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UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA MONOGRAFÍA: LA DIABETES AUTORES:  CHOCA JIMENEZ ANNY NICOL  DE LA CRUZ PURIHUAMAN MERY ALEXANDRA  DIAZ MONTENEGRO SIRLEY MILENY  GUEVARA LINARES JACKELINE PAMELA  JARAMILLO TEJADA ISABEL  SANCHEZ TANTACURE JEAN CARLOS

DOCENTE: ALARCÓN BENAVIDES EDWIN RICARDO.

2019 - II

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INTRODUCCIÓN La diabetes, es una enfermedad que afecta a la humanidad desde hace mucho tiempo, era diagnosticada al probar la orina en busca de que estuviera dulce, se han registrado algunos casos en los papiros de Egipto y están presentes hasta la actualidad. En la actualidad según el Organismo Mundial de la Salud (OMS), esta enfermedad afecta a más de 400 millones de personas en todo el mundo, siendo un problema igual en todos los segmentos de la población mundial. Así mismo se hablará de las causas que ocasionan dicha enfermedad, centrándonos en la alimentación del individuo, consecuencias y prevención. De tal manera en el presente trabajo se realiza una descripción general del impacto que tiene la alimentación de manera directa o indirecta en la formación de diabetes. Además, se describe aquellos alimentos, dietas y hábitos alimenticios que inciden negativamente en la formación de esta patología. De modo que los objetivos mencionados anteriormente se realiza una descripción general de la diabetes, su histología, metabolismo de aquellos órganos y procesos involucrados en el accionar de ella. Finalmente se ha recopilado, diversos artículos de investigación, bibliografía referida a la diabetes e informes de organismos acreditados sobre el tema.

Índice pág. Introducción …………………………………………………………………

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Índice …………………………………………………………………………

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Dedicatoria ……………………………………………………………….

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Objetivos

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I.- Metabolismo de carbohidratos 1.1.- Tipos de carbohidratos

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1.2.- Degradación de carbohidratos…………………………………………… 1.3- Síntesis y secreción de insulina II.- Nociones básicas de la diabetes 2.1.- Definición

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2.2.- La diabetes en línea de tiempo

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2.3.- Demografía de la diabetes ………………………………………………. 09 2.4.- Clasificación de la diabetes ……………………………………… 2.5.- Exámenes para el diagnóstico de la diabetes tipo I y II 22 2.6.- Signos y síntomas de la diabetes tipo I y II 22

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2.7.- complicaciones en la diabetes tipo I y II ………………………………. III.- Cambios de hábitos para una vida saludable

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3.1.- Alternativas de solución para la diabetes ……………………………… 25 3.2.- Alimentos que pueden consumir los diabéticos ……………………. 25 3.3.- Métodos para planificar las comidas 27 3.4.- Ejercicio

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3.5.- Disminuir el consumo de alcohol Conclusiones 31

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Recomendaciones ……………………………………………………….

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Referencia Bibliográfica

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Dedicatoria

Dedicamos el presente trabajo a nuestros padres, quienes son los que nos encaminan en la dirección correcta, además de siempre estar dispuestos a dar lo mejor de sí para con nosotros.

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Objetivo general: 

Adquirir conocimientos sobre la diabetes.

Objetivos específicos: 

Describir sobre el metabolismo de los carbohidratos, historia de diabetes, tipos de diabetes.



Determinar los factores de riesgo.



Identificar hábitos para una vida saludable.

