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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLÍNICA PERIFERICA ARAGÓN

TURNO VESPERTINO SEMINARIO DE OCLUSIÓN

UNIDAD II. IMAGENOLOGÍA, EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA COMPLEMENTARIA C.D. JOSÉ MANUEL ORNELAS E IBÁÑEZ CRUZ ORTIZ DIANA LAURA DIAZ NUÑEZ AARON HERNANDEZ GOMEZ MAGALY MARISOL 5011 2015 – 2016 1

INDICE 1. Técnicas de imagenología 1.1. Ortopantomografía………………………………… ….… 3 1.2. Transcraneal lateral…………………………………….. 8 1.3. Transfaríngea …………………………………………….. 10 1.4. Maxilar anteroposterior………………………………. 11 1.5. Tomografía …………………………………………………. 12 1.6. Artrografía……………………………………………… …… 13 1.7. Tomografía computarizada ………………………… 14 1.8. Resonancia magnética …………………………………. 17

2

1.9. Artroscopía……………………………………………… …… 21 2 BIBLIOGRAFIA………………………………………… ……….. 23

ORTOPANTOMOGRAFIA. NTRODUCCIÓN

La radiografía Panorámica es una técnica destinada a obtener en una sola imagen las piezas dentarias y susestructuras de soporte. Tiene la gran ventaja de brindar la anatomía completa del área maxilofacial con baja dosis de radiación para el paciente. La indicación de esta técnica incluye, evaluación de traumatismos, enfermedades extensas de los maxilares, dentición mixta, dientes retenidos,etc. El odontólogo no solo debe ocuparse de las piezas dentarias sino también de las estructuras que las rodean, realizando el diagnóstico y la terapéutica adecuada, lo que debe ir acompañado de un apropiado estudio radiológico. Un diagnóstico a tiempo de anomalías dentarias y maxilares resulta más económico y radiológicamente menos agresivo, sin mencionar las ventajas sanitarias que conlleva un diagnóstico precoz de una patología. Es de destacar que 3

no es útil ni adecuada para diagnósticos que requieran resolución de alta nitidez de los detalles; como es el caso de pérdida ósea precoz o caries incipientes, para lo cual es necesario resolver el detalle anató-mico fino que es apreciable en las imágenes obtenidas con las radiografías intraorales. El tiempo necesario para realizar un estudio panorámico, incluyendo el tiempo exigido para colocar al paciente y el ciclo de exposición real, es de 3 a 4 minutos, es de importancia tener en cuenta algunas consideraciones en cuanto al posicionamiento del paciente en pos de lograr una imagen óptima para el diagnóstico. Algunos de los puntos a tener en cuenta son: el pasillo focal llamado también corte focal, es una zona, capa o plano vertical curvo tridimensional, que tiene un ancho o dimensión horizontal diseñados para interpretar radiográ- ficamente parte de los huesos maxilares, de la mandíbula y las piezas dentarias.1 Por lo tanto en la imagen radiográfica se proyectaran las estructuras que se encuentran en ese pasillo focal (panorama de la capa curva de tejido selectivo)2. Paatero desarrollo este método en 1949 para radiografiar estructuras curvas y las denomino pantomografía, una combinación de panorama y tomografía.3 Las dimensiones del pasillo focal están establecidas por el tipo de aparato que realiza la imagen.

QUÉ ES UNA ORTOPANTOMOGRAFÍA O RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

La radiografía panorámica, también llamada ortopantomografía, es una técnica radiológica con la que se obtiene una imagen general única de los dientes, los maxilares y la mandíbula a través de un dispositivo radiográfico externo. Hoy en día este tipo de radiografías son digitales, con lo que se reduce la dosis de radiación que recibe el paciente. La ortopantomografía se utiliza de forma sistemática en odontología para planear tratamientos de endodoncia, periodoncia, implantología, ortodoncia y cirugía, entre otros. También se realizan radiografías panorámicas para verificar si hay muelas del juicio impactadas o detectar posibles problemas mandibulares.

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 CÓMO SE REALIZA UNA RADIOGRAFÍA PANORÁMICA La radiografía panorámica u ortopantomografía se realiza con un aparato radiográfico anclado a través de un brazo a una columna vertical. Este dispositivo realiza un escaneado de la boca con un pequeño giro alrededor de la cabeza del paciente. Para hacer la radiografía, el paciente debe estar de pie o sentado y cubierto por un chaleco de plomo que lo protegerá de la radiación. Para colocarse de forma correcta, debe morder una pequeña pieza de mordida oclusal, que servirá para registrar la inclinación del nivel de mordida e indicar al dispositivo la posición en la que debe detenerse. Para evitar posibles movimientos, el aparato radiográfico dispone de un apoyafrentes y dos apoyasienes ajustables. Tras el escaneado, el dispositivo genera una imagen digital. –

El procedimiento para este tipo de radiografías es muy rápido. El profesional debe hindicar al paciente como colocarse y ajustar los parámetros del dispositivo, luego el escaneado durará apenas diez segundos, siendo el tiempo efectivo de radiación de entre tan sólo 3 y 5 segundos.

 CONSIDERACIONES La radiografía panorámica no necesita de ningún tratamiento previo. Se realiza en una sala de rayos X, donde el paciente estará solo durante el proceso de escaneado, que durará unos pocos segundos.

Las mujeres embarazadas deben evitar la exposición a los rayos X, por lo que, aunque realizar una ortopantomografía no expone directamente al bebé, no se les tomará ningún tipo de radiografía a menos que sea absolutamente necesario.

 PRINCIPALES ESTRUCTURAS PANORAMICA 1. Proceso coronoideo

QUE

SE

OBSERVAN

EN

UNA

2. Huesca sigmoide 3. Cóndilo mandibular 4. Cuello condilar 5. Rama mandibular 5

6. Ángulo de la mandíbula 7. Borde inferior de mandíbula 8. Língula 9. Canal mandibular 10. Proceso mastoide 11. Meato auditivo externo 12. Fosa glenoide 13. Eminencia articular 14. Arco zigomático 15. Placas pterigoideas 16. Fisura pterigomaxilar 17. Órbita 18. Borde orbital inferior 19. Canal infraorbital 20. Septo nasal 21. Turbinado inferior 22. Pared medial del seno maxilar 23. Borde inferior del seno maxilar 24. Pared posterolateral del seno maxilar 25. Proceso malar 26. Hueso hioides 27. Vértebras cervicales 1-4 28. Epiglotis 29. Tejidos blandos del cuello (Buscar verticalmente calcificaciones de la arteria carótida aquí) 30. Aurícula 6

31. Proceso estiloide 32. Espacio orofaríngeo 33. Espacio nasal 34. Foramen mentoniano 35. Paladar óseo

 VENTAJAS DE UNA ORTOPANTOMOGRAFÍA: Mayor amplitud de registros en una sola película Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patológicas, y de sus efectos sobre el sistema masticatorio. Posibilidad de comparación entre ambos lados. Baja dosis de radiación. Comodidad para el paciente, lo que hace a la ortopantomografía especialmente útil en: Exploraciones sistemáticas Tratamientos de urgencia y accidentados con edemas, dolor y trismo Incapacitados o enfermos disminuidos física y psíquicamente, con mínima capacidad de cooperación Inconvenientes

 DESVENTAJAS DE UNA ORTOPONTOMOGRAFIA Menor nitidez y pérdida de detalle. Deformación y magnificación de la imagen. Defectuosa visualización de los senos y el tercio medio de la cara. No hay localización bucopalatina o bucolingual de cuerpos extraños. Las estructuras que se encuentren fuera de la capa de examen pueden superponerse a las estructuras óseas normales y simular alteraciones. En casos de grandes maloclusiones de clase II o III, las zonas frontales del maxilar y mandíbula no pueden reproducirse de forma correcta en una única proyección. 7

RADIOGRAFÍA LATERAL DECRANEO

INTRODUCCION La radiografía de cráneo actualmente presenta indicaciones acotadas, ya que ha sido reemplazada mayoritariamente por la tomografía computada. Sin embargo, en muchos lugares, sigue siendo el único método diagnóstico disponible y adquiere connotaciones médico-legales. Entre un 25 a 35% de los TEC graves no tienen ninguna fractura identificable en los estudios de imágenes. Hasta un 60% de los pacientes con colecciones yuxtadurales no tienen rasgos de fractura en las radiografías. Por otra parte, las radiografías de cráneo no son fáciles de interpretar sobre todo para las personas con poca experiencia.

 DEFINICIÓN Proyección radiográfica lateral paralela al plano sagital sobre las estructuras que forman el cráneo, el macizo facial y el cuello.

Esta radiografía consiste en dirigir el rayo central a través de la silla turca. La placa se coloca paralela al plano sagital del cráneo. El rayo central entra a pocos 8

centímetros o por arriba del conducto auditivo y es perpendicular a la radiografía tanto en el plano horizontal como vertical.

 TÉCNICA Esta radiografía consiste en dirigir el rayo central a través de la silla turca. Para una toma de perfil se coloca la cabeza en ángulo recto respecto al tubo emisor de los rayos X. La película que va a registrar la imagen debe colocarse sobre el lado izquierdo, lo más cerca posible a la cara del paciente para minimizar la distorsión de la imagen.

Para la toma de la radiografía lateral así como para la frontal del cráneo, se utiliza una distancia estándar de 60 pulgadas (150 cm) desde la fuente de radiación al plano medio sagital, o al sitio donde es mantenido el eje que bisecta los conductos auditivos externos (puntos Porion).

La estandarización de la técnica es necesaria para minimizar el error cuando las radiografías secuenciales del mismo individuo son tomadas en diferentes épocas, y para permitir el uso universal de los datos cefalométricos obtenidos de las diferentes fuentes.

Dentro de los errores en la técnica se puede incluir la falta de perpendicularidad de los rayos X al plano medio sagital del paciente y a la película, al igual que no colocar la película en una posición de proximidad a la cara del paciente, lo cual se hace para poder minimizar la distorsión.

La radiografía lateral de cráneo registra mediante el uso de los diferentes cefalogramas, la configuración anteroposterior y vertical del esqueleto facial, sin dar información de otros aspectos muy importantes tales como la dimensión transversal o las relaciones funcionales del sistema estomatognático.

 USOS Se usa especialmente para ortodoncia, cirugía maxilar, prótesis para el control de la configuración estético - funcional de la región anterior y del perfil. Como radiografía de la región anterior del cráneo facial actúa de complemento ideal de la ortopantomografía en la tercera dimensión. Es importante para ello para la 9

reproducción especial de quistes, tumores y dientes incluidos en la zona paramediana.

La emplean algunos ortodoncistas y prostodoncistas para obtener los perfiles de tejido blando de sus pacientes. La radiografía se utiliza para examinar toda la cabeza y muestra las posiciones anteroposterior y superoinferior de objetos o lesiones que afectan las estructuras óseas.

Transfaríngea

Se emplea una placa de 12.7 X 17.7 cm y el chasis se sostiene contra la parte lateral de la cabeza del paciente.

El rayo central del haz de rayos X se dirige entre la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la apófisis coronoides) del maxilar inferior en el lado opuesto y va directamente a la articulación temporomandibular.

Se le pide al paciente que abra la boca, lo que baja la cabeza del cóndilo a examinar fuera de su fosa articular y también el proceso coronoides del lado opuesto fuera del paso del haz y reduce la posibilidad de que el proceso coronoides se sobreponga a la ATM durante el examen. El tiempo de exposición aproximado es de 1/10 segundo (6 impulsos) con el cono corto, película de velocidad media y pantalla, 10 mA y 65 kV

 USOS Cambios oséos manifietos en la porción lateral de la articulación, fracturas del cóndilo con desplazamiento

Imagen de la porción media del cóndil, pero nois permite visualizar bien el componente temporal. Se emplea en caso d erosiones del cóndilo.

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 POSICIÓN DEL PACIENTE La posición del paciente plano sagital quede paralelo al eje longitudinal de la placa, y perpendicular al piso. El paciente debe hacer uan apertura máxima, a través de la escotadura sigmoidea del lado opuesto a radiografiar

MAXILAR ANTEROPOSTERIOR Es una de las técnicas antero- posteriores. Aborda la cabeza condilar desde anterior hacia posterior a través del espacio que ocupa el seno maxilar. A BOCA CERRADA Es una técnica única, visualiza los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea y su relación horizontal, evita sobreimposiciones y es útil para el diagnostico de fracturas, anquilosis y reabsorción condilar. EN APERTURA Se obtiene de delante atrás con la boca en máxima apertura y visualiza los cóndilos, si es posible llevarlos a la zona de la cresta de la eminencia articular, evita sobreimposiciones y ofrece una vista del hueso subarticular superior del cóndilo y permite ver los polos lateral y medial, es útil para el diagnóstico de fracturas de cuello condilar.

Ventajas • Buena vista antero-posterior modificada del cóndilo. • Buena para visión general de las patologías. • Buena para fracturas en el área condilar. Desventajas • No se puede observar la relación del cóndilo con la cavidad glenoidea.

TOMOGRAFIA CONVENCIONAL 11

Las técnicas de diagnóstico por imágenes citadas anteriormente, pueden ser de uso habitual y son de gran utilidad para valorar las estructuras articulares. Sin embargo, a veces estas imágenes no facilitan una información suficiente y son necesarias técnicas mas sofisticadas. La tomografía lateral proporciona una visualización mas exacta de las ATM. (2) La imagen tomográfica lateral proporciona una visualización más exacta de las ATM. Se emplea un movimiento controlado del cabezal del tubo de rayos X y de la película para obtener una radiografía de las estructuras deseadas en que quedan deliberadamente borrosas las demás estructuras. Estas radiografías no son proyecciones infracraneales o transcraneales, sino verdaderas proyecciones Esta es la adquisición de imágenes radiográficas utilizando un equipo que se mueve en torno al objeto, adquiriéndola en una placa radiográfica. Hay tomógrafos lineales, circulares, entre otros. Es una técnica que requiere un equipo muy complejo, de alto costo, en comparación con la transcraneal oblicua da mayor rendimiento, porque incide en la articulación de forma lateral o frontal estrictamente. Su mayor ventaja es que permite hacer cortes múltiples de las zonas que nosotros queremos estudiar. Es mas confiable que la técnica transcraneal. Es una técnica radiográfica convencional mas especifica. Ventajas – Mejor identificación de las deformidades y alteraciones óseas ya que ofrece buena imagen de las superficies articulares (en relación con la radiografía convencional pero peor resolución que la TC). La transorbital, no obstante, ofrece mejor información referente a las fracturas. – Mejor valoración de la posición del cóndilo en la fosa (son proyecciones sagitales verdaderas) y permite una buena exploración de la movilidad, incluso mejor que la RM. Para esta exploración se muestra equivalente a la artrografía y a la proyección trasncraneal de Schüller. (3)

Desventajas - Coste. – Más molestias e irradiación que la radiografía convencional. – Son de escaso valor para determinar alteraciones óseas incipientes (3) 12

ARTROGRAFIA

Es una técnica de diagnóstico especial que consiste en la inyección de un medio de contraste dentro de una articulación para visualizar la estructura cartilaginosa articular. Para realizar esta técnica, uno o mas agentes se inyectan dentro del espacio sinovial de una articulación, seguida de una evaluación radiográfica de la relación entre los tejidos blandos y duros de la referida área (4)

INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA ARTROGRAFÍA El objetivo primario del artrograma es la evaluación del menisco, posición, forma, la extensión del movimiento y su preservación. La artrografía se recomienda en los siguientes casos: - Pacientes con diagnostico positivo de síndrome de dolor y disfunción miofascial de la ATM especialmente en los que no responden al tratamiento conservador. - Pacientes con una historia positiva de bloqueo o ruidos articulares. - Pacientes con una apertura de boca limitada y de etiología desconocida. Contraindicaciones de la artrografía. - La artrografía no debe ser realizada en presencia de infección aguda. - En pacientes con hipersensibilidad al medio de contraste yodado. - Las enfermedades sanguíneas y el uso de medicación anticoagulante son contraindicaciones relativas a la artrografía. Ventajas

- Ayuda a visualizar tejidos blandos. - Mediante fluoroscopia se pueden valorar los movimientos discales y del cóndilo. - Muy útil para las perforaciones discales.

