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Paludismo o Malaria. Dra. Marisol Sandoval

Aspectos a tratar en la clase:     

epidemiologia ( situación actual de malaria en Venezuela) fisiopatología clínica diagnostico manejo y tratamiento

El paludismo es la enfermedad tropical más importante en el mundo, y es la enfermedad contagiosa que más muertes causa después de la TBC, esto según el reporte de la Organización Panamericana Sanitaria en el año 2005. los principales retos para tratar y prevenir la malaria.  La gravedad de la infección por Plasmodium falciparum y ocasionalemnte por Plasmodium vivax, en Venezuela la infección más común es por vivax (considerado “paludismo benigno”, mientras que la infección por falciparum tiende a ser mas peligrosa)  la resistencia a drogas antimalaricas  la ausencia de una vacuna eficaz la malaria es causada por 5 especies de parásitos que afectan al humano y todas pertenecen al género Plasmodium, que en orden de frecuencia son: P. vivax P. falciparum más comunes en Venezuela. P.malarie P.ovale ( anteriormente solo en animales, pero ya hay registro de epidemia en humanos) P.knowlesi Los plasmodios son protozoos que tienen un ciclo evolutivo complejo, que involucra tanto hombre que sería el hospedador y artrópodos que sería el vector.

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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NOTA: nótese que malaria ocupa el lugar después de la TBC

Situación del paludismo en el mundo   

Gran avance en la lucha contra el paludismo El informe mundial sobre paludismo 2013 pone de manifiesto el gran avance habido en la lucha contra el paludismo y pide financiamiento sostenido para combatir la enfermedad. Se estima que los esfuerzos desplegados a escala mundial para combatir y eliminar el paludismo han permitido salar 3,3 millones de personas desde el año 2000, y reducir la tasa de mortalidad en 45% a nivel mundial y en 49% en áfrica, según el informe mundial sobre el paludismo 2013, publicado por la OMS.

Región of the Argentina americas Belize Bolivia Costa rica Ecuador El salvador Guyana Guatemala Honduras Mexico Nicaragua Paraguay Suriname Brasil Colombia

50-75% se Menos de reduce la 50% incidencia proyectada 200-2015 República dominicana

Incrementa la Deficiencia en incidencia de registro de 2000 a 2012 datos

Venezuela Guyana

Haití

Panamá

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peru

NOTA: Venezuela está entre los países que no disminuyeron el número de casos, sino que aumentaron. Brasil da una disminución de casos que va entre 25-50%, Colombia y Guyana también da una disminución de casos o igual a 100 casos de malaria por 1000 habitantes, el foco oriental en Sucre de 1-10 casos por 1000habitantes, esto según el reporte del 2011 de Venezuela. Las metas del milenio en Venezuela Objetivos de desarrollo 1990-2015 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Superar la pobreza extrema y el hambre Lograr la enseñanza primaria universal Promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer Reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años Mejorar la salud materna Combatir el VIH SIDA, la malaria, el dengue y la tuberculosis Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Fomentar una alianza mundial para el desarrollo

OBJETIVO Y META

RESULTADOS SEGÚN INFORME GUBERNAMENTAL 2010 META 6C. HABER DETENIDO Y LA LUCHA CONTRA LA COMENZADO A REDUCIR, MALARIA INDICA LA PARA EL AÑO 2015. LA POSIBILIDAD CIERTA DE INCIDENCIA DEL PALUDISMO CUMPLIR ESTA META AL OBSERVAR LA TENDENCIA HACIA SU DISMINUCION, SEGÚN PROYECCIONES PARA LOS PROXIMOS AÑOS LA INCIDENCIA DE MALARIA REVELARIA UNA TENDENCIA A ESTABILIZARSE EN LOS

OTRAS FUENTES NO SE CUMPLIRA RSCM,2002 (RSCMV) ESTADISTICAS DE MALARIA COMPROMISO DEL MILENIO DE 2015 DE 7434 NO PODRA SER ALCANZADA 

EN 1990 46919 CASOS, TASA 237,7 POR

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PROXIMOS 4 AÑOS CON ALGUNAS FLUCTUACIONES ENTRE 2010 Y 2015.

   

100000HB EN 1993 12603 CASOS TASA 59.7 POR 100000 HAB EN 2004 46244 TASA 177,0 POR 100000HAB EN 2010 EPIDEMICO CASOS 45155 EN 2011 45743 CASOS (1,3% MAS QUE EN 2010)

SEGÚN INFORME MUNDIA MALARIA 2012 UNO DE LOS POCOS PAISES DEL CONTINENTE AMERICANO QUE HA RETROCEDIDO EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA

Paludismo en Venezuela periodo 2004-2014 AÑOS 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ( SEMANA N 40)

