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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”

UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMÁN BARRÓN

SERVICIO

:

Medicina

ENFERMERA

:

LIC. CHALÁN

TEMA

:

Proceso de Enfermería aplicado al paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.

INTERNO DE ENF.

:

LÓPEZ SALAZAR, Richart Gabriel

Nuevo Chimbote - 2013

INTRODUCCIÓN

El profesional de enfermería ayuda de manera directa al paciente a recuperar la salud durante el proceso de curación y dirige los cuidados integrales de este, incluyendo la ayuda al paciente y a su familia para restablecer el bienestar personal, social y emocional. Para ello se hace uso del proceso enfermero, el cual es un método racional y sistemático de planificar y proporcionar cuidados de enfermería. Una de las características esenciales del proceso de enfermería es que es cíclico, es decir, sus componentes o acciones siguen una secuencia lógica obteniendo al final del primer ciclo cuidados concluidos, alcanzando los objetivos planteados y de no ser así el ciclo puede continuar o iniciar a partir de una nueva valoración o simplemente modificando el plan de cuidados establecidos en el primer ciclo del proceso enfermero; teniendo en cuenta la valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. El presente estudio es la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería al paciente con Hemorragia Digestiva Alta y Cirrosis Hepática, cuyo propósito fue detectar e identificar problemas reales o potenciales en el Recién Nacido y así evitar posibles complicaciones. Se utilizó la taxonomía NANDA para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros basados en la valoración previa del paciente y las interrelaciones NIC-NOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atención de enfermería en el paciente con Hemorragia Digestiva Alta y Cirrosis Hepática.

OBJETIVOS: A. GENERAL:

Contribuir a mejorar la calidad del cuidado del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta durante el proceso de su enfermedad y, orientados al bienestar óptimo.

Brindar un cuidado de enfermería con calidad y calidez humana al paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta, en el servicio de Medicina del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de Nuevo Chimbote.

B. ESPECÍFICOS  Identificar los problemas reales y potenciales de enfermería del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.  Elaborar el Diagnóstico de Enfermería del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.  Planificar y brindar los cuidados de enfermería en forma precoz, oportuna y óptima al paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.  Evaluar los cuidados de enfermería brindados al paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.

I.

VALORACIÓN: A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre del paciente

:

M.V.A.

Edad

:

72 años

Sexo

:

Masculino

Raza

:

Mestizo

Fecha de Nacimiento

:

16/07/41

Lugar de procedencia

:

Coishco

Lugar de Nacimiento

:

Coishco

Grado de instrucción

:

Secundaria completa

Servicio

:

Medicina

Nº Cama

:

212

Fecha de hospitalización

:

17/03/2013

B. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: 1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD: 

Estado de salud actual: Adulto mayor, en posición Semifowler, en mal estado general, piel fría y seca, mucosas ligeramente secas e ictericia generalizada, se encuentra con cánula binasal a 4 litros x, saturación de oxigeno 89 91%, abdomen globuloso blando y distendido a la palpación (ascitis). Con tratamiento indicado por vía endovenosa para hidratación. Presenta edema en miembros inferiores y superiores, presencia de Deposiciones tipo melena (100 cc en 6 horas). Hematocrito 18%

HB: 6 gr/dl.

PA = 100/60 mmHg, FC = 80 x’, FR = 24 x’, T°=36.9°C



Enfermedades y/o hospitalización recientes: Familiar refiere que paciente fue operado de hernia inguinal hace dos meses, le diagnosticaron diabetes mellitus hace 5 años, el cual tuvo un tratamiento regular.

2. PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO:

Peso: 65k Talla: 1.70cm Familiar refiere que paciente ha bajado de peso más o menos 5 kilos. Desde hace cinco días sentía sensación nauseosa, dolor abdominal y no tenía apetito. Consumía una dieta para paciente diabético (tres comidas al día), sus horarios y su Alimentación es:

- Desayuno: 7.30 a.m. avena con pan o pan con leche - Almuerzo: 1.00 p.m. guiso de verdura acompañado de refresco. - Comida: 7.00 p.m. leche acompañado con pan, ingiere poco líquido al día. Actualmente se encuentra en NPO, con vía periférica recibiendo CLNA 9%o AD x 1000 cc a 30 gotas por minuto para tratamiento endovenoso, presenta dentadura incompleta, piel fría y seca, mucosas ligeramente secas, ictericia generalizada

piel. Se observa abdomen globuloso (ascitis) y edema en

miembros inferiores y superiores, piel húmeda en glúteos, con melena en poca cantidad 200cc en 6 horas. Hematocrito 18% Hemoglobina: 6.

3. PATRON DE ELIMINACION: Paciente actualmente se encuentra con pañal descartable. No controla esfínteres vesical ni intestinal. Eliminación vesical: Durante el turno: 800ml aproximadamente según peso del pañal en 24 horas. Antes de su ingreso miccionaba orina de color ámbar, 5-6 veces al día de características normales (refiere la hija). Eliminación intestinal: Actualmente se encuentra con abdomen globuloso, realiza dos deposiciones semi-blandas tipo melena (100 cc en 6 horas) con miedo de ir al baño.

4. PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO: F.C: 80 X

R: 25 x

P.A.: 80/50 mmHg

T: 37.4 ºC

Se encuentra en reposo en mal estado general, con dificultad para respirar, se observa retracción torácica, abdomen globuloso con incapacidad para las necesidades básicas y actividades diarias, presenta oxigenoterapia por cánula binasal a 4 litros x’. Con saturación de oxígeno de 89-91 %

5. PATRÓN SUEÑO - DESCANSO

Paciente adulto mayor, en mal estado general, en reposo.

6. PATRON COGNITIVO - PERCEPTUAL Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: Puntaje: 15 pts.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO Su familia refiere que es una persona responsable, dedicado a su familia, y comunicativo. Se encuentran preocupados por el estado de Salud del paciente.

8. PATRÓN ROL – RELACIONES Según referencia de los familiares, el paciente vive con su esposa, hijos y nietos en casa, manteniendo una buena relación a nivel familiar.

9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN Padre de cuatro hijos, vive con su esposa quien también es adulta mayor.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS Se ha producido cambios importantes en su vida por la Enfermedad que presenta. Para afrontar la situación ingresa a la religión evangélica, porque cree en la ayuda de Dios. Hace cinco días cambia su estilo de alimentación, no puede tolerar todos los alimentos. Sus familiares se encuentran preocupados por su estado de salud y tratamiento.

11. VALORES Y CREENCIAS Religión: evangélico.

C. VALORACIÓN FISICA:

1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: Peso: 65.Kg.

Talla:......1.70 cm.

2. CONSTITUCIÓN: Paciente de contextura mediana.

3. SIGNOS VITALES: T: 36.4.C F.C:80 x F.R: 24 x PA: 80/50 mmHg.

4. PIEL: Tez trigueña, con ictericia marcada, piel fría, y seca con edema en miembros inferiores y superiores.

5. CABEZA: Normocéfalo, no se palpa masa, ni tumoraciones, con buena implantación

de

cabello de color negro y opaco; en mal estado de higiene.

6. OJOS: Grandes, color negro, no hay respuesta ocular.

7. OÍDOS: Pabellón auricular integro, simétrico, no presencia de secreciones.

8. NARIZ: Simétrica, con presencia de catéter binasal para Oxigeno a 4 litros x’. SpO2: 91% que tiende a disminuir a 89%.

9. CAVIDAD ORAL U ORO FARINGE: Mucosas orales ligeramente secas, con falta de algunas piezas dentales, dientes cariados, en mal estado de higiene.

10. CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, de características normales. FC: 80x’ PA.: 80/50 mmHg.

11. ABDOMEN: Globuloso (Ascitis) blando y distendido a la palpación.

12. SISTEMA ESQUELÉTICO: Sistema óseo en buenas condiciones. 13. SISTEMA MUSCULAR: Postrado. 14. SISTEMA GENITOURINARIO Con presencia de pañal descartable, no controla esfínteres. 15. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Grupo sanguíneo “O” Factor RH (+) hto: 18% Hb: 6 gr/dl.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS 

Respiración rápida y superficial (25 x’)



Oxigenoterapia 4 litros x’



Retracción torácica



Disnea



SatO2: 89-91 %



Hb: 6 gr/dl



Melena



Vía parenteral



Piel fría



Mucosas ligeramente secas



Hematocrito 18%



Abdomen globuloso (ascitis)



Edema en miembros inferiores y superiores



Disminución del apetito



Dolor abdominal



Náusea



Actualmente en NPO



Hidratación parenteral



Presencia de vía periférica.

B) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

(GRUPO 01)

1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

- Respiración rápida y superficial (25 x’) - Oxigenoterapia 4 litros x’ - Retracción torácica

- Disnea - SatO2: 89-91 % - Hb: 6 gr/dl 2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

Normalmente el oxígeno llega al cuerpo a través del aire que se respira. La correcta función celular requiere un suministro adecuado de oxigeno que

satisfaga las

necesidades metabólicas. El objetivo de la administración de oxigeno es proporcionar la suficiente concentración de oxigeno inspirado que comparte el uso completo de la capacidad de transporte de oxigeno arterial y de esa manera permite la oxigenación tisular adecuada.

La disnea puede ser producida por una estrechez en las vías aéreas que impida el paso libre de aire, bien sea el de inspiración, o espiración, o bien, por alteración o lesión del tejido pulmonar, con repercusión en el sistema alvéolo

capilar, La hemoglobina

transporta oxigeno de los pulmones a los tejidos y bióxido de carbono de los tejidos a los pulmones, cuando se reduce la capacidad de transporte se produce una disminución de la liberación de oxigeno que conlleva a una dificultad respiratoria evidenciado en el usuario con la disnea y uso de oxigenoterapia.

