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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y SUS FACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS

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Para Servicios Públicos de Salud con énfasis en Primer y Segundo Nivel de Complejidad Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documentos Técnico Normativos

Bolivia, 2007

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BO WG340 M665p 2007

Bolivia.=Ministerio de Salud y Deportes,=Programa Nacional de Enfermedades no Transmisibles. Normas y procedimientos para la prevención y control de enfermedades no transmisibles “Diabetes mellitus”: normas de atención primaria para médicos y personal de redes de servicios públicos de salud con énfasis en primer y segundo nivel de complejidad./Ministerio de Salud y Deportes, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Colab.==La Paz=:=Fers,2007. 20p.:=tab.==(Serie: Documentos Técnico Normativos No.3

I. II. I. II. 1. 2. 3.

DIRECTRICES PARA LA PLANIFICACION EN SALUD PREVENCION PRIMARIA CONTROL DE RIESGO DIABETES MELLITUS t. Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. colab Serie

“Normas y Procedimientos para prevención y Control de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles” Puede obtenerse mas información en la siguiente dirección de internet: //www.sns.gov.bo Elaboración, Diagramación: Colectivo de Autores La Paz, Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles - Unidad de Epidemiología - Dirección General de Salud - Comité de Identidad Institucional Ministerio de Salud y Deportes - 2007 Impresión:

Impresiones FER

1ra. Edición:

450 Ejemplares

Depósito Legal

D.L. 4-3-000-07 La Paz - Bolivia

Prohibida la reproducción parcial o total sin autorización del autor Impreso en Bolivia

AUTORIDADES NACIONALES MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dr. José Alberto Nogales VICEMINISTRO DE SALUD Sr. Milton Melgar Soruco VICEMINISTRO DE DEPORTES Dr. Jaime Zeballos Asin VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL Dr. Roberto Tardío Lara DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dr. Rene Barrientos Ayzama JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

PRESENTACION En el perfil de la salud Boliviana, se encuentra las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgos con una morbimortalidad elevada y presencia de secuelas. Las estadísticas e investigaciones realizadas en este ámbito muestran el incremento de estas patoligías representando el 40% de la mortalidad total de nuestro país además que es responsable de largas estadías en los hospitales y el alto lo qu significa la inaccesibilidad para la población en general, determinan que las personas tengan una esperanza y calidad de vida reducida. Por lo expuesto se hace necesario trabajar en la prevención y tratamiento de estas patologías siendo importante el trabajo de incrementar el conocimiento de las Enfermedades No Transmisibles por parte de la población para la prevención de las mismas. Un ejemplo claro de esto es la hipertensión arterial donde la medida mas importante y menos costosa es el control de la presión arterial constituyendo un importante desafío para los establecimientos de salud, por lo que es importante realzar estrategias de educación y promoción dirigidas a realizar un control individual riguroso. El cancer es una causa importante de muerte a nivel nacional siendo esta enfermedad modificable, trabajando en los estilos de vida y puede ser curado si este es diagnosticado tempranamente. Las enfermedades cardiovasculares no hacen diferencia entre estratos sociales ni el desarrollo de los países y se encuentran en incremento siendo un gasto para hospitales y el mismo estado contribuyendo mucho en discapacidad y muerte. La diabetes constituye una amenaza muy grande en nuestro país, donde cada día se añaden nuevos casos, además que esta enfermedad disminuye la calidad de vida de las personas que la padecen siendo imperativo iniciar trabajo condjunto entre los actores claves. Los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles estos son de carácter epidémico por los hábitos de vida arraigados en la población Boliviana, además asociados a la realidad de nuestra sociedad donde se manejan conceptos erróneos sobre lo que significa SALUD, además que estos factores de riesgo se encuentran presentes tanto en la población en general sin distinción de sexo, razas ni clases sociales.

Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

NORMA (NP) Nº 10 DIABETES MELLITUS El personal médico y de salud de las Redes de Servicios públicos de salud realizará acciones de prevención primaria y secundaria de Diabetes Mellitus en los pacientes y la población. I. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Definición La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica causada por el déficit absoluto, parcial o relativo de insulina, que lleva a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Entre las alteraciones metabólicas la más importante es la hiperglucemia. 2. Clasificación Por su etiológica: · · · ·

Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2: Con obesidad y sin obesidad. Otros tipos de diabetes Diabetes gestacional

3. Etiología y factores de riesgo 3.1. Etiología

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Su causa es genética, autoinmune o multigénica. 3.1.1. Diabetes Mellitus Tipo 1:

a) Autoinmune: Se debe a una destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Anticuerpos presentes en 80-90% de los individuos con DM1. Generalmente estos pacientes presentan acidosis como primera manifestación de la DM. Se presenta en general en la primera infancia y en la adolescencia, pero puede aparecer a cualquier edad. b) Idiopática: De causa desconocida con una importante carga hereditaria. Tienen episodios de acidosis y grados variables de insulinodeficiencia. 3.1.2. Diabetes Mellitus Tipo 2: Se genera por insulino-resistencia predominante con deficiencia de insulina relativa, pero que puede llegar a presentar un defecto secretorio primario predominante con insulinoresistencia. El 80 a 90% se presenta en personas obesas y la obesidad por sí misma provoca cierto grado de insulinoresistencia. En este tipo de DM es poco frecuente la cetoacidosis, cuando se presenta está asociada a stress o infecciones. Es de causa multifactorial, hereditaria.

DIABETES MELLITUS

Destrucción de las células beta, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina.

3.1.3. Otros tipos de diabetes · · · · · · · ·

Defectos genéticos en la función de la célula beta. Defectos genéticos de la acción de la insulina. Enfermedades del páncreas exócrino (pancreatitis, neoplasias, traumatismos-pancreatectomia y otros). Endocrinopatias (acromegalia,feocromocitoma, acromegalia, S. Cushing). Inducida por tóxicos o agentes químicos (glucocorticoides, tiazidas, agonistas b- adrenérgicos). Infecciones (rubeola, citomegalovirus). Formas no comunes de diabetes inmunomediada (anticuerpos anti-insulina) Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con Diabetes (S. de Down, Turner, Klinefelter, Prader-Willi)

3.2. Factores de riesgo Los más importantes para la detección de diabetes son los siguientes: · · · · · · · ·

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· ·

Antecedentes de diabetes gestacional Mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos (> 4,5 Kg). Sobrepeso y obesidad (IMC igual o mayor a 25 en adultos y en adultos mayores 28 y más). Hipertensión (presión arterial = 140/90) Antecedentes familiares de diabetes en familiares de primer grado (padre, madre o hermanos). Ser miembro de grupo étnico con alta prevalencia de diabetes Síndrome diabético: Poliuria, polifagia, polidipsia, perdida de peso Presencia de posibles complicaciones de la diabetes (retinopatía, proteinuria, paresia o parálisis ocular, enfermedad cardiovascular) Dislipemia (HDL-colesterol = 35 mg/dl o trigliceridos = 250 mg/dl) Sedentarismo

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3.2.1. FR de Diabetes Mellitus Tipo 1: · · ·

Factores ambientales: Virus, exposición a químicos y drogas, exposición temprana a leche de vaca. Predisposición racial Edad menor de 20 años: Se presenta en general en la primera infancia y en la adolescencia, pero puede aparecer a cualquier edad.

3.2.2. FR de Diabetes Mellitus Tipo 2: ·

Factores genéticos * Obesidad: El 80 a 90% se presenta en personas obesas y la obesidad por sí misma provoca cierto grado de insulinoresistencia.

