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TERAPIA DE LENGUAJE

MÓDULO 5

Trastornos del habla y el lenguaje. Retraso en el desarrollo

Ica: Ca. Bolivar 335 Pisco: Ca. Callao 269 Chincha: Av. Mariscal Castilla 275 Int B Cañete: Av. Benavides 816 Teléfono: 933 336358 / (056) 760069 / 999331147 Pagina Web: www.sinergiaedu.pe Informes: [email protected]

ÍNDICE 1.

RETRASO DEL LENGUAJE.

2.

TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y DEL HABLA.

3.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN.

4. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE. DESCRIPCIÓN Y DIAGNÓSTICO.

1. RETRASO DEL LENGUAJE Dra. Marcia López Betancourt Especialista de Segundo Grado en Logopedia y Foniatría Profesora Auxiliar del ISCM de la Habana Hospital “Pedro Borras Astorga” Centro de Referencia de Logopedia y Foniatría

El lenguaje constituye una de las manifestaciones esenciales de la vida psíquica del hombre y es además una propiedad distintiva del ser humano, en relación con el resto de los seres vivos. Gracias a la palabra tiene lugar el desarrollo de procesos como la percepción, la memoria y el pensamiento, así como propicia la regulación compleja de las acciones. Surgió el lenguaje desde el punto de vista filogenético por la necesidad de comunicación en el proceso del trabajo y su función inicial tuvo un carácter comunicativo ( condición social e intencional), desarrollándose en estrecho contacto con la generalización para más tarde convertirse en un poderoso medio de actividad cognoscitiva, medio del pensamiento. De acuerdo con Luria , las funciones psíquicas superiores sólo pueden existir gracias a la intervención de estructuras altamente diferenciadas, cada una de las cuales hace su aporte específico al todo dinámico. Estos sistemas son autorregulados, es decir, el cerebro juzga los resultados de cada acción con relación al plan básico y termina la acción cuando ha completado satisfactoriamente el programa. Cada forma de actividad consciente es siempre un sistema funcional y tiene lugar a través del trabajo combinado de las tres unidades cerebrales: Unidad para regular el tono cortical, unidad para obtener, procesar y almacenar la información y unidad para programar, regular y verificar la actividad. Han existido numerosas teorías (1) que intentan justificar el desarrollo del lenguaje infantil, entre ellas se encuentran las que plantean que el lenguaje es una conducta aprendida, dandole poco énfasis a lo biológico y más al ambiente (conductista), otras señalan que el lenguaje tiene un origen innato, otras se refieren a que la maduración del SNC es el pilar básico para el desarrollo del lenguaje (neurológica), algunos autores le dan importancia a que existe una predisposición genética para el aprendizaje del lenguaje, que es un instrumento social por excelencia, y otras teorías hacen hincapié en lo biológico y lo social como causas del desarrollo del lenguaje infantil, a pesar de todos los estudios realizados , todavía a todos asombra la aparición en el niño de esa maravilla que es el lenguaje. Desde el punto de vista ontogenético el lenguaje se desarrolla a través de una serie de etapas sucesivas cronológicamente, que constituyen un complejo proceso sociofisiológico de adquisición, que evoluciona paralelamente al desarrollo físico y motor del niño, gracias entre otros factores a la maduración del Sistema Nervioso Central. Los primeros años de vida del niño están repletos de hitos cruciales y de hazañas decisivas, pero tal vez, el acontecimiento singular más celebrado es la producción de las primeras palabras. La progresión del niño en el dominio de las complicaciones de nuestro sistema de lenguaje hablado es vigilada tanto

por los padres como por los educadores como un exponente de su total maduración cognitiva y social RETRASO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: Como su nombre lo indica existe un retardo en la adquisición de las diferentes etapas del desarrollo cronológico del lenguaje infantil. Debe considerarse a un niño con retraso en el lenguaje cuando lo cuantitativo y lo cualitativo de su uso verbal se halle por debajo de la cifra media de los otros niños de su edad, es decir, cuando un niño continúa dependiendo de gestos para comunicarse cuando ya debiera estar utilizando signos convencionales verbales; cuando aún usando palabras lo hace de una manera tan deformada en su articulación que es ininteligible su lenguaje y cuando sólo utiliza determinados elementos gramaticales tanto en el aspecto sintáctico como en el léxico y en el aspecto pragmático, demorándose en la adquisición de otros nuevos elementos lingüísticos. Se clasifican según su etiología en: • Retrasos primarios del desarrollo del lenguaje. • Retrasos secundarios del desarrollo del lenguaje. El retraso primario del desarrollo del lenguaje está caracterizado principalmente por un retardo de la adquisición de las habilidades lingüísticas de acuerdo a la edad cronológica, la mayoría de los autores está de acuerdo en que este diagnóstico se hace por exclusión generalmente, es decir, es todo desarrollo enlentecido o retrasado que no pueda ser puesto en relación con un déficit sensorial, motor, cognitivo, ni con trastornos psicopatológicos ni con disfunciones cerebrales evidentes. Por lo que se le llama también Retraso específico del lenguaje, otros autores lo denominan Disfasia de desarrollo. Generalmente estos niños tienen una comprensión aceptable del lenguaje y el trastorno se evidencia fundamentalmente en el área expresiva, que puede tomar hasta los 2 a 2 y medio años de edad en forma ligera, o hasta los 3 a 3 y medio años de edad en las severas, pudiéndose resolver por lo general espontáneamente, con la permanencia de algunas secuelas de tipo articulatorio o Tartaleador en los casos más prolongados o severos, en forma general reiteramos tiene buen pronóstico. El retraso secundario del desarrollo del lenguaje puede ser debido a diferentes causas pero las que primero hay que descartar, pues son las que tienen peor pronóstico, son las siguientes: • Retraso mental: Es una causa bastante frecuente de retardo del desarrollo del lenguaje, las conocidas relaciones entre éste y el pensamiento las explican claramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora marcada en la aparición de las primeras palabras y la lentitud en la ulterior organización lingüística en todos los niveles: pragmático, fonológico, sintáctico, léxico y semántico por incoordinación psicomotriz, desinterés oral, inhabilidad para captar las relaciones gramaticales, dificultades en la generalización de los significados, fundamentalmente. • Lesiones del SNC o Periférico como la Parálisis cerebral: Los trastornos de la comunicación oral prevalecen en los niños más severamente afectados; la mayoría de los niños con Parálisis cerebral sufren afectaciones motoras más ligeras (hemiplejía, diplejia) sin trastorno de la comunicación relevante,