NUMERO DE CASOS 46244 45328 36595 41749 32725 35725 45155 45824 51050 76621 65792

En 1936 las cifras de paludismo estaban por debajo de 10mil casos en nuestro país, 9mil casos-10 mil casos, luego ocurre un primer pico donde hay un brote al norte del río Orinoco que llega a 20mil casos, después para el año 1946 se introduce el uso del insecticida DDT y allí el insigne Dr. Arnoldo Gabaldó inicia una lucha intensa por controlar esta enfermedad en el país lo cual lleva a estos resultados menos de 5mil casos por año en Venezuela durante mucho tiempo y allí también fueron surgiendo efecto la introducción de drogas como la cloroquina, la primaquina, la pirimetamina, y para el año 1972 ocurre un gran brote en el Edo. Bolívar en las minas de Guanamo, y Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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particularmente comencé a ver muchísimos casos por P. falciparum, luego se controló este brote pero a partir de 1980 en adelante hubo un repunte de la malaria por encima de 45mil casos por año, hasta 46mil, luego hubo una intervención muy buena para ese momento llamada convenio antimalárico que se hizo entre la CVG, el Ministerio de Sanidad y la Gobernación del Estado Bolívar, ellos dieron un aporte económico y esa lucha resultó a llevar a casi 12mil casos, pero luego esto se rompió y de nuevo para el 2002 quedan de nuevo 46mil casos de malaria en Venezuela. La ecuación de la recta lo que indica es que si sigue aumentado la malaria en nuestro país, se logrará 1 por 100mil habitantes por año. Una de las metas del milenio es disminuir la tasa de mortalidad por malaria como lo ha hecho. El paludismo para el año 2004 se quedó en 46244 casos y ahí solamente se ha bajado en el 2008 a 32mil que es la cifra más baja, luego para el 2011 se cerró en 45700 casos es decir, que la malaria está casi en el mismo sitio en cuanto a la morbilidad.

Para el año 2012 hasta la semana epidemiológica 28, para comienzos del mes de mayo ya se habían producido en Vzla 15500 casos de malaria, para la misma semana epidemiológica del año anterior se reportaron 14051 es decir, estamos en alarma epidemiológica porque estamos por encima de lo que se tuvo el año anterior, y como ustedes ven en ese cuadro tan grande, el estado Bolívar, es el que lleva la batuta, con 11700 casos, esto da aproximadamente el 86% de los casos, luego se ubican otros estados: Amazonas con 1700, Delta Amacuro 328 y Sucre 409, en Zulia habían 35 casos. En cuanto a la especie parasitaria más frecuente para la semana epidemiológica del 29 de abril al 5 de mayo, se diagnosticaron 678 casos, de los cuales la mayoría eran producidos por la especie P. vivax (526) y P. falciparum (131) y 21 casos por mixta, vivax y falciparum. La forma parasitaria predominante es el Plamodium vivax un 77% P. falciparum 20% mixta 3% y 0% P. malariae.

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El área de riesgo malárico en Venezuela seria el foco meridional compuesto por su vector Anopheles braziliense y A. darlingi, el oriental con el estado Sucre su vector Anopheles aquasalis y Anopheles pseudopunctipennis en el estado sucre primordialemte, el foco occidental que constituyen todos estos estados Barinas, Apure Táchira, con una vector que es muy particular que es el Anopheles Nuñez Tovari que tiene una inversión domiciliaria es decir al revés de cómo viven el resto de los vectores en las las áreas de riesgo. Como el foco más importante es el foco meridional conformado por el Estado Bolívar y Amazonas. Se caracteriza por ser selva donde llueve constantemente, donde las vías de transporte son inexistentes o hay que abordarlo por vía aérea o por lancha, entonces hay dificultades del terreno para las personas que controlan la malaria, también la gente que vive en ese foco como los indígenas son nómadas, ellos no se quedan viviendo definitivamente en un solo sitio sino que se mudan en diferente aéreas y de igual manera las poblaciones mineras y ellos se desplazan hasta allá. Y las características de sus casas que sin paredes por lo tanto el fumigar, no da buenos resultados. Comportamiento clínico y de laboratorio de la malaria por Plasmodium vivax. Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez. Ciudad Bolívar, 2000-2010. complicaciones ictericia Anemia grave Dificultad respiratoria hipertransaminasemia IRA Trombocitopenia grave hipoglicemia Ruptura esplénica

n 23 20 19 15 5 4 2 1

% 11.56 10,05 9,55 7,54 2,51 2.01 1.51 0.50

Casusas de aumento de malaria en Venezuela 1. Cambios climáticos 2. Movilidad en zonas endémicas 3. Faltas del sistema público de salud:  Ausencia de un plan articulado de vigilancia epidemiológica  Insuficiencia de personal con formación en el área de malaria  Incumplimiento de administración y dosificación de tto farmacológico  Fallo de asignación de recursos para ejecutar el plan

