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OCLUSION

P rin c ip io s y C onceptos

OCLUSION

P rin c ip io s y C onceptos Jo se dos S an tos, J r, D D S, PhD

P rofesor A sociado, D e p artam e n to de O dontologia R estau rad o ra , F ac u ltad de O dontologia de la U n iv ersid ad de S an Pablo, B rasil. M aster en C iencias, O dontologia R estau rad o ra, In stitu te R ackham de E studios p a ra G raduados, U niversidad de M ichigan, A nn Arbor, M ichigan. P rofesor C oordinador, C urso de E specializacion en O dontologia R estau rad o ra , E scuela de P erfeccionam iento, Asociacion de C irujan o s D en tales de S an Pablo, B rasil. P ro fesor A sociado de O dontologia, D e p artam e n to de O clusion, E scuela de O dontologia, U n iv ersid ad de M ichigan, A nn A rbor, M ichigan.

A r io 2 0 0 0

A c t u a l id a d e s M e d ic o O d o n t o l o c ic a s L a t in o a m e u ic a , C.A. E d ific io C a r o a t a - Piso 1 - A rm IQ - Parque C e n t r a l - C a r a c a s - V e n e z u e la A p a r t a d o p o s t a l 1 7 3 8 9 - 1 0 1 5 A - T e le f o n o s : 5 7 6 .5 5 9 6 - 5 7 6 .1 3 5 8 - F a x : 5 7 5 .4 2 3 5

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© Copyright Ishiyaku EuroAmerica, Inc. 716 Hanley Industrial Court, Brentwood St. Louis, Missouri, 63144, USA Todos los derechos estan reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede reproducirse o transm itirse por ningun medio electronico, mecanico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistem a de almacenamiento de informacion sin el permiso escrito de los editores. Edicion en idioma Ingles O CCLUSION - P r in c ip le s and C on cep ts Jose dos Santos, Jr, DDS, PhD ISBN: 0-912791-18-7 Publicacion autorizada por Ishiyaku EuroAmerica, Inc. St. Louis, Missouri - USA Actualidades Medico Odontologicas Latinoamerica, C.A. O CLU SIO N - P rin cip io s y C on cep tos ISBN: 980-6184-14-9 P rim era E d icio n , Ario 1992 P rim era R eim p resion , A iio 2000 Im preso p o r Q u ebeco r Im preandes A c t u a l id a d e s M

e d ic o

O d o n t o l o g ic a s L a t in o a m e r ic a , C .A .

E nincio C a r o a t a - Piso 1 - A p t o . IQ - P a r q u e C e n t r a l - C a r a c a s - V e n e z u e l a A j ’a r t a d o p o s t a l 17389 - 1015A - T e l e f o n o s : 576.5596 - 576.1358 - F a x : 575.4235 E -m ail: am olca® telcel.net.ve

Agradecimientos Si un libro dependiera d e los autores solam ente, terminarfa fallandole m as co sas de las que uno puede en um erar. C on toda seguridad, cu ando un aulor se sienta a la solitaria tarea de escribir, suele producir un trabajo m ejor si esta solo que si tiene ce rc a a alg u ien q u e le to m a de la m a n o . E sc rib ir es tarea de solitarios. Incluso la co m p o sicio n de u n a breve referencia bibliografica para el estudiante y cl clinico tiene sus bemoles. El libro que sigue es el resultado de notas originalm ente escritas en portugues para m is alum nos de la U niversidad de San Pablo, Brasil. La editorial G u anab ara K o ogan reconocio en ellas el potencial de convertirse en el libro m as aceptado sobre el tem a en el Brasil. A no ser p o r esta casa edilora, m is notas originales nunca hubieran salido de m i prim era facultad. No seria exagerad o decir, pues, que estoy su m am en te ag radecido a G u anab ara Koogan. Sin em b arg o , el h ab er pub licad o un libro, es nada m as que el prim er paso del exito de un autor. Frecuentem ente, centenares de individuos “ sin rostro” intervienen en el proyecto hasta que el libro pasa al olvido o bien, co m o en mi caso, se traslada por m edio de la traduccion y adaptacion a otros idiomas. A dem as, estan quienes se convierten en catalizadores de su destino, aunque sin tom ar parte en el proyecto. En este libro, por ejem pio, hay que d eslacar prioritariam ente a M ajor M. Ash Jr., je fe del D e p a rta m e n to de O c lu sio n de la U n iv ersid ad de M ichigan, quien sugirio que y o asista al Vll C ongreso Internacional de O d ontolog fa, en A c a p u lc o , M e x ic o (n oviem bre de 1983) y qu ien m e d io tiem p o no solo p a ra trab ajar sino para disfrutar de unas vacaciones su m am en te necesarias. G racias a los esfuerzos del Dr. A sh pud e co n o c e r a M anuel L. P onte y

estudiar con el co m o conveitir un libro estrictam ente portugues en un proyecto q u e ahora esta en cam in ad o en varios idiom as. Siem pre le estare agradecido a los dos por su ayuda. Finalm ente, hay otras dos personas sin quienes el proyecto nunca hubiera ganado el derecho de ser p ublicado en ingles. La prim era es mi esposa C laudia, quien trabajo en el m anuscrito c o m o si fuera propio y m i editor, Carl M asthay, a quien nunca conocf personalm ente, pero cu yo trabajo lo convierte, sin duda, en el m ejor editor del m undo. Carl, director de redaccion “full­ tim e “ de una de las casas editoras m as im portantes del m undo, sacrifico todas unas vacaciones para transform ar una traduccion literal del portugues al ingles en un trabajo que pudiera ser adaptado al sistem a am ericano. A todos ellos nuevam ente les expreso mi agradecim iento. J o se d os S an tos, J r., D. D. S ., M . S

I

Prefacio La oclusion dental con todos sus aspectos funcionales y morfologicos ha despertado creciente interes entre odontologos y medicos dedicados a los progresos experimentados en el estudio de recursos terapeuticos en la cavidad bucal y que apuntan a la prevention y tratamiento de las muchas enferm edades que afectan al sistema masticatorio humano. Lam entablem ente, algunos de los textos sobre el tema no alcanzan a abarcar el avance experimentado en los ultimos anos o bien son demasiado complejos como para ser entendidos por principiantes. Es por ello que decidim os publicar este trabajo. En el, presento teorfas basicas de la oclusion, ilustrandolas siempre que sea posible, con la mayor claridad y sencillez. No esta en mis planes competir con otros textos y publicaciones mas avanzadas. Por otra parte, deseo alentar el estudio de la oclusion estimulando un interes perdurable en el estudiante una vez que deja la facultad. De hecho, para fomentar la prosecution del estudio, presento al final del libro una extensa bibliografia que pueda motivar. tanto al alumno como al graduado, hacia el estudio del tema desde el punto de vista teorico y clm ico asi com o la investigation.

Imtroduccion L a oc lu sio n dental p u e d e ser d e fin id a de la m e jo r m a ­ n e ra c o m o el m o v im ie n to del m a x ila r in ferio r q u e p ro d u c e c o n ta c to e n tre d ie n tes an tag o n istas. E s u n a relac io n ex h au stiv a m en te e stu d ia d a p or clfnicos e in v e stig ad o res y h a g en era d o u n a considerable controversia. El odontologoen particular se ha c o n c e n tra d o en los asp ec to s fu n cio n ales de las relac io n es m a x ilo m a n d ib u la re s . E lio e s d e s u m o v a lo r p a ra el clfnico q u e trata d e restau rar un diente o v a rio s d ie n tes, ya q u e a lg u ­ n o s p ro c e s o s p a to lo g ic o s p u e d e n g e n e r a r a lte ra c io n e s q u e arran c an d e relac io n es o c lu sa les c o n sta n tes. P o r e s o es lo g ic o a n a liz a r p r im e r o los m o v im ie n to s m a n d ib u la re s del paciente, te n ie n d o c o m o re feren c ia el arco d e n ta rio superior. L a d in a m ic a m a n d ib u la r in c lu y e y determ in a los p a tro n es o c lu sa les d e n tario s in flu y e n d o asf sobre las tec n icas d e re c o n stru c c io n a seguir. El ap a ra to m a stica to rio se c o m p o n e d e v a rio s e le m e n to s estru ctu rale s (h u eso s, cartflago, lig a m en to s, etc.) y e le m e n to s fu n cio n ale s (sistem a n e u ­ r o m u s c u la r , a rtic u la c io n e s te m p o r o in a n d ib u la re s , d ie n tes, etc.). N o p r e d o m in a n ni los e le m e n to s e stru c tu ra le s ni los fu n cio n ale s, y a q u e c a d a u n o d e se m p e n a un papel im p o rtan te en el c o m p le jo m a x ilo m a n d ib u la r. E n un c a s o clfnico, d o n d e h a y q u e re c o n stru ir u n o o m a s d ientes, el clfnico d e b e co n cen tra rse p ara d e te rm in a r con la m a y o r ex a c titu d y facilid ad posible cu ales son las u n id ad e s den tarias p o r restaurar. P o r e llo ,e s im p o rtan te ten er p resen tes los fu n d a m e n to s d c la d in a m ic a m a n d ib u la r y p a rtic u larm en te la fisiologfa del siste m a m asticato rio , para a s e g u ra r q u e, al

conciuirse el trabajo, los movimientos entre los dientes anta­ gonistas reproduzcan la normalidad estando bien coordinados y estabilizados. Sin el conocim iento apropiado de los fundam enlos y la fisiologia relevante, quiza se alcancen resultados satisfactorios, si bien, en el mejor de los casos, por pura casualidad.

Contenido Intro d u ctio n ......................................................................................................................................................9 1. Aparato m asticatorio...............................................................................................................................13

2. Movimientos m andibulares.................................................................................................................27 3. Relaciones interrnaxi lares.....................................................................................................................40 4. Determinantes de la oclusio n ..............................................................................................................54 5. Uso de articuladores...............................................................................................................................74

6 . Analisis oclusal de la denticion ad ulta............................................................................................ 86 7. Contactos o c lu sa les................................................................................................................................ 98 8. Ajuste oclusal de la denticion n a tu ra l..........................................................................................112 9. Conceptos de o c lu sio n ....................................................................................................................... 129

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1 APARATO M ASTICATORIO

El aparato m asticato rio esta com puesto por diversas estructuras anatom icas, cada una con una diferencia en su fu n cio n , pero todas ellas com o partes integrantes de un todo. Este sistem a funcional se com pone de dientes, sus estructuras de soporte, huesos m axilares supe­ riores e inferiores, articu latio n tem porom an­ dib u lar con su co rrespo n dien te m u sculatura, labios, lengua, carrillos y sistem as neurom us­ cu lar y vascular. Para ab astecer el funcionam iento de este com plejo sistem a, se precisa una hom eostasia integrada y constante. Adem as, esta unidad m asticatoria ha de ser considerada parte integrante del cuerpo y a que esta vinculada con otras estructuras del organismo. La interaction dc varios elem entos que participan activam ente en la funcion m asticatoria es regulada por el sistem a nervioso periferico y el sistem a nervioso central. En consecuencia, describirem os som eram ente la anatorm'a y fisiologfa de los com ponentes nerviosos y m usculares pues es im posible ex p licar exhaustivam ente, para una m ejor com prension del tem a, todos los fenom enos.

MUSCULOS MASTICATORIOS Para entender la interaction de los com po­ nentes del sistem a m asticatorio prim ero d ebe­ m os an alizar cad a co m p on en te por separado segun su respectiva actividad m orfofuncional.

Musculo masetero

El m asetero y el tem poral son los musculos m as externos del craneo. Los grupos de fibras del m usculo m asetero estan dispuestos en for­ m a rectan gu lar y se insertan en el arco cigom atico y el angulo del m ax ilar inferior. Este m usculo se divide en dos haces, uno superficial y uno profundo. El extrem e superior se inserta por m edio de poderosas fibras tendinosas cn el

borde inferior del hueso m alar y nunca sobrep asa, en el sector p o sterio r, la sutu ra cigom atico-tem poral. D esde este punto, las fibras m usculares se orientan hacia abajo y atras para insertarse en el angulo m andibular. El haz pro­ fundo del m asetero es visible solo en el borde p o sterio r del m u sculo . Las fibras profundas nacen en la sup erficie interna del arco cigom atico y dirigiendose hacia abajo, se fusionan con las fibras del haz superficial. El grupo de fibras m usculares de la por­ tio n superficial esta recubierto externam ente por tejido tendinoso continuo que se extiende desde el hueso m alar y cubre de dos tercios a la m itad del m usculo. Es im portante observarcste tejido tendinoso p or dos razones: 1 ) en esta par­ te del m usculo hay una reduction de la longitud de los elem entos co n tractiles y 2 ) durante la p alp atio n se detecta que la region m as activa del m usculo, en lo que a contraction se refiere, esta cerca del angulo m andibular. L a actividad funcional de este m usculo es com pleja. Las fibras y tendones de las capas profundas y superficiales divergen entre si con una an g ulation de 50° (Fig. 1-1). Esta orienta­ tio n an g u lar cau sa gran confu sio n al observador cuando esta contrai'do todo el m usculo ya que la co m p on en te de la fuerza no es la prevista. A dem as, se com probo que durante la contraction activa de la totalidad del m usculo algunas fibras estan relajadas y otras contrafdas. E sta o b serv a tio n indica que el m usculo actiia por fasticu lo s o haces y no en conjunto. Los haces anteriores de las fibras estan destinados a triturar y m asticar los alim entos cerca de la posicion de oclusion centrica y suelen estar tensos en la posicion de reposo m andibular. Los haces posteriores son m enos eficientes en los m ovim ientos m asticatorios pero intervienen m as durante laelevacion m andibular cuan­ do se requieren m ovim ientos rapidos.

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Fig. 1-1. Aspecto y relaciones anatomicas del musculo masetero (porciones superficial y profunda) El angulo de 50° representa la divergencia entre las dos porciones.

D ebido a su alto um bral en la posicion de reposo y su restriccion al contacto oclusal intenso, se co n sidera que este m u sculo aporta fuerza antes que posicionam iento. A sim ism o es activo durante los m ovim ientos protrusivos, pero en este caso el grado de actividad es selectivo, solo cuando es necesario. L os m usculos m asetero y tem poral son sinergicos en los m o­ vim ientos verticales y antagonicos cuando la boca se abre un trecho corto.

M usculo tem poral

El m usculo tem poral se caracteriza por su form a de abanico. A unque cubre una am plia zo­ na lateral del craneo en la fosa tem poral (que com prende una franja estrecha del hueso parie­ tal, una gran parte del hueso tem poral y parte de los huesos frontal y esfenoides) es bastante delgado. En el sector lateral del craneo se inserta en

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la lm ea tem poral y se divide en tres partes: an­ terior, interm edia y posterior. E stas partes convergen hacia abajo y se insertan en la apofisis coronoides y la ram a ascendente del m axilar inferior. La porcion anterior, la principal del musculo, se com pone casi en su totalidad de libras verti­ cales. Las fibras interm edias son oblicuas y se dirigen hacia atras. Las fibras m as posteriores se orientan horizontalm ente. C om prenderem os m ejor este m usculo al analizarlo segun la actividad funcional de cada parte.

H az anterior del tem poral. El haz anterior

del m usculo se inserta, en su extrem idad inferior, en el apice de la apofisis coronoides del m axilar inferior. La extrem idad superior se une al hueso temporal y se extiende en una delgada capa. Las

Fig. 1-2. Aspecto y relaciones anatomicas del musculo temporal (haces anterior, intermedio y posterior). El vector representa la direction principal de la fuerza resultante del haz anterior.

fibras de esta porcion divergen no mas de 10 ° con respecto al vector de fuerza del musculo (Fig. 1-2). Este grupo de fibras es activo en la fase de cierre del ciclo m asticatorio, pero es inactivo en el de apertura. Durante el descenso m andibular no se detecta actividad alguna, excepto durante la apertura m axim a o la apertura contra resistencia. Se supone que esta ultim a action sirve para evitar el dislocam iento de los condilos de sus fosas articulares si la resistencia es elim inada subitam ente . D esde el purrte-.de vista anatom ico y biom ecanico este h az m uscular es m as activo en la elev atio n m andibular, la deglucion y la posi­ tio n de reposo. E sta funcionalm ente adaptado para triturar y m asticar los alim entos cerca de la posicion de oclusion centrica. Su actividad se reduce o hasta desaparece durante los m ovim ientos protrusivos.

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H az posterior del tem poral. Las fibras de

la porcion posterior estan orientadas anatom icam ente com o para elev ar el m axilar inferior. Sin em bargo, la m ayorfa de las fibras no estan adaptadas para trab ajar eficazm en te com o elevadoras. En este caso , funcionan prim ariam ente com o retractoras o posicionadoras m andibulares. D urante varias actividades funcionales es­ tas fibras actuan de m an era sim ilar a las an ­ teriores. En este caso son inactivas durante el descenso y protrusion de la m andfbula.

H az interm edio del tem poral. La actio n vigorosa de este haz fue observada durante los m ovim ientos protrusivos. M usculo pterigoideo interno o medio

A lojado a lo largo de la superficie interna de la ram a ascendente del m axilar inferior, el

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Fig. 1-4. Aspecto distal del musculo pterigoideo interno, PI, y el musculo masetero, M, con re­ lacion a la rama ascendente del maxilar inferior.

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m usculo pterigoideo inlem o se situa a lo largo del m usculo m aseiero. T iene form a rectangular y aunque es un m usculo potente, lo es m enos que el m asetero. N ace en la fosa pterigoidea, donde las fibras interiores se insertan m ediante tendones a la lam ina pterigoidea. L os diferentes sitios de im plantation de este m usculo estan a lo largo de la ap o fisis p iram id al del hueso p alatino y la tub ero sidad del m axilar. D esde estos puntos, las fibras de este m usculo se dirigen hacia abajo, atras y afuera y se insertan en la cara interna del angulo m andibular (Fig. 1-3 v 1-4). E ste m usculo es sinergico con el m asetero, actua com o elevador m andibular y tiene predom inantem ente ac tio n vertical sin m ovim iento excentrico alguno.

Musculo pterigoideo externo o lateral

El m usculo pterigoideo lateral se com pone de dos fasticulos. F,1 m ayor, en la posicion in­ ferior, nace en la cara ex tern a de la lam ina pterigoidea externa. El m enor, en la posicion superior nace en la superficie infratem poral del hueso esfeno id es. Los dos fa stic u lo s, sepa-

rados en el secto r an terio r, se dirigen hacia atras, donde se fusionan a la altura de la arti­ cu lation tem porom andibular. Las Fibras m as superiores del fasci'culo su­ perior estan im plantadas directam ente en la ca­ ra an te rio r d e la c a p su la a rtic u la r y estan u nidas in d ire c ta m e n te al borde anterior del disco. Pero, todo el grupo de fibras se inserta en la parte anterior del cuello condfleo (Fig. 1-3). Se sup on e que, de todos los m usculos m asticatorios, este es el m as diffcil de estudiar en lo referen te a m o vim ien to s m andibulares d ebido a su lo ca lizatio n profunda en la fosa cigom atica. R esulta diffcil hacer estudios electrom iograficos en seres hum anos p or los dolores y hem atom as que aparecen despues de las m aniobras experim entales. La action conjunta de las dos porciones de este m usculo nos perm ite ver la tractio n m us­ cu lar del fascfculo in ferio r, o rientad o hacia abajo, en direccion oblicua, en contraste con la tractio n m uscular del fasciculo superior, orien­ tado hacia arriba, en direccion oblicua. El fas­ cfculo in ferio r tien e a c tio n sin erg ica con la m u sculatu ra su p rah io id ea durante los m ovi-

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m ientos de protrusion y apertura. No se observa actividad durante el cierre y la deglucion. El fascfculo superior esfenom eniscal del m usculo presenta un patron m uscular diferente. Su acti­ vidad electrom iografica que en este caso es antagonica con la m usculatura suprahioidea, se observa durante los m ovim ientos de cierre de la m asticacion y el ap retam ien to dentario. E sta porcion actua com o m usculo antigravitario du­ rante ciertos m o vim ien to s de la d eglucion. Tam bien actua en esta ultim a, inm ediatam ente antes o sim ultaneam en te con la m usculatura suprahioidea en p resen cia o au sen cia de una lim itada funcion elevadora del m axilar inferior. Pese a la evidente actividad independiente de am bos fasciculos del m usculo pterigoideo extem o pocas son las descripciones que brinda la litcratura odontologica acerca de sus funciones diferentes. La m ayoria de los autores coin­ cided en que los fasciculos pterigoideos trabajan durante las excursiones laterales y protrusivas del m axilar inferior. A unque sigue habiendo confusion sobre el papel de estos fasciculos en otros tipos de m ovim iento, su funcion prim aria es desplazar el disco y la cabeza condflea (com plejo condilo-m enisco) hacia adelante (Fig. 1-5).

T am bien se ha sugerido que la totalidad d el m u sculo in icia el d escen so m an d ib ular m ientras que los m usculos suprahioideos perm anecen activos p ara co m p letar el m o vi­ m iento. A sim ism o , se ha considerado que el pterigoideo extem o actua solam ente durante la apertura incontrolada de la boca, com o en el caso de la traslacion condflea. Este m usculo no es esencial para abrir la boca sino que norm alm ente ubica los condilos en posicion favorable cuando el m ax ilar in ferio r va descendiendo. P or otra parte, la m ayorfa de los investigadores no observaron actividad alguna de este m usculo durante la aproxim acion de los arcos dentarios. La fuerza estabilizadora del m usculo pte­ rigoideo extem o es usada necesariam ente para evitar la dislocacion de la m andibula durante la funcion m asticatoria.

MUSCULOS NO MASTICATORIOS M usculo digastrico

El m usculo digastrico se com pone de dos partes y un tendon interm cdio. Sc inserta, m e­ diante su vientre anterior, en la fosa digastrica de la m andibula; su tendon interm edio se inser-

Fig. 1-6. Algunos musculos que componen la musculatura suprahioidea. H, hueso hioides; rnh, musculo milohioideo, sh, musculo estilohioideo; d, vientre posterior del musculo digastrico.

119 ta en el hueso hioides y finaim ente, su vientre posterior lo hace en la ranura m astoidea (Figs. 1-6 y 1-7).

M usculo m ilohioideo

El m usculo m ilohioideo es el piso de boca. T iene dos posiciones bilaterales y nace en la linea m ilohioidea de la cara interna del m axilar inferior. En la lfnea m edia esta u nido p or un rafe tendinoso. A tras, las fibras de este m usculo se insertan en el hueso hioides (Figs. 1-6 y 1-7).

M usculo genihioideo

El m usculo genihioideo nace en la porcion anterior de la lfnea m ilohioidea o en el m axilar inferior, cerca de la lfnea m edia, im plantado en un tendon corto y robusto. C onstantem ente en contacto con el m ism o m usculo del otro lado, sus fibras estan orientadas hacia abajo y atras in sertan do se en la parte m ed ia y sup erior del hueso hioides (Fig. 1-7).

A ctivid ad fu n cion al de ia m u scu latu ra suprahioidea

Los m usculos digastrico (vientre anterior), m ilohioideo y genihioideo ju n to co n algunos m usculos cervicales —estern ocleid om asto id eo Fig. 1-8. Musculo esternocleidomastoideo.

pig j .7 Aspecto distal del musculo digastrico, d, musculo estilohioideo y musculo milohioideo con relacion al hueso hioides.

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(Fig. 1-8) y o m o h io id eo - hacen d escen d er la m andfbula cuando el hueso h ioides perm anece quieto. Son frecuentes las contracciones tonicas localizadas o circunscriptas durante la posicion de reposo. E ste hecho puede indicar que hay d escen so m an d ib ular, con los labios ligeram en te sep arado s, com o co n secu en cia de la a c tio n de sop orte para esta b iliz ar el hueso hioides. Los m usculos elevadores cesan o reducen su actividad cuando la m andfbula desciende. Sin embargo, la action de la m usculatura sup rahio id ea suele ser ev id en te d uran te la elev atio n m andibular, en la fase de cierre, al efectuarse m ovim ientos m asticatorios. Este es, probablem ente, un m ecanism o protector para ev itar el cierre d esco n tro lad o y rapido d e la m andfbula. El grupo m uscular suprahioideo es activo en casi todos los m ovim ientos m andi­ bulares, tanto para estabilizar el hueso hioides cuanto para brindar m ovim ientos suaves d u ­ rante la funcion m asticatoria. A dem as, colaborando en la fase de deglucion, esta m usculatura eleva el hueso hioides. Este grupo m uscular no trabaja durante el m ovim iento de apertura en bisagra en relacion centrica.

O rbicular de los labios

La funcion principal del m usculo orbicular de los labios es sellar los labios. Los labios tam bien son apretados contra los dientes. Asim ism o, la posicion de reposo m andibular pue­ de guardar relacion con la tension ejercida por este m usculo cuando sella los labios. Durante el ciclo m asticatorio tam bien se observan contrac­ ciones rftm icas. C uando la boca se m antiene abierta, el grado de la action m uscular se reduce.

ARTICULACIO N T EM PO R O M A N D I­ BULAR D esde el punto de vista funcional y anatom ico, la artic u latio n tem p o ro m an d ib u lar es una articu latio n sum am ente espccializada. Es diferente de otras articulaciones porque sus su­ perficies articulares no estan cubiertas por cartflago h ialin o sino p or tejid o s avasculares fibrosos que contienen un grado variable de ce-

lulas cartilaginosas. P or eso se la llam a “articu­ lation fibro-cartilaginosa”. La articulation tem porom andibular es una articulation com pleja (Fig. 1-9) donde un disco articular se interpone entre dos superficies arti­ culares dando origen a dos com partim ientos. El com partim iento superior separa el disco de la superficie articular craneana y el inferior rodea la cabeza del condilo. La region central del dis­ co, o m enisco, se com pone de colageno avas­ cu lar pero recien tem ente fueron detectados condrocitos en su estructura. E ste m enisco es resiliente y capaz de m antener la estabilidad del condilo contra la em inencia articular aun cuan­ do el contacto entre estas estructuras oseas pre­ sente un co n to rn o v ariab le ya sea para la concavidad (sup erficie articu lar) o la convexidad (em inencia articular). O bservando al m icroscopio la superficie inferior del m enisco es posible visualizar dos bandas transversas casi paralelas entre «i. Una banda esta frente a la cara anterior del condilo y se denom ina “banda (o barra) anterior” . La Fig. 1 - 1 0 ilustra un cortc lateral de la articu latio n donde se localizan am bas bandas. U ltim am ente los investigadores estan prestando m ucha atencion a la posicion dc estas bandas en relacion con el condilo y la fosa articu lar durante los m ovim ientos m an d ib ulares. El uso de artrorradiograffas de las articulaciones tiene cierto valor al revelar el desplazam iento de estas ban­ das (y co n secu en tem en te del m enisco) en el esp acio articu lar, d e m odo que puedan ser d iag n osticad o s p ro blem as relacio n ad os con disfunciones tem porom andibulares. Este tipo de funcion no puede ser llevada a cabo por un m enisco rfgido y cartilaginoso. Las inserciones posteriores del m enisco son m uy com plejas. Esta region sc conoce com o “zona bilam inar” porque se com pone de dos capas de fibras in cluidas en tejid o co n ju nliv o areo lar laxo. L a capa superior se inserta en la lam ina tim panica y se com pone de elastina en lugar de colageno. La elastin a es la unica protefna fi­ brosa del cuerpo que presenta un valor real para el m odulo dc elasticidad. C om o el disco de la articulation tem porom andibular esta estrecham ente unido a los polos laterales y al m edio del condilo (com plejo m enisco-condilo) su inser-

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Fig. 1-9. A) Visla lateral de la articulacion temporomandibular. 8) Vista frontal de la articulacion. a, Veilosidad capsular; b, zona bilaminar; c, menisco; d, fascfculo superior del musculo pterigoideo extemo; e. fascfculo inferior del mismo musculo; f, aspecto lateral de la capsula articular. cion posterior en el hueso debe ser lo suficientem entc elastica com o para p erm itir el rnovim iento traslatorio anterior ju n to con el condilo. La capa inferior no se extiende a la par del con­ dilo cuando este efectu a un m ovim iento tras­ latorio anterior, ya que el disco gira y alivia el

estiram iento de esta capa. Los vasos sanguineos rodean com plctam ente la zona avascular del m enisco. La sangre puede ser bom beada con una accion de vaiven durante los m o vi­ m ientos m andibulares para com pensar el volum en condfleo cu an d o este volum en deja un

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espacio para ocupar otro (Fig. 1-11). L a exten­ sion anterior del menisco se inserta en el fasci'culo superior del m usculo pterigoideo ex tem o o lateral y, adem as, tam bien es m uy vascularizada. E stos vasos nutren el fasci'culo superior del m usculo y tam bien las estructuras articulares. Los tejidos sinoviales que cubren la peri­ feria del com partim iento superior presenta vellosidades cuando son observados en un corte sagital de la articulation (Fig. 1-9). En realidad, las vellosidades posteriores son pliegues dc la m em brana sinovial que se inserta en el hueso tem poral y en la superficie superior dc la parte posterior del m enisco. Estos pliegues perm iten que el m enisco se desplace una distancia d e 2 cm . durante el m ovim iento traslatorio anterior de la m andfbula. L os tejid o s sin o v iales del com partim iento inferior tam bien tienen vellosi­ dades. En la portion anterior de este com parti­ m iento inferior el m enisco es proyectado contra las vellosidades y se form a un “am ortiguador” p ara proporcionar un punto de apoyo de tejido biando. E ste punto de apoyo flexible perm ite al m enisco tener un m ovim iento giratorio durante el m ovim iento traslatorio anterior del condilo. A dem as, la capsula articular no es continua. Esto es evidente en la parte anterior de la

articulation tem porom andibular. La m em bra­ na sino v ial, q ue cu b re la p ared an terior del com partim iento sup erior, esta sostenida solo p or un tejid o co n ju ntiv o areo lar. La falta de capsula articular en esta porcion anterior p re­ senta un problem a anatom ico en esta articula­ tio n . C om o una cap su la resisten te no puede resistir una eventual hipertraslacion, el resul­ tado sera el trau m atism o d e los tejidos sino ­ viales y las in sercio nes m u sculares. E sta es, pro bablem cn te, la razon d e la elev ad a incidencia de d o lo r y d isfuncion de la articula­ tio n tem porom andibular com o consecucncia de m ovim ientos violentos. E sta m ism a capsula, que cubre las restantes paredes de la articula­ tio n se com pone de colageno y sus fibras no estan en tension. E ste tipo de disp o sitio n laxa de las fibras no sostiene la articulation con firm eza pero perm ite que las fibras insertadas en el cuello del condilo sigan los m ovim ientos ar­ ticulares traslatorios sin dificultad. La porcion posterior de la capsula se extiende laxam ente desde las lam inas tim panicas hasta el cuello del condilo y de la m ism a m anera perm ite m ovi­ m ientos traslatorio s libres. D ebido a la inervacion con receptores sensiblcs, esta capsula sem icircundante influye y regula la actividad

Corle lateral esquematico de la articulation temporomandibular izquicrda. m, Menisco, cond, condilo; ep, musculo pterigoideo extemo; bz, zona bilaminar; a. banda anterior y b. banda posterior del menisco.

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Fig. 1-11. Ciclo dc movimicnio del maxilar inferior a la allura de la ATM I, Posicion inlcrcuspal; 2, descenso mandibular; 3, apertura maxima; 4, elevation mandibular. neurom uscular y el posicionam iento del m axi­ Debido a su alto grado de especializacion lar inferior durante la funcion m asticatoria. estructural, la articulacion tem porom andibular Los ligam entos tem porom andibular, esfe- capacita la ejecucion de los m as variados tipos nom andibular y estilom andibular, que conecta dc m ovim ientos y hace difi'cil la com prension estructuras de la base del craneo con la m andi- de su m ecan ica articu lar. La co m p leja intebula, son elem entos integrantes del com plejo y raccion n eu ro m uscu lar g enera un p o sicio ­ regulan, en su m ayor parte, la extension de los nam iento adecuado d e la m an d ib ula durante m o vim ien to s y la posicion del m ax ilar in fe­ los m ovim ientos funcionales de m odo que en rior. L adireccion posteroinferiordel ligam ento la artic u lac io n h ay a la a p ro p iad a relacion tem porom andibular, com o la cuerda de un p e n -. entre condilo, disco y sup erficie articular. Tal dulo. perm ite esta funcion durante la traslacion relacion se perturba solo cuando hay trastom os condilar. A si, este ligam ento im pide unaex ce- funcionales y lesiones q ue suelen conducir al siva dislocacion lateral del condilo pero perm i- d eseq u ilib rio del sistem a m a stic a to rio en te su traslacion anterior (Figs. 1-7 a 1-12). conjunto.

m

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Fig. 1-12. Ligamento temporomandibular, TM y ligamento estilomandibular, Sp.

Fig. 1-13. Capa profunda de la inervacion man­ dibular (sensitiva y motora). TA, nervio temporal anterior; TP, nervio temporal posterior; Mt, nervio masetero; At, nervio auriculotemporal; Bu, nervio bucal; Li, nervio lingual; Al, nervio alveolar inferior; M, nervio milohioidco.

R E G U L A C IO N N E U R O M U S C U L A R E ntre otras, una im portante determ inante funcional del sistem a esto m ato g n atico es la inervacion sensorial y m otora. El quinto de los doce pares craneanos, conocido com o “ nervio trigem ino” , se com pone de una parte so m ato ­

sensorial y una parte som atom otora, m as peq uena, y son los p rin cip ales elem entos que co m p on en la d eterm in an te del sistem a e sto ­ m atognatico. La porcion sensorial de este par craneano, cuyo origen esta en cl ganglio semilunar o de G asser, extiende su inervacion perifericam ente (esto es, piel de la cara, dientes y

Fig. 1-14. Fuerza resultante, R. de los musculos elevadores de la mandibula.

Fig. 1-15. Caballete mandibular.

1

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Fig. 1-16. Presiones en las articulaciones. m ucosa bucal). Sin em bargo, la porcion m otora, encargada de la funcion m otora de la m andibula, se loealiza solo en la ram a m axilar inferior de este par de nervios. Las fibras m otoras de la ram a m axilar infe­ rior del nervio trigem ino pasan por el agujero oval (foram en m agnum ) en la base del craneo o inervan los m usculos m asticatorios (Fig. 1-13). A dem as de los m usculos m asetero, tem poral y pterigoideos interno y extem o, esta ram a inerva los m usculos tensores del paladar, m ilohioideo y v ientre anterior del digastrico. D ebido a las caracterfstica anatom icas y al ordenam iento funcional del sistem a m asticato­ rio, cl com portam iento b ucom otor siem pre arranca dc una accion sinergica (accion com binada) de los m usculos elevadores del m axilar, a am bos lados de la cabeza. De m odo que al analizar la fuerza resultantc de los elevadores desde una vista lateral del craneo (Fig. 1-14), verem os que coincide aproxim adam ente con la bisectriz dei angulo form ado por la orientacion an al m ica especial de los m usculos m asetero, tem poral y pterigoideo interno. En la Fig. 1-15 observam os el com plejo sistem a de palanca form ado, que puede ser descrito con m ayor propiedad com o caballete. La disposition espacial de las fuerzas es tridim ensional, contrariam cnte a la impresion

general de algunos autores. En la Fig. 1-15, F p y F 2 representan la fuerza ejercida por los m uscu­ los que elevan la m andibula contra una resistencia r |; del bolo alim enticio. C uando el bolo esta en un lado del arco, la fuerza resultante R estara cerca del area m olar, donde se efectua el aplastam iento. Finalm ente, r., y r 3 representan las fuer­ zas de reaccion cn am bos fulcros del sistem a (articulaciones tem porom andibulares). N aturalm ente, durante la accion de aplastam iento los dientes estaran en el nivel de oclusion centrica y los condilos tendran la tendencia a girar hacia una posicion estacionaria en sus respectivas su­ perficies articulares. Las fuerzas de reaccion en cada articulacion tienen un diferente m odulo de intensidad. Esta intensidad puede representar m as o m enos p resio n en las articu lacio nes, com o se ve en la Fig. 1-16. A si, m ordiendo un separador producim os m ayor presion en el lado contralateral (articulacion del otro lado) representada por la p negra, y m enor presion en el lado ipsilateral (articulacion del m ism o lado), la p blanca. Esta diferencia de presion es m uy im ­ portante en lo clin ico, pues proporciona una prueba provocada para d etectar d o lo r intracapsular o ex tracap su lar durante el exam en diagnostico de disfunciones de la articulacion tem porom andibu lar.

2 M O V IM IEN T O S M A ND IBU LARES

“a—

Fig. 2-1. Pianos ortogonales de referencia. H.P., piano horizontal; F.p., piano frontal; S.p., piano sagital.

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I

fpwo^ieoAo [ J B I B i l i ) r.:U

Los m ovim ientos m andibulares son analizados m ejo r cuando se los p ro y ecta contra pianos espaciales ortogonales. T ales proyecciones y registros, aunque no se los analice sim u ltaneam ente, p erm iten la in te rp retatio n apropiada de las influencias de los m ovim ientos m andibulares en el diagnostico y analisis del equilibrio oclusal y en el desenvolvim iento de p atro n es oclu sales d e las su p erficies m asticato rias. L os pianos o rto g on ales se cortan en tre sf perp en d icularm ente y p or eso, es p osible seleccio nar tres de ello s realm en te utiles para el estudio de la cinem atica m andi­ bular. En el craneo del ser hum ano estos pianos se proyectan de la siguiente m anera (Fig. 2-1 ). 1. Plano horizontal. El piano h orizontal es paralelo al piso y se orienta segun las su­ perficies oclusales de los dientes. 2. Plano frontal. El piano frontal se orienta hacia la porcion anterior de la cara aproxim adam ente paralelo a las superficies vestib ulares de los dientes anteriores. Siem pre p erp en d icular a los p ianos h orizo n tal y sagital, este piano intersecta la cabeza en diferentes sectores. En este caso se halla inm ediatam ente detras de las articulaciones tem porom andibulares.

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;;£ J V irtA l

3. Plano sagital. E l p ian o sag ital d iv id e el craneo en dos p orciones sim etricas com o im agenes en el espejo. Se orienta en sentido anteroposterior.

M OVIMIENTOS M ANDIBULARES EN EL ESPACIO L a m ed icio n o re g istro d el d e sp la z a ­ m iento corporal en el esp acio puede ser equivalente al m ovim iento d e tres puntos situados estrateg icam en te en el cu e rp o fo rm and o un triangulo. C ada angulo del triangulo tiene tres co o rd en ad as de m o v im ien to o rto g o n ales, produciendo un total d e n ueve valores coordinados. D e este m odo, el m ovim iento de un cuerpo es observado segun nueve variables (o n ueve g rad o s de lib ertad ). A p licad o esto al m o v im ien to m a n d ib u la r, si p o d em o s m antener constantes algu n as variables prestando atencion a la posicion de la ca b eza en el e s­ p acio , el m o v im ie n to d e! tr ia n g u lo q u e fo rm a el h u e so m a x ila r in fe rio r p u e d e ser m e d id o u tiliz a n d o s o lo s e is v a ria b le s (seis g ra d o s de lib e rta d (F ig . 2 -2 ). R ecientem ente se han hecho ciertas investigaciones para m edir p or m edio de un panto-

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z Fig. 2-2. Desplazamiento de la mandfbula segun seis variables de desplazamientos espaciales, o seis grades de libertad (6d.f.). Un determinado cuerpo que se mueve en el espacio puede ser observado segun nueve variables (nuevegrados de libertad). Pero mediante un equipo refinado podemos usar solo seis grados de libertad. grafo computarizado el movimiento m an d ib ular utilizando un punto com o bianco en el frente de los incisivos superiores. El desplazam iento de ese punto en el espacio es percibido por sensores fotoelectricos, que llevan los im pulsos a una interfase de entrada/salida de una com putadora para ser alm acenados en una unidad de m em o ria y p ro cesad o s en una unidad de p ro cesam ien to cen tral (U P C ). L a Fig. 2-3 m u estra el desplazam iento d el p un to P en el espacio hacia la posicion p |5 para cad a posicion la situation espacial de los puntos de acuerdo con los valores coordenados x, y y z, y P y x |5 Y, y Z, para Pt . Estas son las coordenadas del des­ plazam iento espacial registradas por el aparato optico fotosensible.

MOVIMIENTO MANDIBULAR CON RE­ LACION AL PLANO HORIZONTAL Los m ovim ientos m andibulares proyectados en el piano horizontal pueden ser analizados a la altura de los dientes anterior com o asf tam bien a la altura d e las articulaciones tem p orom andibulares. Sus trayectorias representan d iferentes d isen o s p ara cad a posicion de registro. Los m ovim ientos entonces registrados revelan que en desplazam ientos excentricos de la m andfbula los ejes de los m ovim ientos com binados no se localizan en los condilos. A la altura d e la ATM los movimientos anteroposteriores aparecen com o trayectorias rectilfneas que parten de relacion centrica y se

1

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P = f (x,y,z) P,= f (x^y^z,) Fig. 2-3.

