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• Angel B Boy Pupunovich

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Plan de atención de enfermería en paciente quemado Internado UPC Pediatría Clínica Indisa

Índice

Interna: Carla Escobar A. Docente guía: Paulina Orellana Docente clínica: María Pía Aguayo

Internado UPC pediátrico 2018

Resumen

Las quemaduras son una de las lesiones más importantes que pueden afectar a la población infantil, lesiones de la piel que pueden involucrar otros tejidos, donde no intervienen fuerzas mecánicas, sino son generadas por agentes físicos, químicos y biológicos, con extensión y profundidad variable, por tanto el paciente no se ve enfrentado al traumatismo de la lesión local, sino también a complicaciones sistémicas que generen largas estadías hospitalarias, y por ende aumento en los gastos sanitarios, lesiones que si no son atendidas de manera adecuada y oportuna pueden provocar secuelas permanentes, que condicionan y disminuyen la calidad de vida de un menor. Este informe esta realizado con fines evaluativos, donde se respalda la importancia y relevancia del plan de atención de enfermería en un paciente menor de quince años que presente quemaduras, así como también cual es el papel crucial en la constante información y educación a la comunidad de factores de riesgo y prevenciones al respecto en los accidentes en el hogar, siendo este el lugar donde mayoritariamente se producen. Palabras claves: quemaduras, niños, accidentes en el hogar, diagnostico y planificación de enfermería

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Objetivos 

Describir la epidemiologia, etiología y fisiopatología de las quemaduras.



Identificar los factores de riesgo que propiciar una quemadura en los niños y su familia



Identificar las secuelas que pudiese tener un paciente quemados



Exponer de manera reservada los datos obtenidos del caso índice.



Conocer diagnóstico, exámenes y farmacoterapia administrada al caso índice



Describir como es el abordaje del paciente quemado por parte del equipo de enfermería mediante la planificación de la atención de enfermería, mediante una atención integral



Describir diferentes estrategias

Estrategia de búsqueda Para realizar este informe, las bases fueron dadas por la norma técnica ministerial de quemados, además de documentos, artículos e informes clínicos, los cuales se describen en la bibliografía.

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Introducción

La quemadura es la perdida de la integridad cutánea secundaria a un trauma de tipo químico, físico o biológico, provocando injurias que van desde un simple eritema hasta compromiso de todas las capas del tejido comprometido. Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. Según la OMS, ocasionan 180.000 muertes al año que en su mayoría tienen lugar en países de ingresos medios a bajos. Es más frecuente en pacientes de sexo femenino, donde la mayoría se produce en el ámbito doméstico. La mayor prevalencia de esta patología se focaliza en pacientes pediátricos, siendo una de las causas más preponderantes de morbimortalidad infantil, ubicándose en la tercera causa de muerte por accidente en pacientes menores de 14 años, detrás de los accidentes de tránsito y las asfixias por inmersión y la segunda en menores de 4 años, focalizado en pacientes de 2 a 4 años de edad, donde en un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 6% son sospechas de maltrato infantil por quemaduras con objetos calientes, tales como cucharas, cigarrillos, etc.,. En chile, para el año 2014, existieron 5.862 egresos hospitalarios, donde 50,6% corresponden a egresos pediátricos entre los 0 y 15 años. Además, los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en niños chilenos, concentrando grandes gastos en salud pública para su tratamiento y rehabilitación, siendo uno de los mayores riesgos es la inadecuada supervisión parental.

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Epidemiologia en Chile del niño quemado Las lesiones provocadas por las quemaduras son la tercera causa de hospitalización y muerte en los niños chilenos, provocando un daño tanto al niño como a la familia, innumerables gastos en recuperación, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo, movimiento y estéticos que lo acompañen durante toda la vida. Las principales causas de muerte al ingreso de un niño quemado a un centro hospitalario son: el shock hipovolémico y el compromiso respiratorio agudo causado por inhalación de humo. En el año 2011, la Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM) realizó un estudio epidemiológico financiado por el Fondo de Investigación en Salud (FONIS) que consistió en una encuesta sobre la incidencia y prevalencia de quemaduras y factores asociados en menores de 20 años aplicada en 3 comunas del área occidente de la región metropolitana (Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado). La tasa de incidencia de quemaduras fue de 2,11% y la tasa de prevalencia fue de un 13,49%. La tasa de incidencia en hombre menores de 20 años fue de 1,78% y de las mujeres fue de 2,47%. El estudio que incluyó desde casos que no consultaron hasta hospitalizados, concluye que se está en presencia de un nuevo mapa de lesiones por quemaduras en la población infanto juvenil, el que se refleja en una disminución de 44,3% de la tasa de incidencia por quemaduras en menores de 15 años en los últimos 20 años. En cuanto a los agentes causales y mecanismos que generan las quemaduras, objetos calientes se equiparan a líquidos calientes como principal agente causal. En cuanto a las acciones realizadas luego de una lesión de quemadura, se revierte la conducta del cuidado casero hacia una consulta en centros de salud y mayoritariamente se pone en práctica medidas de prevención Internado UPC pediátrico 2018

