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ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA : 1471277 I. ECTOSCOPIA: Paciente fenotípicamente mujer, con edad aparente de 70 años. Aparentemente no grave y con presencia de masa a nivel de región tiroidea derecha. II. ANAMNESIS (Directa): 1. FILIACION:         

APELLIDOS Y NOMBRES : TELLO AMACIFUEN, Maria EDAD : 69 años DOMICILIO ACTUAL : J. Pimentel S/N – Ate Vitarte LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : Tarapoto – 24/10/1944 DOCUMENTO DE IDENTIDAD : 754289 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria completa ESTADO CIVIL : Casada OCUPACION : Ama de casa RELIGION : Católico

2. ENFERMEDAD ACTUAL: a)    

Datos iniciales de la enfermedad: TIEMPO DE ENFERMEDAD : 10 años FORMA DE INICIO : Brusco EVOLUCION : Progresivo SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: - Masa a nivel tiroidea - Disfagia - Sensación de Asfixia

Historia Clínica / Paciente: TELLO AMACIFUEN, María

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b) RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que 10 años antes su ingreso presenta masa de diámetros 2x2x2 cm a nivel de región tiroidea derecha, que no ocasionaba molestias por lo cual no le toma importancia, incrementado de tamaño al transcurrir los años, pero permaneciendo asintomática. 2 años antes de su ingreso refiere que dicha masa ya con diámetro de 7x6x5 cm ocasiona disfagia y sensación de asfixia, por lo cual acude a estableciento de salud en su localidad de Tarapoto, médico le diagnostica hipertiroidismo y le da tratamiento que no sabe especificar. 4 meses antes su ingreso, siguiendo tratamiento y sin mejoría alguna, con masa de medidas 14x10x8 cm, paciente es referido a nuestro nosocomio al consultorio de endocrinología, donde le diagnostican nódulo tiroideo mediante ecografía de partes blandas y es referido a nuestro servicio de cirugía de cabeza y cuello donde corroboran el diagnostico, se le realiza biopsia determinándose benignidad y se le solicita exámenes pre quirúrgicos para intervención. Actualmente paciente vuelve a nuestro consultorio con resultados de los exámenes solicitados para ser programada para cirugía. 3. FUNCIONES BIOLOGICAS:  Apetito : Conservado.  Sed : Conservado  Sueño : Conservado.  Orina : Conservado.  Deposiciones: Conservado (3 deposiciones al día, de aspecto consistente y color normal).  Sudoración : Conservado.  Variaciones de peso: No presenta variación de peso.

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4. ANTECEDENTES PERSONALES: A. Antecedentes personales: a) Vivienda:  Material de construcción : material precario (madera)  Servicios : Presenta todos los servicios (luz, agua y desague)  Número de habitaciones : 06  Número de personas : 07  Crianza de animales : No b) Alimentación :  Paciente refiere ingerir comida 3 veces al día con predominancia de carbohidratos y poca proteína.  Intolerancia especifica : No presenta c) Vestimenta : Adecuada para la temporada d) Higiene : Conservado e) Hábitos nocivos:  Tabaquismo : Niega consumo  Alcohol : Niega consumo  Café: Niega consumo  Drogas : No consume f)

Situación socioeconómica: Clase media.

B. Antecedentes patologicos: Niega haber presentado TUBERCULOSIS, ASMA, DIABETES MIELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL y ninguna otra enfermedad. Paciente nunca fue hospitalizado, no es alérgico a medicamentos y asi mismo tiene todas sus vacunas completas. C. Antecedentes familiares: Niega

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IV. EXAMEN FISICO: 1. EXAMEN GENERAL a) Funciones vitales:    

Temperatura : 37 °C. Presión arterial : 110/70 mm Hg. Pulso : 70 ppm. Frecuencia respiratoria: 18 vpm.

b) Somatometria:  Peso : 55 Kg.  Estatura : 1.52 cm  Índice de masa corporal: 19.5 Kg/m2 ( Normal )

2. ASPECTO GENERAL: Paciente despierto, sentado, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona con escala de Glasgow 14 (apertura ocular: 3, respuesta verbal: 5 y respuesta motora: 6), deambula sin dificultad por, en aparente buen estado general y aparente buen estado de nutrición y bien hidratado, con presencia de masa a nivel de región tiroidea derecha.

