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TECNICAS DE NECROPSIA

Dr. Segundo Yovera Sandoval Especialista Medicina Legal (División Clínico Forense de Lima)

Médico Auditor Maestría en Gestión en Salud LIMA, Setiembre del 2014

TECNICAS DE NECROPSIA Necropsia: Del griego: Nekrós que significa muerte y opsis: significa mirar Autopsia: mirar por uno mismo, Tanatopsia, tanatos: muerte, opsis: mirar

TIPOS DE NECROPSIA

TECNICAS DE NECROPSIA

MÉTODOS • Rokitansky • Virchow • Ghon • Letulle

TECNICAS DE ROKITANSY Todos los métodos usados son variaciones de las técnicas de: Ghon Letulle, Rokitansky y Virchow (Finkbeiner 2006). Técnica de Rokitansky, Carl Rokitansky: (18041878) . En esta técnica, órganos son examinados “in situ”, dentro del cuerpo, uno por uno. Lleva a cabo varios cortes en todos los órganos internos, para después ser retirados unos a uno. Similar a la técnica de Virchow, a diferencia que en Virchow los órganos se retira uno por uno y luego son examinados.

TECNICAS DE LETULLE Maurice Letulle (1853-1929). Técnica de M. Letullle, realiza evisceración a través de un único bloque. Disección: La piel debajo del mentón se incide, junto con planos musculares, se hace un corte en músculos situados debajo de la lengua. La cual se retira en sentido anterior-inferior, luego disección de músculos del cuello, liberando la tráquea y el esófago, que está unida a lengua. La disección continua, el mediastino posterior se extrae de la columna vertebral. El diafragma se corta en su parte posterior, el hígado se libera junto con páncreas y estómago. Intestino delgado y grueso se separan de la sección abdominal a través del mesenterio. Al final del intestino grueso, se hace nudo doble, para evitar la fuga del contenido intestinal.

TECNICAS DE LETULLE

TECNICAS DE GHON Anton Ghon (1866 - 1936). Disección en bloque: Los órganos cervicales, toráxicos, abdominales y del sistema urogenital son removidos en bloques separados. Método de disección más ampliamente usado en necropsias clínicas, la remoción de órganos es relativamente fácil y rápida, conserva relaciones anatómicas y estructurales.

TÉCNICAS DE APERTURA DE LA CABEZA DE CADAVER

• Incisión coronal bimastoidea, cuero cabelludo, resultando 2 colgajos se disecan hacia adelante y atrás respectivamente. • Desinsertar los músculos temporales, se libera hueso de aponeurosis epicraneana. • Cortar cráneo con sierra a nivel de base de calota. • La profundidad del corte no rebasar la duramadre, tener cuidado en no desgarrar estructuras internas.

1) Abrir seno longitudinal superior. 2) Cortar duramadre. 3) Retraer lóbulos frontales, cortar inserciones anteriores de duramadre. 4) Elevar bulbos olfatorios, retraer cerebro y cortar. 5) Retraer cerebro hacia atrás y al medio. 6) Retraer cerebro hacia atrás, cortar nervios pegado al hueso, arterias vertebrales y médula espinal deben cortarse lo mas distal, dentro del canal raquídeo cervical. 7) Retraer cerebelo y estructuras asociadas, sostener con una mano cerebro y meninges, cortar hasta liberarlo.

AUTOPSIA RAQUÍDEA a) Abordaje anterior: Extraídas vísceras, quedan descubiertas cuerpos vertebrales, los que se cortan lateralmente con sierra de rotación, por un lado y por otro (cortando los pedículos), desde lo más arriba posible (C3) hasta sacro y una vez separados los cuerpos vertebrales tirando de ellos desde arriba hacia fuera, queda descubierta la médula recubierta de su duramadre, la cual se corta transversalmente en segmentos cervicales altos, a fin de poder estudiar todos niveles medulares extrayéndose con ganglios raquídeos y raíces.

AUTOPSIA RAQUÍDEA b) Abordaje posterior: Incisión longitudinal siguiendo la línea de las apófisis espinosas, se corta en profundidad separando a un lado y a otro los músculos interespinales para facilitar el corte, con la sierra de rotación se corta por arriba, se tracciona de la parte ósea ya separada para dejar al descubierto la médula espinal con su duramadre. Se corta ésta por arriba (porciones cervicales) y se tracciona de la médula con su cubierta meníngea hasta extraerla por completo. Corte profundo longitudinal en piel

AUTOPSIA RAQUÍDEA

AUTOPSIA TORACOABDOMINAL Para realizar la apertura de la pared del tórax y abdomen, se tienen varias técnicas, generalmente se realiza a través de una incisión que sigue la línea media, desde la región submentoniana hasta el pubis, sin embargo en ocasiones puede aperturarse a través de una incisión en T, U o en Y.

