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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA: Uso de resina en la prevención de caries en niños y adolescentes.

AUTOR: Andrea Estefanía Chiriboga Martínez

TUTOR: Dra. Dalia del Barco

Guayaquil, junio 2012

CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo El trabajo de graduación se refiere a: “Uso de resina en la prevención de caries en niños y adolescentes”. Presentado por:

Chiriboga Martínez Andrea Estefanía

Dra. Dalia del Barco TUTOR ACADEMICO

070392709-5

Dr. Miguel Álvarez TUTOR METODOLÒGICO

Dr. Washington Escudero Doltz DECANO Guayaquil, junio 2012

I

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del odontólogo ANDREA ESTEFANIA CHIRIBOGA MARTINEZ C.I. 070392709-5

II

AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, también agradezco a mi familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento. También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la Facultad de Odontología que contribuyeron en mi formación profesional y personal a través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar por el camino de la ética mi vida profesional Y por ultimo un especial agradecimiento a mi tutor de tesis Dra. Dalia del Barco y Dr. Miguel Álvarez, por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este trabajo.

III

DEDICATORIA Dedico el esfuerzo a

mis padres Rocío Martínez y José Chiriboga

quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los cuales dirijo mi vida. También a mis hermanas quienes, a pesar de nuestras diferencias, siempre han estado a mi lado y sé que nunca me dejaran sola. Y la dedicatoria mas especial, a mi hija Leah Camila quien es mi pilar, mi motivo y mi razón de ser cada día mejor persona y profesional.

IV

INDICE GENERAL CONTENIDOS

PÁG.

Carta de aceptación de los tutores

I

Autoría

II

Agradecimiento

III

Dedicatoria

IV

Índice general

V

Introducción

1

CAPÍTULO I

2

EL PROBLEMA

2

1.1 Planteamiento del problema

2

1.2 Preguntas de investigación

2

1.3 Objetivos.

3

1.3.1 Objetivo General

3

1.3.2 Objetivos Específicos.

3

1.4 Justificación

3

1.5 Viabilidad.

4

CAPÍTULO II

5

MARCO TEORICO

5

Antecedentes

5

2.1 Fundamentos teóricos.

8

2.1.1 Morfología de las superficies con fosas y fisuras 2.1.1.1 Macromorfología en premolares y molares

8 10

temporales 2.1.2 Histopatología de las caries en fosas y fisuras 2.1.2.1 Placa Dental 2.1.3 Diagnostico de lesión inicial de caries en fosas y

12 14 15

fisuras 2.1.3.1 Investigación de la fisura

16

2.1.3.2 Introducción y tratamiento preventivo de

17

las caries 2.1.3.3 Instrucción de higiene oral

17

V

2.1.3.4 Técnicas de cepillado 2.1.4 Dieta

18 19

2.1.4.1 Nutrición

19

2.1.4.2 Interacción de la sacarosa y el

20

streptococcus mutans 2.1.5 Saliva

21

2.1.6 Relación entre dieta y caries

25

2.1.6.1 Endulzantes no cariogénicos

26

2.1.7 Opciones en el tratamiento de fosas y fisuras

27

2.1.8 Restauraciones preventivas con resina (RPR)

28

2.1.8.1 Efectividad de las restauraciones

28

preventivas con resina 2.1.8.2 Penetración

29

2.1.8.3 Retención

29

2.1.9 Indicaciones y contraindicaciones de las

30

restauraciones preventivas con resina 2.1.10 Técnica clínica: Aplicación de las RPR

30

2.1.11 Fundamento científico de la técnica de grabado

32

acido 2.1.11.1 Interfase entre esmalte y dentina

34

2.1.11.2 Contaminación salival del esmalte

34

grabado 2.1.12 Conocimientos y actitudes de los padres y el

35

odontólogo con respecto a los selladores 2.1.13 Relación entre eficacia y costo de los selladores

36

2.2 Elaboración de Hipótesis.

36

2.3 Identificación de las variables

36

2.4 Operacionalización de las variables

37

CAPÍTULO III

38

METODOLOGÍA.

38

3.1 Lugar de la investigación

38

VI

3.2 Periodo de la investigación

38

3.3 Recursos Empleados

38

3.3.1Recursos Humanos

38

3.3.2 Recursos Materiales

38

3.4 Universo y muestra

38

3.5 Tipo de investigación

39

3.6 Diseño de la investigación

39

CAPÍTULO IV

40

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

40

4.1 Conclusiones

40

4.2 Recomendaciones

40

Bibliografía

42

Anexos

45

VII

INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación tiene como objetivo capacitar a los estudiantes y profesionales de odontología en el correcto uso de las restauraciones preventivas con resina en la prevención de caries de fosas y fisuras y así mantener la salud bucal de los niños. Es mayor la atención que dirige la comunidad odontológica a la prevención de caries dentales ya que los grupos con mayor riesgo de padecer esta enfermedad son los niños, por lo tanto, la intervención debe ser efectuada en edades tempranas para no dar lugar a que se instale la patología. Nos damos cuenta la falta de conocimiento de los padres sobre las caries, mala higiene bucal, mala alimentación, y falta de recursos económicos. Las restauraciones preventivas con resina han demostrado ser agentes efectivos en la prevención de la caries dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado. El propósito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva como son las fosas y fisuras, de difícil acceso para la limpieza, susceptible de adquirir caries dental, a través de una barrera física que impida la acumulación de bacterias patógenas. Las propiedades preventivas de las restauraciones con resina se manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y adherido a la superficie dental con el fin de proteger las superficies de fosas y fisuras de la caries dental. Por lo tanto, debemos estudiar y conocer cuidadosamente los pasos para la correcta aplicación de este tratamiento. El objetivo es disminuir el elevado índice de caries de fosas y fisuras en niños educando a los pacientes a adquirir un mejor cuidado bucal, llevar una alimentación sana y aplicar tratamientos preventivos que sean efectivos, de fácil aplicación, y al alcance de todos, así obtendríamos en un futuro niveles muy bajos de caries o eliminar por completo la enfermedad bucal en niños y adolescentes. Los métodos investigativos utilizados serán mediante bibliografías, metodología científica, experiencia personal. 1

CAPITULO I EL PROBLEMA. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. En la clínica de odontopediatria de la Facultad Piloto de Odontología podemos darnos cuenta de la mala higiene oral por parte de los pacientes pediátricos, ya sea por falta de conocimientos de la técnica correcta de cepillado, mala alimentación o por falta de recursos económicos. Incide en un elevado índice de caries en los niños que son el mayor grupo que padece esta enfermedad. CAUSA VARIABLE INDEPENDIENTE. Mala higiene oral por falta de conocimientos de la técnica correcta de cepillado, mala alimentación, falta de recursos económicos. EFECTO VARIABLE DEPENDIENTE. Elevado índice de caries en niños y adolescentes. 1.2

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

¿Sera importante conocer la correcta técnica de cepillado? ¿Cree que es necesario llevar una alimentación sana baja en azúcar para prevenir las caries? ¿Sera importante conocer las diferentes técnicas de prevención de caries? ¿Cree que es necesaria la aplicación de las restauraciones preventivas con resina en fosas y fisuras para la prevención de caries? ¿Sera importante conocer los pasos para la correcta aplicación de las restauraciones preventivas con resina.

2

1.3

OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL. Capacitar a los estudiantes y profesionales de odontología en el correcto uso de las restauraciones preventivas con resina en la prevención de caries de fosas y fisuras para mantener la salud bucal en niños y adolescentes. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Incluir en la prevención de caries el uso de la resina. Describir la técnica de las restauraciones preventivas con resina paso a paso. Disminuir el índice de caries de fosas y fisuras en niños mediante este tratamiento preventivo. 1.4

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

Esta investigación es realizada con el fin de de demostrar otra alternativa en la prevención de caries de fosas y fisuras como es la restauración preventiva con resina ya que al igual que los sellantes de fosas y fisuras, este tratamiento de fácil aplicación nos permite reducir la incidencia de caries en niños. La morfología dental constituye uno de los agentes multicausales que contribuyen al desarrollo de la caries, en virtud de su capacidad de retener la placa dental y dificultar su remoción mediante las técnicas convencionales de higiene bucal. Bajo el enfoque preventivo de la odontología actual, los agentes selladores de resina han demostrado ser una herramienta eficaz que modifica el comportamiento de los rasgos morfológicos que configuran fosas y fisuras, por lo que su empleo dentro de los programas de promoción y prevención en salud bucal es masivo. No obstante, el éxito clínico aun existen fallas diagnosticas de odontólogos y auxiliares de higiene bucal, quienes no evalúan durante el

3

diligenciamiento de la historia clínica el modo como se comporta la morfología dental, siendo esta altamente variable en cada uno de los individuos. En la presente revisión de literatura, se describen los rasgos morfológicos dentales cuya expresión y variabilidad influyen en la retención de la placa dental, y se hace referencia a la eficacia de las restauraciones preventivas en resina en el control de la morfología dental como agente retenedor de placa dental. 1.5

VIABILIDAD.

