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Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 1, marzo-abril, 2013
Las ordenes médicas Carlos A. Andrade-Castellanos* * Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, México. Correspondencia: Carlos A. AndradeCastellanos [email protected] Med Hosp 2013;1(1):11-15.
Resumen La seguridad del paciente es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones en la que participan médicos, enfermeras, farmacéuticos, pacientes y familiares. Las órdenes médicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las decisiones terapéuticas del profesional médico. Para evitar errores en la atención de los enfermos, es indispensable que todo medico desarrolle un sistema que evite omisiones y asegure la administración de la terapéutica que considere mejorara la salud de sus pacientes. Palabras clave: ordenes, seguridad, medidas, paciente Abstract Patient safety is a complex task. Physicians, nurses, pharmacists, patients and their families are all important regarding decisions on safety practices in the hospital. Written medical orders are the formal way in which doctors deliver care in the hospitalized patient. In order to avoid errors, a physician must integrate his knowledge into a well written medical order to provide the timely administration of the therapeutics he or she considers will improve the health of the patient and minimize errors and omissions. Keywords: drug safety,measures, care, patient.
Introducción La seguridad del paciente es uno de los principales objetivos de la atención médica. Es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones, en la que participan médicos, enfermeras, farmacéuticos, pacientes y familiares. Los esfuerzos para promover la seguridad hospitalaria se han enfocado primordialmente en errores fuera del proceso diagnostico-terapéutico del médico encargado de la atención del paciente. Las indicaciones u órdenes médicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las decisiones terapéuticas del profesional médico. Dichas órdenes son acatadas por el resto del equipo de salud, especialmente por el profesional de enfermería ya que es a quien compete directamente el cuidado del enfermo. La sistematización de conocimientos, de experiencias y de aprendizajes es esencial para replicar buenas prácticas y evitar errores reiterativos en la atención de los enfermos. Es indispensable que todo medico desarrolle un orden o sistema, a la hora de escribir
ordenes médicas para evitar omisiones y asegurar la seguridad de sus pacientes. Las ordenes médicas Las órdenes o indicaciones médicas se puede dividir en; medidas generales, medidas específicas y medidas para mantener la estabilidad fisiológica (Figura 1).
Figura 1. El pilar de las indicaciones médicas son las medidas encaminadas a mantener la estabilidad fisiológica.
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Medidas para mantener la estabilidad fisiológica Lo más importante que un médico puede ofrecerle a un paciente son aquella acciones destinadas a mantener la estabilidad fisiológica, es decir aquellas que van dirigidas a mejorar la hipotensión (líquidos IV, aminas), mejorar la oxigenación (oxigeno, ventilación mecánica) etc. Es fundamental reconocer al paciente grave y/o potencialmente complicable, lo cual constituye el punto primordial del proceso de la valoración médica. Numerosos estudios han confirmado el deterioro de los signos vitales hasta 612 hrs antes del paro cardiorrespiratorio.1 Debe reconocerse con prontitud los datos que hablan de inestabilidad fisiológica; hipotensión, taquipnea (el indicador más importante de enfermedad critica2), taquicardia, respiración paradójica, uso de músculos accesorios hipoxemia, alteración del sensorio y oliguria. Todo paciente al que se valore por primera vez debe tener medición de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, porcentaje de saturación de oxígeno, temperatura y valoración de la escala de coma de Glasgow como mínimo. El primer paso (evaluación primaria) es identificar a tiempo al paciente grave o potencialmente complicable, recordando la máxima de “Prevenir es mejor que curar”. El segundo paso consiste en reconocer el problema y mantener la estabilidad fisiológica “¿Cuál es el mayor problema fisiológico?” y el tercer paso y último paso es la identificación del problema subyacente (evaluación secundaria). En la evaluación primaria y para responder a la pregunta ¿Qué problema fisiológico debe corregirse ahora para impedir que mi paciente siga deteriorándose? Debe evaluarse el ABCDE que consiste en la valoración de la vía aérea (Airway), la adecuada respiración (Breathing), el estado circulatorio (Circulation), la discapacidad neurológica con la escala de coma de Glasgow (Disability) y exponer/desvestir (Exposure) al paciente en busca de anormalidades o proceso ocultos que justifiquen su estado (fascitis necrotizante etc). Debe identificarse con prontitud el o los problemas subyacentes que son un peligro inminente para la vida del paciente; taquicardia ventricular inestable, infarto agudo al miocardio, bloqueo auriculoventricular con datos de bajo gasto cardiaco, neuroinfeccion, choque séptico etc. Medidas especificas
