• Author / Uploaded
• meds1313

• Categories
• Diabetes mellitus
• Obesidad
• Ejercicio físico
• Medicina CLINICA
• Medicina

Citation preview

 

Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

Agosto 2009

 

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DR. JAVIER DÁVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD DR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO SALAMANCA GÓMEZ COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE ENC. COORDINACIÓN DE VIGILANCIA CONTINGENCIAS DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

EPIDEMIOLÓGICAY

APOYO

EN

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS 2  

 

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención Nombre

Área de conocimiento /especialidad

Institución/Unidad

Adscripción/ Cargo

Autores: Dra. Luisa Estela Gil Velázquez

Médico Familiar

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Medicina Familiar.

Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar

Lic. Elia R. Domínguez Sánchez

Nutricionista-Dietista

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División de Medicina Familiar

Licenciada en nutrición adscrito a la División de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta

Médico internista

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Hospitales

Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz

Médico Familiar

IMSS/Unidad de Medicina Familiar 21 Delegación Sur D:F

Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernández

Médico Familiar

IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegación Norte D:F

Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Médico Familiar

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de UMAES. División de Excelencia Clínica

Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica

 

 

Índice 1. Clasificación ............................................................................................................................................... 6 2. Preguntas a responder por esta Guía ........................................................................................................ 8 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................

10

3.1 Justificación......................................................................................................................................... 10 3.3 Definición ................................................................................................................................................ 12 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 13 4.1 Prevención Primaria ............................................................................................................................ 14 4.1.1 Promoción de la Salud ..................................................................................................................... 14 4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................... 14 4.2 Prevención Secundaria (Algoritmo 1) ................................................................................................. 16 4.2.1 Detección ......................................................................................................................................... 16 4.2.1.1 Pruebas de detección específica .................................................................................................. 16 4.3 Diagnóstico ......................................................................................................................................... 22 4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1).......................................................................................................... 22 4.4 Tratamiento ......................................................................................................................................... 24 4.4.1 Tratamiento No Farmacológico........................................................................................................ 24 4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 - 3) .............................................................................. 27 4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11) ................................................ 32 4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente diabético (anexo 12-14) ....................... 35 4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2) ....................................................................................... 38 4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16) .......................................................................................... 38 4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20) .................................................................. 46 4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus .................................................................... 51 4.5 Comorbilidad ....................................................................................................................................... 52 4.5.1 Hipertensión arterial en el paciente diabético (Algoritmo 4, Anexo 23-25) ..................................... 52 4.5.1.1 Detección ...................................................................................................................................... 52 4.5.1.2 Metas de tratamiento .................................................................................................................... 53 4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabético con hipertensión. .................. 54 4.5.1.4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en el paciente diabético........................... 55 4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabético (Algoritmo 5) ....................................................................... 57 4.5.2.1 Detección. ..................................................................................................................................... 57 4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia ................................................... 57 4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26) ................................................................................................................................... 58 4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético (Algoritmo 6) ........................................... 60

 

 

4.6.1.1 Detección. ..................................................................................................................................... 60 4.7 Complicaciones crónicas .................................................................................................................... 61 4.7.1 Retinopatía diabética (Algoritmo 7-8) ............................................................................................. 61 4.7.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................................ 61 4.7.2 Neuropatía (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31) .................................................................................... 67 4.7.2.1 Neuropatía diabética periférica y autonómica .............................................................................. 67 4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la detección de la neuropatía periférica ........................................... 68 4.7.3 Ulcera de pie diabético (Anexo 32) .................................................................................................. 71 4.7.4 Disfunción eréctil .............................................................................................................................. 73 4.7.5 Enfermedad arterial periférica en el paciente con DM .................................................................... 74 4.7.3 Nefropatía (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)............................................................................... 77 4.8.1. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo inicial del estado hiperosmolar hiperglucémico (Anexo 37) ....................................................................................................................... 82 4.9.1 Cuidado Prenatal ............................................................................................................................. 85 4.9.3 Vigilancia después del embarazo .................................................................................................... 88 4.10 Criterios de Referencia ..................................................................................................................... 89 4.10.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia ...................................................................................... 89 4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atención .................................................................................... 89 4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atención ........................................................................................ 89 4.11 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda .................................... 93 Anexos:....................................................................................................................................................... 119

