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• Fernando Urrutia Gonzáles

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SUMARIO DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES Y ORTODONCIA

I. INTRODUCCION II.

FISIOLOGIA DE LA OCLUSION II.1. OCLUSION ACEPTABLE

III.

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES III.1. ETIOLOGIA III.2. SIGNOS Y SINTOMAS III.2.1. TRANSTORNOS FUNCIONALES III.2.2. TRANSTORNOS MUSCULARES III.2.3. TRANSTORNOS DENTARIOS

IV.

RELACION ENTRE DTM Y ORTODONCIA IV.1. FACTORES A CONSIDERAR EN LOS ESTUDIOS IV.2. ESTUDIOS QUE INDICAN CAUSALIDAD IV.3. ESTUDIOS QUE NO INDICAN CAUSALIDAD

V. TRATAMIENTOS

VI.

CONCLUSIONES

VII. BIBLIOGRAFIA

I. INTRODUCCION

El objetivo final de un tratamiento ortodóncico no es solamente lograr alineación dentaria,

adecuada relación estática o dinámica, sino también restaurar y preservar la

relación céntrica de los cóndilos, lograr una adecuada función neuromuscular, y promover la salud del tejido periodontal. El ortodoncista, en algunas ocasiones ha sido acusado de causar o curar desórdenes témporomandibulares (DTM). Para entender los orígenes de estas opiniones conflictivas se han publicado numerosos artículos que discuten la relación entre ortodoncia y desórdenes témporomandibulares, los resultados han mostrado, en algunos casos hallazgos opuestos. En el presente trabajo se realizará una breve revisión de la fisiología del sistema estomatognático y de las publicaciones realizadas sobre la relación existente entre DTM y ortodoncia.

II.

OCLUSION FUNCIONAL OPTIMA La oclusión se define como el acto de cierre o el estado de cierre. En odontología, se entiende por oclusión la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula. La pregunta de que cuál es la mejor relación funcional u oclusión de los dientes ha originado muchos comentarios y discusiones a lo largo de los años, desarrollándose varios conceptos (3). El término de relación céntrica se ha utilizado durante años. Aunque existen múltiples definiciones, en general se considera que indica la posición de la mandíbula en que los cóndilos se encuentran en una posición funcional. La definición más completa de la posición articular funcional óptima desde un punto de vista anatómico es la posición más superior y anterior de los cóndilos en las fosas articulares apoyados en los discos contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares. Desde el punto de vista de la función muscular también parece que esta posición se considera la posición músculo esquelética más estable de la mandíbula. Dado que en esta posición los cóndilos se encuentran en una posición bordeante superior, puede ejecutarse un movimiento de bisagra terminal repetible (3). Las siguientes situaciones parecen ser las menos patógenas para el mayor número de pacientes a lo largo del tiempo: (3). 1. Cuando se cierra la boca, los cóndilos se encuentran en su posición superoanterior máxima (músculo - esquelética estable), apoyados sobre las pendientes posteriores

de

las

eminencias

articulares,

con

los

discos

interpuestos

adecuadamente. En esta posición, todos los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea. Los dientes anteriores también contactan, pero con menor fuerza que los posteriores. 2. Todos los contactos dentarios producen una carga axial de las fuerzas oclusales. 3. Cuando la mandíbula se desplaza a posiciones de lateroretrusión, existen contactos de guía dentaria apropiados en el lado de laterotrusión (lado de trabajo) que permiten desocluir inmediatamente el lado de mediotrusión

(lado de no

trabajo). La guía más deseable la proporcionan los caninos (guía canina). 4. Cuando la mandíbula se desplaza a una posición de protrusión, se genera contactos

de

guía

dentaria

adecuados

en

los

dientes

anteriores

que

inmediatamente desocluyen todos los dientes posteriores. 5. En la posición preparatoria para comer, los contactos de los dientes posteriores son más intensos que los de los dientes anteriores. Williamson (1979) postuló que para construir una oclusión que funcione lo mejor para un paciente, es importante que tanto la simetría esqueletal como la dental

estén presentes. Señalaron que si la línea media esqueletal y dentaria no coinciden, entonces la intercuspidación ideal no puede existir (4) (6).

III.

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES A lo largo de los años, los transtornos funcionales del sistema masticatorio se han identificado con diversos términos. Esta diversidad de términos a contribuido a crear una cierta confusión. En 1934, James Costen

describió unos cuantos síntomas

referidos al oído y a la ATM, acuñando el término del síndrome de Costen. Posteriormente se popularizaron los términos de : transtornos de la ATM, síndrome de disfunción de la ATM, alteraciones funcionales de la ATM

(Ramfjorj y Ash). Algunos

términos describían factores etiológicos como el caso de : transtorno oclusomandibular y mioartropatía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como: síndrome del dolor – disfunción temporomandibular (3). La profesión odontológica prestó por primera vez atención al campo de la DTM a partir de un artículo del Dr. James Costen en 1934 , quien basándose en 11 casos, sugirió por primera vez que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas de oído. Aunque la mayoría de las propuestas originales de Costen han sido desautorizadas, el interés de la odontología fue estimulado con este artículo. Schuyler (1935) sostuvo que la desarmonía oclusal y no la mordida profunda era la causa de ATM. Larkin (1969) propuso la teoría psicofisiológica, de acuerdo con la cual

el

estrés emocional juega un papel importante. A fines de los 70, Farrar sostuvo que los transtornos dolorosos tenían su origen en estructuras intracapsulares de la ATM. Esta información reorientó el estudio de los profesionales y la dirección adoptada en el campo de los DTM;

pero recién en los 80 se comenzó a apreciar plenamente la

complejidad de los DTM. Bell en 1986 categorizó los factores etiológicos de los DTM en aquellos que afectan la musculatura y en los que afectan la ATM. Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM, algunos autores creen que estos términos son demasiados

restrictivos, y que debe utilizarse una

denominación más amplia como la de transtornos craneomandibulares o transtornos témporomandibulares (Bell), Términos que han ido ganando popularidad. Asociación

La

Dental Americana adoptó el término transtornos o desórdenes

témporomandibulares ( DTM) para tratar todas las alteraciones funcionales del sistema masticatorio (3).

