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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

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© Juan Martínez Hernández, 2003

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID España www.diazdesantos.es/ediciones [email protected] ISBN: 84-7978-562-4 Depósito legal: M.

Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad, S. L. Encuadernación: Rústica-Hilo Impreso en España

A Maite

—Doctor, hace ocho días que no como. —¿Qué le pasa, no tiene apetito? —No, doctor, no tengo dinero. MIGUEL GILA

Agradecimientos

A los doctores Pablo Gómez y Juan José Santín, por sus correcciones y oportunas sugerencias. Al doctor Antonio López Román, por su estímulo y apoyo permanente. Al profesor Pedro Zarco, por el Prólogo y por su ejemplo profesional y personal, al cual me debo como modesto discípulo. A la Editorial Díaz de Santos y a su director editorial, Joaquín Vioque, por la amable acogida dispensada a esta obra.

Índice

Prólogo ..................................................................................... XVII Introducción ............................................................................. XXIII I.

SALUD Y ENFERMEDAD ............................................

1

El origen de las enfermedades humanas ........................... Salud y enfermedad. Salud Pública .................................. Factores que determinan la salud ...................................... Los niveles de la prevención. Promoción de la salud ....... Medicina comunitaria. Niveles asistenciales. Sistemas sanitarios ...............................................................................

3 9 13 17

METODOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA ..................

27

6. Demografía y salud ........................................................... 7. Bioestadística básica. Medidas de centralización y de dispersión. Representaciones gráficas ................................... 8. Epidemiología básica. Conceptos. Medidas de frecuencia de la enfermedad. Factores de riesgo. Criterios de Hill ....

29

1. 2. 3. 4. 5.

II.

XIII

21

37 49

XIV

ÍNDICE

9. Estudios epidemiológicos. Tipos y utilidades ................... 10. El error aleatorio y sistemático. Validez de un test. Sensibilidad y especificidad ......................................................

59

III.

79

MEDIO AMBIENTE Y SALUD .................................

71

11. El agua de bebida. Contaminantes químicos y biológicos. Las aguas residuales .......................................................... 81 12. El aire. Contaminantes químicos y biológicos .................. 91 13. Radiaciones ionizantes y no ionizantes. Contaminación acústica .............................................................................. 97 14. Los alimentos como fuente de salud. Principios de nutrición humana ...................................................................... 105 15. Los alimentos como causa de enfermedad. Contaminantes químicos y biológicos. Conservantes ................................ 111 16. Los residuos sólidos urbanos y su tratamiento. Residuos sanitarios ........................................................................... 119 IV.

HÁBITOS DE RIESGO PARA LA SALUD .............. 125

17. 18. 19. 20. 21.

Tabaco ............................................................................... Alcohol .............................................................................. Drogas ilegales .................................................................. Conducta sexual de riesgo ................................................ Accidentes ........................................................................

V.

ENFERMEDADES CRÓNICAS .................................. 155

22. Cardiopatías. Tipos. Fisiopatología de la aterosclerosis ... 23. Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares ......................................... 24. El cáncer. Fisiopatología y patogenia. Fármacos antineoplásicos .............................................................................. 25. Principales neoplasias. Pulmón, mama, cérvix, colon, estómago, próstata, leucemias, linfomas y epiteliomas. Epidemiología, factores de riesgo y prevención ..................... 26. Enfermedad pulmonar crónica. Formas obstructiva y restrictiva. Importancia y prevención ....................................

127 133 139 145 149

157 161 167 173 181

ÍNDICE

27. El asma. Definición y epidemiología. Estados atópicos ... 28. Enfermedades no neoplásicas del aparato digestivo. Ulcus péptico. Síndrome del intestino irritable. Otras enfermedades ............................................................................. 29. Enfermedades del metabolismo. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo .......................................................................... 30. Obesidad y trastornos de la alimentación ......................... 31. Enfermedades neurológicas. Enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer ................................................. 32. Salud bucodental ............................................................... 33. Insuficiencia renal crónica ................................................ 34. Enfermedades osteoarticulares crónicas. Artrosis, artritis reumatoide y osteoporosis ................................................. 35. Discapacidades sensoriales ............................................... VI.

185 189 195 201 205 211 215 219 223

ENFERMEDADES INFECCIOSAS .......................... 229

36. Conceptos básicos de microbiología. Saneamiento, desinfección y esterilización ..................................................... 37. Inflamación e inmunidad .................................................. 38. Mecanismos de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas ........................................................................ 39. Antibióticos ....................................................................... 40. Vacunaciones preventivas ................................................. 41. Enfermedades virales de la infancia: sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, mononucleosis infecciosa y herpes .. 42. La gripe y otras enfermedades virales respiratorias. Importancia y prevención ...................................................... 43. Principales enfermedades bacterianas ............................... 44. Tuberculosis ...................................................................... 45. Gastroenteritis aguda ........................................................ 46. Las hepatitis. Definiciones, epidemiología y prevención . 47. El SIDA y la infección por el VIH .................................... VII.

XV

231 239 245 253 257 261 265 269 275 279 283 287

GRUPOS HUMANOS Y SALUD .............................. 293

48. Varones, mujeres, ancianos, niños, inmigrantes ............... 295

XVI

VIII. 49. 50. 51. 52. 53.

ÍNDICE

LEGISLACIÓN SANITARIA ................................. 301

Principios de ética en la práctica asistencial ..................... El aborto. La eutanasia y la distanasia .............................. Calidad asistencial ............................................................ Conciencia de los costes de la Sanidad ............................. Titulación e intrusismo profesional. Colegios profesionales .................................................................................. 54. Responsabilidad, dolo y culpa. La imprudencia. Las obligaciones de socorro y de secreto profesional .................... 55. Ley General de Sanidad: Principios básicos del ordenamiento sanitario español ................................................... 56. Salud laboral: Ley de prevención de riesgos laborales .....

303 307 311 315 321 325 329 333

Epílogo. El futuro de la salud humana ..................................... 337 Bibliografía fundamental ......................................................... 341 Índice analítico ......................................................................... 343

Prólogo

Es para mí una inmensa satisfacción que uno de mis más brillantes alumnos, el Dr. Juan Martínez Hernández, me solicite el prólogo de su primer libro NOCIONES DE SALUD PÚBLICA, para presentarlo al personal sanitario —y al público en general— lo que hago con sumo gusto. Siempre he dicho que a lo largo de mi vida profesional la Medicina ha cambiado más que en los 2.400 años previos, desde que Hipócrates sentó las bases de la medicina científica. Y de los extraordinarios cambios que la medicina ha traído, porque cuando yo era estudiante sólo teníamos en Cardiología la digital, las sanguijuelas y la nitroglicerina, desde mi punto de vista, el cambio más radical y más útil a la sociedad humana es la Epidemiología, expuesta extensamente en este libro de NOCIONES DE SALUD PÚBLICA de Juan Martínez. En realidad, en la Cardiología actual hay tres bloques de conocimiento: ciencias básicas, práctica clínica y estudios de población que es el tema del libro que comentamos. El descubrimiento de los factores de riesgo ha supuesto reducir en un 60% la mortalidad del ictus cerebral y en un 40% la mortalidad del infarto de miocardio, aún hoy día, la causa de muerte más común XVII

XVIII

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

en nuestra sociedad y en todas la sociedades desarrolladas. Y esta revelación no fue un hecho científico que se descubrió en el Hospital o en los laboratorios de investigación que para Claudio Bernard era la fuente auténtica de la ciencia médica y que representaban ambos, hospital y laboratorio, el origen de, prácticamente, todo el conocimiento médico, no. Fue el producto de unas, muy pocas, mentes privilegiadas que se dieron cuenta de que, si se querían hallar las causas de las enfermedades, había que salir de los hospitales llenos ya de enfermos y buscar sus causas en la sociedad sana. Y estos gigantes de la inteligencia humana fueron dos, Ancel Keys en el estudio de Siete Países y el equipo de Framingham con Dawber, Kannel y Castelli. Ancel Keys estudió la alimentación de siete países en relación con la epidemiología de la enfermedad coronaria y empezó los estudios en Italia y en España. Desgraciadamente, en España la medicina científica estaba dominada absolutamente por la autoridad y el poder de Jiménez Díaz en 1957, que pensaba que en la enfermedad coronaria lo importante era el estudio de la placa de ateroma (una visión muy actual) y que el colesterol en sangre no tenía ninguna importancia y, a pesar de que se estudió la concentración de colesterol en sangre de un grupo de obreros de la construcción en Vallecas que tenían la envidiable cifra de 180 mg/dl, España se salió del estudio, por falta de interés en el seguimiento. No obstante, todo el gigantesco trabajo bioquímico lo hizo un colaborador de Jiménez Díaz, Grande Covián, que sí fue sensible a la importancia del estudio y se marchó con Ancel Keys a la Universidad de Minnesota. Los siete países fueron Italia, EE UU, Inglaterra, Finlandia, Holanda, Grecia y Yugoeslavia, cuyo estudio demostró la importancia de las grasas saturadas de la dieta en la génesis de la aterosclerosis. El otro estudio poblacional fue el estudio de Framingham, un estudio prospectivo individual de una pequeña comunidad de 28.000 habitantes al oeste de Boston de la que se tomaron 5.127 hombres y mujeres en 1957 de 30 a 59 años de edad y se estudiaron los factores relacionados con el desarrollo de enfermedad coronaria e hipertensión y posteriormente de la insuficiencia cardíaca. Aunque el estudio se planeó para 30 años, aún continúa en la actualidad, si bien ahora se estudian los nietos de la población inicial. Yo le pregunté a William Kannel cómo introdujeron el término factores de riesgo y me contestó que barajaron varios nombres para tratar de explicar la causa o asociación de lo factores que había encontrado con la enfermedad co-

PRÓLOGO

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ronaria e hipertensión. Y, por fin, acuñaron el término factores de riesgo, exactamente así como en español, factors of risk en 1961 que en la siguiente publicación en 1964 cambiaron al término actual de risk factors. Desde el primer trabajo se señaló el colesterol en sangre, el tabaco la obesidad y la disminución de la capacidad vital respiratoria como factores de riesgo. Aunque Hipócrates expresó la idea de que una enfermedad puede estar conectada con el ambiente en su escrito Sobre el Aire, Agua y Lugares, en realidad, la Epidemiología moderna nació en Inglaterra. El primer estudio epidemiológico lo hizo en Londres en 1662 John Graunt, un tendero que publicó un extenso trabajo bajo el título de Observaciones Políticas y Naturales basadas en los Certificados de Defunción. Demostró por primera vez que el número de nacimientos y muerte de los varones excedía al de mujeres (relación 14 a 13) y que a pesar de la mortalidad, el hombre tenía menor morbilidad que la mujer. Cuantificó la mortalidad de la peste que era muy superior a la que se pensaba y que el raquitismo en pocos años estaba constituyendo una verdadera epidemia. Su publicación tuvo un gran impacto y a las pocas semanas fue elegido miembro de la Royal Society que se acababa de formar. John Snow, casi 200 años después en 1849, demostró también en Londres en una brillante investigación del Támesis, la importancia de la distribución de las aguas residuales en la transmisión del cólera. Por ello, la Epidemiolgía se refirió inicialmente al estudio de las epidemias, casi exclusivamente para describir el brote agudo de enfermedades infecciosas. Hoy día la Epidemiología es una ciencia interdisciplinar que estudia los patrones de distribución de las enfermedades en la población humana y la investigación de los factores determinantes que influyen en su distribución (Lilienfeld, 1978). Y factor de riesgo indica las características biológicas, estilos de vida o hábitos sociales que predisponen a la enfermedad (Balaguer, 1990). La evolución de la Epidemiología ha sido por brotes, como casi todo ocurre en las ciencias. El informe sobre Fumar y Salud del Real Colegio de Médicos de Londres en 1962 y en 1964 el mismo título del General Surgeon de USA supuso una explosión de trabajos sobre epidemiología, que a partir de 1970 se convirtieron en estudios de intervención, particularmente sobre la hipertensión, el tabaco y el colesterol, demostrando su eficacia en la reducción de mortalidad, in-

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

corporándose la matemática estadística —perfectamente descrita en esta publicación— en la epidemiología y la medicina preventiva. El último boom de la década de los 90 fueron los estudios epidemiológicos de David L. Sackett et. al inicialmente en Oxford y luego en Canadá sentando las bases de la Medicina Basada en la Evidencia que ha supuesto una revolución en la Medicina Clínica. Así pues, queda ampliamente demostrado, que el bloque de la epidemiología en los estudios de población, ha contribuido considerablemente no sólo en la reducción de la morbi/mortalidad de muchas enfermedades, especialmente la enfermedad cardiovascular, sino que está influyendo en los hábitos de vida, en la organización de la Medicina Académica —que ha creado la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, por ejemplo— y en la Política Sanitaria. El libro que nos ocupa Nociones de Salud Pública es una expresión del cambio de mentalidad y del concepto de salud de la OMS como adecuadamente expone Juan Martínez. No hay que olvidar que como señalaba Rudolph Virchow La Medicina es una ciencia social y la Política no es otra cosa que Medicina a gran escala. Y en este apretado librito, se expone ampliamente, no solo la epidemiología que es la fuente inicial de este amplio mundo, sino un repertorio muy amplio de toda clase de conocimientos relacionados con la medicina preventiva, la salud, el agua, el aire, las radiaciones ionizantes, el ruido, los accidentes de tráfico, una descripción muy amplia de enfermedades comunes, vacunas, antibióticos, el SIDA, la bioética, educación sanitaria, la para mi terrible gestión sanitaria etc. Por ello creo que va a ser un libro muy útil, no sólo a los médicos y estudiantes de Medicina, sino a la enfermería, al personal sanitario, y también al público en general, que esté interesado en la medicina y en la promoción de la salud. Un acierto particular son las citas que preceden cada capítulo, la mayoría perfectamente iluminadoras del texto que sigue a continuación. Así que, además de desearlo, le auguro un gran éxito a esta publicación. *

*

*

Cuando había terminado este prólogo, he ojeado mi primer publicación, un librito denominado Las Bases Fisiológicas de la Fluidoterapia de hace casi cincuenta años (1955) y comparándolo con Nociones de Salud Pública de Juan Martínez Hernández se me ocu-

PRÓLOGO

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rren una serie de consideraciones que pueden tener interés para expresar el cambio abismal que ha ocurrido en este tiempo en la Medicina y en la sociedad. Sólo voy a comentar tres puntos: 1. Yo estaba haciendo la tesis doctoral con el Prof. Grande Covián en el Instituto Ibys y me encargaron que escribiera un folleto de propaganda de los Apiroserum Ibys, lo que hice puntualmente. Pero D. Teófilo Hernando que lo leyó, dijo que de ninguna manera el trabajo era para ponerlo como folleto de propaganda, sino que se tenía que publicarse como manual IBYS, como el libro de Vitaminas de Grande Covian o el de Anemias de Valentín de la Loma, como en efecto se hizo. Y me pagaron 15.000 pts. con lo que me compré mi primera moto Guzy Hispania. Ya me dirá el Dr. Martínez el beneficio económico que va obtener de su primera publicación, porque el cambio sociológico y económico de España ha sido inmenso y el libro del Dr. Juan Martínez se merecería, al menos, un discreto automóvil. Por cierto, el Instituto Ibys tenía un personal en aquella época, de unas 60 personas, muchas extraordinarias, cuando el Laboratorio Servier, con el que yo colaboro en varias publicaciones, eran tres en París, el Dr. Servier y dos más. Hoy el Instituto Ibys ha desaparecido, es una casa de pisos en Bravo Murillo y el Laboratorio Servier tiene 14.000 empleados. Y como el Instituto Ibys, han desaparecido muchos laboratorios de alta calidad en España, como está ocurriendo con los vinos de Jerez. Merece la pena que las nuevas generaciones mediten sobre el patriotismo, el verdadero patriotismo, que es conservar nuestro patrimonio, como da ejemplo Francia en este caso. 2. Mi primer trabajo, fue un tema concreto especializado y el libro del Dr. Martínez es un libro amplio, integrando un extenso bagaje de conocimientos de medicina, pero también de física, de química y de filosofía. Y es que estos dos polos expresan el cambio que está ocurriendo en España y en el mundo entero. La Medicina de la segunda mitad del siglo XX se hizo en los Hospitales por especialistas Pero desde el Presidente Johnson que cambió el énfasis (aportación económica) de los Hospitales a la Comunidad el interés se desplazó a los Centros de Salud. En realidad, este cambio estaba ya pensado en Gre-

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

cia —nosotros somos los griegos que decía Zubiri— porque Esculapio, el dios de la Medicina e hijo de Apolo, era padre de Higieia y Panacea. Iigieia es la Higiene y Panacea pueden ser las células madre. Y el libro del Dr. Martínez es un ejemplo perfecto del cambio de mentalidad orientado a la sociedad, a la higiene, a la salud y a la ecología, que esta última no existía en mi época de postgraduado. 3. Por fin, el tercer hecho que me gustaría comentar es que cuando publiqué el libro, me llamó un cirujano en consulta, porque tenía un enfermo con vómitos y deshidratado, y pensaba – según me dijo por teléfono - que yo podía arreglarle su desorden electrolítico, porque sabia mucho del tema. Fui a verle a un Sanatorio del barrio de Salamanca y, en efecto, el enfermo tenía muy mal aspecto y estaba deshidratado. Pero yo estaba educado en la clínica por un gran cirujano, el Dr. Duarte y desnudé al enfermo. Y el enfermo tenía un bulto en la ingle que no se reducía. Y le dije al cirujano que lo que tenía el paciente era una hernia estrangulada y que, además de ponerle suero salino intravenoso (Apiroserum Ibys), le operara. Y el enfermo se salvó. Pues bien, no creo que al Dr. Martínez le llamen en consulta por su libro, simplemente porque las consultas han desaparecido. La Medicina ha alcanzado un gran nivel y los servicios son autónomos y autosuficientes. Realmente en España, que somos todavía un pobre país, como lo acaba de demostrar la reciente catástrofe del Prestige, algo que tenemos de primera calidad es la Sanidad Pública, que es el producto del trabajo de mi generación. Espero que la generación del Dr. Juan Martínez Hernández hagan otra adquisición similar, que pudiera ser la Medicina Primaria y la Salud Pública. Dr. PEDRO ZARCO De la Real Academia Nacional de Medicina

Introducción

El profesional sanitario, desde la perspectiva asistencial, desde la perspectiva funcional y rehabilitadora, o bien desde las coordenadas de la integración social y emocional, va a estar en contacto muy estrecho con el hombre y la mujer enfermos, y cada vez con mayor probabilidad estos enfermos serán ancianos con múltiples enfermedades. Sin olvidar esto, existe la necesidad, sentida y percibida individual y colectivamente, cada vez con más fuerza, de evitar la enfermedad, prevenir la dolencia, el accidente y la muerte prematura. Esto es, al menos, tan importante como curar y cuidar. Ambas realidades son las dos caras de una misma moneda: la salud, como centro de gravedad de la actividad cotidiana, del quehacer diario del profesional sanitario, en el que lo asistencial no puede dejar de lado a lo preventivo. Moneda que, efectivamente, es, como clásicamente se describe, un auténtico tesoro en el nacimiento, y que se reduce inexorablemente hasta la muerte. Como existen grandes textos sobre medicina preventiva y salud pública, sobre cuidados de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional y trabajo social, entre otros, así como de cada ámbito particular de especialización médica, faltaba, quizá, un pequeño volumen integrador sobre los grandes problemas de salud pública, sobre cómo XXIII

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

prevenir las enfermedades, cómo comprender la investigación y la propia actividad sanitaria y cómo controlar los factores de riesgo de las enfermedades, desde las perspectivas clínica, comunitaria y pública. Un pequeño texto que desea ser una pincelada, casi impresionista, para abordar los problemas, incitando al lector a tratarlos en mayor profundidad, por su propia iniciativa; al mismo tiempo se ha intentado huir de la superficialidad. Era imprescindible añadir unos capítulos sobre el compromiso ético del personal sanitario, las repercusiones legales de sus actuaciones, el marco legislativo del sistema sanitario español y el futuro de la salud, a la luz de los nuevos avances tecnológicos. Este libro nace en la espera de ser útil a los estudiantes universitarios de las diversas profesiones sanitarias, pero también a los médicos titulados y otros profesionales de diversos ámbitos interesados en el tema. JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

I SALUD Y ENFERMEDAD

El origen de las enfermedades humanas

1

El dios: día y noche, invierno y verano, guerra y paz, saciedad y hambre, se transforma de variadas maneras, como el fuego cuando se mezcla con perfumes y toma nombres según el aroma de cada uno. HIPÓLITO Refutatio, IX, 10, 1

La enfermedad, la discapacidad y la muerte son los elementos que de forma indiscutible marcan la existencia de todos los seres vivos desde su nacimiento, relacionándose íntimamente con las necesidades de alimentación y reproductivas. Sin embargo, a lo largo de los tiempos las enfermedades y las causas de mortalidad han ido cambiando, así como la supervivencia de los individuos y la calidad de su vida. En estos cambios han influido decisivamente el hábitat del ser humano y la compleja red de relaciones sociales, diferentes entre culturas y épocas. Los primeros homínidos que conocieron el fuego y usaron herramientas para proporcionarse alimentos eran ya seres humanos. En ellos reconocemos pautas de comportamiento muy inusuales actualmente, pero no totalmente extinguidas: el hombre era un cazador-recolector, que empleaba la mayor parte de su tiempo en buscar frutos y tubérculos silvestres, agua u otras bebidas potables, y cazar pequeños animales con la ayuda de trampas, flechas y sustancias venenosas. Estos pueblos basaban su éxito en la memoria, que permitía, transmitida entre generaciones, garantizar una adecuada cantidad de reservorios naturales de alimento, variables según las estaciones, y 3

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

por tanto, un suministro suficiente de energía y proteínas para garantizar la propia vida y la de los descendientes. La mayor parte de la existencia humana se ha basado en este modelo de vida, esencialmente nómada, que hoy sólo persiste parcialmente en los bosquimanos del desierto del Kalahari, algunas tribus esquimales y algunos poblamientos del nacimiento del río Amazonas y de Indonesia. En esta época la natalidad era alta, al igual que la mortalidad, y la esperanza de vida era muy corta, en torno a los 30 años o menos. Se supone que la mayor causa de muerte era traumática, los accidentes ocasionaban hemorragias, fracturas, pérdidas funcionales e infecciones que acababan con la vida. Seguramente el deterioro de la dentición y la enfermedad periodontal era también un hecho fundamental en el final de la vida de estos hombres. En cambio, la forma de vida a que nos referimos aportaba una nutrición variada y, al parecer, suficiente en general, pero la competencia con otros seres vivos del medio ambiente y los aspectos climáticos debieron hacer fuerte mella en la resistencia individual de muchos de estos seres humanos, especialmente cuando sufrían alguna merma funcional por la edad o los traumatismos. Las enfermedades en los grupos actuales de recolectores, como en los indios brasileños, son: de alta incidencia y baja morbilidad, como la hepatitis B; de baja incidencia y alta mortalidad, como la fiebre amarilla; enfermedades explosivas pero transitorias, como el sarampión o la gripe, introducidas desde fuera de la comunidad; y enfermedades como el paludismo o la tuberculosis, persistentes y frecuentes. Las enfermedades crónicas eran poco frecuentes entre los cazadores-recolectores, si bien los hallazgos arqueológicos indican que el hombre de Neanderthal sufría a menudo artrosis. Enfermedades como la tuberculosis se reconocen en restos del año 3000 a. de C. aproximadamente, mientras que la aparición de la sífilis o la lepra son posteriores. El porqué de los cambios en los patrones de enfermedad observados a través de los siglos tiene una primera explicación en el cambio esencial de modo de vida: la aparición de la ganadería y la agricultura, que permitió mayores agrupamientos humanos (la aparición de las ciudades) y cambios en la dieta (la introducción de los productos lácteos, la dieta monótona a base de un cereal) y los cambios organizativos y sociales, con la estructuración de castas o clases y oligarquías.

EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS

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Desde la aparición de la agricultura, el problema más grave era la falta de alimentación suficiente y las carencias asociadas a la monotonía de una dieta basada en un cereal. Por ejemplo, el consumo de arroz refinado ocasionaba carencia de tiamina (vitamina B1) y la enfermedad llamada beriberi. El consumo casi único de cereales predisponía al raquitismo, por inhibición de la absorción del calcio, y el consumo monótono de maíz podía provocar pelagra, por carencia de ácido nicotínico. El centeno mal conservado se enmohecía con un hongo, el cornezuelo, que producía alta toxicidad y necrosis vascular de las extremidades, junto con cuadros alucinatorios (el fuego de San Antonio). También nuevas enfermedades se abrieron paso entre agrupamientos humanos de mayor tamaño, porque se precisa un número mínimo de personas agrupadas para que enfermedades como el cólera tengan impacto y se transmitan, a través de las heces al agua de bebida. El paludismo aumentó explosivamente por darse las condiciones idóneas en los sistemas de regadío para la proliferación del mosquito vector de la enfermedad. Y las enfermedades transmitidas por la leche no higienizada (brucelosis y tuberculosis) suponían una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Hasta el siglo XVIII el 80% de la población vivía en zonas rurales, y sus problemas de salud y esperanza y calidad de vida variaron poco. Las guerras, las sequías y la aparición esporádica de epidemias de peste alteraban a peor su panorama sanitario. A partir de este momento, la llegada de las primeras formas de industrialización indujo la aparición de asentamientos humanos aún mayores, sin que las condiciones higiénicas y de salubridad mejoraran al principio. En cambio, desde entonces y hasta hoy, la mortalidad no ha dejado de disminuir y la esperanza de vida de crecer. Se piensa que la causa principal fue la mejora de la alimentación. El aumento de la ingesta de proteínas y calorías, especialmente en los niños, es una de las causas de la intensa disminución de la mortalidad infantil habida en Europa y Estados Unidos. Posteriormente se comenzó a mejorar el abastecimiento de agua y la eliminación de las aguas residuales, inicialmente por cuestiones estéticas (el olor en las ciudades era insoportable) y, ya a finales del siglo XIX, al identificarse los microorganismos, por razones de sanidad e higiene públicas.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La manipulación y conservación de los alimentos sólo empieza a mejorar en el siglo XX, porque hasta la aparición de la refrigeración los procedimientos eran los tradicionales y se centraban en las salazones, los encurtidos, el ahumado, el uso de las especias y el secado al sol de carnes y pescados. Todos estos avances, principalmente en nutrición y saneamiento, hicieron que se redujeran o desaparecieran enfermedades infectocontagiosas que fueron auténticos azotes de la humanidad, y todo esto mucho antes del descubrimiento de los antibióticos. De una manera simplificada, y desde esta perspectiva histórica, podemos diferenciar varios grupos de enfermedades: • Las enfermedades de origen genético, más importantes entre comunidades pequeñas y aisladas, porque muchas de ellas son recesivas y precisan de la existencia de la alteración del gen en los dos progenitores. • Congénitas no heredables, o relacionadas con el embarazo y el parto, que se reducen con las mejoras en las condiciones de vida de las madres y la atención al parto. • Enfermedades relacionadas con la pobreza (es decir, con las carencias materiales y educativas); son las enfermedades infectocontagiosas y carenciales, más frecuentes y de mayor mortalidad en los países en vías de desarrollo. • Enfermedades relacionadas con la riqueza, muy importantes en los países desarrollados, donde el exceso en la alimentación, el sedentarismo y el consumo de drogas (principalmente el tabaco) han conducido a la alta incidencia de enfermedades como el infarto o el cáncer de pulmón. Este sencillo modelo pareció quebrantarse con la aparición de la epidemia del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), pero en pocos años el patrón de enfermedad occidental es ya de dolencia crónica, con tratamiento de por vida que en muchos casos es prácticamente normal, salvo por la toma de las píldoras, mientras que en África y otros lugares sigue siendo una enfermedad altamente letal, que se transmite por vía sexual y de madres a hijos, es decir, es una enfermedad relacionada con la pobreza. La aparición de las enfermedades puede darse de una manera habitual y más o menos importante, sin grandes cambios estacionales o de otro tipo: en este caso hablamos de endemia.

EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS

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Cuando una enfermedad aparece bruscamente o eleva rápidamente su incidencia, hablamos de epidemia o de brote epidémico, y si la epidemia tiene proporciones mundiales, se habla de pandemia, como la de SIDA o la gripe.

Salud y enfermedad. Salud Pública

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En el mundo de hoy, ¿puede haber paz en algún lugar hasta que no la haya en todas partes? ISAAC ASIMOV Historia de los egipcios

Los conceptos de salud y enfermedad no deben entenderse como algo estanco, limitado perfectamente y antagónico. Sin embargo, para la mayor parte de los ciudadanos medios, «salud» es un sinónimo de ausencia de síntomas, de «silencio de los órganos». Si no me duele nada estoy sano, piensa aún actualmente mucha gente, y no se puede negar que, intuitivamente, desde una perspectiva personal, cualquier alusión a la enfermedad, cuando nada revela su existencia, es rechazada por cualquiera de nosotros. La salud, en la definición de la OMS de 1946, es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades. Esta es una definición positiva, que incluye el área mental y social y no sólo una opción por exclusión de lo patológico. Equiparar bienestar a salud es un deseo, generado en el lógico optimismo de la postguerra mundial, que tiene el inconveniente de que la salud sería patrimonio de un grupo probablemente minoritario. Los trastornos de la convivencia y cualquier forma de opresión o de represión de derechos civiles (de los derechos humanos) son claramente patógenos (generan accidentes y muertes violentas, inmunodeprimen, producen y agravan trastornos mentales y endocrinos) y probablemente son una forma de enfermedad social. 9

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Hay que señalar que se puede estar en completo bienestar sufriendo alguna patología silente, estando en el período de incubación de una enfermedad infecciosa, o, por ejemplo, sufriendo un tumor maligno, como demuestran estudios por autopsia de varones fallecidos en accidente, donde no es raro encontrar tumores de pulmón o próstata. Del mismo modo, algunos enfermos mentales carecen de conciencia de la propia enfermedad y se encuentran perfectamente, a pesar de su evidente dolencia para médicos y familiares. Actualmente solemos entender la salud como un concepto dinámico: existe un continuo salud-enfermedad, cuyos extremos son la muerte y su contrario, el estado óptimo de salud, más probable en la juventud, coincidiendo con la época en la que teóricamente debería suceder la reproducción. En esta línea nos movemos a lo largo de la vida, frecuentemente con cambios de sentido, pero con un destino final común insoslayable que es la muerte. SALUD PÚBLICA Entendemos por salud pública el conjunto de intervenciones organizadas por la comunidad para prevenir las enfermedades, la discapacidad y la muerte, así como para promover y restaurar la salud. Estos esfuerzos se dan desde la antigüedad, como en el Egipto de los faraones, donde se construían aljibes para el agua de bebida y canalizaciones para las aguas residuales, o en Roma, que destacó por la construcción de enormes obras públicas como los acueductos para la distribución del agua potable. En la Edad Media comienzan las medidas de control sobre leprosos, con el aislamiento en los lazaretos, la desinfección con cal de las viviendas o los sahumerios que pretendían desinfectar el aire de los miasmas, los efluvios malignos de la enfermedad causantes del contagio, en la creencia medieval, que se desprendían de los cuerpos enfermos y de las aguas estancadas. Las medidas de salud pública han sido previas a las de la medicina asistencial en demostrar su utilidad para controlar las enfermedades. A nivel mundial, el principal problema de salud pública es el hambre, seguida de cerca por la guerra y el SIDA. En los países desarrollados es el conjunto de enfermedades provocadas o favorecidas por el tabaco.

SALUD Y ENFERMEDAD. SALUD PÚBLICA

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Dentro de la salud pública se encuentran las actividades de higiene pública, entendidas clásicamente como las actividades de limpieza y saneamiento y que forman parte de lo que se conoce como protección de la salud. En nuestro país, las organizaciones que se ocupaban de la salud pública solían denominarse de sanidad, frente a las que se ocupaban de la asistencia, que se llamaban clínicas. Los médicos de la sanidad nacional eran esencialmente médicos no asistenciales dedicados a tareas de salud pública en sus diversas vertientes, y las delegaciones de sanidad equivalen a los actuales servicios de salud pública de área. Los médicos asistenciales (prácticos, denominación esta muy antigua) se formaban principalmente en los hospitales clínicos, que eran universitarios y semiprivados, mientras que la inversión pública en hospitales lo era sobre todo en los sanatorios, que eran de beneficencia, es decir, gratuitos y para pobres, para enfermos aquejados principalmente de tuberculosis y malnutrición, donde trabajaban como voluntarias órdenes religiosas. Todo este panorama se transforma a partir de los años 60 y definitivamente con la promulgación de la Ley General de Sanidad (1986). Protección de la salud Es una parte de la salud pública. Se centra en el control de los riesgos derivados de los diversos ambientes (el medio laboral, las ciudades, las máquinas, los vehículos, el control sobre tráfico de drogas, etc.) y se concreta en medidas legislativas, reglamentos y el aseguramiento de su cumplimiento a través de la inspección. Es una medida de protección de la salud marcar un nivel de alcoholemia permitida a los conductores, exigir una salida de emergencia en las discotecas o limitar los aditivos conservantes en los alimentos a una lista cerrada y a una dosificación concreta. Todas estas medidas están legisladas por las diversas administraciones y su fin es proteger la salud de los ciudadanos. Existen directivas comunitarias sobre etiquetado de productos, residuos peligrosos, aditivos conservantes, niveles guía de sustancias potencialmente nocivas en el agua de bebida, depuración de aguas residuales y un largo etcétera de medidas de inspección y control.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Los reglamentos de actividades nocivas, molestas y peligrosas son ejemplos de medidas legislativas en materia de protección de la salud en el ámbito local. Las actividades de protección y defensa de los consumidores, en lo que se refiere al control de calidad y seguridad de los productos a la venta, son claramente medidas de protección de la salud.

Factores que determinan la salud

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[…] determiné […] de pasarme a Indias […], a ver si mudando mundo y tierra mejoraría mi suerte. Y fueme peor, pues nunca mejora su estado quien muda solamente de lugar y no de vida y costumbres. FRANCISCO DE QUEVEDO. Historia de la vida del Buscón

El informe Lalonde, A new perspective on the health of canadians (1974), enfatizaba sobre los diversos elementos que influyen, o más bien, determinan el estado de salud individual y colectivo (Figura 3.1).

Biología humana

Servicios sanitarios

Conducta humana (estilos de vida)

Medio ambiente

Figura 3.1. Determinantes de la salud. 13

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La conducta humana, entendida como acciones individuales y comportamientos colectivos en lo relativo a la nutrición, la conducta sexual, las relaciones familiares y los hábitos de consumo de drogas y de actividades de ocio (lo que se describe en conjunto como estilos de vida), son los más importantes determinantes de la salud, junto con los aspectos medioambientales, entre los cuales destacan la calidad del agua de bebida, la higiene de los alimentos, las condiciones de las viviendas y la seguridad e higiene en el ambiente de trabajo. Por el contrario, la contribución a la salud de los sistemas y dispositivos asistenciales es menor de lo esperable, y ello esencialmente gracias a las intervenciones clínico-preventivas, como las vacunaciones infantiles, o a medidas muy básicas en los cuidados hospitalarios, como la hidratación intravenosa, la cirugía de la apendicitis o la atención al parto y puerperio. También está teniendo impacto poblacional el tratamiento de la hipertensión o el de las cardiopatías, así como el uso de antibióticos en las infecciones y la corrección de las enfermedades endocrinas y de la insuficiencia renal crónica. Las profesiones sanitarias son realmente muy antiguas, sin embargo podemos afirmar que su impacto objetivo sobre el estado de salud de la población ha sido mínimo hasta épocas recientes. De hecho, en la Terapéutica moderna, de R. Franck (Editorial Gustavo Gili, 1929) sólo se mencionan 6 fármacos útiles en la actualidad (aspirina, quinina, efedrina, adrenalina, codeína y los digitálicos) y otros pocos útiles en aquel momento histórico, pero ya superados hace décadas, como el salvarsán para la sífilis o el cloroformo como anestésico. No debemos entender esto como un rechazo a los dispositivos asistenciales, sino como una información esencial para entender qué hacemos en el ámbito de la salud y qué es responsabilidad o consecuencia de qué acciones. El descenso de las enfermedades infecciosas se produjo antes de la aparición de los antibióticos, gracias a la mejora en la nutrición y el saneamiento del agua, sobre todo, y la disminución de las avitaminosis comenzó mucho antes de que se vendiese el primer suplemento vitamínico. Por otro lado, un trasplante cardíaco salva una vida y una apendicectomía salva igualmente una vida. Un número no muy grande de vacunaciones de sarampión salva también una vida, pero cada una de esas intervenciones tiene un coste directo muy diferente, por no ha-

FACTORES QUE DETERMINAN LA SALUD

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blar de los costes relacionados con la generación y mantenimiento de las tecnologías y los cuidados postoperatorios en el primer caso, de modo que en los países desarrollados hemos alcanzado el hito del triunfo de los trasplantes, mientras que en los países en vías de desarrollo la cobertura vacunal para el sarampión puede ser mucho menor del 50% Además, cualquier intervención clínico-terapéutica, si no va asociada a un dispositivo de ayuda a la inserción social y de rehabilitación de las funciones mermadas, verá claramente disminuidos sus potenciales beneficios. Es evidente que, a pesar de su diferente impacto en términos de salud, existe una desproporción en las inversiones públicas y privadas en los diversos determinantes de la salud en los países desarrollados (Figura 3.2). Los sistemas sanitarios se llevan la mayor parte de la inversión pública y de ella, la mayor parte a su vez corresponde a la remuneración de los profesionales. En segundo lugar estaría la inversión en control del medio ambiente, pero sólo si incluimos los costes del tratamiento de los residuos y de la depuración de aguas para el consumo, junto con los estudios de impacto ambiental y los costes asociados de las empresas para su cumplimiento, es decir, que gran parte de estos costes es

Medio ambiente

Investigación biológica Educación sanitaria Sistemas sanitarios

Figura 3.2. Inversiones públicas en salud.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

asumido por ayuntamientos, comunidades y particulares, más que a partir de presupuestos específicos de sanidad. En tercer lugar, las inversiones para conocer o modificar la biología humana, y por último, en cuanto a cuantía de los gastos, la educación sanitaria y la intervención social para modificar los hábitos de salud, los estilos de vida, que son la causa de la mayor parte de las enfermedades y de las muertes evitables de los países desarrollados. Así planteado, resulta bastante obvio que habría que redistribuir la riqueza empleada de una manera más inteligente hacia aquellos elementos más rentables en términos de salud, los que ayudan de modo más eficiente a la prevención y el control de las enfermedades. Pero esta es una aproximación simplista. Ni los colectivos implicados (los profesionales sanitarios principalmente) ni los usuarios del sistema (los ciudadanos) están dispuestos a retroceder un ápice en retribuciones o beneficios sociales, los unos, ni en prestaciones sanitarias concretas y accesibilidad, los otros, y los nuevos avances tecnológicos y terapéuticos son cada vez más costosos. Se trataría más bien, a mi juicio, de seguir creciendo en inversiones en sanidad, pero más velozmente, con mayor determinación en las medidas de prevención y promoción, las únicas que, pese a su coste, pueden disminuir la carga neta de enfermedad de la población, sus sufrimientos y los costes derivados de su curación y cuidados. Cualquiera de nosotros, interrogado individualmente, preferiría no sufrir una enfermedad a ser curado magníficamente por el mejor cirujano. Si ello fuera posible, todos nosotros desearíamos más la vacuna mágica que la bala mágica para derrotar a la enfermedad.

Los niveles de la prevención. Promoción de la salud

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¿Qué es lo que la gente espera de un médico? ¿Cómo ha sobrevivido la profesión de la medicina a lo largo de la historia del hombre? [...] En los años de las epidemias de peste, cuando las carretas recogían cada noche en las ciudades los cuerpos sin vida para enterrarlos ¿cuál era exactamente la función del médico? [...] La habilidad más antigua del oficio de médico fue el colocar las manos encima del paciente. LEWIS THOMAS. La ciencia más joven.

MEDICINA PREVENTIVA Medicina Preventiva y Salud Pública es el nombre oficial de una especialidad médica vía MIR que engloba los saberes de la clínica preventiva, la salud pública, la promoción de la salud, la epidemiología, la gestión sanitaria y la calidad asistencial, y la educación sanitaria. Al margen de esto, la medicina preventiva es la parte de la asistencia (la clínica) que tiene por objeto prevenir las enfermedades (prevención primaria) o evitar que estas desarrollen síntomas o lleven a la muerte (prevención secundaria), o bien conseguir restaurar la función perdida (prevención terciaria o rehabilitación). Muchos profesionales sanitarios realizan medicina preventiva: la enfermera cuando administra una vacuna antisarampión o toma la tensión arterial de forma periódica, el médico cuando prescribe aspirina para prevenir el infarto o antiácidos para prevenir la hemorragia digestiva, el fisioterapeuta cuando aconseja sobre hábitos para movilizar cargas, o el educador social cuando implanta un programa de prevención del daño por drogas. La diferencia entre medicina preventiva y salud pública está en el 17

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

cómo, no en el fin, que es el mismo: prevenir la enfermedad, evitar los daños y la muerte prematura y aumentar la calidad de vida. En la medicina preventiva se mantiene el abordaje individual, la aplicación de medidas asistenciales, terapéuticas o no, pero generalmente en la cabecera del enfermo o en la consulta, mientras que la salud pública actúa de diversos modos: intervenciones desde los medios de comunicación social, con medidas legislativas para proteger la salud, con la planificación y financiación de campañas de vacunación o de saneamiento del medio, o mediante la inspección sanitaria para velar por el cumplimiento de esas leyes, o con planes educativos en la escuela, la calle o el medio laboral. NIVELES DE PREVENCIÓN La prevención primaria es la actividad capaz de evitar una enfermedad por completo. Por ejemplo la vacuna del sarampión o de la viruela. La prevención secundaria es la que controla la enfermedad en estadios precoces, evitando el daño y la muerte. Este es el caso de la administración de aspirina tras el primer infarto: previene bastante bien el reinfarto; o el caso de una cirugía precoz de una lesión cancerosa, mucho antes de que dé síntomas o emita metástasis. La prevención terciaria coincide con la rehabilitación. Se dirige a mermar los daños producidos por la enfermedad, intentando devolver facultades perdidas a base del ejercicio y del apoyo físico, psicológico y social. PROMOCIÓN DE LA SALUD Como vimos, la salud depende de varios factores, entre los que los estilos de vida (la conducta individual y colectiva), pueden ser una pieza clave. Los hábitos son modificables mediante las técnicas de comunicación social, la educación sanitaria, la persuasión a la cabecera del enfermo o en la consulta. Por tanto existe una sección de la salud pública que sirve para mejorar la salud, para prevenir la enfermedad mucho antes de que esta se dé y que no exige preparación asistencial necesariamente.

LOS NIVELES DE LA PREVENCIÓN. PROMOCIÓN DE LA SALUD

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Un maestro es un potencial agente de promoción de la salud, tanto como los padres o un cantante de moda. Lo contrario puede ser también cierto, pues un líder social que consume drogas puede ser un potente inductor del consumo en los jóvenes. Promover la salud es elevar el nivel de salud de una comunidad, mejorando las condiciones sociales o familiares que afectan a la salud, como la nutrición, la vivienda, la escuela o las zonas verdes. Por tanto muchas medidas legislativas y organizativas, así como buena parte del gasto público local, puede ser eficaz en la promoción de la salud.

Medicina comunitaria. Niveles asistenciales. Sistemas sanitarios

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Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han tenido tradicionalmente casi como único objetivo –y aún lo tienen hoy— la enfermedad […] prestando poca o nula atención a su prevención y a la conservación y promoción de la salud. CANO PÉREZ JF. y MARTÍN ZURRO A. Atención Primaria

MEDICINA COMUNITARIA Es el conjunto de intervenciones clínicas (asistenciales) que tienen en cuenta la salud como diana, más que la enfermedad; respeta al ser humano en sus derechos individuales a decidir y a promover su salud y se asienta en las comunidades, cerca del entorno real de la vida cotidiana del individuo, integrándose en su contexto vital, su familia y su trabajo. Responsabiliza al ciudadano de su propia salud, su tesoro vital, del cual es dueño, y por tanto, quien más debe hacer por preservarlo. La medicina comunitaria es la base de la atención primaria actual, donde se ejerce la mayor parte de la medicina preventiva, y da nombre a una especialidad vía MIR: medicina familiar y comunitaria. Este modelo, algo utópico en su planteamiento, debe prevalecer ideológicamente a la hora de organizar los servicios asistenciales comunitarios (los centros de salud); sin embargo, llama la atención que los médicos que van a desarrollar su profesión en el entorno comunitario no reciban apenas formación reglada en medicina preventiva, en España. 21

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

ATENCIÓN PRIMARIA La atención primaria coincide esencialmente con la medicina comunitaria. Se ejerce básicamente en los centros de salud. El modelo de agrupamiento de los médicos de atención primaria (médicos generales o médicos de familia) en estructuras bien equipadas, con enfermería, laboratorio, radiología básica y algunas especialidades, como pediatría y ginecología, es relativamente moderno, pues se debe a la Ley General de Sanidad, en donde se establece que cada área sanitaria se dividirá en zonas básicas de salud, que a su vez dispondrán de un centro de salud. En el centro de salud se realizan prácticas asistenciales incluida la cirugía menor, se practica la mayor parte de la medicina preventiva y se realiza la educación sanitaria y la promoción de la salud. Además mantiene un dispositivo de urgencias en el horario diurno. Como desventajas de este modelo, se puede señalar la distancia física objetivable hasta el domicilio del paciente, la necesidad de cita previa telefónica y la rareza de la visita domiciliaria. Todo ello puede deberse al exceso de cartillas (es decir, de familias) que un médico debe atender. El modelo más extendido por Europa es el de la atención primaria basada en la consulta (el consultorio local), que cada médico cuida y mantiene como parte de la propia vivienda generalmente y en el que realiza atención privada (provisión privada), aunque mayoritariamente con financiación pública. La ventaja de este modelo (Inglaterra, Italia, etc.) es la absoluta accesibilidad física a la consulta, que está en cada barrio, en cada distrito, así como la posibilidad real de libre elección. Como desventajas, cabe mencionar el aislamiento de los profesionales y la diversidad de prácticas individuales, así como la carencia de dispositivos auxiliares de otras profesiones sanitarias, como la enfermería comunitaria, que funciona de modo independiente, a través de cooperativas o empresas de servicios: el médico general realiza una petición o parte de trabajo a una de estas empresas para que acudan al domicilio de los pacientes a resolver su problema de cuidados, sin que exista una verdadera coordinación efectiva, como se supone que existe en un centro de salud.

MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS SANITARIOS

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ATENCIÓN ESPECIALIZADA La atención sanitaria se ha ido especializando progresivamente desde los años 50. Desde un tronco común de la Medicina Interna y la Cirugía se han ido creando otras especialidades médicas. Del mismo modo, desde una formación inicialmente no universitaria para los cuidados de enfermería se han ido generando diversas diplomaturas sanitarias que ocupan un lugar de reconocido prestigio en la atención sanitaria y social. La especialización se producía en un principio muy cerca de la universidad y de los hospitales universitarios, para ahora considerarse imprescindible una formación homogénea por la vía del trabajo, previo examen de acceso: se trata del sistema MIR (médico interno residente) que procede de esquemas anglosajones, si bien difiere de estos en que no se da una formación inicial troncal y común, imprescindible para acceder al siguiente escalón formativo; en nuestro caso, esta primera fase se debe adquirir en la licenciatura, entendiéndose que luego se progresará en el aprendizaje, mediante el ejercicio profesional tutelado. Este sistema ha completado en nuestro país la irregular presencia de médicos especialistas, que pocos, aunque de elevado prestigio, adquirían esta formación en el extranjero, principalmente en Inglaterra y los Estados Unidos, y ha repercutido enormemente en la renovada calidad de los especialistas en atención primaria (los médicos de familia) para los que se ha entendido que no podía faltar, a su vez, una formación especializada por un período mínimo de 3 años. De hecho, en la actualidad, sin un período de 2 años de enseñanza y trabajo tutelado, no se puede ejercer en los sistemas sanitarios públicos de la Unión Europea. La atención especializada se presta en España esencialmente en los hospitales y, por profesionales jerarquizados, esto es, dependientes del hospital y sus jefaturas de servicio, en los centros de especialidades de la red pública. De modo privado, el ejercicio liberal de la atención especializada también ha ido derivando dominantemente hacia la creación de hospitales privados en los que los especialistas son asalariados del centro o bien trabajan por un porcentaje de la facturación del acto o servicio prestado. La Odontología clásicamente, en España, era una formación para postgraduados en Medicina (la Estomatología). Esto contribuía a la

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

endémica falta de profesionales en el sector, lo que favorecía el intrusismo profesional y la incorporación de odontólogos de otros países, mientras que actualmente es una licenciatura separada de la Medicina, con gran incremento en la nómina de nuevos profesionales. Las licenciaturas en Farmacia, Ciencias Biológicas, Químicas y Veterinaria no han sufrido de modo tan notable los cambios en la especialización, pero se han incorporado en parte a los dispositivos asistenciales a través de esquemas parecidos (BIR, FIR, QIR) y participan de modo preeminente en la protección de la salud a través de los Servicios de Salud Pública de las Comunidades Autónomas y del Ministerio de Sanidad. En cuanto a las diplomaturas sanitarias (Enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Podología, Óptica y Trabajo Social, estas dos últimas que incluimos por su matiz asistencial), se han caracterizado en la última década por haber sido sectores de amplio crecimiento profesional, situándonos, en este momento, en la posición de exportar profesionales a Francia, Portugal o el Reino Unido. En ellas, además de los contenidos específicos de la profesión, figura de modo notable la docencia en Salud Pública. SISTEMAS SANITARIOS Por su financiación se distinguen sistemas sanitarios públicos y privados, según que los costes de los servicios y prestaciones sean abonados por el Estado o por los particulares. En el caso de los sistemas sanitarios públicos, la financiación puede proceder de los presupuestos generales del Estado, es decir, de la recaudación general de impuestos, que esencialmente se nutre del impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF) que grava las rentas de un modo mayor cuanto mayor sean éstas, así como del impuesto sobre el valor añadido (IVA) que grava el consumo, y que también distingue unos bienes de consumo de primera necesidad con un impuesto bajo. Este es el modelo más extendido y el que tiene el sistema público español en general. La financiación puede proceder de las cotizaciones sociales que empresarios y trabajadores abonan como un porcentaje sobre su renta del trabajo. Así fue predominantemente en España hasta finales de los años 80, cuando se invirtió esa relación para utilizar la financia-

MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS SANITARIOS

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ción de los presupuestos generales. Estas cotizaciones se dedican a sostener las prestaciones por desempleo e incapacidad laboral (baja médica), así como para el sistema público de pensiones de vejez y viudedad. Inicialmente todos los sistemas de salud se financiaban desde las rentas del trabajo: en el origen de todos ellos están las instituciones gremiales y las «cajas de previsión» que fundamentalmente amparaban la viudedad y la horfandad a causa de accidentes de trabajo. Los sistemas de salud se pueden financiar adicionalmente mediante impuestos indirectos en los carburantes, tabaco y bebidas alcohólicas, medida esta muy discutible porque deja este capítulo de financiación en un punto de apoyo lábil, en función de coyunturas ajenas a la sanidad. Además carga sobre un sector de actividad (transportes) parte del peso del sector sanitario, y limita la capacidad de maniobra del propio sistema sanitario en la lucha antitabaco, que es el principal enemigo de la salud pública en los países desarrollados. En los sistemas sanitarios privados la financiación recae en el usuario, que satisface una cantidad por servicio o acto médico, o bien contrata una aseguradora que por una cuota mensual le ofrece unas prestaciones recogidas en un listado cerrado. La provisión es la realización de los actos asistenciales o sanitarios. Puede ser también pública, porque los profesionales sanitarios sean funcionarios del estado o personal estatutario o laboral al servicio de las administraciones públicas. En este caso el profesional no suele recibir incrementos en su nómina en función de la satisfacción del usuario o del número o la calidad de las prestaciones. Para corregir agravios comparativos se ha introducido recientemente un elemento corrector, la productividad variable, de difícil asignación. Del mismo modo, en relación con la reducción de las listas de espera, se ha introducido el pago por acto médico, llamado irónicamente «peonada» en el sector. La provisión de un sistema público puede ser privada: se contrata con el sector privado o los profesionales por cuenta propia la asistencia de un número de personas, bien para la atención primaria o bien para actos quirúrgicos o de otro tipo. Se entiende por compra al acto tanto de adquisición de servicios asistenciales, en cuyo caso se entiende que el comprador es una aseguradora o el propio Estado, como también el ejercicio de adquisición de bienes y servicios imprescindibles para el desarrollo de la activi-

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

dad sanitaria (esto se refiere a la necesidad de fármacos, tecnología diagnóstica dispositivos sanitarios, servicios de esterilización, lavandería, control de plagas, mantenimiento, alimentación y apoyo sociosanitario). La compra de estos bienes y servicios puede ser descentralizada, por servicio asistencial, unidad clínica o área funcional, o puede ser centralizada por hospital, área sanitaria o en el ámbito autonómico o nacional. Cada una de las modalidades tiene sus posibles ventajas, aunque se suele creer que el ahorro máximo se produce cuando la compra es grande y por tanto centralizada.

II METODOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA

Demografía y salud

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La nación de los Gigantes forma una gran península bañada en sus tres lados por el mar [...] El país está muy poblado, pues contiene cincuenta y una ciudades, cerca de cien villas e innumerables caseríos y aldeas. La capital [...] se halla situada junto a un río que la atraviesa y la divide en dos partes casi iguales, comprende más de ochenta mil edificios particulares, habitados, aproximadamente, por setecientos mil vecinos. JONATHAN SWIFT. Los viajes de Gulliver. 1726

La estructura y los cambios que sufren las poblaciones humanas repercuten en la salud de la comunidad. Además, las consecuencias de la enfermedad, así como el nivel de salud de una población, tienen efectos poderosos sobre la demografía. Por ejemplo, las grandes epidemias, como la peste o el cólera, han diezmado las poblaciones de ciudades y países enteros; una nutrición insuficiente hace que en países centroasiáticos o africanos, la probabilidad de morir antes del primer año de vida sea muy alta; el escaso acceso a la educación y al trabajo de las mujeres en el Tercer Mundo condiciona su multiparidad, lo que favorece la explosión demográfica en países pobres, que, superpoblados, ven imposible una salida a sus problemas estructurales. Estos son ejemplos de cómo la demografía interesa a la persona que desea conocer la salud de una población y comprender las claves para mejorarla. La Demografía es la ciencia que estudia las poblaciones humanas: su número, composición y evolución a lo largo del tiempo. Se suele distinguir una demografía estática para describir el estudio de las poblaciones en un momento dado, su composición por edad, sexo, raza y región, entre otras variables de interés. 29

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

En cambio, la demografía dinámica sería la ciencia que estudia la evolución en el tiempo de las poblaciones, su crecimiento y disminución debidos a los nacimientos, las defunciones y las migraciones. La Salud Pública se sirve de la Demografía para: 1. Elaborar las tasas y otros indicadores sanitarios. 2. Los estudios epidemiológicos. 3. Planificación y programación en salud pública. DEMOGRAFÍA ESTÁTICA Para el conocimiento de la población de un país, en un momento dado, se recurre al censo y al padrón. El censo es el conjunto de procesos dirigidos a reunir, resumir, analizar y publicar los datos demográficos, económicos y sociales de todos los habitantes de un país, en un momento o período dado. El censo es universal, individualizado, no repite los datos y generalmente lo realiza un agente censal o el cabeza de familia. Es obligatorio y secreto. El censo es un documento estadístico, no administrativo, lo que significa que no puede utilizarse para el reclutamiento, la recaudación de impuestos o la persecución de infracciones de circulación, entre otros ejemplos. Es simultáneo en todo el país, realizándose en el llamado momento censal que se da cada 10 años, generalmente en los años terminados en 1, como el 2001. Entre los problemas de realización del censo debe destacarse su coste elevado, pero debe considerarse que su efecto, en cuanto a redistribución de recursos en el futuro de un país, o reasignación de prioridades, puede ser enorme: la construcción de una carretera o de un hospital puede ser la consecuencia del análisis de un censo, así pues, en los países en vías de desarrollo, ésta es una prioridad nacional. En España, la explotación del censo corresponde al Instituto Nacional de Estadística (INE). El padrón municipal de habitantes es la segunda fuente de datos en demografía estática. Es la relación de residentes y transeúntes en cada municipio. También es obligatorio, individual y simultáneo, realizándose cada 5 años.