 

 

1. Clasificación

PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CATEGORÍA DE GPC

USUARIOS POTENCIALES

TIPO DE ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA POBLACIÓN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

 

Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, enfermera general, trabajador social, estomatología, nutricionista, dietista. E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

Primer Nivel de Atención

Educación para la salud Detección Diagnóstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento

Médico Familiar Estomatólogo Enfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Médico residente Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atención medica Coordinación de áreas medica, división de medicina familiar y división de hospitales Coordinación de UMAES división de excelencia clínica Delegación DF Sur UMF 21 Delectación DF Norte UMF 41 Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2

Instituto Mexicano del Seguro Social Programa educativo Glucosa capilar Glucosa plasmática Curva de tolerancia a glucosa Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Perfil de lípidos Creatinina sérica Revisión de fondo de ojo Hemoglobina glucosilada. Prueba de diapasón y monofilamento Evaluación vascular de pie Evaluación neurológica de pie Evaluación mecánica del pie. Tratamiento no farmacológico y farmacológico. Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia Detección oportuna de los pacientes Retardar la presencia de dm Control metabólico adecuado Detección temprana de complicaciones Disminuir el número de hospitalizaciones Evitar las complicaciones agudas crónicas Disminuir el número de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete

 

METODOLOGÍA

MÉTODO DE VALIDACIÓN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN

Definir el enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 45 Guías seleccionadas: 26 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas: 7 Ensayos controlados aleatorizados: 2 Estudios de cohorte, casos y controles: 10 Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Responder a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión externa : Academia Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica REGISTRO ______

FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

 

 

2. Preguntas a responder por esta Guía  

¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? ¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? ¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2? ¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? ¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? ¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de diabetes? ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus? ¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? ¿Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético? ¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus? ¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación? ¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? ¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus? ¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cómo usarlos? ¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? ¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos? ¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?

 

 

¿Cuáles son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e hipertensión arterial? ¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemias? ¿Cuáles la utilidad del ajuste terapéutico dinámico complicaciones en el paciente con diabetes mellitus?

en el retardo de las

¿Cómo prevenir, identificar la retinopatía diabética? ¿Cómo prevenir, identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético? ¿Cómo prevenir, identificar y tratar la nefropatía diabética? ¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabético? ¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes – estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? ¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional? ¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención? ¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad?

 

 

3. Aspectos Generales  

3.1 Justificación   La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada (Hu FB et al, 2001)i. Es considera un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de diabéticos (Gale DAM et al, 2003)ii. En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes (Rojas R et al, 2006)iii. En un período de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35%(SS, 2006)iv. La diabetes mellitus es la primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006)v, que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Arredondo A et al, 2004)vi. Es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que, consecuentemente,

requiere

un

enfoque

estructurado,

integral,

multidisciplinario,

enfocado en el paciente y secuencial; para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación (Renders C et al, 2001)vii. En el IMSS durante el año 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en medicina familiar, la primera en la de especialidades, y también la primera de egresos hospitalarios (Membreño M, 2005). La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que: 

Es la primera causa de muerte en el país y en el IMSS. ( Fernández CS et al, 2003)viii



Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor mortalidad y costo (Membreño M JP.2005)ix

 

 



Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros inferiores y falla renal en todo el mundo



Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación hombre mujer de 6 a 1x.



Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en México.

Justificación Una guía de práctica clínica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el proceso de organización de la atención, escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento, detección y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita el desempeño eficiente de la actividad profesional.

3.2 Objetivo de esta Guía Esta guía pone a disposición de los profesionales de la salud en el primer

nivel de

atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de:  Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento

de la enfermedad y la detección oportuna

y manejo de las

complicaciones.  Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.

