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• Lety Catari

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Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica INTRODUCCIÓN

La médula espinal es la estructura alargada través de la cual el encéfalo se comunica con las diferentes partes del organismo. Se localiza dentro del canal vertebral y se extiende desde el foramen magno hasta la unión entre las vértebras L1 y L2 (en adultos) - Forma parte del sistema nervioso segmentario, filogenéticamente es la estructura más antigua del SNC y desde el punto de vista morfo funcional es la más simple. - Cabe destacar que la Médula Espinal no es sólo un lugar de paso para las estructuras del SNC hacia la periferia, sino que ella también es capaz de organizar respuestas por sí sola; por ejemplo, reflejos simples. Los reflejos permiten evaluar clínicamente diferentes segmentos medulares, por ejemplo:

Reflejo Bicipital permite evaluar

segmentos C5/C6 Reflejo Tricipital permite evaluar segmentos C6/C7 Reflejo Patelar permite evaluar segmentos L3/L4 Reflejo Calcáneo permite evaluar segmentos S1/S2 - Una lesión de la médula espinal puede originar la pérdida de la sensibilidad general y parálisis de los movimientos voluntarios en las partes del cuerpo inervados por los nervios espinales que se originan de los segmentos bajo la lesión.

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Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica MÉDULA ESPINAL 1. GENERALIDADES Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa. Por encima del foramen magnum, en la base del cráneo, se continúa con el bulbo raquídeo. Igual que el encéfalo, la medula está encerrada en una funda triple de membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana meníngea espinal (paquimeningue), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos últimas constituyen la leptomeninge. La medula espinal está dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior; de cada lado de la medula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales tiene una raíz anterior y otra posterior. Los nervios espinales se dividen en: 

Nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8



Nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2



Nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5



Nervios sacros: existen 5 pares denominados S1 a S5



Nervios coccígeos: existe un par

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la columna vertebral. La médula es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna vertebral. Está constituida por sustancia gris que a diferencia del cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituida por haces de fibras mielinicas de recorrido fundamentalmente longitudinal. La medula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la información 2

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales procedentes de centros superiores del sistema nervioso central. 2.- ANATOMÍA EXTERNA La médula espinal se considera el tejido nervioso más extenso del cuerpo humano, pudiendo alcanzar sus neuronas hasta un metro de largo. Con un peso de aproximadamente 30 gramos, en su completo desarrollo la médula espinal alcanza la longitud de 45 cm en los hombres y 43 cm en la mujer 1 dentro del hueso intravertebral llamado conducto raquídeo desde el agujero magno, en la parte media arquial del atlas hasta la primera o segunda vértebra lumbar. En efecto, en el recién nacido la médula alcanza L3, dos vértebras más abajo, y embrionariamente se encuentra hasta la base del cóccix. Es de forma cilíndrica en los segmentos cervicales superior y lumbar, mientras que ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 80 % de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75 % de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande. La médula espinal posee dos caras y dos bordes: una cara anterior, dos bordes laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta el surco medio anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales. La cara posterior presenta un surco medio posterior que se prolonga por un tabique hasta la sustancia gris central y limita a los lados por los surcos colaterales posteriores que corresponden a los orígenes aparentes de las raíces nerviosas sensitivas o aferentes de los nervios espinales; entre ambos existe un surco llamado paramediano que dividen superficialmente la médula en dos partes que corresponden a los haces de Goll y de Burdach.

Las dos funciones de la médula espinal son: 3

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Centro elaborador de la actividad refleja. Por ejemplo: reflejo rotuliano.



Conductora de impulsos sensitivos hacia el cerebro e impulsos motores desde el cerebro hacia los efectores.

Diagrama de la médula espinal. Presenta dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro: 

'C3' a 'T3' intumescencia cervical: este engrosamiento se debe a las raíces de nervios que van a transmitir sensibilidad y acción motora hacia y desde los miembros superiores (brazo, antebrazo y mano).