Evaluation tridimensional del desplazamiento de un punto en el espacio. Para cada eantidad de movimiento el desplazamiento sera definido por las funciones presentadas en la figura. detiencn en protrusion m axim a. El registro co ­ lateral de estos m ovim ientos para cada condilo revela que son paralelos entre si lateralm ente y que tienen d irection anteroposterior. Estas tra­ yectorias incluyen las posiciones de oclusion centrica, borde a borde e interm edias. D el m is­ m o m odo, esta linea dc m o vim ien to incluye todas las relaciones de contacto dentario cuan­ do la m andibula esta en el centro (Fig. 2-4). Al registrarse los m ovim entos anteroposteriores a la altura de los dientes anteriores tam bien se detecta una trayectoria rectih'nea an­ teroposterior. En este caso, tam bien estan incluidas en estos m ovim ientos todas las relaciones de superficies oclusales antagonistas (Fig. 2-4).

T oda distorsion m orfologica y funcional en esta relacion de contacto hara que la trayec­ toria se desvi'e de la linea recta. C ualquier con­ tacto prem aturo en los dientes, en cualquiera de los lados de los arcos, cuando los condilos sc hallan en posiciones centricas con relacion a sus respectivas superficies articulares. desviara la m an d ib ula hacia el lado opuesto. En este caso, la d esviacion m an d ib ular es detectable fuera de la linea m edia cuando el sujeto m ueve su m ax ilar inferior d esde la posicion central hacia protusion. En algunos pantografos no es diffcil ver, a la altura de los dientes anteriores, el registro de una tray ecto ria zigzag u ean te que puede ser

I

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Fig. 2-4. Esquema de pantografia gnatologica. A, Registro sagital en la ATM.B, Registro en cl piano horizontal, en la ATM. C, Registro horizontal en dientes anteriores. b, Balanceo; w, activo; mp, protrusion maxima; cr, relacion centrica; II, lateral izquierdo; rl, lateral derecho, 3, ingulo de Bennet; 5, angulo de guia condflea; y, angulo de Fischer. producto de alteraciones m orfologicas en las superficies articulares del condilo y hasta del m e­ nisco. El registro de esta clase de trayectoria tam ­ bien es detectable a nivel de las articulaciones.

A su vez, los movimientos laterales, pue­ den presentar, al ser registrados en la A TM , dos rasgos diferentes: trayectorias del lado de b a­ lanceo y trayectorias del lado activo.

___________________________________________________________________________________________________ I

El m ovim iento del lado de balanceo suele efectuarse en dos pasos: desplazam iento lateral inm ediato y desplazam iento lateral progresivo. El prim er desplazam iento es seguido por el segundo, com enzando en la posicion de relacion centrica y term inando en la posicion an terior extrem a. L uego, partiendo de la posicion d e re­ lacion centrica, el condilo se desplaza hacia la lfnea y adelante, describiendo una trayectoria corta y despues efectua una trayectoria larga y levem ente curva hacia el m edio y adelante, ter­ m inando el m ovim iento en protrusion m axim a (Fig. 2-4). U na caracteristica im portante de este m o­ vim iento consiste en que rara vez la m andfbula hace una trayectoria rectilfnea. La m ayorfa de los articuladores utilizan un valor angular prom edio que no siem pre coincide con la situacion real. El angulo que form a este m ovim iento con el m ovim iento rectih'neo anterior se denom ina “angulo de B ennett”. A unque este m ovim iento se produce en el lado de balanceo, su principal influencia aparece en el lado opuesto del arco

dentario (lado activo o de trabajo). En ese caso, cuando una reco nstructio n oclusal se basa en una trayectoria rectilfnea, el lado activo presentara cierto potencial de interfereneias. Tal poten­ cial es atribuible a que cu and o se h ace un encerado oclusal en concordancia con una tra­ yectoria en balanceo rectilfnea habra una tendencia a contomos excesivos en las vertientes del lado activo, creando superficies oclusales que interferiran durante los m ovim ientos excentricos. C uando se registra el m ovim iento del lado activo a la altura de la A T M aparece una tra­ yectoria diferente a la del lado de balanceo. Com ienza cerca de la posicion centrica y term ina en una direccion externa. La trayectoria puede estar in clin ad a hacia atras, ad elan te o lateralm ente (Fig. 2-4). E stas variaciones individuales de la direccion externa del m ovim iento puede influir la d ete rm in a tio n de las alturas cuspfdeas durante el encerado cn articulador. Tam bien es im portante considerar que tales v a­ riaciones de los m o vim ien to s son indicio de que el condilo activo no tiende a pivotear sobre

m p

Fig. 2-5. Esquema horizontal del movimiento mandibular.

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cr

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la superficie articular y que la funcion m andi­ bular esta regulada en gran parte por el sistem a neurom uscular en lugar de ser guiada p or los com ponentes articulares. Los m ovim ientos laterales de los lados acti­ vo y de balanceo proyectados en el piano hori­ zontal que pasa por los incisivos definen trayectorias conocidas como “arco gotico” o “punta de flecha” (Fig. 2-4). La caractenstica grafica de este movimiento es que el desplazam iento lateral co m ienza en relacion centrica y se detiene en lateralidad maxima. Este m ovim iento puede ser com pletado con una vuelta que parte de relacion centrica, sigue en direction lateral derecha, pro­ trusion m axim a, lateral izquierda y term ina nuevam ente en relacion centrica. El registro sera sim ilar al diam ante del baseball, donde la posi­ tio n del “pitcher” puede ser representada por la oclusion centrica y cada angulo del diam ante representa los h'm ites externos de la posicion mandibular (Fig. 2-5). Dentro de este diam ante la m andibula puede adoptar cualquier posicion.

Fig. 2-6. Movimientos funcionales efectuados en pianos frontales. La trayectoria a representa un prcdominio de movimientos en relacion a la trayectoria b. B. vestibular; L, lingual.

El esquem a d e la Fig. 2-5 se obtiene d u ­ rante relaciones de contacto dentario y los as­ pectos perifericos de los trazados no cam bian m ucho en los diferentes grados de apertura bu­ cal. La unica diferencia detectable es que cuanto mas se separa el maxilar inferior del superior tanto m enor sera la superficie cubierta por el esquema. La tendencia es que la superficie se convierta en un punto en el m om ento de la apertura bucal maxima. Los 1unites externos de los m ovim ientos p rev iam en te d escrito s co n stitu y en los m o v i­ m ientos bordeantes de la m andibula. D entro de esa area la m andibula puede adoptar cualquier posicion espacial.

M OVIMIENTOS MANDIBULARES CON RELACION AL PLANO FRONTAL El registro de estos m ovim ientos puede ser hecho tanto a la altura de los dientes anteriores com o de la A TM . A la altura de la articulation, el m ovim iento m andibular de centrica a protrusiva se registra com o una linea vertical corta. A la altura de los dientes anteriores este m ovim iento tiene iguales caracteristicas. E n am bos registros, el m o vi­ m iento puede ser desarrollado com o el contacto de cambios en superficies oclusales antagonistas. Los m ovim ientos puros de apertura y cierre tam bien son observados segun lineas verticales. Sin em bargo, al ser registrados a nivel de las articulaciones tienen una ligera tendencia hacia adentro d eb id o a la d e fo rm a tio n m an ­ d ib u lar al ab rirse la boca am p liam ente. Naturalm ente, la linea registrada a la altura de los dientes anteriores es m as larga que la registrada en las articulaciones tem porom andibulares. L os m ovim ientos excentricos tam bien presentan caracteristicas definidas cuando son registrados en pianos frontales. R egistrado a la altura de la articulation, el m ovim iento del lado de balanceo describe una trayectoria que se dirige hacia abajo y el m edio, que com ienza en relacion centrica y term ina en lateralidad ex ­ trem a. El m ovim iento del lado de balanceo re­ vela un desplazam iento extem o de la mandibula. Cuando observam os estos m ovim ientos a la al­ tura de los dientes anteriores, tienen el contorno de una “lagrim a”. La an g u latio n de la “ lagrim a” depende del ciclo m asticatorio, y su tam a-

Fig. 2-7. Esquema sagital de Posselt, MP, Protrusion maxima; CO, oclusion centrica; CR, relacion centrica; P, posicion postural (de reposo); MO, Apertura maxima.

M

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MP CO

Fig. 2-8. Movimientos bordeantes (E.M.) generados por desplazamientos espaciales, D, de la mandfbula y ejes de rotation instantaneos, a,,a2ya,.

no esta en relacio n con la a n g u latio n de las vertientes cuspfdeas (50° a 60°). El esquem a obtenido durante estos m ovim ientos es concluyente acerca del ciclo m asticatorio ind iv i­ dual y se suele observar la magnitud de inclination

cuspfdea que interviene en el ciclo m asticato­ rio. Es im portante senalar que este siem pre se efectua en el lado activo. H ablando desde el punto de vista funcional, es interesante que la eficiencia m asticatoria esta relacionada directa-

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Fig. 2-9.

Esquema sagilal que ilusira los ejes de rotacion instantaneos. Observese que no esian en el interior de los condilos durante los movimientos de apertura mandibular; por ejemplo, las areas de rotacion instantaneas A y B fueron localizadas en la intersection de los radios originados respectivamenle desde los puntos a, y a, y los puntos b, y bv Estos puntos se hallan en las trayectorias sagitales condflea (S,) e incisal (S,) registradas. Estos ejes fueron observados durante el desplazamiento de a y b. CO, Oclusion centrica; mo, apertura maxima. m ente con la fase final (lei ciclo cerca dc oclu­ sion centrica (Fig. 2-6).

MOVIMIENTOS M ANDIBULARES CON RELACION AL PLANO SAGITAL A nalizados a la altura de los incisivos, los m ovim ientos m andibulares hacen un esquem a caracteristico, conocido com o “esquem a de Posselt” (Fig. 2-7). El aspecto de este esquem a es totalm cnte diferente de los registros del m ovi­ m iento m andibular a nivel de las articulaciones tem porom andibulares. El esquem a de P osselt representa la p ro ­ yeccion lateral de los m ovim ientos bordeantes (F ig. 2-8) y partes de este m ovim iento se definen durante la relation de contacto deritario y el descenso y elev atio n de la m andfbula. D urante la relation de contacto dentario es posible observar relation centrica, oclusion centrica, oclusion borde a borde y protrusion m axim a. O bservada en detalle a nivel de la dentadura, la relacion centrica puede no tener co n ­

tactos dentarios o presentar la prim era relacion de contacto o incluso un deslizam iento de rela­ tio n centrica u o clusion centrica. E sto m dica una posicion del condilo en la que se supone estan en su posicion m as sup erior y posterior con relacion a las su p erficies articu lares. En estas condiciones, la m andfbula puede ser manipulada y entre los in cisivo s antagonistas se observa una apertura de arco de no m as de 2,5 cm . Todo intento de aum entar la dim ension de este arco producira un m ovim iento traslatorio de los condilos sobre la pared posterior de la em inencia articular. La im portancia practica de esta abertura de arco radica en q ue supuestarnente proporciona una rotacion sim ultanea de am bos condilos alrededor de un eje de bisagra reproducible clfnicam ente. La abertura del arco y la relacion dentaria en relacion centrica aparecen cn la parte posterior del esquem a. El m ovi­ miento traslatorio desde relacion centrica produce una trayectoria curva quo term ina en la apertura m axim a. Esta trayectoria curva no tiene un pun-

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Fig. 2-10.

Corlc sagital axial del rango anterior de movimiento. La portion superior representa la relacion de contacto dentario durante las excursiones mandibulares. MP, Protrusion maxima: EF., oclusion borde a borde; RL. lateral derecho: CO. oclusion centrica; CR. relation centrica. to de rotation fijo y es producidu por varios ejes de rotation que cam bian de posicion constantem ente. Esos ejes son conocidos com o “ejes de rotation instantaneos" (Fig. 2-9). A nalizada durante la relacion de contacto d en tario , la relacion cen trica puede producir el prim er contacto en relacion centrica (C R C ) y d esde este punto d eslizarse a oclusion ce n ­ tric a cu an d o el su jeto ap rieta sus m u scu lo s m asticatorio s. D esde esta ultim a relacion de c o n tac to la m an d fb ula se m u ev e h ac ia a d e ­ lante h asta alcanzar ia protrusion m axim a con los dientes en contacto. El aspecto ondulante de

esta trayectoria, que se va registrando, puede ser observada en la parte superior del esquem a (Fig. 2-10). D esde la protrusion m axim a el m axilar in­ ferior desciende hasta la apertura m axim a dc m odo que se produce una tray ecto ria curva (Fig. 2-7). D esde apertura m axim a la m andf­ bula se eleva y queda suspendida en posicion postural (o de reposo) y desde este punto puede alcanzar nuevam ente el contacto en oclusion centrica (Fig. 2-7). Los Iunites extem os del esquem a de Posselt representan los m ovim ientos bordeantes de la

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Fig. 2-11. Movimiento en balanceo. B. siguiendo la gufa canina. G.

Esquema de com!>se ve cl angulo de Fischer desde alias de la mandibula con relacion a la base del craneo. Como la figura representa una projection distal del movimiento cn relacion al piano fronlal de la cabeza y el movimiento de balanceo (flecha) se manificsia en direction anterior y medial, el angulo 0 no represent el valor real del angulo. Sin embargo, lal como esta cxpresada, la idea explica como las respectivas gufas condfleas de articuladores refinados pueden ser adaptadas a csle angulo mecanicamente. m andibula. En el interior de esta area la m andibula puede adoptar infinidad de posiciones, y la m as im portante esta en el rango de reposo.

A la altura de la A T M , el registro grafico de! m ovim iento m andibular es totalm ente diferente del esquem a de Posselt. Su caracteristica

fl

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Fig. 2-14. Vista posterior del "bicuspoide” y su similitud con ia cabeza del condilo.

m as im portante radica en que no presenta ninguna v ariatio n de trayectoria sea para el m ovim iento con contacto d entario d esde relacion

centrica a protrusion m axim a sea durante movim ientos m andibulares libres de apertura ycierre. S ucon to m o co rresp o nd eaun a curva ascendente

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en direccion anteroposterior (Fig. 2-9). En relacion a una 1mea horizontal esta curva define el angulo de la gufa condflea. Los m ovim ientos excentricos registrados a la altura de las articulaciones presentan una tra­ yectoria individual que no coincide con la que acabam os de describir. Durante el m ovim iento del lado de balanceo, se registra una trayectoria curva en direccion posteroanterior (Fig. 2-11). Relacionada con una Ifnea horizontal, esta curva define el angulo de Fischer. El angulo de Fischer esta directam ente relacionado con el contom o de las superficies articulares, la inclination de los dientes posteriores vistos desde adelante (curva de W ilson) y gufas dentarias en ei lado activo (Figs. 2-12 y 2-13). fodos los detalles de los m ovim ientos analizados en pianos tridim ensionales adquiriran valor practico durante la description de las de­ term inantes oclusales influfdas por la dinam ica m andibular. En sfntesis, podemos crear un cuerpo caracterfstico (conocido com o bicuspoide) sobre la base de

la com position de movimientos a la altura de los dientes anteriores, usando simultaneamente proyecciones de los pianos tridimensionales (Fig. 2-14). Es necesario com prender que la com plejidad del m ovim iento condfleo en las excursiones activa, protrusiva y de balanceo (Fig. 2-15) pue­ de ser registrada con un pantografo a la altura de la articulation segun dos pianos perpendiculares. El desplazam iento de las piias puede ser graficado segun los ejes x e y, con lo que se crearfa un cuerpo tridimensional computarizado (Fig. 2-16). Sin em bargo, si se registrara el desplaza­ m iento real del m ism o condilo cubriendo todos los intervalos del rango de m ovim ientos previam ente m encionados (activo, protrusive y de ba­ lanceo) obtendrfam os, con relacion a los m ism os ejes, un cuerpo diferente (Fig. 2-17). Esta idea im plica que los trazados pantograficos son tecnicam ente utiles para adaptar articuladores totalm ente adaptables, pero hasta el instrum ento m as refinado no es capaz de reproducir toda la variedad de m ovim ientos ejecutados p or las partes dinam icas del aparato m asticatorio.

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Fig. 2-16. Proyeccion estereografica de un cuerpo resultante de la pantograffa condflea del lado derecho.

Fig. 2-17. Proyeccion esterografica de un cuerpo resultanle de la composition del desplazamiento funcional del condilo derecho.

3 RELACIO NES IN TER M AXIL A RES RELACIONES La relacion entre el m axilar superior y el in­ ferior puede ser analizada com o poseedora de dos aspectos distintos: el prim ero se refiere a la relacion de diente con diente antagonista en m o­ vim ientos deslizantes funcionales y el segundo se refiere a las acciones de apertura y cierre de la mandfbula. O bservada en detalle, la relacion de contac­ to entre superficies antagonistas de los dientes presentan grandes variaciones. Pero, con finalidad didactica se las puede clasificar com o rela­ cion centrica, oclusion centrica, oclusion borde a borde, protrusion m axim a, contacto de lado acti­ vo, co n ucto del lado de balanceo y relacion lateroprotrus va. Para facilitar la com pression, podem os estudiar la oclusion de los dientes antagonistas se­ gun las :elaciones de contacto del m axilar inferior con el superior, en una action funcional, aunque en aigunos casos haya algunos contactos parafuncionales. La action funcional puede tener lugar en centrica o cerca de las posiciones centricas y en posiciones excentricas. Es preciso m encionar, adem as, la relacion sin contacto en la posicion de reposo o postural, posicion que presenta un aspecto im portante en ladinam ica m an­ dibular.

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procedim ientos de ajuste oclusal, con desgaste selectivo, reh ab ilitatio n oral o cualquier otro tipo de abordaje utilizado, la posicion centrica ha sido usada frecuentem ente com o punto de partida para el desenvolvim iento de los patrones oclusales. El siguiente es un analisis de la oclu­ sion centrica y la relacion centrica.

Oclusion centrica

La relacion m ax ilo m an d ib u lar llam ada “oclusion centrica” corresponde a la intercus-

POSICIONES CENTRICAS “Centrica” com prende los contactos de los dientes inferiores en la distancia entre relacion centrica y oclusion centrica. D esde los puntos de vista clinico y experi­ m ental, estas dos posiciones distintas fueron estudiadas y discutidas constantem ente. D ebido a la gran controversia que ha surgido, la profesion dental en sus diferentes especialidades ha tratado de proporcionar la m ejor com pression y el significado clinico de estas posiciones. D urante

Fig.3-1. Relacion diente con diente entre primeros molares antagonistas derechos en oclusion centrica, OC.

Fig. 3-2.

Electromiograma de masticacion del lado derecho de un adulto. R am. Temp., Musculo temporal anterior derecho; R. Post. Temp., Musculo temporal posterior derecho; R. Mas, Musculo masetero derecho; L Temp., Musculo temporal izquierdo; L. Mass., Musculo masetero izquierdo; Orb. Oris, musculo orbicular de los labios; Dig., Musculo digastrico. pidacion m axim a de los dientes (Fig. 3-1). En ella se efectua el ciclo m asticatorio. El sentido propioceptivo de esta relacion de co n tacto es aprendido durante la infancia y crea un arco reflejo que queda im preso perm anentem ente en los cenlros supcriores del sistem a nervioso que regulan la funcion m asticatoria. Se cree que esta posicion representa el punto donde se dcsarrolla la m ayor parte de la fuerza de contraction m us­ cular (Fig. 3-2). Sin em bargo, los estudios electrom iograficos revelan pausas m otoras (perfodo silencioso) de algunos m usculos elevadores du­ rante el golpe final del ciclo m asticatorio cuando se llega a oclusion centrica (Fig. 3-3). O curre algo sim ilar cuando los dientes antagonistas presentan contactos prem aturos groseros en la po­ sicion central de la m andibula, ya que aparece un perfodo silencioso antes de ser alcanzada la intercuspidacion total en am bos lados del arco dentario. Todavi'a no se dispone de una explica­ tio n concluyente sobre esta pausa motora.

Desde el punto de vista fisiologico, la oclu­ sion centrica podria ser una posicion definida; no obstante, diversos factores clfnicos com o trastornos oclusales, sintom as m usculares y alieraciones tem porom andibulares pueden hacer que su localization se desvfe de la norma. De esta manera su reproducibilidad clfnica esta en duda. Y por ello no es aconsejable, en rehabilitaciones extensas, tratar de usar la oclusion centrica como referer.cia para montar modelos en articulador. La oclusion centrica esta estrecham ente relacionada con la curva de Spee (o curva de com ­ p ensation) ya que am bas definen la dim ension vertical de la oclusion segun el piano de oclusion (Fig. 3-4). Durante reconstrucciones no es posible increm entar las proporciones dientecorona, que estan definidas por los elem entos m encionados, especialm ente la curva de Spee. Las lim itacioncs en la proporcion de las coronas estan relacionadas con el espacio libre interoclusal, al que no se puede invadir.

I

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Fig. 3-3. Eleciromiograma de un periodo muscular silencioso (pausa motora). En el contacto en oclusion centrica se supone que los condilos no producen fuerza alguna sobre las superficies articulares. D ado que la oclusion centrica es una posi­ cion funcional, los m ovim ientos m asticatorios term inaran siem pre en este contacto centrico o cerca de el.

R elacion centrica

Pig 3.4 Visia lateral de la curva de oclusion. O.C.

M anipulada co rrectam ente, la m andfbula puede ser colocada en una posicion d e relacion centrica en la que los respectivos condilos esten en el lugar m as sup erior y p osterio r con rela­ cion a sus su p erficies articu lares. T eoricam ente, en esta p o sicio n la m an d fb ula se ham acara pasivam ente hacia arriba y abajo con un m ovim iento de bisagra alrededor de un eje que pasa por am bos condilos (Fig. 3-5). D esde el punto de vista clfnico, este eje de bisagra es m uy util, ya q ue es reproducible en form a practica en gran num ero de casos. Este aspecto es sobresaliente cuando estam os ante casos d e re h a b ilita tio n d en tal ex tensa en los

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Fig. 3-5.

Eje de rotacion transverso mandibular. cuales falta gran cantidad de superficies oclusa­ les, ya que los m odelos del paciente pueden ser relacionados en el articulador segun este eje con el objeto de elaborar los patrones oclusales son hechos de acuerdo con la relacion centrica, las caracterfsticas m orfologicas d e las superficies oclusales elaboradas seran m as com patibles con la funcion m asticatoria, y a que esta posicion esta m as cerca a la apertura en bisagra y la posicion de reposo. Incluso hay algunas autoridades en el tem a que opinan que cuando es necesario aum entar la dim ension vertical la relacion centrica dejara m as lugar para este abordaje. Sin em bar­ go, tengan en cuenta que toda alteration de la di­ m ension vertical de la oclusion debe ser tom ada con cierta reserva, ya que esta dim ension depende totalm ente, por ejem plo, del piano de oclu­ sion , la cu rv a de S pee, la gui'a condflea y la posicion d e reposo. Se ha dem ostrado que cuando se reconstruye la dentadura a nivel de la relacion centrica, el

sujeto raras veces usa dicha posicion para masticar. Su m em oria propioceptiva de la oclusion centrica lo obliga a usar esta ultim a posicion al m asticar. En consecuencia, despues de efcctuados procedim ientos extensos de rehabilitation oclusal, cuando el caso es reconstruido en rela­ cion centrica, sera n ecesario seg uir haciendo ajustes o clu sales p ara aco m o d ar la oclusion centrica. A unque el sujeto no use la relacion centrica durante la m asticatio n, si usa esta po­ sitio n para fijar los condilos en la fase de deglusion. Otro factor im portante en la relacion centri­ ca es el habito del bruxism o. Se ha com probado que los contactos prem atures en relacion centri­ ca pueden ser desencadenantes de bruxism o cuando hay trastom os em ocionales. A si pues, resulta facil entender la im portancia de que no haya contactos prem aturos en este nivel de las relaciones m axilom andibulares durante los pro­ cedim ientos de rehabilitation.

1

44

Fig. 3-6. Posicion dc relacion centrica, RC, entre primeros molares derechos antagonistas.

CR L a relacio n d e co n tacto d en tario en relacion centrica se da unicam ente contra ver­ tientes cuspfdeas de dientes antagonistas (Figs. 3-6 y 3-7). No es una relacion estable y una vez que el sujeto junta sus m axilares, se produce un d eslizam ien to m an d ib ular en d ire c tio n posteroanterior que finaliza en la oclusion centrica (Fig. 3-8). C uando hay bruxism o este problem a aum enta. C om o casi siem pre el habito de rechinar o apretar es inconsciente, todo punto desencadenante que haya en la dentadura p erpetuara el trastorno. D urante el sueno las personas degluten y ubican la m andfbula en relacion centrica. Esta action se repitc m uchas veces durante el perfodo de sueno (alrededor de 700 veces). C uando la m andfbula es Ilevada a oclusion centrica, la ac­ tio n fijadora de los m u scuio s ac tiv a la co n ­

tractio n de las fibras posteriores y m edias in­ termedia,s del m usculo tem poral para ubicar los condilos en la posicion m as superior y posterior de las supetficies articulares. A dem as, se contrae el m usculo digastrico para estabilizar la m andfbula. A dem as del bruxism o, hay varios otros signos clfnicos vinculados con la relacion centrica hay trastornos oclusales. E ntre ellos podem os m encionar trism o, chasquido articular, dolores m iofaciales, zum bidos, dolor dentario, reabsorciones oseas, artritis, form as tfpicas de atricion dentaria y otros.

POSICIONES EXCENTRICAS (Fig. 3-9) Adem as de las posiciones funcionales centricas de m andfbula hay otros tipos de contactos oclusales que describim os com o sigue:

i.

Fig. 3-7.

Desviacion lateral de la posicion de relacion centrica entre molares antagonistas.

Lado activo (Figs. 3-10 y 3-11)

Cada vez que el condilo tienda a pivotear en su respectiva superficie articular, los arcos opuestos de esie lado ipsilateral de la cabeza estaran en relacion activa o de trabajo. Practicam ente, segun su morfologfa, no es posible que el condilo gire en su superficie articular. El m ovi­ m iento real aparece com o un pequeno m ovi­ m iento extem o y la m andfbula es acom odada por los m usculos m asticatorios de m odo tal que queda en posicion de trabajo (Fig. 3-12). En la d en titio n es posible d etectar una variedad de relaciones funcionales deslizantes (Fig. 3-13). La denom inada funcion de grupo se caracteriza por la relacion de contacto entre las vertientes cuspfdcas de los dientes antagonistas durante este m ovim iento excentrico (Fig. 3-14). F.1 tipo de oclusion con “G ufa can ina” constituye un m odelo de relacion en la cual solo los caninos contactan durante el m ovim iento activo y los dientes posteriores no se tocan (Fig. 3-15). El m ovim iento final del proceso m asticatorio ocurre en oclusion centrica, donde el ciclo term ina (Fig 3-16). Un tipo interm edio de relacion de contacto oclusal es denom inado “funcion par­ tia l” donde no todos los dientes posteriores contactan en el lado activo. Es im portante tener presente que es necesa­ rio evitar un contacto dem asiado intenso en el lado activo, porque posee el potencial de inFig. 3-8. Intercuspidacion maxima.

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Fig. 3-9.

Vista frontal dc la relacionexcentricaentre arcos antagonistas durante movimientos funcionales de la mandibula. El dibujo representa un mo­ vimiento lateral derecho en molares. crem entar la com ponente horizontal de las fuer­ zas durante la funcion m asticatoria. C om o el periodonto soporta m ejor una fuerza axial, ch'nicarnente es m as factible derivar una fuerza grande a la gufa lateral de los caninos (Fig. 3-17).

Lado de balanceo (Fig. 3-10 y 3-18)

D ebido a las caracteristicas del m ovim iento condfleo en la dentition natural, el contacto en balanceo es, por naturaleza, leve o incluso no lo hay. Todo intento de crear, en reconstrucciones oclusales de la dentadura natural, contactos en balanceo se expresa com o potential para increm entos de las com ponentes horizontales de las fuerzas. Mas aun, algunos ajustes oclusales hechos con la intention de producir contactos en el lado de balanceo daran por resultado extensas atriciones de los dientes naturales y hasta m utilaciones. Los contactos oclusales en el lado de balan­ ceo han de ser considerados com o interferencias cuando im piden el m ovim iento arm on ico del

m axilar inferior hacia el lado activo. A veces, este contacto es tan grande que desvfa la m andibula (Fig. 3-19) im pidiendo todo contacto en el lado activo. L os co n tacto s del lado de ba­ lanceo tien en el p o ten cial de in crem en tar la m o vilid ad d en taria del lado co rrespo n dien te d elarco .

Protrusion lateral

En la reconstruction oclusal, la protrusion lateral es una posicion relevante para definir la altura cuspidea. E ste m ovim iento se m anifiesta en el lado activo, y cuando se ha de encarar un an alisis o clu sal, es p o sib le d ar cierta o rien ­ ta tio n acerca de la cu rv a d e S pee y tam bien sobre la dim ension coronaria de los dientes. Segun el tipo de oclusion habra o no una re­ lacion de contacto de las puntas cuspi'deas vestibulares entre dientes antagonistas. Sin em bargo, de haber contacto en la denta ­ dura natural, deberan ser m uy leves. Es una

1

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Laterotrusion BALANC.

PROTUS.

Fig. 3-10. Trayeciorias generadas por la cuspide fundamental de un diente su­ perior contra la correspondiente fosa de un molar inferior durante movimientos excentricos del maxilar inferior. posicion que usa el o perad o r m as durante el diagnostico oclusal para procedim ientos restauradores q ue el p aciente en su funcion m asticatoria. Pero existe la probabilidad de que durante habitos parafuncionales (com o bruxis­ m o o habitos oclusales) una persona puede hasta ejercer fuerzas de torsion sobre su hueso m an­ d ib ular en posiciones forzadas para alcanzar contactos dentarios, especialm ente en caninos y dientes anteriores.

O clusion borde a borde

D esde oclusion centrica, el m axilar inferior puede ser proyectado hacia adelante alcanzando una relacion de borde a borde de los incisivos antagonistas (Fig. 3-20). Esta posicion, cuando se la alcanza, suele producir un espacio entre los dientes posteriores antagonistas (fenom eno de C hristensen) principalm ente debido a la angu­

latio n de las em inencias articulares y la gufa incisiva. En dentaduras sanas no hay tendencia al contacto dentario posterior durante este m ovi­ m iento excentrico y no es conveniente que haya contacto dentario para evitar com ponentes horizontales de la fuerza m asticatoria no siem pre beneficiosa para la dentition ( Fig. 3-21 ). A lgunas personas llevan su m andfbula a esta posicion para co rtar los alim entos pero nunca la usan para m asticar. El acto funcional dc incidir los alim entos revela que los rebordes y los hordes incisales deben estar en arm onfa con los dientes posteriores. Lam entablem ente. esto no siem pre es asf en la dentadura natural. Cuan­ do aparece una tendencia a am pliar la zona fun­ cional de la oclusion centrica en la direction de esta posicion. surgen algunas disfunciones. Ta­ les disfunciones pueden ser la falta de suficientes topes en centrica en los anteriores o hasta una

ft

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Fig. 3-12. La zona ravada representa la zona de influencia funcional del lado activo, A, a partir de un desplazamiento lateral y medial del condilo de balanceo, B, del otro lado.

Fig. 3-11. Movimientos excentricos registrados en un premolar derecho. 0. Oclusion centrica; B, balanceo; A, activo; P, protrusion.

Relacion dienle con diente entre primeros molares dercchos antagonistas durante el movimiento activo.

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Fig. 3-14.

Funcion de grupo en el lado activo.

Fig. 3-15. Vistas linguales de la elevation del canino. El movimiento es desde oclusion centrica, O.C., hacia lateral derecha, L.D.

A 50

Fig. 3-16.

A, Contacto entre caninos antagonistas durante movimientos de gufa lateral. A. Movimiento del lado activo en el lado correspondiente sin contacto posterior. gui'a anterior deficiente, que exigira correction protetica u ortodoncica.

Protrusion m axim a (Fig. 3-10 y 3-22)

Protrusion m axim a es una posicion excentrica gobem ada por el paciente con oclusion nor­ mal, en la cual al final del movimiento hay resalte de los incisivos inferiores en relacion con los superiores. N o es una posicion que se suela alcanzar funcionalm ente durante el ciclo m asticatorio. El unico interes del profesional por esta posicion es conocer la eantidad de m ovim iento que el paciente puede efectuar sin sentir sm tom as en su ATM .

POSICION DE REPOSO La posicion de reposo ha engendrado en la profesion dental m uchos conceptos y gran controversia. P ese a los ad clan to s cientificos en electrom iograffa, cinefluorografia, radiologfa. lam inografia, tom ografi'a, kinesiologfa y otros, pocas son las conclusiones propuestas sobre esta posicion. T om ando en cuenta la com pleja activi­ dad neurom uscular del aparato m asticatorio, se la describe m ejor com o posicion postural. La postura de la m andibula se puede definir com o un equilibrio de un nivel de actividad m as bajo

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Fig. 3-17.

Gufa canina en el lado aclivo.

Fig. 3-18. Vista lingual de la relacion de balanceo entre dientes posteriores antagonistas izquierdos.

52

1

Fig. 3-19. Movimiento de balanceo. Bal., donde se observa la relacion diente con diente entre molares antagonistas.

Fig. 3-20. Movimiento protrusivo, Prot.. en molares antagonistas del lado derecho del arco.

entre m usculos elevadore's y d epresores de la m andfbula, asf com o de las propiedades viscoelasticas de los m usculos, capaces de m antener suspendido el hueso m andibular a una d eterm i­ nada distancia interoclusal. Se cree que durante esta posicion m andi­ bular las fibras m usculares se hallan en su opti­ m a longitud y el m m irrtp nivel de ex c ita tio n desde donde son capaces de com enzar la eleva-

cion o el descenso del m axilar inferior. Probablem ente es desde este punto que los m usculos m asticatorios pueden com enzar su interaction para alcanzar el m ejor potential de fuerza para proporcionar contactos den tario s en posicion intercuspal. E sto ofrece p ru eb as p ara q ue el odontologo no invada el espacio libre intero­ clusal, que debe ser conservado entre las super­ ficies oclusales. S egun la m a y o n a d e los

1 53

Fig. 3-21.

Relacion diente con diente en la posicion de borde a borde de dientes anteriores.

au to res, sc estim a que el espacio libre interoclusal es de 1 a 3 m m y no debe ser aum entado ni dism inutdo por rehabilitaciones que pueden resultar, respectivam ente, en supraoclusiones o infraoclusiones. -i I

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F'ig. 3-22,

Posicion borde a borde entre incisivos centrales antagonistas.

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4 D E T E R M IN A N T E S D E L A O C L U S IO N L as d eterm in antes d e la o clu sio n cn la dentadura adulta natural pueden ser agrupadas en dos grandes grupos: las fijas y las variables. Al plan ificar una reh ab ilitatio n oclusal tenga en cu enta la necesidad de estab lecer el eq u i­ librio articu lar de las unidades d en tarias por sep ara d o y en co n ju n to , ya q u e siem p re es factib le m o dificar algu n os co m p o n en tes del sistem a estom atognatico. Sin em bargo, hasta cierto punto los unicos cam bios q ue pueden se r efec tu ad o s en el eje rc ic io o d o n to lo g ic o co rrien te son los co rresp o n d ien tes a la d en ­ titio n . En estas circunstancias, en la d entition es donde se introducen variables segun las detenninantes de la oclusion. Al considerar las determ inantes relativam ente fijas de la oclusion, nos referim os a las siguientes: 1. A n g u la tio n y cu rv atu ra de la g ufa condilea (Fig. 4-1). 2. D istancia intcrcondilar. 3. Eje dc bisagra estrecham ente relacionado con relacion centrica (CR). 4. M ovim ientos m andibulares laterales (definiendo el angulo de Bennett). 5. D eslizam iento de B ennett (o deslizam iento lateral) dc la m andibula. 6 . O clusion centrica y posicion de reposo. Ai analizar las determ inantes variables de la oclusion hallam os los siguientes elem entos (Fig. 4): 1. Gufa condilea 2. Plano oclusal 3. C urva de Spee 4. C urva de W ilson 5. A ltura cuspidea 6 . S uperposition vertical 7. Entrecruzam iento y resalte

D eterm in an tes fijas de la O clusion

C uando observam os un pantografo gnatologico, com o esta representado esquem atica-

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m ente en la Fig. 4-2, es posible ver las trayectorias registradas en la A T M y pianos anterio­ res. En el dibujo, las trayectorias m andibulares estan registradas sin contacto oclusal alguno. Solo la actio n m ecanica d e los m usculos (que no aparecen en el dibujo) proporcionan el m o­ vim iento de las partes o seas del sistem a. En cad a p iano es p o sib le d ete ctar diferentes tray ecto rias. A unque el uso d el pantografo guarda m as relacion con adaptaciones e inves­ tigaciones en articulador, lo utilizarem os ahora para describir ciertas posiciones espaciales de la m an d ib u la in fluidas p o r la m orfologi'a oclusal. En el piano horizontal an terio r son re­ gistradas com o arco gotico (Fig. 4-2). A quf po~ dem os destacar la posicion d e relacion centrica, el m ovim iento p rotrusivo y los m ovim ientos laterales derecho e izquierdo. En el piano ho­ rizontal p o sterior (Fig. 4 -2 ) o bservam os la posicion de relacion centrica, el desplazam ien­ to protrusivo y los desplazam ientos de lado ac­ tivo y balanceo. El m o vim ien to d e balanceo (m ovim iento lateral derecho) esta representado por una tray ecto ria cu rv a d esde relacion centrica. E ste m ovim iento es descrito com o com puesto por dos partes. L a p rim era parte, llam ado “ d esplazam iento lateral inm ediato”, es conocido com o “m ovim ientos de B en n ett”. La seg un da p arte del m o v im ien to se llam a “ desplazam iento lateral p ro g resiv o ” . El m o ­ vim iento activo (m ovim iento lateral izquierdo) es una trayectoria opuesla d esde relacion cen­ trica. En el piano vertical posterior (Fig. 4-2) es posible detectar el m ovim iento curvo p ro ­ trusivo desde relatio n centrica, el m ovim iento de balanceo (que define el angulo de Fischer y el pequeno m ovim iento activo). El valor practico de estos registros puede ser relacionado unicam ente a la ad aptation de algunos articuladores. Sin em bargo, usare las caracteristicas m orfologicas de estos trazados

I

F ig .4-1.

Determinantes fijas y variables de la oclusion. G.C., Gui'a condflea; C.S., curva de Spee; P.O., piano de oclusion; G.l. Gui'a incisiva. Fig. 4-2.

Pantografia esquem atica. a, piano horizontal anterior; b. piano horizontal posterior; c, piano sagital posterior.

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M ovim iento excentrico anterior hacia prolusion. Gufa condflea y gufa incisiva.

en la d escrip tio n de algu n os asp ecto s relevantes en la d ete rm in a tio n de los p atrones oclusales.

A ngulatio n y cu rv atu ra de la gui'a condflea

Sin tom ar en cuenta el orden de im portancia, analizara prim ero la gufa condflea, que en

la m ay o ria d e las p erso n as es cu rv a si se la observa en el piano sagital (Fig. 4-1). D urante los m ovim ientos funcionales su curvatura tiene gran in flu en cia en co n tacto s o clu sales de relacion centrica a oclusion centrica y hasta en m ovim ientos ex een trico s. A su vez, la a n ­ g u latio n de la gufa condflea tiene sim ilar in-

1

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Fig. 4-4.

