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• Katherin Gisela Choque Bello

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PSICOPATOLOGIA. DEFINICION Se define a la psicopatología como: “el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como métodos empleados con el correspondiente propósito... su fin último no es el cuidado del individuo anormal enfermo sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales.” La psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría, para lo que precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psiquiátrica, según el diccionario de Porot “La psicopatología, etimológicamente estudio de las dolencias del alma, puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatría y su espíritu de la psicología”. Por lo tanto una adecuada exploración psicopatológica se enriquecerá enormente por otras disciplinas, como ciencias sociales (antropología y sociología) o ciencias básicas (farmacología y fisiología). Al mismo tiempo el médico psiquiatra debe dejar una cierta laxitud en sus agrupaciones sindrómicas y sus diagnósticos, no debe caer en absolutos, esto debido a la subjetividad con la cual cada paciente expresa sus características psicológicas. ANORMALIDAD MENTAL. Myers (2000) afirma que calificamos como trastorno psicopatológico una forma de conducta cuando la juzgamos atípica, inquietante, inadaptada e injustificable. Sin embargo es difícil definir absolutamente y con total precisión lo que debe entenderse como conducta anormal o psicopatológica, por lo cual es útil conocer los criterios o parámetros que nos permitirán acortar el campo, entre estos tenemos: el contexto, el continuo entre síntomas emocionales y conductuales, el relativismo histórico y emocional, la conexión entre la mente y el cuerpo y el principio de causalidad múltiple. TECNICAS Y METODOS DE EXPLORACION. Los métodos utilizados en el examen psicopatológico son: descripción, observación, experimentacion, introspección, extrospección, explicación, comparación y mensuración. Los más usados son la observación y descripción, pero siempre tomando en cuenta la singularidad de cada paciente. La fenomenología es la ciencia que estudia los eventos psicológicos subjetivos, la forma en la cual cada individuo expresa sus propiedades psicológicas. Las funciones psíquicas que estudiara la psicopatología en busca de signos y síntomas son: afectividad, percepción, pensamiento, memoria, inteligencia, atención, conciencia, discurso, insight (introspección), juicio y voluntad o conación.

LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA INTRODUCCION:

La entrevista psiquiátrica es el principal INSTRUMENTO utilizado por el psiquiatra para conocer al PACIENTE y la naturaleza de su PROBLEMA. Procede de la narración de su vida anterior, actitudes, emociones y desarrollo de sus síntomas, en “sus propias palabras”. El diagnóstico y pronóstico se basarán en estos datos, además que aumenta el conocimiento del propio paciente y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones del médico. La relación médico-paciente es la PIEDRA ANGULAR de la práctica médica, ya que implica que existe comprensión y confianza entre el psiquiatra y su paciente. Si un médico desagrada a su paciente es probable que su labor sea ineficaz. Existen factores que influyen en la entrevista como:     

Personalidad del paciente y carácter. Muchas situaciones clínicas incluidas. - Comorbilidades Factores técnicos. - Necesidad de intérprete, toma de notas, condiciones físicas, etc. El momento dentro el curso de la enfermedad. - En fase aguda o de remisión. Estilo, orientación del entrevistador.

FUNCIONES: Los objetivos de la entrevista psiquiátrica con solos mismos que Mark Lipkin describió en la entrevista médica: 1. Determinar la naturaleza del problema 2. Desarrollar y mantener una relación terapéutica 3. Transmitir información TECNICAS: El paciente puede presentar actitudes de transferencia, es decir, que la actitud hacia el medico sea la repetición de otra que haya sostenido en el pasado, el paciente puede llegar con una actitud realista, esperar ayuda mágica o con una actitud desconfiada, incluso solo esperar que se le recete algún fármaco. Si el paciente muestra una marcada inhibición, el médico debe hacer que se sienta más cómodo para que hable más libremente, demostrando empatía. Si tiene preguntas, deben ser contestadas con franqueza, ofreciendo explicaciones en relación con la capacidad del paciente. Pero si no desea hablar con el psiquiatra, es mejor interrumpir la entrevista y hacerlo en otro momento. Si se muestra altivo, puede que este aterrado, el sonreír le ayuda a sentirse mejor comunicado y más cerca del examinador. Al iniciar la entrevista, el paciente debe sentirse libre de expresar sus ideas y sentimientos mientras cuenta su historia, los vacíos se llenarán posteriormente. Se debe prestar atención tanto a lo que el paciente dice como lo que emite. La entrevista debe realizarse en privado y habitualmente no debe durar más de una hora. 

