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• Christian Correa

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EPS SANITAS

REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0489 28944932

UAP Bucaramanga - NIT. 800251440

BUCARAMANGA 16/05/2020, 08:07:11 Contrato E.P.S Sanitas: 10-6502619-1-2

Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 Nombre: JOHANNA FERNANDEZ ZAFRA

Historia Clínica: 63513798

Identificación: CC 63513798 - Sexo: Femenino - Edad: 45 Años

Tipo de Usuario: Otro

DIAGNÓSTICO(S): (R51X) ,(Z139) No. 1 2

Medicamento y Prescripción

Cantidad total

Naproxeno Tab 250mg

20 (veinte ) tableta

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 10 día(s). solo si cefalea que no cede con acetaminofen

Acetaminofen 500 mg Tab

20 (veinte ) tableta

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 6 hora(s) por 5 día(s). solo si cefalea

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA): Entidad proveedora:

Luz Mariela Arrieta Mantilla - Medicina General CC 37752623 - RM. 37752623 - Impreso: 16/05/2020, 12:19:09 Firmado Electrónicamente

Firma del paciente

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EPS SANITAS

REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0489 28944932

UAP Bucaramanga - NIT. 800251440

BUCARAMANGA 16/05/2020, 08:07:11 Contrato E.P.S Sanitas: 10-6502619-1-2

Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 Nombre: JOHANNA FERNANDEZ ZAFRA

Historia Clínica: 63513798

Identificación: CC 63513798 - Sexo: Femenino - Edad: 45 Años

Tipo de Usuario: Otro

DIAGNÓSTICO(S): (R51X) ,(Z139) No. 1 2

Medicamento y Prescripción

Cantidad total

Naproxeno Tab 250mg

20 (veinte ) tableta

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 10 día(s). solo si cefalea que no cede con acetaminofen

Acetaminofen 500 mg Tab

20 (veinte ) tableta

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 6 hora(s) por 5 día(s). solo si cefalea

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA): Entidad proveedora:

Luz Mariela Arrieta Mantilla - Medicina General CC 37752623 - RM. 37752623 - Impreso: 16/05/2020, 12:19:09 Firmado Electrónicamente

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Centro Medico Cabecera - NIT. 800251440 Dirección: CRA 33 No. 54-85 cabecera Télefono: 6851054

EPS SANITAS

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 29738867 NUMERO DE APROBACION: 126696210 BUCARAMANGA - 16/05/2020, 08:04:39 Nombre: JOHANNA FERNANDEZ ZAFRA Identificación: CC 63513798

Sexo: Femenino - Edad: 45 Años

Contrato E.P.S Sanitas: 10-6502619-1-2

Historia Clínica: 63513798

Tipo de Usuario: Otro

DIAGNÓSTICO: (R51X)(Z139) No. 1

PROCEDIMIENTO 902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

2

903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD

3

903818 - COLESTEROL TOTAL

4

903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

5

903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

6

903868 - Trigliceridos

7

907106 - UROANALISIS

Cantidad: 1 Cantidad: 1 Cantidad: 1 Cantidad: 1 Cantidad: 1 Cantidad: 1 Cantidad: 1

ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA Por favor comunicarse con LABORATORIO CLINICO CENTRO DIAGNOSTICO BUCARAMANGA KR 27 37 33 INTERIOR 201 COSTADO ORIENTAL, 6855000 ; 5770307, BUCARAMANGA - SANTANDER ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN DATOS DEL MÉDICO

Luz Mariela Arrieta Mantilla - Medicina General CC 37752623 - Registro médico 37752623

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