Desventajas

- Precisa formación especial. - Es invasiva, dolorosa y ocasiona una importante irradiación para el paciente. 13

- Posibilidad de reacciones alérgicas y de infección.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA La tomografía computarizada (TC) era, en el momento de su introducción clínica en 1971, una modalidad de rayos X que permitía obtener únicamente imágenes axiales del cerebro de interés en neurorradiología. Con el paso del tiempo se ha convertido en una técnica de imagen versátil, con la que se obtienen imágenes tridimensionales de cualquier área anatómica, y que cuenta con una amplia gama de aplicaciones en oncología, radiología vascular, cardiología, traumatología, o en radiología intervencionista, entre otras. La TC se utiliza en el diagnóstico y en los estudios de seguimiento de pacientes, en la planificación de tratamientos de radioterapia, e incluso para el cribado de subpoblaciones asintomáticas con factores de riesgo específicos. Con los primeros escáneres de uso clínico, tales como el “escáner - EMI”, que se introdujo en 1971, se adquirían los datos del cerebro en aproximadamente 4 minutos, dos secciones contiguas, y el tiempo de cálculo era de unos 7 minutos por imagen. Poco tiempo después se desarrollaron escáneres aplicables a cualquier parte del cuerpo; primero fueron escáneres axiales, de una única fila de detectores (1976), y de éstos se pasó a los escáneres helicoidales o espirales, que posteriormente permitieron el uso de equipos con múltiples filas de detectores, cuyo uso clínico ha alcanzado amplia difusión en la actualidad. Las proyecciones se obtienen mediante la acción combinada del tubo de rayos X rotando alrededor del paciente y de sistemas detectores que cuentan con cientos de elementos a lo largo del arco detector (generalmente unos 800 - 1000 elementos), con decenas e incluso cientos de filas contiguas de detectores alineadas a lo largo del eje de rotación La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones, depende de la sustancia y su estado físico, obteniendo así tejidos radio transparentes (dejan pasar los rayos X observandose en color negro) y sustancias radiopacas (absorbe los rayos X y se observan blancas). El cuerpo humano puede dividirse en cuatro densidades fundamentales:  Densidad del aire: (hipodenso) Negro.  Densidad de la grasa/masa: (isodenso) Gris.  Densidad del agua: Negro grisáceo, si agregas contraste se observa blanca.  Densidad del hueso: (Hiperdenso) Blanco. } 14

La densidad se mide en escalas Hounsfield. Entre mayor sea la densidad de la materia, menos atraviesan los rayos X, volviéndolos así hiperdensos (blanco). El utilizar material de contraste está indicado en aquellos casos que no se tiene un diagnóstico claro, ayudándonos a mejorar con este la visibilidad de estructuras o fluidos corporales. Así realizamos un diagnóstico más certero. INTERPRETACION Paso 1 Observar y determinar que corte tiene tu TAC, recuerda que según el plano del cuerpo que tomes como referencia, será el que observarás en tu imagen. Los principales planos son: sagital, coronal y axial Paso 2 Verifica integridad del hueso observando la existencia de fracturas, depresiones, cambios en la densidad de este mismo o aparición de nuevas calcificaciones. Recuerda que existen calcificaciones normales que aparecen en diferentes etapas de la vida como la de glándula pineal, cuerpos coroideos y hoz del cerebro.

Paso 3 Ve si la edad que tiene tu paciente corresponde al grado de atrofia cerebral observada, recordando que a mayor edad las circunvoluciones adelgazan y las cisuras se ensanchan. Entre las patologías que puedes encontrar en atrofia temprana: Encefalopatía por VIH, meningitis primaria, toxicomanías, alcoholismo crónico y uso prolongado de esteroides.

Paso 4 Comprueba la simetría de tu TAC, observar si la imagen se encuentra centrada o rotada, para así poder establecer si existe desplazamiento de la línea média. Para verificarlo se traza una línea imaginaria desde la cresta frontal hasta la protuberancia occipital, si existe una diferencia mayor o igual a 1.4 cm se establece que existe desplazamiento. Si encuentras desplazamiento de la línea puedes sospechar de una tumoración, hematoma subdural o subaracnoidea. Debes tomar en cuenta que las estructuras anatómicas del cerebro, al igual que en todo el cuerpo, son simétricas por lo que cualquier diferencia entre ambos lados puede ser indicio de alguna patología.

Paso 5 Examina tamaño de los ventrículos, si existe un aumento o hinchazón puedes sospechar de hidrocefalia, hemorragia subaracnoidea, meningitis o alguna otra patología crónica. Si encontramos

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una disminución en el tamaño de los ventrículos esto puede ser indicativo de hipertensión craneal idiopática, pseudo tumor cerebral, edema cerebral difuso, entre otros.

Paso 6 Observa la estructura del parénquima cerebral, detectando en éste destrucción anatómica o cambios en la densidad, sospechando así de lesión tumoral, sangrado, malformación vascular. El cambio de densidad en los ganglios basales nos puede hacer sospechar en un aneurisma o infarto.

Paso 7 Nunca olvides verificar la estructura de los senos venosos cerebrales, en especial el sagital y transverso. Si observas un cambio de densidad en estas estructuras es posible que exista una trombosis cerebral.

Paso 8 Revisa los senos paranasales; recuerda que estos se observan hipodensos debido a que se encuentran llenos de aire. Si existe un cambio en ésta densidad puede deberse a una sinusitis o a un hemoseno.

RESONANCIA MAGNETICA

RESONANCIA MAGNETICA Una RM (resonancia magnética) de la cabeza es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes del cerebro y de los tejidos nerviosos circundantes. No emplea radiación.

Forma en que se realiza el examen Las resonancias magnéticas de la cabeza se realizan en el hospital o en un centro de radiología. Usted se acostará sobre una mesa angosta, la cual se desliza dentro de un escáner grande similar a un túnel. Algunos exámenes de resonancia magnética requieren de un tinte especial, llamado medio de contraste. El tinte por lo regular se administra antes del examen a través de una vena (IV) en la

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mano o el antebrazo. Este medio de contraste ayuda al radiólogo a observar ciertas zonas más claramente. Durante la resonancia magnética, la persona que opera la máquina lo vigila desde otro cuarto. El examen casi siempre dura de 30 a 60 minutos, pero puede demorar más tiempo.

Preparación para el examen A usted se le puede solicitar no comer ni beber nada durante un período de 4 a 6 horas antes del examen. Si usted le teme a espacios cerrados (sufre de claustrofobia), coméntele al médico. Le pueden dar un medicamento para ayudarlo a que le dé sueño y que esté menos ansioso. O el médico puede recomendar una resonancia magnética “abierta”, en la cual la máquina no está tan cerca del cuerpo. Es posible que le pidan que use una bata de hospital o ropa sin cierres de metal (como pantalones de sudadera y una camiseta). Ciertos tipos de artículos de metal pueden distorsionar las imágenes.

Lo que se siente durante el examen Una resonancia magnética no causa dolor. Si usted tiene dificultad para permanecer quieto o está muy nervioso, se le puede dar un medicamento para relajarlo. El movimiento excesivo puede ocasionar errores e imágenes borrosas en la resonancia. La mesa puede estar dura o fría, pero usted puede solicitar una frazada o una almohada. La máquina emite ruidos sordos o zumbidos fuertes al encenderse. Se pueden usar protectores de oídos con el fin de reducir el ruido. Un intercomunicador en el cuarto le permite hablar con alguien en cualquier momento. Algunos equipos para resonancia magnética tienen televisores y audífonos especiales que pueden ayudarle a pasar el tiempo o bloquear el ruido del escáner. No hay un período de recuperación, a menos que le hayan dado un medicamento para relajarlo. Después de una resonancia magnética, usted puede regresar a su dieta, actividades y medicinas normales.

Razones por las que se realiza el examen Una resonancia magnética proporciona imágenes detalladas de los tejidos del cerebro y los nervios. Una resonancia magnética del cerebro puede usarse para diagnosticar y vigilar muchas enfermedades y trastornos que afectan dicho órgano, como:       

Anomalía congénita del cerebro Sangrado en el cerebro (hemorragia subaracnoidea o intracraneal) Infección del cerebro Tumores cerebrales Trastornos hormonales (tales como acromegalia, galactorrea y síndrome de Cushing) Esclerosis múltiple Accidente cerebrovascular Una resonancia magnética de la cabeza también puede determinar la causa de:

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Debilidad muscular o entumecimiento y hormigueo



Cambios en el pensamiento o el comportamiento

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Hipoacusia



Dolores de cabeza cuando algunos otros síntomas o signos están presentes 17

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Dificultades para hablar



Problemas de visión



Demencia

En la resonancia magnética no se utiliza radiación, es una de las principales diferencias que tiene con la tomografía. Este equipo de imagen está conformado por un gran imán en forma de anillo, que suele tener un túnel en el centro. La imagen se obtiene de la de la resonancia y vibración de los iones hidrógeno. En la imagen las secuencias T1 y T2 expresan las propiedades de las señales de los tejidos en escalas de negros y grises. La diferencia entre una secuencia y otra depende del tipo de pulsos de frecuencia utilizados y del tiempo que hay entre ellos. Se dice que un tejido o estructura es hiperintenso cuando su coloración es blanca o grisácea (brilla, tiene más intensidad), en cambio si su coloración es oscura (tendencia al negro) es hipointenso. INTERPRETACION No existe un orden predeterminado para realizar la lectura de un estudio imagenológico, pero recuerda que entre más sistemático lo hagas, más sencilla será la tarea y también evitarás errores por omisión.

1. Determina el corte Determina que corte estas observando en la RM, recuerda que este estudio nos permite observar al cuerpo en múltiples planos tales como el sagital, coronal, axial u oblicuo.

2. Distingue la secuencia Saber identificar cual secuencia estás observando será la siguiente tarea, recuerda que existe T1, T2 y spin echo, y dependiendo de la que sea, será el tono de las diferentes estructuras del cuerpo humano. 

Secuencias T1:  Blanco: Grasa, hemorragia subaguda, contraste magnético y sustancia blanca.  Gris: Sustancia gris, hígado, bazo, páncreas, riñón, músculos y lesiones con agua.  Negro: Orina, quistes, tendones, vasos y aire. 18

Secuencias T2:  Blanco: líquido cefalorraquídeo, orina, quistes, tumores, riñón, bazo y agua libre.  Gris: Sustancia gris y grasa.  Negro: Sustancia blanca, páncreas, hígado, músculo, hueso cortical, tendones, aire y vasos.  Secuencia spin echo: (son las mismas que las secuencias anteriores pero potenciadas).  Potenciadas en T1: Se utilizan principalmente en neurogénesis por poseer un exelente detalle de la anatomía.  Potenciadas en T2: También conocidas como Flair, en ellas las alteraciones patológicas se observan hiperintensas. 

3. Comprueba la integridad Comprueba la integridad de los distintos tejidos que se te muestran. Verificar la estructura te ayudará a sustentar tu diagnóstico. No olvides que con este estudio, puedes observar diferentes tipos de lesiones como lo son:  

Cráneo: puedes observar fracturas (no olvides que el estudio de elección es la TAC). En los traumatismos óseos, cartílagos y partes blandas, nos permite observar:  Edema óseo, microfracturas trabeculares, y fracturas ocultas.  Lesiones ligamentosas menisco-rodilla.  Osteosíntesis en fase inicial.  Columna: lesiones traumáticas, lesiones de disco.

4. Compara simétricamente Es importante que observes la simetría de las distintas estructuras, recuerda que todo cuerpo humano posee similitud en las estructuras del lado derecho como el izquierdo. Sin olvidar tomar en cuenta las estructuras anatómicas del cerebro como en todo el cuerpo. Cualquier diferencia entre ambas, puede ser indicio de alguna patología a ese nivel. 



Cráneo: Neoplasias con desplazamiento de la línea media, te ayuda a distinguir entre hidrocefalia comunicante y no comunicante, determina la causa de la isquemia (trombosis arterial intracraneana, malformación arteriovenosa,etc), etc. Columna: permite identificar lesiones congénitas de la región lumbosacra tales como los lipomas, meningoceles, diastematomielia, etc.

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5. Busca anormalidad Localiza cualquier anormalidad, ya sea la presencia de una masa o líquido en lugares que no debe de haber. La presencia de alguna puede ser indicio de un proceso patológico. 

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  

Cráneo: nos ayuda a identificar depósitos anormales de hierro en los núcleos del sistema extrapiramidal (Enf. de Parkinson), malformaciones arteriovenosas, malformaciones genéticas (agenecia de cuerpo calloso, quistes aracnoides y meningocele), meningiomas, neuromas, tumores pituitarios, neoplasias primarias y metastásicas, etc. Columna: evalúa la extención de diversas neoplasias como ependimomas y astrositomas. Tiene utilidad en el diagnóstico precoz de la disquitis, osteomielitis y abscesos epidurales. Se utiliza como método complementario de los estudios radiológicos convencionales cuando se sospecha lesión medular. Tórax: nos ayuda a diagnosticar tumores anormales en el tórax, evaluar el flujo sanguíneo, y diferenciar entre tumores y tejido normal. Abdomen: busca cáncer o tumoraciones. Evalúa el flujo y vasos sanguíneos, ganglios linfáticos, para identificación de alguna patología abdominal. Pelvis: es el examen más sensible para la detección de la necrosis isquémica de la cadera y detectar criptorquidea (puede utilizarse este estudio cuando se detecta una masa endometrial en paciente gestante).

ARTROSCOPIA La artroscopia es una técnica que permite visualizar el interior de las articulaciones para realizar un diagnóstico y también para llevar a cabo un tratamiento si es necesario. Para ello se realizan pequeñas incisuras alrededor de la articulación por donde se introducen cámaras, pinzas y otros utensilios muy pequeños que permiten manipular el interior de la articulación sin tener que abrirla completamente. La artroscopia forma parte de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva como la CPRE, la laparoscopia o la neuroendoscopia entre otras muchas. A pesar de ello, se debe realizar en un quirófano con medidas de asepsia adecuadas y bajo anestesia regional o general. Las primeras intervenciones de artroscopia se realizaban solamente en la rodilla, ya que es la articulación más grande del cuerpo humano y la que más dolencias y patologías sufre. Al poco tiempo se comenzó a realizar artroscopias de otras articulaciones como el hombro y la cadera, hoy en día se realizan artroscopias de casi todas las articulaciones, incluso de las más pequeñas. Las técnicas mínimamente invasivas han permitido que el postoperatorio de los pacientes sea más corto y menos doloroso, además ahorran costes sanitarios. La artroscopia disminuye incluso el riesgo de infecciones de la herida quirúrgica, lo que a su vez ayuda a reducir el número de artritis sépticas.

Cuándo se hace una artroscopia Se realiza una artroscopia cuando se quiere visualizar el interior de la articulación para confirmar un diagnóstico concreto. También permite tomar muestras y biopsias del interior de la articulación. Pero lo más importante de la artroscopia es poder realizar tratamientos de la articulación. Los más frecuentes son:

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- Reparación de los meniscos (suturas, extirpación trasplante, etcétera). - Reconstrucción de los ligamentos cruzados de la rodilla. - Extracción de cuerpos libres extraarticulares. - Suturas de tendones del maguito de los rotadores en el hombro. - Fijación del hombro para evitar las luxaciones repetidas. - Tratamiento del síndrome subacromial del hombro. -Lavado intraarticular en artritis sépticas. -Extirpación de gangliones de la muñeca. -Reparación del labrum acetabular en la cadera. -Reparación de algunas fracturas de hueso. -Tratamiento de la inflamación de la membrana sinovial, que es la capa que recubre a las articulaciones. -Realineación de la rótula tras una luxación. -Extirpación del quiste de Baker (frecuente en la artritis reumatoide).

BIBLIOGRAFIA 1- Graber TM. Panoramic Radiography In Dentistry. J Can Dent Assoc (Tor). 1965 Mar; 31:158-73. 2- Paatero YV. A New tomographical method for radiographing curved outer surfaces. Acta radiol. 1949 Sep 30; 32(2-3):177-84.

(2) - Bean L.R., et. al.: Comparison between radiologic observations and macroscopic tissue changes in temporomandibular joints. Dentomaxillofac. Radiol.; 1970, 6:90. 21

(3) Eliasson S, Isacsson G. Radiographic signs of temporaomandibular disorders to predict outco- me of treatment. J Craniomandib Disord 1992; 6: 281-7. (4) Roberts C.A. et. al.: Mandibular range of motion versus arthrografic diagnosis of the temporomandibular joint. Oral Surg. 60: 244, 1985. Evolution, technical principles and applications A Calzado*1, J Geleijns2 1 Física Médica. Departamento de Radiología y Medicina Física. Universidad Complutense. Madrid. 2 Radiology Department. Leiden University Medical Center. Fecha de Recepción: 17/12/2010 - Fecha de Aceptación: 24/12/2010 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/15/interpreta-una-resonancia-magneticaen-5-pasos/ http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/15/interpreta-una-resonancia-magneticaen-5-pasos/ Artroscopia de rodilla (Knee Arthroscopy) the AAOS "Find an Orthopaedist"

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA PERIFERICA ARAGÓN

TEM. SEL. SEMINARIO DE OCLUSIÓN

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

PROFESOR: C.D. JOSÉ MANUEL ORNELAS E IBÁÑEZ 22

ALUMNOS: ALCÁNTARA MEDINA CINTHIA MIRANDA RUÍZ ADRIAN NOLASCO ROMERO CHRISTIAN

GRUPO: 5011 CICLO ESCOLAR 2015-2016

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Índice Introducción…………………………………...............3

Trastornos de la Articulación temporomandibular…………………….........……….4 1.1. Alteración del complejo cóndilo disco 1.1.1.Traumatismos: (macrotraumatismo y microtraumatismo) 1.2. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares 1.1.1.Alteración morfológica 1.1.2.Adherencias 1.1.3.Subluxación 1.1.4.Luxación espontánea 2.Trastornos articulares inflamatorios de la Articulación Temporomandibular 2.1Sinovitis 2.2Capsulitis 2.3Retrodiscitis 2.4 Artritis 3. Hipomovilidad mandibular 3.1. Anquilosis 4. Trastornos del crecimiento

Conclusión……………………………………………..10

Bibliografía……………………………………………...10

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Introducción

Es algo realista suponer que cuanto más complejo sea un sistema, más probable será que se produzcan alteraciones en éste, el sistema masticatorio es muy complejo. Hay que destacar que en la mayoría de los casos funciona sin complicaciones importantes durante toda la vida de un individuo. Sin embargo, cuando se produce una alteración, puede llevar a una situación tan complicada como el mismo sistema. Podemos agrupar los signos y síntomas clínicos de los trastornos temporomandibulares (TTM) en tres categorías en función de las estructuras que resulten afectadas: 1) los músculos, 2) las articulaciones temporomandibulares (ATM), 3) la dentadura. Junto con los signos y síntomas de cada uno se comentara los factores etiológicos que causan o contribuyen a producir el trastorno. Los trastornos funcionales de los músculos masticadores son quizá el problema de TTM más frecuente en los pacientes que solicitan tratamiento en la consulta odontológica.

