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MONITOREO HEMODINÁMIC O INVASIVO ENFERMERO PROFESIONAL ESPELETA, FERNANDO SUBJEFE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIA SANTA FE, SETIEMBRE 2011

La monitorización es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico; el nivel de gravedad nos obligará a una monitorización más o menos cruenta. Mediante el registro continuo de los parámetros fisiológicos se valora el estado actual del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinamia. He realizado dicho trabajo con la intención de aportar una herramienta más para el personal de enfermería que se desempeña en aéreas críticas. Se unificó bibliografía consultada, conocimientos adquiridos en distintos cursos, congresos y jornadas de capacitación sumado a la observación clínica y la experiencia propia del trabajo diario con pacientes críticamente enfermos internados en la unidad de cuidados críticos pediátricos.

ENFERMERO PROFESIONAL: ESPELETA, FERNANDO SUBJEFE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIA SANTA FE, SETIEMBRE 2011

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ÍNDICE Objetivos................................................................................................4 PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA...................................................................5 INDICACIONES PARA CATETERIZACIÓN ARTERIAL.................................................................... 5 MATERIALES PARA LA COLOCACIÓN DE VÍA ARTERIAL.............................................................5 COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL................................................................5

PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE MEDICIÓN PARA VÍA ARTERIAL..................6 CONEXIÓN A MONITOR HEWLETT-PACKARD..............................................9 CALIBRACIÓN DEL TRANSDUCTOR........................................................................................... 9

CONEXIÓN A MONITOR MINDRAY……………………………………………. …………………….......................................................................................10 PROCEDIMIENTO DE MONITORIZACIÓN………………………………………………………….. ………………………………........................................................................................................ .11 COMO INGRESAR AL MENÚ DE PRESIÓN INVASIVA.................................................................12 PUESTA A CERO..................................................................................................................... 15 AVISOS RELACIONADOS CON LA PUESTA ACERO...................................................................15

VALORES NORMALES DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO...16 CAUSAS DE VALORES ALTOS DE PRESIÓN ARTERIAL................................16 CAUSAS DE VALORES BAJOS DE PRESIÓN ARTERIAL.................................17 ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.................................................17 PRESIÓN VENOSA CENTRAL...................................................................19 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL CON TRANSDUCTOR.......................................19 CAUSAS DE ELEVACIÓN DE PVC............................................................................................. 19 CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA PVC................................................................................... .20

ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.................................................21 ANEXOS GASTO CARDIACO.................................................................................22 CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL Y VENOSA................................................25 PROBLEMAS DE LECTURA DE LA CURVA................................................................................ 26

BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................29

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OBJETIVOS  Proporcionar una herramienta de trabajo para el personal de nuevo ingreso y plantel básico de aéreas criticas para su consulta y aplicación en la atención de pacientes críticos.  Unificar criterios y cuidados de enfermería relacionados al monitoreo hemodinámico invasivo en pacientes internados en unidades de cuidados críticos.  Unificar conocimientos tecnológicos con observación clínica del personal de enfermería para mejorar la eficacia en la atención de los pacientes críticos.  Estimular el sentimiento de investigación en el personal de enfermería para darle una base científica al conocimiento técnico aplicado.

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PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA La medición de la presión arterial invasiva se realiza mediante un catéter insertado en la arteria radial, femoral o braquial y tiene 2 objetivos:  Medición continua de presión arterial  Extracción de muestras de sangre arterial para laboratorio como estado acido base, ionograma, etc., no se aconseja la extracción para coagulograma por el contenido de heparina de la solución para lavado continuo. INDICACIONES PARA CATETERIZACIÓN ARTERIAL Los catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. Las indicaciones para la cateterización arterial pueden agruparse en cinco amplias categorías: o Monitorización hemodinámica en pacientes inestables o Pacientes hipertensos o hipotensos agudos o Uso de fármacos vasoactivos o Extracción de múltiples muestras sanguíneas o Cateterismo para diagnostico y tratamiento MATERIALES PARA LA COLOCACIÓN DE VÍA ARTERIAL Se necesitaran los mismo elementos que se utilizan para la colocación de una vía venosa periférica, con la diferencia que el procedimiento se realiza con técnica estéril y lo realiza el médico de guardia o médico residente. Elementos: Gasas Solución antiséptica (iodo povidona) Set de diálisis, que contiene bata, gorro y barbijo estéril Compresa fenestrada estéril Compresa cerrada estéril Guantes estériles Catéter tipo Abocath adecuado a la edad del paciente y sitio de inserción Prolongador corto Llave de tres vías Jeringas de 3cc, 5cc y 10cc Apósito transparente estéril tipo Tegaderm Preparar un una jeringa de 10cc solución fisiológica y heparina en una relación de 1 en 50(1cc de solución fisiológica=50 UI de heparina); llevando 1 décima de heparina hasta 10 cc de solución fisiológica. Procedimiento: Una vez que el médico seleccionó el sitio de inserción y luego del lavado de manos, comenzaremos a ofrecerle el material. (Set de diálisis y guantes estériles). ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 5