· · · · ·

Antecedentes de diabetes gestacional Mujeres con antecedentes de recién nacidos con macrosomía fetal (peso > a 4.5 kg) Predisposición racial (indígenas, hispanos, negros), Uso de medicamentos: Esteroides, tiazidas, betabloqueadores y otros. Edades mayores de 40 años

II. PROCEDIMIENTOS 1. Prevención primaria. Consiste en evitar y controlar los factores de riesgo modificables de DM en la comunidad y pacientes a través de: 1.1. La promoción de estilos de vida y de ambientes saludables en la población 1.1.1. Promover y coordinar acciones de Información, comunicación y educación (IEC) con la población, el sistema sanitario, y las autoridades responsables de otros sectores e instituciones para promover estilos de vida y ambientes saludables y otras acciones destinadas a la reducción de los factores de riesgo de DM. 1.1.1. IEC a pacientes y familiares sobre la DM y sus factores de riesgo. 1.2. La identificación de individuos con factores de riesgo de DM utilizando la consulta de los pacientes o la visita médica por cualquier motivo. Ver punto 3.2. Factores de riesgo de la Norma DM. 1.3. Aplicar las siguientes medidas, necesarias para el control de individuos con · · · · · ·

FR de DM:

Disminuir de peso (Ver Norma: sobrepeso y Obesidad) Plan de alimentación (Ver Manual de Manejo Técnico de Alimentación para la Diabetes: para uso del personal de salud del Ministerio de Salud y deportes de Bolivia, 2004). Realizar actividad física (Ver Norma Sedentarismo) Tratar la hipertensión (Ver Norma Hipertensión) Controlar el Tabaquismo (Ver Norma tabaquismo) Controlar el consumo de Alcohol (Ver norma consumo de alcohol)

2. Prevención secundaria.

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Realizar un diagnóstico precoz y tratamiento temprano en individuos con factores de riesgo de DM. 2.1. Diagnóstico Es clínico y laboratorial

Diabetes Tipo 1 1.

Síndrome diabético: Poliuria Polifagia Polidipsia Pérdida inexplicable de peso

2. Síntomas y signos de posibles complicaciones de la diabetes (retinopatía, proteinuria, paresia o parálisis ocular, enfermedad cardiovascular).

DIABETES MELLITUS

2.1.1. Diagnostico Clínico

El examen físico del paciente es generalmente escaso en signos que permitan identificar con seguridad la enfermedad. · Visión borrosa · Infecciones mucocutáneas y/o genitourinarias · Alteraciones del fondo de ojo Diabetes Tipo 2 Clinica · Puede ser asintomática · Mayores de 40 años y obesos · Poliúria y polidipsia · Vaginitis por cándida en mujeres como primera manifestación clínica · Hipertensión · Síntomas y signos de posibles complicaciones de la diabetes: Retinopatía ( disminuciòn de la agudeza visual, visión borrosa ),Neuropatia ( paresia o parálisis ocular, parestesias en los miembros), enfermedad cardiovascular, nefropatía ( edemas). Para facilitar el diagnostico clínico del tipo de Diabetes, en la siguiente tabla se muestra la frecuencia de los síntomas por tipo de Diabetes, a más cruces mayor frecuencia del síntoma: Diferencia de manifestaciones clínicas por Tipo de Diabetes

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Manifestaciones clínicas Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Poliuria y polidipsia ++ + Debilidad o fatiga ++ + Polifagia con pérdida de peso ++ Visión borrosa recidivante + ++ Vulvovaginitis o prurito + ++ Neuropatía periférica + ++ Enuresis nocturna ++ Con frecuencia asintomática ++ Fuente: Lawrence M, Tierney Jr, Stephen J, McPhee M, Papadakis. Diagnóstico Clínico y tratamiento 2004. 39ª edición, (Traducida de la 42ª edición en ingles) Editorial El Manual Moderno, México 2004.