 

 

3.3 Definición Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina. Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados. Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentración de glucosa en ayunas, por arriba del valor normal (≥ 100mg/dl); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (de 16 años:  Edad  Alteraciones en la glucosa capilar  IMC > 25  Índice de cintura/cadera >0.95  Antecedentes familiares de diabetes  Antecedentes de diabetes gestacional  Antecedentes de enfermedad cardiovascular  Dislipidemias  Esquizofrenia  Enfermedad de ovario poliquístico  Mujeres que han tenido productos con peso mayor a 4 Kg.  Estilo de vida sedentario

4 E:[Shekelle] Zurro M 2003xx

IIB AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007

 

R

R

R

A partir de los 45 años de edad, se hará detección sistemática de diabetes Mellitus. Entre los 16 y 44 años de edad, sólo se someterán a detección, quienes tengan factores de riesgo.

La detección se hará inicialmente con la medición de glucosa capilar con tiras reactivas.

R

Paciente que tiene al menos 8 horas de ayuno, se considerará resultado anormal si la concentración de glucosa capilar es ≥ 100 mg/dL y ≥ 130 mg/dL. si el paciente no está en ayunas.

R

En pacientes con resultados con glicemias capilares >100mg/dl en ayuno y ≥ 130 mg/dL si el paciente no está en ayunas se debe solicitar una glucosa plasmática en ayuno Pacientes en quienes se encuentra una glucosa plasmática ≥ 100 y menor de 126 se debe considerar como glucosa plasmática anormal en ayuno.

R

R

 

Quienes obtengan resultado normal, deben reexaminarse cada 3 años.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

 

R

Resultado de glucosa plasmática ≥126 mg/dl se recomienda verificar con la medición de glucosa plasmática en ayunas. En pacientes con valores entre 100 mg/dl y 125 mg/dl deberán verificarse con una prueba de tolerancia a la glucosa, con la administración de 75g de glucosa en agua por vía bucal y mediciones de glucosa plasmática basal 2 horas después del reto.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es ≥ 200mg/dl considere el diagnóstico de diabetes mellitus

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

R

Si la basal es >100mg/dl y la glucosa a las 2 hrs es menor a 140 mg/dl se dice que hay una glucosa normal en ayuno.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

R

Si la concentración de glucosa a la 2 hrs. está entre 140 a 199 mg/dl se considera intolerancia a la glucosa.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

R

Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la población de riesgo, definida por hipertensión, hiperlipidemia, diabetes gestacional o patología obstètrica (macrosomia, abortos de repetición, malformaciones)

R

   

 

1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

 

4.3 Diagnóstico 4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1) Evidencia / Recomendación

E

E

E

 

El diagnóstico clínico se realiza en presencia de síntomas de hiperglucemia como son:  Poliuria  Polidipsia  Polifagia  Pérdida de peso  Visión borrosa Los pacientes con hiperglucemia con cifras de glucosa < 180mg/dl suelen estar asintomáticos.

Nivel / Grado

A ADA 2009xxi 

Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecíficos y de aparición tardía, entre los cuales se han documentado:  Fatiga 3  Letargia Guidelines for improvitng the care of the  Somnolencia older person with diabetes mellitus  Pérdida de peso  Incontinencia urinaria JAGS 2003xxii   Perdidas del plano de sustentación  Manifestaciones genitourinarias y Alteraciones del estado conciencia El diagnóstico de diabetes, se debe A establecer cuando ocurra cualquiera de las siguientes condiciones: ADA 2009  Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl. 1  En una prueba de tolerancia a AACE Diabetes Mellitus Guidelines la glucosa, el valor a las 2 horas 2007 es ≥ 200 mg/dl.  En presencia de síntomas de

 

hiperglucemia o cuando la medición no se hizo en ayunas bastará la concentración de glucosa ≥ 200 mg/dl para hacer el diagnóstico A

E

Para confirmar el diagnóstico, será necesario que el resultado de la prueba se confirme con una medición en un día distinto.

ADA 2009 1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A

R

R

Se debe confirmar el resultado de la prueba con una medición en un día distinto.