Esta investigación es viable ya que se cuenta con la infraestructura necesaria, herramientas técnicas de las clínicas de la Facultad Piloto de Odontología

así

como

el

recurso

humano

para

ser

llevada

adecuadamente. También se cuenta con los estudios y experiencias de profesionales que podemos encontrar en libros, páginas de internet, y artículos que nos brindan datos importantes ya que esta investigación proveerá

a

los

estudiantes

y profesionales

de

odontología

los

conocimientos necesarios para el estudio de las restauraciones preventivas con resina y su aplicación en la prevención de caries en niños y adolescentes.

4

CAPITULO II MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES Hay un entendimiento de la caries dental como un proceso de enfermedad que se inicia desde la aparición de microporosidades, como un resultado de la desmineralización, hasta la ocurrencia de la cavitación, por lo tanto, se ha incrementado la preocupación sobre el rol de la prevención

primaria

y

secundaria

para

detener

la

caries.

Para la época de G. V. Black, no había métodos efectivos para la prevención de las lesiones cariosas tempranas. La prevención era, en naturaleza, mecánica; donde se incluían fosas y fisuras cariadas y sanas llevándolas a zonas llamadas de autolimpieza o inmunidad relativa, porque se creía que en esas zonas era menos factible la acumulación bacteriana y de esta manera se realizaba un sacrificio injustificado de estructura dental sana; hoy en día, la prevención y el tratamiento de la caries dental debe estar basado en la detección apropiada de la caries en sus etapas más tempranas, es decir, no sólo detectar cavidades sino también signos tempranos de desmineralización y actividad de la enfermedad.

Desde la década de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotomía profiláctica) consistentes básicamente en la obturación de los surcos y fisuras, con una modificación leve de la anatomía dentaria o sin ella, para reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos métodos también eliminaban tejido sano. Se utilizaron diversos agentes químicos como selladores, como por ejemplo: solución de nitrato de plata, ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina de plata.

5

En 1955 se introdujo la técnica de grabado ácido, Buonocore predijo que la técnica se usaría para sellar los puntos y fisuras para prevención de caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces de

unirse

a

la

estructura

dental.

El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR) evolucionó del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontología preventiva. Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen en 1977. Es una extensión natural de la filosofía preventiva de sellar las zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofía de restauración de la

caries

mínima

(restauración

mínimamente

invasiva).

Con

el

advenimiento de las técnicas y los composites, las restauraciones preventivas o minirestauraciones se difundieron rápidamente y hoy se utilizan

en

todas

partes

del

mundo.

La técnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flúor, puede presentar un gran efecto en la reducción del índice de caries oclusal. Los selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965) específicamente para prevenir la caries en la región de fosas y fisuras y se

ha

demostrado

que

son

muy

eficaces.

Con el perfeccionamiento de los instrumentos cortantes y rotatorios (fresas de menor diámetro), con el surgimiento de la técnica de grabado ácido del esmalte, de nuevos materiales restauradores (resinas compuestas y vidrio ionomérico) y con la constatación que las restauraciones realizadas a través de procedimientos clásicos fallan y necesitan sustitución en pocos años, varios autores pasaron a defender la necesidad de procedimientos más conservadores y biológicos para el tratamiento de las lesiones de fosas y fisuras, los cuales evitarán que el diente entre al ciclo restaurador.

6

Las RPR constituyen una evolución moderna de procedimientos preventivos tradicionales que comenzaron a aplicarse en la década de 1930. Simonsen se basó para realizarlas y clasificarlas en que la aparición de la caries es más frecuente en oclusal de dientes posteriores debido a su anatomía particular, que las fosas y fisuras son un nicho ecológico favorable a la acumulación de microorganismos y alimentos y también a la ineficacia de las medidas preventivas anteriormente realizadas en esta área. Este es uno de los métodos más adecuados para restaurar una lesión incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados básicos de la medicina, para curar, en primer lugar no se debe producir otro daño. El primer objetivo de la Odontología Restauradora debe ser procurar el enfoque más conservador posible en un procedimiento restaurador. Si el enfoque falla, siempre es posible utilizar una técnica más radical. El reto ha sido el desarrollo de métodos donde lesiones de caries mínimas puedan restaurarse sin la remoción de una cantidad significativa de estructura dentaria, mientras la caries es prevenida simultáneamente del ataque

de

otros

puntos

y

fisuras,

en

la

misma

superficie.

Leverett y col (1983), han estudiado el costo y rentabilidad del tratamiento con los sellantes incluyendo la reposición del sellante perdido frente al tratamiento con amalgama y llegaron a la conclusión de que los sellantes no se justifican en pacientes con caries inactivas pero que son muy rentables

en

pacientes

con

caries

activas.

Aunque se ha escrito mucho sobre la eficacia, seguridad y costo beneficio de los sellantes, sólo en los últimos años han ganado popularidad como procedimiento de prevención de la caries, siempre y cuando se apliquen con diligencia y en el caso adecuado. Los sellantes deben colocarse en aquellos pacientes que se encuentran con alto riesgo a la caries dental, sin

importar

la

edad. 7

Los sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera protectora en las fosas y fisuras naturales del esmalte, las cuales están fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; también son beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostomía, motivado a que una boca seca es mucho más susceptible a la caries porque no tiene la acción amortiguadora

de

la

saliva.

Hoy en día, ha ocurrido un resurgimiento en la investigación sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras. Esto puede ser atribuido a que el público en general se ha interesado a cerca de la prevención potencial de la caries por parte de los sellantes de fosas y fisuras. Con el conocimiento derivado de las investigaciones sobre los adhesivos de unión a la dentina y las resinas compuestas, los estudios de los sellantes de fosas y fisuras y de unión al esmalte están recibiendo el beneficio de técnicas de evaluación de materiales mejorados lo cual es otra razón para esta renovada actividad. 2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS 2.1.1 MORFOLOGIA DE LAS SUPERFICIES CON FOSAS Y FISURAS La susceptibilidad a caries en superficies con fosas y fisuras se relaciona con la forma y profundidad de estas. Debido al interés en la formación de caries en estas superficies, se cuenta con un sistema de clasificación detallado de fosas y fisuras. Se describen dos tipos principales: 1) fisuras superficiales, en forma de V amplia, presentan autoclisis y son resistentes a las caries, y 2) fisuras profundas y estrechas, en forma de I, presentan una abertura demasiado pequeña en forma de boca, con una base larga que se extiende hasta la unión dentina-esmalte. La fisura característica contiene una prolongación orgánica, compuesta de epitelio reducido del esmalte, microorganismos que forman la placa dental y residuos bucales. 8

La fisura proporciona un nicho protector para la acumulación de placa, la velocidad con que producen caries en estas superficies se relaciona con la profundidad de la fisura que esta próxima a la unión entre dentina y el esmalte y la dentina subyacente, la cual es muy susceptible a las caries. La morfología de las superficies oclusales varía de un diente a otro y de un individuo a otro. La disposición morfológica de las fosas y fisuras es muy variable e irregular, no solo la manera como se distribuyen topográficamente sobre las superficies dentales, sino también su profundidad, de manera que en una misma fosa o fisura, la profundidad, el ángulo de entrada oclusal, la amplitud y el grosor del esmalte pueden ser muy variables. Histo-embriológicamente la morfología de la corona de los dientes inicia su desarrollo en el estadio de campana temprana con la formación de las cúspides. Las células del epitelio interno proliferan y empiezan a producir activadores e inhibidores que controlan el depósito de capas de esmalte subsecuentes desde el vértice hacia el cuello de la corona a partir de un centro de formación o nudo de esmalte (enamel knot). Los genes que codifican y controlan la expresión del activador y el inhibidor modulan el ritmo y cantidad del esmalte, con lo que las cúspides, crestas y tubérculos son moldeados en su formación y elevación dejando entre ellas fosas y fisuras.