Cuando el médico este vestido y con los guantes estériles colocados, ofrecer compresa estéril fenestrada y cerrada. Una vez desplegado el campo comenzar a ofrecer en forma estéril: gasas, prolongador corto, llave de 3 vías, y las jeringas. Luego, ofrecer la solución heparinizada para “traspasarla” a la jeringa de 10cc estéril, el médico la utilizará para el purgado del material y así evitar la formación de coágulos. Una vez que el médico realice la antisepsia y proceda al a colocación del catéter arterial, fijarla con apósito estéril. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL o o o o o

Isquemia del miembro. Hematoma. Infecciones. Embolias. Trombos.

PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE MEDICIÓN PARA VÍA ARTERIAL La medición se realiza a través de un transductor de membrana que convierte a la presión en una señal eléctrica, que se grafica en un valor numérico en el monitor. Luego de colocado el catéter preparamos el sistema de medición arterial.

Materiales: Compresa cerrada estéril Guantes estériles Solución fisiológica heparinizada (relación 1 en 1) para llegar a esto preparar 1 décima de heparina (500UI) +500cc de solución fisiológica, y en pacientes menores a 10 Kg se utiliza solución heparinizada al medio (250cc de agua destilada + 250 de solución fisiológica). Presurizador Prolongador corto y largo para medición de PVC NOTA: anteriormente era necesario vestirse con bata, gorro y barbijo estériles para armar el sistema de medición, hoy en día contamos con el set de: transductor, llave de 2 vías y prolongadores preparados en un circuito cerrado, solo se necesita una correcta manipulación con guantes estériles.

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SISTEMA CERRADO DE MEDICIÓN PERFUS MACRO

CABLEPACIENTE HACIA MODULO TRANSDUCTOR O DOMO

INTRA FLOW

PROLONGADOR CORTO

LLAVE DE 2 VIAS PROLONGADOR LARGO

LLAVE DE 2 VÍAS

Procedimiento: Lavado de manos con jabón antiséptico, clorhexidina 4%, luego lavar el sachet de solución fisiológica con jabón antiséptico, clorhexidina 4% y agregar las 500UI de heparina. Desplegar la compresa cerrada, abrir el sistema cerrado de transducción y colocarlo sobre la compresa en forma estéril. Colocarse guantes estériles. Descartar el prolongador corto rígido junto con la llave de 2 vías del sistema cerrado de transducción, esto no se utiliza debido a que ya está colocado en la vía arterial. Cortar la punta del prolongador corto y anexarlo al prolongador largo (flamear la conexión hembra del prolongador largo para ablandarlo y facilitar la introducción del conector) para convertirlo en una conexión “macho-macho” y conectarlo a la llave de 2 vías que está junto al domo, esto se utilizará para la medición de PVC.

Conectar el perfus macro al sachet de solución fisiológica heparinizada y colocar el Presurizador, en niños lactantes y pediátricos, aplicar una presión de150 mmHg para lograr un flujo constante de 1ml/h y de 300 mmHg para lograr un flujo constante de 2ml/h en pacientes más grandes.

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Purgar lentamente el circuito presionando o tirando del intra flow verificando la ausencia de burbujas de aire en todo el sistema, vigilando la correcta conexión de todas las partes del sistema.

Una vez finalizado llevar el sistema envuelto en la compresa estéril hacia la unidad del paciente. Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión al catéter arterial y colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha (línea axilar media) sin perder dicha posición a lo largo de la medición ni posteriormente.

Conectar el cable del monitor al transductor.