Fenomeno de Christensen

flu e n tia sobre la curvatura. No obstante, su influ en cia se siente m as en m o vim ien to s extrem o s, especialm en te en las porcio n es posteriores de los arcos dentarios. E ste es un factor im portante en personas con funcion de grupo. C om o los valores angulares d e las gufas varian de una persona a otra, la co rrec ta d e ­ term ination de los valores, en rehabilitaciones m ultiples, es m uy im portante cuando se usan articuladores ajustables. En personas con gufa condflea em pinada, la m andfbula se desplazara hacia una posicion excentrica alejandose tanto cu anto lo hagan los dientes p osterio res (Fig. 4-3). De este m odo, es facil entcnder que en la re h a b ilitatio n oclusal d e estos p acien tes sus dientes posteriores resultara en cuspides altas y p un tiag ud as. P or otro lado, los d ien tes an te­ riores seran reco nstruido s co n co n cavidades linguales poco profundas. En el juego m utuo de las influencias m orfofuncionales es necesario considerar tam bien la curvatura de la superficie articu lar (cavi-

dad glenoidea). Los condilos se m ueven segun ciertas lim itaciones im puestas por el disco arti­ cular. U na de las m anifestaciones m as notables d e este m ovim iento se refleja en la influencia del condilo de balanceo en la determ ination de los patrones oclusales en el lado activo opuesto del arco. C uanto m enos profunda es la articula­ tio n , tanto m enor es el valor del angulo de Fis­ cher. A su vez, el co n d ilo activo se m ueve lateralm ente, segun la anatom fa la de su super­ ficie articu lar. L uego se m o v era sincro nicam ente hacia arriba y afuera o sim plem ente en d irection lateral o hasta abajo y afuera, la altura de las cuspides del m ism o lado del arco seran reconstruidas con una altura proporcionalm ente m ayor que cuando el condilo activo se m ueve nada m as que lateralm ente. Con respecto a la superficie lingual de los dientes anteriores, sera m as concava cuando el condilo activo va hacia arriba y adentro. Finalm ente, es interesante senalar la profundidad de la fosa articular. A lgunas perso­

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Fig. 4-5. Aspecto horizontal de las trayectorias generadas por pantografo segun dos intervalos de movimientos durante un movimiento activo hacia la derecha (W). Los trazados pantogrdficos y los detalles de la superficie oclusal son definidos entre dos ejes de rotacion instantaneos (iar, y jar,)

nas tienen una fosa articular m uy profunda, lo q ue to m a m uy em p in ad a la tray ec to ria condflea. E n este caso, no habra contacto de dientes posterio res d uran te los m o v im ien to s protrusivos (fenom eno de C hristensen). Sin em ­ barg o , las fo sas p lay as tien d en a facilitar contactos dentarios posteriores en m ovim ien­ tos protrusivos, haciendo m ucho m as dificil el ajuste de las alturas cuspi'deas en rehabilitaciones orales (Fig. 4-4).

D istan cia in terco n d ilea

La distancia intercondilea influye sobre el tallado de superficies oclusales en lo referente a direccion y posicion de surcos y vertientes cuspi'deas. C uando se usan articu lad o res en tecn icas de re h a b ilitatio n , la d eterm in acio n exacta d e estas posiciones y direcciones es m uy critica. C uando m ay o r la d istan cia in terco n ­ dilea, tanto m ayor sera la tendencia de los sur­

cos y vertientes cuspi'deas a localizarse en distal en dientes inferiores y en m esial en dientes su­ periores. E sta tendencia se invierte en el lado de b alanceo d el arco . S eria n ecesario observar bien esta ultim a tendencia para evitar contactos intensos en el lado de balanceo durante rehabilitaciones orales. En lo concem iente a los dientes anteriores, la fosa lingual puede ser tallada con m ayor concavidad a m edida que la distancia intercondilea crece.

E je de b isa g ra y relacio n cen trica

S egun lo observable en un pantogram a gnatologico, el eje de rotacion horizontal de la m andfbula, que teoricam ente pasa por am bos condilos, perm ite un lim itado m ovim iento de bi­ sagra de este hueso. Segun algunos expertos, la correcta localization de este eje perm ite la deter­ m inacion de la relacion centrica.

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4 ,: ,

w

F ig. 4-6.

Influencias de las variacioncs del desplazamiento lateral progresivo si estos detalles oclusales pueden ser el resultado de los ejes de rotacion ii los pianos horizontalcs posteriores de los trazados pantograficos.

a posicion y direction de las vertientes y surcos oclusales. Aunque aneos, la m anifestation del movimiento puede ser registrado segun

L os puntos relacionados con esta posicion son registrados en los pianos donde se inscriben los trazados (Fig. 4-2). Es necesario entender q u e un eje de rotacion ideal no p erm ite traslacion alguna de los condilos. D e otro m odo, cu and o la m andibula tiende a trasladarse con m ovim iento de rotacion com binado, el eje ya no estara m as en los condilos. Por lo tanto, creara lo que se denom ina “eje de rotacion instantaneo” . N aturalm ente, aunque tiende a considerar el eje

horizontal com o un elem ento im portante en las rehabilitaciones orales, tam bien son com ponentes del m ovim iento excentrico com binado del m axilar inferior (Fig. 4-5). R ecordem os que es­ tos ejes estan local izados esencialm ente cerca del condilo activo. El eje de rotacion localizado unicam ente en la posicion m an d ib ular retru siv a m axim a, esta estrecham ente relacionado con la relacion centrica y a veces de esta posicion centrica. La

60

relacion centrica es, en rehabilitaciones orales, el punto inicial en la d eterm ination de los patron es o clu sales y cu and o no esta correctam en te localizado ira en d etrim ento d e todo intento por producir un equilibrio articular. Si bien en rehabilitaciones extensas los patrones oclusales se definen segun esta relacion cen ­ trica, es necesario com prender que las restantes posiciones d e la m andfbula deben ser adaptadas ap ro p iad am en te. Al m o n tar m o delo s en ar­ ticulador, los antagonistas son relacionados en relacion centrica, razon p or la cual la m ayorfa de los au to res la co n sid eran la p o sicio n de p artid a p ara todo m o vim ien to m andibular. H asta en casos d e perdida extensa de la relacion interoclusal se la usara com o posicion basica en la d ete rm in a tio n d e p atron es o clu sales, en estrech a relacio n co n la dim ension vertical

oclusal.

M o v im iento d e B en n ett

E n la Fig. 4 -2 es posible observar este m o­ vim iento en el piano posterior. Si bien se esta de acuerdo en que las m anifestaciones de este m ovim iento guarda relacion con la anatomi'a de la superficie articular , ahora se cree que este m o­ vim iento, en el nivel de la d en titio n , tam bien esta relacio n ad o con la d efo rm a tio n elastica

de! hueso m andibular durante las excursiones funcionales. El m ovim iento del lado de balanceo regula en gran parte la prim era p o rtio n de la relacion del lado activo opuesto del arco. E n este caso, durante la fase d e encerado de la reconstruction oclusal de los dientes posteriores sera necesario elim inar el exceso d e contom o de fuerzas fu n ­ cionales derivadas del desequilibrio de com ponentes m asticatorios horizontales. E n el lado de balanceo, este m ovim iento tiene profundas influencias en la determ ination de la altura cuspidea. L a localizacion y altura de estos puntos de referencia anatom icos funcio­ nales han d e ser valorados segun el d esplaza­ m iento lateral inm ediato del hueso m andibular. D e acuerdo a la am plitud de este m ovim iento, cuanto m ayor es el desplazam iento m andibular tanto m ayor cuidado hay que poner al encerar las superficies oclusales posteriores en lo que a altura cuspidea se refiere. En el lado de balan­ ceo los dientes antagonistas tienden a contactar en cu spides fu n dam en tales. U na m an era de ev itar interferencias es tratar de estu d iar este m o vim ien to en la boca del p acien te p ara no crear cuspides em bolo. C uanto m as pronunciado es el m ovim iento de B ennett en el lado activo tanto m ayor es la

Fig. 4-7. Contacto en relacion centrica, CRC, y contacto con libertad en centrica, FC, tal como se relaciona con la dimension vertical de una persona.

1 tendencia a la ubicacion m esial de los surcos vestibulares superiores y vertientes distales de las cuspides m esio-vestibulares. Por otro lado, h ab ra tendencia al deslizam iento distal d e los surcos linguales de los dientes inferiores y de las vertientes distales de las cuspides m esiolinguales. En el lado d e b alanceo sera necesario aliv iar el exceso d e convexidad en vertientes m esiales inferiores y cuspides fundarnentales superiores (Fig. 4-6). Lamentablemente, este movimiento de Ben­ nett no es reprod u cid o p o r la m ay o rfa d e los articuladores. P or ello, gran parte de la evalua­ tio n y el ajuste del encerado d e las superficies oclusales debe ser hecho a veces en la boca, una vez confeccionados los m odelos, tanto m ayor es la necesidad de crear un patron de encerado concavo en las caras linguales. Fig. 4-8.

Relacion angular entre la deterrainante variable de la oclusion, representada por el piano de oclusion (P.O.) y una ftja, repre­ sentada por la gui'a condflea (G.C.). Cada vez que se produzca un cambio en los angulos d o B habra necesidad de adaptar la altura cuspfdea, ch, para evitar interfereucias en m ovim ientos mandibulares excentricos.

Angulo de B ennett

El angulo de B ennett es determ inado por la d esviacion d el condilo d e b alanceo con rela­ tio n a u na trayectoria sagital anteroposterior, observada en el piano horizontal (Fig. 4-2). En el esp acio , este an g ulo rep resen ta u na p ro ­ yeccion h orizo n tal d e u na c o m b in a tio n tri­ d im en sio n al de m o vim ien to s m an d ib ulares (segun tres pianos cartesianos sagital, frontal y horizontal) y tam bien incluye el m ovim iento de B ennett. E ste angulo tiene un valor prom edio de 15° con respecto al desplazam iento antero­ p osterio r m esial d e la m andfbula y en ciertos articuladores su valor esta relacionado con la ad ap tatio n de elem entos condilares. L a adap­ ta tio n d e este dngulo en la m ay o ria d e los articuladores, incluso cuando se lo determ ina individualm ente, d a una trayectoria rectilfnea

61

62

Fig. 4-9. A pertura de bisagra, H.O., vista lingual. Zona sombreada. Li'm ites del esquema de Possell.

Fig. 4-10.

Vista lingual de oclusion centrica, O .C. Zona som breada. esquema sagital de Posselt.

F ig. 4-11.

Vista lingual del primer contacto en relacion centrica (cont. R.C.). Zona sombreada, esquema sagital de Posselt,

C.R. cont.

con direction iimitada algunos articuladores y co­ mo vemos en la Fig 4-2, el condilo de balanceo se mueve en dos etapas: movimientos lateral inmediato (m ovimiento de Bennett) y lateral progresivo. Este ultimo determina el valor del angulo de Bennett. L a deficiencia m encionada im plica que cuando hagam os patrones de ccra en articulador

para reflejar un m ovim iento m as realista debem os poner gran cuidado en ajustar la restauracion en la boca del paciente.

O clusion c e n tric a y posicion de reposo

C om o la oclusion centrica es una position de in tercuspidacion m axim a, guarda relacion

63

directa con la dimension vertical de la oclusion. Es una posicion en la que se alcanza el maxi.mo de eficiencia m asticatoria, ya que a este nivel los m usculos elevadores se hallan en su m ejor longitud de contraction (Fig. 4-7). N o hay duda de que el odontologo tendra una m inim a oportunidad de alterar esta dim ension. Sin em bargo, los puntos de referencia anatom icos utilizados en la posicion de la oclusion centrica pueden sufrir m odificaciones inesperadas, introducidas por el odontologo. Asf, por ejem plo, aunque podam os considerar la dim ension vertical com o una entidad inm utable, en el caso de rehabilitaciones extensas el piano oclusal puede llegar a inclinarse hacia adelante o atras con respecto a la orienta­ tio n espacial original previa (F ig. 4-8 ). E ste m ism o piano tam bien se localizarfa en un nivel “m as alto” o “m as bajo” con respecto a su lugar original en la boca del paciente, produciendo alturas cuspfdeas desproporcionadas. L a curva de Spee puede ser reconstruida con un m ayor o meFig. 4-12.

Areas de cuspides fundamentales (cuspide sup) y de topes en centri­ ca (topes en C) comunmente halladas en dientes posteriores.

nor radio, segun sea-la precision de la adaptation del articulador (Fig. 4-1). D ebido a estos aspec­ tos, el piano de oclusion y la curva de Spee estan en la categoria de elem entos cam biantes o varia­ bles en lo q ue a d eterm in antes d e la oclusion co n cie m e. Si observam os el esquema de Posselt en el piano sagital, vem os que oclusion centrica esta delante de relacion centrica una distancia variable, que alcanza un prom edio de 2 mm (Figs. 4-7,4-9 y 4-10). En algunos casos, esta dos posiciones coin­ c id e s A veces, debido al desplazam iento asimetrico de los condilos la oclusion centrica puede estar delante de la relacion centrica pero desviada hacia un costado. En ocasiones, la desviacion asimetrica de los condilos es causada por la rehabilitation, donde la intercuspidacion en oclusion centrica puede ser colocada linealm ente delante de la relacion centrica (Fig. 4-11). En este caso, el ajuste oclusal de las restauraciones, que proporciona libertad en centrica, alivia el problema. B

upper

c . 64 Fig. 4-13.

Topes en centrica y cuspides fundamentales.

A nalizada en detalle, la oclusion centrica, tam bien conocida com o centrica habitual, po­

sicion intercuspal, centrica adquirida o posi­ cion de diente con diente, es capaz de definir los topes en centrica. Estos contactos, con gran

variedad de localizaciones en las superficies oclusales, pueden ser definidos de acuerdo con el tipo de oclusion individual. E stos contactos aparecen en vertientes cuspfdeas, en la profundidad de la fosa, en rebordes m arginales y otros lugares m as, segun las caracterfsticas de ias su­ perficies oclusales. Las cuspides linguales de los dientes p ostero su p erio res y las cuspides vestibulares de los dientes inferiores suelen ser consideradas cuspides fundam entales ya que en sus superficies hay gran incidencia dc topes

en cen trica (F ig. 4 -1 2 ). S in em b argo , en las vertientes de las cu spides gufa se pueden enco n trar algu n os co n tacto s. P ara ten er una orientation definida en la rehabilitation de estructuras perdidas en lo concerniente al num ero de topes en centrica, siem pre es necesario encerar las superficies oclusales con un m fnim o de tres contactos cn oclusion centrica. Esta idea no sign ifica el co n tacto cn trfpode usado p or algunos profesionales. D ebieram os tener solo tres contactos sim ultaneos en la cara oclusal de un determ inado diente. Asf, por ejemplo, dos en las puntas cuspfdeas y uno en la profundidad de una fosa (Fig. 4-13). Siem pre es m ejor evitar topes en centrica en ver­ tientes oclusales porque no dan buena estabilidad.

65 Fig. 4-14.

Esquema mecimico que ilustra la deformacion m andibular durante la apertura amplia de la boca.

R ecientem ente, surgieron m uchas disgresiones acerca de la deform acion m andibular en m ovim ientos de apertura am plia. E sta idea es valida cuando tratam os de relacionar, en oclu­ sion centrica, m odelos hechos de im presiones tom adas con el m axilar inferior abierto con dem asiada am plitud. C uan do la m an d fb ula se abre de oclusion centrica a apertura m axim a, la ac tio n de los pterigoideos extem os produce un m ovim iento de am bos condilos hacia adentro. La Fig. 4-14 m uestra el estrecham iento del arco inferior com o consecuencia de un m ovim iento forzado de apertura m axim a. A su vez, la posicion de reposo (que debiera ser den om inada m as ap ro p iad am en te posicion postural) se reconoce clm icam ente com o el espacio libre interoclusal que queda entre dientes antagonistas cuando la m andfbula no esta en action . Este espacio no tiene una di­ m en sion fija, p ero su v alo r p ro m ed io oscila

entre 2 y 4 m m . E n rehabilitaciones orales, no se debe invadir este espacio ni tam poco aum entarlo cuando se han de m odificar las proporciones de las coronas d entarias. El espacio libre interoclusal es una d istan cia m uy im portante por preservar, ya que g uarda relacion directa con la longitud optim a de los m usculos masticatorios elevadores, al com ienzo de la contrac­ tio n (Fig. 4-15). D E T E R M IN A N T E S V A R IA B L E S D E LA O C L U S IO N Las consideraciones siguientes tienen que ver con aspectos de la reconstruction y rehabi­ litation oral, especialm ente cuando la atencion esta dedicada a la oclusion ideal. C on ello no quiero decir que hava que introducir deform acion es anatom icas d en tarias en el esquem a oclusal para tratar de lograr una rehabilitation

66

Fig. 4-15. Posicion de reposo, dentro de los limites del esquema de Posselt.

ideal creada. Sin em b argo , es casi im posible reprod u cir artificialm en te las caracteristicas an atom icas o rig in ales de ciertas estructu ras dentarias perdidas. E n el m ejor de los casos, tratare de ad aptar una u nidad d en taria o un grupo de dientes dentro de un esquem a funcio­ nal com patible, en relacion directa con la fun­ cion y la comodidad masticatoria. Ocasionalm enle podriam os introducir algunas m odificaciones en los patrones oclusales, pero en el conjunto del aparato m asticatorio pocas son las probabilidades de efectuar alteraciones groseras. K onrad T hielem ann sugirio una relacion m atem atica para expresar la ac tio n m utua entre cinco factores articulares presentados por Hanau. Su form ula del equilibrio articular, aunque sin representar un producto aritm etico dc los facto­ res, es la siguiente: G C , Gi Equilibrio o c l u s a l ------------Po. A C , CC donde G C es el angulo de la gufa condflea, GI es el angulo de la gufa incisiva, Po es el angulo del piano de oclusion, A C es altura cuspidea y C C es la curvatura de la cu rv a de com pensa­ tio n (curva de Spee).

A unque la form ula de Thielem ann es m as util p ara dentaduras co m p letas su aplicacion tam bien sirve para algunos aspectos en la reha­ bilitation oral de parcialm ente desdentados. De ahf que segun la relacion m encionada es posible observar que los factores expresados en el num erador d e la frac tio n (G C y G I) son inversam ente proporcionales a los factores del denom inador (Po, A C , CC).- E sta relacion crea, pues, una interdependencia entre las d eterm i­ nantes variables de la oclusion. Sin em bargo, no debem os olvidar que desde el punto de vista practico, la gufa condflea debe ser considerada factor fijo. P ara m an ten er un eq u ilib rio articu lar constante es cuestion d e adaptar correctam ente la an g u latio n d e la gufa condflea (G C ) en el articulador. Por otra parte, al planificar restauraciones es factible m o d ificar el valor de los restantes factores. C uando el valor angular de la gufa incisiva (G I) esta supuestam ente aum entado (o reducido) hay que aum entar (o dism inuir) alguno de los factores del denom inador para com pensar la alteration. Clfnicam ente, por ejem plo, si en la protesis hacem os con form a

A67 Fig. 4-16.

Gufa canina.

Fig. 4-17.

M ovimiento protrusivo (Prot.) limitado por la relacion borde a borde entre incisivos antago­ nistas.

68

Fig. 4-18. Movimiento excentrico guiado por la gui'a anterior donde fue cambiado el angulo del piano de oclusion en relacion con la gut'a condflea. Sin embargo, la gui'a anterior se mantuvo invariable. Observese que cuanto mas perpendicular es el piano de oclusion de la gui'a condflea, tanto mayor es el espacio entre los dientes posteriores antagonistas.

rectilm ea la p o rtio n an terio r del arco, el re­ sultado sera un aum ento del valor de la guia incisiva con resp ecto al piano horizontal. Para com pensar un probable desequilibrio articular y ev itar in terferencias en m o v im ien to s excen trico s, redu cim os el radio de la cu rv a de

com pensation (C C ) haciendola m as curva o in­ cluso ap lan an d o las cu spides de los dientes posteriores. A hora pasarem os a com entar m as detalladam ente algunas determ inantes variables de la oclusion.

J. 69 Fig. 4-19.

Los cambios en la angulation de la guia anterior en relacion con el piano horizontal resultan en la ne­ cesidad de evitar cuspides alias en la zona de m olares Tanto el au­ mento como la reduction del in gulo produce menos espacio durante los m ovim ientos excentricos.

G u ia a n te rio r

L a g uia anterior se define com o la influen­ cia d e la p o rtio n anterior del arco en una re­ lacion de contacto de los dientes posteriores. La gufa anterior m as discutida es la canina, que en algunas personas produce la desoclusion organizada de los dientes posteriores en el lado de trabajo (Fig. 4-16). C uando se usan los incisi­ vos para cortar los alim entos, esta prim era parte

d c la funcion m asticatoria puede ser efectiva unicam ente si no hay interfercncias en los dien­ tes posteriores. El valor cu an titativ o de la guia an terior esta en relacion directa con el grado de verticalidad de los dientes anterosuperiores. C uanto m as verticales estan, tanto m ayor es el valor de la gufa incisiva con relacion al

M . 70

Fig. 4-20.

Cambios en la orientation espacial sagital en relacion con el piano horizontal, P.h. Durante el montaje en articulador es posible “bajar" o “levantar” la portion anterior del modelo. lndependientemente de lo hecho, siempre hay un cambio cn el angulo de la gufa incisiva, G.I., con respecto al piano l^-13-B,). El angulo a de esta guia, en relacion con el piano de oclusion, p.o., es constante. En la situation general, el resultado serfa un cambio de la gufa anterior en relacion a la gui'a condflea, G.C. Cada vez que se altera la relacion angular entre la guia anterior y la gufa condflea hay una tendencia a aparecer contactos prematuros y desparjos en la oclusion.

piano horizontal (Fig. 4-17). C uanto m ayor es el valor de la gufa incisiva m ayor es el espacio que habra en el segm ento posterior del arco para producir cuspides guia m as altas (Fig. 4-18). No obstante, las cu spides p u n tiag u d as tien en el potencial d e p ro d u cir in terferen cias esp e­ cialm ente en m ovim ientos protrusivos, durante la a c tio n d e co rte de los in cisivo s. En ocasiones, podem os adaptar esta gufa anterior para evitar cuspides altas. C uando se trata de los caninos, la desoclusion p osterio r dirigida p o r una gui'a em p in ad a p uede ser incom oda para el paciente y crear trastornos articulares m ayores aun. D e todos m odos, siem pre habra un interes en p lan ificar una gufa anterior discreta para que no aparezcan cuspides em bolo. E sto es m uy asi cuando estam os ante la necesidad de o bten er m as esp acio en tre los

arcos co m o co n secu en cia d e la p erd id a de m uchos d ien tes p osterio res. E n este caso , la gufa an terio r ad q u iere im p o rtancia al planificarse la reconstruction. A lg un o s ex p erto s en o clu sion han dado dem asiada im portancia a la guia incisiva de los articuladores. En estos instrum entos, la gufa in­ cisiva es nada m as que un elem ento m ecanico que perm ite el m ovim iento de los m odelos du­ rante el analisis oclusal, el ajuste oclusal y las reh ab ilitacio n es seg un ad ap tacio n es convenientes.

P lan o de oclusion

Visto el craneo de costado, observam os que los con lo rn os o clusales d e los dientes estan orientados segun un piano que podrfa apoyarse sobre las puntas de los caninos y las cuspides

1

71

Fig. 4-21.

Superposition vertical en los dientes posteriores.

distales de los ultim os m olares de un m ism o ar­ co. Este piano determ ina la orientation espacial de las superficies oclusales de los dientes en re­ lacion a la base del craneo y de los huesos m axilares superiores (Fig. 4-1). A unque lim itado por la dim ension vertical y la posicion de oclusion centrica, el piano de oclusion es pasivo cn lo que respecta a sufrir Iigeras desviaciones d e su posicion original cn rehabilitaciones extensas. Se lo puede ubicar orientado casi paralelo a la gui'a condflea. En este caso hay que reducir las alturas cuspfdeas para evitar interferencias en m ovim ientos excentricos (Fig. 4-19). Si ocurre lo inverso, esto es, la o rie n tatio n del piano es casi p erp en ­ dicular a la gui'a condflea, las alturas cuspfdeas tam bien deben ser reducidas por la m ism a razon. De ahi que hay un h'mite a la desviacion de

este piano en relacion con la posicion original q ue perm ite un in crem ento de la altu ra cu s­ pidea. Sin em bargo, la d eterm in atio n de este lfmite no es discernible ch'nicam ente. Es im portante sen alar que la orientation del piano oclusal es un factor critico cuando se m onta en articulador. C uando se hace el m ontaje en articu lad o r con un p iano oclusal m al centrado entre am bas ram as, cl resultado sera la inestabilidad oclusal de los m odelos. Si am bos m odelos estan “ altos” habra contactos intensos en la p o rtio n anterior de los arcos (Fig. 4-20). C u an d o los m o d elo s estan “ b a jo s’' la parte posterior de los arcos term in ara teniendo co n ­ tacto s in ten so s (F ig . 4 -2 0 ). E sto se cum ple esp ecialm ente cuando se utiliza un eje de bi­ sagra arb itrario p ara m o n tar los m odelos en articulador.

72 Fig. 4-22.

Superposition vertical cn los dientes anteriores.

C u rv a de Spee

L a curva de Spee representa en realidad, la alineacion de la superficie oclusal de los dien­ tes posteriores segun sus posiciones individua­ l s en el arco. Por cierto, la disp o sitio n general de las superficies oclusales estan relacionadas con el piano de oclusion segun una orientation m as o m enos curva. E sta cu rv a p uede ser d efin id a con re la ­ cion a su radio y durante ciertos procedim ientos restauradores puede tener m ayor o m enor curvatura (con m ayor o m en o r radio). S e cree q ue entre todas las determ inantes de la o clu ­

sion es la q ue da al o p e ra d o r las m ay o res p o sib ilid a d e s d e in tro d u c ir m o dificacio nes. Sin em bargo, las m odificaciones ocurriran en re la cio n al v o lu m en y la altu ra d e las c u s­ pides. En c ierto m o d o , cu a n to m ay o r la c u r­ v atu ra ta n to m as c o rtas te n d ra n q ue se r la c u sp id e s p ara q u e n o h ay a co n tac to s interferen tes. A su v ez, cu a n to m en o r es la cu r­ v atu ra ta n to m ay o res son las p o sib ilid a d e s que el o perad o r tiene d e increm entar la altura de las cuspides guia.

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En una in terrelatio n con el angulo de la gufa condflea, por ejem plo, el valor sera m ayor y el radio de la curva de Spee sera m enor. En este caso, las cuspides seran m enos altas.

C u rv a de W ilson

En una proyeccion frontal del craneo, es posible ver, p or ejem plo, que los dientes posteroinferiores presentan ejes largos q ue convergen hacia su h'nea m edia. E sta orientation axial im plica que las caras oclusales estan alineadas en los arcos segun una curva, en direccion vestibulolingual. En rehabilitaciones orales, tenem os que poner cuidado en obedecer esta orientation espacial de los dientes para evitar interferencias indeseadas, especialm ente en el lado de balan­ ceo.

D im ensiones cuspi'deas

En el esquem a oclusal es p osib le definir dos tipos de cuspides: cuspides fundarnentales y cuspides gufas (o libres) (Fig. 4-21). C ada una d e ellas presenta una caracterfstica m orfologica acorde con la funcion que desem penan. Segun su estilo individual, el encerado de una unidad dentaria puede presentar cuspides con m ayores o m enores volum enes, con m as o m enos convexidad, ser m as o m enos puntiagudas y asf sucesivam ente. Al considerar las cuspides fundarnentales, sus relaciones de contacto pueden hacerse en 1a. fosa oclusal, en un reborde cuspfdeo y en una vertiente cuspfdea del diente antagonista o incluso puede darse cualquier otra com binacion de con­ tacto. Es m as, al encerar una superficie oclusal, uno puede introducir algunas modificaciones en la angulation de las vertientes cuspi'deas asf com o m odificaciones volum etricas. D urante la elabo­ ra tio n de relaciones oclusales sim ultaneas es posible encerar la superficie oclusal con m uchos detalles y vertientes empinadas. Por ende, el resultado de este procedim iento sera la obtencion de fosas oclusales profundas C om o la dim ension vertical oclusal es un valor preciso y uno no puede sobrepasar un cierto lfmite en lo que a altura cuspf­ dea conciem e, este tipo de procedimiento debe ser evitado ya que no es conveniente que haya cuspides fundarnentales antagonistas dem asiado altas.

En lo concemiente a las cuspides guias o li­ bres, tam bien vale lo que acabam os de decir. Naturalmente, los otros m ovimientos de la m an­ dfbula lim itan las dim ensiones cuspi'deas, de lo contrario se introducirfan algunas interferencias en los m ovim ientos funcionales excentricos. En las precedentes d e s c rip tio n s podem os observar com o algunas determ inantes oclusa­ les influyen en la altura cuspfdea. N o obstante, debido a la angulation de la trayectoria condf­ lea (en relacion directa con la curva de Spee, gufa anterior y piano de oclusion) las cuspides de los dientes posteriores tienden a ser m as al­ tas y volum inosas cuando se hallan en sectores m as anteriores del arco. Por ello, las superficies oclusales dc los prem olares presentan vertien­ tes m as prom inentes y em pinadas.

S up erposicion v ertical

Para evitar la invasion de los tejidos blandos del carrillo durante la funcion m asticatoria, las cuspides gufa presentan una superposicion verti­ cal respecto de las cuspides antagonistas (Fig. 42). E sto tam bien es valido para los dientes anteriores (Fig. 4-22). Segun sea la orientation axial de cada diente y cl tam ano del hueso m axi­ lar superior, los dientes superiores se proyectan hacia vestibular con respecto a los inferiores si no estam os ante una “ m ordida cruzada”. Debido a la estrecha relacion entre los inci­ sivos y la gufa anterior, tanto m enor sea la superposicion vertical en los dientes anteriores (entrecruzam iento) tanto m enores deben ser las alturas cuspi'deas de los dientes posteriores con el objeto de evitar interferencias posteriores protrusivas.

Proyeccion horizontal (resalte)

La proyeccion horizontal se observa facilm ente en los dientes anteriores y tam bien crea un cornprom iso con las alturas cuspi'deas. En gene­ ral, el grado de entrecruzam iento anterior guarda relacion con la orientation axial de los dientes anterosuperiores. Del m ism o m odo, este resalte esta en rela­ cion directa con la gufa canina. P or lo tanto, cuanto m ayor sea el resalte, tanto m enores seran las alturas cuspi'deas para evitar interferencias en m ovim ientos funcionales excentricos.

74

5 U S O D E A R T IC U L A D O R E S T en gase p resen te q ue p ara tratam ientos d en tales com plejos es co n v en ien te h acer los m odelos del paciente para ser m ontados en instrum entos llam ados “ artic u lad o res” . E ste capftulo versa basicam ente sobre ciertas reglas que es necesario recordar cuando se considera el m ontaje general en articulador. L os articuladores son instrum entos m ecanicos d estin ad o s a la re p ro d u ctio n de m o v i­ m ientos m an d ib ulares y tien en todas las lim itaciones m ecanicas im puestas p or su cons­ truction. Los tipos y m odelos son m uy variados en funcion de la m anera que son disenados y por sus conceptos oclusales. Pero, hasta dentro de este am plio m argen d e variabilidad es posi­ b le e leg ir algunos q ue estan in cluido s en el m ism o grupo y estan hechos con una estructura sim ilar. C oincidentem ente, este grupo de ins­ trum entos es el m as usado en el ejercicio de la odontologfa y en la Fig. 5-1 presentam os un tipo im aginario para facilitar m is explicaciones. R especto a esta categorfa de instrum entos es p osib le d efinir 2 grupos de instru m en to s: instrum entos arcon y no arcon. L os instrum en­ tos arcon son descritos com o articuladores que im itan las relaciones anatom icas h um anas de los huesos m axilares sup eriores e inferiores, esto es, las esferas condfleas del instrum ento estan en la ram a inferior y las superficies articulares estan en cada lado de la ram a superior del instrum ento. L os in stru m en to s no arcon son articuladores construidos de tal m anera que las esferas condfleas estan in sertad as a cada lado de la ram a superior y las superficies articulares estan en la ram a inferior del instrum en­ to. A si, este ultim o grupo dc instrum entos no im ita las caracteristicas anatom icas del craneo hum ano. T odos los articuladores tienen ciertas ventajas y desventajas. Su uso y aprovecham iento estan caracterizados por el interes y habilidad de los odonto-

logos cuando utilizan cualquier tipo de instru­ m en to . El m o ntaje d e los m odelos sigue una secuencia sim ilar en todos los instrum entos y las diferencias m as sutiles son percibidas du­ rante el uso de cada m odelo. Estas diferencias pueden ser pasadas p or alto cuando el profesional.se fam iliariza con el uso d e los diferentes m odelos. D urante la ad aptation de los articula­ dores, la fase m as im portante es la clfnica, en la que el profesional tom a el registro de m ordida (intraoral y extraoral) determ ina el eje de bisagra, hace la tran sferencia del arco facial, etc. Los resultados del m o ntaje en articulador son facilm ente controlados por el profesional o el tecnico experim entado en el m anejo del instru­ m ento. L a ad aptation del articulador esta en re­ lacion directa con su capacidad de adaptation y rendim iento m ecanico, segun sea su construc­ tio n estructural y de acuerdo con ello perm ite una calibration de m ayor o m enor precision.

OBTENCION DEL EJE DE BISAGRA La m ayori'a de los articuladores del m ercado trae un eje de bisagra arbitraria. El punto de referencia puede ser m arcado a cada lado de la cabeza del paciente. El procedim iento clfnico es tom ar una linea im aginaria desde el angulo extem o del ojo hasta el trago del ofdo del m is­ m o lado d e la cara. Sobre esta linea se m arca, desde el trago, una d istan cia de 11 m m y lo m ism o se hace del otro lado de la cabeza. Estas p osicion es m ed id as represen tan aproxim adam ente los puntos d on de un eje de rotacion hipotetico cruzara la cab eza del paciente a la altura de los condilos. E ste eje representa el eje de rotacion estacio n ario de la m andibula. La orientation espacial de este eje es perpendicu­ lar al piano sagital de la cabeza.(Fig. 5-2 y 5-3). Sin em bargo, hay otra m anera de obtener el eje de rotacion d e la m andibula. Se llam a la “d eterm ination cinem atica del eje de bisagra”

I

1

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F ig .5-1.

Relacion del craneo y el articulador adaptable en vista lateral en funcion del piano axio-orbital (o piano horizontal de Frankfort). A.O. (F.H.)p. El articulador aqui representado no existe en plaza. Es un m odelo imaginario utilizado para facilitar la explication.

F ig. 5-2.

Registro del eje de rotation de bisagra arbitrario, R.

y exige una secuencia de pasos que pueden ser descritos com o sigue. Prim ero, se coloca un arco facial extraoral en relacion con la cara del paciente y se lo fija sobre los dientes inferiores. Este arco facial tiene dos barras horizontales con dos extensiones late­ rales adaptables. Las barras de extension son ajustadas a los costados de la cabeza de m anera que sus porciones term inales queden cerca de cada articu latio n tem porom andibular. C ada p ortio n term inal de las barras laterales.esta equi-

pada con un vastago extensible. Luego, se manip ula la m andfbula en relacion centrica y se efectuan m ovim ientos cortos de vaiven. El vas­ tago de las extrem idades se usa com o referencia visual para los m ovim ientos del eje de bisagra, tanto m ayor es su tendencia a rotar sobre sus propios ejes. Si esto no es asf los vastagos produciran un m ovim iento traslatorio, y para evitarlo habrta que levantar, baiar, acortar o alargar la barra lateral para tratar de ubicar los vastagos en la posicion conveniente. Para facilitar este pro-

m

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Fig. 5-3. Representation del eje dc bisagra del articular, e.b., y lugar correspondiente en el maxilar inferior.

cedim iento, es aconsejable pegar a cada lado de ia cabeza, a la altura de las articulaciones, un trozo dc papel im preso con p equenos puntos o cuadrados. Los puntos o cu adrad os haran de buenos puntos de re fe re n d a para el vastago cuando se haga un m ovim iento de rotation m an­ dibular. U na vez determ inado el eje de bisagra con el m axilar inferior cn relacion centrica, se extiende el vastago acercandolo a la cara, y con un lapiz dermografico se marca la posicion en la piel. Estas m arcas a cada lado de la cab eza representan las posiciones extem as del eje de bisagra cinem atico de la m andfbula en relacion centnca (Fig. 5-4). Si la falta de relacion no es g ran d e, un abordaje clfnico adecuado consistc en pedir al paciente que m uerda rollos de algodon, en am ­ bos lados del arco, entre unos 10 y 15 m inutos antes del registro. E ste pro ced im ien to brinda cierta “ d esprog ram acion ” m o m en tan ea del sentido propioceplivo de la m andfbula y se ha com probado que da buenos resultados. El regist.ro en relacio n ce n trica propiam ente dicho puede ser hecho m ediante diferentes tecnicas. C om o h ay v arias tecnicas d iferentes para el m ism o p ro ced im ien to , es

serial de que ninguna es realm ente bucna. Por lo general, los re g istro s son hechos con “ san dw iches” de la ce ra ab lan d ad a puestos entre los arcos p ara to m ar im presiones de las superficies oclusales antagonistas. Esto se conoce com o “registro intraoral”, aunque tam bien hay algunas tecnicas extraorales. Al considerar la tecn ica in trao ral es esen cial que sean to ­ rnados en co n sideratio n algunos de los puntos siguientes: 1. Las indentaciones no deben ser m uy profundas, y no sobrepasar el tercio oclusal de los dientes. 2. Evitar “perforaciones” de la cera ya que los dientes antagonistas no debieran tocarse durante el registro. 3. El espesor de la plancha de cera usada para el registro debe ser m antenido en el mfnim o (1 a 2 m m . de espesor). 4. Hay que elim inar todo contacto con los tcjidos blandos y en consecuencia hay que evitarlos durante el registro. 5. T oda vez que sea posible, evitar la interven­ tio n de los dientes anteriores en el registro. 6 . Se debe considerar el numero de dientes, para que los m odelos tengan suficiente apoyo.

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Fig. 5-4.

Esquema dc la obtencion de un eje de rotacion transverso cinematico.

L

7. Todo exceso de m aterial que pueda im pedir el asentam iento apropiado de los m odelos sera recortado, especialm ente en las caras vestibulares. 8. Seleccionar siem pre una cera con buen escurrim iento a una tem peratura superior a la tem peratura am biente, ya que los dientes deben penetrar en un material m uy blando durante el registro. T oda resistencia a la pe­ netration producira un em puje reflejo de la m andibula hacia adelante. 9. Por otra parte, la cera usada debe ser lo suficientem ente dura a tem peratura am biente com o para no deform arse durante el m onta­ je en articulador. 10. En el caso de pacientes particularm ente desdentados, es necesario proveer un so­ porte m ucoso al registro de la m ordida de c e ra . 11. D espues de hecho el registro, es buena idea hacer el doble control de su consistencia. E sto se hace m ediante la insertion del re­ gistro de cera enfriado en la boca y la m ani­

pulation del m axilar inferior en la relacion centrica, produciendo contactos de los dientes en las indentaciones. Con una buena fuente de luz, observe si las superficies oclusales inferiores calzan con precision en sus respectivas indentaciones, sin “arratres” o “raspaduras” en la superficie de la cera. Si ello sucede, d escarte este registro y haga uno nuevo. 12. En el caso de algunos articuladores que perrnitcn el control de la precision del re­ gistro, es buena idea hacer dos registros en relacion centrica.

