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García del Hoyo, Sara

PREGUNTA 1: Describe el programa de rehabilitación neuropsicológica que llevarías a cabo con este paciente. Describe la base teórica del programa, los objetivos generales y específicos, la planificación (número de sesiones, duración de las mismas, etc.) y aspectos relevantes que se deben tener en cuenta durante el programa de rehabilitación. Las alteraciones de atención y memoria adquiridas por nuestro paciente de 27 años debido a un traumatismo cráneo-encefálico (TCE), ocasionado por sufrir un grave accidente de tráfico, es uno de los problemas de primer grado para nuestro paciente y su entorno. Por ello, el objetivo de la rehabilitación neuropsicológica será ayudar por un lado al implicado a reducir las alteraciones atencionales, mnésicos, ejecutivas y conductuales afectadas intentando que el impacto en su vida cotidiana sea el menor posible, y, por otro lado, ayudar a su familia en todo este proceso. Por ello deberemos trabajar junto a él por la adquisición de su autonomía y por mejorar su calidad de vida. El objetivo principal por tanto de la rehabilitación será permitir a nuestro paciente con una lesión en la zona axonal difusa y en la región fronto parietal derecha alcanzar un nivel óptimo de bienestar, reducir el impacto de los problemas diarios y ayudar a readaptarse a su entorno. Podríamos indicar como objetivos específicos: asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización de nuestro paciente, favorecer la estimulación de sus funciones cognitivas superiores, ayudarle en la toma de consciencia de su situación actual puesto que no es consciente de las alteraciones que presenta, ni de las repercusiones que puede tener sus lesiones y acompañarle tanto a él como a su familia en su nuevo proyecto de vida. Hay que tener en cuenta que nuestro paciente presenta una dificultad en la adquisición y evocación de nueva información, debido a un fallo en el registro continuo de las actividades diarias debido a la amnesia postraumática que sufre a consecuencia del traumatismo craneoencefálico (TCE) por ser atropellado en un accidente de tráfico, también presenta un déficit mnésicos permanente al padecer una amnesia anterógrada severa. Esta alteración mnésica se debe a que presenta una lesión focal en el hipocampo: zona fronto parietal derecha y una lesión axoral difusa que resulta de las fuerzas de aceleración-desaceleración y rotación que se produjeron durante el impacto y han producido una degeneración de la sustancia blanca. Debemos tener en cuenta que la duración de la amnesia postraumática es uno de los parámetros más relacionados con la gravedad del traumatismo craneoencefálico y con la situación final de la memoria y con el nivel de secuelas del traumatismo, en nuestro caso nuestro paciente ha permanecido cuatro meses en APT, tiempo que va desde el momento en que se produce la lesión hasta que el sujeto recupera la capacidad para almacenar y evocar nueva información. En otras palabras, es el tiempo transcurrido tras el TCE en el que no es posible la incorporación de nueva información en la memoria a largo plazo. En definitiva, la APT engloba el período que sigue a la lesión cerebral durante el cual la persona afectada es incapaz de recordar de forma coherente lo que sucedió, al menos, en las 24 horas anteriores. Podemos afirmar, por tanto, que existe una correlación entre la duración de la APT y la discapacidad psiquiátrica posterior. Otro factor a valorar para asegurarnos el éxito de nuestro proceso de rehabilitación neuropsicológico será la edad del paciente, ya que la recuperación de las funciones cognitivas será más difícil según sea más avanzada la edad del paciente. Aunque la plasticidad neural permite que las neuronas sanas puedan desempeñar las funciones de las neuronas dañadas, la capacidad de recuperación en las personas jóvenes es mayor que en las personas más viejas. (nuestro paciente tiene 27 años) 1

