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• Luis Spellman

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FACULTAD DE ENFERMERIA N. 2

UNIDAD DE APRENDIZAJE: Clínica de Enfermería en el Cuidado del Niño y del Adolescente

CASO CLINICO: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UNA PACIENTE CON PUERPERIO QUIRURGICO INTERNADA EN EL HOSPITAL GENERAL DONATO G. DE ALARCÓN.

GRUPO: 406

INTEGRANTES DEL EQUIPO: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

DAVID RAMIREZ PEREZ RICARDO ANTONIO VILLANUEVA JIMENEZ KAREN ITZEL TORRES ORTEGA KARLA JACQUELINE VIZCAYA PEREZ LUIS ALEBERTO PELAGIO AVILA BLANCA ESTELA ZAPATA GATICA DOCENTE: Perez Núñez Francisca

FECHA: 19-06-18

I.INTRODUCCIÓN

Haciendo un repaso de la historia de la llamada lex caesarea (ley cesárea) desde la antigüedad era una forma “rudimentaria” de sacar al bebé del vientre materno. ¿cuál era el fin principal por el cual se practicaba este tipo de procedimientos quirúrgicos? Preservar ambas vidas: la de la madre y la del no nacido. Esto nos dice que la tasa de mortalidad de las madres que encontraban gran dificultad para parere (del latin engendrar o dar a luz) era mayor a diferencia de lo que con la cesárea se conseguía: una cierta garantía de supervivencia, no sólo del bebé, sino de la madre también. Esta resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la operación cesárea constituye uno de los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea, provocando consecuencias positivas evidentes: Disminución de la mortalidad materna y perinatal. No obstante, el fin primero de la operación cesárea que es preservar la vida de la madre y del bebé a la hora del parto, ha conducido a un fenómeno impresionante a finales del siglo pasado y en el siglo presente: un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea. ¿Qué suele argumentarse? Que la práctica de la cesárea es inocua, es decir que evita un posible daño físico. Sin embargo, hay que decir que su práctica eleva las posibilidades de una hemorragia o una infección o bien la extirpación posterior de la matriz y en casa graves el daño de algún órgano vecino. Con los avances de la tecnología, especialmente en el campo de salubridad, los controles prenatales y una mejor atención médica permiten detectar con más precisión los casos de mujeres que deben someterse a cesárea. Y es muy común considerar que la cesárea es una operación menor cuando en realidad médicamente se le considere una operación quirúrgica mayor, que tiene riesgos documentados para la salud de la madre.

Todo el proceso de intervención debe realizarse con una técnica correcta y depurada, con la debida asepsia y en un hospital donde exista una unidad de reanimación y de asistencia neonatal. ¿Qué puede convertirse en una garantía mayor para la mejoría de la seguridad para dicho proceso quirúrgico? Posiblemente una de tantas está relacionada con la disponibilidad de antibióticos suficientes y de sangre para una posible transfusión de ser necesaria, otra es el uso de la anestesia oportunamente, aprovechando así, las mejoras en las técnicas quirúrgicas. Una de las garantías fundamentales para que el proceso de la operación cesárea se realice con mayor porcentaje de éxito es detectar oportunamente los posibles factores de riesgo revisando minuciosamente el historial clínico del paciente e identificando y previendo las posibles dificultades al realizar la cirugía. ¿Qué nos dice todo esto? Que cada caso es distinto y en diferentes situaciones, la técnica quirúrgica elegida puede variar.

II.JUSTIFICACIÓN El porqué de esta investigación, encuentra su raíz en una necesidad fundamental: garantizar la supervivencia de la madre y del neonato, provocando con esto una mejora en la calidad de vida en ambas personas. Al elegir este tema, asumimos un problema real de salud pública que debe ser atendido con cierta urgencia. Cierto, la cesárea al igual que toda intervención quirúrgica –sea menor o mayor- trae consigo ciertos riesgos y peligros tanto para la madre como para el neonato. Se trata de revalorizar un procedimiento médico inicial en la vida de una nueva persona, como la preservación de la madre. Al realizar este trabajo de investigación, sostenido por la observación y la práctica de los cuidados hacia la madre, nos permite ver la realidad de los factores que permiten que sea o no, necesaria una operación cesárea:



La mala alimentación. Esto provoca un descuido incluso involuntario al no tener una atención personal adecuada que permita tener un proceso del embarazo sano.



