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Nombre: Arely Johnson Herrera Matricula: 116106 Grupo:

SA99

Materia: Certificación y Acreditación de la Calidad Docente: Dr. Alfredo Martin Ulibarri Benítez Actividad de Aprendizaje 3: Especificaciones de los estándares de la gestión de la organización sanitaria. Lugar y Fecha: Mérida Yucatán, 20 de julio de 2020

Cuadro de Texto-Contexto para analizar las especificaciones de los estándares de Gestión de la organización Sanitaria. (Join Commission International)

ESTÁNDARES

SUB- ESTÁNDARES QUE LO

ACCIÓN

CONFORMAN

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE 1.- Identificar correctamente a los

IPSG.1 El hospital desarrolla e implementa

El proceso de identificación que se usa en

pacientes

un proceso para mejorar la precisión de la

el hospital, requiere de al menos dos

identificación de los pacientes.

maneras en las cuales se identifica al paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, el número de identificación, la fecha de nacimiento, un brazalete con código de barras u otras maneras

2.- Mejorar la comunicación efectiva

IPSG.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o telefónica entre los profesionales sanitarios.

La comunicación eficaz, que debe ser oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por el receptor, minimiza los errores y mejora la seguridad del paciente.

IPSG.2.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados críticos de pruebas diagnósticas.

La comunicación puede ser electrónica, verbal o escrita.

IPSG.2.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de COMUNICACIÓN 3.- Mejorar la seguridad en los medicamentos de alto riesgo

IPSG.3 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

El hospital realiza una lista de todos los medicamentos que conllevan un riesgo importante para los pacientes a partir de los

IPSG.3.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados

datos del hospital relacionados con el uso de medicamentos hospital, eventos adversos e incidentes de seguridad sin daño, y otra información relevante.

4 Garantizar una cirugía en el lugar correcto con el procedimiento y al paciente correcto

IPSG.4 El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correcto. IPSG.4.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa prequirúrgica que se realiza en el quirófano inmediatamente antes de comenzar la cirugía para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y

El hospital usa una lista de comprobación u otro proceso para registrar, antes del procedimiento, que el consentimiento informado es el correcto para el procedimiento, que se identificaron el sitio, procedimiento y paciente, correctos, y que todos los documentos y el equipamiento médico necesario se encuentran disponibles, son los correctos y funcionan

paciente correctos.

correctamente.

5 Minimizar el riesgo de infecciones

IPSG.5 El hospital adopta e implementa de

El hospital adopta e implementa las

relacionadas con la atención sanitaria

higiene de manos basadas en la evidencia

directrices de higiene de manos basadas en

para minimizar el riesgo de infecciones

la evidencia publicadas actualmente. Las

relacionadas con la atención sanitaria

directrices de lavado de manos se muestran en las áreas adecuadas, y se instruye al personal en los procedimientos correctos de lavado y desinfección de manos

6 Minimizar el riesgo de daño al paciente

IPSG.6 El hospital desarrolla e

causado por caídas.

implementa un proceso para minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas.

El hospital establece un programa de reducción del riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman para reducir las caídas.

ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA 1 QPS.1 Los responsables de gobernar y administrar la organización participan en la planificación y la medición de un programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.

QPS.1.1 Los líderes de la organización colaboran para llevar a cabo el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. QPS.1.2 Los líderes priorizan qué procesos deben controlarse y qué actividades de mejora y seguridad del paciente deben llevarse a cabo. QPS.1.3 Los líderes proporcionan apoyo tecnológico y de otro tipo al programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. QPS.1.4 Se comunica al personal la

El cuerpo de gobierno es el responsable final de la calidad y la seguridad del paciente dentro de la organización y, por ende, aprueba el plan de calidad y seguridad del paciente. Así mismo, recibe informes relacionados con el programa de la organización para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente y actúa según los mismos.

información acerca de la mejora de la calidad y seguridad del paciente. QPS.1.5 El personal está capacitado para participar en el programa 2 diseño de los procesos clínicos y de gestión

QPS.2.1 Se utilizan guías de práctica

El diseño de procesos nuevos o

clínica, vías clínicas y/o protocolos clínicos

modificados también podrá obtener

QPS.2 La organización diseña sistemas y procesos

para guiar la atención clínica.

información de las experiencias de terceros que puedan considerarse como las mejores

nuevos y modificados conforme a los

prácticas o buenas prácticas. La

principios de mejora de la calidad.

organización evalúa tales prácticas y puede usarse y probarse las prácticas relevantes. Cuando una organización diseña procesos nuevos, selecciona medidas adecuadas para el proceso. Cuando la organización haya implementado el nuevo proceso, recoge datos para ver si, en efecto, el proceso está funcionando como se esperaba.

3 Selección de medidas y recogida de datos QPS.3 Los líderes de la organización identifican medidas claves de estructura, proceso y resultados para utilizar en el plan de mejora de calidad y seguridad del paciente de la organización.

QPS.3.1 Los líderes de la organización identifican medidas claves de estructura, proceso y resultados de los aspectos clínicos de la organización. QPS.3.2 Los líderes de la organización identifican medidas claves de estructura, proceso y resultados de los aspectos de gestión de la organización.

Las medidas también resultan útiles para comprender mejor o examinar más profundamente las áreas bajo estudio. Del mismo modo, el análisis de los datos de las medidas puede dar como resultado

QPS.3.3 Los líderes de la organización

estrategias para mejorar en el área que se

identifican medidas claves para cada uno

está monitorizando. La medición es

de los Objetivos Internacionales de

entonces útil para comprender la

seguridad del paciente

efectividad de la estrategia de mejora.

4 VALIDACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS DE MEDICIÓN QPS.4 Personas con la experiencia, el conocimiento y las habilidades adecuadas agregan y analizan sistemáticamente los datos en la organización.

El análisis de datos proporciona una retroalimentación constante de información sobre gestión de la calidad, para ayudar a dichas personas a tomar decisiones y a mejorar continuamente los procesos

QPS.4.1 La frecuencia del análisis de datos es adecuada al proceso en estudio y cumple con los requisitos de la organización. QPS.4.2 El proceso de análisis incluye

clínicos y de gestión.

comparaciones a nivel interno, con otras organizaciones cuando estén disponibles y con estándares científicos y prácticas deseables QPS.5 La organización tiene un proceso

Un programa de mejora sólo tiene la

interno para validar los datos.

validez que tengan los datos que se

QPS.5.1 Cuando la organización publica sus datos o los muestra en su página web, los líderes de la organización garantizan la validez de los datos.

recogen. La validez de las medidas, por lo tanto, es fundamental para todas las mejoras. Para garantizar que han recogido datos buenos y útiles, se debe implementar un proceso interno de validación de los datos.