secundaria en presencia de quemaduras. A su vez, la comparación de consultantes de Pudahuel menores de 15 años en 2001 y 2011 mostró una disminución de un 23,5 % en la incidencia, con aumento relativo de objetos calientes como agente causal que ahora predomina con un 46,4% y una disminución a 8,9 % de hospitalizaciones. La incidencia fue mayor en varones (52%) y el grupo etario más afectado fue el de 0 a 4 años (64,5 %). El 39,5 % de todos los pacientes tenía comprometida una mano.

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Fisiopatología del quemado La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Su espesor varía entre 0.5 a 4 mm, o más, de acuerdo con la parte corporal que se estudie. Debido a estos cambios en el grosor de la piel, la exposición a un agente de igual temperatura puede producir lesiones de diferente profundad. En el recién nacido la superficie de piel es de 0.25 m2 aproximadamente. La piel está compuesta de varias capas, la más superficial, llamada epidermis, es la más fina constituida por un epitelio estratificado plano queratinizado. La capa más interna, denominada dermis, contiene fibras de colágeno, fibroblastos, vasos sanguíneos, y apéndices epidérmicos como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos. La unión entre ambas capas se denomina unión dermoepidérmica. Profunda a la dermis se encuentra una capa subcutánea laxa, rica en tejido adiposo que puede ser denomina hipodermis o tejido celular subcutáneo; ésta capa tiene como función principal proporcionar soporte. La piel tolera el contacto por un periodo breve a una temperatura de hasta 40° centígrados, pero de allí en adelante el aumento de la temperatura sin duda la lesiona y por cada grado centígrado que aumente, asciende drásticamente la injuria. Cuando una persona se expone a temperaturas mayores a 70° centígrados se produce una destrucción inmediata por necrosis de la epidermis. La lesión por quemaduras rompe la homeostasis del organismo y entre más extensa sea ésta, puede llegar a afectar todos los órganos de la. La severidad de la lesión por una Internado UPC pediátrico 2018

quemadura se relaciona con la transferencia de calor. El índice del traspaso térmico depende de la capacidad de calor del agente, de la temperatura del agente, de la duración del contacto, del coeficiente de transferencia de calor y de conductividad específicos a los tejidos.

Respuesta local frente a una quemadura Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatológicos que Jackson (Br J Surg, 1953) describió como las 3 zonas de una quemadura. a. Zona de coagulación: es la zona del daño directo de la quemadura. Hay destrucción celular total por coagulación de las proteínas, no recuperable. b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe déficit de perfusión. Las células quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al daño irrecuperable. Debe ponerse énfasis en una buena reanimación para salvar esta zona antes de las 48 horas. (Boykin PRS, 1980) c. Zona de hiperemia: es la zona más externa a la quemadura donde existe vasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusión mantenida. La magnitud de la lesión va a depender de la intensidad y exposición del agente térmico, así como también del grosor de la piel (más gruesa en espalda y glúteos, más delgada en antebrazo).

Respuesta sistémica frente a una quemadura Las liberaciones de proteínas de fase aguda actúan localmente, pero dependiendo de la magnitud del daño, pueden actuar en el resto del organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Internado UPC pediátrico 2018

Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas: 

Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevará a una importante pérdida de líquidos y proteínas desde el intravascular hacia el compartimiento

intersticial,

vasoconstricción

periférica

y

del

territorio

esplácnico, disminución de la contractilidad miocárdica y finalmente shock. 

Respiratorio: broncoconstricción, polipnea y en casos severos, síndrome de distrés respiratorio del adulto.



Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a un agresivo manejo nutricional.



Inmunidad: disminución no específica tanto de la inmunidad celular como humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones.

En quemaduras mayores de un 10% de Superficie Corporal Quemada (SCQ), ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada a todos los órganos, esto origina una extravasación de proteínas y con ellas líquido al extravascular que junto a los mediadores inflamatorios, da como resultado la formación de edema en tejido no quemado. La translocación excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido-base que caracterizan a este shock posquemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente. Resumiendo, en las fases de la quemadura se distinguen 2 fases: Internado UPC pediátrico 2018



Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce pérdida masiva de electrolitos, proteínas, células sanguíneas y líquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando finalmente a shock hipovolémico, en presencia de un edema generalizado.