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CAPÍTULO I Metabolismo de carbohidratos La fisiología de la glucosa inicia desde su absorción hasta su llegada a la célula, donde inicia su metabolismo. Las células requieren de energía para su funcionamiento y la glucosa actúa como su principal sustrato. La glucolisis es un proceso metabólico en el que la glucosa genera energía dentro de las células. Dentro de este proceso participan varias enzimas y órganos, entre ellos el hígado y el páncreas. 1.1.-Tipos de carbohidratos Es importante recordar que la glucosa es un monosacárido que proviene de los alimentos llamados carbohidratos. En total existen 3 tipos de carbohidratos; azúcar, almidón y fibra. Los azucares pueden encontrarse en frutas, leche y productos lácteos y en varios alimentos procesados. Las golosinas, galletas, pasteles, bebidas carbonatadas y jarabes son un ejemplo de alimentos con azúcar añadida. 1.2.-Degradación de los carbohidratos La digestión de los diferentes carbohidratos inicia en la saliva por medio de la amilasa salival o también llamada ptialina. La amilasa salival comienza la hidrolisis del almidón. El proceso digestivo continúa en el intestino delgado mediante la acción de la amilasa pancreática. La hidrolisis del almidón por las amilasas da lugar a disacáridos. La absorción solo puede darse en forma de monosacáridos por lo que en la membrana del borde en cepillo del intestino delgado hay enzimas específicas para cada tipo de disacárido. La maltosa es degrada por la enzima maltasa dando como resultado 2 moléculas de glucosa. La lactosa es degradada por la lactasa y da lugar a una molécula de glucosa y una de galactosa. La sacarosa se degrada por acción de la sacarasa y da como resultado una molécula de glucosa y una de fructosa. El resultado final de la digestión de los diferentes tipos de carbohidratos es un monosacárido; glucosa, galactosa y fructosa.

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Entrada de glucosa al torrente sanguíneo Una vez que la glucosa, galactosa y fructosa se encuentran dentro del enterosito pueden ser transportadas hacia el torrente sanguíneo. El proceso por el cual estos monosacáridos pasan al torrente sanguíneo es un transporte facilitado. La proteína GLUT2 es la encargada de dicho proceso. Es importante reconocer que los GLUT2 son las únicas proteínas facilitadoras con afinidad hacia los 3 sustratos monosacáridos ya mencionados anteriormente. 1.3.-Síntesis y secreción de insulina. Células beta del páncreas Una vez que los hidratos de carbono, principalmente la glucosa se encuentran en la sangre se activan una serie de mecanismos que permiten su ingreso a las diferentes células diana. El principal de estos es la activación de la cascada de señalización celular de la secreción de insulina. La síntesis y secreción de insulina se llevan a cabo en el páncreas. El páncreas posee 4 tipos de células. Las células alfa secretan glucagón, las células beta insulina y las células delta y las células pp secretan somatostatina y un polipéptido pancreático respectivamente. El páncreas posee unas zonas llamadas islotes de langerhans. Dentro de dichos islotes se encuentran las células beta. Estas células poseen receptores del tipo GLUT2. La insulina Es una hormona polipeptídica que se sintetiza y secreta en las células beta del páncreas. Su función es intervenir en la absorción de la glucosa hacia las células. Es gracias a esta hormona que la glucosa puede ingresar a la célula y cumplir con sus procesos metabólicos para la producción de energía. Síntesis de insulina Dentro de los ribosomas de las células beta del páncreas el paso de una molécula de ARN mensajero da lugar a la formación proteica de la preproinsulina. Esta es una proteína no activa. Su síntesis tiene como finalidad el poder disponer de grandes cantidades insulina cuando sea necesario. La preproinsulina pasa al retículo endoplasmatico liso donde se convierte en

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proinsulina mediante la eliminación de un aminoácido del extremo c terminal. La proinsulina presenta 3 cadenas. El extremo final, cadena c o péptido c es el eliminado para su paso final a insulina. La proinsulina pasa a través del aparto de Golgi donde queda envuelta en vesículas. Dentro de estas vesículas se activan las peptidasas cuya función es escindir al péptido c y transformar la proinsulina en insulina madura.