QPS.6 La organización emplea un proceso

Cuando el análisis causa raíz revela que

definido para identificar y gestionar

mejoras en los sistemas u otras acciones

eventos centinela.

pueden prevenir o reducir el riesgo de que tales acontecimientos vuelvan a ocurrir, la organización rediseña los procesos y toma las medidas adicionales que sean adecuadas para tal fin.

QPS.7 Se analizan los datos cuando

El análisis en profundidad se inicia cuando

muestran tendencias y variaciones no

los niveles, patrones o tendencias varían

deseadas.

significativamente y de manera no deseada de lo que se esperaba; los de otras organizaciones; o los estándares reconocidos.

Estándar QPS.8 Los datos siempre se

En un intento por aprender de manera

analizan cuando hay tendencias y

proactiva dónde puede residir la

variaciones evidentes en los datos.

vulnerabilidad del sistema a la ocurrencia

QPS.8 La organización emplea un proceso definido para la identificación y el análisis de incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near misses).

real de eventos adversos, la organización recoge datos e información sobre los acontecimientos considerados como incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (“near misses”) y evalúa dichos incidentes en un esfuerzo por prevenir que

en la práctica lleguen a ocurrir. QPS.9 Se logra y se mantienen las mejoras

Los datos de mediciones de rutina, al igual

de la calidad y la seguridad.

que los datos de evaluaciones intensivas, contribuyen a comprender dónde debe planificarse una mejora y qué prioridad es preciso dar a dicha mejora. En particular, las mejoras se planifican para las áreas prioritarias de recogida de datos identificadas por los líderes.

QPS.10 Se emprenden actividades de

La responsabilidad de la planificación y

mejora y de seguridad para las áreas

realización de una mejora se asigna a

prioritarias que identifican los líderes de la

personas a título individual o a un equipo,

organización.

se proporciona toda capacitación necesaria y se ponen a disposición la gestión de la información u otros recursos.

QPS.11 Se utiliza un programa continuo de

Tras el análisis de los resultados, los líderes

gestión de riesgos para identificar y reducir

de la organización toman medidas para

eventos adversos inesperados y otros

rediseñar el proceso o acciones similares

riesgos de seguridad para los pacientes y el

para reducir el riesgo en el proceso. Este

personal.

proceso de reducción de riesgos se lleva a cabo al menos una vez al año y se documenta.

ESTANDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES Estandar 2 Prevención y control de infecciones El objetivo del programa de prevención y control de infecciones de una organización es identificar y disminuir los riesgos de contracción y

Estándar PCI.1 Una o más personas supervisan todas las actividades de prevención y control de infecciones. Esta(s) persona(s) están calificadas en las prácticas de prevención y

La supervisión del programa de prevención y control de infecciones depende del tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y del nivel de riesgos, así como del alcance del programa

control de infecciones mediante educación, capacitación, experiencia o certificación.

transmisión de infecciones entre los pacientes, el personal, los profesionales sanitarios, los trabajadores contratados, los voluntarios, los estudiantes y las visitas Estándar PCI.2 Existe un mecanismo de coordinación asignado para todas las actividades de prevención y control de infecciones que

Los médicos y el personal de enfermería están representados e involucrados en actividades con los profesionales de prevención y control de infecciones.

involucra a médicos, personal de enfermería y otros aspectos que dependen del tamaño y la complejidad del hospital. Estándar PCI.3

Las guías clínicas proporcionan

El programa de prevención y control de

información relacionada con prácticas

infecciones está basado en el conocimiento

preventivas e infecciones asociadas con los

científico actual, en las guías de práctica

servicios clínicos y de apoyo. Las leyes y

aceptadas, en las leyes y los reglamentos

regulaciones aplicables definen elementos

aplicables y en los estándares de

básicos del programa, la respuesta a brotes

desinfección y limpieza

de enfermedades infecciosas y cualquier requisito de notificación.

Estándar PCI.4 El liderazgo del hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevención y control de infecciones.

Las funciones de gestión de la información apoyan el análisis e interpretación de los datos y la presentación de los resultados obtenidos. Además, la información y datos del programa de prevención y control de enfermedades se manejan junto con el programa de manejo y mejoramiento de la calidad del hospital.

Estándar PCI.5 El hospital diseña e implementar un programa integral para reducir el riesgo de

El programa identifica y trata temas de infecciones que son epidemiológicamente importantes para el hospital.

infecciones relacionadas con la atención de salud en pacientes y trabajadores de atención médica. Estándar PCI.6 El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevención y reducción de infecciones relacionadas con la atención sanitaria Estándar PCI.7 El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementar estrategias para reducir el riesgo de infección. Procedimientos de aislamiento Estándar PCI.8 El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento

El hospital usa la información de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención sanitaria a los mínimos niveles posibles. El hospital evalúa y cuida de los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno está asociado con un nivel de riesgo de infección de pacientes y personal. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar el flujo de pacientes con enfermedades contagiosas.

que protegen a los pacientes, visitantes y personal de las enfermedades transmisibles y protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir infecciones a las que pueden estar expuestos Estándar PCI.9 Hay guantes, mascarillas, protectores oculares, otro equipo de protección, jabón y desinfectantes disponibles y se usan correctamente cuando es necesario.

El personal recibe capacitación sobre cómo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfección de manos y desinfección de superficies, así como el uso adecuado del equipo de protección personal.

Estándar PCI.10 El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a través de medidas que son epidemiológicamente importantes para el hospital. Estándar PCI.11 El hospital proporciona educación sobre las prácticas de prevención y control de infecciones al personal, a los médicos, a los pacientes, a las familias y a otros encargados del cuidado cuando esté indicado por su participación en la atención.

Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligación de participar en las prioridades pertinentes en todo el hospital para la medición y también para seleccionar las medidas para las prioridades específicas de los departamentos y servicios para el programa de prevención y control de infecciones. La educación se proporciona como parte de la orientación para los empleados recién contratados y se recuerda periódicamente, o por lo menos cuando ocurre un cambio en las políticas, los procedimientos y las prácticas que sirven de guía al programa de prevención y control de infecciones del hospital.