Fase sub-aguda: después de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado manejo, se produce anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectrolítico, colapso circulatorio y finalmente, pérdida de funciones globales multiorgánica.

Clasificación de las quemaduras En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar: 

La extensión de las quemaduras.



La profundidad de las quemaduras



La localización de las quemaduras



La edad y sexo del paciente



Peso y estado nutricional del paciente



Las comorbilidades del paciente



El estado de conciencia del paciente



El agente causal, mecanismo y tiempo de acción



El escenario en que ocurre la quemadura



Las lesiones concomitantes



El tiempo de evolución de la quemadura

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AGENTES ETIOLÓGICOS 

Agentes físicos:

A. Térmicos: 

Calor: escaldaduras (líquidos calientes), ígneas (acción directa del fuego) y contacto con objetos calientes.



Frío

Eléctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o más). Radiantes: sol, radiación terapéutica, energía nuclear. 

Agentes

químicos:

oxidantes,

reductores,

corrosivos,

competidores metabólicos, venenos protoplasmáticos. 

Agentes biológicos: insectos, peces, medusas, batracios.

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desecantes,

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA Existen varias formas de determinar la extensión de una quemadura descritas en los textos que tratan el tema, como por ejemplo las Tablas del PORCENTAJE de los SEGMENTOS CORPORALES según edad de "LURD y BROWDER" o más conocida como REGLA DE LOS "9". Ésta y otras formas de medición significa no solo conocerlas, sino práctica en su uso, por lo que una forma sencilla de saber la extensión de una quemadura es utilizar la REGLA DE LA PALMA DE LA MANO, la cual representa aproximadamente el 1% de superficie corporal.

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PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones más conocidas en nuestro país: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American Burns Association), respetando la correlación entre ellas. Debe tenerse presente además el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias.

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LOCALIZACION DE LAS QUEMADURAS La descripción detallada de la localización de las lesiones determinará los criterios de tratamiento a seguir. Es así como debe considerarse el compromiso de las unidades

Estético-Funcionales,

circulares.

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quemaduras

de

localizaciones

especiales,

ÍNDICE DE GRAVEDAD El índice de Garcés nos permite determinar en forma aproximada la condición del paciente y su pronóstico, de manera de tomar las decisiones adecuadas y oportunas, con relación al tipo de soporte vital que necesita y que van en beneficio de minimizar el riesgo vital y las complicaciones, como secuelas estéticofuncionales, ante un tratamiento tardío e insuficiente. Es así como en los menores de 2 años el índice de gravedad es mucho más exigente que en otras edades, ya que como efecto fisiopatológico de la injuria, produce la liberación de mediadores inflamatorios

endógenos

implicados

en

la

patogénesis

de

la

respuesta

posquemaduras que incluyen: histaminas, serotoninas, quininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico La recomendación es que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud. El índice de gravedad a aplicar depende de la edad: Adultos Garcés: 

Edad + % Quem. Tipo A x 1



Edad+ % Quem. Tipo AB x 2



Edad+ % Quem. Tipo B x 3

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2 a 20 años Garcés modificado por Artigas: 

40 – Edad + % Quem. Tipo A x 1



40 – Edad % Quem. Tipo AB x 2



40 – Edad % Quem. Tipo B x 3

Menores de 2 años Garcés modificado por Artigas (Minsal de 1999): 40 - Edad + % Quem. Tipo A x 1+ Constante 20 40 - Edad % Quem. Tipo AB x 2+ Constante 20 40 - Edad % Quem. Tipo B x 3 + Constante 20

De acuerdo con el cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en: 

21-40 Leve: sin riesgo vital.



41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones.



71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30 %.



101-150 Crítico: Mortalidad 30-50 %.



150 sobrevida excepcional: Mortalidad > 50 %.

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Alcance de la guía GES En Chile se implementó esta guía siendo su propósito el de contribuir a disminuir la mortalidad y las secuelas de los pacientes grandes quemados y a mejorar su calidad de vida de manera de lograr el reintegro psicosocial. La población objetivo de esta guía son los pacientes adultos y pediátricos grandes quemados con riesgo vital que requieren tratamiento en Unidades de Quemados y/o Unidades de Paciente Crítico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categoría todos los pacientes que cumplan los siguientes criterios: 

índice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o B mayor a 20% de la superficie corporal.



mayor de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.



lesión de la vía aérea



quemaduras eléctricas por alta tensión.



quemados politraumatizados.



quemados con patologías graves asociadas.