Circunstancias externas. Existen factores por el cuales se requiere la cesárea, los que determinan la necesidad de la técnica quirúrgica entre otros son: edad gestacional, presentación y posición fetal, tamaño y numero de fetos y el grado de percepción de la urgencia. Razón por la cual, la anticipación y la planificación oportuna, son claves importantes para la prevención de complicaciones posteriores.

III.OBJETIVO GENERAL.

Aplicar el proceso de enfermería en sus cinco etapas en una paciente con diagnostico medico de puerperio quirúrgico internada en el hospital General Donato G. Alarcón. OBJETIVOS ESPECIFICOS 

Aplicar la guía de valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson



Aplicar intervenciones de enfermería.



Prevenir posibles complicaciones en la madre y en el neonato derivadas de la práctica de la cesárea.

IV. PANORAMA EPIDEMIOLOGICO. Se han producido mejoras en la cobertura de las intervenciones orientadas a reducir la mortalidad materna, entre ellas, la dispensación de servicios de planificación familiar y el acceso de todas las mujeres a una atención cualificada durante el embarazo, el parto y el puerperio. Las últimas estimaciones indican que el 63% de las mujeres de entre 15 y 49 años de los países en desarrollo que están casadas o forman parte de una pareja utilizan algún método anticonceptivo. Aunque el 80% de las embarazadas recibieron atención prenatal al menos una vez durante el periodo 2000-2010, solo el 53% accedieron al mínimo de cuatro visitas prenatales que

recomienda la OMS. La proporción de partos atendidos por personal de salud cualificado aumentó del 58% en 1990 al 68% en 2008, pero se mantuvo baja en la Región de África y la Región de Asia Sudoriental, donde esa atención solo se prestó en el 50% de los partos, aproximadamente.

HAY QUE COLOCARLE LA

CITA APA (LA REFERENCIA DEL DOCUMENTO) Cada vez son más numerosos los países con descensos en la cifra de casos confirmados de malaria o de ingresos y defunciones notificados desde 2000. Las iniciativas nacionales de lucha antipalúdica han logrado reducir la cifra estimada de defunciones de casi un millón en 2000 a 781 000 en 2009. Se calcula que el número de casos de malaria aumentó de 233 millones en 2000 a 244 millones en 2005, pero descendió a 225 millones en 2009. En total, 11 países y un área de la Región de África mostraron una reducción superior al 50% en el número de casos confirmados de malaria o en el de ingresos y defunciones por esta enfermedad entre 2000 y 2009. En otras regiones de la OMS, 32 países mostraron un descenso del número de casos declarados de malaria confirmada superior al 50%. En 2009, por vez primera, la Región de Europa no notificó ningún caso de malaria por Plasmodium falciparum. A nivel mundial, la cifra anual de nuevos casos de tuberculosis sigue aumentando ligeramente porque el crecimiento demográfico contrarresta las lentas reducciones de las tasas de incidencia. En 2009, se estimó que la prevalencia era de entre 12 millones y 16 millones de casos, con 9,4 millones de casos nuevos. Se calcula que ese año murieron de tuberculosis 1,3 millones de personas seronegativas para el VIH (figura 5). La mortalidad debida a esta enfermedad se ha reducido más de una tercera parte desde 1990, y si la actual tasa de disminución se mantuviera a nivel mundial, podrían alcanzarse las metas de los ODM de reducir a la mitad la prevalencia de la tuberculosis y las defunciones para 2015. Sin embargo, a nivel regional, para lograr esas metas será preciso esforzarse por acelerar el ritmo de descenso en la Región de África. En 2008, la tasa de éxito terapéutico alcanzó el 86% en todo el mundo y el 87% en

los países con alta carga demorbilidad. Aun así, la tuberculosis multirresistente sigue planteando problemas

.=????????????????

EL CASO CLINICO ES DE PUERPERIO QX. CESAREA, EMBARAZOS, MALARIA., CUAL FUE EL CASO DE LA PTE.?? PREGUNTO V. Marco conceptual 5.1 Definición de la patología El embarazo es el periodo que pasa desde la concepción hasta el nacimiento del bebé. Abarca aproximadamente 9 meses, aunque los especialistas prefieren contabilizar la gestación por semanas. Puesto que se desconoce el momento exacto de la implantación del embrión en el útero, se considera que el embarazo se inicia con la última menstruación de la mujer. A partir de este momento, pasarán 40 semanas de desarrollo fetal hasta el parto. Es fundamental controlar la alimentación durante el embarazo para que el feto reciba los nutrientes necesarios y pueda desarrollarse con normalidad. Debe ser variada y equilibrada. Además, es aconsejable que incluya alimentos como los siguientes: -

Leche y productos lácteos para el aporte de calcio.