ÓRGANO DE GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCIÓN Estándar 3 Órgano de gobierno, liderazgo y dirección La prestación de una atención excelente al paciente requiere de un liderazgo efectivo. Dicho liderazgo proviene de muchas fuentes dentro de una organización sanitaria, incluidos los líderes gobernantes, los líderes y otras personas que ocupen puestos de liderazgo, responsabilidad y confianza. Cada organización debe identificar a estas personas e involucrarlas para garantizar que la organización sea un recurso efectivo y Eficiente para la comunidad y para sus pacientes.

Estándar GD.1 La estructura y la autoridad del órgano de gobierno se describen en los estatutos, políticas y procedimientos o documentos similares.

La estructura del órgano de gobierno del

Estándar GLD.1.1 Los responsables del gobierno aprueban y hacen pública la declaración de misión de la organización. Estándar GLD.1.2 Los responsables del gobierno aprueban las políticas y planes para hacer funcionar la organización. Estándar GLD.1.3 Los responsables del gobierno aprueban el presupuesto y asignan los recursos requeridos para cumplir con la misión de la organización. Estándar GLD.1.4 Los responsables del gobierno nombran al o a los gerentes generales o directores de la organización. Estándar GLD.1.5 Los responsables del

autoridad y responsabilidad. Las personas

hospital se representa o muestra en un organigrama de la organización u otro documento que indique las líneas de representadas en el cuadro se identifican por su título o nombre.

gobierno aprueban el plan de calidad y seguridad del paciente de la organización y reciben y toman medidas, periódicamente, basándose en los informes del programa de calidad y seguridad del paciente. Estándar GLD.2 Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital y regularmente reciben informes

El director ejecutivo colabora con el liderazgo del hospital al definir la misión del hospital y planificar las políticas, los procedimientos y los servicios clínicos relacionados con esa misión.

del programa de calidad y seguridad de los pacientes y toman las medidas necesarias Estándar GLD.3 El liderazgo del hospital está identificado y es responsable colectivamente de la definición de la misión del hospital y de la creación de los programas y las políticas

El liderazgo del hospital se reconoce y se presenta en el proceso de definición de la misión del hospital. Con base en la misión, el liderazgo del hospital trabaja en conjunto

que se necesitan para cumplir con la misión. GLD.3.1 Los líderes de la organización hacen planes junto a los líderes de la comunidad y los líderes de otras organizaciones para cubrir las necesidades sanitarias de la comunidad. GLD.3.2 Los líderes identifican y planifican el tipo de servicios clínicos necesarios para cubrir las necesidades de los pacientes que atiende la organización. GLD.3.2.1 Se utilizan los equipos, suministros y medicamentos recomendados por las organizaciones profesionales o por fuentes de autoridad alternativas. GLD.3.3 Los líderes son responsables de los contratos de servicios clínicos o de gestión. GLD.3.3.1 Los servicios subcontratados o prestados mediante algún otro tipo de acuerdo se incluyen en el programa de mejora de calidad y seguridad del paciente de la organización. GLD.3.3.2 Los profesionales independientes que ejercen sin estar contratados por la organización tienen las credenciales necesarias para los servicios prestados al paciente. GLD.3.4 Se forma a los líderes médicos, de enfermería y demás áreas en los conceptos de mejora de la calidad. GLD.3.5 Los líderes de la organización

y colaboración para desarrollar los programas, las políticas y los servicios que se necesitan para cumplir con la misión.

aseguran que haya programas uniformes para el reclutamiento, retención, desarrollo y formación continuada de todo el personal. Estándar GLD.4 El liderazgo del hospital

El liderazgo del hospital desarrolla el

planifica, desarrolla y pone en práctica un

programa de calidad y seguridad de los

programa de mejora de la calidad y la

pacientes para la aprobación del órgano de

seguridad de los pacientes.

gobierno y a través de su visión y apoyo, le da forma a la cultura de calidad del hospital.

Estándar GLD.5 El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirán, cuáles actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarán en todo el hospital y cómo se medirá el éxito de estos esfuerzos en todo el hospital GLD.5.1 Los directores de cada departamento clínico identifican, por escrito, los servicios que proporciona el departamento. GLD.5.1.1 Se coordinan e integran los servicios dentro del departamento o servicio y con otros departamentos y servicios. GLD.5.2 Los directores recomiendan el espacio físico, el equipo, el personal y demás recursos que el servicio o departamento necesitan. GLD.5.3 Los directores recomiendan los

El hospital apoya la creación de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los recursos del proceso antiguo para la evaluación de un nuevo proceso.

criterios para la selección de los profesionales del departamento o servicio y eligen o recomiendan personas que cumplan con dichos criterios. GLD.5.4 Los directores proporcionan orientación y capacitación a todo el personal en las tareas y responsabilidades del departamento o servicio al que son asignados. GLD.5.5 Los directores evalúan el desempeño del departamento o servicio, y el desempeño del personal. Estándar GLD.6 El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de los contratos clínicos y no clínicos. GLD.6.1 El marco de la organización para la gestión ética incluye las actividades comerciales, admisiones, transferencias, altas y divulgación de propiedad y todo conflicto comercial y profesional que pueda no ser lo mejor para el paciente. GLD.6.2 El marco de la organización para

El hospital es responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de los pacientes y estén incluidos como parte de las actividades de gestión y mejora de la calidad del hospital.

la gestión ética respalda la toma de decisiones éticas respecto a los servicios clínicos y no clínicos Estándar GLD.7 El liderazgo del hospital

El hospital desarrolla un proceso para

toma decisiones relacionadas con la

recopilar datos e información para tomar

compra o el uso de recursos, humanos y

las decisiones sobre compras y recursos

técnicos, teniendo en cuenta las

clave para asegurar que incluyen los

implicaciones de esas decisiones en la

componentes de seguridad y calidad.

calidad y la seguridad. Estándar GLD.8 Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos planifican e implementan la estructura del

Hay una estructura de personal profesional utilizada por médicos, enfermeras y otros líderes de departamento/servicio para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad.

personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad. Estándar GLD.9 Una o más personas

La orientación incluye la misión del

capacitadas para dirigir cada departamento

hospital, la misión del departamento o

o servicio del hospital

servicio, el alcance de los servicios prestados y las políticas y procedimientos relacionados con la prestación de los servicios.