'T10' a 'L2' intumescencia lumbosacral: se debe a las raíces de nervios que permiten transmitir la sensibilidad y acción motora hacia y desde los miembros inferiores (muslo, pierna y pie).

En su porción inferior adelgaza rápidamente para luego terminar en punta de cono conocido como cono terminal. En las partes laterales tiene como medio de fijación a los ligamentos dentados y en la parte inferior se continua con el filum terminal que se prolonga hasta el fondo de saco dural a nivel de la segunda vértebra sacra; y que además se relaciona con el filamento coccígeo que se inserta en el hueso cóccix. Tres membranas envuelven concéntricamente a la médula espinal: la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La piamadre es la que la rodea directamente y se introduce en los surcos. Sobre ella y relacionada con una parte laxa de la aracnoides encontramos un espacio lleno de líquido cefalorraquídeo llamado espacio subaracnoideo, encima de este espacio se encuentra la parte más homogénea y distinguible de la aracnoides. Es como una red fina, transparente y laxa que no se llega a introducir en los surcos de la médula. En algunas partes resulta difícil diferenciar la piamadre de la aracnoides. Por eso, a veces usamos el término pía-aracnoides. Finalmente, tenemos la duramadre que es la capa meníngea más externa, fibrosa y fuerte. Entre la aracnoides y la duramadre se encuentra un espacio virtual llamado espacio subdural. La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los nervios como 4

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica dependencias de la piamadre, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre que envuelve al filum terminale, fijándose hasta la base del cóccix.

A. Anatomía transversal En un corte transversal, la médula se conforma por toda su longitud y en sus divisiones un área gris, la sustancia gris en forma de "H" o mariposa en el centro y una sustancia blanca periférica, al contrario que en el encéfalo. Sus mitades se encuentran divididas de forma sagital por dos procesos: en la parte dorsal encontramos el tabique mediano posterior, largo y angosto, y ventralmente la fisura mediana anterior, que es más amplia y corta. Longitudinalmente se divide en 31 segmentos, uno para cada par de nervios; así, los nervios espinales quedan emplazados en ocho cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccígeo. Cada segmento tiene dos pares de raíces (dorsales y ventrales) situados de forma simétrica en la parte dorsal y ventral. El sitio de entrada de la raíz dorsal está marcada por el surco dorso lateral; Así mismo, la entrada de la raíz ventral se marca por el surco ventrolateral. Estas referencias dividen la sustancia blanca en un funículo dorsal, uno entre los surcos, llamado funículo lateral y uno ventral, mientras que se divide aún más en los segmentos cervicales y torácicos superiores, el funículo dorsal se divide por el surco dorsal intermedio en el fascículo cuneiforme, el más lateral, y el fascículo grácil. B. Anatomía microscópica En la médula espinal también podemos encontrar ciertos tipos de células que le sirven como sostén como las células ependimarias, células alargadas que cuentan con dos prolongaciones, las cuales emiten hacia el surco anterior o el medio posterior donde constituyen el cono ependimario anterior y el posterior. También encontramos las células neuróglicas, de idéntica procedencia que las ependimarias, sólo que sin sus prolongaciones primitivas. Se les encuentra diseminadas en la sustancia gris como en la blanca. 5

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica Sustancia gris está compuesta principalmente por neuronas y células de sostén (neuroglia). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior por un pequeño agujero central llamado conducto ependimario o epéndimo medular, siendo éste un vestigio del tubo neural primitivo. A nivel torácico y lumbar también aparecen las astas grises laterales en forma de cuña que corresponden a los somas de las neuronas que forman el sistema autónomo simpático o toracolumbar. Su consistencia es más bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es más transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central. 