I. Shour en 1953 y H. F. Schroeder en 1982 sugirieron que las fosas y fisuras se desarrollan en la medida que los ameloblastos localizados en las vertientes de las cúspides que confluyen hacia el centro entre dos centros de formación, cesan su actividad. De esta forma, una vez mineralizada la corona de los dientes, la configuración y disposición morfológica de las fosas y fisuras no cambiará por sí sola y no será sometida a ningún cambio ontogénico, a excepción de la atrición de la superficie oclusal durante la función, el desarrollo de lesiones cariogénicas por acumulación de placa dental o enfermedades

9

congénitas que afecten la estructura de los tejidos dentales o estimulen la producción

de

dentina

reparativa.

A. Zoubov en 1977 sugirió que el patrón de trazado de surcos y fisuras, establecido en el proceso de calcificación durante la morfogénesis, se comporta de la misma manera que las huellas dactilares, siendo diferente y específico en cada individuo, a lo que denominó odontoglífica.

Las fisuras han sido clasificadas de acuerdo a la morfología de su extensión y profundidad, la cual influye en su capacidad de retener placa, ofrecer resistencia a los agentes de higiene bucal y en su susceptibilidad de contribuir al desarrollo de caries. L. M. Silverston manifestó que el 83% de las lesiones producidas por caries se inician en las fosas y fisuras, presentes en las superficies de los dientes. Por lo general el ataque se inicia en la entrada de las fisuras siendo su primera manifestación en el esmalte de manera sub-superficial. En las fisuras tipo V la retención de placa dental y desarrollo de caries ocurre en el fondo, en las tipo U ocurre en la entrada, y en las I, K y Y ocurre a lo largo de toda su extensión. Macroscópicamente la lesión se observa como un cambio de color marrón oscuro o negro que se puede distribuir de manera parcial o total por toda la extensión oclusal de la fisura. 2.1.1.1 Macromorfología en Premolares y Molares Temporales

Dentro de la variabilidad de la morfología dental de las superficie oclusales de los premolares y molares, se destacan la gran variabilidad de cúspides y la configuración del patrón de surcos principales y accesorios que confluyen a una o varias fosas, lo que los constituye en sitios con alta frecuencia de proclividad de caries, al igual que las superficies proximales mesial

y

distal

en

el

área

de

contacto

interproximal.

10

Los rasgos morfológicos que incluyen la formación de surcos se destacan los tubérculos paramolares. Estos son poco frecuentes y considerados, especialmente

en

la

literatura

odontológica,

como

cúspides

supernumerarias o mal denominadas malformaciones. Básicamente consisten en cúspides adicionales ubicadas en las superficies vestibular o palatina (lingual) de los dientes posteriores, tanto superiores como inferiores, de los cuales son ampliamente reconocidos la cresta distosagital en la superficie vestibular de los segundos premolares superiores, la cúspide Carabelli en la superficie palatina de la cúspide mesio-palatina de los primeros y segundos molares superiores, el paraestilo o bucoestilo ubicado en la superficie vestibular de los molares superiores, y el protostílido presente en la superficie vestibular de los primeros molares inferiores.

En cuanto al protostílido vale la pena resaltar que es un rasgo morfológico que presenta gran confusión dentro del contexto clínico odontológico. La expresión punto P o "foramen secum" de este rasgo constituye una pequeña fosa sobre el surco de desarrollo vestibular de los molares inferiores la cual solo se extiende en el esmalte. Este rasgo morfológico comúnmente es confundido por odontólogos e higienistas orales como una lesión del esmalte producida por caries cuya solución terapéutica incluye una preparación mecánica de la cavidad y posterior restauración con materiales tipo resina o amalgama. Dada la naturaleza del rasgo morfológico como agente retenedor de placa dental, su manejo se debe realizar con técnicas conservadoras como son la aplicación de un agente sellador de resina o la colocación de una resina fluida

previa

odontotomía

profiláctica

y

técnica

adhesiva.

Similar confusión suele presentarse con la cúspide de Carabelli, la cual es reconocida como un tubérculo que puede variar su tamaño entre una pequeña prominencia hasta una cúspide de gran tamaño que forma parte de la tabla oclusal de los primeros y segundos molares superiores. Lo que 11

se debe tener en cuenta es que este rasgo morfológico presenta siete variaciones de las cuales la primera se considera ausente, de la segunda a la cuarta se expresa como una fosa o surcos que configuran las formas "V", "Y" o "II", y a partir de la quinta se considera una cúspide como tal. Ante el desconocimiento de la variabilidad de este rasgo, las expresiones fosomorfas son frecuentemente diagnosticadas como caries y por ende su tratamiento manejado con los conceptos clásicos de la operatoria convencional, en lugar de un manejo conservador y preventivo.

Otros rasgos morfológicos dentales que se expresan en la superficie oclusal de los premolares superiores e inferiores son las crestas accesorias, los tubérculos intersticiales, la cresta central, los surcos linguales de los molares superiores la reducción del hipocono (reconocido en el contexto odontológico como talón) y el puente de esmalte; y de los molares inferiores son las denominadas cúspides 6 (entre las cúspides distovestibular y distolingual) y 7 (entre las cúspides mesiolingual y distolingual), el pliegue acodado (vertiente de la cúspide mesiolingual) y el patrón cuspídeo (patrón de contacto de las vertientes de las cúspides mesiovestibular, distovestibular, mesiolingual y distolingual en la fosa central), los cuales presentan una frecuencia significativa en los diferentes grupos poblacionales americanos. La expresión de estos rasgos influye en la configuración del patrón de contacto de las cúspides principales mediante la configuración de sistema de surcos que se constituyen en agentes potenciales para la retención de placa dental. 2.1.2 HISTOPATOLOGIA DE LAS CARIES EN FOSAS Y FISURAS. En un momento se pensó que la formación de caries en fisuras comenzaba en la base de estas, y afectaba la superficie más profunda de la estructura dental subyacente, antes de que el proceso carioso atacara las paredes y vertientes de la fisura. Sin embargo, este no es el caso, ya

12

que las vertientes que forman la fisura son lo primero en verse afectado por la enfermedad. La primera evidencia histológica de la formación de la lesión se presenta en el orificio de la fisura, casi siempre representada por dos lesiones bilaterales independientes en el esmalte que compone las vertientes cuspideas o compuestas. Al avanzar la lesión, se afectan las profundidades de las paredes de la fisura, y las dos lesiones independientes se conglutinan en una sola lesión contigua en la base de la fisura. El esmalte de la base se afecta en mayor grado que el de la vertiente de la cúspide, y la lesión se disemina en sentido lateral a lo largo del esmalte adyacente a la profundidad de la fisura, y con facilidad hacia la unión entre la dentina y el esmalte. Una vez que el proceso carioso afecta la dentina, la susceptibilidad de la dentina y su densidad, que es mayor a la del esmalte, favorece el avance de la lesión. Con el tiempo se presenta cavitación de la fisura, a causa de pérdida de soporte mineral y estructural del esmalte y la dentina afectada adyacente, lo cual produce una lesión factible de detección a nivel clínico. El proceso de formación de caries en fosas y fisuras se debe a la presencia de una penetración orgánica en la fisura. Esta actúa como amortiguador contra los residuos ácidos de la placa y constituye una barrera de difusión, que disminuye el ataque acido en la base de la fisura durante la fase inicial de la formación de caries. Aunque se ha demostrado la gran eficacia de la administración sistémica y tópica de fluoruro para prevenir las caries en superficies lisas, las superficies de esmalte con fosas y fisuras reciben protección mínima de estos agentes. La razón de que el fluoruro sea menos eficaz para prevenir las caries en estas superficies se relaciona con la profundidad total del esmalte de las superficies lisas comparada con la subyacente en la fisura. En las superficies lisas se encuentra por lo menos 1mm de esmalte superficial con respecto a la unión entra la dentina y el esmalte. La base de una fosa o fisura puede estar relativamente cerca o encontrarse dentro de la dentina. Cuando se presenta caries en una fisura, la afección rápida de la dentina subyacente produce una lesión franca que puede detectarse 13

a nivel clínico. Cuando hay formación de caries en el esmalte de una superficie lisa, se daña una cantidad considerable antes de afectar la dentina. Cuando hay fosas y fisuras en una superficie lisa, el patrón de afección es idéntico al que se observa en las superficies oclusales, y el avance factible de detección de la lesión a nivel clínico se relaciona con el menor grosor del esmalte presente y la forma de la fosa y fisura. 2.1.2.1 Placa Dental.