Estándar GLD.10 Cada líder de

En el hospital Los servicios clínicos

departamento/servicio identifica por escrito

prestados a los pacientes son coordinados e

los servicios a ser prestados por el

integrados en cada departamento o

departamento e integra o coordina esos

servicio.

servicios con los servicios de otros departamentos. Estándar GLD.11 Los líderes de

Los líderes de departamento/servicio

departamento/servicio mejoran la calidad y

involucran a su personal en las actividades

la seguridad de los pacientes mediante la

de mejora que reflejan las prioridades de

participación en las prioridades de mejora

todo el hospital

en todo el hospital y en la monitorización y mejora de la atención al paciente específico del departamento /servicio. Estándar GLD.12 La directiva del hospital

La directiva del hospital tiene la

establece un marco para la gestión ética

responsabilidad profesional y legal de crear

que promueve una cultura de prácticas y

y promover un entorno y una cultura que

toma de decisiones éticas para asegurar que

operen dentro de un marco ético.

la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales, financieras, éticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos Estándar GLD.13 El liderazgo del hospital

El liderazgo del hospital demuestra su

promueve y apoya un programa de cultura

compromiso hacia la cultura de seguridad y

de seguridad en todo el hospital.

establece expectativas para aquellos que trabajan en el hospital.

.

Nota: este estándar se aplica a los hospitales que proporcionan educación a los profesionales de la salud, pero no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital Universitario Estándar GLD.14 La educación para

El hospital integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientación, calidad, seguridad de los pacientes, prevención y control de infecciones y otros programas.

profesionales médicos, cuando se proporciona dentro del hospital, se basa en los parámetros definidos por el programa académico patrocinador y el liderazgo del hospital Nota: este estándar se aplica a los

El hospital reconoce el nivel de

hospitales que realizan investigación con

compromiso y participación del personal

sujetos humanos, pero no cumplen con los

necesario para avanzar en la investigación

criterios de elegibilidad para la

científica en el contexto de protección de

acreditación como Hospital universitario.

los pacientes, a quienes tienen el

Estándar GLD.15 La investigación con

compromiso de diagnosticar y tratar

sujetos humanos, cuando se realiza dentro del hospital, se guía por las leyes, los reglamentos y el liderazgo del hospital. Estándar GLD.16 Se informa a los

El hospital tiene políticas y procedimientos

pacientes y las familias sobre cómo tener

para proporcionar esta información a los

acceso a la investigación clínica, estudios

pacientes y familias.

clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos. Estándar GLD.17 Los pacientes y las

En el hospital se informa a los pacientes y

familias reciben información sobre cómo

las familias sobre sus derechos de

se protege a los pacientes que deciden

confidencialidad y seguridad de la

participar en una investigación clínica,

información.

estudios clínicos o ensayos clínicos.

Estándar GLD.18 El consentimiento

En el hospital el consentimiento se

informado se obtiene antes de que el

documenta y se anota la fecha en el

paciente participe en una investigación

expediente del paciente junto a la firma o el

clínica, un estudio clínico o un ensayo

registro del consentimiento verbal.

clínico. Estándar GLD.19 El hospital cuenta con un

El hospital desarrolla una declaración del

comité u otra forma de supervisar toda la

propósito de las actividades de supervisión.

investigación que se realiza en el hospital e involucra a sujetos humanos

ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES ESTANDAR 4 Gestión y seguridad de la instalación (FMS) Las organizaciones sanitarias trabajan para proporcionar una instalación segura, funcional y que ofrezca apoyo a los pacientes, a las familias, al personal y a las visitas. Para alcanzar este objetivo, debe existir una gestión efectiva de la instalación física, del equipo médico y de otro tipo y de las personas. En particular, la gerencia debe esforzarse para reducir y controlar los peligros y riesgos, prevenir accidentes y lesiones Y mantener condiciones seguras.

Estándar FMS.1 El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluación de instalaciones.

Los directivos del hospital implementan los requisitos aplicables o las alternativas aprobadas y a su vez garantizan que el hospital cumpla con las condiciones de informes del centro o de citaciones que surjan de inspecciones por parte de autoridades locales.

Estándar FMS.2 El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestión de riesgos

El hospital tiene la obligación de garantizar que las entidades independientes cumplan con los programas de administración y seguridad del centro.

para pacientes, familiares, visitantes y personal. Estándar FMS.3 Una o más personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificación y la implementación del programa de administración del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atención. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Estándar FMS.4 El hospital planifica e implementa un programa para proporcionar instalaciones físicas seguras mediante evaluación y planificación, con el fin de reducir riesgos. FMS.4.1 La organización inspecciona todos los edificios donde se atiende a pacientes y cuenta con un plan para reducir los riesgos evidentes y proporcionar una instalación física segura para los pacientes, las familias, el personal y las visitas. FMS.4.2 La organización planifica y presupuesta la actualización o sustitución de los sistemas, edificios o componentes claves basándose en la inspección de la

los directivos del hospital planifican el espacio, la tecnología y los recursos necesarios para apoyar de manera segura y eficaz los servicios clínicos prestados. En el hospital se documenta la evidencia del entrenamiento y la experiencia de la o las personas capacitadas. En el hospital se realiza una evaluación periódica, se documenta y ayuda a diseñar y llevar a cabo mejoras y preparación de presupuestos para una modernización o reemplazo en las instalaciones a más largo plazo.

instalación y en el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones. MATERIALES PELIGROSOS Estándar FMS.5 El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulación, el almacenamiento y el uso de materiales peligrosos. PREPARACIÓN ANTE DESASTRES Estándar FMS.6 El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestión para responder a emergencias, epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.