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También tenemos que tener en cuenta la variable de que nuestro paciente cuenta con un buen soporte familiar. El entorno y el apoyo social, es otro factor a tener en cuenta a la hora de realizar el pronóstico, ya que es un aspecto fundamental considerado en la rehabilitación del sujeto como indispensable para el aprovechamiento del programa, puesto que la familia será la encargada de seguir con el programa fuera del hospital. En este caso esta variable juega a su favor para una buena recuperación. El estado de ánimo del paciente es otro factor fundamental a la hora de predecir si obtendremos buenos resultados tras la intervención rehabilitadora, ya que si el paciente no tiene la motivación necesaria para seguir el programa no se alcanzarán los objetivos deseados. En nuestro caso este punto no juega en nuestro favor puesto que el paciente presenta anosognosia, no tiene conciencia del déficit. Así tras una evaluación neuropsicológica exhaustiva deberemos diseñar las técnicas y estrategias que llevaremos a cabo con el paciente, para conseguir una rehabilitación de las funciones ejecutivas que se efectuará de manera individualizada a través de un plan terapéutico adaptado y modificado en función de la evolución y de las necesidades detectadas en el paciente y en los familiares implicados. En este caso concreto, llevaremos a cabo una rehabilitación neuropsicológica utilizando diferentes actividades terapéuticas basadas en las relaciones cerebro-conducta. Elegiremos el tipo de enfoque según las características de nuestro paciente, que en este caso presenta un grado alto de gravedad (4puntos en la escala de coma de Glasgow), de la fase de recuperación en la que se encuentre, el estado general del paciente y de su respuesta al programa de rehabilitación, así como del grado de plasticidad de la zona afectada y de la función que se quiera recuperar. Destacando que cuanto mayor es la gravedad del paciente, como en nuestro caso, mayores beneficios obtendrá las estrategias compensatorias, que son con las que el paciente aprenderá a realizar actividades funcionales significativas para la vida cotidiana, aunque la capacidad afectada no mejore de forma específica, y estas serán la base para pasar posteriormente a la utilización de estrategias de restauración, que son las que intentarán repara el daño de la función alterada. La otra estrategia que trabajaremos será la sustitución de la función, está enfocada a mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización y optimización de los sistemas cognitivos conservados. Así: -Compensación de la función (entrenamiento en estrategias) asume que los procesos dañados no pueden ser recuperados, por lo que la intervención se deberá orientar a utilizar los circuitos o funciones intactas para compensar los déficits y buscar otra forma de funcionamiento. Incluye estrategias internas y externas. Las estrategias internas consisten en el aprendizaje de técnicas que compensen la disfunción; como pueden ser técnicas mnemotécnicas y a través de los sistemas preservados de memoria como puede ser el aprendizaje sin error. Las estrategias externas son los apoyos utilizados para almacenar información, recordar eventos o estructurar información. Pueden ir desde pedir a un familiar que le recuerde una cita, utilizar ayudas físicas no electrónicas como agendas, posits, fotos o la utilización de carteles de información o emplear ayudas electrónicas para ayudar a recordar un acontecimiento o aspectos importantes del día a día, con qué personas tiene que contactar, recordar cuáles son sus prioridades o metas, planes, mediante alarmas. Se tratará de enseñar al paciente estrategias alternativas o ayudas externas para minimizar los déficits y poder realizar actividades de la vida diaria lo más cómodo posible. Como también darle pautas para facilitar y que pueda realizar las actividades que requieren un cierto control ejecutivo, como por ej. establecer metas reales, simplificar actividades, establecer