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1. Trastornos de la articulación temporomandibular 1.1. Alteraciones del complejo cóndilo disco 1.1.1Traumatismos: (macrotraumatismo y microtraumatismo) Macrotraumatismo: se define como cualquier fuerza repentina que actúe sobre la articulación y pueda producir alteraciones estructurales. La más frecuente son el estiramiento de los ligamentos discales. Los macrotraumatismos se dividen en dos: traumatismos directos e indirectos. Traumatismo directo. Es innegable que un traumatismo directo importante sobre el maxilar inferior, como un golpe en el mentón, pueden producir instantáneamente un trastorno intracapsular. Cuando se produce con la boca abierta, a menudo la articulación opuesta al lugar del traumatismo recibe la mayor parte de la presión. Traumatismo indirecto. Es cualquier lesión que pueda afectar a la ATM como consecuencia de una fuerza repentina que no impacta directamente en el maxilar inferior no hace contacto con el mismo. El tipo más común es el producido por una lesión de flexión-extensión cervical (es decir, lesión en latigazo).

Microtraumatismo: se define como cualquier pequeña fuerza aplicada a las estructuras articulares que se produce de manera repentina durante un periodo de tiempo prolongado. Los tejidos conjuntivos fibrosos densos que recubren las superficies articulares pueden tolerar bastante bien las fuerzas de carga. Un microtraumatismo puede deberse a la carga articular que producen algunos cuadros de hiperactividad muscular como el bruxismo, especialmente si es intermitente y los tejidos no tienen la oportunidad de adaptarse. Otro tipo de microtraumatismo es el que se debe a la inestabilidad ortopédica. Existe una estabilidad ortopédica cuando la PIC estable de los dientes se encuentra en armonía con la posición musculo esqueléticamente estable de los cóndilos. Cuando no se da esta situación pueden producirse microtraumatismos.

1.2. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares 1.2.1. Alteración morfológica Se ha expresado una preocupación por el efecto del tratamiento de ortodoncia en los trastornos de alteración discal. Algunos autores sugieren que determinados tratamientos de ortodoncia pueden causar esta tipo de trastornos.

1.2.2. Adherencias Las alteraciones pueden deberse a una lubricación insuficiente o a la aparición de adherencias en las superficies.

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Si por cualquier motivo se reduce la cantidad de líquido sinovial, aumenta el rose entre las superficies articulares, lo que puede erosionarlas y dar lugar a rupturas o adherencias de las mismas. Se considera que las adherencias conllevan una unión pasajera de las superficies articulares, mientras que las adhesiones son más permanentes. Si la carga estática persiste durante un periodo de tiempo prolongado, la lubricación de lagrima puede agotarse y producirse una adherencia de las superficies articulares.

1.2.3. Subluxación El termino subluxación (a veces denominado hipermovilidad) se utiliza para describir ciertos movimientos de la ATM observados clínicamente durante una apertura amplia de la boca. La anatomía articular normal permite un movimiento bastante suave del cóndilo en su traslación hacia abajo sobre la eminencia articular. Este desplazamiento es facilitado por la rotación posterior del disco sobre el cóndilo durante la traslación. Sin embargo, la anatomía de algunas articulaciones no permite este movimiento suave.

1.2.4. Luxación espontánea En ocasiones la boca se abre más de su límite normal y la mandíbula se bloquea. Este fenómeno se denomina luxación espontanea o bloqueo abierto. A la mayoría de los dentistas puede presentárseles esta situación con un paciente que ha sido llevado a una apertura máxima en un procedimiento dental. No debe confundirse con el bloqueo cerrado, que se produce con un disco con luxación funcional sin reducción. Con la luxación espontanea el paciente no puede cerrar la boca. Este trastorno tiene lugar casi siempre por una apertura amplia (p. ej. En un bostezo o en una intervención odontológica prolongada).

2. Trastornos articulares inflamatorios de la Articulación Temporomandibular Sinovitis: Es cuando los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulación se inflaman. Genera un dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento o palpación articular. No presenta cambios radiográficos y hay movilidad disminuida, a veces hay edema (aumento de volumen fluctuante) que hace que haya una oclusión ipsilateral (que sólo ocluya un lado del sector posterior). Se suele producir por cualquier trastorno irritante en el interior de la articulación: una función inusual o un traumatismo (más común es el trauma directo: micro y macrotrauma), también por uso excesivo de la mandíbula, degeneración cartilaginosa, una infección o neoplasia. La sinovitis y la capsulitis son imposibles de distinguir clínicamente, sino es a través de artroscopia, pero ello carece de importancia, ya que el tratamiento es similar.

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Capsulitis: Es cuando se inflama el ligamento capsular, generalmente por elongación brusca de este ligamento. Genera un dolor a la palpación en el polo externo del cóndilo o en posición articular estática y que aumenta con la función, hay una movilidad disminuida, puede llegar a haber edema, con lo que el cóndilo se desplaza hacia abajo desocluyendo los dientes posteriores homolateralmente. Radiográficamente tampoco es observable ya que la cápsula es un tejido blando. El factor etiológico más común es el macrotraumatismo (sobretodo lesiones de boca abierta) unido a los factores etiológicos de la sinovitis.

Retrodiscitis: Es la inflamación de los tejidos retrodiscales (zona bilaminar) cuando el cóndilo aplasta el tejido, que es ricamente inervado y vascularizado y no soporta cargas, puede causar una inflamación o ruptura. Este trastorno se caracteriza por un dolor sordo y constante, que dura mientras el cóndilo esté situado en esta posición, situado en el área articular que se suele confundir con una otitis. A menudo aumenta al apretar los dientes, pero no se incrementa cuando muerde fuertemente con un separador bucal, ya que ahí estamos separando el cóndilo del espacio retrodiscal. También presenta una disminución de la movilidad. Si esta inflamación llega a ser importante, puede haber una hinchazón, que desplace al cóndilo un poco hacia delante y hacia abajo y clínicamente se ve una mal oclusión aguda, cuando hay un desengranaje de los dientes posteriores homolaterales y un contacto intenso de los caninos contralaterales. Al igual que en la capsulitis, los traumatismos son la principal causa de la retrodiscitis. Los macrotraumas con boca abierta pueden ocasionar un movimiento brusco del cóndilo sobre los tejidos retrodiscales y los microtraumas pueden causar desplazamiento discal, también se pueden producir por sobrecarga y degeneración cartilaginosa. Cuando el disco se adelgaza y los ligamentos se elongan. La primera área afectada es la lámina retrodiscal inferior que permite un desplazamiento discal todavía mayor que de continuar se produce una luxación del disco que fuerza a todo el cóndilo a articularse con los tejidos retrodiscales y puede llevar a una perforación del disco por lo que el cóndilo llega a atravesarlos y se articula con la fosa, incrementando el carácter irreversible de la lesión.

Artritis: Son un grupo de trastornos donde se observan alteraciones de destrucción ósea. La más frecuente es la osteoartritis (también llamada artropatía degenerativa) que se trata de un proceso destructivo en que se alteran las superficies articulares óseas del cóndilo y la fosa, en general se considera una respuesta del organismo por sobrecarga en una articulación. Si las fuerzas de carga persisten y la superficie articular se reblandece (condromalacia) el hueso articular empieza a reabsorberse, también por superficies erosionadas y aplanadas se llega a la aparición posterior de signos radiológicos de osteoartritis (estos signos sólo se 28

aprecian en las fases posteriores de la osteoartritis y puede que no reflejen con exactitud el grado de afectación) También se puede llegar a osteoartritis por la perforación del disco por un aumento desproporcionado de las cargas o luxación del disco; el cóndilo y fosa contactan entre sí y el rozamiento traumático comienza a lesionar las superficies. La osteoartritis puede ser activa o estable. La osteoartritis activa se caracteriza por el deterioro y abrasión de las superficies de los tejidos articulares. El cartílago articular experimenta un proceso bioquímico de desintegración que lo debilita y este proceso incluye la formación de hueso secundario. La osteoartritis a menudo es dolorosa, y los síntomas se acentúan con el movimiento mandibular, por lo que la función mandibular queda muy restringida, empeora a última hora del día. Las crepitaciones son poco frecuentes, también pueden haber ruidos múltiples. El paciente presenta dolor a la apertura y desviación hacia el lado afectado. Este trastorno puede aparecer en cualquier momento en que la articulación sufra un exceso de carga, pero se asocia, más con luxación y perforación del disco. Radiográficamente las superficies presentan un aspecto erosionado y aplanado, queda confirmado por la presencia de osteofitos. Aunque la osteoartritis se clasifique dentro de los trastornos inflamatorios no se trata de una verdadera alteración inflamatoria, ya que a menudo, una vez reducida la carga, el estado artrítico puede pasar a ser adaptativo y denominarse osteoartrosis u osteoartritis estable, donde el paciente ya no refiere sintomatología dolorosa, el pronóstico es excelente, pues hay remodelación de las zonas afectadas. Para algunos autores se debe al desequilibrio fisiológico entre el estrés aplicado a una articulación y la habilidad fisiológica que los tejidos blandos, el cartílago y el hueso, tengan para absorberlo (Stegenga, 1989; Mills, 1994; Helmy, 1988). También existen otros tipos de artritis, como la poliartritis, que es la inflamación de la articulación y cambios estructurales secundarios a una condición sistémica poliartrítica, incluye varios trastornos como la artritis traumática, infecciosa, reumatoidea, gota, etc. La artritis traumática, es secundaria a macrotraumatismos, el paciente se queja de artralgias constantes que aumentan con el movimiento, limitación de la apertura mandibular secundaria al dolor y si hay edema, la maloclusión se agudiza. La artritis infecciosa, es una reacción inflamatoria estéril relacionada con una enfermedad sistémica o una respuesta autoinmune. Cuando es no estéril, es por invasión bacteriana, existe dolor constante acentuado por el movimiento, tumefacción articular y aumento de la temperatura. La artritis reumatoide, es generalmente de etiología desconocida o trastorno fisiopatológico, están afectadas múltiples articulaciones, y el cóndilo mandibular puede llegar a degenerar, por lo que se puede empezar a perder soporte y provocar una maloclusión aguda (mordida abierta anterior y contactos posteriores fuertes). Todas las poliartritis se suelen producir por etiología fisiopatológica: artritis reumatoide, lupus eritematoso, gota, espóndiloartropatías, también por trastornos autoinmunes o del tejido conectivo, síndrome de Sjogren, etc. y siempre suelen presentar dolor localizado provocado por función, palpación y sobrecarga, crepitación articular (sonido de una rama 29

seca), disminución de la movilidad, mordida abierta anterior y múltiples articulaciones asociadas.

3. Hipomovilidad mandibular ANQUILOSIS Inmovilidad o fusión de la articulación. Generalmente, la anquilosis de la articulación temporomandibular se debe a un traumatismo o una infección, aunque también puede aparecer en la artritis reumatoide o ser una anquilosis congénita. Se observa una limitación crónica e indolora de la movilidad mandibular. Si la anquilosis detiene el crecimiento condíleo, suele producir una asimetría facial (v. más atrás). Es necesario distinguir la anquilosis intraarticular (verdadera) de la extraarticular (falsa), que puede deberse a un aumento de tamaño de la apófisis coronoides, a una fractura deprimida del arco cigomático o a una cicatriz como consecuencia de la cirugía, la radioterapia o una infección. En la mayoría de los casos de anquilosis verdadera se observa una pérdida de la arquitectura ósea normal en las radiografías de la articulación temporomandibular. Tratamiento El tratamiento puede incluir una condilectomía si la anquilosis es intraarticular, o una ostectomía de parte de la rama mandibular si el trastorno afecta también a la apófisis coronoides y el arco cigomático. El paciente debe realizar ejercicios de apertura mandibular durante meses o años para mantener la corrección quirúrgica; generalmente, la apertura mandibular forzada sin cirugía suele resultar infructuosa debido a la fusión ósea.

4. Trastornos del crecimiento AGENESIA MANDIBULAR Ausencia congénita de la apófisis condílea (y a veces de la apófisis coronoides, la rama y partes del cuerpo mandibular), que provoca una importante deformidad facial. La agenesia mandibular se acompaña a menudo de anomalías en el oído (externo, medio e interno), el hueso temporal, la glándula parótida, los músculos masticatorios y el nervio facial. Cuando falta uno de los cóndilos, el maxilar inferior se desvía hacia el lado afectado, y el lado contralateral queda más alargado y aplanado. La desviación mandibular provoca 30

una maloclusión acusada. Las radiografías del maxilar inferior y la articulación temporomandibular muestran el grado de agenesia y permiten distinguir este trastorno de otros (como artritis, traumatismos, osteomielitis) que alteran el crecimiento condíleo y producen deformidades faciales similares, pero que no se acompañan de anomalías estructurales importantes. Tratamiento El tratamiento consiste en la reconstrucción mandibular mediante injertos de hueso autógeno (injerto costocondral). Se debe intervenir lo antes posible para limitar la progresión de la deformidad facial. Con frecuencia, se recurre también a la mentoplastia, a los injertos superpuestos de hueso y cartílagos y a los injertos y colgajos de tejidos blandos para mejorar la simetría facial. El tratamiento ortodóncico a comienzos de la adolescencia ayuda a corregir la maloclusión. HIPOPLASIA CONDÍLEA Deformidad facial que se caracteriza en el lado afectado por una rama mandibular más corta, con hinchazón de la cara y desviación del mentón hacia el lado afectado, y en el lado no afectado por un alargamiento mandíbular y un aplanamiento de la cara. Este trastorno suele ser secundario a un traumatismo, una infección o la radioterapia durante el período de crecimiento. La desviación mandibular produce maloclusión. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se basa en una historia de asimetría facial progresiva durante el período de crecimiento, en los signos radiológicos de deformidad condílea y escotadura antegonial (una depresión en el borde mandibular inferior justo por delante del ángulo mandibular) y, con frecuencia, en la existencia de algún antecedente traumático. El tratamiento consiste en el recorte quirúrgico del lado mandibular no afectado o en el alargamiento del lado afectado. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico ayuda a mejorar los resultados. HIPERPLASIA CONDÍLEA Trastorno de etiología desconocida que se caracteriza por un crecimiento condíleo persistente o acelerado en unos momentos en los que el crecimiento deber perder fuerza o cesar. El crecimiento unilateral, lento y progresivo de la cabeza y el cuello del cóndilo provoca una maloclusión de mordida cruzada, asimetría facial y desviación del punto medio mentoniano hacia el lado no afectado. El paciente puede parecer prognático. El borde mandibular inferior suele ser convexo en el lado afectado. En la radiografía, la articulación temporomandibular puede parecer normal o el cóndilo puede presentar un aumento simétrico y el cuello mandibular estar alargado. El crecimiento acaba deteniéndose por sí solo.

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El condroma y el osteocondroma pueden producir signos y síntomas similares, pero crecen más rápidamente y pueden provocar un aumento condíleo asimétrico más acusado. Es necesario descartar estos tumores; normalmente, se recurre a la radiografía o la tomografía para determinar si el crecimiento se limita a una parte de la cabeza condílea o es más generalizado. Si el crecimiento es localizado, se puede practicar una biopsia para distinguir entre un tumor y la hiperplasia. Tratamiento El tratamiento suele consistir en una condilectomía durante el período de crecimiento activo. Si ya ha cesado el crecimiento, están indicados el tratamiento ortodóncico y la remodelación quirúrgica del maxilar inferior. Si el cuerpo mandibular ha alcanzado una altura considerable, se puede mejorar la simetría facial rebajando el borde inferior.

Conclusión Los trastornos de las ATM siguen con frecuencia un camino de alteraciones progresivas, en un espectro continuo, que va de los signos iniciales de disfunción a la osteoartritis. Estas alteraciones se resumen a continuación en: 1. Articulación sana normal. 2. Se observa una pérdida de la función cóndilo-disco normal debido a: a. Un macrotraumatismo que ha estirado los ligamentos discales. b. Un microtraumatismo que ha provocado cambios en la superficie articular, reduciendo el movimiento sin fricción entre ambas superficies articulares. 3. Comienza un movimiento de traslación importante entre el disco y el cóndilo. 4. Adelgazamiento del borde posterior del disco. 5. Ulterior alargamiento de los ligamentos discales y retrodiscal inferior. 6. Comienza el desplazamiento funcional del disco: a. clic simple b. clic reciproco 7. comienza la luxación funcional del disco. 8. Retrodiscitis. 9. Osteoartritis.

Bibliografía: 1. Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 6° ed.España. Editorial Elsevier; 2008. 2. Annika Isberg (2003)Disfunción de la articulación temporomandibular. Una guía práctica primera edicion editorial Artes Médicas, Madrid –España, pp204. 3. Angeles Medina, Fernando y Romero Reyes, Marcela (2006), Dolor Orofacial y desordenes de la articulación temporomandibular, Primera edicion, Editorial Trillas , S.A. de CV, Mexico, pp 200.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLÍNICA PERIFERICA ARAGÓN

TURNO VESPERTINO SEMINARIO DE OCLUSIÓN

UNIDAD IV. PARAFUNCIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

C.D. JOSÉ MANUEL ORNELAS E IBÁÑEZ

LÓPEZ HERNÁNDEZ OSCAR DE JESÚS PEÑALOZA SANCHÉZ JOSÉ BOGARD VAQUERA ALMANZA CARMEN NAYELI

5011 2015 – 2016 33

INDICE.