DEMOGRAFÍA Y SALUD

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El padrón es un documento administrativo, en el que se recogen datos para utilizar estadísticamente, pero también individualmente, a efectos de exigencia de tributos, sanciones, llamadas para reclutamiento y para la planificación de las infraestructuras locales. En el documento base para el padrón se suele recoger el nombre, residencia, sexo, edad, ocupación, religión, etc. Con los datos procedentes del censo y del padrón se pueden realizar tablas y gráficos explicativos en los que se muestra la distribución de la población por edad y sexo. El más conocido de todos ellos es la pirámide de población (Figuras 6.1, 6.2 y 6.3). En ella se presentan gráficamente en forma de barras apiladas los habitantes clasificados por sexos (las mujeres a la derecha) y por edades, en orden ascendente y generalmente por grupos quinquenales. La longitud de la barra es proporcional al número de efectivos de ese grupo etario. En una pirámide de población se pueden observar importantes fenómenos que principalmente son: 1. Sobrenatalidad masculina. Es un hecho que existe un ligero exceso de nacidos varones respecto de mujeres. 2. Sobremortalidad masculina hacia las edades medias de la vida. Más evidente en países desarrollados, los varones comienzan a fallecer de modo discretamente más acelerado hacia la cuarta década de la vida, fenómeno que no deja de producirse hasta la senilidad, por lo que predomina el sexo femenino en el grupo de 75 y más años. 3. Indentaciones o estrangulaciones del gráfico, correspondientes a catástrofes naturales o bélicas. Entre los ejemplos, la pandemia de gripe de 1918, la segunda guerra mundial, o la guerra civil española. 4. Gran disminución del número de efectivos entre los primeros grupos quinquenales, correspondiente a la gran mortalidad infantil, de los países pobres. 5. Grupos etarios de edades intermedias predominantes en cuanto a número respecto a los de menor edad, en los países desarrollados. Estos y otros fenómenos conducen a apariencias o formas típicas de las pirámides de población, en función de las diferencias socioeconómicas de los países: de bulbo en los países desarrollados, donde,

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75+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 % 8

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Mujeres

Figura 6.1. Pirámide de población de los países de economía de mercado (1990).

a la reducción de la mortalidad infantil y general, se une también un descenso en la natalidad (Figura 6.1); de pagoda (Figura 6.2), en los países subdesarrollados, y de campana en los países en vías

75+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 % 20

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10

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0

0

5

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20 % Mujeres

Figura 6.2. Pirámide de población de África subsahariana (1990).

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75+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 %

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Figura 6.3. Pirámide de población de China (1990).

de desarrollo (Figura 6.3), donde se ha reducido la mortalidad infantil, parcialmente la natalidad, pero aún la base de la pirámide es más ancha que sus zonas centrales. El caso de China es excepcional, pues, se tienen datos de diferencias entre sexos que afectan a 35 millones de mujeres menos que varones, por causas no perfectamente aclaradas, lo que contrasta con los países de economía de mercado, entre los cuales hay un exceso de unos 17 millones de mujeres respecto de los varones, para datos de 1990. DEMOGRAFÍA DINÁMICA Estudia los cambios en las poblaciones, en su tamaño y en su estructura. Es muy útil para la planificación sanitaria: de ella dependen decisiones como la construcción de un nuevo centro de salud, o la contratación de más profesionales sanitarios. Los cambios estacionales, insuficientemente estudiados en nuestro país, relacionados con población no empadronada, con doble residencia, o motivados por el turismo, incluyendo los residentes invernales procedentes del centro de Europa, ocasionan desbordamientos

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

de los dispositivos asistenciales, con poca capacidad de atención adicional. Los cambios en la población se deben a variables como la natalidad, la mortalidad, y las migraciones (Tabla 6.1). Tabla 6.1 Variables en demografía dinámica. Natalidad

N.o de nacidos/n.o de hab.

× 1.000

Mortalidad

N.o de fallecidos/n.o de hab.

× 1.000

Mortalidad infantil

N.o de nacidos vivos fallecidos antes de 1 año/n.o de nacidos vivos

× 1.000

Mortalidad materna

N.o de defunciones relacionadas/n.o de nacidos vivos

Crecimiento natural de la población

N-M+I-E

× 100.000 × 1.000

La natalidad se expresa como el cociente de nacidos vivos entre el total de la población, en tantos por mil, para un año dado. Los países del tercer mundo suelen tener alta natalidad, mientras que los países desarrollados ven reducirse esta cifra con carácter casi universal. Se ha atribuido a diversos factores, como el acceso a la educación de las mujeres, el retraso en la edad del matrimonio o de las uniones estables, las mayores facilidades para la anticoncepción y/o el aborto, así como el acceso de la mujer al mundo del trabajo. Probablemente, el mejor control poblacional de los países subdesarrollados pasa por elevar el nivel medio de vida de sus habitantes. La mortalidad se expresa como número de defunciones en un año dividido por la población de ese año (conocida por el censo o padrón, o calculada para la mitad del periodo por procedimientos de estimación intercensal) y multiplicado por mil. Un país de alta renta per capita puede tener mayor mortalidad que otro de renta baja, por tratarse de una población más envejecida. Este ejemplo demuestra que la cifra bruta de mortalidad no es un buen indicador de desarrollo y calidad de vida de un país.

DEMOGRAFÍA Y SALUD

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Se pueden calcular tasas de mortalidad para un grupo específico de edad: en este caso sí serían comparables entre países, de modo que un país pobre tendrá mayor mortalidad para los sexagenarios que un país rico. En este sentido, se suele calcular la mortalidad infantil, es decir, la de los menores de 1 año de vida, para un año dado. Este es un indicador muy específico de las condiciones de vida, el estado de nutrición de una población y la accesibilidad a los centros sanitarios, no sólo de madres e hijos, sino como indicador del estado general de salud de un país o región. En España se sitúa en el 5,5/1.000 (1995), cifra semejante a la de otros países desarrollados, con algunas diferencias entre regiones (Cataluña, 4,6; Andalucía 6,4). La mortalidad infantil se divide en mortalidad neonatal (la acaecida hasta el día 27 desde el nacimiento) y la mortalidad postneonatal, (desde la 5.a semana hasta el año de vida). La primera se debe en gran parte a malformaciones congénitas y la prematuridad; se reduce a expensas de la mejora de los cuidados y nutrición de la gestante y la atención al parto. La mortalidad postneonatal se debe sobre todo a infecciones, sofocamiento y accidentes. La mortalidad materna también es muy baja en nuestro país. Se calcula en tantos por 100.000 nacidos vivos y en el numerador se recoge el número de fallecidas a causa del embarazo, aborto, parto o puerperio, incluyendo hasta el día 42 después de finalizar la gestación. La fecundidad se refiere al número de nacidos vivos en una comunidad en un año, dividido por el número de mujeres en edad fértil, por mil. Para que se produzca el reemplazo generacional, se considera que un índice de fecundidad de 2,1 es suficiente para evitar la regresión en el número de habitantes de una comunidad hipotética no sometida a migraciones. El crecimiento natural de la población se obtiene restando a la natalidad la mortalidad, sumando la inmigración y restando la emigración. Un crecimiento negativo implica reducción de efectivos poblacionales. Se está produciendo crecimiento negativo en parte de Europa. La esperanza de vida al nacer es el promedio de años que se espera viva una persona que naciera en ese momento. Se trata de una medida hipotética, que nada tiene que ver con las posibilidades individuales de supervivencia, que a priori son impredecibles, entre otras cosas porque en el futuro las condiciones de vida y los recursos sanitarios serán diferentes en un sentido u otro.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La esperanza de vida puede utilizarse para comparar países o regiones en cuanto a nivel general de salud de la población estudiada, independientemente de su estructura por edades. En España (en 1995) se sitúa en 77,9 años, 74,3 para varones y 81,6 para mujeres. A los 65 años, la esperanza de vida de una mujer española es de 20 años, mientras que de un varón es de 16,1. Es muy importante considerar que a cualquier edad dada, la esperanza de vida nunca es cero, y que a los 90 años, es superior a un año, cifra alta comparada con determinados procesos intratables como cánceres terminales. Es un error aplicar al anciano que ha superado la esperanza teórica de vida al nacimiento menores niveles asistenciales, o aplicar las intervenciones sanitarias con menor grado de obligatoriedad u otorgándoles menor trascendencia que las realizadas a personas jóvenes. En todo caso, se debe valorar principalmente la calidad de vida del anciano, no su edad.

Bioestadística básica. Medidas de centralización y de dispersión. Representaciones gráficas

7

La investigación científica puede reducir la superstición, al estimular a la gente a que piense y considere las cosas en términos de causas y efectos. ALBERT EINSTEIN, 1929

En salud pública, la investigación se refiere a personas, enfermedades y determinantes de salud. Hablamos de poblaciones pero en realidad todo lo que sabemos de ellas procede de muestras, es decir, de subconjuntos de personas de esas poblaciones. Las poblaciones pueden también referirse a animales, plantas o simples células en el laboratorio. Decimos que una muestra es representativa de la población cuando ha sido elegida de forma aleatoria (es decir, al azar). De este modo se garantiza que lo que digamos de ella, por ejemplo, la frecuencia que encontramos de obesidad, corresponde, con un cierto margen de error aceptable, a la frecuencia en la población. Las muestras se componen de individuos o sujetos, que tienen características variables. Son ejemplos de variables el sexo, la edad, el peso, la talla, el color de los ojos o la presencia de cualquier enfermedad. En gran parte de estudios en salud pública se describen con detalle estas características de los sujetos. El sexo es una típica variable cualitativa: corresponde a una cualidad, hombre o mujer, sin estados intermedios. También es una variable cualitativa el color del pelo (rubio, castaño, negro,...), la profesión, la raza, etc. Se dice que la variable cualitativa es dicotómica 37

38

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

cuando sólo existen dos posibilidades antagónicas para ella: sexo (varón, mujer), estatus vital (vivo, fallecido), etc. La edad es una típica variable cuantitativa. Se pueden tener de 0 a 110 años, por ejemplo, pero sin puntos intermedios: uno tiene 20 años hasta el día que cumple 21, etc. En el caso del peso, donde podemos llegar a distinguir hasta el gramo o menos con balanzas de precisión, estamos ante una variable cuantitativa continua. En realidad la edad se suele considerar también una variable cuantitativa continua. En el caso del número de hijos, o el número de accidentes de tráfico, o de matrimonios a lo largo de la vida, se habla de variables cuantitativas discretas, en lugar de continuas. La mayor parte de las veces los estudios comienzan contando los casos de enfermedad y describiendo numéricamente unas variables del estudio. Para ello utilizamos estadísticos, es decir, valores que expresan información numérica de una muestra. Los estadísticos deben acercarse a los parámetros, que son estos mismos valores, pero referidos a la población. Inicialmente, en toda muestra es analizada la frecuencia de los fenómenos o variables de estudio. Para ello usamos proporciones, razones y tasas. Proporción El número de casos que contienen una determinada característica se suele expresar en relación al número total de elementos de la muestra (n). Un ejemplo sería la división del número de mujeres en un aula, entre el número total de individuos del aula. Este resultado, normalmente se expresa en forma de porcentaje y se llama proporción. La fórmula general es a/(a + b), o bien a/n, que es igual, porque a + b = n, es decir, el número de individuos de la muestra. Así, diremos que la proporción de mujeres en el aula es del 70%, por ejemplo, porque haya 28 chicas de 40 alumnos. Un porcentaje es una proporción, expresada en tantos por 100, es decir, multiplicada por 100.

BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN

39

Razón En cambio, si lo que pretendemos es comparar directamente las dos sub-muestras, en relación a una cualidad (variable cualitativa), solemos expresar una razón. La razón de sexos, en el ejemplo anterior, es 28/12, es decir, 2,33: hay más de dos mujeres por cada hombre en clase. La fórmula general es a/b. Tasa Cuando hablamos de tasas nos estamos refiriendo a proporciones. En este caso, multiplicamos por un número: 1.000, 100.000, según el fenómeno que se trate, y siempre hay un componente temporal. Por ejemplo, la tasa de natalidad en un país podría ser del 6/1.000, calculado a partir de 60.000 nacidos vivos en un año dado, dividido por los 10.000.000 de habitantes totales del país. Como se ve, la tasa no varía si se añaden en el denominador los nuevos nacimientos, por lo que equivalen a razones, porque el denominador es desproporcionadamente grande frente al numerador, por tanto, es indiferente si sumamos a + b o sólo usamos b en el denominador del quebrado. Odds La probabilidad de que un suceso ocurra es la frecuencia esperada de que ese suceso ocurra. Se expresa como un número entre 0 y 1. Cero implica probabilidad nula: no sucederá. 1 quiere decir que ese fenómeno se dará con seguridad. Por ejemplo, la probabilidad de que un individuo muera, a lo largo de la vida es 1: todos los nacidos acaban falleciendo. La probabilidad tiende a 1 si se aproxima mucho a él, pero sin llegar nunca a ser completa, o tiende a cero, si se aproxima asintóticamente a él. Si la probabilidad de que acierte una pregunta del popular juego Trivial es de 0,8, eso quiere decir que 8 de cada 10 preguntas serán contestadas correctamente, o lo que es lo mismo, 80 de cada 100. La probabilidad es también una proporción, y se puede expresar en porcentaje (80%).

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Una odds es la razón entre la probabilidad de que un suceso ocurra y la probabilidad de que no ocurra. En las carreras, un caballo tiene una probabilidad de ganar de 0,8, y una probabilidad de perder de 0,2. Por tanto, su odds de victoria es 0,8/0,2 = 4, (4 a 1 en la cultura anglosajona). MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Para variables cuantitativas, como la edad o el peso, es deseable conocer cómo se distribuyen los datos y cuál es el punto central de la distribución. Existen varios estadísticos que nos sirven para conocerlo. Media aritmética La media aritmética se calcula como: m = ∑xi / n Es decir, se suman todos los valores y se divide por el número de elementos de la muestra. Se ve afectada por valores extremos, que pueden distorsionar el resultado. Es muy útil cuando la distribución es normal o gaussiana (Figura 7.1), en la que se mantiene una simetría entre los dos extremos. Esta distribución es la típica para el peso, presión sanguínea, colesterol plasmático y otras variables biológicas. En la población la media se suele designar por µ (mu). Por ejemplo, en la muestra de pacientes de edades en años: 8, 17, 21, 34, 47, 56, 62, 71 y 80, la media m = (8 + 17 + 21 + 34 + 47 + 56 + 62 + 71) / 8 = 39,5 años. Mediana Si ordenamos los elementos de la muestra de menor a mayor y elegimos el que se encuentre justo en la mitad, ese será la mediana; la mediana sería igual a 47 años, en el ejemplo anterior. Si el número de elementos de la muestra es par, la mediana es la semisuma de los dos elementos centrales de la distribución.

BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN

41

n

Peso (Kg.)

Figura 7.1. Distribución normal.

Moda Es el número que más veces se repite en una distribución. Si la hora que más veces se repite para los accidentes de tráfico es las 23 h., esta es la moda de la muestra. Cuando se trata de variables continuas, en las que conocemos los intervalos pero no los valores concretos, hablamos de intervalo modal. Por ejemplo, el intervalo modal para la edad que más consultas médicas ocasiona podría ser el de 6069 años. En la distribución normal (Figura 7.1), media, mediana y moda, prácticamente coinciden. MEDIDAS DE DISPERSIÓN También es muy interesante conocer cómo es la distribución por sus extremos o colas, cuánto se extiende en los dos sentidos del eje x (horizontal).

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Rango Una vez ordenados los elementos de la muestra, la diferencia entre el valor mayor y el menor representa el rango, recorrido, o amplitud (A). En la muestra de edades anterior, el rango es: A = 71 – 8 = 63 Varianza s2 = ∑ (xi – m)2 / n Se calcula a partir de las desviaciones de cada valor con respecto a su media aritmética. En una serie de casos compuesta por 4 pacientes cuyos pesos son 60, 50, 62 y 80 Kg de peso, su media es igual a 63 Kg y la varianza: s2 = [(60 – 63) 2 + (50 – 63) 2 + (62 – 63) 2 + (80 – 63) 2] / 4 = 117 Desviación típica Es la raíz cuadrada de la varianza. Es la mejor medida de dispersión, junto con la varianza. Además, es la más utilizada. En la muestra anterior, ( s)2 = s = 10, 8

Cuando nos referimos a la población, la desviación típica (o estándar) se suele llamar sigma (σ). La media, mediana y moda, así como la desviación típica de la muestra, suelen corresponder muy aproximadamente a las medias de mismo nombre de la población, si la muestra es representativa (aleatoria y suficientemente grande). El coeficiente de variación de Pearson resulta de dividir la desviación típica por la media: CV = σ / µ

BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN

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En el ejemplo del peso, CV = 10,8 / 63 = 17,1% Si el CV crece, la dispersión de la variable aumenta, o lo que es lo mismo, una variable muy dispersa tendrá un CV alto. Además de las medidas de centralización y de dispersión, existen otras medidas llamadas de posición. Las más importantes son los percentiles. El percentil 50 equivale a la mediana, mientras que el percentil 95 incluye el 95% de los registros o individuos de la muestra, y el percentil 5 el 5%. REPRESENTACIONES GRÁFICAS Para su mayor comprensión, los datos deben ser tabulados (Tablas 7.1 y 7.2) y mostrados de manera gráfica. Cuando se trabaja con series de datos muy numerosas se suelen agrupar en intervalos. Los límites de los intervalos no deben solaparse. Por ejemplo, los individuos de una serie se clasifican según su peso en intervalos de 40-49 kg, 50-59 kg, 60-69 kg, etc.

Tabla 7.1 Ejemplo de tabla de datos. N.o de caso

Sexo

Peso

Talla

1

Mujer

60

163

Verde

Profesora

2

Varón

72

171

Marrón

Desempleado

3

Varón

69

178

Negro

Electricista

4

Mujer

50

160

Negro

Fisioterapeuta

5

Mujer

46

166

Azul

Desempleada

6

Mujer

78

168

Azul

Médico

7

Varón

80

180

Marrón

DUE

Color de ojos

Ocupación

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 7.2 Ejemplo de tabla de frecuencias de la distribución del peso en una muestra de pacientes. Peso

n

%

45-49

6

5,2

50-54

11

9,6

55-59

16

13,9

60-64

21

18,3

65-69

23

20

70-74

15

13

75-79

11

9,6

80-84

10

8,7

85-89

2

1,7

Diagrama de barras Es útil para variables cualitativas y cuantitativas discretas (Figura 7.2). Las barras suelen ser verticales, separadas y pueden tener as%

52,1%

37,4%

4,2%

3,8% No bebe

Excepcional

Moderado

Alto

2,5% Excesivo

Figura 7.2. Diagrama de barras de la variable consumo de alcohol. (Consumo excesivo: más de 100 cc. de alcohol/día.)

BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN

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pecto de poliedro o prisma (apariencia de volumen en perspectiva) o ser planas. Deben conservar las proporciones que corresponden a los datos de la tabla. Diagrama de sectores La misma información anterior se puede mostrar en forma de sectores proporcionales de un círculo (Figura 7.3).

Excesivo 2,5%

Alto 4,2% Excepcional 3,8%

No bebe 37,4% Moderado 52,1%

Figura 7.3. Diagrama de sectores de la variable consumo de alcohol. (Consumo excesivo: más de 100 cc. de alcohol/día.)

Pictogramas y cartogramas Los pictogramas muestran imágenes esquemáticas alusivas al contexto, de tamaño proporcionado al valor que se muestra (Figura 7.4). Los cartogramas representan mapas en los que las regiones o provincias están coloreadas o tienen una trama que representa una tasa de un fenómeno. Son muy útiles en estudios que describen la distribución geográfica de un problema de salud.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Total de jóvenes

Tabaco Cannabis 15,7 % 29,2%

Figura 7.4. Pictograma del consumo de drogas en España (1996) en los últimos 30 días, escolares de 14 a 18 años.

Polígono de frecuencias e histograma Son los más utilizados para variables cuantitativas continuas. En el histograma la altura y el ancho de las columnas son proporcionales al valor de la variable y los intervalos escogidos (Figura 7.5). El poTasa/100.000 25 22,9

20 15,3 15 10,8 10

7,4

7,6

8,5

5,5 5 0,2 0 5-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

74y+

Figura 7.5. Histograma y polígono de frecuencias para la mortalidad por suicidio en España, por edades (1995).

BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN

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lígono de frecuencias se realiza uniendo los puntos centrales y superiores de las columnas. El histograma y el polígono de frecuencias acumuladas se realiza sumando a cada columna sucesiva el valor de la proporción que representa la anterior, de modo que la última contiene el 100% de los casos o de las frecuencias. Diagrama de puntos y rectas de regresión Cuando se representa un número n de pares ordenados, estos suelen mostrar la apariencia de una nube de puntos sobre un plano. En ella a veces se observan relaciones lineales que pueden indicar relación causa efecto o simple asociación (Figura 7.6). En este ejemplo hipotético vemos un número de casos de pacientes, en los cuales la variable independiente del eje x es el peso corporal, y en el eje y, la presión arterial sistólica. Se observa una discreta tendencia de relación directamente proporcional entre ambas variables. N° de visitas médicas / año 12

10

8

6

4

2

0 140 150 160 Presión arterial sistólica (mm Hg)

170

180

Figura 7.6. Ejemplo hipotético de nube de puntos y recta de regresión.

Epidemiología básica. Conceptos. Medidas de frecuencia de la enfermedad. Factores de riesgo. Criterios de Hill

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El azar no favorece más que a los espíritus preparados. PASTEUR

El método científico es el conjunto ordenado de procesos que utiliza el investigador para llegar a conclusiones sobre la Naturaleza. Esencialmente es idéntico en disciplinas tan diversas como la biomedicina, la física o la sociología. Consta de varios pasos, casi siempre por este orden: observación, elaboración de hipótesis, experimentación y generalización de los resultados o creación de una ley científica. La observación paciente de la Naturaleza, del vuelo de las aves, del movimiento de los astros, del comportamiento de las naves sobre el mar, de la evolución de las enfermedades humanas, ha sido y será la base de las nuevas aportaciones científicas. La observación no es solo una contemplación. Precisa de la recogida de datos sistemática, del contaje, pesaje u otra actividad numérica cuantitativa o cualitativa. La observación, por último, es siempre guiada por alguna idea subyacente, alguna sospecha sobre el mecanismo causal de los fenómenos que se estudian. La razón introduce relaciones abstractas de orden en el conocimiento observacional, permitiendo elaborar predicciones («El conocimiento es poder», según Bacon). A veces, por mera observación se producen trascendentales descubrimientos. A esto se le ha llamado serendipia, y un ejemplo sería 49

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

el descubrimiento de la penicilina, por Fleming, de manera azarosa, cuando un hongo contaminó accidentalmente uno de sus cultivos bacterianos, inhibiendo su crecimiento. Es imposible reconocer por mero azar algo si no se está intensamente preparado para ese momento; de otro modo, cuando llegue, no será percibido, por lo que este descubrimiento y otros parecidos no pueden ser denominados meros accidentes o casualidades. La generación de la hipótesis es la fase más creativa de todo el proceso. Este paso se debe frecuentemente a la intuición. Muchos antes han visto los mismos fenómenos, sobre los que un científico, finalmente, propone una solución a un problema. Una hipótesis es una oración: «el tabaco produce cáncer», o «el ejercicio físico previene la osteoporosis» son ejemplos de formulación de hipótesis. «La materia está formada por átomos» es otro ejemplo de un contexto no sanitario. La realización de un experimento es el modo en el que el científico pretende demostrar su hipótesis. La experiencia se realiza en condiciones controladas, evitando otros agentes que puedan confundirnos. Si es cierto que el ejercicio previene la osteoporosis, podríamos plantear un programa de ejercicio pautado a un grupo de personas voluntarias para ver, con el tiempo, con qué frecuencia se producen las fracturas osteoporóticas o la reducción de la masa ósea en la densitometría. Para que el experimento tenga utilidad se precisa además un grupo de control, en el que no se practica la intervención, pero se mide de la misma forma la frecuencia del efecto estudiado. Muy frecuentemente el experimento utiliza sustancias, tejidos o animales de experimentación. El estudio con seres humanos recibe un nombre especial (ensayo clínico) y será estudiado en un capítulo siguiente. Cuando en diversos modelos, épocas y por diferentes investigadores la experiencia es repetida con idénticos resultados, se puede llegar a generalizar el resultado, expresándolo en forma de ley que explica en general un proceso, a partir de casos individuales. La ley se parece en el enunciado a la hipótesis, pero tiene la carga de verdad empírica y el componente racional que le dan los experimentos. Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre seres humanos no puede ser experimental, por razones de tipo ético. La mayor parte de lo que conocemos hoy sobre las causas o «factores de riesgo» de las enfermedades, y, por tanto, sobre su prevención, es

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA. CONCEPTOS. MEDIDAS DE FRECUENCIA...

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esencialmente a través de estudios observacionales, porque no podemos exponer a seres humanos experimentalmente a agentes carcinógenos o de otro tipo para ver sus efectos sobre la salud. EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología es la ciencia que estudia los determinantes de la salud. Entre los determinantes se incluyen la frecuencia, las causas o factores de riesgo, los factores de prevención y las terapias, entre otros. La palabra procede del griego y etimológicamente significa «sobre el pueblo», haciendo referencia a la aparición brusca de enfermedades o plagas (epidemias) sobre las comunidades. Hoy la epidemiología no se ocupa sólo de los brotes epidémicos, sino también del resto de las enfermedades, tanto infecciosas como crónicas, y de la salud. Otra definición igualmente útil de epidemiología es el estudio de la frecuencia de las enfermedades. En esta definición se resume tanto la aparición (persona, lugar y tiempo), como la cuantificación y las causas que favorecen o previenen los procesos patológicos. Una de las tareas esenciales de la epidemiología es determinar la carga de enfermedad en una población, esto es, la frecuencia de la enfermedad. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD Prevalencia Conocer la importancia de un problema de salud implica cuantificarlo, conocerlo numéricamente. Conocer el número de casos de enfermedad presentes en un momento dado en una comunidad concreta es ya una aproximación, muy interesante si se es planificador o se deben costear unos gastos derivados de la asistencia. Cuando hablamos de la frecuencia de casos en un momento dado o en un período considerado como un punto temporal, en relación con una población de base, estamos hablando de prevalencia. Por ejemplo, la prevalencia de diabetes en una ciudad de 50.000 habitantes en la cual hay registrados 2.500 casos de esta enfermedad, es del 5%.

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Prevalencia = (N.o de casos del problema / población de estudio) × 100, × 1.000 o × 100.000, según la magnitud del problema. Conocer la prevalencia es tener una idea estática, como una imagen congelada o una fotografía, en un momento dado, de un problema. Es muy útil en enfermedades de duración larga, como la diabetes, la hipertensión o las enfermedades psiquiátricas. La prevalencia disminuye gracias a la curación de la enfermedad, pero también si el paciente fallece. Las enfermedades de muy alta prevalencia deben, lógicamente, acortar poco o nada la supervivencia; este sería el caso de la caries, una de las enfermedades más prevalentes. Incidencia acumulada Cuando lo que nos interesa conocer es el número de casos nuevos acaecidos en un período de tiempo en una población, estamos hablando de incidencia acumulada. Incidencia acumulada = (N.o de casos nuevos / población de estudio) × 100, × 1.000 o × 100.000, por unidad de tiempo. La incidencia anual de tuberculosis respiratoria en España es de 23,5 casos por cada 100.000 habitantes (IATBC = 23,5 / 100.000) (Fuente EDO, 1997). La unidad temporal suele ser el año. En ocasiones es otra unidad: en catástrofes sanitarias, en los campos de refugiados, la mortalidad (o incidencia de defunciones) puede ser tan alta como del 3 / 1.000 al día. Las enfermedades de alta incidencia y de rápida curación son poco prevalentes. Lo mismo sucede con las enfermedades de alta mortalidad, como la infección por el virus de Ébola. Las enfermedades de baja incidencia pero de carácter crónico acaban por ser bastante prevalentes, como vimos anteriormente. Densidad de incidencia Cuando la duración del problema es variable, puede ser interesante conocer los casos nuevos en función de los días que permanecen bajo observación. Imaginemos que un grupo de personas es observado para determinar la incidencia de accidentes de tráfico. En

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA. CONCEPTOS. MEDIDAS DE FRECUENCIA...

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total se han observado 200 individuos, pero no a todos durante el mismo tiempo. En este caso, en el denominador de la tasa de incidencia tendremos el acumulado personas-tiempo; en el ejemplo podría ser que tuviésemos 80.000 días de observación, procedentes de los diferentes sujetos que individualmente fueron observados 302, 458, 611, 390,... días. En total se observaron 4 casos de accidentes de tráfico. DI = (N.o de casos nuevos / ∑ unidades de tiempo de observación) × 100, × 1.000 o × 100.000, según los casos. En el ejemplo, DI = 4 / 80.000 = 5 /100.000 personas-día. Se produjeron 5 casos de accidentes de tráfico por cada 100.000 días de observación de una persona, o por cada día si se trata de 100.000 personas, extremando las posibilidades. En una población de 20.000 habitantes, sería esperable, según el ejemplo, que cada año haya (5 / 100.000) × 20.000 × 365 = 365 accidentes. FACTORES DE RIESGO Una de las revoluciones en el pensamiento sanitario de este siglo consiste en el nacimiento del concepto de factor de riesgo. Un factor de riesgo es cualquier característica del paciente o de su entorno que hace más probable la aparición de una enfermedad. Análogamente, existen factores de protección, que serían los que, cuando actúan o se dan, evitan (previenen) casos de enfermedad. Este concepto elude sutilmente el compromiso de tener que reconocer una causa, lo que en términos epistemológicos es mucho más delicado. A efectos prácticos, un factor de riesgo es una causa de la enfermedad. Son factores de riesgo para el cáncer el tabaco, para el accidente de tráfico el alcohol y para el suicidio la depresión, entre otros muchos ejemplos clásicos. Inferencia causal Buscar las causas de los fenómenos observados es el deseo más primario del investigador de la naturaleza. Es el deseo más humano, y probablemente no sólo humano; muchos mamíferos manifiestan extrema curiosidad por su medio e incluso ensayan experimentos pri-

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mitivos con rudimentarias herramientas para resolver problemas como el de hallar un alimento oculto, o la salida de un laberinto. Para el filósofo Hume, la repetición de un acontecimiento no entraña una necesidad lógica. Estamos acostumbrados a que, tras pulsar el interruptor, se encienda la luz, pero ello, aunque se diera un millón de veces seguidas, no implica que deba ser siempre así, ni que el pulsar el interruptor sea la causa de la aparición de la luz. Parecería que buscar las causas de los problemas es altamente complicado. Por eso algunos filósofos propusieron un modelo graduado de verificabilidad, es decir, algo es tanto más cierto cuantas más veces sucede. En este caso, si un fenómeno se observa con mucha frecuencia asociado a otro, es porque de modo altamente probable, aquel está relacionado causalmente. Se reduce así la causalidad a la mera probabilidad. Fue Karl Popper quien nos demostró, hasta ahora de manera válida, que lo que los científicos hacen es aceptar provisionalmente una causa de un problema, o hipótesis válida, por descarte de varias alternativas mediante el procedimiento de falsación, (falsificación o refutación). Esto quiere decir lo siguiente: si disponemos de dos hipótesis, ambas contradictorias, del tipo «el tabaco produce cáncer», y su contraria, «el trabajo no produce cáncer», entonces, ponemos a prueba mediante el experimento o el estudio observacional la hipótesis de no-asociación, la hipótesis nula (Ho). Si rechazamos la hipótesis nula, porque existen diferencias entre los grupos (los expuestos al tabaco sufren más cáncer que los no expuestos), debemos aceptar la hipótesis alternativa, de modo provisional «el tabaco causa cáncer». De este modo se llega a la certeza, no por confirmar nuestra hipótesis, sino por rechazar sus competidoras. Aceptamos de modo consensuado en la comunidad científica un conjunto de relaciones de causalidad, porque en los sucesivos estudios, se va acumulando la evidencia de que la hipótesis alternativa es mejor que la hipótesis nula. La obtención de certezas y la búsqueda de la causalidad son, en el fondo, una gran forma de consenso. Sin embargo, ocasionalmente irrumpen nuevos modos de entender un problema, que invalidan un gran número de observaciones anteriores y de teorías previas. Esta ruptura o revolución científica (Thomas Kuhn) cambia los paradigmas vigentes, los marcos teóricos aceptados por todos.

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA. CONCEPTOS. MEDIDAS DE FRECUENCIA...

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La evolución del conocimiento de la salud y la enfermedad ha sido vertiginosa en la segunda mitad del siglo XX y ello se ha debido en gran parte a la aceptación del modelo de falsación como bueno para buscar la certeza, «la mejor de las certezas posibles», se podría decir. El desarrollo y aplicación de algunos procedimientos estadísticos imprescindibles se ha simplificado enormemente con la utilización del ordenador. Se puede definir como causa de una enfermedad a todo acontecimiento o característica que desempeña un papel esencial en la aparición de la enfermedad. Las causas se identifican siempre entre diversas alternativas posibles. Un factor que parece tener asociación causal y que por tanto puede ser un factor de riesgo para la enfermedad, debe reunir algunas características, que se conocen como criterios de Hill. Para muchas enfermedades sabemos que hay diversos elementos que favorecen su aparición. Por eso se puede hablar de una constelación causal, más que de una causa aislada. También decimos que una o varias causas son suficientes para la ocurrencia de la enfermedad, mientras que otras son favorecedoras o adyuvantes; son causas componentes para la aparición de la enfermedad. Criterios de Hill Cuando se encuentran asociaciones estadísticas entre fenómenos a veces puede tratarse de meras coincidencias, de «compañeros de viaje» sin ninguna relación causal. Este sería el caso de una curiosa asociación encontrada décadas atrás entre el hecho de llevar corbata y sufrir un infarto. Otras veces la asociación estadística se produce porque uno de los fenómenos es causa del otro; este sería el caso de tener una concentración plasmática alta de colesterol y la ocurrencia del infarto. Hill sugirió en 1965 una serie de características que debían tener las asociaciones para poder ser consideradas causales: 1. Las causas preceden a los efectos. A veces vemos que una persona que sufre una enfermedad profesional ya no trabaja en la empresa en la que fue expuesta al agente causal, que actuó previamente (temporalidad).

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2. Las causas se asocian fuertemente a los efectos. Si un agente químico produce dermatitis, normalmente se verá con frecuencia la asociación entre la exposición a la sustancia y la enfermedad (fuerza). 3. Las causas se asocian a los efectos en diversos lugares, incluso países y para diferentes investigadores (consistencia). 4. Cuando un factor (de riesgo o de protección) aumenta en intensidad, es esperable, que, dentro de cierto rango, aumente su efecto. Un ejemplo en factores de riesgo sería la presión arterial y las cardiopatías (a mayor presión, mayor riesgo), y otro de protección, el consumo de calcio y la prevención de las fracturas en el anciano. Naturalmente, un consumo masivo de calcio no previene más las fracturas que un consumo adecuado (gradiente biológico). 5. Una relación causal debe tener algún apoyo del laboratorio, es decir, de las ciencias experimentales. En el caso de la corbata y el infarto, obviamente, no lo hay. En cambio, la elevación del colesterol actúa sobre las arterias, favoreciendo la aterosclerosis, tal y como se observa en la sala de autopsias y en experimentos con animales (plausibilidad). 6. Cuando una droga produce irritabilidad, como las anfetaminas, es muy probable que otras drogas de la misma familia produzcan también este síntoma (analogía). Estos son, de modo resumido, los puntos de vista más importantes de Hill en cuanto a las hipótesis de causa y efecto. Ninguno puede ser requerido en exclusiva, ni se puede tener en cuenta aisladamente, sino que, más bien, existen varios de ellos simultáneamente en la práctica totalidad de los fenómenos conocidos como causas. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA La vigilancia epidemiológica es la actividad sistemática de recogida de datos de salud, su análisis e interpretación y la eficaz distribución de las conclusiones a los agentes capaces de efectuar el control del problema. Lógicamente no se puede ni debe recibir información de todas las enfermedades o problemas de salud, pero sí se debe mantener una vi-

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA. CONCEPTOS. MEDIDAS DE FRECUENCIA...

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gilancia epidemiológica activa sobre problemas prevenibles, como determinadas infecciones, cánceres o accidentes laborales o de tráfico. Vigilancia y control son dos caras de una misma moneda, son complementarias y no se entiende la una sin la otra. La vigilancia no es una mera contemplación erudita. Es la base de la actuación rápida y eficaz para evitar que un brote epidémico se convierta en una importante epidemia, y es la base también de la toma de decisión racional en salud pública. De ella puede depender la decisión de la construcción de carreteras, depuradoras u hospitales, así como de la prohibición de un aditivo alimentario o la adición de flúor al agua de bebida. Es decir, en la vigilancia epidemiológica puede basarse la gestión eficiente de los recursos sanitarios, sociales y de infraestructuras.

Estudios epidemiológicos. Tipos y utilidades

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Siempre que proponemos una solución a un problema deberíamos esforzarnos todo lo que pudiésemos por echar abajo nuestra solución, en lugar de defenderla. KARL R. POPPER Los «paradigmas» son realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica. THOMAS S. KUHN

Para comprender un fenómeno de salud, una enfermedad, por ejemplo, debemos emprender estudios (Tabla 9.1), desde los más sencillos a los más sofisticados, siempre guardando unos principios éticos, porque tratamos con seres humanos, sus tejidos o sus simples Tabla 9.1 Tipos de estudios epidemiológicos. Estudios observacionales Descriptivos Caso clínico Serie de casos Encuesta transversal Ecológicos Analíticos Casos y controles Cohortes Estudios experimentales Ensayo clínico Ensayo comunitario 59

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células, y también incluso si sólo se utilizan animales de experimentación. CASO CLÍNICO La forma más elemental para abordar un problema sanitario es la descripción pormenorizada de un caso de enfermedad, que reúna varios de los elementos que se suelen considerar relevantes y típicos del problema. Con pocas excepciones, carece de utilidad en la investigación actual, aunque siempre puede ser el principio del abordaje descriptivo de un nuevo problema de salud. Su utilidad actual está en ser de interés en docencia y formación continuada. Las sesiones clínicas suelen comenzar con la descripción de un caso, a la que sigue una discusión sobre alternativas terapéuticas o de otra índole. SERIE DE CASOS El conocimiento de algunas importantes enfermedades, como la angina de pecho (Heberden) o la enfermedad de Parkinson, se debe a la descripción realizada por estos autores sobre un número relativamente reducido de casos clínicos de la misma patología. Sobre ellos se suele hacer un análisis de frecuencias, indicando por tanto, en qué porcentaje afectan a hombres y mujeres, en qué profesiones o ubicaciones geográficas y con qué frecuencia se dan los diversos síntomas, junto con la media de edad, peso y otras variables físicas cuantitativas (recuento de hemoglobina, células sanguíneas, etc.). En los ejemplos, con las primeras descripciones clásicas, ya quedan definidas la frecuencia del dolor torácico y el cortejo vegetativo, en un caso, y del temblor o la tendencia a la caída, en el otro. La descripción, más reciente, del SIDA, se realizó de manera ya muy aproximada en la primera serie de casos de California, a principios de los ’80.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES

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ESTUDIO TRANSVERSAL Cuando queremos averiguar la prevalencia de una enfermedad en una población podemos establecer un procedimiento de selección de una muestra (muestreo) y sobre ella realizar un cuestionario idéntico para todos, que puede incluir determinaciones clínicas y analíticas o radiológicas. La muestra, normalmente, está seleccionada al azar (procedimiento aleatorio). Además, es idóneo que sea equiprobabilística, es decir, que todos los individuos de la población tengan la misma probabilidad de formar parte de la muestra. Obtendremos un porcentaje de afectados en la muestra (prevalencia muestral) que, si la muestra fue bien elegida y de tamaño suficiente, se acercará mucho a la prevalencia poblacional. Como esta última no es fácil de conocer, porque tendríamos que pasar el cuestionario a toda la población, nos conformamos con el estadístico muestral, y un intervalo de confianza que se determina mediante un procedimiento estadístico. Cuanto mayor sea la muestra menor será la amplitud del intervalo de confianza. Por ejemplo, si queremos conocer la prevalencia de los trastornos de ansiedad en una ciudad, seleccionaremos una muestra que, previamente hemos calculado como suficiente, de, digamos, 120 sujetos. A ellos les dirigimos nuestra entrevista que consta de un cuestionario de 20 preguntas y una consulta con un psicólogo. Al final, de acuerdo a nuestros criterios previamente establecidos, llegamos a la conclusión de que, en la muestra, la prevalencia de ansiedad es del 8%, mientras que en la población será una cifra no determinada, aunque estimada en el 8%, pero que con una certeza del 95% estará entre el 6 y el 10%, por ejemplo. Se escribe 8% (6-10). En este ejemplo hipotético, también podríamos concluir que afecta a un 70% de mujeres, que la media de edad es de 36 años, que se asocia a insomnio en un 42%, etc. Todas estas cifras son prevalencias y se expresan como porcentajes.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

ESTUDIO CORRELACIONAL O ESTUDIO ECOLÓGICO A veces disponemos de datos referentes a variables de interés sanitario pero agregados, no individuales. Estos datos se nos ofrecen agrupados además por provincias o regiones. Por otra parte, podemos disponer de cifras de incidencia recogidas en publicaciones del Ministerio de Sanidad o de las Comunidades Autónomas relativas a mortalidad, natalidad o diversas enfermedades. Con todo ello podemos hacer curiosos estudios epidemiológicos. Imaginemos que solicitamos las cifras de mortalidad debida a accidentes de tráfico en jóvenes por provincias (por el lugar de residencia de los fallecidos, no por el lugar de la muerte) para un año dado, y también pedimos las cifras de venta de coches y motos de más de 100 c.v. de potencia. Si todo ello lo representásemos en cartogramas, con colores diferentes, veríamos cómo, probablemente, en las provincias de mayor venta se produce también la mayor mortalidad. Este tipo de estudios se presta a errores importantes. Uno de ellos es conocido como falacia ecológica y se refiere a la atribución de causalidad a la mera coincidencia debida a un factor interpuesto. Un ejemplo de falacia ecológica es el conocido de la natalidad y los nidos de cigüeña. Ambos han descendido a la vez y así lo mostraría un estudio ecológico en cualquier ciudad europea, si bien en nada se relacionan, en realidad, salvo en que las sociedades industrializadas ven disminuir notablemente en todo el mundo ambas variables, aunque por causas no relacionadas. En el ejemplo de los accidentes de tráfico, debemos reparar en que existe mayor venta donde también hay mayor población, por lo que deberíamos usar la tasa (incidencia) de venta de vehículos de gran cilindrada por habitantes y año, en lugar de la cifra absoluta. Una de las utilidades de todos los estudios descriptivos es la de generar hipótesis, sugerir mecanismos de enfermedad y posibles causas a los problemas, que serían confirmadas en otros estudios más sofisticados.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES

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ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES Son estudios observacionales analíticos de extraordinaria utilidad en epidemiología. Generalmente son retrospectivos, es decir, que se refieren al pasado, comenzándose el estudio desde la enfermedad y recopilando información de la exposición pasada o previa. Se seleccionan unos pacientes o individuos, a los que llamaremos casos, desde una población de referencia (una ciudad, comunidad o país). Estos casos pueden ser enfermos de SIDA, cáncer, cardiópatas o pacientes en rehabilitación tras una fractura, entre otros muchos ejemplos. A veces seleccionamos una muestra de pacientes, otras veces nos servimos de todos los casos a nuestro alcance, que pueden ser muy pocos. También se seleccionan unos individuos llamados controles, en los que no se da la enfermedad, es decir, que están sanos para el problema en estudio. A todos los individuos, tanto casos como controles, se les realizará un cuestionario o un estudio clínico o analítico para identificar exposición pasada a un posible agente causal de la enfermedad. Naturalmente, se recoge la información sobre variables demográficas básicas y de otro tipo (sexo, edad, residencia, renta, nivel educativo, peso, talla, hábitos como el consumo de cigarrillos o alcohol, etc.). Entre las preguntas o determinaciones analíticas podemos medir exposición a diversos agentes tóxicos, ambientales, dieta, lugar de trabajo y muchos otros, pero siempre relacionados con el problema, o en duda al respecto. Veamos un ejemplo. Tengo una muestra de 40 pacientes afectados de cáncer de pulmón y 120 controles que no sufren el cáncer, y realizo un estudio de casos y controles con un cuestionario en el que incluyo las preguntas sobre sexo, edad, obesidad (dicotómica: si, no), consumo regular de fruta (sí, no), consumo abusivo de bebidas alcohólicas (sí, no) y hábito de fumar (sí, no), entre otras. Obtengo unos resultados en los que la proporción de obesos, alcohólicos, etc., es semejante entre los casos que entre los controles, con una excepción: el hábito de fumar previo. En este ejemplo podría ser que encontrásemos que entre los controles han fumado el 40%, mientras que entre los casos habrían fumado un 90%. Así, sin más análisis estadístico, ya se vería que existe una diferencia en uno de los rasgos, que

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predomina entre los pacientes caso, mientras que escasea entre los controles. Los casos se suelen seleccionar de las consultas especializadas o de los registros de morbilidad o de las altas hospitalarias. La selección de los controles es más compleja y debe ser de la misma población de referencia. En el ejemplo previo, podría elegirse otro paciente del hospital que acude a nefrología o al gimnasio de rehabilitación. Lo más importante es que entre los controles no haya encubierto ningún caso y que la exposición preceda a la enfermedad: no nos importa mucho si fuman en el momento del cuestionario, sino mucho más si fumaron anteriormente, puesto que sabemos que el cáncer de pulmón es una enfermedad que se desarrolla con lentitud. Para tener una medida de la asociación usamos un estadístico llamado odds ratio, que se calcula como se muestra en la Figura 7.6 (Capítulo 7). La fórmula general para el cálculo de la odds ratio (OR) en la tabla de 2 × 2 es: OR = (a × c) / (b × d), siendo la primera casilla a, la segunda b, la tercera c y la cuarta d. La odds ratio mide la fuerza de la asociación. Una OR = 1 indica que no hay asociación. Una OR mayor que 1 indica asociación positiva, o de riesgo, como en el ejemplo de la Figura 9.1. En este caso se trata de una asociación fuerte: el tabaco es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón. Una OR menor que 1 indica asociación negativa o protectora. Podría darse que el llevar cinturón de seguridad tenga quizá una OR de 0,3 para la lesión medular. Llevar cinturón protege, es un factor de protección para la lesión medular tras un accidente de tráfico. La OR que procede de una muestra es un estimador puntual. Para llegar a la población debemos calcular un intervalo de confianza, una horquilla entre la que la OR poblacional se encontrará, para un nivel de seguridad del 95%, habitualmente. En el ejemplo podría darse que OR = 13,5 (10 – 17). Cuando un intervalo de confianza abarca la unidad, por tanto el extremo inferior es menor que 1 (por ejemplo 0,8 – 1,4), no podemos asegurar si la asociación es de riesgo o protectora. Los estudios de casos y controles son relativamente rápidos y baratos.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES

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Cáncer

+

+

-

36

48

4

72

40

120

Fuma

_

Figura 9.1. Ejemplo de estudio de casos y controles. Tabla de 2 × 2 para la exposición a tabaco y cáncer de pulmón. Odds ratio = OR = (36 × 72)/(48 × 4) = 13,5.

ESTUDIO DE COHORTES A veces seleccionamos personas sanas, pero con diferencias en sus hábitos, exposiciones, trabajos, etc., y las seguimos durante un tiempo para observar la aparición de una enfermedad. Este es un estudio de cohortes, también llamado prospectivo o longitudinal. Ejemplo: Seleccionamos 2.000 individuos a los cuales clasificamos en dos grandes grupos de 1.000 personas: «dieta mediterránea». caracterizada por ser rica en vegetales, legumbres, pescados, aceite de oliva, pan y consumo moderado de vino; y otro grupo de «dieta rica en grasas saturadas», que consumen carnes, grasas animales y poca fruta y verdura. Los seguimos durante un período de tiempo y observamos la incidencia de infarto agudo de miocardio (Figura 12). La incidencia de infarto en la dieta rica en grasa saturada es mayor que la incidencia en la dieta mediterránea. Para saber «cuánto mayor es», realizamos la división entre ambas. A este estadístico le llamamos riesgo relativo (RR): RR = Ie/Io,

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IAM +

-

DiMe

2

998

1.000

DiSa

12

988

1.000

Figura 9.2. Ejemplo de estudio de cohortes. Tabla de 2 × 2 para la exposición a dieta mediterránea (DiMe) y dieta rica en grasa saturada (DiSa) y el infarto (IAM). RR = Ie/Io = (12/1.000)/(2/1.000) = 6.

Ie = incidencia en expuestos; Io = la incidencia en no expuestos. Expresado de otra forma, RR = [a/(a + b) / c/(c + d)] Naturalmente, también se calcula un intervalo de confianza, para el que es válido lo dicho respecto a la odds ratio. La OR y el RR son diferentes porque provienen de estudios metodológicamente distintos, si bien, es lógico pensar que un factor de riesgo reconocido en un estudio de casos y controles con una OR alta, deba ser también un factor de riesgo en un estudio de cohortes, y tener un RR alto. Los estudios de cohortes son lentos y costosos, pero de enorme importancia para conocer la incidencia y evolución de las enfermedades, y sus causas. Una vez conocido un factor de riesgo de carácter causal, también es posible conocer qué sucedería si desapareciese ese factor: descendería el riesgo en un porcentaje, dependiendo de a qué proporción de personas afecta el factor de riesgo y de la magnitud del ries-

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES

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go asociado: es la fracción etiológica del riesgo (FE) o proporción atribuible: FE = [ (RR – 1) / RR ] × f, siendo f la proporción de expuestos al factor en estudio, entre todos los individuos que desarrollan la enfermedad. En nuestro ejemplo (Figura 9.2) FE = [ (6 – 1) / 6 ] × (12 / 14) = 71,4%. En este ejemplo ficticio, en ausencia de otros factores, la dieta inadecuada (rica en grasa saturada) es la causa evitable del 71,4% de los casos de infarto. ENSAYO CLÍNICO El ensayo clínico es el estudio experimental con seres humanos más importante. En ellos se suele someter a un grupo de pacientes a un tratamiento y a otro grupo de pacientes a un tratamiento alternativo ya conocido, o a un tratamiento no activo conocido como placebo. Se observan las diferencias en el resultado entre los dos grupos, midiendo la incidencia de curación en ambos grupos. En el ensayo clínico, la asignación al fármaco a prueba o al placebo (o a la alternativa terapéutica patrón en ese momento) debe hacerse aleatoriamente, es decir, al azar. Además es preferible que, ni el médico ni el paciente, conozcan la verdadera asignación al grupo de fármaco o al grupo de placebo. Se dice que es un estudio doble ciego. Es mejor, porque así evitamos sutiles interferencias en el proceso, introducidas por profesionales y pacientes. Cuando es imposible ocultar la terapia, porque estamos ensayando, por ejemplo, una tabla de ejercicios de rehabilitación, se dice que el ensayo es abierto. Para someter a un paciente a un ensayo clínico debe estar perfectamente informado y dar su consentimiento. Este consentimiento informado es imprescindible y obligatorio por ley. Se debe además cumplir la convención de Helsinki sobre estudios en seres humanos, en las que, entre otras regulaciones, se aclara que

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lo primero es no poner en riesgo la salud de las personas que participan en el ensayo. Un nuevo fármaco, después de haber sido encontrado como útil en la fase preclínica, es decir, en el laboratorio, sobre tejidos o animales, pasa a la fase clínica. Se reconocen varias fases en un ensayo clínico (Tabla 9.2). Tabla 9.2 Fases de un ensayo clínico. Fase I Estudio farmacocinético y de seguridad Fase II Estudio de eficacia y búsqueda de dosis Fase III Estudio de seguridad y confirmación eficacia Fase IV Nuevas indicaciones. Grupos especiales

Los ensayos son necesarios para la aprobación de los nuevos medicamentos y nuevas terapias, sean o no farmacológicas. Es cierto que algunas de las prácticas habituales en la clínica no han sido ensayadas convenientemente y se deben en gran parte a la tradición y a la experiencia diaria. Ejemplos en este sentido podrían ser determinados tratamientos posturales, la ingesta de agua para la prevención de la infección urinaria o la litiasis, el reposo de la voz en la laringitis, el uso de frío o calor locales tras los traumatismos, la mayor parte de las dietas adelgazantes, las plantas medicinales y muchos otros. ENSAYO COMUNITARIO Es el estudio experimental realizado sobre poblaciones, en lugar de sobre individuos.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES

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Por ejemplo, pensemos en que en una zona de un país en vías de desarrollo se distribuye vitamina A para prevenir la mortalidad infantil, mientras que en una región limítrofe se decide no hacerlo durante un período para evaluar la medida. Podríamos comparar la evolución en la mortalidad infantil en el tiempo, para intentar encontrar la eficacia atribuible a la vitamina. El ensayo comunitario, al igual que el estudio ecológico, se presta a las falacias ecológicas, porque un eventual efecto observado en una población, puede deberse a múltiples causas y no sólo a la intervención en estudio.

El error aleatorio y sistemático. Validez de un test. Sensibilidad y especificidad

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La verdad surge más fácilmente del error que de la confusión. FRANCIS BACON

ERROR ALEATORIO Cuando realizamos cualquier estudio y cuantificamos (medimos) una variable como el peso, la talla, la tensión arterial, el ángulo de abducción de una extremidad, etc., siempre estamos cometiendo un error. El error relativo al observador, por la diversa capacidad de las personas a la hora de recoger los datos, (dificultad de la medida, estado de concentración, etc.), es atribuible al azar. No es probable que seamos capaces de acertar siempre en una diana o jugando al golf, al embocar en el hoyo. Cometeremos errores imprevisibles, a veces incluso graves. Este tipo de error se llama error aleatorio y es aceptable dentro de un cierto límite para todas las mediciones que realizamos las personas e incluso las máquinas. El error aleatorio determina la precisión. Una medida muy precisa tendrá un error aleatorio pequeño y un error aleatorio grande implica baja precisión. Cuando seleccionamos muestras, para hacer inferencias en la población (para obtener una aproximación al verdadero valor poblacional, o parámetro) también estamos cometiendo errores, que quedarán 71

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

cuantificados en la amplitud del intervalo de confianza del estadístico muestral. Este error de muestreo también es aceptable dentro de unos límites. Para aumentar la precisión cuando usamos muestras debemos aumentar el tamaño muestral. A veces un pequeño aumento de la precisión conlleva un enorme esfuerzo material o económico porque debemos valorar muchas más personas en el estudio. Se comprenderá con un ejemplo: la determinación de la media de edad (m) de una muestra de pacientes, arroja una cifra de 62 años y el error de muestreo es de 4 años; el intervalo de confianza al 95% de seguridad, para el parámetro poblacional (la media de edad de la población de referencia), sería: (58 – 66). Por tanto m = 62 (58 – 64) años. Es posible que, para disminuir el intervalo de confianza un poco, por ejemplo a (59 – 63), precisemos evaluar a decenas de personas más, y esto a veces no compensa, o no es factible. SESGOS Algo muy diferente es el error sistemático o sesgo. Un sesgo es un error que compromete seriamente la validez del estudio porque no se debe al mero azar, en cuyo caso acabarían por compensarse los sucesivos errores, sino que, muy al contrario, se refiere a aspectos fundamentales del planteamiento del estudio. Existen muchos tipos de sesgos. Sesgo de selección Cuando realizamos un estudio de cohortes debemos estar muy atentos a seleccionar bien los participantes expuestos y los no expuestos, para luego seguirlos durante un tiempo. Imaginemos que estudiamos la importancia de la exposición al tabaco y la aparición de cáncer de pulmón. Si seleccionamos fumadores y no fumadores, debemos estar muy atentos a que en el grupo de no fumadores no se trate de personas que no fuman porque están enfermas: precisamente enfermas de cáncer de pulmón. Cuando la característica en estudio (el cáncer, en el ejemplo) afecta a la inclusión de los participantes, estamos cometiendo un error o sesgo de selección.

EL ERROR ALEATORIO Y SISTEMÁTICO. VALIDEZ DE UN TEST...

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Sesgo de supervivencia selectiva Es frecuente empezar estudios sobre enfermedades crónicas con personas de edad avanzada. Pensemos, por ejemplo, en un estudio sobre enfermedad de Parkinson, en el que nuestros casos tienen 76 años de media de edad. Cuando los evaluamos por cuestionario observamos que padecen menos hipertensión de la esperable. Podríamos suponer que tener la tensión baja favorece la aparición del Parkinson, pero, ¿no es más probable que, los hipertensos ya no predominen en nuestra muestra porque, siendo un grave problema de salud, han muerto ya antes de la edad media del grupo, y no son accesibles a nuestro estudio? El sesgo de supervivencia selectiva es un tipo de sesgo de selección. Sesgo de información Un ejemplo de sesgo de información es el que proviene de la recogida de datos. Cuando preguntamos a personas enfermas sobre antecedentes de exposición a sustancias tóxicas, por ejemplo, suelen recordar mejor que las personas sanas del grupo control, las cuales suelen pasar más rápido las preguntas, dándonos menos información al respecto. Este sesgo también se llama sesgo de memoria. Otro posible sesgo de información se daría si nuestros casos de enfermedad ya no pueden contestar adecuadamente a una batería de preguntas y entonces recurrimos a la información proporcionada por familiares, mientras que los controles sanos nos contestan personalmente. En el estudio de cohortes propuesto antes, después de 10 años de seguimiento, aparecen unos casos de cáncer de pulmón en ambos grupos, fumadores y no fumadores. Pero algunos casos de cáncer en fumadores, en realidad no fueron detectados porque el estudio ha terminado y estos tumores eran aún pequeños. Estamos cometiendo un importante error, clasificando a estos pacientes como sanos (no tuvieron cáncer) cuando en realidad sí lo tuvieron. También habría un error de clasificación si en el grupo de no expuestos a tabaco hubiese fumadores pasivos. El error de clasificación es, en realidad, un sesgo de información.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Sesgo de confusión Un factor de confusión es el que está relacionado con la exposición, pero no en la cadena causal, y también está asociado con el efecto que se estudia. Es una variable extraña que produce una distorsión en el estudio, porque puede parecer importante cuando es un mero «compañero de viaje» en el estudio. En el ejemplo de la corbata y el infarto, el llevar corbata es un factor de confusión, no la causa del infarto. Llevan más corbata las personas fumadoras, de ritmo de vida estresado y de hábitos sedentarios, que sí son factores de riesgo para el infarto. Cuando lo que detectamos es un factor interpuesto en la cadena causal que incrementa o atenúa el riesgo, lo que hay es interacción. Hay interacción entre el tabaco y el colesterol para el infarto, porque ambos favorecen la aterosclerosis. En este caso, ambos factores potencian el riesgo. Hay también interacción entre diabetes y ejercicio físico para el infarto; la primera eleva el riesgo, el segundo lo rebaja: se produce una interacción que resta riesgo. Los sesgos, salvo en parte los factores de confusión, no son controlables después de la realización del estudio, y con frecuencia lo invalidan total o parcialmente, por lo que es muy importante prevenirlos adecuadamente en el diseño del estudio. VALIDEZ DE UN TEST Un estudio que tiene pocos sesgos o errores se dice que tiene una gran validez. Del mismo modo se habla cuando nos referimos a un test o a un procedimiento diagnóstico. Validez interna es la ausencia de sesgos y validez externa es sinónimo de generabilidad, es decir, que nuestro estudio, al carecer de errores, estar bien diseñado y ser amplio, puede tener valor en otros países o regiones. De hecho, grandes estudios sobre los factores de riesgo cardiovascular han sido realizados en los EE UU y son válidos en gran parte para nosotros y décadas después de su realización.