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Problema de malaria en Venezuela Nuestra malaria es ocupacional asociada la minería mientras no se controle el desorden y la corrupción vinculada con la extracción de oro en forma ilegal, que es lo que está pasando o lo que está ocurriendo en el estado Bolívar. Fisiopatología y clínica CICLO DEL Plasmodium 1. Un mosquito anophelino hembra pica a una persona sana 2. le inyecta esporozoitos en su sangre 3. estos esporozoitos circulan a través de la sangre y uno de sus primeros sitios de ataque es el hígado 4. en las células hepáticas se va a producir la primera replicación de este parasito y se forman los esquizontes maduros 5. estos esquizontes se rompen y se van a liberar merozoitos al torrente sanguíneo y estos van a invadir a los glóbulos rojos. Es muy importante esta primera situación, dependiendo de la especie estos glóbulos rojo, en el caso de Plasmodium falciparum invade glóbulos rojos jóvenes y viejos y entonces el ataque será más acentuado, el Plasmodium vivax tiene predilección por las formas de eritrocitos jóvenes es más selectivo. Una vez que se invade el glóbulo rojo, empieza el ciclo eritrocitario o el ciclo hemático del parasito y vemos como las formas anulares van transformándose a trofozoitos y van madurando hasta formarse el esquizonte, en un esquizonte pueden haber has 36 células que luego explotan y liberan de nuevo merozoitos que van a seguir su curso unos van a invadir nuevos glóbulos rojos y la otra parte se va a diferenciar en sexualmente en gametocitos femeninos y masculinos que serían los gametocitos en la sangre de los pacientes van a ser un reservorio importante en la cadena epidemiológica para que los mosquitos que portan los gametocitos y van a transmitir la enfermedad a una persona sana. El gametocito tiene que sufrir una serie de transformaciones en el tracto digestivo del mosquito hasta madurar y formar los esporozoitos que de nuevo van a infectar a la persona sana y hacen el ciclo asexuado en el humano y sexual en el mosquito En el hígado alguna forma del parasito va a quedar latente a pesar de que se dé un tratamiento excelente a pesar de que se den 14 días de primaquina puede quedar ese parasito dormido, Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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latente que son los llamados hipnozoitos, es muy importante explicarle a los pacientes que tienen infección por vivax que esto puede suceder para que rápidamente asista a un médico o vaya a un puesto de malaria para que le hagan su examen lo diagnostiquen y le den su tratamiento de nuevo. 

Al romperse este esquizonte maduro va a comenzar parte de la fisiopatología de la malaria.

aspectos muy importante  cito adherencia del glóbulo rojo parasitado por Plasmodium falciparum la ligandina en el parasito es la proteína PfEM P1 que tiene variedades genéticas importantes y en el humano los ligandos son proteínas importantes como la trombopondina, CD36 y la proteínas de citoadherencia ICAM1, VCAM-1 y ELAM – 1, es muy importante que estas proteínas aumentan su expresión de citoadherencia ante la elevada producción de factor de necrosis tumoral que es uno de los hechos una vez que ese esquizonte maduro explota y circula en la sangre como un pirógeno endógeno. En la patogénesis de la malaria un rango importante de esta enfermedad es la habilidad de las formas de trofozoitos y esquizontes maduro de producir secuestro en la microvasculatura venosa profunda, entonces esto marca la pauta de la expresión clínica severa de la infección malarica cuando el Plasmodium falciparum es el agente causal. Este secuestro es promovido por numerosos eventos, los cuales son:  Adherencia de eritrocitos insertados en la célula endotelial, a través de las moléculas de citoadherencia.  Rosetas que unen a los glóbulos rojos infectados a los no infectados  Reducida capacidad de deformabilidad del glóbulo rojo infectado, que no le permite deformarse para pasar a través de la microvasculatura.  Y el agrupaciento deglobulos rojos insertados por plaquetas Entonces en la infección por P. falciparum estos glóbulos rojos infectados pueden acumularse en todo el cuerpo donde llegue la economía y vean que en cerebro, riñón, corazón, pulmón, hígado, dermis, medula ósea y placenta van a ser invadidos y taponados en toda su extensión por estos parásitos.

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ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Tomando en cuenta los eventos fisiopatológicos vemos que la fiebre es uno de los síntomas más importante FIEBRE:  Existe una asociación directa entre la ruptura del esquizonte y el paroxismo febril.  Los monocitos liberan un pirógeno endógeno en respuesta a su inducción.  Y esto va a producir una vasodilatación. hay que tener cuidado con estos pacientes que tienen fiebre porque la fiebre en malaria es muy elevada 39; 39,5 a 40 ºC y el estado de vasodilatación en algún momento de que el evento febril se produce si el paciente se para bruscamente de la cama puede caer por hipotensión ortostatica y puede sufrir un trauma sobre lo que ya él tiene y complicar la situación. MALARIA COMPLICADA P. falciparum:      

Hipoglicemia Anemia Edema pulmonar El síndrome del distres respiratorio agudo La acidosis metabolica Malaria cerebral Y hay diferencias tremendas con la infección de Plasmodium vivax

ANEMIA:  La anemia es un mecanismo multifactorial y complejo, es decir hay muchas forma de que ella se produzca una de ella es la lisis intravascular, remoción de eritrocitos fagocitados por fagocitosis y secuestro esplénico.  Estos glóbulos rojos parasitados padecen de un intenso stress oxidativo que alteran entre otras cosas la deformabilidad del mismo  El factor de necrosis tumoral alfa TNF-α que se produce en cantidades elevadas en el momento de la inducción de la fiebre inhibe la producción de eritropoyetina, crea resistencia a la acción de la misma y adecua aumentado la eritrofagocitosis.  Y además algo que no está escrito allí es el estado nutricional previo de los pacientes, que pueden tener ya anemia antes de este episodio. EDEMA PULMONAR Y SDRA  Es común en malaria complicada en adulto, pero es rara en niños. Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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 No se asocia a derrame pleural  Aparece generalmente después de otras manifestaciones o malaria grave se han expresado y más aún cuando el paciente se está recuperando después de la terapia antimalarica. Es como una alerta, el médico debe estar vigilante si el paciente comienza a presentar disnea u otros síntomas respiratorios que anuncien la posibilidad de un SDRA  El SDRA está asociado a la acidosis metabolica, infecciones pulmonares agudas severas, sepsis, neumonía, por aspiración y cambios en el patrón respiratorio. Bueno por el mismo taponamiento de los vasos pulmonares por los globulos rojos infectados por Plasmodium falciparum.