Introducción ---------------------------------------------------------------- 3 1. Bruxismo ------------------------------------------------------------- 4 1.1 Definición -------------------------------------------------------- 4 1.2 Tipos -------------------------------------------------------------- 4 1.2.1 Diurno ------------------------------------------------- 4- 5 1.2.2 Nocturno ---------------------------------------------- 5 1.2.3 Céntrico ------------------------------------------------ 6 1.2.4 Excéntrico -------------------------------------------- 7 1.2.5 Infantil ------------------------------------------------- 7- 8 1.3. Etiología --------------------------------------------------------

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1.4. Signos y síntomas ---------------------------------------------8- 9 1.5. Aspectos radiográficos. ---------------------------------------9 - 10 1.6. Tratamiento -----------------------------------------------------10 - 12 2. OCLUSIÓN TRAUMÁTICA. 2.1 Definición --------------------------------------------------------12 2.2 Clasificación -----------------------------------------------------13 2.3 Etiología. ---------------------------------------------------------13 2.4 Signos y síntomas. -----------------------------------------------13 2.5 Tratamiento. -----------------------------------------------------14 2.6 Abfracción -------------------------------------------------------1415 3. TRAUMA POR OCLUSIÓN. 3.1 Definición --------------------------------------------------------15 34

3.2 Clasificación ----------------------------------------------------- 16 3.3 Etiología ---------------------------------------------------------- 17 3.4 Signos y síntomas. ----------------------------------------------17 3.5 Tratamiento. -----------------------------------------------------18 Conclusiones ----------------------------------------------------------------18 Bibliografía. ------------------------------------------------------------------ 19 INTRODUCCIÓN. DAWSON, P (2009), menciona que los odontólogos son los únicos profesionales de la salud bucal deberían tener el conocimiento suficiente para diagnosticar los problemas dentarios o para entender la función del sistema masticatorio, el intentar restaurar una oclusión, corregir un problema de mordida e inclusa tallar una restauración alta sin conocer la relación correcta entre el maxilar y la mandíbula puede ser una pérdida de tiempo. El estrés es una patología omnipresente en nuestra ajetreada sociedad al mismo tiempo este es el desencadenante de diversas patologías en la cavidad bucal. El bruxismo por ejemplo es un parafunción que origina una patología alarmante por conducta anómala (apretamiento o rechinamiento o ambos). Desde tiempos inmemorables en la historia de la humanidad se ha venido haciendo referencia al acto conocido hoy como bruxismo. El termino bruxismo es derivado del francés “la bruxomanie”; utilizado por primera vez por Marie Pietkiewicz en 1907, pero se le acredita a Frohman en 1931 la utilización de este término para identificar un problema dentario desencadenado por el movimiento mandibular anormal. El bruxismo es considerado como una patología de ocurrencia común, pudiendo ser observado en todos los niveles sociales con prevalencia semejante en ambos sexos. Estudios demostraron que el bruxismo es uno de los desórdenes parafuncionales dentarios mas prevalentes, complejos y destructivos que existen, pudiendo tener un origen tan antiguo como el propio hombre. La determinación de prevalencia del bruxismo en la población general es difícil, pues este hábito es realizado inconscientemente por muchos individuos. El bruxismo desgasta el esmalte inicialmente siendo este, el signo más importante de esta patología, el patrón de desgaste es más común en dientes anteriores en la dentición natural contrario a lo encontrado en 35

portadores de prótesis total donde el desgaste es en la regiones posteriores. Existen diversas Teorías oclusales y psicológicas para explicar la etiología de la bruximania y de diversas parafunciones del sistema estomatognático. Derivadas de aquellas terapias oclusales y psicológicas son aplicadas aisladamente o en suma para tratamiento de las parafunciones del sistema estomatognático, una de ellas por ejemplo son las férulas de descarga que son el tratamiento comodín reversible de una amplia patología odontoestomatológica, desde la disfunción temporomandíbular en cualquiera de sus manifestaciones hasta el bruxismo. Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguiente reposicionamiento condíleo.

1. BRUXISMO. Una causa común para el desgaste por atrición, la movilidad de los dientes, las cúspides fracturadas, la exostosis alveolares y dolor muscular es el patrón nocivo del apretamiento y frotamiento anormal que se reseña como bruxismo. La relación entre el bruxismo y el estrés psíquico ha sido asumida por la mayoría de los investigadores como la que resulta de la intensificación de la actividad de los músculos masticatorios durante las épocas de estrés. 1.1

DEFINICIÓN.

Puede definirse como la hiperactividad no fisiológica de la musculatura masticatoria, que se traduce clínicamente por el contacto oclusal repetido, constante o intermitente, y se manifiesta por apretamiento, rechinamiento, frotamiento o golpeteo dentario. El bruxismo se presenta comúnmente durante el sueño, aunque no es raro que se produzca e horas de vigilia, casi siempre en momentos de actividad concentrada.

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1.2TIPOS. 1.2.1.

DIURNO.

La actividad parafuncional durante el día consiste en el golpeteo y el rechinamiento de los dientes, así como muchos hábitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aun sin ser consciente de ello, como morderse las mejillas por dentro y la lengua, chuparse los dedos, hábitos posturales inusuales y muchas actividades relacionadas con el trabajo, como morder lápices o alfileres, morderse las unas o sostener objetos bajo el mentón. Es frecuente que durante las actividades diarias un individuo apriete los dientes con fuerza. Este tipo de actividad diurna puede observarse en individuos que se concentran en una tarea o que llevan a cabo un esfuerzo físico importante. El músculo masetero se contrae periódicamente de una forma del todo irrelevante respecto a la tarea en cuestión. El clínico debe de tener presente que la mayoría de las actividades parafuncionales se dan en un nivel subconsciente; es decir, los individuos a menudo, ni siquiera se dan cuenta de sus hábitos cuando aprietan los dientes.

1.1.1 NOCTURNO.

Existe una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da el bruxismo. Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo, como puede apreciarse si se dirige un destello de luz a la cara de una persona dormida. Se ha demostrado que una estimulación induce un rechinar de los dientes. La misma reacción se observó después de estímulos acústicos y táctiles. Así pues, en estudios han indicado que

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el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño. Duración de los episodios de bruxismos. Los estudios del sueño también revelan que el número y duración de los episodios bruxísticos durante el sueño es muy variable, no solo en distintas personas, sino también en un mismo individuo.

INTENSIDAD DE LOS EPISODIOS DE BRUXISMO. Esta intensidad no ha sido bien estudiada, pero Clarke y cols. Efectuaron una observación; estos autores comprobaron que, como término medio, un episodio de bruxismo comportaba 60% de la máxima capacidad de apretar los dientes de un individuo antes de irse a dormir. Se trata de una fuerza considerable, puesto que la capacidad máxima de apretar los dientes supera con mucho las fuerzas normales que se utilizan durante la masticación o durante cualquier otra actividad funcional. Aunque algunos individuos tan solo presentan una actividad muscular diurna, es más frecuente encontrar personas con una actividad nocturna. Debe recordarse, sin embargo, que las actividades parafuncionales, tanto diurnas como nocturnas, tienen lugar en un nivel subconsciente y, por lo tanto, es una actividad que las personas no se den cuenta de esta actividad.

1.1.2 CÉNTRICO (APRETAMIENTO).

El apretamiento fuerte de los dientes puede ser una manifestación normal del incremento del tono muscular asociado con el estrés emocional. El apretamiento anormal que ocurre cuando no hay desencadenante físico o emocional lo que se denomina bruxismo céntrico. El apretamiento habitual en la presencia de interferencia dentarias deflectivas conduce con frecuencia los síntomas típicos del dolor oclusomúscular.

es

a

Ramfjord y Ash demostraron que hay evidencia electromiográfica (EMG) que muestra una reducción en el 38

nivel de la actividad del músculo así como una tendencia reducida al apretamiento si se eliminan todas las interferencias oclusales. Aunque muchos pacientes seguirán con el apretamiento después de las interferencias oclusales hayan sido eliminadas, muchos verán reducción notable en la actividad muscular. Existe un dispositivo de detección de uso casero (BriteStrip) se puede utilizar para medir la existencia de apretamiento diurno y nocturno y la frecuencia. Una oclusión perfecta con la desoclusión posterior hace posible alcanzar el contacto excursivo en los dientes posteriores mientras la guía anterior sea estable. Puede ser reducido o eliminado la mayoría de las ocasiones, la eliminación exitosa del apretamiento no es tan previsible.

1.1.3 EXCÉNTRICO.

El bruxismo excéntrico se refiere al frotamiento afuncional de los dientes inferiores contra los dientes superiores en las trayectorias excursivas. Si es incontrolado, generalmente conduce al desgaste severo por atrición de las superficies oclusales o hipermovilidad de los dientes y puede contribuir a los cambios adaptativos en las ATM, dando por resultado el aplanamiento de los cóndilos y a la pérdida gradual de la convexidad de la eminencia. En bruxómanos severos, los músculos maseteros con frecuencia están aumentados, a veces al punto de cambios perceptibles en el contorno facial. El bruxismo está asociado a espasmos musculares, dientes fracturados y a los materiales fracturados. Uno de los aspectos más inusuales del bruxismo es que el individuo bruxómano a menudo no está consciente del hábito.

1.1.4 INFANTIL. 39

La mayoría de los niños frotan sus dientes de vez en cuando puesto que las interferencias oclusales se desarrollan naturalmente durante la erupción de dientes. Durante la etapa de dentición mixta, el bruxismo es común y algunos niños desarrollan tales patrones severos del bruxismo que pueden desgastar sus dientes deciduos completamente. Puede haber muchos diversos factores contribuyentes que incrementan la tendencia al bruxismo, pero sus efectos son insignificantes en ausencia de las interferencias oclusales. Si el bruxismo llega a ser tan severo que constituya un irritante por sí mismo, o si el desgaste oclusal parece ser tan extenso que lo normal, algún ajuste oclusal puede estar indicado. El refinamiento preciso no es necesario cuando se ajusta la oclusión de un niño, pero es útil pulir y redondear todos los rebordes agudos y eliminar cualquier interferencia gruesa si la corrección se puede hacer sin la mutilación de un diente permanente.

1.2

ETIOLOGÍA.

Ciertamente, uno de los factores más importantes que parecen influir en la actividad de bruxismo es el estrés emocional. Los estudios que se ha registrado el nivel de actividad del bruxismo nocturno ponen de manifiesto un claro patrón temporal que se asocia con hechos estresantes. Sin embrago, el aumento del estrés emocional no es el único factor que se ha demostrado influye en el bruxismo. Algunas medicaciones pueden aumentar los episodios bruxíticos. Algunos estudios sugieren que puede haber una predisposición genética al bruxismo. En otras investigaciones se ha indicado la existencia de una relación entre el bruxismo y los trastornos del SNC. 40

El hábito del bruxismo puede ser realmente una forma de respuesta protectora a las interferencias oclusales. Posiblemente podría ser un mecanismo provisto por la naturaleza para el autoajuste de las interferencias oclusales. 1.3

SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Facetas de desgaste parafuncionales. Sintomatología muscular dolorosa (dolor en los músculos faciales o dolor de cabeza) Interferencias oclusales Los síntomas del bruxismo abarcan:   

       

Ansiedad, estrés y tensión Depresión Dolor de oído (debido en parte a las estructuras de la articulación temporomandíbular están muy cerca del conducto auditivo externo y a que se puede percibir dolor en un lugar diferente de su fuente, lo cual se denomina dolor referido) Dolor de cabeza Sensibilidad muscular, especialmente en la mañana Insomnio Dolor o inflamación de la mandíbula. Fracturas Desgaste incisal Desgaste oclusal Síndrome del diente fisurado

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1.4

ASPECTOS RADIOGRÁFICOS.

En el estudio radiográfico podremos encontrar ensanchamiento del ligamento periodontal. La exploración radiológica de la ATM (planigrafía) puede revelar una imagen que nos podría dar indicios de la disminución del espacio articular, alguna anormalidad o desgaste en alguna parte del cóndilo o de la eminencia articular.

1.5

. TRATAMIENTO.

Si el tratamiento para el bruxismo está orientado a la eliminación de la causa o los efectos del problema es hasta punto teórico. Parece que sin importar la causa, el tratamiento más efectivo para los efectos del bruxismo es la perfección de la oclusión. Esto se puede lograr de dos maneras:  

Directamente: mediante el ajuste, las restauraciones oclusales o la ortodoncia. Indirectamente: mediante las férulas oclusales.

Corrección oclusal directa. Antes que la alteración de una oclusión se logre directamente, se debe hacer un análisis cuidadoso en los modelos de diagnóstico montados. Si se logra determinar que las correcciones se pueden hacer con un desgaste selectivo sin la mutilación de las superficies del esmalte, el ajuste e con mayor frecuencia el método de elección. Si la restauración de los dientes posteriores es necesaria por otras razones, los procedimientos del ajuste se pueden utilizar para corregir la oclusión directamente incluso si una cierta penetración del esmalte es necesaria. Aunque la restauración de las superficies desgastadas se planea de todos modos, la oclusión debe ser 42

estabilizada tanto como sea posible por el ajuste antes de la restauración. Siempre que se posible, el ajuste debe dar lugar a topes múltiples de igual intensidad en la relación céntrica con la desoclusión inmediata por la guía anterior en todas las excursiones. Uso de aparatos. Si son prescritas las férulas oclusales, la cobertura oclusal completa se debe utilizar para perfeccionar los topes céntricos de igual intensidad en todos los dientes contra la férula y la desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores en el momento en que la mandíbula deje la relación céntrica. La desoclusión se debe lograr por una rampa de la guía anterior construida en la férula oclusal. La férula oclusal tiene algunas posibles ventajas para los bruxómanos severos. La cobertura de todos los dientes de una arcada tiene el efecto de disminuir la respuesta mecano receptora en los diente individuales que están cubiertos por la férula. Otro valor de la férula oclusal es reducir el desgaste que de otra manera podría ocurrir durante el bruxismo nocturno. Si no hay evidencia de desgaste excesivo o no hay signos de hipermovilidad después del ajuste oclusal o de la restauración, no existe nada beneficioso en el uso rutinario del aparato. Interceptar el hábito del bruxismo cuando la oclusión esta desgastada completamente. El problema del bruxismo más difícil de abordar es el paciente que ha desgastado por completo la dentición entera y se ha acortado los diente anteriores en una relación borde a borde. El efecto de bruxismo es fácil de eliminar si la guía anterior plana puede ser mantenida, pero a menudo estos pacientes desean tener una estética anterior mejorada. A veces no hay manera de mejorar la estética sin la inclinación de la guía anterior. Una guía anterior inclinada provoca casi siempre la parafunción. El daño del bruxismo puede ser minimizado si la guía anterior se perfecciona al desocluir todos los dientes posteriores en todas las 43

excursiones mientras la guía anterior se mantiene tan plana como lo permita la estética aceptable. Se indica un aparato nocturno siempre que haya una restricción de la cobertura de la función para reducir el desgaste en los dientes anteriores. Debe haber contacto en relación céntrica con la desoclusión posterior inmediata. Uso de una férula desprogramadora anterior para el apretamiento severo. El uso arbitrario de cualquier tipo de férula oclusal como procedimiento estándar para todos los pacientes con apretamiento es innecesario, porque en la mayoría de los pacientes los aparatos son necesarios si la oclusión esta perfeccionada.

2. OCLUSIÓN TRAUMATICA. 2.1

DEFINICIÓN.

Entendemos por oclusión traumática: Cierre de los dientes que lesiona los propios dientes, los tejidos periodontales, la cresta residual o las demás estructuras orales. La oclusión no fisiológica (o traumática) se relaciona con la disminución o enfermedad por lesión de los tejidos y puede estar indicado el tratamiento. Trauma de la oclusión se aplica a la lesión de los tejidos periodontales ocasionada por fuerzas oclusales. Si no existe trauma oclusal primario o secundario, la oclusión se denomina oclusión fisiológica. MANNS FREESE, A, Y BIOTTI, J (2006) la define como Oclusión No Fisiológica, Mala Oclusión u Oclusión traumática. Se presenta alteración de la normalidad funcional asociados a las desarmonías oclusales.

44

2.2

CLASIFICACIÓN.

Trauma oclusal primario: lesión súbita ocasionada al periodonto normal por un factor externo, ejemplos: una obturación alta o un aparato protésico inadecuado. Trauma oclusal secundario: estructuras periodontales de soporte han perdido capacidad de tolerancia y cualquier contacto oclusal trae problemas para el periodonto. 2.3. ETIOLOGÍA. Presencia de sintomatología disfuncional asociada a una condición de trastornos temporomandibulares. Los signos y síntomas se hacen presentes en los tejidos blandos de la articulación temporomandíbular, en la neuromusculatura y en los dientes con sus tejidos de soporte. Características clínicas:    

Se relaciona con la inestabilidad oclusal en céntrica. Presenta contactos prematuros e interferencias oclusales. Presencia de manifestaciones de Bruxofacetas céntricas y excéntricas. También presenta sintomatología disfuncional asociada a trastornos temporomandibulares, como también se observará la presencia de recesiones gingivales y abfracciones cervicales.

2.4. SIGNOS Y SÍNTOMAS. 45

Cuadro clínico: Las manifestaciones funcionales del trauma pueden ser signos clínicos, síntomas y signos radiográficos. Signos y síntomas:

     

Hipertonicidad Movilidad dentaria Migración dentaria Absceso periodontal Dolor muscular y periodontal Calcificaciones

   

Dolor pulpar Signos radiográficos Alteraciones de la lámina dura y del espacio periodontal Reabsorción radicular

2.5. TRATAMIENTO. Es indispensable normalizar la relación de dientes superiores en inferiores, puede ser por medio de: o Técnica de tallado selectivo o Ortodoncia o Rehabilitación oclusal. 2.6 ABFRACCIÓN. Se denomina Abfracción a la “lesión en forma de cuña en el LAC (limite amelocementario) causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan la flexión dental”. En 1948 Lee N. C. and Eackle W.S realizaron un trabajo sobre fuerzas oclusales excéntricas, diez años más tarde reafirmaron la teoría y la redefinieron como la ruptura de primas de esmalte, cemento y dentina. Allí establecen que la flexión que sufre el diente a nivel del tercio cervical y la fractura de la dentina trae como consecuencia el desprendimiento de los cristales de esmalte, con la consecuente lesión en forma de cuñar en esta zona. La sinonimia: síndrome de compresión, estrés flexural o estrés tensil.