-

Frutas y verduras, crudas (lavadas previamente) y cocinadas, que aporten vitaminas como el ácido fólico.

-

Pan integral y cereales ricos en fibra.

-

Carnes y pescados con bajo contenido calórico, los cuales aportan hierro, ácidos grasos omega-3, etc.

Además, es recomendable reducir el consumo de productos con elevado contenido en grasas saturadas, bebidas gaseosas y cafeína. El embarazo es un estado especial del organismo de la mujer, el cual sufre muchos cambios y, por tanto, en ocasiones pueden resultar algunas complicaciones no deseadas que comprometen la gestación. Algunos ejemplos de situaciones complicadas relacionadas con el embarazo son las siguientes: Preeclampsia: Alteración caracterizada por la elevada tensión arterial. Placenta previa: Hace referencia a la posición baja de la placenta, situada al lado del cuello uterino o cubriéndolo. Problemas con el líquido amniótico: oligohidramnios, polihidramnios o pérdida de líquido amniótico. Parto prematuro: parto antes de la semana 37. Complicaciones en el bebé: bajo peso al nacer, malformaciones en el feto, muerte fetal, etc. La pérdida gestacional o aborto tiene lugar cuando el feto o el útero de la mujer presentan complicaciones más graves que no permiten el desarrollo embrionario. Estos son algunos tipos de aborto que pueden suceder en la mujer embarazada, la mayoría de ellos durante el primer trimestre: -

Aborto espontaneo: pérdida involuntaria del embarazo antes de la semana 20 de gestación.

-

Embarazo bioquímico: la prueba de embarazo es positiva porque hay implantación del embrión y un aumento de la hormona beta-hCG, pero éste se pierde de forma muy temprana.

-

Embarazo anembrionado: se desarrolla el saco gestacional sin embrión en el interior. La prueba de embarazo da positiva, pero no hay desarrollo fetal y, por tanto, hay que hacer un legrado.

-

Embarazo molar: es algo poco habitual. Se trata de una enfermedad trofoblástica gestacional y no de un verdadero embarazo.

-

Embarazo ectópico: el embrión implanta fuera del útero, como en la trompa o el ovario, lo que puede a afectar a otros órganos. Es necesario interrumpir el embarazo para no provocar mayores daños.

5.2 Sintomatología Los síntomas de embarazo que experimenta cada mujer pueden aparecer en momentos distintos y con mayor o menor intensidad en función de las condiciones de cada una. La ausencia de menstruación por la interrupción de los ciclos menstruales y el aumento de peso a medida que avanza la gestación es algo común en todas las embarazadas. Otros síntomas comunes son los siguientes: Primer trimestre

-

Ausencia del ciclo menstrual

-

Cansancio

-

Nauseas/vomito

-

Incremento del volumen, la turgencia y la sensibilidad de las mamas

-

Las areolas se vuelven más sensibles e hiperpigmentadas.

-

Cambios de humor, inseguridad y ansiedad

-

Mayor sensibilidad olfativa, aumento del apetito y aparición de antojos.

Segundo trimestre

-

Aumento de peso de unos 4 kg aproximadamente

-

Se notan las primeras señales de los movimientos del feto

Tercer trimestre

-

Dolores de espalda

-

La cintura desaparece

-

estreñimiento

-

manchas en la piel

-

Aumento del tamaño abdominal

-

Leves contracciones de preparación para el parto

-

Ansiedad por la proximidad del parto

-

Dificultad para dormir

-

Dolor de espalda

-

Retención de líquidos

-

Aumento de entre 3 y 5 kilos de peso

-

Cansancio

-

Aumento de la transpiración

-

Frecuentes ganas de orinar

-

Disnea

-

Taquipnea

5.3 Diagnostico La posición se refiere a si el feto está mirando hacia atrás (hacia la espalda de la madre, es decir, boca abajo cuando la madre está tumbada boca arriba) o hacia delante (con la cara hacia arriba). La presentación se refiere a la parte del cuerpo del feto que sale primero por el canal del parto. Aunque generalmente la cabeza sale en primer lugar, a veces lo hacen las nalgas o un hombro. La combinación más segura y frecuente consiste en lo siguiente: -

La cabeza primero (llamada presentación en vértex o cefálica)

-

Cara hacia atrás (hacia la espalda de la madre)