3 . EXAMEN FISICO:  PIEL Y FANERAS : Piel tibia, elástica, con llenado capilar < 2 segundos.  TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Bien distribuido, no se evidencia edemas.  LINFATICOS: no se evidencia adenopatías.

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 APARATO RESPIRATORIO

:

- Inspección: Simétrico, respiración costal superior con frecuencia regular tranquila. - Palpación: Amplexacion conservada, no tiraje, no aleteo nasal, Vibraciones vocales conservadas - Percusión: Sonoridad en ambos hemitorax. - Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.  APARATO CARDIOVASCULAR : - Inspección: Ingurgitación yugular (-) , no se evidencia choque de punta. - Palpación: Pulsos periféricos presentes. - Percusion: Mate en todo el diámetro del corazón. - Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de regular intensidad, no soplos.  ABDOMEN -

:

Inspeccion: Abdomen simétrico, No hay circulación colateral ni ascitis. Ascultacion: RHA presentes. Palpacion: Temperatura de la piel es tibia, el abdomen es blando y depresible, no doloroso a la palpación. Percusion: Matidez

 GENITOURINARIO : Puño percusión lumbar negativo y puntos renoureterales negativos.  SISTEMA OSTEOARTICULAR : Movimientos pasivos sin limitaciones. Movimientos activos vence la gravedad, no se evidencian limitaciones.  NEUROLOGICO : Lucido, despierto, orientado tiempo y espacio. Sin signos de focalización, no signos meníngeos.

en

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4.- EXAMEN FISICO REGIONAL ESPECIALISADO: CRANEO. Normocéfalo MACIZO FACIAL: No se presencia deformidades TERCIO SUPERIOR: Sensibilidad: conservada. Movilidad

: conservada

A. TERCIO MEDIO: Sensibilidad: No presenta dolor a la palpación. Movilidad : No se evidencia parálisis facial. Ojos: 1. Parpados: Moviliza ambos parpados, no presenta alteracion. 2. Conjuntiva

: no hay presencia de edema-

3. Agudeza visual: no se evaluo. 4. Movilidad ocular: Moviles (Par III, IV y VI conservados) 5. Campos visuales: amplitud horizontal 180º y vertical 140º. 6. Pupilas

: redondas, simétricas.

Nariz: a) Fosas Nasales : permeables b) Septum

: normal

c) Columella

: normal

d) Cornetes

: no se evidencia obstrucciones.

e) Piramide nasal

: No se evidencia desviación del tabique nasal.

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Oidos: CAE: Sin alteración, no hay salida de liquido hemorrágico. Pabellon auricular: no se evidencia secreciones, ni presencia de sangrado. Audicion: correcta al examen. REGION PAROTIDEA: No presenta alteración.

B. TERCIO INFERIOR: Sensibilidad: sin alteraciones Apertura bucal: 4 cm Mordida- Oberbite: 3 mm Oclusion- Overjet: 2 mm ATM : Sin alteración. Dientes: Ausencia de multiples piezas dentarias.

CAVIDAD ORAL: a) Labios: No se evidencia erosiones, ni perdida sensibilidad, ni presencia de cambio de coloración. b) Mucosa: Hidratada sin alteraciones. c) Encias: Rosadas, no alteraciones. d) Lengua: Saburral, móvil. e) Paladar: paladar duro: sin alteraciones de coloración, erosiones, paladar derecho: se evidencia reflejos normal, y no hay alteraciones. f) Piso de boca: no se evidencia tumoraciones, ni erosiones, ni cambio de coloración, no se evidencia alteraciones en frenillo de la lengua.

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REGION SUBLINGUAL: No se evidencia aumento de tamaño, ni cambio de coloración. REGION SUBMAXILAR: No se evidencia aumento de tamaña, ni cambio de coloración. CUELLO: Presencia de masa a nivel de región tiroidea dolorosa a la palpación de diámetros 14x10x8 cm, de consistencia dura, no movible, adherido a planos profundos. GL. TIROIDES: Palpable: No Visible:

No

V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: 

Nódulo tiroideo derecho gigante.

VI. PLAN:  

Extirpación de nódulo tiroidea, en intervención quirúrgica. Completar evaluación con anestesiología.

