• Author / Uploaded
• Valeria Castillo

Citation preview

NEUROPSICOLOGÍA Y EPILEPSIA Paulina Bombón Albán. MD MSc. Neurología – UEB/Rusia Geriatría Neurológica – UNAM/México

31 de Agosto 2020

• Realizar breve recordartorio de la fisiopatología y etiología de la Epilepsia. • Conocer la clasificación y nomenclatura actual en el contexto de Epilepsia. • Conocer la semiología de la Epilepsia. • Puntualizar las recomendaciones actuales de diagnóstico e inicio de tratamiento de la Epilepsia. • Evaluar los efectos cognitivos colaterales de los medicamentos antiepilépticos. • Analizar el impacto de la Epilepsia y Discapacidad Cognitiva.

CONTENIDO ✓ Definición ✓ Epidemiología ✓ Patogenia ✓ Etiología ✓ Clasificación y Semiología ✓ Abordaje diagnóstico ✓ Tratamiento ✓ Efectos cognitivos de FAE ✓ Epilepsia y Discapacidad Cognitiva ✓ Conclusiones

EPILEPSIA

Epilepsia es la ocurrencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad neuronal cerebral sincrónica anormal y excesiva.

Trastornos complejos cerebrales crónicos, caracterizados por crisis recurrentes no provocadas, como consecuencia de una gran variedad de causas y manifestación clínica, paraclínica y cambios en el EEG.

Fisher RS, van Emde Boas W. Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005;46: 470-2.

ILAE Presentación de dos crisis no provocadas con intervalos de 24 horas entre ellas.

1

Una crisis no provocada más una predisposición permanente (>60% a 10 años) a generar mas crisis.

2

Diagnóstico de un síndrome epiléptico.

3

TERMINOLOGÍA Crisis epiléptica • Presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad anormal excesiva y sincrónica del cerebro. Convulsión • Manifestación motora de una actividad neuronal cerebral anormal. Primera crisis • 1 o múltiples crisis con recuperación del estado de conciencia entre ellas dentro de un periodo ≤24 horas.

Epilepsia no es sinónimo de Convulsión

Fisher RS, van Emde Boas W, Brume W, Elger C, Genton P, Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Burean for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005; 46: 470-472 Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE official report: A practical clinical definition of epilepsy, Epilepsy, 2014; 55(4):475–482

CRISIS EPILÉTICAS

Sintomática aguda (provocadas)

Sintomática remota (No provocadas)

• Precipitante agudo identificable • TCE, encefalopatía hipóxica y EVC: 1 semana • Fase activa de neuroinfecciones y entidades inflamatorias • Metabólicas • Abstinencia alcohólica 7-48 hrs

• En ausencia de un factor precipitante agudo y son condicionadas por un daño estático o progresivo

Illingworth JL, Ring H. Conceptual distinctions between reflex and nonreflex precipitaded seizures in epilepsias: a systematic review of definitions employed in the research literatura. Epilepsia. 2013; 54: 2036-47 Gavvala JR, Schueie SU. New-Onset Seizure in Adults and Adolescents: A Review. JAMA. 2016;316(24): 2657-2668.

Tercera Enfermedad Neurológica Crónica más común después de EVC y TNC Mayor Afecta al 0.5-1.5% de la población.

Dos picos de presentación de la epilepsia:

Mortalidad:

❑ Menores de 1 año de edad ❑ Adultos mayores de 75 años de edad.

❑ Mortalidad por epilepsia es 2 a 3 veces mayor que la población general.

Prevalencia

120 -172 por cada 100000 habitantes.

7 – 12 por cada 1000 habitantes.

Incidencia

Mortalidad

Carpio Arturo. Perfil de la Epilepsia en el Ecuador. Revista Sociedad Ecuatoriana de Neurología. 2001. Volumen 10, números 1-2.

6 veces > que la población general.

EPILEPTOGÉNESIS INICIO DESCARGAS REPETITIVAS, ÁNOMALAS POR UN GRUPO DE NEURONAS

ALTERACIÓN EQUILIBRIO: EXCITACIÓN E INHIBICIÓN FACTORES GENÉTICOS ALTERACIÓN ESTRUCTURA RECEPTORES Y CANALES IÓNICOS

PROPAGACIÓN DE DESCARGAS A OTRAS NEURONAS

DISMINUCIÓN DE PROPIEDADES INHIBIDORAS AUMENTO DE EXITADORAS

DISPLASIAS CORTICALES Y TRASTORNOS DE LA MIGRACION NEURONAL

ESTRUCTURAL

GENÉTICA

INFECCIOSA

METABÓLICA

INMUNE

López Francisco. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico – terapéuticas de las SEN 2019.

