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• Lisseth Robles De Guevara

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ANESTESIA Y PACIENTE QUEMADO MR2 Ernesto Haga clic para modificar Guevara el T. estilo de subtítulo del patrón

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Quemadura:

Introducción

lesión traumática caracterizada por una destrucción aguda de la piel y eventualmente de los tejidos subyacentes, generalmente como resultado de un aumento anormal de la temperatura de la piel por efecto de un agente físico. La intensidad de las lesiones depende de la temperatura alcanzada y del tiempo durante el que se mantiene dicha temperatura. El punto crítico para la aparición de lesiones cutáneas es de unos 44 º C. 3/18/12

PIEL •

ORGANO MAS GRANDE

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ETIOLOGIA

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Mecanismos: Térmico: se produce una elevación de la Tª de la piel por encima de 44º: - contacto con llama o con sólidos, líquidos o gases calientes: la intensidad de la lesión depende de la Tª alcanzada y tiempo de exposición: . a 45ºC aparece al cabo de una hora a 60ºC solo hacen falta 3 segundos a 70ºC basta 1 segundo -quemadura eléctrica; la corriente penetra en el organismo por un punto de entrada y sale por uno o varios puntos de salida. -quemadura por radiación Químico: la lesión es debida al efecto caústico de un 3/18/12 producto sobre la piel, produciendo una

Clasificación La clasificación de la lesión tiene importancia en el concepto, pronóstico y tratamiento del paciente. Las quemaduras se clasifican: A.

SEGÚN LA EXTENSIÓN Se calcula la extensión de la quemadura como un porcentaje del área de la superficie corporal total. El método más utilizado es la conocida regla de los nueves, que divide la superficie corporal en áreas de 9% o múltiples de 9. Otro método práctico para calcular la extensión, es conocer que la palma de la mano cubre alrededor del 1% de la superficie corporal total.

En la quemaduras muy extensas conviene realizar un cálculo doble, el del porcentaje de superficie corporal quemada y el del porcentaje de piel 3/18/12 sana.

Cabeza 9% Tronco 18% Espalda 18% B. derecho 9% B. Izquierdo 9% M. Inf. D. 18% M. Inf. I. 18% Genitales 1%.

LA MANO ES el 1%

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CLASIFICACION

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PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO 3/18/12 TERCER

GRAVE -

CLASIFICACION X GRAVEDAD

HASTA 25% SCT GRADO 2 – 3 0 – 14 AÑOS HASTA 35 % ADULTOS

MODERADA -

15 - 25 % SCT 2 GRADO 14 AÑOS. 20 y 31 % ADULTOS

QUEMADURA PEQUEÑA QUEMADURA PEQUEÑA CON : POR ALTO VOLTAJE. LESION X INHALACION CARA OJOS PERIEN 3/18/12 MANO

LEVE -

-

HASTA 15 % SCT 2 GRADO, SUPERFICIAL 14 AÑOS. Hasta 10 % de SCT de 2do grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en adultos.

QUEMADURAS MAYOR

QUEMADURAS MENORES

- Quemadura >25% SCT. - Quemadura < 15% de SCT. - Niño < 10 años con quemaduras > 20% SCT - Niño < 10 años con < 10 % SCT - Más de 10% de SCT con quemado quemaduras de tercer grado. - Quemadura de tercer grado < 2% - Cualquier lesión por inhalación de SCT. humo. - Quemaduras con corriente de alto voltaje. - Quemaduras complicadas (trauma mayor, enfermedades asociadas, lesiones inhalatorias) - Quemaduras que involucran cara, ojos, manos, pies y perineo que resultan en daños funcional o Cosmético 3/18/12

Pronóstico Son múltiples los factores que influyen, entre ellos destacan: edad, extensión y profundidad de la lesión, etiología, afectación de las vías respiratorias, enfermedades intercurrentes y localización de la quemadura. 3/18/12

Pronóstico

puntuación sexo

Mujer hombre

1 0

Edad(años)

0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

1 2 3 4 5

inhalación

1

Quemadura 3º grado

1

Superficie quemada

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

puntuación

Supervivencia

11

15 %. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PUEDE SER NORMAL. 3/18/12 EL ANÁLISIS

DE

LOS

GASES

12 – 24 HORAS •

•

•

•

ENFERMEDAD PULMONAR PROGRESIVA. APARICIÓN DE ANOMALÍAS RADIOGRÁFICAS. DETERIORO DE LOS VALORES GASOMÉTRICOS CON POSIBLE ACIDOSIS METABÓLICA, AUMENTO DE CORTOCIRCUITO Y AUMENTO DEL GRADIENTE 3/18/12 ALVEOLO/ARTERIAL.

