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voUNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLSCENTE II

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DIABETES MELLITUS TIPO I

DOCENTE:

Lic. Esp. Adriana Yolanda, Ponce

Eyzaguirre. INTEGRANTES:

       

Cuadros Arguedas, Joel Williams De la Cruz Ramírez, Sharon Piarinna Gallardo Rovan, Mayra Denisse Jurado Garayar, Katherine Victoria Meza Ochoa, Yuriko Perez Untiveros, Ivana Leticia Quillatupa Vicente, Betsy Catherine Vásquez Pérez, Rayza Dulce Rosa

2012 INTRODUCCIÓN

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en una púber de 12 años de edad

que ingresó al Hospital Edgardo Rebagliati Martins con un Diagnostico medico de Diabetes Mellitus tipo I descompensada. En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles

problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la madre del paciente, para que así, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. A. RECOLECCION DE DATOS

1. Entrevista

Madre refiere: ¨Observé en mi hija que comenzó a tener mucha sed, orinaba bastante, estaba desganada y cansada, decía que no podía mirar bien, por lo que decidí llevarla al médico para ver si tenía Diabetes, le hicieron un examen de Hemoglucotest y tenía 375mg/dl de glucosa por eso le administran NPH 10UI, a pesar del tratamiento ella mantenía la glucosa elevada y el médico decide transferirla a Lima para controlarla mejor¨

2. Datos de filiación: •

Apellidos y Nombres

:

•

Edad

:

12 años.

• •

Sexo Raza

: :

Femenino. Morena.

Castillo Cartagena Camila.

• • • • • • •

Grado de instrucción Ocupación : Estado civil : Religión Lugar de nacimiento: Chincha. Fecha de nacimiento Domicilio :

: Secundaria. Estudiante. Soltera. : Católica. Hospital Nacional San José de : 13/07/1999 AA.HH. Santa Rosa de las Américas.

• •

Distrito Departamento

:

Chincha Alta. : Ica

•

Provincia

:

Chincha

•

Peso

:

71 kg

•

Talla

:

1.71cm

3. Datos de hospitalización: •

Hospital Martins.

:

Nacional Edgardo Rebagliati

•

Servicio

:

Pediatría

•

Nº de cama

•

Fecha de ingreso al servicio:

:

531. 07/06/12

•

H.C.

•

Persona responsable

:

• •

Parentesco DX Medico

Madre DM tipo I Descompensada

4. Enfermedad actual:

:

: :

990713-0-009. Gladys Castillo Siguis.

•

TE

:

6 meses

•

Inicio

:

Insidioso.

•

Curso

:

Progresivo.

•

Signos y síntomas :

Fatiga Pérdida de peso (10kg).

Poliuria. Polidipsia. 5. Historia de la enfermedad: Día 08/06/12:

Escolar de sexo femenino, despierta, comunicativa, piel y mucosas secas, ventilando espontáneamente (Sat=100%, FR=20x’), bradicardica (FC: 67x’), presenta polidipsia y poliuria (Diuresis 24h = 2300cc) de color amarillo intenso, enrojecimiento en labios menores de la vagina, descenso vaginal color amarillento, hiperglucemica, Hemoglucotest = 171 mg/dl post pandrial.

Día 09/06/12:

Escolar de sexo femenino, despierta, comunicativa, piel y mucosas secas, ventilando espontáneamente (Sat=99%, FR=20x’), presenta polidipsia, hiperglucemia, hemoglucotest = 159mg/dl post pandrial, enrojecimiento en labios menores de la vagina, descenso vaginal color amarillento.

Día 10/06/12:

Escolar de sexo femenino, despierta, activa, comunicativa, piel y mucosas secas, ventilando espontáneamente (Sat=98%, FR=20x’), bradicardica (FC: 65x’), presenta polidipsia y poliuria (Diuresis 24h = 2100cc) de color amarillo intenso, enrojecimiento en labios menores de la vagina, descenso vaginal color amarillento, hiperglucemica, hemoglucotest HGT = 159 mg/dl post pandrial.