R egistro en relacion centrica

La m anipulation de la m andibula en oclu­ sion centrica no siem pre constituye una tarea facil para el profesional. En algunas ocasiones el paciente no relaja bien sus m usculos m asticato­ rios y se produce una actio n de fijacion de los m usculos generando rigidez en la m andibula. Generalm ente, esta falta de relajacion se relaciona en form a directa con la disfuncion del sistem a

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m asticatorio o hasta con la tension em otional. El traum a de la oclusion, las lesiones periodontales y los trastornos relacionados con la d en titio n pueden desencadenar una cadena d e sm tom as produciendo una reaction neurom uscular o incluso los liam ados sindrom es de disfuncion y dolor tem porom andibular y m uscular. Todo esto hara difi'cil el registro correcto de esta posicion. A veces, el sujeto puede m an ifestar una reaction psicologica a cualquier tipo de m anipu­ latio n de su m axilar haciendo m uy diffcil la ubicacion de la m andfbula en relacion centrica. H asta cuando el paciente realm ente desea colaborar la m anipulation de la m andfbula resultara en un fracaso total. A unque en un buen estado de relajacion es posible hacer la m anipulation en relacion centri­ ca en cualquier persona, debem os fratar de no hacer falsas interpretaciones de esta posicion clfnicam ente durante los procedim ientos de re­ gistro. L a experiencia clfnica dara al profesional un scntido propioceptivo de cuando es alcanzada esta position, ya que los condilos tienden a girar librem ente en sus respectivas superficies articu­ lares. Es im portante reco rd ar q ue el paciente debe perm anecer pasivo durante la m anipula­ tio n del m axilar inferior en relacion centrica. La tecnica para el registro en RC consiste prim ero en hacer que el paciente se siente com odam ente en el sillon dental, con el cabezal acom odado de m odo que sostenga la zona occipital. El respaldo se inclina con una angulation de 45° con respecto al piso. Para lograr el m ejor clim a, es necesario evitar ruidos, m ovim ientos y exceso de luz para que el paciente pueda relajarse. C on una m ano, sujctar el arco superior dei p aciente para estabilizar su cabeza contra el cabezal. C on la yem a del pulgar de la otra m ano apoyada sobre las caras vestibulares de los inci­ sivos inferiores y con el fndice y el dedo m edio apoyados a am bos lados de la zona del borde in­ ferior de la m andfbula, sujetar el m onton del pa­ ciente. A co n tin u atio n , pedir al pacien te que abra la boca am pliam ente y relaje sus m usculos m asticalorios (con voz tranquila y contenida) porque, de ahora en m as se hara la m anipulation de su mandfbula. C on un m ovim iento suave y distendido la m andfbula es guiada hacia atras y arriba. Luego,

m ientras evita poner al paciente en conocim iento del hecho, trate de acom odar am bos condilos en la posicion m as superior y posterior de sus res­ pectivas superficies articulares. Se h am aca la m andfbula hacia arrib a y abajo con un m o vi­ m iento de ex tensio n lim itada (no m as de 2,5 m m a nivel de los in cisivos). H ay que poner cuidado en guiar el hueso m axilar inferior en sentido sagital y evitar toda desviacion lateral durante la m an ip u latio n; si no, se llegara a una posicion falsa. C on m o v im ien to s len to s, llev e la m an ­ dfbula hasta cl prim er contacto con los dientes antagonistas del m axilar superior (prim er con­ tacto en RC) y luego pida al paciente que contraig a sus m u sculo s. Si la c o n d u c tio n d e la m andfbula es la co rrecta, es posible observar cierto grado de deslizam iento de las superficies en contacto, desde R C a O C (este deslizam ien­ to estara ausente en casos de coincidencia entre RC y O C ). E sta prim era prueba d e m anipula­ tio n se hace para com probar el grado de relaja­ cion del p acien te y, u na vez alcanzada la posicion de R C puede ser obtenida repetidas veces sin esfuerzo alguno. E sta ultim a condition representa la reproducibilidad de la posicion de RC, tan im portante en el analisis oclusal, m on­ taje en articulador y tecnicas d e rehabilitation. Com o se dijo previamente, cuando hay ciertos smtomas y disfuncion del sistema masticatorio, el registro d e la relacion es com plicado. Los sm ­ tom as del aparato m asticatorio hacen diffcil la relajacion del paciente, distorsionando o tom ando practicam ente im posible la m anipulation de la m andfbula. En este caso, es aconsejable tratar la oclusion por sus smtomas, con el uso de placas de oclusion, por ejemplo, o cualquier otro tipo de tra­ tamiento segun la intensidad de los smtomas. El uso de placas de oclusion evita el contac­ to de los dientes antagonistas durante perfodos del dfa. L os trastornos del sistem a m asticatorio pueden producir asincronfas de la funcion neu­ rom uscular, distorsionando las relaciones oclu­ sales y tam bien pueden d esencadenar habitos parafuncionales (com o bruxism o o habitos oclu­ sales). Se establece un cfrculo vicioso, entre otros, de disfuncion, form ado por dientes, m usculos m asticatorios y A TM , que genera dificultades en la relajacion. C om o la placa de m ordida mantie-

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ne separados los dientes, m ediante su uso es posible rom per el cfrculo vicioso y se suelen obtener buenos resultados con relajacion muscular. Aunque en la mayorfa de los casos la placa de m ordida es usada de noche, cuando estamos tratando de utilizarla para el registro de la relacion centrica, el paciente debe tenerla en la boca hasta el m om ento del registro. Ademas del uso de placas de m ordida se pueden em plear otros recursos para facilitar la m a­ nipulation del maxilar inferior. Por ejem plo, una “Have” anterior de acrflico plastico puede ser usada para forzar la mandfbula hacia una posicion retruida. A unque no siem pre es aconsejable se pue­ de recetar algun farm aco m iorrelajante antes del registro.

REGISTRO DE LA PROTRUSION M AN­ DIBULAR L a determ inacion de las gufas condfleas de los articuladores pueden ser obtenidas p or m e­ dio de un registro protrusivo. La m ayorfa de los articuladores em plean este tipo de registro para esta adaptation. La utilization de un registro de cera intra­ oral es muy sim ple y sigue los m ism os principios explicados previam ente. C uando en algunos pacientes haya una ten­ dencia a que aparezca un cierto grado d e espacio entre los dientes posteriores en los m ovim ientos protrusivos, habrfa que agregar m as capas de cera al registro para lograr incentivaciones estables. Al com enzar debem os ensenar al paciente a efectuar convenientem ente el m ovim iento pro­ trusivo con el objeto de ajustar los articuladores. E ste registro sc usa una vez concluido el m ontaje d e am bos m odelos en los articuladores. C om o los m odelos estan m ontados de acuerdo con el eje de bisagra del articulador y tam bien con la relacion centrica del paciente, es im portante observar la m agnitud de la desviacion que su denti­ tio n presen ta d e oclusion centrica a relacion centrica tom ando com o referen d a la Ifnea media entre los incisivos centrales superiores e inferio­ res. El registro protrusivo debe obedecer la desvia­ cion de relacion centrica (que puede ser marcada con un lapiz con punta de fieltro sobre los incisivos superiores). Es util usar el espejo para ayudar al paciente a guiar su m andfbula en el m ovim iento protrusivo segun esta alineacion.

La extension del desplazam iento m andibu­ lar en protrusion nunca debe ir m as alia de la po­ sicion borde a borde, a la altura de los incisivos. T odo exceso de m ovim iento sera perjudicial, ya que por lo general los articuladores tienen un rango lim itado de sus superficies articulares con respecto a la longitud de la rielera condflea. D urante un m ovim iento protrusivo am bos condilos se desplazan hacia una posicion ante­ rior, hasta cierto grado, y se apoyan contra el respectivo m enisco d e las superficies articulares. D e m odo que no es prudente tom ar este registro en pacientes con trastom os lem porom andibulares, ya que la desviacion es previsible. E n este caso, y aunque no sea algo preciso, los articula­ dores pueden ser adaptados utilizando la rela­ cion de contacto de los dientes de los m odelos.

REGISTRO DEL MOVIMIENTO LATERAL La m ayorfa de los articuladores de plaza tienen previstas adaptaciones para el angulo de Bennett. Por eso, durante las m aniobras clfnicas para el registro de la m ordida de cera es necesa­ rio hacer registros de m ovim ientos laterales. Com o los dos registros previos, pueden ser ex trao rales o in trao rales. P or lo general, son m as usados los registros intraorales. L a secuencia de procedim ientos es la m ism a que la explicada previam ente. El paciente debe ser guiado para que efectue los m ovim ientos laterales de su m axilar inferior (hacia el lado izquierdo y luego hacia el derecho). Es mejor que el paciente haga un movimiento late­ ral rectilfneo sin componente protrusiva alguna. La extension del movimiento se limita a la alineacion de las superficies vestibulares de los dientes poste­ riores de cada lado cuando los caninos antagonistas llegan a poner en contacto sus cuspides. Las limitaciones impuestas a la extension de estos movi­ mientos radican en las lim itaciones dimensionales de las superficies articulares de los instrum entos. Es necesario tener en cuenta que a veces la gufa canina en el lado activo produce una gran desoclusion, y en este caso hay que agregar una capa m as de cera al registro de cera. Para alcanzar la Iateralidad deseada, los condilos se m ueven en relatio n al piano sagital de la cabeza. El condilo de trabajo produce menos m ovim iento y tiene tendencia a girar, pero

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Fig. 5-5.

Esquema del montaje del modelo superior en articulador, mediante transferencia con arco facial. El piano de referencia es el axioorbital.

el de balanceo se m ueve hacia la lfnea m edia, acercandose al piano sagital. A quf tam bien la existencia de una d isfuncion tem po ro m an d i­ bular genera m ovim ientos m enos confiablcs y en esta circunstancia no es aconsejable utilizar registros laterales para adaptar el articulador. En este caso la ad ap tatio n puede ser hecha provisionalm ente utilizando las superficies articulares, o inciuso las facetas de desgaste de los dientes de los m odelos m ontados.

TRANSFERENCIA CON ARCO FACIAL El arco facial es un accesorio que viene con cada articulador. Se com pone de varias piezas adaptables que se ensam blan frente a la cara del paciente. C ada articulador tiene su correspondiente arco facial pero la m anera com o se opera en los diferentes articuladores es m uy similar. Basicam ente se com pone de tres barras, una anterior y dos laterales, que tienen un aspecto similar al arco facial cinematico comentado previamente. A la baira anterior va fijado el mango de una horquilla o Have bucal y un punto de referencia craneal. Las barras laterales estan montadas perpendicularmente a la anterior y guardan relacion con el punto del eje de rotacion m andibular de cada lado de la cara (determ inado previarnente). Las ex trem id ades distales de cad a barra lateral, cerca de la A T M , tienen un vastago para

ser relacionado con el punto del eje de bisagra m arcado a cada lado de la cara del paciente. Sin em bargo, algunos articuladores tienen un arco facial que, en lugar de u sar un eje de bisagra verdadero o arbitrario, tienen en la extrem idad distal de cada barra lateral, una pieza que va en el ofdo. E sta pieza es insertada en el m eato auoitivo externo y en este caso el eje de bisagra arbitrario es com pensado m ccanicam ente en cl articulador y en el respectivo arco facial. El arco facial se utiliza para relacionar el arco superior, de acuerdo con su relacion espa­ cial, con la base del craneo. C on este proposito se usan los tres puntos de referencia m encionados (dos puntos correspondicntes al eje de bisa­ gra verdadero o arbitrario y un punto craneal anterior de referencia en la cara) para obtener m ecanicam ente esta relacion. E sta p articular relacion esp acial es m uy im p o rtante, ya que hace posible la fijacion del m odelo superior de acuerdo con una posicion individual en el arti­ culador. La curva o piano de oclusion de cada paciente puede ser relacionado con la base del craneo d e m uchas m aneras diferentes. A veces, esta relacionado m as anteriorm cnte, otras esta situado m as d istalm ente, y asf sucesivam ente (Fig. 5-5). El punto de referencia craneal se elige se­ gun un d eterm in ad o p iano de referen cia h o ­ rizo n tal y se lo in d ica en cad a m o d elo del

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F ig. 5-6.

Pianos de referenda craneomctricos normalmente usados para el montaje en articulador. Fig. 5-7. Se m onta cn articulador el modelo inferior del paciente tomando como referencia el eje de bisagra arbitrario del m axilar inferior. En este caso puede ser usado un re­ gistro de m ordida de cera intraoral en relacion cen­ trica.

articu lad o r. L os puntos m as co m u nes son el suborbitario y el nasion. R espectivam ente son, por ejem plo, parte del piano eje orbitario (m uy cerca del piano h orizontal dc F rank fo rt y del piano ala-trago (Fig. 5-6). El aspecto practico del uso de estos puntos y pianos co n siste en tener los m odelos superior e inferior siem pre fijos en una posicion interm edia entre am bas

rarnas del articulador. E ste cuidado evita la fijacio n del m odelo superior, por ejem plo, dem asiado cerca de la ram a superior o dem asiado cerca de la inferior, lo que ocasionara la uti­ lization de cantidades desiguales de yeso para m ontar los m odelos. Sin em bargo, el peor problem a concem iente a esta falta de centrado de los m odelos, esp ecialm ente cuando se utiliza

Fig. 5-8. El m ontaje en articulador adaptable proporciona un eje de bisagra del instrumento practicamente coincidente con la relacion centrica de la persona.

un eje de bisagra arbitrario, sertan contactos inestables en oclusion cen trica al ser puestos los m odelos en intercuspidacion m axim a. La inestabilidad es el resultado de ‘'contactos” en la p o rtio n anterior (cuando los m odelos estan m uy ccrca de la ram a in ferio r) y co n tacto s in tensos en los u ltim os m o lares (cuando los m o delo s estan “ lev an tad o s” en relacio n a la ram a superior del articulador).

MONTAJE DE LOS MODELOS EN ARTICL'LADOR Siem pre es necesario recordar que hay una m anera definida de m ontar los m odelos en cada Upo de articulador, pero que cast todos tienen una secuencia de procedim ientos sim ilares con ligeras diferencias q ue tienen que ver con la variedad de m odelos existentes en plaza. El arco facial es usado principalm ente para obten er la relacion entre el arco d en tario su ­ p erior y la base del cran eo y tran sferir esta relacion a la ram a superior del articulador. Esta es la razon por la cual en casi to d os los ar­ ticu lado res se m o nta p rim ero el m odelo su ­

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perior. T ecnicam ente, la transferencia con arco facial consiste en la fijacion del indicador dista! del eje de bisagra, o pieza del ofdo, a los elem entos articulares del articulador. Durante esta fase es n ecesario h acer el prim er ajuste del articulador que com p ren d e la fijacion de la distancia intercondflea. A lgunos arcos faciales tam bien tienen prevista esta ad ap tatio n , pero algunos articuladores dan un valor m edio para la distancia intercondflea o no son adaptados nunca para este parametro. U na v ez relacionado el arco facial con el articulador se calza el m odelo superior en las indentaciones de la horquilla bucal. Esta opera­ tio n es com un a la m ayorfa de los instrum entos y, com o siem pre, el m odelo debe ser estabilizado en las indentaciones. L uego, se coloca una cierta eantidad de yeso de fraguado rapido para m ontaje, sobre el anillo de m ontaje. U na v ez m ontado el m odelo sup erior en articulador ya no se necesita m as el arco facial y uno procede a m ontar el m odelo inferior en la ram a inferior del instrum ento. H ay que prestar atencion en m antener las esferas d e los elem entos condfleos apoyadas

1

83

Fig. 5-9.

El uso dc un registro de cera en protrusion dara la base para la adaptation de la guia condflea.

(T j v \ T i Y \ r ~

c .r .c .

_____

1

p ro t.

t

I.

\

t

c

a

A B

T.C.

J

1

' \

F

)

B

j

F ig. 5-10.

Aspecto de la trayectoria del condilo, T.C., partiendo desde un contacto en relacion centrica en A y terminando cerca de protrusion, en B.

contra el apoyo centrico de las superficies del ar­ ticulador. De este modo, se considera que los articuladorcs estan en cero en concordancia con las caracterfsticas m ecanicas de la construction de los instrum entos, sean estos de m odelo arcon o no arcon. Este procedimiento es relevante para el mantenimiento de los elementos condfleos centrados en sus respectivas rieleras articulares (Fig. 5-7).

P ara m an tener las dos ram as p aralelas entre si, los articuladores suelen tener en el vastago incisivo una ranura que, cuando uno adapta la ram a superior a su nivel, proporciona ese tipo de adaptation. Sin em bargo, cuando sc va a m ontar el m odelo inferior m ediante el registro de m ordida intraoral, es conveniente, independ ien tem en te de la m arca y m odelo del

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Fig. 5-11. Diferencias que pueden ser observadas entre el segmento curvo de la trayectoria del condilo, T.C., registrado en la ATM y la gut'adel condilo, G.C., del articulador, Con el piano horizontal de Frankfort, H.F., tornado como referencia, se determina el angulo B m ediante el desplazamicnto de las esferas condfleas del instrumento desde a (eje de rotation) y b (protrusion).

B a la n c .

Fig. 5-12. Adaptation horizontal del angulo de Bennet en articulador. E es el eje de rotation mandibular a nivel de la ram a superior del instrumento. B, y B, son los respectivos angulos de Bennet.

articulador, extender el vastago incisivo (esto es, dejarlo caer) en tre 3 y 5 m m p or sobre la m arca de referencia para com pensar el espesor del registro de cera en relacion centrica. A qui tam bien es im p rescin d ib le estabilizar el m odelo inferior en las indentaciones de la cera y co m p ro b ar q ue cl m o d elo no se ham aque. Los procedim ientos usados para estabilizar el m odelo incluycn la u tiliza tio n de bandas elasticas, hilos, yeso para im presiones, cera adhesiva y palillos de m adera o cualquier otro tipo de m aterial de facil retiro. C on el arti­ culador “patas arrib a” aplicar una cierta can­

tidad de yeso de fraguado rapido para m ontaje sobre el m odelo previam ente hum edecido para fijarlo al anillo de m ontado de la ram a inferior. Al concluir la o p eratio n , am bos m odelos quedaran m ontados en relacion centrica (Fig. 58). Para com probar la co rrectio n del m ontaje, retire el registro de cera en relacion centrica y coloque los m odelos ah o ra en posicion intercuspal en oclusion centrica y adapte el vastago incisivo a la dim ension vertical de la oclusion. N aturalm ente, esta m an io b ra puede ser efectuada solo con m o d elo s q ue tienen un cierto num ero de dientes co n los cuales alcanzar

n oclusion centrica. Se hara un abordaje diferente para la adaptation de la dim ension vertical (m e­ diante m ediciones craneales) si en los m odelos faltan m uchos dientes posteriores o es un caso desdentado total. Despues, se afloja cl tom illo de m ano que sujeta el anillo superior y, m ientras se m antienen juntas las ram as del articulador y se observa si los m odelos tienden a balancearse. Si asi fuera, es indicio de que el registro en relacion centrica no fue exacto o de que el paciente no tie­ n e una oclusion centrica estable. O tra m anera de com probar la exactitud del m ontaje de un arti­ culador es observar, m ediante papel de articular, el num ero de topes en cen trica cuando los m odelos son puestos en posicion intercuspal, en com paracion con los que aparecen en la boca del paciente. En realidad, el num ero d e topes en centrica registrados en la boca sera m ayor que el registrado en los m odelos. La razon de esto es que cuando se tom a una im presion los dientes estan ubicados en sus respectivos alveolos en form a diferente a com o lo estan cuando el p a­ ciente “m uerde con sus dientes”. Pero si se consigue buena estabilidad de los m odelos con un num ero m enor de topes en centrica, el m ontaje puede ser aceptado.

ADAPTACION DE ARTICULADORES U na vez com probada la exactitud del m on­ taje, el paso siguiente es la acom odacion del re­ gistro de cera en protrusion entre los m odelos (Fig. 5-9) para adaptar la angulation de la guia condflea (Fig. 5-10). Si se usa un articulador arcon, la esfera condflea perdera contacto con la pared superior de la rielera articular ya que la ram a superior se m overa hacia atras y arriba. La m aniobra de adaptation es sim ple y consiste en apoyar la pared superior contra la esfera condflea (Fig. 5-11). En este caso, la adaptation consiste en aflojar el tom illo de fijacion del elem ento ar­ ticular e inspeccionar visualm ente el contacto entre la esfera y la pared. Sin em bargo, com o los instrum entos no ar­ con presentan la ram a superior fija a la inferior a nivel de sus estructuras articulares, la adaptation de la gufa condflea se controla tanto por inspec­ tio n visual com o tactil. C uando se interpone el registro de cera en protrusion entre los m odelos,

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es necesario efectuar un m ovim iento de vaiven para conseguir una posicion estable de los m o­ delos en las indentaciones de cera. La ad ap tatio n del angulo de B ennet (Fig. 5-12) se consigue gracias a registros laterales. C asi todos los articuladores arcon tienen previsto este tipo de adaptation m ediante la m ordida de cera. A su vez, los articuladores no arcon, utilizan valores prom edio una form ula especial para calcular el angulo de Bennett. En lo concem iente a los instrum entos arcon el procedim iento consiste en apoyar las paredes laterales de las superficies articulares contra la esfera condflea. En los instrum entos no arcon esta adaptation se hace por rotacion de los vastagos verticales que sostienen los elem entos arti­ culares o p or rotacion d e los elem entos del articulador solam ente. E l vastag o in cisiv o y la p lataform a incisiva de los instrum entos son equivalentes m ecanicos para la ad a p ta tio n . E n general, la plataform a incisiva puede ser in d in ad a y tiene aletas laterales que se elevan y que son adaptadas para darle una gufa al vastago incisivo. El ajuste se hace despues del m ovim iento funcional entre m odelos en los m ovim ientos protrusivo y lateral. A veces, las lim itaciones im puestas por las plataform as incisivas hacen necesario superficies de gufa in d iv id u a ls de resina acrflica de autocurado, para que la tra­ y ectoria de la gufa incisiva sea creada cn el m aterial b lan d o con la p u n ta del vastago in cisiv o m ientras se efec tu an m ovim ientos dentarios funcionales con los m odelos. P resentam o s las co n sideracio nes preced en tes p ara ex p lic ar los p ro ced im ien to s de m ontaje y ad ap tatio n del tipo m as com un de articulador en la profesion dental, que suelen ser den om inado s in stru m en to s p arcialm ente adaptables. O tros tipos d e adaptaciones tam ­ bien estan previstas en instrum entos m as refinados y son: 1. A daptation P-R , quc consiste en la adapta­ tio n sorretrusiva del apoyo condfleo en I centrica, en el rango entre relacion centrica y oclusion centrica cuando interesa la libertad en centrica. 2. Desplazam iento y adaptation de Bennett. 3. A daptation del angulo de Fischer.

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——

A N A L !S IS

OCLUSAL DE LA

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D E N T I C IO N A D U L T A

Este procedim iento consiste en un conjunto de observaciones clm icas y de laboratorio con la finalidad de prom over una detallada valoracion de la articulation dentaria y de superficies oclu­ sales antagonistas para hacer posible la recupe­ ra tio n de una unidad den taria o un grupo de dientes a su equilibrio previo en el aparato m as­ ticatorio. Una fase im portante del analisis oclusal es el exam en detem do d e las relacio n es m axilom andibulares, principalm ente en vista de los contactos funcionales entre dientes antagonistas en los arcos dentarios. Por lo tanto, una observa­ tio n clfnica initial puede ser efectuada para determ inar en el exam en local de la boca, entre otras cosas, lo siguiente: - A lineaciones de la curva de Spee y del piano de oclusion. - D ientes ausentes y presentes. - M alform aciones. - M aloclusion. - O rientation del eje m ayor de las coronas en relacion a la posicion de todo el diente en el alveolo. - Estado de las superficies m asticatorias oclu­ sales. - D eterioro de las restauraciones. - M ovilidad dentaria. - Bolsas periodont ales. - Lesiones de bifurcation y trifurcacion. - M igraciones dentarias. - Traum a oclusal. - Facetas de desgaste (tfpicas o ati'picas). - Sfntom as de dolor m uscular y tem porom an­ dibular. Tam bien es im portante no pasar por alto la im portancia de las radiograffas en esta fase de la ev aluation . A unque hay algunas lim itaciones im puestas por el uso de radiograffas transcraneales para diagnosticar alteraciones de las articulaciones tem porom andibulares, su utilization puede tener cierto valor practico.

C uando un caso clfnico es com plejo, siem ­ pre conviene usar articulador. L a obtencion de m odelos precisos es un requisito im portante para quien intenta estu d iar el tratam iento clfnico y planificarlo correctam ente. Si bien no siem pre es necesario el articulador para observar las rela­ ciones oclusales, el m ontaje de los m odelos del paciente en este instrum ento es un abordaje clf­ nico util y provechoso cuando es necesario planificar rehabilitaciones extensas. A veces es diffcil encontrar directam ente en la boca del pa­ ciente algunas pequenas desarmonfas que pueden estar produciendo m ucha disfuncion y molestia. Con sus m odelos m ontados en articulador, el profesional puede ahora seguir un abordaje sistem atico, segun sus preferencias personates, para definir un procedim iento clfnico uniform e en el analisis oclusal. E n este capftulo sugiero una secuencia de pasos que puede orientar al operador a ejecutar su tarea. La prim cra sugerencia cs, naturalm ente, la decision de usar el articulador, especialm ente en caso s de reh ab ilitacio n es ex tensas, para com pensarel tiem po consum ido por el m ontaje y ad aptation del instrum ento. De todos m odos, el uso de articuladores no solo es util en el ana­ lisis funcional de la oclusion sino tam bien en la planificacion del tipo y secuencia de pasos de las preparaciones cavitarias, con el objetivo de hacer la re h ab ilitatio n oral. A dem as, la apreciacion del enfilado con relacion a la curva de Spee y el piano de oclusion, la observation de la alineacion vestfbulolingual de los dientes, la d etectio n d e m aloclusiones y otros puede ser hecho con facilidad cuando los m odelos estan correctam ente m ontados en estos instrum entos. Pero, un aspecto im portante reside en la deter­ m ination de un patron m orfologico por seguir en el encerado o hasta en el tallado directo del yeso piedra para los m odelos. Esto se hace para definir una m orfologfa conveniente de las su­ p erficies oclu sales a ser u tilizadas p ara gufa

1 funcional durante el encerado d e las restauraciones En vista de este hecho, recom endam os calurosam ente proceder con un ajuste oclusal prelim inar de los dientes del m odelo en iu g ar de intentar hacerlo directam ente en la boca del pa­ ciente. D e acuerdo con las consideraciones precedentes, siem pre es im prescindible com probar la exactitud del m ontaje y ad aptation del articula­ d or com parado con la boca del p acien te para verificar el grado de reproducibilidad de las rela­ ciones m axilom andibulares en la oclusion. El paso siguiente es la detection de contac­ tos prem aturo e interferencias en la boca del pa­ ciente, que deben ser m arcadas en los m odelos una vez que se las encuentra. La m anera m as facil es analizar un cuadrante p or vez, usando papel de articular, cinta de m aquina de escribir, papel especial de bronce para juntas (o papel de Espana), cera fina o papel de estano. Luego, se guia la m andfbula hacia re­ laciones interoclusales o se pide al paciente que realice m ovim ientos m andibulares con trozos de m aterial de detection oclusal interpuestos entre los dientes. Para facilitar este paso, sostenga el papel, la cera o la cinta con una pinza de Miller. Con el papel de estano o la tira de cera se detecta facilm ente cualquier contacto prem aturo ya que los contactos intensos rom pen el material y se ve la perforation al ser observada contra una fuente de luz. Estos contactos prem aturos pue­ den ser m arcados en los m odelos colocando el p apel o la cera sobre el co rrespo n dien te segm ento de arco. Para registrar los contactos pre­ m aturos se puede usar m arcadores de fibra de diferentes colores. Tam bien se puede usar papel de articular de diferentes colores en cada cuadrante de la boca para los diferentes m ovim ientos del m axilar in­ ferior. Se analizara cuidadosam ente cada posi­ cion o m ovim iento m an d ib ular d uran te la relacion de contactos de los dientes antagonistas. Este paso puede que lleve tiem po pero es com pensado por el correcto m apeo de los dientes he­ cho en el analisis funcional clfnico. En los m odelos se verifican todas las rela­ ciones de contacto que fueron detectadas en la boca del paciente. E ste p rocedim iento es util

cuando se piensa hacer un ajuste oclusal, ya que es aconsejable desgastar prim ero los m odelos y luego ir directam ente a la boca. En este caso, el uso del articulador nos conducira hasta una idea aproxim ada del resultado final del ajuste oclusal. D ado que el profesional tiene que visualizar el desgaste en los m odelos, la evaluation de la cantidad de tejido dentario que ha de ser quitada durante el ajuste en boca es una condition necesaria. C om o es aconsejable analizar los contactos prem aturos y las interferencias respetando una secuencia, el cam ino clinico m as seguro es com enzar detectando la prim era relacion de con­ tacto de topes centricos en oclusion centrica. Luego, ver si hay interfercncias excentricas, partiendo del lado de balanceo y yendo hacia el lado activo lateroprotrusion y protrusion anterior. C om o se d escribe en el C apftulo 8, conviene com enzar por el ajuste oclusal en las po­ siciones centricas de la m andfbula y luego ir a las excentricas. Este orden evitara en gran parte la necesidad de desgastes extensos en excursiones excentricas. El ajuste en la posicion centrica puede dem andar repetidas evaluaciones y cl desgaste de la cantidad necesaria para dar estabilidad oclu­ sal. C ada vez que se hace un ajuste, aparecen nuevos contactos prem aturos que deben ser elim inados progresivam ente. Lo m ism o es valido en posiciones excentri­ cas de la m andfbula. Debo aclarar que la detec­ tio n y ajuste de los contactos prem aturos y las interferencias no solo se lim itan a un determ inado paso, sino que seran hechos en operaciones continuas repetidas hasta q ue sea alcanzado el resultado deseado. Para facilitar el ajuste, com o se dijo antes, conviene usar un codigo ordenado de colores en el proceso de detection y ajuste de la oclusion en diferentes relaciones m axilom andibulares. D ada la im portancia de este tem a, el capftu­ lo siguiente esta dedicado a cxplorar en detalle las relaciones de contacto interoclusales. No es raro que los pacientes tengan trastornos cronicos en su sistem a m asticatorio, com o fue com entado en el C apftulo 5. C om o resulta diffcil definir las relaciones maxilom andibulares adecuadam ente para m ontar en articulador, se

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11

Fig. 6-1.

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Piaca dc m ordida oclusal. a, Aspecto vestibular de! aparato colocado, produciendo un incremento de la dimension vertical, b, Detalle del contacto de las cuspides fundamentales antagonistas contra la superficie plana del aparato.

a Fig. 6-2. M igration dentaria causada por la falta dc dien­ tes. a, M igration distal y mesial, b, Giroversion y vestibulizacion. c, Linguaiizacion.

1 recom ienda un perfodo de alivio sintom atico. La form a m as com un de tratam iento es la placa de m ordida. Este aparato intraoral se hace de acrflicc, transparente duro y se lo adapta al arco supe­ rior (Fig. 6-1). Se sabe que es m uy eficaz para la obtencion de relajacion m uscular en plazos relativam ente cortos. A veces, el paciente llega al consultorio con trasto m os oclusales que pueden ser resueltos m ediante el ajuste oclusal provisional. Este pro­ cedim iento, hecho para q uitar in terferencias groseras, especialm ente en el lado para*la siguiente visita. Sin em bargo, habra que cuidarse de no g astar dem asiado los dientes, esp ecial­ m ente en los ultim os m olares, donde la presencia de un contacto intenso en balanceo dem andarfa la elim ination de una cantidad sustancial de tejido dentario. Al considerar los objetivos de un analisis oclusal, puedo senalar algunos factores que suelen desem penar un papel destacado en la evolu­ tio n de los trastom os del sistem a m asticatorio.

DIENTES AUSENTES La influencia de los espacios desdentados en la armom'a oclusal debe ser tenida en cuenta cuando uno considera las probables secuelas resultantes de la perdida de dientes (Fig. 6-2). Un ejem plo clasico es la influencia de la extraction del prim er m olar inferior sobre la alteration del equilibrio oclusal Entre los efectos perjudiciales podem os nom brar los siguientes: d esplaza­ m iento m esiolingual del segundo y tercer m olar Fig. 6-3, M igration dentaria como resultado de la falta de primer molar inferior.

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del m ism o cuadrante, extrusion del prim er molar superior antagonista, resalte del segm ento ante­ rior del arco superior, apertura del contacto interproximal de los prem olares inferiores (espe­ cialm ente en pacientes con entrecruzam iento profundo) ( Fig. 6 -3 ). El bien conocido “hundim ienlo o colapso de la oclusion” puede ser re­ sultado de una perdida tem prana de los prim eros prem olares inferiores. A veces, los efectos de la perdida de dientes posteriores produce una reaction distante en algun segm ento del arco. Estos efectos son descritos com o la “ley de la diagonal de Thielem ann” y se explica com o sigue: “Si las interferencias, com o consecuencia de la extrusion, m igration o capuchones gingivales del tercer m olar son ca­ paces de restringir las excursiones m andibulares durante los m ovim ientos funcionales, un diente ubicado en el sector anterior y una diagonal a la interferencia presentara lesiones periodontales, extrusion y m ovilidad” . En estos casos aparecera un patron m asticatorio restringido junto con la falta de suficientes lopes en centrica, especial­ m ente en el cfngulo de incisivos superiores, creando condiciones para la extrusion y m ovili­ dad de los dientes. O tra situation que tiene gran potencial de alterar el equilibrio oclusal es la perdida de muchos dientes posteriores, donde la tendencia a la reduction de la dim ension vertical va seguida de un cierre anterior excesivo de la mandfbula. Este tipo de situation causa el traum atism o directo de los tejidos blandos en el borde gingival lin­ gual de los incisivos superiores (Fig. 6 -4 ).

1

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Fig. 6-4.

Entrecruzam iento profundo con aplastamiento de los tejidos blandos palatinos, resullado de la per­ dida extensa de soporle dentario posterior.

CONTACTOS PREMATUROS E INTER­ FERENCIAS OCLUSALES Independientem ente dc donde sc cncuentre un contacto prem ature o una interferencia oclu­ sal, las consecuencias m as frecuentes son increm ento del tono m uscular, asincronfa de la contraction de m usculos m asticatorios y una in­ cidencia dc fuerzas m asticatorias en desarmom'a con las superficies oclusales. Restauraciones con morfologi'a deform ada cn el tercio oclusal, aunque sea una sola, pueden perturbar el equilibrio del aparato m asticatorio, situation que tiende a ernpeorar con el paso del

tiem po. A ntes dc lo q uc podem os im aginar, com o una reaction en cadena, se alteran todas las relaciones oclusales, produciendo a veces cspasm os m usculares y sintom as tem porom andibulares. Si la co rrec tio n no es hecha lo antes posible, la disfuncion oclusal sera sum am ente diffcil de manejar.

CAMBIOS OCLUSALES El entrecruzam iento y el resalte de los ar­ cos dentarios estan directam ente relacionados con el desarrollo de la oclusion y la funcion. El grado d e en trecru zam ien to d eb e ser relacio-

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Fig. 6-5. Entrecruzamiento anterior como factor potencial de trauma de la oclusion en incisivos.

nado con los m ovim ientos funcionales del m axi­ lar inferior, con la presencia o falta de extrusion de los incisivos de am bos arcos o con otros fac­ tores. El resalte excesivo, a su vez, puede ser ocasionado por la fo rm atio n escasa d e hueso (que adem as causa la proyeccion horizontal del arco o hueso m axilar superior), por el desarrollo deficiente del hueso m andibular, por la vestibulizacion de los incisivos superiores o la lingualizacion de los incisivos inferiores o p or otros factores del desarrollo.

D esde un punto de vista practico el entrecaizam iento dc la dentition adulta esta influido por la secuencia eruptiva de los caninos y pre­ m olares. La secuencia fisiologica de la eruption com ienza en el m axilar inferior con los caninos y luego los segundos prem olares, m ientras que com ienza en el m axilar superior con los prim eros m olares, caninos y segundos premolares. El entrecruzam iento profundo tam bien puede ser consecuencia de la perdida de la di­ m ension vertical en el segm ento posterior de los

92 Fig. 6-6.

Mordida abierta anterior.

Fig. 6-7.

Cuspide embolo en c! espacio interproximal antagonista.

arcos, con la consiguiente extrusion de los incisivos superiores e inferiores debido a la ialta de suficientes topes en centrica (Fig. 6-5).

A unque definir su causa exacta es m uy dificil, la instalacion de una m ordida abierta anterior podria estar relacionada con una debilidad

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Fig. 6-8. Tipicas facetas de desgaste como resultado de la actividad funcional del iado activo en molares inferiores.

Fig. 6-9.

A tipicas facctas de desgaste en incisivos y caninos producidas por m ovim ientos parafuncionales en am bos arcos. Este cuadro es especialmente frecuente en el bruxismo.

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Fig. 6-10. Representation de la relation del lado activo derecho, W, de arcos antagonistas con gran atricion de los dientes causada por el bruxismo. En el tirculo, Observese la falta de contacto en los caninos derechos (perdida de la guia anterior) y gufa medial en los dientes posteriores, B.

de los m usculos m asticatorios en la infancia del paciente, que durante la eruption de la dentition perm anente habrfa perm itido la erup tion excesiva de los dientes del sector posterior de los arcos (Fig. 6-6). E ste tipo de alteratio n interoclusal tam bien podria ser el resultado de un trastorno del desarrollo en la fase de crecim iento craneofacial del paciente. Para algunas personas, el em puje anterior constante del m axilar inferior parece ser un m o­ vim iento com odo y conveniente y las m o ­ dificaciones o clusales resultantes se hallan principalm ente en el sector anterior de los arcos. En este caso, los incisivos presentan bastante desgaste, hay vestibulizacion de los dientes su­ periores y m ayor espacio entre los dientes. Las alteraciones de las relaciones interdentarias relacionadas con el m ovim iento lateroprotrusivo durante la m asticatio n suele incluir la oclusion invertida unilateral. La principal caracteri'stica de este patron m asticatorio es la atricion extensa de las superficies oclusales en el cua-

drante m as activo de la boca y tam bien una ten­ dencia a la m ordida abierta anterior.

CUSPIDES EMBOLO La principal action de las cuspides em bolo en el esquem a oclusal serfa el efecto de cuna que tenderfa a abrir el co n tacto interproxim al de dientes vecinos. El efecto de cuna es m as intenso cuando faltan rebordes transversales en las su­ perficies oclusales antagonistas (Fig. 6-7).

RESTRICCIONES DEL M OVIM IENTO MANDIBULAR En caso de disfuncion tem porom andibular y sm tom as de los m usculos m asticatorios (espe­ cialm ente m ioespasm os), el cuadro clinico pre­ d o m in a te es la re stric tio n dolorosa de los m ovim ientos m andibulares. Se sentiran dolores agudos, en casos avanzados tanto en los m ovi­ m ientos activos com o pasivos. Se experim en-

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Fig. 6-11. Aumento de la movilidad dentaria como resultado de la perdida sustancial de soporte periodontal.

tara una intensa sensacion de dolor al ser palpadas las zonas tem porom andibulares del paciente asi com o sus m usculos m asticatorios. Si el trastorno es unilateral, hab ra desviacion d e la m andibula hacia el lado afectado.

FACET AS DE DESGASTE L a actividad norm al del aparato m asticatorio com o resultado de la actividad funcional produce facetas de desgaste en la superficie adam antina de los dientes. Estas facetas son la prueba de contactos dentarios durante la masticacion de alimentos.

Las facetas form adas en las vertientes de trabajo pueden ser observadas en las superficies oclusales e indican cierta armom'a en la orientacion espacial (Fig. 6-8). Sin em bargo, los habitos parafuncionales tales com o el bruxism o, tienden a producir facetas de desgaste tipicam ente localizadas despues de un determ inado periodo. Los sitios m as com unes son las puntas cuspi'deas de los caninos superiores. Estos puntos de referen­ d a anatom icos, segun sea la intensidad del habito, tienen tendencia a ser desgastados resultando en una zona plana alejada del rango norm al del m ovim iento gufa entre caninos antagonistas. A lgunos casos severos de bruxism o producen

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Fig. 6-12. Alineacion normal de una hem iarcada inferior ilustrando la conlinuidad del surco oclusal m esiodistal y las pum as de las cuspidcs fundamcntales (li'nea de puntos).

am plios desgastes en ios incisivos (Fig. 6-9) y hasta de los dientes posteriores. Com o dijim os previam cnte, en algunos casos de bruxism o agresivo, el paciente desgasta

sus dientes anteriores. Esta reduction considerable de tejido dentario genera una perdida de las gui'as anteriores de los caninos. D e este m odo, tiene tendcncia a una “gui'a m edial” (contactos

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F ig. 6-13.

Alineacion normal de un arco denlario mostrando nichos y conlactos interdentarios.

en el lado de balanceo) en los dientes posteriores cuando m ueve su m andfoula en m ovim ientos laterales (Fig. 6-10). En este caso, el bruxism o se caracteriza por constantes m ovim ientos de desgaste, especialm ente durante el sueno. Luego, en la parafuncion, el paciente lleva su m andfbula a una posicion donde sera capaz de “enfrentar” las facetas de desgaste, especialm ente entre caninos antagonistas, com o describim os en el C apitulo 3 al hablar sobre protrusion lateral. E ste intento g enera una considerable cantidad de fuerza m uscular e inelinacion del hueso m andibular y actua com o realim entacion continua del habito del bruxism o. Por ello es de sum a im portancia reconocer esta situation durante el analisis de la oclusion para instituir el tratam iento apropiado.

TRAUMA DE LA OCLUSION Los signos clm icos m as com unes del trau­ m a de la oclusion son el aum ento de la m ovilidad dentaria, perdida osea y algun tipo de lesion pe­ riodontal. Las alteraciones de las estructuras oseas de soporte se detectan m ediante radiografias de aleta m ordible y el aum ento de la m ovili­ dad dentaria (Fig. 6-11). La lesion periodontal de las estructuras protectoras se detecta por inspec­ tio n ch'nica directa. A unque todavfa no han sido bien establecidas todas las relaciones entre el traum a de la oclusion y la oclusion propiam ente dicha, algunas dc las m anifestaciones m as frecuentes incluyen abcesos periodontales, habitos oclusales perjudiciales, m aloclusion, perdida de dientes, reabsorcion osea, em paquetam iento de alimentos, contactos prematuros en centrica, interferencias oclusales y restauraciones defectuosas.