Las patologías incorporadas en la Guía clínica: 

Quedan incluidas las quemaduras graves especificadas en los diagnósticos de:

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

Quemado grave adulto



Quemado crítico adulto



Quemado adulto de probabilidad de sobrevida excepcional



Quemado respiratorio adulto o infantil



Quemado grave Infantil



Quemado critico infantil



Quemado infantil de probabilidad de sobrevida excepcional



Quemado digestivo adulto (esófago, otras partes)



Quemado digestivo infantil (esófago. otras partes)

1. Garantías de acceso Todo beneficiario tendrá acceso a tratamiento y seguimiento siempre que cumpla con los criterios de inclusión definidos en la Norma Técnico Médico y Administrativo.

2. Garantías de oportunidad: Tratamiento: Ingreso a prestador con capacidad resolutiva: Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica. Seguimiento: Primer control dentro de 15 días, desde indicación médica. 3. Garantías de protección financiera: 

Fonasa A y B Copago = $ 0 del Valor de Arancel



Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel



Fonasa D tiene Copago = 20% del Valor de Arancel

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Infección por staphylococcus aureus Es un tipo de bacteria anaerobia, Gram positiva, productora de coagulasa y catalasa, inmóvil y no, ampliamente distribuida por todo el mundo. Estas bacterias pueden vivir en muchas superficies de la piel, sin causar daño alguno, superficies tales como alrededor de los nariz, boca, genitales y ano, pero cuando la piel pierde su integridad, pueden introducirse en la herida y provocar un cuadro infeccioso, el cual puede migrar a otros órganos como pulmones, sistema osteoarticular, circulatorio, cardiaco, sistema nervioso central. Esta bacteria produce una serie de toxinas, las cuales generalmente aumentan la permeabilidad de la célula, produciendo desequilibrio electrolítico y lisis celular, entre otros. La colonización por S. aureus se da preferentemente en: 

Enfermedades crónicas, tales como la diabetes tipo I.



Presencia de cuerpos extraños como prótesis o dispositivos invasivos.



Pacientes con hemodiálisis



Pacientes quirúrgicos



Pacientes quemados

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Escarlatina quirúrgica

Es una patología producida por una toxina eritrogénica de S. pyogenes. Esta se asocia a heridas, procedimientos quirúrgicos, quemaduras, etc. Se inicia con un cuadro febril de rápida instalación, cefalea. A las 14 o 72 horas de inicio de inicio del cuadro febril, aparece un exantema, eritematoso, constituido por micropápulas de color escarlata, los cuales adquieren mas intensidad en pliegues y surcos. En la cara las lesiones respetan el triángulo perioral. En este periodo la lengua se vuelve aframbuesada. Ocasionalmente, pueden aparecer microvesículas en zonas del tronco, las manos o los pies. A esta patología en el pasado se le denominaba como la “escarlatina maligna”.

Síndrome de shock séptico Es una enfermedad aguda, grave, secundaria a la liberación de toxinas, durante la multiplicación de las bacterias de tipo S. aereus o por S. pyogenes sobre zonas dañadas de piel y mucosas. Este cuadro clínico tiene una incidencia de un 2,6% de pacientes quemados, con una media de pacientes que bordean los dos años y con una evolución de dos a cinco días de evolución. La mortalidad en estos pacientes tiene una incidencia, con un diagnóstico precoz, de un 5% y con diagnóstico tardío de un 50%. Los signos y síntomas se componen de: 

Fiebre



Escalofríos



Exantema maculopapular

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

Hipotensión



Diarrea y vómitos



Disfunción renal



Alteraciones hepáticas



Trombocitopenia

El tratamiento consiste en manejo en UPC, con volemización, drogas vasoactivas, antibióticos (penicilina, clindamicina), ventilación mecánica y en algunos casos la administración de inmunoglobulinas.

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Valoración Antecedentes 

Nombre: S.M.P



Edad: 1 año 9 meses.



Género: masculino.



Peso: 12 kilos.



Religión: cristiana.



Servicio: UPC pediátrica, clínica Indisa.



Cama: 2



Procedencia: Hosp. Exequiel González Cortés.



Fecha de ingreso: 14 de febrero del 2018.



Diagnostico medico: quemadura de un 15% de SC de tipo A-AB, IG 84% (grave).

Anamnesis remota 

Antecedentes mórbidos: no refiere.



Antecedentes quirúrgicos: ninguno.

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

Antecedentes mórbidos familiares: no refiere.



Alergias: no



Vacunas: al día.