EL ERROR ALEATORIO Y SISTEMÁTICO. VALIDEZ DE UN TEST...

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Sensibilidad Un examen médico, una prueba radiológica o un análisis de cualquier tipo, como hemos visto, está sometido a errores. Excluyendo los sesgos o errores sistemáticos, los errores inherentes a la técnica (aleatorios) proporcionan unos resultados variables. Al final, tendremos unos «aciertos», verdaderos positivos y verdaderos negativos del test, y unos «fallos», los falsos positivos y los falsos negativos. Si a un paciente le realizamos un examen de la sangre para detectar la presencia de un parásito y creemos verlo, cuando en realidad se trata de un artefacto, lo diagnosticaremos como «enfermo» siendo en realidad sano. Hemos cometido un error de clasificación y este caso es un falso positivo. Por el contrario, tenemos un caso de enfermedad pero no somos capaces de detectar los parásitos en la sangre: lo clasificamos como sano, siendo en realidad enfermo: es un falso negativo. Por tanto, test positivo no significa exactamente caso de enfermedad, y test negativo no siempre significa excluir la enfermedad. Todo esto se ejemplifica en la Figura 10.1. Densitometría +

-

+ 800

60

860

140

900

1.040

Osteoporosis

-

940

960

Figura 10.1. Ejemplo hipotético en el que vemos que la presencia de una densitometría (+), con depósitos bajos de calcio, no siempre equivale a osteoporosis.

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En el ejemplo de las densitometrías vemos que existen unos casos de enfermedad detectados por la exploración radiológica: 800 / 860 = 0,93 = 93% La densitometría, en el ejemplo inventado, sería capaz de detectar el 93% de las osteoporosis. A esto se le llama sensibilidad. Sensibilidad = (N.o de personas enfermas detectadas / Total de personas enfermas) × 100. Especificidad En el ejemplo de la figura 10.1 vemos que la técnica da como sanos a 900 personas, pero en realidad son 1.040. La especificidad de esta técnica en el ejemplo inventado sería: (900 / 1.040) × 100 = 86,5% Especificidad = (N.o de personas clasificadas como sanas / Total de personas sanas) × 100. Ninguna técnica es 100% sensible y específica. A veces se combinan dos técnicas. La primera técnica suele ser muy sensible, para no perder casos de enfermedad y la segunda muy específica, para evitar los falsos positivos, de manera que con la segunda prueba, realizada sólo a los positivos de la primera, se evita dar un diagnóstico de enfermedad a alguna persona sana que se nos habría «colado» en la primera prueba. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo Complementariamente a la sensibilidad y la especificidad se utilizan el valor predictivo de la prueba positiva (VPP) y el valor predictivo de la prueba negativa (VPN). Cuando prestamos atención a las pruebas, vemos lo siguiente, (en el ejemplo de la Figura 10.1): hubo un total de 800 pruebas positivas verdaderas de un total de 940, el 85%. A esto llamamos VPP. VPP = (N.o de pruebas verdaderas positivas / Total de pruebas positivas) × 100.

EL ERROR ALEATORIO Y SISTEMÁTICO. VALIDEZ DE UN TEST...

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En cambio, hubo 900 pruebas negativas verdaderas de 960 pruebas negativas, el 94%. VPN = (N.o de pruebas negativas / Total de pruebas negativas) × 100. Se debe observar que hablamos de sanos, enfermos y verdaderos positivos como si en realidad esta información fuese cierta, como si hubiese una auténtica certeza al respecto. Bien, lo que en realidad sucede es que tomamos como diagnóstico de certeza el que proviene de una prueba patrón, comúnmente aceptada, conocida como gold standard, y que suele ser algún test con pocos fallos, como el estudio anatomopatológico. En cualquier caso, como sabemos, la certeza es cambiante y es una forma de consenso entre la comunidad científica.

III MEDIO AMBIENTE Y SALUD

El agua de bebida. Contaminantes químicos y biológicos. Las aguas residuales

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Allí, acostado en la borda, sentí por primera vez la tortura de la sed. Al principio fue la saliva espesa y la sequedad en la garganta. Me provocó tomar agua del mar, pero sabía que me perjudicaba. GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ Relato de un náufrago

Nuestro planeta debería conocerse como «planeta Agua», en lugar de planeta Tierra, pues en él predomina el agua en su superficie, ocupada por mares en más de un 70%. La propia vida es esencialmente agua y hasta lo que conocemos, ninguna forma de vida basada en el carbono puede surgir sin trazas de esta molécula. Por muy adversas que sean las condiciones climáticas, si existe una mínima humedad habrá formas de vida extremas, igual en la Antártida (el más seco de los desiertos) como en el Gobi o en las cumbres heladas de las montañas de más de 8.000 metros del Himalaya. La salinidad del agua del mar, que dificulta su congelación, y una peculiaridad única de esta molécula, que cuando se congela aumenta discretamente de volumen, rebajando su densidad levemente, lo suficiente para que flote, hace posible también la vida en la Tierra: si el hielo se hundiese, en cualquiera de los períodos glaciares antiguos, nuestros océanos se hubieran convertido en bloques de hielo de varios kilómetros de espesor y nunca más hubiesen podido ser descongelados por acción de los rayos solares que no llegan jamás a los fondos marinos. El agua es un recurso constante. De la evaporación de los ríos y mares hasta la precipitación en forma de nieve o lluvia se produce un 81

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ciclo, en el cual los animales y plantas somos meros intermediarios: utilizamos el agua para funciones fisiológicas y la devolvemos siempre de un modo u otro al ambiente. Sólo el 0,2% del agua terrestre es dulce; el alto contenido salino del agua de mar y de parte de los lagos y pozos subterráneos la inutilizan para el consumo y los usos en agricultura. En la composición orgánica del ser humano se encuentra agua en un 70%, aproximadamente. Es el principal componente de todos los seres vivos, llegando al 99% en algunas algas o las medusas. La ingesta de agua diaria de un ser humano adulto roza los 2 litros, bien como agua pura o como parte de los alimentos. Del mismo modo, en un día se elimina la misma cantidad de agua que se ingiere, aproximadamente, con un saldo igual a cero, principalmente por la orina, respiración, sudoración y las heces. El riñón, en concreto los glomérulos de la nefrona, filtran unos 170 l/d, de los cuales 169 se reabsorben y 1 se elimina en forma de orina. El agua de bebida no es químicamente pura (H2O), sino que contiene elementos químicos disueltos, en mayor o menor proporción, procedentes de los cauces fluviales o subterráneos de donde se ha extraído, además de alguna sustancia añadida para la desinfección y, potencialmente, algunas sustancias más, consideradas como nocivas, que ocasionalmente pueden encontrarse. El agua que bebemos tampoco es microbiológicamente pura, sino que contiene o puede contener algunos microorganismos sin que ello nos perjudique. Ocasionalmente puede ser vehículo de infecciones. Las fuentes de agua para uso humano son básicamente fluviales, aguas subterráneas y en menor medida la recogida de agua de lluvia. El agua procedente de ríos ha sido con frecuencia vehículo de enfermedad, como veremos en adelante. En todo caso, el agua de los cursos altos es mejor que la de los grandes ríos, y las aguas fósiles, procedentes de cauces subterráneos a docenas de metros de profundidad no suelen sufrir contaminaciones químicas o biológicas procedentes de actividades industriales o ganaderas.

EL AGUA DE BEBIDA. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS...

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CONTAMINANTES QUÍMICOS El agua para consumo humano puede ser contaminada virtualmente por cualquier sustancia soluble (sales, ácidos, sustancias alcalinas, detergentes), insoluble (hidrocarburos) o sustancias de alta actividad tóxica en pequeñas concentraciones (metales pesados). De todas ellas, destacaremos algunas por su frecuencia e importancia. Nitratos (NO3+) El agua altamente contaminada con nitratos puede producir trastornos de la hemoglobina (metahemoglobinemia), potencialmente mortal. Sin embargo, lo habitual es que contamine el agua en pequeña cantidad. En realidad los nitratos son inocuos, pero se reducen a nitritos en el tubo digestivo: estos transforman la hemoglobina en metahemoglobina. A su vez, los nitritos (NO2+) son capaces de combinarse con las aminas de la dieta formando nitrosaminas, de carácter probablemente carcinógeno para el tubo digestivo. Fuentes potenciales de contaminación por nitratos son los abonos para la agricultura, además del propio terreno por donde discurre el agua. La contaminación por nitritos es posible en relación con infiltración de materia orgánica (excrementos, residuos en descomposición) en el agua. Son inestables, tienden a oxidarse por acción de la luz solar y el oxígeno, para formar nitratos. Metales pesados Fundamentalmente nos referimos al plomo, arsénico, cadmio y mercurio. El plomo contaminaba antes muy frecuentemente el agua porque se utilizaba en las conducciones, aljibes y recipientes para su recolección. Esto está prohibido desde hace décadas y debe incluir a las soldaduras con las que se unen fragmentos de tubo de cobre. El plomo es capaz de producir retraso mental en el niño y saturnismo en

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todos, enfermedad caracterizada por alteraciones de la sangre, el riñón y el sistema nervioso central. Otro metal, el aluminio, está siendo reevaluado ahora porque podría estar implicado en procesos neurológicos. La toxicidad de los metales puede objetivarse a concentraciones muy bajas, del orden de microgramos por litro de agua. Compuestos orgánicos sintéticos Proceden de la actividad industrial y del tráfico rodado, principalmente. No todos son tóxicos ni peligrosos, aunque de la mayor parte se desconoce su posible efecto a largo plazo. La mejor medida preventiva es proporcionar agua de bebida de puntos alejados de la actividad industrial. Organoclorados El cloro que se añade al agua para su desinfección puede combinarse con la materia orgánica presente, formando compuestos organoclorados o haloformos, de supuesta actividad carcinógena. En un estudio realizado sobre cáncer de vejiga, el 12% de los casos pudo estar relacionado con aguas muy cloradas. Para prevenir la formación de haloformos se debe retirar la materia orgánica del agua: potabilizar el agua no es sólo añadirle cloro, como veremos luego. Idealmente, el agua de bebida debe proceder del subsuelo, de manantiales de montaña o ríos en su curso alto, más que de ríos en su curso bajo. Los insecticidas organoclorados son altamente tóxicos y no deben encontrarse en las aguas de uso humano ni en las residuales antes de su vertido a los ríos. Flúor El flúor es un nutriente esencial (un oligoelemento) y se puede añadir al agua para prevenir la caries. Sin embargo, a altas concentraciones produce fluorosis, o moteado dental, si el agua es bebida por la madre gestante o el niño pequeño.

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Por tanto, el flúor podría ser un contaminante del agua de bebida. El nivel máximo permitido es de 4 mg/l. Radionucleidos Existen aguas radiactivas de origen natural, lo que las hace no potables. La ausencia de radiactividad se controla periódicamente, y principalmente, cuando se comienza la explotación de un nuevo manantial. En las centrales nucleares el agua se usa como refrigerante, pero nunca contacta con el reactor, por lo que no es contaminada con radiactividad. El principal contaminante radiactivo natural es el radio-226, seguido del radón. CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS Salvo en los manantiales de montaña o en algunas aguas extraídas del subsuelo profundo, la materia orgánica puede estar presente en el agua, en mayor o menor medida. Esta materia orgánica puede proceder de la descomposición de algas y restos de hojas y otras plantas, de las heces y orina de animales y personas, así como de abonos procedentes de la agricultura. Lo que llamamos materia orgánica es en un alto porcentaje una amalgama de bacterias, hongos y seres unicelulares (protozoos flagelados, ciliados, algas, etc.). Existen infinidad de potenciales agentes infecciosos en el agua de bebida. Bacterias Salmonella sp. y Escherichia coli son bacterias patógenas que pueden contaminar el agua. Producen desde diarrea hasta cuadros generales febriles y potencialmente mortales, como la fiebre tifoidea (Salmonella typhi). Las bacterias patógenas, en general, llegan al agua desde las heces humanas o de animales.

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El cólera, caracterizado por diarrea profusa acuosa, se produce por una bacteria (Vibrio cholerae) y se transmite por el agua. Virus El virus de la hepatitis A se transmite a través del agua. Llega a ella por las heces humanas, exclusivamente. Los rotavirus también causan diarrea, tras la ingesta de agua contaminada. Parásitos Gusanos como las lombrices y tenias producen huevos que resisten bien el cloro y pueden contaminar el agua. Las amebas son parásitos unicelulares que pueden producir cuadros de disentería (diarrea grave, con sangre). Es una enfermedad tropical. CALIDAD DEL AGUA DE BEBIDA En el agua de bebida, además de una cantidad de cloro residual suficiente para prevenir posibles contaminaciones, se deben monitorizar una serie de características organolépticas, físicas, químicas y biológicas, para asegurar una calidad y una aptitud para los usos humanos. Por caracteres organolépticos se entiende el olor (ausente), color (transparente) y sabor, prácticamente nulo. Para ellos existen diversos tipos de test. Se definen una concentración máxima admisible (CMA), que no se pueden superar, y unos niveles guía que se consideran inocuos, para las sustancias químicas y la contaminación microbiana (Tabla 11.1). El tipo de análisis a realizar (mínimo, normal o completo) y su periodicidad, dependen del tamaño de la población abastecida. Cuanto mejor sea la calidad del suministro natural, menor será el número de operaciones a realizar sobre este agua. Un exceso de contaminación fecal puede hacer incapaz el sistema de depuración y de

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Tabla 11.1 Análisis del agua potable. Parámetro

Nivel guía

CMA

12°C

25

6,5-8,5

9,5

Cloruro

25 mg/l

—

Sulfatos

25 mg/l

250 mg/l

Sodio

20 mg/l

150 mg/l

—

1.500 mg/l

Nitratos

25 mg/l

50 mg/l

Nitritos

—

0,1 mg/l

Amonio

0,05 mg/l

0,5 mg/l

—

50 µg/l

Temperatura pH Contaminación química

Residuo seco

Plomo Contaminación biológica Coliformes Bacterias totales

0 10 ufc

CMA: concentración máxima admisible. Ufc: unidades formadoras de colonias.

desinfección del agua, y eleva característicamente la concentración de nitritos, amonio y cloruro, además de la contaminación microbiana. La dureza del agua se refiere a su contenido en sales, principalmente carbonato cálcico. DEPURACIÓN DEL AGUA PARA BEBIDA En el proceso de potabilización del agua se incluye una tamización para retirar la mayor parte de la materia flotante. La aireación

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disminuye su contenido en sustancias como el sulfuro de hidrógeno y oxida otras. La decantación va eliminando los lodos y, para favorecer la agregación de los contenidos (floculación), se añaden sustancias, como sales de aluminio. Posteriormente se retiran sales (se ablanda el agua) y finalmente se desinfecta. Aunque existen diversos métodos de desinfección, el utilizado universalmente es la cloración. Probablemente, el cloro actúa como oxidante, inactivando bacterias y virus. La adición de cloro suele llevarse a cabo en forma de hipoclorito sódico. Un pH elevado disminuye la eficacia del cloro, al ionizarlo en forma de hipoclorito. Una temperatura elevada vuelve inestable el cloro, que se pierde con más rapidez. Existen muchos métodos de cloración, uno de ellos se conoce como cloración al punto de ruptura. Una cierta cantidad de cloro residual en el agua es útil como margen de seguridad ante contaminaciones. Un exceso de cloro podría inactivarse con hiposulfito sódico. TRATAMIENTO DEL AGUA RESIDUAL El agua tiene múltiples usos: domésticos, industriales, agrícolas, urbanos, entre otros. La posibilidad de depuración es diferente según se trate de un medio rural o urbano. En el campo, la alternativa preferida suele ser la construcción de fosas sépticas. Se trata de tanques de cemento u otro material, enterrados, a los cuales se elimina el residuo líquido. En ellos se producen una separación física del agua y el lodo, y se dan las fermentaciones anaerobias, que inactivan parte de los gérmenes patógenos, pero sin retirar materia orgánica, ni depurar totalmente el agua. Produce un efluente contaminado, pero sin sólidos en suspensión visibles, que se elimina en lechos de grava, para terminar su oxidación. Periódicamente, las fosas sépticas deben limpiarse. Es desaconsejable utilizar el lodo como abono, sin un tratamiento adicional. Para pequeñas instalaciones se suele usar el tanque de Imhoff, que mantiene en su interior durante meses el residuo líquido y el sedimento.

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En los pueblos y ciudades, los sistemas de alcantarillado deben llevar las aguas de uso doméstico hacia una depuradora, para pasar posteriormente a un cauce fluvial. No se trata, en general, de devolverles la potabilidad, sino de conseguir que no sean dañinas para el medio, al ser eliminadas. Las aguas pluviales («blancas») no deben coincidir en el alcantarillado con las aguas «negras» o domésticas. En nuestro país, además de haber numerosos núcleos de población sin depuradora, gran parte de los sistemas colectores son comunes. La coincidencia de ambas aguas residuales supone que ante grandes precipitaciones, ninguna depuradora puede tratar ese caudal, por lo que las aguas residuales pasan directamente a los ríos, siendo lamentable el daño ambiental que periódicamente se produce, así como los costes en reparaciones de sistemas de depuración. Básicamente, se procede a una decantación y filtración con filtros de grava y arena, además de una floculación con sales de aluminio, para conseguir un agua contaminada, pero con la mínima cantidad de materia orgánica y de otros contenidos en suspensión. El agua así obtenida se pasa a lagunas de oxidación, donde el agua, en estanques de poca profundidad y a la luz del sol, es removida y aireada. El efecto oxidante de la luz y el oxígeno, más el crecimiento de numerosas colonias de flagelados (protozoos aerobios) que realizan fotosíntesis, acaba produciendo un agua inocua para el medio. Se comprende fácilmente que la eliminación como residuo líquido de sustancias tóxico-peligrosas (sustancias químicas, detergentes, lejías o aceites) daña en gran modo la actividad biológica de las depuradoras.

El aire. Contaminantes químicos y biológicos

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El aire, la atmósfera, funden los elementos dispares y se llega a una última unidad incomprensible que si a veces llega a marearnos, en otras produce una rara impresión. Ya los bizantinos empezaron esta mezcolanza de elementos contradictorios. JOAN TEIXIDOR «De Constantinopla a Estambul». Viaje a Oriente

El aire que respiramos se compone básicamente de nitrógeno (78%), oxígeno (21%), anhídrido carbónico o CO2, vapor de agua y otros gases inertes (gases nobles, como el argón) en menor proporción. No siempre fue así. La atmósfera primitiva carecía de oxígeno. Los primeros seres vivos aparecieron en la Tierra hace unos 3.800 millones de años. Estos procariotas probablemente se nutrían a partir de aminoácidos fabricados químicamente a partir de metano y amoníaco, con ayuda de descargas eléctricas de las tormentas prehistóricas; estos aminoácidos caían como lluvia hacia los mares y lagos. Posteriormente evolucionaron las algas verdeazuladas o cianofíceas, que ya realizaban la fotosíntesis y producían oxígeno. El oxígeno atmosférico fue aumentando y al cabo de cientos de millones de años se convirtió en la clave de la aparición del reino animal, que lo precisa por completo para poder oxidar los nutrientes (glúcidos, grasas y aminoácidos). También las plantas, como las conocemos hoy, respiran, esto es, consumen oxígeno, especialmente en ausencia de luz solar. El elevado porcentaje de oxígeno de la atmósfera se debe a la acción conjunta y prolongada de la fotosíntesis de las plantas terrestres y marinas. 91

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Aún actualmente existen muchas especies de seres unicelulares que carecen de la necesidad de oxígeno y viven gracias al metabolismo anaerobio, que es también oxidativo, pero no llega a transformar los glúcidos en CO2, sino que la glucosa (una molécula con 6 carbonos y grupos hidroxilos) es oxidada hacia ácido láctico, por ejemplo, o el almidón, que es una molécula compuesta de glucosas, es fraccionado y oxidado a ácido butírico. El contenido en oxígeno de la atmósfera decrece según ascendemos, así como la presión atmosférica, que a nivel del mar es de unos 1.000 milibares (1 atm.), oscilando desde unos 960 (borrascas) a los 1.020 (anticiclones). El nitrógeno atmosférico es inerte, pero existen unas bacterias nitrificantes, en el suelo, capaces de fijar este nitrógeno. Los aminoácidos contienen nitrógeno y son los componentes de las proteínas, moléculas esenciales para la vida. Del vapor de agua atmosférico se genera la lluvia y la nieve. La parte de la atmósfera donde se generan las nubes, precipitaciones y el resto de las perturbaciones que constituyen el clima se llama troposfera y en ella se desarrolla la vida. Por encima de ella, a partir de unos 8.000 m, se encuentra la estratosfera y más allá la ionosfera. CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS Son posibles contaminantes físicos, químicos y biológicos. En el momento actual, el aire de peor calidad se observa en las ciudades de los países en vías de desarrollo, donde coinciden industrialización, altas concentraciones de población, parque automovilístico anticuado y mínima legislación aplicable para limitar las emisiones. A veces se habla de smog para nombrar en conjunto a los contaminantes atmosféricos. Contaminantes físicos Las partículas radiactivas pueden llegar por el aire y las precipitaciones, en caso de accidente nuclear, como en Chernobyl, o de utilización militar de las armas atómicas.

EL AIRE. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS

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De entre los contaminantes físicos, el ruido merece consideración aparte. Ambientes interiores En nuestras casas, oficinas y lugares públicos, el principal contaminante es el humo de tabaco, seguido de NO2 y CO2 procedente de algunas calefacciones y de las cocinas. También se encuentran alergenos, como ácaros del polvo y hongos. En otras ocasiones se suman los contaminantes procedentes del uso de materiales de construcción, colas, barnices, etc., y del uso de máquinas en ambientes de trabajo no industrial, como fotocopiadoras, impresoras y reveladoras fotográficas. Al conjunto de síntomas respiratorios, cefalea, alteraciones diversas de poca importancia generalmente, pero muy molestas, que se asocian a las grandes instalaciones de climatización artificial de los ambientes interiores, se le ha llamado síndrome del edificio enfermo, aunque se sugiere llamarlo síndrome del edificio «enfermante» o patógeno. Dióxido de nitrógeno (NO2) Cuando un combustible se quema, el N2 del aire se oxida hacia NO (óxido nítrico) y finalmente a NO2. El NO2 exterior procede fundamentalmente de los motores de vehículos y de las centrales termoeléctricas. En las ciudades, la concentración atmosférica de NO2 se relaciona con la densidad del tráfico rodado, aunque a 50 metros de una carretera o calle transitada, los niveles siguen siendo altos. Es irritante de las vías respiratorias y sospechoso de producir asma. En ambientes interiores se relaciona con el humo de cigarrillos y las cocinas o chimeneas. Emisiones de los motores diesel Los motores diesel emiten principalmente CO (también los de gasolina), NO2, hidrocarburos alifáticos y partículas.

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Un tercio de las partículas en suspensión en el aire procede de los motores diesel. La cuarta parte de las partículas inhaladas se depositan en los órganos respiratorios, permaneciendo allí durante meses. Las partículas en suspensión se relacionan con reacciones de tipo asmático. Estas partículas contienen benzopireno y formaldehído, que son carcinógenos probados en animales y probablemente en los seres humanos. Dióxido de azufre (SO2 ) La combustión de carbón y de derivados de petróleo rico en azufre genera SO2. El SO2 no accede a los alvéolos pulmonares, pero puede producir bronquitis crónica. La oxidación del SO2 por el ozono troposférico, sobre todo en presencia de suficiente humedad, produce ácido sulfúrico y otras sustancias ácidas que son irritantes directos de la vía respiratoria y pueden favorecer las crisis asmáticas. Además esta lluvia ácida tiene efectos sobre las edificaciones y los monumentos (disuelve la roca caliza provocando el mal de la piedra). En los últimos años ha decrecido este problema con la disminución del uso de carbón. Ozono (O3) Procede de la superoxidación del oxígeno en las combustiones. Es un irritante de las vías respiratorias y facilita la aparición de ataques asmáticos. Nos estamos refiriendo al ozono troposférico, porque el ozono estratosférico es una defensa natural contra las radiaciones ultravioleta solares, que son potentes carcinógenos para la piel. Este gas (la capa de ozono) se reduce notablemente por la acción de los freones o CFC (clorofluorocarbonados), que se usaban como aditivos en los gases para refrigeración, sprays y en usos industriales. Actualmente están muy restringidos.

EL AIRE. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS

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Partículas en suspensión Son partículas de 10 µm o menos, y por su pequeño tamaño acceden a los alvéolos pulmonares, especialmente las menores de 5 µm. Además de las señaladas procedentes del gasóleo, existen otras, como las fibras de amianto, que proceden del fibrocemento que se usaba con profusión en la construcción; son liberadas al demoler edificios. Son carcinógenas. El plomo atmosférico procede principalmente de las gasolinas que lo contenían para mejorar el octanaje. Recientemente han sido eliminadas y sustituidas por otros aditivos, en Europa. Produce retraso mental y trastornos neurológicos en niños y un síndrome compuesto por encefalopatía, temblor, cefalea, irritabilidad, pérdida de memoria y concentración en adultos. Los niveles más altos de plomo en sangre se observaban en policías urbanos. Los neumáticos y el asfalto, en su mutuo desgaste, también producen partículas. Existen grandes fuentes naturales de partículas, como el polvo o las cenizas emitidas en los incendios y las erupciones volcánicas Otro importante contingente de partículas en suspensión es el de los pólenes. En nuestro entorno, los pólenes de gramíneas, cupresáceas y el olivo producen con frecuencia reacciones alérgicas (asma, rinoconjuntivitis primaveral y urticaria), entre personas sensibilizadas, con carácter típicamente estacional. Efectos globales de la contaminación La reducción de la capa de ozono tiene efectos, principalmente en los habitantes del cono Sur y Australia, por aparición de queratosis solar, epiteliomas y problemas oculares; su impacto puede llegar a ser global y desastroso, porque la radiación ultravioleta podría llegar a ser letal. La política global de reducción de la emisión de CFC debe tener impacto favorable en los próximos años. La emisión indiscriminada de CO2, por la quema masiva de combustibles, puede elevar la temperatura del planeta, las precipitaciones, la fusión de los casquetes polares y la elevación del nivel de los mares, con la desaparición de la mayor parte de las ciudades costeras

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(efecto invernadero). El tratado de Kyoto propone una reducción progresiva de las emisiones de CO2 a la atmósfera. La lluvia ácida, además del ataque a los materiales de construcción, tiene un importante impacto deforestador, al dañar seriamente las hojas de los árboles sobre los que cae. Se han producido desastres ambientales con miles de afectados por emisiones a la atmósfera de sustancias irritantes o tóxicas, como en Seveso, Italia (dioxinas), Bhopal, India (insecticidas), o sustancias radiactivas como en Chernobyl, y este riesgo existe siempre, especialmente en los países en vías de desarrollo, con bajo control sobre las actividades industriales.

Radiaciones ionizantes y no ionizantes. Contaminación acústica

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Por la intensidad del vivo rayo que soporté sin cegar, creo que me habría perdido, si hubiera separado de él mis ojos; y recuerdo que por esto fui tan osado para sostenerlo, que uní mi mirada con el Poder infinito. ¡Oh gracia abundante por la cual tuve atrevimiento para fijar mis ojos en la Luz eterna hasta tanto que consumí toda mi fuerza visual! En su profundidad vi que se contiene ligado con vínculos de amor en un volumen todo cuanto hay esparcido por el universo. DANTE La Divina Comedia, «El Paraíso», Canto XXXIII

La luz es una forma de propagación de la energía, tal y como lo son el resto de radiaciones electromagnéticas, como los rayos X. En realidad cuando hablamos de luz, deberíamos decir luz visible, porque el resto de las emisiones del espectro electromagnético también son una forma de luz, aunque invisible. Desde las ondas de radio hasta los rayos gamma, la diferencia entre estas emisiones está en la energía que transportan. Una partícula de luz, llamada fotón, tiene una energía característica, que determina su longitud de onda asociada: la luz se transmite como un movimiento ondulatorio, sin necesidad de ningún cuerpo o materia interpuesta; la luz se transmite en el vacío a una velocidad de 300.000 Km./s. La longitud de onda (λ) es inversamente proporcional a la frecuencia (µ): µ=1/λ Por tanto, a mayor longitud de onda, menor frecuencia, y viceversa. La frecuencia se mide en hertzios (Hz), numero de ciclos / segundo. Los rayos gamma están formados por fotones de alta energía 97

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(varios MeV, se lee megaelectrón-voltio) y su frecuencia es inferior a 0,1 nm. En cambio, los fotones de la luz visible contienen fotones de menor energía, de 1,5 a 3 eV, (un electrón-voltio es la energía que adquiere un electrón cuando atraviesa una diferencia de potencial de 1 voltio). Las ondas de radio tienen grandes longitudes de onda (de milímetros a metros) y bajas frecuencias. A las ondas de radio más cercanas a la luz infrarroja se les llama microondas. Los seres humanos somos sensibles a la luz visible, gracias a la retina como receptor, y a las radiaciones infrarrojas, siendo detectadas por las terminales nerviosas térmicas de la piel. Algunos insectos ven luz ultravioleta y otros animales también ven luz infrarroja. Para detectar las ondas de radio utilizamos transductores, como los aparatos receptores de radio o los equipos de radar, y para «ver» los rayos X utilizamos película fotográfica sensible a ellos: son las radiografías. Cuando Röntgen, hacia 1895, vio los huesos de una mano impresionados en una película fotográfica, llamó a esta extraña forma de radiación invisible rayos X, en función de la ignorancia sobre su naturaleza, que entonces se tenía. Posteriormente, Rutherford llamó radiación α y β a las otras dos formas de emisión de las sustancias radiactivas, como el radio o el uranio. Las emisiones α y β no son radiaciones electromagnéticas, es decir, no están constituidas por fotones, sino que son partículas. En concreto, las partículas α son núcleos de helio (2 protones más 2 neutrones), y las partículas β son electrones. RADIACIONES IONIZANTES Ionizar significa alterar eléctricamente la materia, robar electrones de la corteza de los átomos, en general, por medios físicos o químicos. La acción física de las emisiones electromagnéticas puede ionizar la materia viva y por esta causa provocar cambios químicos en moléculas sensibles, como el ADN. Sin embargo, sólo las emisiones de alta energía son capaces de ello: nos referimos a los rayos gamma y los rayos X. Las partículas α y β se incluyen entre las radiaciones ionizantes, aunque no sean emisiones electromagnéticas.

RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA

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Cuando hablamos de instalaciones o sustancias radiactivas, nos estamos refiriendo a que emiten radiaciones ionizantes (rayos gamma, rayos X) o partículas α y/o β. A esto debemos añadir la emisión de neutrones de algunos isótopos radiactivos y los rayos cósmicos, que son núcleos atómicos lanzados a altísima velocidad y, por tanto, con alta energía, por el espacio, procedentes del centro de la galaxia o de explosiones de estrellas (supernovas). Podemos estar expuestos a diversas formas de radiactividad, natural y artificial (Tabla 13.1). Tabla 13.1 Fuentes de radiactividad. Fuentes naturales: Rayos cósmicos Subsuelo rico en uranio o radio Agua radiactiva Fuentes artificiales: Radiología diagnóstica Radioterapia Exposición profesional Materiales de construcción (radón) Accidentes en centrales nucleares Explosiones nucleares en la atmósfera

La radiactividad natural, a la que todos estamos expuestos, procede de los rayos cósmicos y de algunos subsuelos ricos en uranio o radio. A veces, como dijimos, se contamina eventualmente el agua de determinados manantiales. La radiación cósmica es muy pequeña, pero aumenta con la altitud, por el enrarecimiento de la atmósfera, que sirve de filtro, de modo que es algo superior en los vuelos en avión o en las regiones de altiplano del mundo. La radiactividad artificial a la que podemos exponernos procede, por orden de importancia, de los equipos de radiología (rayos X) con fines diagnósticos; de los isótopos radiactivos (bomba de co-

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violeta azul verde amarillo naranja rojo

400 - 700 nm visible

rayos gamma

rayos X

0,01nm 0,1nm 1nm

ultravioleta

10nm 100nm

infrarrojo

1µm

10µm

radio

100µm

1mm

1cm

10cm

1m

Figura 13.1. Espectro electromagnético.

balto) o los aceleradores de electrones utilizados para tratar determinados tumores, es decir, de la radioterapia; de las actividades militares, y de las centrales nucleares, cuando se producen accidentes graves. Los profesionales expuestos a radiaciones ionizantes están estrechamente vigilados desde un punto de vista médico, además de ser obligatoria la dosimetría personal y de área, para controlar la cantidad total de radiación recibida. Todas las emisiones electromagnéticas disminuyen su intensidad con el cuadrado de la distancia. Es decir, que si a 1 metro recibimos una dosis 1, a 2 metros recibimos una dosis de la cuarta parte, es decir, del 25% de la inicial, y a 3 metros de 1/9, sólo un 11% de la de partida. Además de la distancia, para protegernos de las emisiones radiactivas utilizamos recipientes, puertas, cristales, guantes, gafas y delantales plomados. El plomo atenúa eficazmente las radiaciones ionizantes. Cuando el isótopo radiactivo emite partículas, el envase suele ser plástico por dentro, para que la partícula choque con él y genere un fotón (de rayos gamma o de rayos X), que será frenado por el componente exterior de plomo. Las partículas radiactivas tienen poca capacidad de penetración a través de la piel, por tanto el riesgo está en la contaminación radiactiva, es decir, en la incorporación al organismo del isótopo radiactivo por ingestión, inhalación o inoculación directa. Es especialmente grave que una sustancia radiactiva se incorpore a la cadena alimentaria, por ejemplo a través de los pastos que alimentan al ganado.

RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA

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Las sustancias radiactivas tienen una inestabilidad que les hace decrecer con el tiempo su capacidad de emisión. La semivida o semiperíodo es el tiempo en que la emisión radiactiva se ha reducido al 50%. Varía con cada isótopo, siendo de horas o días para los utilizados en medicina, mientras que los de uso energético o armamentístico pueden tener semiperíodos de miles de años. Una adecuada señalización frente a radiaciones ionizantes es imprescindible en cualquier instalación radiactiva. Efectos sobre la salud Las radiaciones ionizantes pueden producir la muerte inmediata si son masivas, en pocos días si son muy altas, o a largo plazo por la aparición de cáncer, sobre todo leucemias y cáncer de tiroides, seguidos de linfomas, mieloma y cáncer de piel. La dosis de radiación recibida se mide en sievert (Sv). Una pequeña dosis reiterada puede ser también muy dañina. La dosis corporal acumulada, permitida para un trabajador profesionalmente expuesto, en un año, es de 50 mSv. La dosis acumulada permisible para el público es 10 veces menor, de 5 mSv. Como curiosidad, 1.000 horas de vuelo en avión a 9.000 metros de altitud equivalen a esta dosis. Una dosis muy alta, paraliza totalmente la división celular, al dañar el ADN. Las células de alta renovación, como las que recubren internamente el tubo digestivo o los leucocitos, mueren sin ser restituidas. Por tanto, la muerte del sujeto radiado sobreviene por hemorragia digestiva, inicialmente, y por infecciones severas en los supervivientes a una irradiación masiva, porque se dañan las células de la médula ósea. Estos fenómenos son directamente dependientes de la dosis recibida. Las personas que sobrevivan a este período inicial sufrirían con incidencias variables, pero muy altas, leucemias y otros cánceres. Las mujeres embarazadas pueden abortar o los fetos sufrir malformaciones congénitas, desde cromosomopatías (síndrome de Down) a malformaciones del tubo neural (anencefalia) y otras muchas. Incluso las mujeres no embarazadas verían afectada su reserva de óvulos para el futuro, y en el varón desaparece la espermatogénesis, desarrollándose esterilidad.

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Ante bajas dosis de radiactividad, reiteradas en el tiempo, la aparición de cáncer es un fenómeno posible, con riesgo dosis-dependiente. Sin embargo, no podemos saber ni a quién ni cuándo sucederá. Existen variaciones individuales que pueden favorecer el efecto dañino para la salud, pero es impredecible su distribución. RADIACIONES NO IONIZANTES Radiación ultravioleta La radiación ultravioleta no es ionizante, pero tiene la peculiaridad de afectar específicamente al ADN, por ser absorbida eficazmente por él. Por esta razón, para la piel y otras zonas expuestas a esta luz, el riesgo de cáncer existe, en concreto de epiteliomas y de melanomas. La época más sensible para la piel es la primera infancia: la radiación solar sin protección en estas edades es especialmente dañina y debe evitarse más allá de unos minutos. El Sol emite prácticamente en todo el espectro electromagnético. La alta atmósfera filtra la mayor parte de las radiaciones ultravioleta, gracias al ozono, y ello permite la vida en la Tierra. De hecho, en el laboratorio, a veces se utiliza la radiación ultravioleta para esterilizar superficies. No obstante, siempre acceden a la superficie rayos ultravioleta, más en las zonas elevadas del planeta y en las latitudes altas. El Sol de mediodía irradia con más intensidad (la incidencia perpendicular de los rayos solares es la causa, así como el mínimo espesor de la atmósfera en esa dirección), y es más propenso a producir quemadura solar. El simple eritema solar es ya peligroso, y debe evitarse con cremas adecuadas, con filtro eficaz de factor 20 o superior. El fotoenvejecimiento se produce en nuestra piel por la exposición solar sin protección. El factor de protección indica el número de veces que podemos multiplicar el tiempo de permanencia bajo los rayos del sol sin molestias. Imaginemos que una piel sensible no puede estar expuesta más de 5 minutos al sol. Una crema de factor 20 le puede prolongar la protección durante 5 × 20 = 100 minutos, en condiciones ideales (es decir, que en la práctica, algo menos).

RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA

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Iluminación El exceso de luz visible, procedente de fuentes artificiales de luz, como los monitores de televisión, produce fatiga visual y cefalea tensional. En los profesionales que utilizan microscopios de luz óptica pueden observarse enfermedades retinianas relacionadas con el exceso de luz. La falta de iluminación adecuada es una de las causas más importantes de accidente de trabajo y de accidente de tráfico. Una buena iluminación debe obtenerse con luz indirecta y evitar los reflejos molestos sobre pantallas y objetos. El exceso de iluminación nocturna corresponde a un patrón cultural que deberíamos modificar: la luz no forma parte de la noche, no debe ser necesaria en exceso para el ocio nocturno, ni debe aportar seguridad adicional a nuestras calles. Dificulta el sueño de niños y adultos y altera la fisonomía del cielo nocturno, que es un paisaje tan importante como cualquier otro. Es otra forma de contaminación ambiental. Radiación infrarroja Todos los cuerpos emiten algo de radiación infrarroja, mucho más cuanto mayor es su temperatura. El golpe de calor puede llegar a ser mortal y consiste en hipertermia y deshidratación por exposición al calor sofocante del ambiente exterior o laboral. La forma crónica de afección por el calor, en el ambiente de trabajo, se llama estrés térmico. Radiofrecuencias Se han intentado relacionar con la aparición de tumores cerebrales, leucemias o malformaciones, sin que hasta ahora se haya encontrado esta asociación definitivamente. No obstante, existe una legislación para impedir la exposición a altas intensidades de campo. La mejor medida de protección es alejarse unos metros del haz de emisión. Los campos electromagnéticos, o radiaciones de extremadamente baja frecuencia (0-300 Hz), aún siguen siendo investigados. Exis-

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te un pequeño incremento del riesgo de algunos cánceres en las cercanías de las líneas de alta tensión, que los generan, pero debe notarse que estas líneas pasan junto a carreteras y vías férreas y por barrios pobres, en general; no están excluidos por completo los factores de confusión o interacción. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA El sonido no es una emisión electromagnética, sino que es el modo en el que detecta nuestro oído la energía o la oscilación de un medio físico, el aire. En este medio se propaga a unos 343 m/s, de forma ondulatoria. Los sólidos también pueden transmitir el sonido, y de hecho, para trabajadores expuestos, la protección debe ser de tipo craneofacial. Llamamos ruido a la emisión de sonido de una intensidad que lo hace molesto, por tanto existen variantes al respecto, en cuanto a la percepción individual del ruido, que puede llegar a sentirse como dolor. La intensidad del sonido se mide en decibelios (dB). Es una escala logarítmica, de manera que entre los 50 dB de una conversación y los 60 dB de un grito hay una intensidad sonora 10 veces superior. Una única exposición a más de 120 dB puede producir sordera permanente, mientras que determinadas exposiciones prolongadas a niveles menores, provocan pérdidas auditivas (sordera nerviosa) progresivas. Es el caso de algunos trabajadores en ambientes ruidosos y también de algunos locales de ocio, o el escuchar música con auriculares a alto volumen. Además de problemas auditivos ocasiona dificultad de concentración, ansiedad, insomnio, irritabilidad y náuseas. Estos efectos se han observado también con los infrasonidos, o sonidos de baja frecuencia, no audibles. España y Japón son unos de los países más ruidosos, debiendo establecerse programas sobre todo educativos y legislativos al respecto. Al igual que con el exceso de iluminación, debemos modificar este patrón de conducta permisivo respecto al ruido, que constituye un contaminante importante de nuestras ciudades.

Los alimentos como fuente de salud. Principios de nutrición humana

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Lo primero que se le ofreció a la vista de Sancho fue, espetado en un asador de un olmo entero, un entero novillo; [...] los quesos, puestos como ladrillos enrejalados, formaban una muralla, y dos calderas de aceite, mayores que las de un tinte servían de freír cosas de masa, que con dos valientes palas las sacaban fritas y las zambullían en otra caldera de preparada miel que allí junto estaba. Los cocineros y cocineras pasaban de cincuenta, todos limpios, todos diligentes y todos contentos. MIGUEL DE CERVANTES Don Quijote de la Mancha

El interés de la alimentación en salud pública es triple, porque de la carencia de nutrientes se derivan muchas enfermedades, al igual que del exceso, además de que los alimentos pueden ser vehículo de microorganismos y sustancias tóxicas o peligrosas. En una dieta adecuada existen cinco componentes básicos, que aportan en conjunto todos los elementos nutritivos que precisa un ser humano (Tabla 14.1). Carbohidratos Los hidratos de carbono o glúcidos deben ser la principal fuente de energía procedente de la alimentación. En nuestra dieta, el principal aporte procede del almidón del pan, las patatas y la pasta, legumbres y verduras. El aumento de azúcares refinados en la dieta occidental se asocia con el incremento de obesidad y diabetes mellitus del tipo 2. Los carbohidratos se oxidan para llegar a los monosacáridos, como la glucosa, en los procesos de digestión. Después, la glucosa pasa a la glucolisis, el ciclo de Krebs y fosforilación oxidativa, con el 105

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 14.1 Nutrientes* que precisa un ser humano. Grupo

Sustancias

Fuentes de energía

Carbohidratos Grasas Proteínas

Aminoácidos esenciales

Arginina (adultos) Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptófano Valina

Ácidos grasos esenciales

Ácido linoleico Ácido linolénico

Vitaminas

Tiamina Riboflavina Nicotinamida Piridoxina Ácido pantoténico Ácido fólico Biotina Vitamina B12 Ácido ascórbico (vitamina C) Vitaminas A,D,E,K

Minerales

Arsénico Calcio Cinc Cloro Cobre Cromo Estaño Flúor Fósforo Hierro Yodo Magnesio Manganeso Molibdeno Níquel Potasio Selenio Silicio Sodio Vanadio

* Más el agua, que no se considera un nutriente.

LOS ALIMENTOS COMO FUENTE DE SALUD. PRINCIPIOS DE NUTRICIÓN...

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resultado de la generación de abundante energía en forma de ATP, y un residuo de CO2 y agua. Grasas Las grasas o lípidos son la segunda fuente de energía tras los glúcidos. Las grasas están constituidas por largas moléculas de carbono con un residuo ácido (–COOH); son los ácidos grasos. Las grasas animales generalmente constan de triglicéridos, esto es, de tres ácidos grasos enlazados gracias a una molécula de glicerina. Existen ácidos grasos esenciales, es decir, que no se pueden fabricar a partir de otros nutrientes y son indispensables para la vida. Deben ser adquiridos de los vegetales de la dieta. Proteínas Las proteínas están constituidas por aminoácidos. Existen aminoácidos esenciales, los que no podemos generar en nuestro metabolismo, a partir de otras sustancias. Son los nutrientes de tipo plástico, es decir, los que constituyen los tejidos, la fibra muscular y mantienen la estructura celular de la piel, los vasos y la matriz ósea. Son indispensables para el crecimiento y el desarrollo del niño, y en el adulto los aminoácidos de la dieta van provocando el recambio de las proteínas del organismo. Los aminoácidos son también precursores de la hemoglobina y las hormonas. Los glúcidos, proteínas y grasas son los macronutrientes. Vitaminas Las vitaminas y los minerales son los micronutrientes, porque se precisan miligramos o microgramos diariamente. Se precisan cantidades mínimas pero son indispensables para la vida. Clásicamente, las vitaminas se dividen en liposolubles (A, D, E y K) e hidrosolubles (C, grupo B y ácido fólico).

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Minerales Son sustancias inorgánicas que se pueden precisar en cantidades desde el gramo, como el calcio o el sodio (necesarios para el hueso y el equilibrio electrolítico, respectivamente), a miligramos, como el caso del hierro (para la hemoglobina) o el flúor (dentición), o del orden de microgramos, como el cobre o el cinc, necesarios para la síntesis de hormonas (sustancias químicas mensajeras en el organismo) y enzimas (sustancias facilitadoras de las reacciones bioquímicas). NUTRICIÓN CALÓRICA La energía aportada por los alimentos se mide en calorías. Una caloría es la cantidad de energía necesaria para elevar un grado la temperatura de 1 cc. de agua. Indicamos la energía de los alimentos típicamente en Kcal./100 gr. Coloquialmente hablamos de calorías por cien gramos, pero nos estamos refiriendo a kilocalorías por cada 100 gramos. En realidad 1 Cal = 1 Kcal, mientras que 1.000 cal = 1 Kcal. Se debe ser precavido con esta fuente de confusión potencial. Un joven de 15-18 años precisa, aproximadamente, 2.900 Kcal diarias si es varón y unas 2.100 Kcal/día las mujeres. Los adultos precisan menos aporte calórico, si su actividad física es moderada o baja, siendo adecuado, probablemente, para un adulto de vida sedentaria no superar las 2.500 Kcal/día. Una persona de actividad física intensa (un minero o un deportista) puede precisar hasta 4.000 Kcal/día. Tenemos unas necesidades basales de calorías, simplemente para mantener la temperatura corporal y las funciones fisiológicas vitales. Esta necesidad varía entre individuos y podría ser una de las razones por las que unas personas tienden al sobrepeso y otras no. El exceso reiterado de calorías de la dieta es la causa de la obesidad, que veremos en otro capítulo. Es destacable que el alcohol también aporta calorías. La dieta occidental es típicamente hiperproteica e hipercalórica. La carencia crónica de aporte calórico es, paradójicamente, un gran problema de salud en otra parte del mundo. Se llama marasmo a la carencia intensa de calorías y proteínas (desnutrición calórico-

LOS ALIMENTOS COMO FUENTE DE SALUD. PRINCIPIOS DE NUTRICIÓN...

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proteica), mientras que se conoce como kwashiorkor, palabra africana que significa «enfermedad del destete», a la carencia predominante de proteínas. Ambos síndromes tienen una alta mortalidad, sobre todo infantil, y constituyen uno de los retos a superar de la sociedad globalizada en la que vivimos. Se habla de desnutrición grave en adultos cuando el índice de masa corporal (IMC = peso en kg/(altura en metros)2) es menor de 16, y en niños se establece cuando están por debajo del percentil 5 en los nomogramas que usan los pediatras para tal fin, que correlacionan la talla con el peso y la edad. Con los datos de 1992, están severamente desnutridos el 2,7% de los niños de latinoamérica, el 10,8% de Asia y el 7,2% de África, unos 50 millones de niños. HIPOVITAMINOSIS (Tabla 14.2) Las carencias vitamínicas representan un gran problema de salud mundial, en paralelo con la desnutrición calórico-proteica. En el mundo hay 18 millones de personas con xeroftalmia (1990, OMS). La sequedad corneal puede causar ceguera bilateral irreversible. En los países occidentales también hay carencias específicas de vitaminas, por malos hábitos dietéticos, como en el caso del ácido fólico.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 14.2 Vitaminas y enfermedad. Vitamina

Alimento

Enfermedad por carencia

A

Huevo, leche. Vegetales, como carotenoides

Xeroftalmia, úlcera corneal Ceguera nocturna

B1,Tiamina

Cereales, carne

Beriberi

B2, Riboflavina

Leche, carne

Estomatitis, dermatosis

Ácido nicotínico (nicotinamida o niacina)

Carne, legumbres

Pelagra

B6, Piridoxina

Legumbres, pescado

Neuropatía, anemia

Ácido fólico

Vegetales verdes crudos

Defectos del tubo neural Anemia macrocítica

B12, Cianocobalamina

Carne, leche

Anemia macrocítica

C

Fruta y verdura

Escorbuto

D

Huevos P. lácteos (luz ultravioleta)

Raquitismo Osteoporosis y fracturas

E

Aceite, huevo

Trastornos dermatológicos Infertilidad femenina

K

Vegetales

Hemorragia

Los alimentos como causa de enfermedad. Contaminantes químicos y biológicos. Conservantes

15

Metió en casa la vieja por ama para que guisase y sirviese a los pupilos, [...] Los viernes nos solía enviar unos huevos con tantas barbas a fuerza de pelos y canas suyas, que podían pretender corregimiento o abogacía [...] Mil veces topé yo sabandijas, palos y estopa de la que hilaba, en la olla, y todo lo metía para que hiciese presencia en las tripas y abultase. FRANCISCO DE QUEVEDO Historia de la vida del Buscón

Los alimentos, al igual que el agua, pueden ser vehículos de enfermedades infecciosas y de intoxicaciones. El riguroso control legislativo y técnico-sanitario sobre las mercancías, los piensos para el ganado, los abonos y pesticidas, así como sobre la elaboración, conservación, envasado, etiquetaje, transporte y venta son, en conjunto, las medidas más eficaces en materia de protección de la salud en todo el mundo. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS La preocupación por la conservación de los alimentos es seguramente tan antigua como la especie humana. Se conocen numerosas técnicas tradicionales de conservación de los alimentos, que no han sido eliminadas por la aparición de otras más modernas (Tabla 15.1), porque la tradición y la educación gastronómica que cada pueblo aporta continúa precisando de las técnicas antiguas, fácilmente suprimibles por otras más modernas y más seguras. En general, un alimento en salazón, seco o ahumado, al que además se le añade un conservante, como el nitrato sódico, es comple111

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 15.1 Conservación de los alimentos. Técnicas tradicionales: Salazón Ahumado Encurtido (conserva en vinagre) Secado al sol Adición de especias (pimienta, pimentón, canela, clavo) Faisanaje (permitir el inicio de la descomposición) Técnicas modernas: Congelación Refrigeración Pasteurización / UHT Conservación en envase autoclavado Adición de conservantes Irradiación

tamente seguro para el consumo. Sin embargo, del exceso de sal que contiene se pueden derivar o agravar enfermedades, como la hipertensión. Además no es excluible el crecimiento de hongos en su superficie, los Aspergillus sp., que pueden fabricar sustancias potencialmente carcinógenas para el hígado, las aflatoxinas. Al mismo tiempo, algunos aditivos conservantes, como los nitritos, pueden combinarse con las aminas formando nitrosaminas, carcinógenas para el tubo digestivo. Sin embargo, la mayor parte de las enfermedades mortales o muy peligrosas proceden, no de las técnicas de conservación, sino de una mala o nula conservación. Entre ellas están las siguientes: Toxiinfección alimentaria y otras gastroenteritis La ingesta de algunos alimentos contaminados con determinadas bacterias ocasiona estos síndromes que veremos en otro capítulo. Se caracteriza por la aparición de vómitos, diarrea, dolor abdominal, o alguna combinación de todos ellos.

LOS ALIMENTOS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD. CONTAMINANTES...

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Estos cuadros son producidos por bacterias o sus toxinas, o por virus. En realidad, no basta que la bacteria contamine los alimentos, sino que es indispensable que prolifere enormemente para que llegue a causar la enfermedad. Para ello se precisa una inadecuada conservación: los alimentos para consumo cocinado o elaborados para consumo en frío (repostería, ensaladas) han estado almacenados a temperatura ambiente. Una medida preventiva es la correcta manipulación de los alimentos que evite su contaminación. Para ello es indispensable manipularlos con las manos convenientemente lavadas, tantas veces como sea preciso, evitar toser, estornudar o hablar sobre los alimentos, evitar tocarse la cara y la nariz cuando se cocina y llevar la boca y la nariz cubierta con mascarilla cuando se emplata o prepara repostería. La fuente de bacterias (estafilococos) puede ser nuestra piel o las fosas nasales. La segunda medida preventiva, igualmente importante, es mantener los productos para consumo a temperatura ambiente, refrigerados por debajo de 5 °C no más de tres días, y los preparados para consumo en caliente en el día, en depósitos al baño maría, con temperatura superior a 65 °C. En ambos casos se inhibe el crecimiento de las bacterias. Otras veces la fuente de bacterias es el huevo (salmonellas) que insuficientemente cocinado o crudo, y mal conservado, produce la enfermedad. El intestino de las aves o del pescado está sistemáticamente contaminado con bacterias. También la piel de alimentos de origen vegetal, como los tubérculos. Por eso es importantísimo lavar adecuadamente los alimentos frescos, antes y después del despiece, cocinarlos completamente, conservarlos en frigorífico o a alta temperatura una vez cocinados y evitar utilizar utensilios de cocina simultáneamente para lo crudo y lo cocinado (mesas, tablas, cuchillos, bayetas y paños). Brucelosis La brucelosis es una enfermedad infecciosa caracterizada por el curso febril y dolores osteoarticulares predominantes en la región lumbosacra.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Es transmitida por la leche cruda de ovejas o cabras infectadas. Además de las medidas de control sobre la cabaña ganadera, el uso de leche conservada de larga duración (UHT) o la cocción, junto con el uso de leche pasteurizada para la factura del queso y otros derivados lácteos, deben conseguir erradicar esta enfermedad. Aún es posible en el ambiente rural, y ocasionalmente con carácter epidémico, en relación con la venta de quesos y derivados. Botulismo Es una gravísima toxiinfección alimentaria ocasionada por Clostridium botulinum, generalmente a partir de conservas vegetales en mal estado. Normalmente confiere mal sabor al alimento, pero no siempre. Ocasiona parálisis y eventualmente la muerte. Una conserva deteriorada, caducada o con etiquetado defectuoso no debe consumirse. Desde hace décadas, las conservas se someten a un ciclo de autoclave, con lo que son esterilizadas, por lo que esta rara patología se asocia a conservas caseras, principalmente, y en general sin vinagre, que suele inhibir el crecimiento de esta bacteria. Triquinosis La carne de cerdo antaño y ahora la de jabalí puede contener un gusano, Trichinella spiralis, que lo parasita como huésped intermediario. En su estado adulto sería una tenia, pero en el cerdo y el hombre se enquista en los músculos. Puede ocasionar una grave enfermedad, con afectación del corazón, el sistema nervioso, o los ojos, de difícil tratamiento médico. Esta es la razón de que sea obligatorio enviar unas muestras de músculo (diafragma y lengua) al veterinario, para su análisis antes del consumo, tras el sacrificio del animal. Las larvas también se inactivan con la cocción o la fritura completa.

LOS ALIMENTOS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD. CONTAMINANTES...