MONOXIDO DE CARBONO

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3. alteración respiratoria: dos mecanismos:

-lesión térmica: edema -lesión por inhalación de productos de la combustión: broncoespasmo y edema. lesión alveolar generalizada y síndrome de distrés respiratorio del adulto. -gases tóxicos: monóxido de carbono (CO) cianuro de hidrógeno (HCN)

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Lesión Inhalatoria •

La lesión inhalatoria es evidente, por broncoscopía, en más de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras

Fisiopatología

Evidencias Clínicas de Lesión Inhalatoria

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Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatológicos resultantes de lesión Inhalatoria de leve, moderada a severa Problema Hipoxia Broncorrea reactiva, secreciones copiosas Secreciones consólidadas

Sibilantes Taponamiento por mucus sólidos y acumulaciones de mucus

Diagnóstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional

Todos los casos

Espirometria incentivada, fisioterapia torácica y aspiración nasotraqueal

Todos los casos

Humidificación y aspiración nasotraqueal

Lesiones moderadas y severas

Broncoscopia diagnóstica para descartar obstrucción endobonquial por tapones de mucus sólidos o boncoespasmo y edema

Lesiones moderadas y severas

Humidificación, Broncoscopia terapéutica según sea necesaria, aerosol de heparina

Broncoespasmo

Nebulización de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v.

Fallo Respiratorio

Intubación, ventilación mecánica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 días.

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Presente en:

Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesión Inhalatoria Severa

VIA AEREA  INTERVENCION

TEMPRANA

•

EVALUACION –

EXTERNA

–

RONQUIDO

–

ESTRIDOR

–

TAQUIPNEA

–

MUSCULOS ACCESORIOS

3/18/12 – PAO2

< 70

INTUBACION •

•

PROFILACTICA

EDEM SECUENCIA RAPIDAA TIEMPO

•

FIBROBRONCOSCOPIO

•

DESPIERTO 3/18/12

OIT INMEDIATA

•

INESTABILIDAD C/V

•

APNEA

•

OBSTUCCION VA

•

DEPRESION SNC 3/18/12

CARDIOVASCULARES Y HEMATOLOGICO •

FASES I – II – III

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FASE

TIEMPO

FASE I

EMERGENCIA RECUCITASION 0 – 48 HRS

FASE II

AGUDA O HIPERMETABOLICA 48 HRS – 3 SS

FASE III

REHABILITACION

CARDIOVASCULARES •

FASE I

FASE II GC ESTADO HIPERMETABOLIC O HTA SISTEMA R – A -A 

GC HASTA 50%

–

–

DAÑO ENDOTELIO

–

EXTRAVASACION

–

HIPOTENSION

–

SCT > 30%

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HEMATOLOGICOS •

•

•

•

•

ERITROCITOS 8% DIA ANEMIA HEMOLITICA TROMBOCITOPE NIA TROMBOCITOSI S 3/18/12

RENAL • •

FG NECROSIS TUBULAR

•

OLIGURIA

•

IRA

•

MIOGLOBINURA –

•

EELCTRICAS

53/18/12 – 10 DIAS

HEPATICA •

FUNCION –

•

HIPOTENSION

DAÑO HEPATOCELL

•

EZ HEPATICAS

•

BILIRRUBINA

•

PRODUCCION PTS 3/18/12

ALTERACIONES METABOLICAS •

HIPERMETABOLIS MO –

–

> CATABOLISMO CONSUMO O2 > 1- 2 VECES

–

ADRENALINA

–

GLUCAGON

–

CORTICOIDES

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METABOLISMO •

FIEBRE

•

TAQUICARDIA

•

LIPOLISIS

•

• •

GLUCONEOGENESI S PROTEOLISIS RESISTENCIA 3/18/12 INSULINA

INMUNOLOGICAS

•

1 CAUSA MUERTE

•

LINFOCITOS T

•

NEUTROFILO

•

•

BARRERA ENDOTELIO SISTEMA HUMORAL

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OTRAS ALTERACIONES •

•

GASTROINESTINALES –

ILEO PARALITICO

–

ULCERA GASTRICA

NEUROLOGICO –

–

ENCEFALOPATIA HIPOXICA CONVULSION

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•

Soporte hemodinámico. Fluidoterapia Objetivo: contrarrestar la enorme fuga de líquido intravascular y evitar el shock hipovolémico y el fallo renal