El hospital identifica el tipo, la ubicación y las cantidades de todos los materiales y residuos peligrosos; además cuenta con un inventario completo y vigente de todos los materiales dentro del hospital. El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los ocupantes de las instalaciones del hospital estén seguros contra incendios, humo u otras emergencias no relacionadas con incendios. La evaluación, las pruebas y el mantenimiento del equipo y de los sistemas

FMS.6.1 El plan incluye prevención, detección temprana, extinción, aplacamiento y salida segura de la instalación en respuesta ante incendios y otras emergencias no relacionadas con el fuego. FMS 6.2 La organización realiza pruebas

quedan documentados.

regularmente de su plan de seguridad contra incendios y humo, incluido todo dispositivo relacionado con la detección temprana y la extinción y documenta los resultados. FMS.6.3 La organización elabora e implementa un plan para limitar el tabaquismo entre el personal y los pacientes a determinadas áreas de la instalación donde no se atienden pacientes. TECNOLOGÍA MÉDICA Estándar FMS.7 El hospital establece e implementa un programa para la evaluación, realización de pruebas y mantenimiento de la tecnología médica, y

El hospital establece e implementa un programa de tecnología médica en todo el hospital. El personal que proporciona estos servicios está calificado y capacitado para la prestación de los servicios.

para documentar los resultados FMS.7.1 La organización recoge datos de control para el programa de gestión del equipo médico. Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo de la organización de actualizar o sustituir equipo. FMS.7.2 La organización cuenta con un sistema de retiro de circulación de productos y equipos. SUMINISTROS BÁSICOS Estándar FMS.8 El hospital establece e

El hospital cuenta con un programa de gestión de servicios básicos en el que se

implementa un programa para garantizar que todos los suministros básicos funcionen de manera eficaz y eficiente.

incluyen estrategias para el mantenimiento de tales servicios, con el fin de garantizar que estos componentes de los sistemas

FMS.8.1 La organización cuenta con procesos de emergencia para proteger a los ocupantes de las instalaciones en caso de interrupción, contaminación o fallo de los sistemas de agua y electricidad. FMS.8.2 La organización prueba sus sistemas de agua y electricidad de

clave, tales como electricidad, agua, desechos, ventilación y gases médicos, reciban con regularidad inspecciones, mantenimientos y, cuando sea necesario, mejoras.

emergencia periódicamente conforme al sistema y documenta los resultados. MONITORIZACIÓN DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CENTRO Estándar FMS.9 El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administración del centro, con el fin de apoyar la planificación para el reemplazo o la modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así como para la reducción de riesgos en el ambiente. FMS.9.1 Las personas o autoridades designadas controlan periódicamente la calidad del agua. FMS.9.2 La organización recoge datos de

Se suministran informes sobre datos de monitorización y recomendaciones a los directivos del hospital cada trimestre.

control para el programa de gestión del sistema de suministros básicos. Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo de la organización en casos que se deba actualizar o sustituir el sistema de suministros básicos EDUCACIÓN DEL PERSONAL Estándar FMS.10 El hospital brinda educación, capacita y somete a prueba a todo el personal en cuanto a sus funciones en brindar un centro de atención a pacientes que sea seguro y eficaz.

El personal responsable para manejar tecnología médica o darle mantenimiento recibe capacitación especial. La capacitación puede provenir del hospital, del fabricante de la tecnología o de alguna

FMS.10.1 Los miembros del personal están capacitados y conocen bien sus roles dentro de los planes de protección contra incendios, seguridad, materiales peligrosos y emergencias de la organización. FMS.10.2 El personal está capacitado para operar y mantener equipo médico y sistemas de servicios básicos. FMS.10.3 La organización prueba

otra fuente que posea conocimientos al respecto. El hospital planifica un programa diseñado para someter a prueba periódicamente el conocimiento del personal sobre procedimientos de emergencia, lo que incluye procedimientos

periódicamente el conocimiento del

de seguridad contra incendios; la respuesta

personal mediante demostraciones,

a los peligros, tales como el derrame de

simulacros y demás métodos adecuados.

materiales peligrosos; así como el uso de

Posteriormente, se documentan dichas

tecnología médica que represente un riesgo

pruebas.

para los pacientes y el personal.

CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL ESTANDAR 5 Cualificaciones y educación del personal (SQE) Una organización sanitaria necesita una variedad adecuada de personas

PLANIFICACIÓN Estándar SQE.1 Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, las destrezas, el

Los requisitos de este estándar son válidos para todos los tipos de “personal” que requieren descripciones del puesto de trabajo. Las descripciones del puesto de

capaces y cualificadas para cumplir su misión y cubrir las necesidades de los pacientes. Los líderes de la organización trabajan juntos para identificar la cantidad y el tipo de personal necesarios basándose en las recomendaciones de los directores de departamentos y servicios.

conocimiento y otros requisitos deseados

trabajo están vigentes de acuerdo con la

de todos los miembros del personal.

política del hospital.

SQE.1.1 Las responsabilidades de cada miembro del personal se definen en una descripción del puesto vigente.

Estándar SQE.2 Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar,

Los directivos de los departamentos y servicios del hospital pueden tomar decisiones acerca de las personas que se van a asignar al personal.

evaluar y asignar personal, así como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital. Estándar SQE.3 El hospital emplea un

El hospital tiene un período “de prueba” o

proceso definido para garantizar que el

de otro tipo durante el cual al miembro del

conocimiento y las destrezas del personal

personal sanitario se le supervisa y evalúa

sanitario sean congruentes con las

estrechamente, o bien, el proceso puede ser

necesidades de los pacientes

formal.

Estándar SQE.4 El hospital emplea un

El hospital se busca personal que pueda

proceso definido para garantizar que el

llenar de manera competente el requisito de

conocimiento y las destrezas del personal

los puestos no clínicos.

no clínico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto Estándar SQE.5 Existe información

Los registros están estandarizados y se

documentada de recursos humanos para

mantienen vigentes de acuerdo con la

cada miembro del personal.

política del hospital.

Estándar SQE.6 Una estrategia de dotación

La planificación de personal se lleva a cabo

de personal para el hospital, desarrollada

por parte de los directivos de los

por los directivos de los departamentos y

departamentos/servicios. El proceso de

servicios del hospital, identifica el número,

planificación utiliza métodos reconocidos

los tipos y cualificaciones que se desean

para determinar los niveles de dotación de

del personal.

personal.

SQE.6.1 El plan de dotación de personal se revisa permanentemente y se actualiza según sea necesario. Estándar SQE.7 Todos los miembros del

Los trabajadores por contrato, los

personal sanitario y no sanitario reciben

voluntarios y los estudiantes, así como

orientación al hospital, al departamento o a

profesionales recibiendo entrenamiento

la unidad a la cual están asignados, así

también están orientados al hospital y sus

como a sus responsabilidades específicas

asignaciones o responsabilidades

del puesto de trabajo en la asignación al

específicas, tales como seguridad de los

personal.

pacientes y prevención/control de infecciones.