Esta es una radiografia con SDRA con infiltardo intersticial a veces se ve todo blanco como la silueta cardiaca. ACIDOSIS LACTICA Es una de las alteraciones metabólicas más importantes que agrava a los pacientes, fíjense que comienza con la anemia, con el secuestro a nivel de la microvasculatura y de algunos órganos como el bazo, la hipovolemia que tiene este paciente que no come por la enfermedad, que vomita y que suda mucho, la ingesta de ácidos, que a veces toman jugos de frutas naturales, enlatados o algunos productos que se comportan como sustancias acidas. También estos pacientes pueden hacer insuficiencia renal y todo eso confluye para que el estado general de ese paciente sea el estado de un paciente acidotico o se desvía el metabolismo aerobico hacia el anaeróbico con producción de ácido láctico. MALARIA CEREBRAL La malaria cerebral es una de las complicaciones clínicas más graves que se ven en los pacientes con paludismo con falciparum. Los hallazgos histopatologicos comunes son:  El intenso secuestro de parásitos en la microvasculatura cerebral.  Hay hemorragia difusa  Infiltrado leucocitario perivascular

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 Evidencia inmunohistoquimica de activación endotelial, cuando se hacen pruebas más profundas entonces se encuentra esa anomalía. En este estudio, de manera muy clara el papel de esta citoquina DE TNF-α en la mala evolución con los pacientes con malaria cerebral, estos son niños que cuando llegaban a los centros se le tomaban muestras para medir estas citoquinas y se le encontraba que si los niveles están por debajo de 100 la mortalidad de estos niños es baja, cuando subía de 100 a 500 la mortalidad subía un 17 % y en 42% cuando el valor del TNF-α era mayor de 500 picogramos/ml. Hay una asociación estrecha entre la cantidad de citoquina circulante y el mal pronóstico por daño orgánico en este caso el cerebro .  Se encuentran elevados niveles de TNF-α y de óxido nítrico en el cerebro  Aumenta la expresión del ICAM – 1 en los capilares cerebrales  El evento final es una obstrucción microvascular e isquemia distal, no hay secuela todo esto se recupera rápidamente y si la isquemia no es tan prolongada y tan intensa

cerebros el paciente está muerto con malaria cerebral, se ven un punteado hemorrágico. la acidosis metabólica se va a producir por tres consecuencia, las cuales son: la citoadherencia por el papel de las rosetas, por la disfunción de la deformabilidad del glóbulo rojo, la obstruccion de la microvasculatura, a demás la hipoglicemia la citoquinas y la hiperpirexia a nivel cerebral pueden agravar el cuadro de acidosis, entonces esto es muy grave la mortalidad es de casi un 20% También esta acidosis metabólica consecuencia de la hipovolemia y la destrucción de glóbulos rojos con todas las consecuencia del efecto de las citoquinas sobre la eriproyectina y otros Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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aspectos, va a llevar a una anemia severa que influye en más acidosis metabólica, SDRA y todos estos eventos asociados al pulmón agravan el distres respiratorio. Esta serie de factores colaboran entre ellos y lo más importante es que en el centro está ubicada la alteración metabólica más grave que es la acidosis metabólica Diferencias con P. vivax  La infección es tremendamente debilitante y rara vez fatal  Sus complicaciones más frecuente son: Lesión pulmonar aguda Ruptura esplénica Las observaciones locales en nuestra unidad de cuidados intensivos en pacientes graves por infección con Plasmodium vivax que han presentado malaria cerebral y SDRA, se le han tomado muestra y se ha determinado que vivax es la única especie presente  La supresión medular de la línea eritroide y la hemolisis son los factores implicados en la anemia  Los factores implicados a la baja tasa de mortalidad: Predilección por reticulocitos No hay secuestro microvascular del glóbulo rojo No existe el marcado efecto de las citoquinas Incrementa la deformidad del glóbulo rojo Comportamiento clínico de laboratorio por Plasmodium vivax complejo universitario Ruiz y Páez desde el año 2000 al 2010, signos y síntomas que estos pacientes presentaron en este estudio         

Fiebre Escalosfrios Cefalea Palides mucocutanea Debilidad Mialgias Artralgias Vomito

        

Nauseas Dolor abdominal Hiporexia Perdidad de peso Ictericia Malestar general Diarrea Mareos astenia

Cada uno de ellos esta ordenado en forma de creciente Complicaciones Hablando entonces de paludismo por Plasmodium vivax se puede expresar de manera grave  23 pacientes expresaron ictericia  20 pacientes anemia grave, es decir por debajo de 7 gramo de hemoglobina  19 presentaron dificulta respiratoria Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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    

15 aumento importante de las transaminasas 5 insuficiencia renal aguda 4 trombocitopenia grave 2 hipoglicemia 1 ruptura esplénica con esta presentación nosotros logramos demostrar que este parasito también produce complicaciones, lo que no encontramos allí son las manifestaciones cerebrales, pero si demostramos un perfil clínico de malaria severa.