46

Se define como: Síndrome de compresión que es evidencia de un conjunto de signos y síntoma como pérdida de estructura dental en forma de cuña e hipersensibilidad. Todo proceso de masticación presenta un momento donde el alimento se distribuye en oclusal y otro donde existe un contacto dentario en el cual se presentan fuerzas axiales, que se distribuyen a lo largo del periodonto sin producir daño alguno al disiparse en el mismo. Pueden también presentarse fuerzas horizontales. El componente lateral o excéntrico en sentido vestíbulo- lingual de las fuerzas oclusales que aparecen durante la parafunción provoca un arqueamiento de la corona dentaria que toma como Fulcrum la región cervical. Estas fuerzas parafuncionales se concentran en el límite amelocementario, siendo las mismas las que flexionan al diente y se consideran lesivas. En toda fuerza de este tipo se deberá tener en cuenta la dirección, la magnitud, la frecuencia y el punto de aplicación. El principio de Newton enuncia que “ante una fuerza existe una reacción en sentido opuesto, de la misma magnitud y a esta se le denomina tensión”. El diente entonces, se opondrá a dicha fuerza con una resistencia, igual y en sentido contrario a la fuerza recibida, por lo tanto habrá tensión que se manifestará como fatiga en el tercio cervical con la flexión del diente. En el momento de la flexión se presenta una alteración de las uniones químicas de la estructura cristalina de la hidroxiapatita, micro fracturas en dentina y esmalte, siendo las de la dentina de una profundidad de 3 a 7 micrones.

3. TRAUMA POR OCLUSIÓN. 3.1 DEFINICIÓN. El trauma oclusal o trauma de la oclusión es la lesión que aparecen en los tejidos de soporte periodontal (como ligamento, hueso y cemento), a consecuencia de fuerzas oclusales traumáticas. La oclusión traumática es por tanto la fuerza oclusal que sobrepasa la resistencia o tolerancia de los tejidos de soporte periodontal. 47

Esas fuerzas traumáticas causan daños inflamatorios en el ligamento y destructivos en el hueso alveolar y en el cemento radicular, pudiendo ocurrir aun sin la presencia de placa dentobacteriana. Se puede por lo tanto afirmar que la lesión traumática oclusal se origina en los tejidos de soporte periodontal como consecuencia de la falta de adaptación a fuerzas oclusales lesivas y excesivas. La adaptación a interferencias oclusales excesivas depende entre otros factores locales de los factores individuales como la tensión o estrés emocional, que puede producir rigidez muscular como sucede en el bruxismo, habito que origina contactos oclusales no funcionales ya sea continuos o intermitentes. El bruxismo se considera una falta de adaptación oclusal, que puede mostrar signos como facetas de desgaste y movilidad mínima dental, sin que se observen cambios destructivos radiográficos.

3.2

CLASIFICACIÓN.

Trauma primario: fuerzas anormales (en intensidad, duración, dirección y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales normales. Trauma secundario: fuerzas anormales (en intensidad, duración, dirección y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales lábiles o enfermas. Labilidad periodontal: puede deberse a dos causas: 

Locales: a) características morfológicas desfavorables: forma posiciones inadecuadas en coronas, raíces, arcos dentarios y mandíbula (distribución de fuerzas no axiales). b) Persistencia de fuerzas actuantes: bruxismo con fuerzas anormales en el excéntrico donde las cargas son más horizontales.

A- Fuerzas horizontales (trauma oclusal) B- Fuerzas axiales (salud oclusal 48

2.- generales: enfermedades sistémicas como diabetes. Esto puede causar: 

TRANSTORNOS FUNCIONALES DE LAS ATM

Se pueden presentar en 3 grandes grupos: a) Alteraciones del complejo cóndilo-disco b) Incompatibilidad estructural de las superficies articulares. c) Trastornos articulares inflamatorios Los dos primeros se ubican dentro de las interferencias discales, los inflamatorios son como consecuencia de cualquier respuesta protectora de los tejidos de las ATM.

3.3. ETIOLÓGIA. El trauma oclusal se puede presentar como resultado de muchas condiciones desfavorables oclusales y periodontales, combinadas con Hipertonicidad muscular y tensión emocional, rebasándose la capacidad de adaptación del sistema estomatognático, lo cual dependerá de la forma que el paciente haya vivido con oclusión, el trauma primario es poco común y pocos individuos tienen relaciones oclusales ideales. El trauma puede ser resultado de grave desarmonía oclusal y moderada tensión psíquica o bien seria tensión psíquica y leves desarmonías oclusales. FACTORES DESENCADENANTES: trastornos neuromusculares y fuerzas traumáticas: por lo general la oclusión traumática es el resultado de fuerzas disfuncionales asociadas con bruxismo reforzará en la mayoría de los casos, las estructuras periodontales en vez de debilitarlas, sobre todo cuando el individuo es joven y con adecuado sostén periodontal. De manera que el diagnostico de bruxismo de ninguna manera presupone un diagnostico a un lesión traumática y hacen necesario un examen cuidadoso de las estructuras periodontales. FACTORES PREDISPONENTES: contactos dentarios no funcionales, patrones de masticación unilateral o de conveniencia, pérdida o migración de elementos dentario (temporarios o permanentes sin 49

reposición). Caries, hábitos oclusales, ajustes oclusales defectuosos (prótesis, operatoria, ortodoncia y desgastes selectivos incorrectos), labilidad periodontal, pérdida de la dimensión vertical falta de piezas posteriores con trauma en el sector anterior.

3.4. SIGNOS Y SÍNTOMAS. a) Dolor b) Disfunción



TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS MÚSCULOS.

Dolor (mialgia)

Disfunción

Co-contracción protectora: Respuesta del S.N.C ante una lesión. En reposo no duele, si en movimiento. Se manifiesta con debilidad muscular. No se la considera patológica, pero si es prolongada puede dar origen a un trastorno miálgico agudo. Si se resuelve, el músculo retorna a una función normal. 3.5. TRATAMIENTO. El tratamiento de estos hábitos requiere en la mayoría de los casos un enfoque multidisciplinario por la responsabilidad etiológica que desempeñan los factores psíquicos, no solo en el hábito, sino en la disfunción temporomandíbular.

50

CONCLUSIONES. Los tejidos de la articulación temporomandíbular, así como los demás componentes del sistema estomatognático se encuentran normalmente protegidos por reflejos nerviosos básicos y por el control neuromuscular a través de la coordinación de las fuerzas musculares. Por tanto, todo lo que pueda producir sobre carga muscular repetitiva como las interferencias oclusales, los estados psíquicos como la frustración y la ansiedad, los hábitos parafuncionales del sistema, generalmente conocidos como disfunción temporomandíbular, son los causantes de una oclusión traumática y/o trauma por oclusión así repercutiendo no solo en la cavidad bucal sino que en todos los sistemas relacionados con el sistema estomatognático. El bruxismo es uno de los trastornos más difíciles de tratar en un paciente de manera integral. El éxito o fracaso de todo tratamiento rehabilitador solo puede alcanzarse mediante un diagnóstico acertado. Por lo que, la planificación del tipo de tratamiento restaurador o rehabilitador, debe tomar en cuenta los distintos aspectos funcionales, estéticos e inclusive económicos del paciente.

Bibliografía.  Ash M. Major. Anatomía dental, fisiología y oclusión, 7ª edición. Cap. 16. Oclusión, 410pp McGrawHill Interamericana 2001  Dawson E. Peter. Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Segunda parte Editorial Amolca; 2009  Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 6ª ed. España. Editorial Elsevier; 2008

51

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA PERIFÉRICA ARAGÓN TURNO VESPERTINO

TEMAS SELECTOS SEMINARIO DE OCLUSIÓN

TRABAJO: UNIDAD V: “FÉRULAS OCLUSALES”.

PROFESOR: C. D. José Manuel Ornelas e Ibañez.

ALUMNAS: Domínguez Flores Brenda Kimberly. Martínez Vélez Atziri Nalleli. Nieves Zamudio Diana.

GRUPO: 5011. 52

AÑO ESCOLAR: 2015-2016.

ÍNDICE

TEMA

PÁG.

1. Introducción.

1

2. Definición de férulas oclusales.

2

3. Clasificación. 3.1. Permisivas. 3.2. Directrices.

2 2 2

4. Indicaciones.

3

5. Tipos. 5.1. Relajación muscular. 5.2. Ortopédica. 5.3. Mordida anterior.

3 3 4 4

6. Técnicas de elaboración. 6.1. Simplificada. 6.2. Termocurable. 6.3. Inyección. 6.4. Autocurable.

5 5 6 6 7

7. Material. 7.1. P.V.C. 7.2. Resilente. 7.3. Acrílico.

9 9 9 9

8. Extensión.

10

9. Ubicación.

10

10. Inserción. 10.1. Ajuste.

10 10 53

10.2. Mantenimiento.

11

Conclusiones.

14

Bibliografía.

15

FÉRULAS OCLUSALES

1.-INTRODUCCIÓN

El dispositivo oclusal denominado férula oclusal es extraíble. Por lo general está fabricado de una resina acrílica que se ajusta a las superficies oclusales e incisivas de los dientes de cada una de las arcadas, creando un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada opuesta. Las férulas oclusales tienen varios usos, uno de ellos es el proporcionar temporalmente una posición articular más estable ortopédicamente. También puede utilizarse para lograr un estado oclusal óptimo, que reorganice la actividad muscular anormal y fomente una función muscular más común. El uso de férulas oclusales se indica también para proteger los dientes y las estructuras de sostén ante fuerzas anormales que puedan alterar y o desgastar los dientes. En la actualidad existe un incremento ostensible de problemas articulares, cuya causa es atribuida principalmente al estrés emocional. Por ende, es nuestra responsabilidad proteger al sistema estomatognático con el uso adecuado de estos aparatos. Por otro lado su diseño y elaboración favorecen el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares.

54

2.-DEFINICIÓN DE FÉRULAS OCLUSALES

Las férulas oclusales son aparatos ortopédicos que sirven para aliviar síntomas del sistema neuromuscular, corregir la relación cóndilo-fosa, aliviar el espasmo muscular, el dolor temporo-mandibular e intercepta las interferencias oclusales. Son aparatos semirrígidos que sirven de algún modo para la fijación de partes móviles o desplazantes.

3.-CLASIFICACIÓN Las férulas oclusales se clasifican de acuerdo a su función en: Permisivas y Directrices.

3.1 PERMISIVAS

Son aquellas que se han proyectado para desbloquear la oclusión y eliminar así el contacto con las vertientes oclusales que ocasionan el desvío de los dientes. Permite el libre movimiento de la mandíbula en relación al contacto con los dientes antagonistas. Tienen diseños muy heterogéneos y tienen como misión dirigir a los cóndilos a una posición musculo esquelética más estable (relación céntrica).

3.2 DIRECTRICES 55

Se usan fundamentalmente para tratar trastornos de alteración discal, cuando el disco se encuentra adelantado o luxado, lo cual provoca clicks de apertura o incluso bloqueos. Su misión es posicionar la mandíbula en una posición de protusiva, para que el cóndilo pueda relacionarse con el disco, en vez de quedarse situado en una posición posterior a él. Se puede situar en la arcada maxilar o mandibular, pero su posicionamiento en la arcada maxilar puede ser más cómoda para el paciente y más estética.

4.- INDICACIONES

Está indicado en:  Pacientes con problemas disfuncionales temporomandibulares.  Pacientes aprehensivos emocionalmente con discrepancias entre oclusión, hábitos, RC.  Pacientes en rehabilitación bucal.  Pacientes con tratamiento ortodóntico.  Temporalmente en pacientes que hayan recibido ajuste oclusal.  Antes de hacer ajuste oclusal.  Apacientes con periodontitis.  Pacientes que padecen apnea.

5.- TIPOS Se han sugerido muchos tipos de férulas oclusales para el TTM. Las dos más frecuentes: 1) la férula de relajación muscular y 2) la de reposicionamiento anterior.

5.1.- RELAJACIÓN MUSCULAR 56

También es conocida como de estabilización y sirve para reducir la actividad muscular se prepara generalmente para el arco maxilar y proporciona una relación oclusal considerada óptima para el paciente. Cuando está colocada, los cóndilos se encuentran en su posición musculoesqueléticamente más estable (ME), al tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme y simultáneo. Proporciona también una desoclusión canina de los dientes posteriores durante el movimiento excéntrico. El objetivo terapéutico de la férula de relajación muscular es eliminar toda inestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y la articular, para que esta inestabilidad deje de actuar como factor etiológico en TTM. Se utiliza por lo general para tratar el dolor muscular.

5.2.- ORTOPÉDICA También es denominada de reposicionamiento anterior; su objetivo es modificar la posición de la mandíbula con respecto del cráneo. Es un aparato interoclusal que fomenta que la mandíbula adopte una posición más anterior que la de intercuspidación (PIC). Puede ser útil en el tratamiento de ciertos trastornos de alteración discal debido a que la reposición anterior del disco puede ayudar a proporcionar una relación cóndilo-disco mejor, permitiendo que los tejidos blandos se adapten o reparen de una mejor manera. El objetivo del tratamiento es no alterar permanentemente la posición mandibular, sino sólo modificar la posición temporalmente, con el fin de facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales. Una vez producida la adaptación tisular se elimina la férula permitiendo que el cóndilo asuma la posición ME y funcione sobre los tejidos fibrosos de adaptación sin provocar dolores.

5.3.- MORDIDA ANTERIOR Es un dispositivo acrílico duro que se lleva en los dientes maxilares y proporciona un contacto tan sólo con los dientes mandibulares anteriores. 57

Con él se pretende fundamentalmente desencajar los dientes posteriores y eliminar, por tanto, su influencia, en la función del sistema masticatorio.

6.- TÉCNICAS DE ELABORACIÓN Existen varias maneras de fabricar una férula oclusal. Los primeros pasos para realizar una férula:  Montaje en articulador semiajustable.  Montaje terminado.  Diseño de la férula.  Mufla metálica.  Enmuflado.  Prensado de yeso.  Descencerado.  Acrilado.  Prensado de acrílico.  Acrilado.  Prensado de acrílico.  Desenmuflado.  Recorte de acrílico.  Pulido de la férula. 58

6.1.- SIMPLIFICADA Se realiza con el acrílico autocurable sin tener un articulado o montaje. (polvo-líquido). Los ajustes oclusales se hacen directamente en el paciente. Los agregados de acrílico se hacen al paciente.

6.2.- TERMOCURABLE Se realiza:  Toma de impresión.  Obtenemos modelo de trabajo.  Bloqueamos.  Diseño de la placa.  Encerado enmuflado.  Eliminación de la cera.  Preparo acrílico.  Aplicación de acrílico.  Afinados con piedra, pulido.  Prueba en boca.  Movimiento de lateralidad y protusivos

6.3.- INYECCIÓN

59

Enmuflado

Prensado

Máquina de inyección

Precalentamiento antes de la inyección

Recortar, Ajustar y Pulir

6.4.- AUTOCURABLE

60

Dejar 2 mm de espacio.

Bardear hasta 2º. Molar.

Acrilado por palatino.

Cubrir áreas oclusales.

Bardeado de cera.

Eliminar retenciones.

Cubrir áreas palatinas.

Marcar mordida del antagonista.

61

Moldear el acrílico.

Recortar excedentes.

Terminado y pulido.

7.- MATERIAL Existen diversos materiales para elaborar una férula oclusal, pero estos deben tener ciertas características, entre ellas tenemos:  Deben ser resistentes.  Insaboro.  Inodoro.  Grosor adecuado. Los materiales más usados son: acrílico termocurable, autopolimerizable, placas de acetato, acrílico fotocurable.

acrílico

7.1.- PVC Usamos el VACUM, usamos láminas de acetato (rígido). 62

7.2.- RESILENTE Es un aparato construido con material elástico que suele adaptarse a los dientes maxilares. Los objetivos terapéuticos consisten en obtener un contacto uniforme y simultáneo con los dientes opuestos. En muchos casos esto es difícil de conseguir con exactitud, puesto que la mayoría de los materiales blandos no se ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular.

7.3.- ACRÍLICO POLVO: Es un poliacrilato que consiste en esferas de polimetacrilato que cumple con estrictos requisitos para la construcción de bases protésicas totales. LÍQUIDO: Contiene metilmetacrilato no polimerizado con características únicas que permiten, al ser adicionado al polímero, una integración molecular de equilibrio y que una vez terminado su proceso de polimerizado térmico se obtiene un copolímero de cadena cruzada que tiene moléculas de unidades tridimensionales que incrementan la resistencia al resquebrajamiento y conservan la rigidez requerida al tener una doble resistencia a las fuerzas de impacto.

63

8.- EXTENSIÓN Debe ser compatible con los tejidos blandos y estar bien ajustada. Se toma en cuenta el plano oclusal que se divide en 4 tipos: Tipo I. es virtualmente recto y casi no existe sobremordida de los incisivos. Tipo II. se caracteriza por una sobremordida vertical moderada de los incisivos: los incisivos y caninos inferiores rebasan el plano oclusal de los molares y premolares y la curva de Spee no es muy marcada. Tipo

III.

se

caracteriza

por

posición

alta

del

canino

inferior.

Tipo IV. es la extensa sobremordida vertical y la posición baja de los caninos inferiores.