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CAPITULO II NOCIONES BÁSICAS DE LA DIABETES 2.1 Definición Es una enfermedad que se caracteriza por un aumento de la concentración de glucosa en sangre debido a que el páncreas no produce, o el organismo no utiliza, la insulina de forma adecuada. La insulina es una hormona imprescindible para la vida. Todas las personas necesitamos insulina durante las 24 horas del día de forma continua y variable, es decir, no se necesita la misma cantidad de insulina a todas las horas. Cuando una persona come, necesita más insulina y cuando realiza actividad física necesita menos. La fábrica de la insulina es el páncreas, que es una glándula situada en la parte izquierda del abdomen, muy cerca del estómago. De allí la insulina pasa a la circulación de la sangre para repartirse por todo el organismo. Nuestro cuerpo necesita energía para funcionar, al igual que un coche necesita combustible. Esta energía la podemos obtener a partir de los alimentos que ingerimos. Generalmente la mitad de lo que ingerimos contiene hidratos de carbono (también llamados azúcares o glúcidos), los cuales, una vez pasan al estómago e intestino, se transforman mediante la digestión en glucosa, que es el azúcar más sencillo. Cuando los hidratos de carbono se encuentran en forma de glucosa, pasan a la sangre y es en este momento cuando actúa la insulina. La insulina es necesaria para que la glucosa entre en las células, como si fuera una llave, y así la glucosa pueda ser utilizada como fuente de energía. Sin insulina, la glucosa se acumula en la sangre en exceso provocando la diabetes. Esta enfermedad crónica no tiene cura, por ahora, aunque sí un tratamiento eficaz, que permite llevar una vida prácticamente normal. 2.2.- La Diabetes en la Línea del Tiempo Se tienen los primeros registros de los síntomas de esta enfermedad hacia el siglo XV antes de Cristo, en manuscritos descubiertos por Ebers pertenecientes al antiguo Egipto.

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En el siglo II, Areteo de Capadocia acuña el termino de diabetes, cuyo significado hace alusión a uno de los síntomas más llamativos de la enfermedad “la ingesta y eliminación permanente de agua” en personas que la padecen.3 En 1679 Tomás Willis realiza una descripción profunda de la diabetes, refiriéndose a esta enfermedad como “Diabetes Mellitus” (sabor a miel) refiriéndose al sabor dulce de la orina. 3 En 1775 Dopson detecta la presencia de moléculas de glucosa en la orina. A mediados del siglo XIX Bouchardat puso en evidencia tanto a la obesidad como al sedentarismo como causas directas de la Diabetes. En 1921 Banting y Best consiguieron aislar la insulina y demostrar con ello el efecto hipoglucemiante, abriendo con ello nuevos horizontes en el tratamiento de esta enfermedad. 2.3.- Demografía de la Diabetes Desde la perspectiva de la economía son los países subalimentados, los que presentan las cifras más bajas de diabetes. En cuanto a la edad la diabetes es menos frecuente en la población inferior a los 20 años, presenta un incremento leve hasta los 40 años y se hace muy frecuente entre los 50 a 70 años, para decaer a una edad superior. En cuanto al género hasta los 30 años la diabetes se presenta en el mismo grado entre hombres y mujeres, después de los 40 años la diabetes tiene mayor presencia en el sexo femenino. Ubicación, El porcentaje de la población de diabéticos se incrementa en las ciudades con mayor densidad poblacional.4 El Perú en las últimas décadas viene experimentando un crecimiento sobre pacientes afectados con la enfermedad de la diabetes, ello debido al consumo excesivo de alimentos con elevado valor calórico (comida chatarra) y bebidas azucaradas, aunado a ello una baja actividad física que trae como consecuencia a tasas de sobre peso y obesidad.

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A este respecto el Instituto Nacional de Estadística e Informática en su Informe Perú Enfermedades Transmisibles y no Transmisibles 2017, señala que el 3,3% de la población mayor a 15 años fue diagnosticada con Diabetes Mellitus en algún momento de su vida, dicho porcentaje, así mismo es la mujer la que presenta una tasa mayor de afección con el 3.6% frente al 3.0% del varón. Finalmente, un dato por demás interesante es que la Región Lima presenta la mayor tasa de afección con un 4.1%, seguida de la Costa (No incluye Lima) con un 4.0%, la selva con un 2.7% y finalmente la región sierra presenta la menor tasa con un 1.8%.5 De otro lado, el mismo informe da cuenta que dentro de los Factores de Riesgo que aumentan el riesgo a adquirir enfermedades no transmitibles como la Diabetes Mellitus tipo 2, tenemos que el consumo de tabaco o cigarrillo en los últimos 12 meses afecto al 19.0% de la población mayor a 15 años, en tanto que el 68.0% de la población mayor a 15 años consumieron algún tipo de bebida alcohólica en los 12 últimos meses. Otros datos de interés para el presente trabajado dan cuenta sobre el consumo de Frutas y verduras, ya que su bajo consumo contribuye al desarrollo de enfermedades no transmisibles como la Diabetes Mellitus tipo 2, en tal sentido las personas mayores a 15 años manifestaron haber consumido fruta entera o en trozos en promedio durante 4,4 días en los 7 días anteriores a la entrevista. En relación con el consumo de verduras manifestaron haber consumido en promedio durante 3,3 días en promedio a la semana. En relación al sobrepeso y obesidad que contribuyen al desarrollo de la Diabetes mellitus tipo 2, el informe señala que en el 2017 el índice de masa corporal (IMC) promedio de las personas mayores a 15 años fue de 26,8 kg/m 2, indicador que da cuenta que se trata de una población con sobrepeso, el mismo indicador para el año 2016 fue de 26,3 kg/m 2 que representa un incremento de aproximadamente un 2% con respecto al año 2016. El Organismo Mundial de la Salud, da cuenta de las estadísticas de la afección en la población mundial, en tal sentido en su Informe mundial sobre la Diabetes del 2016, señala que en el año 2012 la diabetes causo la muerte de 1,5 millones de personas, en ese mismo sentido la glucemia por encima de los