115

Anisakis Es un parásito del pescado que se inactiva por la congelación y por el calor. El consumo reiterado de pescado crudo puede llegar a ocasionar sensibilización alérgica, algo así como una alergia al pescado, que en realidad lo es a este parásito. Se previene con la cocción o congelación del pescado, o el consumo esporádico y no reiterado, del pescado marinado o crudo. Otras intoxicaciones alimentarias Los moluscos bivalvos (mejillones, ostras, almejas) son animales filtrantes, que se nutren del plancton. Ocasionalmente pueden contaminarse por unas toxinas procedentes de unas algas dinoflageladas que proliferan en los estuarios, la conocida como marea roja. Esto es posible, sobre todo, en los meses calurosos, y se previene utilizando obligatoriamente las depuradoras, para todo el marisco extraído de los cultivos marinos de las rías y estuarios, así como manteniendo una vigilancia sobre la marea roja. Un fenómeno parecido ocurre con el pescado de roca de los países tropicales. Puede ocasionar un síndrome llamado ciguatera. Los moluscos y los peces de río, además, pueden acumular metales pesados (plomo, mercurio) procedentes de los vertidos industriales a los ríos, o de los barcos. Se ha de insistir en el cumplimiento y la mejora de la legislación sobre eliminación de residuos peligrosos. Otras intoxicaciones alimentarias proceden del uso abusivo o delictivo de sustancias prohibidas, generalmente para hacer pasar un producto de baja calidad o no apto para el consumo, por otro de mayor calidad y precio. Un dramático ejemplo fue el síndrome del aceite tóxico, del que hubo más de 20.000 afectados y unos 1.000 fallecimientos, ocasionado por el desvío de aceite de colza desnaturalizado para uso industrial, hacia el consumo humano. Se le añadieron anilinas y otras sustancias para disimular el color. Otro caso es el uso de alcohol metílico (tiene toxicidad ocular y puede ocasionar la muerte) para adulterar bebidas alcohólicas. Se ha dado la contaminación con dioxinas o sus precursores de huevos, por utilizar en los piensos aceites minerales.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Para el engorde del ganado existen sustancias prohibidas, los anabolizantes, u otras no anabolizantes pero que igualmente producen el engorde, como el clembuterol. Ocasiona cuadros de taquicardia y excitación, a veces graves. Otras sustancias a controlar son los antibióticos, que se utilizan para favorecer el engorde de aves de corral, cerdos y reses. El uso de conservantes prohibidos, como el bórax, para el marisco, está prácticamente erradicado. Se debe notar que algunos aditivos autorizados, pueden producir reacciones alérgicas en personas sensibilizadas. Por ejemplo, los colorantes azoicos producen alergias o asma en las personas alérgicas a la aspirina. Merece mención aparte la contaminación con priones del pienso para uso en el ganado bovino, al que se le añadían restos de despiece de mataderos, donde se recibían ovejas infectadas por el scrapie, una enfermedad causada por priones. Los priones son unas proteínas alteradas estructuralmente, y son los causantes de la enfermedad de las vacas locas, o encefalopatía espongiforme bovina, que actualmente está en vías de control. En el hombre, estos priones pueden ocasionar una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, mortal, caracterizada por un cuadro neurológico progresivo, de aparición años después de un alto consumo de sesos y vísceras bovinas infectadas por los priones. Al parecer, en el Reino Unido se usaban los sesos y la médula para la producción de grasa animal, de uso en repostería. En las hamburguesas, se picaban vísceras y sesos para darles una consistencia más agradable al paladar y abaratar su producción. De esta enfermedad sólo se han conocido unas decenas de casos en todo el mundo.

LOS ALIMENTOS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD. CONTAMINANTES...

117

Tabla 15.2 Algunos de los aditivos alimentarios autorizados. Tipo Colorantes

Código UE

Sustancia

Usos

E 102

Tartracina (colorante Refrescos, dulces, azoico amarillo) helados

E 120

Carmín de cochinilla Id. (rojo)

E 140

Clorofila (verde)

Id.

E 132

Indigotina (azul)

Id.

Caramelo

Id.

E 210

Ácido benzoico

Hortalizas y fruta en conserva, mayonesa

E 220

Sulfitos

Vino, verduras en conserva

E 249 E 250

Nitrito sódico y potásico

Productos cárnicos

E 251 E 252

Nitrato sódico y potásico

Productos cárnicos, quesos

E 280

Ácido propiónico

Pan envasado, repostería

Acidulantes

E 260

Ácido acético

Verduras en conserva

Antioxidantes

E 300

Ácido ascórbico

Zumos, mermeladas

E 330

Ácido cítrico

Bollería, mermeladas, gambas congeladas

E 335

Tartrato sódico

Mermeladas

Espesantes

E 406

Agar - agar

Postres, helados

Antiapelmazantes

E 530

Óxido magnésico

Sal, cacao en polvo

Sustitutivos del azúcar

E 420

Sorbitol

Dulces

E 954

Sacarina

Bebidas, dulces.

E 150 (marrón) Conservantes

Los residuos sólidos urbanos y su tratamiento. Residuos sanitarios

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Vosotras, las familiares, inevitables golosas, vosotras moscas vulgares, me evocáis todas las cosas. ANTONIO MACHADO La Naturaleza, en sus talleres de renovación, nos muestra soberbia indiferencia; en el fondo de sus crisoles, bestias y personas, pordioseros y monarcas son enteramente la misma cosa. Tal es la verdadera igualdad, la única igualdad de este mundo, la igualdad ante el gusano. J. H. FABRE

La mayor parte de las actividades humanas, domésticas, industriales, sanitarias o de ocio, generan residuos. Un residuo podría ser definido como el subproducto de una actividad. Por tanto, en sí mismo, este material no es necesariamente inútil, ni contaminante (dañino o peligroso para las personas o el medio ambiente), sino que es, simplemente, inservible para la acción o cometido principal que lo genera. Por tanto, en primer lugar, queda sugerida una potencial utilización en otro contexto, para otra tarea o cometido diferente, convirtiéndose así en algo útil para un proceso, y por tanto, interesante económicamente. A veces para que esto sea posible, el residuo se debe transformar, en mayor o menor medida. Esto se conoce como valorización de un residuo, y generalmente se relaciona con lo que solemos llamar reciclaje. Cuando los residuos no son reutilizados para otra función, o valorizados, suelen ser desechados, y esto implica un pequeño número de alternativas, todas las cuales convergen en el utópico fin de hacer desaparecer físicamente los residuos. Deseo imposible, porque la materia solamente se transforma. La incineración no acaba con el problema, lo traslada a la atmósfera en 119

120

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

forma de CO2 y además genera un nuevo residuo, una ceniza con alta concentración de metales, dioxinas y otras toxinas. La ocultación de los residuos en cuevas, depósitos subterráneos, vertederos controlados o vertederos incontrolados, no es más que un depósito o almacén, más o menos adecuado, para que no nos preocupen ni estorben las actividades humanas, ni generen enfermedades o contaminen los ríos. Evidentemente, las alternativas señaladas no son equivalentes en cuanto a su seguridad. RESIDUOS SÓLIDOS URBANOS Uno de los objetivos de salud pública, en relación con los residuos sólidos urbanos (RSU), es reducir su producción. A medida que aumenta el PIB (producto interior bruto) de un país, es decir, a medida que aumenta la riqueza de un país, aumenta la producción en Kg/hab/día de residuos. Esta espiral de crecimiento debe parar mediante oportunas medidas legislativas y por la educación sanitaria y ambiental. Actualmente una gran parte de los residuos generados proceden de envoltorios, envases, bolsas y dispositivos que embellecen o protegen las mercancías. Además, se desechan muchos utensilios, objetos y electrodomésticos con un plazo mucho menor que hace unas décadas. En segundo lugar, puesto que en nuestro entorno europeo el problema derivado de la recogida y transporte está solventado, nos preocupa su eliminación o vertido. En los países subdesarrollados, el principal problema es la coincidencia de residuos y personas en las conurbaciones; no están establecidos procedimientos de recogida y retirada eficaces. El vertido incontrolado permite la proliferación de insectos, ratas, gatos y otras alimañas potencialmente transmisoras de enfermedades. Los residuos en un vertedero incontrolado pueden generar incendios, desplazarse como una avalancha, generar infiltraciones de lixiviados, que son líquidos producidos a partir de los sólidos por la fermentación y putrefacción de la materia orgánica y el agua de lluvia. Entre las enfermedades infecciosas relacionadas con un mal tratamiento de los residuos, se pueden citar las gastroenteritis (por contaminación de alimentos o agua), la peste y el tifus exantemático

LOS RESIDUOS SÓLIDOS URBANOS Y SU TRATAMIENTO. RESIDUOS...

121

(ratas), el tétanos (heridas contaminadas) o la triquinosis y otras parasitosis (por el acceso de animales domésticos). Vertederos controlados Son lugares a una cierta distancia de las ciudades, con restricciones al acceso. En ellos se sitúan los residuos triturados en fosas no muy profundas, excavadas al efecto, en capas alternantes de tierra y de residuo. Tienen instalaciones para eliminar los lixiviados, así como los gases inflamables (metano). Se impide el acceso de personas y animales, aunque, actualmente, aves, como por ejemplo las gaviotas o cigüeñas, los suelen visitar para alimentarse. Finalmente, cuando el vertedero está agotado se sella y generalmente se siembran árboles y plantas ornamentales, convirtiéndose en un espacio público ajardinado. Plantas de reciclaje Son instalaciones modernas, anejas a algunos vertederos controlados, donde se procede a la separación de los residuos según su naturaleza, y esto sólo es posible si existe algún procedimiento de clasificación previo, en el ámbito doméstico, por ejemplo. Con la materia orgánica (principalmente restos de alimentos domésticos o de la hostelería, residuos de la industria alimentaria y restos vegetales de poda o viveros y jardines), se practica el compostaje, que, básicamente, consiste en una fermentación controlada de estos residuos, con lo que se desinfectan, y ofrecen al final un aspecto homogéneo, tras el triturado, de color negro intenso y gran poder como abono orgánico. Con los residuos plásticos se suele generar nuevo plástico o bien se queman en centrales térmicas. El vidrio se funde para fabricar vidrio. De las baterías se extrae el plomo y se recupera. El papel y el cartón se utilizan para pasta de papel. Los objetos metálicos se separan y reciclan.

122

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

RESIDUOS PELIGROSOS Son residuos peligrosos gran parte de los procedentes de la actividad industrial (sustancias químicas diversas), minera (restos de minerales y de sustancias para su extracción), agrícola (abonos y pesticidas) y de la construcción (pinturas, disolventes), entre otras actividades humanas. Los residuos peligrosos pueden producir intoxicaciones agudas o crónicas, si contaminan los alimentos o el agua. Además muchos de ellos son potencialmente teratógenos, es decir, dañinos para el desarrollo embrionario, o son potencialmente carcinógenos. Entre los residuos peligrosos están los procedentes de la actividad sanitaria. Residuos sanitarios La actividad sanitaria genera residuos, al igual que el resto de las actividades humanas. Son de muy diversa índole, como se resume en la Tabla 16.1, donde se muestra la clasificación de la Comunidad de Madrid. La mayor parte de los objetos biocontaminados sólo son un riesgo si, en el propio hospital, son manipulados incorrectamente. Las agujas y otros objetos punzantes son el principal riesgo en la actividad sanitaria. Cuando se desechan deben depositarse en envases rígidos, que a su vez se eliminan en contenedores, para después ser incinerados o esterilizados por una empresa de gestión de residuos autorizada. Las operaciones de transporte dentro del hospital, depósito intermedio y depósito final, también deben ser seguras. Los residuos tóxico-peligrosos del hospital se eliminaban hacia desagües y como residuo general hasta hace poco tiempo. Afortunadamente, se ha comprendido que esta clase de residuos puede ser un peligro para el medio ambiente y la vida humana. De hecho, se ha observado que las aguas residuales procedentes de un centro sanitario tienen una DBO (demanda biológica de oxígeno) disminuida, para su depuración: la carga orgánica era inactivada por los numerosos desinfectantes y sustancias químicas que se utilizan en esta actividad, por lo tanto, existía, hasta hace pocos años, un importante vertido de residuos tóxico-peligrosos.

LOS RESIDUOS SÓLIDOS URBANOS Y SU TRATAMIENTO. RESIDUOS...

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Tabla 16.1 Residuos sanitarios. Clase

Nombre

Sustancias

Tratamiento

I

Generales o urbanos

Papeles, cartón, flores, restos de alimentos

Como residuo urbano: vertido controlado, generalmente

II

Biosanitarios asimilables a urbanos

Gasas manchadas con No representan un riesgo sangre, bolsas de orina, especial fuera del hospital: vendas, jeringas vacías vertido controlado. Identificación interna en el centro sanitario

III

Biosanitarios especiales

Objetos punzantes y cortantes. Cultivos infecciosos. Restos de animales de experimentación, grandes cantidades de sangre

Envase (bolsa o rígido) y eliminación en un contenedor. Este contenedor debe ser esterilizado o incinerado

IV

Restos anatómicos

Cadáveres, restos de amputaciones

Funeraria

V

Tóxico-peligrosos Alcoholes, formol, glutaraldehído, xileno, restos de medicación

Inactivación en plantas químicas o incineración.

VI

Citostáticos

Medicamentos contra el cáncer

Incineración

VII

Radiactivos

Isótopos radiactivos (tecnecio, yodo radiactivo)

ENRESA es la empresa nacional de residuos radiactivos. Depósito de seguridad

IV HÁBITOS DE RIESGO PARA LA SALUD

Tabaco

17

El tabaquismo es el ejemplo más claro de conducta insana individual, pero muy condicionada por el medio ambiente. LUIS SALLERAS SANMARTÍ Educación Sanitaria, Ed. Díaz de Santos, 1990

Desde el conocimiento del uso del tabaco en América y su llegada a Europa, aproximadamente en el siglo XVI, hasta el conocimiento científico de sus perjuicios para la salud, han transcurrido más de tres siglos. De hecho, su relación con el cáncer de pulmón o con el infarto de miocardio sólo se establece firme y definitivamente hacia los años sesenta. El tabaco contiene numerosas sustancias irritantes, citotóxicas, mutágenas y carcinógenas, incluidas las que proceden del papel con el que se envuelven los cigarrillos (Tabla 17.1). De entre ellas, la nicotina es la que produce la adicción, tan intensa como la de las drogas ilegales de abuso, o superior incluso. La nicotina tiene un ligero efecto presor sobre los vasos y es algo taquicardizante, pero no es la causante del cáncer o de la enfermedad pulmonar crónica. Es enorme la lista de enfermedades producidas o agravadas por el tabaco. Entre ellas destacan el cáncer de pulmón, cabeza y cuello (laringe, lengua, labio y amígdala), esófago y páncreas. Muchos otros tumores presentan también un incremento en el riesgo si se fuma o se ha fumado en el pasado. Las enfermedades cardio y cerebrovasculares, incluyendo la muerte súbita, se asocian al tabaco. 127

128

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 17.1 Algunos componentes del humo del cigarrillo. Sustancia

Efecto

Alquitrán *

Carcinógeno

Hidrocarburos aromáticos policíclicos

Carcinógeno

Nicotina

Estimulador y depresor de los ganglios nerviosos. Responsable de la adicción.

Fenol

Cocarcinógeno e irritante

Cresol

Cocarcinógeno e irritante

Benzopireno

Carcinógeno

Metales (níquel, polonio-210,...)

Carcinógenos

Indol

Acelerador tumoral

Catecol

Acelerador tumoral

Monóxido de carbono

Altera el transporte y utilización del oxígeno

Cianuro (ácido cianhídrido)

Ciliotóxico e irritante

Óxidos de nitrógeno

Ciliotóxico e irritante

Formaldehído

Ciliotóxico e irritante

Nitrosaminas

Carcinógeno

Cloruro de vinilo

Carcinógeno

* El residuo seco, sin la nicotina, procedente del humo.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un efecto no estocástico del uso del tabaco, y su aparición es bastante predecible en función de la dosis, tiempo y los antecedentes familiares. El 90% de las muertes por esta causa se deben al tabaco. Como vimos en un apartado anterior, no existe una causa única de las enfermedades, sino que existen causas suficientes y causas componentes, que interactúan, potenciándose; o mejor, existen factores de

TABACO

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riesgo, para estas enfermedades, entre los cuales sobresale el hábito de fumar. La diferencia individual en el efecto es impredecible, y está relacionada, además de con los agentes nocivos y la dosis recibida, con factores individuales genéticos o de otra índole (laboral, etc.) que pueden elevar el riesgo. Otras enfermedades Se relacionan, empeoran o retardan su curación, en relación con el tabaco: la úlcera péptica, la enfermedad periodontal, afecciones otorrinolaringológicas, el asma y la osteoporosis. Dificulta el tratamiento con insulina de la diabetes y favorece la retinopatía diabética. También favorece los accidentes de tráfico y los incendios. El fumador pasivo El fumador pasivo se haya expuesto a la corriente secundaria de humo de la combustión del cigarrillo, que es aquella que procede del cigarrillo mientras no se inhala. En esta corriente se ha demostrado mayor concentración de CO, alquitranes y nicotina. Un sujeto expuesto a un ambiente muy rico en humo puede inhalar, en una hora, el equivalente a 2-3 cigarrillos. El efecto irritante directo sobre mucosas está probado y el aumento de enfermedades crónicas (EPOC) y cáncer tiene una gran cantidad de evidencia a su favor. Formas de presentación del tabaco El cigarrillo es la forma más usual de consumo y la que ha permitido su generalización a toda la población, incluyendo adolescentes y mujeres. Los preparados light no son menos peligrosos, porque el fumador suele inhalar más profundamente o fumar más, para igualar la dosis de nicotina absorbida. El habano o puro es también peligroso, como los cigarrillos; lo

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

único que varía es la manera de consumirlo: no se suele inhalar profundamente el humo, aunque contamina más el ambiente. La pipa produce además cánceres de labio y lengua, sobre lesiones crónicas premalignas llamadas leucoplasias, ocasionadas por el chorro de humo caliente. Importancia del problema El estado actual del problema en EE UU, en 1997, tiene la siguiente magnitud: el 24% de los adultos fuman; el 43% de los adolescentes han fumado en el último mes. El 65% de los no fumadores está expuesto al humo, y el 27% de los niños están expuestos al humo en su hogar (1994). En nuestro país, más de un tercio de la población fuma actualmente (Figura 17.1) y la mitad de la población, que nunca ha fumado, está virtualmente expuesta al humo del tabaco, porque, a pesar de la legislación vigente, sigue existiendo gran permisividad en este sentido. En los países industrializados, el consumo de cigarrillos es la causa principal de enfermedades e incapacidades evitables y de muerte prematura.

Nunca han fumado 49%

Fumadores actuales 36%

Ex-fumadores 15%

Figura 17.1. Consumo de tabaco en España (1997).

TABACO

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Un fumador pierde entre 10 y 20 años de vida por culpa del tabaco. En 1992 fueron 46.226 las muertes atribuidas al tabaco en España, un 15% del total. El coste económico global, en España, podría situarse cerca de los 6.000 millones de euros al año. Debe hacernos reflexionar profundamente que, en España (1993), el gasto en consumo privado por tabaco casi duplicó al de libros, periódicos y revistas, y fue más de la mitad que el de pan y cereales. Existen unos potentes intereses económicos en juego, que generan una necesidad de consumo, a base de estímulos publicitarios, por lo que, sin medidas de control de la publicidad, incluyendo la publicidad encubierta en las programaciones de televisión, será difícil reducir el consumo y, sobre todo, será difícil reducir el número de nuevos fumadores entre los jóvenes. El grupo que más preocupa es el de las adolescentes y las mujeres jóvenes, en el que no ha comenzado a reducirse la incidencia de nuevas fumadoras ni la prevalencia de fumadoras. Para dejar de fumar Dejar de fumar es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en toda su vida. Al dejar de fumar se reduce el riesgo de las enfermedades anteriormente señaladas; por ejemplo, en un año, prácticamente se ha igualado el riesgo de infarto con la población no fumadora. Para los cánceres se precisan de 10 a 15 años. Pero hay otros beneficios prácticamente inmediatos y tangibles, como se destaca en el material que se suele entregar al fumador que desea dejar el hábito: • • • • • •

Mejora la capacidad de ejercicio físico. Desaparece la tos y la disnea. Mejora el sentido del olfato y del gusto. Mejora el estado de la piel, los dientes y otros aspectos estéticos Se ahorra una cantidad considerable de dinero. Se ha contribuido a mejorar la calidad del medio ambiente familiar y laboral. • Se ha conseguido un logro personal que refuerza positivamente.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

No es totalmente cierto que el fumador adquiere el hábito de manera libre. La mayor parte de los fumadores se inician antes de la mayoría de edad y existe una fuerte presión publicitaria. También se ha sugerido que las compañías tabaqueras añaden sustancias o modifican los contenidos de nicotina para aumentar la adicción. El comportamiento de búsqueda de la droga, de tolerancia y de dependencia se da con el tabaco, como con cualquier droga de abuso, por lo que, una vez se comienza a fumar, ya no se es completamente libre, y es necesaria una dosis de motivación adicional y de ayuda médica, frecuentemente con preparados a base de nicotina o con bupropion, para poder dejar de fumar.

Alcohol

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Entre las flores un vaso de vino: Bebo solo, sin un amigo. Levantando mi copa, invito al claro de Luna. He aquí mi sombra frente a mí: somos tres. La Luna, ¡ay!, no sabe beber, y la sombra en vano me sigue. LI PO, siglo VIII En: Todos los espejos, BALTASAR PORCEL

El uso de las bebidas alcohólicas se remonta a la antigüedad, desde los primeros pueblos agrícolas, que conocieron la fermentación de los zumos azucarados de frutas, especialmente la uva (vino) o la manzana (sidra). En Grecia y Roma el consumo de vino era habitual. Los pueblos normandos conocían otras sustancias fermentables por levaduras, como la cebada, de la que obtenían la cerveza, y en Oriente se fabrica vino del arroz. Estas bebidas, típicamente tienen baja graduación, inferior a 15° en cualquier caso, aunque generalmente mucho menos. La aparición de la destilación en la Edad Media (en el siglo VII los árabes descubren el alambique), consiguió concentraciones mucho más altas de alcohol, a partir de estas bebidas de baja graduación. METABOLISMO Y ACCIÓN El alcohol, tras la ingesta, es metabolizado por el hígado gracias a una enzima que contiene cinc (la alcohol deshidrogenasa, ADH) que lo convierte (oxida) en un aldehído, el acetaldehído. 133

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

El acetaldehído se metaboliza a su vez a ácido acético (otra nueva oxidación) produciendo energía o ácidos grasos: CH3-CH2-OH → CH3-CHO → CH3-COOH → CO2 + H20 + energía o bien, CH3-CH2-OH → CH3-CHO → CH3-COOH → → CH3-CH2-....(n)....-COOH (ácido graso) En promedio, se metabolizan 10 ml (8 gr) de alcohol por hora, aunque esto es variable entre personas (influye el peso y el tamaño del hígado) y también entre sexos, por el déficit parcial de ADH de la mujer, y esto es así solamente durante las primeras horas. El alcohol es un vasodilatador y actúa sobre el centro regulador de la temperatura, deprimiéndolo. Muchas muertes por intoxicación etílica aguda se producen por hipotermia, traumatismos (caídas) e hipoglucemia, incluso 24 horas después de la ingesta, y por bronconeumonía. El alcohol es una sustancia depresora del SNC que actúa activando o potenciando el GABA (ácido gammaaminobutírico), el principal neurotransmisor inhibidor. El síndrome de abstinencia agudo se llama delirium tremens, cuadro aparatoso en el que predominan las alucinaciones visuales y táctiles. Se produce tras la ingesta alta durante días o semanas, al bajar la dosis de alcohol, aunque puede suceder también sin suspender las tomas. Las manifestaciones crónicas neurológicas del alcoholismo incluyen el síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se debe a una deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y se comporta como una demencia, y la alucinosis alcohólica, cuadro neuropsiquiátrico caracterizado por alucinaciones auditivas e ideas paranoides. ABUSO DEL ALCOHOL Se habla de alcoholismo cuando existe un síndrome de dependencia del alcohol, pero el consumo abusivo de bebidas alcohólicas, sin aparentemente ningún grado de dependencia, es la causa de

ALCOHOL

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accidentes de tráfico, accidentes laborales, problemas de relación, conducta agresiva, hepatopatía crónica, pancreatitis, hipertensión, cardiopatía, impotencia, demencia, cáncer de boca y esófago, o efectos sobre el feto (síndrome de alcohol fetal). Actualmente, se prefiere la terminología síndrome de dependencia alcohólica al término alcoholismo, pero son equivalentes. Es característica la negación del hábito o del consumo prolongado y excesivo, así como los problemas de relación familiar y laboral. El consumo regular de alcohol produce una dependencia fisiológica, tolerancia y un síndrome de abstinencia por deprivación. Sin embargo, un paciente puede no haber presentado nunca síntomas de abstinencia y reunir criterios de abuso de alcohol. Un nivel de alcoholemia de 0,5 g/l (50 mg/100 ml) produce ya perturbaciones de la conducta, con riesgo de accidente de tráfico, por lo que este es el nivel legal permisible para el conductor normal, actualmente, en España. Casi todas las bebidas aportan, aproximadamente 10-12 gramos de alcohol, porque, aunque varía la graduación (de 3-8° de la sidra, 4-9° de la cerveza, 12° del vino, 15-20° del cava a 45-65° de los licores), también varía el volumen de la toma. La graduación se refiere al % de volumen, que en peso es aproximadamente un 80% del volumen del alcohol. Una bebida eleva la alcoholemia a 0,3-0,4 g/l. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN El consumo de bebidas alcohólicas constituye un enorme problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados. En EE UU, el alcohol se relaciona con la mitad de los accidentes de tráfico y de los homicidios. La esperanza de vida del alcohólico está acortada una media de 15 años, debido al aumento de riesgo de muerte por cáncer, cardiopatías, accidentes o suicidio. El consumo per cápita en España era en 1996 de 9,3 l/año de alcohol puro. Sólo un tercio de la población declara no beber (Figura 18.1). El consumo de 100 ml/día (4,7% entre los varones, en 1997) implica un alto riesgo de accidente, enfermedad y muerte. Un consumo

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

% 50 -

52,1%

45 40 -

37,4%

35 30 25 20 15 10 -

4,2%

3,8%

5 -

2,5%

0 No bebe

Excepcional

Moderado

Alto

Excesivo

Figura 18.1. Consumo de alcohol en España, 1997. Consumo excesivo: más de 100 cc. de alcohol/día.

de 40 gr/día (50 ml) es ya claramente excesivo y perjudicial para la salud. El alcohol está presente en el 50% de las muertes por accidentes de tráfico, y el 10% de los varones y el 3-5% de las mujeres desarrollan algún problema de salud persistente relacionado con el alcohol. La tasa de mortalidad por enfermedades o accidentes relacionados con el alcohol es en España de 33,5 por 100.000 habitantes y año (1995), aunque mayor en hombres que en mujeres (54,1 frente a 13,8). El patrón de consumo actual de las mujeres es muy parecido al de los varones, con consumo excesivo de fin de semana. Al parecer, se está perdiendo el tipo de bebedor moderado y social, que no se embriaga y no abusa en el consumo diario. La prohibición no es la mejor estrategia preventiva, ni la educación es suficiente por sí sola. Se debe limitar la publicidad, elevar la edad legal de consumo, elevar los precios con impuestos y generar un clima de desaprobación social mediante campañas de información/persuasión, especialmente entre los más jóvenes, además de proporcionar alternativas de ocio, en las que el alcohol no sea el protagonista ni la base de lo lúdico.

ALCOHOL

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Tienen mucha importancia la conducta de los jóvenes que resultan ser modelos para otros jóvenes: los líderes del grupo social, los cantantes, deportistas, etc. Hay que recordar que en nuestro país (junto con Francia e Italia, principalmente), existe un clima de tolerancia social que favorece el inicio precoz del consumo, el abuso de fin de semana o en las fiestas y el uso inmoderado diario, que sin llegar al rango de adicción, conlleva importantes riesgos para la salud. Además existen poderosos intereses económicos: entre tabaco y alcohol en España (1993) se gasta tanto dinero como en calefacción y alumbrado, y más que en frutas y verduras. Será preciso invertir recursos en prevención en un amplio número de frentes, como la escuela, la universidad, la sanidad, los medios de comunicación y a nivel municipal, para convertir el consumo de bebidas alcohólicas en una conducta saludable.

Drogas ilegales

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Los mercaderes podían comprar más cosas que podían vender, y siguieron pagándose, por lo general, con monedas de plata, hasta que los mercaderes ingleses hallaron un mercado para el opio. Este artículo provocó una rápida inversión de la balanza comercial. Los chinos empezaron a consumir tanto opio que pronto las naves extranjeras, en vez de traer plata a China, se llevaron cargamentos de ésta. OWEN y ELEANOR LATTIMORE Breve historia de China

El consumo de algunas sustancias, con carácter ritual y nunca indiscriminado, ha sido frecuente desde la antigüedad. En cambio, el abuso es un fenómeno raro entre culturas poco desarrolladas, porque para abandonarse a un consumo abusivo se precisa un soporte social, aunque sea mínimo, del cual satisfacer las necesidades básicas de nutrición y vivienda. Entre los pueblos de cazadores-recolectores un uso abusivo de cualquier sustancia significaría la muerte, y entre los pueblos agrícolas, con fuertes relaciones sociales, el abuso significaría la exclusión, el castigo y la muerte. Drogas psicoactivas son las sustancias capaces de afectar al sistema nervioso central (SNC) induciendo subjetivamente calma (sedación), energía (estimulación) o placer. Por alguno de estos efectos son buscadas y consumidas inicialmente. En relación con el uso y abuso de las drogas, algunos componentes las hacen muy dañinas: — La peligrosidad de las sustancias, que no han sido registradas por una Agencia del Medicamento: nadie certifica su contenido, ni dosificación, ni grado de pureza. Mucha gente 139

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—

—

—

—

—

—

ha muerto por sobredosis al consumir heroína o cocaína más pura de lo habitual, y a la vez muchas drogas se cortan (mezclan) con sustancias diversas y nocivas. La fase de experimentación, con la que cualquier persona empieza su adicción. En este momento, el paciente percibe algún placer o beneficio secundario (estimulación, desinhibición,...). El individuo cree que puede dejarlo en cualquier momento y que él no es un adicto, entrando en la adicción psicofísica de una manera progresiva, sin percibirlo y sufriendo en todo momento un componente de todas las drogadicciones: la negación de la propia dependencia. La tolerancia, por activación de los sistemas enzimáticos, sobre todo hepáticos. Se produce un efecto menor de la droga con el uso, de modo que para conseguir iguales efectos se precisan dosis adicionales o mayores, de forma progresiva. La dependencia se produce con casi todas las drogas, bien de tipo físico, psíquico o ambos. Al cabo de un tiempo variable, el adicto no experimenta ningún placer con el uso de la droga, sino que sufre gran desazón cuando carece de ella, y la usa para normalizar su vida, para poder «funcionar» social o laboralmente. Al final, después de un tiempo variable, a veces muy breve, se produce un gran deterioro de todas las relaciones familiares y sociales, y de las actividades, porque la droga pasa a ser lo único importante en la vida, la única preocupación y el único objetivo del paciente. El síndrome de abstinencia puede darse con síntomas neurovegetativos (vómitos, diarrea, debilidad, sudoración, alteraciones visuales) u otros, es de diversa gravedad según la droga, pero existe con casi todas ellas. Un síndrome psicológico, en el que externamente sólo se observa búsqueda de la droga, puede ser tan fuerte como uno físico. La ilegalidad. Es un delito el tráfico pero no la posesión, para el propio consumo, aunque el límite es difuso. ¿Cuál cantidad se considera tráfico? En otros países la mera posesión o el consumo (público o privado) se considera delito. Por tanto, el acercamiento a las drogas significa contacto con el mundo marginal de la delincuencia organizada, con los peligros subsecuentes que ello conlleva.

DROGAS ILEGALES

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CANNABINOIDES (HACHÍS, MARIHUANA) Se obtiene de los brotes florecidos de plantas de cáñamo. La sustancia activa es el tetra-hidro-cannabinol (THC). En 2000 se decomisaron en España 474.504 Kg de cannabis. Su uso está muy extendido y existe un comienzo de cierta tolerancia social. En España, en 1999, el 28,2% de los jóvenes (15-29 años) lo había probado alguna vez. El THC produce sedación, pérdida de la capacidad y motivación para realizar tareas complejas, desintegración temporal y sensación de irrealidad o extrañeza sobre el propio ser y alteraciones de la percepción. Somnolencia y relajación si se está solo y en menor grado en grupo, donde suele aparecer una risa insípida espontánea. Disminuye la empatía y la comunicación con otras personas, contrariamente a la falsa percepción del sujeto. Puede producir alucinaciones y paranoia. Altera el equilibrio y la deambulación. Es peligrosa porque incluye todos los riesgos del tabaco (aumentados para el EPOC y el cáncer) y añade los riesgos de accidente, deterioro de la atención, desintegración escolar y laboral, contacto con la ilegalidad, y, al ser una droga psicodélica, altera la percepción. Puede estar relacionada con homicidios y conducta agresiva por deprivación (síndrome de abstinencia). HEROÍNA Es un opiáceo, una sustancia derivada del opio, planta que se usaba desde la antigüedad como droga, aunque de modo limitado. Es una droga depresora del SNC. Produce gran dependencia física, y su uso intravenoso ha sido la causa de la gran epidemia de SIDA en España, al compartirse las agujas entre varios adictos. Ha ocasionado muchas muertes por sobredosis, por la variación en la pureza de los diversos «cortes» o mezclas. Actualmente está en retroceso. Se consume principalmente fumada o inhalada («chino»). De este modo produce mayor síndrome de abstinencia y gran riesgo de EPOC severo. En 1999, el 0,1% de los españoles la consumían (alguna vez en los 12 meses previos).

142

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

COCAÍNA La hoja de Erytroxilon coca se mastica en países andinos por sus propiedades contra la fatiga, el mal de altura y por la inhibición del apetito. Del extracto purificado de las hojas se obtiene la cocaína, siendo necesarios varios kilogramos de hojas para obtener una dosis de la droga de abuso. Es una droga en aumento, en parte por el crecimiento del tráfico y la bajada de los precios. Produce gran dependencia psicológica. Tiene carácter vasopresor y es estimulante del SNC (inhibe el apetito y el sueño, proporciona un estado de alerta). Ocasiona muertes por ACV, infarto de miocardio o crisis hipertensiva, y destruye muchas carreras profesionales de jóvenes en todo el mundo. Por su consumo inhalado, produce rinitis vasomotora y rinitis crónica, con destrucción de los cartílagos nasales. En el síndrome de abstinencia se incluye la depresión mayor, con riesgo de suicidio. La dependencia psíquica de esta droga es de las más intensas. En 2000 se incautaron en España 6.164 Kg de cocaína. El 1,5% de personas entre 15 y 65 años la consumía en 1999 y el 3,1% la había probado. ANFETAMINAS Hasta los años setenta se adquirían sin dificultad en las farmacias. Su uso médico actual está muy restringido, tanto por sus riesgos como por sus pocas aplicaciones. Al igual que la cocaína, tienen efecto estimulante y anorexígeno. Pueden producir hipertensión sistémica e hipertensión pulmonar primaria y tienen todos los efectos perjudiciales de la cocaína. Son muy peligrosas porque, al riesgo cardiovascular, se añade el de hipertermia maligna y los trastornos mentales. Existen psicosis anfetamínicas indistinguibles de la esquizofrenia, de curso impredecible. Pueden provocar anorexia nerviosa. Su uso está en aumento, frecuentemente asociadas a otras sustancias, en lo que se ha llamado drogas de diseño o de síntesis. Son baratas, especialmente en su producción, por lo que su uso podría extenderse aún más.

DROGAS ILEGALES

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Uno de sus nombres populares es speed (de velocidad), que se consume inhalado, aunque normalmente las anfetaminas se consumen por vía oral. ALUCINÓGENOS El patrón es el LSD o dietilamida del ácido lisérgico, descubierto casualmente a partir del cornezuelo del centeno. Su consumo tuvo un auge en el movimiento hippie. Se conocen con el nombre de tripi (de viaje). Produce alucinaciones visuales, táctiles y alteración de la percepción, incluyendo la del propio cuerpo. Puede producir malos «viajes», bad trip, consistentes en alucinaciones de contenido muy amenazante, durante los cuales se pueden cometer homicidios o suicidios y sufrir accidentes. También puede producir fenómenos de flash back. Después de meses de no consumir, puede reaparecer la alucinación, en un momento inesperado, con riesgo de accidente. En 1999 el 5,2% de jóvenes entre 14 y 18 años lo habían probado. DROGAS DE SÍNTESIS Contienen diversas sustancias, pero básicamente anfetaminas y alucinógenos. La imposibilidad de conocer su contenido exacto aumenta el riesgo de accidentes por sobredosis o reacciones adversas. Actualmente, son mayoritariamente estimulantes, como el éxtasis. Su uso en forma de pastillas y en parte asociado a la música house, ha aumentado mucho en los últimos años. Entre los jóvenes de 15-29 años, el 0,6% la habían consumido en el último mes, en 1999. A los peligros descritos para anfetaminas y alucinógenos se añaden la hipertermia maligna, que es causa de muertes cada año, y la neurotoxicidad probada del éxtasis, especialmente en los niños y adolescentes.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

PREVENCIÓN En España, en 1997, murieron 311 personas por reacciones agudas tras consumo de opiáceos o cocaína. Fueron, sin duda, muchas más las fallecidas por enfermedades relacionadas (SIDA), accidentes, homicidios y suicidios. En ese mismo año, 49.170 personas fueron admitidas en tratamientos ambulatorios para deshabituación por esas drogas. El 84% eran varones. A estas personas habría que añadir las que no solicitaron ayuda o no la obtuvieron, y los adictos a nuevas drogas de síntesis no contempladas. El panorama del consumo y abuso de drogas ilegales es amplio y complejo y se debe trabajar con recursos crecientes en la prevención. Se debe destacar que el patrón de policonsumo o codependencia, en la cual se incluyen tabaco y alcohol, es el modelo de mayor importancia actual. De una fase inicial de experimentación, se pasa con frecuencia a un policonsumo más o menos fluctuante, hasta que aparecen las primeras consecuencias orgánicas o sociales, que hacen al individuo solicitar asistencia y rehabilitación. La educación es esencial, en la escuela y los ambientes juveniles, pero se debe huir de la mera exposición de los expertos. No es hacer docencia sino prevención, basada en alguna forma de comunicación persuasiva, realizada por jóvenes del mismo entorno del que proceden los receptores de la información. Es muy importante detectar precozmente la evolución de los hábitos, que siempre se relacionan con movimientos musicales, contraculturales o estéticos. Al principio, todas las drogas se presentan como inocuas y seguras, cuando esto es siempre falso e impredecible. La formación o training en habilidades para la vida, para que un adolescente sea capaz de decir no, tenga argumentos para ello, y se sienta seguro y fuerte, respaldado por otros iguales a él, es uno de los pilares de la prevención. La disociación de drogas y diversión debe ser practicada con el ejemplo, y en esto es clave el papel de los medios de comunicación y los agentes sociales (cantantes, artistas) que actúan como modelos de referencia para los adolescentes.

Conducta sexual de riesgo

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¡Qué verdadero dolor, y qué apurado sufrir! ¡Qué mentiroso vivir! ¡Qué puro morir de amor! ¡Qué cuidados a millares! ¡Qué encuentros de pareceres! ¡Qué limitados placeres, y qué colmados pesares! FRANCISCO DE QUEVEDO

GESTACIONES EN ADOLESCENTES En las sociedades occidentales, los patrones de comportamiento rígidos, sostenidos por fuertes relaciones sociales o de tipo moral y religioso, se han debilitado desde los años sesenta, aunque en España, este cambio sólo se empieza a observar a principios de los ochenta. Estos cambios sociales han influido en los comportamientos sexuales y de vida de relación, en general. La legalización del divorcio y la despenalización del aborto en unos determinados supuestos y plazos, tienen también su importancia para comprender los cambios del último cuarto de siglo XX. Probablemente, en décadas anteriores, los embarazos entre adolescentes no eran excepcionales y acababan en abortos clandestinos en muchas ocasiones. La diferencia está en que, en los últimos veinte años, las madres adolescentes no ocultan su gestación, que se da a conocer en el entorno familiar y social, más comprensivo. En EE UU se producen al año aproximadamente un millón de embarazos entre adolescentes. 145

146

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Actualmente muchas de estas gestaciones terminan en aborto legal, por la problemática física, psicológica y social asociada que se reconoce en la adolescente (Tabla 14). Tabla 14 Interrupciones voluntarias del embarazo en España, 1997 Número Tasa por 1.000 nacidos vivos En mujeres de 15 años

49.578 137 0,2%

En mujeres menores de 20 años

14,5%

En mujeres mayores de 35 años

19%

Tasa por 1.000 nacidos vivos (< 20 años)

685,2

Mujeres solteras

60,3%

Número de hijos vivos (ninguno)

54,8%

La interrupción voluntaria del embarazo se despenaliza en España en 1985 para cuando concurran algunas de las siguientes circunstancias: un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la madre, tras un delito de violación, o cuando se presuman importantes taras físicas o psíquicas en el feto. Aproximadamente, 3 de cada 4 abortos serían evitables, en España, con la anticoncepción y la educación sanitaria, con el consiguiente ahorro de sufrimiento y económico. La tolerancia con las relaciones sexuales entre adolescentes es alta; al mismo tiempo, estos jóvenes carecen de posibilidades laborales o económicas de crear y mantener una familia. Sin embargo, existe un cierto tabú en la verbalización de esa realidad. Por no expresarlo con palabras, de una manera clara, en la escuela, los institutos, la universidad y sobre todo en la familia, sucede que, preguntas básicas en relación con el sexo, quedan sin formularse y sin responderse. Por tanto, el acceso a la información sexual efectiva y a los anticonceptivos, puede ser en la práctica mucho más difícil para un joven

CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO

147

que el acceso a sus primeras experiencias sexuales. El papel del profesional sanitario en la información en este sentido es esencial. Siguen existiendo oficinas de farmacia que no expenden profilácticos y recientemente ha habido una polémica de ámbito nacional sobre si en los institutos de bachillerato se debían instalar máquinas expendedoras. Sigue existiendo un temor irreal al uso de los anovulatorios. Estos pueden tener algún efecto adverso en mujeres predispuestas o en fumadoras mayores de 35-40 años, pero para reconocer y controlar estos efectos están perfectamente preparados todos los médicos de familia y los ginecólogos de nuestro medio. El dispositivo intrauterino (DIU) es un buen anticonceptivo pero no debe usarse en mujeres nuligestas, por el riesgo de infección. No protege del embarazo extrauterino. El diafragma y los espermicidas no deben usarse, en general, porque no protegen de las ETS (enfermedades de transmisión sexual). Sexo seguro es el que no tiene riesgo de enfermedades ni de embarazos no deseados. Habría que añadir que sexo seguro también es el que proporciona seguridad emocional, y para ello tiene que existir un vínculo afectivo en la pareja. El modelo de relación actual más extendido entre jóvenes es el de fidelidades sucesivas, y es desde esta perspectiva realista desde la que se debe trabajar mediante educadores en la escuela, centros de planificación, agrupaciones juveniles y deportivas, los ayuntamientos, etc., para promover el uso del profiláctico entre los adolescentes. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) En otro capítulo serán descritas de modo más sistemático. Aquí nos centraremos en el aspecto preventivo y social. Al igual que con los embarazos, el profiláctico es la clave de la prevención primaria de las ETS. Su eficacia es superior a la de muchas vacunas actuales. La utilización del preservativo debe ser correcta, colocándolo en el momento de la erección completa y antes de cualquier contacto sexual, evitando su rotura y la utilización de sustancias que puedan dañarlo.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Obviamente, la abstinencia sexual es aún más eficaz, pero esta es una perspectiva moralista y alejada de la realidad de los ciudadanos. Sólo en el contexto de una pareja estable se debe prescindir del profiláctico. La prevención secundaria, en la mujer, de las ETS más importantes se realiza en la consulta ginecológica, con periodicidad de 1 a 3 años, mediante la citología. En el varón, la prevención secundaria o el tratamiento se efectúa cuando se demanda asistencia por la aparición de lesiones, molestias o exudado uretral. El caso de la infección VIH merece consideración aparte. Se trata de una enfermedad cuya latencia es muy grande, que en el futuro va a ser de transmisión casi exclusivamente sexual. En este caso el profiláctico es extraordinariamente útil.

Accidentes

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Sin perder de vista los raudos coches disparados contra mí como balas monstruosas, evocaba el seguro pasillo de mi casa, maldecía el afán de aventuras que me había impulsado a salir de mi hogar para trabajar aquel día... WENCESLAO FERNÁNDEZ-FLÓREZ El hombre que compró un automóvil

Los accidentes son sucesos eventuales o acciones de las que involuntariamente resultan daños para las personas o las cosas. En España, las lesiones, traumatismos y envenenamientos causaron, en conjunto, en 1995, 44,2 muertes por cada 100.000 habitantes. La diferencia entre sexos es grande, siendo la incidencia triple en varones que en mujeres (67,3/100.000 frente a 22/100.000, en 1995). ACCIDENTES DE TRÁFICO Para el caso concreto de los accidentes de tráfico, también afectan más a varones y a los jóvenes, junto con los ancianos, que son los grupos de mayor riesgo. En la Figura 21.1 se muestra la mortalidad por comunidades autónomas. Su impacto es máximo entre los 15-24 años (mortalidad, 20/100.000), por lo que generan una enorme pérdida de APVP (años potenciales de vida perdidos). Los accidentes son la primera causa de APVP, superando al cáncer, las cardiopatías o las enfermedades infecciosas. 149

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Ceuta y Melilla La Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura Comunidad Valenciana Cataluña Castilla y León Castilla-La Mancha Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucía

0

5

10

15

20

25

Figura 21.1. Accidentes de tráfico en España, tasa de mortalidad por 100.000 habitantes en 1995.

Por cada caso de fallecimiento en accidentes de tráfico se estima que hay 2 casos con secuelas graves, con daño irreversible, como lesiones medulares. Se produjeron en España 5.751 muertes por esta causa en el año 1995, representando el 14% de las muertes en el grupo de 15 a 44 años, y aún no se ha dado una clara y definitiva disminución. Aproximadamente, mueren 3 varones por cada mujer. Factores de riesgo Alcohol. Gran parte de los accidentes de tráfico se producen porque alguno de los conductores, ocupantes o peatones está bajo los efectos de bebidas alcohólicas. El nivel legal de alcoholemia permitido no es inocuo pues se sabe que cantidades mínimas de alcohol ya producen deterioro de la capacidad de reacción. El alimento retrasa la absorción, pero ésta es completa igualmente. El café u otros estimulantes disminuyen la somnolencia pero no rebajan la alcoholemia ni impiden los accidentes asociados. Medicamentos. Numerosos medicamentos (antihistamínicos para la rinitis o el asma, tranquilizantes, antibióticos) pueden alterar la ca-

ACCIDENTES

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pacidad de conducción de máquinas y automóviles. Esta información suele estar presente en el prospecto del fármaco. Drogas ilegales. Gran cantidad de accidentes están relacionados con el consumo de drogas, como cannabis, cocaína, o drogas de síntesis. Su detección en una persona que ha sufrido un accidente puede tener implicaciones legales de importancia. Infracciones. Las infracciones sobre el reglamento de la circulación, especialmente el exceso de velocidad y la falta de uso del cinturón o casco explican muchos accidentes y, sobre todo, su alta mortalidad, puesto que la seguridad pasiva del vehículo está validada en bancos de prueba a velocidades relativamente bajas (del orden de 40-60 Km/h). El uso del teléfono móvil es un factor de riesgo para el accidente. Edad. Los accidentes se concentran en jóvenes, con poca experiencia al volante. Parece que hay un repunte en personas ancianas que pueden tener déficits sensoriales o demencias incipientes, y continúan conduciendo (Figura 21.2). Kilómetros conducidos. La exposición al tráfico rodado es imprescindible para el accidente de tráfico, por lo que conducir más tiempo incrementa las oportunidades de verse involucrado en un accidente.

25

20

15

10

5

0 200 – 220 mg/dl). Eleva el colesterol tomar muchos alimentos que lo contengan (huevos) o comer alimentos ricos en grasas animales (carne, embutidos, mantequilla, dulces). También elevan el colesterol algunas grasas vegetales (coco, palma) y en algunas familias el colesterol está elevado aunque la dieta sea relativamente pobre en grasas (hipercolesterolemia familiar). El HDL-colesterol bajo (< 40 mg/dl). Es la lipoproteína de alta densidad, que tiene la beneficiosa capacidad de transportar colesterol desde las arterias hasta el hígado. Por eso unos niveles bajos son también un factor de riesgo para la aterosclerosis. En cambio, en las familias con varias personas muy longevas se han encontrado niveles significativamente más altos de HDL que en los controles. El sedentarismo. Una vida activa físicamente previene el infarto, quizá porque se reduce la cifra de colesterol total y porque se eleva la HDL-colesterol. Además el ejercicio físico regular induce la revascularización, es decir, nuevas arteriolas se generan en el miocardio para irrigarlo. El ejercicio físico tiene interés tanto en prevención primaria, como en prevención secundaria (es decir, después de un episodio de infarto). La diabetes (el azúcar persistentemente alto). Un nivel de glucemia, en dos determinaciones distintas, de 126 mg/dl o más, en ayunas, es diagnóstico de diabetes. La diabetes (o diabetes mellitus, o d. sacarina) es un factor de riesgo muy importante para la arteriosclerosis, que provocará con el tiempo nefropatía, retinopatía, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular. La insulina u otros fármacos hipoglucemiantes orales mantienen la glucemia en niveles normales, lo que disminuye mucho el riesgo de arteriosclerosis. El diabético adulto debe disminuir su peso, y realizar ejercicio diario (caminar, bicicleta, correr, nadar), lo que rebaja por sí solo el nivel de glucosa en sangre. La obesidad es el factor de riesgo menos importante por sí mismo, pero un control del sobrepeso mejora casi todos los factores de riesgo, como la HTA, la diabetes o la hipercolesterolemia. El sexo femenino es protector en la edad fértil, mientras que tras la menopausia o climaterio se incrementa rápidamente el riesgo cardiovascular de las mujeres. La hipótesis estrogénica, como factor de protección, está en discusión.

164

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Otros factores de riesgo, como los niveles plasmáticos de homocisteína, un aminoácido, o la exposición ambiental a plomo y arsénico, metales pesados, están ahora en estudio. La posible presencia de fenómenos inflamatorios asociados a la infección bacteriana de las vías respiratorias ha sido intensamente estudiada, sin resultados concluyentes. CARDIOPATÍA REUMÁTICA Fue la principal causa de cardiopatía y lo sigue siendo en los países subdesarrollados (Figura 23.2).

Países europeos del Este Otros países asiáticos África subsahariana Norteáfrica-Oriente Medio Latinoamérica India China Europa-EE UU-Japón-Australia 0

20

40

60

80

100

120

Figura 23.2. Tasa de prevalencia por 100.000 habitantes de insuficiencia cardíaca por cardiopatía reumática, en el mundo.

Se debe a las anginas o faringitis estreptocócicas, que deben tratarse con antibióticos (penicilina). Algún factor ambiental, relacionado con la higiene y el hacinamiento puede explicar que hayan casi desaparecido en la actualidad, si bien fueron muy frecuentes anteriormente, y por tanto puede encontrarse hoy a pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca (es decir, pacientes con un corazón que falla como bomba impulsora de la sangre), a causa de una lesión valvular ocasionada por un episodio antiguo de valvulopatía reumática.

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES...

165

La forma más frecuente es la estenosis mitral, lesión de la válvula mitral que consiste en estrechamiento y rigidez de la válvula, con todas las consecuencias hemodinámicas que ocasiona. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Las más importantes son el accidente cerebrovascular isquémico o trombosis cerebral, la hemorragia cerebral y la demencia multiinfarto o aterosclerótica. Participan de los mismos factores de riesgo que la cardiopatía isquémica, si bien la HTA es el principal factor de riesgo, con diferencia, para la hemorragia cerebral. La demencia multiinfarto típicamente evoluciona en escalones, pero suele ser indistinguible de la enfermedad de Alzheimer. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O EMBOLIA PULMONAR (TEP) Es una de las causas más frecuentes de muerte, a veces de forma súbita. Se debe a la formación de coágulos en las venas de las piernas, generalmente varicosas. Este trombo emigra por la vena cava hacia la aurícula derecha y de allí al ventrículo derecho y el pulmón donde impacta y ocasiona un área de necrosis (infarto pulmonar) y a veces oclusión de la arteria pulmonar y la muerte. Son factores de riesgo para el TEP el sedentarismo, la posición sentada durante horas (un viaje en avión), el reposo prolongado en cama, el postoperatorio de cualquier localización, pero sobre todo de cirugía de las piernas, y el cáncer. Se previene con la movilización precoz en el postoperatorio y con fármacos anticoagulantes.

El cáncer. Fisiopatología y patogenia. Fármacos antineoplásicos

24

La probabilidad de desarrollar cáncer a lo largo de la vida se estima actualmente en un tercio. ROSS C. BROWNSON et al Chronic disease epidemiology and control

Los términos cáncer, neoplasia maligna y tumor maligno son equivalentes, tanto a nivel popular como médico, y se utilizan indistintamente. Utilizaremos cualquiera de los tres, y siempre que digamos neoplasia, nos referiremos a las formas malignas. Un tumor maligno es aquel que, dejado sin tratamiento, acaba matando al individuo. La palabra cáncer deriva del latín y significa cangrejo, refiriéndose a la tendencia de los tumores malignos a infiltrar los tejidos vecinos. Las neoplasias reúnen unas características, propias de las células cancerosas, que las hacen diferentes de las células normales: 1. Clonalidad: La mayor parte de las veces, el cáncer se origina en una única célula progenitora que prolifera y da lugar a un clon (conjunto de células hijas, idénticas) de células malignas. 2. Autonomía: Este conjunto de células crece independientemente, sin regulación por parte del organismo. 3. Anaplasia: Las células no se diferencian de forma normal, según el tejido del que proceden, sino que siguen siendo iguales, indiferenciadas e inmaduras, según el tipo de cáncer. 167

168

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

4. Metástasis: Las células cancerosas se diseminan a otras partes del cuerpo, creciendo allí como nuevos tumores (siembra metastásica). Se llama oncogénesis al conjunto de fenómenos moleculares (genéticos) y celulares que conducen a la aparición de un cáncer. FISIOPATOLOGÍA Se han desarrollado diversas teorías, que son complementarias, más que excluyentes entre sí. En algunos cánceres se produce para su aparición, la mutación de uno o varios genes. Esto significa que hay un cambio en la información que transporta el ADN y ahí comienza el tumor, al transformarse una célula normal en maligna. En otros casos, se trata de genes normales de la célula, llamados oncogenes, que se transforman o activan, por la acción de diversos agentes. Las sustancias o agentes físicos capaces de provocar un cáncer se llaman carcinógenos. Los agentes carcinógenos capaces de comenzar el desorden genético en la célula afectada se llaman iniciadores. Una vez iniciado el proceso, existen otras muchas sustancias, la mayor parte de ellas necesarias e inocuas, como ciertas hormonas, o la bilis, que pueden acelerar el proceso: son los promotores. Algunos cánceres surgen en familias predispuestas genéticamente, o bien se heredan. No es lo más frecuente, pudiendo aparecer casos esporádicos de todas las clases de tumores. También se ha observado que la irritación crónica puede favorecer algunos cánceres, por ejemplo, de encía por una prótesis mal ajustada. Por otro lado, se ha visto que hay células de la inmunidad, los linfocitos T, capaces de suprimir células tumorales, por lo que la inmunosupresión, como en el SIDA, es un factor de riesgo para determinados cánceres. En cuanto a las causas externas, los agentes carcinógenos capaces de iniciar todo el proceso, se han identificado experimentalmente centenares, que podemos agrupar en tres:

EL CÁNCER. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS

169

— Radiaciones ionizantes, como las emitidas por isótopos usados en la industria de generación de energía, el armamento, la medicina o de origen natural. También los rayos cósmicos pueden ser causantes de cáncer de origen natural. — Agentes biológicos, de los que destacan virus como el papilomavirus, relacionado con el carcinoma de cérvix uterino, o el virus de la hepatitis B, causante de hepatocarcinoma. — Sustancias químicas. Son muy numerosas (Tabla 24.1) y tienen tanto usos industriales como domésticos, se generan en los vehículos a motor y en el humo de los cigarrillos, cubren nuestras carreteras y se queman a diario en todos los hornos y chimeneas del mundo. Se arrojan a los mares y ríos y son ingeridas por peces, absorbidas por plantas o inhaladas por animales como el hombre. Tabla 24.1 Algunas sustancias químicas carcinógenas. Sustancia

Uso. Tumor que produce

Hidrocarburos aromáticos policíclicos

Derivados del petróleo, asfalto. Tabaco (pulmón)

Aminas aromáticas y anilinas

Tabaco. Colorantes (vejiga)

Aflatoxinas

Hongo Aspergillus sobre frutos secos (hígado)

Nitrosaminas

Se fabrican en el tubo digestivo a partir de nitritos y aminas (colon)

Fármacos antineoplásicos

Usados contra el cáncer, pueden causar un segundo tumor (linfoma, leucemia)

Cloruro de vinilo

Industria textil (angiosarcoma hepático)

Amianto (asbesto)

Fibrocemento, aislante (mesotelioma, pulmón)

Plomo, cromo, níquel

Pinturas, industria (pulmón)

Arsénico

Industria (piel, hígado)

170

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

PATOGENIA Inicialmente, el cáncer suele surgir como un pequeño nódulo, que crece invadiendo localmente los tejidos contiguos. La primera metástasis suele darse en los ganglios linfáticos regionales, por ejemplo, de la mama a los ganglios de la axila. Simultáneamente o posteriormente, se produce diseminación metastásica por vía sanguínea hacia cualquier órgano, pero más a los grandes órganos muy perfundidos, como el hígado, pulmones y cerebro. El diagnóstico del cáncer a veces se hace desde el tumor primario, pero a veces sólo se detectan en estadios avanzados, cuando ya existen múltiples metástasis: en este caso la curación es muy difícil, aunque no imposible gracias a la actual quimioterapia. Los cánceres cutáneos (melanoma y epitelioma espinocelular) pueden no crecer como nódulos, sino como placas, úlceras o nevus (lunares) de forma superficial. Sangran, duelen, pican o cambian de forma o color. Estos son los únicos cánceres accesibles a la visión directa, y por esta razón, aunque sean malignos pueden ser curables con la exéresis. El resto de tumores se detectan cuando comienzan a ocasionar síntomas por ocupación de espacio, ocasionan un bulto palpable, causan dolor al infiltrar tejidos próximos o producen sangrado digestivo o a otro nivel. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS Cuando el tumor está muy localizado, puede bastar con la cirugía para su tratamiento. Pero cuando es mayor, conviene asegurarse de que los bordes de la cicatriz están libres de tumor, procediendo a usar la radioterapia. Si, además, existe la sospecha de que pueda haber células metastásicas o residuales de tumor no eliminadas, entonces se recurre a la quimioterapia. El uso combinado de varios fármacos es lo que se conoce como quimioterapia. Ningún fármaco por sí solo sería útil, en el momento actual. Los fármacos antineoplásicos reciben el nombre genérico de citostáticos. Su reconstitución en la farmacia hospitalaria y su administración representan un riesgo laboral.