La placa dental se constituye en una biopelícula muy similar a otras que se pueden encontrar en otros lugares del cuerpo humano, la cual es una asociación funcional de una o varias especies (hasta 1000) de microorganismos inmersos en matrices de polímeros extracelulares y productos del metabolismo celular, capaces de captar iones y nutrientes del medio ambiente. Esta biopelícula dental se compone de saliva, polisacáridos extracelulares y una diversidad de microorganismos (principalmente bacterias) que se asocian a manera de una comunidad que ocupa diferentes nichos ecológicos de tal manera que puede colonizar las superficies dentales. Algunas de las especies bacterianas que componen esta biopelícula se caracterizan por ser cariógenas, como el Streptococcus mutans, cuya aparición en edades tempranas favorece el desarrollo de caries dental cuando aparecen las condiciones ambientales favorables, y los Lactobacillus y Actinomyces, los cuales colonizan igualmente, las superficies dentales y presentan propiedades cariógenas al producir ácidos como metabolitos finales del proceso de fermentación

de

los

alimentos.

La formación y maduración de la placa dental obedece al desarrollo de una secuencia ordenada que se puede dividir en cinco fases; en la primera la biopelícula evoluciona a partir de la agregación de componentes salivales (glucoproteínas ricas en prolina, estaterina y fibronectina) sobre el esmalte dental, formando lo que se conoce como película orgánica adquirida. En una segunda fase, a partir de dicha

14

biopelícula, los colonizadores tempranos aerobios (inicialmente cocos Gram+) invaden y se adhieren al esmalte organizando colonias microbianas en los que se conoce como adhesión bacteriana primaria. Pasados de dos a cuatro días, invaden bacilos y filamentos Gram+, y organismos anaeróbicos Gram-, los cuales aumentan en potencial patogénico de la biopelícula y conforman la adhesión bacteriana secundaria. Ya en una cuarta fase, la placa bacteriana madura contiene colonizadores tardíos (espirilos y espiroquetas), las cuales consisten en bacterias filamentosas que conforman una biopelícula cohesiva altamente patogénica, que podrán, desarrollar caries a partir de la desmineralización de los tejidos dentales. De igual forma, en una quinta fase, algunos grupos de bacterias se liberan de la matriz por erosión o migración y colonizan otras superficies, lo que se ha denominado desprendimiento activo.

Por tal razón, la biopelícula se comporta como una comunidad ecológica heterogénea capaz de ocupar diferentes ecosistemas de la cavidad oral (epitelio oral, dorso de la lengua, superficies dentales supragingivales y subgingivales), con alto sinergismo, gran cooperatividad metabólica, resistencia a las defensas del huésped y resistencia a los antimicrobianos 2.1.3 DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INICIAL DE CARIES EN FOSAS Y FISURAS El diagnostico de la lesión inicial de caries en fosas y fisuras es difícil de establecer y más aun cuando hay que decidir un plan de tratamiento. En el diagnostico clínico se deben recoger tres factores: 

Incluir el diagnostico de riesgo de caries, este se establece después de realizar la anamnesis, exploración cuidadosa y pruebas complementarias que ayuden a realizar un diagnostico previo de riesgo de caries de esa persona.

15



Diagnosticar la profundidad de la lesión, las lesiones del esmalte y no solo las lesiones cavitadas ya que es importante para parar la progresión de la lesión.



Incluir el diagnostico de actividad de la lesión. La actividad de la lesión y el riesgo de caries son importantes para la decisión diagnostica.

Conocer las características de la Lesión: Esta puede ser activa o detenida y es importante diagnosticar la actividad. La evolución de una lesión activa a una detenida o inactiva se acompaña de cambios característicos en los rasgos de la superficie de la lesión. Lesión en Esmalte: La lesión inicial de esmalte activa tiene apariencia opaca, blanquecina y superficie rugosa. La lesión inicial de esmalte detenida tiene apariencia oscura debido a la incorporación de material orgánico extrínseco y al tacto es dura. Estas áreas son más resistentes al desafío cariogénico. Lesión en Dentina: La lesión activa en dentina o superficie radicular es blanda de color marrón claro o amarillento. La lesión inactiva es lisa, dura y puede tener una coloración muy oscura. 2.1.3.1 Investigación de la fisura. La dificultad de llegar a un diagnóstico acertado hace que en algunos casos se llegue al diagnóstico definitivo después de investigar la fisura. Este concepto también llamado "biopsia del diente" consiste en eliminar tentativamente una mínima cantidad de tejido cariado mediante una fresa pequeña y a alta velocidad, permitiendo al operador establecer la extensión y gravedad de la lesión. No es necesario anestesiar al paciente para realizar esta maniobra, la cual implica que, posteriormente, debe obturarse esa cavidad.

16

2.1.3.2 Introducción y Tratamiento Preventivo de las Caries. El tratamiento preventivo de las caries se define como el proceso por el cual el odontólogo detiene el proceso carioso y la pérdida de tejido dentario, por métodos químicos o quirúrgicos, devolviendo la armonía estructural, funcional y estética del diente. La caries se clasifica de diferentes formas ya que el tratamiento es diferente de acuerdo al tipo de que se trate. Según su ubicación puede clasificarse en caries de fosas y fisuras, caries interproximales y caries de superficies lisas. Según el tejido afectado, caries en esmalte, en dentina y caries radiculares. Y según su profundidad son caries incipientes, superficiales, medias, profundas, y penetrantes. El tratamiento preventivo de las caries es un proceso muy complejo, en el que intervienen numerosos factores interrelacionados, que influyen en la prevención de caries. Cada uno de estos factores son relevantes en el riesgo de caries. El riesgo de caries se preocupara de establecer el pronóstico de la aparición de nuevas lesiones, es decir, el riesgo del paciente de desarrollar la enfermedad, ya sea por mala higiene bucal, mala alimentación o falta de recursos económicos. La higiene oral debe ser óptima. Las superficies dentales libres de placa no se carían. La eliminación diaria de la placa mediante la seda dental, el cepillo y los enjuagues es la mejor medida para prevenir la caries. 2.1.3.3 Instrucción de Higiene Oral. Se recomienda que en el paciente pediátrico la instrucción de higiene oral sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisión del procedimiento. Es recomendable que el cepillo sea pequeño, diseñado especialmente para niños; de cerdas suaves, y que sus puntas formen un plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el mango sea recto.

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Generalmente no se recomienda la utilización del hilo dental en niños pequeños. Los diastemas y espacios primates, característicos de la dentición decidua, permiten la limpieza de las superficies proximales sin necesidad de emplear el hilo dental. Sin embargo, los niños mayores y adolescentes si deben utilizarlo. El hilo dental puede ser encerado o no, pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta cuando sea presionado sobre la superficie proximal de los dientes. 2.1.3.4 Técnicas de Cepillado. Existen muchas técnicas, pero cabe destacar que más que la técnica lo más importante es la minuciosidad, el cuidado con el que se realiza el cepillado, consiguiendo así el mismo resultado con cualquiera de las técnicas. Cabe destacar las distintas técnicas existentes aunque no todas ellas son utilizadas: Técnica de fregado u horizontal: Es una técnica sencilla y la más recomendada en niños. Consiste simplemente en “fregar” los dientes con movimientos horizontales. Técnica circular o de Fones: Es la técnica recomendada en niños más pequeños, dada la menos destreza a la hora del cepillado dental. Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del niño cerrada, abarcando desde el borde de la encía del diente superior al inferior. Así se consigue remoción de placa y masajear las encías. Técnica vertical: Con los dientes contactando se cepillan de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. Técnica del rojo al blanco: Se cepilla desde las encías hacia el diente. Los penachos se sitúan en la encía y vamos cepillando de arriba hacia abajo en la arcada superior y de abajo hacia arriba en la arcada inferior.