Estándar SQE.8 Cada miembro del personal recibe educación y capacitación mientras está en servicio y de otro tipo para mantener o fomentar sus destrezas y conocimiento

Los directivos del hospital apoyan el compromiso hacia una educación en el puesto de trabajo constante al poner a disposición espacio, equipo y tiempo para los programas de educación y capacitación.

SQE.8.1 Los miembros del personal que prestan atención al paciente y los demás miembros que la organización identifique reciben capacitación y pueden demostrar una competencia adecuada en técnicas de reanimación. SQE.8.2 La organización proporciona instalaciones y tiempo para la formación y capacitación del personal. SQE.8.3 La formación de los profesionales sanitarios, cuando se imparte dentro de la organización, se guía por los parámetros docentes definidos por el programa académico. SQE.8.4 La organización cuenta con un

Existe evidencia para demostrar si cada miembro del personal que asiste a la capacitación en realidad logra el nivel de competencia deseado.

programa de salud y seguridad para el personal. PERSONAL MÉDICO ASIGNACIÓN DE PRIVILEGIO/S DEL En el hospital todos los miembros del Estándar SQE.9 El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal médico a los que se les permite brindar atención a los pacientes sin Supervisión

personal médico deberán reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios correspondientes. No hay “inclusión gradual” a este proceso.

SQE.9.1 Los líderes toman una decisión, en base a la información disponible, sobre la renovación del permiso de cada uno de los miembros del personal médico para continuar prestando atención sanitaria en la organización al menos cada tres años. ASIGNACIÓN DE PRIVILEGIOS CLÍNICOS DE PROFESIONALES MÉDICOS Estándar SQE.10 El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los miembros del personal médico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros

Dentro de cada área de especialidad el proceso de determinación de privilegios es uniforme, no obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las áreas de especialidad. Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante copia impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro del personal médico presta servicios.

servicios clínicos coherentes con su capacitación. EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LOS MIEMBROS DEL PERSONAL MÉDICO Estándar SQE.11 El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la

La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico incluyen tres áreas generales: conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos. El proceso continuo de monitorización y evaluación reconoce como parte del proceso de revisión, las áreas relevantes de logros y mejora

atención que cada miembro del personal médico brinda a los pacientes

RENOVACIÓN Y REASIGNACIÓN DE PRIVILEGIOS CLÍNICOS DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS

potencial de los miembros del personal médico en estas áreas de crecimiento profesional.

Para garantizar que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se

Estándar SQE.12 Al menos cada tres años, el hospital determina, a partir de la evaluación y monitorización continua de cada miembro del personal médico, si su membresía y privilegios clínicos continuarán con o sin modificaciones PERSONAL DE ENFERMERIA Estándar SQE.13 El hospital cuenta con un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales del personal de enfermería (licencia, formación, capacitación y experiencia). Estándar SQE.14 El hospital tiene un

revisan los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico. El hospital debe asegurarse de que los enfermeros estén capacitados para proporcionar servicio de enfermería y debe especificar los tipos de atención que se les permite proporcionar si no lo especifican las leyes o reglamentaciones vigentes.

responsabilidades del puesto y para realizar

Las asignaciones realizadas por el hospital cumplen con las leyes y reglamentaciones vigentes concernientes a las responsabilidades de

asignaciones de trabajo clínico en función

los enfermeros y al cuidado clínico.

proceso estandarizado para identificar las

de las credenciales del miembro del personal de enfermería y de cualquier requisito regulatorio OTROS PROFESIONALES SANITARIOS

El hospital debe asegurarse de que otros

Estándar SQE.15 El hospital tiene un

personal se encuentren capacitados para

proceso uniforme para reunir, verificar y

proporcionar atención sanitaria y

evaluar las credenciales de otros

tratamientos y deben especificar los tipos

profesionales sanitarios que integran el

de atención y tratamiento que se les

personal (licencia, formación, capacitación

permite proporcionar si no los especifican

y experiencia).

las leyes o reglamentos.

Estándar SQE.16 El hospital tiene un

El hospital es responsable de identificar los

proceso uniforme para identificar las

tipos de actividades o el rango de los

responsabilidades del puesto y para realizar

servicios que estas personas

asignaciones de trabajo clínico basadas en

proporcionarán en el hospital.

las credenciales de otros profesionales sanitarios miembros del personal y en cualquier otro requisito regulatorio.

GESTIÓN DE INFORMACIÓN

profesionales de la salud miembros del

Estándar MOI.1 El hospital planifica y

Los procesos de información son integrales

diseña procesos de gestión de la

e incluyen a todos los departamentos y

información para satisfacer la necesidad de

servicios del hospital.

información interna y externa. Estándar MOI.2 Se mantienen la

En el hospital las políticas y

privacidad de la información, la

procedimientos abordan los procedimientos

confidencialidad, y la seguridad incluyendo

de seguridad que permiten solo a personal

la integridad de los datos.

autorizado el acceso a los datos y a la información.

Estándar MOI.3 El hospital determina el

Las historias clínicas de los pacientes y

tiempo de retención de las historias

otros datos e información se retienen

clínicas, de los datos y de la información.

durante los períodos que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atención de los pacientes, la gestión, la documentación legal, la investigación y la educación.

Estándar MOI.4 El hospital usa códigos de diagnóstico estandarizados, códigos de procedimientos, símbolos, abreviaciones y definiciones

En el hospital el uso uniforme de códigos

Estándar MOI.5 Las necesidades de datos e

La diseminación de datos e información

información de quienes se encuentran en el

satisface las necesidades de los usuarios.

hospital o fuera de él se cumplen en forma

Los usuarios reciben datos e información

puntual en un formato que cumple con las

oportunamente. Los usuarios reciben datos

expectativas y la frecuencia deseada de los

e información en un formato que colabora

usuarios.

con su aplicación. El personal tiene acceso

de diagnóstico y procedimiento respalda la recolección y el análisis de datos.

a los datos y a la información que necesita para cumplir con las responsabilidades de su puesto de trabajo Estándar MOI.6 Los sistemas de tecnología

El hospital cuenta con un proceso para

de la información para la salud se evalúan

evaluar la capacidad de uso y efectividad

y prueban en forma previa a su instalación

de la tecnología.

dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la implementación. Estándar MOI.7 Las historias clínicas y la

El hospital implementa procesos para

información están protegidas contra la

evitar el acceso no autorizado a la

pérdida, destrucción, manipulación, o el

información almacenada de forma

acceso o el uso no autorizado

electrónica.