EL CÁNCER. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS

171

Un grupo de citostáticos, los agentes alquilantes, fueron usados inicialmente como agentes de la guerra química. Se trata de las mostazas nitrogenadas. Su utilidad aún hoy es muy grande, en combinación con otros agentes, sobre todo para los linfomas. Otro grupo de fármacos, los antimetabolitos, como el metotrexato, inhiben funciones de la célula en crecimiento y reproducción, por lo que dañan los tejidos tumorales. Algunas sustancias proceden de plantas, como la vinca, de la cual se obtiene la vincristina, de la mandrágora, o de animales marinos. Su hallazgo ha sido semi-casual o procedente de la búsqueda activa en los fondos marinos o los bosques ecuatoriales. Algunos antibióticos, como la daunorrubicina o la doxorrubicina se obtienen a partir del hongo Streptomyces sp. y son enormemente útiles como antineoplásicos. Por último, otros agentes sintéticos, entre los que destacan los que contienen platino (cisplatino y carboplatino) han dado un nuevo giro esperanzador para el tratamiento de los tumores (Figura 24.1). Cl -

NH 3 Pt 2+

Cl -

NH 3

Figura 24.1. Cisplatino, un fármaco antineoplástico.

Principales neoplasias. Pulmón, mama, cérvix, colon, estómago, próstata, leucemias, linfomas y epiteliomas. Epidemiología, factores de riesgo y prevención

25

Del mismo modo que en los años 50, a los negros se les dice que gran parte de sus problemas se los buscan ellos mismos, que su mala salud no es más que una manifestación de sus hábitos personales inmoderados. Este tipo de estrategias que echan la culpa a la víctima [...] sirven para distraer la atención del hecho de que los negros son blanco de una amenaza desproporcionada de las toxinas, tanto en el lugar de trabajo, donde se les asignan los trabajos más sucios y peligrosos, como en sus hogares, que suelen estar en las comunidades más contaminadas. JOHN CONYERS Jr. The New York Times, 29 de diciembre de 1983 En: STEPHEN JAY GOULD, La sonrisa del flamenco

Es cierto que la prolongación de la esperanza de vida y la reducción de factores de riesgo para diversas enfermedades, como las cardiovasculares, hará que, indudablemente, otras enfermedades sean la causa de la muerte, porque este final inexorable solo puede ser retardado, no evitado. A este hecho se le ha llamado mortalidad competitiva y debemos tenerla muy presente para comprender el problema del cáncer y de otras enfermedades que no retroceden tanto como deseamos. Sin embargo, la mayor parte de los tumores que veremos, restan años potenciales de vida, afectan a personas de mediana edad, en la 5.a o 6.a década de la vida, son prevenibles controlando algunos fac173

174

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

tores de riesgo, o son susceptibles de curación con el diagnóstico precoz (ver Tabla 24.1). La mortalidad por los diversos tumores en el mundo (Figura 25.1) está claramente dominada por el cáncer de pulmón. Leucemias Linfomas Vejiga Próstata Ovario Cérvix Mama Melanoma y otros cutáneos Tráquea, bronquios y pulmón Páncreas Hígado Colon y recto Estómago Esófago Boca y orofaringe 0

200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000

Figura 25.1. Estimación de la mortalidad por cáncer, a nivel mundial, en 2000.

CÁNCER DE PULMÓN Se estima que en 2000 murieron más de 1.300.000 personas por cáncer de pulmón en todo el mundo, un 41% más que en 1990. Es el principal cáncer en varones en España y en los países desarrollados. La mortalidad asociada, ajustada por edad, para varones, fue de 63,9 por 100.000 habitantes en 1995. En el grupo etario de 65 a 73 años, la mortalidad para varones españoles fue de 3,4 casos por 1.000 personas y año (1995). La incidencia aún sigue siendo baja en las mujeres, pero todo apunta a un incremento en las próximas décadas. Dada la lentitud con la que se desarrolla este tumor, la mayor incidencia se observará años después de la exposición a los agentes causales, entre los cuales el más importante es el tabaco, responsable del 87% de los casos de cáncer de pulmón. Entre el 1 y el 6% de los

PRINCIPALES NEOPLASIAS. PULMÓN, MAMA, CÉRVIX, COLON, ESTÓMAGO...

175

Tabla 25.1 Resumen de tumores y su prevención. Cáncer

Aumenta

Disminuye

Comentarios

Pulmón

++

Causado por el tabaco.

Mama

+/–

Ligero aumento. ¿Tabaco?

Próstata

+

Estómago

–

++

Higiene de los alimentos. Tabaco

Cérvix (útero)

–

++

Citología: control ginecológico. Protección en las relaciones sexuales

Colon y recto

+/–

+/–

Aumento. Dieta rica en grasas animales

Páncreas

+

–

Tabaco, café (> 5)

Hígado

–

+

Disminución de la hepatitis B. Vacunación.

+/–

+/–

Ligero aumento. Exposición a agentes químicos y radiaciones

Leucemia

Envejecimiento de la población masculina

cánceres de pulmón se deben al humo de tabaco ambiental (fumadores pasivos). Otras causas son las exposiciones laborales al asbesto (amianto) de los materiales de construcción. También existen materiales que desprenden gas radón, que se libera lentamente, especialmente en los cuartos de baño, donde hay elevación de temperatura y humedad, sobre todo si no se ventilan adecuadamente. Probablemente la exposición a la contaminación atmosférica tenga un impacto en este cáncer. Desde luego, determinados trabajadores, como los empleados de parking subterráneos o del asfaltado de carreteras, están expuestos a gran concentración de partículas de hidrocarburos. La edad media, en el momento del diagnóstico del cáncer de pulmón es, en EE UU, de 60 años.

176

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La prevención del cáncer de pulmón se basa en el cese del hábito de fumar y especialmente en la prevención de nuevos fumadores. Se debe estudiar en profundidad la posible interacción entre factores (exposiciones laborales y tabaco), así como el porqué de la relativa protección de las mujeres, si bien este cáncer ha superado ya al de mama en mortalidad en EE UU. Es el tumor de mayor crecimiento en frecuencia entre las mujeres. CÁNCER DE MAMA Es la tercera causa de cáncer a nivel mundial (tras pulmón y estómago) y la primera en las mujeres. Se desconoce un factor de riesgo claro, como en el caso anterior, para atribuir tales tumores. Es un tumor dependiente de estrógenos, aunque no siempre. Sabemos que existen familias con predisposición, que la edad tardía de la primera gestación (después de los 30 años), la obesidad o la toma de hormonas o el consumo de alcohol o tabaco pueden ser factores de riesgo, pero moderados. También la administración de radiaciones sobre el tórax es un factor de riesgo. En este tumor, el diagnóstico precoz puede ser muy útil porque se trata de un cáncer curable en muchos casos, con la resección simple del tumor. Sin embargo, el tipo actual de screening o cribado no se puede generalizar antes de los 40 años ni tiene una sensibilidad y especificidad suficiente. Además se basa en la mamografía, una prueba que utiliza rayos X, seguida de la punción, con frecuencia no concluyente, para pasar a la cirugía diagnóstica, donde se extrae suficiente tejido para el análisis histológico. CÁNCER DE OVARIO Quizá sea este un ejemplo de cáncer relacionado con la presencia de restos o tejidos embrionarios, potencialmente malignos. Muchos de ellos se desarrollan a partir de quistes ováricos.

PRINCIPALES NEOPLASIAS. PULMÓN, MAMA, CÉRVIX, COLON, ESTÓMAGO...

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CÁNCER DE CÉRVIX Esta neoplasia se asocia a la infección genital por papovavirus o papilomavirus (tipos 16 y 18), los causantes del condiloma o verruga genital. También se relaciona con el tabaco. El uso de profilácticos y la reducción de la promiscuidad sexual son las grandes medidas de prevención primaria, porque evitarían la infección genital con estos y otros virus. La prevención secundaria de este cáncer y su declive actual en los países desarrollados se basa en el test de Papanicolau o citología, que, realizada correcta y periódicamente (entre 1 y 3 años, según el riesgo), permitiría diagnosticar en estadios curables todos estos cánceres. CÁNCER DE CUERPO DE ÚTERO Es más frecuente en mujeres nuligestas. Su primer signo suele ser el sangrado postmenopáusico. COLON Y RECTO Es uno de los tumores en aumento en los países desarrollados. Es la segunda causa de muerte por cáncer en varones en los países desarrollados. Se ha descartado la prevención de este tumor sólo con dieta rica en fibra, siendo más importante y una de las claves de la prevención, la dieta pobre en carnes y grasas saturadas. Al parecer las grasas estimulan la producción de bilis que actúa como promotor. Los iniciadores estarían en la dieta: aflatoxinas, nitritos y contaminaciones con hidrocarburos, entre otros. Otros factores de riesgo son la ingesta de alcohol, la obesidad y el sedentarismo. Las familias de pacientes con cáncer de colon o colitis ulcerosa tienen más riesgo que la población general. Dependiendo de su localización en el tubo digestivo, pueden no dar síntomas hasta fases tardías. Si el diagnóstico es precoz, son curables con cirugía. La prevención secundaria puede hacerse gracias a modernos test que detectan sangre en las heces, sin interferencias de la dieta. El pro-

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

blema es que un resultado negativo no excluye el tumor (falsos negativos), y un resultado positivo puede deberse a otras causas: úlceras, hemorroides, etc. A veces se detectan otras lesiones, premalignas, como pólipos vellosos o de otro tipo. Su extirpación por vía endoscópica es segura y eficaz. OROFARÍNGEO Y ESÓFAGO Se relaciona con el tabaco y el alcohol. Son cánceres prevenibles, accesibles al diagnóstico precoz y su mortalidad sería evitable en un gran porcentaje cesando de fumar o preferiblemente no comenzando. ESTÓMAGO Este tumor ha decrecido en los países desarrollados, quizá al mejorarse las condiciones de conservación y la higiene de los alimentos. PÁNCREAS Es un cáncer muy maligno, dada la posición central del órgano y las metástasis precoces. Se asocia al tabaco, y parece que existe una interacción tabaco y café, que aumenta el riesgo, pero se precisa un alto consumo del café para observar la asociación. HÍGADO Se asocia a la hepatitis B, por tanto es un cáncer prevenible por la vacuna antihepatitis B. Otras causas son las cirrosis debidas a otros virus (hepatitis C) o al abuso del alcohol. Está en retroceso en los países desarrollados.

PRINCIPALES NEOPLASIAS. PULMÓN, MAMA, CÉRVIX, COLON, ESTÓMAGO...

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PRÓSTATA Está en aumento por el envejecimiento de la población. Los tratamientos precoces permiten curar el tumor o paliar sus síntomas y prolongar la vida. Es un cáncer dependiente de la testosterona. LEUCEMIAS Y LINFOMAS Son tumores que a veces se producen en jóvenes, a diferencia del resto de los vistos. Esto ha hecho pensar que podría haber infecciones virales relacionadas, o exposiciones ambientales en la infancia (radiaciones ionizantes, hidrocarburos aromáticos o alifáticos, derivados del petróleo) En el SIDA existe mayor riesgo de linfomas, por lo que se deduce que la inmunidad basada en linfocitos T es fundamental para su control. EPITELIOMAS Y MELANOMAS El melanoma se relaciona con la radiación ultravioleta sobre pieles claras, recibida sobre todo en la infancia. Los epiteliomas del labio se asocian con el tabaco. El resto con la radiación solar y la vejez. Son prevenibles en parte controlando la exposición solar y curables si se diagnostican precozmente.

Enfermedad pulmonar crónica. Formas obstructiva y restrictiva. Importancia y prevención

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En algunos lugares de Estados Unidos, fumar es socialmente equivalente a lo que representa escupir en Europa.

FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA El aire que respiramos atraviesa la boca o fosas nasales, la faringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y llega a los alvéolos, donde se produce el intercambio hematogaseoso, que consiste en la cesión y eliminación del CO2 y la incorporación del oxígeno, que atraviesa la pared alveolar y se une a la hemoglobina de los hematíes. Llamamos ventilación al mecanismo de entrada y salida de aire de los pulmones. Un ciclo ventilatorio se compone de una inspiración y de una espiración. La inspiración es un mecanismo activo, en el que el diafragma y los músculos intercostales intervienen para hacer que el aire pase hacia los pulmones. En cambio, la espiración es un fenómeno pasivo, apenas hay músculos implicados en ella, por lo tanto la espiración forzada es más difícil que la inspiración forzada, y esto tiene implicaciones en la patología pulmonar. Expiración es sinónimo de muerte o exitus, y se refiere a la última exhalación de aire. 181

182

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Para explorar clínicamente la ventilación se realiza una espirometría o prueba de función respiratoria. Se le pide al paciente que tome aire hasta el máximo posible, para luego expulsarlo tan rápidamente como pueda. Esto se registra gráficamente y nos permite conocer qué volumen total es capaz de espirar (capacidad vital forzada), qué volumen es capaz de expulsar en el primer segundo (volumen espiratorio forzado en 1 segundo: VEF1 o VEMS) y el flujo espiratorio forzado durante la mitad de la capacidad vital (FEF50 – 75). También podemos conocer la concentración (saturación o presión) arterial de oxígeno (pO2) y de CO2 (pCO2), mediante la gasometría arterial. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Existen enfermedades que alteran la ventilación y por tanto disminuyen algunos de los parámetros obtenidos en la espirometría, lo que sirve para su diagnóstico. Cuando se produce una disminución crónica del VEMS, sostenida en el tiempo, nos hallamos ante una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC o NPCO). Fisiopatología Actualmente, la causa de casi todos los casos de EPOC es el hábito de fumar durante años. El humo del tabaco produce una secreción crónica de moco y una inflamación crónica de los bronquiolos, que causa la tos y la expectoración, y que está en el origen de la enfermedad. Además el efecto irritante directo del humo del cigarrillo paraliza los cilios de la mucosa bronquial, cuya función de batido sirve para eliminar mucosidad y partículas hacia el exterior. En el EPOC se compromete el intercambio hematogaseoso: primero se da una retención de CO2 (hipercapnia) y finalmente una disminución del oxígeno sanguíneo (disminuye la pO2 o presión parcial de oxígeno), lo que causa hipoxia tisular, es decir, falta de oxígeno en los tejidos. Al final, estos pacientes pueden precisar oxígeno domiciliario para su tratamiento.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA. FORMAS OBSTRUCTIVA Y RESTRICTIVA... 183

Hay varias enfermedades que se engloban en el EPOC. Una de ellas es la bronquitis crónica que se puede definir por la presencia de tos productiva durante tres meses al año y más de dos años consecutivos. El enfisema pulmonar es otra de ellas: se define como la destrucción de alvéolos (parénquima pulmonar) y pérdida de la capacidad de intercambio gaseoso. El déficit parcial de α1antitripsina puede predisponer al EPOC. Algunas familias tienen miembros con esta carencia parcial. Los leucocitos producen elastasa, una sustancia que puede destruir el tejido pulmonar. Sólo si hay inflamación crónica, y por ello muchos leucocitos en el tejido pulmonar, se generará elastasa en exceso. La α1antitripsina es una proteína capaz de inhibir la elastasa, por tanto, si hay déficit de este enzima, se favorece el EPOC. Epidemiología y prevención La prevalencia de EPOC en la población general se estima en torno al 6%. Aumenta con la edad, y en la Encuesta Nacional de Salud de España de 1993, la prevalencia de bronquitis crónica en mayores de 64 años era del 11,9% (16,9% en varones, 8,3% en mujeres). En estas cifras se representa la percepción del paciente, puesto que es un estudio por encuesta. Aproximadamente, a los 7 años del diagnóstico de EPOC, el paciente está incapacitado para trabajar. Al menos el 90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaco, por lo que es este factor evitable el más importante objetivo de la prevención de la enfermedad. Otros factores de riesgo que interactúan y potencian el efecto del tabaco son la historia previa de asma, de infecciones respiratorias recurrentes, de exposición laboral a polvo y humo, el ozono y otros irritantes atmosféricos. El control de estos elementos endógenos y exógenos es una ayuda clara a la no progresión del EPOC (prevención secundaria), es decir, a la prevención de las agudizaciones de la enfermedad, que llevan al paciente al hospital.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

NEUMOPATÍA CRÓNICA RESTRICTIVA La neumopatía crónica restrictiva es una enfermedad diferente. Se puede deber a la cirugía pulmonar, traumatismos, infartos pulmonares, tuberculosis, o más frecuentemente a la inhalación crónica de polvo procedente de determinadas actividades laborales, como la minería o el oficio de cantero. En este último caso se habla de neumoconiosis, que son fibrosis pulmonares ocasionadas por partículas de polvo. Cada una de las neumoconiosis recibe un nombre en función del polvo inhalado: silicosis, antracosis, asbestosis, etc. Su repercusión en la función pulmonar es también diferente: el VEMS se mantiene pero se reduce la capacidad pulmonar total y la oxigenación arterial (patrón restrictivo). La forma restrictiva de enfermedad pulmonar se previene modificando las condiciones de trabajo de ciertos oficios (minería, canteros, marmolistas, etc.), que deben seguir procedimientos que generen poco polvo, por ejemplo, con la adición de agua al objeto cortante. Además, el operario debe protegerse con mascarillas homologadas, con filtro de partículas tipo FFPI o FFPII.

El asma. Definición y epidemiología. Estados atópicos

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La verdad es que el asma es la única enfermedad que requiere un estilo, y hasta podría decirse una vocación. [...] Un hepático debe seguir el mismo tedioso régimen que otro hepático; [...] Por el contrario, un asmático no perderá jamás su individualidad, porque la disnea [...] no es una enfermedad sino un síntoma [...] hay quien empieza el jadeo a partir de un sandwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él mediante el polvillo que levanta el plumero, [...] o al exponerse excesivamente a los rayos del sol, o tal vez al humo de un cigarrillo. MARIO BENEDETTI El fin de la disnea

El asma es una enfermedad episódica de las vías respiratorias, caracterizada por la respuesta broncoconstrictora exagerada a numerosos agentes químicos (gases nocivos) y sobre todo biológicos (pólenes, ácaros del polvo). Aproximadamente el 10% de los niños y el 5% de los adultos la padecen en el mundo desarrollado, aunque va en aumento. En 1990, afectaba aproximadamente a 19 millones de personas en esos países. A nivel mundial se estima que un 2% de la población la sufre. Una consulta de 10.000 pacientes puede incluir 500 asmáticos, de los cuales muchos no están correctamente diagnosticados, o reconocidos como tales. En la infancia existe una relación varón/mujer de 2:1 que se iguala en los adultos. En general, mejora con la edad. Existen dos grupos: asma alérgica y asma idiosincrásica . El asmático alérgico pertenece a familias donde hay más miembros con rinitis, urticaria y eccema, es decir, con estados atópicos. Con frecuencia el mismo paciente padece varios de estos problemas. Clínicamente se produce una obstrucción al flujo aéreo con una sensación desagradable de incapacidad de respirar y silbidos audibles, y una secreción abundante de moco que contribuye a la obstrucción. 185

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Los alergenos se encuentran principalmente en el aire y cuando se inhalan provocan una respuesta inmediata y también algo más tardía, a las 6-10 horas. Unas células presentes en la mucosa bronquial, en la piel, etc., llamadas células cebadas o mastocitos son las que producen la mayor parte de las sustancias mediadoras broncoconstrictoras, al ser estimuladas por el alergeno. Entre estas sustancias se hayan los leucotrienos, los tromboxanos y algunas prostaglandinas (Figura 27.1).

Mediadores

LUZ BRONQUIAL

* * * * *

mastocito

moco

MUCOSA (célula caliciforme) * * ** * * * * ** * * * * *

*

* ** * **

Membrana basal mastocito

* * * * *

Mediadores

* *** **** ** *

SUBMUCOSA

MÚSCULO LISO

Figura 27.1. Un bronquio en el paciente asmático.

Los contaminantes ambientales y laborales también pueden favorecer o empeorar el ataque de asma. Las infecciones respiratorias, el ejercicio y el aire frío y otros agentes, incluyendo las emociones, también pueden desencadenar un ataque asmático. En el asma idiosincrásica no se llega a identificar un alergeno en concreto. Para que una sustancia, en principio inocua, llegue a causar alergia y asma debe ocurrir un fenómeno de sensibilización. Este consiste en la respuesta inmunológica exagerada ante el antígeno o sustancia implicada, con el resultado de una autoagresión, expresada como asma, rinitis, urticaria o incluso shock anafiláctico, edema de glotis y la muerte.

EL ASMA. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA. ESTADOS ATÓPICOS

187

Se cree que la exposición tardía en el desarrollo del niño a pólenes, etc., puede ser la causa de la sensibilización. Por el contrario, los niños criados en el campo, en contacto con estos mismos pólenes desde muy pronto, tienen menos asma y alergias. También la exposición muy reiterada a pequeñas dosis de sustancias irritantes en el medio laboral, o al polvo doméstico, que contiene ácaros y restos de deposiciones y cutícula de cucaracha, acaba por producir sensibilización, en personas predispuestas. La lactancia materna, prolongada hasta los 6 meses de vida, previene las alergias alimentarias. No está claro el papel de las nuevas sustancias que se sintetizan a partir de derivados del petróleo, esencialmente. Se utilizan y dispersan en el medio de manera constante. Determinadas macromoléculas pueden ser nuevos sensibilizantes y por ello, quizá, esté en aumento el problema de la alergia y el asma en los países industrializados. Ocasionalmente se producen brotes epidémicos de asma. Deben estudiarse minuciosamente porque pueden causar mortalidad y son prevenibles, como en el caso de descargas incontroladas en puertos de agentes fuertemente sensibilizantes (soja o ricino), o por usos industriales no controlados de sustancias químicas irritantes.

Enfermedades no neoplásicas del aparato digestivo. Ulcus péptico. Síndrome del intestino irritable. Otras enfermedades

28

El tubo digestivo es la caja de resonancia de la emotividad.

El aparato digestivo comienza en la boca y forma un largo tubo de músculo liso recubierto internamente por mucosa, donde abocan diversas glándulas, tales como las glándulas salivares, las células secretoras gástricas, el hígado y el páncreas. La función del aparato digestivo es conseguir extraer de los alimentos sustancias nutritivas capaces de ser incorporadas a la sangre y la linfa, en el proceso de absorción. El resto consiste en recuperar agua en el colon y eliminar un resto inservible en forma de heces. Desde la masticación a la defecación, el objetivo básico es nutrir al organismo a partir de los alimentos ingeridos. ÚLCERA PÉPTICA El estómago, pese a la creencia popular, tiene una pequeña importancia en el proceso digestivo total, si bien es esencial porque produce el llamado factor intrínseco. Esta molécula es importante para la absorción de la vitamina B12, imprescindible para la vida. 189

190

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La mucosa gástrica produce abundante ácido clorhídrico y aquí sucede una parte de la digestión, por la mezcla de los alimentos con el ácido y la saliva. El pH bajo tiene una notable acción bactericida, por lo que los alimentos y el agua, ocasionalmente cargados de microorganismos, se vuelven relativamente inocuos en el estómago. Curiosamente, existe un microorganismo que habita perfectamente en la mucosa gástrica, a pesar del ácido. Se trata de Helicobacter pylori, una bacteria que parece tener alguna relación con la patología gastroduodenal, aunque su presencia puede ser también normal. Helicobacter pylori se haya en la mucosa gástrica del 10-35% de las personas en los países desarrollados y prácticamente en el 100% en el tercer mundo. La úlcera péptica es un proceso inflamatorio localizado que afecta a la superficie de la mucosa del estómago (úlcera gástrica) o del duodeno (úlcera duodenal). Puede ser una simple erosión, o más profunda, como un cráter. Se estima que en 1990 se produjeron 4,5 millones de casos de ulcera péptica en todo el mundo, de los cuales, aproximadamente un millón se diagnosticaron en los países desarrollados. Aparte de la colonización por Helicobacter pylori, existen otros factores de riesgo conocidos para la úlcera péptica (Tabla 28.1). Clínicamente, ocasiona intenso dolor epigástrico, típicamente antes de las comidas, que se alivia con la ingesta y con los antiácidos. La úlcera gástrica requiere un diagnóstico diferencial con el cáncer de estómago; por el contrario la úlcera duodenal suele ser benigna. El diagnóstico radiológico ha sido casi completamente sustituido por el diagnóstico endoscópico. El tratamiento ha mejorado extraordinariamente, pasando de ser quirúrgico o con antihistamínicos, al uso de inhibidores de la bomba de protones, que frenan la producción de ácido, y de antibióticos para eliminar el Helicobacter pylori, en la actualidad. Durante décadas, cuando la úlcera era un problema crónico, se pensó que existían personalidades predisponentes y que era un trastorno psicosomático. Actualmente, el mayor riesgo de la úlcera péptica es el debut ocasional con intenso sangrado, que puede comprometer la vida.

ENFERMEDADES NO NEOPLÁSTICAS DEL APARATO DIGESTIVO...

191

Tabla 28.1 Factores de riesgo para la úlcera péptica. Factor de riesgo

Gástrica

Duodenal

Helicobacter pylori

+

+

Tabaco

+

+

Antiinflamatorios tipo Aspirina

+

– Incrementan el riesgo de sangrado

Otros casos en la familia

+

+

Hiperclorhidria

–

+

Hipoclorhidria

+

–

Alcohol

+/– Puede agravar

+/– Puede agravar

Café

+/– Puede agravar

+/– Puede agravar

Dieta

Exceso de sal

–

+

+

Ocupación estresante

Los procesos inflamatorios y atróficos crónicos de áreas extensas del estómago se llaman gastritis. La atrofia gástrica acaba produciendo anemia perniciosa, por carencia del factor intrínseco, una enfermedad mortal si no se trata. COLON IRRITABLE El colon irritable es una patología muy común, de causa desconocida, benigna, pero que ocasiona multitud de consultas médicas, pérdidas de horas de trabajo, y es una dolencia menor muy extendida y molesta. Todo el tubo digestivo posee un plexo nervioso autónomo, que tiene su propio marcapasos y es responsable de la motilidad normal, o peristalsis, que consiste en un movimiento ondular de contracción progresiva, gracias al cual avanza el bolo alimentario y el bolo fecal.

192

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

En el colon irritable, o síndrome del intestino irritable, hay una alteración de la motilidad normal, con hiperrespuesta y espasticidad. Cursa con estreñimiento alternante con diarrea, flatulencia («gases») y dolor. Existen varias combinaciones posibles de síntomas, pudiendo predominar unos u otros. Se relaciona o al menos empeora con el estado de ánimo, el estrés y la ansiedad. Está en aumento y es frecuente en personas jóvenes. OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO También los principales órganos glandulares del aparato digestivo (hígado, páncreas) enferman. En muchos casos, en relación con la toma reiterada y excesiva de alcohol (hepatopatía crónica, pancreatitis) y otras veces como consecuencia de infecciones virales. La hepatopatía crónica o cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Es más frecuente en varones. En España, la mortalidad ha bajado de 22,5 por 100.000 en 1980 a 17,6 por 100.000 en 1996 (Figura 28.1). Es muy frecuente el estreñimiento crónico. Es raro que se deba a causas orgánicas, como el hipotiroidismo. Lo habitual es que se genere por hábitos dietéticos inadecuados (pocos líquidos, poca fibra) e inhibición voluntaria del reflejo de defecación, por razones sociales o

Figura 28.1. Mortalidad por cirrosis hepática en España (1995).

ENFERMEDADES NO NEOPLÁSTICAS DEL APARATO DIGESTIVO...

193

laborales. Existe agregación familiar, es más frecuente en las mujeres y ocasiona la toma cotidiana de laxantes, lo que puede causar daños futuros en el colon (megacolon, etc.). Los trastornos de la mucosa intestinal, encargada de la absorción, pueden ocasionar malabsorción, lo que se manifiesta por diarrea con heces anormales y malnutrición. Existen enfermedades inflamatorias crónicas del colon, muy graves, que sólo mencionaremos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Son raras pero afectan a personas jóvenes.

Enfermedades del metabolismo. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo

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El primer paciente que recibió los extractos activos (de páncreas) preparados por Banting y Best fue Leonard Thompson, de 14 años. Apareció en el Hospital General de Toronto (1922) con una glucemia de 500 mg/ml y excretaba 3 a 5 litros de orina. Se redujo la glucemia, el muchacho se hizo más inteligente, tuvo mejor aspecto y dijo que se sentía más fuerte. JOSEPH LARNER «Insulina y drogas hipoglucemiantes». En: GOODMAN y GILMAN, Las bases farmacológicas de la terapéutica moderna

Las hormonas son mensajeros químicos producidos por las glándulas endocrinas. Gracias a ellas, vertidas a la sangre, se transmiten órdenes, información esencial para el funcionamiento del organismo, para las funciones del metabolismo, entre las cuales están el control de la glucemia, el control de la temperatura y la vasodilatación, la frecuencia del latido cardíaco, las funciones sexuales y la lactancia, el crecimiento, o la retención de sodio y la eliminación de potasio por el riñón. Las hormonas consiguen en gran parte el mantenimiento del equilibrio interno u homeostasis. La glándula que gobierna sobre casi todas las demás es la hipófisis. Del resto de glándulas endocrinas sólo hablaremos ahora de dos: el páncreas (que también tiene función exocrina, pues produce enzimas digestivos) y la tiroides.

195

196

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

DIABETES MELLITUS Definición y frecuencia La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad endocrina más frecuente. Se estima que afecta al 4,7% de la población de los países desarrollados, aunque esto es difícil de conocer con exactitud, porque depende de los criterios y técnicas diagnósticas. Se caracteriza por anomalías metabólicas, entre las cuales la más característica es la hiperglucemia mantenida y complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos, riñones, sistema nervioso y vasos sanguíneos. Existen diversos tipos de diabetes (Tabla 29.1). La DM tipo 1 es más frecuente en la raza blanca, mientras que la DM tipo 2 es más frecuente entre los indios americanos que en otras razas. Tabla 18 Clasificación de la diabetes mellitus (DM). DM insulinodependiente (Tipo 1, infantil) DM no insulinodependiente (Tipo 2, del adulto) Con obesidad Sin obesidad DM gestacional DM secundaria (fármacos, otras enfermedades...)

Existe una gran variabilidad geográfica en la DM tipo 1, con incidencias que varían entre 10 y 40 /100.000 al año. Suele ser mayor en los países fríos que en los climas cálidos. Patogenia La forma infantojuvenil (DM tipo 1) tiene un comienzo brusco. Las células β del páncreas, que se encuentran en los islotes de Langerhans, dejan de producir insulina, que es la hormona hipoglucemiante (baja la glucemia), porque son destruidas por completo.

ENFERMEDADES DEL METABOLISMO. DIABETES MELLITUS. HIPOTIROIDISMO 197

Existen factores genéticos y fenómenos de autoinmunidad en la aparición de la DM tipo 1, que aparentemente se desencadenan ante estímulos como infecciones virales (virus Coxsackie) o tóxicos (nitrosaminas). En la DM tipo 2, aunque existe producción de insulina, hay una resistencia a la acción insulínica, principalmente en la grasa y otros tejidos; por esta razón se eleva la glucemia progresivamente. También la glucemia elevada persistentemente acaba inhibiendo la producción de insulina. Diagnóstico Típicamente, los síntomas se deben a la hiperglucemia: la poliuria y polidipsia se deben a la diuresis osmótica que ocasiona la glucosa. También puede existir un apetito intenso junto con pérdida de peso. Se ha definido la DM como la presencia en ayunas, después del reposo nocturno, de una concentración de glucosa plasmática de al menos 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes. En cualquier momento del día, sin estar sometido a fluidoterapia intravenosa, una cifra de 200 mg/dl o más (también después de una prueba de sobrecarga oral de glucosa) se suele llamar «intolerancia a la glucosa» y puede predisponer a la DM. Prevención Las formas del adulto (DM tipo 2) son mucho más frecuentes, aparecen progresivamente con la edad y se relacionan con la obesidad. Aumenta en los países desarrollados, en relación con la dieta más rica en calorías y en azúcares refinados. Los factores genéticos son muy importantes, porque entre gemelos monocigóticos, la concordancia es del 90%. La prevención se establece en relación con el consejo hacia una dieta saludable, rica en fibra vegetal y escasa en azúcares refinados y normo o hipocalórica, y el ejercicio físico, que rebaja la glucemia, especialmente en las familias donde hay casos de DM tipo 2.

198

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

En cuanto a la DM tipo 1, no existe una vacuna contra los virus que posiblemente la inducen, ni conocemos una eficaz medida preventiva primaria. En cambio, existen diversas medidas de prevención secundaria para el diabético insulinodependiente, como los correctos hábitos dietéticos, la rigurosidad en la administración de la insulina, el ejercicio físico moderado y regular, y no fumar. Tratamiento El objetivo del tratamiento de ambas formas de DM es obtener unas glucemias lo más próximas a las normales, y evitar la aparición de las complicaciones (aterosclerosis, ceguera y nefropatía). En la DM tipo 1 es imprescindible el uso de insulina subcutánea. En la DM tipo 2 suele ser suficiente el uso de fármacos hipoglucemiantes orales, fármacos que enlentecen la absorción de los azúcares, ejercicio físico y dieta. La complicación más importante del tratamiento farmacológico es la hipoglucemia, que puede ser mortal. Otros tratamientos adicionales en el diabético van destinados a prevenir las complicaciones cardiovasculares. En este sentido es esencial normalizar el perfil lipídico y mantener unas cifras de presión arterial bajas, más bajas, incluso, que las recomendables para la población general. HIPOTIROIDISMO Se llama hipotiroidismo al estado de hipofunción de la glándula tiroides, esto es, a la producción baja de hormonas tiroideas. El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides. Se suele asociar a hipotiroidismo, aunque no siempre, sobre todo al principio. Se acepta que el aumento de tamaño es compensador de un incipiente defecto en la producción de hormonas. Se habla de bocio endémico cuando afecta a un gran número de personas de una zona geográfica concreta. El bocio endémico se produce por un aporte deficiente de yodo, generalmente por una carencia en la dieta. También existen sustancias bociógenas de la dieta (tiocianatos y tioxazolidonas), como las presentes en las coles y nabos (especies del

ENFERMEDADES DEL METABOLISMO. DIABETES MELLITUS. HIPOTIROIDISMO 199

género Brassica) o en las nueces, que han sido muy importantes en la dieta humana y de los animales, sobre todo en algunas zonas del norte de España. Las sustancias bociógenas pueden pasar de los vegetales empleados como alimento de las vacas, a la leche, donde mantienen su efecto bociógeno. Su efecto no se inhibe por el aporte suplementario de yodo. El hipotiroidismo materno se relaciona con el cretinismo, la sordomudez y diversos grados de retraso mental, porque el déficit de yodo afecta mucho al desarrollo neurológico fetal. En los países desarrollados, se cree que puede haber en torno a un 3% de la población con déficit de yodo y bocio carencial de bajo grado, mientras que en África y Oriente Medio puede afectar a un 1520% de la población. Se han hecho grandes avances en la erradicación de esta enfermedad, relacionada con el subdesarrollo, al mejorar la dieta en zonas rurales y urbanas (más variada, consumo de pescado) y promoverse el aporte suplementario de yodo, principalmente en la sal. Es prácticamente imposible causar daños yatrógenos en la población por el consumo de sal yodada, representando este el mejor método de prevención primaria. Otras enfermedades Otras enfermedades de la tiroides, más importantes hoy en día, son las tiroiditis, que acaban provocando hipotiroidismo, el hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow) y el cáncer de tiroides. Para su tratamiento, existen fármacos antitiroideos para tratar los hipertiroidismos, cirugía y radioterapia para el cáncer y tratamiento hormonal sustitutivo para los estados hipotiroideos.

Obesidad y trastornos de la alimentación

30

Hay que comer sin pensar absolutamente en nada más; como hace ahora desprendiendo pedacitos con los dientes, aplastándolos con la lengua, estrujándolos con las mejillas. Así, de pronto, el pan negro y mal cocido parece sabrosísimo [...] Shújov concentra toda su atención en sus doscientos gramos de pan; todos los hombres de la 104 están sentados cerca de él, en el mismo rincón. ALEXANDER SOLJENITSIN Un día en la vida de Ivan Denisovich

OBESIDAD Aunque gran parte de la humanidad se debate entre la hambruna y la desnutrición severa, que afecta a 60 millones de personas en todo el mundo, una de las enfermedades más prevalentes de los países desarrollados es la obesidad. El hombre está programado genéticamente para un medio adverso, generalmente escaso en recursos alimentarios, por lo tanto su tendencia es la de saciarse, alimentarse en exceso para calmar el apetito e incluso comer sin una sensación de hambre importante. La tendencia a la obesidad del ser humano se vería compensada por un medio exigente y competitivo, que limita los nutrientes disponibles y obliga a un considerable esfuerzo físico para conseguirlos. En una estructura social en la que el acceso a la alimentación está relativamente garantizado, la proporción de obesos aumenta de manera muy notable. Por qué, a pesar de todo, existen personas de similares hábitos alimentarios y muy diferente índice de masa corporal, debemos explicarlo en relación con el metabolismo basal de cada individuo, o necesidad energética diaria para cumplir con las funciones mínimas 201

202

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

del organismo, así como en los muy diversos patrones de actividad física de los sujetos, en función de su trabajo y forma de ocio. Definición Un exceso de peso de hasta el 25% sobre el peso ideal se considera obesidad moderada, grave hasta el 50% y mórbida por encima del 50% Otro modo de evaluar la obesidad es en relación con el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso entre la altura en metros al cuadrado. Ejemplos: Un individuo de 70 Kg y 1,72 metros tiene un IMC = 70 / (1,72)2 = 23,7 Kg/m2. Una persona de 70 Kg y 1,52 metros tendría un IMC = 30,3 Kg/m2. Se habla de sobrepeso si el IMC está entre 27 y 28 Kg/m2, sobrepeso grave si el IMC > 30 y obesidad mórbida cuando el IMC > 40. Epidemiología Los hábitos alimentarios incorrectos (dieta hipercalórica, pobre en fibra y productos vegetales, rica en grasas, carne, alimentos refinados y dulces) y el sedentarismo hacen que la obesidad sea hoy uno de los principales problemas de salud pública de los países desarrollados. El aumento de la obesidad en nuestro país es alarmante (Figuras 30.1 y 30.2). Según la Encuesta Nacional de Salud, entre 1987 y 1997, los españoles con IMC > 30 pasaron de ser del 7,7% al 12,9% de la población, un incremento del 67%. Es más frecuente entre mujeres ancianas y entre varones de mediana edad, reflejando quizá el diferente impacto en salud que tiene entre los dos sexos. También es más frecuente entre personas sin estudios que en niveles educativos (o económicos) superiores. La obesidad representa un factor de riesgo para la diabetes mellitus, la aterosclerosis (al asociarse a malos perfiles lipídicos), produce

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

203

% 25

20

15 1987 1997

10

5

0

20-24

25-34

35-44

45-54

55-54

65 y + Edad

Figura 30.1. Tasa de prevalencia de IMC > 30 en España.

disnea y cansancio (que acrecienta el sedentarismo), agrava las patologías cardiorrespiratorias y, en conjunto, acorta las expectativas de vida en cantidad y calidad. Sin embargo, el sobrepeso leve sólo tiene connotaciones estéticas y no se ha relacionado con ningún problema de salud. % 30

25

20 Varones

15

Mujeres 10

5

0 20-24

25-34

35-44

45-54

55-54

65 y + Edad

Figura 30.2. Prevalencia de IMC > 30 en España, por sexos (1997).

204

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Aunque se trata de trastornos mentales, los mencionaremos en este capítulo. En ambos casos existen trastornos de la personalidad, trastornos de ansiedad o trastornos depresivos subyacentes, pero no explican por sí solos estas enfermedades, que van en aumento, aparentemente relacionados con los nuevos modelos de cultura física y de ideal de belleza impuestos desde los medios de comunicación. Anorexia nerviosa Es un trastorno de la imagen corporal. La adolescente (también varones) se ve gorda, a pesar de su evidente desnutrición. Se asocia a conducta extraña o ritual con la comida, negación de la evidencia, amenorrea secundaria y, potencialmente, la muerte. Bulimia Los pacientes (mayoritariamente mujeres jóvenes) alternan atracones con vómitos autoinducidos, y oscilaciones en el peso. Se tolera más que la anorexia y tiende a hacerse crónica. Existe tratamiento psicofarmacológico relativamente eficaz.

Enfermedades neurológicas. Enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer

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[Sufren] movimientos temblorosos involuntarios con disminución de la fuerza muscular, en zonas que no están en actividad [...] propensión a inclinar el cuerpo hacia delante y a pasar de la marcha a la carrera, mientras que los sentidos y el intelecto permanecen inalterados. JAMES PARKINSON, 1817. En: HARRISON, Principios de Medicina Interna. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso

Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central se caracterizan por: • Muerte neuronal, por tanto, pérdida neuronal, pues esta célula no se reproduce. • Evolución gradual y progresiva (lenta, a veces décadas). • Causa en general desconocida (no infecciosa, no vascular, no tóxica). • Diagnóstico frecuentemente de exclusión. • Escaso control médico-farmacológico. • Este grupo de enfermedades suele dar afectación bilateral y simétrica. Los antecedentes familiares tienen importancia, pero eso no quiere decir que la enfermedad sea necesariamente hereditaria: en la familia se pueden compartir muchos factores, como hábitos dietéticos, exposiciones a sustancias químicas, etc.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más importante de todas las enfermedades degenerativas, dada su frecuencia y su naturaleza devastadora. La demencia se puede definir como pérdida de las funciones intelectuales, por causas orgánicas. Fisiopatología La alteración característica es la pérdida de neuronas de la corteza cerebral, con atrofia de las circunvoluciones de la corteza que se puede objetivar por exploraciones (TC, RNM). Aparece un acúmulo de material filamentoso entre las neuronas que se llama ovillo de degeneración neurofibrilar de Alzheimer y otros acúmulos de placas seniles compuestas por un material llamado amiloide. En el amiloide se han hallado átomos de aluminio. Existe una pérdida importante de neuronas productoras de acetilcolina, que es el neurotransmisor más importante implicado en la EA. Clínica Comienza con un cuadro insidioso y sutil, con alteraciones de la memoria de los acontecimientos recientes. Posteriormente empieza la demencia, la apraxia (incapacidad para realizar tareas, como escribir, comer, abrocharse un botón) y la agnosia (incapacidad para reconocer objetos y personas) que progresan hasta imposibilidad de proporcionarse autocuidados. El paciente acaba perdiendo la capacidad para percibir, pensar, hablar (afasia) o moverse. Suele morir de enfermedades intercurrentes relacionadas con la inmovilidad y la postración en cama (neumonía, sepsis por úlceras por presión, sepsis de origen urinario, tromboembolismo pulmonar u otras enfermedades). Es muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial, porque las otras formas de demencia son controlables médica o qui-

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS. ENFERMEDAD DE PARKINSON...

207

rúrgicamente. Los fármacos para la EA han demostrado un pequeño efecto sólo en las fases iniciales de la enfermedad, retardando la progresión. Estos pacientes son susceptibles de múltiples cuidados, especialmente posturales (prevención de las úlceras por decúbito, fisioterapia respiratoria ante infecciones respiratorias), dietéticos (prevención de la obesidad, la desnutrición y los estados carenciales, y el estreñimiento), higiénicos (bucodentales, genitourinarios). También son útiles las vacunaciones preventivas (antigripal y antineumocócica). Epidemiología Aproximadamente un 1% de los habitantes de los países desarrollados sufre alguna forma de demencia. Dado que es una enfermedad del anciano, es previsible un aumento progresivo en las próximas décadas. La EA es la causa más frecuente de demencia en el anciano. Aproximadamente el 70% de todas las demencias se deben a esta enfermedad. El resto de demencias suele tener un origen vascular (aterosclerótico), tóxico (alcoholismo, etc.), se deben a tumores o son casos de pseudodemencia depresiva. Existe un ligero predominio en mujeres (1,6 / 1), si bien no está claro si esto se debe a su mayor longevidad. Históricamente se distinguía «demencia senil» de «demencia presenil», pero hoy se sabe que ambas son la misma enfermedad (EA). El proceso patológico es el mismo con independencia de la edad de comienzo. Aumenta su frecuencia progresivamente con la edad, de modo que a los 65 años la sufren un 0,2% de las personas y a los 85 un 3% o más. La prevalencia aumenta si se exigen menos criterios para el diagnóstico. Pero la EA no es un acompañante inevitable de la vejez y muchos ancianos llegan a los 90 o 100 años con su capacidad mental normal, incluso con olvidos seniles benignos que no son EA. En el síndrome de Down (trisomía 21) aparece muy frecuentemente, ya a partir de los 40 años.

208

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Se desconocen otros factores de riesgo importantes, pero se han señalado como tales los traumatismos craneales con pérdida de conciencia, la edad de la madre durante la gestación (> 40 o < 20 años) y la exposición a disolventes orgánicos y al aluminio de los antitranspirantes. Una vida intelectualmente activa podría tener un efecto protector. ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP) Se trata de una enfermedad frecuente, del adulto y sobre todo del anciano. En general, es lentamente progresiva. En el encéfalo se alteran sobre todo las zonas que contienen melanina (sustancia negra, locus ceruleus) donde hay pérdida neuronal. Bioquímicamente, hay pérdida de dopamina (en el núcleo caudado y el putamen), que es un neurotransmisor regulador de los movimientos y del tono postural. Clínica Los pacientes tienen postura encorvada, rigidez, lentitud de movimientos (bradiquinesia o acinesia), expresión facial ausente y marcha festinante (pasos cortos, progresivamente más rápida, como si persiguieran su propio centro de gravedad) con tendencia a las caídas. El temblor característicamente es rítmico, como de «contar dinero» y cede o desaparece con la intención de acción. El temblor puede faltar por completo, ocasionalmente. La afectación comienza de forma algo asimétrica pero acaba siendo bilateral. Hasta un 50% de los pacientes presentan síntomas depresivos. El tratamiento médico con levo-dopa, que es un análogo de la dopamina, es relativamente eficaz porque sustituye el neurotransmisor deficiente, aunque con el transcurso de la enfermedad la L-dopa se vuelve menos útil y pueden aparecen efectos secundarios neuropsiquiátricos. El tratamiento sintomático y rehabilitador es muy importante.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS. ENFERMEDAD DE PARKINSON...

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Epidemiología Habitualmente tiene carácter esporádico, aunque se ha visto en grupos familiares. En EE UU la incidencia anual es de unos 20 casos por 100.000. La prevalencia mundial es de 71 casos por 100.000 (1990), mientras que en los países desarrollados es de 232 por 100.000, (2,3 por 1.000) con una media de edad de comienzo de 68 años y una duración media de 14 años. En España la mortalidad es de aproximadamente 2 casos por 100.000 habitantes y año. No se conocen factores de riesgo importantes, aunque se señala el medio rural, principalmente por exposición a productos químicos usados en la agricultura. Existen intoxicaciones raras y encefalitis virales ocasionales que producen síndromes similares, pero, en general, la enfermedad de Parkinson no tiene causa atribuible conocida, actualmente.

Salud bucodental

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Fue tal el golpecillo, que me desatinó y sacó de sentido, y el jarrazo tan grande, que los pedazos de él se me metieron por la cara, rompiéndomela por muchas partes, y me quebró los dientes, sin los cuales hasta hoy día me quedé. Lazarillo de Tormes

RECUERDO ANATÓMICO Los seres humanos disponemos de 20 piezas deciduales o «de leche», hasta el 6.o año, en el que empieza la erupción de las piezas definitivas. Son 32 las piezas dentales definitivas (4 incisivos, 2 caninos, 2 premolares y 8 molares por arcada dentaria). Cada pieza se compone de corona y raíz. Internamente se encuentra la pulpa, muy vascularizada e inervada. Externamente la dentina, recubierta por cemento en la raíz y por el esmalte, en la corona (Figura 32.1). El esmalte es la sustancia de mayor dureza del organismo. CARIES La palabra caries procede del latín y significa descomposición, destrucción. Es una enfermedad crónica de etiología multifactorial (dieta, microorganismos, factores constitucionales) que afecta a los tejidos 211

212

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Esmalte

CORONA Encía CUELLO Dentina

Cavidad de la pulpa

RAÍZ

Cemento

Figura 32.1. Estructura anatómica de una pieza dentaria.

calcificados de los dientes, que por la acción de los ácidos procedentes de la descomposición de los hidratos de carbono, ocasiona una disolución de la estructura inorgánica, y finalmente, de la matriz orgánica, provocando una cavidad y la pérdida de la pieza. Es la enfermedad humana más frecuente, afectando hasta al 7098% de los habitantes de países desarrollados. El 2% de la población es aparentemente inmune. Es un proceso crónico, acumulativo, irreversible y recurrente. Produce dolor, pérdida precoz de las piezas deciduales y definitivas, afectando a la masticación y por tanto a la digestión. Provoca alteraciones estéticas y también psicológicas. Puede provocar abscesos dentales (quistes radiculares), con ocasional diseminación a distancia de la infección y a veces incluso endocarditis infecciosa. La caries conlleva unos altos costes y provoca absentismo laboral y escolar. Prevención Aumentar la resistencia del diente, sobre todo con flúor (concentración óptima de flúor en el agua de bebida: 0,7 ppm). Un exce-

SALUD BUCODENTAL

213

so podría producir fluorosis o moteado dental, principalmente si se administra a gestantes. También es útil el sellado de las fisuras que realiza el odontólogo. La placa dental es un acúmulo de mucina y microorganismos que se adhiere firmemente a la superficie del esmalte. Reducir el número de microorganismos que forman la placa dental con el cepillado posterior a las comidas y al acostarse y ocasionalmente con colutorios antisépticos es la medida preventiva más efectiva. Educación sanitaria para evitar la excesiva frecuencia de ingesta de alimentos cariógenos (hidratos de carbono). ENFERMEDAD PERIODONTAL Se trata de afecciones de los tejidos que protegen y soportan las piezas dentarias, principalmente la encía y también el hueso de los alvéolos y el cemento radicular. Son de carácter inflamatorio y de etiología bacteriana. La prevalencia de esta enfermedad es alta, pero su gravedad hasta llegar a ser causa de pérdida dental es baja en los países desarrollados. Para los hombres de cultura cazadora-recolectora, la pérdida de la dentición significaba una merma notable en la capacidad de obtener alimento y una reducción de la supervivencia. Su prevención se basa en la eliminación mecánica o química de la placa bacteriana con el cepillado y antisépticos En los países en vías de desarrollo, es esencial el control higiénico básico de los alimentos, para evitar la presencia de arena y restos abrasivos que dañan tanto el esmalte como las encías, provocando pequeñas incisiones donde atacan los microorganismos.

Insuficiencia renal crónica

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La bala de Mesía le había entrado en la vejiga, que estaba llena. Esto lo supieron poco después los médicos, en la casa nueva del Vivero, adonde se trasladó, como se pudo, el cuerpo inerte del digno magistrado. —¿Qué hay, señor? ¿Cómo está ese bendito del señor? —La vejiga llena... La peritonitis de..., no sé quién... Eso dicen ellos. —¿La qué, señor? —Nada..., ¡que se muere de fijo! LEOPOLDO ALAS «CLARÍN» La Regenta

El equilibrio del agua corporal y la eliminación de sal y sustancias procedentes del metabolismo corresponde a los riñones. La orina es un líquido hipertónico, cargado de sodio y de urea, que es la molécula que transporta el nitrógeno sobrante del metabolismo de las proteínas. En condiciones de ingesta hídrica baja o de pérdida de agua por la sudoración o la respiración (en el ejercicio intenso, la fiebre o por condiciones climáticas), la orina se concentra. Por otro lado, si la toma de agua aumenta, la orina se vuelve clara y de densidad parecida a la del agua, aumentándose la eliminación del volumen sobrante. Las diversas enfermedades que puede padecer el riñón, como la litiasis, las infecciones virales o bacterianas, las alteraciones congénitas, la hipertensión o la diabetes, pueden llevar al fracaso renal crónico o insuficiencia renal crónica (IRC). Las amigdalitis o anginas, mal tratadas, es decir, no tratadas con antibióticos, pueden tener como complicación una glomerulonefritis, un proceso inflamatorio autoinmune que puede acabar con la función renal. En esta situación, se acumula en la sangre la urea, el sodio y el agua, provocando edemas, y el potasio, que es un ion muy tóxico 215

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

para el corazón, cuya elevación puede causar una arritmia y la muerte. En la insuficiencia renal terminal, antes, era inevitable la muerte. Actualmente, todos los pacientes pasan a someterse a varias sesiones por semana de diálisis, mediante un «riñón artificial», como paso previo al trasplante renal. En la hemodiálisis, la sangre del paciente se extrae desde una fístula arteriovenosa hacia un filtro que es recorrido lentamente, y a través del cual se descarga agua, urea, fármacos e iones, entre otras sustancias, para luego hacer retornar la sangre al paciente. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN La IRC es una enfermedad frecuente en todo el mundo, más aún en los países en vías de desarrollo. Al tratarse de una enfermedad crónica su prevalencia sólo puede bajar por la curación (el trasplante), la muerte, o la prevención. En los países desarrollados, en 2000 murieron unos 92.000 pacientes por esta causa, es decir, unas 11 muertes por 100.000 habitantes. En nuestro ámbito se presenta en promedio a los 60 años, mientras que en África subsahariana, en cambio, es una enfermedad predominantemente de adolescentes. Afecta algo más a los hombres y en EE UU es cuatro veces más frecuente en la raza negra. A pesar de los avances tecnológicos, la esperanza media de vida de un paciente dializado puede estar entorno a 6-7 años, salvo que reciba un trasplante. Factores de riesgo La nefropatía diabética es la primera causa de IRC en EE UU, provocando un tercio de los casos. La enfermedad renal hipertensiva es otra causa importante de IRC. El adecuado control de la tensión arterial, con medidas preventivas y con tratamiento farmacológico es esencial para evitar la IRC por esta causa. La glomerulonefritis es la principal causa de IRC en el mundo en desarrollo. Existen formas idiopáticas, como la nefropatía por IgA,

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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pero también se producen tras las faringitis (glomerulonefritis postestreptocócicas). La toma indiscriminada de aspirina u otros analgésicos también puede causar IRC, así como las drogas (heroína), el SIDA, las pielonefritis de repetición, las piedras del riñón, los traumatismos lumbares, la obstrucción aguda de la vía urinaria o la deshidratación intensa, que produce fracaso renal agudo y ocasionalmente, crónico. Prevención El control de la tensión arterial en Occidente y las medidas de higiene general, nutrición y tratamiento de las enfermedades infantiles en el tercer mundo, son las actuaciones preventivas más importantes para la IRC. En cuanto a la diabetes mellitus, un adecuado control de la glucemia puede retardar o evitar la complicación renal. Son muy importantes el ejercicio físico y los hábitos dietéticos correctos para retardar o evitar la diabetes tipo 2 en los adultos, especialmente en las familias predispuestas. La automedicación habitual con aspirina y otros analgésicos puede ser perjudicial para el riñón, por lo que debe restringirse a las indicaciones médicas, aunque se trate de fármacos sin receta. El uso de drogas de abuso, como la heroína, debe evitarse, entre otras muchas razones, por el riesgo de IRC. Importancia en salud pública La IRC es una de las enfermedades más importantes en cuanto a pérdida de años potenciales de vida y por costes asociados. En el mundo, en 2000, murieron unas 563.000 personas por esta causa. Se calcula que un paciente en diálisis cuesta en EE UU unos 45.000 dólares/año, mientras que un trasplantado, ocasiona un gasto de 18.000 dólares/año, es decir, menos de la mitad. La mayor parte de los pacientes, aunque tengan un estado de salud moderadamente bueno, mantienen una situación de baja laboral, por la incompatibilidad con los programas de diálisis, elevándose por ello los costes asociados.