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2.1.2. Exámenes complementarios Criterios de diagnóstico de Diabetes Mellitus La DM se puede diagnosticar por tres métodos distintos, y cada una de ellos debe confirmarse en los días subsiguientes: · · ·

Glucemia basal en plasma venoso: igual o superior a 126 mg/dl Glucemia al azar en plasma venoso: igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético Glucemia en plasma venoso: igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa

Diagnóstico

Normal Glucosa alterada en ayunas Diabetes

Glucosa plasmática en Glucosa plasmática ayunas (GPA) casual (al azar), tomada (Sin ingesta de alimentos a cualquier hora del día. 8 horas antes) GPA < 100 mg/dl GPA de 100 a 125 mg/dl GPA = o > 126 mg/dl

= o > a 200 mg/dl + síndrome diabético

Prueba o Test de Tolerancia oral a la glucosa 2 horas < 140mg/dl 2 horas > o = a 140 mg/dl y < a 200 mg/dl A las 2 horas = o > 200 mg/dl

Laboratorio Glucemia basal Hemograma Examen de orina Creatinina Prueba de tolerancia oral a la glucosa Perfil lipídico Acido úrico Hemoglobina glucosilada Microalbuminuria Proteinuria de 24 horas Gabinete Electrocardiograma Fondo de ojo Glucemia: Podemos medir la glucemia en laboratorio o a través de un glucómetro: Laboratorio: Se obtiene de sangre venosa Se realiza en ayunas y 2 horas posterior a la comida (post-prandial) Las metas de glicemia en personas diabéticas son: En ayunas: < 120 mg/dl Post-prandial (2 horas posterior a ingesta de alimentos): < 140/160 mg/dl Glucómetro: Se obtiene de sangre capilar Se realiza en ayunas 2 horas posterior a ingesta de alimentos (post-prandial) Los glucómetros son 90% confiables si están bien calibrados

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Test de tolerancia a la glucosa

Glucosuria (glucosa/azucar en orina) La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangre es superior a 160-180 mg/dl. Existen cintas para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++). Cetonuria Cuando está la DM descompensada, el organismo no aprovecha la glucosa, por lo que necesita energía que proviene de la degradación de los ácidos grasos, formándose los cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetonicos (cetonas) aparecen en orina y son detectados a través de cintas o por el laboratorio. También pueden aparecer por ayuno prolongado.

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Con 75 g de glucosa oral Está indicado sólo en los pacientes que presentan intolerancia a la glucosa o sea valores de glicemia entre 100 y 125 mg/dl.

2.1.3. Diagnostico diferencial Síndromes poliúricos Polidipsia psicógena Diabetes insípida 2.2. Tratamiento médico1 Si el diagnóstico clínico es Diabetes Mellitus el medico de primer nivel debe referir al paciente a segundo nivel para que se realicen exámenes complementarios, se confirme el diagnostico y se defina tratamiento. Para el abordaje integral de la atención al diabético el médico debe realizar: 1. Un adecuado control metabólico: a. Plan de alimentación, b. Control del peso, c. Actividad física, d. Control de presión arterial e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol 2. Tratamiento farmacológico 3. Educación en el manejo de la enfermedad, incluido el auto-monitoreo. 2.2.1. Control metabólico: Esta intervención es clave para evitar complicaciones agudas y crónicas consiste en realizar un adecuado control clínico y con exámenes complementarios de los siguientes aspectos:2

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· Evaluación clínica del estado físico y psíquico. · Análisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la práctica de perfiles glucémicos (glucemia antes y después de las ingestas) y la cuantificación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) · Análisis del metabolismo lipídico con la determinación de los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos · Control de la presión arterial · Control del peso (índice masa corporal o IMC) y de la distribución de la grasa corporal (medición de circunferencia abdominal o determinación del índice cintura/cadera) · Control del hábito tabáquico Esta intervención es clave para evitar complicaciones agudas y crónicas. Como medidas básicas insistir en: 1. El descenso de la HgbA1c se asocia a disminución de complicaciones microvasculares y de neuropatía. Debe realizarse al menos dos determinaciones anuales de HgbA1c, y cuatro veces en los pacientes con cambios de tratamiento o que no se controlan. Para monitorear el control de la glucosa de sangre se recomienda medir la HbA1c a intervalos regulares, cuatro veces por año. El objetivo debe ser mantener una cifra inferior al 7%. 1 Colaboración: Dr. Javier Córdova (Endocrinólogo Especialista. Docente Emérito de la Cátedra de Medicina Interna, capitulo Endocrinología de la UMSA. Ex-presidente de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna). 2 Diabetes mellitus tipo 2. Control metabólico de la diabetes programa anual 2000-2001 de formación continuada acreditada para médicos de atención primaria.El Médico Interactivo Diario Electrónico de la SanidadÊÊ(Medinet.com/el médico): Nº 892, 10 de enero de 2003 http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab9.htm 3 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.