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Perfusión tisular inefectiva: cardio respiratorio R/C deterioro del transporte de oxigeno M/P disminución de la hemoglobina (Hb=6 gr/dl)

(GRUPO 02)

1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

- Melena - Vía parenteral - Piel fría - Mucosas ligeramente secas

- Hematocrito 18% - Abdomen globuloso (ascitis) - Edema en miembros inferiores y superiores 2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

En circunstancias normales el cuerpo conserva un equilibrio y electrolito muy preciso tanto su volumen como su constituyente de los líquidos del cuerpo, diversos problemas de salud puede causar desequilibrio grave de líquidos y electrolitos, su naturaleza puede ser una carencia o un exceso de líquidos.

Si el desequilibrio es considerable ocurre un colapso de las defensas del cuerpo y sobreviene la postración como cuando hay una pérdida de líquidos en forma continúa sin restitución a una eliminación considerable muy repentina como una hemorragia masiva

En pacientes con cirrosis avanzada las complicaciones más frecuentes son las varices esofágicas, hay una alteración de la función hepática, obstruyendo los vasos y aumenta la presión si se rompen puede sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva en la parte superior del estómago o el esófago, si esto ocurre la vida del paciente corre peligro.

Cuando hay una hemorragia digestiva uno de los síntomas es la melena, son deposiciones negras y viscosas debido a la presencia de sangre degradada procedente del esófago, estómago o duodeno, aunque lesiones en el yeyuno íleon e incluso colon ascendente puede ocasionar melena, siempre que el tiempo de transito intestinal este bastante prolongada, se requiere aproximadamente 60 ml de sangre para producir una sola deposición negra, una perdida aguda de sangre superior a esta puede producir melena hasta durante 3 días , la piel fría es un síntoma de hemorragia digestiva ,si la pérdida de sangre de aproximadamente 30’% del volumen sanguíneo,. El paciente puede estar en shock como consecuencia de un proceso descompensativo (pérdida del volumen intravascular), después de producirse una hemorragia, el hematocrito desciende como consecuencia del paso de líquidos del espacio extravascular al intravascular.

La retención de líquidos es un trastorno metabólico que consiste en la acumulación de agua u otras sustancias en el organismo, cuando los vasos sanguíneos vierten demasiado liquido están retenidos en los tejidos y no vuelven a los vasos sanguíneos, el acumulo de líquidos en las piernas (edema) abdomen (ascitis).

Uno de los síntomas principales de la cirrosis es el edema (espacio intersticial) y ascitis (Tercer espacio), cuando disminuye la función hepática menos proteína es producida por el organismo, se produce menos albúmina que es una sustancia que produce el hígado que resulta que los fluidos corporales se acumulen en los tejidos.

En la cirrosis hepática existe producción excesiva de aldosterona, lo cual causa retención de sodio y agua y excreción de potasio.

El paciente tiene un riesgo de sufrir una disminución o un aumento de líquidos

Presenta edema (espacio intersticial) y ascitis, lo que le conlleva a una acumulación de líquido en el tercer espacio y también tiene pérdida de sangre tipo melena que le condiciona a tener un hematocrito disminuido. Se aprecia

piel fría y mucosas

ligeramente secas, que justifica el requerimiento urgente de líquidos para restaurar el volumen intravascular por lo que se administró por vía parenteral para reponer líquidos con cristaloides cloruro de sodio al 9% AD por 1000 a 30 gotas por minuto a través de una vía periférica; por lo expuesto se concluyó con el siguiente diagnóstico.

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C proceso de la enfermedad M/P melena y ascitis.

(GRUPO 03)

1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

- Disminución del apetito - Dolor abdominal

- Náusea - Actualmente en NPO - Hidratación parenteral 2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo, es necesario para el crecimiento, la conservación de huesos y otros tejidos para regular todos los procesos corporales, para que una persona funcione en su nivel óptimo debe consumir las cantidades adecuadas de alimento, que contengan los nutrientes esenciales para la vida humana.

Hay diversas enfermedades agudas o transitorias que producen la disminución del apetito. Cuando hay una hemorragia digestiva alta, la mucosa gástrica se encuentra lesionada e irritada producto de la digestión del ácido y la pepsina se vuelve vulnerable a ellas, esto deja una zona desnuda de la mucosa susceptible a la digestión posterior.

Cuando hay una pérdida de apetito la ingesta de alimentos está disminuida sobre todo cuando existe carencia en la alimentación del aporte calórico básico. La pérdida de apetito y disminución de aporte calórico adecuado suele generar la disminución del peso corporal como consecuencia de náuseas y dolores abdominales.

El paciente actualmente se encuentra en NPO, presento su apetito disminuido lo que condiciona a una ingesta insuficiente de nutrientes y que dificulta la satisfacción de sus necesidades metabólicas como consecuencia de las náuseas y dolores abdominales. Por lo que se encuentra recibiendo hidratación parenteral, para mantener una adecuado aporte de líquidos y electrolitos.

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para ingerir y absorber nutrientes.

(GRUPO 04)

1.

DATOS SIGNIFICATIVOS:

- Presencia de vía periférica. 2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

Una Infección intrahospitalaria es toda condición sistémica o localizada que resulta de la reacción adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas.

Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital.

Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación) o más, luego de la admisión al hospital.

Cualquier enfermedad infecciosa que se transmite directa o indirectamente de persona a persona tiene el potencial de convertirse en una infección nosocomial (15).