Una vez diagnosticada la diabetes, habrá de clasificarse en los siguientes grupos (Anexo 1)   

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional

Diabetes por causas específicas

 

ADA 2009 A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A ADA 2009 A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

 

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento No Farmacológico Evidencia / Recomendación

E

E

E

E

E

 

La atención integral donde se involucra el sistema de salud, el personal médico y paramédico, el paciente y su red de apoyo, se ha relacionado con la mejoría del nivel de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), perdida de peso, y disminución del habito tabáquico La educación en diabetes mejora el control glucémico y puede tener un impacto benéfico sobre otras variables de resultados (pérdida de peso, calidad de vida, etc.) Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto cuidado y el control glucémico (HbA1c). El entrenamiento grupal sobre estrategias de auto cuidado en personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucémico, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de auto cuidado, lo que reduce la presión arterial, el peso corporal y el perfil lipídico; así como la necesidad de medicación para la diabetes a mediano y a largo plazo . En programas educativos se ha reportado una disminución en la HbA1c (0,81%) y disminución de presión arterial de 5 mm/Hg.

Nivel / Grado

Ia E:[Shekelle] Davies MJ et al 2009xxiii 1b E:[Shekelle] Kattah W, et al. 2007xxiv  1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008 1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1+/1++ Chodosh J, et al 2005xxv

 

E

E

E

E

E

R

 

En el paciente insulinizado, se recomienda el uso del autoanálisis y autoajuste de insulina con un mejor control glucémico. En pacientes no insulinizados, los resultados son inconsistentes. El Auto cuidado ha mostrado una eficacia modesta en la mejora del control glucémico, con una disminución del 0.39% de la hemoglobina glucosilada. En pacientes con DM 2 con control glucémico aceptable, no se observaron diferencias significativas en la HbA1c, al someterlos a cambios de estilos de vida, dieta y ejercicio, y adherencia a la medicación.

2+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008 1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1++ 1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008 2+

Los pacientes con malos niveles basales de HbA1c podrían beneficiar más del auto monitoreo. La educación es esencial en el manejo del paciente diabético ya que mejora los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de fármacos. Promover la participación activa del paciente en estrategias colaborativas que producen los mejores resultados de control glucémico. Buscar que el proceso educativo sea progresivo y continuo.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008 2+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

 

R

R

Promover el formato grupal para propiciar el aprendizaje colaborativo, el desarrollo de estrategias de auto control y de negociación de apoyo psicosocial y bienestar emocional, esto se ha asociado significativamente con resultados benéficos del control de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, presión arterial, peso corporal y disminución del abuso de fármacos. Combinar la cita típica para el control del paciente con diabetes, con una sesión de interacción grupal, el mismo día y con la misma frecuencia, la consulta médica, la enseñanza y el apoyo psicosocial, como un proceso continuo y sistemático. La atención médica grupal mejora procesos relacionados con el control y detección temprana de complicaciones, en el paciente los resultados son:

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

B ADA 2001 Diabetes Carexxvi 

 Disminución del nivel de HbA1c  Incrementar el conocimiento sobre la enfermedad  Incorpora estilos de vida saludables  Mejora la percepción de calidad de vida, de autocontrol y de satisfacción con el servicio otorgado.

R

 

Promover un trabajo multidisciplinario.

de

equipo

A ADA 2009

 

R

R

El auto monitoreo debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en pacientes que utilizan aplicación de insulina múltiple o terapia con bomba de insulina.

ADA 2009

El automonitoreo puede ser útil como una guía para medir el control glucémico en pacientes con:    

R

A

E

Aplicación de insulina, Terapia no insulinica Terapia nutricional y Actividad física

ADA 2009

E

Se recomienda el automonitoreo, para la vigilancia de la glucosa postprandial.

ADA 2009

4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 - 3) Evidencia / Recomendación

E

Estudios, con al menos 12 meses de seguimiento, evaluaron intervenciones dietéticas (dietas bajas en calorías o dietas muy bajas en calorías), fomento de la actividad física y terapias conductuales. En conjunto, las medidas logran una reducción de peso: 1.7 kg. los ensayos clínicos aleatorizados en los que se utilizaron varias estrategias simultáneas, una combinación de dieta, ejercicio y terapias conductual, la pérdida de peso fue mayor: 4,1 kg

 

Nivel / Grado

1+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

 

E

E

E

E

E

E

E

 

Una pérdida de peso del 5 al 10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucémico, presión arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular. En pacientes diabéticos enfermedad renal crónica recomendaciones especiales siguientes nutrientes: sodio fosfatos y proteínas.

y con requiere de los potasio,

La ingesta de hidratos de carbono es 55% del total del consumo energético del día y que provengan en su mayoría de hidratos de carbono complejos.