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Técnica de Bass: Es la más efectiva. Situamos el cepillo con una inclinación de 45º. Realizamos movimientos vibratorios anteroposteriores sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Los movimientos deben ser cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo, así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben cepillar de dos a tres piezas siguiendo la secuencia explicada. En las superficies oclusales se hace movimientos de fregado rápido para eliminar los restos de alimentos. 2.1.4 DIETA. Se denomina dieta al total ingerido en solido y líquidos, incluyendo los componentes no-nutritivos. Los constituyentes de la dieta se ponen en contacto con los dientes, sus tejidos de soporte y la placa bacteriana. De este modo, la dieta puede tener un efecto local en la cavidad bucal reaccionando con la superficie del esmalte y sirviendo de sustrato a los microorganismos. 2.1.4.1 Nutrición. La disponibilidad de algunos nutrientes es un poderoso factor selectivo en la cavidad bucal y puede afectar drásticamente la composición de los ecosistemas microbianos. Existen cuatro fuentes: la saliva, el fluido crevicular, la dieta del huésped y, como se ha visto, los productos de otras bacterias. La disponibilidad de estos recursos puede variar en las diversas regiones de la boca y de un mismo diente, lo cual explica la diversidad de placas bacterianas que pueden describirse atendiendo a su población microbiológica. En algunas circunstancias una especie residirá solamente en un econicho donde esté presente su factor específico de desarrollo. En

los

ecosistemas

creviculares,

una

alta

proporción

de

los

microorganismos utilizan preferentemente proteínas como fuente de nitrógeno (síntesis de nuevas proteínas y ácidos nucleicos) y como fuente de carbono (para síntesis de componentes celulares y fuentes 19

energéticas); normalmente, los carbohidratos son utilizados como fuente de energía. Esa situación en el crevice se explica por la riqueza de proteínas en el área: proteínas séricas, células epiteliales descamadas y elementos figurados de sangre. Los productos característicos de este metabolismo proteico (ácidos orgánicos, gases y aminas) explican el olor fétido en daño avanzado de estas zonas, como en sacos periodontales, o gingivitis ulceronecrotizante. Desde el punto de vista de caries, un aumento de carbohidrato refinado, particularmente sacarosa, tiene un peso de evidencia abrumador al señalar al azúcar como el elemento más importante en la dieta como factor en etiología de las caries. Utilizando el modelo de placa bacteriana en una fisura oclusal, lo primero que se observa en esas condiciones, placa y sacarosa, es una acidez marcada. La respuesta acidogénica se detecta hasta una hora después que el azúcar haya sido consumido o eliminado por autoclisis. Esta acidez mantenida se explica por el catabolismo de polisacáridos intracelulares. 2.1.4.2 Interacción de la sacarosa y el Streptococcus Mutans. La investigación ha demostrado consistentemente que esta especie de estreptococo resulta ser la más agresiva y ha sido implicada como causa de caries en la especie humana, aunque haya otros gérmenes con potencial cariogénico. La adherencia del Streptococcus Mutans se concibe ahora como un proceso en dos fases: la primera con el microorganismo unido a la película adquirida, y la segunda utilizando derivados del metabolismo de la sacarosa, como puentes de unión intercelular, produciendo así adherencia con los componentes de aquella. Al ser metabolizada la sacarosa por el estreptococo se produce un número de polisacáridos derivados de los componentes de aquella: fructanos (levano) y glucanos (dextrano, mutano), los cuales son

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extracelulares, y polisacáridos intracelulares (amilopectina, glucógeno), además de la producción de ácidos orgánicos. Los polisacáridos extracelulares son utilizados para unir las células bacterianas entre sí y para adherirse a la superficie dentaria (uniones glucano- mediadas). Se ha sugerido que algunos resultan incluso utilizables como reserva nutricional; en cambio, los polisacáridos intracelulares representan reserva energética. El papel clave de la sacarosa en el proceso de caries ha sido explicado en términos termodinámicos. Los glucanos son necesarios para la segunda fase de adherencia del S. Mutans y la síntesis extracelular de glucanos depende del metabolismo de la sacarosa por glucosil-transferasa. Esas enzimas son capaces de conservar la relativamente alta energía de la unión entre dos carbonos anomericos, C1 de glucosa y C2 de fructosa, presentes en la sacarosa. El uso de esta energía por las bacterias puede explicar la alta cariogenecidad de la sacarosa al compararla con otros carbohidratos, como para aislarla como el factor predisponente individual de la dieta más importante en establecer ambiente carioso. 2.1.5 SALIVA. Las tres principales variables ya examinadas- superficie dentaria, microorganismos y sustrato- tendrían como resultado de su interacción, caries, con predecible tiempo de latencia y velocidad de progreso. La variación individual, que es más bien la regla, se debe a la naturaleza multifactorial de cada una de las entidades aludidas: diferentes tipos de esmalte, diversos ecosistemas bacterianos, múltiples combinatorios de nutrientes. A esta situación compleja se agrega la acción modificadora de saliva, que incluye directa e indirectamente en el comportamiento de las tres, aisladamente o en conjunto.

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La saliva es una mezcla compleja de fluidos, producto de secreción de las glándulas salivales principales, accesorias y de fluido crevicular. La secreción es regulada por los sistemas simpáticos y parasimpáticos, y con notables variaciones circadianas, con un máximo, para la mayoría de las personas, a las cinco de la tarde y un mínimo durante el sueño. En los niños, el volumen de secreción puede variar por su estado fisiológico y también emocional. Se la puede comparar como un océano de aniones, cationes, no-electrolitos, aminoácidos, proteínas, carbohidratos, y lípidos, además de sales e inmunoglobulinas, cuyo oleaje llega a la superficie de la placa bacteriana y el esmalte en una marea diurna de intensidad variable. Teóricamente, la saliva puede influir en la patogenia de las caries de cuatro modos generales: a) Limpieza mecánica (autoclisis, clearance). Hay que recordar que a pesar del gran nivel de secreción salival en el hombre (valores aproximados al litro cada 24 horas), esta es producida mayormente en respuesta a la estimulación que acompaña a la masticación y las comidas, y que durante el reposo la secreción es baja, respondiendo a un individual ciclo circadiano. Durante el sueño la secreción es prácticamente nula. El flujo salival (volumen por unidad de tiempo) parece ser inversamente proporcional al grado de actividad cariosa: a medida que aumenta, hay una mayor tendencia al arrastre de sustrato cariogénico, además, en volúmenes mayores, se observa una mayor concentración en la saliva de varios constituyentes. A pesar de evidencia no conclusiva, se estima que el lavado por saliva es necesario para remover o neutralizar los iones hidrogeno generados cerca o en la interface placa-esmalte. En condiciones extremas, todas las situaciones que producen xerostomía (anti colinérgicos para ulcera duodenal, radiación parotidea, etc.) resultan en el inicio de caries irrestricta.

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b) Reducción de la solubilidad del esmalte. Muchos factores están involucrados en el mantenimiento de la integridad de las estructuras dentarias. La contribución de la saliva se estima derivada de la presencia de calcio y fosfato y en menor proporción de magnesio y flúor. Los niveles reales del total de estos elementos en saliva es difícil de determinar, al variar según se trate de saliva estimulada o de reposo y al ser diferente el nivel en la secreción de cada glándula. El esmalte está formado por fosfato de calcio hidratado, apatita, en la forma de cristales, los cuales están en un fluctuante equilibrio físico-químico con los lípidos que lo bañan, existiendo un intercambio entre saliva y superficie de esmalte, un proceso constante de disolución y reprecipitación, denominado efecto tidal, o de marea. La presencia de estos minerales en saliva mantiene la integridad del esmalte en pH adecuados, contribuyendo además a la maduración de estos tejidos. En el caso particular de los fosfatos se ha observado una reducción de solubilidad, además de cierto poder tampón. Al flúor se le atribuye un efecto protector al reducir notablemente

la

solubilidad

del

esmalte,

y

favorecer

la

remineralización.

c) Neutralización. Varios factores contribuyen a la capacidad de la saliva para contrarrestar el acido, introducido directamente o producido en boca. Estos incluyen el pH de la saliva durante la secreción, la capacidad tampón (amino-urea) y un posible factor de baja de pH. El pH de la saliva es extremadamente variable. Puede elevarse con el aumento de flujo a valores cercanos a neutralidad y es en general más bajo en las mañanas y mucho más alto en las comidas.