aunque se pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidad provoca primariamente un Retardo del desarrollo del lenguaje en los casos más graves que en muchas ocasiones comprometen las capacidades cognitivas y sensoriales, evolutivamente van adquiriendo vocabulario, sintaxis, y aspectos pragmáticos conjuntamente con mejoría de la articulación, quedando algunos pacientes con tratamiento logofoniátrico portadores de una Disartria Como estos pacientes (los más graves) están tan afectados desde el punto de vista motor pues existen afectaciones de los movimientos biológicos de la deglución, masticación y succión lo que repercute en la adquisición adecuada de la articulación de los sonidos, también es frecuente observar trastornos respiratorios por el deficiente control neurológico de los músculos implicados en esta función primaria, repercutiendo también en la voz y en el aire espiratorio, observándose disminución de la intensidad vocal, resonancia nasal aumentada, timbre aereado, trastornos de la entonación, etc. Otros síntomas frecuentes en estos pacientes es el babeo, el deficiente control orofaríngeo, dificultades en la realización de las praxias orales, hay que descartar trastornos auditivos, visuales, perceptuales, que pueden asociarse a esta entidad lo que empeoran el pronóstico y alteraciones en el lenguaje extraverbal (mímica facial coordinación ocular, lenguaje gestual, etc.) El tratamiento tiene como objetivo trabajar diferentes áreas: praxias orofaciales, respiración, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminación auditiva, articulación, voz, control orofaríngeo, masticación, estimulación sensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmática, y estimular los logros lingüísticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos. Existen otros casos muy graves que se utilizan medios alternativos de comunicación consideramos con otros autores que estos pacientes deben tener al menos intención y necesidad de comunicación así como no tan afectada la cognición • Alteraciones psíquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del lenguaje en los niños autistas es lo que a veces lleva a consultar al médico, encontrándose patrones deficitarios en articulación, sintaxis, semántica y pragmática del lenguaje, una característica especial es el uso verbal y no verbal invariablemente deficitario, otros síntomas verbales son la ecolalia, mal uso de pronombres, no uso del lenguaje extraverbal, etc. El pronóstico para la adquisición del lenguaje en estos niños es reservado, existiendo una regla empírica que los niños que no hablan pasados los cinco años tienen un pronóstico negativo en lo tocante al lenguaje y según algunos autores también se refieren a la inteligencia, aunque hay casos no tan severos que pueden alcanzar mejoría en algunos aspectos fonológicos, sintácticos, no tanto así en los aspectos semánticos y pragmáticos. Siempre la atención precoz y el tratamiento adecuado según el caso van a dar más probabilidades de adquisición de esta función psíquica superior. •

Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una pérdida auditiva dependerán de la edad de instalación de ésta y de la gravedad de la misma; en cuanto al momento de aparición del déficit auditivo es importante diferenciar las hipoacusias prelocutivas, perilocutivas y poslocutivas. Las hipoacusias prelocutivas y perilocutivas cuando son bilaterales y de intensidad severa o profunda, interfieren en el desarrollo del lenguaje o lo impiden, encontrándose en estos pacientes un retardo en la

aparición del lenguaje, alteraciones acústicas de la voz fundamentalmente en el tono, timbre y la intensidad vocal con carácter alternante, si existe articulación será somera, inacabada y superficial, ésta se altera porque falta la retroalimentación auditiva y además no se visualizan determinados fonemas velares, palatales, etc. La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades mencionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa es generalmente equivalente a la permanencia y gravedad del estado de minusvalía principal. Entre las otras causas y factores que pueden ocasionar también un retardo del desarrollo del lenguaje aunque menos importante en cuanto al pronóstico, se encuentran: • Pobre estimulación verbal: Se relaciona específicamente con una baja oralidad general de las personas que rodean al niño, así como a veces deficiencias en el uso verbal. • Sobreprotección familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de los deseos y necesidades infantiles sin estimular en el niño realizaciones verbales definidas. •

Bilingüismo : Esto ocasionaría retardo en el desarrollo del lenguaje cuando no ha habido una organización ni control de las situaciones en que el pequeño habla una u otra lengua. • Trastornos de la lateralidad: Anomalías como el ambidextrismo prolongado que demoraría la constitución de la hegemonía hemisférica cerebral necesaria para el establecimiento cortical definitivo de las zonas del lenguaje, retardarían el desarrollo del lenguaje, también puede tratarse de una lateralidad forzada. • Enfermedades crónicas de la infancia (con hospitalización frecuente por ejemplo) • Retardo en el uso de la masticación en la ablactación: Usamos los mismos órganos para una función biológica primaria como es la alimentación (succión, deglución, masticación) que para el habla, por lo cual cuando se retarda la aparición de estos estímulos propioceptivos que proceden de estas actividades motrices, se retarda consecuentemente el habla del niño (ver ontogénesis del lenguaje lo relacionado con la neurofisiología de este proceso) • Alteraciones del desarrollo motor: En los períodos iniciales del habla toda nueva actividad motriz de carácter más general puede temporalmente, influir retardándola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), por supuesto Síndromes neurológicos con deficiencias motoras pueden concomitar con alteraciones del desarrollo del lenguaje (Ver Disartrias) El pronóstico de esta afección dependerá de su etiología, del diagnóstico temprano y del tratamiento oportuno, estando este ultimo dirigido en primer lugar a lograr una estimulación sensoperceptual general, del vocabulario, de los logros lingüísticos que se van alcanzando así como la instauración de técnicas logofoniátricas funcionales dirigidas a mejorar: la articulación de los sonidos, la discriminación auditiva, la coordinación adecuada de los movimientos biológicos de los órganos fonoarticulatorios, la respiración, la fonación, etc., según sea el diagnóstico y el examen clínico funcional del lenguaje, habla y voz que se haya realizado en cada caso.

AFASIA INFANTIL: La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesión cerebral adquirida después de la instalación del sistema funcional del lenguaje, puede darse el caso de destrucción del lenguaje adquirido aunque éste no haya sido instaurado en su totalidad, puede predominar trastornos expresivos o comprensivos de acuerdo a la localización de la lesión cerebral. El tratamiento va encaminado a rehabilitar las funciones deterioradas mediante técnicas funcionales y estimulación sensorial general, el pronóstico está en relación con la edad de instalación de la lesión, la gravedad y extensión de la misma, el coeficiente intelectual del niño, la cooperación familiar, entre otros factores. Es una afección del lenguaje que no es tan frecuente como el Retardo del desarrollo del lenguaje, del cual hay que hacer el diagnóstico diferencial, pero es conveniente tener en cuenta.