-

La cara y el cuerpo vueltos hacia la derecha o la izquierda

-

El cuello doblado hacia adelante

-

El mentón metido hacia abajo

-

Los brazos cruzados sobre el pecho

Si el feto se encuentra en una posición o presentación diferente, el parto puede ser más difícil y el alumbramiento quizá no sea posible por vía vaginal. Existen varias presentaciones anormales: ‣Presentación occípito-posterior En la presentación occípito-posterior el feto presenta primero la cabeza pero mira hacia delante (hacia el abdomen de la madre). Es la posición o presentación anormal más frecuente. Cuando el feto mira hacia arriba, el cuello a menudo está extendido más que flexionado y la cabeza necesita más espacio para pasar por el canal del parto. En este caso puede ser necesario utilizar fórceps o una ventosa, o realizar una cesárea. ‣Presentación de nalgas

En esta presentación, las nalgas o a veces los pies del feto aparecen en primer lugar. Se produce en un 3 a 4% de los partos a término. Cuando el parto es vaginal, los fetos que se presentan de nalgas tienen más probabilidades de sufrir alguna lesión que aquellos que lo hacen de cabeza. Las lesiones pueden ocurrir antes, durante o después del nacimiento. El bebé puede incluso morir. Las complicaciones son menos probables cuando la presentación de nalgas se detecta antes del parto. La presentación de nalgas es más probable en las circunstancias siguientes: -

El parto comienza demasiado pronto (parto pretérmino).

-

El útero tiene una forma anormal o contiene crecimientos anormales como miomas.

-

El feto tiene un defecto congénito (de nacimiento).

En ocasiones el médico puede girar el feto, presionando el abdomen de la madre antes de comenzar el parto, habitualmente después de la semana 36 de embarazo, hasta llevarlo a una posición cefálica (presentación de cabeza). Sin embargo, si el parto empieza y el feto se presenta de nalgas, puede haber problemas. ‣En la presentación de cara, el cuello se arquea hacia atrás, de manera que lo primero que se presenta es la cara. ‣En la presentación de frente, el cuello se arquea menos y la frente se presenta primero. Por lo general, el feto no permanece en presentación de cara o de frente; a menudo se corrige solo. Si no ocurre así, pueden utilizarse fórceps o ventosa, o realizar una cesárea. En ocasiones, un feto cruzado horizontalmente a lo largo del canal del parto (denominada posición transversal) presenta primero los hombros. En este caso se realiza una cesárea, a menos que el feto sea el segundo de un parto gemelar. En tal caso, se puede dar la vuelta al feto para que nazca por la vagina.

5.4 Tratamiento El parto humano, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo humano hasta el periodo de la salida del bebé del útero. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino. Cada parto es único, especial, con características bien definidas y diferenciadas, y el trato de los profesionales debería adecuarse a ellas. Estos son los principales: 1. Parto normal o de 'bajo riesgo'. Se define como un proceso fisiológico de comienzo espontáneo por el cual el feto, la placenta y anejos fetales salen al exterior de la mujer. Ocurre entre las semanas 37 y 42 completas. Después de dar a luz tanto la madre como el bebé se encuentran en buenas condiciones. Atendiendo a esta definición se podrían considerar de 'bajo riesgo' entre el 70-80% de todas las gestantes. 2. Parto inducido o estimulado. Es aquel en el que el profesional sanitario provoca de manera artificial el inicio del trabajo de parto, o bien controla su evolución mediante el uso de medicamentos o maniobras que aceleran el trabajo de parto (oxitocina, prostaglandinas, rotura de membranas de manera artificial....). Este tipo de parto tiene muchas posibilidades de terminar en una cesárea o en un parto instrumental. 3. Parto instrumental: Es aquel parto que puede ser tanto inducido, como haber comenzado de manera espontánea, que acaba con la necesidad durante el periodo expulsivo de la utilización por parte del ginecólogo de algún instrumento para poder extraer al bebé. El periné de la madre suele sufrir bastante durante estas maniobras y a un porcentaje muy alto se le tendrá que practicar episiotomía.

4. Parto por cesárea: es una intervención quirúrgica en la que

se realiza una

incisión en el abdomen y útero de la madre para extraer a través de ella a su

hijo. Se lleva a cabo cuando el ginecólogo determina que puede existir un riesgo para la madre o el bebé el parto por vía vaginal. Puede ser realizada de urgencia (si durante el trabajo de parto el bienestar de la madre o del bebe se ven afectados) o de manera programada (cuando la causa hace que no sea seguro intentar el parto vaginal).