DIAGNOSTICO Desde el punto de Vista Clínico:  Período de Incubación: 8-25días. •

Depende de: •

Edo. Inmune de la persona infectada, por ejemplo la gente que le ha dado 20 veces paludismo el episodio numero 21 los síntomas son suaves o minimos en cambio el primer evento es muy severo, porque se va quedando inmunidad que se va acumulando, pero no es una inmunidad total para bloquear la aparición de la enfermedad.

•

Especie de Plasmodium.

•

Dosis de esporozoitos. O de parasitos inyectada

•

O si estaba tomando o no Quimioprofilaxis.

 La Malaria No Complicada se presenta típicamente como una enfermedad febril indiferenciada. Vemos que desde el punto de vista clínico este es el problema de la malaria, y fue lo que le paso a las muchachas esa que llevaron a la mina a las actividades sexuales, que la malaria no complicada se presenta como una enfermedad febril indiferenciada, es decir, no puedes diferenciar si es un dengue, si es una fiebre tifoidea, una leptospirosis  Con Prodromos de uno a varios días y Síntomas inespecíficos como malestar general, cefalea, mialgias, fatiga.  El Paroxismo Malárico se caracteriza por:

1) Fiebre elevada. 2) Escalofríos que preceden la fiebre

Tríada Característica

3) Sudoración profusa 4) Piel Pálida antes de la fiebre Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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5) Cianosis peribucal y en lecho ungueal (que es lo que se llama período frío). Cuando se están haciendo los cambios fisiopatológicos para que la piel cambie de temperatura 6) Fiebre elevada: 39,5°C-40° se conoce como (fase caliente). 7) Desfervecencia por Sudoración  La fiebre puede ser cíclica, cada 48-72 horas, dependiendo de la especie y sincronía de la replicación del parásito. Sin embargo esto a veces esto no se produce porque más de un mosquito pica y entonces hay superposición de ciclos.  Las sub-poblaciones de parásitos pueden producir patrones irregulares de fiebre.  El antecedente de viaje o exposición en regiones endémicas es un Alerta para Malaria y siempre se debe buscar en casos de fiebre. Así como en drogadicción parenteral y haber recibido transfusiones de sangre recientemente Estos son los hallazgos epidemiológicos que nos deben alertar, lo primero es haber entrado a un área malarica, y no olvidar las otras dos situaciones que son muy importantes y se han presentado brotes relacionados con estos.

Hallazgos al Examen Físico:        

Esplenomegalia moderada Hepatomegalia dolorosa Ictericia Urticaria Eritema Petequias Congestión de conjuntivas

 En el Fondo de Ojo: podemos encontrar Vasoespasmo retiniano.  Tórax: Estertores y raramente signos de consolidación mas si hay una neumonía complicando  Abdomen: Dolor en forma difusa  Examen Neurológico habitualmete es Normal.

Vean la palpación, un paciente con paludismo y esplenomegalia, paciente de pie con una esplenomegalia muy importante, estas son pacientes hospitalizadas en el Ruiz y Paez, se le ve una palidez, anemia severa < 7gr, estos pacientes se manejan con un catéter venoso central para lograr la restitución de líquidos o transfusión de concentrados globulares, un paciente con intensa ictericia que hizo casi una falla hepática también

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FIEBRE EN UNA INFECCIÓN SINCRONIZADA POR P. vivax (MALARIA TERCIANA)

El diagnostico: vemos una fiebre regular, que es lo que se llama fiebre malaria terciana, esta es una infección sincronizada vean que la fiebre aparece cada vez que se rompe el esquizonte maduro, cuando hay la ruptura aparece la fiebre el segundo día no hay fiebre y el tercer día reaparece la fiebre, esto se ve en los casos de infección por vivax y también por malaria, entonces vean que esta es una forma sincronizada de enfermedad que no es frecuente.

MANIFESTACIONES GRAVES DE MALARIA POR P. falciparum EN ADULTOS Y NIÑOS postración compromiso de la conciencia distrés respiratorio convulsiones múltiples colapso circulatorio edema pulmonar (rx) sangramiento anormal ictericia hemoglobinuria anemia severa hipoglicemia acidosis hiperlactatemia hiperparasitemia ira

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MALARIA CEREBRAL En la práctica clínica, pacientes con cualquier grado de compromiso de la conciencia y cualquier otro tipo de disfunción cerebral, debe ser tratado con la mayor urgencia. El compromiso de la conciencia Debe ser evaluada usando la Escala de Coma Blantyre para niños. ESCALA DE COMA PARA NIÑOS (SCALA COMA BLANTYRE) Apertura de ojos Espontanea 4 A la voz

3

Al dolor

2

Ninguna

1

Respuesta verbal Balbuceo

5

Llanto Irritable Consolable 4 Llanto al dolor

3

Quejidos al dolor

2

Ausencia

1

Respuesta motora Movimientos espontaneos 6 Retirada al tocar

5

Retirada al dolor

4

Flexión anormal

3

Extensión anormal

2

Ninguna

1

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:

  

Glasgow leve entre 13-15 Glasgow moderado entre 9-12 Glasgow grave menos de 9

FACTORES QUE AUMENTAN RIESGO DE MORTALIDAD EN NIÑOS CON MALARIA SEVERA  Coma profundo, convulsiones comprobadas, edad < 3 años y densidad parasitaria > 1 millón/mL en Malaria Cerebral  concentración de FNT-a Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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 Más de 5% de neutrófilos en sangre periférica  Acidosis o  lactato plasmático  concentración de lactato en LCR  Hipoglicemia  Papiledema y/o edema de retina  20% o > de parásitos en una lámina de sangre malárico

conteniendo pigmento malárico

periférica

conteniendo

pigmento

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO EN MALARIA SEVERA CLÍNICA     

Compromiso de la conciencia Convulsiones repetidas (> 3 en 24 Distress respiratorio Sangramiento Shock

hrs.)