Las grasas deben constituir no más del 30% del consumo energético. Promover el consumo de las grasas de origen vegetal. Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calórico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal. Una proporción más alta de uso de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica Las recomendaciones para la población diabética son las mismas que para la población general: disminuir la ingesta de grasa saturada a 50 mg/dl en mujer.  Triglicéridos: < 150 mg/dl.

A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007E ADA 2008

 

4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26)   Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

Las modificaciones dietéticas disminuyen el colesterol pero los cambios son relativamente pequeños (5% a los 3 meses) con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes (Anexo 26)

1B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención. guía de Costa Rica 2005

E

Además de los cambios en los estilos de vida debe iniciar terapia con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular.

1 ADA 2008

E

Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la mas utilizada es la de Framingham calibrada (Anexo 27)

2+ Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E

Paciente con enfermedad cardiovascular conocida iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL: 70mg/dl  Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 años con uno o más de los siguientes factores de riesgo CV: - Hipertensión Arterial - Tabaquismo - Colesterol HDL < 40 mg/dl - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura - (varón < 55 años, mujer < 65 años)

A ADA 2008

Pacientes menores de 40 años sin enfermedad cardiovascular con C-LDL >100 mg/dl o múltiples factores de riesgo cardiovascular.

A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007 E ADA 2008

Se recomienda realizar cálculo del riesgo cardiovascular frecuentemente.

B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención. guía de Costa Rica 2005

En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicéridos > 400 mg/dL): (Anexo 28)  Iniciar tratamiento no farmacológico + bezafibrato, valorarlo en 6-8 semanas.  Valorar C-LDL y considerar inicio de tx con pravastatina.

C AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007xlii 

Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que disminuyen los niveles de lípidos pueden utilizarse para alcanzar las metas de tratamiento sin embargo los resultados cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados.

E ADA 2008

 

Se ha observado que la terapia combinada debe monitorizar transaminasas y el mayor riesgo de miopatías

R

E ADA 2008

 

4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético (Algoritmo 6) 4.6.1.1 Detección. Evidencia / Recomendación

E E

E

R R

 

La asociación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia con una relación de 6 veces a 1 en los no diabéticos

Entre menos control metabólico mayor es la enfermedad periodontal La prevalencia de enfermedades estomatológicas en los pacientes diabéticos es 99%: (enfermedad periodontal 72%, Xerostomía 59% candidiasis eritematosa 18.5%), es más frecuente 3.5 veces en los pacientes diabéticos descontrolados. En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una exploración estomatológica por el médico tratante. La valoraciones preventivas (detección de placa dentó bacteriana, educación de higiene bucal, técnica de cepillado uso de hilo dental) por el estomatólogo deben ser mínimo cada 6 meses.

Nivel / Grado

4 E:[Shekelle] Taylor 1996xliii  1a E:[Shekelle] Brian L. Mealey 2006xliv

3 E:[Shekelle] Gonzales- GM et al 2008xlv;

A ADA 2008

D ADA 2008

 

R

El tratamiento estomatológico de infecciones debe ser valorado, a la flora más frecuente, dado que la respuesta inmunológica esta disminuida.

D Brian L. Mealey 2006

 

4.7 Complicaciones crónicas 4.7.1 Retinopatía diabética (Algoritmo 7-8) 4.7.1.1 Factores de riesgo Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

II Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologistsxlvi 

E

El alcoholismo es considerado factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.

E

No se ha logrado establecer II claramente la relación entre el Guidelines for Diabetic Retinopathy tabaquismo y las complicaciones 2005 microvasculares de la diabetes. Royal College of ophthalmologists Los pacientes con las siguientes características deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar retinopatía diabética (RD):  Mal control metabólico  Antigüedad de la diabetes (>de 5 años)  Embarazo  Dislipidemia (LDL >100mg/dL)  Hipertensión arterial (TA ≥ 130/80 mmHg)  Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)  Enfermedad renal crónica (Depuración creatinina