Día 11/06/12:

Escolar de sexo femenino, despierta, comunicativa, piel y mucosas secas, ventilando espontáneamente (Sat=100%, FR=20x’), presenta polidipsia, poliuria (Diuresis 24h = 2300cc) de color amarillo intenso, enrojecimiento en labios menores de la vagina, descenso vaginal de color amarillento, hiperglucemica, hemoglucotest = 143 mg/dl.

Día 12/06/12:

Escolar de sexo femenino, despierta, comunicativa, piel y mucosas levemente hidratadas, ventilando espontáneamente (Sat=98%, FR=20x’), presenta polidipsia, micción normal de color amarillo intenso, enrojecimiento en labios menores de la vagina, descenso vaginal de color amarillento, hiperglucemica, hemoglucotest = 142 mg/dl post pandrial.

6. Antecedentes: •

Antecedentes generales:  Material de la vivienda

:Noble



Números de habitaciones

:5



Trabajo de padres

:

-

Padre

(Conductor de buses interprovinciales).

-



•

Madre (Promotora educativa y de estimulación temprana).

Persona que cuida al paciente:

Madre.

Antecedentes pre - natales: 

EG

:

38 semanas y 9 días.





Tipo de parto

:

Eutócico.

Lugar de parto Chincha.

:

Hospital Nacional San José de



Peso al nacer



Llanto inmediato



Hospitalización postparto

:

5.500 gr. :

:

Niega.

No.

•

Antecedentes postnatales: 

Lactancia materna exclusiva:



Inicio de ablactación :

Hasta 6 meses



Inmunizaciones

Completas



Desarrollo psicomotor :

:

Hasta 8 meses.

Normal.

•

Antecedentes patológicos: 

TBC

:

No.



Neumonía

:

No.



Diarrea aguda

:

No.



Bronquitis

:

4 años

Infección urinaria años)

:

Sí. (7 episodios desde los 3



Hepatitis

:

No.



Hospitalizaciones previas



:

Sí

ITU – 3 años de Edad. Diabetes Mellitus Tipo I - 12 años.

•



Cirugías previas

:



Uso de broncodilatadores

:

Sí.



Alergias

:

Niega.

Antecedentes familiares: 

Padre:

José Cartagena Monzarrete.

Niega.

- 45 años - Diagnosticado como diabético hace 7 años - Trombosis.



Madre:

Gladys Castillo Siguis. - 35 años

- Diabetes gestacional (Diagnosticada hace más de 12 años aproximadamente. A los 9 meses de su segunda gestación.) - Hipertensa.



Hermano: José Braian Cartagena Castillo. - (18 años)

- Aparentemente sano.

B. EXAMEN FÍSICO

TEGUMENTOS

• Piel y mucosas

: Morena, tibia, no presenta cianosis. Mucosas secas.

• Cabello y Cuero

: Buena implantación

• Uñas

: Lecho inguinal no cianóticas, de forma curva convexa.

CABEZA

• Cara

: Alargada, simétrica.

• Ojos : Simétricos, de color marrón oscuro, ojos sobresalientes, escleróticas normales, pupilas reactivas a la luz, movimientos oculares normales, disminución de la agudeza visual. • Oído: Simétricos, sin secreciones, y buena implantación (altura del ángulo externo del ojo). • Nariz: Tabique central, narinas deshidratadas, fosas nasales permeables.

• Boca: Labios simétricos, sin alteraciones, paladar sin fisuras, dentadura completa.

CUELLO: Corto, adenopatías.

simétrico,

movilidad

normal,

sin

presencia

de

TÓRAX: Forma redonda con diámetro transverso y simétrico, clavículas palpables. Glándulas mamarias y areolas simétricas que evidencian Tanner 4. A la auscultación presenta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

CORAZÓN: Ruidos cardiacos normales, no presenta cardiopatías congénitas, ni soplos.

ABDOMEN: Simétrico, globuloso, blando depresible, no presenta lesiones superficiales o hernias a la palpación.

GENITOURINARIO: enrojecimiento en labios menores, descenso vaginal color amarillento, prurito en zona vulvar. Poliuria, color amarillo intenso.

MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, sin fracturas, sin presencia de edemas.

MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, simetría en los pliegues intergluteos y poplíteos, sin presencia de edemas.

ANO Y RECTO: Sin fisuras, deposiciones normales.