•

Controversia en cuanto al tipo de líquidos a perfundir, existe consenso en no administrar coloides en las primeras 24 horas por el riesgo de

Reanimación con Fluidoterapia

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados Fórmulas de Coloides

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Electrólitos

Coloides

D-5% en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x %SCQ

2000 ml

BROOKE

*Lactato de Ringer

0.5 ml x kg

2000 ml

SLATER

*Lactato de Ringer Plasma fresco 2 litros x 24h 75 ml x kg x 24h

*Lactato según Hartmann

Reanimación con Fluidoterapia

Fórmulas de Cristaloides

PARKLAND

Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad) En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ

BROOKE Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ [modificada]

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Reanimación con Fluidoterapia

Fórmulas Salinas Hipertónicas

MONAFO

Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro

Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na WARDEN x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre [hipertónica 30-50 ml x hora. Modificada] Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

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Reanimación con Fluidoterapia

Fórmula de Dextrano

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml DEMLING x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

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Necesidad de líquidos en Niños Quemados

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Shriners Burn Institute Cincinnati

4 ml x kg x %SCQ + 1500 ml x m² SCT

Shriners Burn Institute Galveston

5000 ml x m² SCQ + 2000 ml x m² SCT

1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albúmina

LR-D5% en salino LR + 12.5g de Albúmina

Primeras 24 h

Segundas 24 h

Fórmula de Evans (regla del 50) 1 ml/kg/ %SCQ

Coloide 1 ml/kg/%SCQ Salino 1 ml/kg/%SCQ Dextrosa 5% para pérdidas insensibles

½ cristaloides del 1º día ½ coloides del 1º día Dextrosa 5% para pérdidas insensibles

Fórmula de Brooke

RL 1,5 ml/kg/%SCQ Coloide 0,5 ml/kg/%SCQ ½ en primeras 8h ½ en 16 h restantes

½ cristaloides del 1º día ½ coloides del 1º día Dextrosa 5% para pérdidas insensibles

Fórmula de consenso

RL a 2-4 ml/kg/%SCQ ½ en primeras 8h ½ en 16 h restantes

Cristaloides: cantidad necesaria para mantener el flujo urinario Coloides: albúmina 5% SCQ=0-30% no SCQ=30-50% 0,3 ml/kg/%SCQ SCQ=50-70% 0,4 ml/kg/%SCQ SCQ=70-100% 0,5 ml/kg/%SCQ

Fórmula de Parkland

RL 4 ml/kg/%SCQ

0,3-0,5 ml/kg/%SCQ Dextrosa 5% en cantidad necesaria para mantener diuresis

•

Pauta de reposición:

-primeras 24 horas

RL a 4 ml/kg/%SCQ ½ en primeras 8 h ½ en 16 h restantes

si existe lesión por inhalación, a 5,7 ml/kg/%SCQ

-segundas 24 horas RL a 2 ml/kg/%SCQ. Si SCQ>30% o la fluidoterapia con cristaloides no es suficiente para remontar el estado de shock, se añaden coloides en forma de seroalbúmina al 5% a la dosis de 0,3-0,5 ml/kg/%SCQ

-a partir del 3º día se promueven balances negativos para favorecer la reabsorción de edemas 3/18/12