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CONEXIÓN A MONITOR HEWLETT-PACKARD Ingresar al menú presionando el botón PRES en el módulo de presión o desde el monitor a través de configuración de modulo: PRES 1 PA

Colocar el respectivo rotulo de la presión a medir (Ej.: ART, PVC, PIC, PAI, PAD)

CALIBRACIÓN DEL TRANSDUCTOR. La calibración del transductor se llevará a cabo realizando los siguientes pasos: En la llave de 2 vías cercana al domo, cerrar la línea de acceso al paciente, (teniendo la salvedad que la llave que viene con el equipo de monitorización señala para donde cierra, en cambio las demás llaves de 3 vías de uso común señalan para donde abren) poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente retirando la tapa de la llave o desconectando el prolongador si se colocó para medición de PVC. Sin salir del menú de presión invasiva presionar el botón del modulo que diga CERO o también desde el monitor donde dice PUESTA CERO, una vez que calibra y aparece el numero 0 (cero) en el monitor, colocar nuevamente la tapa o el prolongador y volver la llave a su lugar; quedando abierto el paso del transductor a la vía arterial.

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Por último programar la escala de la curva arterial directamente desde el monitor donde dice ESCALA, seleccionar OPTIMA y presionar APROBAR para guardarla.

Comprobar la correcta monitorización numérica y de la curva. Para salir presionar PANTALLA PRINCIPAL. Este procedimiento de calibración debe hacerse cada 24hs en el turno de 06 a 14 hs y cada vez que se cambie de lugar el transductor o se desconecte para traslado del paciente o ante la sospecha de una medición errónea. COLOCAR ALARMAS DE PRESIÓN SISTÓLICA, DIASTÓLICA Y MEDIA ACORDE A LA EDAD DEL PACIENTE.

CONEXIÓN A MONITOR MINDRAY El monitor proporciona 2 canales para medir la presión arterial invasiva y muestra 2 ondas. No necesita módulo de medición, directamente va conectado el cablepaciente al monitor al costado derecho del mismo. Para medición de presiones invasiva ofrece 2 conexiones.

1. Etiqueta CA1: selecciona la visualización de la onda del canal 1. 2. Etiqueta CA2: selecciona la visualización de la onda del canal 2. ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 10

Al igual que los monitores HEWLETT-PACKARD, proporcionan la posibilidad de colocar los rótulos o etiquetas de la presión a medir (ej. ART, PA, PVC, PAD, PAI, PIC). Asimismo, 3 líneas de escala acompañan a cada onda; la línea superior y la inferior están marcadas, a su izquierda, con números indicativos de la escala.

1. Etiqueta PI (1,2): esta etiqueta permite acceder al menú SELECCIONE PI (1,2). 2. Unidad de presión: mmHg, kPa o cmH2O. 3. Valores de parámetros del canal 1: presión sistólica, media y diastólica (de izquierda a derecha). 4. Valores de parámetros del canal2: presión sistólica, media y diastólica (de izquierda a derecha). Cuando se selecciona ART o PIC para CA1 Y CA2, respectivamente, se mostrarán los valores de PIC y de PPC (presión de perfusión cerebral), que equivale a la presión media de ART menos la PIC. 5. Frecuencia de pulso.

Este monitor no necesita módulo de medición, directamente va conectado el cable-paciente al monitor al costado derecho del mismo. Para medición de presiones invasiva ofrece 2 conexiones. PROCEDIMIENTO DE MONITORIZACIÓN    

Conecte el catéter al transductor de presión, asegurándose de que no haya burbujas de aire en todo el circuito. Colocar el transductor a nivel de la aurícula derecha (línea axilar media). Seleccionar la etiqueta correspondiente. Establecer el transductor a cero.

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COMO INGRESAR AL MENÚ DE PRESIÓN INVASIVA. La selección de la etiqueta PI (1,2) en la ventana de parámetros abre el siguiente menú:

Si se ingresa a la opción AJUSTAR PI, nos encontraremos con el siguiente menú:

Y se podrá realizar los siguientes ajustes: ALARM: estado de encendido y apagado de las alarmas. Cuando el monitor emite una alarma la registra y la almacena, en cambio si está apagada ésta opción no la almacenará. NIV ALM: nivel de alarma. Opciones: ALTA, MEDIA Y BAJA. AJUST AMPL: ajuste de la amplitud. Esta opción permite ajustar la amplitud de la onda. Opciones MANUAL Y AUTOMÁTICA. Manual: si se selecciona MANUAL, se puede seleccionar manualmente el canal de presión invasiva y a continuación ajustar la escala de presión invasiva en el menú AJUSTAR ESCALA. Automática: si se selecciona automática, las etiquetas de las ondas de los canales de PI cambian P1 y P2, y el sistema ajusta automáticamente la escala de PI.