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS      

Renal  Creatinina sérica > 3 mg/dl Acidosis (bicarbonato < 15 mmol/lt) Ictericia (BT > 2.5 mg/dl) Hiperlactatemia (Lactato venoso > 45 mg/dl) Hipoglicemia (Glicemia < 40 mg/dl) Elevación de transaminasas 3 veces lo normal.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS.  Parasitemia > 500000 x mm3  ³ 5% de neutrófilos conteniendo pigmento malárico LABORATORIO Gota Gruesa y Frotis Sanguíneo La forma práctica del diagnostico es a través de la gota gruesa, se toma una muestra se hace un extendido y se colorea con Giemsa, y adentro del glóbulo rojo se ven los anillos, es decir se observa el parasito CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO  Adecuada hidratación  Si tiene anemia, hay que darle concentrado globular o concentrado plaquetario en menor porcentaje porque no es muy recomendado  Uso de las drogas antimalaricas adecuadas Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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 Aporte nutricional  Terapia de reemplazo renal, dependiendo de los valores de urea y creatinina  Ventilación mecánica dependiendo de si tiene un SDRA MANEJO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN MALARIA POR P. falciparum SEVERA

Sospecha temprana del diagnóstico 

Transferirlo a un centro de atención médica



Rápido asesoramiento clínico



Uso precoz de terapia antimalárica, con el agente parenteral

de alto nivel

adecuado,

Prevenir o detectar complicaciones (convul-

siones, hipoglicemia)



Corregir desequilibrio hidroelectrolítico y

ácido-básico



Adecuados cuidados de enfermería



Evitar tratamientos dañinos como el uso de esteroides,

a

dosis

óptimas,

vía

heparina

Pesar al paciente, para calcularle la dosis en mg/kilo 

Mantener vías aéreas permeables



Colocar al paciente de lado, para que no haga una broncoaspiracion

 Tomar muestras de sangre para  Gota grueúrea, creatinina, glicemia, grupo sanguíneo

sa, hematología, electrolitos séricos,



dina o Cloroquina

Iniciar infusión endovenosa de Quinina, Quini-

Hacer evaluación clínica rápida del Estado de

hidratación



Excluir y tratar hipoglicemia



Medir flujo de orina, si el paciente esta inconsiente se puede medir densidad urinaria

colocar sonda vesical,



Esquema de hidratación en las primeras 8 horas incluye diluyentes de drogas antimaláricas, reemplazo de glucosa, transfusiones de sangre, para no dar exesiva cantidad de liquido a los pacientes y producir una sobre hidratracion y eso induce mas a un SDRA 

Colocar catéter central para medir PVC

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Control de temperatura  Rectal, si > 39º C, de antipiréticos endovenosos

frotar con esponjas, toallas con agua tibia, uso

 Punción lumbar si hay síntomas neurológicos, porque en esos sitios también hay arbovirus y también se pueden producir meningitis bacteriana 

Diagnóstico diferencial de otras endemias 



Otros medicamentos  antibióticos, anticonvulsivantes, etc.



Hto < de 21%  transfusiones sanguíneas

dengue, leptospirosis, fiebre tifoidea, etc.

TRATAMIENTO DE MALARIA El 89% de los pacientes que se diagnostican de esos 32 mil pacientes que ya se han diagnosticado menos de mil llegan a los centros hospitalarios y a los ambulatorios, porque todos llegan a los puestos diagnósticos de malaria y en estos puestos se le hace diagnostico y se le da tratamiento. A los centros hospitalarios llegan los que se complican o están muy mal, sin embargo, nosotros dentro de nuestras pautas que son las pautas del ministerio existe tratamiento para caso:  No complicado: que son los que se dan en los puestos diagnósticos.  Complicados: que son los inherentes al manejo medico. Dentro de los complicados a sabienda de que tenemos dos posibles casos de infección que son las infecciones por plasmodium vivax y P. falciparum ¿Por qué? Porque en Venezuela se ha demostrado a través de muchos estudios que existe recistencia por parte del P falciparum al tratamiento como es cloroquina + primaquina, hasta a penas 6 u 8 años el tratamiento en Venezuela el tratamiento era único con cloroquina primaquina con diferentes días en caso si era falciparum o vivax. El tratamiento de la malaria deben manejarlo porque la gente le va a llegar a su consulta diciendo bueno a mi me dieron 4 pastillas blancas y dos rosadas a mí como medico si no estoy familiarizado con eso no me dice nada porque los pacientes no se aprenden el nombre del medicamento sino el color de la pastilla. Tratamiento General Para Infecciones de Malaria No Complicada en el Territorio Nacional: Infección por P. vivax:

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En el caso de vivax aun se sigue utilizando porque también se demostró 100 % de eficacia para Plasmodium vivax de cloroquina se utiliza cloroquina + primaquina, cloroquina por 3 días y primaquina por 14 días, porque él tiene que hacer cumplimiento completo ante la fase de hipnozoitos y el parasito puede ser eliminado completamente, sino cumple los 14 días cura sintomáticamente pero el paracito sigue, por eso es también importante preguntarle si se tomo completamente el tratamiento. Las dosis son especificas, se habla que de la cloroquina 25mg/kg/peso pero dividido en tres días, 10 mg el primer día, 10 mg el segundo y 5 mg el tercer día; y la primaquina es 0,25mg/kg/peso todos los días. ¿Por qué se hizo por kilo peso? Primero se decía que era la famosa terapéutica de 4x4 o 3x2 porque se basaba en el numero de pastilla pero no puede ser el numero de tabletas para una persona que pese 60 kg a uno que pese 100 kg y los indígenas más aun que también son bajos de peso, entonces a unos se subdosifican y a otros se sobre dosifican entonces a partir de allí las dosis terapéuticas están calculadas por kilo peso. Para efectos nuestros quienes entregan el medicamento y son los únicos bajo una gaceta oficial que data desde 1936 y no ha sido reformulada solamente a los microscopistas de malariologia sin violar el ejercicio legal de la profesión porque solamente los médicos están autorizados para ello, además de los médicos solo a los microscopistas son los únicos que se les faculta para administrar medicamento de malaria, se autorizan a estos microscopistas porque no tenemos suficiente médicos pero solo en casos no complicados si ellos ven que el paciente esta amarillo o complicado ellos los refieren al ambulatorio. En ningún caso la primaquina se administra en embarazadas ni en menores de 6 meses, en las embarazadas porque la primaquina está asociada con aborto y en los menores de 6 meses porque aun el hígado no ha alcanzado su madures completa y la primaquina es dañina. En estos casos lo que se hace es tratan a los niños con cloroquina solamente a dosis curativa y luego una dosis sorpresiva semanal hasta que cumpla el tiempo en la que pueda tomar la dosis radical. Tratamiento General Para Infecciones de Malaria Complicada en el Territorio Nacional: Infección por P. falciparum En el caso de falciparum es más complicado porque tenemos tres líneas de tratamiento dependiendo del paciente o del medicamento que tengamos a la disposición. Primera pauta(línea directa) Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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 Mefloquina  Artesunato  primaquina

Se utiliza mefloquina el 2do día y se comienza con artesunato el 1er dia ¿Por qué? Porque la mefloquina tiene efectos secundarios a nivel del sistema nervioso o de la esfera mental como pueden ser alucinaciones auditivas o algún tipo de psicosis y el artesunato se ha demostrado que su utilización desde el primer día disminuye los efectos secundarios, entonces hay que decírselo a la gente que existe una sensación de pesadez a nivel del cuello o a nivel de los músculos cervicales y un temblor fino, por eso a los que manejan y a los pilotos se le pueden dar de 15 días a un mes de reposo ya que no pueden hacer su actividad habitual debido a esto. La primaquina se da como dosis única el primer día, porque el seguimiento sucesivos de pacientes con estos tratamientos se veía que la fase de gametocito tardaba mucho en ser eliminada y nuestra primera fase principal para que pueda haber la transmisión en la cadena epidemiológica, en donde el mosquito succione y se puede reproducir el parasito en el intestino del mosquito son los gametocitos entonces lo primero que hay que eliminar también son los gametocitos para cortar la fase de posible infecion a otras personas. Segunda línea  Artemether + lumefantrina (coartem® o artofam®)

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Ellos tienen la facilidad que incluso vienen en color y el tratamiento esta determinado de acuerdo al peso del paciente si pesan menos de 10 kg no se le puede dar el tratamiento, la tableta viene combinada con estos dos medicamentos la lumefantrina y el Artemether que es un derivado de la penicilina, es lo último que se está utilizando a nivel mundial. Tercera línea Se utiliza en las embarazadas durante el primer trimestre y en aquellos en los que este contraindicado por ejemplo: Pacientes psicóticos, en estos casos se utiliza quinina mas doxiciclina algunos de ellos dos porque estos medicamentos por si solos si tienen un efecto leve sobre cualquiera de las fases paracitarias pero conjuntamente con la quinina son sinérgicos y potencian el efecto antiparacitario y la primaquina se administra por lo que se explico antes para evitar la fase de gametocito siempre en el caso de falciparum se da como dosis única la primaquina se da en la infección por falciparum como dosis única porque no tiene fase de hipnozoito y entonces no necesito 14 dias de tratamiento como en el caso de vivax.

Primaquina

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0,25 mg/kgp/día

Tratamiento de malaria no complicada en mujeres embarazadas y lactantes menores de 6 mes Se utiliza cloroquina por los mismo 3 días sin primaquina y luego una dosis calculada a 10 mg/kg por semana, es decir la embarazada debe venir semanalmente al puesto diagnostico a recibir tratamiento, cuando llegue el momento del parto al momento del parto eso debe estar escrito en su hoja de control para que donde vaya a parir el médico lo sepa y pueda llamar a un puesto de malaria, al momento del parto se le toma una gota y se le da la cura radical la cual es su dosis de 3 días de cloroquina + primaquina porque lo que va a excretar por la leche materna es tan poquito que no le va a hacer efecto al bebe y ahí si curaría totalmente, la cloroquina se administra solamente para minimizar los efectos sintomáticos, es decir, acuérdense que en las mujeres embarazadas las fiebres altas es un disparo para los dolores de parto o para las contracciones uterinas, algunas de las pacientes dejan de tomarse el tratamiento y regresan nuevamente con fiebre y por eso malaria está asociada a partos prematuros.