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NODULO TIROIDEO

Definición Se trata de una o varias lesiones o aumentos focales de volumen o consistencia localizados dentro de la tiroides y que se distinguen del resto del parénquima. Éstas pueden ser detectadas por palpación o estudios de imagen. Epidemiología Entre 4 y 7% de la población general tiene una ENT palpable, el 75% de los cuales corresponden a un nódulo solitario (NS). De hecho, en un estudio en la población inglesa de Whickham (1977), se encontró que los NS estaban presentes en el 5,3% de las mujeres y en el 0,8% de los hombres; para una relación mujer a hombre de 6,6:1. Sin embargo, en este estudio no se dieron detalles sobre el tamaño de los nódulos, su función o su asociación con bocio. En el estudio americano de la ciudad de Framingham (1968), la ENT tuvo una frecuencia general del 4,6% y 37 se detectó en el 6,4% de las mujeres y en el 1,6% de los hombres(43). Se calcula que la tasa de presentación anual de la ENT es del 0,1% en la población general. Ahora, de manera general, se puede afirmar que la ENT es cuatro a ocho veces más frecuente en adultos que en niños, en mujeres que en hombres y en pacientes que han recibido radiación ionizante en la infancia. Así, cuando se analizan las poblaciones expuestas a la radiación ionizante, la frecuencia de la ENT palpable aumenta a 20-30%; bajo esta condición, la tasa de presentación anual de la ENT es del 2% en pacientes que han recibido de 200 a 500 Rads. Con el paso de los años, la frecuencia del NS disminuye; posiblemente debido a que aumenta la prevalencia del bocio multinodular (BMN). Cuando se analiza la glándula tiroides mediante ultrasonido o durante necropsias (incluyendo pacientes que nunca tuvieron patología tiroidea clínica), se ha encontrado que la verdadera frecuencia de la ENT es hasta de diez veces mayor de lo que se encuentra en estudios clínicos que incluyen sólo la palpación de la glándula tiroides(44). El cáncer de tiroides, ENT maligna, se encuentra entre el 10 y el 20% de los pacientes con ENT sin historia de irradiación que son llevados a cirugía y en el 30 a 50% de lapoblación con ENT que ha recibido radiación ionizante. Historia Clínica / Paciente: TELLO AMACIFUEN, María

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Etiopatogenia La etiología de la enfermedad nodular tiroidea es indudablemente multifactorial. El factor de mayor importancia es la hormona estimulante de tiroides (TSH). Otros factores ambientales relacionados con una mayor prevalencia son: deficiencia de yodo, embarazo, historia de tabaquismo, historia de exposición a radiación ionizante o ingestión de bociógenos naturales. Prevalencia       

Palpables 4 – 7% Ultrasonido 50% (20 a 76%) Autopsias 50% Mujeres 6% Hombres 1,5% Malignos 5% Benignos 95%

Factores de riesgo 1). Género masculino (cociente de probabilidades [OR] = 2,08, especialmente en mayores de 60 años. 2). Edad < 14 años y > 70 años 38 (OR = 2,17 y 2,37). 3). Historia de radiación en cabeza y cuello (incidencia anual del 2%, con mayor frecuencia entre 15 y 20 años después. 4)Historia familiar de cáncer tiroideo (NEM, cáncer medular y carcinoma papilar familiar). 5). Nódulo de consistencia dura o firme con márgenes mal definidos. 6). Nódulo fijo a estructuras adyacentes. 7). Nódulo con crecimiento reciente. 8). Presencia de adenopatía en el cuello.

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9). Coexistencia de disfagia, disfonía, estridor laríngeo, disnea y tos. Manifestaciones clínicas La presencia de factores de riesgo ayuda a realizar una primera aproximación diagnóstica clínica que permite definir el grado de sospecha clínica de ENT maligna de la glándula tiroides, mediante la clasificación de los pacientes en tres categorías: 1. Pacientes con alta sospecha Historia familiar de carcinomas medular y papilar de tiroides o de neoplasias endocrinas múltiples; alta tasa de crecimiento del nódulo, especialmente si ocurre bajo terapia supresora con levotiroxina sódica; nódulos muy firmes, usualmente definidos como pétreos; fijación de la glándula tiroides y/o de sus nódulos a las estructuras adyacentes; parálisis de las cuerdas vocales, confirmadas por laringoscopia; signos de metástasis a distancia (pulmones, huesos, hígado y sistema nervioso central); linfadenopatías regionales, manifestación que es muy frecuente en pacientes menores de 20 años que cursan con un carcinoma diferenciado de tiroides, especialmente con la variedad papilar. Las linfadenopatías regionales tienen un mayor valor diagnóstico cuando son unilaterales, firmes, fijas (no móviles), no dolorosas y localizadas en una de las cadenas yugulares internas.