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BARRIDO: velocidad de onda. Opciones: 12,5 y 25,0 mm/s. SONIDO FP: volumen de pulso. Rango de 0-10. 0 indica que el volumen está desconectado, mientras que 10 equivale al volumen máximo. FILTRO: esta opción permite seleccionar el método de filtrado del a onda de PI. Existen 3 opciones disponibles: NORMAL: filtrado a 16 Hz. SUAVE: filtrado 8Hz. SIN FILTRO: muestra la onda original. El valor predeterminado es sin filtro. RESPUESTA: opciones de ALTA (1 segundo), MEDIA (8 segundos) Y BAJA (12 segundos). El valor de PI mostrado en la pantalla del monitor es la medida de los datos recopilados en un tiempo específico. Cuanto más corto sea el tiempo medido, mas rápido responderá el monitor a los cambios en la presión sanguínea del paciente. Al contrario, cuanto más largo sea el tiempo medido, más despacio responderá el monitor del paciente a los cambios en la presión sanguínea del paciente, pero mayor será la precisión en la medición. En el caso de los pacientes críticamente enfermos, la selección de un tiempo medio corto ayudará a conocer mejor el estado del paciente y el accionar de la terapéutica implementada. UNIDAD: mmHg, kPa y cmH2O. AJUSTAR LIMA LM: esta opción no permite ingresar al siguiente menú, en el que se pueden establecer los límites superiores e inferiores de las alarmas.

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AJUSTAR ESCALA: esta opción nos permite ingresar al siguiente menú y establecer la posición de las escalas superior, inferior y la de referencia de las 2 ondas.

1. ALTA: determina el valor de la escala superior. 2. BAJA: determina el valor de la escala inferior. 3. VALR: determina la posición y la escala de referencia. Las escalas superior e inferior no experimentan ningún cambio cuando se modifica la escala de referencia.

EXPANDIR PRESIÓN: al seleccionar esta opción se abre el siguiente menú y elegir la presión que se desea medir. Opciones: SIS, MED Y DIAS (se miden las 3 presiones). MEDI (solamente se mide la presión media).

CONFIGURAR: puede seleccionar entre configuración de fábrica o de usuario. AL CONCLUIR Y SALIR DEL MENÚ SE ABRE UN CUADRO DE DIALOGO DEL SISTEMA QUE SOLICITA SU CONFIRMACIÓN.

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PUESTA A CERO. Para realizar la puesta a cero ingresar a la opción de PRESIÓN PI CERO y realizar la misma maniobra con el transductor que se describió anteriormente para el monitor HEWLETT-PACKARD, es decir abrir a la presión atmosférica la llave de 2 vías del transductor cerrando a la vía arterial y seleccionar en el monitor CH1 CERO o CH2 CERO en el menú de PRESIÓN PI CERO.

Se recuerda nuevamente que para una correcta medición, realizar la puesta a cero del transductor todos los días en el horario de 06-14 HS, y también en ocasiones de desconexiones o corte de energía. Colocar el transductor a la altura de aurícula derecha (línea axilar media). Realizar una correcta interpretación de la curva de presión arterial (ver anexos). Siempre valorar al paciente clínicamente para saber si condice con la monitorización. AVISOS RELACIONADOS CON LA PUESTA ACERO El monitor puede dar algunos de los siguientes avisos luego de la puesta a cero:  PUESTA A CERO CORRECTA CA1

La puesta a cero ha concluido correctamente. El puerto del transductor que se abre a la atmosfera debe cerrarse y abrir la línea al paciente.  CH1 FALLA, SENSOR DESCONECTADO

Compruebe que tanto el cable paciente como el transductor estén bien conectados y conectados en el monitor al canal seleccionado, a continuación realizar nuevamente la puesta a cero.

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 FALLA, DEMOSTRACIÓN

Asegúrese que el monitor no se encuentre en el modo DEMO y realizar nuevamente la puesta a cero del transductor.  FALLA, PRESIÓN SOBRE RANGO.