Controles de niño sano: al día



EDDP: normal.



Hábitos en contexto familiar: ninguno.



Antecedentes perinatales, prenatales y neonatales: embarazo de 38 semanas de gestación, con síndrome hipertensivo durante el embarazo, sin compromiso perinatal. Cesárea, neonato AEG de 3,580 kilogramos.



Antecedentes sociales: paciente vive con su madre y padre, 40 y 35 años respectivamente, y sus 2 hermanos, de 17 y 8 años. Padre es obrero de la construcción, con una dinámica laboral de lunes a sábado. Madre, dueña de casa, encargada del cuidado de sus hijos y el de su padre de 102 años, el cual no vive con ellos (abuelo postrado). Los cuidados del abuelo materno se comparten entre la madre del menor más sus dos hermanas dos hermanas de la madre del menor. Viven casa urbanizada. Ambos padres con escolaridad completa.

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Anamnesis próxima Motivo de consulta: paciente es trasladado del Hospital Exequiel Gonzales Cortes, el día 14/02/2018, con diagnóstico de quemadura de un 15% de SC de tipo A-AB, IG 84% (grave), para manejo y tratamiento. Madre refiere a la entrevista que el día 11/02/2018, alrededor de las 21:45, encontrándose en la casa de su hermana, paciente sufre quemadura física, en cuello, mentón, tórax hemicuerpo derecho, dorso y axila, con agua hirviendo, al tirar del mantel de la mesa. Se trasladan por sus propios medios al Hospital de Nancagua, donde se dan primeros auxilios (se cubre con apósitos humedecidos con suero fisiológico) y se decide trasladar a el Hospital de San Fernando, donde se aplican mismas medidas, donde deciden trasladarlo durante la madrugada del 12/02/2018, al Hospital de Rancagua, donde se le realiza su 1° aseo quirúrgico + analgesia (morfina). El miércoles 14/02 se decide traslado a Hospital Exequiel González Cortes, donde se traslada durante el mismo día a Clínica Indisa, para manejo y tratamiento. Ingresa a la unidad, irritable a la atención, comportamiento sugerente a dolor, llanto sin lágrimas, hemodinámicamente inestable (taquicardico, hipotenso), febril (38°c

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axilar), eupneico, normoxico, saturando 95%, con una Fio2 al 21%VVP #24, permeable; pasando Premix a 40 cc/hr, en régimen cero, previo a pabellón. Al examen físico: 

Piel y mucosas: lo visible indemne, con color terroso, con llene capilar < 2”. Mentón, zona cervical derecha a posterior, eritematosa.



Cabeza: normocráneo



Nariz: simétrica, permeables, ambas narinas. Sin secreciones.



Cuello: zona cervical derecha, cubierta con telfa. Zona presenta eritema secundario a quemadura física con agua hirviendo. Movilidad reducida.



Tórax: cubierto con apósito + elastomul, el cual se encuentra, alrededor del cuello con liquido seroso antiguo, de mal olor. A la auscultación MP+, sin ruidos agregados.



Extremidades: EESS con movilidad reducida, tercio superior, presenta aposito+elastomul, los cuales en hueco axilar D° se encuentra con liquido seroso antiguo, en escasa cantidad, de mal olor. EEII, con movilidad conservada, sin lesiones evidentes. Extremidades bien perfundidas, pulsos periféricos (+)



Abdomen: BDI, RHA +.



Alimentación: régimen cero.



Genitales: masculinos, sanos.



Eliminación: diuresis +, espontanea en pañal, deposiciones -.



Accesos: VVP# 24, ubicada pliegue de EESS D°, la cual se encuentra permeable, infunde y refluye.



Aislamiento: de contacto preventivo.

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Previo a pabellón hemodinámicamente inestable, febril, somnoliento, a ratos más conectado, piel con lesiones eritematosas, puntiformes, sugerentes a escarlatina quirúrgica. Médico tratante y cirujano deciden administrar 120mg de Metamizol E.V, para controlar cuadro febril, pasar bolo de suero fisiológico, para volemizar y hemocultivar por cuadro febril. Cuadro según médico tratante y cirujano sugerente a shock séptico.