PLANIFICACTON DE LA OCLUSION IDEAL La ausencia de trastom os o de enferm cdad y una buena adaptabilidad fisiologica son indicios de un estado normal de la oclusion. En este caso, durante el analisis oclu sal no solo hem os de preocupam os p or el aspecto cstetico y la alineacion (Figs. 6-12 y 6-13), ya que estas va­ riables no hacen directam ente a la eficiencia del aparato m asticatorio. A nte una oclusion normal, el profesional debe concentrarse unicam ente en el m antenim iento del estado de equilibrio de la oclusion. A veccs es innecesario y hasta inconveniente hacer cualquier tipo de intervention ch'nica, com o ser el m ejoram iento de un apm am iento dentario por razones esteticas. C uando la oclusion es normal lo m ejor es “dejarla com o esta ”. Sin em bargo, frente a desequilibrios funcionales del sistem a m asticatorio, durante la fase de analisis oclusal, el profesional debe ser consciente de su responsabilidad en la determ ination dc un patron articular dental “ nuevo”. En este caso, todo su esfuerzo se consagrara a la elabo­ ratio n de una oclusion ideal. Este tipo de oclu­ sion depende enteram ente de la capacidad del profesional para crear patrones esteticos y funcionales y no perm itir adaptaciones de ninguna especie. Es esencial que puedan ser proyectados ciertos requisitos basicos. L os dos principales son los siguientes: 1. R elaciones interm axilares estables en oclu­ sion centrica y fuera de su rango. 2. M ovim ientos m andibulares funcionales sin restriccion, interferencias ni saltos.

7 C O N TA CTO S O CLUSA LES

La articulacion entre superficies oclusales antagonistas puede abarcar una gran diversidad de situaciones fu n cio n ales en tre v ertientes m asticatorias y d e guia. El co n o cim ien to especnfico de las caracteri'sticas anatom icas de cada elem ento de los arcos dentarios, el tipo de in tercuspidacio n , la ex isten cia de interv alo s (p o r p erd id a de d ien tes) y el lu g ar d e los contactos oclusales, entre otros, es inform acion im portante para el odontologo cuando se ocupa del an alisis y diag n ostico o clu sales. D e este m odo, este capitulo brinda una m anera de detectar y m em orizar el lu g ar d e los co n tacto s oclusales durante las diferentes relaciones maxilom andibulares funcionales.

RELACIONES OCLUSALES EN RELACION CENTRICA (Fig. 7-1) P rim e ro s co n tacto s en relac io n ce n trica

y deslizam ien to en cen trica. L a relacion de co n tacto de d ien te con diente en relacion centrica se aplica m as a un toque deslizante entre vertientes antagonistas que a la funcion m asticatoria real. S e alcanza la relacion centrica durante la deglucion del bolo alim enticio. A lgunas excursiones laterales de la m andibula pueden forzar al condilo de un lado hacia una posicion retrusiva, especialm ente hacia la posicion dc trabajo. E sta situacion es m as frecuente cuando el condilo de trabajo tiende a pivotear en su respectiva fosa articular. C uando la m an d ib ula es m an ip u lad a en relacion centrica, los condilos tienden a ir a la posicion m as posterior y superior en las articulaciones. Si los dientes antagonistas son acercados en esta posicion, las vertientes oclusales tienen un ligero contacto entre si. En casos de la alineacion excepcionalm ente norm al de los ar­ cos, este contacto ligero podria o cu rrir en las

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cuspides fundam entales de am bos arcos. Las vertientes cuspi'deas intervinientes en este caso serfan las m esiooclusales de los dientes postero su periores y las d istales de los dientes posteroinferiores. T odos los contactos debieran estar dentro de la periferia de la superficie oclusal (Fig. 7-2), pero tam bien p articip arian algunos rebordes m arginales tran sv crso s. Sin em b argo , en la den titio n natural es diffcil encontrar contactos en relacion cen trica sim ultaneos en todos los dientes. C uando hay m aloclu sion u oclusion invertida (Fig. 7-3) este patron de contacto esta m odificado. Puede ocurrir que h aya un contacto leve en relacion centrica solo en una punta de una determ inada vertiente cuspfdea. En caso de haber una disfuncion del sistem a m aslicatorio, un num ero reducido de contactos en relacion cen­ trica, con p oten cial p ara d esen cad en ar deseq u ilib rio s o clu sales. C u an d o faltan algunos dientes, la m ig ratio n o la extrusion de los rem anentes creara un piano de oclusion disparejo con propension a producir interferencias cn re­ lacion centrica. Los contactos prcm aturos en relacion cen­ trica pueden aparecer en los dos lados del arco, pero los m as com unes son los ubicados de un sfrlo lado. Pero, el contacto cn relacion centrica no es el unico factor que en g en dra contactos prem atures unilaterales. L a asim etrfa natural del hueso m andibular facilita la aparicion de este tipo de contactos prem atures. Esto es atribuible, principalm ente, a la desviacion de la m andibula hacia un lado cuando es m anipulada en relacion centrica.Si el hueso m an d ib ular tiene una asim etria, especialm ente en am bas ram as ascendentes, sus respectivos condilos pueden no estar nivelados en form a pareja y se puede prever una desviacion espacial de este hueso (Fig 7-4).

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Fig. 7-1. a, Aspecto oclusal de las relaciones de diente con dienle entre hemiarcadas antagonistas derechas en relacion centrica, b, Aspecto vestibular de la intercuspidacion entre molares antagonistas. c, Segmento del esqueina sagilal de Posselt que incluye el deslizamiento en ccntrica (oc y rc).

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M

D L

j-----D

Fig. 7-2.

Contactos en relacion centrica entre primeros molares antagonistas. I a 3, Coniactos correspondicntes entre vertientes antagonistas; M, mesial; D, distal; L, lingual, y vestibular.

Fig 7-4.

Fig. 7-3.

Delusion mvertida entre premolares antagonistas. V, Vestibular,

1

Asimetrfa del maxilar inferior y sus implicancias en la position condflea en relacion centrica y el contacto dentario.

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Fig. 7-5.

Arcos cuadrados.

La ubicacion de los contactos en relacion centrica tam bien varia de acuerdo con la form a de los arcos. Arcos con form a cuadrada (Fig 7-5) tienden a presentar co n tacto s sim ultaneos en m olares y prem olares. Los arcos ovales (Fig 7-6) tien en una m ayor in cidencia de co n tac to en prem olares. C on arcos triangulares (Fig 7-7) la tendencia de los contactos es ir hacia las cuspides linguales de los dientes posterosuperiores y las cuspides vcstibulares de los dientes posteroinferiores, m as cerca de las puntas cuspfdeas. Una persona puede tener una com binacion de

Fig 7-6.

Arcos ovales.

form as en los arcos, tal com o el superior ovalado y el inferior triangular. En estos casos, la variacion del patron de contacto es enorm e. C uando la m andfbula esta en relacion cen­ trica. el contacto oclusal no es estable. C uando el paciente contrae sus m usculos m asticatorios, la m andfbula tendera a deslizarse hacia arriba y adelante, term inando el m ovim iento en intercuspidacion m axim a E n este caso habra un m ovim iento deslizante entre las vertientes cuspfdeas, y se podra

102

A

Fig. 7-7.

Arcos triangulares.

Fig. 7-8.

Conlactos oclusales de prem olares en relation centrica A, Deslizamiento excentrico comun en arcos triangulares B, Deslizamiento anteroposterior comun en arcos cuadrados.

£ d etectar una trayectoria larga si se co lo ca un papel de articular entre los dientes antagonistas (Fig 7-8).

C o n tacto s en oclusion ce n trica

P or lo general, si los arcos estan bien alineados, las puntas de las cuspides funcionales se alojan en la profundidad del diente antagon ista (re la tio n de cu spide y fosa) o h a sta en rebordes transversales (rela tio n d e cu spide y reborde) (Fig 7-9). E n algu n as p erso n as con v ariacio nes articu lares este aspecto lleg a a d efin ir el m o vim ien to final del ciclo m asti­ catorio (Fig 7-9). Esta relatio n d e contacto es

Fig. 7-9.

103

una etap a im portante d e la p osition m axilom andibular, ya que ahf es detenido el m ovi­ m iento de cierre de los m axilares para definir la dim ension vertical de la oclusion. C uando los dientes antagonistas se tocan en position intercuspal, la relatio n de contacto entre ellos es lo que ha sido denom inado “tope en centrica”, “to p e centrico” , “contacto de re­ te n tio n cen trico ” o “c o n tac to en intercuspidacion m axim a”. En una situ atio n oclusal sin d esviacion es g ran d es, los topes cen trico s se suelen en co n trar en las cu sp id es fu n d am en ­ t a l s , rebo rd es m arginales y cm g u io s de los anteriores. Las cuspides linguales de los dientes

Contactos oclusales en oclusion centrica. Cuspide con fosa, C-F y cuspide con reborde, C-R.

104

Abbildung 7-.%:

Fig. 7-10.

Relacion interoclusal normal en oclusion centrica, donde es posible observar las cuspides fundamentales F y cuspides gufa, G.

posterosuperiores y las vestibulares de los pos­ teroinferiores son las cuspides fundam entales (Fig. 7-10). Sin em bargo, debido a las co m p lejas caracterlsticas d e la superficie o clusal, hasta en las cuspides gufa es posible detectar contactos en cen trica (Fig. 7 -11). C om o p od em o s ver, hay una gran v ariation en la incidencia de con­ tactos en cen trica, pero la p rin cipal caracteristica que debe ser observada, cuando se estan estudiando los topes en centrica es detectar si el co n tacto in tero clu sal ocu rre en tre la punta cuspfdea y la fo sa (Fig. 7-12) o entre las ver­ tientes cuspfdeas (Fig. 7-13). E ste ultim o aspecto es m uy im portante, ya que durante el analisis oclusal de los topes centricos siem pre es necesario recordar que la relacion de contacto

F ig. 7-11.

Topes en centrica registrados cn vertientes que estan en contacto con superficies oclusales dentarias antagonistas en oclusion centrica.

entre pianos inclinados es m enos estable que si se tratara de una superficie plana. El num ero de contactos en centrica es un factor que no debe ser descuidado en la estabilidad oclusal. N o tiene ningun valor clrnico definir un determ inado num ero de contactos, pero, en general, un diente posterior con dos o tres contactos en centrica es considerado muy estable. Com o se dijo previamente, el num ero y la incidencia de con­ tactos hallados en la boca no siem pre coincide con los encontrados en los m odelos articulados.

RELACIONES O CLUSALES EN POSICIONES EXCENTRICAS Las excursiones excentricas de la m andfbula tienen tres posiciones im portantes: rela-

105

Fig. 7-12.

Fig. 7-13.

A poyointeroclusalenlaprofundidaddelafosaen oclusioncentrica.

Apoyo interoclusal entre verticntes antagonistas en oclusion centrica.

cio n es o co n tacto s del lado d e trab ajo, relacio n es del lado de b alanceo y relacio n es del m ovim iento protrusivo.

m esiales de la cara lingual de las cuspides fundam entales de los posterosuperiores y vertientes distales de la cara vestibular de las cuspides fundam entales de los dientes posteroinferiores (estos ultim os contactos se detectan fuera de la periferia de la superficie o clusal) (Fig. 7-15). Durante estos m ovim ientos la zona m esial de la cara lingual del canino superior se deslizara sobre la zona distal de la cara vestibular del canino inferior am bos en el lado del arco hacia donde se dirige el m ovim iento. D estacam os esta relacion d e contacto entre caninos pues a veces representa la gui'a lateral m as notable en algunas denticiones donde estos dientes seran los unicos en estar en contacto durante las excursiones de tra­ bajo. Este tipo de relacion funcional se llama oclu­ sion con “elevation canina” o “grna del canino”.

C ontactos del lado de trabajo (Fig 7-17)

E n el lado de trabajo, o activo, es posible d etectar, seg un sea el tipo d e gufa-funcional oclusal, un deslizam iento largo, corto o inexisten te en tre las v ertien tes an tag o n istas. En cualquiera de los casos, si la persona tiene alineam iento perfecto de su oclusion, las vertien­ tes q ue intervienen en estas excursiones son las siguientes: vertientes m esiales de las cuspides gufa de los posterosuperiores y vertientes dis­ tales de los posteroinferiores (todas estas rela­ ciones de contacto estan ubicadas dentro de la periferia de la superficie oclusal) y vertientes

106

M

Fig. 7-14.

a, Aspecto oclusal de las vertientes participantes en el movimiento de Irabajo o activo (activo) entre hemiarcadas anta­ gonistas. b, Aspecto mesial, M , de las relaciones de molares antagonistas. c, Esqueraa horizontal donde se ve la ubicacion de lateral derecha, LD, donde se desarrolla el movim iento deslizante.

Contactos dentarios en el lado de trabajo entre molares antagonistas.

A veces, el m ovim iento de trab ajo tiene una com ponente lateroprotrusiva y h ab ra una tendencia al contacto intenso de los prem olares antagonistas (Fig. 7-16). Al final de este m o v im ien to , las su ­ perficies v estib ulares d e los d ien tes an tag o ­ nistas del m ism o lado estaran casi en la m ism a alineacion vertical que las superficies linguales (Fig. 7-17). Sin em bargo, las puntas cuspfdeas an tago n istas no ch o caran una co n o tra y atravesaran los espacios interproxim ales o los

surcos v estibulolinguales de las superficies oclusales de los dientes antagonistas (Fig. 7-18). L a c u rv a d e S p ee eje rc e u na gran influencia en la d ete rm in a tio n de la suavidad de este m ovim iento. L as vertientes que intervien en en la gufa d e este m o v im ien to , cu and o h ay c o n ta c to m u ltip le d e los d ien tes posteriores (situ a tio n conocida com o “funcion de g ru p o ”) d eb en tener arm om 'a de p o sitio n para ser com patibles con la cu rv a de S pee de cada persona.

M Fig. 7-15.

107

Fig. 7.16. Contactos del lado activo en premolares.

Fig. 7-17. M ovimiento activo con contacto entre molares antagonistas.

La angulation y la curvatura de la trayectoria condflea en el lado opuesto a este m ovi­ m iento (lado de b alan ceo ) suele d efin ir la o rientation espacial de las vertientes cuspfdeas del lado de trabajo. C uando m as em p in ad a y curva es la trayectoria condflea del lado de ba­ lanceo, tanto m ayor atencion hay que prestar al contom o y ajuste de las vertientes cuspfdeas del lado activo. En personas ancianas con buena d en titio n es facil observar las facetas de desgaste producidas en las vertientes de trabajo. El uso constante de la d en titio n natural tiende a producir esta clase de adaptation funcional. Estas face­

tas, cuando estan ubicadas tfpicam ente, tienden a estar en arm onfa espacial entre si, cuando se analiza el m ism o cuadrante de un arco dentario. En algunos tipos de oclusion, especialm ente cuando hay entrecruzam iento profundo de los anteriores, los caninos tienden a estar verticales. En estos casos, guiaran la m andfbula durante las excursiones de trabajo y produciran el tipo de oclu­ sion con “elevation canina” com entada antes. D ebido a esta gufa, los dientes posleriores no contactaran nunca entre si. Este tipo de desoclusion fue bien estudiada por D ’Amico, quien hizo una notable contribution al establecim iento de los conceptos de la oclusion guiada por el canino.

A

Trayectoria de cuspides anlagonistas durante movimientos funcionales. b, Blanceo; p. protrusiva; w , activa y Ip, latero-prolrusiva.

108

109

Fig. 7-19. " a, Verlientes del lado de balanceo que participan en el conlaclo deslizante entre hem iarcadas antagonistas del lado derecho. b, Relacion mesial M entre molares antagonistas. c, Esquema horizontal del movimiento donde se manifiesta el incisivo lateral izquierdo, LL.

110

Fig. 7-20.

Contacto en balanceo enlre molares anlagomslas, en vista frontal.

Contactos del lado de balanceo (Fig. 7-19)

Se observo que en la denticion natural el contacto en balanceo es casi inexistente. A veces, un contacto leve es aceptable. C uando el rnaxilar inferior com icnza una excursion lateral en alguna d irection , el correspondiente cuadrante de balanceo del arco infe­ rior se rnueve m ed ialm entc, acercand ose al piano sagital m edio de la cabe/.a. Al final del m ovim iento, el lado de b alanceo presen ta las cu spides fundarnentales de los d ien tes an ta­ g o n is ts qucdan enfrentadas (Fig. 7-20). De haber algun contacto entre dientes de arcos antagonistas en el lado de balanceo, ocurrira en las vertientes cuspfdeas fundarnentales de los dientes posteriores principalm ente en los ultim os m olares (Fig. 7-21).

C ontactos en protrusion m andibular

D urante la p ro tru sion m an d ib ular puede ocurrir un deslizam iento entre las vertientes de dientes antagonistas, en cl segm ento posterior de los arcos. Sin em bargo, tal incidencia no es tan habitual, pues la angulation de la gufa condflea, ju n to con la guia incisiva producira una

-

Fig. 7-21.

Contacto cn balanceo de m olares antagonistas. M, M esial; D, Distal; V. Vestibular; L , lingual; B incidencia del contacto en balancco.

desoclusion entre los dientes posteriores (fenom eno de C hristensen). El m apeo de la Fig. 7-22 m uestra una ex­ ce p tio n a l incidencia d e co n tacto s de dientes antagonistas durante este tipo de m ovim iento. En este caso, los contactos se hacen cn las ver­ tientes distales de las cuspides gufa de los dien­ tes posterosuperiores y las vertientes m esiales

Fig. 7-22. a, Verticnles oclusales que participan en los contactos protrusivos entre hemiarcadas antagonistas. b. M esial, M. de la relacion borde a borde entre incisivos. c, Rango de m ovim iento registrado en el esquem a sagital, com enzando de oclusion centrica, CO y term inando cn la oclusion dc borde a borde, EE.

del m ism o grupo de cu spides d e los dientes posteroinferiores (todos estos contactos estan dentro de la pcriferia de la superficie oclusal) y en las vertientes distales de los aspectos linguales dc las cuspides fundam entales de los dientes posterosuperiores y vertientes m esiales de los aspectos v estib ulares de las cu spides funda* m entales de los dientes posteroinferiores (esta vez el contacto se hace fuera de la periferia de la superficie oclusal). Es im p o rtante co n sid erar, sin em b argo , que este m ovim iento sirve para co rtar los alim entos y se efectuan con los dientes anteriores.

A si, los hordes incisales de los incisivos de ambos arcos tien en una co n sid erab le atricion durante esta luncion. I,os caninos superiores, sin em b argo , tien en una p articular caracterfstica respecto a este m ovim iento, ya que las superficies distales d e sus caras linguales son dc gufa. D uran te un m o vim ien to an terior, la m andibula utiliza la cara m esial de las cuspides fundam entales del prim er m olar inferior com o sup erficie d e gufa. E ste patron de gufa protrusiva debe ser observado y ajustado durante p ro ced im ien to s de ajuste y reh ab ilitatio n oclusales.

8

112

A J U S T E O C L U S A L D E L A D E N T IC IO N N A T U R A L

A ntes d e co m en tar los o b jetiv o s, prin- tatio n debe ser vista con gran atencion, pues el cipios del ajuste y descriptio n de los procedi- profesional no siem pre tiene la oportunidad ch'­ m ientos de e q u ilib ratio n , es n ecesario que nica de ofrecer a un paciente la creation de un presente algunas co n sideracio nes referidas a estado totalm ente funcional. Pero, a este resoclusion norm al e ideal. pecto, es n ecesario cree r que una ad ap tatio n El term ino “oclusion norm al” im plica que funcional im plica un cam bio de p atrones de una persona tiene una oclusion sin ningun es- m ovim iento m andibular. T am bien hay que tetado patologico. Es interesante sefialar que en ner p resen te q ue co m o la A TM es una arti­ este caso la alineacion y la d isp o sitio n de los culation sin capacidad de soportar un esfuerzo arcos dcntarios y los dientes individualm ente constante, los dientes ju eg an un papel protector nada tienen que ver con las condiciones de nor- en el sistem a. P o r lo tanto, en los procedim alid ad . Incluso caso s de ev id en tes m al- rnientos de “c o rre c tio n d e la m o rd ida” gran oclusiones son biologicam ente m uy aceptables cantidad d e tiem po se dedica al equilihrio ar­ para quienes son capaces de utilizar su aparato ticular de los dientes. m asticatorio con eficiencia y sin si'ntom as. La experiencia ch'nica en m ateria de oclusion nor­ OBJETIVOS DEL AJUSTE OCLUSAL m al dicta que no hay razon valida para cam biar el estado actual dc la oclusion. C uando no hay T odos los trabajos sobre discrepancias de m olestias en la boca, todo procedim ientos pro- la superficie oclusal com ienzan con valores nufilactico y con-ector por m edio del ajuste oclu­ m ericos q ue a veces alcanzan una precision sal esta totalm ente contraindicado. m ayor de un d ecim o d e m ih'm etro. D e todos A su vez, cl term in o “ o clu sion id eal” m odos, un rango dim ensional de 8 a 20 m icro­ im plica una situ atio n creada p o r el operador m etros ( m ) puede se r percib id o facilm ente antes de que haya necesidad de una co rrectio n entre dientes antagonistas y es capaz de activar de la relacion o clusal. N orm alm em e no en- el um bral sen sitiv o d el sistem a m asticatorio. contram os este tipo de oclusion y no puede ser U na im perfection de 2 m de la superficie oclu­ im puesta a q uien es poseen o clu sion norm al. sal, im posible de detectar ch'nicam ente, puede Con este hecho en m ente, es necesario destacar desencadenar im pulsos aferentes desde cl ligaalgunos pun to s im p o rtantes p ara d efin ir una m ento periodontal y producir un obvio m aleso clusion idealm ente eq u ilibrad a. Si se ha de tar. C om o puede haber traum a en una relacion crear una oclusion funcional de acuerdo a los entre la fuerza y la resistencia de un determ iconceptos dc libertad en centrica, los prim eros nado sistem a, todo contacto oclusal prem aturo tres puntos serian 1) libertad en cen trica pro- o interferencia puede g en erar una concentra­ p iam ente dicha, 2 ) cstabilid ad en el trayecto tio n de fuerzas en la dentition. Un increm ento entre oclusion centrica y relacion centrica y 3 ) de la carga oclusal p roduce una defo rm atio n ausencia de interferencias en m ovim ientos ex- eleistica del hueso alveolar. Si persiste. centricos. conducira a un proceso inflainatorio que no es O tro punto im portante por considerar es la nada m as q ue el resu ltad o del traum a de la m en o r necesidad p osib lc d e a d a p ta tio n a la oclusion. E ste p ro ceso p uede d esarrollarse regu latio n neurom uscular del sistcm a m astica­ incluso si hay su ficien te can tid ad de soporte torio. L aperspectiva de una necesidad de adap­ periodontal. A dem as, un punto alto en el con-

A tacto oclusal perturba la actividad fusiom otora del sistem a neurom uscular, produciendo asincronfas en la m usculaiura m asticatoria. M as alia del aspecto d e las discrepancias, el trau m a puede d erivar de la actividad abusiv a d e los d ien te s, con c ie rta in flu e n c ia psicologica en el cuadro. A unque durante su v id a una p erso na tiene que p ro d u cir un desgaste funcional de los dientes para m an tener la estab ilid ad de sus topes en ce n trica, toda sob recarga cn este sentido sc co n vierte en lo q ue se co n oce com o “ actividad p arafu n cio n al” . El tiem po aproxim ado q ue una persona m an tien e sus dientes en contacto cen trico cn un periodo de 24 horas es de unos 20 m inutos. T odo aum ento de este tiem p o es lesivo e inco n v e n ien te . C om o la o clu sio n c e n tric a no co n stitu ye una posicion totalm ente inm utable debido a los constantes cam bios naturaies, es co n sid erad a una posicion dinam ica. En consecu en c ia, la fu erza o clu sal tien e u na gran influencia y toda alteratio n en su frecuencia e incidencia rcsulta en la instalacion de fucrzas parafuncionales. En este aspecto, el bruxism o desem pena un papcl im portante. D e acuerdo a las consideraciones preccdentes, podem os definir ciertos objetivos por aicanzar con el ajuste oclusal. Pueden incluir lo siguiente: 1. M ejoram iento de las relaciones funcionales de la d en titio n y p or lo tan to la obtencion d e un esti'm ulo u nifo rm e de las estructuras periodontales y desgaste fisiologico d e las sup erficies o clu sales. Un esti'm ulo funcional co rrecto es d e sum a im p o rtancia en el d esarro llo y m an tenim iento del aparato m asticatorio. A si' habra una gran capacidad de actio n y resistencia contra lesiones . 2. E lim inatio n del traum a de una oclusion, asi com o sus signos y sm tom as concom itantes. Esto no significa que todo el traum a d e u na o clu sion es elim in ad o p or ajuste oclusal y probablem ente en casos com plejos pueden ser necesarios otros procedimientos periodontales, ortodoncicos, proteticos o quirurgicos. Finalm entc, hay una in d icatio n para la ferulizacion de un grupo de dientes en un segm ento del arco. H asta en casos de

113

enferm edad periodontal avanzada con le­ siones de b ifu rcation o trifurcacion, la ex­ traction de dientes con m al pronostico es lo m ejor. Sea com o fuere, la presencia de traum a de la oclusion puede ser prueba de la perdida de co o rd in atio n ncurom uscular, cuya recu peratio n radica en el establecim iento del equilibrio articu lar entre los dientes antagonistas. A si, en este caso el ajuste oclusal puede ser una buena o ptio n para el tratam iento del traum a. 3. El establecim iento d e un patron oclusal ideal, antes de trabajos unicos y m ultiples de restauracion o despues, es un procedim iento aceptable. A veces es posible correg ir la curva d e S pee, m o d ificar la gufa incisiva y asi' sucesivam ente toda vez que sea n eccsaria la reprog ram acio n de una oclusion. Pero, cuando el paciente ha perdido gran parte de su soportc periodontal, sus relaciones oclusales se hac.cn cada vez m as cri'ticas a m edida que la enferm edad avanza. En este caso, es neccsario restablecer relacio n es o clu sales m uy estab les lo m ejor posible d uran te la fase prerrestauradora y en la fase final de las etapas de rehabilitation. 4. A daptation de la form a y contorno de los dientes de una m anera com patible con la m axim a eficiencia m asticatoria y protection gingival. Con este tipo de cuidado tam bien es posible elim inar el em paquetam iento de com ida. 5. En pacientes con bruxism o. aceptacion de la idea de la influencia de contactos oclusalcs prem aturos e interferencias grandes, ju n to con el tono m u sc u la r alto, com o factor desencadenante. A si, ladism inucion del tono m uscular por m edio de un ajuste oclusal es un p rocedim iento relevante en tanto y en cu an to se trate de rep artir la carga oclusal entre el m ay o r num ero de dientes en lugar de dejarla concentrada en solo dos dientes antagonistas. A unque es posible h ac er del bru xism o un habito m enos d eletereo y m as to lerab le para el paciente por m edio del desgaste selectivo, no hay todavi'a posibilidad positiva alguna de elim inar esta actividad parafuncional.

114

F ig .8-1.

Concepto mecanico de un contacto centrico en position intercuspal maxima. Las vertientes oclusales del m olar inferior, representadas por dos pianos, soportan la cuspide antagonists, en este caso, representada por una esfera. Los pianos estan en relation angular con cl piano oclusal, P.O., segun los angulos 3 y 13. Para un equilibrio de fuerzas, la carga C de la esfera se divide en dos componentes normales, N, y N,. Las componentes horizontales H, con valores iguales no tienen influencia, ya que son de sentido contrario.

Fig. 8-2.

Estudio teorico (metodo de los elementos fmitos) de las tensiones generadas en la estructura interna de una corona dentaria. Las cargas oclusales centricas, C, aplicadas en las vertientes producen la distribution de fuerzas intemas representadas en la figura por los vectores. La intensidad de la fuerza es representada por el tamano de los vectores.

1

Fig. 8-3.

Representation de un equilibrio vectorial de fuerzas del arco dental donde las vertientes tienen la misma angulation. La carga oclusal. C, genera fuerzas intemas, F, con cl mismo valor modular de la carga. Tambien hay un equilibrio entre la componente norma, N y horizontal, H, dc la fuerza. 6.

7. 8.

9. 10.

R eacondicionam iento de una deglucion anorm al. Tal reacondicionam iento es otro objetivo del equilibrio oclusal. En este scntido, algunas personas con “deglucion con dientes separados” pueden volver a la de­ glucion norm al despues de que se les hace ajuste oclusal en centrica. Proporcionar alivio de la molestia, el dolor y la disfuncion en el area temporomandibular.. En el tratam iento ortodoncico, evitar la recidiva de la m aloclusion previa. C om o parte de un tratam iento de la enferm edad periodontal, principalm ente si hay gran m ovilidad dentaria. En casos de m astication unilateral, planificar un ajuste oclusal. H ay pruebas clm icas de que, despues de un desgaste selectivo, los pacientes adquieren la capacidad de masticar de am bos lados durante el ciclo m astica­ torio. E n estas circunstancias se m ejoran las excursiones laterales y protrusivas para pro­ porcionar m ovim ientos deslizantes suaves en las posiciones excentricas de la mandibula. En este caso, no es necesario preocuparse especialmente por el ajuste en centrica.

PRINCIPIOS DEL AJUSTE OCLUSAL Para co n siderar una o clu sion funcionalm ente norm al, debem os hallar q ue existen rela­

cion es d in am icas en tre las cu spides y sus respectivas vertientes en todas las excursiones funcionales de la m andfbula y no solo en la po­ sitio n estatica de los m axilares en relation intercuspal. H asta cu and o falta arm om 'a en la position de los dientes en sus respectivos arcos, este patron “ d efo rm ad o ” puede ser cap az de desarrollar una actividad funcional adecuada sin danar la protection y el soporte dc los tejidos periodontales asi com o el resto del sistem a m asticatorio. Segun el contom o anatom ico de las super­ ficies oclusales de los dientes, la direccion de la carga oclusal y la co m p on en te de las fuerzas ad o pta un p apel im p o rtante. R especto al contacto en oclusion entre vertientes cuspi'deas, la a n g u latio n de los p ian o s in clin ad os representa un factor im portante en el equilibrio d e fu erzas (F ig. 8-1). L as variacio nes de la angulation y ubicacion d e la incidencia de los topes en centrica pueden p ro du cir una distri­ b u tio n co m p leja de la fu erza interna de la estructura dentaria, que puede ser irradiada del resto del aparato m asticatorio. C om o se ilustra en la Fig. 8-2, la co n ce n tratio n de una carga oclusal produce tam bien una concentration de las fuerzas (fuerzas d e re a c tio n ) que pueden tender a fracturar hasta la corona dentaria. E sta situ atio n es frecuente en la ch'nica. D ebem os tratar de distribuir lo m ejor posible la

115

I ____ 116

Fig. 8-4.

A, Relacion interoclusal entre molares antagonistas en oclusion ccntrica, OC, de la cuspide fundamental inferior que contacta la fosa del superior. B, Contacto en relacion centrica dc la vcrtiente distal de la cuspide fundamental del molar inferior contra la vertiente mesial de! reborde obllcuo del molar superior. H y V representan las componentes horizontal y vertical del dcslizamiento entre oclusion centrica y relacion centrica. C, Ajuste.oclusal que ilustra la elim ination del dcslizamiento en centrica con el contacto en relation centrica, CRC, a nivel de la dimension vertical de la oclusion, vd-o.

carga oclusal para alcanzar un buen equilibrio dc fuerzas. E sto puede ser hecho m ediante un con to rn o p arejo de las superficies oclusales, con igual an g u latio n d e todas las vertientes de am bos arco s, o h asta p ro d u cien d o una incidencia axial de la fu erza oclusal (tal com o la relacion adecuada en tre cu spide y fosa en to­ dos los dientes de am bos arcos). E sta idea esta en c o n c o rd an cia co n los p rin cip io s de una oclusion funcional d on de la incidencia pareja de la carg a oclusal sim ultaneam en te en todos los contactos interoclusales pueden constituir esti'm ulo b en e fic io so p ara el ap arato m as­ ticatorio (Fig. 8-3). D e esta m an era, es p osib le co m p ren d er que, pesc al gran num ero de tecnicas disponibles para la eq u ilib ratio n oclusal, todas ellas deben estar en concordancia con los requisitos relevantes de una oclusion ideal, que son descritos com o sigue.

E lim ination del deslizam iento en centrica Orientacion axial de la carga de oclusion centrica, C, como resulta­ do del ajuste en libertad en centrica.

C uando los co n tacto s p rem atu res entre relacion centrica y oclusion centrica son desgastados de tal m anera que se elim ina el des-

lizam iento en centrica, fom entarem os una si­ tu a tio n conveniente para el b ru xism o , la in­ coordination m uscular m asticatoria, y sfntom as tem porom andibulares. A dem as, la elim in atio n del deslizam iento en centrica ayuda al paciente a realizar m ovim ientos excentricos suaves h a­ cia las posiciones bordeantes de la m andibula. T o d a interferencia oclusal d ebe ser v ista con especial atencion, ya que posee gran potential de entorpecer y de constituir un serio obstaculo a la funcion arm oniosa del ap arato m asticatorio. Sin em bargo, es im portante aceptar la idea de que, en la boca, la elim in atio n total del des­ lizam iento no siem pre es posible. El concepto d e elim in atio n del deslizam iento cn centrica es el principio fundam ental de la libertad en cen­ trica. D esde un punto de vista practico, la liber­ tad en centrica no es una distancia m ensurable a ser obtenida por un ajuste oclusal o m ediante proced im ien lo s restauradores. R ep resenta li­ bertad d e m ovim iento sin interferencia d e la oclusion centrica cxistente a la relacion centri­ ca sin obstruction (Fig. 8-4).

M antenim iento de la estabilidad oclusal

En pacient.es d en tad o s, la p o sicio n m as im portante es la oclusion centrica. La orienta­ tio n axial (siguiendo el eje m ayor del diente) de la carga oclusal, en esta posicion, es una form a favorable de equilibrio articular (Fig. 8-5). La estabilidad oclusal, a su vez, es un estado de h o m eo stasia (equ ilib rio ) d on de los cam bios funcionales y estructurales estan en un rango norm al para el sistem a m asticatorio considerado. La obtencion de esta estabilidad es prioritaria para dar la oportunidad a que se establezcan las adaptaciones funcionales y estructu rales. A dem as del eq u ilib rio en cen trica, el ajuste oclusal debe proporcionar oclusion ideal desde el punto de vista funcional. D urante m ovim ien­ tos excursivos excentricos del m axilar inferior, especialm ente los laterales, no d ebe haber interferencias.

M ejoram iento de las relaciones fu n cio­ nales L os m ovim ientos y relaciones intcrm axilares estan “im presas" en el sistem a nervioso

117 M central por interacciones neurom usculares aferentes y eferen tes, d on de la rep etitio n de las senales provenientes de los contactos oclusales produce un refuerzo. Los patrones sincronicos e integrados de las contracciones y relaciones m usculares estan directam ente vinculados con los contactos oclusales norm ales o ideales. Por ello, todo esfuerzo del profesional p or elim inar un activador m olesto de la d en titio n, actuando sobre el equilibrio de la coordination m uscular, es m uy gratificante. En cierta m edida, cuando los dientes com ienzan a dictar m ovim ientos y posiciones particulares al m axilar inferior debido a la presencia de una desarm om 'a oclusal y a su posicion cn el arco dentario, la oclusion se convierte en un verdadero problem a Los dien ­ tes deben ser elem entos casi pasivos en el esquem a de actividad m asticatoria, dejando que el paciente m ueva sus m axilares “com o quiera”.

T ecnica de ajuste de la dentition natural (desgaste selectivo)

El ajuste o equilibration oclusal puede ser efectu ad o clm icam en te m ed iante d iferentes abordajes segun una gran variedad de especialidades dentales. Procedim ientos restauradores unicos o m ultiples, rehabilitaciones proteticas extensas, correcciones ortodoncicas o desgas­ te s selectivo s pueden co n stitu ir un ajuste oclusal o eq u ilibration oclusal. Esta parte del capftulo hablarem os solam ente de desgaste se­ lectivo. Este tipo de correction oclusal esta representada p o r una secuencia coordinada de rem odelado y desgaste dentario destinada a alcanzar un equilibrio entre arcos dentarios para distribuir cn form a pareja las cargas oclusales. D esde el punto de vista tecnico y concep­ tual, el ajuste oclusal que sigue una secuencia de desgaste a nivel de las posiciones centricas, porejem plo, presenta una notable diversidad de o rien tatio n entre los d iferentes conceptos dc oclusion. Sin em bargo, cn posiciones excentri­ cas de la m andibula los pasos referidos al ajuste de los lados activo, de b alancco y protrusion son de alguna m anera m as uniform es (sin considerar aquf los perfodos iniciales de los conccptos g n ato lo gico s). P ara ev itar una gran diversidad de ex p licacio nes, m i in te n tio n es describir solo un m etodo de ajuste basado pri-

118

Fig. 8-6.

Corle de una corona dentaria mostrando el desgasle transversal de los prismas del esmalte.

Fig. 8-7.

Contacto centrico en vertientes.

m ariam ente en los fundam entos de la oclusion funcional. Esta eleccion no responde al hecho de considerar a este concepto m as indicado que algun otro. Fue elegido s61o porque en la practica clm ica la tecnica d ictada p o r el gru po de

“libertad en cen trica” seria m as flexible y al alcance del odontologo general. E n el capitulo p recedente, algunas situaciones y cuadros de las relaciones de contacto oclusal m as frecuente en las diferentes posiciones m andibulares estan dados en detalle. C uan­ do la relacion dc contacto esta apropiadam ente interpretada y bien entendida, es realm ente facil ju zg ar el lugar correcto a desgastar en un determ inado contacto prem aturo o interferencia o clusal. En un sen tid o g en eral, los prim eros contactos obtenidos cuando el m axilar inferior se acerca al su p erio r son los de cen trica. De m odo que cl operador debe estar bastante fam iliarizado con la anatom i'a oclusal p ara in ter­ p retar la u bicacio n co rrecta de un contacto prem aturo. Las tecnicas de ajuste, com o se explica en otro p asaje, puede ser facilitad o hasta cierto h'm ite si p rim ero d esg astam o s en m odelos m ontados y luego vam os a la boca. Son obvias las v en tajas d e v er las m arcas producidas cuando el trabajo es hecho en m odelos, pero a veces, el ajuste en la boca no puede ser reproducido directam ente com o fue detectado en los m odelos. P or o tra p arte, pese a las lim itaciones m ecan icas del articulador en la im itacion de los m ovim ientos m andibulares, no hay que olvidar que el sistem a m asticatorio esta equipado con un patron de autoproteccion que llega a “ocultar” las interferencias. D e ahf que tam poco es buena idea considerar la boca com o el “m ejor articulador” . Para obtener m ejores resultados, cuando se va a hacer ajuste en m odelos, vaci'e las impresio nes con yeso piedra (p referib lem en te bianco). U na vcz bien seco, las superficies dentarias pueden ser pintadas con cuidado y en su totalidad con una dclgada capa contfnua de es­ m alte celeste (con una base de nitrato de celulosa). Siguiendo m inuciosam ente la tecnica en esta fase, podem os lo g rar m o delo s con una capa delicada pero corm'nua y resislente de es­ m alte que protegera especialinente las superfi­ cies oclusales de los m odelos contra la atricion entre am bos arcos. Ademas, el color azulado actuara de excelente contraste para ver las m arcas del papel de articu­ lar y ubicar facilm ente el lugar del desgaste.

119 F ig. 8-8.

Coraposici6n geometrica de las superficies oclusales dc los dientes posteroinferiores.

T enga cuidado dc no pintar excesivam enle las zonas grabadas con m arcadores con punta d e fieltro de diferentes colores. P ara ello, es buena idea establecer un esq uem a de colores p ara cad a paso del p ro ced im ien lo , tal com o rojo para el ajuste en centrica, am arillo para el ajuste del lado activo, verd e para b alanceo y anaranjado para protrusion. Es util llev ar una anotacion de la sccuencia de p rocedim ientos esp ecialm en te cu and o es la asisten te dental quien dicta la sccuencia.

DETECCION DE CONTACTOS D urante la fase de d etectio n de contactos en tre m o delo s an tago n istas, es p osib le usar papel de articular, cinta de m aquina de escribir, una tira de cera verde (grosor 28) o papel de bronce (0.012 m m ). Es im portante utilizar un m aterial m uy d clg ad o para e v itar falsas lecturas o m arcas. A veces, cuando se usa papel d e articular, los contactos firm es en centrica ap areceran en los pun to s co n tactan tes com o una m arca con form a de “ ojo de b uey ” . Esta m arca ap arece p rin cip alm en te en topes en centrica, pero a veces en contactos en relation centrica.

Fig. 8-10.