2. El autocontrol de glucosa capilar es una parte integral del tratamiento4 3. Pruebas de pesquisa periódica para la detección oportuna de daño renal. Cuando no se logra un control metabólico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos terapéuticos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico. a. Plan de alimentación: Generalmente requieren una dieta hipocalórica, pero balanceada y con énfasis en frutas y vegetales. Ofrecer consejo dietético individualizado a los diabéticos y adiestrarlos en la elaboración de esquemas dietéticos apropiados. Las recomendaciones dietéticas deberán adaptarse a cada individuo para conseguir los objetivos generales del tratamiento. La proporción de nutrientes de la dieta, se recomienda que las proteínas constituyan el 10-20% del total de las calorías ingeridas, y las grasas menos del 30%, con menos del 10% de grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, debe darse más importancia a la cantidad total ingerida que a la procedencia de los mismos, pero deberían evitarse los hidratos de carbono de absorción rápida. (Ver Diabetes Manual para el manejo Técnico de la alimentación del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia). b. Control de peso: Con dieta adecuada y ejercicios. (Ver Norma Factor de riesgo sobrepeso y obesidad). c. Actividad Física: Orientar al enfermo para organizar y mantener un programa de actividad física regular. Esto debe equilibrarse con la dieta a fin de evitar hipoglicemia y otras alteraciones. En los pacientes con diabetes tipo 2 recomendar ejercicio moderado y regular (30 min/día) tres días por semana. (Ver Norma Sedentarismo). Es muy beneficioso, puesto que disminuye la glucemia al aumentar la sensibilidad a la insulina, mejora el perfil lipídico, reduce la presión arterial, contribuye a la reducción ponderal y mejora el estado cardiovascular (disminución de la frecuencia cardiaca en reposo, aumento del volumen sistólico y disminución del trabajo cardíaco)

4 El auto-monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial: Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostró claramente los beneficios de mantener niveles de glucosa sangre normales o cerca de lo normal.

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DIABETES MELLITUS

d. Control de Presión arterial: Obtener presiones diastólicas inferiores a 80 mmHg. (y 130 mmHg de sistólica, con descenso paulatino en personas ancianas). Para ello seguir las siguientes pautas: · Si la PA es de 130-139/80-89 iniciar cambios en estilos de vida (plan de alimentación, control de peso, actividad física) durante 3 meses, si no cambia añadir fármacos. · Si la PA es igual o superior a 140/90, iniciarse directamente fármacos junto a cambios en estilo de vida. · Tratamiento inicial debe ser IECA, ARA II, beta-bloqueadores o diuréticos; a continuación pueden añadirse otros medicamentos. · En afectación renal el tratamiento debe incluir un IECA o ARA II. · En enfermos con más de 55 años con diagnostico de otro FR cardiovascular, incluir un IECA, tanto si existe hipertensión como sin ella (si se tolera) para evitar la aparición de enfermedad cardiovascular. · En pacientes con infarto de miocardio, administrar un beta-bloqueador para disminuir la mortalidad. Aspirina: Usar aspirina (75-325 mg/día) para la prevención primaria en diabéticos con 40 años o más y algún otro factor de riesgo cardiovascular. Administrar aspirina (a la misma dosis) a pacientes con enfermedad macrovascular asociada a diabetes. Considerar el uso de aspirina a partir de los 30 años si existen otros factores de riesgo asociados.