CITA APA HAY QUE

REFERENCIAR

5.5 Patrones funcionales de Marjory Gordon Marjory Gordon fue una teórica y profesora estadounidense, que creó una teoría de valoración de enfermería conocida como patrones funcionales de salud de Gordon, fue líder internacional en esta área de conocimiento en enfermería. Los agrupo en 11 patrones con una estructura para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo. PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD: pretende conocer la propia percepción de la persona sobre su situación salud y bienestar. PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABOLICO: Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación con sus necesidades metabólicas. PATRÓN 3: ELIMINACIÓN: Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona. PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO: Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento. PATRÓN 5: SUEÑO Y DESCANSO: Describe los patrones de sueño, reposo y relajación. PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO: Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona. PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO: Describe los patrones de auto concepto y percepción del estado de ánimo.

PATRÓN 8: ROL - RELACIONES: Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones. PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN: Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona. PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS: Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su efectividad, manifestada en términos de tolerancia al estrés. PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS: Describe el patrón de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas que influyen en la adopción de decisiones.

DEFINICIÓN E IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. La importancia que tiene el Proceso de Atención de Enfermería es que garantiza el cuidado que ofrece enfermería porque promueve un mayor grado de interacción entre el enfermero(a) y la persona o usuario. Impulsa a la investigación ayudando al diagnóstico de enfermería e incrementa el conjunto de conocimientos de la ciencia de enfermería.

VI.MARCO LEGAL 6.1 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-012-SSA3-2012 Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en los seres humanos y la cual es de observancia obligatoria, para todo profesional de la salud, institución o establecimiento para la atención médica de los sectores público, social y privado, que pretendan llevar a cabo o realicen actividades de investigación para la salud en seres humanos.

6.2 LEY GENERAL DE SALUD 6.2.1 ARTICULO 16 “Nos menciona que la organización y funcionamiento del Consejo de Salubridad General se regirá por su reglamento interior, que formulará el propio Consejo y someterá a la aprobación del Presidente de la República para su expedición .”

(diputados, 1992) 6.2.2 ARTICULO 100 La investigación en seres humanos se desarrollará conforme a las siguientes bases: Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la investigación médica, Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no pueda obtenerse por otro método idóneo, Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no expone a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación, Se deberá contar con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se realizará la investigación, Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones médicas que actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias competentes, el profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, invalidez o muerte del sujeto 6.3 CODIGO NUREMBERG Nos menciona que

el consentimiento voluntario del sujeto humano es

absolutamente esencial. El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructíferos para el bien de la sociedad, el experimento debe diseñarse y basarse en los resultados obtenidos mediante la experimentación previa con animales y el pleno conocimiento de la historia natural de la enfermedad o del problema en estudio, el experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimiento o daño innecesario físico o mental. No debe realizarse experimento alguno cuando hay una razón a priori para suponer que puede ocurrir la muerte o una lesión irreparable, Se deben tomar las precauciones adecuadas y disponer de la instalaciones óptimas para proteger al sujeto implicado de la posibilidades incluso

remotas de lesión, El experimento debe ser conducido únicamente por personas científicamente calificadas 6.4 DECLARACION DE HELSINKI “Nos guía en las recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica en personas y nos habla sobre los principios básicos, la investigación clínica y biomédica no clínica.” (DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos , 2008)

VII.METODOLOGIA

7.1 TIPO DE ESTUDIO Seguimiento de un caso aplicando el Proceso atención de enfermería (PAE) 7.2 PERIODO DE ESTUDIO La actividad se realizó el día jueves 31 de mayo a las 17 horas y en la cual nos llevamos un tiempo aproximado de una hora, para obtener los datos del paciente, su historia clínica, su valoración y su diagnóstico. 7.3 CRITERIO DE INCLUSION

Se seleccionó paciente del sexo femenino, porque desde su ingreso al servicio de ginecología llamo la atención ya que llevaba 3 días en el servicio y no presentaba ninguna complicación por su intervención quirúrgica. IX.RESUMEN DE LA VALORACION. Femenina de 33 años de edad, con dos hijos, estado civil, se encuentra en unión libre originaria de pueblo los amates Chilapa Gro. De religión católica, se dedica al hogar, con escolaridad hasta 5° año de primaria. Hija de padres aparentemente sanos En

el

al año

2010

igual presento

que un

aborto

hermanos con

un

mes

e

hijo.

de

embarazo.