M odelo de superficies oclusales para anotar los contactos prematuros e interferencias oclusales.

120 Fig. 8-11.

Evaluation de lopes en centrica entre dientes posteriores antagonistas.

MP

GOC CRC

C uando el contacto se da en una superficie plana com o en el caso de las Cacetas producidas por el bruxism o, la tendencia es rom per el papel y es diffcil conseguir buenas m arcas.

INSTRUMENTOS

Esquema sagital de Posselt m odificado mostrando una nivelacion entre las posiciones de oclusion centrica y relation centrica (COC/ CRC). PM , Protrusion maxima; AMA, Apertura maxima anterior.

Los instrum entos usados para el ajuste en m odelos o en la boca pueden ser elegidos com o sigue: 1. Para desgastar en m odelos, uno puede utilizar cualquier instrum ento afilado, tal com o las puntas circular y hendida de la espatula N° 7, bisturfes de laboratorio o hasta picdras m ontadas d e pequeno diam etro. El uso de cepillos de cerda dura o esponjas facilita la elim ination de las astillas y trocitos sueltos de yeso de la superficie dentaria. 2. En la boca, es conveniente usar fresas de diam ante redondas de pequeno diam etro, o fresas de diam ante piriform es a baja velocidad para d esg a sta r esm<e. Es im p o r­ tante ser co n serv ad o r en esta fase y no d esgastar excesivam ente. C onviene des-

121

gastar unicam ente esm alte. Al desgastar rcstauraciones, tendrem os el cuidado de no recalentar. El desgaste del esm alte debe ser hecho de m odo que los prism as adam antinos queden cortados transversalm ente (Fig. 8-6 ). El em pleo de alta velocidad durante el desgaste selectivo en boca debe ser tornado con reservas, especialm ente porque hay tehdencia a desgastar excesivam ente y hasta de producir pequenas fracturas en los hor­ des de las zonas desgastadas. E n la etapa final de la secuencia, es necesario pulir las superficies ajustadas, m ediante puntas abrasivas con diferentes grosores de grano. En esta tarea, los in s tru m e n ts rolatorios usados para pulir resinas com puestas, ruedas de gom a, son realm ente utiles.

M

D E C IS IO N E S P O R T O M A R C ontinuam ente hay que tom ar decisiones acerca de donde desgastar, por ejem plo, si prim ero en el arco superior o en el inferior, o si hay quc elim inar un tope en centrica. Preferiblem ente, el desgaste com ienza en el arco superior, m etodo analogo al trabajo de un herrero que golpea el yunque con el martillo. C om o la m andfbula es cl hueso m ovil del aparato su action es sim ilar al m artillo que golpea el yunque. N ada es m as logico que ajustar la su­ perficie relativam ente estatica, que es el m axilar superior, de m odo que reciba los im pactos masticatorios. A unque la regia general dice que no es conveniente desgastar cuspides fundam entales, lo m ejor es evitar la elim ination de topes centricos. D e este m odo, tenga en cuenta que algunos topes en centrica ocurren en vertientes cuspfdeas de cuspides no fundam entales y que esto es atribuible a la gran variabilidad de relaciones en las di­ ferentes personas. La Fig. 8-7 ilustra un aspecto tfpico de topes centricos sim ultaneos en vertien­ tes de cuspides tanto vestib ulares com o iinguales de la corona dentaria.

AJUSTES PRELIMINARES La observatio n atenta del estado actual de las restauraciones dentarias y el consiguiente

M Fig. 8-13.

D istribution de contactos en relacion centrica entre m olares antagonistas.

recontorneo de sus porciones oclusales da resultados clfnicos gratificantes y hasta sorprendentes. El reco ntornead o an ato m ico d ebe obed ec er ciertas n o rm as g eo m etricas (Fig. 8- 8 ) donde la o rientation espacial de las vertientes cuspfdeas, surcos y otros detalles esten en arm onfa. C om o se v e en la m ism a figu ra, las superficies oclusales estan form adas, aproxim adam ente, por piram ides unidas entre si. Con esta p recau tion prelim inar, el clfnico sera capaz de elim inar algunos contactos prem atures grandes que podrfan estar produciendo un deslizam iento en centrica notorio y hasta interferencias en los m ovim ientos deslizantes suaves de las excursiones excentricas.

1

122

Fig. 8-14.

Contacto prem atura en relacion centrica, cp. rc, y am pliation de la zona ajustada, A.

F ig. 8-15.

Fig. 8-16.

Ajuste en centrica de un contacto prem atura, en relacion centrica detectado en la vertiente mesial del reborde obli'c uo del primer molar superior izquierdo.

Contactos oclusales entre prem olares antagonistas de oclusion centrica a relacion centrica.

C uspides em bolo, rebordes transversales interproxim ales desparejos y alineacion de los in cisivo s son situaciones que m erecen la co ­ rrectio n prelim inar antes de com enzar el d es­ gaste selectivo.

Las asim etrias pueden ser corregidas con m inusculos desgastes y en casos m as diffciles una nueva restauracion serfa la m ejor solution. Si los in cisiv o s in ferio res, p or ejem p lo , presentan algu n a clase de ap in am ien to , que

123 Fig. 8-17.

El ajuste en la position central

p uede producir la m ala alineacion de la parte an terior del arco, se los p uede ajustar redondeando los angulos m as obvios. E sto ofrece un m ejoram iento sustancial d e la estetica com o asf tam bien de la funcion (Fig. 8-9). El redondeam iento m inucioso de facetas de desgaste extensas brinda el m ejoram iento de las relaciones funcionales de las superficies oclu ­ sales antagonistas principalm ente porque 1 ) crea la m enor necesidad de una m ayor carga oclusal durante la m astication, 2 ) una redu ctio n de la atricion entre facetas, que siem pre es un punto desencadenante de bruxism o y 3) hace m as lento el proceso de form ation de nuevas facetas. Este redondeam iento puede incluir los dientes anteriores y posteriores en relaciones d e trabajo o activas, sin ninguna necesidad de elim inar topes centricos. En este caso, solo seran elim inados los que estan en exceso de contacto deslizante, de m anera de conservar los contactos m as notables en oclusion centrica para cada unidad dentaria.

REGISTROS DE CONTACTOS EN CEN­ TRICA C om o fase preparatoria del ajuste oclusal, la detectio n de las m arcas de los topes en cen­ trica y su m apeo detaliado en una ficha constituye lo m as im portante (F ig. 8-10). En este paso del trabajo, las ram as del arliculador, con los m odelos m ontados, son acercadas para que haya intercuspidacion. Se interpone papel de articular delgado entre los arcos antagonistas. D e este m odo se registra en los m odelos las firm es relacio n es de co n tacto en oclusion centrica (Fig. 8-11). Las m arcas obtenidas deben ser rigurosam ente anotadas en la ficha para que representen los aspectos anatom icos y la alineacion de los arcos co rrectam ente. Estos contactos centricos son zonas fuera del Hmite de desgaste que deben ser preservadas durante todos los procedim ientos de desgaste. C uando se va a desgastar en boca, prim ero haga el doble

124

M

Fig. 8-18.

Ejemplo tfpico del aspecto interproximal de un contacto prematuro en el lado de balanceo que involucra cuspides fundarnentales de dientes antagonistas.

control de la exactitud de los contactos en cen­ trica, com parando los m odelos.

DESGASTE SELECTIVO EN CENTRICA Si dos dientes antagonistas contactan prim ero en relation centrica pero tienen poco des­ lizam iento en centrica o ninguno, se desgastara la vertiente del diente superior. Pero si el diente inferior interfiere con olros m ovim ientos mandibulares, es necesario desgastar la vertiente que contacta. C uando hay d eslizam ien to en cen trica m andibular pero con o sin com ponente lateral del m ovim iento de relatio n centrica a oclusion centrica, es necesario elim inar prim ero la com ­ ponente vertical del deslizam iento y conservar solo la horizo n tal (F ig. 8-4, B ). E l nivel h o ­ rizo ntal de esta co m p o n en te rep resen ta la dim ension vertical dc la o clu sion en el rango

M Fig. 8-19.

Contactos en balanceo en molares antagonistas.

entre relation centrica y oclusion centrica (Fig. 8-4, B y C). El esquem a sagital de Posselt modificado (Fig. 8-12) puede ejem plificar esta nueva situ atio n . El d esgaste d ebe ser hecho solo en areas interferentes que intervienen en el desliza­ m iento en centrica. Preferentem ente, es conveniente com enzar a trabajar en el arco superior. E n casos de deslizam iento extenso, habra peligro de invadir algunos topes centricos. En esa circunstancia, tam bien hay que desgastar el arco inferior.

125

V

Fig. 8-20.

P

Localization del desgaste selectivo de ajuste oclusal en el lado de balanceo de primeros molares antagonistas.

Fig. 8-21.

A , Ajuste en centralization mandibular, c, y en los lados de balanceo, b, y de trabajo, t, en un primer molar superior, B, Ajuste de lado de trabajo, t, en un primer molar inferior.

C uando se m ueve la ram a superior del articulador o el hueso m axilar inferior hacia arrib a y hacia abajo contra los arcos antagonistas en la posicion de relacion centrica y segun sea la fo rm a de los arcos (cuadrad o , o v a l, trian ­ gular, etc.) (Fig. 7-5 a 7-7) los contactos preJ

m aturos son m as frecuentes entre vertientes de cuspides fundam entales an tagonistas (F ig. 813). Este tem a esta analizado a fondo en el capitulo previo al hablar d e contactos oclusales. C uanto m as triangulares los arcos, por ejem plo, tanto m ayor es el desplazam iento distal d e las

m

Fig. 8-22. Ejemplo tipico de contacto prem aturo en el lado de trabajo que involucre las cuspides vesiibulares de los molares antagonistas.

126

M Fig. 8-23. Contactos de lado de trabajo entre molares antagonistas.

Fig. 8-24. Ajuste de! lado de trabajo, segun la regia BULL (Buccal upper, lingual low, esto es vestibular superior, lingual inferior) en primeros molares de ambos arcos.

m arcas en el trayecto entre relacion centrica y o clu sion cen trica. C uanto m ay o r es la vestibulacion de los dientes superiores, tanto m as cerca estan las m arcas de las puntas cuspfdeas de los dientes inferiores. U n contacto prem aturo com un en relacion centrica de los prim eros m olares inferiores in-

volucra el reborde oblicuo de los m olares supe­ riores. C om o este contacto prem aturo tiene una relacion de contacto con la punta de una cuspi­ de fundam ental del m olar inferior, no hay duda donde desgastar (Fig. 8-14 y 8-15). O tro sitio com un de contacto prem aturo en relacion centrica involucra los prem olares de

127

Fig. 8-25.

Aspecto caracteristico de un primer m olar superior ajustado en centralizaci6n mandibular, C, y en lado de trabajo, t.

am bos arcos. D ebido a sus lo c a liz a tio n s y posiciones los contactos prem aturos suelen hacer tocar el reborde de la cuspide fundam ental de las superficies oclusales superiores con las vertien­ tes distales de las cuspides fundarnentales inferiores (Fig. 8-16). D ebido a la p ro xim idad del contacto prem aturo a las puntas cuspfdeas de los prem olares inferiores todo intento de desgastar la vertiente d e estos dientes est£ contraindicado. L a unica m anera aceptable es desgastar los infe­ riores p orqu e el ajuste de los superiores ocasionarfa la excesiva elim in acio n d e tejido dentario. A quf tam bien a veces puede ser preciso com pletar el ajuste en los prem olares inferiores cuando hay una gran interferencia en relaci 6 n centrica. E sta ultim a situaci 6n puede ser el resultado d e u na com ponente horizo n tal larga del deslizam iento en centrica com binado con arcos triangulares. El ajuste en centrica puede dem andar una serie de desgastes sucesivos. Para ju zg ar com pletado el ajuste en centrica, debem os considerar la dim ension vertical de los co n tacto s en centrica com o la m ism a que en la posici 6 n de oclusidn centrica. C uando el ajuste es hecho prim ero en articulador, la m ejor m anera de com probar esta situaci 6n es observar si el vastago incisivo toca su respectiva plataform a incisiva en am bas posiciones (con relatio n al piano hori­ zontal) (Fig. 8-17). E n boca, la m ejor m anera de evaluar la conclusion del ajuste es ver si no hay

m ovim iento deslizante de re la tio n centrica a oclusion centrica, con el m axilar inferior en rela­ tio n centrica y hacer que el paciente apriete los maxilares.

AJUSTE DEL LADO DE BALANCEO El m ovim iento excentrico que puede preocupar m as al operador durante el desgaste es el d e balanceo. En contraste con la gufa del lado activo (que debe ser pasiva), la gufa m edial o de balanceo es em inentem ente activa, ya que es capaz de brindar una serie de inform ation propioceptiva a la persona que trata de “ aprender” como evitar este tipo de deslizamiento interoclusal (Fig. 8-18). U n contacto en balanceo debe ser visto com o interferencia cuando produce desviaciones en los m ovim ientos m andibulares hacia el lado activo, cuando produce m ovim ientos bruscos y saltos en excursiones laterales, cuando entorpece la eficiencia d e la gufa d el lado activo y cuando aumenta la movilidad de los dientes afectados. Con estas perspectivas en mente, es necesario considerar la eliminacion de este contacto. A unque a veces el ajuste en el trayecto entre relaci 6 n centrica y oclusion centrica puede elim inar algunos de los contactos en balanceo, el ajuste del movimientos del lado de balanceo pueden necesitar alcanzar otras areas de las cuspides fundarnentales, haciendo problem atica la tarea (Fig. 8-19). A l evaluar la interferencia, es conveniente controlar desde relatio n centrica. A l ajustar el

128

lado de balanceo hay que com enzar desgastando prim ero el m axilar superior. Si no hay contacto centrico en la zona por ser ajustada en contraste con cl diente superior, podem os em pezar el ajus­ te en cl inferior (Fig. 8-20). El ajuste de lado de balanceo se com pleta cuando ya no hay m as interferencias en m ovimientos laterales desde relacion centrica y desde oclusion centrica (Fig. 8-21, A). Es buena idea suspender el ajuste en el lado de balanceo cuan­ do hay una adecuada gufa del lado activo, aun cuando persista un ligero contacto en el lado de balanceo. Este abordaje del problem a excesivo desgaste de los dientes en interferencia. Los casos m as diffciles de ajuste en lado de balanceo estan en pacientes con m ordida abierta anterior o rcsalte excesivo. Estas personas tienen gran deficiencia de la gufa anterior y tienden a descargar sus gufas de m ovim ientos laterales a los dientes posteriores del otro lado (contralateral) de laboca. C om o re­ gia, este tipo de gui'a m edial es realm ente problematica cuando se considera el ajuste en balanceo. A JU S T E D EL LA DO DE T R A B A JO O A C TIV O Para hacer el desgaste selectivo del m ovi­ m iento activo del m axilar inferior (Fig. 8-22) es n ecesario co m en zar desde o clu sio n cen trica para evaluar la extension total de la gufa lateral (F ig. 8-23). La relacion c e n trica se usa solo com o m o vim ien to inicial cu an d o hay gran m ovilidad dentaria debido a la gran m agnitud de perdida de soporte periodontal. El ajuste es sim ple, ya quc no es necesario d esgastar cuspides fu n d am en tales. S egun la tecnica “B U L L ” (vestibular, superior, lingual in-ferior) creada p or S chuyler, el desgaste se hace en las v ertientes de las cu sp id es vestibulares supcriores y vertientes linguales inferiores (Fig. 8-24). Si no se desgasta en cuspides fundam entales, debem os tener en cuenta, segun se com ento previam ente, que algunas cuspides de gufa pueden tener topes en centrica en sus vertientes ociusales. Se considera que cl ajuste del lado activo esta concluido cuando uno puede m over el articulador o el m axilar inferior hacia las excursiones lateral y lateroprotrusiva sin interferencias.

E sto significa m ovim ientos deslizantes suaves sin saltos desde la posicion centrica hasta la posicion lateral y viceversa (Fig. 8-25). En el lado activo, el contacto de uno o dos dientes con sus antagonistas a veces es considerado una interferencia o hasta una form a de im pe­ dim ent) de contactos m ultiples en esta posicion. Sin em bargo, el deslizam iento de unos pocos dientes no puede ser considerado una interferencia, salvo que los dientes tengan increm ento de la movilidad o sufran perdida de soporte periodontal, o que el objetivo sea repartir la carga oclusal entre un m ayor numero de dientes. Esta contraindicado eliminar gran eantidad de tejido dentario con el fin de obtener contactos m ultiples ofuncion grupal. C om o se m enciono antes, el progreso en el ajuste del lado de balanceo puede conducir al in­ crem ento en la eantidad de vertientes deslizantes en el lado de trabajo. El desgaste de los caninos para increm entar el num ero d c contactos en los dientes posteriores puede conducir a la cxcesiva atricion en los prem olares asf com o tambien en los incisivos centrales. Aquf tam bien, este tipo de desgaste dentario, para conseguir mas contactos en los dientes posteriores, esta contraindicado. A JU S T E P R O T R U S IV O En term inos generales, el ajuste en posicio­ nes protrusivas no siem pre es neccsario. Sin em ­ bargo, si faltan dientes posteriores hay una alteration de la curva de Spee. En esc caso, se desgastan las zonas que producen contactos intensos durante los movimientos, pero se conservan los topes cn centrica. Sera siempre necesario conservar los topes en centrica en los dientes anteriores y elim inar nada m as que los contactos m as anchos. El ajuste protrusivo es considerado com o concluido cuando se elim inan todas las inter­ ferencias con m ovim ientos suaves. Si es preciso que quede una gufa protrusiva, es conveniente que este entre los caninos superiorcs y los prim eros prem olares inferiores. L uego, durante este m ovim iento, los con­ tactos posteriores deben ser evitados, excepto en casos de m ordida abierta anterior. N ota d e T .: B U LL son las initiates de las palabras B U C CA L U PPER L IN G U A L LO W (ves­ tibular superior, lingual inferior).

129

9 C O N C E P T O S D E O C L U S IO N

E n esle capftulo debatirem os algunas caracteristicas de los diferentes enfoques conccptuales de la oclusion. E stos conceptos han evolucionado y algunos han cam biado con el correr de los anos segun la experiencia especffica y los abrofajes program alicos de sus seguidores. Los fundam entos de cada grupo son razonablem ente aceptables segun las m etas a ser alcanzadas en cada caso. Sin em bargo, en vista dc ciertas necesidades de rehabilitation oclusal, el problem a seria aparejar los procedim ientos tecnicos de cada tratam iento clfnico con los requisitos de una determ inada corricnte de oclusion, adecuada a esas necesidades y a una determ inada capacidad del clfnico de realizar un tratam iento sim ple o com plejo. N o es la finalidad de este texto evaluar o presentar las indicaciones para un deterrninado concepto. El objetivo no es m as que presentar algunas ideas conceptuales m as discutidas durante anos. O tro punto es que este capftulo no representa una bibliograffa historica. Sin em bargo, es necesario reconocer que a veces, los diferen­ tes enfoques conceptuales estan estrecham ente ligados a sus autores, interpretes y seguidores. Para cvitar injusticias, he de deslacar que la secuencia de nom bres y conceptos no representa una jerarqufa de im portancia. Solo representa una pequena parte de un gran num ero de profesionales que han estudiado el problem a. Estos autores fueron seleccionados m as por el contenido de sus trabajos que por el valor cientffico que podrfa ser puesto en disputa. Para facilitar la presentation, he agrupado los tem as segun tres cscuelas de oclusion: gnato­ logica; libertad en centrica y m odelo conceptual europeo.

GNATOLOGIA A m ediados de los 1920 M cC ollum y una doccna de sus colaboradores adoptaron cl ter­

m ino “g nato lo gfa” y fu n daro n la S ociedad G natologica de C alifornia. Se propuso el ter­ m ino “gnatologfa” para describir la ciencia que tiene que ver con el m ecanism o biologico del sistem a m asticatorio . E n o tras p alabras, se refiere a la cien cia d ed icad a al estu d io de la cavidad bucal com o unidad funcional en rela­ cion directa con su m o rfo lo g fa, histologfa, fisiologfa y tratam ien to , in clu id as sus relaciones vitales con el resto del c u e rp o / Esta sociedad, encabezada por M cCollum , em pezo sus estudios con los objetivos m cncionados. A lgunos anos m as tarde, su propio con­ d ucto r d escu brio que se p odrfa en carar un m etodo m as positivo de localizar el eje transverso de rotation m andibular. Esta localization sc basaba en la preocupacion de efectuar tratam ientos gnatologicos donde dientes artificiales pudieran ser relacio n ad os co n venien tem en te entre arcos antagonistas. D c este m odo, la rela­ cion entre arcos estarfa recibien do e l a b o r a ­ tio n directa del m o v im ien to en tre los arcos superior e inferior. C om prendieron, sin em bar­ go, que para obtener estos param etros habfa ne­ cesidad d e hacer un d iag n o stico exacto y p reciso, ju n to con la u tiliz a tio n d e instru­ m e n ts de precision capaces de reproducir en m odelos la relacion ex acta entre arcos an ta­ gonistas, sim ilar a la que hay en la boca. Al referirse a los dientes, M cC ollum com ento que los factorcs biologicos de la m astication estan no solo en la d en titio n sino tam bicn en otras areas y que la articu latio n entre los arcos an­ tagonistas cs un factor fundam ental en la com ­ pression de la fisiologfa bucal. En este sentido, la S ociedad G n ato lo g ica o p in ab a que para obtener un m odelo dental aceptable era importante registrar una m atriz funcional del paciente. A dem as, el grupo no solo puso su atencion cn el conocim iento de los aspectos anatom icos y fisiologicos para proveer una rehabilitation

adecuada o aceptable sino que tam bien crearon un conjunto de instrum entos y dispositivos que utilizados correctam ente serfan capaces de reproducir los m ovim ientos m andibulares de una p erso na. Los instrum entos cn co n sid e ratio n consistieron prm cipalm ente en el arco facial cinem atico para localizar el eje transverso, el gnatoscopio y el gnatografo. El criterio ch'nico para definir los patrones oclusales estab letia que la altura m axim a de las cuspides d en tarias y la p ro fu n d id ad d e las fosas, co rrelativ as con las tray ecto rias cond ileas d e los p acien tes, p od rian ser determ inadas cuando se necesitara hacer dentaduras proteticas y restauraciones dentarias. T ales determ inantcs, asf com o una desoclusion anterior arm on io sa definiria m o rfo lo gias oclu sales com patibles con la den om inada o clusion balanceada. Este concepto de oclusion se baso en la p rem isa de que los m o vim ien to s tem porom andibulares dictan la anatorm 'a y funcion de los dientes con el objeto de obtener el m axim o de arm om a en la m usculatura bucofacial y el h ueso b asal./C onsideraron las articulacioncs com o fulcro y elem ento tem p o ralm en te estable. D ebido a esta suposicion, la oclusion fue co n siderad a un fenom eno in d ep en d ien te del m ecanism o propioceptivo, donde la razon anatom ica dirigfa los m ovim ientos m andibulares funcionales debido a la m orfologi'a de la ATM y no esen cialm en te d ebido a la a c tio n m u s­ cular. D esde el establecim icnto de esta escuela, destacaron el concepto de oclusion balanceada, en la que, durante las excursiones funcionales los dientes podrian producir m ultiples contaclos sim ultaneos, tanto del lado activo com o del de balanceo. L a relatio n centrica podria coincidir con la oclusion centrica en casos reconstructivos. La principal razon para este concepto fue la obtencion de m ayor espacio entre dientes p ara reducir la n ecesidad d e au m en tar la di­ m ension vertical de la oclusion. Los seguidores de esta escu ela sostenian que la oclusion centrica no era el final del m o­ vim iento m asticatorio sino m eram ente el punto en que el m ovim iento m asticatorio cam bia su d ire ctio n vertical y lateral. L a d isp o sitio n de los dientes en la oclusion balanceada serfa tal

II

130

que evitara la desoclusion en excursiones fun­ cionales. M as adclante, el principio de la oclusion balanceada fue abandonada porque teni'a m as que ver con la co n fection de dentaduras artificiales. A su vez, Stallard y Stuart presentaron el concepto de o clu sion o rg an ica u organizada. A unque eran partidarios de los principios originales de la gnatologfa, utilizaron versiones m odificadas de los conceptos previos. D ejaron a un lado la prem isa de que las excursiones fun­ cio n ales eran p red o m in an tem ente d e m o v i­ m ientos m asticatorios, basados sobre el hecho de que la m asticatio n podria ser m as vertical que lateral. L uego, la tritu ratio n de alim entos fue tom ada com o un m ovim iento recfproco, y se supom'a que en el m om ento que las cuspides tocan las superficies oclusales antagonistas el m ovim iento se invierte y com ienza otro ciclo. B asados en que la desoclusion era considerada com o el reverso de la oclusion, postul.-iron que los dientes podrian desocluir durante los m ovi­ m ientos funcionales. U na desoclusion posterior organizada evitaria la invasion del espacio libre interoclusal, evitando perturbaciones del intervalo de reposo m uscular durante la actio n masticatoria. El concepto d c oclusion protegida por el canino fue colocado en prim er lugar por este grupo y segun D ’A m ico los caninos eran considerados los dientes “clave” de la articulation dental. L os conceptos de oclusion fueron fundam entados por cierta in v estig atio n, la m ayoria em pi'ricam ente por la reactio n del paciente al tratam iento y rehabilitation gnatologica. T am b ien d eb em o s d ed icar un parrafo especial a los instrum entos gnatologicos porquc fueron criticados d esde un com ienzo. Sin em b argo , estu d ios u lterio res dem ostraron su valor, principalm ente en la reproduction de los m o vim ien to s b o rd ean tes m an d ib ulares. Los p artid arios de su em p leo opinan que la o b ­ tencion de esto s m o vim ien to s p or m edio de trazados patograficos asegura que en la rehabi­ litation oral de los pacientes habra un esquem a oclu sal co m p atib le con las d e te rm in a te s condi'leas. E sto es especialm ente im portante no solo durante el ciclo m asticatorio sino tam bien durante cu alqu ier otro m ovim iento dentro de

_______________ I ___ 131 F ig .9-1.

A specto gnatologico del esqueraa de Possclt donde el contacto centrico, CC, coincide con el contacto retrusivo, RC, pm d, desplazam iento protrusivo maximo, am o, apertura mandibular maxima anterior.

los h'm ites de los bordes. Para este grupo, una cavidad bucal restaurada teniendo en cuenta los m ovim ientos bordeantes proporcionara la correcta funcion d esde el p un to de v ista de la arm om 'a neurom uscular. M uchos p ro fesores tien en una p osicion prom inente en la escuela gnatologica d e oclu­ sion y es necesario hablar de sus conceptos basados sobre la gnatologi'a.

E nfoque conceptual de A rne G. Lauritzen

El en fo q ue conceptual d e A rn e G . L au ­ ritzen es la cu lm inatio n de m as de 30 anos de estudiar y ensenar en el cam po de la oclusion y la p ro tesis. E stos co n cep to s fueron desenvolviendose a traves de contactos personales, conferencias, grupos dc estudio, trabajo y de lo que el describe com o una literatura sum am ente confusa y llena de contradicciones. R ecibio la in flu en cia de un n um ero lan grande de autoridades em inentes en la m ateria

que es dificil especificar quien lo inspiro m as profundam ente. Leer la lista de las autoridades en el tem a que cruzaron por su cam ino durante su carrera profesional sert'a la m ejor m anera de com prender su evolution. Schlosser le enseno la tecnica de Hanau en la Facultad de O dontologi'a de la Universidad de N othw cstern (1931 a 1933) y tam bien estim ulo su interes por la protesis y la oclusion de actuali­ zation sobre protesis dictado en Copenhagen cn 1937. V arios son los escandinavos que tambien influyeron sobre el; entre ellos estaban Lindblom , Beyron, K rogh-Poulsen y Posselt. Luego de su retom o a los Estados U nidos en 1947, paso cierto tiem p o con S chuyler, M cC ollum , Payne, Stuarl y Thom as. M as tarde, fue influido p or D roper, Stallard, B ranstad, G arvey, G ranger, Lee, D yer, D e Slefanis, W endt, Paulsen y M asslcr. En vista de fo rm atio n cienti'fica, plena de diferentes abrodajes, no es sorprendente ente-

rarnos que Stuart consideraba positivam ente a Lauritzen una persona que habfa iniciado a gran num ero de prof esionales en la m ejor m anera de estudiar la oclusion. Pese a toda la variedad de influencias, en el desaixollo de los patrones oclusales Lauritzen deja ver una gran influencia gnatologica. Des­ cribe alguna;, caractensticas de la oclusion op­ tim a y de procedim ientos de rehabilitacion oral, que pueden ser sintetizados com o sigue: 1. La d irection de las fuerzas oclusales debera ubicarse cerca del eje m ayor de los dien­ tes. E sto p erm itira la restau racio n de la den titio n en intercuspidacion m axim a a nivel del eje term inal de bisagra m andibular. Esto significa una p o sitio n intercuspal m a­ xim a con am bos co n d ilo s en la p o sitio n m as superior y p osterio r en cuanto a cen­ trica, en sus respectivas superficies articulares. En otras p alab ras, esta p o sitio n corresponde a un intervalo de m ovim iento de apertura y cierre en el rang o retrusivo don de el eje d e ro ta tio n tran sv erso perm anece estabilizado con relatio n a la base del craneo (Fig. 9-1 ). A dem as, las fuerzas oclusales laterales deben ser elim inadas. 2. L as carg as o clu sales sim ultaneas deben ca er sobre el m ay o r n u m ero p o sib le de dientes, segun la p osition d escn ta en ( 1 ). 3. U na oclusion optim a de diente con diente debe alcanzar la intercuspidacion en el eje term inal de bisagra sin interferencias. 4. La in tercuspidacion en el eje term inal de bisagra debe ocurrir desde un espacio libre interoclusal adecuado. L a v io la tio n de la Fig. 9-2. fisiologfa m uscular debido al aum ento con­ Desoclusion posterior en el lado activo debido a la gui'a canina. siderable d e la d im en sion vertical de la m o reguladores propioceptivos durante las oclusion excluye la posibilidad de un trata­ excursiones laterales, apartando inm ediam iento con buen resultado. tam ente todos los otros dientes de intercus­ 5. Las excursiones laterales pueden ser libres. pidacion m axim a a nivel del eje de rotation La intercuspidacion a nivcl del eje term inal (Fig. 9-2). de bisagra debe ser accesible a un m o vi­ Lauritzen opinaba que el canino actua del m iento m asticatorio intenso, partiendo de m ism o m odo que una cerca eleclrificada, una position lateral y nunca debe provocar haciendo dc in m ed iato desagradables las un desplazam iento anterior del condilo ac­ excursiones laterales, pero a m edida que se tivo desde su p osition m as retrusiva. producen las adaptaciones neurom uscula6 . Se pueden obtener relaciones ideales entre res, ap arecen n uevo s iinpulsos m asticacaninos antagonistas durante m ovim ientos to rios con el d esarro llo de un patron excentricos, Los caninos deben actuar com asticatorio regular.

132

133

7. En algunos casos, durante los m ovim ientos pro tru sivo s rectilfneos se p ro d u cen co n ­ tactos d e grupo entre seis dientes superiores y ocho dientes inferiores. 8 . C uando no es posible establecer la relacion ideal entre los caninos, apareceran contac­ tos d eslizantes laterales libres d e intcrferencias en vertientes cuspfdeas de cuspides vestibulares de los dientes posteriores du­ rante m ovim ientos activos. E ste ultim o p rin cip io revela en este au to r una flexibilidad que no es facilm ente aceptada por el grupo de gnatologos m odem os. Inicialm ente, Lauritzen realizaba sus ajustes oclusales basandose en prem isas em pfricas y pragm aticas. Sin em bargo, en las ultim as dos decadas, de acuerdo con los ultim os adelantos cienti'ficos en el cam po de la neurofisiologfa oclusal, busco fundam entar m as claram ente sus tecnicas.

Fig. 9-3.

Niles G uichet y gnatologi'a

A l com ienzo, G u ich et fue gnatologo, siguiendo la disciplina d e la S ociedad G natolo­ gica fundada p or M cC o llum . A prendio de Lauritzen la apreciacion d el alcance del tratam iento de los problem as o clu sales y de Stuart el rcfinam iento de la o b serv a tio n d e los m o­ vim ientos m andibulares y sus efectos sob re la m orfologfa oclusal. En 1964, al p articipar en el Sem inario G natologico dirigido por T h o m p ­ son, presto m as atencion al factor tiem po en el ejercic io d e la o d o n to lo g fa . E n esa o p o rtu nidad, dio los p rim ero s p aso s hacia la aplicacion de los hallazgos de la investigation de la Sociedad G nato lo gica a la odontologfa corrien te. C on la ay u d a de In g rah am , P ay ne y T hom as, adem as d e la co labo racion de Lundeen y H uffm an, co n cib io una teorfa oclusal que co n sistfa en la reo rg an izatio n del conocim iento ex istente en fo cad o el en fasis en la

Rotation mandibular sobre ejes independientes, segun el concepto transografico.

gnatologfa. T rato de explicar las ventajas de la gufa can ina p or m edio de la biom ecanica. Su criterio d e oclusion optim a (1966) m odified algunas ideas gnatologicas. T am bien sugirio que la oclusion debe arm onizar con los m ovim iento s m andibulares de cad a p acien te, y no con una teoria o una tecnica. Para el, las tecnicas d e varios gnatologos que no fueron llevadas a la practica pareci'an dem asiado etereas y no satisfacfan las necesidades del ejercicio clfnico cotidiano. M ediante la clasificacion de las determ inantes de los m o­ vim ientos m andibulares y la ev o lu tio n de va­ rios facto res de tales d eterm in an tes en el desenvolvim iento de la m orfologfa oclusal, tra­ to de unificar el conocim iento teorico con la aplicacion ch'nica, com o tran saction para evitar resultados deletereos. L a m o dification de un aparato extraoral gnatologico de registro grafico (llam ado gnato­ grafo), para ser usado con el pantografo, es otra de sus contribuciones. El articu lad o r D enar, que segun el era totalm ente adaptable, es una m odification del gnatoscopio de M cC ollum y Stallard. E ste articulador fue disenado para rep ro d u cir los m o vim ien to s o bten id o s con su pantografo. U na oclusion optim a, afirm aba, d ebe ser calificada ya que debe ser beneficiosa cuando se la disena para un determ inado paciente. Sus criterios se basaban en el conocim iento general de la naturaleza etiologica de las fuerzas oclu­ sales. R especto de las fuerzas verticales incorporo los factores de una re la tio n interoclusal para reducirlas. R especto de las com ponentes h orizo n tales de la m a stic a tio n , co n siderd la provision de una intercuspidacion m axim a en relaciones centricas (esto es, considero la coincid en cia entre o clu sion cen trica y re la tio n centrica). Este criterio elim ina el p oten tial de fuerzas horizontales inducido por los pacientes cuando trituran los alim entos en el rango retrusivo de los contactos centricos. Sin em bargo, el m ism o ha reco no cid o q ue es un esquem a m uy exigente y caro de reconstruction oclusal y no es im prescindible en todos los tratam ientos dentales. Este ultim o concepto es parte de una gnatologfa m odificada, aunque acerca de las fu erzas h orizo n tales adm iti'a q ue hay un

134 I m o vim ien to h orizo n tal del m ax ilar inferior desde p osition intercuspfdea m axim a y que los dientes son cap aces d e sop ortar esas fuerzas horizontales cuando durante la funcion. Por es­ ta razon, ap lico los h allazgo s d e D ’A m ico y opino q ue los can in o s tien en la ven taja m ecanica de soportar fuerzas laterales ocho veces m ay ores que la soportada p or los prem olares. En protrusion, consideraba los incisivos com o capaces de sop ortar la funcion de resistir las cargas horizontales. Respecto al m ovim iento de B ennett, Guichet dividio el deslizam iento lateral del m axilar inferior en secuencias. H allo que durante los prim eros 4 m m de desplazam iento anterior del condilo que gira hay un m ayor desplazam iento lateral. T am bien considerd que la m agnitud del d esp lazam ien to lateral tien de a au m en tar a m edida que el paciente aprieta m as los dientes. C asi todos los estudios de G uichet se han basado en observaciones ch'nicas. A plico la in­ vestig atio n basica en neurofisiologi'a de otros autores para explicar los m ecanism os del m o­ vim iento m andibular. T rato de sim plificar las teorias y reglas g natologicas y aplicarlas a la odontologfa cotidiana. En realidad, ayudo al d esen v o lv im ien to de alg u n o s instrum entos gnatologicos.

VISION DE UN CONCEPTO TRANSOGRAFICO N aturalm ente, todo profesional que lea los trabajos de Page se sentira estim ulado por ellos. Es sorprendente com o, siendo lego, fue capaz de absorber una cantidad suficiente de conocim ientos dc odontologfa al punto de concebir la teori'a transografica. A dem as, fue capaz de de­ fender esa teoria frente a la crftica de teoricos bien p rep arad o s e in d ep en dien tes del grupo g nato lo gico . A unque esta teoria y la g na­ tologica no fueron puestas en un texto, sus tra­ bajos tuvieron una prolongada influencia en la ciencia de la oclusion. La teoria transografica depende de cuatro principios: eje de apertura, piano craneal, m ovi­ m iento de Bennett y m ovim ientos bordeantes. A cerca del prim er principio, Page consi­ deraba que los ejes de apertura de la m andfbula

crazaban el interior de hueso m axilar superior. S ostenfa que la lo calizatio n d e estos ejes no esta absoluta y cientfficam ente constante. Pero, en un intervalo de 1 2 ° a 15° de rotacion durante los proeedim ientos de ubicacion, perm aneeen tan eerea d e reprod u cib ilid ad que practicam en te p o d rian ser eo n siderad o s in v ariab les. O tro aspecto im portante q ue o bservo es una asim etrfa d e estos ejes cuando trato d e adaptarlos en un arco facial com un. T al asim etrfa fue una ju stificatio n para distintos ejes (Fig. 93). Para esas asim etrfas Page creo un arco facial q u e p ud iera ser transform ado en articu lad o r una vez m ontados los m odelos, con la intention de reducir los errores de la tecnica de transferencia. C om o ultim a consideration sobre el eje de rotacion, esta su vinculacion con la relacion centrica. Page nunca hizo esfuerzo alguno por aceptar que la relacion centrica gnatologica y el registro transografico de la oclusion hecho de acu erd o al eje de rotacion de b isag ra, eran sinonim os (por los m enos en la teorfa). Con respecto al segundo principio, com o la teorfa transografica no adm itfa que haya traslacion condflea, en la practica, cl piano de referen­ d a horizontal (o craneal) no tiene razon de ser. A l analizar el m ovim iento d e B ennett vem os que la teorfa transografica, contrariam ente a la teorfa gnatologica, se distingue por sostener que dicho m ovim iento es la consecuencia de la apertura bucal de acuerdo con dos ejes no colineales. Page tam poco adm itio la existencia del m ovim iento lateral de B ennett. T anto el m ovim iento lateral cuando el ver­ tical son progresivos y dism inuyen a m edida q ue los dientes an tago n istas se acercan a la intercuspidacion m axim a. En las discu sio n es sobre m o vim ien to s bordeantes, las restricciones im puestas p or la teorfa de los m ovim ientos bordeantes cuando se llevan los m ovim ientos a una zona o area ter­ m inal funcional estrecha, provoco un gran nu­ m ero d e in terro g an tes en el cam po d e la rehabilitation bucal. Existen algunas crfticas, si bien Page dedico grandes esfuerzos al diseno de un instrum ento, equilibrado desde el punto de vista m atem atico y m ecanico, que fue torna­ do com o ideal para ser usado en el ejercicio odontologico.

135 t A lgunos se han opuesto a la hipotesis de Page hasta el dfa de hoy. U na d e estas hip 6tesis, co m p artid a p or m uchos au to res, dice que el condilo esta ubicado en la pared posterior de la superficie articular cuando esta en la posicion term inal del eje de rotacion. O tro concepto, interesante y plausible, es que la cabeza del con­ dilo puede girar hacia abajo y afucra desde la posicion term inal gracias a la contraction voluntaria de las fibras posteriores del m usculo tem poral cuando el m axilar esta retrufdo.