1) Retraer fragmentos cutáneos 2) Verificar existencia de neumotórax??, se reúne una determinada cantidad de agua en la axila y se punza con una tijera clampada a través de un musculo intercostal para evidenciar salida de aire. 3) Retiro de peto esternal con sierra eléctrica o Costótomo. 4) Preservar músculos que unen el manubrio con la cabeza de clavículas. 5) Separar diafragma de la pared toráxica, revisar cavidad pleural y mediastino.

TECNICAS DE GHON INSPECCIÓN DE ESTRUCTURAS TORÁXICAS

1) Retraer esternón hacia arriba y atrás, liberar, separar para observar parte inferior de cuello. 2) Realizar disección roma, separar grasa timica pericardica, retraer hacia arriba y atrás, disecar polo inferior de tiroides; cortar vena timica en anastomosis con vena innominada. 3) Clampar, cortar, retraer a los lados los extremos de la vena inominada. 4) Abrir pericardio y clampar pliegues, realizar inspección: contenido, cavidad y superficie. 5) Ampliar incisión del pericardio a través de las reflexiones del mismo hacia arriba. 6) Identificar, aislar y proceder a la ligadura de las arterias carótidas. 7) Retraer o elevar punta del corazón y tomar muestra de sangre de ventrículo izquierdo. Examen in situ, estructuras: corazón, pulmones. Tomar muestras.

EVISCERACION DE ORGANOS RESTANTES DEL TORAX

1) Clampar tráquea y esófago, seccionarlos. 2) Retraer medialmente órganos toráxicos y abdominales, liberarlos con cortes de inserciones de diafragma en pared costal. 3) Elevar el pulmón, cortar pleura, con un bisturí a través de la cara lateral de vertebras. 4) Retraer bloque, continuar corte de pleura a través de cruce con diafragma, extendiendo corte a través de procesos laterales de vértebras lumbares, evitando músculo psoas. 5) Realizado corte en ambos lados, elevar vísceras, liberar sus ligamentos de columna vertebral.

SEPARACIÓN DEL BLOQUE RENAL Y HEPÁTICO

1) Desde cara posterior retraer mitad derecha de diafragma. 2) Seccionar VCI. 3) Por disección roma liberar g. suprarrenal derecha, medir, pesar, seccionar transversalmente, tomar muestras. 4) Retraer riñón derecho hacia atrás. 5) Retraer hacia arriba mitad derecha de diafragma. 6) Traccionar esófago a través de hiato. 7) Liberar, inspeccionar, tomar muestras. 8) Liberar g. suprarrenal izquierda, medir, pesar, seccionar transversalmente, tomar muestras. 9) Seccionar VCI justo por debajo de Hígado. 10) Abrir segmento hepático de VCI, inspeccionar V. hepáticas. 11) Identificar y seccionar tronco celiaco, mesentérica superior pegado a la pared aortica. 12) Retrotraer aorta y VCI, jalar, liberar adherencias restantes, liberar bloque renal, del hepático.

EVISCERACIÓN DE INTESTINOS

1)Abrir Omento mayor entre estómago y colon, inspección de páncreas. 2)Localizar ligamento de Treitz. 3)Realizar pequeña incisión en mesenterio, adyacente y paralelo al borde mesentérico de intestino delgado. 4)Ligar intestino delgado proximal a unión duodeno yeyunal. 5)Ligar o clampar el yeyuno proximal. 6)Cortar intestino. 7)Separar mesenterio de la pared intestinal a través de: con un bisturí o tijeras. 8) Remover todo, incluido el intestino grueso, realizar corte, nivel de unión rectosigmoidea.

EVISCERACIÓN DE ESTRUCTURAS PÉLVICAS

1) Liberar órganos pélvicos masculinos de pared pélvica: disección roma o decolar a través de espacio extraperitoneal. 2) Identificar, cortar uretra con bisturí, cortar recto con tijera. 3) Empujar testículos desde escroto dentro de canal inguinal, liberar mediante corte de cordón espermático. 4) Traccionar, exponer porción proximal de pene situado por debajo de sínfisis de pubis , remover un segmento a través de un corte. 5) Liberar órganos pélvicos femeninos, disección roma a través de espacio extraperitoneal, seccionar uretra, vagina y recto con cuchillo. Elevar órganos pélvicos, separarlos y liberarlos de fascias y estructuras de adherencias.

TECNICAS DE VIRCHOW Rudolf Virchow (1821-1902) estandarizó la técnica de la autopsia, cuya base se utiliza estos días. Órganos se retiran uno por uno, se pesan, examinar por separado. Incisión biacromial, esternón y suprapúbica. Órganos removidos, con disección posterior técnica rápida, desventaja: destruye relaciones anatómicas. La más utilizada en casos poco complejos (Accidentes de Tránsito, Muertes Naturales, etc.).