Asta dorsal: El asta posterior recibe axones de los ganglios dorsales a través de las raíces homónimas y contiene haces sensitivos. Comprende el núcleo de la columna de Clarke donde hacen sinapsis las fibras que transmiten la sensibilidad profunda inconsciente, la sustancia gelatinosa de Rolando donde hacen sinapsis las fibras que transmiten la sensibilidad termo-algésica y el núcleo propio donde hacen sinapsis las fibras que transmiten la sensibilidad táctil protopática o tacto grosero.

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Asta intermediolateral: Solo se encuentra en los segmentos torácicos y lumbares superiores (L1, L2 y algunas veces L3) de la médula. Contiene neuronas preganglionares simpáticas.

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Asta ventral: o asta anterior, se compone de axones de neuronas multipolares motoras. Comprende el núcleo antero-externo que inerva preferentemente los miembros y el núcleo antero-interno destinado a los músculos dorsales del tronco y del cuello.

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Zona intermedia: contiene un gran número de interneuronas.

Sustancia blanca de la médula es la que rodea a la sustancia gris y está formada principalmente de fascículos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que transportan la información. Se divide en tres regiones básicas que son la anterior, lateral y posterior. La sustancia blanca de la médula espinal está compuesta por una gran cantidad de fibras nerviosas, neuroglias y vasos sanguíneos. En un corte transversal se observa su disposición alrededor de la sustancia gris. Su color se debe a la presencia de una gran proporción de fibras mielínicas que corren longitudinalmente, aunque también existe cierta cantidad de 6

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica fibras amielínicas. Las fibras nerviosas de la sustancia blanca se encargan de unir los segmentos medulares entre sí, y la médula espinal con el encéfalo. 

Cordón posterior: Son vías ascendentes sensitivas cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios dorsales y participa en dos modos de propiocepción consciente: la cinestesia (presión y vibración) y el tacto discriminativo o tacto epicrítico (diferenciación de dos puntos, reconocimiento de formas). Se compone de dos haces o fascículos (siendo pares ambos), el haz de Goll medialmente e inmediatamente lateral el haz de Burdach. Tiene unas pequeñas fibras motoras, que se encargan de arcos reflejos: entre los haces de Goll, está el fascículo septomarginal, y entre el Goll y el Burdach, el fascículo semilunar.

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Cordón lateral: Contiene vías ascendentes como descendentes. Las ascendentes se encargan de llevar estímulos de dolor, temperatura y tacto grueso o tacto protopático, y se compone de varios fascículos: el espinocerebeloso, el espinotalámico, el espino reticular y el espinotectal. En cambio las fibras descendentes son motoras, se encargan de control de movimientos voluntarios y son los siguientes fascículos: corticospinal, rubrospinal y reticulospinal.

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Cordón anterior: Contiene vías ascendentes como descendentes. Las ascendentes son tres fascículos, cada uno encargado de diferente información: el espinotectal se encarga de movimientos reflejos de ojos y cabeza cuando llega información visual, el espinoolivar envía información al cerebelo de la sensación cutánea y el espinotalámico ventral lleva tacto grueso y presión. Las motoras se encargan de control de movimientos y son los siguientes fascículos: reticulospinal medial, vestibulospinal y corticoespinal anterior.

3.- LESIONES MEDULARES Se entiende por lesión medular cualquier alteración sobre la medula espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la función autónoma por debajo del nivel de lesión. La lesión medular, o mielopatía causa uno o varios de los siguientes síntomas: 7

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Parálisis en músculos del tronco, cuello y extremidades.



Pérdida de sensibilidad del tronco, cuello y extremidades



Trastornos (descontrol) de esfínter vesical, anal o seminal.



Bloqueo del sistema simpático (hipotensión, bradicardia, distensión abdominal).