La prevención y control de infecciones es una de las principales preocupaciones de todo el personal de salud, las causas más comunes de infecciones son los microorganismos, donde quiera que haya una persona enferma los gérmenes capaces de producir infecciones implican una amenaza constante y grave, ya que el paciente promedio es muy sensible a infecciones por su debilidad general.

La presencia de un agente patógeno se desarrolla a través de un proceso cíclico otro de los factores de riesgo

de infección es cuando los usuarios ingresan a centros

hospitalarios pues quedan expuestos a causas de la gran cantidad de procedimientos diagnósticos e invasivos a que se ven sometidos.

Los traumatismos de la piel ya sea por un catéter endovenoso (abocath) son una puesta de entrada para la invasión de microorganismos patógenos que invaden y

provocan infecciones, para evitarlo hay que limpiar con minuciosidad siguiendo las normas de asepsia.

Toda persona que sufre de hemorragia digestiva tiene un número reducido de eritrocitos y con una concentración más baja de la normal de hemoglobina.

Los factores que lo hacen más susceptibles a las infecciones oportunistas que compliquen su enfermedad al paciente del caso presentado son la vía periférica, y su hemoglobina disminuida.

Por consiguiente la función básica de enfermería tiene por objetivo interrumpir la cadena infecciosa controlando las fuentes o focos infecciosos y previniendo los mecanismos de transmisión

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Riesgo de infección R/C presencia de vía periférica.

B. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: ENCONTRADOS

PRIORIZADOS

1. Perfusión tisular inefectiva: cardio

1. Perfusión tisular inefectiva: cardio

respiratorio transporte

R/C de

deterioro oxigeno

del

respiratorio

M/P

transporte

R/C deterioro del de

oxigeno

M/P

disminución de la hemoglobina (Hb=6

disminución de la hemoglobina

gr/dl).

(Hb=6

gr/dl).

2. Riesgo de desequilibrio de volumen de

2. Riesgo de desequilibrio de volumen

líquidos R/C proceso de la enfermedad

de líquidos R/C proceso de la

M/P

ascitis.

enfermedad M/P melena y ascitis.

3. Riesgo de desequilibrio nutricional por

3. Riesgo de desequilibrio nutricional

defecto R/C incapacidad para ingerir y

por defecto R/C incapacidad para

absorber

ingerir

melena

y

nutrientes.

4. Riesgo de infección R/C presencia de vía periférica

y

absorber

nutrientes.

4. Riesgo de infección R/C presencia de vía periférica

III.

PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Diagnóstico de enfermería

Perfusión

tisular

Objetivo

Paciente

inefectiva: cardio

presentará

respiratorio

R/C

deterioro

del

transporte

de

oxigeno

Intervención de enfermería

no

1. Valorar

frecuencia

respiratoria,

profundidad.

Fundamento científico

Evaluación

1. Permite evaluar el flujo de aire por el árbol bronquial y la

perfusión tisular

perfusión tisular

presencia

de

inefectiva.

inefectiva.

liquidas

y sólidas en los

obstrucciones

pulmones.

M/P

disminución de la

Paciente no presenta

2. Valorar SatO2

2. La saturación arterial de oxigeno

hemoglobina

refleja la cantidad de oxigeno

(Hb=6 gr/dl).

que permanece en la sangre.

3. Mantener las vías respiratorias permeables.

3. Para que la función respiratoria sea normal es esencial que las vías respiratorias estén.

4. Colocar al paciente en posición semifowler.

4. La

posición

indicado

en

semifowler

está

pacientes

con

problemas respiratorios porque permite la expansión del tórax asegurando

una

respiración

optima

5. Administrar

oxigeno

suplementario según indicación

5. La administración de oxigeno mejora el intercambio gaseoso y reduce el trabajo respiratorio y cardiaco.

6. Observar la coloración de la piel (palidez, cianosis)

6. Es un registro visible del estado de salud del usuario. La palidez en ocasiones manifiesta anemia y la cianosis patológico.

Diagnóstico de enfermería

Objetivo

Riesgo

de Paciente

desequilibrio

de presentará

volumen de líquidos riesgo

Intervención de enfermería

no

de

R/C proceso de la desequilibrio de enfermedad melena y ascitis.

M/P volumen

1. Observar , identificar y controlar

Fundamento científico

Evaluación

1. Los datos de la observación sirven Paciente no presenta

los riesgos relacionados al déficit

como

de volumen de líquidos (piel fría y

interrumpida para la identificación desequilibrio de

pálida)

de

de

baso

de

cambios

comparación riesgo de

y

evaluar volumen de líquidos

intervenciones. Las características

líquidos

de palidez

y piel fría son

indicadores que el paciente puede estar

perdiendo

volumen

de

líquidos. 2. Mantener al paciente en posición semi fowler.

2. Disminuye

la

sobre

carga

circulatoria y ayuda a que el volumen minuto cardiaco bombee mayor cantidad de sangre por el ventrículo derecho a la arteria pulmonar.