Las medidas específicas para identificar las entidades o patologías que no son un riesgo inminente para la vida, requieren una evaluación más pausada y con ayuda de métodos de razonamiento clínico, que involucren la observación, la deducción y el uso del conocimiento adquirido o adquirirlo. La psicológica cognitiva dice que los clínicos utilizan un proceso dual de pensar y razonar. El proceso de tipo 1 es aquel rápido, intuitivo y subconsciente (en la vida cotidiana el ejemplo seria conducir un automóvil), el proceso del tipo 2 es analítico, pausado y deliberado por lo que requiere una atención mucho mayor y enfocada.3 El proceso de tipo 1 es obviamente más propenso de errores. En trabajos o sitios donde es imperativa la seguridad, como es el caso de las plantas nucleares o en la industria aeronáutica, es común el uso de listas de verificación/comparación “check lists” antes de realizar un proceso potencialmente peligroso (despegar un Boeing 777). En medicina para evitar los errores diagnósticos, podría ser útil el uso de algunas de estas listas de verificación aunque aún no este validado su uso.4 Medidas generales Las medidas generales, son aquellas que se deben ofertar a todo paciente hospitalizado en mayor o menor grado, de acuerdo a sus condiciones específicas e involucran a “grosso” modo la dieta, la analgesia, la hidratación y la profilaxis de eventos asociados a la hospitalización (Figura 2). Como ya se comentó el ejecutor principal de las órdenes médicas es el personal de enfermería. El proceso logístico/administrativo para hacer llegar estas órdenes a la enfermera va desde las indicaciones correctas para el paciente correcto (nombre, cama, alergias), la fecha y la hora, dosis, vía de administración y dilución del medicamento, y solo utilizar las órdenes verbales en caso de urgencias. Todo esto va encaminado a mejorar la comunicación con la enfermera (evitando malos entendidos y conflictos), a aumentar la seguridad del paciente y a disminuir los errores. Existe un sistema desarrollado por el Dr. Jean Louis Vincent de la Universidad de Brúcelas en Belgica , 5 que sirve a modo de recordatorio para ofrecer las medidas generales básicas a evaluar/ofrecer a todos los pacientes hospitalizados (idealmente para pacientes en terapia intensiva). Este método mejor conocido
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como FASTHUG (“abrazo rápido”) es una nemotecnia que hace alusión a la alimentación (Feeding), la Analgesia, la Sedación, la Tromboprofilaxisis, la elevación de la cabeza o semifowler (Head elevated), profilaxis de enfermedad ulcerosa (Ulcer prophylaxis) y al control glucémico (Glucose control).
Los factores de riesgo de sangrado incluyen la ulceración gastroduodenal activa, antecedente de sangrado en los 3 meses previos a la hospitalización y la trombocitopenia menor a 50,000.7 En presencia de cualquiera de estos, debe usarse compresión neumática intermitente en lugar de la tromboprofilaxis farmacológica.
Figura 2. Medidas generales ofrecidas al paciente hospitalizado
El modelo de valoración de riesgo de enfermedad tromboembolica venosa de PADUA asigna puntajes a las características asociadas a mayor riesgo para predecir eventos tromboticos, si la suma de dicho puntaje es ≥4 el riesgo de EVT se cataloga como “alto riesgo” al ser del 11% la frecuencia de eventos de EVT vs 0.3% con puntajes 48hrs y/o coagulopatia (plaquetas 1.5, o TPT > dos veces el control). La recomendación dice que también puede estar indicada en pacientes con antecedente de hemorragia digestiva, hasta un año antes de la admisión, en pacientes poli traumatizados y en pacientes con dos o más de los siguientes criterios; sepsis/hipoperfusion, esteroides a dosis altas (>250mg de hidrocortisona o equivalente), escala de coma de Glagow ≤10, quemaduras >35% del peso corporal).9 Ellos consideran que no es necesaria la profilaxis en pacientes hospitalizados fuera de la UTI.
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El uso inapropiado de los fármacos utilizados para la profilaxis de ulceración gástrica (ranitidina, omeprazol) en el hospital, se asocian a neumonía adquirida en el hospital, infección por clostridum difficile, a elevados costos hospitalarios, a interacciones farmacológicas y a osteoporosis en pacientes que son dados de alta con inhibidores de la bomba protones.10 No existe demasiada evidencia sobre la incidencia de sangrado gastrointestinal en el paciente hospitalizado fuera de la UTI, pero la poca que existe parece demostrar que es poco frecuente en pacientes no en estado crítico.11 G: La hiperglucemia en el hospital se define como aquella >140mg/dL. No hay a la fecha evidencia robusta sobre los efectos y el control de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado fuera de la UTI (no critico), los estudios retrospectivos y observacionales apuntan hacia una mayor incidencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad. Debe evaluarse el origen de la hiperglucemia (diabetes conocida, diabetes de reciente diagnostico o hiperglucemia de “stress”). la hiperglucemia de “stress” o la hiperglucemia relacionada a la hospitalización, es una elevación transitoria de la glucosa durante una enfermedad y puede ser de causa multifactorial: relacionada al tratamiento hospitalario (glucocorticoides exógenos, nutrición enteral y parenteral, relacionada a la respuesta del paciente a la enfermedad (catecolaminas, activación del eje hipotálamo-hipofisis-adrenal) y relacionada a la predisposición del paciente (reserva pancreática, resistencia a la insulina). Se deben establecer metas de tratamiento (glucosa en ayuno y prepandial