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•

•

•

“Las fórmulas de reposición son orientativas y deben adaptarse según la respuesta clínica.” El principal parámetro de vigilancia es la diuresis horaria, que debe mantenerse en flujos de 0,5-1 ml/kg/h en adulto y 1-2 ml/kg/h en el niño. Conviene recordar que el uso de soluciones hiperoncóticas al 20% ha provocado en pacientes quemados accidentes graves de necrosis tubular o cortical renal y hemorragias cerebrales. Las catecolaminas no se emplean inicialmente, pudiendo administrarse cuando la fluidoterapia es insuficiente para mantener una TAM > 70 mmHg y una diuresis adecuada La utilización de diuréticos puede ser contraproducente en las fases iniciales de la lesión, en las que predomina la hipovolemia. A partir de las 36-48 h son necesarios, sobre todo si existen signos de sobrecarga hídrica. 3/18/12

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en resumen:

“Las soluciones de cristaloides deben utilizarse para la reanimación hídrica inicial ( durante las primeras 24 horas); los coloides deben combinarse con los cristaloides si se dan las tres condiciones siguientes: •

•

•

las quemaduras superan el 50% de la superficie corporal han pasado ya 24 horas desde que se produjo el tto con cristaloides no ha logrado corregir la hipovolemia

teniendo en cuenta los costes y la eficacia, se recomienda usar los coloides no proteicos; si están contraindicados, se puede usar la 3/18/12

control del dolor •

la analgesia del paciente quemado resulta especialmente difícil de lograr

•

dos componentes:

-

dolor de fondo y continuo

-

dolor agudo que se superpone

Se basa en la perfusión continua de opiáceos por vía IV + administración de dosis adicionales en “bolo”. se pueden utilizar como coadyuvantes antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos o 3/18/12 AINES.

soporte nutrucional

•

•

•

hiperproducción de hormonas catabólicas + secreción insuficiente de hormonas anabólica: aporte energético elevado nutrición enteral es la vía de elección, no obstante la nutrición parenteral suele emplearse en los primeros días y durante los periodos postoperatorios o en casos de complicaciones sépticas. las calorías suministradas deben proceder:

60-65% glúcidos 5-15% lípidos 25% proteínas, con relación calorías/nitrógeno 80-90/1 3/18/12

control de la infección •

la flora cutánea evoluciona con el tiempo en un mismo quemado:

-

en los primeros días: bacterias G+, estafilococos

-

posteriormente, bacterias G-

-

•

•

por último, reaparecen los estafilococos y proliferan los estreptococos y la flora saprófita vigilancia bacteriológica: cultivos de rutina. se desaconseja la antibioterapia profiláctica pues aumenta el riesgo de infecciones graves más precoces y organismos más resistentes. Sólo está indicada tras escarectomías y tras la realización de autoinjertos.

•

tto tópico antimicrobiano: sulfadiacina argéntica + nitrato de cerio

•

balneoterapia o inmersión en agua y limpieza por arrastre

•

aislamiento del paciente 3/18/12

tto quirúrgico •

indicaciones: quemaduras de 2º grado profundas y 3º grado

•

dos tipos:

de urgencia (escarotomía) agudo (escisión y cobertura)

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Anestesia de los pacientes quemados

1.

•.

Evaluación preoperatoria y premedicación

prever intubación difícil por edema de glotis o estructuras supraglóticas, inducción para laringoscopia sin relajación muscular

•.

evaluar extensión para iniciar tto con fluidos

•.

explorar puntos de acceso arterial y venoso

•.

considerar estómago lleno por el íleo paralítico que producen las quemaduras extensas

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• •

•

•

•

2. Monitorización tener en cuenta las necesidades quirúrgicas, las zonas donantes de injertos, las zonas quemadas, el tipo de cirugía y de balneoterapia bajo anestesia general dificultades para colocación de electrodos del ECG y del manguito aconsejable monitorización del bloqueo neuromuscular monitorización de la Tª central, mantener Tª ambiente >25º, calentar los gases y cubrir las zonas no intervenidas

•

colocación de catéter venoso de alto flujo

•

controlar diuresis horaria, Hto o Hb, pH 3/18/12

Monitoria •

Mayoria requieren monitria estandar –

EKG

–

PANI

–

Pulsooximetria

–

Capnografia

–

Concentracion de O2 inspirado

–

Temperatura

–

Gasto urinario

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3. Técnica anestésica •

dependerá de factores como:

cc del paciente( edad, pato concomitante) estado actual del paciente (grado, extensión y momento de la quemadura) eventuales complicaciones ( compromiso hemodinámico y/o ventilatorio, sepsis) tipo de intervención •

