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Largometraje Mr. Jones Análisis según el DSM IV Consigna Realizar un análisis del rol del psicólogo dentro de la película “Mr. Jones” empleando las herramientas teóricas que crea adecuadas al mismo. Marco Teórico Se comprende por trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a una afección de origen depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio. El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”, que proviene etimológicamente de la palabra griega, “manía”, que significa literalmente “locura”. Por otra parte el nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, la cual es un nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar. Por lo tanto, un trastorno bipolar es una enfermedad en la que se alternan tres tipos de situaciones: Episodio depresivo Cuenta con características similares al episodio depresivo mayor, y por lo general se cursa con los siguientes síntomas:           

Sentimientos de desesperanza y pesimismo. Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente. Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual. Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta." Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta. Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso. Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio. Inquietud, irritabilidad. Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.

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Episodio de normalidad o eutimia Son espacios en los cuales el paciente no manifiesta sintomatología clínica, de hecho la palabra eutimia proviene del griego la cual significa humor normal o animo normal. Episodio Maniaco Debe presentar tres o más de los siguientes síntomas:                 

      

Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza. Disminución de la necesidad de dormir. Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario. Sensación de pensamiento acelerado. Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con facilidad. Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualidad...) Conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos placenteras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas...) Euforia anormal o excesiva. Irritabilidad inusual. Ideas de grandeza. Aumento del deseo sexual. Energía excesivamente incrementada. Falta de juicio. Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales. La persona puede estar hostil y/o amenazar a los demás. Olvido de las consideraciones éticas. Un episodio maníaco causa una gran incapacidad en las actividades habituales de la persona que lo padece. Normalmente la persona está exaltada y “fuera de razón”, y no sigue las normas adecuadas en sus conductas laborales, sociales o de estudios. Puede tener consecuencias desagradables: Empobrecimiento del juicio. Hiperactividad improductiva. Hospitalización involuntaria. Problemas legales y/o económicos. Conductas antiéticas (por ejemplo: disponer de dinero no propio, o apropiarse de hallazgos de otras personas). Cambios inadecuados en cuanto a apariencia (indumentaria llamativa, maquillajes extraños, intentos de aumentar un aspecto más sugerente en lo sexual, etc.) Actividades que demuestran actitudes desorganizadas o raras (repartir dinero, dar consejos a desconocidos con quienes se cruzan, etc.)

Episodio Hipomaniaco Etimológicamente la palabra “hipomaniaco” implica “menor que maniaco” por lo tanto se caracteriza por un periodo de exaltación anímica, motor, y locomotor, sin provocar un deterioro laboral o social.

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Episodios Mixtos Son episodios donde se presentan alteraciones depresivas y maniacas de forma conjunta, donde por lo general se esperan al menos tres de los siguientes síntomas para su correcto diagnostico.       

Alternancia rápida de distintos estados de ánimo (depresión, euforia, irritabilidad) Predominio de la disforia (mal genio) Agitación. Insomnio. Alteración del apetito. Ideación suicida. Síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).

DSM IV Es un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes: Eje 1 Eje 2 Eje 3 Eje 4 Eje 5

Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Trastornos de la personalidad Retraso mental Enfermedades médicas Problemas psicosociales y ambientales Evaluación de la actividad global

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico. Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación. El resto de este apartado describe cada uno de los ejes DSM-IV. En algunos centros o situaciones los clínicos pueden preferir no utilizar el sistema multiaxial. Por esta razón, al final del apartado se dan ciertas directrices para informar sobre los resultados de una evaluación DSM-IV sin aplicar el sistema multiaxial formal. Resumen argumental Mr. Jones se presenta a una obra en construcción, convence al capataz y luego comienza lo que sería un intento de suicidio, ahí conoce a Howard, quien lo ayudara durante todo el largometraje.

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A partir de aquí es internado en un Neuropsiquiátrico, donde comienza su psicoterapia clínica y medicamentosa a cargo de la Dra. Bowen, quien propone su internación, sin embargo la misma se torna voluntaria. Tras varias sesiones terapéuticas, Mr. Jones decide abandonar la institución a lo cual la Dra. Bowen intentara convencerlo de que no lo realiza, pero termina intimando amorosamente con su paciente. Lo cual la lleva a derivarlo, situación que dispara nuevamente la conducta suicida en Mr. Jones, quien se despedirá primero de Howard para luego dirigirse a la obra donde empezó el largometraje e intentara “volar” sin embargo la Dra. Bowen logra evitarlo al conversar entre ambos, en donde terminan en una relación amorosa no terapéutica. Diagnostico Presuntivo Trastorno afectivo bipolar Entendemos por este trastorno por la presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía, cognición, y del estado de animo. Clínicamente se refleja en estados de manía o en hipomanía junto con episodios concomitantes o alternantes de depresión, de forma que él afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho más marcada que las personas que no padecen esta patología. Los patrones de cambios del estado de ánimo pueden ser cíclicos, comenzando a menudo con una manía que termina en una depresión profunda. En ocasiones pueden predominar los episodios maníacos o los depresivos. Algunos de estos trastornos se denominan 'de ciclado rápido' porque el estado de ánimo puede cambiar varias veces en un período muy breve de tiempo. Otras veces se presenta el llamado "estado mixto", en el que los pensamientos depresivos pueden aparecer en un episodio de manía o viceversa. Clasificación según el DSM IV 

Eje 1

F31.9 Trastorno bipolar tipo I, episodio más reciente no especifico A. Actualmente se cumplen los criterios excepto en la duración para un episodio maniaco, un episodio hipomaniaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor. B. Previamente s han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica.