El grado de compromiso depende del grado del daño: puede tratarse de una lesión completa (si se observan todos los síntomas-signos indicados) o de una lesión incompleta si sólo presenta unos de los síntomas o todos pero en forma parcial (por ejemplo, parálisis parcial y no total). Nivel de lesión: En clínica es muy importante conocer el nivel medular afectado. Para poder comprender la relación entre segmento medular afectado y nivel de parálisis producido hay que recordar que el hueso, a diferencia de las células nerviosas, tiene un crecimiento posterior al desarrollo de lo que es el tubo nervioso o médula, más importancia que cualquier referencia bibliográfica que sustente este esbozo es la referencia clínica. Referencia clínica: El daño de las vértebras 'C4' a 'C7' provoca parálisis que incluye las cuatro extremidades, la afectación a nivel de la 'T11' provoca parálisis de las extremidades inferiores. Para comprender el nivel de la lesión y el daño ocasionado hay que tener en cuenta el desfase en la velocidad de desarrollo entre el Sistema Nervioso y el Sistema Óseo. Patología: Las afectaciones óseas van a comprimir distintas raíces de la médula espinal. Una buena higiene postural es necesaria para evitar complicaciones a largo plazo; aun así, muchas de estas alteraciones tienen una base genética o son provocadas por accidentes de difícil prevención. Se puede recurrir a un especialista en médula espinal. Tratamiento: La lesión vértebromedular, cuándo es completa, requiere fijación quirúrgica de columna realizada por profesional quirúrgico especializado; si la lesión afecta sólo al hueso, la intervención puede ser exitosa; si está dañado el nervio, o es dañado en la intervención, va a ser muy importante la valoración de déficit de autocuidados y el desarrollo de un plan integral de cuidados diseñado habitualmente por profesionales de la enfermería y que va a abarcar otras disciplinas, tanto sanitarias como sociales.

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Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica En el cuerpo, el sistema nervioso central está representado únicamente por el encéfalo. La médula espinal que es una prolongación del encéfalo, se encarga de llevar los impulsos nerviosos. Características según el nivel de las lesiones medulares: Lesiones medulares cervicales. Cuando la lesión medular se sitúa en este segmento longitudinal se pueden encontrar los siguientes síntomas o signos: 

SENSITIVOS: Vías largas sensitivas. Cuando se comprometen por lesiones cervicales ocurre pérdida de todas las modalidades sensitivas por debajo del nivel lesional.Fenómeno de L´hermitte consistente en sensación de descarga eléctrica que se desencadena con la flexión cervical y que desciende por toda la columna vertebral. Se produce por lesión a nivel de cordones posteriores .Hipostesia según dermatoma afectado siguiendo la distribución concreta del mismo.



DERMATOMAS: Lesiones C2-C3 incluyen hipoestesia a nivel de pabellón auricular, región submentoniana y suboccipital.Lesiones a nivel de C4 producen pérdida de la sensibilidad hasta la mitad posterior del cuello, afectando estructuras anteriores. Lesiones en C5 ocasionan pérdida de la sensibilidad por debajo del cuello y a nivel anterior en el hombro incluyendo el borde lateral de la parte superior del brazo hasta el codo. Lesiones en C6 producen alteración sensitiva en cara lateral de antebrazo hasta el primero y segundo dedos. Lesiones C7 en las que la pérdida de sensibilidad se localiza sobre el tríceps, parte antero medial del antebrazo y hasta 3er y 4º dedos. Lesiones C8: Pérdida de la sensibilidad en 5º dedo y cara medial antebrazo. Lesiones T1: Alteración sensitiva sutil desde axila hasta el codo. Dolor radicular irradiado a extremidad superior ipsilateral siguiendo el territorio delos dermatomas, según la raíz o raíces afectas en cada nivel lesional. Se trata de un dato localizador característico de lesiones compresivas extramedulares.Destacan:  Lesiones C4-C6: Dolor en cara radial del brazo, antebrazo y primer dedo.  Lesiones C7-T1: Dolor en antebrazo y mano

cara cubital

del brazo,

 Lesiones T1-T2: Dolor irradiado a codo y mano.