Rendall (1992) definió al desorden temporomandibular como una condición específica causada por uno de los numerosos factores etiológicos, cuyos primeros síntomas son dolor y disfunción de la ATM lo suficientemente serios como para que el paciente busque tratamiento profesional. Operacionalmente consideran el dolor en términos de signos clínicos objetivo así como síntomas subjetivos, y

definen la

disfunción de la ATM como un deterioro de la función del aparato de la ATM mediante una disminución de la movilidad mandibular, sensibilidad y dolor muscular, desviación mandibular y ruidos articulares

. Para Morrant y Taylor (1996) el desorden

(24)

temporomandibular abarca un número de signos y síntomas relacionados con la ATM y los músculos de la masticación. Estos incluyen dolor espontáneo o a la palpación de la ATM o músculos masticatorios; ruidos o sensaciones articulares ya sea que se oigan o sean palpables; limitación de movimiento mandibular o movimiento asimétrico de la ATM que causa desviación mandibular; y posibles cefaleas

.

(25)

III.1 ETIOLOGIA DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES La investigación científica de los DTM empezó en los años cincuenta. Los primeros estudios científicos sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos masticatorios para lo cual se realizaron estudios electromiográficos. En general se pensaba que su etiología era una falta de armonía oclusal y los transtornos que con más frecuencia se describían, eran los transtornos del dolor de los músculos de la masticación (3). Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiología. No hay una etiología única que explique todos los signos y síntomas. De hecho, hay muchas alteraciones que pueden afectar la función masticatoria. Además según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para simplificar la manera en que aparecen los síntomas del DTM, se sugiere la siguiente fórmula :

(3)

Función normal + alteración > tolerancia fisiológica = síntomas y signos del DTM A veces la función del sistema masticatorio se interrumpe por algún tipo de alteración. Muchas de ellas son toleradas por el sistema sin que haya consecuencias. Sin embargo, si la alteración es importante, puede superar la tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el sistema. Esta respuesta puede observarse en forma de diversos síntomas clínicos asociados con los DTM (3). En otros casos puede suceder que el estado mental y físico del paciente sea tal, que se adapte a su maloclusión y tolere la condición sin síntomas

.

(4)

Las alteraciones pueden ser de origen local o sistémico. Algunas de las alteraciones locales son: cualquier cambio en el estímulo sensitivo o propioceptivo, por ejemplo, colocación de una corona con una oclusión inadecuada; traumatismos; bruxismo; dolor idiopático, alteraciones en la oclusión (como contactos oclusales) y en las articulaciones, causas genéticas o iatrogénicas . La alteración sistémica más frecuente es el aumento de estrés emocional y la hiperactividad muscular (relacionados con hábitos, posturas o estrés)

.

(3)

La tolerancia fisiológica del paciente se encuentra influenciada por la presencia de otros factores sistémicos como el estado físico general del paciente, modulación del dolor, etc. .

(3)

El estado oclusal puede ocasionar DTM de dos maneras distintas. La primera consiste en la introducción de modificaciones agudas del estado oclusal. Aunque éstas crean una respuesta de dolor muscular específico, lo más frecuente es que se desarrollen nuevos engramas musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas. La segunda forma se da en presencia de una inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser importante y debe haber una carga. Una forma sencilla de recordar estas relaciones es la siguiente: los problemas que llevan a los dientes a la posición de intercuspidación tienen su respuesta en los músculos. Una vez que los dientes están en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de masticación tienen su respuesta en las articulaciones

.

(3)

III.2. SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Los signos y síntomas se pueden localizar en tres zonas: los músculos; las ATM; y la dentadura (3).

1.

Trastornos funcionales de los músculos:

 Dolor: La mialgia se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular. Los síntomas se asocian con frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular. Es

probable que algún tipo de actividad parafuncional sea el factor etiológico. Otro síntoma son las cefaleas (3).  Disfunción muscular: En general se observa en forma de una disminución en la amplitud de movimiento mandibular. La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción. Se trata de cualquier cambio súbito en la posición oclusal que haya sido creado por un trastorno. Puede deberse a un cambio brusco de la longitud en reposo de un músculo que controle la posición mandibular. Cuando esto ocurre, el paciente describe un cambio en el contacto oclusal de los dientes. La posición mandibular y la consiguiente alteración de las relaciones oclusales dependen de los músculos afectados. Es importante recordar que una maloclusión aguda es el resultado de un trastorno muscular y no una causa del mismo

.

(3)

2. Trastornos funcionales de la ATM: Algunos de ellos no producen síntomas dolorosos. En general corresponden a uno de estos tres grupos: alteraciones del complejo cóndilo-disco, incompatibilidad estructural de las superficies articulares y trastornos articulares inflamatorios. Los síntomas principales son el dolor y la disfunción

.