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Eje 2

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Eje 3

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No presenta enfermedades de origen médico. 

Eje 4

Presenta historial de suicidio durante su periodo universitario, no hay relatos familiares y se indica que el sujeto vive solo. 

Eje 5

Escala de evaluación de la actividad global de 30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. Análisis de la figura del Rol del Terapeuta Ante todo hay que aclarar que el análisis del terapeuta es a partir de lo enunciado por un largometraje, por lo tanto es posible afirmar que el terapeuta tiene una formación como Psiquiatra, y ejerce desde el plano de la Psiquiatría Dinámica, diagnosticando al paciente bajo el cuadro de desorden maníaco bipolar, afirmando que se encuentra en el ciclo maniaco. Desde este punto se presenta un correcto diagnostico, y es debido a este diagnostico que elige realizar un tratamiento mixto, químico y terapéutico. Sin embargo a medida que avanza el largometraje, la terapeuta no logra despegarse anímicamente de la relación con su paciente, y pasó a paso pierde objetividad. Esto la lleva a que su paciente le diga en reiteradas oportunidades que “no es su paciente”, y esto juega en contra durante el tratamiento debido que obstaculiza el tratamiento terapéutico. Si bien logra avances, tales como comprender los mecanismos mentales por los cuales “mata” a las personas de forma metafórica, donde utiliza este recurso como una defensa para evitar afrontar el sufrimiento de enfrentar las perdidas y por ende el duelo. En cierto punto la terapeuta aplica positivamente un encuadre al direccionar la cura a enfrentar sus perdidas, pero se equivoca al relacionarse afectivamente, lo cual la lleva al no poder ayudar clínicamente al paciente, y por ende a cometer un acto anti ético y amoral. Pero a pesar de esto, acepta el dejarlo como paciente, y tomar un papel diferente, aunque nunca sabremos que ocurrirá debido a que el final del largometraje es en cierta forma abierto. Conclusiones Generales Es evidente que el cuadro clínico presentado es el de Trastorno Bipolar tipo I, debido a que no contamos con mucha información previa del paciente, aunque a medida que 5

avanza el largometraje se llega a la conclusión de un episodio anterior grave que relata el paciente, donde tuvo un intento de “suicidio”, y presenta una personalidad hipomaniaca y seductora, cuando se encuentra en su estado de “normalidad” lo cual hace que este paciente sea complejo su tratamiento. Además evidencia una clara ausencia de responsabilidades, donde inclusive en varias oportunidades se auto proclama “un niño”, y busca justificarse todo el tiempo, sin embargo posee un registro de fallas, esto lo podemos observar cuando se escapa del nosocomio y la doctora va a buscarlo, aquí el paciente remite “sus problemas” y coloca a la figura de su terapeuta en la idea de muerte, sin embargo aquí vemos el error de intervención fatal de la terapeuta, la cual termina intimando con su paciente, transgrediendo el esquema terapéutico y perdiendo objetividad clínica. En conclusión el final es forzado del largometraje, debido a que Jones podría haber realizado cualquier tarea, sin embargo vuelve a los lugares conocidos debido a una característica que presenta de sus esquemas mentales, donde hay una suerte de circulación de ideas, o rumeacion de ideas, donde no puede dejar de volver a ciertos puntos. Es por esta razón que sigue volviendo a la casa de Howard pidiendo sus herramientas para volver a la construcción, y es en este punto que la gran intervención es realizada por su amigo, quien busca comunicarse con su terapeuta para ayudarlo. Esto nos muestra que Jones tiene una capacidad social amplia, es capaz de ser empático, sociable y afectuoso, pero debido a su carácter maniaco, no puede frenar ciertas acciones lo cual lo lleva a tener problemas continuos, sin embargo su carisma sobre pone estas acciones, ya que todas las personas que lo conocen le sienten una suerte de afecto y aprecio por él. Esto nos demuestra que el Trastorno Bipolar, afecta todos los aspectos de los sujetos, llevándolos a tener serias complicaciones sociales y laborales, aunque en sus ciclos maniacos pueden ser en extremo “seductores” al menos en este caso, y no miden las consecuencias de sus acciones, ahora en el polo contrario podemos observar como “la depresión” reduce la capacidad de sociabilizacion y de ideación de ideas, sin embargo tienen la capacidad de pedir ayuda, y muchas veces puede deberse a la relación social que establecen con sus vínculos primarios y secundarios. Indicaciones y/o correcciones al estilo terapéutico Tras observar el rol del terapeuta se podrían plantear algunas correcciones al estilo terapéutico del profesional: 

Examinar los vínculos

Se debería haber examinado con más profundidad los vínculos del paciente, llevándolo a lugares públicos e interactuando con este, bajo el esquema de Estimulo – Respuesta, buscando hondar en los mecanismos de sociabilidad que el mismo tiene, proveyendo de una conducta reforzadora para evitar los mecanismos mentales que lo llevan de la hipomanía a la manía. 