•

normalmente se prefiere la AG a las técnicas locorregionales 3/18/12

Técnica balanceada

FARMACOLOGIA DE PTE QUEMADO •

AFECTA > 10% SCT

•

FARMACOCINETICA

•

FRAMACODINAMICA

•

RTA METABOLICA

•

SISTEMAS ALTERADOS 3/18/12

Consideraciones farmacologicas •

Alteracion de las respuestas a drogas

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Union a proteinas •

Respuesta desigual –

Albumina (disminuida) •

–

Tiopental y diazepam

α1 glicoproteina acida (aumentada) •

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Propanolol, lidocaina, imipramina

•

•

•

Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND Sensibilidad aumentada a la succinilcolina –

Respuesta hiperkalemica exagerada

3/18/12 –

Riesgo de paro cardiaco

SUCCINILCOLINA

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Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión

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RMND

•

HIPOSENSIBILID AD

•

RESISTENCIA

•

SCT > 40%

•

> DOSIS 2 – 2.5 3/18/12

•

RMND respuesta alterada –

–

–

–

–

Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces) Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias Persiste hasta por 2 años Sobrerregulacion de receptores inmaduros >25% SCT requieren dosis amas altas

3/18/12 –

Mivacurio perfil farmacocinetico no varia

•

•

•

ISR rocuronio es la droga de eleccion 1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg Duracion prolongada

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ANALGESICOS •

OPIDES –

–

–

–

RTA STRES DOSIS > HIPERMETABOLICA TITULACON EXCRESION PROLONGADA

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KETAMINA •

CONTROVERTIDA

•

RTA SIMPATICA

•

•

•

EFECETOS CONTRARIOS PROCEDIMIENTOS CORTOS FENOMENO DE TOLERANCIA

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•

Ketamina –

Mantiene la ventilacion espontanea

–

Via aerea permeable

–

Seguro y efectivo

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Agentes anestesicos •

•

Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento Ketamina tiene muchas ventajas –

–

Preserva la estabilidad hemodinamica Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica

–

Reflejos de la VA permanecen intactos

–

Util en broncoscopia

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Anestesicos volatiles •

Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento –

•

•

Pacientes pediatricos

Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica 3/18/12

•

•

•

ningún anestésico está contraindicado, tradicionalmente la ketamina ha sido considerado el agente de elección para la anestesia en quemados necesidades de morfinomiméticos son muy superiores, al elegir opiáceo tener en cuenta la brevedad del efecto, la potencia y las menores repercusiones hemodinámicas posibles succinilcolina: respuesta hiperpotasémica exagerada, arritmias graves, incluso paro cardiaco. Efecto proporcional a dosis y superficie quemada. Aparece a partir del 2-5º día postquemadura y puede durar hasta 2 años, por lo que en este intervalo está formalmente contraindicada. No está contraindicado su uso en las 24 h siguientes a la quemadura

resistencia a los RMND, monitorización para modular 3/18/12el aumento de las dosis •

4. Complicaciones perioperatorias •

•

•

•

compensación de las pérdidas hidroelectrolíticas por evaporación. La diuresis y natremia constituyen indicadores de la volemia sangrado: la magnitud depende del tipo de resección, del tiempo transcurrido, de la profundidad, de la superficie y de la coagulación del paciente. Se calcula una pérdida de 4 ml por cada cm2 resecado o 100 ml por cada 1% de superficie corporal resecada. La transfusión de hematíes es el único tto eficaz. Se recomienda mantener un Hto en torno al 30%. sobrecarga hidroelectrolítica, con aparición o aumento de edema de pulmón hipotermia: evitar escalofrios postoperatorios, colchón calefactor, calentamiento de fluidos

hipocalcemia, por hemoderivados, aporte de cloruro cálcico 3/18/12 •

5. Anestesia en fase de secuelas •

dificultad de acceso a vías respiratorias por bridas y cicatrices retráctiles del cuello, o por microstomía

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Anestesia regional •

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Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos Anestesia espinal, epidural y caudal –

–

Procedimiento de las extremidades inferiores Control del dolor POP

Bloqueos perifericos

• 3/18/12

MANEJO ANESTESICO

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