(3)

 Dolor o artralgia: puede tener su origen sólo en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación (ligamentos discales, ligamentos capsulares y tejidos retrodiscales), debido a que las superficies articulares carecen de inervación.  Disfunción: En general se manifiesta por una alteración del movimiento normal de cóndilo disco, produciendo ruidos articulares; también puede manifestarse por una sensación de agarrotamiento cuando el paciente abre la boca. A veces, la mandíbula puede quedar bloqueada. La disfunción de la ATM está siempre directamente relacionada con el movimiento mandibular

.

(3)

3. Trastornos funcionales de la dentadura: Suele asociarse a alteraciones producidas por fuerzas oclusales intensas aplicadas a los dientes y a sus estructuras de soporte. Los signos de alteración de la dentadura son frecuentes. Estos signos son: movilidad, pulpitis y desgaste dental

Dentro de los síntomas

.

(3)

de DTM que más se evalúan son: sonidos en la ATM,

sensación de fatiga muscular, dificultad para abrir la boca o mover la mandíbula, bloqueo, dolor al movimiento mandibular, dolor en la región de la ATM o músculos masticatorios, etc. .

(14)

Los ruidos de la ATM son hallazgos comunes y ocurren en aproximadamente 20% a 30% de la población, incluyendo pacientes antes del tratamiento ortodóncico. Los sonidos son los signos más frecuentes de los desórdenes temporomandibulares y están frecuentemente presentes en ausencia de síntomas. Tratamientos para eliminar los ruidos son usualmente un fracaso. En la ausencia de dolor o discomfort significativo, los pacientes deben ser sólo monitoreados. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ruidos articulares tienen clic recíproco, que es asociado con frecuencia a un desplazamiento del disco con reducción. Sin embargo, en varios pacientes el clic recíproco puede ser explicado por una dislocación condilar anterior al disco o eminencia articular. Los sonidos articulares u otros síntomas pueden cambiar en característica o desaparecer con el tiempo y usualmente no tienen que progresar en una degeneración articular. El clic es generalmente benigno y no progresa en una disfunción clínica mayor o enfermedad , aún en pacientes con síntomas previos

. Los sonidos

(5)

solos no son patognomónicos de una enfermedad y pueden estar presentes hasta 10 años sin progresión y puede aparecer o desaparecer con los años muy a parte de que si tuvieron o no tratamiento ortodóncico. Los ruidos no necesariamente indican un problema pero pueden representar un factor de riesgo, sin embargo no se debe considerar tratamiento en ausencia de síntomas (5) (28) . Algunos de los factores causales de los ruidos articulares son: puede ser el resultado de una disminución en la viscosidad

del fluido sinovial, irregularidades en la superficie

articular, movimientos repentinos del ligamento o de los tejidos, desplazamiento anterior condilar en relación al disco, y desplazamiento anterior del disco. La artografía muestra que los clics producidos al abrir y cerrar la boca es primariamente el resultado de un desplazamiento anterior del disco, que se reduce a una posición más normal en la apertura. El clic en apertura es debido a una traslación anterior de la cabeza del cóndilo sobre la banda del disco y su salto rápido hacia la zona delgada intermedia. El clic recíproco de cierre es causado por el regreso del cóndilo hacia atrás sobre la banda posterior para luego descansar sobre el tejido retrodiscal. Los ruidos pueden ocurrir solo durante la apertura, o solo durante el cierre o en ambos casos (18). Los signos y síntomas de desorden temporomandibular son cíclicos y en muchas ocasiones desaparecen, uno no sabe si los sujetos con desorden temporomandibular son crónicos o son de los que tienen un solo u ocasional episodio de desorden témporomandibular .

(32)

IV.

RELACION

ENTRE

LA

ORTODONCIA

Y

LOS

DESORDENES

TEMPOROMANDIBULARES

Durante los últimas décadas se han publicado numerosos artículos que discuten la relación entre la ortodoncia y los desórdenes temporomandibulares. Todos ellos presentan diferentes conclusiones, algunos opinan que la ortodoncia tiene efectos curativos o preventivos de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares (tratamientos sin extracción, aparatos funcionales, máscaras faciales y extracción de segundas molares); otros que tiene un efecto causal (las extracciones de premolares, tracción extraoral, mentoneras y algunos mecanismos usados en la aparatología fija como elásticos clase II, elásticos cruzados e inclinación palatina de los incisivos maxilares); otros que posee ambos efectos; otros que no posee ningún efecto sobre los desórdenes temporomandibulares y por último un grupo opina que los desórdenes temporomandibulares resultan de un tratamiento ortodóncico que no fue terminado según los estándares gnatológicos (contactos oclusales no funcionales producidos por el tratamiento ortodóncico)

. Algunos ortodoncistas tratan los casos para llegar a una

(2) (3)

relación dental ideal estática, en vez de lograr alcanzar una oclusión funcional que este en armonía con el sistema neuromuscular y la articulación temporomandibular. La falta en conseguir una oclusión armónica luego del tratamiento ortodóncico, especialmente la falta de eliminación de los contactos prematuros en céntrica y contactos en balance, puede subsecuentemente contribuir a los desórdenes temporomandibulares

.

(10)

Sin embargo, debido a la heterogeneidad de la etiología de los desórdenes temporomandibulares, el tratamiento ortodóncico por sí solo difícilmente puede ser considerado una medida preventiva

.