EVALUACIÓN DEL LENGUAJE: Son varias las razones por las cuales se debe valorar el lenguaje infantil, en primer lugar porque el habla es un indicador del desarrollo integral del niño, en segundo lugar, para detectar las dificultades en este proceso y en tercer lugar, para determinar los niños en riesgo así como para evaluar el progreso del niño sometido a tratamiento. Los primeros trabajos sistemáticos del análisis ontogenético del lenguaje datan del siglo XVIII y principios del X X, consistían en una recopilación de observaciones del lenguaje espontáneo de los propios hijos de los investigadores, siendo uno de los más conocidos el famoso Charles Darwin (1877), aunque Dale (10), en su libro señala sobre cierta “investigación” llevada a cabo por el Rey egipcio Psamético, en años anteriores a 610 (A.C.. Todos estos estudios sobre el lenguaje se han ido intensificando en el presente siglo, a partir de los psicólogos alemanes Stern y Stern (1907), extendiéndose gradualmente a diversos aspectos del lenguaje y otras lenguas, cuyo número ya alcanza los 40 idiomas, aunque son 15 los más estudiados. La dificultad de realizar una valoración objetiva por medio de la observación espontánea, ha hecho necesario el que se diseñen escalas de desarrollo que permitan tener una referencia del grado de desarrollo del niño con respecto al lenguaje utilizado, la actividad motriz capaz de desplegar, el aspecto social, etc., en determinada edad. Dichas escalas generalmente evalúan conductas motrices, sociales, adaptativas y del lenguaje, de manera integral y general, ejemplo de ellas citaremos: La Escala de Desarrollo de Gessell (1945-1989), el Perfil de desarrollo de Denver I y II (1969), la Escala de Bayley (1969-1993) y la Escala de desarrollo de Brunet Lezine (1975) entre otras, que han sido estandarizadas en sus países de origen, y adaptadas algunas de ellas a nuestra población infantil. Citaremos a continuación las principales pruebas de lenguaje infantil, sobre todo las disponibles en español: El Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA), la Batería de Lenguaje de Spreen y Benton (SBM), La Prueba de lenguaje oral (MENH), la Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), la Batería de Exploración del lenguaje para preescolares (BEL-P), las Escalas

de lenguaje de Reynell, Peabody Pictures Vocabulary Test, Escala Early language Millestone (ELM) , Inventario McArthur de Desarrollo comunicativo, etc. Muchas de estas pruebas han sido diseñadas en países de otros idiomas diferentes al español y se han normado en diferentes poblaciones hispanoparlantes, pero que no se pueden utilizar en nuestro país debido a que muchos de los estímulos utilizados no eran aplicados a nuestra cultura, por lo que las normas presentadas en estos trabajos no podrían ser utilizadas en la evaluación de nuestros niños.. Se debe tener en cuenta en la evaluación que existen diferencias individuales muy importantes entre los niños, que un área del lenguaje puede funcionar mejor que otra en un mismo sujeto, que hay que analizar los factores medio ambientales (tipo de crianza, características de la familia, aspectos socioeconómicos, nivel educativo de los padres, implicación de la familia en la intervención del niño, etc) y también hay que considerar factores biológicos que también influyen en la evaluación y el la intervención propiamente dicha ( déficits sensoriales, motores, aspectos genéticos, malformaciones, etc.) La evaluación del lenguaje consiste básicamente en una Historia clínica Logofoniátrica ( Anamnesis, examen clínico-funcional del lenguaje, habla y voz, examen del lenguaje extraverbal, examen físico de los órganos fonoarticulatorios) y la aplicación de una batería de test estandarizados en nuestro país, con lo cual obtenemos la información del perfil comunicativo del niño en todas sus áreas. El examen clínico funcional del lenguaje consiste en la descripción del lenguaje expresivo cuantitativo y cualitativo del niño (cantidad de palabras, calidad de las mismas, fluencia verbal, uso de la comunicación no verbal, etc.) y del lenguaje receptivo cuantitativo y cualitativo (audición, comprensión del lenguaje verbal y extraverbal, etc.) El examen clínico funcional del habla consiste en la descripción de la articulación de los sonidos de las palabras, tanto en forma general como aislada, el tipo de trastornos de pronunciación, la cantidad de fonemas alterados, la inteligibilidad del habla, etc. En el examen clínico funcional de la voz se precisan las características de los principales atributos de la voz (tono, timbre, intensidad, resonancia y entonación) El examen físico se realiza a los órganos fonoarticulatorios que intervienen en la comunicación: fosas nasales, boca, faringe, laringe y oído. Se realiza un examen funcional de estos órganos implicados en otras funciones biológicas primarias : alimentación y respiración básicamente, por las relaciones entre estas funciones y el habla , también se precisa si existe un buen control cefálico y del tronco y la presencia o no de los reflejos orales así como un examen de los pares craneales que intervienen en este proceso Con relación a la alimentación, evaluamos las tres fases de la deglución: Fase oral, faríngea y esofágica, así como las técnicas y dinámicas de la alimentación. En la fase oral evaluamos cierre de labios para mantener alimentos dentro de la boca, funcionalidad de labios para retirar los alimentos de la cuchara, uso funcional de la lengua en este proceso, si existen limitaciones en los movimientos de protrusión, laterales y verticales de la misma, si empuja con la lengua los alimentos fuera de la boca, uso de la masticación adecuada, control mandibular y si existe una deglución atípica.

Las dos fases siguientes evaluamos si existe regurgitación de alimentos por vía nasal o bucal una vez realizada la deglución, tos o sofocación, retención de alimentos en la faringe, etc. Generalmente en los niños con Parálisis cerebral la fase más afectada es la oral ya que es voluntaria, las otras dos son involuntarias. En cuanto a las técnicas y dinámicas de la alimentación precisamos si existen dificultades en el uso correcto del vaso para tomar líquidos, la ablactación progresiva de semisólidos a sólidos, el uso del biberón prolongado, la postura de la madre y el niño en el acto de la alimentación.(11) En cuanto a la respiración precisamos tipo respiratorio que tiene el niño, si existe una adecuada respiración nasal en silencio, control del aire espiratorio, coordinación fonorespiratoria y fonoresonancial, tiempo de fonación. En el examen del lenguaje extraverbal hacemos referencia a la capacidad del niño para la atención y el seguimiento visual, imitación de gestos y sonidos, intentos de comunicación, uso y comprensión del lenguaje extraverbal, etc. En Cuba se han realizado diversos trabajos relacionados con el tema que nos ocupa, destacándose el trabajo realizado por Manzano y colaboradores (11), los cuales han adaptado y normado algunas de estas pruebas en nuestros niños, que mencionaremos a continuación: La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje ( DL) como su nombre lo indica es un instrumento de pesquisaje de los trastornos del lenguaje, que fue diseñada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos ( Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fácil y rápida aplicación (3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos ítems de aplicación directa al niño, el rango de aplicación es desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y es aplicable también en niños mayores de esa edad que funcionen por debajo de los 3 años, evalúa 3 áreas: auditiva expresiva, auditiva receptiva y visual, consta de 41 ítems en las 3 áreas, los cuales están representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de cada ítems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 según la edad. En cuanto a la calificación si el niño no vence un área que debería vencer por su edad, ya no vence la prueba, la cual se califica en Vence o No vence. (Ver al final de este tema la escala) El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseñado por Bates en 1978 denominado Inventario MC Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado en niños cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo y cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 años de edad, consta de una lista de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre sí, de aplicación rápida (30 minutos), es una prueba referencial por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al mismo material de prueba. La calificación se obtiene sumando las palabras que el niño emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara con la norma establecida ofreciendose una Edad de Vocabulario Expresivo. Las dos pruebas anteriores son referenciales como se planteó anteriormente por lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel de aspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistador y por el nivel cultural de la persona entrevistada. Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) que fue diseñada por Dunt en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985 (Dunn, (12) y estandarizada en niños cubanos en 1995 (Manzano), es una