Estándar MOI.8 Las personas que toman

Los procesos de gestión de la información

las decisiones y otros miembros del

posibilitan la combinación de información

personal están formados y capacitados en

de diversas fuentes y generan informes

los principios del uso y gestión de la

para colaborar en la toma de decisiones.

información. GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE DOCUMENTOS Estándar MOI.9 Los documentos escritos,

Hay formatos estandarizados para todos los documentos similares; por ejemplo, todas

que incluyen políticas, procedimientos y

las políticas.

programas se gestionan de forma uniforme y coherente. MOI.9.1 Las políticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guían procesos y prácticas clínicos y no clínicos coherentes y uniformes están plenamente implementadas. EXPEDIENTE PACIENTE

CLINICO

DEL

El hospital determina qué datos e información específicos se registran en la

Estándar MOI.10 El hospital inicia y

historia clínica de cada paciente

mantiene una historia clínica estandarizada

hospitalizado, ambulatorio o de emergencia

de cada paciente examinado o tratado y

examinado o tratado.

determina el contenido, el formato y la ubicación de las entradas de la historia clínica. MOI.10.1 La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento. MOI.10.1.1 Las historias clínicas de los pacientes que reciben atención de urgencias incluyen el horario de llegada y de partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones de seguimiento. .

Estándar MOI.11 El hospital identifica a

El hospital desarrolla una política para

las personas autorizadas a ingresar datos en

autorizar al personal que está autorizado a

los expedientes clínicos de los pacientes

obtener una historia clínica y a realizar

MOI.11.1 Cada entrada de datos en una

entradas en la historia clínica del paciente.

historia clínica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se ingresaron los datos en la historia clínica. Estándar MOI.12 Como parte de la

El contenido de la historia clínica que

monitorización y las actividades de mejora

exigen las leyes o regulaciones está

del desempeño, el hospital evalúa

incluido en el proceso de revisión. El

regularmente el contenido y la

proceso de revisión de las historias clínicas

cumplimentación de las historias clínicas

del hospital incluye historias clínicas de

de los pacientes.

pacientes que están recibiendo atención actualmente, así como pacientes dados de alta.

ESTANDARES DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS

Estándar MPE.1 Aquellos responsables del

El órgano de gobierno y el liderazgo del

órgano de gobierno y el liderazgo del

hospital también son responsables de

hospital aprueban y monitorizan la

obtener, revisar y acordar con los

participación del hospital al proporcionar

parámetros del programa de formación del

educación médica.

programa académico patrocinador.

Estándar MPE.2 El personal clínico, la

La tecnología actual está disponible para

población de pacientes, la tecnología y las

que se puedan enseñar las prácticas

instalaciones del hospital son consistentes

sanitarias basadas en la evidencia.

con los objetivos y metas del programa de formación Estándar MPE.3 Se identifica al personal

El hospital tiene un listado completo del

de enseñanza clínica, y se define el rol de

personal de enseñanza académica con sus

cada miembro del personal y su relación

títulos médicos y académicos.

con la institución académica Estándar MPE.4 El hospital entiende y

El hospital comprende que no se puede

proporciona el nivel requerido de

asumir la competencia del estudiante

frecuencia e intensidad de supervisión para

médico y de las personas en etapa de

cada tipo y nivel de estudiante médico y de

capacitación y debe demostrarse

personas en etapa de capacitación.

tempranamente en el programa de capacitación.

Estándar MPE.5 La formación que se

Cuando un programa académico es

proporciona en el hospital se coordina y

patrocinado por el hospital, se determina

administra a través de un mecanismo

cómo y cuándo se realizan estas

operativo y una estructura de gestión

actividades.

Estándar MPE.6 Los estudiantes médicos y

las guías de práctica clínica, los

personas en etapa de capacitación cumplen

procedimientos de pausa pre-quirúrgica, las

con todas las políticas y procedimientos del

políticas de prescripción de medicamentos

hospital y todo el cuidado se proporciona

y otros mecanismos para reducir la

dentro de los parámetros de calidad y

variación en los procesos de atención y así

seguridad para los pacientes del hospital.

reducir el riesgo en esos procesos son parte de la orientación inicial y la monitorización y capacitación continua para todos los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación.

Estándar MPE.7 Los estudiantes médicos que proporcionan atención o servicios dentro del hospital, fuera de los parámetros de su programa académico, reciben permiso para proporcionar aquellos servicios a través de los procesos

la persona en etapa de capacitación debe ser evaluada y se le debe otorgar el permiso para proporcionar esos servicios a través de los procesos normales establecidos para tales profesionales como se los describe en los estándares de Capacidad y formación del personal (SQE). Su trabajo se evalúa según los requisitos de los estándares SQE.

establecidos de acreditación, asignación de privilegios, especificación del trabajo u otros procesos relevantes

INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS .

Estándar HRP.1 Los líderes del hospital

El liderazgo del hospital reconoce la

son responsables de la protección de los

obligación de proteger a los pacientes,

seres humanos que participan en proyectos

independientemente de quién sea el

de investigación

patrocinador de la investigación.

HRP.1.1 Los líderes del hospital cumplen con todos los requisitos regulatorios y profesionales y proporciona los recursos adecuados para funcionamiento efectivo del programa de investigación. Estándar HRP.2 El liderazgo del hospital

El liderazgo también es responsable de

establece el alcance de las actividades de

asegurar el número adecuado de personal

investigación.

debidamente capacitado como investigadores principales y otros miembros del equipo de investigación.