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En el primer trimestre con las embarazadas en el caso de falciparum solamente pueden tomar quinina + clindamicina via oral, la mefloquina y el artesunato solamente se le puede administrar después del 2do y 3er trimestre, en el primer trimestre no porque todavía no hay estudios que te hablen de cuáles son los efectos en el bebe entonces es preferible no usarlo. En mujeres que están lactando y presentan infección no esta contraindicado el uso de artesunato ni mefloquina. La lumefantrina (coartem®) ese si esta contraindicado en las que están amamantando si la embarazada o la recién parida tiene alguna contraindicación con mefloquina artesunato se le da quinina estos tres medicamento están disponible en nuestro país. En el caso de plasmodium malarie se utiliza cloroquina + primquina pero ella no tiene fase de hipnozoito tampoco y la primaquina se utiliza por 7 dias nada mas. Infección Mixta (Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax).  Se tratará como una infección por P. falciparum y Primaquina por 14 días. Infección Mixta (Plasmodium malariae + Plasmodium vivax).  Se tratará como una infección por P. vivax. MALARIA GRAVE O COMPLICADA Existen una lista de signos y síntomas que nos dicen que una malaria esta complicada pero los principales son la deshidratación y la hipoglicemia de ahí es que parte todo lo demás incluyendo daño multiorganico que es donde puede haber un desencadenante hacia la muerte. Lo que hay que hacer en estos casos, lo que teníamos de primera mano es la quinina vía endóvenosa, a muchos médicos le da miedo pero la quinina bien administrada no nos ocasiona problemas lo mas importante en una quinina vía endovenosa es la encimo terapia, estar encima del paciente, porque los que no va a dar efectos secundarios que nos comprometan al paciente dependen del tiempo. Se utiliza una primera dosis de ataque de 20mg/kg/peso diluida en una solución preferiblemente dextrosa al 5% porque estamos en presencia de una posible hipoglucemia y además la quinina es hipoglicemiante el paciente se puede complicar, sino tenemos dextrosa al 5% le administramos glucoficiologica o algo que tenga un poquito de azúcar, pero como tenemos en nuestros hospitales y ambulatorios de todo le colocaran la que tengan y le empezaran a dar melón bien dulce, ojo hay que revisar sino es un paciente diabético porque si no lo matan, esto debe se administrado en 500 cc recubierto con papel aluminio o con algo que no permita que la luz solar vaya a entrar en el frasco y eso degrada a la quinina debe pasar en 4 horas si el paciente manifiesta taquicardia porque tiene un efecto cardiovascular bien serio posiblemente se baja el goteo pero no se deja de pasar la quinina puedes pasarlo en 6 u 8 horas lo importante es que pase la dosis de ataque se deja reposar al paciente 4 horas y le vuelves a colocar una dosis de mantenimiento 10mg/kg/peso hasta que el paciente negativise a ese paciente se le tiene que estar tomando gota gruesa seriada, cuando el paciente tiene una gota gruesa negativa se pasa a la vía oral se pasa a quinina o mefloquina artesunato o cualquiera de los esquemas anteriores, esto Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA

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contando que el paciente nos llego complicado y que ustedes van a ver las respuestas positiva, cuando llega el paciente está mal y a la primera que le pases de quinina ven al paciente caminando y echando broma, porque gracias a dios todos o casi todos los efectos que tiene la malaria sobre los pacientes son reversibles. Hay que tener en cuenta que el paciente necesita de 48 horas de vía parenteral mínimo, que el primer día es una dosis de ataque y luego hay que seguir con una dosis de mantenimiento, hay que estar pendiente de las enfermeras para que apliquen bien el tratamiento. Otra cosa que también hay que estar pendiente es de la hemoglobina y el hematocrito porque uno de los efectos secundarios también de la quinina es la hemolisis y hace que si un paciente tiene 8 , 7 o 10 de hemoglobina eso baja, pero no hay que tenerle miedo, se le coloca la quinina y se transfunde al paciente y después que sube la hemoglobina el paciente continua con su tratamiento. Si no hay quinina via endovenosa ya existe en nuestro país el artemeter via intramuscular que es más amigable que la quinina, no tiene efecto cardiotoxico y se coloca con una dosis de ataque de 3.2 mg/kg/peso en cara anterior del muslo, como las dosis son dependiente de kilo peso y las dosis son muy grandes y se la van a colocar en una sola pierna el paciente va a tener mucho dolor, entonces lo que se hace es que se divide la dosis en dos jeringas y se la colocan una y una, siempre en cara anterior del muslo, tiene la facilidad que en muchos pacientes que se le colocan, porq es una dosis diaria no tienen que estar pegado a una infusión, tras la primera dosis al paciente le baja a cero el índice paracitario, hay que hacer toma de gota gruesa y hay que pedirle al microscopista que haga índice paracitario yen las primeras 24 horas el índice es cero un paciente que pudo haber tenido una malaria masiva, a partir del 2do y el 3er dia se le coloca 1,6mg/kg/peso. Encimoterapia Generalmente se trabaja médicos intensivistas, internistas porque puede haber un daño general

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