prueba muy útil en niños con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es necesario que el niño hable, lea o escriba para ser aplicada, evalua vocabulario receptivo o auditivo, el rango de aplicación es de 2 y medio a 17 y medio años de edad, consiste en 150 láminas con 4 figuras cada una en orden de complejidad creciente según avanza la edad, la duración de la prueba es de 15 a 20 minutos, obtenemos a través de la calificación (puntaje bruto: suma de las respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones típicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece la Edad de vocabulario receptivo que tiene el niño según la edad , los percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones típicas derivadas se consideran normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre sí, por lo que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta. Estas pruebas como podemos apreciar son de pesquisaje y de vocabulario, nos permiten conocer cuándo un niño tiene dificultades en el proceso de desarrollo del lenguaje y desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el vocabulario que dispone, pero no son pruebas diagnósticas de lenguaje pues faltan otros elementos claves para evaluar el estado del lenguaje infantil, como es la evaluación de la articulación de los sonidos de nuestro idioma, la fluencia verbal, la sintaxis y la pragmática. Los médicos Logofoniatras y Licenciados en Logopedia atendemos los trastornos del lenguaje infantil y tenemos la limitante de no contar con patrones de referencia del desarrollo normal del lenguaje del niño cubano en todos los aspectos mencionados, ni tener un instrumento uniforme de evaluación, que nos brinde la posibilidad de precisar el diagnóstico del lenguaje en niños y nos ayude a precisar la estrategia del tratamiento a seguir en los casos que presenten dificultades en este proceso. Por todo lo anterior se realizó una investigación nacional, de tipo descriptiva y transversal, para la cual se diseñó una encuesta denominada Prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje, que se aplicó en niños sanos en varias provincias del país, lo cual nos sirvió para describir algunas de las características del desarrollo del lenguaje en nuestros niños y validar la prueba que se aplicó también en niños con diagnóstico de trastornos del lenguaje: Retrasos del lenguaje y Dislalia funcional generalizada, lo cual nos permitió precisar el diagnóstico de estos casos. En esta segunda fase de la investigación pudimos apreciar la necesidad de preparar un programa de estimulación de las diferentes áreas del lenguaje afectadas, que en la actualidad consideramos insuficiente la calidad de atención en estos niños, pues generalmente se dirige la atención hacia los trastornos de articulación y se dan orientaciones sobre la estimulación del lenguaje en forma muy superficial, lo cual constituye una problemática en la atención a nuestros niños especiales. En este trabajo mostraremos un programa de estimulación de las diferentes áreas del lenguaje infantil, que se ha nutrido también de otros programas propuestos para el desarrollo integral del niño como por ejemplo el denominado “Educa a tu hijo”, que va dirigido a padres con niños menores de 6 años de edad, donde se ofrecen orientaciones educativas en general y les permite valorar el nivel de desarrollo que van obteniendo sus hijos en cada edad. Nuestro programa va dirigido al personal especializado que atiende niños con afecciones en el lenguaje propiamente dicho, se orientan actividades

específicas de estimulación para cada área afectada del lenguaje, teniendo en cuenta la ontogénesis del lenguaje. La 0otra prueba que utilizamos es la Prueba del lenguaje espontáneo a través del juego es una de las únicas pruebas que nos permite observar el uso pragmático o social del lenguaje, pues en las anteriores pruebas esta área no es medible, consiste en el análisis de una muestra de lenguaje obtenida a través de una sesión de juego interactivo durante una hora, nos permite observar todas las áreas del lenguaje incluyendo la comunicación extraverbal, tanto el uso como la comprensión así como la pragmática como mencionamos anteriormente( intención de comunicación, uso de gestos, mímica o conductas afectivas para expresarse, etc.) es útil también en niños no verbales, ofrece aproximación al nivel lingüístico y a la capacidad de comunicación del niño así como permite evaluar todos los componentes del lenguaje.

DESARROLLO DEL LENGUAJE DEL NIÑO CUBANO A continuación describiremos los resultados encontrados en nuestra investigación, que nos ha permitido conocer las características del desarrollo del lenguaje del niño cubano. Las áreas que evaluamos fueron la articulación, el uso de elementos gramaticales, algunos aspectos semánticos y la sintaxis. En el transcurso de su desarrollo lingüístico, los niños aprenden simultáneamente un vocabulario y la pronunciación de los sonidos involucrados en el mismo, de la misma manera aprenden a construir oraciones, va avanzando poco a poco y de forma regular Es importante el estudio de la determinación del orden en la adquisición de sonidos para analizar el ajuste de la población retrasada con la adquisición establecida desde la norma de desarrollo “no patológico”. Para nuestro estudio analizaremos los sonidos agrupados según su modo de producción en los 4 niveles de articulación y las vocales. A continuación podemos apreciar las medias según grupo de edad, del uso correcto de todos los fonemas que pertenecen a cada grupo: ADQUISI IÓN

RONOLÓGICA DE LOS FONEMAS

GRUPOS DE EDADES FONEMAS Hasta 23 meses A,E,I,O,U P,B,M,F T,D,N CH,LL,Ñ K 24 a 29 meses 30 a 35 meses 36 a 41 meses 42 a 53 meses 54 a 59 meses

GJ

L

Lc S,R1 R3,4,5 R2

En cuanto a gramática, debemos plantear en primer lugar que cualquier intento de evaluar y describir el desarrollo lingüístico de un niño, debe comenzar por la distinción básica entre la comprensión del lenguaje (lenguaje receptivo) y la producción del mismo (lenguaje expresivo. Aunque estos dos aspectos están

profundamente relacionados, se deben evaluar por separado, siempre que se pueda. En nuestro estudio analizamos el uso de los elementos gramaticales siguientes: sustantivos, adjetivos, verbos, pronombres, adverbios, preposiciones y concordancia gramatical. A continuación mostramos los resultados de las medias del total de gramática según grupo de edad cronológica (sumados todos los items de este apartado): MEDIA DE LA PUNTUACIÓN TOTAL DE GRAMÁTICA: GRUPOS DE EDADES 18 a 23 meses 24 a 29 meses 30 a 35 meses 36 a 41 meses 42 a 47 meses 48 a 53 meses 54 a 59 meses