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valores ideales causó la muerte de otros 2,2 millones de personas debido a diversas afecciones ligadas a esta. Lo que en su conjunto representan 3,7 millones de personas fallecidas con hiperglucemia. Estas cifras debieran ponernos en alerta a fin de contrarrestar esta enfermedad. 6 En el mismo informe el Organismo Mundial de la Salud señala que la diabetes ha progresado en las tres últimas décadas sobre todo con una rapidez inusual en países de bajo y mediano ingreso.

2.4.- Clasificación de la diabetes Está clasificada en 3 tipos de diabetes: 

Diabetes Mellitus Gestacional



Diabetes Mellitus tipo I



Diabetes Mellitus tipo II

2.4.1.-Diabetes Gestacional: Es una alteración en el metabolismo de los carbohidratos que se manifiesta por hiperglucemia. Ésta se descubre por primera vez durante un embarazo. Por lo regular este trastorno desaparece después del parto y por ello se considera un periodo de anormalidad condicionado por la gestación. La diabetes gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. En condiciones normales el organismo emplea la glucosa como fuente de energía, para ello necesita el concurso de la insulina hormona que es fabricada por el páncreas. Al progresar el embarazo va a necesitarse más insulina para utilizar la glucosa, ello hace trabajar más al páncreas y aumentar su producción. Si el páncreas comienza a fracasar se elevan los niveles de glucosa en sangre y aparece la diabetes gestacional. Fisiopatología de la DG: Se dice que todo embarazo es una experiencia diabetógena, sin embargo, no todas las mujeres desarrollan una diabetes gestacional. La alteración del metabolismo de los hidratos de carbono es especialmente intensa en la segunda mitad del embarazo. En la gestación

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normal existe una insulinorresistencia, que se compensa por una mayor secreción pancreática de insulina, La diabetes gestacional aparece cuando este equilibrio se rompe. No hay un déficit de insulina, sino una mayor resistencia a la hormona (probablemente, por alteraciones a nivel post-receptor o por disminución de receptores) y un retraso en su liberación tras la sobrecarga oral de glucosa, tal como ocurre en la diabetes tipo 2. No obstante para entender la aparición de la DG, es necesario entender el habitual funcionamiento del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y los cambios fisiológicos, principalmente en la unidad feto-placentaria. Muchos de los cambios metabólicos del embarazo pueden atribuirse directamente a las señales hormonales procedentes de la unidad fetoplacentaria. En la primera fase del embarazo, la tolerancia a la glucosa es normal y la producción de glucosa hepática también. Esto podría deberse como consecuencia de estrógeno y la progesterona materna que aumenta y promueve las células-B pancreáticas causando un incremento en la liberación de insulina. Y en la segunda fase del embarazo, disminuye la sensibilidad a la insulina materna, aparece cierta intolerancia glucídica, disminuye el glucógeno hepático y aumenta la lipolisis. Durante el embarazo, la resistencia a la insulina aumenta hasta aproximadamente tres veces la resistencia en el estado no gestante. Además la disminución de la sensibilidad a la insulina se asocia al defecto en el receptor que merma la habilidad de la insulina y la movilización del transportador GLUT4 . Esta situación podría ser debida al aumento en plasma de las hormonas relacionadas con el embarazo (progesterona, estrógeno, cortisol, las hormonas placentarias). En el momento que se expulsa la placenta, la producción de hormonas se detiene, Por tanto, hay una fuerte asociación entre estas hormonas y la causa de la Diabetes Gestacional. Síntomas: En la diabetes gestacional es difícil que la paciente note síntomas, por el hecho que mediante los controles rutinarios durante la gestación se detecta la posible diabetes de manera precoz. Los síntomas que podría notar la paciente, si no se hiciera la detección precoz, estarían asociados a la subida de azúcar (hiperglucemia) como un excesivo aumento de peso del bebé para la edad gestacional, sed y muchas ganas de orinar. 