3. Control de

funciones

vitales

3. Los valores de la presión arterial y

especialmente presión arterial,

la frecuencia cardiaca cuando

frecuencia cardiaca.

ocurre una pérdida de sangre

considerable, el corazón como mecanismo condensador empieza a bombear más de lo normal y la frecuencia

cardiaca

se

ve

aumentada, en el caso de la presión arterial como hay una disminución

del

volumen

sanguíneo ocurre una hipotensión

4. Hidratación

con

soluciones.

Cloruro de sodio 9%

4. Para compensar la pérdida de líquidos las soluciones isotónicas suelen

utilizarse

hipovolémico

se

en

choque

administran

grandes cantidades de líquidos, se desplazan libremente entre los compartimientos

de

líquido

corporal y no permanece en el sistema vascular

5. Realizar la administración de

5. La transfusión de sangre tiene

transfusión de paquete globular

como objetivo principal reponer o

sanguíneo

según

prescripción

médica.

corregir una pérdida de sangre considerable

y

mantener

la

estabilización hemodinámica del paciente

6. Coordinar con el médico de turno

6. Los controles de hemoglobina y

para que se repita análisis de

hematocrito,

laboratorio

transfusión sanguínea se puede

post

transfusión

(hematocrito, hemoglobina).

luego

de

una

hacer después de 6 horas, porque el

organismo

complementando

se

va

y hay un

aumento de gramo por paquete de sangre total.

7. Apertura hoja de balance hídrico estricto

7. El balance hídrico nos da como resultado ganancia o pérdida de acuerdo

a

la

patología

del

paciente. La diuresis en exceso puede dañar la perfusión renal y desencadena encefalopatía portal sistemática.

8. Colocar sonda nasogástrica para drenaje si es necesario.

8. Sirve para vaciar el estómago y determina

si

la

hemorragia

procede del esófago, estómago es duodeno, si el aspirado naso gástrico inicial es claro debe dejarse colocada la sonda durante varias horas ya que puede haber una hemorragia duodenal activa y un

aspirado

nasogástrico

inicialmente claro.

9. Valorar el edema en cada cambio de turno.

9. Se vigila cambios en la formación de edema, ascitis y la acumulación de líquidos.

10. Pesar diariamente al paciente si fuera posible

10. Permite estimar mejor el estado de líquidos y vigilar la retención hídrica y perdida desde los tejidos El peso diario detecta perdida o acumulo de líquidos.

Diagnóstico de

Objetivo

Intervención de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

enfermería

Riesgo desequilibrio

de Paciente presentará

nutricional

por riesgo

defecto

R/C desequilibrio

incapacidad

no

para nutricional

de

1. Identificar y controlar factores

1.

La valoración permite determinar

Paciente no presenta

de riesgo para desequilibrio

cualquier alteración que se pueda

perfusión tisular

nutricional. Valorar el estado

producir

inefectiva.

nutricional del paciente.

nutricionales o que entorpecen sus

por

en

las

necesidades

procesos digestivos

ingerir y absorber defecto. nutrientes.

2. Coordinar con el medico de

2.

La hidratación parenteral tiene

turno para administrar una

como finalidad proporcionar los

alimentación parenteral

líquidos y nutrientes necesarios

(formula especial)

compensando

la

perdida

y

manteniendo hidratado al paciente.

3. Realizar el balance hídrico en forma estricta.

3.

Es necesario el registro en forma precisa, la ingestión y excreción de líquidos sobre todo en la fase aguda, esto ayuda a detectar los primeros signos de desequilibrio hídrico.

4. Transfundir paquete globular

4.

La administración de sangre al

sanguíneo a temperatura

usuario

supone

adecuada y lentamente según

complicaciones

prescripción medica

prevenir consecuencias.

y

prever ayudara

a

Diagnóstico de

Objetivo

Intervención de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

enfermería

Riesgo de infección Paciente

no

1. Monitorizar funciones vitales.

R/C presencia de vía presentará periférica

riesgo

1. Las funciones vitales son parámetros que ponen en alerta a la enfermera,

de

una detección a tiempo permite

infección.

indicar como prevenir la infección

2. Mantener bioseguridad.

2. Son un conjunto de acciones universales objetivo

que

tienen

proteger

al

como personal

asistencial y al paciente de la exposición de los patógenos

3. Observar si en la piel existe signos de

infección

inflamación, dolor.

sensibilidad,

enrojecimiento y

3. La

observación

directa

de

la

enfermera es de gran importancia para

identificar

infecciones

y

prevenir

Paciente no presenta riesgo de infección.

4. El paciente hospitalizado fácilmente 4. Mantener una asepsia estricta en el cuidado de la zona del catéter

contrae infecciones dado que hay disminución de las defensas .El mantenimiento

de

la

asepsia

estricta disminuye el riesgo de exposición

del

paciente

a

microorganismos.

5. Evitar 5. Cambiar la vía periférica cada 3 días

la

colonización

microorganismos al ser una puerta de entrada para la infección

6. La obstrucción causaría molestias y 6. Vigilar la permeabilidad y fecha de colocación de la vía periférica

se correría el riesgo de flebitis y extravasión en el área de inserción del catéter endovenoso

7. Administrar antibióticos con previa prescripción médica

7. Los mecanismos de acción de estos medicamentos es actuar inhibiendo

el ADN-girasa bacteriana lo que causa interferencia evitando así la trascripción y replicación bacteriana el cual lleva a la lisis y elongación del microorganismo.