MEDIAS 7.41 22.90 29.03 35.02 39.16 42.76 47.27

En nuestro estudio encontramos que la mayoría de los niños encuestados comienzan a adquirir los elementos gramaticales estudiados de la siguiente forma cronológica:

-Hasta 23 meses: • Sustantivos (expresión y comprensión) -De 2 a 2 y medio años de edad: • Adjetivos (comprensión) • Verbos • Pronombres • Concordancia gramatical (expresión y comprensión) -De 2 y medio a 3 años de edad: • Adjetivos (expresión) • Adverbios • Preposiciones Después de los 4 años de edad, en casi todos los aspectos analizados, más del 90% de los niños responden totalmente a la encuesta de la gramática. Para algunos autores como Brown (40) la longitud de la oración es considerada como un índice del desarrollo gramatical infantil sin tomar en cuenta la edad, este autor crea un método de medición de los morfemas empleados por el niño, llegando a la longitud promedio de la oración. Nosotros no empleamos este método, simplemente se anotó el mayor número de palabras por frase empleadas por el niño durante la entrevista espontáneamente. Los resultados fueron los siguientes en el 50% de los niños: -Hasta 23 meses: Promedio de 3 palabras por frase. -De 2 y medio a 3 años de edad: Promedio de más de 4 palabras por frase.

El desarrollo semántico del niño está íntimamente ligado al nivel de madurez cognoscitiva del niño, no hay un solo sistema que pueda abarcar a todos los niños, todos los significados y todos los patrones de desarrollo. El desarrollo semántico es tan variado como los conceptos que el lenguaje mismo encierra. En el estudio de la gramática se infiere el conocimiento de lo semántico por parte del niño ya que no se puede desligar una cosa de la otra, los aspectos semánticos analizados en nuestros niños nos informan que estos aspectos analizados (uso de la generalización, de la síntesis, partes del cuerpo, uso o funciones del lenguaje y numerales) son adquiridos cronológicamente de la siguiente forma:

-De 2 a 2 y medio años de edad: numerales, partes del cuerpo y funciones -De 3 a 3 y medio años de edad: síntesis. -De 3 y medio a 4 años de edad: generalización. Al igual que en el aspecto gramatical apreciamos que el proceso avanza según la edad y que la curva en ascenso es más acelerada antes de los 4 años de edad. A continuación mostramos los resultados de las medias del total de semántica, según grupo de edad cronológica: MEDIA DE LA PUNTUACIÓN TOTAL DE SEMÁNTI GRUPOS DE EDAD 18 a 23 meses 24 a 29 meses 30 a 35 meses 36 a 41 meses 42 a 47 meses 48 a 53 meses 54 a 59 meses

MEDIA 3.57 13.72 16.33 22.24 23.67 29.81 31.44

ATEN ION TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN Son suficientemente conocidos los sucesivos estadíos por los que, en general, transcurre el lenguaje infantil, pero estas adquisiciones en la infancia no se producen de manera lineal y uniforme, sino que pueden aparecer múltiples variables que dificulten dichos procesos y, en consecuencia, perjudiquen el desarrollo global de las capacidades del sujeto. Es entonces cuando la Estimulación temprana adquiere su máximo interés y se convierte en una técnica no ya necesaria, sino absolutamente imprescindible.

CONCEPTO La Intervención temprana es un proceder terapéutico creado para ayudar a los niños con alteraciones del desarrollo, a mejorar estos trastornos o a moderar

sus efectos. Los investigadores de Intervención temprana ponen de manifiesto aspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, los patrones de interacción, el diseño del ambiente físico del hogar, aspectos relacionados con la salud del niño, etc. Entendemos como intervención temprana en el lenguaje el conjunto de acciones encaminadas a desarrollar en los niños (sin forzar su propio ritmo evolutivo) las habilidades fonológico/ fonéticas, morfosintácticas, semánticas y pragmáticas necesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de los más pequeños con su entorno. Los niños susceptibles de este tipo de intervención proceden de 3 grupos específicos: a) Niños en situación de riesgo biológico (prematuridad, bajo peso al nacer, asfixia , etc.) b) Niños en situación de riesgo socioambiental (hijos de madres adolescentes, madres solteras,etc.) c) Niños con retrasos, desviaciones o discapacidades del desarrollo ya establecidas (minusvalías evidentes: Síndrome de Down, deficientes auditivos, visuales, etc.) FUNDAMENTOS TEÓRICOS La ideas básicas que determinan el nacimiento de los programas de estimulación surgen tanto de la psicología evolutiva o del desarrollo como de la neurología. La estimulación temprana se basa especialmente en la influencia que los estímulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la importancia de la relación madre-hijo y en la plasticidad del sistema nervioso en los primeros años de vida. La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del Sistema Nervioso Central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas sea cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situación lesional y para compensar los efectos de la lesión, aunque sea de forma parcial es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. Todas las facetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del fenómeno de la plasticidad neuronal, la mayor parte de las veces por acción terapéutica farmacológica y por estimulación sensitiva con rehabilitación física y psíquica. Se plantea que la actividad cerebral, un estilo de vida activo y los entrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados más rápidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con la terapia de rehabilitación en todos estos casos.

La intervención temprana en el lenguaje debe tener diferentes características: ➢ Está determinada por su carácter sistemático en cuanto que se trabaja día a día un programa previamente elaborado de acuerdo con la edad de desarrollo y con las expectativas que se intentan conseguir en cada momento. ➢ El carácter secuencial de la misma determina que cada paso alcanzado por el niño en cualquiera de las áreas del lenguaje en desarrollo sirva como punto de partida para lograr el siguiente. ➢ Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a través de evaluaciones periódicas del nivel alcanzado

➢ Las técnicas de estimulación temprana se basan en la modificación ambiental lo más tempranamente posible ➢ Está orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva La Intervención temprana debe ser una estimulación sensorial y lingüística adecuada al niño al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser humano, una técnica pensada para prevenir y/o aminorar los déficits en el desarrollo lingüístico de los niños, es decir, son un conjunto de acciones dirigidas a la globalidad del lenguaje, que persiguen el desarrollo integrado de todas las habilidades comunicativas. La Intervención temprana no debe ser una aplicación masiva e indiscriminada de estímulos linguísticos y sensoriales, ni una estimulación anárquica sin planificación alguna.