Estándar HRP.3 El liderazgo del hospital

El hospital tiene requisitos claros para

establece los requisitos para los

patrocinadores de investigación dentro del

patrocinadores de investigación para

hospital.

asegurar su compromiso con la conducción de investigación ética. HRP.3.1 Cuando una o más de las funciones y obligaciones del patrocinador de la investigación se proporcionan a través de una organización de investigación académica o comercial externa contratada, las responsabilidades de la organización de investigación externa contratada están claramente descritas Estándar HRP.4 El liderazgo del hospital

Las políticas, procedimientos y estructura

crea o contrata un proceso de proporcionar

de esta función de revisión de investigación

la revisión inicial y continua de todas las

los especifican el liderazgo del hospital, así

investigaciones con sujetos humanos

como qué funciones se pueden o no trasladar a la organización de investigación contratada

Estándar HRP.5 El hospital identifica y

El hospital especifica las personas, comités

maneja los conflictos de interés de la

y otros para quienes aplican los requisitos.

investigación que se lleva a cabo en el hospital. Estándar HRP.6 El hospital integra el

La evaluación del personal que participa en

programa de investigación en sujetos

el programa de investigación se incorpora a

humanos al programa de calidad y

los procesos continuos de monitorización

seguridad de los pacientes del hospital.

del desempeño profesional

Estándar HRP.7 El hospital establece e

En el hospital a través del proceso de

implementa un proceso de consentimiento

consentimiento informado, los pacientes y

informado que les permite a los pacientes

las familias consiguen comprender la

tomar decisiones informadas y voluntarias

investigación y el papel del paciente en la

acerca de su participación en

misma, lo que les permite tomar decisiones

investigaciones clínicas, estudios clínicos o

autónomas de si participar o no.

ensayos clínicos. HRP.7.1 El hospital les informa a los pacientes y familiares acerca de cómo acceder a investigaciones clínicas y a estudios o ensayos clínicos e incluye protección para poblaciones vulnerables para minimizar la coerción potencial y la influencia indebida.

MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN (MCI) ESTANDAR 6 Comunicación con la comunidad El hospital proporciona información sobre sus servicios, horarios de Manejo de la comunicación y la MCI.1 La organización se comunica con atención y el proceso para obtener información (MCI) su comunidad para facilitar el acceso a la atención. La atención al paciente es un esfuerzo atención y el acceso a la información complejo sumamente dependiente de sobre sus servicios de atención al la comunicación de información. paciente. Esta comunicación es para la comunidad, los pacientes y las familias y otros profesionales sanitarios. Los fallos de comunicación son una de las causas raíz más comunes de los incidentes de seguridad del paciente Comunicación con los pacientes y las Los pacientes y las familias reciben familias información vía telefónica o por MCI.2 La organización informa a los internet sobre cómo acceder a los pacientes y a las familias sobre su servicios de la organización atención y sus servicios y cómo acceder a los mismos. MCI.3 La comunicación y la educación del paciente y de la familia se ofrecen en un formato e idioma comprensibles. Comunicación entre profesionales, dentro y fuera de la organización MCI.4 La comunicación es efectiva en toda la organización. MCI.5 Los líderes garantizan que haya una comunicación y una coordinación efectivas entre las personas y departamentos responsables de proporcionar servicios clínicos. MCI.6 La información sobre la atención al paciente y la respuesta a la atención se comunica entre los profesionales médicos, de enfermería y demás profesionales de la salud Liderazgo y planificación MCI.9 La organización planifica y diseña procesos de gestión de la información para cumplir con las necesidades de información tanto

Los jefes de servicio garantizan que haya procesos implementados para comunicar información relevante en toda la organización, de manera oportuna.

En el proceso de planificación se tiene en cuenta las necesidades de información de los gestores de la Organización. Existe una política escrita que aborda la privacidad y

internas como externas. MCI.10 Se mantienen la privacidad y la confidencialidad de la información. MCI.11 Se mantiene la seguridad de la información, incluida la integridad de los datos. MCI.12 La organización cuenta con una política sobre el tiempo de retención de historias clínicas, datos e información. MCI.13 La organización emplea códigos de diagnóstico estandarizados, códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas y definiciones. MCI.14 Las necesidades de datos e información de las personas dentro y fuera de la organización se satisfacen de manera oportuna, en el formato que necesite el usuario y con la frecuencia deseada. MCI.15 En la selección, integración y utilización de la tecnología de gestión de la información participa el personal clínico y de gestión necesario. MCI.16 Las historias clínicas y la información están protegidos contra pérdidas, destrucción, alteración y acceso o uso no autorizados. MCI.17 Los encargados de tomar decisiones y otros miembros del personal adecuados reciben Formación y capacitación sobre los principios de gestión de la información. Historia clínica del paciente MCI.19 La organización inicia y mantiene un historia clínica de cada paciente evaluado o tratado. MCI.19.1 La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados del tratamiento y promover la continuidad de la atención entre los profesionales sanitarios. MCI.19.1.1 La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias incluye la hora de llegada, las conclusiones al terminar el tratamiento, el estado del paciente al alta y las instrucciones de seguimiento. MCI.19.2 La política de la organización identifica a las personas autorizadas para ingresar información en la historia clínica del paciente y determina el contenido y el formato de la historia clínica.

Datos e información agregados

confidencialidad de la información que se basa en las leyes y reglamentaciones y cumple con las mismas Se controla el cumplimiento de la política, a través de un órgano interno de control. Se emplean códigos de diagnóstico estandarizados y se controla su uso. Se emplean abreviaturas estandarizadas y están identificadas y controladas las que no deben emplearse. la revisión y aprobación de todas las políticas y procedimientos por parte de una persona autorizada, antes de su publicación, a través del comité de comeri.

Se abre una historia clínica para cada paciente que el hospital evalúe o trate. Las historia clínicas de los pacientes se conservan mediante el uso de un identificador exclusivo del Paciente llamado expediente clínico, con un número de folio. Las personas autorizadas para ingresar información en la historia clínica están identificadas con su número de carnet.

Los datos e información agregados

MCI.20 Los datos y la información agregados respaldan la atención al paciente, la gestión de la organización y el programa de gestión de calidad. MCI.20.1 La organización cuenta con un proceso para agregar datos y ha determinado qué datos y qué información se agregarán periódicamente a fin de cumplir con las necesidades del personal clínico y de gestión de la organización y de organismos ajenos a la organización. MCI.20.2 La organización cuenta con un proceso para usar bases de datos externas o participar en las mismas. MCI.21 La organización respalda la atención al paciente, la educación, la investigación y la gestión con información oportuna de fuentes actuales.

respaldan la atención al paciente. Los datos e información agregados respaldan la gestión del hospital. Los datos e información agregados respaldan el programa de gestión de calidad.

BIBLIOGRÁFIA

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