentes en mesogastrio  Puntos ureterales: negativos  Región lumbar: no dolorosa a la palpación  Extremidades: simétricas, no edema

AGRUPACIÓN SINDROME Nos hemos guiado de los siguientes síntomas:  Fiebre: 39,7 ° de 17 días de evolución, que se presenta en intervalos cada dos días  Artralgia  Dolor retroocular  Dolor en hipocondrio derecho: Tipo continuo de intensidad leve a moderada Hemos extraído los siguientes síndromes: SINDROME FEBRIL SINDROME ABDOMINAL  Fiebre: 39,7 ° de 17 días de  Dolor en hipocondrio derecho: evolución, que se presenta en intervalos cada dos días  Artralgia  Dolor retroocular

Tipo continuo de intensidad leve a moderada

Vamos a realizar el diagnóstico diferencial de acuerdo de las diferentes patologías que causan síndrome febril, según la OMS debemos estudiar Aparato Respiratorios, Neurológicas, Ictéricas e Infecciosas, pero vamos es estudiar el signo de la fiebre, debido que la artralgia y el dolor retroocular son consecuencias de la fiebre.

SINDROME

PATOLOGÍAS

FEBRIL Respiratorio

Influeza

Legionolosis

Neurológico

Meninguitis

Rabia

Ictérico

Fiebre

Leptospirosis

amarilla

Hepatitis Virus

Infeccioso

Dengue

Leptospirosis

Hepatovirus

Malaria Hepatitis Viral

Entonces empecemos: Síndrome Febril de origen respiratorio, no es debido que el paciente no presenta tos, expectoración, al examen físico expansibilidad y MV conservado. Síndrome febril de origen ictérico, no es debido que el paciente no presenta ictericia. Síndrome febril de origen neurológico, no es debido que al examen físico al evaluar el sistema neurológico no presenta patologías.  Rabia: Antecedentes de mordida de animal, fiebre baja menos de 38,8°C  Meninguitis: Presenta fiebre súbita Síndrome Infeccioso, es el único que nos queda, entonces vamos estudiar las patologías. Dengue: La fiebre es alta, repentina y continua, de 40,5 °C 4 o 7 días después de la infección. Leptospirosis: Fiebre 3 a 7 días continua, aparece de manera brusca y le caracteriza la inyección conjuntival Hepatitis Viral: Existe a, b, c , d y e, no existe antecedentes de vida promiscua, tiene una pareja sexual, no señala transfusiones sanguíneas, no presenta hepatolomegalia, y la fiebre es continua. TRATAMIENTO  Ingreso a medicina interna  Control de signos vitales cada 6 h  Curva térmica  Uso de toldo

 Metamizol 1g PRN  Solución SALINA 0.9% cc pasar 15 gotas  PARACETAMOL 1g VO cada 8 hora  Exámenes de laboratorio  Rx de Tórax  Eco abdominal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometría hemática VALORES NORMALES LEUCOCITOS

6.75

4000-10000

HEMOGLOBINA

14.9

12-15mg/dl

45.3

Hombres: de 40.7 a 50.3%

90.4

84 y 100 micras cúbicas

(HCG) HEMATOCRITO (HCT)

VOLUMEN

CORP.

29.7

30-37% normocromía

0.67

0 – 1,8

2.70

0 – 4,5

2.85

1,8 – 6,5

0.02

0 – 0,2

431.000

150 – 450

5.01

4 – 5,8 millones

9.9

Monocitos: 2 a 8%

7.6

Eosinófilos: 1 a 4%

GLOBULOS ROJOS

40.0

Linfocitos: 20 a 40%

MONOCITOS%

42.2

Neutrófilos: 40 a 70%

EOSINOFILOS %

0.3

Basófilos: 0.5 a 1%

MEDIO CONC. MEDIA.HEMOG MONOCITOS LINFOCITOS NEUTROFILOS BASOFILOS PLAQUETAS RECUENTO

DE

LINFOCITOS % NEUTROFILOS %. BASOFILOS%

Química Sanguínea VALORES NORMALES CREATININA

1.13

0,6 – 1 mg/dL

UREA

29

10 – 40 mg/dL

AST

89

ALT

103

AMILASA

130

LIPASA

89.8

Serológicas VALORES NORMALES PCR

16,7

DENGUE IGM

NEGATIVO

PARATHYPI A

NEGATIVO

PARATHYPI B

NEGATIVO

THYPI H

1/80

THYPI 0

1/80

PROTEUS 0X 19

1/80

BRUCELLA ABORTUS

NEGATIVO

Examen elemental de orina

COLOR

AMARILLO

ASPECTO

TRANSPARENTE

DENSIDAD

1.005

PH7

7

Examen microscópico

0-0,5ml/dL

EXAMEN MICROSCOPICO

BACTERIAS

+

CELULAS

+

HEMATIES

0-1 X CAMPO

LEUCOCITOS

0-1 X CAMPO

Exámenes de imagen Informe del eco abdominal  Hígado: Su tamaño , forma y eco estructura normal, sin dilatación de vías       

biliares. Vesícula Biliar: mide 56 X 13mm, sin litos, pared de 3mm. Colédoco: de calibre normal Riñones: de bordes regulares, tamaño , corteza normal. Páncreas: tamaño , eco estructura normal. Bazo: Homogéneo, tamaño dentro de sus limites, mide 114 x 44mm Vejiga: con moderada repleción, pared normal. No existen adenopatías

Examen de radiografía abdominal  No se observan imágenes que llamen la atención DIAGNOSITICO •

Paludismo (malaria) debido a plasmodium vivax cie10 b51

EL PACIENTE FUE HOSPITALIZADO Indicaciones de Medicina Interna  Dieta general fraccionada en 5 tomas  Control de signos vitales cada 6 horas  Curva térmica

 Uso de toldo  Bajar la temperatura con medios físicos  Reposo absoluto y sus cuidados Tratamiento farmacológico  Solución SALINA 0.9% cc pasar 15 gotas  PARACETAMOL 1g VO cada 8 horas  Cloroquina 450 mg VO QD (3 TAB) por 2 días  Primaquina 30 mg VO QD (2 TAB) por 7 días  METAMIZOL 1g PRN (cuando sea necesario)

EVOLUCIONES 03/05/2017: Evolución nocturna: Paciente de 30 años de edad con DX de paludismo por lo quee se realiza toma de muestra de gota gruesa, la misma que reporta positivo para malaria por lo que se DX de paludismo y se inicia tratamiento pro dicha patología RP: Continuar iguales indicaciones 04/05/2017 : Evolución diurna Paciente en su segundo día de hospitalización permanece tranquilo, afebril, hidrato, no refiere molestia alguna TA: 100/ 80

FC : 52

FR:

STO2.

T: 36,

20

96,6 %

4°C

Peso: 63.1 kg

Examen Físico: Actividad psicomotora conservada. Apariencia general regular.

05/05/2017 : evolución diurna Paciente con tres días de hospitalización afebril, hidratado, se alimenta, tolera dieta. TA:

FC

100/7

: 51

FR: 20

STO2.

T: 37,

97 %

1°C

Peso: 63.1 kg

0

Examen Físico: Mucosas húmedas, Murmullo vesicular conservado, CPS ventilados, abdomen blando depresible no doloroso RHA conservados en tono , el paciente activo. Al manejo se comunica con LCDA para comentar de Paciente quien indica que cuando se el alta medica el día sábado, se indica como administrarse modificación y que el 15 de este mes acuda para la realización de exámenes de laboratorio de control de paludismo

INTRODUCCIÓN El Paludismo o Malaria es una enfermedad conocida desde épocas remotas. Probablemente se originó en África y acompañó las corrientes migratorias humanas al Mediterráneo, a la India y Asia. También se conocía como fiebre romana y Paludismo o fiebres palúdicas.

El parásito productor del paludismo fue descubierto con la ayuda del microscopio por el médico francés Charles Louis Alphonse Laveran, en el hospital militar de Argelia, el día 6 de noviembre de 1880. Luego, Marchiafava y Celli contribuyeron haciendo conocer el género plasmodium., Sir Ronald Ross descubrió el ciclo

evolutivo, quien en 1898 demostró el papel del mosquito como intermediario en el ciclo del paludismo en aves. En 1899, el zoólogo italiano Gian Batista Grassi descubrió la transmisión de los parásitos de la malaria humana y demostró el papel del mosquito en este ciclo, señalando que el insecto del género Anopheles es el único vector del paludismo. (CUBA CESAR, 2012)

El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, los llamados vectores del paludismo. Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccida, familia Plasmodiidae, género Plasmodium. La OMS recomienda proteger a todas las personas expuestas a contraer la enfermedad mediante medidas eficaces de lucha antivectorial. Para el control efectivo del vector, recomienda proteger a toda la población que se encuentra en riesgo de infectarse. Hay dos métodos de lucha contra los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas: los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017)

CONCEPTO El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, los llamados vectores del paludismo. (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2017)

AGENTE CAUSAL

PROTOZOO Etiológicamente, procede de tres palabras: protos, primero primitivo; zoom, animal y logos tratado o discurso. (DE CAMPILLO M. CORDERO y ROJO VASQUEZ F.A, 2007) Son organismos unicelulares eucarióticos, con uno o más núcleos; cada célula realiza las funciones necesarias de metabolismo y reproducción para vivir. Son de tamaño variable, de 2 mm a 100 mm. PLASMODIUM (PALUDISMO) Los parásitos causantes de la malaria pertenece al :        