PREGUNTAS. Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas, e intercalarse cuando el paciente lo propicie, evitando preguntas capciosas y comentarios interpretativos. Se empieza con abiertas y a medida que se haga más específica, se pregunta de manera cerrada y directamente.

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REFLEXION. El medico repite o parafrasea, mostrando su apoyo parte de lo que el paciente ha dicho. El propósito es de comprobar lo que paciente quiso decir y transmitir al paciente que entendió lo q dijo. Es una respuesta empática. FACILITACION. El medico ayuda al paciente a continuar proporcionando signos verbales y no verbales asintiendo con la cabeza o moviendo el tronco. SILENCIO. Puede denotar desinterés o desaprobación si es muy largo, pero puede ser constructivo en las que permita al paciente contemplar, llorar o sentirse en apoyo o aceptación. CONFRONTACION. Señalar al paciente algo a lo que no está prestando atención, que está ignorando o negando. Debe hacerse con habilidad y no desencadenar actitud hostil, ayudando al paciente a afrontar algo que debe afrontar de manera respetuosa. EXPLICACIÓN. El medico explica el plan terapéutico en lenguaje comprensible, permitiendo preguntar dudas. TRANSICION. Esta técnica permite transmitir la idea de que ya se posee suficiente información sobre un tema determinado, animando al paciente a pasar a otro tema. INFORMACIÓN SOBRE SÍ MISMO. Una auto declaración discreta y limitada del médico puede ser útil, transmitiendo cierta sensación de comodidad. ACLARACION. - Obtener detalles sobre algo que el paciente dijo INTERPRETACION. Manifestar algo sobre el comportamiento o pensamiento del paciente sobre lo que no esté consiente, ayudando a percibir interrelaciones que el paciente no había percibido. SÍNTESIS. Durante la entrevista el medico puede detenerse para resumir brevemente lo que ha dicho hasta entonces. REFUERZO POSITIVO. Permite al paciente sentirse cómodo para contarle al médico cualquier cosa, incluso la falta de cumplimiento al tratamiento, anima al paciente a sentir que no está ofendido x aquello. INFORMACION TRANQUILIZADORA. Una verdadera reafirmación del paciente puede aumentar la confianza y cumplimiento. CONSEJO. Debe darse después de que el paciente haya tenido la oportunidad de hablar libremente sobre su problema.

TOMA DE NOTAS Y GRABACIÓN: Es útil tomar notas literales en algunas afirmaciones, pero debe hacerse de la manera más discreta y no muy extensa, de manera que no corten la comunicación y asegurando su confidencialidad. Si el paciente tiene reparos en las notas, debemos interrumpir el registro, en cambio, algunos pacientes lo toman como signo de interés por lo que se está diciendo. Si no se realiza ningún registro escrito, se puede considerar las grabaciones de audio o video, que resultan más completas, siempre con el permiso del paciente. ACTITUD DEL PSIQUIATRA: Mientras más neutral y desconocido es, más se movilizan y proyectan las preocupaciones y fantasías del paciente. Debe tener la capacidad de escucha activa, tanto del lenguaje (contenido de la interacción) como del flujo de sentimientos no verbalizados (proceso de la interacción) para que la comunicación alcance varios niveles. Debe escuchar sin mostrar reacciones fuertes, aun si la

información le recuerda aspectos personales. No se debe exagerar en actitudes muy pasivas, ni muy autoritarias. ENTREVISTA INICIAL: El modo de inicio de la entrevista proporciona una primera impresión poderosa al paciente y la manera en la que el medico abre la comunicación puede influir decisivamente en toda la entrevista. El primer paso es el establecimiento del “rapport”, para esto Othmer y Othmer aportaron 6 estrategias:      

Paciente y entrevistador cómodos, Encontrar la causa del dolor y mostrar compasión Evaluar el insight o introspección y convertirse en aliado Mostrar maestría, de Establecer la autoridad como médico terapeuta Equilibrio entre los roles de escucha empática, maestría y autoridad.