CONCEPTO DE LIBERTAD EN CENTRICA A ntes de hacer cualquier com entario, debo senalar que los conceptos que form an este gran grupo de oclusion, los conceptos de libertad en centrica, explicados com o sigue, tienen que ver inicialm ente con la co n fectio n de dentaduras artificiales. Pero Posselt fue uno de los prim eros autores en definir sus principios. De entre una legion de seguidores el concepto m as desarrollado y coherente de esta corriente es el que se rcfiere a la oclusion funcional y ha recibido com pleto apoyo por parte de A sh y Ram fjord en la decada del setenta. C om o este co n cep to basicam en te tiene que ver con la o clusion funcio n al, el enfasis esta puesto en las caracterfsticas m orfofuncionales del aparato m asticatorio. En este grupo hay un real com prom iso con el conocim iento dc la fisiolo g fa del co n ju n to del sistem a m asticatorio. L os fu n d am en to s m u sculares, m ecanism os articulares, conocim ientos biom ecanicos y o tro s, form an la base cientffica de esta escuela. A dem as, esos fundam entos constituyen una base para los principios y la evolu­ tio n de las teorfas de este concepto de oclusion. A dem as de todo el apoyo cientffico, uno de los fuertes de esta escuela, segiin sus seguidores, esta representado por la falta de otras pruebas cien tfficas que puedan d eb ilitar sus afirm aciones. La libertad en centrica es un concepto unificado y de extrem o abierto de oclusion, usado de m an era p rag m atica y d esarro llad o para cu m p lir con los p rin cip io s de una oclusion ideal. C om o esta escuela esta de acuerdo con los principios de una o clu sion ideal, su con-

B

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P-f-P

p.s.p.

F ig. 9-4.

Aspecto tridimensional del concepto de libertad en centrica. Puede haber libertad hacia mesial (M), distal (D)” vestibular (L) y lingual (Md) desde el contacto centrico (c). La superficie de contacto se relaciona con estos pianos ortogonales posteriores: horizontal (p.h.p.), frontal (p.f.p.) y sagital (p.s.p.).

cepto es un intento de estab lecer criterios terapeuticos de ajuste oclusal y rehabilitation oral. Estos criterios son un intento por elim inar la necesidad de adaptation neurom uscular. En este caso, las estructuras periodontales, o cualquier otra, involucradas en el sistem a m asticatorio tendrfan m enos relacion con las caracteri'sticas oclusales que con los aspectos funcionales. Luego, sobre esta base, el concepto de libertad en centrica evoluciono para prom over una oclusion funcional. F ue posible hallar entre las principales caracteri'sticas la suficiente flexibilidad para enfocar una gran variedad de situaciones clm icas que enfrentabam os en nuestro ejercicio de la odontologfa.

A dcm as de ser un abordaje pragm atico de la oclusion esta teoria tiene un fundam ento de m odo que 1 ) se adaptara a todos los patrones de relacion m axilom andibular y 2 ) satisfara los re­ q u isites de las relacio n es fisiolo g icas tales com o gui'a m an d ib u lar, estab ilid ad oclusal, m astication y deglucion. D ebido a sus caracteri'sticas universales, se da a la libertad en centrica el credito de proveer una base adecuada para ser utilizada en diferentes especialidades dentales. Tam bien puede estar dentro del alcance del odontologo general p ara reso lv er sus caso s clin icos. E sta flex i­ bilidad de com portam iento serfa una condition necesaria, frente a la gran variedad de situacio-

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nes clfnicas en las que el tratam iento puede ser brindado sin utilizar un instrum ental refinado y especializado. Segun los conceptos originales de esta escuela, la oclusion centrica y la relacion centrica son areas coincidentes pero pi anas en la profundidad de las fosas, en las cuales ocluyen las cuspides antagonistas, que perm itiran un cierto grado de libertad en m ovim ientos centricos y excentricos sin las influencias de la gufa de las vertientes oclusales. E sta escu ela tam bien sostem'a que en odontologfa restauradora, la eli­ m in atio n de las disfunciones del sistem a m as­ ticatorio y el m antenim iento de la estabilidad oclusal son sum am ente im portantes (Fig. 9-4). D e acu erd o con las p rem isas d e esta es­ cu ela, la estabilid ad oclusal es un estado de equilibrio en las alteraciones anatom icas y funcion ales, com o co n secu en cia d e un determ in ad o pro ced im ien to d en tal, pueden ser toleradas dentro del m argen de la capacidad de ad aptation del sistem a m asticatorio. Y asf, se cree que es posible conservar el equilibrio de las fuerzas. Pese a ser considerado un punto de partida en oclusion, la relacion centrica, segun los principios de la libertad en centrica esta m uy influida por factores relacionados con el sistem a neuro­ m uscular. A unque esta escuela consideraba la oclusion centrica com o una position funcional, no la tom a por un determ inante im portante de la oclusion. Para ellos, esta afirm acion es especialm ente cierta con los siguientes puntos tornados com o apoyo: 1. E so no sign ifica q ue la relacion centrica d eba ser o b lig ad am en te una “cen trica habitual” despues de la elim in atio n de las interferencias o la realizatio n de procedim ientos restauradores. 2. L a funcion propioceptiva registrada en el sistem a nervioso central com o actitud protectora de la actividad m uscular es tan im ­ portante para la relacion centrica com o !o es para la oclusion centrica. 3. A quf hay una considerable distincion entre lo que realm ente es la relacion centrica y lo que podrfa ser, com o la hay p ara cualquier otro concepto de oclusion, en una rehabi­ litatio n oral total.

Si ah o ra d irig im o s n uestros pensam ientos hacia la dim en sion vertical, esta es­ cuela de o clusion analiza esta situ atio n en la relacion in teroclusal y tam bien a la oclusion ce n trica. P ese a alg u n as im p re sio n es g ene­ rates de que esta relacion puede co n stitu ir una in te rre la tio n d e in flu en cias, los d eferiso res d el c o n ce p to d e la lib e rta d en c e n tric a suponen q ue la posicion postural (o p o sitio n de reposo, com o se la llam a com unm ente) perm itiri'a la d e te rm in a tio n d e la d im en sion vertical d e los contactos oclusales, en lugar de que el esp acio libre in tero clu sal dependa de esta dim ension vertical. D esd e un p u n to d e v ista p ractico , la dim ension vertical d e la oclusion en oclusion centrica y relacion cen trica podrfa ser la m ism a cuando fueran elim in ad as todas las inter­ fe re n c ias en relacio n c e n trica. E sta idea no significa que am bas p osicion es (oclusion cen ­ trica y relacion centrica) co in cidan en un pun­ to , sino q ue podrfan e s ta r rela cio n ad as al m ism o nivel d e la dim ension vertical. E sto es esp ecialm en te asf cu a n d o se en cu en tra una d isc re p a n c ia en el re c o rrid o en tre o clu sion cen trica y relacion cen trica, segun sea la po­ s itio n de los co n dilo s en su s respectivas su­ p erfic ies artic u lares. L u eg o , seg un los seg uido res de este co n cepto, com o regia basica la d im en sio n v e rtic a l d e co n tac to no d e b iera ser a lte rad a n u n c a a nivel d e la oclusion centrica durante el ajuste oclusal. En lo referente al lado activo, este concep­ to de oclusion fue coherente con la idea de que no hay necesidad d e contacto m ultiple de los dientes en lo que concierne a la d en titio n del paciente. La finalidad fue proporcionar un m o­ vim iento suave en la relacion de contacto la­ teral y tam bien en latero pro trusio n. Podrfan obtenerse m ovim ientos deslizantes suaves con saltos desde oclusion centrica y relacion cen­ trica, asf com o d esde cu alq u ier otra posicion del m ax ilar inferior en el rango dc estas dos posiciones. Si se necesita alguna gufa para las excur­ siones de trabajo, naturalm ente se dedicaran los m ayores esfuerzos a cierta gufa entre caninos antagonistas, pero en todos los casos habra que considerar el grado de resalte.

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Fig. 9 - S . V ^ '

Relation diente con diente en oclusion centrica ilustrando el contacto de cuspide-punta contra una superficie en el fondo de la fosa, segun el concepto de centrica larga de Schuyler.

C om o es un principio bien establecido el que las fuerzas axiales son m ejor tolcradas que las lateralcs, para este concepto de oclusion fue especialm ente im portante la redu ctio n al m inim o de las fuerzas laterales en contactos en ba­ lanceo. T am b ien fue im portante ev itar todo contacto en balanceo en la d en titio n natural, pues de este m odo habria un m ovim iento suave hacia el lado opuesto de los arcos. Mas adelante comentamos algunos conceptos de Schuyler y Beyron ya que ellos tam bien hicieron una real contribution a esta escuela, asf com o las ideas de P ankey-M ann y D aw son, quienes recibieron influencia directa de las concepciones dc esta escuela.

C onceptos oclusales de Schuyler

C lyde H. Schuyler d ebe ser considerado com o verdaderam ente notable por su contribu­ tio n a los co n ceptos m o dern os de oclusion.

Q uien se interese por la ciencia de la oclusion encontrara oclusales en la dentition natural y a los conceptos de libertad en centrica y gufa incisiva. Segun su definition, “ libertad en centrica” es la relation m axilom andibular en que oclusion centrica y relation centrica coinciden hasta cierto grado de libertad para las excursiones excentricas sin la influencia d e las vertientes oclusales (Fig. 9-5). D e los trabajos de Posselt, Schuyler acepto la diferencia anteroposterior d e 0,5 a 1 m m en­ tre el cierre voluntario del m axilar inferior en o clu sion y la p o sitio n m an d ib u lar retrusiva. Senalo, adem as, que habia gran variabilidad en los registros de re la tio n cen trica y lleg o a la conclusion de q ue esta re la tio n no debfa ser tom ada com o un punto sino com o una zona o area en relation con el piano horizo n tal. Sugirio que cuando se restaura la dentition natural pue­ de existir una libertad variable entre 0,5 a 1 m m en la p o sitio n anteroposterior y lateral d e los m axilares en centrica. Estos conceptos estan sustancializados por el hecho que, desde el punto de vista m ecanico se sabe que si un cuerpo en m ovim iento entra en contacto con un piano inclinado se liberara el potencial para el choque y la intensidad del choque aum enta cuando la inclination del piano se acerca a la p erp en d icular al m ovim iento del cuerpo. El dedujo que durante el ciclo m astica­ torio la m andfbula contacta y pasa de largo la position centrica. L uego durante la funcion m asticatoria, el potencial de traum a existe cuando las cuspides inferiores entran en la profundidad d e las fosas antagonistas y golpean contra las vertientes. Para la correction de las desarmom'as oclu­ sales, definio una serie de objetivos com o sigue. 1. R elatio n de la oclusion centrica con una centralization en la p osition m axilom an­ dibular, sin tension alguna. 2. O btencion de la m axim a d istrib u tio n de fuerzas en oclusion durante una relatio n m axilom andibular central. 3. Estabilizacion d e la apertura m axilom an­ dibular. 4. E qu ilib ratio n de las vertientes oclusales entre dientes sim ilares para repetir en forma pareja las cargas oclusales exccntricas.

5. Establecimiento de deslizamientos oclu­ sales sin atricion entre vertientes antago­ nistas. 6.

R eduction de la angulation de las vertien­ tes gufas para distribuir favorablem ente y en form a pareja las cargas oclusales en las estructuras periodontales d e soporte.

7. Mantenimiento de la agudeza de las cuspi­ des cortantes. 8.

A um ento del escape y salida de alim entos. 9. R e d u c tio n del tam an o d e la sup erficie oclusal. C om o S ch uy ler co n siderab a q ue en la d en titio n natural los dientes y las superficies articulares influyen en los m ovim ientos m and ib u lares, serfa n ecesario re g u la r estos dos factores. S eria im p rescin dible re d u cir las cargas oclusales que actuan sobre los dientes y proteger y sostener las estructuras propensas a su frir traum a. O pinaba que to d a a c tio n desv ian te de las carg as oclu sales actuarfa com o fulcro co n tra las articu lacio n es d eb id o a la action d e palanca del m axilar inferior activado p or los m usculos m asticatorios. El concepto de gufa incisiva de S chuyler se sin tetiza en los o b jetiv o s recien m en cionados. A dem as, la A T M por si m ism a lim ita la m agnitud del m ovim iento m an d ib ular fuera del rango d e los contactos oclusales. S egun el, en cu an to los p rim ero s d ien tes se p o n en en co n tac to d esem p en an un p ap cl p ro g resiv a m en te m as im p o rta n te en la gufa m an ­ d ib u lar p ara co m p letar la in tercu sp id acio n . E n sus conceptos percibim os que aunque sus ex p licaciones han inspirado a otros autores el no c o n sid e ra d e esp ecial a ten cio n d e los clfnicos. Sin em bargo, al ocuparse de la d en titio n natural, presento tres posibilidades con respecto a la gufa incisiva, com o sigue: 1 ) no m odificarla, 2 ) m odificarla m ediante d esg aste selectivo , o 3) cam b iarla m ed iante restauraciones. L uego, segun sus principios, la finalidad principal de la gufa anterior serfa perm itir un m ovim iento condfleo sin restricciones, ju n to con el im pedim ento de los contactos pos­ teriores, durante las excursiones laterales. Al co n siderar la gufa incisiva, d eseab a esp ecial­ m ente que se hiciera todo el esfuerzo por evitar

fuerzas h orizo n tales q u e actuaran sobre los dientes.

Conceptos oclusales de Beyron

Al concepto de oclusion d e B eyron se baso en la conveniencia funcional y en ev itar el malestar. O pinaba que la ad aptation funcional de los patrones de m ovim iento m andibular era iniciada por la m astication. Las funciones m asticatorias co rrientes o n atu rales no son destructivas, salvo que este perturbado el m ecanism o neurom uscular. O clusion optim a es la que requiere la m enor actividad m uscular y esta en arm onfa con el sistem a neurom uscular y la gufa tem p o ro m an d ib u lar. T al oclusion no debe ser considerada com o una entidad estatica y no ha de ser evaluada com o lo que el llam o “oclusion instantanea”. M ediante sus tecnicas de in v estig atio n , indico q ue la in terrelatio n m as fisiologica entre m orfologfa y funcion se­ ria la m as natural. B eyron d irig io un estudio longitudinal sobre cam b io s oclu sales y sus relacio n es con el patron m asticatorio de una persona con excelente oclusion. D ividio a las p erso n as con d iferentes patrones m asticatorios en cu atro g ru p o s: 1 )con m ovim ientos deslizantes m ultidireccionales. 2 ) con m o vim ien to s p red o m in an tem ente bilaterales, 3) con m o v im ien to s p red o m in an te­ m ente sagilales y 4) con ciclos m asticatorios unilaterales. T am bien realizo un extenso estu­ dio en p ueblos p rim itiv o s (aborfgenes australianos) y observo que un determ inado grupo dental trab ajab a independientem ente de otro durante los m ovim ientos excursivos. C oncluyo su estudio senalando la ausencia de contactos en balanceo en personas jovenes y tam bien en las que tenfan atricion oclusal avanzada. Con estas observaciones reun io fundam entos para su concepto oclusal, ya que afirm o que la oclu­ sion es au to p erp etuan te. L os cam bios inevi­ tables, segun la funcion y la edad, darfan origen a un desarrollo oclusal que se ha convertido en adecuado sin ser necesariam ente optim o. R efirien do se a las relacio n es interoclusales, afirm o que el m ecanism o neurom uscular del sistem a m asticato rio (a c tio n y reactio n propioceptiva al dolor) protege los tejidos de los dientes de las cargas oclusales excesivas.

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E ntre las conclusiones de sus investigacio n es B eyron revelo que la m ayorfa d e las p erso n a s ten ia un d eslizam ien to an tero p o s­ terio r, en posicion m andibular central, dentro de un m argen que va d e 0 a 2 m m . U nicam ente el 10 % de ellas presentaba una coincidencia de posicion entre o clu sion cen trica y relacion centrica. S egun sus o b serv acio n es, los contactos dentarios durante la deglucion, eran in m ed iatam en te an teriores a la p osicion de relacio n ce n trica y solo algunos co n tacto s o casio n ales del m o vim ien to m asticatorio term inal estaban detras o cerca de la oclusion cen trica. E nton ces, co n sidero que habfa un intervalo funcional entre oclusion centrica y re­ la tio n centrica; pero, p ara ser funcional, este intervalo no debfa superar los 2 m m . A dem as, afirm o q ue la ex isten cia d e u na o clusion p ro du ce in co o rd in atio n m u scu lar q ue es un im portante factor etiologico del bruxism o. Los co n tacto s sim ultaneos en tre dientes an ta g o ­ nistas en el intervalo no debfa superar los 2 m m . A dem as, afirm o q ue la ex isten cia d e una oclusion centrica lateral ubicada delante de la reiacidn centrica produce incoordination m us­ cular que es un im portante factor etiologico del bruxism o. Los contactos sim ultaneos entre dien­

tes antagonistas en el intervalo funcional fueron considerados n ecesarios para la estabilidad oclusal. R especto a las relaciones oclusales en los m ovim ientos excursivos, hallo que los contactos interdentales d uran te la m asticatio n ocurrfan despues d e cortos m ovim ientos m andibulares laterales y lateroprotrusivo com binado. Este tipo de action producfa un contacto deslizante que, com enzando desde la posicion lateral, alcanzaba la intercuspidacion m ax im a y finalm ente iba m as alia de esta posicion hacia una zona de con­ tacto d e 2 o 3 m m . Se inclinaba por la idea de que los contactos posterolaterales son norm ales, pero cuando ocurre en una boca vacfa podfa extend erse m as alia del rang o funcional, convirtiendose entonces en fisiologicam ente anorm al y’ desencadenando bruxism o. Preconizaba la gufa canina que perm ite un m ovim iento funcional libre, nunca insistio en la funcion de grupo y recom endaba que, siem pre estu v iera indicado elim in ar fuerzas laterales (especialm ente en dientes con lesion periodontal) se debfa utilizar la gufa canina. Estos puntos significativos en la planificacion de la rehabilitatio n oral fueron esencialm ente los siguientes: Fig. 9 6.

A , posicion de oclusion centrica de una cuspide antagonista que toca la fosa central de un molar inferior. B, Ajuste de libertad en centrica. C, Centrica larga o una centrica larga corta, b, comparada con la previa.

JL 1. C ontactos bilaterales cn el rango posterior de la p o sitio n central de la m an d ib ula, brindando una relatio n estable d e los maxilares. 2. L ib ertad en el in terv alo re tru siv o con intercuspidacion m axim a. 3. R e la tio n interdental estab le co n cargas oclu sales axiales d irigidas a los dientes posteriores durante un cierre oclusal energico. 4. U tiliz atio n de los co n tacto s en trfpode m odificados ubicados cerca de la profun didad de las fosas. 5. U bicacion de las puntas cuspfdeas en las fosas antagonistas con libertad en el rango retrusivo del m ovim iento m andibular. 6 . F unciones de trabajo bilaterales sim ultSneas sin restriccion es, en los segm entos activos de las superficies oclusales dentro del rango funcional y cerca de la intercus­ pid acion m axim a. E l n um ero de dientes que participan en la funcion d e gru po en este caso no interesa, siem pre que el m ovi­ m iento d eslizan te se haga sin in terferencias. 7. D istancia interoclusal aceptable.

Concepto de Pankey-Mann

C uando Pankey asistia a un curso de reha­ bilitation oral en cl cual usaba un articulador de M onson y otro curso d e protesis com pletas en el cual aplicaba la tecnica funcionalm ente generada, con cib io la idea d e co m b in ar am bas tecnicas. C om bino la “esfera de M onson” para obtener la linea y el piano de la oclusion, con el co n cepto d e M eyer de la tray ecto ria fu n ­ cionalm ente generada. A dem as, la com prension de algunos principios de oclusion y el estab lecim ien to de la gufa incisiva com o lo sugiere Schuyler se convirtio en la m anera de conectar estas dos tecnicas. A partir de aqui se creo el concepto de Pankey-M ann de rehabili­ tation oral. Con el se trato de cum plir los principales objetivos de salud o ptim a, eficiencia m asticatoria, com odidad y estetica. El concepto de Pankey-M ann-Schuyler, se basa en la funcion de grupo. L a idea cientifica sobre esta funcion d e grupo es que una cierta cantidad de fuerza lateral ejercid a sobre los dientes posteriores ejercerfa, durante la funcion y dentro de una tolerancia fisiologica, el nece­ sario estfmulo peridontal y hasta podria repartir la carga oclusal entre un determ inado num ero de

Fig 9-7.

Teoria de Gerber, Position correcta de los m odelos, A, porque los condilos estan centrados en la superficie articular, B

B

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Fig. 9-8. Teorfa de Gerber. “Cafda" posterior de los m odelos. A, debido al desplazamiento ascendente de los condilos, B.

B

Fig. 9-9.

Teorfa de Gerber, Posicionamiento incorrecto de los modelos, A, debido al desplazam iento descendente de los condilos, B.

B

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dientes. Siguiendo los principios fundam entales de este concepto, algunas caracterfsticas del pa­ tron oclusal se definen como: 1. Contactos estables y estaticos en el m ayor numero posible de dientes en relacion centrica. 2. L a “centrica larga”,.o “ libertad en centrica” (Fig. 9-6) es definidacom o la arm onfa oclu­ sal con un deslizam iehto anterior entre rela­ cion centrica y oclusion centrica (1 m m ) y una p equena libertad lateral para aco m o d ar el m ovim iento de Bennett en el piano horizon­ tal. Es im portante que esta zona y tanto la relacion centrica com o la oclusion centrica esten en arm onfa con las articulaciones temporomandibulares y sus respectivos movimien­ tos. Esta justification fue usadaparaexplicar la libertad de m ovim iento en centrica. 3. E ste grupo opinaba que durante los m ovi­ m ientos activos era necesario que hubiera ar­ mom'a de contacto en todas las vertientes involucradas en dientes anteriores y posteriores, segun lo determ inado por la gufa incisi va. Se d a por senlado que la distancia cubierla por las cuspides vestibulares inferiores contra las vertientes gufas activas superiores disminuye en el segmento mas posterior de los arcos. 4. En el lado de balanceo no debe haber contac­ to; si no, habran lesiones im portantes en la articulation tem porom andibular. 5. D urante los m ovim ientos protrusivos debe haber una desoclusion inm ediata de los dien­ tes posteriores. 6 . E ntre todos los factores que regulan la m orfologt'a d e los dientes posteriores (esto es, altura cuspfdea, angulation de las vertientes cuspfdeas y profundidad de las fosas), los m as notables son: a. L a articulation tem porom andibular. b. La gufa incisiva, en la que la correspond iente in clin ation es reflejo del entre cruzam iento y resalte. Al m ism o tiem po la inclination de la gufa incisiva perm itira la d eterm in atio n d e vertientes oclusales m as em pinadas. c. El m ovim iento de B ennett, d on de el contacto entre los dientes anteriores an­ tagonistas seri'a necesario, en las po­ siciones central y excentrica d e la m andfbula, para d istrib u ir m ejor las

fuerzas desde los dientes posteriores ha­ cia los inferiores.

Concepto de Dawson sobre una odontologia completa

Peter D aw son baso m uchos de sus trabajos de restauracion sobre las ideas de Pankey-M annSchuyler y sobre los conceptos de oclusion que aprendio d e Ram fjord y A sh. A firm o que m u­ ch o s autores contribuyeron a la m aduracion gradual de estas tecnicas sim plificadas especialm ente las basadas en las de Pankey-M ann. A su vez el introdujo nuevos procedim ientos para la m an ip u latio n del m ax ilar inferior en relacion centrica (tecnica bim anual) y para el registro de los m ovim ientos bordeantes d e la m andfbula se­ gun una m o dification de la tecnica funcionalm ente generada. Perfecciono tecnicas para hacer la gufa anterior individual y m edir !a cantidad precisa de “centrica larga” para ajustar la oclu­ sion (en su opinion) con un alto grado de preci­ sion. D esde un com ienzo fue un seguidor de la escuela dc Pankey-M ann-Schuyier m oviendose hacia atras hacia los conceptos gnatologicos al aceptar los articuladores totalm ente adaptables y usar pantografos para obten er una m inim a co­ rrection de reconstrucciones cl micas. Sus conceptos siem pre estuvieron relacionados con el ejercicio general de la odontologia. Su objetivo final fue el q ue todo tratam iento odontologico brindara optim a salud y sim plified las tecnicas utilizadas con m iras a ese objetivo. C onsidero la A T M la gufa incisiva y los m ovi­ m ientos bordeantes com o elem entos basicos que han de ser totalm ente entendidos antes de tratar de aplicar las tecnicas de reconstruction oclusal en rehabilitation oclusal. Sus pautas para una oclusion ideal pueden ser enum eradas com o sigue: 1. C ontactos estables en todos los dientes en relacion cen trica, en funcion directa con una u bicacio n d e los co n dilo s en la posicion m as su p erio r y p osterio r en las superficies articulares, 2. G ufa an terior q ue d ebe estar en arm om 'a con los m o vim ien to s bordeantes del esquem a de Posselt. 3. D esoclusion de todos los dientes posterio­ res durante los m ovim ientos protrusivos.

1 4. D esoclusion de los dientes posteriores en el lado de balanceo. 5. N o interferencia de d ien tes en el lado activo, debido a la gui'a lateral anterior y m ovimiento bordeante d e los condilos. El lado activo a nivel d e los d ien tes p o s­ teriores debe hacer contacto en funcion de grupo si ha de haber arm om a precisa con la gufa anterior y los m o v im ien to s b o r­ deantes de los condilos, de otro m odo, los dientes podrfan desocluir siguiendo la gufa anterior L a d eterm ination de la m agnitud de la funcion de grupo com prende varios requisitos concernientes a la d istrib u tio n de fuerzas laterales. El suponfa que al establecer una oclusion ideal la gufa an terio r debfa d esem p en ar un papel clave. D efendfa la idea de que los dientes anteriores son m as capaces de soportar las fuer­ zas que los p osterio res d eb id o a su posicion m ecanica en relacion con el fulcro (A T M ) y a la fuerza (m usculos m asticatorios) y debido a la m ayor densidad del hueso que circunda sus rafces largas, con una m ejor relacion coronariarafz. Para D aw son, pues, la gufa incisiva era la m anera que la oclusion estuviera libre de fuer­ zas para poder establecer una relacion dinam ica entre los dientes superiores e inferiorcs en todo el rango de los m ovim ientos fun cio n ales. La m andibula fue concebida com o un trfpode inv ertido. En relacio n cen trica, los co n dilo s serian com o dos patas posteriores (dos puntas del triangulo). m antenidos por los ligam entos y el hueso. Los dientes anteriores serian una pata delantera (vertice del triangulo). N ingun diente p osterio r debfa interferir con este sistem a de trfpode. A dem as, D aw son p resen to su teorfa del “ cascanueces” . C uanto m as lejos estaba la nuez (dientes anteriores) del fulcro (condilos) tanto m enor era la fuerza ejercida sobre la nuez. Fortaleciendo lo m as posible la nuez m e­ diante un correcto contacto interdental se consegufa m ejorar el papel protector de los dientes anteriores. Segun sus ideas, la gufa condflea no dicta com o debe trabajar la gufa anterior, y no se obtiene ventaja alguna. y ni siquiera es necesario,

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en tratar que la gufa anterior reproduzca la con­ dflea. C om o co n sid eratio n final, las trayectorias condfleas d ictan don de estan los lfm ites ex tern os del m o vim ien to m an d ib ular (m ovi­ m ientos bordeantes) y en una articu latio n que se m ueve librem ente la ac tio n de los m usculos establece sus funciones y disfunciones.

TEORIA DEL DESPLAZAMIENTO CONDILEO DE GERBER L a teorfa del desplazam iento d e G erber, m uy apreciada por los odontologos europeos, esp ecialm en te en S uiza, es lo que pasam os a com entar. L a vida academ ica y profesional del cread or d e esta teorfa fue co n dicio n ad a desde un com ienzo por la inspiration y el conocim iento personal d e las co n cepcio nes de G ysi. T ales concepciones trataron de dem ostrar la arm onfa entre la oclusion y la A T M usando com o ejem plo la actio n de dos engranajes. G erber com enzo su trabajo ensenando cn la Facultad de O dontologfa de B erna, Suiza, y fue la segunda persona en adoptar la posicion de G ysi en Z urich, Suiza. P ronto inicio su propia investigation basada en la idea de la reproductibilidad de los m ovim ientos m andibulares en el articulador, pues no estaba del todo convencido de los con­ cep tos de G ysi. S u sistem a geo m etrico-m ecan ico , b asad o en los trab ajo s de B onw ill, M onson y vin S pee podfa reg istrar los m o ­ vim ientos m andibulares en los trazados del ar­ co gotico m ucho m ejor de lo que se habfa hecho h asta ento n ces. N o esta b a de acu erd o con el m ovim iento activo o de trabajo del articulador de G ysi. C o n sid era b a las ex cursio n es producidas por el instrum ento com o incom patibles con las descripciones de B ennett y hasta con sus p ro pios h allazgo s (m o v im iento lateral y descendente del condilo activo) que incidentalm ente tam poco son necesariam ente correctos. M as tarde, durante los debates con A cker­ m an, W ild, T hielem an, Parm a y D rum , fue influido p or las ideas re lacio n ad as co n las enferm edades periodontales y con las disfun­ ciones tem po ro m an d ib ulares. En la R eunion A nual de la A sociacion D ental A m ericana del

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ano 1947 presento sus propias observaciones de que la m aloelusion puede causar m ovilidad y m ig ratio n de los dientes, especialm en te en los anteriores, debido a perdida de dientes. A hora, el nom bre de G erber es recordado com o el d e uno de los representantes de la teo­ ria del desplazam iento m ecanico. E ste co n cepto fu e elog iado al p rin cipio con el n om b re de C osten, quien d escrib io el sm drom e doloroso del ofdo m edio y la ATM C osten sostem 'a que las p resio nes ejercid as sobre los nervios auriculotem poral, cuerda del tim pano y la trom pa d e E ustaquio provocaban sen sacio n es d olorosas g en erad as en un entrecru zam ien to , p ro du cto d e la p erd id a de dientes posteriores. S icher y m as tarde S ch w artz trataron de rebatir esta teoria con estu d ios en cadavercs. Solo parte del sm drom e de C osten persiste en las teorias de G erber. Su definitio n basica de la etiologi'a de los trasto m os tem porom andibulares puede ser descrita com o sigue: L a desarm om a de las relacio n es en las sup erficies articulares, causada por m aloelusion durante la fu n cio n y la p arafu ncid n p uede co n d u cir al trau m atism o de los tejid o s articu lares o al esp asm o secundario de los m u sculo s m asticatorios y accesorios, o am bas cosas. L a oclusion norm al o ideal propuesta por G erber (quien no hizo distincion entre estos dos term inos) era aquella en la que los dientes estaban en intercuspidacion m axim a, con los condilos centrados en sus superficies articulares en la p osition m as sagital y superior. L a relatio n de diente con diente debi'a ser de puntas cuspi'deas en sus fosas antagonistas (com o elem entos d e un m ortero) con poca libertad p ara el m o­ vim iento. C uando hablaba de un condilo “centrado” , se referia al espacio entre la superficie superior del condilo y el “techo de la superficie articu lar”. T al espacio d ebe ser lo suficientem en te g ran d e com o p ara p erm itir q ue el p a ­ cien te tenga in tercuspidacio n m ax im a sin ap retar el m enisco. D e este m odo tam bien se evitari'a el desplazam iento del lfquido sinovial. S egun este concepto, toda desviacion relacionada con esta cen tralizatio n m andibular co n stitu y e un d esplazam iento co n dilar. Para diagnosticar los diferentes desplazam ientos del

condilo en intercuspidacion maxima, utilizaba cuatro procedim ientos: 1. A nalisis oclusal de los m odelos montados en su articulador (condilador) mediante una tecnica de m odelo separado y con montaje m ed iante trazado d e arco g otico o punto centrico de punta de flecha. Su diagnostico utilizando el m odelo separado se basaba en la tecnica de Lauritzen pero de una m anera totalm ente m odificada. Los m odelos m ovibles permiti'an la obser­ vation de la direction del desplazamiento m an­ dibular al ocluir en intercuspidacion maxima. 2. R adiografias de la A T M en oclusion centri­ ca. B asicam cn te, su tecn ica radiografica p resen laba una p ro y eccio n craneal excen trica q ue seg un S ch u lle r - L indblom (proyeccion 2 2 ° / 10 °) rcvelaba de la m ejor m anera los aspectos laterosuperiores de las articulaciones. 3. U na prueba de resilencia de la articulation, basada en el hecho de q ue toda articulation del cuerpo hum ano debe tener un cierto grado de resilencia fisiologica. Para esta prue­ ba, se colocan hojas de papel de estano ( 0,6 m m de esp eso r) en tre p rem o lares an ta­ gonistas, en la b o ca d el paciente. Con un delgado trozo de plastico colocado entre los m olares antagonistas del lado contralateral, se exam inan los contactos oclusales. Segun el, sup om a q ue la resilen cia articu lar era norm al cu and o se alcan zab a co n tacto en m olares con una sep aratio n de 0,6 m m entre prem olares del lado opuesto. Si no habfa co n tacto ni siqu iera con 0,3 m m de sep aratio n entre prem olares, diagnosticaba com presion articular. 4. O bservaciones cli'nicas con palpation m us­ cular y tam bien interpretation de los trazados. D e acu erd o a la in te rp retatio n de las pruebas diagnosticas descritas, G erber definfa las sigu ientes situ acio n es cuando aju stab a en in tercu sp id acio n m axim a los m odelos separados. a. Con el m odelo superior apoyado con total estab ilid ad en el yeso d e m ontaje y con prueba de resilencia positiva (0,6 m m de abertura), los condilos d eben estar en la p arte sup erior de las superficies articu-

A

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Fig. 9-10. Teorfa de Gerber. Posicionamiento anterior de los modelos, A, debido al desplazamiento posterior de los c6ndilos, B.

lares. Se la eonsideraba la posicion ideal (Fig. 9 -7 ). b. C on el m odelo superior separado atras del yeso de m ontaje y con una prueba de resilencia neg ativa (abertura de 0 , m m ), los condilos estarfan en la p arte sup erior de sus respectivas superficies articulares pero el espacio sup erior d e la artic u latio n estarfa angostado (Fig. 9-8). E sta probable explication de la causa serfa la perdida de dientes posteriores con dim ension vertical oclusal deficiente. c. C on el m odelo superior separado del yeso adelante y cuando el paciente es capaz de m antener una hoja de papel de estano de 1,2 m m entre los prem olares, los condilos estarian en la parte superior de sus superficies articulares, pero el espacio superior aum entarfa (Fig. 9-9). Segun el, la causa probable estaria vinculada con restauraciones “altas”

en sectores p osterio res de los arcos, e x ­ trusion de los terceros m olares y m igration m esial de los segundos m olares. d. C uando el m odelo superior esta desplazado hacia adelante y abajo y separado adelante, o, p or otro lado, desplazado hacia atras y abajo y sep arado atras, la prueba de resilencia encaja en los casos (b) y (c). Los condilos estarfan respectivamente en posicion posterior e inferior o anterior e inferior. Segun este razonam iento, los espacios de la articulation, aum entarfan adelante (Fig. 910) y atras. Para la prim era situation, Gerber definio relaciones oclusales desviantes y entrecruzam iento profundo de Clase 11. Para la segunda, explico que habfa un deslizamiento desviante en intercuspidacion maxima. e. En el caso de haber desviacion lateral de los m odelos sin una ev aluation posible de la resilen cia artic u lar, los co n dilo s se

1 desplazarfan transversalm ente. Segun el, este hecho fue el resu ltad o d e contactos laterales desviantes. Con referenda a la base cientifica de estas teorfas son pocos los hechos p o r com probar. M uchas de las publicaciones de G erber consistieron en afirm aciones conceptuales y descripciones ch'nicas. Pero, esto no significa que sus conceptos carezcan de valor, Trato de encontrar una tecnica radiografica reproducible o confiable. D esde un punto de vis­ ta particular basado en una teorfa de desplaza­ m iento condileo ri'gido, este concepto puede no tener m uchos seguidores. Sin em bargo, su comprension de la causa y tratam iento de los trastornos tem porom andibulares ha influido hasta en el grupo gnatologico. Este ultim o aspecto es valido especialm ente en lo relativo a la posicion mas superior y centrica de los condilos.

APLICACION CLINICA DE LOS DIFE­ RENTES CONCEPTOS Cuando tratamos de analizar las implicaciones ch'nicas de los fundamentos para la election de las diferentes teorfas de oclusion, no es posible obtener pruebas cientificas para apoyar o rebatir una teorfa o metodo para hacer correctamente el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitation oral. Pocos son los

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resultados de investigaciones planificadas con m etodos de control experim ental basados en hipotesis bien definidas. Es necesario tener un abordaje o esquem a operativo para el diagnostico y tratam iento de las enferm edades vinculadas con la oclusion y para llevar a cabo futuras investigaciones cientificas. Posiblem ente los conceptos d e Ash indiquen las siguientes aseveraciones sobre una base concep­ tual de estos esquem as y enfoques operativos: 1. A ctua un sistem a prioritario de equilibrio (hom eostasia) en el establecim iento de las reacciones del sistem a m asticatorio segun la edad, uso, desgaste, y traum a de las personas. 2. S iem pre d eb e h ab er libertad y para los m ovim ientos condfleos (para una position conduscente a la hom eostasia). 3. Las posiciones ex cen tricas siem pre estan consideradas com o en tidades tridim ensionales. 4. El concepto oclusal aplicable en la ch'nica es el que perm ita que el m axilar inferior se mueva con m ayor eficiencia, prom ueva la estabi­ lidad oclusal, se aplique total o parcialm ente, no exceda la necesidad y posibilidades cconom icas de la m ayorfa d e las personas, sea del resorte del odontologo general y no necesite d e un tecnico de laboratorio especializado.

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Lecturas recomendadas

F.: Le m ecanism e d es m achoires (nature lies et artificielles), Paris, 1953, M asson & Cie. A d a m s , S.H., and Zander, H.A.: Functional tooth contacts in lateral and in centric occlusion, J A .D A . 69:445-473, 1964. A l e x a n d e r , P.C.: M ovem ents o f the condyle from rest position to initial contact and full occlusion, JA .D A . 45(3):284-293, Sept. 1952. A n d e r s o n , D.J., and PIC T O N , D.C’.A.: Tooth contact during chewing, J. Dent. Res. 36:21 -26, 1957. A o k i , H.: C urrent concepts o f occlusion in prosthetic dentistry, Bull. K anagaw a D ental Coll. 9(2): 115-120, 1981. A r n o l d , N R., and FR U M K ER , S.C.: Occlusal treatment: prevention and corrective occlusal adjustment, Philadelphia, 1976, L ea& Febiger. A sh, M .M , et al.: F unctional occlusion. I. A. w orkbook and study guide for a course in functional occlusion, Ann Arbor, M ich., 1975, School o f D entistry, T he U niversity o f M ichigan, 279 pp. A s h , M . M ., et al: Functional occlusion HI. An introduction to the diagnosis and treatm ent o f occlusal problem s, A nn A rbor, M ich., 1977, School o f D entistry, The U niversity o f Michigan. A s h , M .M ., and R a m f jo r d , S.P.: A n introduction to fu n ctio n a l occlusion, P hiladelphia 1982, W .B. Saunders Co. B a il e y , J. O ., Jr.: E lectrom yographic silent periods and jaw m otion param eters: quantitative m easures o f TM J dysfunction,,/. Dent. Res. 56:249, 1977. B a r b e n e l , J.C.: T he biom echanics o f TM J: a theoretical study J. B iom echan. 5:251-256, 1972. B a r b e n e l ., J.C .: T he m echanism o f TM J: a theoretical and electrom yographical study, J. O ral Rehabil. 1:19-27, 1974 . A ckerm ann,

B a r n e t t , A.V:

M asticatory m ovem ents, Austral. Dent. J. 8(6):504-505, Dec. 1963. B a s s a n t a , A .D .: C on trib ui 9ao ao estudo das facetas de desgaste dos dentes naturais, no lado de trabalho, pelo metodo de estereofotogrametria, Rev. Fac. Odont. S. Paulo. ll(2):223-234, JulyDee. 1973. B a u e r , A. and G u t o w s k i , A.: G nathology: intro­ duction to theory and practice, Chicago, 1976, Quintessence. B e ll, W .E.:, C linical m anagem ent o f tem poro­ m andibular disorders, C hicago, 1982. Y ear Book M edical Publishers. B e n n e t t , N.G.: A contribution to the study o f the m ovem ents o f the m andible, J. Prosth. Dent. 8 (i):4 1-54, Jan. 1958. B e n n e t t , N.G.: T he m ovem ents of the mandible in relation to prosthetics, Brit. Dent. J. 45(4):217-227, Feb. 1924. B e s s e it e , R., et al: Duration o f m asseteric silent period in patients w ith TM J syndrom e, J. Applied Physiol. 30:864-869, 1971. B e y r o n , H.: C haracteristics o f functionally optim al occlusal rehabilitation J.A.D .A. 48(6):648-656, June 1954. B e y r o n , H.: Occlusal changes in adult dentition, J.A.D.A. 48:675, 1954. B e y r o n , H.: Occlusal relationship, Int. Dent. J. 2: 467, 1952. B e y r o n , H.: Occlusal relations and m astication in A ustralian aborigines, A cta O dont. Scand. 22:597, 1964. B e y r o n , H.: Optim al occlusion, Dent. Clin. North Am . 13:537-554 July 1969. B e y r o n , H: Point o f significance in planning res­ torative procedure, J. Prosth. Dent. 30:641 -652, Oct. 1973. B o n w il l , W .G.: The science o f the articulation of artificial dentures D ent. Cosmos 20: 321,1878. Boos, R.H.: Basic anatom ic factors in jaw position, J. Prosth. Dent. 4(3): 200-203, March 1954.