9.- UBICACIÓN El material no se debe extender más de 1mm de la superficie de los dientes superiores o inferiores en vestibular. No debe tener puntos cortantes ni ser voluminoso en la parte de la mucosa labial y vestibular. En la parte palatina debe ajustarse a la forma del paladar y no debe cruzar las rugas palatinas y su extensión debe ser hasta el último molar. Se coloca la férula intrabucalmente ya sea en el maxilar o en la mandíbula y debe cerciorarse que ajuste bien y que tenga buena 64

estabilidad. Las ventajas de una férula oclusal, son: 

- Es reversible y no invasivo. - Distribución de las fuerzas oclusales.



- Permite el relajamiento total de los músculos de la masticación.



- Reducción de desgaste dental.



10.- INSERCIÓN 10.1.- Ajuste de la oclusión Al igual que la férula de relajación muscular la de reposicionamiento anterior también requiere unos contactos oclusales planos para todos los dientes en oclusión. La diferencia de esta férula es la rampa de guía anterior que obliga a la mandíbula adaptar una posición más anterior.

Ajuste de la férula en los dientes. Se elabora entonces la Férula Oclusal intrabucalmente, debe ajustarse bien a los dientes maxilares, ofreciendo una retención y una estabilidad adecuadas. Los movimientos de los labios y de la lengua no deben haber ningún tipo de desplazamiento. La aplicación de una presión en cualquier zona no debe hacer que se incline o se afloje. Si los bordes del dispositivo se han mantenido en un margen adecuado en los dientes existirá una retención adecuada y precisa. Si no hay ajuste completo puede calentarse con cuidado extraoralmente con un secador de pelo y volver a colocarse sobre los dientes. Esto facilitara la obtención de un buen ajuste de la férula. A veces cuando la resina no se adopta bien en los dientes o cuando la retención no es buena podemos recubrir intraoralmente con resina acrílica transparente autopolimerizable, pero antes de hacer esta maniobra se revisara al paciente si tiene restauraciones acrílicas (coronas provisionales) se procede de la siguiente manera. 1. Se lubricará bien las restauraciones con vaselina. 2. Se realizara la mezcla en un platillo hondo, se añade monómero al

interior de la férula. 65

3. Se elimina el posible exceso de resina en las áreas ínter proximales

labiales. 4. Cuando la resina se endurece se retira la férula y se colocara varias veces para evitar la colocación de resina acrílica en los socavados.

10.2.- MANTENIMIENTO Al ser un tratamiento complejo, resulta muy importante su colaboración hasta su completa adaptación, que va a requerir un cierto tiempo. Para conseguir un buen funcionamiento, deberá conseguir detenidamente las siguientes Instrucciones de Manejo, Cuidado y Mantenimiento, que le facilitarán el empleo de este sistema de protección de sus sistemas dentario y neuromuscular.

Adaptación y acostumbramiento Al principio:  Notará una sensación de ocupación o cuerpo extraño, que normalmente desaparece en unas semanas.  Le aumentará la producción de saliva, aunque se irá normalizando poco a poco.  Tendrá algunas dificultades para hablar, debido a la ocupación de espacio en su boca, por lo que probablemente necesitará un entrenamiento para aprender a vocalizar ciertas palabras; que habitualmente se consigue en unas pocas semanas.  Puede notar algunas molestias en las zonas donde se apoyan la férula, sobre todo a la altura de los bordes: si aumentan o no ceden al cabo de cuatro o cinco días, y si se le forman heridas, pídanos consulta inmediatamente.

Recomendaciones de higiene Su placa o férula debe ser conservada limpia, al igual que sus dientes. Cepíllela después de su uso con cepillo y jabón o pasta de dientes. No hacerlo puede provocar que adquiera mal olor y mal sabor.

66

Al menos cada semana, debe sumergirla en agua a la que haya añadido una pastilla efervescente limpiadora de prótesis dentales durante 1 o 2 horas. Antes de volver a ponérsela, límpiela bien con cepillo y pasta dentífrica.

Colocación y desinserción La placa de descarga debe colocarse en su sitio con los dedos y siempre mojada. Nunca la introduzca y muerda sobre ella sin estar debidamente colocada en su sitio, porque puede fracturarla o provocarse heridas en las encías. Tras retirarla, tirando a la vez de ambos lados y también con los dedos, lávela y deposítela en un medio húmedo.

Revisiones e incidencias La férula necesitará periódicamente ajustes y reparaciones. Acuda a revisión con la periodicidad que le recomendamos en cada consulta, y en ningún caso deje pasar más de 6 meses sin que se la revisemos. Si no la ha utilizado su placa durante unos días y al volver a ponérsela nota que le hace daño, no fuerce su introducción: llámenos a la clínica y pida cita, ya que se puede haber producido algún movimiento dentario que haría necesaria alguna corrección.

CONCLUSIONES

 El uso de las férulas oclusales es el método más práctico y más usado para inhibir los dolores causados por los trastornos de la ATM, como son el bruxismo mordidas falsas, subluxaciones crónicas, chasquidos en la articulación, aberturas mandibulares restringidas, etc. 67

 Las férulas de estabilización tiene un alto porcentaje de éxitos para reducir los síntomas, especialmente los dolores miofaciales.  Las férulas pivotantes tienen una aplicación limitada, pero si se utilizan con otra terapia auxiliar Adelaida pueden descomprimir la ATM.  Las férulas oclusales blandas no tienen ventajas sobre las rígidas. Pueden provocar cambios en la posición dentaria e incrementar la actividad muscular parafuncional.  Las férulas de reposicionamiento anterior pueden provocar cambios permanentes en la oclusión por querer mantener la relación discocondilar obtenida al final del tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

 Ash Major M, Ramfjord S. Oclusión. 3ª ed. Editorial McGraw-Hill Interamericana; 1996. 68

 Dawson E. Peter. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Editorial Salvat; 1991.  Dawson E. Peter. Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Segunda parte. Editorial Amolca; 2009.  Mc Neill Charles. Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la oclusión. Editorial Quintessence; 2005.  Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 6° ed.España. Editorial Elsevier; 2008.  Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 7° ed.España. Editorial Elsevier; 2013.

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Odontología Clínica Periférica Aragón Turno vespertino

Seminario de Oclusión 69

Ajuste Oclusal: Práctica Prof. José Manuel Ornelas e Ibáñez Magos Coronado Stefphanie Montiel Reyes Ana Karen Sánchez Antonio Karen Arantxa Grupo: 5011 2015

Í N D I C E.

Introducción……………………………………………………………..…..3

Técnica unimanual de Ramfjord y Ash……………………………….….5 70

Técnica bimanual de Peter Dawson.……………………………………..5

Técnica de Glickman.………………………………………………………6

Desgaste Selectivo…………………………………………………….……7

Conclusiones….……………………………………………………………..9

Bibliografía...………………………………………………………………..10

I N T R O D U C C I Ó N.

El ajuste oclusal puede definirse como una técnica o método mediante el cual se modifican de manera precisa las superficies oclusales para mejorar el patrón de contacto general, consiste en llevar al paciente a Relación Céntrica y 71

hacer un tallado selectivo de la estructura dentaria hasta sea modificado y contacte de manera eficaz, eliminando interferencias o puntos de contacto prematuro.

Se realiza principalmente cuando hay interfencias oclusales; las interferencias oclusales son aquel contacto dentario que inhibe la oclusión de las superficies remanentes para tener superficies estables y contactos armoniosos.

El ajuste oclusal es un tratamiento irreversible, en el cual se perderá una parte de la estructura dentaria, por lo cual es limitado y debe realizarse con precauciones y sólo en aquellos pacientes en los cuales está indicado. → Bruxismo Cualquier contacto dentario que inhibe la oclusión de las superficies remanentes para tener superficies estables y contactos armoniosos (Ramfjord y Ash) Cualquier contacto dentario que inhibe la oclusión de las superficies remanentes para tener superficies estables y contactos armoniosos (Dawson) → Daños en la ATM → Trauma oclusal → Trismus → Ortodoncia Está contraindicado en pacientes que expresan total comodidad oclusal, así como en los pacientes en los que no se llevará a cabo un tratamiento restaurador.

Es importante recordar que la Relación Céntrica se produce cuando los cóndilos mandibulares se encuentran en dirección anterosuperior medial dentro de la cavidad glenoidea, debidamente interpuesta por el disco interarticular, y de la cual se pueden iniciar los movimientos excéntricos.

Existen diferentes técnicas para lograr que el paciente se encuentre en esta posicion, destacan las siguientes:

1.) Inducidas por manipulación mandibular 2.) electroinducidas 72

3.) autoinducidas 4.) desprogramadores neuromusculares.

Un ajuste oclusal bien realizado facilitará la función del sistema masticatorio; en cambio, un ajuste oclusal mal realizado, puede crear problemas en la función masticatoria y acentuar incluso interferencias oclusales que hayan pasado desapercibidas por la acción del sistema neuromuscular.

Los objetivos terapéuticos del ajuste oclusal son los siguientes:

● Mejoramiento de las relaciones anatómicas y funcionamiento de la dentición en oclusión céntrica. ● Devolver y mantener una estabilidad oclusal en céntrica a través de un contacto bilateral simultáneo y uniforme entre el mayor número de piezas dentarias posibles ● Lograr que el sistema neuromusucular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente además de un esquema oclusal en excéntrica. ● Reducir el área oclusal fisiológica. ● Dirigir las cargas oclusales lo más axial posible en relación a las piezas dentarias, con el objeto de mantenerlas dentro de los márgenes tolerables del periodonto. ● Mejoramiento de la estética, si así lo requiere.

Se divide en 3 partes. 1.- Eliminación de todas las superficies dentarias contactantes que interfieren en el cierre terminal de bisagra (relación céntrica). 2.- Desgaste selectivo de la estructura dentaria que interfiera en excursiones laterales. 3.- Eliminación de toda estructura dentaria posterior que interfiera en excursiones protrusivas.

Las reglas básicas para el desgaste son:

●

Si la vertiente interferente hace desviar la mandíbula desde la línea de cierre hacia los carrillos, se desgasta la vertiente vestibular del diente superior o la vertiente lingual del diente inferior o ambas, dependiendo de cual desgaste 73

alinee más la punta cuspídea con el centro de su contacto con la fosa, o que oriente la fuerza más favorablemente hacia el eje mayor de los dientes. ●

Si la vertiente en interferencia hace desviar la mandíbula de la línea de cierre hacia la lengua, se desgasta la vertiente lingual del diente superior o la vertiente vestibular del diente inferior o ambas.

A continuación, se describen las principales técnicas de ajuste oclusal.

Técnica unimanual de Ramfjord y Ash Es la menos utilizada debido a que es más antigua (1996) hay registros forzados y se hace en una posición retruida no fisiológica.

Se hace un relajamiento muscular previo con masajes para que el paciente pueda permitir la manipulación. ● Se presiona con el pulgar hacia incisivos inferiores para ver hasta donde cierra el paciente hasta obtener el primer contacto y se registra. ●

Técnica bimanual de Peter Dawson. Con el tiempo se fueron haciendo modificaciones, y así fue como Peter Dawson en el año de 1977 modificó la técnica unimanual haciéndola bimanual siendo esta la más utilizada y confiable, debido a que hay registros reproducibles en una posición no forzada. ●

● ● ● ●

Se coloca al paciente en posición supina y el odontólogo se coloca detrás del paciente con la finalidad de estabilizar la cabeza del paciente contra el operador. Los pulgares se posicionan en el mentón y los demás dedos en la base de la mandíbula Suavemente abrimos y cerramos despacio en movimiento de bisagra Los cóndilos los asentamos en las fosas y asumimos que está en relación céntrica. Posteriormente procedemos al registro y desgaste oclusal.

Técnica de Glickman. Esta técnica considera necesario obtener solo un cierre libre y sin obstrucciones de la mandíbula, eliminando los contactos que desvían la mandíbula y crean 74

relaciones inestables. La técnica de Jankelson - Glickman busca elimnar tres tipos de contactos: ● Tipo I: Vertientes vestibulares de cúspídes vestibulares inferiores de molares y premolares inferiores contra vertientes linguales de cúspides vestibulares de molares y premolares superiores, caras vestibulares de incisivos y caninos inferiores. ● Tipo II: Vertientes palatinas de cúspides palatinas superiores, contra vertientes vestibulares, de cúspides iguales inferiores. ● Tipo III: Vertiente vestibular de cúspide palatinas superiores, contra vertientes triturantes de cúspides linguales inferiores. Los contactos Tipo I y Tipo II son creados por la atrición que ensanchan las cúspides, estas no calzan bien en fosas y surcos antagonistas, creando fuerzas tumbantes. El desgaste tiene a aumentar el resalte y facilitar los movimientos y la entrada de la mandíbula en oclusión. Los contactos se buscan de la siguiente manera: 1. Se coloca cera verde delgada (oclusal indicator de Kerr) sobre las caras oclusales.

1. Se hace cerrar la boca del paciente en la posición deseada.

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2. Cuando la cera se perfora en las zonas de contacto a desgastar, se marcan con lápiz negro a través de la perforación.

3. Se saca y se hace el desgaste, sin perder la anatomía de la zona. Para poder conservar la anatomía dentaria se debe recurrir a siguiente procedimiento: - Restaurar la profundidad de los surcos aplanados por la atrición. - Eliminar el contacto prematuro, restaurando el contorno dentario original, restaurar la agudeza de las cúspides.

Los contactos prematuros Tipo I se corrigen en los dientes inferiores y los del Tipo II y III en los superiores.

Desgaste selectivo Objetivos: Ofrecer las características adecuadas para el normal funcionamiento del sistema masticatorio. Eliminar contactos prematuros ligeros que interfieran para llegar a relación céntrica. Equipo para el ajuste oclusal: ➢ Papel carbón ➢ Cintas ➢ Cera verde para incrustaciones ➢ Soluciones de laca ➢ Piedras de diamante pequeñas ➢ Piedras de diamante de cono invertido y rueda Procedimiento: 1. Se le pide al paciente que apriete los dientes de relación a oclusión céntrica esto debe ser dirigido por el operador, se utilizara cera verde para ubicar los 76

contactos iniciales en relación céntrica y la cinta para marcar estos contactos y la vía de los puntos de impacto del cierre en oclusión céntrica. 1. Se determinara visualmente en qué dirección se guían los contactos prematuros de la mandíbula durante el cierre en oclusión céntrica. 2. Se acomodan las cúspides bucales de los dientes superiores en la fosa central de los dientes inferiores. 3. Se desgastaran las vertientes incluidas hacia la fosa de tal forma que se desgaste un asiento para la cúspide bucal de los dientes inferiores en la fosa central superior, con esto se llevara a cabo la libertad céntrica. 4. El desgaste se hará principalmente sobre las superficies mesial y bucal de las cúspides palatinas superiores y sobre la parte distal de las crestas marginales y transversales de la mandíbula. 5. El deslizamiento lateral de la mandíbula a relación céntrica se corrige formándose los asientos oclusales para las cúspides bucales inferiores en la fosa superior y para las cúspides palatinas superiores en la fosa central inferior. 6. Interferencias en el lado de trabajo, se aplicara a la regla de Bull: Desgastar las vertientes buco-oclusales (vertientes palatinas de cúspides bucales) de dientes superiores. Desgastar las vertientes linguo-oclusales (vertientes bucales de las cúspides linguales) de los dientes inferiores. 7. Las interferencias en los dientes anteriores en excursiones laterales protrusivas se corregirán mediante desgaste de la parte lingual de los incisivos y caninos superiores a lo largo del camino de interferencia. El desgaste va desde de contacto inicial en la excursión lateral dejando este punto intacto. 8. Si existen contactos posteriores en protrusivas, si existen se deben desgastar, las superficies palatinas de las cúspides bucales y las superficies bucales de las cúspides linguales. 9. Interferencias del lado de balance; se ajustaran conforme a la regla de Schuyler; hacer desgaste solo sobre una de las cúspides que interfieren. 10.Pulido y reexaminación de 4 a 6 semanas después del ajuste.

C O N C L U S I O N E S.

Es importante realizar un ajuste oclusal, ya que evitaremos contactos prematuros, que a un futuro provocaran daño en la articulación temporomandibular, al realizarlo ofrecemos características adecuadas para el normal funcionamiento del sistema masticatorio .

El ajuste oclusal es un tratamiento que debe realizarse con mesura, debido a que, por un lado, podemos causar o empeorar condiciones de desarmonía o patología 77

en el sistema masticatorio, dándonos las consecuencias son irreversibles por haber pérdida de la estructura dentaria.

Sabemos que el ajuste oclusal no debe ser realizado en una sola sesión, ya que debe esperarse la capacidad adaptativa del paciente.

Debemos entonces, evaluar a todos nuestros pacientes y saber diagnosticar a aquellos que sean candidatos fehacientes para este tratamiento, elegir la técnica que nos convenga de acuerdo a las circunstancias particulares de cada paciente y ejecutar el tratamiento de manera adecuada y meticulosa para evitar complicaciones.

Es importante conocer los temas y conceptos básicos de oclusión y anatomía del sistema estomatognático previo a la realización de un ajuste oclusal, recordando que cada parte de este sistema tendrá repercusiones en las demás.

Es posible que el desgaste no sea el único procedimiento terapéutico para el ajuste oclusal. En algunos casos será indispensable a la ayuda de la ortodoncia, prótesis, odontología restauradora, cirugía ortognática y otras medidas terapéuticas.

B I B L I O G R A F Í A.