IV. EJECUCIÓN: El presente proceso de enfermería, se realizó por designación de la enfermera de turno del Servicio de Medicina del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de Nuevo Chimbote.

Las actividades fueron planificadas según los problemas reales y potenciales que presentó el paciente se cumplieron efectivamente, para lo cual se contó con la colaboración de los familiares, al igual que con el equipo de enfermería del Servicio de Medicina y con el personal de salud del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de la ciudad de Chimbote.



PREPARACIÓN: Las intervenciones planificadas y realizadas en el paciente son necesarios para la satisfacción de sus necesidades y problemas identificada en la valoración; propiciando una favorable evolución de su salud, recuperación y rehabilitación.



INTERVENCIONES: De acuerdo a la situación encontrada, se pudo intervenir realizando las actividades programadas en el paciente, además educando a los familiares sobre los cuidados y precauciones que debe tener en casa para evitar recaídas y/o complicaciones que pongan en riesgo la salud del paciente.



DOCUMENTACIÓN: La observación y la recolección de datos se realizaron mediante la valoración del paciente, el control de signos vitales, nota de enfermería, resultados de laboratorio e identificación de los diagnósticos; éstos permitieron seleccionar y realizar correctamente las intervenciones de enfermería.

V. EVALUACIÓN

 VALORACION: En la recopilación de datos se contó como fuentes primerias: la observación, el examen físico, la entrevista a los familiares y personal de salud que labora en el servicio. Entre los datos obtenidos de la fuente secundaria tenemos la historia clínica.

Se hizo uso de técnicas de valoración como: la observación y la entrevista a los familiares. El examen físico se desarrolló mediante la observación, la palpación, la percusión y la auscultación.

 DIAGNÓSTICO: La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las necesidades del paciente, considerando los problemas reales, potenciales o de riesgo.

 PLANIFICACIÓN: Se elaboró un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y riesgos que presentó el paciente en el desarrollo del trabajo.

 EJECUCION: Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de enfermería del Servicio de Medicina del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón.

VI. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:

1.

BRAVO M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA, NOC Y NIC por especialidades. 2da edición marzo de 2010.

2.

NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009 - 2011. Barcelona España 2009.

3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Edición. Madrid: Mosby. Bulechek G.M, McCloskey J. (1999). 4. CARPENITO J. L. (2008) Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería. 9na Edición en Español. Editorial McGraw – Hill, España. 5. DR.

JULIO

ALEJANDRO

MURRACA

SACA.

Cirrosis

Hepática:

2004

Digestivo:

2006

http://www.murrasaca.com/nt25.htm 6. Dr.

JOSE

CARLOS

SUBTIL

IÑIGO.

Especialista

http://www.viatusalud.com/Documento.asp?id=54

en

VII. ANEXOS: HEMORRAGIA DIGESTIVA .Actualización Enero 2004. 1. Definicion: Se denomina hemorragia digestiva a la eliminación de sangre fresca o desnaturalizada a través del vómito o las deposiciones de un paciente. Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de origen intestinal. Entre estas se consideran la deglución de sangrados de rinofaringe, muy frecuentes en pediatría, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o por alteraciones en la coagulación, o por lesiones de cavidad oral, como ginigivorragias, alteraciones dentales. En el caso de niños amamantados puede darse la situación de que ingieran sangre materna debida mastitis, grietas del pezón u otras lesiones de su madre. Las pseudohemorragias de segunda infancia se producen por ingestión de alimentos con colorantes, remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc. 2. Localización del sangrado en tubo digestivo: Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratará de clasificar la hemorragia según el sitio de sangrado. 2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aquélla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esófago hasta el ángulo de Treitz – duodeno distal-.

Los sangrados más frecuentes de localización alta son debidos a esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico, várices de esófago, gastritis hemorrágica, úlcera por estrés, pólipo gástrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gástrica o duodenal, ingestión de cuerpo extraño, duodenitis hemorrágica, ingestión de medicación irritante, como aspirina, eritromicina, antiinflamatorios no esteroides – AINE- o cualquier otra medicación en pacientes susceptibles. El Síndrome de Mallory-Weiss sucede en el caso de pacientes con esfuerzo importante en el vómito espontáneo o provocado. Otras causas de sangrado la podemos hallar en anomalías del tubo digestivo alto, como ser páncreas ectópico sobre mucosa gástrica, duplicación gástrica, tumores, linfomas, etc.

2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el ángulo de Treitz hasta válvula ileocecal. Sus causas más probables son : divertículo de Meckel, hemangioma de mucosa intestinal, poliposis o pólipo aislado, enfermedad de Crhon, duplicación intestinal, ingestión de cuerpo extraño, obstrucción intestinal como la invaginación o vólvulo de intestino, parasitosis irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves, púrpura de Schonei Henoch - vasculitis -, hiperplasia nodular linfoide sobre todo a nivel de ileón terminal Sindrome de Golden- .