(14) (21)

Los estudios a largo plazo de poblaciones tratadas con ortodoncia indican que la incidencia de síntomas de trastornos temporomandibulares en esta población no es superior a la existente en la población general no tratada. Aunque son buenas noticias, esto no revela que la incidencia de síntomas es más baja en los pacientes tratados con ortodoncia que en los no tratados. Los resultados sugieren que el tratamiento de ortodoncia no es eficaz para prevenir los DTM. Aunque estos estudios no ponen en relieve una relación entre la ortodoncia y los DTM, sería ingenuo sugerir que este tipo de tratamiento no tiene posibilidades de predisponer a un paciente de una alteración discal. Cualquier intervención dental que produzca un estado oclusal que no esté en armonía con la posición musculoesqueléticamente estable de la articulación, puede predisponer al paciente a estos problemas. Ello puede suceder secundariamente a la ortodoncia o la prostodoncia o incluso con tratamientos quirúrgicos. Estos estudios solo sugieren que los pacientes a los que se aplica un tratamiento de ortodoncia convencional no presentan un riesgo de DTM superior al de los que no son tratados

.

(3)

Una encuesta realizada por Williamson (1979) mostró que el 33% de los adolescentes que se presentan para el tratamiento ortodóncico de rutina tiene ya síntomas incipientes de

disfunción masticatoria muscular; por lo que es esencial que la historia y los exámenes rutinarios incluyan consideraciones diagnósticas y procedimientos apropiados para el problema de disfunción. Entre los años 1966 y 1988 se han publicado 91 artículos que discuten la relación entre ortodoncia y desórdenes temporomandibulares. De dichos artículos 55 fueron puntos de vista de diferentes autores, de los cuales 10 concluyeron que la ortodoncia tenía un efecto curativo, 8 que tenía un efecto causal, 4 que no tenía ningún efecto en los signos y síntomas de la disfunción temporomandibular y 33 concluyeron que tenía tanto un efecto curativo como un efecto causal. En cuanto a artículos de estudios realizados se encontró que de 6 estudios, 2 concluyeron efectos curativos y 4 que no tenía ningún efecto

.

(2)

IV.1. FACTORES A CONSIDERAR EN LOS ESTUDIOS DE ORTODONCIA VS. D.T.M.

Es mucha la contradicción que se encuentra entre las conclusiones de los diferentes estudios

sobre

la

relación

entre

el

tratamiento

ortodóncico

y

los

desórdenes

temporomandibulares. Esto se debe básicamente a la diferente metodología empleada entre dichos estudios, lo cual no permite una comparación entre ambos

.

(2)

Debido a la amplia variedad y gran número de factores que influyen en los signos y síntomas de la disfunción temporomandibular, son requeridos delicados métodos para evaluar los efectos del tratamiento ortodóncico sobre estos desórdenes. Para los estudios se debe tener en consideración diversos factores como grupo étnico, estado socioeconómico, sexo, variabilidad interobservador, tipos de aparatología ortodóncica, estado sicoemocional, efectos placebos y edad

. La dificultad en comparar los resultados epidemiológicos de desordenes

(2)

temporomandibulares en diferentes estudios, reside en las diferencias en las muestras de estudio (diferente población, número de muestra, edad, raza etc.), el diferente criterio usado para

definir

examinadores,

los

desórdenes

temporomandibulares

(signos

y

síntomas),

diferentes

diferentes técnicas de evaluación, grupos controles inapropiados e incluso

diferentes técnicas ortodóncicas

. En cuanto a los diferentes examinadores Keeling

(11) (25) (32)

(1994) encontraron que dentro de sus 6 examinadores, la prevalencia de ruidos articulares estaba asociada al examinador

.

(37)

Se debe tener en consideración la edad del paciente debido a que se ha encontrado que generalmente hay un incremento de los desórdenes mandibulares durante la edad en que generalmente se realiza el tratamiento ortodóncico. Por otro lado el desarrollo y crecimiento de la ATM en especial de la eminencia articular es en forma gradual a través de la edad. Egermark en 1981 mostraron que la prevalencia de los síntomas de los desórdenes

temporomandibulares aumentan del 30% al 60% entre las edades de 7 a 15 años

. Riolo

(2) (7)

(1987) al evaluar a 1342 niños entre 6 a 19 años encontraron que los signos y síntomas, así como su relación con los problemas oclusales, aumentan con la edad

. Dibbets (1991)

(9)

reportó los hallazgos de un estudio prospectivo longitudinal por un periodo de más de 15 años en 111 pacientes tratados ortodóncicamente en un promedio de edad de 12,5 años, los síntomas aumentaron desde 20% a 62% y los signos (ruidos ATM) aumentaron desde 23% a 36% luego de 4 años y luego se estabilizaron. Se encontró que durante los primeros años de estudio, la edad probablemente influyó en las diferencias estadísticas, y la influencia de edad desapareció luego de los 10 años (5) (17). El hecho de que se observe con mayor frecuencia ruidos articulares en pacientes ortodóncicos adultos que en niños pequeños, se puede deber a que los efectos de tratamiento exceden la capacidad adaptativa de los músculos y articulaciones

.

(21)

La contradicción en la cual se afirma que los aparatos fijos causan disfunción temporomandibular y los aparatos funcionales curan dicha disfunción, y el hecho que otros estudios demuestren que no existe diferencia en el efecto entre ambos, se pueda deber a la variable edad. El tratamiento con aparatos funcionales generalmente es comenzado a una edad más temprana que el tratamiento con aparatología fija. Estudios longitudinales han indicado que la incidencia de los desórdenes temporomandibulares es menor en los rangos de menor edad. Otra explicación es que muchas de dichas afirmaciones han sido basadas en reportes de casos individuales los cuales han concluido, en forma muy peligrosa, relaciones de causa efecto

.