C. VALORACIÓN NUTRICIONAL

Peso: 71Kg Talla: 1.71cm

TALLA PARA LA EDAD

T (E) =

TALLA ACTUAL X 100 TALLA IDEAL EN EL PERCENTIL 50 PARA LA EDAD DEL PACIENTE

T (E) =

1.71 Kg X 100 NORMAL 1.51

INDICE DE MASA CORPORAL IMC

=

PESO

=

113.24%

TALLA2

IMC

=

= 24.28 Kg/cm2

71 1.71 2

SOBREPESO

D. VALORACIÓN HEMODINÁMICA

VALORACIÓN PA

FECHA: 08/06/2012 100/92 mmHg

INTERPRETACIÓN Normal

FR Tº FC SAT. 02

20 x ‘ 36.8 ºC 67 x ‘ 100%

Normal Normal Bradicardia Normal

VALORACIÓN PA FR T

FECHA: 09/06/2012 110/94 mmHg 20 x ‘ 36.6 ºC

INTERPRETACIÓN Normal Normal Normal

FC SAT. 02 VALORACIÓN PA FR T FC SAT. 02

95 x ‘ 99% FECHA: 10/06/2012 110/94 mmHg 20 x ’ 36.6 ºC 65 x ‘ 98%

Normal Normal INTERPRETACIÓN Normal Normal Normal Bradicardia Normal

VALORACIÓN

FECHA: 11/06/2012

INTERPRETACIÓN

PA FR T FC SAT. 02

100/92 20 x ‘ 36.7 ºC 100 x ‘ 98%

Normal Normal Normal Normal Normal

VALORACIÓN PA FR

FECHA: 12/06/2012 110/92 20 x ‘

INTERPRETACIÓN Normal Normal

T FC SAT. 02

E. VALORACION DIAGNOSTICA

36.8 ºC 81 x ‘ 100%

Normal Normal Normal

FECHA

08/06/1 2 09/06/1 2 10/06/1 2

HGT 30’ANTES DESYUNO

HGT 2H POST PANDRIAL

HGT 30’ ANTES ALMUER ZO

HGT 2H POST PANDRIAL

HGT 30’ ANTES DE CENA

HGT 2H POST PANDRIAL

110 mg/dl

140 mg/dl

83mg/dl

171mg/dl

88mg/dl

150mg/dl

123mg/dl

132mg/dl

130mg/dl

159mg/dl

95mg/dl

155mg/dl

114mg/dl

166mg/dl

83mg/dl

159mg/dl

105mg/dl

140mg/dl

11/06/1 2 12/06/1 2

118mg/dl

159mg/dl

81mg/dl

143mg/dl

87mg/dl

152mg/dl

99mg/dl

122mg/dl

96mg/dl

142mg/dl

102mg/dl

109mg/dl

EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN UROCULTIVO 07/06/12

RESULTADOS

VALORES NORMALES

Negativo

Negativo Hemoglobina : Hematocrito :

HEMOGRAMA 08/06/12

COLOR ASPECTO pH Densidad Leucocitos Nitritos Proteina

ORINA 08/06/12

13.2 mg/dl 38%

12 – 16 mg/dl 36 – 46 %

: amarillo claro : Transparente : 7 : 1006 : 3+ : Negativo : Negativo

Amarillo claro Transparente 4.6 – 8.0 1015 - 1020

Glucosa: Cetona : Negativo Pigmentos biliares: Negativo Sangre en orina: 3+ Leucocitos : 40-50 xC Hematíes : 60 – 80 xC BIOQUIMICO 9/06/12

BIOQUIMICO 11/06/12

Glucosa: 114 mg/dl Urea: 26.9mg/dl Creatinina: 0.55mg/dl Trigliceridos: 101mg/dl Colesterol: 159MG/DL Proteinas Totales: 6.43 mg/dl Albumina: 3.99 mg/dl Bilirrubina Total: 0.66 mg/dl Bilirribuna Directa: 0.14 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 178 U/L TGP: 17 U/L TGO: 14 U/L PCR: 0.1 mg/dl HDL Colesterol: 36 mg/dl LDL Colesterol: 115 mg/dl VDL Colesterol: 20 mg/dl

70 y 105 mg/dl 21 mg/dL 0.6 mg/dL Hasta 200mg/dl Hasta 200mg/dl