Profundizar en los mecanismos mentales

Esta instancia implicaría en enfrentar al paciente ante sus acciones, con la finalidad de buscar una respuesta física y mental, tratando de observar porque “mata” a las personas

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metafóricamente, esto podría realizarse con la finalidad de evitar el contacto sentimental con el cual termina la terapeuta. 

Trabajar más la sociabilizacion

Se observan problemas de sociabilización en el paciente, el cual pareciera que solo conoce una única forma de relacionarse mediante la seducción continua, aunque hay que aclarar que esto lo realiza cuando se encuentra en su ciclo maniaco. Sin embargo existe una estructura de carácter de base hipomaniaca, a la cual se podría modificar mediante el empleo de la introspección exploratoria como medio para hondar los mecanismos que trabajan en sus equívocos. 

Enfrentar los temores prevalentes

En el discurso del paciente hay una constante, el sujeto tiene temor al abandono, esto es algo que la terapeuta observa, sin embargo no logra trabajarlo debido a que se relaciona sentimentalmente con este. Por lo tanto en vez, de realizar este paso, el terapeuta debería haber indagado por medios no comunes que le producía temor, una forma pausible podría haber sido mediante el juego, y la relación de pares, llevándolo a grupos de apoyo dentro de la institución y luego mediante la exploración conciente lograr identificar porque actúa de esta forma el paciente. Y lograr que este acepte su realidad, situación que requeriría de un gran trabajo terapéutico que debería estar dirigido por metas y logros establecidos, donde se deberá desmitificar que la medicación es una droga, siendo la forma en la cual la identifica el paciente. 

Derivación

Este es el punto más obvio, sin embargo no es el menos importante, ya que en el momento que la terapeuta sintió que perdía la relación paciente-terapeuta, debería derivar a su paciente, y al no hacerlo utilizo la relación sentimental como una herramienta de conexión con su paciente, terminando con una instancia anti ética. Siendo lo correcto derivar al paciente y hacer un seguimiento del mismo. Conclusión Personal Evidentemente, más haya de la perdida de la relación terapeuta-paciente, el largometraje pone en manifiesto la dificultad con la cual transitan diariamente los profesionales al tomar pacientes con trastornos afectivos, lo cual los enfrenta como individuos que sienten, ya que en muchas oportunidades estos pacientes con trastornos afectivos, generan un feed-back de parte del terapeuta. Quien tendrá que tener una apoyatura externa, su propia terapia, si quiere mantener su rol. Por otra parte se presenta la instancia del desconocimiento de la enfermedad por parte del paciente cuando se encuentra en la etapa maníaca, y el fantasma continuo del suicidio, que se juega como una instancia limitante para terapeuta. Si sumamos todos estos factores, es comprensible la reacción de la Dra. Bowen en el largometraje, pero tenemos que hacer una salvedad, es Hollywood y por lo tanto, muchos aspectos están sobre dimensionados, porque parece difícil pensar como un terapeuta podría encarar sentimentalmente a un paciente que se encuentra transitando una patología de esta índole donde toda su conciencia se encuentra alterada por mecanismos antagonistas de la serotonina. 7

Es difícil de imaginar y ponernos en el lugar del terapeuta, sin embargo debemos hacerlo para poder aprender, y con ello tendríamos que revisar e indagar sobre la vida de la terapeuta, en este caso se encontraba transitando el final de su matrimonio, situación que actúa desfavorablemente en su conducta. Alterando sus esquemas de respuesta, ya que recibe estímulos negativos desde su vida anímica, y debe lidiar con un paciente, extremadamente demandante que tiene rasgos de don juarismo. Ahora una persona con estos trastornos, durante su etapa maníaca es factible que sea muy difícil de tratar, y si su terapeuta está en una situación como la de la Dra. Bowen, es posible que al carecer de una terapia personal, termine acortando la distancia Terapeuta – Paciente, y por está razón lo tome como a su “amante”. Esto se puede afirmar debido a que en el largometraje no vemos ninguna afirmación sobre que la terapeuta tenga su espacio personal de terapia, solo tiene una instancia de ateneo clínico de casos y un amigo/colega a quien confiesa su situación. Por lo tanto en la suma de todos estos aspectos nos lleva a una relación sentimental con el paciente, pero “podría haber tenido otros finales”, como dije antes es un film de Hollywood y probablemente no nos mostrarán un final terrible, pero con un sujeto con estas características, ¿Qué lo hubiera impedido tirarse al vacío en la escena final? Bibliografía MedLinePlus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bipolardisorder.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000926.htm Asociación de Bipolares de Catalunya http://www.bipolars.org/ Psicothema http://www.psicothema.com DSM IV TR Breviario Trastornos del estado de ánimo – Trastorno Bipolar – Pág. 174 – 176. Editorial Elsevier Masson – Edición 2002

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Anexo Bibliográfico

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