Dominio: Eukaryta Reino: Protozoa Philyum: Alveolata Subphylum: Apicomplexa Clase: Haematozoea Orden: Haemosporina Familia: Plasmodiidae Género: Plasmodium

El género Plasmodium incluye más de 100 especies de las cuales 22 infectan a monos y 82 son agentes patógenos para reptiles y aves. Cuatro especies parasitan al hombre: (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010) 1. Plasmodium vivax 2. Plasmodium falciparum 3. Plasmodium malariae 4. Plasmodium ovale PRESENTACIONES DEL PLASMODIUM a) Esporozoíto: es la forma que inocula el Anopheles; es alargado, circula en la sangre no más de 30 minutos, y penetra en las células del hígado, donde se multiplica (ciclo exoeritrocítico), proceso que dura entre 6 y 10 días, según el

tipo de Plasmodium, y se forma esquizonte exoeritrocítico. . El esporozoito tiene una longitud de 10-15 µm y 1 µm de diámetro. b) Esquizonte: Es el resultado de continuas divisiones nucleares dentro del hepatocito, nombre dado a los elementos de los esporozoarios que, en el curso de su ciclo de multiplicación asexuada c) Merozoíto: El merozoito tiene una membrana trilaminar. A la membrana externa está adherida una especie de glicocálix o cubierta parasitaria, que es la responsable de la fijación a los eritrocitos. Los merozoitos miden 2,5 µm de longitud por 1,5 µm de diámetro. d) Macrogameto y Microgameto:

Microgameto: se diferencia en 4-8

microgametos, maduran por exflagelación y núcleo central, mientras que el macrogameto

tiene un Núcleo excéntrico, formando una proyección, el

microgameto mide 20-25 m de longitud. e) Ooquineto: Es la unión de macro y microgameto, y a continuación presenta la formación de Seudópodos de forma fusiforme ooquineto (18-24 m de longitud). (SAREDIA, 2002) f) Oquiste: es el quiste que forma el cigoto de un parásito apicomplexo. 50 micras a más Se extiende hacia la cavidad celómica del insectos. Núcleo se multiplica y el citoplasma se transforma en miles de cuerpos independientes. (SAREDIA, 2002)

CICLO BIOLÓGICO Requiere dos tipos de hospedadores: un invertebrado (mosquito) y un vertebrado (reptil, pájaro o mamífero). Al invertebrado se le considera el hospedador definitivo dado que en él ocurre la reproducción sexual de este parásito. La reproducción asexual ocurre en los tejidos del vertebrado, que es denominado hospedador intermediario.

1. Fase asexuada, esquizogónica o endógena.

a)Esquizogonia exoeritrocítica o tisular b) Esquizogonia eritrocítica

2. Fase sexuada, esporogónica o o exógena, que se produce en el tubo digestivo de la hembra del mosquito Anopheles

(FLORES JESUS, HEREDIA EZEQUIEL, FERRER LOSANA, MARTINEZ LAURA, PEREZ MANUELA, PEREZ MARINA, RODRIGO MARIANA, 2014)

FASE ASEXUADA O FASE DE DESARROLLO EN EL VERTEBRADO. Cuando un mosquito infectado toma sangre del vertebrado, inyecta saliva que contiene la forma esporozoito Se estima que durante la picadura e ingesta de sangre, el mosquito deposita alrededor de 15-123 esporozoitos sobre la piel del hospedador. La mayoría de los esporozoitos son inyectados en la dermis y no directamente en la

circulación sanguínea por lo que éstos deben moverse a través de la dermis hasta alcanzar los vasos sanguíneos.

(LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA,

VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010)

Etapa preeritrocítica Una vez inoculados los esporozoitos pasan al torrente circulatorio y penetran rápidamente en las células hepáticas. La selectividad del proceso sugiere la existencia de interacciones específicas entre proteínas del parásito y moléculas del hospedador. 

La proteína CSP (“circumsporozoite protein”): parece tener un papel relevante al interaccionar con las moléculas de proteoglicano heparan sulfato (HSPGs, “Heparan Sulphate Proteoglycans”) de las células hepáticas. Se ha visto que la proteína CSP interacciona con las microvellosidades de los hepatocitos situados en el espacio de Disse, una zona que separa el endotelio



sinusoidal de los hepatocitos. Las HSPGs están presentes en la mayoría de los tejidos, aquellas asociadas a las células hepáticas tienen un mayor grado de sulfatación, lo que puede ser responsable del reconocimiento selectivo de CSP, y los esporozoitos de Plasmodium, de las células hepáticas.

Una vez que los esporozoitos están en las sinusoides hepáticos, antes de alcanzar a los hepatocitos, van a encontrar dos tipos de células en su camino: las células endoteliales y las células de Kupffer. Los esporozoitos cruzan la capa sinusoidal principalmente a través de las células de Kupffer; en el proceso tiene lugar la

formación de una vacuola parasitófora. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010)

Después de cruzar el espacio de Disse, los esporozoitos migran, provocando la ruptura de la membrana plasmática, a través de varios hepatocitos antes de invadir el hepatocito definitivo en el que se forma la vacuola parasitófora. Una cuestión aún sin resolver es por qué el parásito no se diferencia en el primer hepatocito que invade. 

Una hipótesis interesante sugiere que al atravesar los hepatocitos, el parásito los daña, y en respuesta éstos van a producir HGF (“hepatocyte growth factor”). Este factor interacciona con su receptor (Met) de los hepatocitos vecinos, transducciendo señales que los hacen más permisivos al parásito al reordenar el citoesquelo de actina y al prevenir que las células entren en



apoptosis. Otra hipótesis propone que el parasito necesita atravesar varias hepatocitos ya que la exposición a HSPGs induce en CSP una cambio estructural, con el cual se permite el procesamiento de CSP por una serin proteasa, sin embargo el cambio a un estado infectivo solo se llevara a cabo cuando suficiente cuando CSP haya sido procesada, es por esto que el esporozoito debe atravesar varios hepatocitos para entrar en contacto con mas HSPGs, esto lo haría hasta que finalmente suficiente CSP haya sido procesada.

El esporozoito llega de manera pasiva al hígado transportado por el torrente sanguíneo, se sabe que la especificidad del parasito por hepatocitos está dada por altas concertaciones de HSPGs que el parásito percibe cuando está en el hígado, en las paredes de este órgano se encuentra anclado un tipo de macrófago llamado células de Kupper, las cuales son atravesadas activamente por el parásito con lo cual se abre paso a través del tejido hasta alcanzar los hepatocitos. Esquematización del fenómeno en el cual los esporozoitos atraviesan varios hepatocitos hasta que finalmente se establecen en uno y en seguida forman la vacuola parasitófora.

A continuación se produce esquizogonia tisular primaria. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su correspondiente citoplasma. Este esquizonte madura y deforma la célula hepática. Después de 6 a 12 días sufre ruptura, y libera miles de merozoitos tisulares, los cuales invaden los glóbulos rojos. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010) . Una vez dentro de la célula hepática, el parásito se metamorfosea en la forma trofozoito, que se alimenta del citoplasma de la célula hospedadora. En ellas crecen y se multiplican poresquizogonia, y originan una gran cantidad de merozoitos tisulares.

(FLORES

JESUS, HEREDIA EZEQUIEL,

FERRER

LOSANA,

MARTINEZ LAURA, PEREZ MANUELA, PEREZ MARINA, RODRIGO MARIANA, 2014)

Los merozoitos son liberados dentro de vesículas (merosomas) que van gemando desde los hepatocitos infectados, y que terminan alcanzando los sinusoides hepáticos. Como la membrana plasmática de los merosomas deriva de la célula hospedadora, esta estructura no va a ser atacada por las células de Kupffer; estas estructuras van a proteger a los merozoitos en su camino hacia el torrente sanguíneo.

En Plasmodium vivax y Plasmodium ovale algunas formas tisulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por varios meses; a estas se les ha denominado hipnozoitos. Cuando estos hipnozoitos salen tardíamente a la circulación, producen las recaídas. Esto no sucede para las especies falciparum y malariae. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010) Luego comienza el ciclo eritrocítico:

Los merozoitos procedentes de esquizontes tisulares invaden los eritrocitos, en donde toman inicialmente forma anillada, denominada trofozoitos, que al madurar adquieren una configuración irregular. Los merozoitos penetran en los hematíes por endocitosis, con intervención directa de la cubierta del parásito. Etapas: 1. Acercamiento del aparato conoidal del parasito a los receptores de la superficie celular 2. Acoplamiento del aparato conoidal al receptor celular (proceso selectivo y especifico) 3. Formación de la vacuola parasitófora (invaginación de la membrana celular inducida por la presencia del parasito) 4. Cierre de la membrana celular, incluyendo en si interior al parasito dentro de la vacuola parasitófora (D., RICHARD, D., WILSON, D., BOYLE, M., DEKIWADIA, C., TURNBULL, L., ANGRISANO, F., MARAPANA, D., ROGERS, K., & WHITCHURCH, C., 2011) Al proceso contribuye la secreción del material de los rhoptris y micronemas, el merozoito se comienza a transformar en la forma en anillo. Entre las proteínas del merozoito implicadas en la unión al eritrocito están la MSP1 (Merozoite Surface Protein) y las proteínas de los micronemas, que son secretadas en el comienzo del proceso de invasión. Reorientación: Una vez que el merozoito se ha adherido a través de esta cubierta rugosa, se observa una deformación de la superficie del eritrocito y una reorientación del parásito hasta que la parte apical del parásito se pone en contacto con la membrana del eritrocito, quedando anclado firmemente a la membrana plasmática. Esto parece ocurrir a través de la concentración de adhesinas en la zona apical del merozoito, tales como las PfRh (erythrocyte binding-like and reticulocyte bindinglike ligands; de color azul claro en

o la proteína de interacción Basigina

(PfRh5/RIPR), que sujetan al parásito en la membrana de la célula huésped mientras el complejo de unión móvil avanza. La proteína AMA-1 (Apical Membrane Antigen, azul oscuro. Formación del complejo móvil: Cuando se comienza a formar la depresión membranosa, el merozoito se va deslizando hacia el interior del glóbulo rojo, pero mantiene en todo momento un pequeño punto de anclaje entre las dos membranas: el complejo RON-AMA1. El complejo RON (rhoptry neck protein, marrón) es secretado por los rhoptries y se ancla a la membrana del eritrocito. Tráfico de proteínas en los glóbulos rojos infectados con Plasmodium : El tráfico de proteínas dentro de los confines del parásito parece ocurrir por una vía clásica de secreción mediada por vesículas. En algunos casos, las proteínas exportadas presentan el motivo pentamérico RxLxE/D/Q, conocido como PEXEL (Plasmodium export element). El péptido señal es retirado y las proteínas asociadas con la cubierta nuclear pasan a través de un aparato de Golgi rudimentario hacia la membrana plasmática. Algunas proteínas (KAHRP1 , antígeno S y MSP-1) son transportadas mediante vesículas a la PV. La proteína Hsp101 es una ATPasa de la familia ClpA/B y se piensa que va a ser responsable del desplegamiento de las proteínas y de su translocación a través del complejo PTEX. Se piensa que Trx2 va a ser responsable de reducir las cisteínas presentes en las proteínas de forma previa a su translocación a través del canal para facilitar su desplegamiento por la Hsp101. Las proteínas, una vez translocadas al citoplasma del eritrocito van a ser replegadas por las chaperonas de la célula hospedadora o por las proteínas HSP70 y HSP40 del parásito que también son transportadas al citoplasma del eritrocito. (FLORES JESUS, HEREDIA EZEQUIEL, FERRER LOSANA, MARTINEZ

LAURA, PEREZ

MARINA, RODRIGO MARIANA, 2014)

MANUELA, PEREZ

Su fijación está mediada a través de un receptor específico localizado en la superficie del eritrocito. En lo que P. falciparum, el homólogo 5 de la proteína de unión a reticulocitos ( PfRh5) es indispensable para la invasión de eritrocitos, La basigina ( CD 147, EMMPRIN) es el receptor eritrocito de PfRh5. (GROSSMAN, ASHLEY, 2017) . En P. falciparum también están implicadas en la unión a eritrocitos las proteínas EBA-175, y sus parálogos EBA-140 y EBA-165, y las proteínas PfRh. Entre éstas se encuentran las glicoforinas y la proteína Banda 3, una proteína muy abundante en eritrocitos. (FLORES JESUS, HEREDIA EZEQUIEL, FERRER LOSANA, MARTINEZ LAURA, PEREZ MANUELA, PEREZ MARINA, RODRIGO MARIANA, 2014) En el caso de P. vivax, dicho receptor guarda relación con el antígeno de grupo sanguíneo Duffy Fya y Fyb. Al final de ciclo intraeritrocitco de vida, el parásito consumió ya 66% de la hemoglobina del eritrocito y creció hasta ocupar gran parte de la célula. En este punto se llama esquizonte. Entonces el eritrocito se rompe para que de él salgan seis o 30 merozoitos hijos, cada uno capaz de invadir un nuevo eritrocito y repetir el ciclo. (GROSSMAN, ASHLEY, 2017) ¿Cómo hace el parásito para reconocer al eritrocito?

Dr. David T. Riglar usaron los ensayos de inmunofluorescencia e iluminación estructurada 3D el trabajo fue publicado en la revista Cell Host & Microbe, ellos estudiaron que la proteína PfRON4 de P. falciparum es la responsable de formar las uniones oclusivas, luego forma una especie de anillo gracias a las enzimas secretadas por las roptrias, y por ahí penetra el merozoito, que es visualizado de color azul, que es una molécula fluorescente que se une al ADN. Ellos se plantearon la siguiente pregunta ¿cómo hace el parásito para reconocer al eritrocito? A nivel celular, todo reconocimiento se da bajo las proteínas específicas de superficie de membrana. Los eritrocitos poseen unas proteínas receptoras específicas que las diferencian de otro tipo celular. Entonces, P. falciparum debe tener una proteína capaz de reconocer los receptores de la superficie del eritrocito. Esta proteína es la PfAMA1 y se encuentran en los micronemos. Así que para que se la infección, PfAMA1 y PfRON4 deben interactuar, una para reconocer y unirse a la superficie del eritrocito y el otro para crear las uniones oclusivas y abrir el anillo por donde entrará en parásito.Así que,

esta vez marcaron a la PfAMA1 con una

molécula fluorescente roja para ver como se relacionaba con PfRON4 (verde). Las imágenes de la microscopía fluorescente mostraron que PfAMA1 está ubicado directamente en el anillo de PfRON4, de esta manera se confirma que las dos proteínas forman un complejo que permite la invasión de merozoito al eritrocito. Para ser precisos, la PfAMA1 reconoce a las glicoporinas. Que son los receptores de superficie de los eritrocitos. Como pueden ver, todo el proceso se da en menos de 10 minutos.

(D., RICHARD, D., WILSON, D., BOYLE, M., DEKIWADIA, C., TURNBULL, L., ANGRISANO, F., MARAPANA, D., ROGERS, K., & WHITCHURCH, C., 2011)

Características de las especies de Plasmodium que infectan al ser humano CARACTERISTICA

Duración

de

la

P. facilparum

fase 5.5

P. vivax

P. ovale

P. malariae

8

9

15

10 000

15000

15 000

48

50

72

Reticulocitos

Células

intrahepática Número

de

liberados

merozoitos 30 000 por

cada

hepatocito infectado Duración del ciclo 48 eritrocito ( horas) Eritrocitos preferidos

Células jóvenes Reticulocitos ( puede invadir y células de células

Morfología

envejecidas

de hasta 14 días

cualquier edad) Forma de anillo Formas

Eritrocitos

Frecuentes

gametocitos

infectados

formas

irregulares,

con forma de anillos plátano

agradados y banda

grandes

en o

y ovales,

rectangular de

trofozoitos;

puntos

de los trofozoitos

eritrocitos

Schuffner

agrandados, puntos

de

Shuffner (GROSSMAN, ASHLEY, 2017)

(CUBA CESAR, 2012) Ciclo esporogónico o sexuado: Se efectúa en las hembras de mosquitos del género Anopheles, que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras llamados microgametocitos y macrogametocitos respectivamente. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010) . Estas formas sexuadas entran en el estómago del mosquito. Los microgametocitos comienzan un proceso de exflagelación, en el que la cromatina se divide en varios fragmentos y originan formas flageladas móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010) Una vez que el microgametocito es liberado del eritrocito, en 10-12 minutos su núcleo se divide repetidamente hasta formar 4-8 núcleos hijos. Cada flagelo junto con su núcleo emerge rodeado de su membrana externa del gametocito hasta que se liberan formando los microgametos. Este proceso se denomina "exflagelación". Mientras tanto el macrogametocito se transforma en macrogameto o gameto femenino. El microgameto nada alrededor hasta que encuentra un macrogameto, en

el que penetra y fertiliza. El zigoto diploide resultante se elonga rápidamente y se convierte en un ooquineto móvil . Dentro de las 24 horas de diferenciación a ooquineto, además de resistir al ambiente proteolítico del intestino del mosquito, el parásito tiene que cruzar dos barreras: la matriz peritrófica extracelular (PM) y el epitelio del intestino medio. El proceso se inicia con la adhesión del ooquineto a la superficie de microvellosidades. No se conoce la naturaleza de los receptores en la célula epitelial ni los ligandos del parásito implicados en el proceso. El ooquineto atraviesa cierto número de células epiteliales antes de acceder a la cara basal del epitelio. La dificultad en atravesar estas barreras se manifiesta en el hecho de que menos del 10% de los ooquinetos alcanzan su meta, convertirse en ooquistes. El ooquiste experimenta un gran crecimiento y completa su desarrollo en 10-14 días, resultando en la producción de miles de esporozoitos. Los esporozoitos salen del ooquiste y viajan por la hemolinfa antes de unirse a la cara basal de las células acinares de la glándula salivar. Los esporozoitos pasan a través de las células acinares y entran en los ductos de las glándulas salivares. Los esporozoitos que se encuentran en la glándula salivar esperan a ser transmitidos a un huésped vertebrado durante la siguiente picadura. . (FLORES JESUS, HEREDIA EZEQUIEL, FERRER LOSANA, MARTINEZ LAURA, PEREZ MANUELA, PEREZ MARINA, RODRIGO MARIANA, 2014)

La duración del ciclo dentro del mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie de Plasmodium. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010)

Hay más de 400 especies de Anopheles, de las cuales 85 han sido reconocidas como transmisoras del Plasmodium. El ciclo biológico se desarrolla donde hay aguas estancadas (estanques, acequias, pantanos, etc.), con temperaturas entre 25 y 27º C, y altitud de 2800 m por encima del nivel del mar. (SAREDIA, 2002). FACTORES DE RIESGO 

Las personas que viven cerca de los criaderos de los mosquitos Anopheles



Los niños pequeños de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad.



Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto y de mortalidad materna.



Las embarazadas infectadas por el VIH de zonas con transmisión estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir la infección a sus hijos recién nacidos.



Los pacientes con VIH/sida.



Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.



Factores ambientales: lluvia, humedad, temperatura y altitud (MANTURIO JOSE, 2015)

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología de la malaria está basada principalmente en los cambios de los eritrocitos que tienen lugar en diversos órganos. La severidad de la enfermedad es directamente proporcional a la concentración parasitaria, sobre todo en Plasmodium falciparum, en el que existen procesos fisiopatológicos más complejos y llevan a efectos graves. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010) FIEBRE, ESCALOFRIO Y MIALGIAS La temperatura corporal del adulto sano, medida en la cavidad bucal es 36,8 +/- 0,4 °C. El termino fiebre define a la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales ( > 37,2 °C) . (ARGENTE, 2006) Escalofríos se producen cuando el punto de ajuste del centro termorregulador del hipotálamo se modifica de manera brusca dese un valor normal hasta otro superior ( como consecuencia de

la destrucción tisular, de sustancias pirógenas o de

deshidratación), la temperatura corporal tarda varias horas en alcanzar de nuevo el punto de ajuste. Como en este momento la temperatura de la sangre es menor que el punto de ajuste del centro termorregulador del hipotálamo, se inicia las respuestas habituales para elevar la temperatura corporal. Durante este periodo, la persona sufre escalofríos y siente una frialdad extrema, aunque la temperatura de su cuerpo sea incluso mayor del normal. Por otro lado, la piel se torna fría pro la vasoconstricción y se inicia una tiritona. Los escalofríos continúan hasta que la temperatura corporal se ajusta al punto hipotalámico de 39,4 °C. (GUYTON, C.G. and HALL, J.E, 2012) Las mialgias, arralgias y lubagias están dadas por el aumento de los niveles periféricos elevados PGE2 (ARGENTE, 2006)

ALTERACIONES EN LA MEMBRANA DEL GLÓBULO ROJO El parasito consume y degrada de manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina. El grupo hemo, potencialmente tóxico, es destoxificado por cristalización mediada por lípidos hasta la forma de hemozoina biológicamente inerte (pigmento palúdico). Altera la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de trasporte, exponer antígenos de superficie insertar nuevas proteínas procedentes del propio parasito. Así, el eritrocito adopta una configuración más irregular, muestra una mayor antigenicidad y tiene menor capacidad de deformación. Los procesos de citoadherencia, formación de rosetas y aglutinación, son fundamentales en la patogenia del paludismo por P. Falciparum, debido que realizan un secuestro de los eritrocitos que contiene formas maduras del parasito en órganos vitales, ( especialmente en el cerebro), donde interviene el flujo en la microcirculación y con el metabolismo. Los parásitos secuestrados siguen desarrollándose fuera del alcance de los principales mecanismo de defensa del hospedador, procesamiento y filtración en el bazo. En otros paludismo humanos “benignos” no se produce secuestro y en los frotes de sangre periférica son evidentes todas las fases desarrollo del parasito. Mientras P. vivax y P. ovale muestra fuerte predilección por los eritrocitos joven o por los eritrocitos envejecidos ( P. malarie), mientras que el P. faciparum puede invadir los eritrocitos de cualquier edad . La hemólisis es la causa principal de la anemia que a su vez produce anoxia. En esta

hemólisis se liberan, además de la hemoglobina, parásitos, pigmento malárico o hemozoina, toxinas y antígenos. Estos dos últimos pueden actuar sobre el sistema vascular y la formación de complejos inmunes, que llevan a una disminución del complemento. Las vísceras se pigmentan de color oscuro por el almacenamiento del pigmento malárico en las células del sistema reticuloendotelial. Este hallazgo es más notorio en el bazo, el hígado, la médula ósea y el cerebro. En P. falciparum se observan abundantes eritrocitos parasitados en los capilares viscerales. (GROSSMAN, ASHLEY, 2017) HIPOGLUCEMIA, ACIDOSIS, EDEMA PUMONAR NO CARDIOGENO, INSUFICIENCIA RENAL Y DISFUNCIÓN HEPATICA, 

Hipoglucemia: Se debe a la insuficiencia de la gluconeogénesis hepática y al



incremento del consumo de glucosa por el hospedador. Acidosis: Es el aumento de la acumulación de ácidos láctico con hipoglucemia. Es el incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia al

 

síntesis hepática de los cuerpo cetónicos. Edema pulmonar no cardiógenico: Patogenia no se ha aclarado Insuficiencia renal: Pueda asociarse con el secuestro y aglutinación de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo microcirculatorio renal y en



su metabolismo. Disfunción hepática: Se debe a hemolisis, lesión de los hepatocitos y colestasis. (GROSSMAN, ASHLEY, 2017)

MALARIA CEREBRAL Existe congestión de las meninges, del cerebro, cerebelo y de los grandes centros nerviosos. La malaria cerebral es una encefalopatía aguda difusa, se producen microtrombosis capilar y reacción hiperérgica de los antígenos del parásito, que llevan a cambios consistentes en vasculomielinopatías, isquemia, hemorragias

petequiales perivasculares, principalmente en la materia blanca, infiltrados perivasculares y abundante edema. En los procesos patológicos intervienen algunos mediadores solubles liberados por los macrófagos conocidos como citoquinas, como son el factor de necrosis tumoral (en inglés, TNF) o caquectina, la interleuquina 1 (IL-1) y la interleuquina 6 (IL-6). Se liberan además otros factores que intervienen en la inmunosupresión como la prostaglandina (PG-E) y el interferón alfa. El TNF hace que las células endoteliales liberen más IL-6, favorece la adhesividad de los polimorfonucleares y activa la fosfolipasa A2, favorece la quimiotaxis, activa los linfocitos y macrófagos. La IL-1 tiene acción sobre el hipotálamo y aumenta la síntesis de la PG-E, causa fiebre e incrementa el número de neutrófilos y lactoferrina. Algunos autores plantean que el TNF es el que desempeña el papel más predominante en la patogénesis de la malaria severa. Se ha planteado, además, que la tasa de mortalidad aumenta en proporción a la concentración sérica del TNF. (LLOP ALINA, VALDEZ MARGARITA, VIVANCO DAPENA, ZUAZO JORGE, 2010)

EPIDEMOLOGÍA La malaria ha sido históricamente uno de los mayores problemas de salud pública en vastas extensiones territoriales, a pesar de la marcada disminución de su incidencia a partir del año 2002 hasta la actualidad año 2016 en que disminuyó los casos, la persistencia de focos endémicos de alta transmisión, especialmente en el norte del litoral y el norte de la amazonía, favorecen su dispersión hacia zonas vecinas en ciertas condiciones de deterioro epidemiológico, las mismas que influenciadas por la presencia periódica y cada vez más frecuente de fenómenos climáticos adversos y favorecidas por crisis socioeconómicas, desplazamientos poblacionales, la expansión de la frontera agrícola, el debilitamiento de la capacidad de los servicios de salud y otros, constituyen factores que incrementan el riesgo de tener brotes y epidemias similares a años anteriores.

Al momento debemos considerar como particularmente favorable el escenario para el control de malaria en el país, y es necesario aprovechar la coyuntura de varios aspectos, tanto en el orden económico de provisión de fondos, como en la asesoría y presencia de Proyectos Internacionales como la Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (RAVREDA) y el Control de la Malaria en las zonas fronterizas de la región andina: un enfoque comunitario (PAMAFRO), que canalizan las

experiencias

científicas

y

técnicas

desarrolladas

en

la

Región. (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD , 2016)

INFORME MUNDIAL SOBRE EL PALUDISMO Distribución actual de paludismo

(ORGANIZACION DE LAS NACIONES UNIDAS, 2017) Reducción en la incidencia y en la tasa de mortalidad, por región de la OMS, 20102015

(ORGANIZACION DE LAS NACIONES UNIDAS, 2017) REGION DE LAS DE LAS AMERICAS Morbilidad y mortalidad por malaria en la Región de las Américas, 2000-2014

(ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2015)

Número de casos e índice parasitario anual por país en la Región de las Américas, 2014

(ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2015) Casos de malaria por edad y por sexo en la Región de las Américas, 2014

(ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2015) Número de casos por origen de la infección en países que están acercándose a la eliminación, 2014

(ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2015) DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN ECUADOR Número de casos y muertes por malaria en Ecuador, 2000-2014

(DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2015) Cantones con el mayor números de casos de malaria en Ecuador, 2012-2014

(DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2015) Casos de Paludismo por provincias en el 2015

(DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2015)

(DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2015) En la última semana que es SE 52 se han reportado 2 casos de paludismo No complicado; hasta esta semana suman 551 casos; la provincia que acumula el 46,28%(255)de los casos es Orellana mismos que correspond en a P. vivax. El grupo de edad más afectado es el de 20 a 49; predominando en el sexo masculino. Con respecto a la provincia de Esmeraldas que acumula el 16,88%(93) de los casos 4 de los casos corresponden a P.vivax y 89corresponden a P.Falciparum; hasta el momento

nose han notificado casos de Paludismo Grave. (DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2015) Gaceta epidemiológica Semana 52 2016 En Ecuador, entre las SE 1 y 52 de 2016 se notificaron 926 casos de malaria, de los cuales 69% (639) correspondieron a P. vivax y 31% (287) a P. falciparum. A partir de la SE 17 de 2016 se observó un aumento en el número de casos de malaria con relación a 2015 y 2014. Las cuatro provincias con mayor número de casos durante 2016 fueron Morona Santiago con 38% (355) de los casos notificados, seguido de Pastaza con 24% (220), Orellana 17% (159) y Esmeraldas con 14% (126) de los casos. Características

Total casos de paludismo

SE1-SE 52

2016 926

Morona Santiago 38%

355

Pastaza 24%

220

Orellana 17%

159

Esmeraldas 14%

126

Otras provincias encontrado P. vivax 69%

66 639

Gaceta epidemiológica Provincias incidencia

Plasmodium en estudio.

de

mayor

P. Falciparum 31%

287

(DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2016) Gaceta epidemiológica de la semana N17 del 2017

(DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2017)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El Paludismo puede adquirirse a cualquier edad igual en Hombres que en Mujeres y en Niños.    