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MOTORES: Los signos motores de lesiones cervicales ocurren por afectación de: -

Vías largas motoras o signos de primera moto neurona: debilidad piramidal en grado variable ocasionando tetraparesia o tetraplejia, con espasticidad e hiperreflexia, por debajo de la lesión, si esta se sitúa por encima de C7. En el caso de encontrarse a nivel de C8-T1 o inferior produciría una paraparesia espástica.

-

Signos de segunda moto neurona (atrofia, debilidad, hiporreflexia y fasciculaciones) en los grupos musculares dependientes del correspondiente miotoma afectado en cada nivel: o Nivel C1-C4: Parálisis diafragmática. o Nivel C5: Músculos supra e infra espinoso, deltoides, romboides y bíceps, que realizan abducción del brazo y flexión del antebrazo, respectivamente. o Nivel C6: Pronadores y supinadores del antebrazo (supinador largo), bíceps, braquial y braquiorradial, cuya función principal es la flexión del antebrazo. o Nivel C7: Paresia de los músculos tríceps, flexores y extensores de la muñeca y de los dedos. Dorsal ancho y pectoral mayor. Su función principales la extensión del antebrazo. o Nivel C8: Debilidad a nivel de flexores y extensores de los dedos, flexor cubital del carpo. o Nivel T1: Paresia musculatura intrínseca de la mano. Desde el punto de vista motor, una lesión medular situada a nivel cervical bajo ocasionaría paresia del brazo ipsilateral por afectación de grupos musculares correspondientes a la segunda moto neurona lesionada, junto con para paresia espástica en extremidades inferiores.

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ARCO REFLEJO: Reflejos miotáticos se van a alterar de la siguiente forma:  Lesión C5 provoca abolición/ hipo actividad de reflejos bicipital y estilorradial con tricipital y flexor de los dedos hiperactivos por afectación asociada de primera moto neurona.  Lesión C6: bicipital, estilo radial y tricipital con o arreflexia, flexor de los dedos exaltado. 10

hipo

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica  Lesión C7: bicipital y estilorradial normales, tricipital abolido o hipoactivo y flexor de los dedos exaltado.  Lesión C8: Tricipital y flexor o hipoactivos. Resto normales.

de los

dedos abolidos

 Lesión T1: Todos normales salvo el flexor de los dedos con hipo o arreflexia. 

VIAS VEGETATIVAS: Síntomas respiratorios por parálisis diafragmática en lesiones que se sitúan entreC3 y C5 al provocar limitación de los movimientos inspiratorios y por tanto insuficiencia respiratoria. Por debajo de C7, la función diafragmática está preservada. (Brazis et al; 2007). Por encima del nivel C3, en los casos de sección medular completa, la función respiratoria está alterada. Disfunción vesical, intestinal y sexual: pérdida del control vasomotor ocasionando trastornos en la presión arterial y sudoración. En concreto en las lesiones cervicales agudas la disfunción del sistema autonómico va a producir bradicardia, hipotensión y alteraciones en la termorregulación.

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PARES CRANEALES: Parálisis del nervio craneal espinal (XI) que puede ocasionar postura cefálica anómala por debilidad y atrofia en músculo esternocleidomastoideo con limitación para la elevación del hombro ipsilateral. Síndrome de Horner en cualquier nivel medular cervical, con aparición de ptosis, miosis y anhidrosis. En lesiones C8-T1 puede ser unilateral o bilateral.

4.- Tipos Neuroanatómicos De Lesiones Medulares La lesión de la médula espinal puede resultar en una lesión completa o incompleta de ella y/o de la cauda equina. Dependiendo de la naturaleza y la localización del daño, se pueden clasificar ciertos cuadros clínicos o síndromes. Lesiones medulares completas. En ellas no existe función sensorial ni motora por debajo de la lesión. La médula puede estar completamente seccionada y/o gravemente comprimida. En la lesión medular completa no hay preservación de la función motora ni sensitiva en 3 segmentos por debajo del nivel 11

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica neurológico de la lesión, sin preservación de segmentos sacros. En el estudio neurofisiológico se aprecian los siguientes hallazgos: o 

PEM: Ausencia de la respuesta por debajo del nivel de la lesión.