2.3. Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la válvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, pólipos benignos juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitis, medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas, tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraños, prolapso rectal, síndrome urémico hemolítico, colitis linfofolicular. Es de destacar que en el caso de enfermedades sistémicas, los orígenes de sangrado pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Síndrome urémico hemolítico, enfermedades hematológicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en período de enteritis, neoplasias, mal rotaciones o duplicaciones intestinales.

3. Diferentes presentaciones clínicas de las hemorragias digestivas: Hematemesis: así se denomina a la emisión del contenido gástrico con sangre roja u obscura, a veces en grumos comparado con borra de café, que puede contener o no alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego de un período de calma. Su origen generalmente es alto y en la mayoría de los casos el sangrado es de importancia. El origen duodenal de sangrado muchas veces no se acompaña de hematemesis exteriorizándose simplemente por sangre en las deposiciones.

Melena: deposición negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre desnaturalizada y en la mayoría de los casos proviene del tracto digestivo alto. En recién nacidos y primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad y al fenómeno osmótico de arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo. Esto ocurre más frecuentemente luego del año de edad del paciente.

Hematoquezia o proctorragia: pasaje de sangre roja brillante con las deposiciones. Indica localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o colónico. Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o después de la deposición, mezclado o no con la misma, cubrir con estrías o líneas la deposición, o puede ser independiente de la misma.

Enterorragia: ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con coágulos. En el caso de primera infancia la causa puede deberse a patología del tracto digestivo superior debido al factor osmótico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En niños mayores la causa es generalmente en zona media sobre todo si esta mezclada con melena.

4. Etiologías probables de las hemorragias digestivas Clasificación etiológica según las edades. Recién nacido: Sangre ingerida, alteración de la coagulación, stress perinatal, sepsis, diarrea infecciosa, enterocolitis, mal rotación, vólvulo Lactantes: Alteraciones anales, alergias alimentarias, diarrea aguda, invaginación, gastritis hemorrágicas, esofagitis, ulcera gástrica, divertículo de Meckel, duplicación intestinal, vasculitis, hemangiomas. Niños: Esofagitis, gastritis, ulcera gástrica, ulcera duodenal, Síndrome de Mallory Weiss, varices de esófago, hiperplasia nodular linfoidea, vasculitis y Síndrome de Shonelei Henoch, Síndrome de Peutz-Jeghers, traumatismos abdominales, hematoma duodenal, duodenitis, Síndrome de Zollinger Ellison, medicación, enfermedades inflamatorias intestinales. Adolescentes: Ulcera gastroduodenal, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias, medicación, tóxicos son las más destacadas. Todas las causas anteriores pueden aparecer a esta edad.

Diferenciación según la urgencia de la hemorragia Hemorragia aguda: en muchos casos verdadera emergencia se observa en casos de Síndrome Mallory-Weiss o desgarro esofágico posterior a vómitos, várices esofágicas. Úlcera péptica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, duplicación gástrica, síndrome urémico hemolítico, síndrome de Schonlei Henoch, infarto intestinal, enterocolitis necrotizante, pólipos colorectales, hemorroides, fisuras. Cuadro clínico crónico y situaciones que permiten armar estrategia diagnóstica en forma programada: Gastritis, enterocolitis,enfermedades inflamatorias intestinales, hemangiomas, Síndrome de Peutz Jeghers, hiperplasia nodular linfoidea, enfermedad del nevo azul elástico, telangiectasias hereditarias, esofagitis,alergias.

5. Sugerencias para arribar al diagnóstico de las hemorragias digestivas En primera instancia deberemos realizar un breve examen clínico a los fines de descartar la veracidad,urgencia y magnitud del sangrado. Interrogatorio En el recién nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe indagar sobre la posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas mamarios maternos. Posteriormente al período neonatal es conveniente interrogar sobre ingestión de medicamentos, como ser ácido acetil salicílico o similares, antiinflamatorios no esteroides, uso prolongado de esteroides, cuerpos extraños, cáusticos, alteraciones hematológicas, antecedentes de onfalitis o canalizaciones umbilicales en relación a hipertensión portal prehepática con posterior desarrollo de várices esofágicas o hemorroidales.Es importante tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada de reflujo gastroesofágico sin resolver o carentes de tratamiento o con recidivas en su sintomatología. Dentro de los antecedentes familiares con causas asociadas a hemorragias digestivas se deben considerar las alteraciones de la coagulación, poliposis, síndrome ulcero péptico, hipertensión portal, gastritis por helicobacter pyloris, etc.

Examen clínico Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia del paciente. La presencia de taquicardia, palidez, sudoración, alteración del sensorio, hipotensión arterial. En general se estipula que si la pérdida sanguínea es del 10-20% de la volemia, con caída de menos de 10 Mm de mercurio de la tensión arterial sistólica, el paciente se presenta con palidez y frialdad. Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión, astenia, alteración del sensorio, soplo sistólico y hematocrito de menos 30, o con oliguria y o hipoxia. El shock hipovolémico se presenta cuando el paciente pierde entre 35-50% de su volumen de sangre. El examen de cavidad oral, nos dará signos directos del estado de las encías, amígdalas, dientes. El examen de la piel, nos brindará información sobre angiomas, hematomas, nevus, máculas, ectasias, elasticidad cutánea, vasculitis, etc. Se deberán realizar un examen anal, a la pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices, traumas, etc. 6. Criterio de internación Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnóstico presuntivo de patología con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo según lo descripto anteriormente. 7. Terapéutica de las hemorragias digestivas Se debe siempre colocar sonda naso gástrica a los fines diagnósticos. Dicha sonda nos guiará sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la magnitud del mismo en caso de localización alta de la lesión.