El sitio de la entrevista, debe ser tranquilo, cómodo, privado y libre de interrupciones; el paciente debe disponer de una silla confortable. El psiquiatra debe presentarse a sí mismo con actitud: respetuosa, considerada y tolerante. Debe evitar parecer tener prisa, una actitud seca, rígida, fría, con ansiedad, cólera o indiferencia inhiben al paciente. La mejor forma de empezar la entrevista suele ser preguntando el nombre del paciente y presentándose así mismo, y si viene con familiares preguntar si quiere que lo acompañen o no. Una vez presentados una forma útil de continuar es preguntar los problemas que trajeron al paciente a la consulta, o “¿por dónde empezamos?” o “¿por dónde quiere empezar?”, posteriormente animándolo a contar la historia de su enfermedad, simplemente guiándolo y no dirigiéndolo. Las explicaciones simples, elogios y prestación de seguridad pueden aliviar la ansiedad del paciente. Se debe evitar la actitud moralizante, prejuiciosa, dictatoría y punitiva. Para evitar dar una dirección a la entrevista, se permiten las pausas, pero cuando el paciente deja de hablar por bastante tiempo, el psiquiatra debe hacer una o dos preguntas repitiendo las frases para no distorsionar la información, ya que los silencios suelen ser desalentadores para el paciente. Si no recuerda los todos, es útil preguntar sobre su ambiente para aclarar ideas. Los temas íntimos pueden ser introducidos, mediante la formulación de preguntas con menor carga emocional como las relativas al desarrollo físico. Si se altera, es mejor continuar en otra oportunidad o si recarga la explosión del tema es mejor cambiarlo. A diferencia de otras especialidades el medico puede sentir atracción hacia el paciente, por lo cual el distanciamiento y evaluación desapasionada son necesarios El discutir los problemas, ayudan a cuestionar si anteriormente había sufrido los mismos, dando un enfoque del origen del problema. También debe evitar mencionar las incongruencias hasta entrevistas posteriores. Para acabar la entrevista, se puede decir que ya dispone de pocos minutos, pidiéndole que formule preguntas el mismo que considere significativas.

Si no se proveen nuevas entrevistas, el psiquiatra puede darle un resumen y algunas recomendaciones, si por el contrario habrá nuevas charlas, debe expresar su interés por seguir la exploración y q medite los temas expuestos. ENTREVISTAS POSTERIORES: Si ha pasado un tiempo más o menos largo, se puede preguntar al paciente que le paso por la mente mientras tanto, llenando espacios que quedaron vacíos o desarrollando más los temas ya tocados. Debe seguir un enfoque progresivo y terapéutico. TIPOS ESPECIALES DE ENTREVISTA: Deben variar de acuerdo a las reacciones de personalidad del paciente, tipo o grado de la enfermedad y objetivos de la entrevista. 1. Entrevista no directiva: Debe haber una mínima actividad del entrevistador. Este tipo de entrevista solo se puede emplear en ciertos pacientes bien orientados e inteligentes. Y cuando hay pausas el entrevistador repite las últimas palabras del paciente. 2. Entrevista de consulta: El psiquiatra debe discutir los problemas del paciente con el médico que lo remitió. Debe obtenerse toda la información esencial posible, sin embargo, estas entrevistas carecen de una comprensión profunda y no suelen tener por tanto valor terapéutico. 3. Entrevista de estrés: En pacientes repetitivos, inmotivados; la apatía e indiferencia no fomentan una discusión; de manera que estos pacientes pueden precisar las provocaciones, desafíos o enfrentamientos para despertar sentimientos que fomenten su auto comprensión. 4. Entrevista con uso de fármacos: En pacientes que tienen problemas para expresarse libremente. El amital sódico demostró ser el fármaco más útil. Los fármacos ayudan diferenciar enfermedades psicógenas y las determinadas estructuralmente. Tener cuidado con pacientes paranoides o próximos a la psicosis. 5. Entrevista con hipnosis: Se emplea en pacientes que son incapaces de expresar sus conflictos con facilidad. Durante la hipnosis no se debe forzar agresivamente, sino se debe alentar a que hable libremente sobre sus recuerdos o conflictos más importantes. 6. Entrevista con paciente ansioso: Se debe prestar atención a cuáles son las ideas y tensiones ambientales que precipitan la ansiedad. Se puede emplear el análisis de los sueños, el hipnoanálisis y el narcoanálisis. 7. Entrevista con paciente con síntomas psicofisiológicos: Estudiar la correlación entre el estrés, sentimientos y síntomas corporales. El paciente debe estar en calidad de colaborador. 8. Entrevista con paciente deprimido: Se deben realizar entrevistas cortas porque estos pacientes tienen un bajo umbral de atención. Se debe investigar la posibilidad de preocupaciones suicidas y una expresión verbal puede disminuir la necesidad de cometer estas acciones. No se debe formular preguntas entrometidas en aquellos pacientes que no quieren hablar sobre el tema.