Malestar generalizado, seguido por escalofríos fuertes Fiebre o calentura con dolor de cabeza y náuseas Sudoración intensa Este cuadro se repite cada tercer o cuarto día. (SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA, 2016)

Los síntomas iniciales del paludismo son inespecíficos y los síntomas son muy similares a los de cualquier enfermedad viral leve: sensación de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas de fiebre. En algunos casos, la intensidad de los síntomas como cefalea, dolor torácico, dolor abdominal, artralgias, mialgias o diarrea, puede hacer pensar en algún otro diagnóstico. Aunque la cefalea

llega a ser intensa en el paludismo, no se acompaña de rigidez de nuca ni de fotofobia como en la meningitis. Las mialgias que pueden ser notables, no suelen ser tan intensas como en el dengue, y los músculos no presentan la sensibilidad dolorosa que se observa en la leptospirosis o en el tifo. Son frecuentes la náusea, el vómito y la hipotensión ortostática. (WHITE & BREMAN, 2016) El paludismo es una enfermedad febril aguda. En un individuo no inmune, los síntomas suelen aparecer entre 10 y 15 días tras la picadura del mosquito infectivo. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017) A efectos prácticos, cualquier FIEBRE de origen desconocido en un viajero procedente de una zona de riesgo debería ser considerado sospechoso de tener paludismo o malaria con la necesidad de confirmar el diagnóstico. Al regreso se deberá tener en cuenta los síntomas siguientes: Cuadro clínico: El periodo de incubación de la enfermedad, o periodo desde el contagio hasta que se manifiesta la enfermedad, suele durar entre 8 y 30 días, siendo más corto para P. falciparum y más largo para P. malariae. Se caracteriza por una crisis febril después de unas horas de malestar general, dolor de cabeza, en las articulaciones, escalofríos (con intensa sensación de frío -dura entre 15 minutos y una hora), para acabar con un periodo caliente con sudación abundante y alta temperatura (puede alcanzar los 40º- 41ºC) que puede durar entre 2 y 4 horas. (SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA, 2016) Estos síntomas corresponden en general al cuadro clínico del paludismo producido por P. vivax. Pueden ser fácilmente confundidos con gripe, gastroenteritis, o inclusive con fiebre tifoidea, fiebre reumática o meningitis bacteriana. (REPOLL & CUBA, 2012) En el caso del P. falciparum, puede producir ictericia (color amarillo de la piel), defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, trastornos del sistema nervioso central y coma. (REPOLL & CUBA, 2012) 1. P. falciparum: es la especie que produce enfermedad más grave y con mayor morbimortalidad. Se asocia a complicaciones, como se describe más adelante.

2. P. vivax y ovale: cuadro de fiebre más leve, que con frecuencia se acompaña de hiperesplenismo. Se relaciona con recaídas hasta 3-5 años tras la infección primaria (por presencia de hipnozoitos hepáticos). 3. P. malariae: en relación con parasitemia asintomática crónica. 4. P. knowlesi: clínica similar a P. falciparum con elevada mortalidad y elevada parasitemia. Puede producir insuficiencia hepatorrenal severa. (GARCÍA & MELLADO, 2010)

MALARIA NO COMPLICADA

Plasmodium falciparum La edad y el estado inmunitario afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad. El reconocimiento de una o más de las siguientes situaciones clínicas lleva a la sospecha de una malaria severa: hiperparasitemia (más de 100 000 parásitos/mm3 o más del 15 % de los eritrocitos parasitados), malaria cerebral, anemia severa (hematócrito menor que 20 % o hemoglobina por debajo de 7,1 g/dL), malaria con ictericia, desequilibrio electrolítico, fallo renal, hipertermia, colapso respiratorio, alteraciones de la coagulación o sangramiento, vómito incoercible, infección asociada, edema pulmonar, hipoglicemia y hemoglobinuria. (ROJAS, 2012) 1. Malaria cerebral: es la complicación más frecuente de la malaria severa. Llega a ser fatal hasta en 80 %, especialmente en los niños. Se sospecha en pacientes con malaria, que entren en coma y no exista otra causa que lo produzca. El cuadro clínico se inicia con los síntomas de infección aguda ya descritos y que generalmente se han repetido durante varios días. En los adultos, los niveles de la falta de conciencia son de distinta profundidad y varían entre obnubilación o somnolencia hasta el coma profundo. Se puede presentar cefalea intensa, cambios en la conducta y más tarde manifestaciones neurológicas diversas, como obnubilación mental, delirio, espasticidad, hiperreflexia, signo de Babinski positivo, disartria, ataxia, clonus, alteraciones de la sensibilidad superficial, incontinencia de esfínteres, convulsiones tónico-clónicas, parálisis facial y trismos. Aparecen hemorragias retinianas en aproximadamente 15 % de los pacientes, también pueden aparecer otros síntomas oculares, aunque con menos frecuencia. Las convulsiones son más comunes en niños que en adultos, aunque se han informado hasta en 50 % de todos los enfermos graves. Las secuelas neurológicas de la malaria cerebral pueden ocurrir en algunos pacientes. La secuela neurológica principal en los niños es la hemiplejía. También se han registrado ceguera cortical, ataxia, alteraciones del

comportamiento,

lesiones

de

nervios

craneales,

temblor

extrapiramidal,

polineuropatía y disfunción cerebelar. (ROJAS, 2012) 2. Insuficiencia renal: la infección severa por P. falciparum puede llevar al paciente a una insuficiencia renal aguda. En un adulto se define como la eliminación urinaria menor que 400 mL en 24 horas, y en los niños12 mL/kg en 24 horas. La hidratación sola mejora el cuadro clínico. Esta complicación es reversible, aunque algunos progresan hasta el estado agudo. La complicación está muy asociada a la alta parasitemia, ictericia e hipovolemia. (ROJAS, 2012) La hemólisis intravascular masiva causa hemoglobinuria renal. La formación de complejos inmunes puede también llevar a daño renal por lesión glomerular, con un cuadro clínico de nefritis. En casos severos se encuentra uremia, que aumenta rápidamente, además hipercalcemia e hiponatremia. 3. Fiebre biliosa hemoglobinúrica: llamada también fiebre de orina negra (agua negra). Es una complicación grave, pero poco frecuente, asociada a hemólisis intravascular aguda. Aunque su patogénesis no es muy clara, se cree que sea desencadenada por una reacción de hipersensibilidad, después de varias reinfecciones por P. falciparum, que semeja una anemia hemolítica autoinmune. El cuadro clínico se caracteriza por anemia hemolítica de aparición rápida, ictericia y orina de color rojo oscuro o negro; el paciente presenta signos de intoxicación grave. La parasitemia es generalmente baja y la hemólisis ocurre tanto en los glóbulos rojos parasitados, como en los no parasitados. La hemoglobina es excretada por los riñones y se forman cilindros que obstruyen los túbulos y llevan a la anuria. (ROJAS, 2012) 4. Anemia severa: ocurre una anemia normocítica con hematócrito menor que 15 % o hemoglobina menor que 5 g/dL en presencia de una parasitemia mayor que 10 000 formas asexuadas por microlitro. El grado de anemia se correlaciona con la parasitemia, esquizontes circulantes, bilirrubina total y creatinina aumentadas. La anemia está asociada a infecciones secundarias, hemorragias retinianas y embarazo. 5. Edema pulmonar: complicación grave y fatal que aparece súbitamente después de 1 ó 2 días de que el paciente ha comenzado el tratamiento. Por lo general ocurre por la administración de exceso de líquidos. (ROJAS, 2012)

6. Ictericia y daño hepático: la ictericia es común en pacientes adultos con malaria severa, pero menos frecuente en los niños. La bilirrubina total y la indirecta están aumentadas por la hemólisis y en algunos por la disfunción del hepatocito y por colestasis. (ROJAS, 2012) 7. Hemorragia: algunos pacientes con malaria cerebral tienen tendencia a hacer coagulación intravascular diseminada que lleva a un sangramiento espontáneo: encías sangrantes, epistaxis, petequias y hemorragia subconjuntival. Esta complicación aparece sobre todo en pacientes no inmunes. La trombocitopenia es más común en la infección por P. falciparum que por P. vivax. (ROJAS, 2012) 8. Cambios de temperatura: la hiperglicemia o fiebre elevada es común en la malaria severa.En los niños con temperatura mayor que 38,5 °C se desencadenan convulsiones. Entre39,5 y 42 °C hay delirio, y por encima de 42 °C, coma. Las altas temperaturas pueden dejar secuelas neurológicas permanentes. En otros casos hay colapso circulatorio, enfriamiento de la piel e hipotermia que se denomina forma álgida, y puede ser fatal. 9. Hiponatremia: la hiponatremia moderada, con sodio de 125 a 135 mmol/L, es común enla infección por P. falciparum. La hiponatremia severa es rara. (ROJAS, 2012) 10. Hipoglicemia: se considera una complicación importante de la malaria durante su tratamiento.