Se debe colocar vía venosa central o periférica para suministro de substitutos de volemia y extracción de muestras para análisis clínicos de laboratorio de urgencia y programados.

Se deberá monitorear en forma continua en lo posible, la tensión arterial, presión venosa, pulso, oxígeno en sangre. Se solicitarán estudios de medio interno, glucemia, hemograma, plaquetas, grupo y factor sanguíneo, uremia.

Frente a una caso de gran volumen de pérdida, masiva o continua, con sospecha de hipertensión portal o várices de esófago, se aconseja tratar al paciente por vía endovenosa

con somatostatina, o algunos de sus derivados. En el caso de contar con somatostatina se aplicará la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por hora durante 24 horas. Su derivado más adecuado y practico, ya que no requiere almacenamiento en frío, es la terlipresina la cual se administra de inmediato a 1 mg por kilo de peso por dosis controlando la tensión arterial y se repite cada 4 horas hasta cumplirse las primeras 24 horas.

Frente a antecedentes o sospecha clínica de procesos erosivos o ulcerosos de mucosa digestiva se debe medicar con dosis máximas de medicacion inhibidora de la bomba de protones como los omeprazoles por vía endovenosa ya que han demostrado suma utilidad en el caso de hemorragia digestiva alta de esta causa.

8. Conceptos sobre métodos diagnósticos según el nivel topográfico de la hemorragia

A menudo no es fácil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar casos con diagnóstico incierto, aún manejados por profesionales con reconocida experiencia. En muchos de estos casos la exploración quirúrgica aparece como la última chance diagnóstica aclaratoria. Otras veces sucede que hemorragias importantes cesan espontáneamente sin haber podido dar tiempo al diagnóstico previo y sin secuelas o recaídas. De todos modos con fines orientativos para el diagnóstico se presenta el siguiente esquema:

8.1.

En el caso de hemorragia digestiva alta

a) Radiología tóraco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades intrínsecas o extrínsecas del tubo digestivo o respiratorio. b) Colocación de sonda nasogástrica c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48 horas del cese del sangrado. d) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado estudio radiológico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo digestivo medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o alteraciones de la rotación del intestino. e) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del tronco celíaco y ambas mesentéricas a los fines de localizar el sangrado y observar anomalías vasculares.

8.2. Hemorragia digestiva media.

a) Radiología simple abdominal de frente para la pesquiza de opacidades intrínsicas o extrínsicas del tubo digestivo u aparato respiratorio. b) Compensado el paciente, estudio de cámara gamma con Tecnecio 99 a los fines de detectar mucosa gástrica ectópica, tanto para Meckel como para ectopias aisladas no asociadas a Meckel. c) De ser negativo esto último se puede plantear en período ínter hemorrágico la realización de enteroclisis: estudio radiológico específico para intestino delgado con doble contraste con intubación hasta ángulo de Treitz. d) De no hallarse claramente la causa se solicitará centello grama con azul coloidal o glóbulos rojos marcados a fines de localizar zona sangrante. e) De ser negativo lo anterior o de hallar zona accesible a la endoscopía digestiva alta y baja, se realizará la misma con anestesia general. f) De ser negativas las endoscopios se prueba con arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celíaco arterias mesentérica superior e inferior g) Si el caso los permite se debería elegir Endocápsula -metodo fotográfico automático enteralh) Finalmente en el caso de no tener diagnóstico se realizará la exploración laparoscópica simultánea con endoscopía digestiva.

8.3. Hemorragia digestiva baja: La secuencia de procedimientos podría ser la siguiente: a) Anoscopía y tacto rectal b) Endoscopia digestiva baja. c) De no encontrar hallazgos, se pedirá centellograma con azul coloidal o glóbulos rojos marcados. d) Arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celíaco, arterias mesentérica superior e inferior e) Exploracion laparoscópica simultánea con endoscopia.

9. Tratamiento de las hemorragias digestivas altas.

En el caso de oportunidad de abordaje endoscópico, actualmente existen varios métodos de inhibición de la hemorragia que son resorte del endoscopista

Cada centro endoscópico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se siente más cómodo o entrenado para la inhibición del sangrado

Las posibilidades terapéuticas endoscópicas son entre otras: esclerosis de várices de esófago, ligadura de várices de esófago, inyección de substancias inhibidoras de hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol, solución fisiológica combinada con adrenalina, glucosado hipertónico, etc.. También en centros terapéuticos con posibilidades, se emplean dispositivos de electrocoagulación mono o bipolar, dispositivos de polipectomía, rayo láser, heater probe - sonda caliente multipolar-.