● Paunio K. The Role of Maloclusion. Int. Dent. 23:420, 1973. ● Glickman, Irving. PERIODONTOLOGY. Saunders Company, 5a ed., 1979. ● http://www.odontologiavirtual.com/2012/08/ajuste-oclusal-indicaciones-ytecnicas.html#sthash.vBPUK45e.dpuf ● Alonso Alberto. Oclusión y diagnostico en rehabilitación. Edit. Panamericana 1999. ● Ash Major, Ramjord, S. Oclusión. Mc Graw Hill-1996. ● Dawson E. Peter. Oclusión funcional. Edit. Amolca 2009. 78

● Mc Neil Charles. Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la oclusión. Edit. Quintessence. 2005 ● Okeson Jefrey. Oclusión y afección temporomandibulares. Edit. Elsevier. 2008. ● Paunio K. The Role of Maloclusion. Int. Dent. 23:420 1973. ● Manns Freese Arturo E., Manual práctico de oclusión dentaria, 2° ed. AMOLCA,2006

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA CLINICA PERIFERICA ARAGON

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ALFEREZ INFANTE MARIANA BARAJAS HERNANDEZ PEDRO EDUARDO MANRRIQUE VILLAGOMEZ SERGIO

GRUPO: 5011 TEM. SEL. SEMINARIO DE OCLUSIÓN C D JOSE MANUEL ORNELAS E IBAÑEZ

UNIDAD VII: TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS

Índice Introducción----------------------------------------------------------- 3 1. Co-contracción protectora ------------------------------------- 4 1.1. Fijación muscular ---------------------------------------------- 4 2. Dolor muscular local -------------------------------------------- -6 2.1. Mialgia no inflamatoria --------------------------------------- 8 3. Dolor miofascial o Mialgia por puntos gatillo ------------- 10 3.1. Definición ------------------------------------------------------- 10 3.2. Etiología --------------------------------------------------------- 10 3.3. Características clínicas--------------------------------------- 11 3.4. Tratamiento------------------------------------------------------11 80

4. Miositis--------------------------------------------------------------12 4.1. Mialgia inflamatoria--------------------------------------------12 5. Dolor somatoforme ----------------------------------------------13 5.1. Definición---------------------------------------------------------- 13 5.2. Características del dolor somatoforme---------------------14 5.3. Tratamiento del dolor somatoforme ------------------------145.4. Sistema de conversión ------------------------------------------15 6. Aspectos psicológicos y psiquiátricos con dolor--------------16 6.1. Signos y síntomas 6.3 Sistema de conversión------------16 6.2. Mecanismos de defensa ----------------------------------------16 6.3. Depresión -----------------------------------------------------------16 6.4. Histeria --------------------------------------------------------------18 6.5. Hipocondria ---------------------------------------------------------19 6.6. Psicosis----------------------------------------------------------------23

INTRODUCCION: Entendemos por músculos de la masticación: Grupo de músculos, inervados todos ellos por la rama mandibular del nervio trigémino, responsables del movimiento de las mandíbulas durante el proceso de la masticación. Los cuatro músculos de la masticación son el masetero, el pterigoideo lateral, el pterigoideo medial y el temporal. El síntoma más frecuente que refieren los pacientes con alteraciones funcionales del sistema masticatorio es el dolor muscular (mialgia). Es frecuente que describan un dolor asociado a actividades funcionales, como la masticación, la deglución y el habla. El dolor se acentúa con la palpación manual o la manipulación funcional de los músculos. La limitación del movimiento mandibular es también una manifestación común. Esta es de origen extracapsular y es inducida fundamentalmente por los 81

efectos inhibidores del dolor. Lo más frecuente es que la limitación no esté relacionada con ninguna alteración estructural del músculo en sí. A veces estos síntomas musculares se acompañan de una maloclusión aguda. Es característico que el paciente describa un cambio en su mordida.

1. Co-contracción protectora En presencia de una alteración, la actividad de los músculos correspondientes parece modificarse para proteger de una ulterior lesión la parte dañada. Todos los músculos se mantienen en un estado de contracción leve denominado tono. Cuando se produce una co-contracción protectora, el SNC aumenta la actividad del músculo antagonista durante la contracción del agonista. Un paciente que experimenta una co-contracción protectora presenta un pequeño aumento de actividad muscular de los músculos elevadores durante la apertura de la boca(hipertonicidad muscular). Durante el cierre se observa un aumento de la actividad en los músculos depresores. Esta actividad de tipo reflejo no es un trastorno patológico, sino que constituye un mecanismo normal de protección o defensa. Esto se da cuando el movimiento puede aumentar la lesión Etiología. Hay tres trastornos que pueden dar lugar a una co-contracción protectora: 1. Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos. 2. Estímulo doloroso profundo constante 82

3. Aumento del estrés emocional Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos: La co-contracción protectora puede ser iniciada por cualquier cambio en el estado oclusal que altere de manera significativa los estímulos sensitivos, como la introducción de una corona mal ajustada. Si se coloca una corona con un contacto oclusal alto, ello tiende a alterar los estímulos sensitivos y propioceptivos que llegan al SNC. En consecuencia, los músculos elevadores (es decir, temporales, maseteros, pterigoideos internos) pueden presentar una co- contracción protectora en un intento de evitar que la corona contacte con el diente opuesto. La cocontracción protectora puede deberse también a cualquier hecho que altere las estructuras bucales, como una apertura excesiva o una intervención odontológica prolongada. Puede producirse después do una inyección dentaria que haya causado traumatismos en los tejidos.

Estímulo doloroso profundo constante Como ya se ha comentado, la presencia de un estímulo doloroso profundo, percibido en estructuras locales, puede producir una co-contracción protectora de los músculos asociados. Este fenómeno se produce a través de los efectos de excitación central. Es importante señalar que el origen del dolor profundo no tiene que ser necesariamente el propio tejido muscular, sino que puede estar en cualquier estructura asociada (p. ej., tendones, ligamentos, articulaciones o dientes

). Aumento del estrés emocional Las observaciones clínicas indican claramente que el estrés emocional puede influir de manera importante en la actividad de los músculos de la masticación. Cuando un individuo experimenta un nivel elevado de estrés emocional, una respuesta frecuente es que el sistema eferente gamma altere la sensibilidad de los husos musculares. Ello aumenta la sensibilidad del músculo a la distensión, dando lugar a 83

un incremento de la tonicidad del mismo. La respuesta clínica del músculo se observa en forma de una co-contraccíón protectora. El aumento del estrés emocional puede iniciar también actividades parafuncionales, como el bruxismo nocturno y las acciones de apretar los dientes Tratamiento: Es importante que el clínico recuerde que la co-contracción protectora es una respuesta normal del SNC y que, por tanto, no se ha de tratar el estado muscular en sí. Si no que el tratamiento debe orientarse al factor etiológico de la misma. Cuando ésta se debe a un traumatismo, no está indicada una terapia definitiva, puesto que el factor etiológico ha dejado de estar presente. Cuando se produce por la introducción de una obturación mal ajustada oclusalmente, el tratamiento definitivo consiste en modificarla para conseguir una armonización con la oclusión existente. La alteración del estado oclusal para eliminar la co-contracción sólo se orienta a la obturación causal y no a toda la dentadura. Una vez eliminado ese factor oclusal o ajustada la obturación, el estado oclusal vuelve a la situación preexistente con lo que se resuelven los síntomas. Si la co-contracción es consecuencia de un foco de dolor profundo, es preciso abordarlo de modo adecuado. Si la causa es un aumento del estrés emocional, deben aplicarse las técnicas apropiadas para su tratamiento. Tratamiento de apoyo: Restringir los movimientos a rangos no dolorosos, dieta blanda, antiinflamatorios no esteroides (AINES)

2. Dolor muscular local A menudo es la primera respuesta del tejido muscular ante una co-contracción protectora mantenida. Mientras que ésta constituye una respuesta muscular 84

inducida por el SNC, el dolor muscular local corresponde a un cambio del entorno local de los tejidos musculares. Este cambio puede ser consecuencia de una co-contracción prolongada o de un uso excesivo del músculo produciendo fatiga. Este trastorno puede deberse también a una lesión tisular directa (traumatismo). Etiología: Hay cuatro trastornos principales que dan lugar al dolor muscular local. 1. 2. 3. 4.

Co-contracción prolongada Traumatismo Aumento de la tensión emocional. Dolor miógeno idiopático.

Co-contracción prolongada Como ya se ha descrito, la co-contracción continuada dará lugar a un dolor muscular local. El dolor profundo producido por el dolor muscular local puede causar de hecho una co-contracción protectora. Esta co-contracción adicional puede, naturalmente, producir un mayor dolor muscular local. Se crea con ello un círculo vicioso por el cual el dolor muscular local produce mayor co-contracción y así sucesivamente. Un traumatismo en un músculo producirá un dolor muscular local. El dolor experimentado produce a su vez una co-contracción protectora. Dado que ésta puede dar lugar a un dolor muscular local, se inicia un círculo vicioso Traumatismo Existen al menos dos tipos de traumatismos que puede sufrir el músculo: a. Lesión tisular local. Como ya se ha comentado, la lesión local del tejido puede producirse por inyecciones o distensiones tisulares. b. Uso no habitual. Pueden producirse traumatismos en el tejido muscular como consecuencia de un uso abusivo o no habitual del mismo. El retraso de los síntomas es normalmente de 24 a 48 horas después del episodio. Esto puede deberse a un bruxismo o a acciones de apretar los dientes o incluso a mascar chicle de manera inusual. Es lógico suponer, que una actividad no habitual, como el bruxismo, pueda producir dolor 1 o 2 días después de haberse realizado. Aumento de la tensión emocional El mantenimiento de un nivel elevado de tensión emocional puede dar lugar a cocontracción prolongada y dolor muscular. Esta es una causa muy frecuente y puede ser difícil de controlar 85

Dolor miógeno idiopático. Debe incluirse un origen idiopático del dolor miógeno en este análisis, puesto que en la actualidad no disponemos de un conocimiento completo del dolor muscular. Es de esperar que a medida que se amplíen nuestros conocimientos podrá explicarse mejor su origen. La clave de la historia clínica es: El paciente revela que el dolor comenzó varias horas o 1 día después de un suceso relacionado con uno de los factores etiológicos que hemos comentado. El paciente puede explicar que el dolor comenzó tras un aumento de la tensión emocional o con la aparición de otra fuente de dolor profundo.

Dolor miógeno idiopático. Debe incluirse un origen idiopático del dolor miógeno en este análisis, puesto que en la actualidad no disponemos de un conocimiento completo del dolor muscular. Es de esperar que a medida que se amplíen nuestros conocimientos podrá explicarse mejor su origen. La clave de la historia clínica es: El paciente revela que el dolor comenzó varias horas o 1 día después de un suceso relacionado con uno de los factores etiológicos que hemos comentado. El paciente puede explicar que el dolor comenzó tras un aumento de la tensión emocional o con la aparición de otra fuente de dolor profundo Características clínicas: 1. Disfunción estructural. Se produce una disminución en la rapidez y la amplitud del movimiento mandibular. Esta alteración es secundaria al efecto inhibidor del dolor (co-contracción protectora). Sin embargo, a diferencia de la co-contracción, una apertura lenta y cuidadosa de la boca continúa poniendo de manifiesto una limitación en la amplitud del movimiento. A menudo, si el examinador efectúa un estiramiento pasivo puede conseguir un margen de movimiento dentro de los 86

rangos normales (sensación de final blando). Pero el paciente voluntáriamente no lo consigue generalmente. 2. Ausencia de dolor en reposo. El dolor muscular local no se manifiesta generalmente cuando el músculo está en reposo. 3. Aumento del dolor con la función. Los individuos que presentan un dolor muscular local refieren un aumento del dolor durante la función del músculo afectado. 4. Debilidad muscular real. Esta reducción de la fuerza parece deberse a la presencia de dolor y vuelve a la normalidad cuando éste se elimina 5. Sensibilidad muscular local. Los músculos afectados presentan un aumento de la sensibilidad y el dolor a la palpación. Tratamiento: l. Eliminar cualquier estímulo sensitivo o propioceptivo alterado existente. 2. Eliminar cualquier fuente mantenida de estímulos dolorosos profundos (ya sean dentales o de otro tipo). 3. Informar al paciente sobre el autotratamiento, que enfatiza en Ios siguientes cuatro aspectos: a. Aconsejar al paciente que restrinja el uso de la mandíbula dentro de los margenes en los que no se percibe ningún dolor, no abra la boca hasta empezar a sentir dolor. Se le debe prescribir una dieta blanda y bocados pequeños y masticar con lentitud. b. El paciente debe conocer la relación que existe entre el aumento de la tensión emocional y su dolor muscular. (Se deben recomendar técnicas para reducir la tensión y estimular la relajación. c . Que en lo posible mantenga separados los dientes. 4. Aunque a menudo los pacientes pueden controlar los contactos dentales durante el día, la mayoría de ellos apenas pueden controlar los contactos nocturnos. Por consiguiente, cuando se sospecha la existencia de bruxismo ( basándose en el dolor de primera hora de la mañana), conviene fabricar un aparato oclusal para uso nocturno. Placa estabilizadora, Un dispositivo de relajación muscular (es decir, relación céntrica [RC]. Ver placa estabilizadora o de RC. Esta tendrá todos los principios de la oclusión gnatológica. Si con las medidas anteriores no se consigue resolver el cuadro doloroso, el odontólogo debe considerar la posibilidad de usar un analgésico. Estos fármacos ayudan a reducir la sensación constante de dolor profundo que puede dar lugar a un dolor muscular 87

cíclico y, por consiguiente, se pueden utilizar como tratamiento definitivo y de mantenimiento. Esto en los casos en que la fuente de dolor profundo no se pueda eliminar de manera rápida.

3 Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo)

El dolor miofascial es un trastorno de dolor miogeno regional caracterizado por áreas locales blandas hipersensibles y duras de tejido muscular que se denominan puntos gatillo. Se trata de zonas muy localizadas en tejidos musculares o en sus inserciones tendinosas que a menudos e palpan en forma de bandas duras que causan dolor. La característica específica del punto gatillo es que son un origen de dolor profundo constante.

Etiología:

Aunque el dolor miofascial se manifiesta clínicamente por unos puntos gatillo en musculo esquelético, este trastorno no se produce en el tejido muscular.

2) 3)

4) 5)

1) Dolor muscular prolongado: los músculos que experimentan un dolor muscular local continuado es probable que presenten puntos gatillo miofasciales y que manifiesten posteriormente las características clínicas de dolor miofascial. Dolor profundo constante: aparición de un punto gatillo satélites o secundarios, creado a partir de un estímulo doloroso constante si afecta a una neurona eferente. Aumento de estrés emocional: exacerbación del dolor miofascial a través de un aumento de la actividad de las neuronas eferentes gamma que van a parar a los husos musculares o por un aumento generalizado de la actividad del sistema nervioso simpático. Trastornos de sueño: alteracones en el ciclo normal del sueño. Factores locales: habitos de la postura, las distenciones o incluiso el frio.

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6) Factores sistémicos: hipovitaminosis, mal estado físico, fatiga y las infecciones víricas.

Características clínicas

1) Disfunción estuctural:limitación en velocidad y amplitud de movimientos. 2) Dolor en reposo:un dolor referido (como una cefalia tensional) 3) Aumento de dolor con la función: intensidad de dolor inferior a la existente en la intensidad en el dolor muscular local. La intensidad solo aumenta cuando el área del punto gatillo 4) Presencia de puntos gatillo: la palpación del musculo revela la presencia de bandas duras hipersensibles de tejido muscular. Aunque la palpación de estos puntos produce dolor. Tratamiento: Las diferentes modalidades de terapia física (medios físicos – calor /frío, Ultrasonido etc. - ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación, TENS, etc.) pueden ayudar para liberar al músculo de la tensión acumulada. Se debe enfatizar al paciente que ese tipo de tratamientos debe ser continuo y repetido en casa como una rutina de la vida diaria. Los medicamentos son otra arma terapéutica para el manejo de esta condición: analgésicos, AINES, relajantes musculares, antidepresivos, etc., pueden ser utilizados conjuntamente con la terapia física.

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4. Miositis L as miopatías inflamatorias son un grupo de enfermedades musculares que involucran la inflamación de los músculos o de los tejidos asociados, tales como los vasos sanguíneos que abastecen a los músculos. Una miopatía es una enfermedad muscular, y la inflamación es una respuesta al daño celular El proceso inflamatorio lleva a la destrucción del tejido muscular, y viene acompañado de debilidad y ocasionalmente dolor. Con el paso del tiempo, puede haber pérdida de la masa muscular (atrofia). Otra palabra para miopatía inflamatoria es miositis. La raíz mio significa músculo, y la raíz itis significa inflamación; de manera que una miositis es una enfermedad inflamatoria de los músculos. En la mayoría de casos, la causa de una miopatía inflamatoria es poco clara. Por alguna razón, el sistema inmunológico del cuerpo se torna en contra de sus propios músculos y daña el tejido muscular en una respuesta autoinmune. Los virus pueden ser un disparador de la miositis autoinmune. Las personas con el virus VIH, que causa el SIDA, pueden desarrollar una miositis, como puede suceder a las personas con un virus llamado HTLV-1. Algunos casos de miositis han venido después de una infección con el virus Coxsackie B. Entre los fármacos que se ha sospechado que contribuyen a la miositis están la carticaína (un anestésico local), la penicilamina (un fármaco utilizado para reducir los niveles de cobre en el cuerpo), el interferón alfa (utilizado principalmente para tratar cáncer y hepatitis), la cimetidina (usada para tratar úlceras), el carbimazole (para tratar enfermedades de la tiroides), la fenitoína (utilizada para tratar convulsiones), y la hormona del crecimiento. La vacuna para la hepatitis B también ha estado implicada en algunos casos. Investigaciones recientes sugieren que la mezcla de células sanguíneas de una madre y de su feto durante el embarazo podría llevar al desarrollo posterior de una enfermedad autoinmune como la miositis en la madre o en el niño. Las miopatías inflamatorias no son enfermedades genéticas, aunque puede haber factores genéticos que hacen más o menos probable que se desarrolle una miopatía inflamatoria. Todos estos factores están siendo estudiados para que algún día estas enfermedades puedan ser mejor entendidas, tratadas y tal vez prevenidas por completo. En la gran mayoría de los casos, no hay una causa claramente definida para el desarrollo de una miositis 90

Hay tres tipos principales de miopatía inflamatoria. Estos son: • polimiositis, una enfermedad en la que las células inflamatorias del sistema inmunológico atacan directamente a las fibras musculares; • dermatomiositis, una enfermedad en la que estas células atacan los pequeños vasos sanguíneos que abastecen los músculos y la piel; • miositis con cuerpos de inclusión, una enfermedad de personas mayores que parece ser en parte inflamatoria y en parte una enfermedad muscular degenerativa.