TECNICAS DE VIRCHOW 1. Inspeccione el contenido abdominal. 2. Inspeccione la cavidad pleural. 3. Abrir pericardio y quitar el corazón. 4. Retirar pulmón izquierdo y luego el derecho. 5. Evaluar faringe, esófago, tráquea, g. paratiroides y tiroides. 6. Extirpar bazo. 7. Evaluar permeabilidad de las vías biliares. 8. Retirar intestinos. 9. Abrir estómago. 10. Retirar hígado. 11. Retirar páncreas. 12. Decapsular riñones y g. suprarrenales. 13. Disección de uréteres. 14. Disecar estructuras pélvicas. 15. Inspeccionar y abrir grandes arterias y venas.

TECNICAS DE VIRCHOW

Apertura especial de tórax y abdomen Casos especiales: presunta responsabilidad médica (Cirugía: Tórax, Abdominal, Plástica, etc.), torturas, etc. se emplean técnicas de incisión y apertura especiales: incisión estética o cuarta incisión, e incisiones y apertura de las cuatro extremidades a fin de explorar los paquetes musculares en busca de lesiones contusas profundas.

Apertura especial de tórax y abdomen

Incisión estética ( cuarta incisión útil en autopsias de muertes por presunta responsabilidad médica.

Método “Peel Off” o “L´écorchage” o “Por Planos”

Apertura en T

Exposición de Torax y Abdomen

Exposición de visceras del abdomen

Apertura de Dorso

Método “Peel Off” o “L´écorchage” o “Por Planos”

Incisión de muslos

Incisión de piernas

Muslo y pierna izquierdos

Método “Peel Off” o “Lécorchage” o “Por Planos”

Exposición de músculos de brazo

Músculos de pierna derecha

Estudio de musculos intercostales

Exposición de músculos dorso lumbares

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

EMBOLISMO AEREO ABORDAJE  Incisión en forma de “T” sobre el área cardiaca, los

colgajos de piel y músculos son replegados hacia atrás, la región precordial de esternón y costillas son, retirados.  Evitar modificar los órganos y tejidos, no comprimir o jalar los tejidos, al momento de su remoción del cuerpo, evitar crear presión negativa en los tejidos

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

EMBOLISMO AEREO  Abrir saco pericardio

clampar bordes con pinzas hemostáticas, saco pericardico se llena con agua y se sumerge el corazón, se incide lado derecho del corazón, bajo el agua, si hay aire burbujas, si no emerge sangre.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

NEUMOTORAX  Neumotórax solo es raro  Se asocia a lesiones pulmonares con presencia de sangre en cavidad pleural (hemoneumotórax)

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

ABORDAJE DE NEUMOTORAX  La incisión del cuerpo es realizada en la región del neumotórax, la piel y músculos son disecados y rechazados para formar un bolsa, lo cual se llena de agua, se introduce bisturí a través de espacio intercostal.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

TROMBOS VENOSOS MIEMBROS INFERIORES  Complicación frecuente de  inmovilización de los miembros inferiores:  Reposos prolongado (postraumático, enfermedades invalidantes)  Desprendimientos de Trombos venosos puede originar embolismo pulmonar de consecuencias fatales

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

TROMBOS VENOSOS MIEMBOS INFERIORES  Imposible el origen de un embolo en la arteria pulmonar y en el pulmón por examen directo del coagulo  Probable origen del embolo de miembros inferiores si en dicha área se encuentran otros trombos

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

TROMBOS VENOSOS MIEMBOS INFERIORES  Incisión desde el talón a fosa poplítea  El tendón de Aquiles es seccionado  Se separa los músculos de la pantorrilla de

la tibia y el peroné  Se retraen los músculos hacia arriba y se realizan secciones transversales  Trombos aparecerán firmes, sólidos.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES LIBERACION DE DEDOS, EXPOSICION DE REGION PALMAR DURANTE RIGIDEZ INSTALADA

 Evaluación de los dedos y la región palmar en búsqueda de lesiones de defensa, signo de Jellenick, obtención de huellas dactilares, signos de hipocratismo digital, toma de sarro ungueal, etc.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES LIBERACION DE DEDOS, EXPOSICION DE REGION PALMAR DURANTE RIGIDEZ INSTALADA  Incisión transversa en la muñeca de 1.5 cm permitirá introducir la hoja de bisturí, para lograr alcanzar por completos los tendones se requiere maniobras de rotación hacia el lado radial,

Dr. Segundo Yovera Sandoval Especialista en Medicina Legal [email protected]