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Posiblemente más importantes que el pH intrínseco es la capacidad tampón, derivada del sistema de acido carbónicobicarbonato, de la presencia de amonio y de la liberación de este ultimo a partir de urea. Igualmente, se ha indicado un péptido salival, presente en individuos caries-resistentes, que actúa como factor de alza de pH que ayuda a la eliminación de glucosa y aumenta la formación de bases.

d) Actividad antibacteriana. El mayor interés en la relación saliva y caries se centra en las actividades antibacterianas de la lizosima y lactoperoxidasa, al igual que el sistema inmunológico. La participación de la lizosima es posiblemente menor. Este agente antibacteriano inespecífico se encuentra en otros productos secretorios, particularmente en las lágrimas: su concentración es baja en saliva. La saliva, como otras secreciones exocrinas, es rica en inmunoglobulina secretoria, cuyo estudio está en sus inicios, existiendo muchos puntos por dilucidar con respecto a la función y mecanismos como agente modificador en la génesis de caries. En síntesis, se postula que el estreptococo, anaerobio facultativo, no hemolítico, acidogénico, productor de polisacaridosintra y extracelulares, cumple con los postulados de Koch, esto es: no se encuentra en ausencia de caries, puede crecer en cultivo, reproduce la enfermedad al infectar animales gnotobioticos, puede ser recuperado de las lesiones así inducidas y cultivado y, finalmente, produce anticuerpos en el huésped. El problema reside en identificar los antígenos. De esa manera la antípoda en tecnología al cepillo dental como arma antibacteriana, es la vacuna contra la caries, objetivo de investigación por más de cincuenta años. Ha venido acercándose más a la realidad con el reconocimiento del Str. Mutans como el microorganismo dominante en esta patología y con los grandes

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avances en la comprensión del funcionamiento de los sistemas de inmunología bucal. Para que la vacuna sea operante, debe recordarse que daría protección frente al S. Mutans y no frente a otros microorganismos, sin que la inoculación de antígenos tenga efectos perjudiciales en el huésped, como se ha encontrado. La saliva puede ser analizada por diferentes medios con fines diagnósticos de diverso orden, así como su pH, la velocidad de recuperación de neutralidad después de un ataque acido y su capacidad de tamponamiento. Hay medios para estimar el número de determinados microorganismos, específicamente el Str. Mutans, con el propósito de mejorar la evaluación del riesgo del paciente al existir una buena correlación entre microorganismos presentes en saliva y la población en la placa bacteriana. 2.1.6 RELACION ENTRE DIETA Y CARIES. Debido a que la dieta es uno de los factores etiológicos más importantes para el desarrollo de la caries dental es imprescindible su estudio durante el examen del paciente. En la alimentación del paciente debemos tener en cuenta dos factores: los nutricionales que ejercen efectos sistémicos sobre la dentición y tejidos blandos orales; y los dietéticos que ejercen un efecto local o directo sobre la dentición y los tejidos blandos orales. Esta demostrada la relación entre los alimentos que contienen azúcar y la actividad cariogénica, pero el riesgo de caries también depende de otros factores independientes de la composición del alimento, como son: 1. La consistencia física de los alimentos que contienen azúcar ya que los alimentos adhesivos o pegajosos son mas cariogénicos que los no retentivos; 2. Frecuencia de la ingesta de alimentos cariogénicos ya que cuanto más frecuente sea la ingesta, mayor será la actividad cariogenica debido a que la bajada de pH ocurre un mayor número de veces. El riesgo aumenta si esta ingesta se produce entre las comidas; 3. Momento de la ingestión porque el consumo de alimentos cariogénicos entre comidas es 25

más peligroso que si los mismos se ingieren durante las comidas. El flujo salival y los movimientos masticatorios tienden a eliminar los alimentos de la boca, además la actividad tampón de la saliva neutraliza los ácidos que se forman y el pH se normaliza más rápido cuando la cantidad de saliva sea mayor. El peor momento para ingerir alimentos cariogénicos es inmediatamente antes de acostarse porque la boca esta en reposo completo durante el sueño; 4. Composición de los alimentos ya que existen ingredientes de algunos alimentos que pueden tener un efecto “protector” contra la caries dental. Escala de peligro de los alimentos cariogénicos: Alimentos azucarados adhesivos consumidos entre comidas. El riesgo aumenta al aumentar la frecuencia, especialmente si se consumen antes de acostarse. Alimentos azucarados adhesivos consumidos durante las comidas. Alimentos azucarados no adhesivos consumidos entre comidas Alimentos azucarados no adhesivos consumidos durante las comidas. Alimentos desprovistos de azúcar. 2.1.6.1 Endulzantes no cariogénicos. Edulcorantes artificiales: Productos con intenso poder de endulzar, no calóricos y no cariogénicos. Los más utilizados son sacarina, ciclamato, aspartame, acesulfamo de potasio, thaumatina, etc. Sustitutos del azúcar no cariogénicos: Derivan de los carbohidratos, tiene capacidad endulzante menor o igual que la sacarosa. Son de origen natural y los más utilizados son sorbitol, manitol, lactitol, maltitol, lycasin, palatinit, y xilitol, entre otros.

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2.1.7 OPCIONES EN EL TRATAMIENTO DE FOSAS Y FISURAS Son cinco los tratamientos opcionales para fosas y fisuras que el odontólogo

puede considerar: 1) observación sola, 2) aplicación de

sellantes, 3) restauración preventiva con resina, 4) restauraciones preventivas (con ionomero de vidrio y resina; solo con ionomero de vidrio; con sellador y amalgama), y 5) restauración con amalgama, ionomero de vidrio o resina compuesta para dientes posteriores. Las restauraciones preventivas con resina, en la que se utiliza una técnica de grabado acido, es un procedimiento clínico aceptado para restaurar fosas y fisuras aisladas y evitar al mismo tiempo las caries en las demás fosas y fisuras no afectadas. En 1978, Simonsen introdujo esta técnica como opción para el sellado de fosas y fisuras dudosas o la restauración de toda la superficie con amalgama. Esta consiste en ampliar las fosas y fisuras eliminando el esmalte o dentina afectado por caries. Según el grado de erradicación, se utiliza una resina con relleno o sin él para restaurar la cavidad. El material sellador se aplica sobre las demás fosas y fisuras remanentes, así como en todas las restauradas. Al inicio se describió tres tipos de restauraciones preventivas. El tipo I de restauración preventiva con resina casi no requiere la preparación de las fosas y fisuras antes de la aplicación. La restauración preventiva tipo II se define por la preparación mínima de fosas y fisuras, con una región o regiones pequeñas de caries con afección de la dentina. La resina compuesta con relleno se coloca en áreas de exposición a la dentina después que se aplica la base, y las demás fosas y fisuras se cubren con sellante para estas. La resina preventiva tipo III utilizada cuando la afección de la dentina es más extensa y necesita que se restaure la preparación con material compuesto posterior después de que se aplica la resina de unión sin relleno o el agente de unión a la dentina. Solo se preparan las fosas y fisuras con caries que tiene importancia clínica, ya que las fosas y fisuras intactas sin evidencia de caries, no se incluyen en

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las preparaciones. Tampoco es necesario eliminar mas estructura dental para favorecer la retención. Con las restauraciones de resina e ionomero de vidrio y las de ionomero de vidrio solo no es necesario eliminar la estructura dental adicional con fines de retención. Estas restauraciones dependen de la adhesión mecánica y fisicoquímica de los materiales a la estructura dental. Es evidente que todas estas técnicas innovadoras tiene un objetivo común: conservar la estructura dental, eliminando solo el esmalte y dentina cariosa. 2.1.8 RESTAURACIONES PREVENTIVAS CON RESINA (RPR). Básicamente cuando tenemos lesiones pequeñísimas de caries o dudas de que si existe o no caries en algunos tejidos, lo que podemos hacer aquí es introducir una fresa, abrir estos surcos de manera tal de poder chequearlos, revisarlos y luego sellarlos, con el mínimo de pérdida de tejido dentario. Para ello contamos con varios elementos como el sistema de fisurotomía (son fresas muy pequeñas y diseñadas para abrir el surco, con tronco cónico de extremo redondo, de forma tal, que si existen caries en la dentina en este extremo, nos permite eliminarlas. Poseen hojas lisas de metal que van puliendo la superficie de nuevo, pero sin dejar una gran cantidad de prismas sueltos); por lo tanto, permite hacer una exploración del surco que es conservadora, y que al mismo tiempo permite eliminar el tejido alterado y luego sellar, en dependencia de la cavidad que hemos hecho. 2.1.8.1 Efectividad de las restauraciones preventivas con resina. Las restauraciones preventivas pueden definirse como la eliminación selectiva del tejido cariado, su posterior restauración y la subsiguiente protección del sistema de fisuras sano mediante la colocación de un sellador de fisuras. Las resinas como restauraciones preventivas, son materiales de uso odontológico empleados para sellar, aislar, obturar o bloquear las fosas y fisuras que caracterizan la morfología de los dientes, 28

constituyen una técnica ultra conservadora que forma parte de los procedimientos de prevención de caries dental en el nivel de atención primaria junto con las actividades de valoración del índice de placa dental, la promoción y prevención de la higiene bucal, la profilaxis, el detartraje supragingival, la aplicación tópica de fluoruro y el pre-diagnostico. Las resinas preventivas son una barrera física que actúa como obstáculo entre el huésped susceptible (individuo), el agente causal (bacterias) y el ambiente propicio (placa dental), de manera que controla la morfología de las zonas de alto riesgo cariogénico (fosas y fisuras) y modifica su comportamiento evitando la retención de placa dental y por lo tanto el desarrollo de caries. 2.1.8.2 Penetración. Las restauraciones preventivas en resina presentan una baja viscosidad por lo que penetran las fosas y fisuras de la morfología de los dientes. La resina infiltra las microporosidades producidas por el grabado acido del esmalte con lo cual aseguran su retención, adaptación y selle marginal. Se puede afirmar que mientras menos viscoso sea un agente sellador de resina, mayor es su penetración y retención micromecánica. 2.1.8.3 Retención. Se pueden encontrar muchos artículos que evidencian que las restauraciones preventivas con resina cuentan con una alta capacidad de retención, la cual se debe a la naturaleza misma de la morfología de las fosas y fisuras y al grabado acido del esmalte que permite la unión física o traba micromecánica del agente sellador. 2.1.9

INDICACIONES

Y

CONTRAINDICACIONES

DE

LAS

RESTAURACIONES PREVENTIVAS CON RESINA. Las restauraciones preventivas con resina pueden realizarse en superficies oclusales de molares y premolares, fosa vestibular de molares inferiores y surco palatino de molares superiores.