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Causas: Los investigadores, la no saben por qué algunas mujeres contraen diabetes gestacional. Para comprender cómo se produce, puede resultar útil entender de qué forma el embarazo afecta el modo en el que el organismo procesa la glucosa. El cuerpo digiere los alimentos que comes para producir azúcar (glucosa) que ingresa al torrente sanguíneo. En respuesta a ello, el páncreas (glándula de gran tamaño que se encuentra detrás del estómago) produce insulina. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa viaje desde el torrente sanguíneo hasta las células del cuerpo, donde se utiliza como energía. Durante el embarazo, la placenta, que conecta al bebé con el suministro de sangre de la madre, produce niveles altos de otras hormonas. Casi todas ellas inhiben la acción de la insulina en las células, lo que eleva el nivel de azúcar en sangre. Durante el embarazo, es normal que haya un leve aumento del azúcar en sangre después de las comidas. A medida que el bebé crece, la placenta produce cada vez más hormonas que contrarrestan la insulina. En la diabetes gestacional, las hormonas de la placenta provocan un incremento del azúcar en sangre hasta un nivel que puede afectar el crecimiento y el bienestar del bebé. Por lo general, la diabetes gestacional se manifiesta durante la última mitad del embarazo, en algunos casos, incluso, en la semana 20, pero normalmente sucede entre las 24 y las 28 semanas de embarazo. Factores de Riesgo: - >35 años - Obesidad. Índice de masa corporal (IMC)>30 kg/m2 -(>27.5 kg/m2 en mujeres de origen asiático) - Antecedente de DG o alteraciones del metabolismo de la glucosa (acantosis nigricans, SOP) - Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN >4000 g) - DM en familiares de primer grado - Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas, norteafricanas)

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En pacientes que presenten uno o más factores de riesgo se realizará glicemia basal en analítica de primer trimestre. Complicaciones que pueden afectar al bebé Si la madre tiene diabetes gestacional, el bebé puede tener un mayor riesgo de padecer lo siguiente: Sobrepeso al nacer. El exceso de glucosa en el torrente sanguíneo atraviesa la placenta, lo que hace que el páncreas del bebé produzca insulina adicional. Esto puede hacer que el bebé crezca demasiado (macrosomía). Los bebés muy grandes (que pesan 9 libras (4 kg) o más) tienen más probabilidades de atorarse en el canal de parto, sufrir lesiones en el nacimiento o requerir un parto por cesárea. Nacimiento prematuro (pretérmino) y síndrome de dificultad respiratoria. Un nivel alto de azúcar en sangre en la madre puede aumentar el riesgo de que tenga un trabajo de parto prematuro y de que el bebé nazca antes de la fecha prevista. O bien, el médico puede recomendar un parto prematuro porque el bebé es muy grande.Los bebés que nacen antes de tiempo pueden padecer el síndrome de dificultad respiratoria (trastorno que complica la respiración). Los bebés con este síndrome pueden necesitar asistencia respiratoria hasta que sus pulmones maduren y se hagan más fuertes. Los bebés de madres con diabetes gestacional pueden padecer el síndrome de dificultad respiratoria incluso si no nacen antes de tiempo. Nivel bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia). A veces, los bebés de madres con diabetes gestacional tienen un nivel bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia) poco después del nacimiento porque su propia producción de insulina es alta. Los episodios graves de hipoglucemia pueden provocar convulsiones en el bebé. La alimentación a horario y, a veces, una solución de glucosa intravenosa pueden hacer que el nivel de azúcar en sangre del bebé vuelva a la normalidad. Diabetes tipo 2 más adelante en la vida: Los bebés de madres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes tipo 2 en el futuro.