(2)

IV.2. EFECTOS CAUSALES DE LA ORTODONCIA SOBRE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Algunos autores apoyan el hecho de que la mecánica ortodóncica, es potencial iniciadores de los desórdenes temporomandibulares, tales como el uso de elásticos de clase II y elásticos

cruzados, así como el uso de tracción extraoral, mentoneras e inclinación palatina de los incisivos maxilares

. Otros afirman que el tratamiento ortodóncico, particularmente el que

(2)

involucra extracción de primeras premolares, está implicado en producir una posición más posterior del cóndilo, lo cual puede resultar en un degeneración interna de la ATM

.

(5) (35)

La opinión de los gnatólogos es que los contactos oclusales no funcionales producidos por el tratamiento ortodóncico, pueden causar signos y síntomas de la disfunción temporomandibular

(2).

Ahlgran (1963), reportó interferencias oclusales en 14 de 23 pacientes por lo menos 6 meses después del tratamiento ortodóncico. Las interferencias producían un desvío de la mandíbula en forma asimétrica de mas de 1mm desde el punto de contacto retrusivo a la posición de intercuspidación. También se encontró interferencias en balance en 8 de los 23 pacientes (10). Jekkals (1970) reportó la presencia de deslizamiento desde el punto de contacto retrusivo

la posición de intercuspidación en 17 de 18 pacientes que tuvieron tratamiento

ortodóncico entre 10 a 21 años antes del estudio; en 14 de dichos pacientes, el deslizamiento fue mayor de 1mm. Puntos de contacto en el lado de balance estaban presentes en 17 de los 18 casos (10). Alpern (1988) y Tanaka (1986) concuerdan en que la excesiva carga de la ATM superior y anteriormente contra la eminencia articular puede conllevar a la perforación del disco. Por lo cual la terapia con fuerzas ortopédicas dirigidas posteriormente como el caso mentoneras o máscaras faciales producen dicho efecto, al igual que el uso prolongado o con mucha fuerza de elásticos clase III, el cual debe ser evitado

(22).

IV.3 EFECTOS CURATIVOS O PREVENTIVOS DE LA ORTODONCIA SOBRE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES

Desde que se cree que ciertos tipos de maloclusiones pueden predisponer a ciertos pacientes a desarrollar disfunción temporomandibular, el tratamiento ortodóncico es frecuentemente recomendado para evitar dichos problemas

(10)

En el tratamiento de los DTM en que se determina que el factor etiológico causal es el estado oclusal existente, entonces se realiza el tratamiento oclusal irreversible; para lo cual se establece la regla de los tercios. La regla de los tercios se ha desarrollado para facilitar la determinación del tratamiento apropiado. Cada vertiente interna de las cúspides céntricas posteriores se divide en tres partes iguales. Si cuando los cóndilos mandibulares se encuentran en la posición deseada (relación céntrica), la punta de la cúspide céntrica de un arco contacta con la vertiente interna de la cúspide céntrica antagonista en el tercio más próximo a la fosa central, generalmente puede realizarse ajuste oclusal sin dañar los dientes.

Si la punta de la cúspide céntrica opuesta contacta en el tercio medio de la vertiente interna opuesta, habitualmente lo más apropiado para alcanzar los objetivos terapéuticos será la prótesis fija. En estos casos, es probable que el ajuste oclusal perfore el esmalte. Si la punta de la cúspide contacta con la vertiente interna antagonista en el tercio más próximo o incluso en la propia punta, el tratamiento apropiado se basará en técnicas de ortodoncia

.

(3)

Algunos autores sugieren que la maloclusión clase II división 2 (debido a sus relaciones dentarias anteriores) y los casos de mordida muy profunda, se asocia con frecuencia a una inestabilidad ortopédica, y constituye, por tanto, un factor etiológico relacionado con los trastornos de alteración discal, sobre todo si este estado oclusal soporta una carga intensa (ejemplo: bruxismo o microtraumatismos). En estos casos la terapia ortodóncica ayudaría a solucionar dicho problema

.

(3)

Hellsing (1990) estudio a 11 pacientes con edades de aproximadamente 34 años de edad con dentición completa, mordida profunda y desorden cráneomandibular (dolor muscular, dolor de cabeza y dolor y/o clic en la ATM). Dichos pacientes fueron tratados con placa de levantamiento de mordida fija y ortodoncia fija, luego de 1 a 2 semanas de iniciado el tratamiento se encontró alivio y luego de un periodo de 2 años post tratamiento todos los pacientes permanecieron libres de dolor cráneomandibular Para

Motegi

(1992)

luego

de

evaluar

.

(34)

la

prevalencia

de

desórdenes

temporomandibulares en relación al tipo de maloclusión en 7337 niños llegó a la conclusión que el tratamiento ortodóncico temprano sería importante para prevenir un desorden temporomandibular severo

.

(23)

Egermark y Thilander en 1992 reevaluaron a los pacientes de su estudio anterior realizado en 1982

(7)

. La muestra consistió en 402 sujetos con edades de 17, 21 y 25 años de

edad. Los sujetos con historia de tratamiento ortodóncico presentaban una menor prevalencia de los síntomas de desorden temporomandibular (incluyendo ruidos articulares) que aquellos que no recibieron tratamiento ortodóncico. A pesar que las diferencias fueron pequeñas, era más evidente para el grupo de mayor edad. Concluyeron que: el examen clínico ha mostrado que las personas que han tenido tratamiento ortodóncico tiene significativamente un menor índice clínico de disfunción que aquellos que no han tenido tratamiento IV.4. AUSENCIA DE EFECTOS DE ORTODONCIA SOBRE

.