Compruebe que la llave de paso este abierta a la atmosfera y realice nuevamente la puesta cero.  FALLA, PRESIÓN PULSÁTIL

Asegurarse de que el transductor no esté abierto hacia la línea arterial y abrirlo hacia la atmosfera, luego realizar nuevamente la puesta cero del transductor. VALORES NORMALES DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO.

CAUSAS DE VALORES ALTOS DE PRESIÓN ARTERIAL        

Paciente dolorido Llanto, tos, etc. Transductor descalibrado Transductor más bajo de la línea axilar media Paciente desadaptado a la ventilación mecánica Aumento de goteo de drogas inotrópicas Mejora del paciente lo que indica bajar goteo de drogas inotrópicas Catéter acodado u obstruido ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 16



Disminución en la presión del Presurizador

CAUSAS DE VALORES BAJOS DE PRESIÓN ARTERIAL         

Pacientes muy sedados Vasodilatación periférica Bajo gasto cardiaco Arritmias Fuga o desconexión del circuito Transductor descalibrado Transductor más alto de la línea axilar media Disminución de goteo de drogas inotrópicas Finalización del goteo de drogas inotrópicas

VALORAR AMBAS CAUSAS, OBSERVAR LA CLÍNICA HEMODINÁMICA DEL PACIENTE (presencia de pulsos distales, relleno capilar, temperatura, coloración de la piel) Y CONTROLAR TODO LO ANTERIOR, SI ESTÁ CORRECTO, Y EL PACIENTE PERSISTE HIPO O HIPERTENSO, AVISAR AL MEDICO DE GUARDIA. REGISTRAR EN LA PLANILLA DE ENFERMERÍA LOS EVENTOS Y ACCIONES DE ENFERMERÍA. ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA Observar sitio de inserción en busca de signos de infección local: inflamación, enrojecimiento; realizar curación del sitio y mantener el apósito transparente en perfecto estado de integridad, retirar el catéter y tomar cultivos de la punta por indicación médica. En caso de posible sangrado por desplazamiento del catéter: Aplicar presión manual, verificar posición del catéter, verificar retorno sanguíneo, asegurar la inmovilización y fijación, verificar si existen trastornos de coagulación, comprobar si existe compromiso de la circulación distal de la extremidad cateterizada. En caso de espasmo arterial: aplicar calor en la extremidad contra lateral (produce vasodilatación refleja), colocar apósito con alcohol por indicación médica (produce vasodilatación), en caso de persistir retirar el catéter y comprobar en todos los casos compromiso de la circulación distal (verificar presencia de pulsos, relleno capilar, temperatura, coloración). Mantener la llave de 3 vías y la gasa de apoyo que se utiliza para extracción de muestra limpia sin restos sanguíneos de lo contrario es un caldo de cultivo que predispone a una infección. Mantener el miembro donde se encuentra la vía arterial en posición adecuada y así evitar la acodadura del catéter, el mismo proporcionará una medición errónea. Mantener siempre el domo a la altura de la aurícula derecha (línea axilar media) para una lectura correcta y calibrarlo cada 24 hs o las veces que sea necesario. Proporcionar con el Presurizador una presión adecuada a la edad, para evitar en pacientes pequeños una sobrecarga de volumen, recordar que con 150 mmHg se infundirá 1 ml/h. Evitar que se termine la solución heparinizada de lavado continuo. Para extracción de muestras sanguíneas: Colocar una jeringa de 1cc en la llave de 3 vías cercana al sitio de inserción. ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 17

Cerrar la llave hacia el domo y abrir de la jeringa hacia la vía arterial, extraer 0,5cc de sangre y descartar para evitar la muestra con resto de heparina. Cerrar la llave de 3 vías para evitar el retorno sanguíneo y proceder al cambio de jeringa para realizar la extracción necesaria de sangre para laboratorio. Luego de la extracción realizar limpieza de la llave de 3 vías para evitar restos de sangre, colocar la llave de 3 vías en posición de medición (DOMO VÍA ARTERIAL); evaluar medición y morfología de la curva y registrar dicha acción en la planilla de enfermería. Al suspender la vía arterial, retirar el catéter, aplicar presión manual, evaluar la perfusión distal y tiempo de coagulación. Registra acción en planilla de enfermería.