9. Entrevista con el paciente delirante: Se debe mostrar interés, comprensión, receptividad y se debe ser realista. No se debe ni asentir a lo que dice, ni contradecirle, sino averiguar sobre la naturaleza de las ideas delirantes. 10. Entrevista con el paciente retraído: Si el paciente está muy dentro de su mundo de fantasía y no habla sobre sus sentimientos, el psiquiatra debe interrogarle activamente, prestando atención a sus reacciones verbales y no verbales; se debe cambiar de tema si se nota dificultad para tratar ciertos temas. Y si no hay respuesta, indicarle que estará a su disposición cuando quiera hablar. 11. Entrevista con paciente maniaco: El psiquiatra debe mantenerse tranquilo, receptivo y observar el contenido ideativo. Los pacientes hiperlocuaces y alterados proporcionan información sobre los conflictos subyacentes, que probablemente no brindarían cuando ya han recuperado el control. 12. Entrevista con los familiares: Se debe entrevistar a familiares de niños, retrasados mentales, psicóticos con una historia no clara y pacientes con trastornos de la personalidad que distorsionen la información. El resto de familiares nos brindaran información suplementaria muy valiosa. Se debe decir al paciente que se han previsto entrevistas con sus familiares para hacerle saber que no van a traicionar su confianza.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA: Es el registro de la vida del paciente, relatado con sus propias palabras y desde el punto de vista del paciente o la información puede ser dada por algún pariente, que es esencial para un plan terapéutico específico. Se debe obtener las características de la personalidad del paciente y sus relaciones con los más cercanos. FORMATO PARA LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: 1. Datos de identificación: Resumen demográfico del paciente (nombre, edad, etc), lugar de entrevista, indicar si el paciente acudió por voluntad propia, derivado o traído por alguien. 2. Motivo de consulta: En palabras del paciente, el motivo por el que acudió o fue traído, además de que si el paciente es incapaz de hablar o incluir una descripción de la persona que da la información. 3. Historia de la enfermedad actual: Es un relato exhaustivo y cronológico de los eventos que conducen al momento actual de la vida del paciente. Es la parte más útil para el diagnóstico. 4. Antecedentes personales: Se describen los episodios pasados de enfermedades tanto médicas como psiquiátricas. Antecedentes de patología somática, quirúrgica, traumatismos, primer episodio señalado como inicio de la enfermedad, consumo de alcohol u otros. 5. Historia personal: Nos da una visión panorámica del pasado del paciente y la influencia de esta sobre el problema emocional presente. Tiene las siguientes etapas:

5.1 Historia prenatal: Estado del lugar donde nació, si fue deseado y planeado. Naturaleza del embarazo, normalidad del parto, defectos del nacimiento, consumo de sustancias por la madre durante el embarazo. 5.2 Primera infancia (nacimiento – 3 años): Calidad de la interacción madre-hijo, alimentación, hábitos higiénicos, trastornos de los patrones de sueño, relación con otras personas, personalidad del niño (tímido, hiperactivo, solitario,etc), preferencia por roles activos o pasivos en los juegos físicos, entrenamiento del control de esfínteres, desarrollo primario y problemas de comportamiento. 5.3 Infancia media (3 – 11 años): Identificación del género, castigos usados en casa, primeras experiencias escolares, separación con la madre, primeras amistades y relaciones interpersonales, aprendizaje de la lectoescritura y la adquisición de otras habilidades o dificultad en el aprendizaje y hallazgos de pesadillas, fobias, enuresis, piromanía, crueldad con animales o masturbación excesiva. 5.4 Infancia tardía (pubertad y adolescencia): Independización de los padres, grupos (líder, seguidor, popularidad, etc), actividades deportivas o recreativas, figuras idealizadas, historia escolar, sexualidad, reacción ante el desarrollo sexual, actividad sexual, definición del género, desarrollo cognitivo y motor, problemas emocionales o físicos (pesadillas, fobias, fugas, tabaquismo, alcoholismo, drogas, bulimia, anorexia, baja autoestima,). 5.5. Edad adulta: Historia laboral, actividad social, sexualidad adulta (relaciones sexuales prematrimoniales, historia matrimonial, síntomas sexuales, prácticas sexuales, paternidad), historia militar, historia educacional, religión, actividad social, antecedentes penales. 6. Antecedentes familiares: Se recogen los antecedentes de enfermedad biológica, psiquiátrica, hospitalizaciones, alcoholismo, tratamientos en familiares. Descripción de la personalidad e inteligencia de las personas con las que convivió. Valoración del insight (introspección) y la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente. 7. EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL: Es la parte del examen clínico que describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico durante la entrevista. 7.1. Descripción general: a) Apariencia: Postura, indumentaria, aseo, uñas, signos de ansiedad, biotipo, etc. b) Comportamiento y actividad psicomotora: Manierismos, tics, gestos, contracciones, forma de andar, convulsiones ligeras, manoseo de objetos, torpe, parado, etc. c) Actitud hacia el examinador: Colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, evasiva, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, insinuante, etc. d) Lenguaje: rápida, lenta, emocional, susurrante, tartamudeo, intensidad, espontaneidad, etc. 7.2. Humor, sentimientos y afectos:

a) Humor: Deprimido, desesperado, irritable, ansioso, eufórico, vacío, culpable, temeroso, enfadado, autodespreciativo etc. b) Expresión afectiva: Exaltado, normal, embotado, constreñido o plano. c) Adecuación: Propiedad de las emociones de acuerdo al contexto. 7.3. Alteraciones perceptivas: a). Alucinaciones e ilusiones: oye o ve visiones, alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. b). Despersonalización y desrealización. 7.4. Pensamiento: Se divide en curso (asociar ideas) y contenido (las ideas en sí). 7.5. Sensorio y cognición: Función orgánico-cerebral, la inteligencia, pensamiento abstracto, introspección y juicio. La cognición se evalúa mediante el Mini-Mental. 7.6. Alerta y nivel de conciencia: somnolencia, letargia, obnubilación, estupor, coma, alerta, estado de fuga. 7.7. Orientación: En las tres esferas tiempo, espacio y persona; cualquier deterioro aparece en ese orden. 7.8. Memoria: Memoria remota, memoria del pasado reciente y retención inmediata y recuerdo. 7.9. Pensamiento abstracto: Es la habilidad del paciente de manejar conceptos, debe reflejarse lo apropiado de las respuestas y la manera en que estas se ofrecen. 7.10. Juicio: Capacidad de juicio social del paciente y juicio sobre sí mismo. 7.11. Insight (introspección): grado de conciencia y comprensión que el paciente tiene de que está enfermo. Puede haber una completa negación de su enfermedad o tener cierta conciencia o echarles la culpa a otras personas, factores exógenos o incluso orgánicos.

BIBLIOGRAFIA. 1. Harold I. Kaplan. Ciencias de la conducta psiquiátrica. Editorial médica Panamericana, S.A, Buenos Aires – Argentina. 2. Vallejo J. introducción a la Psicopatologia y Psiquiatria. Editorial: Elsevier MASSON. 7ma edición. 2012.