5 Dolor somatoforme El trastorno por dolor es un diagnóstico psiquiátrico aplicado a pacientes quienes se quejan crónica y persistentemente de dolorfísico en una o más regiones del cuerpo, que no tienen un origen físico identificable sino que se piensa que es causado por estrés psicológico. El dolor suele ser tan grave que afecta el funcionamiento y desenvolvimiento adecuado de los pacientes. Puede durar unos pocos días o bien varios años. Es un trastorno que puede comenzar a cualquier edad, y más mujeres que hombres la padecen. El trastorno de dolor es un tipo de trastorno somatomorfo que menudo se produce después de un accidente o durante una enfermedad que ha causado verdadero dolor y que luego toma vida propia. El dolor es el foco predominante de la atención clínica (aguda o crónica).  Se considera que los factores psicológicos desempeñan una función en la experiencia del dolor del paciente y en el comportamiento de la búsqueda de tratamiento.  91

Los síntomas dolorosos no son fingidos ni se han notificado erróneamente o provocados de forma intencionada. Hay dos subtipos: 1 Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, en el que se cree que los trastornos médicos identificables desempeñan una función escasa o nula en el inicio, intensidad o persistencia del dolor. 2 Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y una enfermedad médica general, en el que intervienen ambos factores y el dolor es desproporcionado respecto a lo que cabría esperar de la enfermedad médica aislada. PREVALENCIA Los síntomas y trastornos dolorosos son extremadamente frecuentes en la práctica médica general y psiquiátrica. Se asocian con frecuencia a una dependencia iatrógena de opioides y benzodiacepinas. El dolor crónico se asocia a menudo a síntomas depresivos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es necesaria una evaluación médica completa de los síntomas dolorosos antes de llegar a un diagnóstico de trastorno por dolor de origen psicológico. El trastorno por somatización asocia la presencia de síntomas dolorosos con síntomas pseudoneurológicos y otros síntomas no dolorosos. El trastorno de conversión se caracteriza por una pérdida de funcionalidad en lugar de por dolor. La hipocondría afecta a la experiencia del dolor, pero son la interpretación errónea y la preocupación acerca de la importancia diagnóstica de los síntomas dolorosos las que la definen. Los síntomas dolorosos pueden formar parte de trastornos facticios y por simulación, estos pacientes representan erróneamente sus síntomas de manera intencionada y describen también erróneamente sus antecedentes de enfermedades médicas subyacentes (es posible identificar además una ganancia secundaria).

TRATAMIENTO 1 Identificar y tratar todos los factores médicos identificables que contribuyen a los síntomas dolorosos. 2 El objetivo del tratamiento es el control en lugar de la curación franca.  Las unidades de dolor crónico con un enfoque multidisciplinario suelen resultar útiles y demuestran al paciente que están tomándose en serio sus síntomas.

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3 Las estrategias conductuales que buscan la aceptación de un cierto grado de dolor y el objetivo de optimización de la función a pesar de un dolor residual son las más satisfactorias. 4 Los contratos terapéuticos en los que se explica minuciosamente la prescripción y el uso de opiáceos y benzodiacepinas ayudan a reducir al mínimo los problemas de dependencia iatrógena. Transtorno de conversión Se define como una pérdida de función física o neurológica que sugiere un trastorno físico, pero que no puede justificarse por los datos de la exploración, analíticos o de imagen. Se supone la presencia de un conflicto psíquico inconsciente que se convierte en síntomas somáticos, con una reducción asociada de la ansiedad, una resolución simbólica del conflicto y una evitación de que el conflicto alcance la conciencia consciente. Criterios diagnósticos: 1 Pérdida o alteración de la función motora o sensitiva voluntaria que indica un trastorno neurológico o médico de otro tipo (p.ej: parálisis, anestesia, parestesias, ataxia, ceguera o convulsiones). 2 Los síntomas no se ajustan a patrones anatómicos o mecanismos fisiológicos conocidos (stms. pseudoneurológicos). 3 Los factores psicológicos se consideran asociados al inicio o exacerbación de los síntomas. Sin embargo, los criterios actuales no exigen la demostración de una relación simbólica específica entre los síntomas físicos y un factor psicológico estresante. 4 Los síntomas no se provocan conscientemente. Los síntomas no son el resultado de una enfermedad médica, un consumo de sustancias psicoactivas o un comportamiento culturalmente sancionado. El síntoma causa sufrimiento o deterioro funcional. Los síntomas no se limitan a dolor o disfunción sexual. Ningún otro trastorno psiquiátrico explica mejor los síntomas

TRATAMIENTO Antes de iniciarlo hay que tener en consideración que: Los síntomas de conversión existen con la finalidad teórica de proteger al paciente de una situación psicológica intolerable. 93

La eliminación de esta defensa puede hacer que el paciente se sienta abrumado y vulnerable. Los tratamientos deben incluir un componente que aborde el estrés psicológico subyacente, así como el síntoma específico. Tratamiento no farmacológico La sugestión intensa y la educación y tranquilización empáticas son los pilares fundamentales del tratamiento de los síntomas de conversión. deben darse explicaciones acerca de la relación íntima entre mente, cerebro y síntomas físicos. Se aconseja que el médico hable de forma realista y humilde acerca de la comprensión de estos síntomas, y que hable con confianza de su resolución normalmente inmediata.

6 Aspectos psicológicos y psiquiátricos con dolor Drepresion: La depresión (del latín depressio, que significa ‘opresión’, ‘encogimiento’ o ‘abatimiento’) es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana (anhedonia). Los trastornos depresivos pueden estar, en mayor o menor grado, acompañados de ansiedad. El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: como es la tristeza constante, decaimiento, irritabilidad, sensación de malestar, impotencia, frustración a la vida y puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo,volitivo o incluso somático. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco motivadora y más lenta del transcurso del tiempo.

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El origen de la depresión es multifactorial. En su aparición influyen factores biológicos, genéticos y psicosociales. La Psico­Neuro­Inmunología plantea un puente entre los enfoques estrictamente biológicos y psicológicos

Histeria La histeria es una neurosis, una afección psiquiátrica que se caracteriza por trastornos del comportamiento, donde el conflicto psíquico se manifiesta por signos físicos, fobias y crisis emocionales. Sobreviene en respuesta a trastornos psicoafectivos. La conversión, según Freud, se define por el hecho de transformar un conflicto psíquico en síntomas físicos. Hablamos desde ahora en adelante de alteraciones de la conversión más que de histeria de conversión. Síntomas La histeria de conversión se manifiesta de la siguiente forma: 

un nudo en la garganta; 95

       

trastornos visuales; palpitaciones; dolor; trastornos de la sensibilidad o parálisis; alteraciones sensoriales; inmovilización del cuerpo; pérdida más o menos total de la capacidad para caminar; debilidad muscular.

Estos síntomas son generalmente crónicos. Paralelamente pueden aparecer síntomas puntuales y muy aparatosos como crisis que se parecen a ataques epilépticos, desvanecimientos, mareos o ataques de pánico. Estos síntomas aparecen generalmente en público. Diagnóstico Para diagnosticar el psicoanalista no sólo se refiere a los síntomas físicos, sino también y sobre todo al modo de aparición de estos síntomas. La subjetividad de éstos y la normalidad en el examen clínico e, incluso, en los exámenes complementarios asociados con una personalidad histrionica evoca fuertemente el diagnóstico. La persona histriónica hace una verdadera puesta en escena, es egocéntrica, le gusta agradar y seducir, ser amado y apreciado, es emocionalmente frágil y no tolera la frustración.

Tratamiento El tratamiento de la histeria de conversión se produce a través de una relación terapéutica estable, firme y tranquilizadora. Es necesaria una atención

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psicoterapéutica.

Hipocondría La hipocondría es una enfermedad por la que el paciente cree, que padece alguna enfermedad grave. El origen del término hace referencia a una región anatómica, el hipocondrio, situada bajo las costillas y el apófisis xifoides delesternón, donde según la escuela médica humoral se creía que se acumulaban los vapores causantes de este mal. La hipocondría es, en esencia, una actitud que el individuo adopta ante la enfermedad. La persona hipocondríaca está constantemente sometida a un análisis minucioso y preocupado, incluso obsesivo, de sus funciones fisiológicas básicas, pensando en ellas como una fuente de segura enfermedad biológica. La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de alguna sensación corporal u otro signo que aparezca en el cuerpo. Puede ocurrir, por ejemplo, con lunares, pequeñas heridas, toses, incluso latidos del corazón, movimientos involuntarios, o sensaciones físicas no muy claras. Aunque el médico le asegure que no tiene nada, el hipocondríaco solamente se queda tranquilo un rato, pero su preocupación vuelve de nuevo. La interpretación catastrófica de los signos corporales más ínfimos por parte del individuo, es el mecanismo que desencadena la hipocondría. Se sabe que este trastorno afecta a menudo a ambientes familiares, es decir, que muchos miembros de una familia tienden a estar afectados. Hay familias que son especialmente sensibles y están muy inclinadas hacia la interpretación de los

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signos de enfermedad en todos los ámbitos de la vida. De esta forma, los miembros de la misma familia aprenden a interpretar negativamente cualquier signo corporal y lo asocian con angustia, miedo o ansiedad. No debemos descartar que una persona hipocondríaca esté realmente enferma. En muchas ocasiones lo que hace es centrar su atención en síntomas leves o imaginarios (mareos, dolor de cabeza, etc.), y no en los verdaderamente importantes. Asimismo, el hipocondríaco, al centrar su atención emocional en una determinada función biológica, puede terminar por formar síntomas orgánicos reales (fenómeno psicosomático). El enfermo expresa así el efecto nocebo, es decir, la aparición de un síntoma somático causado por un proceso psíquico.

Sintomatología La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de uno o más signos o síntomas somáticos. La sintomatología más típicamente hipocondríaca es la sugestiva, que experimenta acompañada de una especial alteración negativa del estado de ánimo, sumamente desagradable, y que le hace colocarse en una actitud fóbica frente a sus molestias, de las que siempre cree que son el comienzo de enfermedades graves. Finalmente, el hipocondríaco acaba renunciando a casi todo para consagrarse a cuidar su enfermedad imaginaria. En la mayoría de los casos, los pacientes sufren síntomas físicos, ya que la hipocondría es un trastorno somatomorfo, que produce dolor real que tiene como única causa la psicológica, y estos dolores aumentan los pensamientos negativos sobre su salud, lo cual incluye al paciente en un círculo vicioso. La hipocondría hay que distinguirla de ser aprensivo; en la hipocondría el malestar es significativo y afecta la vida laboral, social u otras áreas importantes de la vida del sujeto. Hay que considerar también que la duración de la sintomatología sea significativa, al menos 6 meses, antes de diagnosticar dicha enfermedad. Se debe asegurar que el paciente no tenga verdaderamente ninguna enfermedad física. Una vez que se ha descartado, si el paciente sigue con angustia, preocupación y dudas acerca de su estado de salud, es conveniente estudiar la posibilidad de un trastorno psicológico. Los Criterios Diagnósticos de Investigación (CIE 10) para la hipocondría especifican que debe existir la convicción de "estar padeciendo como máximo dos enfermedades médicas importantes" y exigen que, por lo menos, una de ellas sea correcta y específicamente nombrada por el individuo que presenta el trastorno hipocondríaco. En psiquiatría, la actitud hipocondríaca aparece como un síntoma en algunas formas de depresión endógena, especialmente en la melancolía involutiva (depresión de los ancianos). También puede adquirir en ciertos casos los rasgos de un desarrollo delirante, de contenido hipocondríaco, en la llamada paranoia hipocondríaca. Multitud deneuróticos, tanto histéricos, neurasténicos, como organoneuróticos y pacientes psicosomáticos, destacan en su cuadro clínico general la actitud hipocondríaca.

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Tratamiento En algunos casos, se utilizan psicofármacos ini

cialmente para controlar los

síntomas ansiosos tan

importantes que padecen

estos pacientes.

Conjuntamente, se puede

utilizar una terapia psicológica cognitivo-conductual, en la que se promueve la pérdida de la angustia y el miedo a la enfermedad que el hipocondríaco siente. En un principio se le pide que no acuda más a la consulta del médico ni a las urgencias hospitalarias y que no hable de salud ni de enfermedad. Para esto es muy conveniente la colaboración de la familia del paciente, ya que han de entender que tiene un problema real, aunque no el que el paciente refiere, sino otro igualmente preocupante. Una vez que se ha establecido este marco fuera de la consulta, comienza el tratamiento psicológico propiamente dicho. Se ha observado mejoria importante del trastorno hipocondriaco con el uso de oxigenoterapia hiperbarica, aunque no existe consenso ni un adecuado protocolo a seguir, ya que el ritmo y frecuencia de las sesiones las lleva el propio paciente, pero el acuerdo general es que la sensación de mejoria comienza a los pocos minutos de iniciada su terapia, y tal sensación suele durar varios días, con mejoria progresiva según se avanza con el tratamiento. Pero el tratamiento básico sigue siendo el perder el miedo a la enfermedad y a la muerte. Muchas veces la propia angustia producida por el pensamiento de estar enfermo, como sensación desagradable e incontrolable, se convierte en el desencadenante de dicho miedo. Para conseguir la desaparición de estos temores, se emplea la desensibilización en la imaginación a situaciones temidas y evitadas, para que finalmente el paciente pueda acercarse a ellas sin angustia y sin miedo. El paciente puede entonces comenzar a reinterpretar sus sensaciones corporales y sentir también aquellas que son agradables o neutras y su cuerpo deja de ser una fuente de dolor o temor y se puede convertir en un generador de placer y confianza. Finalmente, se trabaja para que el paciente pueda enfrentar con éxito otros problemas que aparecen en su vida cotidiana: toma de decisiones difíciles, cambio de trabajo, separaciones, etc.

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Se intenta evitar de esta forma que en el futuro se desencadenen situaciones de depresión o angustia continuada que le pueden hacer recaer en sus problemas hipocondríacos. Hay que observar que en algunos casos la diagnosis de hipocondría puede no ser correcta cuando el paciente realmente padece alguna enfermedad y es el especialista quien no consigue encontrar su verdadera causa. Por esta razón cada caso debe ser analizado a fondo antes de establecer un diagnóstico de hipocondría, ya que debe descartarse patología orgánica poco habitual, o problemática social o psicológica de fondo.

Psicosis Se ha definido la psicosis como «un desorden mental grave, con o sin un daño orgánico, caracterizado por un trastorno de la personalidad, la pérdida del contacto con la realidad y causando el empeoramiento del funcionamiento social normal».4 Una correcta apreciación del término implica circunscribir la psicosis como una situación de enfermedad mental que presenta un desvío en el juicio de realidad. Este desvío es propio de la psicosis, a diferencia de la insuficiencia de juicio propia de la oligofrenia, del debilitamiento propio de las demencias, y de la suspensión del juicio propio de los estados confusionales (o delírium). Los sujetos psicóticos suelen experimentar (o no) alucinaciones, pensamientos delirantes (siempre si están en período de estado), y trastornos formales del pensamiento (cambios de las relaciones semánticas y sintácticas).

Etiología Se desconoce la causa de la psicosis, aunque existen varias teorías y suelen considerarse un síndrome mas que una entidad nosológica diferenciada. Se ha planteado que los fenómenos psicóticos más característicos, como las alucinaciones y los delirios, sean más frecuentes en la población general que lo que se pensaba, y que en realidad podrían ser parte de un continuo sintomático (este último concepto no es aceptado mayoritariamente). Hacia fines de siglo      XX, con el auge del avance en genética se ha pretendido encontrar siempre una etiología de dicha índole en las psicosis. Los psicoanalistas consideran que esto parecería reintroducir

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criterios semejantes a los que Lombroso utilizaba a fines de siglo      XIX e inicios del XX. Por el contrario, el psicoanálisis considera que las psicosis se deben a factores exógenos al afectado, factores estructurales. Lacan explica la génesis de la psicosis (tras estudiar muchos casos) en un proceso llamado forclusión. Los síntomas que orientan hacia la presencia de un trastorno de tipo psicótico:       

Cambios bruscos y profundos de la conducta. Replegarse sobre sí mismo, sin hablar con nadie. Creer sin motivos que la gente le observa, habla de él o trama algo contra él. Hablar a solas (soliloquio) creyendo tener un interlocutor, oír voces, tener visiones (alucinaciones visuales, auditivas) sin que existan estímulos. Tener períodos de confusión mental o pérdida de la memoria. Experimentar sentimientos de culpabilidad, fracaso, depresión. Dificultad para expresar emociones y sentimientos o incluso falta de los mismos.

En el tratamiento de la psicosis se suelen utilizar medicamentos antipsicóticos, además de diversos apoyos psicosociales y el tratamiento de la enfermedad de base.

Bibliografía Bibliografía: Okeson J. TRATAMIENTO DE OCLUSION Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES ELSEVIER 6°EDICION 2008 p301-310

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