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PRESIÓN VENOSA CENTRAL La presión venosa central representa una medida indirecta de la precarga del ventrículo derecho, la medición se realiza a través de un catéter venoso central que llegue por las venas cava inferior o superior hasta el ingreso de la aurícula derecha. Si bien se dice que no existe un valor de PVC ideal pero como referencia se utiliza en pacientes neonatales valores entre 6-8 mmHg, lactantes entre 8-10 mmHg no es conveniente que supere los 12 mmHg, y entre 10-12 mmHg en niños mayores y que no supere los 14 mmHg. La PVC debe ser valorada en el contexto del cuadro clínico, patológico y edad del paciente. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL CON TRANSDUCTOR. Utilizando el mismo transductor que se utiliza para presión arterial invasiva, se coloca un extremo de un prolongador tipo “macho-macho” desde la llave de 2vias cercana al domo y el otro extremo en la línea distal del catéter venoso central, el mismo puede ya estar colocado cuando se preparo el sistema de medición de presión arterial invasiva o colocarse posteriormente. Para medir, cerrar la llave de 2 vías (cercana al domo de presión) hacia la vía arterial y que quede permeable al prolongador que va hacia el catéter venoso central y en el otro extremo si hay una llave de 3 vías abrir el paso del prolongador al catéter venoso central. (TRANSDUCTOR PROLONGADOR CATÉTER VENOSO CENTRAL) Buscar la escala optima de la misma forma que se hizo con la vía arterial teniendo la salvedad que esta curva será de menor tamaño por ser presión venosa, una vez realizada la medición regresar las llaves a su lugar y optimizar nuevamente la escala para medición de presión arterial, salir con PANTALLA PRINCIPAL. Siempre en lo posible mantener permeable el lumen distal del catéter venoso central con una infusión continua como venoclisis, sedación, analgesia, etc. A EXCEPCIÓN DE DROGAS INOTRÓPICAS, YA QUE PARA LA MEDICIÓN DEBEMOS INTERRUMPIR EL GOTEO DE ESTA INFUSIÓN, DICHAS DROGAS SE CONECTAN SIEMPRE EN EL LUMEN PROXIMAL. Por el lumen distal del catéter venoso central, vamos a realizar la medición de PVC., colocando una llave de 3 vías junto con el prolongador largo proveniente del domo, el mismo se colocara en forma recta hacia el lumen del catéter para una mejor medición. CAUSAS DE ELEVACIÓN DE PVC         

Sobrecarga de volumen Disfunción o hipertrofia del ventrículo derecho Aumento de poscarga de ventrículo derecho (hipertensión pulmonar) Estenosis o insuficiencia tricuspídea u obstrucción (trombo o vegetación) Cortocircuito de izquierda a derecha Taponamiento cardiaco Arritmias Mal posición o disfunción del catéter venoso central Uso de PEEP elevado en el ventilador mecánico (el pulmón comprime las venas cava y produce aumento de presión) ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 19

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA PVC    

Hipovolemia Vasodilatación sistémica Fuga o desconexión del circuito de medición Mal posición o disfunción del catéter venoso central ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Mantener siempre permeable el catéter a través de una infusión o permeabilizarlo con un flash de 1cc de solución fisiológica previo a la medición. Si se utiliza llave de 3 vías, conectar el prolongador que viene del domo en forma recta, para conseguir una mejor lectura de PVC. SIEMPRE identificar con un rótulo en la parte proximal al catéter, al prolongador para medición de PVC, y las infusiones conectadas. Conectar el prolongador siempre en el lumen distal del catéter central, ya que es el que llega hasta la puerta de la aurícula derecha, por este motivo se conectan las drogas inotrópicas en el lumen proximal (estas drogas NO pueden interrumpirse para medir PVC) Observar siempre en las aletas del catéter central la longitud del mismo, y saber si la punta del mismo llega a aurícula derecha, de lo contrario obtendremos una medición errónea. Lo realizamos midiendo con un centímetro desde el punto de inserción y en dirección a la aurícula derecha. Si luego del lavado con solución fisiológica, el catéter ofrece resistencia, no servirá para medición, ya que nos arrojará un valor alto de PVC.