OBJETIVOS GENERALES DE LA ATENCIÓN TEMPRANA DEL LENGUAJE: Una atención temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolución del lenguaje infantil tendrá como objetivos los siguientes: ➢ Facilitar el desarrollo de los elementos prelinguísticos y de los componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitación de sonidos, entonación, comunicación no verbal, respiración, etc.) ➢ Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma ( Fonología y Morfosintaxis), Contenido (Semántica) y Uso (Pragmática) ➢ Prevenir la aparición y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje infantil (detección temprana, uso de sistemas alternativos de comunicación) ➢ Compensar posibles déficits ocasionados por entornos linguísticamente desfavorables (pobre estimulación verbal, dificultades del lenguaje,etc.) ➢ Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio del lenguaje oral) ➢ olaborar en la elaboración de un código más amplio (vocabulario) Queremos abordar algunas normas de conducta lingüística previa, cuyo cumplimiento reportará evidentes beneficios en los procesos de adquisición y desarrollo del lenguaje infantil, no tan sólo al niño con potencialidades de presentar trastornos en el desarrollo del lenguaje sino también en el propio niño sano, sin riesgos: ➢ Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la comunicación oral (implicación de la familia en la estimulación del desarrollo del lenguaje ) ➢ Hablar clara y correctamente alos niños (adecuados modelos verbales) ➢ Evitar el uso de un lenguaje infantilizado ➢ Convertir en juego la imitación de sonidos, palabras y frases. ➢ No interrumpir la conversación para corregir dificultades articulatorias ni de trastornos de la fluencia verbal ➢ Servirse de la conversación normal para establecer las correcciones oportunas (modelos verbales adecuados)

AFECCIONES SUSCEPTIBLES DE INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LOGOPEDIA Y FONIATRÍA Dentro de las afecciones de la comunicación oral que precisan de un diagnóstico precoz y una intervención temprana para obtener resultados adecuados y definitivamente un buen pronóstico, se encuentran principalmente el Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfonía y en la Hiperrinolalia por Fisura Palatina. El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiología secundaria a otras afecciones que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta médica por ser el lenguaje una de las áreas más afectadas, nos referimos a afecciones como el Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones estáticas del SNC como la Parálisis cerebral. También existen otras causas que provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilinguísmo, la pobre estimulación verbal, la sobreprotección, etc., pero que son de mejor pronóstico que las primeras mencionadas. También el Retraso del lenguaje puede ser de etiología primaria, llamado Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el diagnóstico por exclusión, una vez descartadas las entidades y factores que causan secundariamente un retardo del lenguaje en el niño. En la medida que se haga un diagnóstico lo más precoz posible principalmente en los niños de alto riesgo de presentar trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instaura un programa de intervención temprana acorde a las características o perfil lingüístico que presente, el niño una vez evaluado, el pronóstico, reiteramos, es mucho mejor. Con relación a la Tartamudez, la Disfonía y la Hiperrinolalia por Fisura Palatina también es importante el diagnóstico precoz, las orientaciones específicas oportunas y la intervención lo más tempranamente posible .En este capítulo nos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero también tiene incluidos orientaciones profilácticas para evitar la aparición de otros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar o minimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina sí insistimos en la intervención precoz incluso antes de la intervención quirúrgica, pues es necesario orientar a los padres y al equipo multidisciplinario sobre las medidas a tomar en relación con la comunicación que generalmente está afectada en estos niños.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE INTERVENCIÓN PRECOZ EN EL LENGUAJE Los métodos de intervención son heterogéneos, varían desde los más conductistas hasta los más naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque

limitado y corta duración a otras de enfoque más amplio y duradero y desde la terapéutica aislada a modelos globales de programas curriculares. El grupo más frecuente es el de la aplicación del método conductista que se caracteriza por una secuencia específica de etapas programáticas y expectativas de respuestas específicas; en los últimos años se ha fijado la atención en la generalización de las destrezas linguísticas al uso conversacional y ha surgido una tendencia paralela hacia los procedimientos de tratamiento que destacan el lenguaje en el contexto de su utilización social, o pragmática del lenguaje llamado método conversacional de intervención. Otros

programas incorporan ambos procedimientos mencionados anteriormente y otros incluyen un curriculo básico que incluye secuencias de destrezas linguísticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan las secuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemos mencionar aquí el programa de intervención denominado Sistema alternativo o aumentativo de comunicación que se emplean en los pacientes con graves dificultades en la comunicación, en especial para aquellos que tienen graves deficiencias neuromotrices, aunque también para otros pacientes; son modelos no orales que se pueden utillizar para expresar el lenguaje simbólico. Algunos autores plantean que los métodos de intervención se clasifican según sean métodos centrados en el niño (funcionales) o métodos centrados en el terapeuta (formales) o métodos mixtos. En los métodos formales el terapeuta elige lo que se va a enseñar, el entorno carece de importancia, se intenta seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraen del análisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general de tratamiento comienza por la comprensión, le sigue la imitación, la expresión controlada y por último la generalización. Como crítica a estos métodos se plantean que la intervención es individual, con guías muy estructuradas y formalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas por ser el tratamiento individual. Los métodos funcionales se caracterizan porque el niño selecciona los objetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a través de los intereses mostrados por el niño, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, la intervención va a responder a los intereses actuales del niño, las dimensiones del lenguaje se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervención es lograr una comunicación eficaz, no se proponen conductas con un fin comunicativo y hay una total implicación del grupo en el tratamiento. Como críticas a este método se plantea el riesgo de dispersión y que el niño puede comunicarse eficazmente pero con pocos recursos, por lo que no se logra una mejoría ostensible del lenguaje. Los métodos mixtos son los que tienen de ambos métodos anteriores, se trata de que los objetivos aparezcan en contextos linguísticamente no ambiguos, creación de métodos de evaluación para asegurarse de que las mejorías son por la intervención, son estrategias basadas en la imitación, en el modelo presentado, con una estimulación focalizada o concentrada a una determinada forma semántica, léxica,

fonológica o morfosintáctica, basadas también en la conversación por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados del adulto que completan los del niño en los que se han omitido determinadas palabras y enunciados que corrigen los del niño en los que se han producidos algunos errores fonológicos, sintácticos o léxicos, respectivamente).