(28)

LOS DTM

Cohen (1965) reportó la presencia de contactos prematuros durante función en 36 de 40 pacientes con post tratamiento de ortodoncia entre 2 meses a 6.5 años. Sin embargo la frecuencia y localidad de los contactos prematuros fueron similares a los del grupo control en sujetos con oclusión normal

.

(10)

Sadowsky y BeGole en 1980 evaluaron a 150 adultos con edades entre 25 a 55 años de edad; de los cuales 75 tuvieron tratamiento de ortodoncia durante la adolescencia y por lo menos 10 a 35 años antes del estudio, y 75 sujetos presentaban maloclusiones similares sin tratar. Encontraron que la prevalencia de signos y síntomas de disfunción temporomandibular

son similares en ambos grupos y el tratamiento ortodóncico con aparatología fija, realizado durante la adolescencia por lo general no aumenta o decrece el riesgo de desarrollar desórdenes temporomandibulares en los años post tratamiento siguientes. Encontraron que la tendencia hacia una ligera incidencia de síntomas de la disfunción temporomandibular (dolor en ATM y muscular) estaba presente en mayor porcentaje en el grupo control, pero esta no era significativa; lo cual refleja una tendencia que sugiere , a pesar de no ser significativa, que los sujetos sometidos a tratamiento ortodóncico pueden tener menor prevalencia de problemas temporomandibulares que los que no son tratados. También hallaron que había una gran incidencia de contactos oclusales no funcionales tanto en el grupo control como en el grupo ortodóncico, siendo el deslizamiento mayor en el grupo control. No se encontró relación entre la presencia de contactos prematuros y en el lado de balance en relación a la presencia de signos y síntomas de disfunción temporomandibular

.

(2) (5) (10) (21) (27)

Janson y Hasund (1981) estudiaron 60 pacientes con maloclusión clase II división 1 con un promedio de 5 años post retención y que fueron tratados durante la adolescencia. 30 fueron tratados con extracciones y 30 sin extracciones con tracción extraoral y activador inicialmente y luego aparatología fija. Dichos pacientes fueron comparados con 30 sujetos control. Se concluyó que no existe un riesgo significativo de desarrollar disfunción temporomandibular cuando se trata ortodóncicamente a pacientes con maloclusiones relativamente severas. También sugirieron que el tratamiento ortodóncico temprano sin extracción puede ser benéfico para los desórdenes temporomandibulares

.

(5) (20) (27)

En el año 1984 Sadowsky y Polson evaluaron a 421 sujetos (207 con tratamiento de ortodoncia previo y 214 de control con maloclusiones y características similares al grupo ortodóncico), pertenecientes a 2 lugares diferentes (Illinois y Rochester). La muestra consistió en sujetos que presentaban maloclusión clase II o maloclusión clase I. No se encontró diferencia significativa en la prevalencia de signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares entre los pacientes con tratamiento de ortodoncia y los del grupo control. La prevalencia de contactos oclusales no funcionales fue similar en ambos grupos. Sin embargo, debido a que los contactos no funcionales son generalmente considerados desfavorables, al realizar un tratamiento ortodóncico, se debe tener la precaución de establecer en lo posible una oclusión funcional en conjunto con una mecánica apropiada. El tratamiento ortodóncico con aparatología fija realizado durante la adolescencia generalmente no aumenta ni decrece el riesgo de desarrollar desórdenes temporomandibulares en el futuro

(2)

.

(5) (11) (27)

En un estudio longitudinal realizado por Dibbets y van der Weele (1987), en el que se comparó luego de 10 años de seguimiento post tratamiento a 63 pacientes tratados con activador (sin extracciones) y 72 pacientes tratamiento con aparatología fija (con uso de elásticos clase II y con 86% de los casos con extracciones de premolares), no se encontró diferencias en los síntomas de disfunción temporomandibular entre ambos tratamientos y con el grupo control. El aumento en los signos fue atribuido al aumento de edad más que al tratamiento ortodóncico basado en la comparación con el grupo control. A pesar que el grupo con aparatología fija presentó mayores porcentajes de síntomas luego de la retención en

comparación con el grupo de aparatología funcional, no existió diferencia a los 10 años de seguimiento, por lo que se concluyó que el tratamiento ortodóncico no induce a los desórdenes temporomandibulares y éstos son dependientes de la edad Gianelly

.

(2) (5) (12) (20)

(1988) mediante tomografías evaluó la posición del cóndilo antes del

tratamiento de ortodoncia en 37 pacientes de 10 a 18 años y lo compararon con 30 pacientes post tratamiento ortodóncico

con extracción de 4 premolares y aparatología fija. No

encontraron diferencia en la posición condilar entre el grupo tratado y no tratado. Se concluyó que la terapia con extracción no causa en forma iatrogénica un posicionamiento distal del cóndilo. La posición condilar tiende a centrarse en promedio, sin embargo se notó una amplia variación en la posición condilar normal

. Esta amplia variación de posición ha sido reportada en posición

(5) (19)

.