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ANEXOS

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GASTO CARDIACO El gasto cardiaco o volumen minuto cardiaco, es el volumen de sangre eyectado por el corazón en un minuto. A menos que exista un shunt intracardiaco, el débito o gasto cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. El mismo se deduce de la multiplicación de dos variables: volumen sistólico (VS) X frecuencia cardiaca (FC), entendiendo por volumen sistólico a la cantidad de sangre eyectada por los ventrículos en cada latido cardíaco. El VS depende de la función de bomba del ventrículo que deriva de la precarga, la contractilidad y la poscarga ventricular. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva. VOLUMEN SISTÓLICO

FRECUENCIA CARDIACA

GASTO CARDIACO

PRECARGA X

=

CONTRACTILIDAD POSCARGA Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. La PVC es una medición indirecta de la precarga. Algunas condiciones en las que la precarga está disminuida son: 1. Hipovolemia por: hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos. 2. Taquicardia: disminuye los tiempos de llenado ventricular. 3. Vasodilatación: con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia. Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son: 1. Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia. 2. Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica. 3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuida en ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 22

enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico. Poscarga: Es la resistencia a la eyección ventricular es decir la poscarga es toda fuerza que se opone a la salida de sangre del ventrículo durante la sístole. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) esta se mide a través de la presión pulmonar y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS) una forma indirecta de medir la poscarga izquierda es a través de presión arterial. Mientras mayor sea la poscarga menor será el débito cardíaco. Condiciones que disminuyen la poscarga son: La vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay: Vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros. Relación entre los tres factores que influyen en el volumen sistólico ventricular. Precarga es el grado de distensión de la fibra muscular. Clínicamente esto representa la distensión del músculo cardiaco antes de la contracción. Contractilidad es la fuerza y la eficiencia de la contracción muscular. Es influenciada por el estado metabólico del miocardio y factores que aumentan la fuerza de contracción, como las catecolaminas inotrópicas. Poscarga es la suma de las fuerzas que se oponen o dificultan la eyección ventricular. Clínicamente depende de la elasticidad del lecho vascular y la resistencia al flujo dentro de las arterias y arteriolas.

CONDICIONES QUE DISMINUYEN EL GASTO CARDÍACO. 1. Mal llenado ventricular por hipovolemia. 2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica) 3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros. CONDICIONES QUE AUMENTAN EL GASTO CARDÍACO. 1. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio. ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERÍA UCIP-HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIASETIEMBRE 2011 Página 23

2. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis. 3. Embarazo. 4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo) 5. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS. La importancia de conocer esta relación es que tanto las patologías como cualquier maniobra, o infusión de drogas podremos modificar alguna variable y por consiguiente el gasto cardiaco. El trabajo de enfermería en conseguir un óptimo confort para el paciente, guarda relación con el gasto cardiaco, ya que podemos disminuir la frecuencia cardiaca (disminuye el consumo de oxigeno por parte del miocardio) y optimizar la presión arterial, mejorando la perfusión tisular y así aumentar la entrega de oxigeno y nutrientes a los órganos; son dos componentes importantes del GC (la FC y la poscarga) y genera en el paciente menor uso de sedoanalgesia y drogas vasoactivas e inotrópicos para su estabilización. De aquí se desprende las siguientes acciones de enfermería para mejorar el gasto cardiaco:



Higiene y confort diario

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Higiene bucal (también disminuye infecciones asociadas a ARM)



Cuidados oculares cada 2 horas (también se evita ulcera de corneas)

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Utilización de colchón de gel o inflable

Mantener la vía aérea permeable a través de una buena posición del paciente y de la aspiración de secreciones, ayuda a entregar una optima oxigenación y evita variables en la FC y TA por hipoxemia.

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 Rotación de sensor de saturación de O2 y mango de PNI, para evitar el dolor por presión constante sobre la misma zona.

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Rotación del paciente cada 2 horas (también evita escaras por presión y atelectasias)

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Y todas aquellas intervenciones destinadas a mejorar la estadía del

paciente

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CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL Y VENOSA. Es importante reconocer la morfología de las curvas de presiones arterial y venosa y por tanto vamos a dar unas nociones básicas de ambas. DESCRIPCIÓN DE LA CURVA ARTERIAL. En la onda de pulso arterial se observa un pico inicial redondeado que desciende suavemente hasta una depresión aguda (incisura dícrota) que sucede como consecuencia del cierre brusco de la válvula aórtica. Posteriormente desciende hasta la diástole.

Onda anacrotica: onda ascendente con pendiente rápida y pico redondeado, que es causada por la fase de eyección ventricular inicial. Onda catacrotica o de persecución: onda descendente suave que corresponde a la eyección ventricular lenta. Incisura dicrotica: muesca que interrumpe la onda descendente y marca el final de la sístole e inicio de la diástole isovolumetrica. Onda dicrotica: elevación de rebote por retracción elástica de la aorta.