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Una restauración preventiva con resina está indicada cuando la lesión de caries en fosas y fisuras es pequeña y discreta, cuando la caries abarca en extensión una porción mínima de la fisura y el proceso está detenido en esmalte, o bien ha llegado a dentina, pero no existe afectación pulpar. Están indicadas tanto en dentición temporal como permanente. Estas restauraciones están contraindicadas en lesiones extensas de caries de la superficie oclusal, cuando hay presencia de caries proximal, en pacientes con incidencia de caries elevada y en pacientes no colaboradores. 2.1.10 TECNICA CLINICA: APLICACIÓN DE LAS RPR Colocación de restauraciones preventivas con resina. Este tipo de restauraciones requieren los mismos pasos que la aplicación de sellantes, excepto que deben eliminarse las caries de fosas y fisuras aisladas. La técnica es muy sencilla ya que se elimina una cantidad mínima de tejido dentario. Paso 1: Aislamiento de la superficie dental de la contaminación salival con dique de hule, aunque muchos clínicos prefieren utilizar rollos de algodón, con succión adecuada para eliminar la saliva del campo operatorio. Paso 2: Eliminación de caries de fosas y fisuras aisladas con el uso de una fresa redonda o periforme, en una pieza de mano de alta velocidad. La preparación cavitaria resultante depende de la cantidad de caries presente. La lesión debe eliminarse sin incorporar fuerza de retención en la preparación. Paso 3: Limpieza de la superficie dental utilizando una pasta de piedra pómez sin fluoruro, aplicada con una copa de caucho o un cepillo de cerdas con punta en un ángulo adecuado. Se enjuaga la superficie dental, para eliminar la pasta profiláctica y los residuos bucales. Una vez que la superficie dental se limpia a fondo, se enjuaga y seca con aire.

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Paso 4: Colocación de base o recubrimiento en la cavidad, si hay exposición de dentina, es necesario aplicar hidróxido de calcio o ionomero de vidrio antes del grabado acido. Paso 5: Grabado acido de la superficie dentaria aplicando el agente de grabado en la superficie dental con un cepillo fino, una torunda de algodón o una miniesponja, de acuerdo con los tiempos recomendados por el fabricante. En el caso de dientes primarios el tiempo de exposición es de 30 s. Se frota suavemente la superficie dental con el aplicador del grabador, alcanzando cualquier fosa y surco vestibular y lingual presentes. Se enjuaga la superficie dental grabada con un rocío de agua y aire por 30 s, lo cual elimina el agente grabador y los productos de reacción de la superficie del esmalte grabado. Se seca la superficie durante 15 s con aire comprimido no contaminado. Si se utiliza aislamiento con algodón en este momento deben reemplazarse, verificando que no ocurra contaminación salival del esmalte grabado. El esmalte grabado y seco debe tener un aspecto opaco blanco. Paso 6: Colocación de la resina y el sellador aplicando una capa delgada de agente de adhesión dentinaria en la preparación, seguido de un material de resina compuesta diluido para una cavidad tipo 2, o una resina compuesta en dientes posteriores con una cavidad tipo 3. Se expone el material fotocurable a la fuente de luz visible para iniciar la reacción. Se aplica sellador sobre el área restaurada y en las fosas y fisuras intactas ya grabadas. Con la restauración de resina preventiva tipo I, se aplica sellador solo en la superficie dental, incluyendo el esmalte y el preparado. Paso 7: Exploración de la superficie dental sellada y restaurada para identificar las fosas y fisuras que quizá no hayan quedado selladas, y observar si hay burbujas en el material. De encontrarse deficiencias, se aplica material adicional. Se retira el dique o los rollos de algodón. Paso 8: Evaluación de la oclusión de la superficie dental sellada, se valora si hay material excedente, el cual se ajusta si es necesario. Se evalúa el

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depósito inadvertido de resina en regiones interproximales mediante un explorador y el paso de hilo dental entre las regiones de contacto. Paso 9: Reevaluación periódica de la restauración, y reaplicación de sellador cuando es necesario. Durante los exámenes normales de revisión es importante evaluar de nuevo la superficie dental sellada y restaurada para comprobar si hay pérdida del material presencia de caries. Quizá se requiera reparar las regiones restauradas y reaplicar sellador periódicamente. Aunque las restauraciones preventivas al igual que los sellantes parecen técnicas muy simples, el índice de fracaso es muy alto cuando no se presta atención estricta a los pasos de grabado acido. Evitar la contaminación con saliva en la superficie del esmalte, una vez que este se encuentra grabado, reviste particular importancia para el éxito del procedimiento de grabado acido. 2.1.11 FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA TECNICA DE GRABADO ACIDO. A partir de los años 50, se realizo varios estudios clínicos y de laboratorio para identificar el tipo adecuado de de acido, la concentración y el tiempo de grabado con características de adhesión optimas y perdida mínima de la superficie del esmalte. El acido fosfórico de 35 a 40%, aplicado de 15 a 60 s para dientes permanentes y primarios, ha mostrado que reduce la perdida de la superficie del esmalte. Los tiempos de grabado recomendados en la actualidad son de 20 s para dentición permanentes y 30 s para la primaria. En los casos de dientes con fluorosis el tiempo de grabado debe ampliarse. El grabado acido de la superficie del esmalte produce cierto grado de porosidad. El esmalte sano grabado con acido fosfórico se ve microscópicamente afectado en tres niveles. En primer lugar; el grabado elimina una zona estrecha de esmalte, de esta manera la placa y las

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películas orgánicas de la superficie y subsuperficie se disuelven eficazmente. También se eliminan de la superficie del esmalte los cristales minerales inertes, produciendo una superficie mas reactiva, aumenta el área superficial y reduce la tensión superficial que permite que la resina humedezca con mayor facilidad el esmalte grabado. Debido a las grandes porosidades creadas por el proceso de grabado, esta zona se distingue de manera cualitativa del esmalte sano adyacente con el uso de luz polarizada. La región final es la zona porosa cuantitativa, la cual tiene porosidades pequeñas que solo pueden identificarse por métodos cuantitativos con el uso de microscopio de luz polarizada. Después del grabado acido y la creación de estas zonas, se aplica material en el esmalte grabado, y la resina penetra en las porosidades creadas. Esto crea adhesión creada entre el esmalte grabado y la resina. La exposición del esmalte sano al acido fosfórico presenta tres características de patrones de grabado. El patrón de grabado tipo 1 pierde los centros de los prismas, pero la periferia del prisma permanece. El tipo 2 pierde la periferia del prisma y el centro parece relativamente intacto. El patrón de grabado de tipo 3 muestra una superficie de rugosidades generalizadas y porosidad, sin exposición de los centros de los prismas o sus periferias. Es posible encontrar los tres tipos de patrón de grabado uno junto al otro. No se ha observado que tipo de patrón de grabado se relacione con mayor disminución de los índices de retención del sellador, ni incidencia de caries. 2.1.11.1 Interfase entre Esmalte y Dentina. Después de la aplicación del sellador en una superficie oclusal grabada, las fosas y fisuras se ocluyen con la resina. La morfología de la superficie pasa de estar constituida por placa y residuos que se acumulan con facilidad, a ser una superficie de autoclisis, sin fosas ni fisuras evidentes. La estrecha interfase entre el esmalte y resina no permite microespacios detectables entre esta y el esmalte grabado.