Paciente se traslada a pabellón el mismo día 15/02, donde se le realiza 2° aseo quirúrgico, con el siguiente diagnóstico y evidencia de compromiso: Quemadura de 2°, con un 15% de SCQ, con la siguiente descripción: Se realiza escarectomia tangencial, con quemaduras de tipo AB hemitórax D° (7% SCQ), A en dorso (5% SCQ), AB en cuello y mentón (2% SCQ) y de tipo AB en ambas axilas (1% SCQ), con un IG de un 84%. Paciente regresa de pabellón bajo efectos de la sedación, con acceso periférico CVC triluminal, femoral D°, el cual fue instalado en pabellón, en una primera intención. Este se encuentra permeable, infunde y refluye en sus tres lúmenes, además de sonda Foley, N° 10, fijada a EEII I°, permeable, con orinas claras. El día 16/02 se le decide instalar línea arterial en EESS, además de SNG N° 10. Paciente al día 20/02, activo, de buen ánimo, se resiste a la atención, con buena respuesta a farmacoterapia y tratamiento quirúrgico. Ingresa a pabellón el día 19/02 para 3° aseo quirúrgico, sin incidentes. Shock séptico, superado, con foco cutáneo (+), para staphylococcus aereus. Paciente actualmente mantiene accesos, a excepción de línea arterial la cual fue retirada. CVC permeable, refluye e infunde en sus tres lúmenes, in situ, sitio de Internado UPC pediátrico 2018

inserción sin signos de infección. SNG Permeable, sellada, fijada a narina I°, con régimen lactante mayor, formula láctea 200cc x 3 veces + 2 comidas más postres, vía oral, bien tolerado. Sonda Foley, permeable, con orinas claras.

Farmacoterapia 

Ácido ascórbico 300 mg cada 24 horas x SNG.



Clorfenamina 1.5 mg cada 8 horas E.V.



Omeprazol 10 mg cada 24 horas E.V.



Paracetamol 170 mg cada6 horas E.V.



Penicilina Sódica 600.000 UI cada 24 horas E.V (en su 5° día).



Clindamicina 150 mg cada 8 horas E.V (en su 5° día).



Ketorolaco 5 mg cada 8 horas E.V.

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Factores de riesgo y factores protectores Factores de riesgo 

Perdida de la integridad cutánea



Múltiples dispositivos invasivos



Riesgo alto de caídas



Ansiedad de los padres: padres oriundos de Nancagua, se encuentran en casa de un pariente lejano en Santiago momentáneamente con su hija de 8 años. Madre refiere en la entrevista que desde el incidente que no va a su casa, la cual la está al cuidado de su hijo mayor, el cual se encuentra solo.

Factores Protectores •

Buen animo

•

Buen apetito

•

Consiente, activo

•

Sin antecedentes mórbidos anteriores

•

Se encuentra en compañía de sus padres

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•

Realiza actividades recreativas junto a sus padres.

•

Patología GES.

Necesidades alteradas 1. Respiración: paciente ventila de forma espontánea, sin requerimientos extra de oxígeno. 2. Comer y beber: paciente mantiene SNG sellada, alimentándose vía oral, de forma asistida, bien tolerada. 3. Eliminación: paciente mantiene sonda Foley funcional, permeable, in situ, con orinas claras. Deposiciones + normales durante la estadía hospitalaria. 4. Moverse y mantener postura adecuada: paciente en EESS con movilidad reducida, secundario a apósitos y vendajes quirúrgicos. EEII con movilidad conservada. 5. Dormir y descansar: paciente con patrón del sueño alterado por régimen hospitalario y proceso quirúrgico. 6. Elegir ropa adecuada: paciente utiliza bata durante la estadía en la unidad. 7. Mantener la temperatura corporal adecuada: paciente no ha presentado peak febril en los últimos días. 8. Higiene corporal e integridad de la piel: Paciente es asistido en su higiene debido a presencia de apósitos quirúrgicos e invasivos. Perdida Internado UPC pediátrico 2018

de la integridad de la piel secundario a quemadura física. Riesgo de infección por múltiples dispositivos invasivos. 9. Seguridad: paciente por ciclo vital que cursa, posee alto riesgo de caídas. Manejo del dolor agudo mediante administración de analgesia. Paciente se encuentra con mas de un dispositivo invasivo, por tanto, mantiene un alto riesgo de sumar otro cuadro infeccioso. Paciente debido a su edad cuneta con un alto riesgo de caídas. 10. Comunicarse: paciente se comunica mediante lenguaje apropiado a su edad, sin dificultad. 11. Realización personal: paciente si bien es cierto se encuentra en un ambiente hospitalario, se muestra alegre, activo, con acciones acordes a su desarrollo. 12. Creencia y propia fe: Padres del paciente profesan el cristianismo. Activos en la fe, según refiere la madre. 13. Actividades recreativas: paciente ve televisión durante el día y comparte con sus padres, sin dificultad durante la estadía 14. Aprender y descubrir: paciente curioso, activo, acorde a su desarrollo.