1 Box, H.K.: Experimental traumatogenic occlusion in sheep, Oral Health 25:9,1935. B ox, H .K .: Traum atic occlusion and traum a­ togenic occlusion, Oral Health 20:642, 1930. B re ck er, S.C.: C linical procedure in occlusal rehabilitation Philadelphia, 1958, W .B . Saunders Co, p. 14. B r e k k e , C.A .: Jaw function: hinge rotation, J. Prosth. Dent. 9(4): 600-606, July-Aug. 1969. B u t l e r J.H ., and Z a n d e r s , H.A.: E valuation of tw o occlusal concepts, Am. Equilibration Soc. Com pendium 9:144-158, 1969. C a m p io m , G. C.: Som e graphic records o f m ove­ ments o f the mandible in the living subject and their bearing on the m echanism o f the joint and the construction o f articulators. D ent. Cosm os 47(1): 39-42, Jan. 1905. C o h n , L.A.: Discussion o f “ M andibular m ove­ m ents in three dim ensions,” ./. Prosth. D ent 13(3):480-484 May-lune 1963. C layton , J.A.: Border positions and restoring oc­ clusion, Dent. Clin. North Am. 14:525-542, July 1971. C l a y t o n , J. A ., et al.: G raphic recordings o f m andibular m ovem ents: research c rite ria ,./. Prosth. Dent. 25:287-298, M arch 1971. C l a y io n , J.A ., et al.: Pantographic tracings of m andibular m ovem ents and occlusion, ./. Prosth. Dent. 25:. 389-396, April 1971. C o s t b n , J.B.: Syndrom e o f ear and sinus sym ptom s dependent upon disturbed function o f the tem porom andibular jo in t sym ptom s, Ann. Olol Rhinol. Laryngol. 43:1, 1934. D ’a m ic o , A.: Functional occlusion o f the natural teeth o f m an,./. Prosth. Dent. 11:899, 1961. D ’ a m ic o , A.: The canine teeth— norm al functio­ nal relation o f the natural teeth o f m an ,/. South. Calif. Dent. Assoc. 26:194, 1958. D a w so n , P. E.:/l valiagck) e diagnostico de problemas Oclusais, Sao Paulo, 1980, Artes Medicas, 405 pp. D a w s o n , P.E.: Evaluation, diagnosis and treat­ m ent o f occlusal problem s, St. Louis, 1974, The C. V. M osby Co. D kPietro, A.J.: Concepts o f occlusion: a system based on rotational centers o f the m andible, Dent. Clin. N orth Am ., pp. 607-620, Nov. 1963. Drum , W.: A new concept o f periodontal disease, ./. Periodont. 46: 504-510, Aug. 1975. D r u m , W .: A utodcstruction o f the m asticatory system , Parodontologie 16:155, 1962 .

Drum , W .: P arqfunktionen und A utodestruktionsprozesse, B erlin, 1969, D ie Q uintessenz. D r u m , W.: T he m echanism o f splints according to Drum, Q uintessence Int. 1:93-96, Oct. 1969. E cu , U.: Das Rontgenbild in der kieferbeziiglichen O kklusionsdiagnostik, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 79:1220-1246, 1969. E v e r e t t , F.G .: Short com m unication to the Journal o f Periodontology, J. Periodont. 47:4849, Jan. 1976. F r a n k , L.: M uscular influence on occlusion as show n by X -rays o f the condyle, D ent. D ig. 56(11): 484-488, Nov. 1950. F r a n k , L.: O pening axis o f the jaw , Dent. Dig. 62(1): 16-1 9, Jan. 1956. G e r b e r , A.: B ehandlung d er K iefergelenksstorungen in d er Prothetik, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 83:31, 1973. G e r b e r , A.: D ie B ew egungen des Unterkiefers and deren Wiedergabe im Artikulator, Zahndrztl. Welt 16: 3-7, 1950. G e r b e r , A.: D ie G ysischen H ebelgesetze am U nterkiefer, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 56:154-161, 1946. G e r b e r A.: G eom etrische oder funktionelle Prothetik? Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 61:1056, 1951. G e r b e r , A.: K iefergelenk und Zahnokklusion, Dtsch. Zahndrztl. Z. 26:119-141, 1971 . G e r b e r , A.: Logik und M ystik der Kiefergelenkbeschw erden, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 74:3, 1964. G e r b e r , A.: O kklusionslehre, O kklusions­ diagnostik und O kklusionsbehandlung im W andel unserer A spekte, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 80:447, 1970. G e r b e r , A.: The tem porom andibular jo in t and dental occlusion (translated by Charm ichael, R. P.), Zurich 1971, Condylator Service. G e r b e r , A.: Prof. Dr. h.c. Alfred Gysi geb. an 31. A ugust 1865, sein w issenschaftliches Vermachtnis und wir, Schw ertz. M schr. Zahnheilkd 75: 827, 1965. G e r b e r , A.: R egistrirertchnik fiir Prothetik, Okklusionsdiagnostik, Okklusionstherapie, Z u­ rich, 1970, Condylator Scrvice. G e r b e r , A .: The role o f occlusion and articulation in periodontal d ise ase,/. Periodont. 1:12-20, 1957.

149

150 G e r b e r , A.: U ber die Form

der KiefergelenJce a ls A usdruck aktiver Kriifte, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 61(7):679,1951. G ib b s , C.H ., et a l: Functional m ovem ents o f the m an d ib le,/.Prosth.Dent. 26(6):604-6l9, Dec. 1971. G ib b s , C.H., Suit, S.R ., and Benz, S.T.: M asti­ catory m ovem ents o f th e jaw m easured at angles o f approach to the occlusal p la n e ,./. Prosth. Dent. 30:283-288, Sept. 1973. G ib b s , C .H ., et al.: O cclusal forces during che­ wing: influences o f biting strength and consis­ tency,./. Prosth. Dent. 46(5):561-567, Nov. 1981. G il s o n , T.D.: A theoretic m ethod o f occlusal co­ rrectio n,/. Prosth. Dent. 3:478-492, July 1953. G lic k m a n , I.: C linical periodontology, ed. 2 , Philadelphia, 1958, W. B. Saunders Co., an edition relating to occlusion and periodontal disease, especially C hapt. 2 4 , T he role o f traum a from occlusion in the etiology o f periodontal disease. G l ic k m a n , I., and S m u l o w , J. B.: A lterations in the pathway o f gingiva! inflam m ation into the underlying tissues induced by excessive occlusal fo rces,/. Periodont. 33:7, 1962. G r a f , H ., G r a s s l , H., and E b e r h a r d t , H.J.: A m ethod for m easurem ent o f occlusal forces in three directions, Helv. Odont. Acta 18:7-11,1974. G r a f H ., and A z a n d e r , H .A .: Tooth contact pat­ terns in mastication, / . Prosth. Dent. 13:10551066, 1963. G r a n g e r , E.R.: Functional relations o f the stom atognathic system , J.A .D .A . 48(6):638647, June 1954. G r a n g e r , E.R.: P ractical p rocedure in oral rehabilitation, Philadelphia, 1962, J.B. Lippincott Co, p. 5. G r a n a d o s , J.I.: The influence o f loss o f teeth and attrition on the articular em inences / . Prosth. Dent. 42(l):78-85, July 1979. G r a n v il l e , W .A ., et al.: E lem entos de calculo diferencial (translated by J. A bdelhay), ed. 3, Rfo de Janeiro, 1961, Editora Cientffica, p. 1-229. G u e r in i V .: H istorical developm ent, o f dental articulators, Dent. Cosm os 43:1, 1901. G u ic h e t , N .F.: B iologic laws governing fun­ ctions of muscles that m ove the m andible. Part IV. Degree o f jaw separation and potential for m axim um jaw separation, / . P rosth. D ent. 38:301, 1977.

G u ic h e t , N.F.:

Gncithology — everyday dentistry, Santa Ana, Calif., 1966, Gnathological Seminar. G u ic h e t , N .F.-.O cclusion: a teaching m anual, Anaheim , Calif., 1970, D enar Co. G u ic h e t , N .F.: P rocedures fo r occlusal treatment, A naheim , Calif., 1969, D enar co. \ G y s i , A: D ie E ntw icklung der K auflachen der kiinstlichen M ahlzahne und die physikalischen G esetze, die deren F unction beherrschen, Schweiz. M schr. Zahnheilkd. 47:3, 1937 . G y s i , A.: D ie geom etrische K onstruction eines m enschlichen oberen bleibenden G ebisses norm aler Grosse, Schweiz. Vjschr Zahnheilkd. V:l, 1895. G y s i , A.: T he sim plex articulator, D ent. Dig. 19:213-219, M arch 1913. G y s i , A.: T he problem o f articulation, Dent. Cosm os 52( 1): 1-19, Jan. 1910. H ai l , R.: An analysis o f the work and ideas of investigators o f relations and m ovem ents o f the m andible, J.A.D .A . 16(9): 1642 -1693, Sept . 1929. H e l l u y , M.: Etude cinetiqueetdynam iquedu jeu m andibulaire dans l’abaissem ent et 1’elevation sim ples, Actualites Odontostomat. 16(58): 147177, April-June 1962. H e l m s , C .A ., et al.: Internal derangem ents o f TM J, San Francisco, 1983, Radiology Research and Education Foundation. H e l m s C A ., et al.: Internal derangem ents of TM J, San Francisco, 1983, Radiology Research and Education Foundation. H e k n e b y , M .: T he load o f the tem porom an­ dibular joint: physical calculations and analy­ ses, / . Prosth. D ent. 31(3): 303-312, May 1974. H ic k e y , J. C., et al.: M andibular m ovem ents in three dim ensions, / . Prosth. Dent. 13( l):72-92, Feb. 1963. H io r t s io , C .H ., et al.: Tom ographic study of the rotation m ovem ents in the tem porom andibular joint during low ering and forward m ovem ents o f the mandible, Odont. Revy 5(2):81-110, Feb. 1954. H o b o , S., and M o c h iz u k i , S.: A kinem atic inves­ tigation o f m andibular b order m ovem ent by m eans o f an electronic m easuring system. Part I. / . Prosth. Dent. 50(3):368-373, 1983. H o b o , S.: Studies o f a kinem atic center o f condyle during lateral m ovem ent o f the condyle, Shika Gakuho 82 :1509-1545, 1982 .

151 H o f fm a n , E. J.: Crown

and bridge articulation on the T ransograph, J. Prosth. D ent. 8:293-296, M arch 1958. H uffm an, R. W ., and Recenos, J.W .: Principles o f occlusion, London, O hio, 1973, H . & R. Press, p I-A-13,1-A-14. H y l a n d e r , W .L.: The human m andible: lever or link? Am . J. Phys. Anthropol. 43(2):227-242, 1975. K a w a m u r a , Y., and M a jim a , T : Role o f sensory information from the tem porom andibular joint in jaw m ovement, J. Dent. Res. 43(suppl.):813, Sept.-Oct. 1964. (Abstract.) K e r r , D .A ., et a l.: Oral diagnosis, St. Louis, 1978, The C.V. Mosby Co. K n a p , F.J., et al.: G raphic analysis o f hinge m otion on the sagittal plane, J. Prosth. Dent. 29(4):390-396, April 1973. K o d a m a , S.: Study on the effects o f biting pressure on the tem porom andibular joint (author’s translation), Shika G akuho 75(2): 143169, 1975. K o s s o f f , A .R., and H o f f m a n , M.D.: Evaluation ofTransograph, Dent. Dig. 65:60-62, Feb. 1959. K r o g h - P o u l s e n . W .B.: Facial pain and m andi­ bular dysfunction, vol. 16, Philadelphia, 1968, W .B. Saunders Co. K u n d e r t , M ., and P a l l a , S.: D eutung und Fehldeutung in der okkiusionsdiagnostischen K iefergelenkradiologie, Schw eiz. M schr. Zahnheilkd. 87:465, 1977. K u r t h L. E.: From m outh to articulator: staticjaw relations, J.A.D .A. 64(4): 517-520, April 1962. K u r t h , L.E.: M ethods o f obtaining vertical dim ension and centric relation: a practical evaluation o f various m ethods, J.A.D .A 59(4):669-673, Oct. 1959. L a u r t t z e n , A.G.: A tlas o f occlusal analysis, Colorado Springs, 1974, HAH Publications. L a u r it z e n , A.G.: Function, prime object o f resto­ rative dentistry, a definite procedure to obtain it, J A .D A . 42:532-534, May 1951. L a u r iiz e n , A .G., and B o d n e r , G.H.: Variations in location o f arbitrary and true hinge axis points, J. Prosth. D ent. 11:224-229, M archApril 1961. L a u r it z e n , A.G., and W o lfo rd , L.W .: Hinge axis location, an experimental basis,./. Prosth. Dent. 11(6): 1059-1067 Nov.-Dee. 1961.

A.G., and W o l f o r d , L.W .: Occlusal relationships: the split-cast m ethod for arti­ culator techniques,/. Prosth. Dent. 14:256-265, March-April 1964. L e P e r a , F.: Determinations o f the hinge axis, J. Prosth. Dent. 14(4):651-656, July-A ug. 1964. L e P e r a , F.: U nderstanding graphic records o f m andibular m ovem ents, J. Prosth. D ent. 18:417-424, 1967. L e in f e l d e r , M.J.: T he Transograph: proof o f its accuracy, Dent. Clin. N orth Am. pp. 217-223, M arch 1961. L ’ e s t r a n g e , P .R .: A tom ographic study o f the hinge axis, Dent. Pract. (Dent. Rec.) 19(6):209214, Feb. 1969. L in d h e , J., and S v a n b e r g , G .: Influence o f trau­ ma on progress o f experim ental periodontitis,./. Clin. Periodorit 1:3-14, 1974. L u c e , C .E.: The m ovem ents o f the low er jaw , Boston M ed. Surg. J. 121:8-11, 1889. In SO NSTEBO, H .R .: C.E. L uce’s, recordings of m andibular m ovem ents, J. Prosth. Dent. 11(6): 1068-1072, Nov-Dee. 1961. L u c ia , V. ().: Modern gnathological concepts, St. Louis, 1961. The C. V. Mosby Co., pp. 25-29. L u c ia , V. O.: T he gnathological concept of articulation. D ent. C lin. N orth Am ., pp. 183197, March 1962. L u n d e e n , H .C , and G ib b s , C.H .: A dvances in occlusion, Boston, 1982, John W righ t. L u p k ie w ic z , S . M., et al.: T he instantaneous hinge axis— its reproducibility and use as an indicatorfor dysfunction, J. Dent. Res. 61( 1):2-7, Jan. 1982. M a nn A, W., and P a n k ey , L. D.: Oral rehabilitation. Part I. Use o f the P M . instrum ent in treatm ent planning and restoring the lower posterior teeth,/. Prosth. Dent. 10:135-150, Jan.-Feh. 1960. M a n n , A. W ., and P a n k e y , L. D.: T he P M . phi­ losophy o f occlusal rehabilitation. Dent. Clin. North Am.., pp. 621, 1963. M a t s o n , E.: E stereofotogram etria dental — estudo dos valores angulares de algum as vertentes guias da face oclusal dos dentes perm anentes, Rev. Fac. O dont. S. Paulo 11(1 ):7-12, Jan.-June 1973. M a t s o n , E., and C a r v a l h o , R .C .R .: Contribuiyao para o estudo dos valores angulares entre o piano oclusal e o piano d e Frankfort: estudo eslereofotogram etrico, R ev. Fac. O dont. S. Paulo 12(2): 193-200, July-D ee. 1974. L a u r it z e n ,

1 _____ 152 M a t s o n n , E., et al.: Contribuigao para o estudo da

correlayao das verlentes das cuspides e a curva dc com pensagao (Spee): estudo fotogram etrico, Rev Fac. Odont S. Paulo 12(2): 201-206, JulyDee. 1974. M c C o l l u m , B. B.: A research report. Dent. Items Interest, report o f 1941 from June 1939 to Feb. 1940. M c C o l l u m , B. B., and S t u a r t , C.E.: A research report, South Pasadena, Calif., 1955, Scientific Press. M c C o l l u m , B. B,: Fundam entals involved in prescribing restorative dental rem edies, Dent. Item s Interest 61(6):522-535, June 19:39. M c C o l l u m , B. B.: M andibular hinge axis and a m ethod o f locating it ,/ . Prosth. Dent. 10(3): 428-435, M ay-June 1960. M c N a m a r a , J.A., Jr.: Functional adaptions in the tem porom andibular joint Deni. Clin. North Am. 19:457-471, 1975. M c N e il l , C , et al.: C raniom andibular (TM J) disorders— the state o f art, / . P rosth. Dent. 44:434, 1980. M e s s e r m a n , T., R e s w ic k , J. B., a n d G ib b s , C : I n v e s tig a tio n o f fu n c tio n a l m a n d ib u la r m o v e ­ m e n ts , Dent. Clin. North Am. 13:629-642, July

1969. .

M e y e r , F.S.: The generated

path technique in re­ construction dentistry. Part I: C om plete dentures,./. Prosth. Dent. 9:354-366, M ay-June 1959. Part II: Fixed partial dentures, J. Prosth. Dent. 9:432-440, M ay-June 1959. Mid-States Odonto-Occlusal Symposium: Hingeaxis: intercondylar versus intrafossal, Am. Dent. Assoc. 1.63:55-60, July 1961. M o n s o n , G. S.: Som e im portant factors which influence occlusion,/. Nat. D ent Assoc. 9:498, 1922. P r u im , G.J., et al.: Forces acting on the mandible during bilateral static bite at different bite force levels,/. Biomechan. 13(9)775-763, 1980. R a m jf o r d , S. P.: B ruxism , a clinical and elec­ trom yographic study, J.A.D.A. 62:21-44, 1961. R a m jf o r d , S. P.: D ysfunctional tem porom andi­ bular joint and m uscle pain, J. P rosth. D ent. 11:353-374,1961. R a m f jo r d , S. P., and A s h , M. M.: O cclusion ed. 3, Philadelphia, 1983, W. B. Saunders Co. R oss, I. F.: Occlusal contacts of the natural teeth, / . Prosth. Dent. 32:660, 1974,

Ross, I. F .: Occlusion: a concept fo r the clinician, St. Louis, 1970, T he C. V. Mosby. O u r s l a n d . L. E., and C a r l s o n , R.D.: Study o f the horizontal axis o f rotation o f the m andible, /. South. Calif. Dent. Assoc. 26(6):212-221, June 1958. P a g e , H. L.: An appraisal o f balance, Dent. Dig. 60:200-204, M ay 1954. P a g e , H. L.: Centric and hinge axis, D ent. Dig. 57:115-117, March 1951. P a g e , H. L.: Critical appraisal of centric relation, Dent. Dig. 59:.342-345, Aug. 1953, P a g e , H. L.: Five m isinterpreted articulation concepts with practical corrections, Dent. Dig. 70:542-548, Dec. 1964. P a g e , H. L.: Fundam entals o f practical articu­ lation, Dent. Dig. 65:250-254, June 1959. P a g e , H. L.: Hinge-axis: argum ents and typical exam ples: proof. Part one. Dent. Dig. 66:368372 Aug. 1960. P a g e , I I . L.: Hinge-axis: argum ents and typical examples: proof. Part two. Dent. Dig . 66: 411415, Sept. 1960. P a g e , H. L.: Lexicography, hinge opening, hinge closing and centric. Dent. Dig. 61:17-23, Jan. 1955. P a g e , H. L.: M axillom andibular term inal rela­ tionships, D ent. D ig. 57(11 ):490-493, Nov. 1951. P a g e , H. L.: N atural articulation m ovem ents. Dent. Dig. 59:202-206, M ay 1953. P a g e , H. L.: O cclusal m ovem ent and obs­ tructions: the B ennett m ovem ent. Part one. Dent. Dig. 61:344-349, Aug. 1955. P a g e , H. L.: O cclusal m ovem ents and obs­ tructions: the B ennett m ovem ent. Part two. Dent. Dig. 61:395-398, Sept. 1955. P a g e , H. L.: Pantographic tracings: their mission in articulation, Dent. D ig. 70(5):210-213, May 1964. P a g e , H. L.: Som e confusing concepts in articu­ lation. Part one. Dent. Dig. 64:71 -76, Feb. 1958. P a g e , H. L.: T em porom andibular joint physiology and jaw synergy, D ent. Dig. 60(2):54-59 Feb. 1954. P a g e , H. L .: T he envelope o f motion, Dent. Dig. 62:358-361, Aug. 1956. P a g e , H. L.: T ransographics and the Transograph. Part one. D ent. Dig. 62:162-167, April 1956.

I Page, H. L.: Transographics and the Transograph, Part two. Dent. Dig. 62:214-219, May 1956. P a l l a , S .: E ine experim entelle U nlersuchung iiber den R esilienztest fu r die K iefergelenke, Zurich, 1977, Habilitationsschrift. P a l l a , S.: Eine M ittelw ertprojection fur Kiefergelenkaufnahm en in sch rag lateraler P ro­ jection, Schweiz. M schr. Zahnheilkd. 86:1207, 1976. P e r r y , H. T.: T he sym ptom ology o f tem poro­ m andibular joint disturbance,./. Prosth. Dent. 19:288-298, M arch 1968. P o s s e l t , U.: H inge opening axis o f th e m an ­ dible, A cta O dont. Scand. 14:49-63, June 1956. P o s s e l t , U.: P hysiology o f occlusion and rehabilitation, ed. 2, O xford, England, 1968, Blackwell Scientific Publishers. P o s s e l t , U.: R ange o f m ovem ent o f m andible, J A B A . 56(1): 10-13, Jan. 1958. P o s e e l t , U.: Studies in the m obility o f the hum an m andible, A cta O dont. Scand. 10(suppl. 10): 19-160, 1952. P r u im , G.J., et al.: Forces acting on the m andible during bilateral static bite at different bite force le v e ls,/. Biomechan. 13(9):775-763, 1980. R a m jf o r d , S. P.: Bruxism, a clinical and electro­ m yographic study, J.A.D. A. 62:21 -44, 1961. R a m jf o r d , S . P.: D ysfunctional tem porom andi­ bular jo in t and m uscle p a in ,./. Prosth. Dent. 11:353-374, 1961. R a m jf o r d , S. P., and A s h , M . M .: O cclusion, ed. J , Philadelphia, 1983, W. B. Saunders Co. R oss, I. F.: O cclusal contacts o f the natural teeth, /. Prosth. Dent. 32:660, 1974. Ross, I. F.: Occlusion: a concept fo r the clinician, S t . Louis, 1970, The C. V. M osby Co. R oss, I. F: Posterior guidance o f natural teeth in the adult: a hypothesis, / . P eriodont. 48:714721, 1977. R oss, I. F.: R eactive tooth position in g o f the teeth: a reappraisal Periodontics 2:172, 1964. R oss, I. F.: T he incisal guidance o f natural teeth in ad u lts,./. Prosth. Dent. 31:155, 1974. Saizar, P.: Centric relation and condylar m ove­ m ent: anatom ic m ec h a n ism ,/, Prosth. Dent. 26(6): 581-591, Dec. 1971. S a n t o s , J. dos, Jr., et al.: Estcreofotogram etria: estudo m orfologico dos valores lineares e angulares do tenjo oclusal do p rim eiro p re­

m olar superior. Rev. F ac. O dont. S. Paulo 7(2):293-307, July-D ee. 1960. S a n t o s , J. dos, Jr.: Estereofotogram etria: estudo da m orfologia oclusal com vistas a oclusao entre dentes naturais, Rev. Fac. Odont. S. Paulo 8( 1):213, Jan.-June 1970. S a n t o s , J. dos, Jr.: Estudo eslereofotogram etrieo das vertentes oclusais de pre-m olares m andibulares com vistas a oclusao. Rev. Fac. O dont. S. Paulo 10(2): 157-168, July-D ee, 1972. S a n t o s , J. dos, Jr., and S ilvf .ir a E.: Estereofotogram etria: estudo m orfologico dos sulcos secundarios da face oclusal de dentes jugais perm anentes, Rev. Fac. O dont. S. Paulo 12(2): 181-186, July-D ee. 1974. S c a ifk , R. R., and H o l t , J. E.: Natural occurrence o f cuspid guidance, 7. Prosth. D eni. 22:225229, 1969. S c iie m a n , P.: T he articulating surfaces o f the human TM J, N.Y. State D ent../. 39(5):297, May 1973. S c h u y l e r , C. H.: C orrection of occlusal disharmony o f the natural dentition, N. Y. State D ent.J. 13:445-462, Oct. 1947. S c h u y l e r , C. H.: Freedom in centric. Dent. Clin. North Am. 13:681-686, July 1969. S c h u y l e r , C. H.: Fundam ental principles in the correction o f occlusal disharm ony, natural and artificial, J.A.D.A. 22:1193-1202, July 1935. S c h u y l e r , C.H.: T he function and importance of incisal guidance in oral rehabilitation, J. Prosth. Dent. 13:1011-1129, Nov.-Dee. 1963. S c h w a r t z , L .: D iso rd ers o f tem po ro m an ­ d ib ular jo in t, P h ilad elp h ia, 1959, W . B. Saunders Co. S c h w e it z e r , J. M.: Dental occlusion: a pragmatic approach, Dent. Clin. N orth Am . 13:701-724, July 1969. S c h w e it z e r , J. M.: M asticatory function in man, J. Prosth. Dent. ll(4):625-647, July-Aug. 1961. S c h w e it z e r , J. M.: T ransograph and transographic articulation, /. Prosth. Dent. 7:595-621, Sept. 1957. S h a n a h a n , T. E ., and L e f f , A.: Illusion of m andibular tracings, / . Prosth. Dent. 12(1 ):8285, Jan.-Feb. 1962. S h a n a h a n , T. E., and L e f f , A.: The m andibular axis dilem m a, / . Prosth. Deni. 12(2):292-297, M arch-April 1962.

153

1 S h a n a h a n , T.

E., and L ef f , A.: M andibular and articulator m ovem ents, / . P rosth. D ent. 9(6):941-945, Nov.-Dee. 3959. S h a n a h a n , T. E., and L e f f , A.: M andibular and articulator m ovem ents: physiologic and m e­ chanical concepts of occlusion,/. Prosth. Dent. 16( 1):62-72, Jan.-Feb. 1965. S h a n a h a n , T. E., and L e f f , A.: M andibular threedim ensional m ovem ents, J . P rosth. D ent. 12(4):678-684, July-Aug. 1962. S h e p p a r d , I. M.: O bservations o f condylar and m andibular m ovem ent during function,/. Dent. Res. 40(4):695, July-Aug. 1961. (Abstract.) S h e p p a r d , I. M ., et al.: R ange o f condylar m ovem ent during m andibular opening, / . Prosth. Dent. 15(2):263-271, March-April 1965. S h o r e , N. A.: T em porom andibular jo in t dys­ function and occlusal equilibration, ed. 2, Philadelphia, 1976, J.B. Lippincott Co., pp. 9-25. SiCHfeR, H.: B io lo g ic s ig n if ic a n c e o f h in g e a x is d e te r m in a tio n , / . Prosth. D ent. 6 (5 ):6 16-620, S e p t. 1956. S ic h e r , H. : Positions and movem ents o f the lower jaw . Suom . llam m aslaak. Toim . 51:148-154, Sept. 1955; in Dent. A bstr (Chic.) l(8):494-495, Aug. 1956. S ic h e r , H.: Positions and m ovem ents o f the m andible, J.A.D.A. 48(6):620-625, June 1954. S ic h e r , H.: T em porom andibular articulation in o v e rc lo su re ,/A D A 36:131, 1948. S il v e r m a n , M .M .: C haracter o f m andibular m ovem ent during closure, ,/. P rosth. Dent. 15(4):634-641, July-Aug. 1965. S p e e F. G.: Prosthetic dentistry, ed. 4, Chicago, 1928, M edico-Dental Publishing Co., p. 49. S t a l l a r d , R .E.: O cclusion and periodontal disease, D ent. Clin. N orth A m . 13: 599-605, July 1969. S t e in h a r d t , G .: K ietergelenkserkrankungen, Zahn-M und-und K ieferheilkunde III, M unich, 1957, Urban & Schwarzenberg.

P.R., and M c C a l l , J. O.: Textbook o f clinical periodontia, N ew Y o r k , 1922, The

S t il l m a n ,

M a c m illa n C o . S t u a r t , C. E.: Accuracy

in measuring functional dim ensions and relations in oral prosthesis. /. Prosth. Dent. 9:220-236, 1959. T a m a k i , T . A.: A. T . M ., nogoes de interesse protetico, Sao Paulo, 1971, Editora de Livros M edicos, pp. 46-47. T a r c , S .: Theoretical m echanics (translated by V. T alm y), M oscow , 1968, M ir Publishers, pp. 139-242. T h ie l e m a n n , K.: Biom echanik der Paradontose, M unich, 1956, J.A. Barth. T h o m a s , P. K.: Syllabus on full mouth waxing technique for rehabilitation, tooth to tooth concept of organic occlusion, ed. .3, prepared by School of Dentistiy, Post-graduate Education, University of California, San Francisco Medical Center, 1967. T h o m p s o n , J.R.: Concepts regarding function of the stomatognathie system, J A .D A. 48:626. 1954. T h o m pso n , J. R., and B r o d if ., A. G.: Factors in the position o f the m andible, J.A.D.A. 29:925-941, June 1942. T o r s t e n , O ., e t a l.: T h e T M J a m o rp h o lo g ic stu d y o n h u m a n a u to p s y m a te r ia l, A cta Odont. Scand.

29:349-384, 1971. M., and K u b ic e k , W. F.: M ethod of determ ining the physiologic equilibrium point o f the m andible, J. P rosth. D ent. 45(5):558563, M ay 1, 1981 . T r a p o z z a n o , V. R., and L a z z a r i J. R.: Study of hinge axis determ ination, J. Prosth. Dent. ll(5):858-863, Sept.-Oct. 1961. T r a p o z z a n o , V. R., et al.: The physiology o f the term inal rotational position o f the condyles in the tem porom andibular joint, J. Prosth. Dent. 17(2): 122-133, Feb. 1967. U l r ic h , J.: The hum an tem porom andibular joint: kinem atics and actions o f m asticatory muscles,. J. Prosth. Dent. 9(3):399-406, M ay-June 1959. T ra d ow sky ,

154

INDICE

A Adaptation, capacidad, 136 Adquirida, ccntrica, 64 Ala-trago, piano, 81 Anterior, gufa, 54, 69,144 Anterior, piano horizontal, 54 Anterior, Have, 112 Anterior, mordida abierta, 92, 128 Anterior, entrecruzamiento, 145 Arco, apertura del, 34 Arcos: cuadrado, triangular, 98 Arcon, 74 Artritis,44 Articular, capsula, 20, 22 Articular, disco, 19,20 Articular, emi nencia, 19, 20 Articular equilibrio, forma, 66 Articular, fosa, profundidad de la, 57 Articular, superficie, 20 curvatura de la, 57 Articular, papel de, 87, 118 Articuladores: adaptation de, 85 conveniencia del uso de, 86, 87 montaje, 74 montaje de modelos, 82, 83 Axiales, fuerzas, 137 Axial, orientation, 117

B Balanceo, lado de, 46 ajuste en, 127 contactos, 95, 110 Bandas, 20 barras, 20 Bennett, angulo de, 28, 29, 54, 61 adaptacion del, 84,85 Bennett, movimiento de, 56,60, 134,143

155

Bennett, desplazamiento de, 54 Beyron, 139 bilaminar, zona, 20 bimanual, tecnica, 143 correction oclusal, 112 Bordeantes, movimientos, 134 bruxismo, 43, 95, 96, 112, 113 Bull, tecnica de, 128

c

Caballete, 26 Canina, elevation, 105, 106 Canina, gufa, 45,79, 134, 140 Centrados, condilos, 145 Centrica, contacto en, registro de, 123 Centricas, posiciones, 40 Centrica, relacion, 42, 58, 77 primeros contactos y deslizamiento, 98 relaciones oclusales en, 98 prematuros, contactos, en, 98 registros, 77 Centricos, contactos dc retention, 103 Centricos, topes, 64, 103 Christensen, fenomeno de, 47, 110 Compensation, curva de, 41 Computarizados, pantografos, 27, 28 Condfleo, desplazamiento: teorfa de Gerber, 144 Condfleas, gufas, angulacion y curvatura de, 54,56,57 Condflea, trayectoria, 107 Condilador, 145 Condilo, 18,20 Contacto, detection del, 119 Costen, 145 Cruzada, oclusion, 73 Curva de Spee, 41, 54, 72, 106 Curva de Wilson, 38, 54,73 Cuspfdea, altura, 46, 54

156

Cuspfdeas, dimensiones, 44 Cuspide-fosa, relacion, 103 Cuspide-reborde, relacion, 103 Cuspidea, gufa, 106 Chasquido articular, 44

D Dawson, concepto de, de odontologfa completa, 143 Desoclusion, 66,130 Desprogramacion, 76 Diferenciales, funciones, IB, 19 Digastrico, musculo, 18 Disco, 18,20

E Eje de bisagra, 42, 54, 58 arbitrario, 139 cinematico determination, obtencion, 74 Espacio libre interoclusal, 65 Excentricas, posiciones, 44, 104 Equilibrio, sistema de, 146 Eruption, secuencia de, 94 Extemo, musculo pterigoideo, action del, 17

F Facial, arco, transferencia con, 80 Fibrocartilaginosa, articulation, 20 Fischer, angulo de, 38, 57 Fuerzas: axiales, 137 componente horizontal, 45 Frankfort, piano, horizontal de, 81 Frontal, piano, 27 funcional, analisis, 86 Funcionales, relaciones, 113, 117 Funcionalmente generada, trayectoria, tecnica, 141, 143, 144

G Genihioideo, musculo, 19 Gerber, teorfa del desplazamiento de, 144 Gnatografo, 130, 134 Gnatologfa, 129, 133 Gnatologico, pantografo, 130, 134 Gnatoscopio, 130 Gotico, arco, 32, 54 Grupo, funcion de, 45, 106, 141 Guichet, Niles, 133 Gufa cuspidea, 73 Gufa del canino, 45,79, 140

Gufa individualizada, superficie de, 85

H Homeostasia, 146 Horizontal, eje de rotacion de la mandibula, 58 Horizontal, piano, 27 Horizontal, piano posterior, 54 Horizontal, proyeccion, 73 Horquilla bucal, 82

Incisivo, gufa, 70,139,141, 143 Incisivo, vastago, 85 Incisiva, plataforma, 85 Incisivo, alineacion irregular de, 123 Inclinao, piano, angulation del, 115 Infraoclusion, 53 Instantaneo, eje de rotacion, 35, 59 Instrumentos usados para el ajuste, 120 Intercondflea, distancia, 54, 58 Interoclusal, posicion, 65 Interferencias, 46 lnterno, musculo pterigoideo, 15 Interoclusal, espacio libre, 53 Intraoral, rcgistro, 76, 77

L Larga, centrica larga, 143 Lateral, movimiento, registro del, 79 Lateral, protrusion, 46 Lateral, pterigoideo, musculo, 17 Lauritzen, Arne G G.: concepto de, 131 Lauritzen, tecnica de, 131 Libertad en centrica, 117, 135, 137, 143 Larga, centrica, 143

M Mandibular, centralization, 29 Mandibular, hueso, asimetrfa, 98 Mandibulares, movimientos: anteroposterior, 29 apertura y cierre, 32 bordeantes, 32 centrico a protrusivo, 32 en relacion al piano frontal, 32 en relacion al piano horizontal, 28 en relacion al piano sagital, 34 excentrico, grados de libertad, 27, 32 lateral, 34 registros, 79 restricciones, 94

de rotation estacionario, 74 traslatorio, 34 mandibular, protrusion: contactos, 110 registros, 79 Masetero, musculo, 13 capa profunda, 13 actividad funcional, capa superficial, 13 Masticatorio, aparato, 13 masticatorio, ciclo, 32 Masticatoria, eficiencia, 113 Masticatorios, 13 musculos, si'ntomas, 90 Masticatorio, sistema, disfunci6n de, 77 Maxima, intercuspidacion, contacto e, 103 Maxima, protrusion, 50 Mecanica, teoria de desplazamiento, 144 Medial, gufa, 96, 128 Medio, musculo pterigoideo, 15 funcion, 17 menisco, 20 Menisco-condilo, complejo, 20 Modelos, montaje en articulador, 82, 83 Motores, pausas, 41 Milohioideo, musculo, 19 Miofaciales, dolores, 44

N Neuromuscular, adaptacion, 136 Neuromuscular, regulation, 24 No arcon, 74 No colincares, ejes, 135 No masticatorios, musculos, 18

o Oclusal, ajuste, objetivos, principios, 112, 115 Oclusal, analisis, 86 Oclusales, cambios, 90 Oclusales, cargas, 139 oclusal, estabilidad, mantenimiento, 117 140,146 Oclusal concepto: Beyron, 139 Organizada, oclusion, 130 Orbicular de los labios, 20 Ortogonal, pianos espaciales, 27 resalte, excesivo, 128 entrecru.zamiento, 54,90 Ovales, arcos, 101

P Pankey-Mann, concepto de, 141 Pantografico, trazado, 130 Pantografos, 29,134 Parafuncional, actividad, 113 Parafuncionales, habitos, 78,95

1

Parcial, funcion, 45 conceptos de oclusion, 129 Placa oclusal, 78, 89 Plano de oclusion, 94, 122 cuspides embolo, 41,43, 54, 70 Posselt, esquema, 34, 62, 94,121 Posselt, esquema sagital modificado, 124 Posterior, desoclusion, 130 Postural, posicion, 35, 36 P-R, ajuste en, 85 preliminar, ajuste, Schuyler, 121, 137 Schuyler, 137 oclusales, interferencias, 90 oclusal, relaciones: en posiciones excentricas, 104 en relacion centrica, 98 oclusal, vertical, dimension, 60 oclusion: balanceada, 130 centrica, 40, 62 protegida por el canino, 130 contacto en, 90, 103 hundimiento de la, 89 disminucion de la dimension vertical, 89 determinantes, 54 borde a borde, 47 determinantes fijas, 54 funcional, 117, 135 ideal, 65, 143, 145 patron, planificacion de la, 97 aumento de la dimension vertical, 43 instantanea, 139 normal, 112, 145 ojo de buey, marca, 119 organica, oclusion, 130 prcmaturos, contactos, 116 presion en articulaciones, 26 primer molar inferior, extraction, 89 progresivo, desplazamiento lateral, 54 protrusivo, ajuste, 128

R Radiografias, 86 Reaction, fuerzas de, 78 Reciproco, movimiento, 130 Recontorneo, 121, 123 puntos de referencia craneales, 80 Resiliencia, prueba de la, 145 reposo, posicion de, 50, 62

s

Sagital, piano, 27 Schuyler, 137 Selectivo, desgaste: ajuste, tecnica, 117, en centrica, 124papel de bronce, 87, 119

157

Silencioso, periodo, 4 1 , 42 deslizamiento en centrica, 116 eliminacion, deslizamiento vertical, componente, 124 fijacion, action de los musculos, 77 modelo separado, 145 tecnica del, eje de rotation estacionario de la mandibula, 74 fuerzas distribution, horizontales y verticales, 134, 139 cuspides fundarnentales, 64, 73 suprahioides, 18 musculatura: actividad funcional, Supraoclusion, 53 deglucion: anormal, 115 con dientes separados, 115 Sinergica, 26 action temporal, musculo, 14 actividad del, haz anterior, 14 funcion, haz intermedio, 15 haz posterior, temporomandibular, 15 articulation, 20 movimientos, temporomandibular, disfuncid'n, 23, 94

T

c

Thielemann, ley de la diagonal de, 89, 66 forma de, diente con diente, position, 64 trauma de la oclusion, 97, 113 transografico, 134 concepto, Transverso, eje, gufa, 129 cuspide, 73 Trigemino, nervio, sensorial y motor, 24 Tripode, contacto en, 64 trismo, 44

u

Unilateral, mastication, 115 V Vertical, dimension, 137Vertical, superposition, 54, 73 Verticalidad, 69 facetas de desgaste, 95 activo, 45 ajuste en, 128 contactos en, 105

z

Zumbidos, 44

158