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horarios, seguir instrucciones simples y claras que ayuden a ejecutar la tarea, uso de agendas o realizar listas... - Restitución de la función (entrenamiento en procesos) actúan directamente sobre los déficits ejecutivos alterados, estimulándolos mediante la práctica de tareas cognitivas repetitivas. Por ello deberemos de realizar tareas y actividades repetitivas con el objetivo de reactivar el circuito cerebral alterado o sus zonas adyacentes y, con ello, la función deficitaria, esto es posible debido a la plasticidad cerebral. Para ello realizaríamos una progresión de técnicas cuando el paciente pueda a nivel de organización y percepción de déficits, utilizando técnicas de restauración del aspecto ejecutivo alterado (mecanismos de abajo a arriba). Se tratará de actuar directamente sobre los déficits, pretendiendo optimizar al máximo los recursos disponibles del paciente. Esta técnica resulta efectiva ya que nuestro paciente carece de consciencia sobre los déficits que padece. Respecto al tratamiento de forma específica del sistema atencional utilizaría el: - Programa attention process training (APT) de Sohlberg y Mateer (1987) quienes proponen un conjunto de ejercicios encaminados a rehabilitar la atención sostenida, selectiva, alternante y dividida. Estos ejercicios están ordenados por orden de dificultad. así pues, el paciente se encontraría ante tareas simples al comienzo del programa y según los resultados obtenidos en las evaluaciones posteriores, se irá subiendo el grado de complejidad de la práctica dependiendo de las mejorías que se vayan adquiriendo. En las tareas se trabajará con estímulos, como sonidos y cifras, conjugándolos de tal manera que se tenga que utilizar cada sistema atencional. - Modelo de Rehabilitación de la Orientación (ORM) de Ben-Yishay (1987) basado en la concepción de Postner y Petersen (1990). Este modelo pretende abordar las dificultades atencionales siguiendo un orden progresivo pasando por diferentes etapas que irían desde que el paciente reacciona y sea capaz de atender a estímulos, hasta que el paciente sea capaz de interiorizar y aplicar todo lo aprendido. Aquí el paciente deberá alcanzar cinco objetivos distintos orientados a los tipos de sistemas atencionales, y en última instancia, se pretenderá que el paciente interiorice y controle lo aprendido en las fases anteriores Para la rehabilitación de los procesos de atención, en un momento inicial debido a la gravedad del paciente se deberá utilizar estrategias de compensación, aunque en cuanto se supere la primera fase y el paciente demuestre una significativa autonomía dentro de su estado, se le aplicaran las estrategias de restauración tanto en soporte informático como en papel y lápiz. Para tratar el sistema nemotécnico, debido a la situación del paciente también se empezarán utilizando estrategias compensatorias para minimizar los fallos de memoria y la ayuda externa (relojes, alarmas…). Las estrategias a seguir serán las siguientes: • Estrategias de repetición: se utilizan para el procesamiento de la información superficial. • Estrategias de centralización: para poder procesar la información relevante. • Estrategias de organización: con el objetivo de que el paciente sea capaz de asociar ideas. • Estrategias de elaboración: para poder asociar información nueva a otra ya almacenada para aumentar la consistencia del recuerdo consisten en asociar la nueva información. También se utiliza la combinación de métodos teniendo en cuenta la relación directa que hay entre el sistema de memoria, el sistema atencional y la velocidad de procesamiento de la información, puesto que la memoria de trabajo es la encargada del flujo de la información de 3

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un subsistema de memoria a otro, de distribuir los recursos cognitivos y de ejercer el control voluntario y consciente de la acción cognitiva, es la parte fundamental que mantiene el sistema atencional y la velocidad de procesamiento. Como en todo proceso rehabilitador, el papel de la familia será fundamental e imprescindible para lograr los objetivos marcados y poder actuar como controlador externo, ya que es con quien más tiempo pasa el paciente. Funcionarán como parte activa del programa rehabilitador junto al equipo profesional terapéutico. También tenemos que tener en cuenta que como nuestro paciente presenta complicaciones en cuanto a la atención sostenida, las sesiones deberán contar con descansos, las tareas deben ser motivadoras, de forma que disfrute el máximo posible. A partir de un ambiente lo más aséptico posible en cuanto a estímulos distractores para paliar posibles problemas de atención selectiva. De la misma forma para la atención dividida y alternante se tomarán las medidas adecuadas a la hora de explicar las tareas y la secuencia que ha de seguir, el neuropsicólogo y el equipo multidisciplinar, deberán hacer de guía y orientarle para facilitarle el paso de un ejercicio a otro. Según de Noreña, y otros, (2010) para la efectividad en la rehabilitación de las capacidades disfuncionales de nuestro paciente será relevante la duración y la intensidad de la rehabilitación, siendo el mejor predictor de su eficacia el número de sesiones recibidas: una prolongación del tratamiento produce mejores aprendizajes, de la misma forma un mayor número de sesiones por mes generará mejores resultados. Según estos autores, resulta más efectivo un diseño de estimulación cognitiva del lenguaje individualizada, frente a una grupal, que esté adaptada a las necesidades específicas de la paciente. Así, plantearía una estimulación cognitiva de unos nueve meses mínimo de duración, con un entrenamiento a los familiares para su correcta colaboración en las tareas de recuperación. Sería lo más intensiva posible, teniendo siempre en cuenta el estado del paciente: fatiga, irritabilidad, niveles de atención, frustración, etc... y sería recomendable iniciar la rehabilitación lo antes posible. Los ejercicios deberán realizarse en un entorno con el menor número de estímulos distractores posibles, el ambiente deberá ser tranquilo y motivador, y permitirá evitar la frustración y el cansancio del paciente, teniendo en cuenta que las tareas se deberán adaptar a sus necesidades y nivel de comprensión, premiando y celebrando con él, siempre en la medida justa los aciertos y avances detectados, sin mentirle. Además, la situación requiere de nuestra habilidad para manejar los imprevistos y sacar de ellos el mejor partido para poderle motivar en todo el proceso.