CAUSA NO IDENTIFICADA

ILAE 2017 Clasificación de Tipos de Crisis Versión Expandida Inicio generalizado

Focal Inicio Focal Parcial Inicio Conciencia Simple

Motor tónico – clónico clónico tónico mioclónico mioclónico- tónico -clónico mioclónico- atónico atónico espasmos epilépticos1 No Motor (ausencia) típica atípica mioclónica mioclonía del parpado

Alteración de la Compleja conciencia

Inicio Motor automatismo atónico 1 clónico espasmos epilépticos hipercinetico mioclonico tónico Inicio No Motor autonómico interrupción de actividad cognitivo emocional sensorial Focal con evolución a bilateral tónico - clónico

Inicio desconocido

Motor Tónico –clónico Espasmos epilépticos No Motor Interrupción de actividad

Sin clasificar 2

1 Estas pueden ser focales o generalizadas, con o sin alteración del estado de alerta 2 Debido a la información insuficiente o imposibilidad de colocarlas en otras categorías.

Fisher RS, Cross H, French JA, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;(*):1-9.

Focales sin o con pérdida conciencia, evolución a tónica - clónica. Corta duración (30 s) Movimientos estereotipados. Manifestaciones motoras prominentes. Automatismos complejos.

Focales sin o con pérdida de conciencia, pueden presentar generalización secundaria. Auras (epigástricas, olfatorias, gustatorias, ilusiones visuales y alucinaciones) Atonómicas (FC, piloerección y diaforesis). Psíquicas (Déjà vu o jamais vu). Periodo postictal (confusión, afasia o amnesia).

Poco frecuentes. Auras somatosensoriales. Manifestaciones motoras.

Menos comunes Aura visual (luces, destellos, manchas, campos visuales defectuosos).

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: LABORATORIO • Todos los pacientes (evaluación inicial de urgencias)

BH QS

ES

Punción lumbar

EEG Neuroimagen

Otros

• Electrocardiograma • Perfil toxicológico • VIH • Prolactina

Jagoda A, Gupta K. The Emergency Department Evaluation of the Adult Patient Who Presents with a First-Time Seizure. Emerg Med Clin N Am. 2011; 29: 41-49. Wiebe S, Tellez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilpesia. 2008; 49(Suppl 1): 50-57

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: NEUROIMAGEN TAC DE CRÁNEO

Edad >40 años Crisis focales

Primera crisis. Sospecha de lesión tto urgente.

Déficit neurológico focal

10% hallazgos significativos

Inmunosuprimidos Alcohólicos Antecedente de trauma, cáncer o anticoagulación

Jagoda A, Gupta K. The Emergency Department Evaluation of the Adult Patient Who Presents with a First-Time Seizure. Emerg Med Clin N Am. 2011; 29: 41-49. Wiebe S, Tellez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilpesia. 2008; 49(Suppl 1): 50-57

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: NEUROIMAGEN Mayor sensibilidad diagnóstica - Menor disponibilidad Protocolos de epilepsia 29% alteraciones significativas 12% con TAC normal

RM alta sensibilidad para detectar sutiles lesiones epileptogénicas: esclerosis del hipocampo y la displasia cortical focal. A) Esclerosis del hipocampo, paciente con epilepsia del lóbulo temporal detectada. B) Displasia cortical focal en la circunvolución frontal superior izquierda.

Orrin Devinsky, Annamaria Vezzani, Terence J. OBrien, Nathalie Jette, et al. Nature Reviews. Disease Primers Volume 3. Article number 18024.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: IRM ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

❑ Intervención Quirúrgica

❑ Evaluación neuropsicológica no invasiva es una investigación crítica en la evaluación prequirúrgica de los pacientes sometidos a cirugía de epilepsia.