Lípidos: El descenso de colesterol se asocia con reducción de eventos cardiovasculares, así como el aumento de HDL y descenso de triglicéricos. La finalidad del tratamiento debe ser descender el colesterol LDL < 100 mg/dl. Esto debe realizarse con dieta, y estatinas (fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL si LDL 126 mg/dl (ayunas) Glicemia = ó > 200 mg/dl (cualquier hora) Sospecha de DIABETES MELLITUS

REFERENCIA O TRANSFERENCIA A SEGUNDO NIVEL : · Plan deTratamiento General

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DIABETES MELLITUS

AVERIGUAR FACTORES DE RIESGO: · Diabetes gestacional · Mujeres que tienen R.N. macrosómico s (>4.5.Kg.de peso) · Sobrepeso y obesidad · Hipertensión arterial · Sedentarismo · Mayor de 40 años de edad

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

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NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCION Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Ministerio de Salud y Deportes Dirección General de Salud Unidad de Epidemiología Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles

Coordinación Institucional:

Dr. Javier Flores Salvatierra Responsable Nacional Programa de Enfermedades No Transmisibles (ENT) Dr. Ovidio Cordero Lujan Apoyo al Programa de ENT

Equipo de Consulta:

Dr. Juan David Maldonado y Calderón (Sociedad de Endocrinología) Dra. Elizabeth Mateljan Claros (Sociedad de Endocrinología) Dr. Edgar Pozo Valdivia ( Sociedad de Cardiología) Dr. José Antonio Quiroga Morales ( Reumatólogo) Dra. Lena Adriana Morillas Guzmán (Sociedad de Oncología)

Colaboración:

Dra. Fátima Calancha Ex - Resp. de ENT Lic. Miriam Zubieta Coordinadora Nal. de Laboratorios MSD Lic. Victor Manuel Miranda S. Consultor de Red Laboratórios Dr. René Lenis Porcel Resp. Gripe Aviar MSD Lic. Candy Quiroga C. Coordinadora Red de Laboratorios MSD RESPONSABLES DE FARMACIAS Y LABORATORIOS Dra. Judith Alconz C.(SEDES Oruro) Lic. Dora Dina Magne (SERES - El alto) Lic. Ana Beatriz Silva K. (SEDES Beni) Lic. Marcy Reynolds Rodrigo (SEDES Potosí) Lic. Nancy Acuña Alvarez (SEDES Pando) Lic. Dolores Rengel E.(SEDES Tarija) Lic. Virginia Martinez Millares (SEDES Santa Cruz) Lic. Maria Cristina Martinez O. (SEDES Chuquisaca) Dra. Carla Gemio Castañón (SEDES La Paz) Dr. Hector del Callejo Resp. Dptal. de Salud Policía Nacional

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DIABETES MELLITUS

Editor Institucional:

INDICADORES DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y FACTORES DE RIESGO DIABETES MIELLITUS TIPO I Y II ORGANIZACION Nro de responsables municipales de ENT x 100 Total de municipios en el departamento Nro.de normas implementadas de ENT en provincias x 100 Total de provincias por departamento ACTIVIDADES Total de actividades de capacitación de equipo de salud realizadas x 100 Total de actividades de capacitación de equipos de salud programadas Total de personas con Diabetes integradas a grupos de autocontrol (Clubes Vida) x100 Total de personas con ENT y FR PREVALENCIA Total de personas con DM registrados por año x 100 Total de la población para el mismo periodo de tiempo MORTALIDAD Nro. De defunciones por DM por grupo de edad por departamento/municipio al año x 100.000 Total de la población del departamento /municipio MORBILIDAD Nro. De casos de DM por departamento/municipio al año x 100.000 Total de casos del departamento /municipio

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LETALIDAD Nro. de fallecidos por DM al año x 100 Total de internaciones por DM en el mismo periodo de tiempo

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RESULTADOS Gastos en actividades de prevención Gastos en la atención medica de pacientes con DM Gasto de internacion por atención de DM al año Gasto total por internacion

FR = factores de riesgo ENT = enfermedades no transmisibles