Paludismo por P. vivax y P. ovale (fiebre terciana benigna) Su período de incubación varía entre 5 y 15 días y presenta los síntomas premonitores ya descritos. El ataque agudo, con escalofrío, fiebre alta y sudación, se repite cada 48 horas. Después de varios ataques agudos es frecuente encontrar esplenomegalia. En algunas ocasiones, cuando existen dos o más generaciones de parásitos y por lo tanto más frecuentes rupturas de eritrocitos y liberación de merozoitos, los accesos de

fiebre llegan a ser cotidianos. La malaria por P. vivax tiene tendencia a la cronicidad, después del primer ataque agudo de 2 a 4 semanas de duración. Las recaídas tardías son debidas a salida de nuevos merozoitos tisulares a la sangre, procedentes de los hipnozoitos del hígado. Estas se presentan semanas o meses después del estado agudo. Raramente estas recaídas suceden después de años de la infección inicial. Los síntomas producidos por P. ovale son muy similares a los descritos para P. vivax, también con las características de la fiebre terciana benigna. Las infecciones por P. vivax y P. ovale son consideradas en general de tipo benigno y casi nunca son causa de muerte. Solo en las siguientes condiciones se consideran graves y posiblemente mortales: 1. Ruptura esplénica, que se presenta rara vez en pacientes con esplenomegalia. En estos casos la mortalidad es mayor que 80 % y la causa de la muerte es la hemorragia. 2. Daño hepático y hepatitis inespecífica, con ictericia o sin esta. 3. Trombocitopenia y anemia severa, aunque ocurren muy rara vez en P. vivax. 4. Malaria cerebral que ha sido informada en raras ocasiones cuando hay infección por P. vivax, se ha atribuido a infecciones mixtas con P. falciparum y paludismo por P. malariae (fiebre cuartana). (ROJAS, 2012)

P. malariae es la especie más antigua de las que parasitan al hombre. Por esta convivencia más prolongada, la adaptación del parásito ha sido mejor y por consiguiente el daño al huésped es menor. Esto hace que los síntomas de la fiebre cuartana sean más benignos, más crónicos y puedan presentar recrudescencias después de muchos años. La malaria cuartana es menos frecuente que la terciana. Su período de incubación, es más prolongado, y alcanza a pasar de 4 semanas en algunos casos. Los pródromos y ataques

agudos son similares a los descritos para P. vivax, pero los paroxismos ocurren cada 72 horas, a menos que existan varias generaciones de parásitos con un ritmo diferente; la parasitemia es por lo general poco intensa. (ROJAS, 2012) MALARIA CRÓNICA

Existe gran confusión con este diagnóstico, pues se identifica erróneamente como paludismo crónico a varias entidades febriles presentes en personas procedentes de zonas maláricas, que han sufrido la enfermedad o no. Se considera que existe en casos de paludismo

de

larga

duración,

causados

por

recaídas

o

recrudescencias

desencadenadas por: tratamientos insuficientes, cambios de clima o exposiciones al frío, alteración de la resistencia individual por diferentes causas, como desnutrición, inmunodepresión, operaciones quirúrgicas y enfermedades debilitantes. En las formas crónicas, los signos y síntomas se presentan como en el ataque agudo inicial, pero algunos pacientes tienen cuadros clínicos irregulares. El bazo, que al comienzo de la infección puede no ser palpable, alcanza gran tamaño; lo mismo sucede cuando hay varias reinfecciones. El bazo es duro, frágil, poco doloroso y está expuesto a rupturas espontáneas o traumáticas, aunque en realidad rara vez ocurren. La malaria

crónica es en general benigna, aunque puede llevar a debilitamiento y anemia progresiva. (ROJAS, 2012) MALARIA EN LOS NIÑOS La enfermedad es más severa en los niños que en los adultos. Son notorios la anorexia y los cambios de comportamiento con gran irritabilidad y sueño irregular. Puede presentarse cefalea intensa y en algunos casos náuseas y vómitos, con dolor abdominal difuso. La fiebre aparece súbitamente, precedida de escalofrío o no. La duración de los paroxismos es irregular y varía entre 2 y 12 horas. Cuando la temperatura es muy alta, casi siempre aparecen convulsiones. Al descender la fiebre viene el período de intensa sudación, y la temperatura puede llegar a ser subnormal. La anemia aparece pronto y existe una parasitemia marcada. Es común la esplenomegalia dolorosa y la hepatomegalia poco notoria. La mayoría de los que sobreviven no presentan secuelas neurológicas. Si aparecen son: hemiparesia, ataxia cerebelar, ceguera cortical, hipotonía severa, retardo mental o espasticidad. Estas secuelas pueden mejorar espontáneamente después de un tiempo. El compromiso renal y la fiebre biliosa hemoglobinúrica son cuadros severos y llevan con frecuencia a la muerte. Otras complicaciones menos comunes son bronquitis y neumonitis. Las hemorragias espontáneas en piel o tracto gastrointestinal son raras. Algunas veces se observan hemorragias retinianas. En la infección por P. malariae es característico el síndrome nefrótico. (ROJAS, 2012) MALARIA EN EL EMBARAZO La malaria por P. falciparum en el embarazo lleva a una alta mortalidad del feto y, en algunos casos, de la madre. Se ha hablado de un estado de inmunodepresión en el embarazo, que favorece la infección, pero no es claro el mecanismo. La enfermedad es más severa en mujeres primigrávidas y no inmunes. En la placenta, hay secuestro y desarrollo de los parásitos con obstrucción de la microcirculación e interferencia de la nutrición del feto. La madre desarrolla con facilidad edema pulmonar agudo e

hipoglicemia. Puede ocurrir muerte fetal o parto prematuro. Hay sufrimiento fetal, mal desarrollo y niños con bajo peso al nacer. Es poco frecuente la malaria congénita, aunque es posible el paso de los parásitos a través de la barrera placentaria. (ROJAS, 2012) Al inicio del embarazo, la hiperpirexia y la malaria pueden ser causas de aborto. En el embarazo se desarrolla con más frecuencia malaria cerebral y otras formas de malaria grave, con alta mortalidad. La hipoglicemia puede llevar a bradicardia fetal y la hiperpirexia a daño fetal. También está asociado a edema pulmonar y hemorragias posparto. La anemia intensa o la sobrecarga de líquidos puede inducir al fallo cardíaco agudo o edema pulmonar. (ROJAS, 2012) Hipoglucemia: es una complicación importante y frecuente en el paludismo grave, que se acompaña de un pronóstico desfavorable y que es en particular problemática en los niños y en las mujeres embarazadas. Se debe a la insuficiencia de la gluconeogénesis mucha menor medida, por el parásito. La hipoglucemia hiperinsulinémica plantea dificultades especiales en las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con quinina. (WHITE & BREMAN, 2016)

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Se basa en la demostración de las formas asexuales del parásito en frotis teñidos de sangre periférica. Si el primer frotis fue negativo y el clínico tiene gran sospecha de que exista la parasitosis, se deberán hacer nuevos frotis. Entre las tinciones de Romanowsky se prefiere Giemsa a pH de 7,2; también cabe utilizar las tinciones de Wright, Field o Leishman. (WHITE & BREMAN, 2016) Diagnóstico parasitológico por microscopía o pruebas rápidas: El diagnóstico parasitológico puede hacerse mediante microscopía, con el examen de gota gruesa o de extendido de sangre periférica, o mediante técnicas inmunocromatográficas. El examen microscópico permite identificar formas y características parasitarias o estadios, y presencia o ausencia de granulaciones del glóbulo rojo; con el conjunto de hallazgos se logra diagnosticar tanto el género ( Plasmodium) como la especie o especies implicadas en la infección y determinar la parasitemia. En general, se recomienda que, ante un caso probable de paludismo con gota gruesa negativa, el examen se repita en las siguientes 24 horas. Cuando se detecten menos de 100 parásitos por μl, es decir, el equivalente a 2-3 parásitos en toda la placa, debe repetirse el examen en un lapso de 8 a 12 horas.