Figura 1. Redes neuronales analizadas habitualmente con la resonancia magnética funcional en estado de reposo: a) Red neuronal por defecto en el estado de reposo; b) Red somatomotora; c) Red visual; d) Red de lenguaje; e) Red de atención dorsal; f) Red de atención ventral; g) Red frontoparietal.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: ELECTROENCEFALOGRAMA

EEG normal no excluye el diagnóstico de Epilepsia.

Clasificación clínica electroencefalográfica.

y

50% de pacientes con diagnóstico clínico de crisis convulsiva tendrán EEG normal.

Se debe considerar como parte de la evaluación diagnóstica.

VIDEO – EEG PROLONGADO Mayor utilidad diagnóstica / EEG ( 75 vs 26%) Episodios atípicos de epilepsia

St. Louis E, Cascino GD. Diagnosis of Epilepsy and Related Episodic Disorders. Continuum (Minneap Minn). 2016; 22(1): 15-37 Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice Paremeter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adult (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subocommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007;69: 1996-2007

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: ESTUDIOS NEUROPSICOLÓGICOS Alteraciones cognitivas se asocian con frecuencia a la epilepsia y/o a su tratamiento.

Perfiles cognitivos en epilepsia son ❑ Monitorización de los efectos de la heterogéneos. Efecto sobre la cognición: epilepsia ❑ Decisión y control de calidad del ❑ Etiología tratamiento ❑ Topografía del área epileptógenas ❑ Evaluación previa y posterior a cirugía ❑ Características de la evolución clínica de la epilepsia. ❑ Medicamentos ❑ Combinación de varios factores.

Test neuropsicológicos:

López Francisco. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico – terapeúticas de las SEN 2019.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: ESTUDIOS NEUROPSICOLÓGICOS Test neuropsicológicos Cualquier edad, evaluar alteraciones cognitivas (lenguaje y memoria).

❑ Niños o adultos con dificultades educacionales o laborales. ❑ Niño o adulto aqueja problemas de memoria u otros déficits o declives cognitivos ❑ IRM, anomalías en regiones cerebrales importantes desde el punto de vista cognitivo.

López Francisco. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico – terapeúticas de las SEN 2019.

1 ¿Cuál es el papel de una evaluación neuropsicológica?

2

3

4

¿Quién debe realizar una evaluación neuropsicológica?

¿Cuándo se debe derivar a las personas con epilepsia para una evaluación neuropsicológica?

¿Qué se debe esperar de una evaluación neuropsicológica?

ILAE

¿Cuál es el papel de una evaluación neuropsicológica?

Proporcionar una evaluación integral y objetiva del funcionamiento cognitivo y psicológico de un individuo.

Información sobre la lateralización o localización de la red convulsiva o la naturaleza del síndrome epiléptico.

Pronóstico, Psicoeducación, cognitivo conductual.

Tratamiento

psicológico

¿Quién debe realizar una evaluación neuropsicológica?

Especialista en neuropsicología clínica.

¿Cuándo se debe derivar a las personas con epilepsia para una evaluación neuropsicológica?

Inicio de la epilepsia para el cribado de rutina de dificultades cognitivas o conductuales.

Signos o síntomas de un deterioro cognitivo focal. Retraso en el desarrollo neurológico, dificultades de comportamiento o de aprendizaje. Evaluar los efectos del trastorno y su tratamiento.

¿Qué se puede esperar de una evaluación?

Las baterías de prueba están sujetas a variaciones regionales y deben tener en cuenta factores culturales y lingüísticos

EFICACIA Y EVIDENCIA Reducción de las crisis y la libertad de las crisis determinan la calidad de vida. FAE antiguos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, ácido valproico) y medicamentos más nuevos ( lamotrigina, gabapentina, oxcarbamazepina, topiramato, levetiracetam).

Monoterapia dosis bajas

No hay diferencias en la eficacia entre los medicamentos antiguos y nuevos.

Nuevos medicamentos son equivalentes a los viejos para controlar las convulsiones, menos efectos secundarios y mejor tolerabilidad.

No hay respuesta 2° FAE

Politerapia dosis baja

Tratamiento quirúrgico

Epilepsia Refractaria

Krumholz A. Wiebe S, Gronseth GS, et al. Evidence-based guideline: management of an uprovoked first seizure in adults: report of the guideline development subcommitee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2015;84: 1705-1713 Bergey GK. Management of a First Seizure. Continuum (Minneap Minn). 2016; 22(1): 38-50.