(5) (20)

Dibbets y Van der Weele (1991) reportaron los hallazgos de un estudio prospectivo longitudinal por un periodo de más de 15 años en 111 pacientes tratados ortodóncicamente en un promedio de edad de 12,5 años. 39% de los pacientes utilizaron aparato funcional removible, 44% aparatología fija y 17% mentoneras. No se realizó extracción en 34% de los pacientes. Los síntomas aumentaron desde 20% a 62% y los signos (ruidos ATM) aumentaron desde 23% a 36% luego de 4 años se estabilizaron. Se encontró que durante los primeros años de estudio, la edad probablemente influyó en las diferencias estadísticas, y la influencia de edad desapareció luego de los 10 años. Durante los 10 años no se encontró diferencia entre los tres tipos de tratamiento. Sin embargo luego de los 15 años fue mayor en el grupo de extracción de premolares. El ruido articular fue mas frecuente en el grupo de extracción de premolares incluso antes de comenzar el tratamiento. Concluyeron que el patrón original de crecimiento, mas que el tratamiento con extracción, es probablemente el factor responsable de la frecuencia de desórdenes temporomandibulares después de varios años post tratamiento

(5)

.

(17)

Sadowsky (1991)

en un estudio prospectivo longitudinal en 160 pacientes con

promedio de edad de 14 años 6 meses, tratados con aparatología fija, evaluó los cambios en los ruidos articulares pre y post tratamiento ortodóncico. El 54% de los pacientes fueron tratados con extracciones. Antes del tratamiento 25% de los pacientes presentaban ruidos articulares y el 16,2% presentaban ruidos luego del tratamiento. Los hallazgos no indicaron una progresión de signos y síntomas, concluyéndose que el tratamiento ortodóncico, ya sea con o sin extracciones, no produce un incremento en el desarrollo de ruidos articulares

.

(5) (18)

Gianelly (1991) evaluaron la posición condilar en 17 pacientes con tratamiento ortodóncico con extracción de cuatro primeras premolares y los compararon 17 sujetos de un grupo control. Encontraron que los cóndilos en ambos grupos estaban en una posición anterior y no había diferencia estadística entre ambos grupos. Además la posición condilar se encontró que no estaba relacionada con el tratamiento ortodóncico, profundidad de mordida, ángulo interincisal e inclinación de incisivo maxilar Kremenak

.

(29)

(1992) reportaron un estudio longitudinal en el cual evaluaron a 65

pacientes con edades entre 16 y 25 años con tratamiento ortodóncico con y sin extracciones

de premolares. Evaluó signos y síntomas de desórdenes temporomandibulares antes del inicio del tratamiento, entre los 6 a 12 meses post tratamiento y entre los 12 a 24 meses post tratamiento. Encontrando que no existía diferencia significativa entre los grupos de extracciones y sin extracciones, se encontró una ligera diferencia significativa entre los valores pre y post tratamiento de los grupos con y sin extracción hacia el lado de la mejoría

(35)

. En ese

mismo año reportaron otro estudio con metodología similar a la anterior donde evaluaron a 109 pacientes y encontraron que no había diferencia significativa entre los signos y síntomas de desorden temporomandibular inicial y post tratamiento ortodóncico. Luego de dos años de seguimiento post tratamiento el 90% de los pacientes permanecían igual o mejoraron. Con lo que concluyeron que el tratamiento ortodóncico no es un factor etiológico importante en los desórdenes temporomandibulares (36). Wadhwa

(1993) compararon a sujetos con oclusión normal con pacientes con

maloclusión no tratados y tratados ortodóncicamente y encontraron que no existía diferencia estadísticamente significativa en el índice de disfunción temporomandibular; siendo el grupo que presentaba mayor índice el de maloclusión no tratada y el grupo que presentaba menos disfunción era el grupo de oclusión normal. Por otro lado se encontró que los mayores síntomas estaban relacionados con periodos de estrés O’Reilly

.

(31)

(1993) realizó un estudio longitudinal prospectivo donde evaluó a 60

pacientes con tratamiento ortodóncico con extracción de premolares y uso de elásticos clase II para determinar su efecto sobre los desórdenes temporomandibulares. La evaluación se realizó antes del tratamiento, a los 8 a 10 meses de tratamiento, a los 12 a16 meses de tratamiento, y al final del tratamiento (remoción de los aparatos). Las edades de los pacientes oscilaban entre 14.3 a 16.1 años, y se consideró pacientes con maloclusión clase I y clase II división 1. Dichos pacientes fueron comparados con un grupo control similar que no presentó tratamiento ortodóncico. No se encontró diferencia entre ambos grupos; por lo que se concluyó que el tratamiento de ortodoncia con extracciones de premolares y uso de elásticos de clase II no causan desórdenes temporomandibulares (32).

V. TRATAMIENTO

Si un paciente viene para tratamiento ortodóncico de rutina con episodios ocasionales de chasquidos leves y sin dolor ni otros síntomas, el potencial para una posible

lesión

intracapsular futura deberá explicarse antes de embarcarse en el diagnóstico rutinario y el tratamiento de la maloclusión. Si en cambio la principal queja del paciente se refiere al chasquido sin dolor, deben hacerse esfuerzos para reducir la dislocación del menisco; para este propósito se usa inicialmente una ferúla de reposición anterior. La investigación clínica indica que se requiere el uso de una férula durante aproximadamente 4 meses. para reducir la dislocación del menisco (Williamson). La férula se construye de manera que las cúspides vestibulares de las piezas posteriores mandibulares contacten simultáneamente en el cierre. Los caninos e incisivos ligeramente y separan las piezas posteriores