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Las alteraciones más frecuentes que afectan a la onda de pulso arterial son: Pulso anácroto: en la estenosis aórtica. Pulso celer: en estadíos circulatorios hiperquinéticos, ductus arterioso e insuficiencia cardiaca. Pulso digitiforme: en la miocardiopatía obstructiva, estadios circulatorios hiperquinéticos y situaciones de shock. Pulso alternante: en insuficiencias cardiacas avanzadas. Pulso paradójico: corresponde a la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración. Se ve en taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolias pulmonares masivas.

PROBLEMAS DE LECTURA DE LA CURVA 1) AUSENCIA DE LA CURVA EN LA PANTALLA a- escala incorrecta: si el paciente tiene presiones arteriales superiores o inferiores a la escala programada, la curva no aparece. Se debe optimizar la escala de medición. b- Transductor dañado: se debe reemplazar el mismo, evitar los golpes y comprobar la presión arterial con método no invasivo. c- Falla eléctrica: ante una posible falla eléctrica y error de lectura de la curva, revisar conexiones de transductor, el monitor, el módulo, y recalibrar el circuito. d- Oclusión del catéter o fuera de lugar: aspirar posible presencia de coágulos, nunca infundir para desocluir; si fuera por mal posición del catéter, reacondicionarlo. Si en ambos casos el resultado es negativo, informar al médico de guardia, retirar el catéter y registrar en planilla de enfermería. e- Hipotensión o hipertensión: siempre verificar signos clínicos hemodinamicos del paciente y evaluar su coincidencia con el registro.

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2) FALSA LECTURA a- Incorrecta posición del transductor: verificar el cero del transductor (altura del transductor en relación a la línea media-axilar del paciente). Por cada 25mm de diferencia entre la línea media-axilar y el transductor existirá una diferencia de 2mmHg en la lectura. b- Maniobra de valsalva (llanto, tos, esfuerzo): se registran valores más elevados mientras dure el evento. c- Oclusión parcial del catéter o perdida de hermeticidad del sistema: por conexiones flojas o por llaves de 3 vías que permanecen abiertas al aire sin los tapones de obturación: se registran valores más bajos. d- Catéter mal posicionado: verificar posición y permeabilidad. DESCRIPCIÓN DE LA CURVA VENOSA CENTRAL Como ya se explicó anteriormente la presión venosa central (PVC) es utilizada como medida indirecta de la precarga del ventrículo derecho, así como la presión de la arteria pulmonar nos brinda información de la precarga del ventrículo izquierdo, pero también puede alertarnos frente a una disfunción del ventrículo derecho, estenosis e insuficiencia tricuspídea o taponamiento cardiaco. Si bien tenemos valores de medición, la PVC será la óptima según la clínica y patología de cada paciente. La onda de pulso venoso se desglosa en tres ondas y dos senos. Las ondas corresponden a la contracción auricular (a), contracción ventricular (c) y el llenado de la aurícula (v). a) Onda a: refleja la contracción auricular. b) Seno x: corresponde a la diástole auricular, interrumpida por la onda c, que refleja la sístole ventricular. c) Onda v: refleja la presión de la sangre que sigue ingresando a la aurícula. d) Seno y: caída de la presión ventricular por debajo de la auricular por la relajación ventricular.

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Las alteraciones más frecuentes que afectan a la onda de pulso venoso son: a) Onda “a” gigante: en estenosis tricúspide o pulmonar, hipertensión pulmonar o fallo de ventrículo derecho. b) Onda “v” gigante: en insuficiencia tricuspídea. c) Seno “y” profundo: en miocardiopatías y pericarditis constrictivas.

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BIBLIOGRAFÍA Programa de capacitación a distancia de la Fundación Hospital de Pediatría “Prof. DR. Juan Garrahan”. ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Y NEONATAL. CUADERNILLO Nº 5 cardiopatías congénitas.-abril 2010; pág. 73 a 78. Banille Edgardo. Apéndice de enfermería. En hojas de ruta perioperatorio cardiovascular Pediatrico. Capítulo 30; pág. 835 a 852. Editorial recfot 2006. AVAP Manual para proveedores. Curso PALS de la American Hearth Association. Mayo 2006. Pág. 30 a 35. Manual de monitor MINDRAY PM 9000. Octubre 2010.

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