En el 2012, se realizó su primer cesaría por que el producto venia en posición podálica. En el mes de Diciembre del 2017 se da cuenta que está embarazada por el cual

acude a su primer consulta, en la cual en el ultrasonido le detectan un quiste ovárico del lado izquierdo, por esta razón, el parto tenía que ser una cesaría previa. Ingresa paciente al área de urgencias el día 30-Mayo-2018, tras presentar 39 SDG XFUR-Cesaría previa Trigesta, traída por medico en la ambulancia del hospital de Chilapa. Paciente refiere que inicio el día 29-Mayo-2018 por la mañana con dolor abdominal que aumentaba con intensidad y frecuencia, motivo por el cual acude al hospital el día

30-Mayo-2018.

Presenta T.A= 110/80 mmHg , F.R= 20x’, Pulso= 80x’, T.C= 36.3°C, consiente, orientada, buena coloración e hidratación, tórax normo lineo, sin crepitaciones, sin compromiso cardiorrespiratorio, abdomen globoso a expensa de útero con producto único vivo. Longitud con dorso a la derecha, con Frecuencia Cardiaca Fetal de 138x’ al tacto vaginal con cérvix anterior blando con 6 centímetros de dilatación y 90% de borramiento,

extremidades

simétricas,

funciones

con

buenos

reflejos.

Se pasa a toco cirugía para cesaría, termina el procedimiento a las 04:50, sin complicaciones, se pasa al área de Ginecología para su recuperación. Se valora al R.N y se encuentra con buena coloración de piel, mucosas hidratadas, llanto fuerte, con un peso de 2,500 KG, se valoró al nacer con un Apgar de: 8/9, Silverman: 0 y Capurro: 39, se toma F.C de 172x’, Respiración de 39x’ y una Temperatura

de

37.3°C.

En el procedimiento también se realizó –OTB derecha ooferectomía salpingetomia con exeresis de quiste ovárico izquierdo-. RESUMEN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN BASADA EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON. Se trata de R.M.N, una paciente de 33 años de edad, con escolaridad máxima de primaria, ama de casa, casada, originaria de Chilapa Guerrero. No presenta ningún antecedente heredofamiliar y tampoco ninguno personal patológico. En los antecedentes ginecoobstréticos, su menarquia fue a los 12 años y si inicio de vida sexual a los 24 años, gesta: 39 SDG, 1 aborto y 2 cesáreas, no n el historial de parto, este se inicia a las 16: 00hrs. No presenta complicaciones y el bebé nace a las 16:36, sexo: niño, apegar: 9.

Se siente agotada pero está alerta, no está ansiosa ni fuera de control o temerosa. Valoración por patrones. 

Patrón de percepción de salud-manejo de la salud.

Su salud en general ha Sido buena, No sé auto médica, se alimenta bien para mantener una salud buena, si llevo control prenatal en una clínica de su domicilio, acudió a partir de los 3 meses de embarazo y de inmediato tomo vitaminas y hierro, siempre que le dejan un tratamiento lo termina. 

Patrón nutricional- metabólico.

Los jueves suele comer nopales con pollo y atole de avena, durante su embarazo tomo ácido fólico, en 24 horas bebe aproximadamente 250ml de leche, no le gusta el huevo, presentó náuseas y vómito durante su embarazo, vario su peso antes del embarazo, se le dio dieta normal y al día toma aproximadamente 250 ML de agua. 

Patrón de eliminación.

Al día tiene de 2 a 3 deposiciones de color seco, no ha necesitado de ninguna ayuda para evacuar, acostumbra ir al baño después de comer y no necesita de ninguna rutina para hacerlo, en las últimas 8 horas antes de su valoración no evacuó, no presenta ningún signo ni síntoma en la piel. 

Patrón actividad-ejercicio.

La paciente camina mucho, no piensa volver a trabajar, ella cree que necesita de ejercicio para estar en su peso ideal, no sé nota ninguna lesión, después de su operación se levantó de la cama a las 7 horas y no presentó ninguna dificultad, en su valoración necesita ayuda para: bañarse, ir al baño, trasladarse, deambular y subir escaleras, Solo necesita de su familiar para realizar esto, no requiere de ningún aparato de ayuda.

X.CLASIFICACION DE LOS DATOS.

DATOS HISTORICOS.

En

el

2010

presento

DATOS ACTUALES.

un

aborto R.M.N femenina de 33 años de edad con

espontaneo con un mes de embarazo. En el 2012, se realizó su primer cesárea por el motivo que el producto venia en posición

podálica.