Necesidades Alteradas: 1. Higiene corporal e integridad de la piel 2. Seguridad 3. Dormir y descansar 4. Moverse

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Plan de atención de enfermería

Deterioro de la integridad cutánea r/c quemadura secundaria a agente físico m/p alteración de superficie y capas cutáneas con un 19% de SCQ.

Objetivo El paciente demostrará proceso de reepitelización progresiva y efectiva, mediante acciones de enfermería evidenciado por disminución en porcentaje de SCQ, referido por el médico tratante, en un plazo no mayor a 7 días.

Acciones de enfermería

1. La interna de enfermería valorará cada 12 horas o SOS, integridad de apósitos quirúrgicos, poniendo énfasis en existencia de exudado, características, calidad y cantidad de este. 2. La interna de enfermería administrará tratamiento farmacológico indicado, cumpliendo los 6 correctos y 4 yo. (vitamina C y antibioticoterapia)

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3. La interna de enfermería valorará temperatura de piel circundante a zona lesionada. 4. Interna de enfermería en conjunto con equipo de nutrición corroboraran ingesta de líquidos y nutrientes adecuados para la reepitelización favorable del paciente, mediante registros de ingresos hídricos y alimentarios. 5. La interna de enfermería comparará y registrará cambios con relación a apósitos y piel circundante a la lesión. 6. La interna de enfermería educara y fiscalizara cumplimiento de aislamiento de contacto estricto, por parte de la familia, así como también de personal de salud. 7. Interna de enfermería realizará lavado de manos antes y después de la atención al paciente, y educará a familia con relación a este.

Evaluación Paciente demostró proceso de reepitelización progresiva y efectiva, mediante acciones de enfermería en los plazos establecidos.

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Dolor agudo r/c lesión dérmica secundario a acción de agente físico m/p irritabilidad y alteración en la hemodinamia.

Objetivo Paciente experimentará una medida satisfactoria de alivio ante el dolor, evidenciado por mejor estado de ánimo y estabilidad de la hemodinamia, en un plazo no mayor a 30’.

Acciones de enfermería 1. Interna de enfermería controlara y supervisara control de signos vitales, poniendo énfasis en frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria. 2. Interna de enfermería corroborara permeabilidad de accesos venosos y permeabilidad de este cada doce horas. 3. Interna de enfermería administrará farmacoterapia para el dolor, indicada por el médico tratante, en los horarios establecidos, con preferencia de la vía endovenosa por su rápida acción. 4. Interna de enfermería implementará escala de escala de Flacc para así valorar el dolor cada 3 horas. Internado UPC pediátrico 2018

5. Interna de enfermería educará a familia con relación a signos y síntomas de dolor. 6. Interna de enfermería explicará a la familia intervenciones realizadas al paciente con la finalidad de aliviar el dolor y plazos de respuesta para estos. 7. Interna de enfermería mantendrá informado al equipo médico con relación a tolerancia y efectividad de la terapia farmacológica para el alivio del dolor. 8. Interna de enfermería evaluará mediante entrevista a los padres y registro de enfermería el patrón del sueño actual y la influencia del dolor en este. 9. Interna de enfermería medicará al paciente ante la actividad en caso de requerir, para así disminuir ansiedad e irritabilidad y mejorar la resistencia del paciente ante la atención. 10. La interna describirá y valorará el tipo de dolor en el paciente cada vez que este se presente, para así determinar analgesia adecuada. 11. Interna de enfermería evaluará si el temor, ansiedad contribuyen con la presencia del dolor.

Evaluación Paciente experimento alivio ante el dolor, mediante las acciones de enfermería implementadas, en los plazos establecidos.

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Riesgo de infección r/c uso de dispositivos invasivos

Objetivo: paciente no sumará cuadro infeccioso, asociado al uso de dispositivos invasivos durante la estadía en la unidad, evidenciado por la ausencia de otro cuadro infeccioso.

Acciones de enfermería 1. La interna de enfermería evaluara control de signos vitales, poniendo énfasis en temperatura. 2. Interna de enfermería realizara lavado de manos en los cinco momentos y fiscalizara que el resto del equipo de salud y/o familiares también lo realicen. 3. La interna de enfermería mantendrá y fiscalizará la asepsia en la manipulación de los dispositivos invasivos. 4. La interna de enfermería realizara aseo o fiscalizara y colaborara en baño según corresponda, con clorhexidina, antes de la instalación o previo a aseo quirúrgico. 5. La interna de enfermería realizara curación de accesos según corresponda. 6. La interna de enfermería educara a familia y acompañantes en relación con los dispositivos invasivos. Internado UPC pediátrico 2018

7. La interna de enfermería evaluara cada 12 horas sitio de inserción de dispositivos invasivos e higiene de la fijación.