Enfermedades osteoarticulares crónicas. Artrosis, artritis reumatoide y osteoporosis

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Se cree que el hombre de Neanderthal sufría a menudo de osteoartritis [artrosis]: se encontraron cambios artríticos en diecisiete de veintisiete esqueletos hallados en California. THOMAS MCKEOWN Los orígenes de las enfermedades humanas. 1988

Las enfermedades osteoarticulares crónicas son muy importantes por tratarse de procesos sintomáticos, crónicos, irreversibles en general y porque acaban provocando la impotencia funcional de la articulación o articulaciones afectadas y favorecen los accidentes traumáticos y las fracturas relacionadas. En la Encuesta Nacional de Salud de 1993 el principal síntoma percibido por las mujeres de 65 y más años era el dolor articular, que afectaba a un 16,6% de las mujeres en las dos semanas previas a la encuesta, frente a un 5,9% de los varones. ARTROSIS (OSTEOARTRITIS) En esta enfermedad se produce una degeneración de la articulación, por deterioro del cartílago articular y cambios degenerativos en el hueso subyacente. Hay grados variables de degeneración y pérdida de cartílago, sobre todo en las zonas que soportan mayor presión, junto con inflamación y signos de reparación (osteofitos). Como resultado de las alteraciones bioquímicas y biomecánicas 219

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

del cartílago se produce dolor, sensibilidad al tacto y presión, pérdida funcional y alteraciones morfológicas. Las articulaciones más grave y frecuentemente afectadas son la cadera y la rodilla, aunque también es frecuente la espondiloartrosis cervical y lumbar, que es una de las causas de dolor crónico en estas regiones. Epidemiología y prevención La artrosis puede empezar en edades muy precoces, pero tiene importancia y aumenta con la edad. Es más frecuente en los varones hacia los 45 años, pero es más frecuente en las mujeres a partir de los 55. En las mujeres estadounidenses de 65 a 74 años se observa radiológicamente artrosis de rodilla en el 18%, y en los varones de esta edad, de cadera en el 4,6%. En cada uno de estos grupos predomina el sexo mencionado. En el conjunto de los países desarrollados, la artrosis de rodilla afecta al 3,5% de la población. No se conocen diferencias raciales o regionales importantes. Existe predisposición genética, de modo que hay familias más afectadas y se asocia a la presencia de nódulos de Heberden en las articulaciones de los dedos de las manos. Es más frecuente la artrosis en articulaciones previamente afectadas por traumatismos, inflamación, o enfermedad congénita, como la displasia de cadera. También es más frecuente en profesiones que exigen movimientos repetitivos de una articulación, especialmente arrodillarse, o las labores del campo. Enfermedades predisponentes son el hipotiroidismo y la obesidad, en este caso sobre todo para la rodilla. Salvo el control de los problemas previos citados, como la pérdida de peso en los obesos y la vigilancia ergonómica del puesto de trabajo, existen pocas opciones para la prevención primaria. No obstante, en el paciente afectado se debe llevar un tratamiento supervisado para evitar el abuso de analgésicos, ejercicio físico moderado, rehabilitación pasiva y activa de las articulaciones y educación sanitaria del paciente, que debe modificar numerosos hábitos

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES CRÓNICAS. ARTROSIS, ARTRITIS...

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comunes y en ocasiones requiere recursos y apoyos para cambiar de casa y ocupación. ARTRITIS REUMATOIDE A pesar de la relativa semejanza del nombre, son enfermedades completamente diferentes. La artritis reumatoide es un proceso inflamatorio crónico de etiología autoinmune, que afecta las pequeñas articulaciones, como las de las manos y pies. Produce destrucción del cartílago y hueso subyacente, con deformidades características. Se requieren varios criterios para asegurar el diagnóstico. Algunos de los más importantes son la rigidez matutina, la presencia del factor reumatoide en suero, la afectación simultánea de varias articulaciones, la apariencia radiológica típica o los nódulos subcutáneos. Afecta aproximadamente al 1% de las personas adultas. Existe una asociación estadística con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-DR4. No se conocen medidas preventivas eficaces, pero se sabe que esta enfermedad puede elevar la mortalidad por problemas respiratorios, por lo que se aconseja la vacunación antigripal y antineumocócica. OSTEOPOROSIS La descalcificación progresiva de los huesos predispone a la fractura, tras traumatismos incluso menores. La mayor masa ósea de los individuos de raza negra y de las personas con buena constitución física por el deporte, protege de la osteoporosis. La pérdida de calcio se incrementa en los períodos de reposo prolongado, en los embarazos y con el consumo de tabaco y alcohol. La dieta adecuada, con al menos 2-3 unidades de productos lácteos al día o bien suplementada con compuestos de calcio (carbonato cálcico, por ejemplo), para llegar a los 1.200 mg/día, se considera una medida preventiva básica, junto con el ejercicio físico moderado.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La vitamina D se adquiere por la dieta (productos lácteos, etc.) y también por la exposición solar. El uso de estrógeneos en la mujer postmenopáusica parece tener eficacia preventiva. En el caso del paciente muy afectado, la prevención de la caída y de la fractura es clave. Se precisan suelos elásticos, eliminación de barreras arquitectónicas, calzado cómodo que no resbale, y en ocasiones protectores sobre la cadera, que han demostrado ser útiles. La importancia de la fractura de cadera o de Colles, además de individual (rehabilitación, intervención quirúrgica, e incluso la muerte, en el caso de la cadera, por el sangrado), es comunitaria por los enormes costes económicos y sociales que genera.

Discapacidades sensoriales

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En una curva cerrada y despejada, el dueño del coche, en vista de que la bocina le sirve para poco, se queda atrás y hace señas con la mano al chófer de la furgoneta... —Pero, hombre, ¿no me oía? —¿Qué? —¡Que si no me oía! El chófer de la furgoneta puso su mejor cara de complacencia. —No, señor, un servidor es muy sordo. CAMILO JOSÉ CELA Del Miño al Bidasoa

HIPOACUSIA La sordera, pérdida de agudeza auditiva o hipoacusia, es un síntoma por defecto que puede suceder de manera progresiva con la edad (presbiacusia), o bien en relación con estímulos tóxicos, infecciones virales o bacterianas, traumatismos mecánicos, enfermedades congénitas o trauma sonoro agudo o crónico. Recuerdo anatómico El oído se compone de una parte externa formada por el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo, recubierto de piel, que termina en el tímpano. El oído medio está limitado externamente por el tímpano, y contiene la cadena de huesecillos que conducen la vibración. El oído medio contiene aire y se ventila a través de la trompa de Eustaquio. En el oído interno se haya el caracol o cóclea, que contiene el órgano de Corti. 223

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Fisiología de la audición El órgano de Corti es el transductor de la energía mecánica en un impulso electroquímico. Se compone de numerosas células ciliadas que se disponen en rampa por el interior de la cóclea. Cuando el sonido alcanza el tímpano éste se comporta como la membrana de un tambor, haciendo vibrar al martillo y el resto de huesecillos, que a su vez transmiten la vibración hasta la cóclea. El líquido que ésta contiene se desplaza y hace vibrar los cilios de las células sensoriales del órgano de Corti. Cada grupo de células del órgano de Corti responde a una gama de frecuencias desde los 18 a los 20.000 Hz. El impulso nervioso generado es transmitido por la porción auditiva del VIII par craneal, atraviesa el tronco cerebral y llega a la corteza auditiva temporal, donde es interpretado conscientemente como sonido. La valoración del umbral de percepción sonora se realiza mediante la prueba llamada audiometría. Se determina el umbral de percepción para cada frecuencia, desde 120 a 8.000 Hz, por lo general. El crujido de hojas produce 10 dB, la conversación normal en voz baja se haya sobre los 40 dB, el ruido de la calle en unos 70 dB y un martillo neumático genera 120 dB. Epidemiología y prevención de la pérdida auditiva En nuestro país, algo más del 2% de la población tiene problemas para oír. Por encima de los 75 años, uno de cada 6 ancianos tiene una pérdida de agudeza auditiva que precisa ayuda protésica. La prevención de la sordera debida a aterosclerosis debe llevarse a cabo controlando los factores de riesgo para esta enfermedad, como el colesterol elevado o la hipertensión. El uso de medicamentos debe ser estrictamente bajo indicación médica, y los médicos deben conocer el potencial ototóxico de fármacos comunes (antiinflamatorios tipo aspirina, antibióticos aminoglucósidos, diuréticos como la furosemida) y de otros más específicos dentro de cada especialidad. El control del ruido ambiental y el ruido en el ambiente laboral son dos piezas claves de la prevención.

DISCAPACIDADES SENSORIALES

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El nivel de intensidad sonora para 8 horas al día (la jornada de trabajo) no debe superar los 75 dB. Niveles de 85 dB deben ser considerados como lesivos para el oído. Una única exposición a niveles de 135 dB puede dañar el oído irreversiblemente. La sordera que se produce es irrecuperable. En ciudades como Madrid se produce un Leq total (nivel continuo equivalente generado por todas las fuentes de ruido) diurno de 70 dB, que es muy elevado. Más llamativo aún es el hecho de que durante la noche, el Leq total no baja en promedio más de 5 dB, es decir, sigue siendo una quinta parte del ruido diurno. Estos niveles de intensidad sonora no están lejos de los que pueden deteriorar la audición. Existen barrios cercanos a instalaciones ruidosas, incluyendo aeropuertos, que pueden ver incrementados estos niveles. Además, el 99% de las determinaciones realizadas superan, en cualquier momento del día, los 50 dB, que es el nivel de la voz humana. Por lo tanto, no existe el silencio en las grandes ciudades españolas, lo que dificulta el reposo nocturno y empeora la calidad de vida de los ciudadanos. En el ambiente de trabajo, las medidas preventivas deben orientarse a reducir la emisión en la máquina o el proceso. Si esto no es suficiente, se deben utilizar protecciones auditivas, desde simples tapones de silicona u otro material, hasta protecciones auriculares o craneofaciales, que son más eficaces porque también existe transmisión ósea del sonido. Es esencial la formación de los trabajadores y empresarios. PÉRDIDA DE AGUDEZA VISUAL Existen diversas patologías capaces de disminuir la agudeza visual (Tabla 35.1). En general, en nuestro medio, las ametropías se pueden corregir con prótesis o incluso quirúrgicamente, al igual que la catarata senil (opacificación del cristalino) o de otro origen. La catarata senil no es prevenible, pero sí la traumática y las relacionadas con las fuentes de calor intensas en el medio de trabajo. Las infecciones en nuestro medio ya no revisten importancia cuantitativa, mientras que las grandes causas en aumento son la diabetes y los accidentes, sobre todo de tráfico y laborales, capaces de

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 35.1 Algunas causas de pérdida de agudeza visual y ceguera. Ametropía (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia) Traumatismos Glaucoma (agudo y crónico) Cataratas Retinopatía (hipertensiva, diabética, otras) Retinosis pigmentaria; degeneración macular Déficit nutricional (vitamina A) Infecciones (oftalmia neonatorum, tracoma)

producir daños irreversibles en el polo anterior del ojo, o de causar desprendimiento de retina. En el tercer mundo, la principal causa de ceguera es el tracoma, una infección por Chlamydia trachomatis. En África se producen al año unos 30.000 casos de ceguera por esta causa. Otra causa, en las regiones desérticas de la Tierra, es la erosión corneal crónica por efecto de la arena transportada por el viento, o la sequedad ocular causada por el déficit de vitamina A, que puede verse también en los países desarrollados. La prevención de la ceguera traumática exige el uso del cinturón de seguridad en los coches, así como la utilización de gafas de seguridad en actividades laborales que las precisan (corte, soldadura, pulido, barnizado, etc.). El correcto control de la glucemia en la diabetes puede contribuir a que esta causa de ceguera disminuya, así como el control de la tensión arterial y el colesterol plasmático disminuyen el riesgo de retinopatía hipertensiva. El glaucoma crónico es una enfermedad indolora e inicialmente asintomática, que ocasiona que 4 de cada mil personas en los países desarrollados hayan perdido la visión. En los primeros meses o años de enfermedad, no se percibe la pérdida de agudeza visual. Su tratamiento médico es posible y rela-

DISCAPACIDADES SENSORIALES

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tivamente sencillo, pero sólo se puede detectar y realizar la prevención secundaria, si las personas a riesgo se realizan un control oftalmológico de la presión intraocular, y de la campimetría. Esta es una enfermedad en la que existe predisposición familiar y tienen mayor riesgo los miopes y diabéticos.

VI ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Conceptos básicos de microbiología. Saneamiento, desinfección y esterilización

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Wright y sus discípulos creían en las vacunas [...] y demostraban su fe consagrando sus días y sus noches a este culto. Otros hombres de ciencia, en otros puntos del globo, esperaban vencer a los microbios dañinos por medios completamente diferentes. Un amigo alemán de Wright, Paul Erlich, investigador que usaba lentes de concha, de ojos brillantes, voz ruidosa y alegre, buscaba con pasión y confianza una «bala mágica» que matara a los invasores sin dañar el cuerpo invadido. ANDRÉ MAUROIS La vida de Sir Alexander Fleming, 1963

LOS ORÍGENES DE LA VIDA La atmósfera primitiva de la Tierra era intensamente reductora y estaba formada por NH3, CH4, HCl, otros hidruros y vapor de agua expulsados por el interior del planeta, en la intensa desgasificación del núcleo terrestre, que se produjo hace más de 3.000 millones de años. En esta atmósfera sucedían precipitaciones de lluvia ácida y fenómenos eléctricos (relámpagos) capaces, como demostró Stanley Miller, de provocar la generación espontánea de moléculas orgánicas: aminoácidos (los elementos necesarios para la construcción de las proteínas y todas las estructuras celulares vivas), así como ácido fórmico, urea y otras sustancias orgánicas. Aunque no está claro el mecanismo concreto en que algunas moléculas orgánicas se volvieron autorreplicantes, es decir, capaces de reproducirse, copiándose idénticamente a partir de sí mismas y de 231

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

más moléculas orgánicas presentes en el medio, los primeros seres capaces de realizarlo fueron las arquebacterias. Algunas de estas bacterias primitivas (las cianobacterias) comenzaron a ser capaces de reducir los átomos de carbono, gracias a la acción de la luz solar, para formar moléculas más largas, constituidas por carbono, oxígeno e hidrógeno (los hidratos de carbono). Este proceso se conoce como fotosíntesis y gracias a ella se comenzó a liberar oxígeno a la atmósfera. Todo el oxígeno atmosférico procede de la fotosíntesis. Si cesase súbitamente esta reacción química, que hoy se realiza principalmente en el plancton marino y los vegetales terrestres, en unos pocos miles de años desaparecería todo el O2 atmosférico. Otras bacterias se especializaron en la oxidación de estas sustancias hidrocarbonadas, mediante el oxígeno liberado por las bacterias fotosintéticas. Este proceso oxidativo permitía a estas bacterias obtener la energía necesaria para su vida, en forma de ATP. Al parecer, la célula eucariota, como las de los tejidos animales, ha incorporado, en algún momento de la evolución, a las primitivas bacterias capaces de oxidar sustratos: constituirían nuestras mitocondrias, organelas imprescindibles para la respiración celular. Los mecanismos evolutivos que han hecho que, de bacterias primitivas se llegue a los seres pluricelulares, animales y plantas, incluyen la mutación (cambios en los genes debidos al azar), la selección natural motivada por la competencia por el alimento y la reproducción, y la simbiosis o alianza entre organismos que se asocian para obtener ventajas mutuas. MICROBIOLOGÍA Los microorganismos son indispensables para nuestra vida y sólo una pequeña parte de los microbios es patógena. Pensar eliminar los microorganismos del planeta sería, no sólo imposible, sino dañino para los ecosistemas y el hombre. Algunos microorganismos causantes de enfermedades humanas se muestran en la Tabla 36.1.

CONCEPTOS BÁSICOS DE MICROBIOLOGÍA. SANEAMIENTO...

Tabla 36.1 Algunos organismos patógenos para el hombre. Bacterias Cocos grampositivos: Streptococcus sp. Staphylococcus sp. Cocos gramnegativos: Neisseria sp. Bacilos grampositivos: Clostridium sp. Bacilos gramnegativos: Escherichia coli Salmonella sp. Pseudomonas sp.

Enfermedades Faringitis, neumonía, meningitis Abscesos cutáneos Meningitis, gonorrea Tétanos, botulismo Infección urinaria Gastroenteritis, fiebre tifoidea Infecciones hospitalarias

Micobacterias Mycobacterium tuberculosis

Tuberculosis

Hongos Candida sp. Aspergillus sp.

Vaginitis Infecciones hospitalarias

Virus Adenovirus Influenzavirus Enterovirus Hepadnavirus Rotavirus Retrovirus

Resfriado, faringitis Gripe Poliomielitis Hepatitis B Gastroenteritis VIH

Parásitos Unicelulares: Plasmodium sp. Pluricelulares (endoparásitos): Echinococcus sp. Enterobius vermicularis. Pluricelulares (ectoparásitos): Sarcoptes scabiei Pediculus humanus

Paludismo Quiste hidatídico Lombrices intestinales Sarna Piojo común

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Bacterias Una bacteria es un ser vivo de, generalmente, algún micrómetro de tamaño, constituida externamente por una pared que contiene polisacáridos y un citoplasma interno en el cual se haya una o dos cadenas de ADN que contienen su genoma (Figura 36.1).

Figura 36.1. Estructura de una bacteria.

Su reproducción es por simple bipartición, aunque las bacterias pueden intercambiar genes a través de los pili, o extensiones huecas de su citoplasma, por el que se pueden poner en contacto entre sí. Las bacterias pueden vivir en sustratos como el agua, el suelo, la materia orgánica o nuestra piel y tejidos. A las bacterias que viven normalmente en nuestra piel y mucosas las llamamos flora saprofita. Al organismo que alberga a la bacteria u otro microorganismo se le suele llamar huésped, aunque sería más lógico llamarle hospedador. A veces, bacterias no habitualmente saprofitas colonizan nuestra piel o mucosas. El individuo se vuelve portador asintomático durante días o meses, sin sufrir enfermedad alguna. Ocasionalmente estas bacterias invaden tejidos, provocando una infección activa, con síntomas como fiebre, dolor, inflamación local,

CONCEPTOS BÁSICOS DE MICROBIOLOGÍA. SANEAMIENTO...

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supuración y otros síntomas locales en función de la ubicación de la infección, y generales como malestar, prostración y eventualmente la muerte. Virus Los virus probablemente aparecieron evolutivamente después que las bacterias. Su vida es por completo intracelular, porque carecen de la maquinaria bioquímica para proporcionarse energía y replicarse. En esencia, un virus es una partícula compuesta por un ácido nucleico (ADN o ARN) que codifica sus genes, una estructura externa llamada cápside y a veces una envuelta glucoproteica o lipídica que le permite resistir el tiempo imprescindible para invadir otra célula (Figura 36.2). Cuando coloniza una célula, sus genes gobiernan el citoplasma y los ribosomas de esa célula, que a partir de ahí se dedica a producir más ejemplares de virus. Cuando la célula está llena de virus se suele romper y los libera a la sangre u otro fluido, desde donde invaden nuevas células, de ese u otro huésped.

ÁCIDO NUCLEICO NUCLEOCÁPSIDE CÁPSIDE

Capsómeros

CUBIERTA

Peplómeros

Figura 36.2. Estructura de un virus.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Los hongos y parásitos son estructuras más complejas, en el último caso se trata de células eucariotas, dotadas de núcleo y todas las organelas necesarias para su vida independiente. Existen parásitos pluricelulares como los helmintos intestinales (gusanos) o los piojos, que son artrópodos identificables a simple vista. Antisepsia La antisepsia es la operación de reducir la presencia de gérmenes sobre la piel o las mucosas. Es necesaria, por ejemplo, cuando se va a incidir la piel en la cirugía. Se realiza con sustancias antisépticas como el alcohol, la clorhexidina o la povidona yodada. Su acción precisa de algunos segundos, por lo que hay que dejar evaporar el antiséptico sobre la piel. SANEAMIENTO DEL MEDIO En la lucha contra las enfermedades infecciosas, pronto se comprendió, gracias a los estudios de Pasteur y Lister, que evitar la transmisión de las enfermedades era la clave de su prevención. Al hallarse los microbios en las secreciones, las heces, la sangre y en el medio inerte, se entendió que una de las tareas más importantes era la simple eliminación de los residuos, suciedad y materia orgánica visible, por procedimientos sencillos, como la retirada mecánica, el lavado, filtrado del agua, etc., o la eliminación total de los gérmenes por procedimientos físicos o químicos más complejos y eficaces. A este conjunto de operaciones se le llama saneamiento. Limpieza Hoy sabemos que la limpieza, es decir, la ausencia de suciedad visible, reduce por sí sola del orden de 1.000 veces la presencia de microorganismos, por lo tanto es una tarea esencial en la prevención de la infección transmisible desde los objetos, alimentos o el agua.

CONCEPTOS BÁSICOS DE MICROBIOLOGÍA. SANEAMIENTO...

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Cualquier medio en el que se desenvuelva el hombre, pero especialmente los lugares donde se manipulan alimentos y los centros sanitarios, precisan unas intensas labores de limpieza. Las aguas residuales, la eliminación de los residuos sólidos urbanos, los entornos humanos, y aquellos donde conviven animales y personas, precisan unas tareas cotidianas de limpieza y saneamiento. Desinfección Cuando necesitamos un nivel mayor de control de la presencia de gérmenes, podemos recurrir a sustancias capaces de inactivar los microorganismos. Para someter a desinfección un objeto, previamente debe estar limpio, es decir, ha de ser lavado con agua y un detergente. En el medio hospitalario o asistencial en general, precisan algún nivel de desinfección todos los objetos que contactan con la piel y las mucosas del paciente (conjuntiva, boca, fosas nasales, vagina o recto). La desinfección para los objetos que contactan con la piel se llama de nivel intermedio y se puede realizar con alcohol etílico de 70°. También se somete a la desinfección el agua de bebida o agua corriente, con pequeñas cantidades de cloro, y la mayor parte de las frutas y verduras que llegan a nuestros mercados. La alta desinfección o desinfección de alto nivel, necesaria por ejemplo para un endoscopio, se realiza en dos fases: primera, de limpieza con un jabón y agua, y segunda, por inmersión en un líquido desinfectante como el glutaraldehído o el ácido peracético, durante varios minutos (de 10 a 20). La alta desinfección elimina todos los gérmenes en forma vegetativa, es decir, activos. Esterilización Es la operación capaz de obtener la asepsia, o ausencia total de gérmenes y sus esporas o formas de resistencia, sobre los objetos. Existen varios métodos: físicos, como las radiaciones ionizantes, el calor o la incineración, o fisicoquímicos, con sustancias esterilizantes.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

En el medio sanitario tienen utilidad los esterilizadores de vapor o autoclaves, que son máquinas cerradas, parecidas a una olla exprés, donde se eleva la temperatura a 120 °C o 135 °C, en condiciones de sobrepresión y saturación de humedad. Este método consigue la esterilización o asepsia de todo el material quirúrgico, siendo uno de los pilares de la prevención de la transmisión hospitalaria de las infecciones. Para materiales termolábiles, se precisan otros métodos, entre los cuales el más usual es la utilización en una cámara cerrada de un gas tóxico muy difusible, el óxido de etileno, capaz de proporcionar también esterilización. Control de plagas Esta operación se refiere a la desratización y desinsectación. Los artrópodos (cucarachas, pulgas, garrapatas, etc.) y los ratones y ratas pueden transmitir enfermedades, y se hace preciso su control en todas las instalaciones con presencia humana (edificaciones, hospitales, comedores colectivos, locales de restauración, etc.). Se debe realizar por profesionales autorizados, inscritos en un registro de manipuladores de sustancias peligrosas, como los rodenticidas (raticidas), que suelen ser sustancias anticoagulantes orales, y los plaguicidas, que pueden ser organofosforados, muy tóxicos para el hombre, o piretroides, muy peligrosos para los ecosistemas acuáticos y el medio ambiente.

Inflamación e inmunidad

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SIR PATRICK.—¡Oh! ¡al diablo sus papeles! ¿De qué se trata en realidad? ¿Opsonina? ¿Qué demonios es la opsonina? RIDGEON.—La opsonina es la sustancia con la cual se impregnan los gérmenes patógenos, para que los glóbulos blancos los absorban. SIR PATRICK.—Esto no es una novedad... Los glóbulos blancos como este tipo... ¡Ah! ¿Cómo se llama?... Metchnikoff... los denomina... RIDGEON.—Fagocitos. .... SIR PATRICK.—Muy bonito. RIDGEON.—No tan bonito. De hecho, lo que sucede es esto. Los fagocitos se niegan a tragar los microbios si estos no están «untados». Bien; el paciente fabrica el «unto» necesario;... BERNARD SHAW El dilema del doctor

En las infecciones se producen una serie de interacciones complejas entre el microorganismo y el huésped (hospedador). El huésped se defiende como puede de una agresión; de no ser así, la intensa replicación del microbio acabaría con su vida, al invadir estructuras vitales. Los mecanismos de defensa pueden ser inespecíficos o altamente específicos, como veremos a continuación. INMUNIDAD INESPECÍFICA Un ejemplo es la tos. Este mecanismo de defensa permite eliminar las secreciones respiratorias y cuerpos extraños del árbol traqueobronquial. A ella contribuye el movimiento de batido ciliar en la propia mucosa bronquial. Se produce inhibición de la tos por el dolor (tras un traumatismo, por ejemplo). El movimiento de los cilios se altera por el efecto irritante del humo del cigarrillo y también en la fibrosis quística. 239

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

La integridad de la piel es clave en la prevención de la infección. Los grandes quemados son candidatos a infecciones generalizadas o sepsis, por la puerta de entrada tan fácil a los gérmenes. La acidez gástrica tiene un papel protector porque inhibe el crecimiento de multitud de microorganismos que pueden acceder con los alimentos. Frecuentemente inhibimos la acidez gástrica con fármacos, sin reparar en este efecto beneficioso. Las mucosas suelen estar recubiertas de unas poblaciones de bacterias y otros gérmenes normales, que tienen su función ecológica, al impedir el crecimiento de otras bacterias patógenas. La pérdida de esta flora intestinal normal tras una gastroenteritis o de la flora vaginal tras un tratamiento antibiótico tiene su importancia, porque se pueden producir colonizaciones anormales e infecciones posteriormente. La implantación de prótesis o el acceso a tejidos u órganos significa saltarse todos los medios de defensa natural inespecífica contra la infección. INFLAMACIÓN Cuando accede al tejido celular subcutáneo o más profundamente un microorganismo, se producen reacciones entre las células de la piel y de la sangre destinadas a eliminar al agresor. Inicialmente, se produce un tactismo o movimiento de acercamiento de las células capaces de modo inespecífico de fagocitar y destruir al atacante. Estas células, entre las cuales se hallan los macrófagos, engullen a la bacteria a la vez que son estimuladas para liberar sustancias vasodilatadoras y otras capaces de atraer a más células de la inmunidad. La inflamación local consiste en la presencia de dolor, calor, enrojecimiento y edema, que se produce por la liberación de estas sustancias mediadoras, como la histamina, las prostaglandinas o las citoquinas. A nivel general, la inflamación se manifiesta por elevación de la temperatura corporal por encima de 37 °C (se habla de febrícula hasta 37,8 °C), elevación de la velocidad de sedimentación y aumento de los leucocitos en la sangre (leucocitosis) por encima de 10.000/ mm3, llegando en ocasiones a 20.000/ mm3 o más.

INFLAMACIÓN E INMUNIDAD

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En la infección bacteriana los leucocitos que aumentan suelen ser los polimorfonucleares neutrófilos, que superan fácilmente el 80% del total de leucocitos, cuando lo normal es que sean 2/3 del total. El otro tercio normal de leucocitos de la sangre periférica lo forman los linfocitos (T y B). Además, aparecen formas inmaduras de leucocitos, como si la médula ósea se apresurase por liberarlos a la sangre, lo que se denomina desviación izquierda. Los polimorfonucleares y los macrófagos (presentes en el hígado, bazo, pulmón, piel, encéfalo, etc., aunque reciben distintos nombres) pueden destruir sin ayuda las bacterias, por mecanismos de fagocitosis. También es característica de la infección grave el mal estado general, la postración y el sopor, además del dolor local dependiendo de la zona de afectación predominante. La presencia de agentes infecciosos en la sangre se conoce como bacteriemia, y cuando la infección se generaliza a todo el organismo se habla de septicemia. El shock séptico es la situación grave o terminal, en la que se produce fracaso multiorgánico y frecuentemente la muerte. La sintomatología dependerá del órgano afectado en mayor medida. Por ejemplo, la faringe (faringitis), el pulmón (neumonía y bronquitis), el riñón (pielonefritis), la vejiga (cistitis), la piel y tejidos blandos (celulitis) o el espacio afectado. En el caso del abdomen, se afecta el espacio peritoneal, produciendo una peritonitis, y en caso de afectación del espacio subaracnoideo y líquido cefalorraquídeo, se habla de meningitis. Cuando una inflamación de origen infeccioso ocasiona mucho pus (que se compone de leucocitos y bacterias en apoptosis y necrosis), se puede encapsular (absceso) o acumular en algún espacio anatómico (empiema). SISTEMA DEL COMPLEMENTO En la sangre existen una serie de sustancias químicas capaces de «marcar» u opsonizar los microorganismos, seres extraños al individuo. Estas reacciones químicas se activan en cascada, resultando un bloqueo del germen.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

El microbio, una vez opsonizado, es reconocido y eliminado con mayor facilidad por el macrófago o el polimorfonuclear. INMUNIDAD CELULAR Los agentes patógenos de vida intracelular, como algunas bacterias y parásitos, y todos los virus estimulan predominantemente esta rama de la inmunidad. Al ser fagocitadas por los macrófagos, fragmentos de estos microbios pasan a ser presentados en la membrana celular del fagocito junto con moléculas de la propia membrana a los linfocitos T. Estos fragmentos de microorganismo se suelen denominar antígenos, y son moléculas orgánicas como glucoproteínas o glucolípidos, generalmente. Existen dos estirpes de linfocitos T: los citotóxicos, (T8 o CD8) y los colaboradores (T4 o CD4). Los linfocitos citotóxicos, una vez activados, son capaces de lisar las células que contengan los antígenos del virus o el microbio de vida intracelular. Los linfocitos colaboradores, una vez estimulados por el antígeno presentado por el macrófago, estimulan a los linfocitos B. INMUNIDAD HUMORAL Las bacterias frecuentemente tienen una capa externa de polisacáridos o cápsula. Estos polisacáridos, por sí solos, son capaces de estimular a los linfocitos B, que tras el estímulo antigénico se transforman en células plasmáticas, capaces de producir gran cantidad de anticuerpos. Los anticuerpos también se llaman inmunoglobulinas. Tienen naturaleza proteica y circulan por la sangre durante meses o años, una vez producidos. Los anticuerpos son moléculas con forma de Y, capaces de unirse específicamente, como una llave a una cerradura, bloqueando los antígenos del microorganismo. Una vez marcado y bloqueado con estos anticuerpos, se activa el complemento y acuden los fagocitos, capaces de destruir el microorganismo.

INFLAMACIÓN E INMUNIDAD

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Para los virus, parásitos y bacterias de vida intracelular, que no liberan antígenos polisacáridos, es precisa la acción colaboradora de los linfocitos T4. Estos son capaces de estimular a los linfocitos B y provocar la reacción de anticuerpos, por lo que al final, generalmente a la semana o 10 días de la infección, la curación se produce cuando se liberan a la sangre grandes cantidades de anticuerpos neutralizantes del microorganismo.

Mecanismos de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas

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—¿Seis meses? ¡Estás loco! —exclamó Hans Castorp...— ¡Si hace ya casi seis meses que te hallas aquí! No se puede disponer de tanto tiempo... —¡Oh, el tiempo! —exclamó Joachim, y movió la cabeza varias veces hacia delante, sin preocuparse de la honrada indignación de su primo—. Aquí se toman unas libertades con el tiempo de las gentes, como no puedes formarte una idea. Tres meses son, para ellos, igual que un día... Hans Castorp no cesaba de mirarle de reojo. —¡Pero si te has restablecido de un modo magnífico! —dijo encogiéndose de hombros. —...Esto va mejor —explicó—, pero, a pesar de todo, no estoy completamente bien. A la izquierda, aquí arriba, donde antes se oía una especie de estertor, el sonido es aún un poco ronco;... —¡Qué sabio te has vuelto! —dijo Hans Castorp. —Sí, y bien sabe dios que es una ciencia ridícula; me gustaría haberla ya olvidado en el servicio militar —contestó Joachim—. Pero todavía expectoro. THOMAS MANN La montaña mágica

LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA El concepto de enfermedad infecciosa hace referencia a su etiología, es decir a su causa, que en este caso es un microorganismo. El término enfermedad transmisible se refiere a la capacidad del agente causal de ser transmitido desde el medio inerte, un animal u otra persona hacia un huésped susceptible (una persona sana, por ejemplo). No todas las enfermedades infecciosas son transmisibles. Por ejemplo, la neumonía neumocócica, la forma más habitual, es producida por un microorganismo, Streptococcus pneumoniae, pero, de 245

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hecho, no se transmite (no se contagia) desde una persona enferma a una sana. Para que una enfermedad infecciosa se transmita se deben cumplir los tres pasos o eslabones de la cadena epidemiológica, que incluyen: a) la presencia del agente infeccioso, b) el mecanismo de transmisión y c) un huésped susceptible. No todas las personas son susceptibles a todas las enfermedades infecciosas. Existen algunas personas con resistencia natural a la infección. Con mayor frecuencia, lo que sucede es que algunas enfermedades, como la hepatitis B o el sarampión, confieren inmunidad duradera, una vez padecidas. Algunos linfocitos B de memoria persisten tras la infección natural o la vacunación preventiva, y son capaces de producir, en su caso, grandes cantidades de anticuerpos, ante una nueva incursión del agente causal, protegiendo al individuo de un segundo episodio de la enfermedad. Los animales pueden transmitir enfermedades infecciosas al hombre. En este caso se habla de antropozoonosis. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Los mecanismos de transmisión conocidos son: • • • • •

Contacto (directo e indirecto). Aerosoles. Aéreo. Vehículo común. Vectores.

TRANSMISIÓN POR CONTACTO DIRECTO Existe contacto entre superficies corporales y transferencia física de microorganismos desde una persona colonizada hasta un huésped susceptible. Son típicas enfermedades transmisibles por contacto directo las ETS, o enfermedades de transmisión sexual, entre las cuales están: el

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES...

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SIDA, la hepatitis B, la sífilis, la gonorrea, la uretritis por Chlamydia, el herpes genital y las verrugas genitales (ocasionadas por el papilomavirus). TRANSMISIÓN POR CONTACTO INDIRECTO Hay contacto de un huésped susceptible con un objeto contaminado (instrumental, agujas, ropa), manos contaminadas o guantes contaminados que no han sido sustituidos entre pacientes. En España, la mayor parte de los casos de SIDA y hepatitis B o C se han transmitido por las agujas. TRANSMISIÓN POR AEROSOLES Es una forma de transmisión por contacto directo, puesto que gotitas de secreciones respiratorias generalmente, se depositan en la conjuntiva, la mucosa nasal u oral de un huésped susceptible. Son gotitas mayores de 5 µm, emitidas durante la tos, al hablar, estornudar, reír o al cantar, o bien aerosoles generados al realizar una punción de un órgano o espacio, o al acceder al tracto respiratorio o digestivo (endoscopia), o al remover un fluido, manipular un medio de cultivo citológico o microbiológico, o durante la cirugía y las autopsias. Estos aerosoles no permanecen suspendidos en el aire, sino que se sedimentan, representando un riesgo potencial sólo para las personas que están en la distancia conversacional (aproximadamente un metro), o que manipulan directamente el fluido potencialmente biocontaminado, o que realizan directamente la técnica o la exploración. Típicamente las faringitis o la mononucleosis infecciosa se transmiten por la saliva, bien por los besos, los vasos o las gotitas expulsadas al hablar en proximidad. TRANSMISIÓN RESPIRATORIA Cuando las gotas de secreciones se deshidratan en el ambiente, pueden permanecer algunos agentes infecciosos en suspensión y ser

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diseminados a distancia por los sistemas de climatización o las corrientes de aire. Es el caso del Mycobacterium tuberculosis, del virus varicela-zóster y del sarampión. La tuberculosis es una enfermedad de transmisión respiratoria, al principio pulmonar y luego puede afectar a cualquier órgano. Ocasiona tos y fiebre durante meses o años. Se asocia a malas condiciones de vida, alimentación insuficiente y al SIDA. Las esporas de los hongos también pueden transmitirse a gran distancia, si bien en este caso el reservorio o fuente suele ser inanimada (estuco: Aspergillus fumigatus; fruta mohosa: Penicillium sp.). Estas partículas infecciosas, menores de 5 µm, pueden acceder a los alvéolos pulmonares ocasionando la infección en el huésped susceptible. TRANSMISIÓN POR VEHÍCULO COMÚN Son posibles los brotes epidémicos de hepatitis A (transmisión feco-oral), o los brotes de toxiinfección alimentaria (por ejemplo, salmonelosis por una mayonesa contaminada, en un gran número de comensales), etc. En ambos casos existe una sustancia, que puede ser el agua, como en el caso de la hepatitis A, alimentos o fármacos, altamente contaminados con un agente infeccioso, que es la fuente común de la infección de varias personas, a veces centenares. TRANSMISIÓN POR VECTORES Los mosquitos, pulgas o garrapatas pueden ser vectores de enfermedades infecciosas. A nivel mundial, la enfermedad más importante transmitida por vectores es el paludismo o malaria. En España no existe de forma natural; sólo se observan casos en viajeros e inmigrantes procedentes de zonas endémicas. Otro ejemplo de este tipo de enfermedades es la fiebre amarilla. En Europa, el único vector peligroso para el hombre es la garrapata (Ixodes sp.), que puede transmitir la enfermedad de Lyme (una forma de artritis resistente a los tratamientos) y otras enfermedades infecciosas.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES...

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INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y PRECAUCIONES El profesional sanitario, a su función terapéutica, debe añadir siempre una consideración preventiva, tanto para su propia salud individual, como para la salud del resto de pacientes atendidos. Es posible adquirir enfermedades desde los pacientes o que se produzcan casos secundarios de enfermedades infecciosas entre pacientes hospitalizados o intervenidos en un mismo centro. Por último, también podemos, los trabajadores sanitarios, transmitir enfermedades infecciosas a los pacientes. Se llama infección nosocomial o infección hospitalaria a la infección adquirida en un centro sanitario. Los pacientes no la padecían, ni siquiera en período de incubación, al llegar al hospital. Muchas veces se trata de infecciones debidas a la asistencia, por intervenciones quirúrgicas o de otro tipo. En el caso de los profesionales, la infección nosocomial la pueden adquirir en el centro desde los pacientes, otros trabajadores, el medio inerte o un vehículo común. En el caso de los pacientes, pueden haberla adquirido desde otros pacientes, del medio inerte, de un vehículo común o desde los propios profesionales. Para prevenir la infección nosocomial son esenciales una serie de precauciones a las cuales no puede ser ajeno ninguno de los profesionales del centro asistencial. Precauciones estándar (Figura 38.1) Se aplican a todos los pacientes y a todos los fluidos corporales (sangre, orina, saliva, heces, etc.). Consisten, básicamente, en el lavado de manos higiénico, antes y después de cada contacto con cada paciente. El uso de guantes desechables es obligatorio para el contacto con los fluidos corporales. Estos guantes se desecharán cada vez tras su uso, evitando cambiar de paciente sin cambiar de guantes, y el lavado de manos es obligatorio antes y después de quitarse unos guantes.

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PRECAUCIONES STÁNDAR

Se aplican a todos los pacientes y para los fluidos*:

Lavado de las manos antes y después de cada contacto con un paciente y al quitarse unos guantes

Guantes para el contacto con las mucosas, la piel no íntegra o fluidos*

Mascarilla convencional si se prevén aerosoles**

Bata y protección facial (gafas o pantallas) si se prevén salpicaduras***

* Fluidos: Sangre y sus componentes, orina, heces, saliva, secreciones, exudados, drenajes, LCR, líquido amniótico, cultivos microbiológicos. ** Aerosoles:, Aspiración de secreciones, curas de grandes heridas, cirugía,inducción del esputo, endoscopia manipulación de fluidos*. *** Salpicaduras: Punciones de órganos o espacios, cirugía incluida c. oral, grandes curas, autopsias.

Figura 38.1. Precauciones estándar para todos los pacientes.

Precauciones específicas Se refieren a medidas especiales para enfermedades que se transmiten por una vía específica. Por ejemplo, en el caso de la colonización cutánea por un microorganismo resistente a casi todos los antibióticos conocidos, como es el Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina (SARM), se usarán guantes también para el contacto con la piel, algo que no era preciso en las precauciones estándar. Otros ejemplos son las diarreas profusas en pacientes no colaboradores (Figura 38.2). En el caso de una tuberculosis, que se transmite por vía respiratoria, se necesita mantener la puerta de la habitación cerrada y utilizar una mascarilla especial con filtro de partículas, para acceder a ella (Figura 38.3). En este último caso también es conveniente disponer de un sistema de extracción forzada o una climatización especial de la habitación (bajo presión negativa).

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES...

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PRECAUCIONES DE CONTACTO Además de las precauciones standard:

Uso de guantes para el contacto con la piel.

Lavado de las manos. Jabón líquido 20 segundos. Secado con papel

Bata: Si contacto físico: movilización, curas, cambios posturales... Visitas: Consultar con el personal de enfermería.

Figura 38.2. Precauciones para las enfermedades transmitidas por contacto.

PRECAUCIONES RESPIRATORIAS Además de las precauciones standard :

Mascarilla con filtro de partículas

Puerta permanentemente cerrada

Visitas: Consultar con el personal de enfermería. No accederán menores de edad ni personas enfermas

Figura 38.3. Precauciones para las enfermedades de transmisión respiratoria.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Enfermedades transmitidas por aerosoles, como las meningitis, requieren, durante las primeras horas de su internamiento, precauciones para gotitas o aerosoles (Figura 38.4).

PRECAUCIONES PARA AEROSOLES Además de las precauciones standard:

Mascarilla convencional

Puerta cerrada

Visitas: Consultar con el personal de enfermería. No accederán menores de edad ni personas enfermas

Figura 38.4. Precauciones para las enfermedades transmitidas por gotitas.

Antibióticos

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De todos modos, las esporas no se pusieron en pie encima de la gelosa para decirme: «Oiga, nosotros producimos una sustancia antibiótica.» ALEXANDER FLEMING

Las enfermedades infecciosas han sido las principales causas de mortalidad desde que el hombre comenzó a vivir de la agricultura y el pastoreo. Actualmente, este problema en conjunto dista de haber pasado a un segundo plano, y la epidemia del SIDA que hemos vivido nos debe hacer reflexionar para mantener una alerta ante nuevas y temibles enfermedades infecciosas del futuro. El hecho es que, las bacterias, virus y parásitos, por su condición de seres vivos y su relativa sencillez estructural y genética, pueden sufrir cambios, mutaciones que se heredan a los descendientes, o bien pueden sufrir selección de aquellas características ya presentes en las poblaciones, pero con baja prevalencia, ante estímulos adversos, que hacen que esa característica se vuelva una ventaja. De alguno de estos dos modos, o quizá de alguno más desconocido, los agentes infecciosos pueden modificarse, se modifican de hecho, de manera que las enfermedades infecciosas pueden cambiar en virulencia a lo largo del tiempo. Tenemos numerosos ejemplos en este sentido: uno cotidiano, como la gripe, de la que cambia cada año la variante de virus que se presenta en la estación otoñal en el hemisferio norte; o bien ejemplos históricos, como la peste, que por alguna razón no bien conocida 253

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

bajó en incidencia hasta casi desaparecer; o la fiebre reumática, enfermedad autoinmune que se ocasiona tras la infección faríngea por Streptococcus pyogenes, y cuya incidencia también se ha reducido mucho, sin una explicación clara. Una de las razones de los cambios de los agentes infecciosos, en especial de los virus, es la recombinación genética con virus animales. Los virus son capaces de intercambiar genes con formas similares de virus animales, lo que los modifica sustancialmente y hace a nuestra inmunidad natural o adquirida insuficiente para vencerlos. Por nuestra parte, también influimos mucho en los cambios de los agentes infecciosos, por la acción de los antibióticos y vacunas. ANTIBIÓTICOS La búsqueda de la sustancia química capaz de inactivar a los microorganismos infecciosos sin dañar al huésped es tan antigua como el propio descubrimiento de las bacterias. Pasteur y Lister, en el siglo XIX descubrieron la antisepsia, que es posible en los objetos inanimados o la piel, con sustancias químicas como el fenol, o actualmente los alcoholes y otras sustancias descritas en un capítulo anterior. Otra cosa muy distinta era alcanzar, en el interior de los tejidos vivos, al microbio. Erlich observó que existían colorantes que teñían específicamente algunos microorganismos, sin afectar a los tejidos o células de la sangre. Investigó con ellos y de allí se originó el primer antibiótico, aún muy tóxico, el salvarsán, que fue útil contra la sífilis en el primer tercio del siglo XX. De ahí nacieron también las primeras sulfamidas. El primer antibiótico realmente moderno y útil aún hoy, fue la penicilina. Descubierta por Fleming en los años veinte, no pudo ser cristalizada hasta 20 años después, para ser utilizada clínicamente. La penicilina es un extracto purificado de un hongo, Penicillium sp., que inhibe hoy todavía a multitud de bacterias, como los estreptococos y el meningococo. Los antibióticos generados a partir de la penicilina o que tienen un mecanismo de acción parecida se llaman en conjunto betalactámicos. Son bactericidas, porque son capaces de romper o inhibir la

ANTIBIÓTICOS

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formación de la pared celular de las bacterias, y de ellos existen docenas actualmente en el mercado, como la amoxicilina o las cefalosporinas. Su principal riesgo son las reacciones alérgicas, posibles con todos, pero de mayor gravedad cuando se administran por vía parenteral. A altas dosis puede presentarse toxicidad renal con alguno de ellos. Otro grupo de fármacos es capaz de inhibir la reproducción bacteriana; son antibióticos bacteriostáticos, como el cotrimoxazol, que se compone de una sulfamida y otro antibiótico asociado en un mismo fármaco. El efecto de los bacteriostáticos no suele ser tan rápido como con los bactericidas, pero pueden ser igualmente eficaces. Al ser incapaces de eliminar por sí solos al germen, no son útiles en ausencia de alguna cooperación inmunitaria por parte del paciente. En realidad, ningún antibiótico por sí solo es capaz de vencer a la enfermedad infecciosa, sin la colaboración del huésped invadido. Los antisépticos urinarios, muy utilizados contra la infección del tracto urinario, han evolucionado hacia una gama de bactericidas muy utilizados en la actualidad. Se trata de las quinolonas, como el ciprofloxacino, que tiene también utilidad para infecciones fuera del sistema urinario. Hoy existen suficientes antibióticos para casi todas las enfermedades bacterianas, incluyendo la tuberculosis, las meningitis, la neumonía o las sepsis. El problema realmente importante es la aparición de resistencias frente a los antibióticos, que vuelvan el antibacteriano completamente inútil contra la infección. En el caso de la tuberculosis, para evitar las resistencias, se deben tomar 2 o 3 clases de fármacos simultáneamente. Esta terapia combinada cura la enfermedad e impide la selección artificial de las cepas resistentes. Una de las razones de la aparición de resistencias antibióticas es el mal uso y el abuso que se hace de los antibióticos. Mal uso por prescripción incorrecta por parte del médico, frente a enfermedades virales o no infecciosas, como la simple presencia de fiebre o inflamación de cualquier etiología. Mal uso por incorrecta toma por parte del paciente, a dosis o por períodos diferentes a los prescritos por el médico.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Y abuso también en sanidad veterinaria, donde se usan para tratar las zoonosis (infecciones de los animales) y a veces simplemente con un propósito de engorde del ganado, que se consigue con los antibióticos. Ocasionalmente, también de modo fraudulento, se añaden sustancias antibióticas a los alimentos para prolongar su conservación. Fármacos antivirales El primero en tener utilidad clínica importante fue el aciclovir, contra el herpes. Actualmente existen muchos más, cada vez más activos, con impacto relevante en el tratamiento del SIDA (la zidovudina o AZT fue el primero en demostrarse útil), las hepatitis crónicas o la gripe.

Vacunaciones preventivas

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En el año 1803 parte de las costas españolas una expedición naval al mando de los doctores Francisco Javier de Balmis y Francisco Salvany con el exclusivo propósito de llevar a nuestras posesiones de ultramar la preciada vacuna [...] Se embarcaron veintidós niños y cuando a uno de ellos estaba a punto de curársele la inoculación se tomaba un poco de material de su pústula para inoculárselo al siguiente. JOSÉ IGNACIO DE ARANA Historias curiosas de la Medicina

Las vacunas son preparados con actividad antigénica, capaces de estimular específicamente el sistema inmunitario del huésped, para que reaccione ante una futura invasión por parte del agente infeccioso. El principio curativo, en este caso preventivo, es netamente diferente de los antibióticos. Se trata de vencer a la infección por una respuesta defensiva propia. Para que ello suceda, se puede hacer sufrir al huésped una infección atenuada o asintomática, para que las células de la inmunidad reaccionen produciendo anticuerpos específicos contra el virus o la bacteria, y a veces también induciendo memoria inmunológica a largo plazo. A este conjunto de respuestas se le conoce como inmunización activa, de manera que inmunización y vacunación son términos usados indistintamente. Sin embargo, existe una inmunización pasiva. Consiste en la administración de los anticuerpos purificados a partir de donantes de transfusiones sanguíneas. Se trata de las inmunoglobulinas, que se pueden inyectar para proteger a una persona expuesta a determinadas infecciones, como la hepatitis B o el tétanos. Si la enfermedad es de exclusiva transmisión interhumana, y no hay reservorios animales o telúricos (el suelo, las plantas, etc.) del 257

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

agente infeccioso, las vacunas pueden ser capaces de erradicar las enfermedades infecciosas. Este ha sido el caso de la viruela, un auténtico azote para la humanidad, y lo será en un futuro próximo la poliomielitis o el sarampión. La primera vacuna conocida fue la de la viruela, o vacuna por antonomasia. Procede de la observación genial de Jenner, en el siglo XVIII, consistente en que las personas que sufrían una enfermedad benigna, la pústula de las vacas, en las manos, por el ordeño, no padecían la viruela. La viruela fue erradicada oficialmente, según la OMS, en 1980. Inicialmente, la fabricación de una vacuna consistía en la inactivación del microbio por el calor, y la administración por vía parenteral (subcutánea o intradérmica, por ejemplo). Este método no siempre era eficaz, en realidad solía fallar con frecuencia. La difteria y el tétanos son enfermedades infecciosas de alta letalidad, en las que no es el agente infeccioso el causante de la muerte, sino unas toxinas que estos gérmenes producen. La vacuna contra ambas enfermedades es un toxoide, es decir, la toxina modificada por el calor, sin efectos dañinos, pero con propiedades antigénicas. El gran avance fue cuando, por sucesivos pases en medios de cultivo, se pudo atenuar un microorganismo, sin que perdiera su capacidad antigénica ni su vitalidad, pero sí su patogenicidad. Son vacunas atenuadas la antipoliomielítica oral, la del sarampión, la rubéola, la parotiditis (paperas) y la varicela, entre las enfermedades virales, y la de la tuberculosis o BCG y la fiebre tifoidea, entre las bacterianas. Son vacunas inactivadas, utilizadas en la actualidad, la antigripal, la tos ferina, la antineumocócica y la antimeningocócica. En el caso de la vacuna antigripal, contiene fragmentos del virus inactivado, y en el caso de la antineumocócica, los polisacáridos que el neumococo tiene en su cápsula. En la Tabla 40.1 se muestran las enfermedades inmunoprevenibles, contra las que se vacunan los niños de la mayor parte de los países desarrollados. Entre las vacunaciones indicadas para el adulto se hayan la antigripal, para los mayores de 64 años (se recomienda para mayores de 55 en EE UU), diabéticos, cardiópatas, el asma, EPOC o SIDA, entre otras condiciones médicas.

VACUNACIONES PREVENTIVAS

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Tabla 40.1 Vacunaciones infantiles generalizadas en los países desarrollados. Tétanos, difteria y tos-ferina (triple)

5 dosis

Meningitis C

3 dosis

Meningitis neumocócica (no en calendario en España)

3 dosis

Hepatitis B

3 dosis

Polio oral (en España hasta 2003)

5 dosis

Polio inactivada (sustituye a la oral en algunos países)

5 dosis

Sarampión, rubéola, parotiditis (triple)

2 dosis

Varicela (no en calendario en España)

2 dosis

BCG (tuberculosis). No en la mayor parte de España

1 dosis

El recuerdo de tétanos y difteria se recomienda cada 10 años, en ausencia de cortes o heridas, si bien a partir de los 5 años ya se puede administrar un recuerdo, si se precisa. La vacunación antineumocócica tiene la misma indicación que la antigripal, por lo tanto se pueden beneficiar de ella decenas de miles de personas, aunque en nuestro medio se utilice muy poco, hasta ahora. El personal sanitario debe vacunarse además obligatoriamente contra la hepatitis B, recomendablemente contra la hepatitis A, la fiebre tifoidea si se trabaja en el laboratorio de microbiología, y la varicela, el sarampión, la parotiditis y la rubéola, si no se han sufrido o no se está inmunizado, así como con la vacuna antigripal anual. Las vacunas, en general, en el momento de su introducción, son coste-efectivas, es decir, que su coste es menor que el ahorro que generan, al evitar nuevos casos de enfermedad. Además, para un ciudadano, desde su perspectiva individual, no puede haber comparación entre no sufrir una enfermedad o ser curado de esa enfermedad. Y no debemos olvidar que existen enfermedades inmunoprevenibles potencialmente mortales, como el sarampión, la gripe, la varicela en el adulto o las meningitis.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

El impacto beneficioso de las vacunas se observa en la comunidad, aunque no todos los individuos estén vacunados, porque comienza a haber, a partir de un cierto punto, una inmunidad de grupo o colectiva, que hace que la incidencia de la enfermedad decaiga progresivamente, en adelante, salvo si se relajan las prácticas de inmunización. En este sentido, en los ochenta y noventa se observó un repunte de la difteria en el este de Europa, con más de 20.000 casos al año en Rusia, por el incumplimiento de las vacunaciones preventivas infantiles.

Enfermedades virales de la infancia: sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, mononucleosis infecciosa y herpes

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Las enfermedades clásicamente infantiles están desapareciendo como tales y los pocos casos que se producen, se dan entre adolescentes y jóvenes.

SARAMPIÓN El sarampión es una enfermedad exantemática aguda, de transmisión respiratoria. Gracias a la generalización, a partir de 1981 en España, de la vacuna combinada contra esta enfermedad, la parotiditis y la rubéola, ha pasado de ser una infección casi universal, a notificarse 152 casos en 2000. En cambio, en África subsahariana se producen unos 13 millones de casos al año (1990) y se estima que en el mundo murieron por esta enfermedad unas 800.000 personas en el año 2000. El agente etiológico es un virus de ARN emparentado con el del moquillo de los perros. Se trata de una enfermedad de alta trasmisibilidad, a través de gotitas de secreciones respiratorias. A los 14 días de la infección aparecen las lesiones características maculopapulares (exantema) que puede afectar a la mucosa oral y faríngea (enantema). Hay tos y afectación bronquial, que predispone a la bronconeumonía posterior. Otra complicación posible es la afectación neurológica. El interés actual del sarampión se centra en que es erradicable del 261

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

mundo gracias a la vacunación, porque se trata de una enfermedad exclusivamente humana. RUBÉOLA El virus de la rubéola es de ARN. Se transmite eficazmente de persona a persona a través de gotas de secreciones respiratorias. Ocasiona una enfermedad exantemática, con adenopatías en el cuello. Su incidencia actual es baja, notificándose en España 346 casos en 2000, gracias a la vacunación. Su importancia radica en que la infección de la mujer embarazada, en el primer trimestre, puede ocasionar rubéola congénita, con aborto espontáneo, o malformaciones que incluyen ceguera, sordera, cardiopatía o retraso mental. PAROTIDITIS Ocasionada por un virus de ARN, produce inflamación dolorosa de una o ambas glándulas parótidas. Se transmite por las gotitas de saliva y su descenso por la vacunación sistemática, desde 1981, no ha sido tan acusado como con el sarampión y la rubéola, en parte debido a un fracaso parcial de algunas cepas vacunales. Se notificaron, en 2000, 9.402 casos de esta enfermedad. Su principal complicación, en el varón, es la inflamación testicular u orquitis, que puede ser causa de esterilidad masculina. Eventualmente se pueden producir inflamaciones de otras glándulas exocrinas (páncreas principalmente). VARICELA Es la última de las grandes enfermedades virales infantiles en ser controlada. La ocasiona un virus de ADN, el virus varicela-zóster, semejante al de los herpes. En España, en 2000 se notificaron 184.219 casos de varicela. Después de un período de incubación de unos 14 días, aparece una erupción máculo-pápulo-vesicular, con evolución a pústulas,

ENFERMEDADES VIRALES DE LA INFANCIA: SARAMPIÓN, RUBÉOLA...