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Los selladores penetran en las microporosidades creadas en la superficie del esmalte durante el procedimiento de grabado. La infiltración en el esmalte grabado forma prolongaciones de resina, proporcionando medios mecánicos para la retención del sellador. Es posible aumentar la longitud de las prolongaciones de resina cuando se permite que la resina curada con luz visible penetre el esmalte grabado durante 10 s o más, antes de que se inicie la reacción de polimerización. Las prolongaciones de resina proporcionan medios mecánicos para la retención del sellador, ya que estas prolongaciones rodean los cristales del esmalte y confieren resistencia a la desmineralización por los productos finales ácidos de la placa. 2.1.11.2 Contaminación salival del Esmalte grabado. Quizá la razón más frecuente del fracaso del sellador sea la falta de cuidado en el aislamiento adecuado del esmalte grabado para evitar la contaminación con saliva. Es probable que un alto nivel de pérdida de selladores y presencia de caries haya sido porque la saliva contaminaba el esmalte grabado y evitaba la penetración de la resina en las porosidades del esmalte. La protección del esmalte grabado de la contaminación salival se considera la clave del éxito en la técnica de grabado acido. En caso de contaminación salival, la superficie dental debe aislarse nuevamente de la saliva, enjuagarse y secarse del todo. Es necesario repetir el grabado completo antes de colocar la resina. Por lo general se utilizan dos métodos de aislamiento contra la contaminación salival: el dique y los rollos de algodón. La jeringa de aire y agua es una fuente de contaminación del grabado acido, aunque también es posible que el aceite o agua contaminen la línea de aire. En tal caso se deposita una delgada película de aceite o agua en la superficie grabada, con lo cual se impide la penetración de la resina en el esmalte grabado.

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2.1.12 CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS PADRES Y EL ODONTOLOGO CON RESPECTO A LOS SELLADORES. Los conocimientos de los padres y médicos sobre la importancia que tiene la prevención de caries son indispensables para mejorar la higiene bucal en lactantes y niños de corta edad. Hay algunos factores asociados a los progenitores de los pacientes que se relacionan con el hecho de que acepten la aplicación de selladores a sus hijos como medida de prevención. El conocimiento que tienen los padres acerca de lo que son los cuidados dentales preventivos y de restauración pueden proporcionar al odontólogo una idea del acervo de conocimientos de los padres y la necesidad de ofrecer instrucciones para la prevención de caries. Pese a que la mayoría de los padres comprende la importancia de la profilaxis personal, restauración de dientes cariosos y necesidad de reducir el consumo de sacarosa, un porcentaje grande no está seguro del efecto que surten los selladores en la prevención de caries. A medida en que aumenten los conocimientos y actitudes básicas en torno a esta medida de protección, las solicitudes de los padres y médicos para que se evalúe al niño y se le apliquen selladores incrementara la incidencia del uso de selladores en la población odontológica pediátrica y adolescente. 2.1.13

RELACION

ENTRE

EFICACIA

Y

COSTO

DE

LOS

SELLADORES. El uso de selladores era antes limitado a causa de las dudas en relación con su eficacia y costo. Con el uso de un programa de mantenimiento de selladores que incluyera el costo de la colocación inicial del sellador, segunda aplicación del sellador y colocación de la restauración cuando el sellador falle, el costo total de este tipo de programa seria de 25% menor que el de la restauración de superficies no selladas en presencia de caries.

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Cuando el costo de un programa preventivo que integra selladores se compara con el gasto de la colocación de restauración, es necesario considerar el valor intangible de mantener las superficies dentales sin caries y fomentar una incidencia baja de estas en la población de niños y adolescentes. 2.2

ELABORACIÓN DE HIPOTESIS

Si al hacer el estudio de las restauraciones preventivas con resina se evitaría las caries de fosas y fisuras en los niños. 2.3

IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES.

Independiente: Si al hacer el estudio de las restauraciones preventivas con resina. Dependiente: se evitaría las caries de fosas y fisuras en niños y adolescentes.

36

2.4

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

Variable independiente

Variables intermedias Efectividad

Si al hacer el estudio de las restauraciones preventivas con resina

Tiempo de tratamiento Costo terapéutico Cuidado del tratamiento Adherencia a los tejidos

Indicadores 100% Rápido Alto

9980%

7950%

Medio Medio

Máximo Medio

Metodología 49-10% Lento Bajo

Mínimo Investigativo

Mayor

Medio

Menor Bibliográfico

Variable dependiente Problemas Periodontales

Se evitaría las caries de fosas Higiene bucal y fisuras en niños y Alimentación adolescentes. Éxito del tratamiento

Siempre Muy buena Muy buena 100%

Descriptivo

Casi Siempre

Nunca

Buena

Mala

Buena

Mala

99-80%

79- 4950% 10%

37

CAPITULO III METODOLOGIA 3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN Clínica de Odontopediatria de la Facultad Piloto de Odontología. 3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN Periodo Lectivo 2011-2012. 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 RECURSOS HUMANOS Autora: Andrea Estefanía Chiriboga Martínez. Tutor: Dra. Dalia del Barco. 3.3.2 RECURSOS MATERIALES Revistas Científicas. Internet. Libros de Odontopediatria. 3.4

UNIVERSO Y MUESTRA

Este trabajo de es de tipo descriptivo ya que se describirán las técnicas clínicas para la correcta aplicación de las restauraciones preventivas con resina y de tipo experimental ya que las técnicas descritas se las aplicara en el paciente odontopediatrico para la prevención de caries y así obtener un tratamiento exitoso.

38

3.5

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta investigación es de tipo bibliográfico ya que la información sobre el estudio de las restauraciones preventivas con resina la obtuvimos mediante libros de odontopediatria, artículos, páginas de internet. Es de tipo cualitativo ya que al estudiar las restauraciones preventivas con resina y su técnica clínica al ser aplicada correctamente se evita el fracaso en el tratamiento. 3.6

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Observación directa, ya que después del tratamiento preventivo aplicado debemos seguir una revisión periódica del paciente para observar el efecto post-operatorio durante los próximos meses y así determinar si el tratamiento fue exitoso.

39

CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 4.1 CONCLUSIONES En la actualidad existen diferentes tratamientos para la prevención de caries, esto se debe a que cada profesional adopta el tratamiento más conveniente a su criterio y el que más ha practicado, basándose en los conocimientos básicos de la resina y la correcta técnica clínica para su aplicación en la prevención de caries, partiendo de un buen diagnostico clínico, conociendo el campo operatorio a trabajar y previniendo los posibles complicaciones, de esta manera se obtiene un tratamiento exitoso. Al terminar esta investigación la conclusión más importante es reconocer la importancia de la prevención de caries mediante un tratamiento eficaz haciendo uso de la correcta técnica clínica en la aplicación de las restauraciones preventivas con resina y así disminuir la incidencia de caries de fosas y fisuras en niños. 4.2 RECOMENDACIONES Si bien es cierto que la anatomía de las superficies dentales, especialmente la oclusal, se constituye en un agente causal de caries al retener la placa dental y dificultar su eliminación, se hace necesario realizar un correcto diagnostico de la morfología dental, esto es determinar la expresión de los rasgos morfológicos dentales coronales, y comprender el valor potencial de retención de placa y la susceptibilidad de ser controlados con los hábitos de higiene bucal de cada individuo, la profilaxis profesional y la aplicación de fluoruro. En caso contrario se debe optar por tratamientos preventivos conservadores como es el caso de aplicación de agentes selladores, reconocidos hoy en día como restauraciones preventivas de resina, para los cuales existen indicaciones que incluyen el índice de placa dental, la edad, la capacidad psicomotora,

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los estados patológicos sistémicos y el nivel socioeconómico del paciente; además de un diagnostico correcto del estado de salud dental, la identificación del comportamiento de la morfología dental, y el protocolo clínico del material preventivo que se va a emplear. Una de las recomendaciones principales antes de aplicar el tratamiento preventivo, es la total limpieza del campo operatorio y evitar, en la mayor cantidad posible, la contaminación con saliva del esmalte grabado para así obtener resultados favorables en el tratamiento de prevención de caries. Tomando en cuenta esta sencilla recomendación lograremos la ventaja significativa del ahorro de tiempo en el tratamiento como también facilitar el trabajo al operador disminuyendo su estrés. De igual forma, en todo caso que se apliquen agentes selladores de resina se deberá complementar la educación en higiene bucal con técnicas de cepillado especificas, uso de seda dental, empleo de agentes quimioterapéuticos para el control de la placa, y controles mediante profilaxis profesional y aplicación tópica de fluoruro.

41

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ANEXOS

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