Pregunta 2: Propón y describe brevemente ocho tareas de rehabilitación para las funciones que elijas en las que el paciente presenta dificultades. Explica el objetivo de cada tarea y la función cognitiva a la que está destinada. Ordena las tareas por orden de aplicación a lo largo del programa de rehabilitación Para realizar la rehabilitación neuropsicológica del proceso atencional realizaré ejercicios ordenándolos de menor a mayor dificultad según la capacidad atencional que pretenda trabajar. Así pues, realizaría con el paciente primeramente tareas simples y según los resultados obtenidos, iré subiendo el grado de complejidad con cada ejercicio dependiendo de las mejorías que se vayan adquiriendo. 4

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a) Atención sostenidase realizará este ejercicio con el objetivo de que el paciente sepa mantener el foco atencional y permanecer alerta ante la presencia de determinados estímulos durante períodos de tiempo relativamente largos. Para restaurar este proceso cognitivo, le presentaré al paciente una tarea de identificación, donde le pediré al sujeto que mire a una luz verde que parpadea y que cuando ese parpadeo cambie de color tiene que pulsar un botón que se irá incorporando en una caja de registro de aciertos. La frecuencia en la que aparecerá el cambio de color se irá incrementando según las evaluaciones y los objetivos marcados. Este será el primer proceso mental que trabajaremos con el paciente, puesto que es la base para poder estimular el resto de procesos y conseguir así el aprendizaje que se desea alcanzar, ya que podremos rehabilitar la memoria de trabajo que es la responsable de los aprendizajes nuevos. b) Atención selectiva lo que se pretende con este ejercicio es que nuestro paciente sea capaz de atender a estímulos relevantes para él y sepa llevar a cabo tareas en un momento determinado sin que estímulos distractores le saquen de su foco de atención o de su propósito. Esto lo trabajaré a partir de una tarea de discriminación de siluetas. Para ello se le presentará una lámina con varias siluetas de personajes de los Simpsons deberá estar atento puesto que se le demandará que seleccione la silueta que representa al personaje Lenny, discriminando el resto. Iremos incrementando la dificultad, aumentando el número de personajes a buscar hasta alcanzar el objetivo.

c) Atención dividida se trabajará con la intención de que el paciente sepa realizar dos cosas a la vez, así el paciente deberá ser capaz de atender y responder a dos o más tareas que se deben realizar de forma simultánea. Así le presentaré una lámina y el paciente deberá ser capaz deberá ser capaz de decir el color con el que está escrito la palabra, no la palabra. Se aumentará la dificultad añadiendo más palabras según la evaluación del progreso del paciente.