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que se acaban por descamar como costras. Es muy pruriginosa y del rascado y las infecciones bacterianas localizadas se derivan las cicatrices que pueden ser muy numerosas. Cuando sucede en los adultos, el riesgo de neumonía y hospitalización es alto. Este virus queda de forma latente en los ganglios nerviosos dorsales y de allí puede reactivarse, ocasionando el herpes zóster, cuya consecuencia más importante es la neuralgia postherpética, muy dolorosa. Existe una vacuna eficaz y segura, de virus vivos atenuados, que puede controlar la enfermedad. Ha sido introducida en EE UU y Japón, y aprobada también en España. HERPES Existen varios tipos de virus herpéticos. El tipo 1 ocasiona faringitis y el herpes labial, que es más frecuente en las mujeres y a veces es recurrente, en relación con la menstruación o la exposición solar. El virus herpes tipo 2 ocasiona infección genital y se transmite por las relaciones sexuales. Causa erupción vesicular a veces muy dolorosa. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Otro virus del grupo herpes, el virus de Epstein-Barr, ocasiona una infección muchas veces asintomática, generalmente en la infancia. Más del 90% de los adultos tiene anticuerpos contra la enfermedad. En ocasiones causa faringitis y adenopatías, y más raramente, una enfermedad importante, con hepatitis, esplenomegalia e intensa astenia. Se transmite por la saliva, tanto por gotitas al hablar, como por fómites contaminados (vasos, bolígrafos) o por el contacto persona-persona (besos). Suele ser autolimitada y la principal complicación puede ser la rotura esplénica, generalmente por traumatismos en el tórax o abdomen. No existen actualmente vacunas contra los herpes ni la mononucleosis infecciosa.

La gripe y otras enfermedades virales respiratorias. Importancia y prevención

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En Italia, a raíz de la gran epidemia de gripe de 1899-90 apareció la terrible nona, una enfermedad soporífera grave y devastadora a la que seguían la aparición de parkinsonismo y otras secuelas en casi todos los escasos supervivientes. OLIVER SACKS Despertares

La gripe es una enfermedad respiratoria viral potencialmente grave, transmitida persona a persona mediante gotas de secreciones respiratorias. Etiología Existen varios virus causantes de gripe o influenzavirus. Pertenecen al grupo de los Orthomixoviridae, y se distingue un virus A, B y C. Contienen ARN y una cápside en la que se hayan dos proteínas, la hemaglutinina y la neuraminidasa. La hemaglutinina es fundamental para la entrada del virus en las células y la neuraminidasa participa en la salida o emisión de los virus reproducidos en el interior de las células, para invadir otras nuevas células. La gripe de tipo A es la que más varía de año en año, al cambiar las moléculas de hemaglutinina y de neuraminidasa, y la que ocasiona los brotes más graves. La gripe B es más estable y la gripe C es la menos importante, causante de algunos casos esporádicos. 265

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Clínica y diagnóstico Su período de incubación es corto, de 2 a 3 días. La enfermedad tiene un comienzo brusco y ocasiona tos, fiebre, cefalea, dolores musculares y mal estado general. En los niños, además, puede haber vómitos o diarrea. Estos síntomas parecen deberse a la producción por los linfocitos de interleucinas. Aunque suele ser una enfermedad autolimitada, de menos de una semana de duración, puede asociarse a complicaciones bacterianas como neumonía, o el propio virus puede causar encefalitis o neumonitis. Al final del proceso gripal suele persistir un cuadro de astenia, en ocasiones prolongada. Incrementa la mortalidad por todas las causas, durante la cresta epidémica, especialmente entre los ancianos y enfermos crónicos, como los diabéticos, cardiópatas o afectados por EPOC. Durante el período epidémico, los profanos pueden realizar el diagnóstico; sin embargo existen casos esporádicos de gripe durante todo el año. Existen técnicas diagnósticas rápidas, muy poco utilizadas, para detectar el virus en la faringe, o técnicas de laboratorio más lentas, para aislar el virus, que en general no se utilizan. Epidemiología Se trata de una enfermedad de transmisión interhumana, por gotitas de secreciones respiratorias. La enfermedad se produce preferentemente en algunas semanas del otoño o invierno. En el hemisferio sur la onda epidémica coincide generalmente con el invierno austral. En 2000 en España se notificaron 2.013.861 casos de esta enfermedad, por lo tanto la incidencia declarada de la enfermedad fue del 5%. Sin embargo, la incidencia real es siempre mucho mayor a la notificada, porque muchos casos no acuden a los centros asistenciales, sino que se automedican y resuelven espontáneamente. Además existen numerosos casos de enfermedad paucisintomática o asintomática.

LA GRIPE Y OTRAS ENFERMEDADES VIRALES RESPIRATORIAS...

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En EE UU, cada año se producen de 10.000 a 20.000 muertes en exceso debidas a la gripe, principalmente en ancianos. En las epidemias, más de un 20% de la población puede verse afectada. Cada cierto número de años (10-15) se produce una pandemia, una epidemia de dimensiones mundiales, con gran mortalidad asociada, como la de 1918-19 o la de 1957-58. En el primer caso, más de 20 millones de muertes se asociaron a la gripe, por tanto más que las debidas a la Primera Guerra Mundial. Existen formas de gripe animal (peste aviar, peste porcina) que no afectan al hombre, pero se cree que es a partir de virus animales como se produce recombinación de genes que ocasionan las variaciones antigénicas de la hemaglutinina y la neuraminidasa, y las grandes epidemias. Prevención La vacunación antigripal es la estrategia preventiva de que disponemos para luchar contra la gripe. La vacuna antigripal es inactivada, y en la actualidad contiene virus muertos fraccionados o bien antígenos purificados, y se puede administrar a partir de los 6 meses de vida. Existen nuevas vacunas de virus atenuados y administración intranasal, que pueden ser alternativas en el futuro, en grupos seleccionados. La composición de la vacuna, que se administra generalmente por vía intramuscular, se decide cada año en función de las cepas de virus circulantes en el año anterior, recolectadas por los centros colaboradores de la OMS para la gripe, distribuidos por todo el mundo. La eficacia se basa en la probabilidad de que el virus de la próxima estación contenga proximidad antigénica (se asemeje) con el precedente. Si ello es así, la vacuna confiere protección en un 80% de los casos. La eficacia general de la vacuna antigripal se puede establecer en un 45% de reducción de los casos graves con ingreso hospitalario, de la mortalidad por todas las causas y del absentismo laboral. Las indicaciones de la vacunación se resumen en la Tabla 42.1. Las precauciones con los pacientes en el hospital (lavado de manos, uso de mascarillas de celulosa para el personal y habitación individual) pueden abortar un brote epidémico intrahospitalario.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 42.1 Indicaciones de la vacunación antigripal. Ancianos (≥ 65 años)* Diabetes Cardiopatía isquémica o valvulopatía Asma EPOC Inmunodeficiencia Insuficiencia renal Personal sanitario Cuidadores de ancianos o niños * Los mayores de 55 años acumulan factores de riesgo y condiciones médicas suficientes como para indicar también en ellos la vacunación, de modo general.

El tratamiento antiviral es útil si se administra en los primeros tres días de la enfermedad, y también existen algunos medicamentos para uso en profilaxis (amantadina). OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES Los rinovirus y los adenovirus pueden producir resfriado común (tos, rinorrea, febrícula) y faringitis (odinofagia) con o sin exudado. Los adenovirus contienen ADN. Se transmiten por aerosoles de secreciones respiratorias o saliva y ocasionalmente la vía conjuntival es importante, mediante fómites (transportes públicos, hospitales, bolígrafos, objetos personales, etc.). No existe una vacuna eficaz ni tratamiento antiviral.

Principales enfermedades bacterianas

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Lister tuvo idea de la penicilina, pero cultivó un moho inadecuado, o bacterias inadecuadas, o las dos cosas [...] Desde el tiempo de Pasteur y Lister, los investigadores trataban de matar un microbio por medio de otro. La idea estaba allí; la ejecución hubo de esperar hasta el día en que el azar decidió que la espora de un moho contaminara uno de mis cultivos. ALEXANDER FLEMING

FARINGITIS El 20-40% de las afecciones inflamatorias faríngeas están causadas por Streptococcus pyogenes (estreptococo β - hemolítico del grupo A). Esta infección es rara en los niños menores de 3 años, en los que aún no se han desarrollado las amígdalas. Se caracterizan por odinofagia, fiebre, enrojecimiento de la faringe y exudado blanquecino en las amígdalas. Las placas de exudado pueden faltar, y su presencia no indica necesariamente etiología bacteriana. Ocasionalmente se producen microepidemias de faringitis en colectivos como militares, colegios o residencias. La transmisión es por aerosoles de secreciones. No existe vacuna y el tratamiento se basa en el uso de antibióticos, en la medida de lo posible de espectro restringido, para erradicar el estreptococo de la faringe, como la penicilina V (oral) o la amoxicilina. El interés principal de esta afección radica en que puede ocasionar, si no se tratan, dolencias cardíacas reumáticas (estenosis mitral, por ejemplo) o renales (glomerulonefritis postestreptocócica). Ac269

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tualmente estos procesos sólo se dan con frecuencia en el tercer mundo. La amigdalectomía profiláctica no se considera importante ni útil para la prevención de las faringitis estreptocócicas. NEUMONÍA La neumonía lobar clásica está causada por Streptococcus pneumoniae, o neumococo. Este microbio coloniza la nasofaringe del 510% de los adultos sanos. El germen alcanza zonas estériles del pulmón, por alguna causa favorecedora como una infección viral precedente (gripe) o condiciones climáticas adversas (exposición al frío o la lluvia intensos), o causas desconocidas. La neumonía neumocócica no es contagiosa. Además de ser portador del microbio se precisan otros factores adicionales para enfermar. Se caracteriza por inicio brusco de fiebre alta, escalofríos, dolor torácico que se incrementa con la tos y la inspiración, de carácter punzante o lancinante, afectación del estado general, auscultación con estertores húmedos o crepitantes sobre el lóbulo pulmonar afectado, aumento de la transmisión vocálica y percusión mate sobre esa misma zona. En la radiografía torácica se observa una zona pulmonar blanquecina que revela en negativo el aire contenido en los bronquios (signo del broncograma aéreo). Esta área de condensación alveolar es la zona donde se sitúa la infección y el exudado acompañante, que ocupa los alvéolos o parénquima pulmonar, generalmente en un segmento o lóbulo pulmonar limitado. Dejada a su libre evolución, la neumonía neumocócica puede ocasionar la muerte en ancianos, niños desnutridos y enfermos de corazón o con otra patología de base. En el resto, después de una semana a diez días, se suele producir una defebrescencia súbita y una curación sin secuelas. La curación se ve favorecida espectacularmente por el uso de antibióticos, generalmente betalactámicos, como la amoxicilina-ácido clavulánico, o las cefalosporinas. También son útiles los macrólidos (azitromicina) o las quinolonas.

PRINCIPALES ENFERMEDADES BACTERIANAS

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Existe una vacuna de polisacáridos contra 23 serotipos de neumococo, eficaz por la respuesta de anticuerpos en un 60-80% de los casos Esta vacuna es especialmente útil contra las formas graves de enfermedad neumocócica. Debe emplearse con las mismas indicaciones que la vacunación antigripal. Se recomienda una dosis de recuerdo a los 5 años. Otros agentes causantes de neumonía son Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma y Legionella pneumophila, así como el virus de la gripe y otros virus. Legionella ocasiona una neumonía atípica, es decir, con discordancia clínico-radiológica: en el paciente puede predominar la fiebre y la diarrea, con menor afectación respiratoria inicial y poca tos, pero en la radiografía se puede observar gran afectación bilateral. El reservorio ambiental de la Legionella es el agua estancada, especialmente en verano y principio del otoño, y para que se aerosolice eficazmente y llegue a los pulmones, debe ser impulsada en torres de refrigeración, principalmente, aunque también en sistemas de riego por aspersión o duchas. La legionelosis se trata con macrólidos como la azitromicina, y desde que se recurre a estos antibióticos su mortalidad ha bajado considerablemente, restringiéndose a personas con patologías acompañantes graves. En conjunto, la incidencia de infecciones respiratorias de vías bajas fue, en 1990, en los países desarrollados, del 1,16% y los grupos más afectados, el de menos de 4 años y el de mayores de 60. MENINGITIS La meningitis puede ser ocasionada por virus, hongos, protozoos y bacterias. Entre las bacterias destaca el meningococo (Neisseria meningitidis), más frecuente en niños, y el neumococo (Streptococcus pneumoniae), más habitual en adultos y niños mayores. Del meningococo se conocen varios serogrupos, siendo los más importantes el A, B, C, W135 e Y. Cada año se cobra, en conjunto, 122.000 muertes en todo el mundo, 4.000 de las cales corresponden a los países desarrollados (año 2000).

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El espacio subaracnoideo y el líquido cefalorraquídeo (LCR) es un lugar estéril. La invasión por gérmenes presentes en la sangre o en la nasofaringe puede causar meningitis. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, cefalea, rigidez de nuca, vómitos y prostración. El diagnóstico se confirma mediante el análisis del LCR mediante la tinción de gram y el cultivo, y el hemocultivo. En el caso de las meningitis bacterianas, aún a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico por vía intravenosa y a altas dosis, hay una significativa mortalidad (de hasta un 15%) y una proporción variable resulta con secuelas neurológicas como sordera, retraso mental o trastornos motores. Es prevenible un porcentaje de las meningitis bacterianas mediante la vacuna conjugada contra el meningococo C (en otros países es preferible otra vacuna antimeningocócica) o contra el neumococo en los niños, y contra el neumococo en los ancianos e inmunodeprimidos. En las familias o colectivos donde se produce un caso de enfermedad meningocócica se debe administrar una medicación preventiva (600 mg/12 horas de rifampicina durante dos días, o 500 mg de ciprofloxacino en dosis única), para prevenir nuevos casos. Las meningitis y las neumonías se ven favorecidas en pacientes con déficits inmunitarios y con ausencia del bazo (asplenia anatómica o funcional). INFECCIÓN URINARIA Son causadas por diversas bacterias entre las que destaca por su frecuencia Escherichia coli. Esta bacteria gramnegativa, generalmente accede desde el tubo digestivo, coloniza la vagina y asciende por la uretra, hasta alcanzar la vejiga, donde se reproduce activamente y causa el proceso conocido como cistitis, caracterizado por intensa disuria, aumento de la frecuencia urinaria y tenesmo. Normalmente son afebriles. Afectan con mucha mayor frecuencia a mujeres adolescentes o adultas, probablemente por la cortedad de la uretra femenina. No influyen aspectos higiénicos ni de otra índole, aunque en algunas mujeres tienen carácter postcoital.

PRINCIPALES ENFERMEDADES BACTERIANAS

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La infección de vías bajas es generalmente benigna y autolimitada, pero ocasiona intensas molestias, consultas médicas y costes asociados, estimándose que en EE UU cuestan 1.000 millones de dólares anuales. El tratamiento antibiótico en monodosis o en ciclos cortos (2 o 3 días) es muy eficaz. Convienen cultivar la orina para diagnosticar precisamente el germen y su sensibilidad antibiótica, aunque no es preciso esperar los resultados para comenzar el tratamiento. El aumento de la ingesta de agua, la acidificación de la orina con la toma de vitamina C, y orinar después del coito, es parcialmente útil. Existen profilaxis antibióticas (nitrofurantoína), que se deben administrar de forma prolongada cuando se producen varios episodios consecutivos en un año (3 o más), diariamente o bien postcoital. Cuando se ve afectada la pelvis y el parénquima renal, se trata de una pielonefritis. En este caso hay fiebre y dolor en la región lumbar. Esta entidad es mucho más grave y puede precisar hospitalización y tratamiento antibiótico intravenoso. Se produce con mayor frecuencia en las mujeres embarazadas. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS El principal agente causal es Staphylococcus aureus. Este microbio es el causante de los forúnculos y otras infecciones de la piel. La piel, dotada de un manto lipídico ácido y una considerable impermeabilidad, impide el acceso de éste u otros microbios, pero, en presencia de heridas, erosiones o quemaduras, los gérmenes pueden acceder profundamente, causando infecciones localizadas o diseminación a otros órganos, endocarditis o septicemia y eventualmente la muerte. El uso de antisépticos sobre la piel en la cirugía o ante pequeñas heridas es útil para prevenir la infección por S. aureus y otras bacterias (estreptococos y enterobacterias). En caso de infecciones localizadas es muy importante evitar el contacto y diseminación con las manos o la expresión de las lesiones. Su contenido bacteriano podría diseminarse por vía linfática y venosa a otras localizaciones. En el caso de infecciones extensas o profundas (celulitis), se debe administrar tratamiento antibiótico eficaz (cloxacilina o vancomicina), tomando siempre antes, si es posible, una muestra para cultivar y verificar las sensibilidades antibióticas.

Tuberculosis

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Don Jaime no solía pensar en su desdicha; en realidad, no solía pensar nunca en nada. Miraba para los espejos y se decía: ¿quién habrá inventado los espejos?... ¿Cuántos tuberculosos habrá ahora en este café? CAMILO JOSÉ CELA (1950) La Colmena

La tuberculosis es una enfermedad sistémica potencialmente mortal causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. La forma clínica más frecuente e importante es la tuberculosis pulmonar, mientras que las formas digestivas, transmitidas por la leche de vacas infectadas por Mycobacterium bovis, están erradicadas en nuestro medio. Se transmite de persona a persona, por vía respiratoria, preferentemente en ambientes cerrados. Las partículas infectantes son los núcleos deshidratados de las gotas de secreciones respiratorias que se emiten principalmente al toser. INFECCIÓN TUBERCULOSA Infección tuberculosa latente es la situación de portador crónico de la bacteria, acantonada probablemente en los ganglios linfáticos pulmonares. En esta situación, la mayor parte de las veces se permanece, de forma asintomática, sin evolucionar hacia enfermedad tuberculosa o tuberculosis activa. 275

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La situación de infección tuberculosa latente se detecta por la prueba de la tuberculina o intradermorreacción de Mantoux. Una reacción positiva al administrar 0,1 ml de tuberculina PPD por vía intradérmica en el antebrazo, se detecta como una induración medible en milímetros, un pequeño nódulo bajo la piel donde se administró la tuberculina. Se considera prueba positiva o Mantoux positivo una induración igual o superior a 5 mm. en las personas sanas no vacunadas con BCG. Un Mantoux positivo sólo indica contacto con la enfermedad e infección tuberculosa latente, por lo tanto no diagnostica la tuberculosis activa. Favorece la infección tuberculosa la convivencia con un paciente tuberculoso activo, el hacinamiento, la estancia en prisión, donde se dan muchos casos actualmente, y el ser trabajador sanitario. Cuando la conversión tuberculínica es reciente, o se trata de una persona muy joven, es conveniente administrar una medicación preventiva durante varios meses: es la administración de un antibiótico (generalmente isoniazida) para evitar que se desarrolle en algún momento la enfermedad activa. TUBERCULOSIS PULMONAR La enfermedad tuberculosa, con afectación del pulmón, que es la más típica, se desarrolla como una enfermedad de meses de evolución, con tos, fiebre, pérdida de peso, malestar y ocasionalmente sangre en el esputo (hemoptisis). En la radiografía de tórax se puede observar condensación en los lóbulos superiores e incluso cavernas, que son regiones de destrucción pulmonar. El análisis del esputo y su cultivo suelen revelar el microorganismo, M. tuberculosis, que se tiñe con dificultad por los colorantes usuales, y precisa ser teñido con técnicas especiales, como el Ziehl o la auramina, para poder ser visto al microscopio e identificado. Para padecer tuberculosis tiene que haber infección tuberculosa previa. Favorece la tuberculosis activa la desnutrición, el alcoholismo y el SIDA, entre otras enfermedades.

TUBERCULOSIS

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La tuberculosis es una enfermedad relacionada con la pobreza: aunque cualquiera puede infectarse y llegar a desarrollar la enfermedad, es más probable en ambientes de carencias económicas y de infraviviendas, y en países en vías de desarrollo. Actualmente la tuberculosis es perfectamente curable con antibióticos. Se precisan varios antibióticos a la vez durante un período generalmente de 6 meses. EPIDEMIOLOGÍA En 1990, el 27% de la población española tenía positiva la prueba de Mantoux. En la actualidad podríamos estimar que una de cada 4-5 personas tiene la prueba tuberculínica positiva. En España, en 2000 se notificaron 7.864 casos de tuberculosis respiratorias, lo que representa una incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes. El moderado repunte de casos de enfermedad activa de los últimos años se ha debido al SIDA. Los inmigrantes de países subdesarrollados de alta endemicidad pueden desarrollar la enfermedad o llegar al país enfermos, pero lo más importante es el régimen de vida que adopten aquí: si continúan en ambientes de marginación y pobreza, se mantiene el riesgo de desarrollar la enfermedad. Si los inmigrantes mejoran sus condiciones de vida y de alimentación, el riesgo disminuye hasta hacerse muy pequeño en unos 2 años de lapso temporal, idéntico a cualquier europeo infectado, que se ha estimado que es de aproximadamente un 2% a lo largo de la vida. Un país como España, de alta incidencia de casos de enfermedad hacia la década de 1940, ha pasado a ser un lugar de incidencia intermedia a baja, gracias al tratamiento de los enfermos y a la mejora de las condiciones de vida. Para que la enfermedad acabe desapareciendo, además se debe proporcionar medicación preventiva (quimioprofilaxis) a los familiares y otras personas en contacto con los enfermos de tuberculosis.

Gastroenteritis aguda

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El Departamento de Sanidad de la Generalitat ha detectado la presencia del germen de la salmonela en los primeros análisis de las personas intoxicadas al consumir coca de San Joan en mal estado en Torroella de Montgrí (Baix Emporda) […] El Departamento de Sanidad tenía contabilizados 919 afectados y 55 ingresos hospitalarios en 13 centros de Girona, Barcelona y Lleida. El País. 27 de junio de 2002

Diversas bacterias, virus, parásitos y toxinas de origen biológico o químico pueden producir cuadros de vómitos, diarrea o dolor abdominal. Estos síntomas pueden aparecer solos o en asociación, y con intensidad variable, desde la diarrea banal a la deshidratación y el coma. Los microorganismos o sus toxinas acceden al tubo digestivo por ingestión, bien desde alimentos o el agua, o bien al llevarse las manos u objetos contaminados a la boca. Cuando se trata de toxinas solemos hablar de toxiinfección alimentaria, si bien este término es equivalente a gastroenteritis aguda. La acción de los microbios o sus toxinas suele ser directa, sobre la mucosa intestinal, donde actúan estimulando la pérdida de agua por ósmosis, por lo que causan diarrea acuosa. Otras veces, más raramente en nuestro medio, causan la necrosis y descamación de las células de la mucosa intestinal, en cuyo caso puede aparecer sangre en las heces y entonces se habla de disentería.

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TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA La toxiinfección alimentaria más típica está producida por la toxina estafilocócica. Los estafilococos crecen en la piel y fosas nasales anteriores de muchas personas. Un alimento manipulado puede ser contaminado con Staphylococcus aureus. Si este alimento es cocinado y luego mantenido por encima de 60 °C, la bacteria no se desarrolla. Si el alimento es preparado y mantenido uno o dos días hasta su consumo por debajo de 5 °C, tampoco es posible el desarrollo de la bacteria. El problema se produce cuando los alimentos manipulados o contaminados con Staphylococcus aureus quedan a temperatura ambiente durante horas. Entonces la bacteria prolifera a gran velocidad, producen toxinas y estas actúan rápidamente nada más ser ingeridas. Generalmente, aparecen vómitos y dolor abdominal al cabo de pocas horas de la ingesta del alimento contaminado. OTRAS FORMAS DE GASTROENTERITIS AGUDA Existen varias bacterias y otros microorganismos capaces de producir cuadros diarreicos agudos. Una diarrea es la aparición de 3 o más deposiciones consecutivas de consistencia disminuida. El agente causal más importante es Salmonella que se encuentra en el intestino de las aves, en la cáscara de los huevos, y en el interior de 1 de cada mil huevos, aproximadamente. Por tanto, los alimentos que contienen huevo fresco son proclives a albergar Salmonella. Si estuvieran bien cocinados y luego bien conservados, no habría ningún problema, pero sucede que algunas recetas incluyen huevo fresco o se mantienen a temperatura ambiente durante horas. Es el caso de las mayonesas caseras y algunos dulces, en los que se usa huevo crudo. Para la preparación de estos alimentos se debe usar huevo pasteurizado u ovoproducto en polvo. Además, las tortillas y todos los alimentos cocinados deben mantenerse en refrigerador.

GASTROENTERITIS AGUDA

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La diarrea por Salmonella, puede ser leve, pero puede acompañarse de calambres abdominales y sensación de intensa enfermedad, causar deshidratación y la muerte en niños, ancianos y enfermos crónicos, además de ocasionar secuelas ocasionales (artritis e insuficiencia renal). Otros agentes causales de diarrea son: Escherichia coli, que procede de aguas fecales generalmente, y es típica de los viajes a países en desarrollo; Bacillus cereus, que se puede encontrar en el arroz y otros cereales; y Clostridium perfringens, propio de la carne mal conservada y poco cocinada. Actualmente se suceden brotes epidémicos ocasionales de diarrea causados por Cryptosporidium, un pequeño protozoo que, en forma de quiste, puede resistir la cloración del agua de bebida, o por virus que ocasionan cuadros benignos pero muy contagiosos en el entorno familiar y hospitalario. El tratamiento de los cuadros descritos suele consistir en la reposición de los líquidos y sales minerales perdidos por las heces o los vómitos. DISENTERÍA Algunas amebas, protozoos típicos de las aguas continentales, pueden contaminar refrescos o alimentos, en los países cálidos subdesarrollados. En nuestro medio, a veces se da algún caso por Shigella, una bacteria parecida a Salmonella. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal y diarrea con sangre, fundamentalmente. Se tratan con antibióticos y reposición hidrosalina. BOTULISMO Mención aparte merece el botulismo. Es causado por una toxina producida por Clostridium botulinum, una bacteria anaerobia frecuente en la tierra y que puede contaminar las conservas, especialmente vegetales. Hoy es una enfermedad muy rara porque se añaden aditivos conservantes a los embutidos y mermeladas, y se esterilizan en autoclave las conservas de hortalizas.

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Es potencialmente mortal, ya que la toxina induce parálisis, incluyendo parálisis de la musculatura respiratoria. CÓLERA El cólera es causado por la bacteria Vibrio cholerae. Esta bacteria contamina el agua desde las heces de un enfermo, que luego es ingerida sin potabilizar, ocasionando un nuevo afectado. La diarrea que produce es de tal profusión (decenas de deposiciones diarias) que puede ser rápidamente mortal si no se administran agua, azúcar y sales (sodio y potasio) rápidamente, por vía oral o por vía intravenosa. Puede revestir carácter epidémico ocasional, o quedar con carácter endémico en una zona del mundo, como, por ejemplo, África ecuatorial, algunas zonas de la India o algunos puntos costeros de Perú. PREVENCIÓN El consumo de agua embotellada en los países en vías de desarrollo, la correcta conservación de los alimentos (en frío o en calor, según su naturaleza), especialmente los que contienen huevo o crema pastelera, o los muy elaborados o manipulados, el lavado de la verdura y el pelado de la fruta, y la correcta higiene personal que incluye el lavado de manos antes de comer, son actividades suficientes por sí solas para disminuir notablemente el riesgo de toxiinfección alimentaria y diarrea aguda.

Las hepatitis. Definiciones, epidemiología y prevención

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Las hepatitis A y B son enfermedades erradicables a nivel mundial, a través de la vacunación sistemática.

Etimológicamente, hepatitis significa inflamación del hígado. Muchos factores pueden afectar de forma aguda o crónica al hígado, provocando inflamación y necrosis de las células hepáticas o hepatocitos, pero en este capítulo nos centraremos en los agentes infecciosos, concretamente los virus (Tabla 46.1). HEPATITIS A La hepatitis A está causada por un virus de ARN (VHA). El paciente, desde unas semanas antes de tener síntomas hasta unas semanas después, elimina gran cantidad de virus por las heces, que pueden pasar a contaminar las aguas de los ríos y desde ellas las verduras y frutas, así como las aguas de bebida no correctamente potabilizadas. La transmisión es, pues, feco-oral, y lógicamente es factible si no se depuran las aguas residuales urbanas, sino que se eliminan directamente a los ríos o al mar, y si no se cloran las aguas de bebida canalizadas. En España, ésta era una enfermedad infantil, benigna por lo ge283

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Tabla 46.1 Tipos de hepatitis. Portadores crónicos

Vacuna

Oral

No

Sí

Virus ADN

Sangre, sexo

Sí

Sí

Virus ARN

Sangre

Sí

No

Tipo

Agente

Hepatitis A

Virus ARN

Hepatitis B Hepatitis C

Transmisión

neral. Actualmente, dado el mayor control higiénico ambiental, el riesgo se concentra en jóvenes que viajan a países en desarrollo, o bien en los fontaneros, personal de guardería o personal sanitario. En 2000 hubo 988 casos notificados en España. Se observó una gran epidemia en EE UU, en relación con el consumo de fresas y helados fabricados con esta fruta contaminada probablemente por aguas residuales. Potencialmente, puede ser una enfermedad de transmisión por contacto directo, de tipo sexual o familiar, en forma de microepidemias. Incluso ha habido casos de hepatitis A contagiados durante competiciones deportivas con contacto físico estrecho. Muchas veces la infección es completamente asintomática. Cuando produce síntomas, estos son fiebre, decaimiento prolongado, ictericia (coloración amarillenta de la piel y la conjuntiva), coluria (tinte oscuro de la orina) y acolia (heces pálidas como el yeso). Se elevan las transaminasas en el suero, lo que indica necrosis hepatocelular. Puede ocasionar insuficiencia hepática severa, baja médica prolongada e incluso la muerte. Existe una vacuna de virus inactivados muy eficaz. HEPATITIS B Está causada por un virus de ADN, el VHB. Se transmite por la sangre, por contacto directo con ella o indirecto a través de agujas, pero también por las relaciones sexuales y en menor medida por la saliva.

LAS HEPATITIS. DEFINICIONES, EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

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También se transmite de madres a hijos en el parto. Actualmente las transfusiones de sangre y derivados no representa ningún riesgo. En el año 2000 se notificaron en España 890 casos de esta enfermedad, unos 2,2 casos por cada 100.000 habitantes. Clínicamente es indistinguible de la hepatitis A, aunque suele causar infección sintomática con mayor frecuencia y de mayor gravedad. Existen formas fulminantes, potencialmente mortales, que precisan trasplante hepático. Fallece el 1% de las personas hospitalizadas por hepatitis B. A diferencia de la hepatitis A, algunos pacientes desarrollan una infección crónica, quedando como portadores del virus y, por tanto, pueden transmitirlo a otras personas de modo indefinido. Este fenómeno sucede en el 1% de los afectados por hepatitis B. La presencia de portadores crónicos es máxima en el sudeste asiático y mínima en EE UU y Europa. La infección crónica por el VHB puede derivar en cirrosis y hepatocarcinoma. Existe una vacuna muy eficaz, fabricada por ingeniería genética, que contiene el antígeno de superficie del virus, que se administra a todos los recién nacidos en España y otros países desarrollados. También existe una vacuna combinada antihepatitis A + B que en el futuro se generalizará para los recién nacidos. Ambas enfermedades son potencialmente erradicables por la vacunación. HEPATITIS C Es ocasionada por un virus de ARN, el VHC. Antes era conocida como hepatitis «no A - no B». Se transmite por la sangre y objetos contaminados con ella, pero, en general, no por las relaciones sexuales, porque se ha observado que la incidencia de hepatitis C en la pareja estable de cónyuges afectados crónicamente, es la misma que la de la población de referencia. Aproximadamente el 1% de la población española es portadora del VHC. Raramente causa cuadros agudos, sino que es asintomática inicialmente, pero evoluciona fácilmente hacia la cronicidad, con elevación persistente de las transaminasas.

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Más del 80% de los infectados de modo agudo podrían mantener crónicamente el virus en la sangre. Muchos de los afectados crónicamente podrían desarrollar una hepatopatía crónica (es decir, una cirrosis): hasta un 20% de ellos tras 20 años de lapso temporal. El riesgo es más alto si se consume alcohol diariamente. También algunos portadores crónicos pueden desarrollar un cáncer hepático. Lamentablemente, no existe una vacuna contra esta enfermedad.

El SIDA y la infección por el VIH

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El SIDA no es un problema ideológico, es un problema de salud pública. Nuestro deber es claro: evitar que estas personas contraigan la enfermedad y mueran por ignorancia. LUC MONTAIGNER SIDA. Los hechos. La esperanza. 1993

El problema de salud más alarmante y de mayor impacto potencial en el mundo es el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). A diferencia del hambre o las guerras, o bien de la tuberculosis y el paludismo, que se concentran en el tercer mundo, este problema afecta a todo el globo, pero su expansión y comportamiento futuro parece inequívocamente ser el de una enfermedad relacionada con la pobreza y por tanto ligada a los países en desarrollo. HISTORIA Esta enfermedad, ocasionada por un virus de ARN, probablemente era una zoonosis, una enfermedad animal, de los simios como el chimpancé. El virus tiene una lenta capacidad de mutar, de transformarse, y en algún momento pasó al hombre y quedó confinado a zonas recónditas de África. A mediados del siglo XX se describió un caso de un marinero que sufrió una enfermedad extraña, la neumonía por Pneumocystis carinii y falleció, pero este hallazgo anecdótico quedó ignorado. 287

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Fue en 1981 cuando se describieron en Los Angeles (EE UU) 5 casos de varones homosexuales con esta rara neumonía, que sólo se produce en casos de extrema inmunosupresión celular. Posteriormente se describieron muchos más casos en homosexuales, adictos a drogas por vía intravenosa y receptores de transfusiones. Se trataba de un conjunto de síntomas y hallazgos clínicos (un síndrome), adquirido, es decir, no congénito, en el que fallaba la inmunidad. Los pacientes fallecían irremediablemente por infecciones o tumores. En 1983 se aisló el virus VIH por dos equipos simultáneamente, en Francia y los EE UU. En 1985 se desarrolló una técnica diagnóstica para este virus, útil para identificar unidades de sangre y pacientes infectados. Durante el período en que se desconocía la causa se elaboró un listado de grupos de riesgo, que en cierto modo llevó a la confusión de que sólo ellos podían padecer la enfermedad. ETIOLOGÍA El VIH es un virus de ARN perteneciente a la familia de los retrovirus. Tiene una envuelta lipídica. Se introduce en los linfocitos CD4 + (T4 o colaboradores), los macrófagos y otras células, donde transcribe su información genética de ARN a ADN. A partir de ahí comienza a replicarse, y sale de estas células por gemación, para infectar de nuevo otras células. Se conocen variantes del virus, como el VIH-1, el más frecuente, y el VIH-2, detectado por primera vez en África Occidental. Aunque la infección causa una respuesta de anticuerpos, estos no son útiles en el control del problema, no bloquean los virus. Estos anticuerpos sirven sólo para detectar la infección mediante técnicas como el ELISA. TRANSMISIÓN El VIH se transmite por la sangre y las relaciones sexuales.

EL SIDA Y LA INFECCIÓN POR EL VIH

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Sangre Actualmente la sangre para las transfusiones en los países desarrollados no representa ningún riesgo porque es analizada sistemáticamente. Se cree que de cada millón de unidades transfundidas sólo 1 podría estar contaminada, y probablemente la cifra es menor todavía. Es posible exponerse a sangre si se comparten jeringuillas para drogas de abuso o para administrar medicamentos. También es posible el contagio a través de la sangre si se comparten o reutilizan cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, instrumentales para tatuajes o pendientes, e instrumental quirúrgico no esterilizado. La transmisión por compartir agujas sólo se produce, actualmente, en situaciones de marginación, porque el conocimiento sobre los riesgos asociados a estas prácticas está muy extendido en todo el mundo. El instrumental quirúrgico es esterilizado sistemáticamente tras su uso en todo el mundo desarrollado, o bien se desecha después de su utilización. Existe un pequeño riesgo de contagio entre el personal sanitario, que puede pincharse accidentalmente con agujas durante su trabajo, o recibir salpicaduras de sangre en la conjuntiva. Relaciones sexuales Cualquier tipo de relación sexual representa riesgo de transmisión del VIH desde una persona infectada. En las relaciones sexuales, el sujeto receptor tiene más riesgo, y también es más peligroso el coito anal, probablemente por la posibilidad de contacto con sangre. Esta es la razón por la que, al inicio de la epidemia, se pensó que esta era una enfermedad de homosexuales. En todo el mundo la transmisión sexual es actualmente la más importante, y, numéricamente, la transmisión heterosexual, la más frecuente. También se transmite el virus de madres infectadas a hijos (transmisión vertical), en el embarazo, el parto o la lactancia.

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CLÍNICA La primoinfección puede ser asintomática o presentarse como un cuadro febril autolimitado, con ganglios inflamados y exantema. Lo típico es que durante varios años los pacientes infectados estén perfectamente, sin ningún síntoma ni deterioro de su salud. Posteriormente, en promedio a los 7-10 años desde el contagio, el paciente debuta con algún problema, infecciones generalmente, que hacen sospechar el problema; es entonces cuando se diagnostica por ELISA y otras técnicas analíticas. El paciente durante estos años de enfermedad silente, sufre una lenta caída del número de linfocitos colaboradores (T4 o CD4) a la vez que se eleva la presencia del virus en la sangre (la viremia). Cuando el paciente tiene menos de 500 CD4 pueden empezar a aparecer problemas relacionados, y especialmente por debajo de 200 CD4. El listado de infecciones oportunistas, llamadas así, porque aparecen cuando bajan las defensas (la inmunidad celular), es muy largo, pero destacaremos algunas de ellas. La candidiasis esofágica es la afección del esófago por un hongo, Candida. Produce un exudado blanquecino y dolor al deglutir. Las neumonías son frecuentes y los agentes causales pueden ser el neumococo y otros microbios como Pneumocystis carinii. La tuberculosis es frecuente en el SIDA. Se trata generalmente igual que en el paciente VIH(–). La toxoplasmosis cerebral, potencialmente mortal, está causada por un parásito que se transmite por la carne de vacuno poco cocinada y también desde los gatos. La criptosporidiosis es una diarrea crónica, ocasionada por Criptosporidium, un protozoo que a veces se encuentra en el agua. La retinitis por citomegalovirus es otra infección oportunista frecuente. Actualmente, en España, la hepatitis crónica por VHC es una de las causas más importantes de mortalidad en el SIDA. En cuanto a los tumores, los más frecuentes son los linfomas, es decir, los tumores de los ganglios y tejido linfático. También es frecuente el sarcoma de Kaposi. Además se produce un cuadro consuntivo y de deterioro general, que incluye a veces una forma de demencia.

EL SIDA Y LA INFECCIÓN POR EL VIH

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TRATAMIENTO Actualmente existe tratamiento antiviral combinado para frenar el desarrollo de la enfermedad. En cierto modo el SIDA se ha convertido en una enfermedad crónica, o al menos de evolución muy lenta. Entre los fármacos, el primero útil fue la zidovudina o AZT, y después llegaron sucesivamente otros, como la lamivudina, que sumaron su eficacia y, usados en asociación, previenen la aparición de las resistencias. Tienen el inconveniente de los efectos adversos, a veces severos, la dificultad de un tratamiento largo, de por vida, que algunos pacientes abandonan y, por tanto, recaen. Sin embargo, el principal inconveniente es su coste, que es inasumible por los países en desarrollo, en donde el problema del SIDA está descontrolado. Es urgente un pacto para subvencionar estos medicamentos en el tercer mundo, o liberar las patentes para la fabricación de fármacos genéricos. EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que a 1 de enero de 2000 había en el mundo más de 34 millones de personas infectadas, de las cuales el 70% está en África. En África y quizá muy pronto en el sudeste asiático, la proporción de mujeres infectadas es algo mayor que la de varones, mientras que en Europa y Norteamérica la proporción de varones es varias veces superior a la de mujeres. En varios países de África subsahariana están infectados más del 25% de sus habitantes. El impacto demográfico de la enfermedad en estos países es tal que sus poblaciones han iniciado un retroceso y se cree que hacia 2015 la esperanza de vida será de 17 años. En 2000 murieron por SIDA en el mundo 1.318.000 personas, aproximadamente Esta dramática perspectiva sólo puede ser abortada por la combinación de tratamiento barato y accesible en los países pobres, y de medidas preventivas que eviten nuevos contagios.

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PREVENCIÓN Nunca se habrá insistido lo bastante en la utilización del preservativo. El profiláctico o preservativo es tan eficaz como una vacuna y, hoy por hoy, no disponemos de otra medida preventiva tan eficaz. Sólo se debe interrumpir el uso de preservativo con la pareja estable, por tanto es imprescindible en toda la adolescencia y siempre que se mantengan relaciones sexuales esporádicas. Se debe mantener indefinidamente su uso si la pareja está infectada por el VIH. El preservativo debe emplearse antes de iniciar el contacto sexual penetrativo y no sólo como método anticonceptivo. El uso del preservativo puede y debe promoverse con medidas educativas y campañas informativas en todo el mundo, para vencer los tabúes religiosos o las costumbres. Se debe detectar la infección en todas las mujeres embarazadas, para administrarles la medicación antiviral de tipo preventivo y evitar la transmisión vertical. Los pacientes infectados precisan vacunaciones y antibióticos con fines preventivos, sobre todo cuando decaen sus niveles de linfocitos CD4+. Aún no existe una vacuna contra el VIH ni un fármaco que, aplicado en la vagina, elimine el riesgo de infección.

VII GRUPOS HUMANOS Y SALUD

Varones, mujeres, niños, ancianos, inmigrantes

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Dulce madre mía, ¿quien no llorará aunque tenga el pecho como un pedernal, y no dará voces viendo marchitar los más verdes años de mi mocedad? LUIS DE GÓNGORA

En este capítulo se pretende aportar unas nociones sobre otra perspectiva de la salud pública, que parte de los destinatarios de nuestras intervenciones, considerados como grupo por algún nexo en común. VARONES El sexo masculino se asocia a una mortalidad ligeramente mayor en todos los grupos de edad. Los accidentes infantiles y juveniles, relacionados con actividades de riesgo, son una de las causas. También la mortalidad por accidente de tráfico prácticamente triplica la de varones a la de mujeres. Se debe perseverar en el uso del cinturón de seguridad y el casco, no beber si se conduce y respetar la velocidad señalizada. Los accidentes de trabajo mortales, predominantes en el sector de la construcción y los transportes se concentran en el sexo masculino. El abuso de alcohol y drogas continúa siendo mayor en varones, incluso entre los adolescentes actuales, pero esta tendencia podría variar, como ha sucedido con el tabaco, en lo que se han igualado o incluso superado por las mujeres. 295

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La conducta sexual arriesgada es más frecuente entre varones, debiéndose insistir en la protección con preservativo. La incidencia de infarto y accidente cerebrovascular es más precoz en varones, con un adelanto de al menos una década en el inicio de estos problemas. En la juventud, todos los hombres deben tomarse la presión arterial, realizarse una determinación de colesterol plasmático y de glucosa en ayunas, al menos una vez, o periódicamente. Si se practica deporte puede ser conveniente un electrocardiograma o un test de esfuerzo. Los tumores más frecuentes en edades intermedias de la vida están relacionados con el tabaco (pulmón, laringe, boca y esófago), y hacia el cese del hábito de fumar se deben dirigir nuestras intervenciones. Además el tabaco es un factor de riesgo importante para el infarto de miocardio. Se debe aumentar el consumo de fruta y de hidratos de carbono y reducir las proteínas y grasas. MUJERES Existen actividades preventivas orientadas a la mujer, en relación con sus problemas de salud específicos o predominantes. El despistaje del cáncer de cérvix e infecciones genitales mediante la citología vaginal periódica, es una de las tareas preventivas que más utilidad ha demostrado, habiendo contribuido a controlar este problema. Este tumor es curable si se detecta precozmente. El cáncer de mama representa una de las mayores causas de mortalidad femenina, sólo comparable al cáncer de pulmón. Con carácter general, a partir de los 40 años, o por lo menos desde los 50, se debe practicar una mamografía periódicamente, por ejemplo bianual, para excluir la presencia de pequeños tumores, resecables sin necesidad de eliminar toda la mama. Esta actividad preventiva puede tener impacto positivo en la supervivencia, si bien cuando es más costo-efectiva es en la década de los 50 a 60 años. Además de una toma de tensión arterial y una glucemia, es importante descartar la anemia y la ferropenia en las mujeres jóvenes, que pueden perder mucho hierro en las menstruaciones y gestaciones, en cuyo caso se debería suplementar con preparados orales.

VARONES, MUJERES, NIÑOS, ANCIANOS, INMIGRANTES

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Las mujeres tienen asimismo, pérdidas mayores de calcio (gestaciones y lactancia), y mayor riesgo de osteoporosis, por lo que deben reponerlas con suplementos de calcio o productos lácteos (3 unidades diarias aportan el calcio suficiente). Se debe aumentar el consumo de frutas e hidratos de carbono y reducir los dulces, snacks y golosinas. Si bien es importante evitar el sobrepeso, las dietas milagrosas o los vaivenes en el peso son contraproducentes. La toma de ácido fólico durante el embarazo previene malformaciones fetales. Aunque el consumo de alcohol es menor, el consumo y potencial abuso de tranquilizantes en la mujer es mayor y conviene prevenirlo con una vida en general más saludable y menos estresada: sobre la mujer suele aún recaer el peso de la familia, la casa y otras obligaciones. NIÑOS Asegurar un clima afectivo, educativo, nutricional y de ejercicio físico adecuado es la mejor garantía de salud de los niños. Las inmunizaciones infantiles complementan este esquema, porque previenen enfermedades muy graves, como la difteria, o potencialmente graves, como el sarampión o la tos ferina. La lactancia natural, por lo menos hasta el 5° mes, previene las sensibilizaciones alérgicas y la obesidad, y defiende al lactante de infecciones. El niño crece en peso y talla y se debe asegurar que medra adecuadamente, y está en su percentil correspondiente, porque esto es sinónimo de ausencia de problemas de salud. La detección y control de la caries es importante a todas las edades pero especialmente en los niños. Es importante prevenir la excesiva exposición de los niños al sol. La incidencia de melanoma se relaciona especialmente con la radiación ultravioleta recibida en la infancia. La prevención de los accidentes domésticos se basa en la vigilancia de las fuentes de calor, agentes de limpieza y tomas de corriente eléctrica, fundamentalmente. En la adolescencia, quizá sólo la educación y la actitud familiar pueden prevenir su contacto con las drogas o el abuso de alcohol.

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Sobre el sexo se debe hablar sin tabúes o falsas creencias, para favorecer unas relaciones con más contenido afectivo y responsabilidad, pero protegidas con preservativo, que evita las gestaciones no deseadas y las enfermedades de transmisión sexual. ANCIANOS El inicio de la tercera edad se suele indicar en los 65 años, si bien existen cambios que nos acercan a la vejez, de forma variable desde mucho antes, e inversamente, muchas personas se encuentran jóvenes y saludables mucho después de esta edad. La vejez incluye unos cambios fisiológicos y conviene distinguirla de las enfermedades que se pueden dar con mayor frecuencia en los ancianos. Entre los 50 y los 60 años, por tanto antes de la vejez, es el momento de iniciar algunas tareas preventivas complementarias a las antedichas para hombres y mujeres. Es el momento de empezar a realizar pruebas poco invasivas, análisis como el test de sangre oculta en heces (monoclonal, específico para sangre humana), para detectar precozmente el cáncer de colon o los pólipos que pueden ser precursores de esta enfermedad. La inmunización antitetánico-diftérica debe realizarse (3 dosis) o completarse con un recuerdo (1 dosis), si ya hace 10 años de la última administración La inmunización antigripal anual puede iniciarse, aunque se recomienda más efusivamente a partir de los 65 años. También es útil la vacunación antineumocócica polivalente, con idéntico criterio que la antigripal. Se debe proseguir o iniciar el control de peso, glucemia y lípidos y tensión arterial, periódicamente. Todos los ancianos deben recibir evaluación de sus órganos sensoriales (vista y oído), así como evaluación cognitiva prudente, sobre todo si se desea seguir conduciendo o realizando tareas de riesgo para ellos u otras personas. El suplemento de calcio, vitamina B12, ácido fólico y el uso de pequeñas cantidades de aspirina podría prevenir moderadamente algunas enfermedades como las fracturas, el infarto agudo de miocardio, el cáncer de colon o la demencia multiinfarto.

VARONES, MUJERES, NIÑOS, ANCIANOS, INMIGRANTES

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Los ancianos deben intentar tener una dieta variada, aumentar la ingesta de agua y realizar ejercicio físico diariamente, como caminar o nadar. Para lo primero se debe realizar una adecuada sustitución protésica dental, si se precisa. Se precisa en nuestro medio un decidido apoyo a la creación de centros asistenciales sociosanitarios de calidad, que libere a las familias de una carga imposible de sobrellevar, y que aporte al anciano incapacitado un buen lugar donde recibir cuidados. INMIGRANTES Los inmigrantes de países extracomunitarios suelen ser hombres jóvenes, en edad de trabajar. Su salud general y percibida es buena mayoritariamente. Pueden aportar estados de portador de enfermedades que pueden ser muy prevalentes en su país de origen, como la tuberculosis, el VIH o el VHB, o parasitaciones intestinales. Con la excepción del VIH, que se desarrolla muy lentamente, el resto de problemas de salud no suele representar una fuente de enfermedad en nuestro medio, porque son problemas que, o bien se vacunan sistemáticamente (hepatitis B), o bien se relacionan con el estilo de vida del inmigrante en nuestro país (tuberculosis). Si una persona es Mantoux (+), es decir, infectada por M. tuberculosis, la probabilidad de desarrollar tuberculosis activa es baja si come adecuadamente y vive en condiciones dignas, por lo tanto es más importante la acogida que les proporcionamos que su problema de origen, en el caso de la tuberculosis. En cuanto al paludismo, suelen contraerlo como viajeros a sus países de origen en el trópico, comportándose de forma idéntica a los viajeros o turistas españoles y comunitarios. Las parasitaciones suelen ser autolimitadas o no se transmiten eficazmente, gracias al saneamiento del medio y por las condiciones climáticas europeas que impiden desarrollarse a muchos de los parásitos. Los portadores del VIH pueden transmitirlo por las relaciones sexuales. En ningún caso se deben mantener relaciones esporádicas sin protección. En mi opinión, debemos corregir la creencia actual de que los inmigrantes aportan peligros sanitarios a nuestro medio. La mayor par-

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te de sus problemas de salud no son fácilmente transmisibles o son iguales a los de otros residentes en nuestro país, dependiendo más de su estilo de vida y de las oportunidades que les brindamos, que del país de origen. Se hace necesaria la creación de una estructura de acogida y apoyo, que combine el aporte de necesidades básicas con el de la educación e integración, sin que ello sea equivalente a la renuncia a sus raíces o creencias.

VIII LEGISLACIÓN SANITARIA

Principios de ética en la práctica asistencial

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¡Vaya, vaya, vaya... o sea que según todos los análisis, este tío no tiene nada! No hay que rendirse: ¡le haremos más análisis! EL PERICH

Pocas actividades humanas requieren tantas consideraciones éticas como la práctica sanitaria asistencial, tanto a nivel médico como a otros niveles. Se deben seguir dos principios éticos fundamentales: el de autonomía y el de beneficencia. Autonomía El respeto a la autonomía del paciente significa que cada actuación sanitaria debe ser conscientemente aceptada por el paciente. El paciente debe consentir, consciente e informadamente, sobre la exploración, técnica diagnóstica o terapia que se le va a aplicar, conociendo beneficios y riesgos potenciales, así como las posibles alternativas. Esto es algo más que obtener una mera firma de autorización antes de una operación o de un tratamiento. El profesional sanitario debe informar con términos sencillos o adaptados al perfil intelectual y cultural de su paciente. Debe respetarse en cualquier caso la decisión de un paciente, siempre que esa 303

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decisión sea firme y se haya tomado con la mejor información disponible. En ocasiones, el paciente rechazará una técnica o tratamiento. A veces incluso en su perjuicio, aunque desde un punto de vista médico, esa técnica fuera necesaria. A veces nos encontraremos con pacientes incapaces de decidir, por razón de edad, o por limitación intelectual severa. En este caso la decisión recae en los padres, responsable o tutor de esta persona, por lo general niños o discapacitados mentales. También puede suceder que el paciente no pueda decidir porque la enfermedad le ha sometido a una situación de inconsciencia o porque esté en un estado de sedación por fármacos. En este caso será su allegado más directo sobre el que recaerá la decisión, o bien, se procederá en función de la voluntad expresada por el paciente con anterioridad. No se debe forzar a un paciente a recibir información que no desea conocer, pero tampoco se debe ocultar una información solicitada o mentir o maquillar un pronóstico de una lesión o patología, por el prejuicio de que el conocimiento de una noticia adversa va a perjudicar la evolución del paciente. Beneficencia El segundo principio ético es el de beneficencia, o de actuación en beneficio del paciente. Este era el único importante hace unas décadas. Se esperaba del médico u otro profesional que siempre actuara en beneficio del paciente y sobre él recaía la responsabilidad de decidir qué era lo mejor en cada caso. La relación entre médico y paciente era muy vertical, casi paternal. Actualmente debe prevalecer el principio de autonomía pero siempre y cuando coincida con el de beneficencia. No puede solicitarse una terapia o procedimiento que claramente vaya en contra del principio ético que todos los profesionales asumimos en nuestra profesión, que es curar, cuidar, prevenir enfermedades y evitar sufrimientos y la muerte, es decir, favorecer a nuestros pacientes. Si somos conscientes de que vamos a dañar o someter a un riesgo intolerable a una persona, debemos plantear nuestra objeción de con-

PRINCIPIOS DE ÉTICA EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

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ciencia, y rechazar el cuidado de ese paciente en concreto, a pesar de la solicitud del propio paciente o su familia. En una estructura sanitaria pública, deberemos plantear el tema a una instancia superior dentro de la institución, quien deberá decidir por nosotros en este caso. Intereses económicos En los negocios, el objetivo es la máxima rentabilidad, el mayor beneficio posible. Sólo hay un límite que es el que marcan las leyes. En la actividad sanitaria hay un segundo cordón o frontera, más allá de la propia ley, en un territorio intermedio, que plantea dilemas éticos. Una exploración innecesaria, un tratamiento inútil, o un número excesivo de sesiones terapéuticas, pueden reportar beneficios económicos a un profesional, y sin embargo son éticamente inaceptables. Tampoco es éticamente aceptable el recibir regalos importantes o dinero de compañías farmacéuticas o de empresas que venden tecnología. Sería muy difícil explicar al paciente que hemos optado por esta opción diagnóstica o terapéutica si supieran que nos han compensado por ello. Sólo se debe aceptar el regalo simbólico y en ocasiones la inscripción a un congreso, porque en ellos se realiza gran parte de la formación continuada, pero estos congresos no deben ser reuniones lúdicas o vacaciones pagadas por las compañías farmacéuticas.

El aborto. La eutanasia y la distanasia

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¡Que sin poder saber cómo ni adónde la salud y la edad se hayan huído! Falta la vida, asiste lo vivido, Y no hay calamidad que no me ronde. Ayer se fue, Mañana no ha llegado, Hoy se está yendo sin parar un punto; Soy un fue y un será y un es cansado. FRANCISCO DE QUEVEDO

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO La interrupción voluntaria del embarazo o aborto tiene en España tres supuestos y unos plazos aceptados: a) Cuando exista grave peligro para la salud física o psíquica de la madre, hasta la semana 12 de la gestación (comenzando a contar desde la fecha de la última menstruación). b) Cuando exista probabilidad de grave malformación o anomalía fetal, hasta la semana 22. c) Tras una violación, hasta la semana 12 de la gestación. En otros países el aborto está regulado por una ley de plazos, esto es, hasta una semana (la 12 por ejemplo), la mujer sólo debe solicitar la interrupción del embarazo y generalmente recibir tratamiento por entidades privadas. En algunos lugares está completamente prohibido por las leyes, por lo que muchas mujeres recurren a la práctica de abortos clandestinos o precisan viajar a terceros países. La interrupción del embarazo, por su riesgo físico, su repercusión psicológica en los padres y por las consideraciones éticas sobre el no 307

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nacido, no debe ser considerado como una alternativa a la anticoncepción. El profesional implicado puede manifestar su objeción de conciencia a la práctica de la interrupción del embarazo. La píldora del día después, es un fármaco que produce una menstruación en la mujer, a las pocas horas de la toma. Se ha autorizado como prevención del embarazo en la mujer violada y también ante relaciones sexuales imprevistas y sin protección. No se trata de una interrupción del embarazo, puesto que éste aún no existe: no se ha producido la implantación del cigoto, y es posible incluso que no haya habido concepción. Sin embargo, la píldora del día después no puede considerarse un método anticonceptivo, tiene efectos secundarios y riesgos (vómitos, sangrado) y para las personas que creen que tras la unión del espermatozoide y el óvulo ya hay una nueva vida diferenciada, se trataría de una verdadera píldora abortiva. EUTANASIA Proporcionar un medicamento letal para un paciente terminal, con el fin de acortar su supervivencia, es reprobado éticamente por la mayor parte de los profesionales. Se considera que el paciente suele demandar cuidados, afecto y ausencia de dolor en los momentos finales de su vida, más que una extinción de la misma. Por eso debemos esforzarnos en ayudar a los pacientes y a sus familias en esa situación, sin alentar expectativas en otro sentido, penalizadas en casi toda Europa. Cuando ya no es posible curar, siempre es posible cuidar y acompañar. En el tratamiento del dolor terminal no se deben escatimar opciones terapéuticas, como los opiáceos, cuyo uso, al parecer, en nuestro medio es insuficiente. El paciente no debe pensar que se va a volver adicto a nada ni que tiene por qué perder la conciencia en ningún momento, salvo por el curso natural de su enfermedad. Las opciones deben ser manejadas preferentemente por expertos en cuidados paliativos y tratamiento del dolor.