Pruebas rápidas de diagnóstico:

Las pruebas rápidas de diagnóstico permiten detectar antígenos de los parásitos en una pequeña cantidad de sangre, usualmente entre 5 y 15μl. Consisten en un ensayo inmunocromatográfico con anticuerpos monoclonales impregnados en una tira diagnóstica, dirigidos contra el antígeno del parásito presente en la sangre del paciente. El resultado, usualmente una línea de color, se obtiene en 5 a 20 minutos. (GARCÍA & MELLADO, 2010)

Sospecha clínico-epidemiológica: Esta enfermedad es una de las principales causas de muerte infantil en el mundo tropical por lo que sigue vigente la máxima de “Todo niño con fiebre procedente de un país tropical tiene una malaria hasta que no se demuestre lo contrario”. (GARCÍA & MELLADO, 2010) Analítica: Hemograma (anemia hemolítica, trombopenia), bioquímica con función renal y hepática (elevación de LDH y bilirrubina indirecta), proteína C reactiva, sistemático de orina (hemoglobinuria y hematuria). (GARCÍA & MELLADO, 2010) Técnicas inmunocromáticas (test ICT, Optimal): son test rápidos que detectan antígenos de P. falciparum y P. vivax en sangre. Son sencillos de realizar, no necesitan microscopio y tienen alta sensibilidad y especificidad cuando la parasitemia es alta, pero pueden dar falso negativo si esta es mínima. (GARCÍA & MELLADO, 2010) Detección genómica por PCR: indicada ante parasitemias muy bajas, cuando la gota gruesa es falsamente negativa y ante la sospecha de parasitemia mixta. Sólo en centros especializados. (GARCÍA & MELLADO, 2010) Pruebas de confirmación  

Prueba de gota gruesa Detección genómica por PCR



Técnicas inmunocromáticas (GARCÍA & MELLADO, 2010)

Detección del HRP-2. La proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la sangre, lo que permite su detección mediante la captura antigénica con anticuerpos específicos y técnicas de inmunocromatrografía. Con posterioridad se han desarrollado otros métodos que detectan tanto el antígeno HRP-2 de P. falciparum como el antígeno panmalárico que se expresa en las fases sanguíneas de P. falciparum y P. vivax y, probablemente, también de P. ovale y P. malariae. (TURRIENTES & LÓPEZ, 2012) Serología La detección de anticuerpos anti-P. falciparum en el suero de los pacientes tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre. La técnica habitual es una inmunofluorescencia ( Falciparum-spot IF, bioMérieux). Más recientemente se ha introducido un enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD). (TURRIENTES & LÓPEZ, 2012) Si sospecha malaria grave: Equilibrio acido base, función renal, bilirrubina. hemocultivo, radiografía de tórax, ecografía abdominal (opcional). (KNAEPPER, 2015) Si sospecha malaria cerebral: Estudio del líquido cefalorraquídeo con bioquímica, cultivo bacteriano y PCRs bacterianas (no esta indicada la búsqueda del parasito en el LCR), Fondo de ojo. (KNAEPPER, 2015)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Primero analizamos por síndromes:

1) 2) 3) 4)

S. Respiratorio S. Neurológico Infeccioso Ictérico

SINDROME

PATOLOGÍAS

FEBRIL Respiratorio Neurológico

Influeza Meninguitis

Legionolosis Rabia

Ictérico

Fiebre

Leptospirosis

Hepatitis

Infeccioso

amarilla Dengue

Leptospirosis

Virus Hepatovirus

Malaria Hepatitis Viral

Para realizar diagnóstico diferencial entre patologías

TRATAMIENTO Indicaciones para el inicio del tratamiento En general se recomienda tratar en los siguientes casos: a) Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva. b) Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas para malaria. c) Paciente sintomático con alta sospecha diagnóstica de malaria grave y dificultades o retrasos para acceder a las pruebas diagnósticas. En estos casos, y debido a la alta morbimortalidad asociada, el tratamiento antipalúdico debe instaurarse de forma urgente sin esperar a la confirmación parasitológica. Criterios para el inicio de tratamiento intravenoso Los casos de malaria grave deben tratarse de forma urgente. Es responsabilidad del personal sanitario que atiende al paciente que el tratamiento farmacológico sea instaurado con la mayor rapidez posible. Si no se dispone de tratamiento intravenoso (i.v.) ante un caso de malaria grave se recomienda iniciar tratamiento oral para cubrir P. falciparum y proceder al traslado urgente a una unidad especializada. Los criterios recomendados para el inicio del tratamiento IV. son: - Presencia de al menos uno de los criterios de gravedad, incluyendo una cifra de parasitemia mayor del 2,5% . - Intolerancia oral. Criterios de ingreso Como norma general, todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario. Únicamente en centros especializados, dotados de personal con

experiencia y fácil acceso a exploraciones diagnósticas y revisiones, sería posible el tratamiento de determinados pacientes en régimen ambulatorio. Los pacientes con malaria producida por P. falciparum deben ser ingresados en base a la posibilidad de rápido empeoramiento clínico o una evaluación inicial que pudiera ser engañosa. Este hecho es especialmente importante en pacientes no inmunes, donde la malaria puede evolucionar rápidamente, incluso cuando se ha realizado el diagnóstico y se ha instaurado un tratamiento correcto. Los pacientes con malaria por P. knowlesi deben ser ingresados para tratamiento hospitalario debido al riesgo de desarrollar malaria grave. Los pacientes con malaria por P. vivax pueden ser manejados de forma ambulatoria, teniendo en cuenta que, aunque de forma infrecuente, pueden ocasionar cuadros de gravedad que comprometan la vida del paciente relacionándose con SDRA, fallo renal, trombocitopenia, CID o malaria cerebral. Las complicaciones de la malaria por P. ovale y P. malariae son extremadamente infrecuentes, por lo que los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria si su estado general lo permite y no presenta factores de riesgo como inmunodepresión, esplenectomía o enfermedades crónicas, principalmente cardiovasculares. Sin embargo, los pacientes con diagnóstico de P. malariae provenientes de áreas dónde P. knowlesi sea endémico, deberán ser manejados con prudencia debido a su difícil diferenciación microscópica y a la alta incidencia de complicaciones secundaria a P. knowlesi. Tratamiento de la malaria no grave en adultos Tratamiento de Plasmodium falciparum sin criterios de gravedad El tratamiento de la malaria no grave por P. falciparum debe incluir fármacos combinados. Son preferibles las pautas más cortas y las combinaciones con dosis fijas porque aseguran una mayor adherencia y reducen la aparición de resistencias. El tratamiento puede administrarse por vía oral si no presenta vómitos. Si vomita la medicación repetidamente, debe tratarse con medicación parenteral, aunque no existan otros signos de gravedad. Los fármacos de elección para el tratamiento de P. falciparum tienen eficacia similar y superior al 95%. Se ha de tener en cuenta que las

combinaciones con artemisininas han mostrado una mayor rapidez en el aclaramiento de la parasitemia. Los autores de estas guías recomiendan como tratamiento de primera elección en el momento actual el uso de dihidroartemisina-piperaquina o atovacuonaproguanil, en base a su eficacia y a la disponibilidad en el mercado. (MUÑOZ, 2015) Tratamiento farmacológico de Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi sin criterios de gravedad. El tratamiento de primera elección es la cloroquina, excepto en los casos de P. vivax que provienen del sureste asiático. Es frecuente que la cloroquina produzca prurito, especialmente en individuos de raza negra, lo que no representa un episodio de hipersensibilidad. Si es necesario puede pautarse un antihistamínico. Si existe cualquier duda sobre la sensibilidad a la cloroquina por el origen geográfico o por la identificación de especie, o presentan alguno de los criterios de gravedad, debe tratarse con cualquiera de los fármacos disponibles para P. falciparum. Cura radical de Plasmodium vivax y P. ovale. En las infecciones importadas por P. vivax o P. ovale siempre hay que realizar un ciclo de tratamiento con primaquina para eliminar los hipnozoítos (formas quiescentes) y evitar recidivas de la infección. Actualmente no existe otro fármaco alternativo disponible. Antes de iniciar el tratamiento siempre hay que determinar los niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) en hematíes (diferentes valores según la técnica utilizada) para evitar hemólisis que pueden ser graves. Si los niveles son normales (actividad > 60%) se puede iniciar el tratamiento con primaquina a las dosis habituales. Si existe una deficiencia parcial (10-60%), se recomienda una dosis semanal de 45 mg (6 comprimidos de Primaquine®) durante 8 semanas. Si la deficiencia es grave (< 10%), el uso de primaquina está contraindicado y se deben tratar las recidivas posteriores con cualquiera de los fármacos indicados sin descartar el utilizado inicialmente. La primaquina también está contraindicada en el embarazo y no recomendada en menores de 4 años. Se recomienda iniciar el tratamiento con primaquina tan pronto

se reciban los resultados de la G6PDH, durante el tratamiento de la fase aguda o inmediatamente después. Las infecciones por P. vivax o P. ovale adquiridas por transfusión sanguínea o trasplante, y las infecciones congénitas, no precisan primaquina porque no existen hipnozoítos. (KNAEPPER, 2015) Infecciones mixtas Las infecciones mixtas que incluyen P. falciparum deben recibir tratamiento activo contra esta especie. Si se identifican varios Plasmodium, todos sensibles a cloroquina, es razonable usar únicamente este fármaco. Si la infección mixta incluye P. vivax o P. ovale, siempre hay que añadir primaquina, salvo contraindicaciones. Tratamiento de soporte Los vómitos son frecuentes en los pacientes con malaria. No hay estudios de eficacia ni comparaciones entre diferentes compuestos antieméticos. El tratamiento simultáneo de atovacuona con metoclopramida se ha asociado con descensos importantes en las concentraciones plasmáticas de atovacuona. En el resto no hay evidencia de que sea perjudicial el uso de metoclopramina. Conviene insistir que si vomita la medicación repetidamente, aunque no existan otros signos de gravedad, debe tratarse con medicación i.v. No se recomiendan restricciones en la dieta si no existen otras enfermedades asociadas. Hay que asegurar una buena tolerancia oral y mantener una adecuada hidratación con líquidos abundantes y frecuentes por vía oral. Si precisa hidratación i.v. conviene hacerlo con precaución (ver malaria grave) y pasar a la vía oral en cuanto sea posible. Puede ser necesario administrar suplementos de glucosa (sobre todo con quinina) o iones. (MUÑOZ, 2015)