En el mes de diciembre del 2017 se da cuenta que está embarazada, por lo cual acude a su primer consulta en la cual en el ultrasonido le detectan un quiste

39

SDG

XFUR,

cesárea

previa/DSP/PIC/PDTP. Dolor abdominal. T.A= 110/70 mmHg, F.R= 20x’, F.C= 80x’, Pulso 69x’, T.C= 36.3°C,

consiente,

orientada,

buena

coloración, dilatada, tórax normo lineo, sin crepitaciones, sin compromiso cardio respiratorio.

ovárico del lado izquierdo, por esta razón Extremidades simétricas, funciones con se le realizó una cesárea previa.

buenos reflejos. Puerperio

quirúrgico

inmediata+

esterilidad

quirúrgica

pos-operada

exeresis de quiste de ovario izquierdo.

XI.RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO.

ANALISIS DEDUCTIVO. DATOS SIGNIFICATIVOS.

CLÍNICOS IDENTIFICACION DE IDENTIFICACION LA

ETIQUETA DOMINIO Y CLASE.

DIAGNOSTICA.

DE

OTB

derecha

+

oferectomía

Dominio:

salpingectomía con exeresis de

11

Seguridad/Protección.

quiste ovárico izquierdo. Riesgo de infección.

Clase: 1 Infección.

El tiempo de amamantamiento al seno

materno

Dominio: 2

parece

Nutrición.

insatisfactorio, lo que hay llanto Leche

frecuente del R/N.

materna

insuficiente.

Clase: 1 Ingestión.

El esposo de la recién aliviada se le dificulta para completar las tareas requeridas, ya que él

Dominio: 7 Cansancio del rol del Rol/Relaciones. cuidado.

trabaja todo el tiempo. Clase: 1 Rol del cuidador.

XII.PRIORIZACIÓN DE ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS ETIQUETA

FACTOR

CARACTERISTICAS

TIPO O ESTADO DE

DIAGNOSTICA.

RELACIONADO.

DEFINITORIAS.

DIAGNOSTICO.

(PROBLEMA)

(ETIOLOGÍA).

(SIGNOS

Y

SINTOMAS). Riesgo Infección.

de Procedimiento invasivo.

Riesgo.

00004.

Leche

materna

insuficiente.

Tiempo

de Llanto fuerte.

amamantamiento 00216

Real.

insuficiente.

Cansancio del rol del cuidador.

Crisis financiera.

Dificultad para llevar a cabo

00061

las

requeridas.

tareas

Real.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. Domino: 2

Clase: 1

I

NUTRICION.

INGESTION. RESULTADO

NDICADOR

(NOC) DIAGNOSTICO

ESCALA

DE PUNTUACION

MEDICION.

DIANA

Inadecuado.

Mantener en:3

DE

ENFERMERIA (NANADA)

Etiqueta (problema) (P)

Establecimiento

100001

de la lactancia Alineación y Tiempo de amamantamiento materna.

unión

insuficiente.

adecuadas.

Ligeramente

Dominio: 2

Adecuado.

Salud fisiológica

relacionados Clase: K

Factores (causas) (E)

Digestión

Aumentar a:5

100011

Mantener en:3

Lactante

Aumentar a:5

satisfecho

Moderadamente

y tras la toma.

adecuado.

Nutrición. 100015

Mantener en:2

Se

Aumentar a:5

detiene Sustancialmente

para

hacer adecuado.

Características definitorias

eructar

al

(signos y síntomas) (S).

bebe

a

intervalos

Completamente

Mantener en:8

frecuentes.

adecuado.

Aumentar a:15

Llanto fuerte.

PLACE.FALTAN LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

Dominio: 2

Clase: 1

RESULTADO

Nutrición.

Infección.

(NOC).

DIAGNOSTICO

INDICADOR.

ESCALA

DE PUNTUACION

MEDICION.

DIANA.

1. Nunca

Mantener en: 3

DE

ENFERMERIA. (NANDA).

Etiqueta (Problema) P. Riesgo

de

1924

192426

Infección. Control

00004.

de Identifica

los

riesgo proceso factores

de 2. Raramente

infeccioso.

de

riesgo infección.

192402

y conducta de Reconoce las

Procedimiento invasivo.

la salud.

Clase: (T)

Características definitorias

(signos

riesgo

Aumentar a:4

4. Frecuentemente

(Causas) (E).

Control

veces Mantener en:2

demostrado.

relacionados Conocimiento

Aumentar a: 5

demostrado. 3. A

Dominio: IV Factores

demostrado.

demostrado.

consecuencias 5. Siempre

Mantener en:2

asociadas a la

Aumentar a:4

demostrado.

infección. del y 192505

y seguridad.

síntomas) (S).