2. Pacientes con moderada sospecha Edad menor de 20 años o mayor de 60 años; sexo masculino (duplica la probabilidad de malignidad); nódulo único o solitario; antecedente de exposición a radiación ionizante en cabeza o cuello; nódulo con consistencia firme pero no pétrea y con dudosa fijación a estructuras adyacentes; nódulo de más de 4 cm de diámetro, especialmente si es parcialmente quístico (nódulo complejo); síntomas compresivos locales como disfagia, disnea, disfonía, tos y el síndrome de vena cava superior. 3. Pacientes con baja sospecha Todos los pacientes con ENT que no están en las dos categorías anteriores. Con la anterior clasificación debe tenerse en cuenta que en caso de una alta sospecha clínica (primera categoría), la probabilidad de encontrar ENT maligna es muy alta y

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por esto debe ordenarse una tiroidectomía total, independientemente del resultado del estudio citológico. Así, un primer aforismo en la evaluación del paciente con ENT es que la impresión clínica siempre se sobrepone a la citológica, así, ante una sospecha clínica de malignidad, el paciente debe ser llevado a cirugía, aunque el estudio citológico del nódulo sea informado como benigno. Nótese que cuando un paciente tiene dos factores de alta sospecha, la posibilidad de encontrarle ENT maligna se acerca al 100%. Cuando exista una sospecha moderada, se deben reunir dos o más criterios clínicos para recomendar la cirugía como conducta de entrada o darle mayor valor al criterio citológico. En esta categoría se incluye el sexo masculino porque debe tenerse en cuenta que la ENT es cinco a diez veces más común en mujeres, mientras que la tasa de carcinoma tiroideo es casi similar entre hombres y mujeres. Lo mismo puede decirse del antecedente de irradiación de la cabeza o el cuello en la infancia o en la adolescencia, la cual, independientemente de que haya sido realizada por una enfermedad benigna, se considera como una condición significativamente asociada con la ocurrencia posterior de un carcinoma tiroideo. Por último, existe un segundo aforismo en la evaluación del paciente con ENT que dice que la sola evaluación clínica, no siempre es certera en el diagnóstico de estos pacientes, ya que existe superposición entre las ENT benignas y malignas de la glándula tiroides. Por esto se requieren estudios adicionales, los cuales se describen en las siguientes secciones. Diagnóstico Con mucha frecuencia, los nódulos son asintomáticos. Los médicos encuentran nódulos tiroideos sólo durante un examen físico de rutina o exámenes imagenológicos que se realizan por otra razón. Unas pocas personas tienen nódulos tiroideos que son tan grandes que los notan por sí solos y llevan a que el médico les examine el cuello. Si el médico encuentra un nódulo o usted tiene síntomas de tener uno, se pueden hacer los siguientes exámenes:    

Nivel de la hormona estimulante de la tiroides (HET) y otros exámenes de sangre para la tiroides Ecografía de tiroides Gammagrafía de la tiroides Biopsia por aspiración con aguja fina

Tratamiento El médico puede recomendar la cirugía para extraer parte o toda la glándula tiroides si el nódulo: Historia Clínica / Paciente: TELLO AMACIFUEN, María

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Se debe a un cáncer de tiroides. Está causando síntomas como problemas para deglutir o respirar. No se puede diagnosticar como cáncer o no cáncer. Se cree que está produciendo demasiada hormona tiroidea.

Los pacientes con nódulos que estén produciendo demasiada hormona tiroidea se pueden tratar con yodo radiactivo. Este tratamiento reduce su tamaño y actividad. A las mujeres embarazadas no se les administra este tratamiento. Tanto la cirugía para extirpar el tejido de la glándula tiroides como el tratamiento con yodo radiactivo pueden causar hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) de por vida, lo cual necesita tratamiento con reemplazo de hormona tiroidea. Para los nódulos benignos que no causan síntomas y no están creciendo, el mejor tratamiento puede ser:  Control cuidadoso con un examen físico y ecografía.  Una biopsia de la tiroides repetida de 6 a 12 meses después del diagnóstico, especialmente si el nódulo ha crecido. Otro posible tratamiento es una inyección de etanol (alcohol) en el nódulo para reducirlo de tamaño.

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