Resultados: Pacientes con epilepsia se desempeñaron significativamente peor que voluntarios sanos en 6 de 14 medidas cognitivas (memoria y velocidad psicomotora).

Objetivo: Comparar el perfil cognitivo de pacientes con epilepsia no tratados recientemente diagnosticados / voluntarios sanos

Rendimiento cognitivo no se relacionó con el número de convulsiones, tipo de epilepsia o estado de ánimo.

Métodos: Antes del inicio del tratamiento con FAE, 155 pacientes no tratados con epilepsia recién diagnosticada y sin patología cerebral conocida / 87 voluntarios sanos.

Discusión: Pacientes con epilepsia no tratados están comprometidos cognitivamente antes del inicio de la medicación antiepiléptica.

Dominios afectados memoria y velocidad psicomotora.

Tipo de crisis Tónico-clónicas

Fármacos de primera línea Carbamazepina Lamotrigina Oxcarbazepina Valproato de sodio Levetiracetam Topiramato

Focales

Carbamazepina Levetiracetam Oxcarbazepina Valproato de sodio Fenitoína Zonisamida

Ausencias

Eutosuximida Valproato de sodio Lamotrigina

Mioclónicas

Levetiracetam Valproato de sodio Topiramato

Crisis focales en pacientes Lamotrigina adultos mayores Gabapentina Levetiracetam National Institute for Health and Clinical Excellence. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. NICE, 2012. Werhahn KJ, Trinka E, Dobesberger J, et al. A randomized, double-blind comparison of antiepileptic drug treatment in the elderly with new-onset focal epilepsy. Epilepsia. 2015; 56(3): 450-459. Pohlmann-Eden B, Marson AG, Noack-Rink M, et al. Comparative effectiveness of levetiracetam, valproate and carbamazepine among elderly patients with newly diagnosed epilepsy. BMC Neurol. 2016; 16(1): 149-153

FAE Y DISCAPACIDAD MENTAL Y DETERIORO COGNITIVO

Fármacos pueden empeorar la función cognitiva: BZD, PB, PHT, TPM.

La politerapia puede contribuir al empeoramiento cognitivo.

GBP y LTG tratamiento seguro en paciente con epilepsia y discapacidad intelectual.

Linda J Stephen, Martin J Brodie. Epilepsy in elderly people, THE LANCET • Vol 355 • April 22, 2010.

EA: LEV podría mejorar la cognición pero empeorar el ánimo. LTG empeorar la cognición pero mejorar la depresión.

FAE Y DISCAPACIDAD MENTAL Y DETERIORO COGNITIVO Efectos secundarios cognitivos relacionados con FAE son en la mayoría de los casos reversibles al reducir la dosis o retirar el fármaco. Lamotrigina, levetiracetam y lacosamida parecen tener un perfil cognitivo favorable, PB, PHT, TPM y BZD última opción por los efectos cognitivos que ocasionan.

Funciones cognitivas más afectadas por los FAE son: atención y función ejecutiva.

Test EpiTrack, test rápido (10-12 minutos), sensible al efecto cognitivo de los FAE, (fluidez, inhibición de la respuesta, memoria de trabajo, anticipación, velocidad y flexibilidad) que se centran en atención y función ejecutiva.

López Francisco. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico – terapeúticas de las SEN 2019.

FAE Y DISCAPACIDAD MENTAL Y DETERIORO COGNITIVO Riesgo de déficits cognitivos en hijos de madres que habían presentado más de 5 crisis convulsivas durante el embarazo, tomaban VPA o PB o estaban en politerapia.

Niños expuestos a VPA durante la gestación, tienen un CI más bajo (hasta 10 puntos), habilidades verbales y no verbales, memoria y funciones ejecutivas / LTG, PTH, CBZ, LEV, TPM.

Efecto dosis dependiente VPA < 800 mg/día, menos habilidades verbales y precisaron más ayuda escolar.

López Francisco. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico – terapeúticas de las SEN 2019.