Los primeros requisitos imprescindibles para la intervención son la existencia de deseos de comunicación y habilidades comunicativas básicas: atención conjunta, juego referencial y ficticio, adaptación a los turnos de una actividad interactiva e imitación.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN TEMPRANA DEL LENGUAJE En el Servicio de Intervención temprana del Hospital Infantil Docente “Pedro Borrás Astorga” se aplica el Programa de Intervención temprana Isidoro Candel,(14) el cual consiste en la aplicación de objetivos y actividades específicas para cada área del desarrollo: motora, cognitiva, sociocomunicativa y hábitos de autonomía, programa que se establece hasta los dos años de edad cronológica o corregida según el caso. El programa Educa a tu hijo también establece pautas del desarrollo normal integral del niño así como una serie de actividades a realizar por el niño sano para lograr un desarrollo óptimo, que también pueden utilizarse en el niño con riesgo de presentar afecciones en el neurodesarrollo, en particular en el lenguaje. Teniendo en cuenta las etapas del desarrollo del lenguaje del niño sano , las áreas que lo integran y los resultados alcanzados en la investigación nacional realizada por nuestra especialidad, nos hemos trazado un programa de Intervención temprana del lenguaje, el cual consiste en actividades específicas programadas para las diferentes áreas del lenguaje en desarrollo: ➢ Prelenguaje ➢ Articulación ➢ Morfosintaxis ➢ Lenguaje extraverbal ➢ Pragmática PRELENGUAJ : Adquisición cronológica de algunos hitos del prelenguaje: ➢ Vocalización refleja recíproca 2 meses ➢ Balbuceo: 2-3 meses ➢ Imitación de sonidos y gestos: 6-7 meses ➢ Emisión de las primeras palabras con sentido, significación e intención: 10-12 meses Objetivos: ➢ Descubrir las posibilidades de comunicación por medio de sonidos y gestos ➢ Desarrollar capacidad de percepción, discriminación y memoria auditivas ➢ Propiciar coordinación fonoarticulatoria y respiratoria ➢ Desarrollar motricidad de órganos fonoarticulatorios Actividades: ➢ Realizar las actividades del Programa Nacional “Educa a tu hijo” ➢ Estimulación sensorial general

➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢

Reforzar los sonidos vocálicos emitidos por el niño Estimulación auditiva de sonidos verbales y no verbales Llamarlo por su nombre Juegos de gestos, sonidos y canciones Estimulación del vocabulario Estimular el uso de las primeras palabras Estimulación de logros linguísticos Ablactación adecuada Ejercicios prearticulatorios si es necesario

ARTICULACIÓN: Teniendo en cuenta la adquisición cronológica de los fonemas ,el esquema de ablactación y las funciones biológicas de alimentación y respiración, se debe trazar la estrategia de intervención de esta área del desarrollo del lenguaje, primero describiremos esta adquisición cronológica y luego plantearemos el programa de intervención de esta área: Adquisición cronológica de los fonemas : ➢ Hasta 23 meses: Vocales, P, M, F, B, T, D, N, CH, LL, Ñ, K ➢ De 24 a 29 meses: L, G, J ➢ De 30 a 35 meses: Lcompleja ➢ De 36 a 41 meses: S, R1 ➢ De 42 a 60 meses: Resto de las R Objetivos del tratamiento: ➢ Desarrollar motricidad de órganos fonoarticulatorios ➢ Reconocer y discriminar los fonemas de nuestro idioma ➢ Percibir diferentes secuencias temporales y rítmicas de los sonidos dentro de las palabras ➢ Articular con entonación y ritmo adecuadas Actividades: ➢ Hacer ejercicios para mejorar la motricidad de labios, lengua, mejillas, velo del paladar y mandíbula (movimientos linguales en las cuatro direcciones, movimientos giratorios o circulares alrededor de labios , movimientos labiales diferentes, apretar los labios, labios en posición de sonrisa forzada, vibración bilabial, movimientos de mandíbula en zig- zag, ejercicios de masticación, inflar las mejillas, ejercicios de soplo, etc.) mediante control cinestésico motriz, visual y auditivo ➢ Ejercicios respiratorios: Para control del aire espiratorio, la respiración nasal, cierre bucal adecuado, ejercicios de soplo ( Soplar sobre nuestros segmentos corporales, sobre objetos pesados y ligeros, etc.) ➢ Terapia de alimentación: Lograr el esquema de ablactación adecuada: uso del vaso para líquidos, uso de la cuchara, paso de alimentos semisólidos a sólidos, no uso de tete ni biberón prolongados, terapia de alimentación en el caso que tenga trastornos de la fase oral de la deglución para mejorar movilidad de labios, lengua, uso de la masticación, etc. ➢ Discriminación auditiva: Imitación de voces de sonidos, animales, ruidos, instrumentos musicales, etc., discriminación de sonidos

ambientales, de la naturaleza , corporales y de la voz humana, localización de fuentes sonoras, funcionalismos fonemáticos, automatización de fonemas, generalizar las destrezas adquiridas ➢ Repetir palabras con diferentes ritmos y entonación, rimas y canciones con diferentes sonidos ➢ Profilaxis de los trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) y de los trastornos de la voz (Disfonías infantiles) LENGUAJE EXTRAVERBAL El lenguaje extraverbal tiene diferentes funciones tales como facilitar el lenguaje verbal, añadir el componente emotivo al racional, participar en la intencionalidad de la comunicación, mantener el equilibrio interpersonal y social mediante gestos, miradas, posturas y movimientos, entonación de la voz y reacciones afectivas Objetivos: ➢ Captar la importancia de los movimientos corporales , faciales y vocales de la comunicación ➢ Estimular el desarrollo de las expresiones corporales ➢ Entonar los diferentes enunciados verbales apoyándose en movimientos corporales Actividades propuestas: ➢ Tareas de expresión facial ➢ Imitación de movimientos de animales ➢ Tareas de imitación de gestos y sonidos de diferentes profesiones ➢ Entonación de diferentes estructuras linguísticas (admiración, interrogación , etc.) ➢ Tareas de preguntas y respuestas diferentes ante un mismo hecho o cosa. ➢ Dramatizaciones, relatos, etc. MORFOSINTAXIS Y S MÁNTICA. Teniendo en cuenta la adquisición cronológica de las diferentes estructuras se traza la estrategia a seguir: Adquisición cronológica: ➢ Hasta 23 meses : Sustantivos y promedio de 3 palabras por frase ➢ De 24 a 30 meses: Adjetivos (comprensión), verbos , pronombres y concordancia gramatical, promedio de 4 palabras por frase, numerales, partes del cuerpo y funciones ➢ De 30 a 36 meses: Adjetivos (expresión), adverbios, preposiciones ➢ De 36 a 41 meses: Síntesis y más de 5 palabras por frase ➢ De 42 a 48 meses: Generalización Objetivos: ➢ Enriquecer vocabulario ➢ Uso adecuado de elementos gramaticales y semánticos ➢ Enunciar frases y oraciones con orden lógico ➢ Emplear variedad de estructuras sintácticas