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La diabetes gestacional sin tratar puede provocar la muerte del bebé antes o poco después del nacimiento. Complicaciones que pueden afectar a la madre: La diabetes gestacional también puede aumentar el riesgo de que la madre tenga lo siguiente: Presión arterial alta y preeclampsia. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de tener presión arterial alta y preeclampsia, una complicación grave del embarazo que provoca presión arterial alta y otros síntomas que pueden poner el riesgo tanto la vida de la madre como la del bebé. Diabetes en el futuro. Si tienes diabetes gestacional, tienes mayor probabilidad de que vuelvas a padecerla en un futuro embarazo. También es más probable que tengas diabetes tipo 2 a medida que envejeces. Sin embargo, si eliges opciones de vida saludables, como comer alimentos sanos y hacer ejercicio, puedes contribuir a reducir el riesgo de diabetes tipo 2 en el futuro. Diagnóstico: Existen tres criterios para establecer el diagnóstico de diabetes durante el embarazo: elevación inequívoca de la glucosa plasmática de 200 mg/dL o mayor y síntomas clásicos de diabetes; glucosa plasmática en ayunas mayor de 126 mg/ dL en dos o más ocasiones y uso de la curva de tolerancia a la glucosa (prueba de 100 gramos). Debe corroborarse el diagnóstico en pacientes con: síntomas clásicos (3 "P") poliuria, polidipsia, polifagia, factores de riesgo existentes, glucemia sérica en ayuno >126 mg/dL (corroborada en 24 horas), glucemia >200 mg/dL casual y pacientes con glucemias de 192 a 126 mg/dL. Tamizaje universal: mediante éste se espera detectar de manera temprana la diabetes no reconocida previamente e iniciar tratamiento y seguimiento de igual manera como se realiza en la diabetes previa al embarazo. El tamizaje se realizará en la primera visita de control del embarazo mediante glucemia basal o glucemia casual para la valoración inmediata y detectar diabetes pregestacional si esta visita fuera antes de la semana 24; o detectar diabetes gestacional si la prueba se hiciera mediante prueba de tolerancia oral a la 17

glucosa a un paso en las semanas 24 a 28. Se recomienda que la gestante se realice el primer control prenatal entre las semanas 7 a 12 de embarazo. Realizar prueba de tamizaje en pacientes con antecedente familiar directo de diabetes mellitus, con factores de riesgo, con diabetes mellitus antes de las 12 semanas de gestación y pacientes sospechosas en las 24 a 28 semanas de gestación y posterior, en las 30 a 32 semanas. Tamiz de glucosa: concentración sérica o plasmática de glucosa una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, entre las 24 y 28 semanas de gestación (y de la semana 13 a 23 en pacientes con factores de riesgo); si la prueba es positiva: ≥140, deberá practicarse prueba de la curva de tolerancia oral a la glucosa; si la prueba resulta ≥180, se establece el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Prueba de tamizaje de O’Sullivan: Esta prueba, conocida como test de O'Sullivan se efectúa administrando 50 g de glucosa por vía oral, a cualquier hora del día, no siendo necesario estar en ayunas, ni seguir una alimentación especial previa. Si la glucemia en sangre al cabo de 60 minutos de la ingesta de la glucosa es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l), se considera que el test de O'Sullivan es positivo teniendo que realizarse una sobrecarga oral de la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico.

Como realizar el test de O'Sullivan Primer trimestre: A las gestantes de alto riesgo (mayores de 35 años, obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, embarazos previos que hagan sospechar de una diabetes gestacional, historia de diabetes en familiares de primer grado).

