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• JoseLuisHernandezMiranda

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MUERTE CEREBRAL “Un estado de coma en el cual el encéfalo estaba lesionado de manera irreversible y había dejado de funcionar, pero aún era posible conservar por medios artificiales las funciones pulmonar y cardiaca”.

“El estado como de falta de respuesta total a todas las modalidades de estimulación, paro respiratorio y ausencia de toda actividad EEG durante 24 h”. La idea de que una persona está muerta si lo está su encéfalo, y de que la muerte del encéfalo puede preceder a la interrupción de la función cardiaca, planteó numerosos problemas éticos, legales, sociales y médicos. Las consideraciones centrales en el diagnóstico de muerte encefálica son: a) ausencia de funciones cerebrales; b) ausencia de las funciones del tallo cerebral, entre ellas respiración espontánea, c) irreversibilidad del estado.

Siguiendo el último criterio, es necesario demostrar una causa irrefutable del daño cerebral catastrófico (p. ej., traumatismo, paro cardiaco, hemorragia cerebral) y excluir causas reversibles, como sobredosis de medicamentos.

La ausencia de función cerebral se juzga por la presencia de: 1. Coma profundo y 2. Carencia total de movimientos espontáneos y reacciones motoras y vocales a todos los tipos de estimulación visual, auditiva y cutánea. En algunos casos pueden persistir los reflejos espinales, y con frecuencia se flexionan lentamente los dedos de los pies en respuesta a estimulación plantar, rara vez hay un signo de Babinski bien desarrollado (aunque su presencia no excluye el diagnóstico de muerte cerebral). La postura extensora o flexora se ve de cuando en cuando como un fenómeno transitorio justo después de que resulta evidente la muerte encefálica. La ausencia de función del tallo cerebral se establece porque: 1. No existen movimientos oculares espontáneos. 2. Los ojos están en posición intermedia y no hay reacción a las pruebas oculocefálicas y calóricas (oculovestibulares).

3. Las pupilas están dilatadas o fijas en posición intermedia (no menos de 3 mm). 4. Hay parálisis de la musculatura bulbar (no se observan movimientos faciales ni reflejos faríngeo, tusígeno, córneo o de succión).

5. No se producen las reacciones motoras y autónomas a los estímulos nocivos 6. No hay movimientos respiratorios.

Los hallazgos clínicos deben mostrar ausencia total de función cerebral, no una aproximación que pudiera ser refleja, como pupilas pequeñas o poco reactivas, desviación ligera de los ojos con la estimulación oculovestibular, postura de las extremidades y otras similares.

Prueba final “prueba de apnea” A fin de demostrar la falta de respuesta de los centros bulbares a una tensión alta de dióxido de carbono. 1. En esta prueba se utiliza primero durante varios minutos con oxígeno inspirado al 90%, cuyo propósito es preoxigenación desplazar el nitrógeno de los alveolos y crear una reserva de oxígeno que luego se difunde contra un gradiente hacia la sangre pulmonar. 2. A continuación puede desconectarse al paciente del respirador unos cuantos minutos (durante los cuales se proporciona oxígeno al 100% por medio de una cánula); ello permite que aumente la PCO2 a 50 a 60 mmHg (es característico que el dióxido de carbono aumente a 2.5 mmHg por minuto si la temperatura del cuerpo es normal —o más lento si el paciente está hipotérmico). Si no se observa respiración y el examen de los gases en sangre muestra que se obtuvo un valor adecuado de PCO2 se corrobora la presencia de este componente de muerte cerebral. Se pueden observar diferentes movimientos espontáneos notables cuando se alcanzan cifras hipóxicas graves por medio de la prueba de la apnea o la desconexión del ventilador por varios minutos. Entre esos movimientos se encuentran opistótonos con expansión del tórax que simula una respiración, elevación y cruzamiento de los brazos a la altura del tórax

o cuello (signo de Lazarus), rotación de la cabeza, encogimiento de hombros y otras variantes de esos movimientos.

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Pueden llevarse a cabo otras pruebas, entre ellas se encuentra la falta de respuesta del pulso a la inyección de atropina, lo que indica pérdida de inervación del corazón por neuronas vagales.

El EEG confirma la muerte cerebral; para demostrarla, casi todas las instituciones recurren al silencio electrocerebral (EEG “plano” o, dicho con más precisión, isoeléctrico). Definido por la ausencia de un potencial eléctrico mayor de 2 mV durante un registro de 30 min.

Se debe aclarar que la falta de respuesta cerebral y un EEG plano no siempre significan muerte encefálica; ambos pueden ocurrir y ser reversibles en estados de hipotermia profunda, intoxicación con fármacos hipnóticos sedantes o inmediatamente después del paro cardiaco. Se recomienda no considerar el diagnóstico de muerte encefálica hasta que pasen varias horas después de la observación inicial.

Las alteraciones más comunes que causan muerte cerebral: Lesión cerebral por traumatismo, anoxia o hemorragia cerebral masiva.

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Si es evidente que el paro cardiaco fue el antecedente, si es incierta la causa del daño neurológico o si la intoxicación farmacológica o alcohólica tiene un papel razonable en la supresión de los reflejos del tallo cerebral, se recomienda esperar cerca de 24 horas antes de anunciar la muerte del individuo.

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En caso de intoxicación por fármacos o alcohol, es requisito un examen toxicológico del suero u orina.

Otros exámenes: 

Estudio cerebral con radionúclidos o la angiografía cerebral para demostrar ausencia de flujo sanguíneo hacia el encéfalo, la cual relacionan con muerte encefálica.

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La sonografía transcraneal Doppler, que en la muerte encefálica muestra un patrón de flujo sanguíneo pendular, de ida y vuelta, en los vasos basales.

Sin embargo, debido a los errores técnicos inherentes al uso de esos métodos, es preferible que el diagnóstico de muerte sea clínico.

Es mejor evitar las pruebas clínicas o EEG de muerte cerebral a menos que el médico tenga la clara intención de suprimir el ventilador o exista una solicitud para donación de órganos. Es necesario explicar a los familiares el proceso y el resultado final determinado. 

Para plantear a la familia la donación de órganos se debe dejar pasar el tiempo respetuoso necesario para que asimile las circunstancias.

No se prolongarán los apoyos médicos vitales con el propósito de mantener órganos en condiciones de trasplantar.

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En niños se aconseja que el diagnóstico de muerte encefálica no se establezca antes del séptimo día posnatal y se extienda el periodo de observación hasta 48 h.

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Como en los adultos, siempre debe considerarse la posibilidad de disfunción cerebral reversible cuando el origen se relacione con toxinas, fármacos, hipotermia e hipotensión.

ADAMS Y VICTOR PAG 306-307