Estudios Neurocognitivos • Proveer información específica sobre el funcionamiento cognitivo del paciente, Proveer información sobre la lateralización/localización de la disfunción cerebral y predecir el riesgo de afectación cognitiva post cirugía (establecer un pronóstico cognitivo). • Funciones a evaluarse: lateralidad, atención, lenguaje, lectura, escritura, memoria, praxias, cálculo matemático, gnosias y función ejecutiva. • Nuestro medio no es muy conveniente (razones económicas), someter a los pacientes a baterías muy amplias y rígidas, (fenomenología de las crisis y zonas epileptogénicas = lóbulos frontales y temporales) • Test neuropsicológicos: • Inventario de Edimburgo • Test de Stroop • Test de Luria • Tareas de gonogo • Test de Boston de Afasias • Test de memoria verbal de Rey • Test Barcelona • Test de Wechsler.

MANIOBRA DE LURIA (FAB TEST)

GO-NO-GO (FAB TEST)

❑ Asociación de factores con el envejecimiento cerebral y cognitivo anormal, riesgo de demencia (EA y DVa). ❑ Epilepsia crónica del lóbulo temporal, anomalías hipocampo, regiones temporales y extratemporales. ❑ Ancianos con epilepsia; memoria y función ejecutiva

Prevalencia de convulsiones en TNC Mayor y EA, 5% y el 64%

Cualquier etapa de la enfermedad.

Edad: 50- 59 años (RR 87). Amnesia Episódica y desorientación EA

Demencia de inicio temprano + EEG (RR 73.3).

EA inicio temprano

Enfermedad de tipo familiar

Palop JJ. Mucke L. Epilepsy and cognitive impairments in Alzheimer disease. Arch Neurol, 2009; 66 (4): 435-40

Demencia severa (RR 4.1). CTCG. Mioclónicas. Crisis Focales con alt conciencia.

1)

Pacientes con EA y Deterioro Cognitivo, > incidencia de convulsiones, independiente del estadio de la enfermedad y es más alta en casos de inicio temprano.

2)

Convulsiones, EA autosómica dominante de inicio temprano, mutaciones en presenilina-1, presenilina-2 o PPA.

3)

APOE4, asociada con actividad epileptiforme.

4)

β-amiloide actividad epileptiforme y déficits cognitivos

(A) Los altos niveles de βA deprimen la transmisión sináptica excitatoria y deteriora la plasticidad sináptica a nivel de sinapsis específicas. (B) Actividad epileptiforme y convulsiones a nivel de red.

❑ No asociación entre la epilepsia y COVID-19.

❑ Afecciones preexistentes se reconocen como factores de riesgo, pacientes con epilepsia y comorbilidades pueden adoptar mayor riesgo COVID-19. ❑ Niños infectados COVID-19 y no tienen otras afecciones, generalmente son asintomáticos o presentan síntomas leves.

CONCLUSIONES ❑ La epilepsia es una enfermedad frecuente en la población infantil y adultos mayores.

❑ La evaluación neuropsicológica es una investigación no invasiva y es fundamental en la atención de rutina de las personas con epilepsia . ❑ La mayoría de los EA (cognitivas o conductuales) de los FAE aparecen generalmente al inicio del tratamiento, aparecen a cualquier edad (infancia y ancianos).

❑ Trastornos neurodegenerativos es una de las causas más común de aparición de epilepsia en adultos mayores. ❑ No asociación entre la epilepsia y COVID-19.

PREGUNTAS 1. ¿Cuál es la definición de Epilepsia?

❑ Presentación de dos crisis no provocadas con intervalos de 24 horas entre ellas. ❑ Presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad anormal excesiva y sincrónica del cerebro. ❑ Manifestación motora de una actividad neuronal cerebral anormal.

❑ 1 o múltiples crisis con recuperación del estado de conciencia entre ellas dentro de un periodo ≤24 horas.

PREGUNTAS 2. ¿Cuál es el abordaje Diagnóstico de Epilepsia?

❑ Historia Clínica, Laboratorio, Neuroimagen. ❑ Historia Clínica, Laboratorio, Electroencefalograma. ❑ Historia Clínica, Laboratorio, Neuroimagen, Electroencefalograma.

❑ Historia Clínica, Laboratorio, Neuroimagen, Electroencefalograma, Estudios Neuropsicológicos.

PREGUNTAS 3. ¿En quién esta indicado Evaluación Neuropsicológica?

❑ Niños o adultos con dificultades educacionales o laborales. ❑ Niño o un adulto aqueja problemas de memoria u otros déficits o declives cognitivos ❑ IRM, identifica anomalías en regiones cerebrales importantes desde el punto de vista cognitivo.

❑ Todas las anteriores.

GRACIAS