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Segundo trimestre (semanas 24-28 de gestación). A todas las gestantes no diagnosticadas previamente (cribaje o cribado universal), incluidas aquellas con criba negativa en el primer trimestre. Tercer trimestre. Gestantes no estudiadas en el segundo trimestre o con test de O'Sullivan normal en el segundo trimestre, pero que desarrollen complicaciones sugestivas de diabetes gestacional, como que el bebé tenga mayor peso del correspondiente a la edad gestacional (macrosomía) y presencia excesiva o aumento de líquido amniótico alrededor del feto antes de que este nazca (polihidramanios). A este grupo se les hará directamente una SOG. Tratamiento: En el momento en que se identifica que la paciente está embarazada, suspender la administración de hipoglucemiantes orales o insulina glargina, si la paciente los recibía como tratamiento. Mantener las cifras de presión arterial sistólica de 110 a 129 mmHg y de presión diastólica de 65 a 79 mmHg. Suspender el consumo de alcohol y tabaco e iniciar la administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo. La meta terapéutica durante el embarazo es mantener la glucemia central en ayuno de 60 a 90 mg/dL y menor de 140 mg/dL una hora posprandial o menor de 120 mg/dL dos horas posprandiales. El tratamiento de la diabetes gestacional empieza con aspectos nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar; se ha observado que 70 a 85% de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional pueden alcanzar la meta terapéutica únicamente con cambios en el estilo de vida.  Tratamiento nutricional: la dieta es la conducta terapéutica inicial; debe verificarse que la ganancia de peso sea adecuada, promover hábitos de alimentación según los requerimientos aumentados, evitar episodios de hipoglucemia, lograr un adecuado apego al plan de alimentación y promover la auto vigilancia frecuente de la glucosa capilar. La dieta en este tipo de pacientes debe promover una ganancia de peso de 8 a 12 kg (peso ideal), aporte calórico calculado respecto a la talla, peso ideal y edad gestacional. Con un índice de masa corporal >27 kg/m2 debe calcularse una ingesta de 25 kcal/kg; IMC de 20-25 kg/m2, calcular 30 kcal/kg y en un IMC 19

menor a 20 kg/ m2, calcular 35 kcal/kg; todas distribuidas en 50 a 60% de carbohidratos, 20 a 30% de grasas insaturadas y 10 a 20% de proteínas (1 g/kg/día). Dieta: 30 a 35 cal/kg (1,700 cal. como mínimo); carbohidratos: 50 a 60% de la dieta; proteínas: 15%, 1.2 g/kg peso; grasas 30%; desayuno 30% kcal, comida 30%, cena 20% y colaciones 10% (22:00-23:00 horas).El ejercicio físico leve posprandial (si se considera una caminata de 20 a 45 minutos, tres veces por semana) disminuye la glucemia una hora posprandial en mujeres con diabetes mellitus gestacional. Tratamiento farmacológico: Debe considerarse cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta en un periodo de dos semanas. Los análogos de insulina de acción rápida lispro y aspart son seguros de administrarse en el embarazo, con menos episodios de hipoglucemia y mejor control de la glucemia posprandial. La insulina NPH también es segura y se administra en combinación con las anteriores. La dosis total calculada se dividirá en dos tercios pre-desayuno y un tercio pre-cena (30 minutos antes de los alimentos). La razón será insulina NPH/rápida 2/1 predesayuno y 1/1 precena. Se recomienda iniciar con la dosis mínima de insulina e incrementarla de manera gradual, de acuerdo con la autovigilancia de las glucemias capilares pre y posprandiales, por lo menos tres veces por día. Las pacientes deben asistir a consulta para evaluación clínica, cada una a dos semanas, de acuerdo con el grado de control glucémico, hasta la semana 34; después deben evaluarse cada semana. Vigilancia posparto: La sensibilidad a la insulina se incrementa en el periodo posparto inmediato y regresa a la normalidad en una a dos semanas, por lo que debe suspenderse la administración de insulina en este periodo en pacientes con diabetes mellitus gestacional. En pacientes diabéticas tipo 1 o 2 que aumentaron los requerimientos de insulina durante el embarazo, deberá reducirse la dosis inmediatamente después del término del embarazo y vigilar las concentraciones de glucosa para realizar el reajuste de la dosis. Debe suspenderse la administración de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de antagonistas de 20

los receptores de la angiotensina II y de hipolipemiantes durante la lactancia. Incluso 70% de las pacientes que resultan con diabetes mellitus gestacional evolucionan a diabetes tipo 2 en un lapso de 6 a 10 años. Deberá reclasificarse a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional a partir de la semana 6 posparto o a las 12 semanas, aplicando los criterios diagnósticos para mujeres no embarazadas cada uno a tres años, de acuerdo con los factores de riesgo. Los objetivos metabólicos a alcanzar son: glucemia en ayuno >70 mg/dL y