EL ABORTO. LA EUTANASIA Y LA DISTANASIA

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DISTANASIA El «encarnizamiento terapéutico» es la actitud del profesional en intentar tratar un problema médico de carácter irresoluble, como si hubiese solución posible. Esto entraña unos costes altos y, sobre todo, sufrimiento para el paciente, que merece llegar al final de su vida siendo respetado por todos, y esto incluye también al profesional sanitario, que debe medir muy bien la utilidad de determinadas técnicas en estos momentos. Prolongar la vida a cualquier precio carece de sentido y es rechazado por los pacientes y familiares, que esperan una actitud compasiva y lógica por parte del profesional. Hemos asistido a espectáculos lamentables en este sentido, como en el caso de políticos, artistas y personajes influyentes. Si algo hay seguro, con probabilidad 1, es que cada nacido morirá y el profesional debe asistir a este momento garantizando la dignidad de las personas.

Calidad asistencial

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De médicos semejantes hace el Rey, nuestro señor, bombardas a sus castillos, mosquetes a su escuadrón. Si alguno cura y no muere, piensa que resucitó, y por milagro le ofrece la mortaja y el cordón. FRANCISCO DE QUEVEDO

La asistencia que prestamos tiene que ser de una calidad que sea considerada como suficiente por otros profesionales de nuestro entorno y por los propios pacientes. Es deseable que nuestras actuaciones sean evaluadas de algún modo, por alguien externo o por los propios colegas, siempre con el objetivo de velar por la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios que proporcionamos. Estructura Nuestra clínica, nuestro hospital o cualquier institución sanitaria debe reunir unas mínimas condiciones ambientales, espaciales y de seguridad, de acuerdo a nuestras leyes. Se trata de que los centros sean físicamente suficientes, tengan equipos antiincendios, sistemas eléctricos seguros, de suministro de energía, incluso, en caso de emergencia, de evacuación, de eliminación de residuos, de cocina y restauración, de iluminación, ventilación y climatización. La tecnología debe ser adecuada, capaz de proporcionar buenos diagnósticos y tratamientos, y debe tener un correcto mantenimiento. 311

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Los profesionales tienen que estar en posesión de su título acreditativo que les autorice a trabajar y deben mantener una formación continuada que les impida perder capacidades y les permita adquirir las habilidades que demandan los nuevos problemas y las nuevas tecnologías. Cuando todos estos requisitos previos se han garantizado, se podría obtener la acreditación, o certificación de que nuestro centro es adecuado para la práctica asistencial. En España, a la apertura del centro se suele hacer una inspección que equivale en cierto sentido a la acreditación. Lo normal es que las entidades acreditadoras sean empresas externas constituidas por profesionales expertos. Cabe plantearse, en una espiral evidentemente sin fin: ¿Quién acredita al acreditador? Proceso El documento donde queda reflejado el proceso asistencial es la historia clínica. En ella deben pormenorizarse con fecha y hora los detalles del curso evolutivo, los diagnósticos obtenidos, y los tratamientos empleados, y en ella los diversos profesionales deben identificarse con claridad. Un proceso clínico-terapéutico adecuado, ordenado, por el que se ha garantizado una continuidad asistencial y que se ha reflejado en la historia clínica, es la mejor salvaguarda legal del profesional, y es la mejor garantía de que se está atendiendo a los pacientes con un buen nivel de calidad. Forma parte del proceso asistencial la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, orientadas al fin común de prevenir, curar y rehabilitar. No realizar pruebas consideradas esenciales, ante una lesión o problema médico, suele ser la fuente de gran parte de las reclamaciones legales. Resultado La evaluación de los resultados de la asistencia sanitaria debe hacerse considerando la gran cantidad de sesgos que pueden darse en estos estudios.

CALIDAD ASISTENCIAL

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Los estudios más adecuados serían de cohortes o de casos y controles, y no meros estudios de series de casos retrospectivos o estudios poblacionales. No parece factible plantear ensayos clínicos aleatorizados para comparar la eficacia de dos centros, si bien sería la única manera de adquirir certeza sobre una cuestión como la variabilidad en los resultados de la asistencia. Es cierto que no a todos los pacientes les va clínicamente igual y que no todos los pacientes reciben las mismas terapias para los mismos problemas. Existen diversas escuelas o líneas de pensamiento en la asistencia, también es diferente la accesibilidad a los hospitales y centros asistenciales y, por último, existen lagunas de formación en los profesionales sanitarios, como en cualquier otra actividad humana, que se deben mejorar. Las diferencias observadas en los resultados de la asistencia, o variabilidad, pueden deberse al azar, a la propia naturaleza individual del problema, a la fisiología del paciente, y por supuesto, a las actuaciones de los profesionales. En general, el profesional sanitario tiene una obligación de medios, y no de resultados. Estamos obligados a proporcionar los cuidados adecuados, pero no existe la obligación de sanar, que es algo a veces imprevisible, sino de intentarlo de la mejor de las formas posibles. Monitorización de indicadores clínicos Existen indicadores de proceso (cumplimentación del informe de alta, tasa de radiografías por paciente, estancia media, etc.) e indicadores de resultado (tasa de infección nosocomial, tasa de mortalidad hospitalaria, etc.) que deben ser medidos de manera constante, es decir, que deben ser monitorizados. Después de un período de tiempo, se obtiene un rango de desplazamiento normal del indicador y se decide un punto por encima o por debajo del cual se hace precisa una intervención o un estudio de las causas del problema, mediante alguna técnica cualitativa o cuantitativa. Por ejemplo, si la mortalidad del hospital, medida mes a mes, es del 1% de los ingresos, con un rango (al 95% de seguridad) de 0,5 a

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1,5%, obtener una mortalidad del 3% puede ser debido al azar o a cambios en el perfil de ingresados, pero también puede deberse a una epidemia de gripe intrahospitalaria o a cambios organizativos o deficiencias en los cuidados. En cualquier caso, un incremento de la mortalidad debe ser estudiado y valorado en una comisión de calidad. Satisfacción Los propios pacientes deben expresar su nivel de satisfacción y evaluar nuestra actuación. En un sistema privado puro, la satisfacción se expresa con la fidelización del cliente y la insatisfacción con la pérdida del cliente y en ocasiones con la reclamación legal. En un sistema público, sólo si existe libre elección de centros y profesionales, se puede asemejar a la situación de la medicina privada. En la sanidad pública se realizan encuestas de satisfacción periódicamente y se reciben y contestan las reclamaciones efectuadas, a través de los llamados servicios de atención al usuario. Mejora continua Siempre es posible mejorar. La actividad asistencial, valorada por los propios profesionales, siempre tiene puntos de posible mejora. Los profesionales, guiados por consideraciones éticas, deben reunirse periódicamente para transmitirse información y detectar puntos mejorables en la calidad asistencial. Existen grupos organizados en los centros sanitarios, que deberían funcionar como tales grupos de calidad; se trata de las comisiones clínicas y otros grupos de mejora.

Conciencia de los costes de la Sanidad

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Cuando el médico se despidió, el coronel le preguntó en voz baja, con los dientes apretados: —Cuánto le debemos, doctor. —Por ahora nada —dijo el médico, y le dio una palmadita en la espalda—. Ya le pasaré una cuenta gorda cuando gane el gallo. GABRIEL GARCÍA MÁRQUEZ El coronel no tiene quien le escriba

COSTES DE LA SANIDAD PÚBLICA Los costes de la atención sanitaria, como señalaba el informe Lalonde, son mucho más elevados que los dedicados a la prevención o a las políticas sociales conducentes a la reducción de la carga neta de la enfermedad, o a la modificación de los comportamientos que influyen sobre la salud. Mucho antes de que la medicina fuese realmente útil para curar dolencias, el médico y otras profesiones paramédicas eran reconocidos socialmente y obtenían considerables ingresos económicos por sus actos profesionales. Existe, pues, desde siempre una demanda social del acto asistencial, del que además, desde la segunda mitad del siglo XX se pude esperar un resultado razonablemente bueno para gran número de patologías. LA SEGURIDAD SOCIAL La reforma de la Seguridad Social, en la España de 1963, significó el desarrollo de decenas de hospitales y cientos de otros centros 315

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asistenciales, a la vez que se iniciaba la generalización de la protección social frente a la enfermedad y el accidente, las pensiones de invalidez, de vejez y de viudedad, que son los auténticos pilares de la protección social. En los ochenta se universaliza la protección por la Seguridad Social y se separa la asistencia sanitaria de la protección social, formando respectivamente el INSALUD (Instituto Nacional de la Salud), dependiente del Ministerio de Sanidad, y el INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social), dependiente del Ministerio de Trabajo. Inicialmente, la recaudación para la Seguridad Social se obtenía de las cotizaciones aportadas por trabajadores y empresarios. Actualmente esta fuente de financiación se ha reducido proporcionalmente y es destinada a las pensiones y prestaciones por desempleo, mientras que la asistencia se financia esencialmente desde los presupuestos generales. La recaudación de impuestos generales procede básicamente de dos orígenes: las rentas del trabajo y los impuestos sobre el consumo (el IVA). Los impuestos especiales sobre alcohol, tabaco y carburantes son otra fuente de financiación posible para la Sanidad. Los costes que generan las cotizaciones abonadas por las empresas repercuten en el coste final del producto que generan, y a su vez se traslada al coste final, por lo que se remiten al consumidor que adquiere el producto. Una reducción en las cotizaciones aportadas por las empresas no suele redundar en una reducción de los precios sino en un incremento de los beneficios o en un saneamiento de sus deudas o en nuevas inversiones y crecimiento de la empresa, con la posible generación de empleo. Una reducción de las cotizaciones aportadas por el trabajador significa un aumento de la renta y la capacidad de consumo, lo que se ha vinculado generalmente a un aumento de los precios o inflación. El empresario es un gran consumidor de equipamientos y bienes, así como de energía, pero el IVA abonado y el coste del producto adquirido se descuenta como gasto de sus ingresos, lo que reduce su base imponible mucho, con lo que su factura de IRPF (impuesto sobre la renta de las personas físicas) se reduce notablemente. Al final, el IVA y otros costes del empresario son también repercutidos en el coste final del producto.

CONCIENCIA DE LOS COSTES DE LA SANIDAD

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Es el consumidor individual sobre el que se grava esencialmente, en la actualidad, los costes de la Sanidad, a los cuales dedica una parte importante de su renta (IRPF, IVA de los productos que adquiere, más el incremento de los costes de todo lo que consume para pagar el IRPF, IVA, cotizaciones e impuestos especiales repercutidos por los empresarios). La financiación exclusivamente desde los impuestos generales puede dejar a la atención sanitaria en manos de vaivenes políticos, que decidan, en un momento dado, reducir o no incrementar la financiación. Así como existe el Pacto de Toledo sobre el sistema de pensiones, debería haber uno semejante respecto a la Sanidad. AUMENTO DE LOS COSTES Los costes del sistema sanitario no han dejado de crecer en los últimos tiempos, sin embargo se mantienen respecto al PIB (producto interior bruto). Los principales responsables del último incremento en costes no han sido los profesionales, cuyos salarios se han visto congelados o mermados en términos netos, en relación con la inflación y el coste de la vida, ni la creación de nuevos hospitales, que se ha frenado en las últimas décadas, sino la factura de farmacia y el coste de las nuevas enfermedades, como el SIDA, así como el envejecimiento de la población. Este incremento imparable ha derivado en gran número de países con prestaciones sanitarias públicas comparables al nuestro, al inicio del copago de consultas especializadas, medicamentos, analíticas, etc. En España, el trabajador en activo abona un 40% de la factura de los medicamentos de uso extrahospitalario, salvo de una lista de fármacos considerados de financiación especial (aportación reducida), en cuyo caso se paga una cantidad simbólica en la oficina de farmacia. Los medicamentos necesarios durante una hospitalización, así como todas las terapias y actividades derivadas de la misma, tienen coste cero para el paciente. También toda la atención primaria es gratuita. En los últimos años se han eliminado de la financiación fármacos considerados de baja utilidad terapéutica y se están introduciendo nuevos fármacos sin financiación, a pesar de su relativa utilidad.

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

Los fármacos contra el SIDA se dispensan desde el hospital con coste cero para el afectado. De este modo se supone que mejora el seguimiento del tratamiento y se puede frenar mejor la epidemia. En este caso se genera un cierto agravio en comparación con otras enfermedades de igual impacto vital y sobre las cuales no hay una protección especial. Al mismo tiempo, estos fármacos podrían dispensarse igualmente en oficina de farmacia, fuera del hospital. Los precios de los medicamentos proceden de un pacto entre la industria farmacéutica y la administración, que debe autorizarlos. Actualmente, se ha limitado también el beneficio del farmacéutico, que antes era proporcional al coste del medicamento. DISMINUCIÓN DE LOS COSTES Cada decisión clínica, cada consejo, cada firma sobre un documento clínico tiene un coste, porque conlleva un tiempo de trabajo de profesionales, porque consume recursos, utiliza fármacos o tecnologías y porque provoca ausencias en el trabajo y bajas laborales en los pacientes. La consideración ética esencial, en el sistema público, debe ser el uso racional de unos recursos que son crecientemente escasos, y por cuyo mal uso podemos precipitar la quiebra de todo el sistema. Además debemos garantizar el mínimo riesgo y ofrecer una calidad asistencial óptima. En un ámbito privado, debemos velar por los intereses y la seguridad del cliente, más allá de nuestro propio interés económico, a sabiendas de que ninguna técnica es completamente inocua y que tienen un coste directo y un componente de lucro cesante para el paciente, por la pérdida de tiempo que le ocasiona, le genera frustración por la propia inutilidad de la reiteración de pruebas y aleja la potencial clientela relacionada con este paciente y sus conocidos. Eficaz es una medida capaz de controlar un problema o diagnosticar una dolencia, en los estudios clínicos que se publican en las revistas científicas. Efectiva es la medida que, siendo eficaz, además se aplica en nuestro medio de manera factible y sencilla, por lo tanto conserva gran parte de su eficacia en condiciones de trabajo real.

CONCIENCIA DE LOS COSTES DE LA SANIDAD

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Eficiente es la medida efectiva que, además, tiene un coste bajo, en relación con otras posibles alternativas. Para controlar los costes, ante dos alternativas diagnósticas o terapéuticas debemos elegir la más eficiente, es decir, la de menor coste de entre las alternativas igualmente eficaces y efectivas. Se ha señalado como una clave de la economía sanitaria el incremento de la productividad de la tecnología y de los profesionales, prolongando jornadas de trabajo. Con este sistema es innegable que disminuye el coste por acto, pero debemos ser muy críticos con una extrema reducción de los tiempos de asistencia, o con un incremento excesivo de la carga de trabajo real por profesional, que produce fatiga, desatención y baja la calidad, aunque incremente la nómina de los profesionales y la productividad del sistema. En realidad, aumentar la eficiencia del sistema mejorando la productividad puede reducir las listas de espera pero difícilmente va a reducir los costes globales, que sólo pueden contenerse con el uso juicioso de tecnología y terapias, guiado por consideraciones éticas y de calidad asistencial. Tampoco parece muy seguro financiar con primas a los profesionales por los ahorros generados, por la posible perversión del sistema. Parece inevitable que el coste del sistema sanitario público va a crecer de modo imparable, por el envejecimiento de la población y por las nuevas y útiles terapias a nuestra disposición. Debemos garantizar un flujo creciente de capital para el sector de actividad más sensible socialmente, y este flujo sólo puede provenir de los propios enfermos o usuarios, en forma de copago, o bien de todos los ciudadanos, sanos y enfermos, a partir de sus rentas del trabajo o empresas, como una tasa, impuesto o cotización proporcional a ellas. También a través de impuestos que graven el consumo, aunque a mi juicio, este sistema es más injusto que el que grava las rentas. Otra opción es la adopción de un gran pacto social en el que se garantice un incremento razonable y sostenido de la financiación, al margen de avatares políticos o sociales. Si se congela la financiación, sin entrar en el copago, pronto habría un desfase entre la calidad asistencial proporcionada y la posible calidad proporcionable, lo que redundaría en un crecimiento exponencial de un sector privado, para ricos, frente al sistema público, para pobres, con prestaciones básicas.

Titulación e instrusismo profesional. Colegios Profesionales

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La ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas. La estructura interna y el funcionamiento de los Colegios deberán ser democráticos. Constitución española. Art. 36

LAS PROFESIONES SANITARIAS La profesión sanitaria más antigua es la de médico, y esta a su vez dimana de una figura mucho más antigua, que era la del sacerdote o chamán. El sanador primitivo curaba con el uso de pócimas o hierbas medicinales, pero sobre todo, por alguna forma de inspiración divina, o poder sobrenatural, que le permitía purificar o liberar al enfermo de los malos espíritus causantes de la enfermedad. La enfermedad estaba vinculada al pecado y la purificación de ambos correspondía al sacerdote, en las religiones primitivas. Desde Hipócrates, en la Grecia clásica, la profesión médica se despojó de connotaciones sobrenaturales, para ser un oficio superior, en el que la experiencia con los productos medicinales y el conocimiento de la fisiología eran los componentes esenciales. Desde Galeno, y en toda la Edad Media, la medicina volvió a ser un saber vinculado a principios de autoridad, a escritos del pasado considerados irrefutables. Las enseñanzas se recibían en las universidades europeas. A partir del Renacimiento, la exploración anatómica y funcional 321

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cobró renovada importancia, destacando nombres como Vesalio, Servet y Harvey, que infundieron por primera vez desde Hipócrates un soplo de conocimiento científico entre los médicos. Un antiguo oficio, el de cirujano o barbero, era considerado de menor nivel que la profesión médica. El médico, por su juramento hipocrático, no podía tallar o incidir la piel del enfermo, tarea menor reservada al cirujano. Hasta el siglo XVIII no se funden ambas profesiones en una sola, el licenciado en medicina y cirugía, y desde hace muy pocos años, el título universitario sólo indica Licenciado en Medicina, para señalar que hoy no es posible ejercer la cirugía sin unos años de especialización postgraduada. Las profesiones paramédicas proceden de la actividad asistencial y de beneficencia de las órdenes religiosas que desde la Edad Media acogían a ciegos, hambrientos y enfermos, o mantenían lazaretos y hospitales de caridad. La profesionalización y el carácter universitario de la enfermería son propios de fines del siglo XIX y del siglo XX. De ella dimana el resto de diplomaturas sanitarias, la fisioterapia, podología, etc. COLEGIOS PROFESIONALES Todas la profesiones sanitarias mantienen su identidad y defienden sus intereses corporativos mediante los colegios profesionales. Las organizaciones profesionales quedan reconocidas en el artículo 36 de la Constitución Española. La colegiación es obligatoria y por ella el colegio asume y reconoce a un nuevo colegiado como un igual en derechos y obligaciones. Sin la colegiación no se puede ejercer legalmente. Los Colegios Profesionales son entidades sin ánimo de lucro mantenidas por las cuotas de los colegiados, cuya misión esencial es defender la profesión, como grupo, que define sus acciones, los límites de sus acciones, los requisitos mínimos del colegiado para poder ejercer, los límites territoriales del ejercicio, mantiene el código deontológico y promueve la defensa contra el intrusismo profesional. El Código Deontológico es el conjunto de recomendaciones u obligaciones éticas del colegiado, en su práctica asistencial. La vulneración de alguno de estos preceptos, a juicio del comité de expertos

TITULACIÓN E INTRUSISMO PROFESIONAL. COLEGIOS PROFESIONALES

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del colegio, puede significar la suspensión de la actividad del colegiado, o puede apoyar como informe pericial la condena ante un tribunal. Igualmente un informe favorable del perito del colegio es un fuerte apoyo para la exculpación ante un tribunal. Intrusismo profesional Es el ejercicio de actividades profesionales por personas no autorizadas legalmente para ello. El intrusismo profesional puede existir porque personas no tituladas pueden ejercer como profesionales sanitarios, si no les fuese exigida en su demarcación geográfica la presentación del título acreditativo ante el colegio profesional. También existe intrusismo cuando un profesional sanitario ejerce un acto que no está en el listado de su colegio profesional, sino en el de otra profesión sanitaria. El colegio puede iniciar el procedimiento legal de cierre de una consulta ejercida por una persona sin el necesario título profesional, ante denuncias de otros profesionales o usuarios, o ante el descubrimiento casual de la situación.

Responsabilidad, dolo y culpa. La imprudencia. Las obligaciones de socorro y de secreto profesional

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Asimismo, todos tienen derecho al Juez ordinario predeterminado por la ley, a la defensa y a la asistencia de letrado, a ser informados de la acusación formulada contra ellos, a un proceso público sin dilaciones indebidas y con todas las garantías, a utilizar los medios de prueba pertinentes para su defensa, a no declarar contra sí mismos, a no confesarse culpables y a la presunción de inocencia. Constitución española. Art. 24

Los actos profesionales pueden derivar en daños a las personas o en una frustración de las expectativas de curación por parte del paciente. RESPONSABILIDAD Es la obligación de satisfacer una pérdida o daño causado, porque estemos obligados por un contrato, o porque así lo exija la ley. La relación profesional sanitario-enfermo es de tipo contractual, y el contrato es verbal, generalmente. Aunque no suele haber obligación de resultados, sí estamos obligados a prestar unos servicios, a cuidar e intentar la curación de la mejor forma posible. La responsabilidad profesional es la responsabilidad extracontractual que obliga a todo profesional a indemnizar por los daños que cause en el ejercicio de su profesión, con dolo o culpa. La responsabilidad civil se resarce mediante la indemnización, para lo cual pueden ser embargados los bienes y las rentas del profesional, y la responsabilidad penal suele conllevar además penas privativas de libertad. 325

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En ambos casos puede suceder que la condena incluya la inhabilitación por un tiempo determinado, lo que a efectos prácticos impide el ejercicio profesional. DOLO Voluntad maliciosa de dañar o perjudicar a alguien, para nuestro beneficio. Se podría incurrir en responsabilidad dolosa si un profesional se compromete a realizar un número de sesiones de un tratamiento, las cobra, y luego no las realiza. Si de ellos se derivasen daños para el paciente, la indemnización sería proporcional al daño causado o al daño que podría haber sido causado. La presencia de dolo genera responsabilidad penal. CULPA Existe culpa cuando se infringe un daño o perjuicio, sin malicia, por alguna causa que pudo y se debió evitar. La presencia de culpa genera responsabilidad civil. En las profesiones sanitarias son innumerables las ocasiones en las que por falta de atención o cansancio, o por escasa formación, se pueden ocasionar daños a los pacientes. IMPRUDENCIA Es la omisión de una acción necesaria. Es necesario tomar la tensión arterial a un paciente con dolor en el pecho, o explorar la articulación y pedir una radiografía ante un traumatismo sobre la rodilla. La ausencia de cualquiera de estas acciones sería una imprudencia. Genera culpa, y por tanto la responsabilidad de resarcir el daño causado. Su forma leve, o imprudencia simple, es la ausencia de las precauciones exigibles, y su forma grave, o temeraria, es el descuido negligente de los más elementales cuidados. Puede constituir un delito o una falta según el resultado.

RESPONSABILIDAD, DOLO Y CULPA. LA IMPRUDENCIA...

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LA OBLIGACIÓN DE SOCORRO Todas las personas están obligadas a prestar ayuda a alguien que lo precisa, en un accidente o situación de emergencia, salvo si se exponen a un grave riesgo. El caso del profesional tiene consideración especial y está tipificado. El profesional que deniegue la atención sanitaria o que abandone el centro sanitario, cuando de ello se deriven riesgos para la salud de las personas, puede ser condenado además a inhabilitación de 6 meses a 3 años. EL SECRETO PROFESIONAL El profesional debe velar por la intimidad del paciente ante terceros. Están obligados todos los profesionales, independientemente de su implicación en el caso. El profesional debe guardar secreto de toda la información clínica y no relacionada con su problema, que el paciente le haya podido confiar. Sólo se podrá dar información a terceros con la debida autorización, y sólo aquella requerida, no toda la historia clínica o la documentación en poder del profesional. La solicitud escrita de un juez será obedecida en los términos de la petición formulada. Especial cuidado se debe tener con los medios de comunicación, ante los cuales no existe ninguna obligación de desvelar el alcance de las lesiones o los pronósticos, salvo si así los solicita la familia o el paciente. Por la vulneración del secreto, un profesional puede ser condenado a prisión de 1 a 4 años y a inhabilitación por 2 a 6 años.

Ley General de Sanidad: Principios básicos del ordenamiento sanitario español

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Los medios y las actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. Ley General de Sanidad. Art. 3

Durante el siglo XIX la intervención pública en los problemas de salud individual fue prácticamente nula, correspondiendo la asistencia a estructuras de caridad, principalmente religiosas, y a la medicina privada. Hacia la mitad de ese siglo se creó la Dirección General de Sanidad, con funciones de prevención y control, es decir, con funciones de salud pública, organismo que se perpetuó hasta fechas recientes. Ley de Bases de Sanidad Nacional El precedente legal de la Ley General de Sanidad fue la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944. En esta ley se establece que corresponde al Estado el ejercicio de la función pública de Sanidad. En ella se establecieron las directrices o bases de la actuación pública en la lucha contra las enfermedades infecciosas, entre ellas la tuberculosis, el paludismo, el tracoma, las enfermedades de transmisión sexual, la lepra, las dermatosis, así como contra la cardiopatía reu329

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mática y el cáncer, y las medidas esenciales en la sanidad maternal e infantil, la higiene mental y la sanidad veterinaria. Gran parte de estos problemas, relevantes entonces, han desaparecido por la mejora en las condiciones de vida y por la actuación sanitaria. Es el caso del paludismo, el tracoma o las tiñas. En cambio otros problemas como el cáncer o la salud mental han tomado importancia cada vez mayor. La Constitución En la Constitución Española de 1978, en el Título Primero, sobre derechos y deberes fundamentales, en el Art. 41, se establece la obligatoriedad del mantenimiento de una Seguridad Social, que proporcione la asistencia y prestaciones ante situaciones de necesidad. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. Los poderes públicos deben organizar la salud pública a través de medidas preventivas, asistenciales, educativas y fomentando el deporte y el ocio (Art. 43). Todas las personas tienen el derecho a un medio ambiente adecuado (Art. 45), se asistirá con medidas de prevención, tratamiento, rehabilitación e integración a los discapacitados (Art. 49), se garantizará un sistema de pensiones de vejez (Art. 50) y se protegerá la salud de los consumidores y usuarios (Art. 51). Se establece que las Comunidades Autónomas pueden tener competencias en Sanidad e Higiene (Art. 148.1.21), siendo competencia exclusiva del Estado la Sanidad Exterior, las bases y la coordinación general de la sanidad, así como la legislación sobre productos farmacéuticos (Art. 149.1.16). LEY GENERAL DE SANIDAD Esta ley, fundamental para la comprensión del sistema sanitario español, fue promulgada en 1986. El Sistema Nacional de Salud está constituido por todas las estructuras públicas al servicio de la Salud. Dentro del marco de esta ley se crean los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Es decir, el sistema sanitario se descentraliza casi por completo, a partir de la LGS.

LEY GENERAL DE SANIDAD: PRINCIPIOS BÁSICOS DEL ORDENAMIENTO...

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Por esta ley se constituye el Consejo Interterritorial de Salud, formado a partes iguales por representantes de las Comunidades Autónomas y de la Administración estatal. Su función es la de coordinar las líneas básicas de la política sanitaria. El presidente del CI es el Ministro de Sanidad. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. Se definen las actuaciones sanitarias del sistema de salud (Tabla 55.1). En el hospital se desarrollará la atención especializada, que también podrá ser domiciliaria. Tabla 55.1 Actuaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Educación sanitaria Atención primaria integral de salud Asistencia sanitaria especializada Prestación de productos terapéuticos Programas de atención a grupos de riesgo Promoción de la higiene ambiental Planificación familiar Promoción de la salud mental Protección de la salud laboral Control de los productos alimentarios Control de los productos farmacéuticos Mejora de las actividades de salud veterinaria Difusión de la información epidemiológica Formación continuada de los profesionales Investigación en salud Control y mejora de la calidad asistencial

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Asimismo, en el hospital se desarrollarán actividades, además de las estrictamente asistenciales, de promoción de la salud, prevención de las enfermedades e investigación y docencia (Art. 68). Las Comunidades Autónomas deben definir las demarcaciones territoriales, que se llaman Áreas de Salud, que no deben tener más de 250.000 habitantes ni menos de 200.000, aunque en la práctica esto se vulnera con frecuencia. Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario. Cada provincia debe tener como mínimo un Área. En ellas habrá dispositivos de Atención Primaria y de Atención Especializada, principalmente en los hospitales. Cada Área debe tener al menos un Hospital General, de características adecuadas. Cada Área se divide en Zonas Básicas de Salud, que dispondrá, cada una, a su vez, de un centro de salud, como mínimo. La zona básica de salud es el marco territorial de la Atención Primaria. Se definen los Consejos de Salud de Área, formados por los representantes de la Administración Sanitaria, los Ayuntamientos y las organizaciones sindicales, como órganos de participación comunitaria. En los servicios sanitarios públicos se tenderá a la democratización mediante una dirección participativa por objetivos (Art. 69). Aunque algunos preceptos de la ley se han soslayado o incumplido sistemáticamente, como las recomendaciones sobre el tamaño del área, o la democratización de las estructuras, o la preponderancia de los aspectos preventivos y promotores de salud, esta ley ha servido para transformar y actualizar eficazmente el panorama sanitario español en las últimas décadas. Al culminarse el proceso transferencial en 2002, queda por matizar el papel del Consejo Interterritorial y el del propio Ministerio de Sanidad, que deben asumir la coordinación efectiva y mantener las funciones de competencia exclusiva del Estado, de acuerdo a la Constitución. El propio Senado, como cámara de representación territorial (Constitución, Art. 69.1), podría ser el foro de discusión, análisis y aprobación de la normativa estatal en materia de sanidad. El Instituto de Salud Carlos III es un organismo dependiente del Estado, que engloba diversos centros de investigación y formación, de ámbito nacional. Es el órgano de apoyo científico-técnico del Ministerio de Sanidad y de los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas (LGS, Art. 111).

Salud laboral: Ley de Prevención de Riesgos Laborales

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Por el East River y el Bronx los muchachos cantaban enseñando sus cinturas, con la rueda, el aceite, el cuero y el martillo. Noventa mil mineros sacaban la plata de las rocas y los niños dibujaban escaleras y perspectivas. FEDERICO GARCÍA LORCA Oda a Walt Whitman

La Constitución Española, en el artículo 40.2, encarga a los poderes públicos proteger la seguridad e higiene en el trabajo. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), de 1995, se orienta principalmente hacia la creación de una cultura preventiva, mediante la promoción de la mejora de la educación, involucrando a la sociedad en su conjunto. El ámbito de aplicación de la LPRL incluye a todos los trabajadores por cuenta ajena, incluyendo al personal al servicio de la Administración. Se entiende como riesgo laboral la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del trabajo. Las condiciones de trabajo son las características que pueden tener una influencia en la generación de riesgos laborales, tales como las condiciones de los locales y equipos, los agentes físicos, químicos o biológicos presentes en el trabajo, y los procedimientos seguidos en el trabajo. Los equipos de protección individual (EPI) son los equipos llevados por el trabajador para protegerse de algún riesgo laboral. Corresponde a la Inspección de Trabajo vigilar el cumplimiento de la normativa, informar a las empresas, a los jueces y a las autori333

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dades laborales, y paralizar un trabajo cuando se advierta un riesgo grave para la salud de los trabajadores. DERECHOS Y DEBERES El trabajador tiene derecho a la protección de la salud en el trabajo y, consecuentemente, el empresario tiene la obligación de proporcionar los medios para ello. En este sentido, el empresario tiene la obligación de evitar los riesgos, adaptando las máquinas y procedimientos hacia el menor riesgo laboral, instruir a los trabajadores y evaluar el riesgo que no se pueda evitar. También se debe adaptar el trabajo a la persona y esto es especialmente importante en el caso de discapacitados y mujeres embarazadas, o aquellas personas que de forma permanente o transitoria sufran una enfermedad o merma funcional que les haga especialmente vulnerables. Los trabajadores accederán a las zonas y tareas de mayor riesgo sólo cuando hayan sido convenientemente formados. La formación a los trabajadores sobre riesgos laborales, teórica y práctica, se impartirá en horario laboral o contándolas como horas de trabajo y sin coste para los trabajadores. La evaluación inicial de los riesgos sirve para planificar la acción preventiva. De esta evaluación se pueden derivar unas actuaciones iniciales obligatorias para el comienzo de la actividad de forma segura, o un calendario de actuaciones, y unas prioridades para los planes formativos. El empresario debe proporcionar a sus empleados los EPIs (equipos de protección individual) necesarios y debe velar por su correcta utilización. El empresario debe proporcionar los medios de vigilancia de la salud, es decir, de valoración médica periódica, en relación con los riesgos del trabajo. Estos reconocimientos médicos tendrán carácter voluntario salvo si se ha de certificar la aptitud del trabajador para el desempeño de sus funciones, o en caso de especial peligrosidad de las tareas. La información clínica será tratada con confidencialidad. No debe pasar a manos del empresario, sino sólo al interesado, salvo que éste lo consienta expresamente.

SALUD LABORAL: LEY DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

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El empresario debe conocer la idoneidad o aptitud de un trabajador para el puesto y la necesidad de introducir medidas especiales de protección y prevención para esta persona, si así lo precisase. Los trabajadores eventuales tienen derecho al mismo nivel de protección que los trabajadores fijos. El trabajador está obligado a velar por su seguridad y la de los demás trabajadores. Esto incluye la obligación de utilizar correctamente las máquinas y equipos, no desactivar los sistemas de seguridad y utilizar los EPIs correctamente y siempre que sean necesarios. El trabajador cooperará con el empresario en materia de seguridad y prevención, informándole sobre eventuales situaciones de riesgo y participando en las tareas preventivas.

Epílogo. El futuro de la salud humana Las armas son instrumentos nefastos y repugnan a todos. Aquel que comprende el Tao no las adopta… Las armas son instrumentos nefastos, No son instrumentos de nobleza. El noble sólo se sirve de ellas por necesidad, Porque honra la paz y la tranquilidad y no se regocija de su victoria… La masacre de hombres nos lleva a llorar con pena y tristeza. LAO TSE Tao Te King

El envejecimiento de la población, junto con la baja natalidad en los países desarrollados, la catástrofe demográfica en Africa, por el SIDA, y las corrientes migratorias que parten de los países en guerra, serán, posiblemente, los elementos demográficos más poderosos en la transformación del planeta en el siglo XXI. En cuanto al medio ambiente, el fracaso de la hipótesis malthusiana (la población crece a un ritmo más rápido que la producción de alimentos) nunca es definitivo. El planeta tiene una limitación física evidente, y la atmósfera y las aguas continentales son sus lugares más sensibles y vulnerables al exceso de contaminantes. La contaminación de las aguas por metales pesados, como en Bangladesh, es un hecho reciente y peligroso, potencialmente muy grave. El cambio climático parece ser una realidad. Lo más llamativo de este cambio es la fuerte alternancia y tropicalización del clima de zonas templadas. Grandes aluviones se alternan con importantes sequías. Esto podría tener su importancia al modificar y extender los lugares de vida de mosquitos vectores de enfermedades, como el paludismo o el dengue, además de las propias situaciones catastróficas que ocasiona en las cosechas y zonas habitadas. 337

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La aparición de nuevas enfermedades es un hecho que se da con cierta periodicidad. El ejemplo más brutal y reciente es el SIDA. La enfermedad de las vacas locas ha sido otro, de mucha menor importancia en seres humanos. Está dentro de lo posible una reaparición de la viruela, si el virus es desviado hacia usos militares o terroristas. Por otro lado, es innegable el avance presente en la comunicación aérea, terrestre, telefónica, y de la transmisión de información a distancia mediante Internet. Este formidable sistema puede poner en contacto simultáneo a cientos de personas y puede hacer llegar los beneficios de la medicina y la educación a millones de nuevos potenciales usuarios. Sin embargo puede hacerlo, no necesariamente lo hará. En Marruecos, actualmente más de la mitad de la población es analfabeta. El porcentaje de personas capaces de leer en inglés debe ser bajísimo: ¿cuál es el beneficio real de una posibilidad de acceso a Internet, para un pueblo que no sabe leer? En cuanto al futuro de la medicina, la industria farmacéutica y biotecnológica va a potenciar el desarrollo de nuevas terapias y nuevos equipos diagnósticos, más rápidamente que nuevos avances en prevención y promoción de la salud. Estos, en general, quedan más bien huérfanos de la industria, con la excepción de las vacunas. Seguramente, en un futuro no lejano, será posible obtener el recambio de un órgano o la generación de nuevos tejidos en el laboratorio, tal y como hoy es ya posible con la piel humana para el tratamiento de las quemaduras, a partir de células madre o por otros mecanismos. Puede que se avance mucho en el campo de la llamada medicina predictiva, que se esfuerza por detectar los individuos predispuestos genéticamente para un determinado problema de salud. Debemos proteger a los individuos contra la utilización para terceros fines de esta información tan sensible. Los fármacos mas usuales en un país desarrollado son inasequibles para la mayor parte de los habitantes del planeta. Incluso en EE UU, la primera potencia económica, millones de personas carecen de protección sanitaria, en torno al 15% del total. Existen pocos sistemas en el mundo universalizados y básicamente gratuitos como el modelo español, y no es previsible que, a nivel mundial se progrese mucho sobre sistemas sanitarios de gratuidad y accesibilidad universalizadas.

EPÍLOGO. EL FUTURO DE LA SALUD HUMANA

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Los nuevos fármacos, previsiblemente, serán cada vez más costosos, salvo que la industria comprenda que es sanitariamente más importante vender muchos medicamentos útiles a bajo precio, que pocos a un alto coste. Además, empresarialmente esto puede ser ventajoso. También debemos ser conscientes de los extraordinarios costes que puede conllevar el realizar fármacos para uso individual, diseñados ad hoc para un paciente con un problema dado La posibilidad de erradicar nuevas enfermedades por la vacunación parece acercarse en el caso de la poliomielitis y el sarampión; sin embargo las guerras, las catástrofes humanitarias y el SIDA, pueden alejar este hito para la humanidad. Cada vez sabemos más sobre la patogenia de muchas enfermedades antes incurables, y esto establecerá nuevos caminos para la prevención de dichas enfermedades. Sin embargo, actualmente conocemos ya bastante sobre las más importantes para la salud humana y asistimos diariamente a la incidencia y mortalidad de gran número de problemas prevenibles. Sirvan como ejemplos el número de muertes relacionadas con los accidentes de tráfico y de trabajo, las muertes violentas por arma de fuego o por malos tratos en el hogar, las muertes relacionadas con el tabaco y las drogas, las ocasionadas por hambre y enfermedades infantiles en el tercer mundo, las enfermedades cardiovasculares a causa del exceso de grasa en la dieta, el tabaco y el sedentarismo, entre otros problemas evitables. Por otro lado, la mejora en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades como el cáncer, es un objetivo de salud para todos, de innegable impacto potencial. En el desarrollo de nuevos fármacos encontraremos la diana para estos problemas (como por ejemplo el cáncer de mama) contra los que aún no hemos hallado buenas estrategias preventivas. La mejora de la salud humana en el inmediato futuro pasa por la reducción de las inequidades y las guerras, la mejora en la alimentación y el medio ambiente en los países subdesarrollados, y por la potenciación de los aspectos educativos y preventivos, destacando el papel de los riesgos para poder evitar eficazmente las enfermedades. El tratamiento y prevención de enfermedades como el paludismo y la tuberculosis es de importancia capital en los países en desarrollo.

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El futuro de la salud está en manos de todos, no sólo los profesionales sanitarios, porque la salud es un tesoro individual y colectivo que compartimos con los otros seres vivos y con el propio planeta, y que en gran medida podemos conservar y mejorar a través de la educación de los individuos, la legislación medioambiental y laboral, y las medidas que mejoran el nivel de vida de los individuos y las sociedades.

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Índice analítico

aborto, 146, 307 absceso, 241 absorción, 189 ácaros del polvo, 93 accesibilidad, 313 accidentes de trabajo, 295 de tráfico, 149, 295 domésticos, 297 ácido fólico, 109, 297, 298 acinesia, 208 acreditación, 312 aditivos alimentarios, 117 afasia, 206 aflatoxinas, 112, 169, 177 África, 287, 339 subsahariana, 216, 261,291 agnosia, 206 agua, 81 agudeza visual, 225 Agujas, 284 alcantarillado, 89 alcohol, 150, 178, 295 deshidrogenasa, 133 etílico, 237

alcoholismo, 134 alergenos, 186 alphalantitripsina, 183 alquilantes, 171 alta desinfección, 237 alucinosis alcohólica, 134 aluminio,84 Alzheimer, enfermedad de,206 amianto, 169 amiloide, 206 amoxicilina, 269 ácido clavulánico, 270 anaplasia, 167 ancianos, 298 anfetaminas, 142 anisakis, 115 anorexia nerviosa, 204 anovulatorios, 147 Antártida, 81 anticuerpos, 242 antígenos, 242 antisepsia, 236 antropozoonosis, 246 apraxia, 206 APVP, 149 343

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

áreas de Salud, 332 arsénico, 83 artritis reumatoide, 221 artrosis, 219 asepsia, 237 asma, 93,185 aspergillus, 112 fumigatus, 248 aspirina, 217 atención primaria, 22 ateroma, 158 aterosclerosis, 159 atmósfera primitiva, 231 ATP, 232 audiometría, 224 autoclaves, 238 autonomía, 167, 303 azitromicina, 270 AZT, 291 bacillus cereus, 281 Bacon, 49 bacterias, 233, 234 bacteriostáticos, 255 bad trip, 143 Bangladesh, 339 BCG, 258, 276 beneficencia, 304 Beriberi, 5 betalactámicos, 254 Bhopal, 96 bilis, 177 bocio, 198 bórax, 116 botulismo, 114, 281 brassica, 199 brucelosis, 113 bulimia, 204 brupropión, 132 cadena epidemiológica, 246 cadmio, 83 calcio, 221, 297, 298 calidad, 311 cammabos, 151 campimetría, 227 campos electromagnéticos, 103

cáncer, 167 de cérvix, 177 de colon, 177, 298 de mama, 176 de pulmón, 127, 174 candidiasis esofágica, 290 Cannabis, 141 caracteres organolépticos, 86 carcinógenos, 122, 168 cardiopatía isquémica, 161 caries, 211, 297 cartillas, 22 catarata senil, 225 Cazador-recolector, 3 células madre, 340 células plasmáticas, 242 censo, 30 centro de Salud, 22 CFC, 95 Chernobyl, 92, 96 China, 33 chlamydia trachomatis, 226 cianofíceas, 91 ciclo de Krebs, 105 cigarrillo, 128 ciguatera, 115 cirrosis hepática, 192 cisplatino, 171 citología, 148, 177 vaginal, 296 citostáticos, 170 clembuterol, 116 clonalidad, 167 cloración, 88 clorhexidina, 236 clostridium botulinum, 114, 281 clostridium perfringens, 281 cocaína, 142, 151 coeficiente de variación de Pearson, 42 Colegios Profesionales, 322 cólera, 86, 282 coles, 198 colesterol, 163, 296 colonización, 190 comisiones clínicas, 314 compostaje, 121 compra, 25

ÍNDICE ANALÍTICO

comunicación persuasiva, 144 concentración máxima admisible, 86 Consejo Interterritorial de Salud, 331 consentimiento informado, 67 consistencia, 56 Constitución Española, 322, 330 contaminación, 95 radiactiva, 100 convención de Helsinki, 67 copago, 317 Cornezuelo, 5 corti, órgano de, 223 cotizaciones, 24 crecimiento natural de la población, 35 crema pastelera, 282 criterios de Hill, 55 crytosporidium, 281 cuidados paliativos, 308 culpa, 326 decibelios, 104 delirium tremens, 134 demanda biológica de oxígeno, 122 demografía, 29 censo, 30 estática, 29 padrón, 30 pirámide de población, 31 densidad de incidencia, 52 dependencia, 140 alcohólica, 135 depresión, 142 depuradora, 89 desinfección, 237 desviación típica, 42 diabetes, 163, 226 mellitus, 196 Diagrama, de barras, 44 de sectores, 45 diálisis, 216 difteria, 258, 260 dióxido de azufre, 94 dióxido de nitrógeno, 93 dioxinas, 115 disentería, 279 distanasia, 309

345

DIU, 147 dolo, 326 dolor terminal, 308, dosimetría, 100 drogas, 297, 340 de diseño, 142, psicoactivas, 139 dureza del agua, 87 ébola, 52 Edad Media, 133, 321 EE UU, 340, 130, 135, 1445, 175, 209, 216, 217, 263, 267, 273, 284, 288 efectiva, 318 eficaz, 318 eficiente, 319 ejercicio físico, 299 electrocardiograma, 296 ELISA, 288 embolia pulmonar, 160, 165 empiema, 241 encia, 213 Encuesta Nacional de Salud, 183, 202, 219 endemia, 6 enfermedad (es), de Alzheimer, 206 de Lyme, 248 de Parkison, 208 periodontal, 213 pulmonar obstructiva crónica, 128 enfisema pulmonar, 183 ENRESA, 123 ensayo clínico, 50, 67 comunitario, 69 EPI, 333 epidemia, 7 epidemiología, 51 EPOC, 182, 183, 266 Epstein-Barr, virus de, 263 error, aleatorio, 71 sistemático, 72 erytroxilon coca, 142 escherichia coli, 272, 281 escorbuto, 110

346

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

España, 131, 135, 137, 145, 146, 149, 150, 161, 174, 209, 261, 262, 266, 277, 284, 315 Especificidad, 76 Espectro electromagnético, 97 esperanza de vida, 35, 173 espiración, 181 espondiloartrosis, 220 estados atópicos, 185 estenosis mitral, 165 esterilización, 237 estilos de vida, 14, 300 estratosfera, 92 estreñimiento, 192 estrógenos, 222 estructura, 311 estudio de casos y controles, 63 de cohortes, 65 ecológico, 62 transversal, 61 muestreo, 61 prevalencia, 61 epidemiológicos, 59 ETS, 147, 246 eucariota, 232 eutanasia, 308 evaluación de los resultados, 312 exantema, 261 experimento, 50 expiración, 181 éxtasis, 143 factores de riesgo, 53, 128-129 falacia ecológica, 62 Falsación, 54 falsos positivos, 75 faringitis, 247, 269 fibrosis quística, 239 fiebre amarilla, 248 tifoidea, 85 financiación, 24 flash back, 143 flebitis, 160 Fleming, 2544 floculación, 88

flora saprofita, 234 flúor, 84, 108, 212 fosas sépticas, 88 fotoenvejecimiento, 102 fotosíntesis, 232 Fracción etiológica del riesgo, 67 freones, 94 fuerza, 56 fumadores pasivos, 175 fumar, 162 GABA, 134 galeno, 321 gastritis, 191 gestación, 307 glaucoma, 226 gold standard, 77 golpe de calor, 103 gradiente biológico, 56 gripe, 265, 270 haloformos, 84 Harvey, 158 HDL-colesterol, 163 Heberden, 60 helicobacter pylori, 190 hemoptisis, 276 Hepatitis, A, 248, 259, 283 B, 169, 178, 247, 284 C, 285 hepatopatía crónica, 192, 286 heroína, 141 herpes, 263 hertzios, 97 hidratos de carbono, 105 hidrocarburos, 93 hierro, 108, 296 Hill, 55 criterios de, 55 hipercapnia, 182 hipertensión arterial, 159, 162 hipertermia, maligna, 143 hipertiroidismo, 199 hipoacusia, 223 Hipócrates, 321 hipofisis, 195

ÍNDICE ANALÍTICO

hipoglucemia, 198 hipótesis, 50, 62 nula, 54 hipotiroidismo, 198 hipoxia, 158, 182 histograma, 46 historia clínica, 312 HLA-DR4, 221 homeostasis, 195 hongos, 233 hormonas, 195 hospitales clínicos, 11 huevo, 113, 280 Hume, 54 ictericia, 284 Imhoff, tanque de, 88 imprudencia, 326 incidencia acumulada, 52 incineración, 119 indicadores clínicos, 313 índice de masa corporal, 202 infarto de miocardio, 158 infección, 234 nosocomial, 249 tuberculosa latente, 275 urinaria, 272 inferencia causal, 53 inflamación, 240 informe Lalonde, 13 infrasonidos, 104 inhabilitación, 326, 327 iniciadores, 168 inmigrantes, 299 inmunización, activa, 257 pasiva, 257 inmonoglobulinas, 242 INSALUD, 316 INSS, 316 insuficiencia renal crónica, 215 interacción, 74 intereses económicos, 305 Internet, 340 íntima, 158 intrusismo profesional, 323 IRPF, 316

347

isoniazida, 276 isótopos radioactivos, 99 isquemia, 158 IVA, 316 ixodes, 248 Jenner, 258 jeringuillas, 289 kilocalorías, 108 Krebs, ciclo de, 105 Kuhn, T, 55 Kwashiorkor, 109 lactancia natural, 297 lagunas de oxidación, 89 legionella, 271 leucocitosis, 240 leucoplasias, 130 levo-dopa, 208 Ley General de Sanidad, 330 linfocitos, T, 242 linfocitos, B, 242 linfomas, 290 lípidos, 107 líquido cefalorraquídeo, 272 Lister, 254 lixiviados, 120 lluvia ácida, 94 LSD, 143 Lyme, enfermedad de, 248 macrófagos, 240 macronutrientes, 107 malabsorción, 193 malaria, 248 mamografía, 176, 296 mandrágora, 171 manipulación de los alimentos, 113 mantoux, 276 marasmo, 108 marea roja, 115 marruecos, 340 mastocitos, 186 Moda, 441 mecanismos de transmisión, 246 media aritmética, 40

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NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

mediana, 40 medicina, comunitaria, 21 predictiva, 340 preventiva, 17 megaelectrón-voltio, 98 mejora contínua, 314 melanoma, 170, 179 meningococo, 271 mercurio, 83, 115 matabolismo basal, 201 metales pesados, 83 metano, 121 metástasis, 168, 170 micronutrientes, 107 Miller, Stanley, 231 MIR, 23 mononucleosis infecciosa, 247, 263 morbilidad, 34 mortalidad infantil, 35 muestras, 37 muestreo, 61 mutación, 168 mutaciones, 253 mycobacterium tuberculosis, 248 natalidad, 34 nefrona, 82 neumococo, 270 neumoconiosis, 184 neumonía, 270 nevus, 170 nicotina, 127 niños, 297 nitratos, 83 nitritos, 83, 177 nitrosaminas, 112, 169 obesidad, 163, 201 mórbida, 202 odds, 40 ratio, 64 odontología, 23 olvidos seniles benignos, 207 oncogénesis, 168 opio, 141 opsonizar, 241

órgano de Corti, 223 organoclorados, 84 orina, 215 orquitis, 262 osteofitos, 219 osteoporosis, 221 ototóxico, 224 óxido de etileno, 238 ozono, 94 padrón, 30 Paludismo, 5 pandemia, 7 parásitos, 233 Parkinson, enfermedad de, 60, 208 parotiditis, 262 partículas en suspensión, 95 Pasteur, 254 peatones, 150 Pelagra, 5 penicilina, 254 Penicillium, 248, 254 percentil, 43 pérdida auditiva, 224 peristalsis, 191 peritonitis, 241 personal sanitario, 259 PIB, 317 pictograma, 46 pielonefritis, 241, 273 píldora del día después, 308 pirámide de población, 31 piretroides, 238 placebo, 67 plancton, 115 plomo, 83, 95, 115 pneumocystis, carinii, 287 poblaciones, 37 pobreza, 6 Policonsumo, 144 polígono de frecuencias, 46 Popper, K, 54 povidona yodada, 236 precauciones de contacto, 251 precauciones estándard, 249 precauciones para aerosoles, 252 precauciones respiratorias, 251

ÍNDICE ANALÍTICO

precisión, 71 preparados light, 129 preservativo, 292 presión arterial, 296 intraocular, 227 prevalencia, 51, 61 prevención, primaria, 17, 18 secundaria, 17, 18 terciaria, 17, 18 priones, 116 procariotas, 91 proceso, 312 profesionales jerarquizados, 23 profiláctico, 147 promoción de la salud, 19 promotores, 168 proporción, 38 prostaglandinas, 186 protección de la salud, 11 proteinas, 107 provisión, 22, 25 pseudodemencia depresiva, 207 publicidad, 131, 136 quemadura solar, 102 quimioprofilaxix, 277 quimioterapia, 170 quinolonas, 255 radiación ultravioleta, 102 radiaciones ionizantes, 101, 169 radio-226, 85 radioactividad, 99 radioterapia, 100, 170 radon, 85 rango, 42 razón, 39 reciclaje, 119 recta de regresión, 47 relaciones sexuales, 146, 284, 288 residuos, 119 sanitarios, 123 sólidos urbanos, 120 resistencias antibióticas, 255 responsabilidad profesional, 325

349

Resultado (s), 312 accesibilidad, 313 evaluación de los, 312 variabilidad, 313 ricino, 187 riesgo relativo, 65 Riesgos laborales, 333 riqueza, 6 rodenticidas, 238 rodilla, 220 rontgen, 98 rubeóla, 262 Rusia, 260 rutherford, 98 salazón, 111 salmonella, 280 salud, 9 pública, 10 enfermedad, 10 salvarsan, 14 sanatorios, 11 saneamiento, 236 sangre, 288, 289 en las heces, 177 sarampión, 2611 sarcoma de Kaposi, 290 SARM, 250 satisfacción, 314 saturnismo, 83 scrapie, 116 secreto profesional, 327 sedentarismo, 163 Seguridad Social, 315 selección natural, 232 sensibilidad, 75 sensibilización, 186 Servicios de Salud, 330 sesgo, 72 de confusión, 74 de información, 73 de selección, 72 Seveso, 96 shigella, 281 shock séptico, 241 SIDA, 6, 144, 168, 179, 217, 247, 253, 256, 276, 287, 291, 317, 318, 339

350

NOCIONES DE SALUD PÚBLICA

siever, 101 síndrome, de abstinencia, 140 de Down, 101, 207 de Wernicke-Korsakoff, 134 del aceite tóxico, 115 del edificio enorme, 93 Sistema Nacional de Salud, 330 sistemas sasnitarios, 15 smog, 92 sobredosis, 141 socorro, 327 sofocación, 152 soja, 187 sonido, 104 Stanley Miller, 231 staphylococus, aureus, 273, 280 pnumoniae, 245 pyogenes, 254, 269 strptomyces, 171 sumersión, 153 tabaco, 127, 183, 296 tamaño muestral, 72 tanque de Imhoff, 88 tasa, 39 tecnología, 311 temblor, 208 tensión arterial, 296 teratógenos, 122 test de papanicolau, 177 tétanos, 258 tetra-hidro-cannabinol, 141 tímpano, 223 tiroiditis, 199 tolerancia, 140 tos, 239 toxiinfección alimentaria, 279 toxoide, 258 transaminasas, 284 transmisión vertical, 289 tratado de Kyoto, 96 trichinella spiralis, 114 triquinosis, 114 trombosis, 159 troposfera, 92

Tuberculina PPD, 276 Tuberculosis, activa, 275 pulmonar, 275 UHT, 114 úlcera péptica, 189 urea, 215 vacas locas, 116, 340 vacuna, antigripal, 258 antihepatitis B, 178 combinada antihepatitis A + B, 285 vacunación, antigripal, 267 antineumocócica, 258, 259 Vacunas, 257 validez, 74 valor predictivo, 76 valorización, 119 valvulopatía reumática, 164 válvula, mitral, 157 tricúspide, 157 vancomicina, 273 variabilidad, 313 variables, 37 cualitativa, 37 cuantitativa, 38 varianza, 42 varicela, 262 vectores, 248 VEMS, 182 ventilación, 181 vertederos, 120 vibrio cholerae, 282 vigilancia epidemiológica, 56 VIH, 148, 288, 292 vinca, 171 vino, 133 violación, 146, 307 viruela, 258 virus, 86, 233, 235 Coxsackie, 197 de Epstein-Barr, 263

ÍNDICE ANALÍTICO

Vitaminas, 107, 110, 180 B12, 298 D, 222 vómitos, 280

351

yodo, 199 zidovudina, 256, 291 Zonas Básicas de Salud, 332 zoonosis, 257, 287

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