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d) Atención alternante: para que nuestro paciente sepa cambiar el foco de atención entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, al mismo tiempo que controla qué información es procesada en cada momento. Así a través de la ejercitación de esta capacidad nuestro paciente podrá realizar dos tareas que no pueda realizar a la vez y en la que deberá alternar entre una y otra, como, por ejemplo, leer un texto y hablar con alguien. Para ganar en esta habilidad le presentaré una lámina con números, deberá sumar cada número con el anterior y con su siguiente, si el resultado de una de estas operaciones es nueve márcalos según el ejemplo. Así el paciente deberá poner su atención en los números al mismo tiempo que realiza una operación matemática

También dentro del proceso de rehabilitación realizaré ejercicios para trabajar el sistema mnémico, con el objetivo de optimizar los procesos de codificación y recuperación de la

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información que lleva a cabo la memoria. A través de la: repetición, centralización, organización y de elaboración de la información. a) Estrategias de repetición: trataremos el procesamiento de información trivial, mediante un juego, Simón dice, y mediante un dispositivo electrónico compuesto por 4 teclas de 4 colores que se iluminan con una secuencia determinada, el paciente tendrá que repetir la secuencia de las teclas que se iluminan pulsando las teclas de cada color correspondiente a la secuencia. El propio juego va aumentando la dificultad según el individuo vaya consiguiendo superar cada fase. Adaptaremos los niveles según las necesidades del paciente y los logros que vaya obteniendo. b) Estrategias de centralización: se trata de procesar la información relevante, se le hace escuchar un texto en un idioma ficticio, en el que se intercala una breve historia en el idioma materno del sujeto, al finalizar la grabación tendrá que escribir en un papel la historia que ha identificado en su idioma. Según evolución del paciente, se podrá ir incrementando la dificultad de la tarea, aumentando la historia en su idioma o añadiendo otros idiomas que desconozca el paciente, como información irrelevante. c) Estrategias de organización: son ejercicios de asociación de ideas, así se le presentará una serie de láminas con refranes cuyas palabras están desordenadas, según vaya progresando se le realizará el mismo ejercicio, pero presentándole refranes cuyas letras están desordenadas. El paciente deberá ordenar correctamente las palabras para que el refrán tenga sentido y deberá decirme cómo es el refrán realmente, también se le podrá pedir que nos diga el número de palabras que lo forman, cuál es la complejidad gramatical del refrán.

d) Estrategias de elaboración de la información: se asociará información nueva a otra ya almacenada para aumentar la consistencia del recuerdo. Se le mostrará al paciente una fotografía de una persona y se le da verbalmente información sobre ella, por ejemplo, cómo se llama, cuál es su profesión, dónde ha nacido, cuál es su edad. Cuando termine de dar la información, el paciente deberá repetirme todo lo que recuerde que le he dicho de esa persona. Así el paciente mediante la representación mental que se haya hecho de la información dada me tendrá que repetir la historia.

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En cuanto a la rehabilitación de la conducta: A través de la anticipación, elección, planificación, selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y feedback intentaremos corregir comportamientos desadaptativos en nuestro paciente. Para trabajarlo le mostraré un video o una película donde se vean reflejadas las conductas que queremos corregir, como por ejemplo el infantilismo que presenta en su evaluación. De forma que, se la mostremos al paciente, le explicaremos de una manera adecuada el por qué se considera inadecuada. Cuando esta conducta sea adoptada por el paciente, le haremos ver que está realizando una conducta inadecuada, volveremos explicarle por qué no es correcta, seguidamente se le pedirá que anote en un cuaderno o diario en qué momento se manifiesta esa conducta en nuestra presencia, como profesional también haremos la pertinente anotación y finalmente se le instruirá en conductas alternativas que si son adecuadas en las circunstancias en las que se han presentado las inadecuadas Por último, el déficit en la velocidad del procesamiento de la información es inherente a los déficits de la memoria de trabajo, puesto que, ésta es la encargada del almacenamiento temporal de la información, de repartir los recursos cognitivos y de controlar el flujo de la información. Así pues, para rehabilitar esté proceso entrarán en juego otros como los atencionales, los mnémicos y los perceptivos. Algunas tareas que podríamos utilizar para rehabilitar este proceso son las tareas de cancelación de letras o números. Se presenta un folio tamaño A4 donde las letras (estímulos) estarán colocados de forma aleatoria en columnas o matrices y se le pedirá al paciente que en el menor tiempo posible deberá buscar una determinada letra, en este caso la letra A, y deberá indicar cuántas veces aparece y dónde aparece. La evaluación del resultado se obtiene a través de los errores cometidos (omisiones o falsas alarmas) en un tiempo determinado o el establecido para esa tarea.

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