PESS: ausencia de respuesta.



QST: ausencia de respuesta.

 EMG: denervación en los miotomas del nivel de la lesión. Lesiones Medulares Incompletas. El daño incompleto puede preservar funciones sensitivas y/o motoras. La lesión medular incompleta implica algún grado de preservación motora y/o sensitiva en más de 3 segmentos por debajo del nivel, y hay preservación de los segmentos sacros. La mayoría de las lesiones incompletas no tiene patrones definidos de recuperación ni cuadros clínicos definidos. Sin embargo, algunas lesiones parciales dan como resultado síndromes clínicos definidos: A. Síndromes clínicos de lesión medular. o Síndrome de BrownSéquard. Es un cuadro que produce cuando se daña un lado de la medula espinal. El cuadro clásico es raro (representa de un 2-4% del total de las lesiones medulares), pero la hemisección parcial resulta relativamente frecuente. Normalmente se debe a lesiones penetrantes por bala o cuchillo. El cuadro clínico presenta en el nivel de la lesión una parálisis de neurona motora inferior ipsilateral y una pérdida de la sensibilidad en el dermatoma. Por debajo hay una destrucción ipsilateral del haz cortico espinal que resulta en pérdida de la función motora, aumento del tono y los reflejos, espasticidad y signo de Babinski. También existe una pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria por debajo de la lesión por afectación del cordón posterior. Además hay una pérdida contralateral de la sensibilidad del dolor y de la temperatura que ocurre unos cuantos segmentos por debajo de la lesión. La discrepancia de niveles la causa la distancia, pues el tracto espinotalámico lateral asciende en el mismo lado de la médula antes de cruzarse (usualmente de 2-4 segmentos). La consecuencia de esta lesión de la pérdida de la propiocepción y función motora del mismo lado y de la sensibilidad a la temperatura y dolor del lado opuesto, es debido al cruce de las vías sensitivas y motoras en la médula espinal; la mayoría de las fibras que transportan el dolor y la sensibilidad se cruzan en o cerca del nivel en que se introducen en la médula espinal. Por el contrario las fibras que transportan la propiocepción y la función motora se cruzan en el tronco encefálico. En el estudio neurofisiológico hay: 12

Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica □ PEM: ausencia de respuesta ipsilateral por debajo de la lesión. □ PESS: ausencia de respuesta ipsilateral. □ QST: ausencia de respuesta contralateral, con respuesta normal ipsilateral. □ EMG: denervación en los miotomas a nivel de la lesión.

CONCLUSIONES 

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BIBLIOGRAFIA

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http://www.monografias.com/trabajos16/medula-espinalparaplejia/medula-espinal-paraplejia.shtml#MEDULA

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https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/99/Sistema %20nervioso.pdf?135860549



http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/cursoenlinea/ down/medula.pdfhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anato mia/cursoenlinea/down/medula.pdf



https://es.scribd.com/doc/88833933/10/Medula-espinal-anatomiamacroscopica-y-estructura-interna



http://www.iqb.es/neurologia/a005.htm#medula



http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/pdf/apunte4.pd f

ANEXOS

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Universidad Alas Peruanas – Tecnología Médica IMAGEN 01: MÉDULA ESPINAL

IMAGEN 02: CORTE DE MÉDULA ESPINAL

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IMAGEN 03: EXAMEN DE REFLEJOS

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IMAGEN 04: EXPLORACION SACRA

IMAGEN 05: LESIÓN AGUDA

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IMAGEN 07: SINDROME DE LA MEDULA ANTERIOR

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IMAGEN 08: SINDROME CENTROMEDULAR

IMAGEN 09: SINDROME MEDULAR POSTERIOR

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