Mantener en:7

Identifica signos

Aumentar a: 13 y

síntomas de la infección.

INTERVENCIONES (NIC): Protección contra

INTERVENCIONES (NIC):

las infecciones. 6550 CAMPO: 1, Seguridad.

CAMPO:

CLASE: 2 (V) control de riesgo.

CLASE:

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES.

1.- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

2.- Fomentar el descanso.

3.-

Enseñar

al

paciente

a

tomar

los

antibióticos tal y como se ha prescrito.

4.- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

INTERVENCIONES (NIC): Asesoramiento en la Lactancia. 5244

INTERNECIONES (NIC): Asesoramiento en la Lactancia 5244.

Campo: 5, Familia.

Campo: 5, Familia.

Clase: Z, cuidados de crianza de un nuevo bebe.

Clase: Z, cuidados de crianza de un nuevo bebe.

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES:

1.- Corregir conceptos equivocados, mala información e impresiones acerca de la lactancia materna.

5.- Instruir sobre las distintas posiciones sobre la lactancia.

2.Proporcionar los materiales educativos que sean necesarias.

6.- Enseñar a la madre que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecerla la segunda.

3.- Instruir sobre los signos del lactante (P.E), hociqueo, succión y estado de alerta tranquilo.

4.- Ayudar a asegurar que el lactante se sujete bien a la mama (monitoriza una bueno alimentación correcta del lactante, sujeción y compromiso areolar y deglución audible).

LOS PLACES ESTAN INCOMPLETOS CHEQUEN. PLACE: FECHA:

ELABORO:

XIV.EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS Evaluación. Se notó que las actividades realizadas en la paciente, fueron todas convenientes a los diagnósticos sacados, se obtuvo una buena respuesta de esto, desde la primera hasta la última actividad realizada, nos guiamos para ellos de los libros NIC, NOC y Nanda, en los cuales las actividades realizadas sacadas del NIC, fueron de acuerdo a las necesidades de la paciente, ya que se notó que su leche no era suficiente para el bebé, se le orientó a la madre, para que pudiera tener una buena lactancia, se dio información y también se informó de los signos que debe ver en su bebé. Se vio resultados desde el primer día en la lactancia del bebé, ya que al principio el bebé lloraba y al pegar el pecho dejaba de hacerlo, pero al parecer no se llenaba, después de las actividades realizadas en la paciente se notó un buen desempeño de ella para con su bebé, a lo que dejo de llorar. De acuerdo al riesgo de infección, se dio la información necesaria para poder llevar a cabo un buen cuidado en su casa, empezando por ver signos y síntomas de ella, fomentar el buen uso de antibióticos y el buen cuidado de la herida. Se manejó bien el cuidado de la herida en el hospital, haciendo curación diaria y cambio de vendaje, se notó una buena coloración en la herida y no se notó que estuviera infectado, se dio la información necesaria y se dio de alta a la paciente por bienestar.

XV.CONCLUSIONES

 Por medio del proceso de atención de enfermería se logra proporcionar una atención científica e individualizada que permite la interacción enfermera paciente y limita riesgos al usuario.  el proceso de atención de enfermería está determinado hacia las necesidades alteradas del paciente esto siguiendo los 11 patrones funcionales. Detectar el problema que presenta el paciente nos facilita el solucionar su problema y poder brindarle planes de cuidado en pro al bienestar del individuo.

 Se lograron los objetivos planteados, dando información al paciente adecuada sobre lactancia materna (benéficos, técnica y signos del lactante) así como el cuidado y asepsia.

XVI. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía BULECHEK, G. M., HOWARD. K. BUTCHER, JOANNE M. DOCHTERMAN, & CHERYL M. WAGNER. (2014). NIC: CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA. Barcelona: Elsevier. DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos . (octubre de 2008). Obtenido de http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/helsinki.pdf diputados, C. d. (14 de junio de 1992). Secretaría de Salud, Diario Oficial de la Federación. Ley General de Salud, Secretaría de Salud. Obtenido de http://www.salud.gob.mx/cnts/pdfs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf Kamitsuru, T. H. (2015-2017). NANDA INTERNATLONAL: DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. BARCELONA: ELSEVIER. SUE MOORHEAD, MARION JOHNSON, MERIDEAN L. MAAS, & ELIZABETH SWANSON. (2014). NOC: clasificacion de resultados de enfermeria. Barcelona: Elsevier.

XVII.ANEXOS Consentimiento informado.