contactan

inmediatamente en cualquier movimiento

excéntrico (Williamson). Si se requiere tratamiento de la oclusión, deberá elegirse el abordaje menos invasivo. Hay varias opciones de entre las cuales se puede elegir : 1. No hacer tratamiento 2. Equilibración 3. Tratamiento de Ortodoncia 4. Odontología restauradora 5. Cirugía 6. Combinación de estas. Si la queja principal del paciente es el chasquido o la dislocación

anterior aguda no

reducida del menisco, puede ser necesaria la manipulación de la mandíbula para reducir el mal alineamiento. Se usará entonces una placa reposicionadora anterior para mantener la reducción hasta que ocurra la curación. Si este tratamiento no resulta exitoso, entonces puede ser necesaria la cirugía del cóndilo – menisco. Cuando la cirugía es el tratamiento de elección, es extremadamente importante estabilizar la oclusión antes y después de la cirugía. La estabilización se realiza usando una férula superior. La maloclusión misma será diagnosticada y tratada después de la curación postquirúrgica. Si la queja principal del paciente es el dolor de los músculos masticatorios, deben evaluarse los componentes psicológicos y posiblemente prescribir una derivación o una retroalimentación. La terapéutica con placa reposicionadora superior también puede ser indicada. En todo caso, es importante que el paciente no tenga síntomas antes de encarar un tratamiento irreversible (por ejemp. Equilibración o balanceo, odontología restauradora, ortodoncia, cirugía bucal). Una vez que el paciente ha mejorado, puede diagnosticarse o tratarse la oclusión por los medios menos invasivos. Es importante tener un concepto correcto de la posición condilar haya o no indicación de disfunción de la ATM. Cuando se examina por primera vez al paciente, se manipula al mandíbula hasta relación céntrica y se proyecta la biomecánica para mejor llevar a cabo la oclusión funcional y estática deseada. Por otra parte, la posición de la mandíbula debe

evaluarse en cada visita clínica. Los elásticos de clase II deben usarse con mucho cuidado. Las fuerzas de los aparatos que pueden aumentar el ángulo del plano oclusal se evitan y se debe poner cuidado en evitar la extrusión de los primeros molares superiores por la tracción extraoral cervical. Además, los segundos molares se embandan siempre que sea posible para evitar interferencias en el balanceo. En el tratamiento, el objetivo debe ser siempre lograr el mayor grado de movimiento esquelético con el menor gasto de energía muscular. Si se acepta una oclusión en la que los contactos deflectivos existen dentro de los límites del movimiento esquelético, se requiere un patrón aberrante de contracción muscular para evitar estos contactos. Electromiográficamente esto se demuestra por el tiempo de contracción prolongado. Aunque un tratamiento puede concluirse permitiendo a los dientes “establecerse” o logrando una oclusión balanceada unilateral o bilateral, preferimos intentar exponer los caninos, lo cual parece electromiográficamente muy superior pues parece haber mucha menos actividad muscular en este tipo de oclusión. Finalmente, debemos concluir al tratamiento con un posicionador hecho a partir de modelos montados en oclusión céntrica sobre un articulador semiajustable. Esta etapa puede ser seguida o no por la contención acostumbrada, dependiendo de la edad del paciente , la presencia de rotaciones de los dientes o la persistencia de hábitos perniciosos(3).

VI. CONCLUSIONES

Se ha expresado una preocupación por el efecto del tratamiento de ortodoncia en los desórdenes temporomandibulares; algunos autores sugieren que determinados tratamientos de ortodoncia pueden causar este tipo de trastornos, sin embargo los estudios a largo plazo de

poblaciones tratadas con ortodoncia no confirman estas preocupaciones. Estos indican que la incidencia de signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares en poblaciones tratadas ortodóncicamente, no es superior a la existente en la población general no tratada. Cualquier intervención dental que produzca un estado oclusal que no esté en armonía con la posición musculoesqueléticamente estable de la articulación, puede predisponer al paciente a desórdenes temporomandibulares. Ello puede suceder secundariamente a la ortodoncia o la prostodoncia o incluso con tratamientos quirúrgicos. Por lo cual no es el tipo de tratamiento o la mecánica ortodóncica en sí la que puede producir los desórdenes temporomandibulares, sino a un mal manejo de la técnica por el operador o al hecho de que el ortodoncista no termine sus casos con una oclusión funcional. Por otro lado, se ha encontrado que los contactos oclusales no funcionales no tienen relación con la presencia de signos y síntomas con la disfunción temporomandibular. Esto puede deberse al grado de adaptación y tolerancia del paciente, no significando ello que podemos dejar contactos no funcionales post tratamiento, debiéndose evitar en todo momento éstos factores de riesgo. El hecho de que un paciente presente DTM implica que es un problema multifactorial, regido por la tolerancia del paciente y no necesariamente creado por el tratamiento. También cabe recordar que se ha encontrado que los DTM se incrementan con la edad y el estado del paciente y que dichos DTM pueden desaparecer o aparecer con el tiempo. Entonces el hecho que un paciente post tratamiento ortodóncico presente DTM puede deberse a cualquiera de estos factores. La contradicción en la cual se afirma que los aparatos fijos causan disfunción temporomandibular y los aparatos funcionales curan dicha disfunción, y el hecho que otros estudios demuestren que no existe diferencia en el efecto entre ambos, se pueda deber a la variable edad. El tratamiento con aparatos funcionales generalmente es comenzado a una edad más temprana que el tratamiento con aparatología fija. Estudios longitudinales han indicado que la incidencia de los desórdenes temporomandibulares es menor en los rangos de menor edad.

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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of temporomandibular disorders (TMD) in

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