Tratamiento de la malaria grave en adultos

La malaria importada grave se define como aquel episodio que presente alguno de los criterios de gravedad que figuran en la. En la se resumen las principales acciones a tomar para un correcto tratamiento de la malaria importada con criterios de gravedad. Todo paciente con malaria grave debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos, excepto casos particulares, como algunos pacientes (en especial aquellos semi-inmunes) cuyo único criterio de gravedad es una parasitemia levemente por encima de la cifra del 2,5%. La malaria grave suele ser producida por P. falciparum, y en menor frecuencia por otras especies. (MUÑOZ, 2015) Tratamiento farmacológico. El tratamiento de la malaria con signos de gravedad debe ser instaurado con la mayor rapidez posible, ya que condicionará el pronóstico del paciente. La correcta elección del tratamiento farmacológico en los casos de malaria grave es de vital importancia. Durante décadas el tratamiento de elección en los casos de malaria grave ha sido la asociación de quinina y doxiciclina o clindamicina (esta última en el caso de niños y mujeres embarazadas. Por tanto, es altamente recomendable que los hospitales que reciben

casos

de

malaria

tengan

una

reserva

de

artesunato

i.v.

disponible.Artemisininas. Los derivados de la artemisinina se han convertido recientemente en la primera opción para el tratamiento de la malaria con criterios de gravedad. La solución resultante tiene una concentración de 10 mg/ml de artesunato. Se debe extraer la cantidad necesaria de la solución de artesunato del vial con una jeringa e inyectar por vía i.v. a un ritmo de 3-4 ml/min. La dosis inicial es de 2,4 mg/kg i.v. seguido de las mismas dosis a las 12 h, a las 24 h y posteriormente cada 24 h si es necesario hasta que el paciente mejore y se pueda iniciar el tratamiento oral. Debe administrarse medicación i.v. por un mínimo de 24 h (3 dosis), aunque el paciente tolere medicación oral antes. Se debe completar siempre el tratamiento con una formulación oral de una de las combinaciones con artemisininas orales o de atovacuona/proguanil. El artesunato i.v. ha mostrado un buen perfil de seguridad comparado con otros fármacos antipalúdicos. (MUÑOZ, 2015)

Aspectos de manejo adicionales

(KNAEPPER, 2015) Malaria no complicada por P. falciparum o espécie no determinada El tratamiento de la malaria no complicada debe ser efectivo para P. falciparum resistente a cloroquina dada su potencial gravedad. Hay dos alternativas posibles a valorar por el clínico: 1. Administrar el tratamiento vía oral con el paciente ingresado para observación 2448 horas 2. Si se asegura una correcta comprensión y adherencia al tratamiento antipalúdico: administrar el tratamiento vía oral y citar al paciente a las 12-24 horas en consultas externas para repetir la gota gruesa y comprobar la tolerabilidad y cumplimiento del tratamiento. Existen en la actualidad varias pautas: Según las últimas recomendaciones de la OMS se recomienda primera línea de tratamiento el uso de tratamientos combinados vía oral que incluyan un derivado de las artemisininas (ACT) lumefantrina, artesunato- amodiaquina, artesunato- mefloquina, artesunato -sulfadoxina-pirimetamina o dihidroartemisina –piperaquina). (KNAEPPER, 2015) Malaria complicada o grave por P. falciparum

La malaria grave es una urgencia médica que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos, medicación parenteral y monitorización estrecha. Actualmente la OMS recomienda como tratamiento de elección las artemisininas por vía endovenosa durante las primeras 24 horas. Posteriormente si se tolera la via oral, se puede continuarel tratamiento por esta via fconalgunas combinaciones de artemisininas. (KNAEPPER, 2015) Cuadro de tratamiento de primera línea para la malaria, por especie, en la Región de las Américas

(ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2015)

DERIVADOS IMPORTANTES

ENFERMEDAD

PRESENTACION DEL PRODUCTO

DOSIS

VIA

CONTRAINDICACI ONES

EFECTOS SECUNARIOS

Primaquina

Eliminación de las formas intrahepáticas de P. vivax y de P. ovale (hipnozoitos).

Tabletas de 7,5 mg y 15 mg del producto base (en forma de difosfato)

Adultos: 0,25 mg/kg o 15 mg al día durante 14 días tras el tratamiento

VO

Embarazo. Artritis reumatoidea, lupus eritematoso y en pacientes con tendencia a las granulocitopenia.

Entre los síntomas gastrointestinales relacionados con la dosis figuran la anorexia, las náuseas y el dolor

Eliminación de los gametocitos de P. falciparum

Niños mayores de un año: 0,25 mg/kg al día durante 14 días tras el tratamiento.

No administrarse junto con otras drogas puede producir depresión medular.

Tratamiento gametocida Adultos y niños: 0,5-0,75 mg/kg en una sola dosis Cloroquina

Plasmodium

Administració

VO

Precaución en

Signos de toxicidad

malariae, P. ovale, P. vivax, y P. falciparum También es activa in vitro frente a la Entamoeba histolytica.

-Tabletas de 100 mg, 150 mg y 300 mg -Jarabe, 50 mg del producto base en 5 ml -Inyectables, ampollas de 2 ml con 50 mg y 100 mg

n oral

VM

Dosis total: 25 mg/kg administrados durante tres días.

IV

Día 1:10 mg/kg seguidos de 5 mg/kg a las 68 horas. Días 2 y 3: 5 mg/kg en una sola toma. Administració n parenteral Adultos y niños: la dosis inicial de 10 mg/kg debe administrarse durante un período no inferior a ocho horas,

pacientes con epilepsia, miastenia gravis, hepatopatías e insuficiencia renal. Psoriasis u otras dermatitis exfoliativas. No usar con quinolonas.

aguda, síntomas cardiovasculares, confusión, convulsiones, nauseas, vomito, urticaria, prurito.

PREVENCIÓN La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo. Si la cobertura de las intervenciones de esta índole es suficiente en una zona determinada, se protegerá a toda la comunidad. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017) La OMS recomienda proteger a todas las personas expuestas a contraer la enfermedad mediante medidas eficaces de lucha antivectorial. Para el control efectivo del vector, recomienda proteger a toda la población que se encuentra en riesgo de infectarse. Hay dos métodos de lucha contra los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas: los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017) MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDAS Los mosquiteros que se utilizan preferentemente en los programas de salud pública están impregnados con insecticidas de acción prolongada. En la mayoría de los lugares, la OMS recomienda distribuir este tipo de mosquiteros a todas las poblaciones en riesgo. La forma más costoeficaz de conseguirlo es suministrarlos gratuitamente, de modo que todas las personas tengan acceso a ellos en las mismas condiciones. Al mismo tiempo, es preciso utilizar estrategias de comunicación eficaces para convencer a todas las personas que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad de la importancia de dormir todas las noches bajo estos mosquiteros y de cuidar de que se mantengan en buen estado. FUMIGACIÓN DE INTERIORES CON INSECTICIDAS DE ACCIÓN RESIDUAL La fumigación de interiores con insecticidas de acción residual (FIAR) es una intervención potente que reduce en poco tiempo la transmisión del paludismo. Su eficacia se obtiene cuando se fumiga al menos el 80% de las casas de las zonas destinatarias. La FIAR es eficaz durante 3 a 6 meses, dependiendo de los insecticidas utilizados y del tipo de superficie fumigada. En algunos lugares, es preciso repetir la operación varias veces para proteger a la población durante toda la temporada de transmisión del paludismo. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017)

MEDICAMENTOS ANTIPALÚDICOS En la prevención de la enfermedad también se pueden utilizar antipalúdicos. Los viajeros pueden tomar fármacos profilácticos que detienen la infección en su fase hemática y previenen así la enfermedad. Para las embarazadas residentes en zonas donde la transmisión es moderada o alta, la OMS recomienda el tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada a partir del primer trimestre. Asimismo, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina, junto con las vacunaciones sistemáticas, a los lactantes residentes en zonas de África donde la transmisión es elevada. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017) En 2012, la OMS recomendó la quimioprofilaxis estacional del paludismo como estrategia adicional de prevención de la enfermedad en zonas del Sahel, subregión de África, mediante la administración de tandas terapéuticas mensuales de amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5 años durante la estación de máxima transmisión. RESISTENCIA A LOS INSECTICIDAS Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe a la lucha antivectorial, que depende en gran medida de la utilización de piretroides, la única clase de insecticidas recomendada en la actualidad para los mosquiteros tratados con insecticidas, incluidos los de acción prolongada. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017) En los últimos años han aparecido mosquitos resistentes a los piretroides en muchos países. En algunas zonas se han detectado resistencias a las cuatro clases de insecticidas utilizadas en el ámbito de la salud pública. Afortunadamente, esta resistencia raramente ha reducido la eficacia de los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, que siguen proporcionando un alto nivel de protección en casi todas las situaciones. En cuanto a la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual, un método recomendado para evitar las resistencias es alternar el empleo de distintas clases de productos. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017)

VACUNAS CONTRA EL PALUDISMO La vacuna RTS,S/AS01 (RTS,S) —conocida también como Mosquirix™— es una vacuna inyectable que proporciona una protección parcial contra el paludismo en niños pequeños y que está siendo evaluada en el África subsahariana como instrumento de control complementario que podría añadirse (pero no remplazar) al paquete básico de medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas recomendadas por la OMS. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2017)

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