Evaluación: paciente no presento proceso infeccioso asociado a la presencia de dispositivos invasivos durante la estadía en la unidad.

Riesgo de caídas r/c falta de consciencia de los peligros y movilidad reducida.

Objetivo: paciente no presentara caídas de nivel durante la estancia en la unidad

Actividades de enfermería 1. La interna de enfermería implementará escala de Downton para así valorar el riesgo de caídas del paciente. 2. La interna de enfermería implementara escala de Glasgow con la finalidad de valorar estado de conciencia del paciente. 3. La interna de enfermería orientar a la familia del paciente en relación con el entorno y acerca de las medidas de seguridad que se manejan dentro de la unidad, tales como barandas arriba y uso de arnés. 4. La interna de enfermería educara d a la familia del paciente en relación con el timbre de llamada y el timbre de la unidad 5. La

interna

de

enfermería

monitoreara

la

seguridad

del

paciente

constantemente mediante el uso de barandas arriba, contenciones, arnés y altura de la cama.

Evaluación: paciente no presento caídas durante la estadía en la unidad. Internado UPC pediátrico 2018

Interrupción de los procesos familiares r/c alteración de las rutinas familiares secundarias a tratamientos largos y hospitalización m/p que el sistema familiar no satisface las necesidades físicas y emocionales de todos los miembros del sistema familiar, verbalizado por uno de sus miembros.

Objetivo Se reestablecerán los procesos familiares, evidenciado por la satisfacción de las necesidades tanto físicas como emocionales de todos los miembros del sistema familiar, en un plazo no mayor a 7 días.

Acciones de enfermería 1. La interna de enfermería abordara siempre a los padres y familia del paciente con calidez, respeto y apoyo, para así promover la cohesión. 2. La interna de enfermería, mediante entrevista con los padres, valorará signos y síntomas de sobrecarga en ellos. 3. La interna de enfermería ayudara a que padres implementar una reorganización de sus funciones en la familia.

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4. La interna de enfermería se asegurará de que todos los familiares compartan sus preocupaciones. 5. La interna d enfermería ayudara a los padres a aumentar sus redes de apoyo con relación a los cuidados de sus hijos mayores y el abuelo materno del paciente. 6. La interna de enfermería ayudara a los padres y familia a identificar a personas en quien confiar, en la búsqueda de ayuda, cuando sea necesario. 7. La interna de enfermería gestionara la ayuda y atención de otros profesionales en caso de ser necesario. 8. La interna de enfermería explicara la importancia de la comunicación funcional, la utiliza comunicación verbal y no verbal, entre los integrantes de la familia, para así favorecer la cohesión entre los miembros de esta. 9. La interna de enfermería entregara información o resolución oportuna y clara, ante las interrogantes de los padres, dentro de los márgenes establecidos, asegurándose de que ambos padres cuentes con esa información.

Evaluación Se reestablecen los procesos familiares, mediante las acciones de enfermería establecidas, evidenciado por verbalización de la satisfacción de necesidades, tanto físicas como emocionales, en los plazos establecidos.

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Conclusión

El cuidado de un paciente quemado se extiende mas allá de cura de las lesiones producidas por el siniestro, donde se deben tener en cuenta múltiples factores, los cuales son determinantes para la recuperación de las funciones del paciente en un contexto integral; factores que abarcan incluso en el medio que este está inserto y es en este lugar donde el equipo de enfermería tiene un papel fundamental, a la hora de proporcionar al paciente y su familia los cuidados y conocimientos necesarios para lograr alcanzar la autonomía del mismo y la estabilidad de su medio. Estas lesiones que son tan abruptas y sorpresivas, de un gran impacto psicológico ameritan un apoyo constante y continuo a el paciente y su familia, siendo otras de las necesidades que se presentan en este tipo y muchas otras patologías agudas, donde es de suma importancia apoya r a el paciente y su familia, tranquilizándolos, resolviendo sus dudas e inquietudes en relación con el proceso que están atravesando Por tanto, y buscando la organización en las acciones de enfermería, el diagnóstico y planificación de actividades de enfermería es fundamental en este paciente y en general, ya que de esta manera se mejora la calidad de los cuidados al paciente, favoreciendo a su proceso de recuperación y acortando la estadía en la unidad,

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además que nos proporciona un lenguaje común entre el equipo de enfermería y el resto del equipo de salud, facilitando la atención integral del usuario.

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