Actividades: ➢ Hablarle claro, correcto y responderle ampliando el enunciado emitido por el niño ➢ Aprovechar todos los momentos de vigilia, relacionando el estímulo verbal con el entorno ➢ Regla de oro: jugar ➢ Identificación y denominación de todos los elementos que pretendemos incorporar ➢ Nominar objetos, personas y animales ➢ Nombrar palabras que designen acción ➢ Describir objetos, personas y animales ➢ Introducción de adverbios, pronombres, preposiciones, género y número ➢ Esquema corporal y orientación espacial ➢ Palabras relacionadas al gusto, olfato y tacto ➢ Introducción de categorías (animales, ropas, juguetes, medios de transporte, alimentos, etc.) ➢ Repetir rimas, canciones, poesías ➢ Adivinar objetos, personas o animales por sus cualidades, adivinanzas ➢ Búsqueda de contrarios ➢ Identificar colores ➢ Repetición de frases dadas, tareas de encadenamientos de palabras, descripción de láminas, terminación de frases a partir de una palabra dada, localización de dibujos que mejor representen el significado de una frase ➢ Inventar historias a partir de una palabra o frase, desarrollo de la imaginación infantil (¿Qué pasaría si ...?), tareas de comprensión y ejecución de órdenes de complejidad creciente ➢ Profilaxis para evitar trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) ➢ Estimular logros linguísticos y generalizar destrezas alcanzadas PRAGMÁTICA: La evolución de las intenciones comunicativas, llamadas también funciones pragmáticas también van complejizandose a medida que crece el niño , siendo en forma cronológica desarrollandose las funciones instrumental, reguladora e interactiva del lenguaje Objetivos: ➢ Usar el lenguaje funcionalmente ➢ Utilizar el lenguaje en sus diversas funciones ➢ Emplear el lenguaje verbal y extraverbal adecuadamente ➢ Fortalecer la vertiente comunicativa del lenguaje Actividades: ➢ Tareas de identificación/emisión de órdenes ➢ Tareas de identificación/emisión de mensajes ➢ Tareas de reconocimiento/expresión de sentimientos,deseos, opiniones, etc. ➢ Descripción de hechos, personas, acontecimientos, etc.

➢ Tareas de suposición de narración y conclusiones ante hechos determinados ➢ Tareas en que los niños deban demandar información, solicitar la atención de otro, ruegos, juegos de roles, etc.

EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN Fisiología de la deglución: Los procesos de fonoarticulación y deglución son dinámicos y dependientes de varios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructuras orofaringolaríngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental conservado, aparte de la voluntad y motivación para la alimentación y la fonación. La deglución envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes, conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinámico de corta duración y tiene la función de satisfacer los requisitos nutricionales. Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al día, aparte de satisfacer las necesidades nutricionales, tiene la función de eliminar la saliva y mucus nasal, tiene básicamente un control del tronco cerebral. Se han distinguido didácticamente 3 fases en el proceso de deglución: oral, faríngea y esofágica. La fase oral tiene una actividad refleja inicial (secreción de saliva), un carácter emocional (selección de alimentos y placer de comer), una actividad motora voluntaria con control cortical y tiene a su vez dos fases: preparatoria y oral. El mecanismo fisiológico del proceso de deglución se inicia en la fase preparatoria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento es colocado en la boca, desde la captura del alimento por la oclusión de los labios hasta el movimiento de la lengua necesario para la centralización del bolo. Para los alimentos sólidos que exigen masticación, esa fase envuelve movimientos rotatorios y laterales de la mandíbula y de la lengua en forma que el alimento sea mezclado con la saliva transformándose en un alimento semiespeso, ocurre también un descenso del velo del paladar casi en contacto con la base lingual que se eleva para evitar el pase de alimentos a nasofaringe. La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porción central de la lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el reborde alveolar y el consecuente movimiento ánteroposterior de la lengua dirigiendo el alimento para atrás, generando una presión negativa en la boca y la propulsión del bolo para la faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el bolo alcanza los arcos palatinos y la fase faríngea es desencadenada por medio del reflejo de deglución la fuerza ejecutora de la lengua. La fase faríngea tiene un control reflejo y del centro respiratorio, es involuntaria y dura alrededor de 1 a 2 segundos. Durante esta fase el reflejo de deglución es responsable de la elevación de la laringe y cierre glótico así como un

estrechamiento velofaríngeo, el cual previene el reflejo nasal, también la base de la lengua provee una protección adicional, ocurriendo en este momento un paro respiratorio para proteger las vías aéreas. Con la penetración del alimento en la faringe, ocurre el peristaltismo faríngeo responsable de la movilización del bolo para su interior, comenzando entonces la siguiente fase con la apretura del esfínter esofágico superior. La fase esofágica es también involuntaria, dura de 8 a 20 segundos, comienza con la apertura del esfínter esofágico superior siendo el alimento trasladado al esófago , que es descendido por el mismo por medio de los movimientos peristálticos del esófago hasta la apertura del esfínter esofágico inferior para que el alimento llegue al estómago. En el desarrollo normal el niño comienza temprano el uso de la cuchara con los semisólidos y el vaso para los líquidos, empieza a ingerir alimentos sólidos hacia los 7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses su masticación ya es rotatoria. La disfagia es el trastorno de la deglución que puede repercutir en el organismo provocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ella implica. Existen diversas causas sistémicas de disfagia: Tiroides aumentado de tamaño, Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hábitos tóxicos, medicamentos, tumoraciones , afecciones del esófago, otras enfermedades como el Retraso mental, el Autismo, etc. Independientemente de la causa de la disfagia, encontramos en las diferentes fases del proceso de deglución, diversa sintomatología , manifestándose por tos, abundante sialorrea, pérdida de peso, cambio de hábitos dietéticos, infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes, sensación de alimentos estacionados en faringe o esófago, regurgitación de alimentos y alteraciones del habla. En la fase oral encontramos: ➢ Cierre de labios insuficiente ➢ Hipertonía o hipotonía facial ➢ Masticación deficiente ➢ Disminución de los movimientos mandibulares ➢ Insuficiencia velar ➢ Pobre función de las glándulas salivales ➢ Obstrucción nasal ➢ Anomalías estructurales de la boca (ejemplo: maloclusiones dentarias) En la fase faríngea puede presentarse: ➢ Insuficiencia de movilidad velar ➢ Dificultad en la elevación de la laringe y cierre glótico ( por ejemplo, por ➢ Parálisis faríngea unilateral o bilateral ➢ Disminución de los movimientos de la parte posterior de la lengua En la fase esofágica: ➢ Hipertonía o hipotonía del esfínter superior del esófago ➢ Disminución de los movimientos peristálticos del esófago ➢ Fístulas traqueoesofágicas ➢ Cuerpos extraños en esófago ➢ Estrechez esofágica ➢ Acalasia

➢ Traqueostomías

En el niño con alteraciones en el neurodesarrollo, específicamente en la Parálisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en la neuromotricidad de la alimentación que repercuten en el desarrollo nutricional, psicológico, social y del lenguaje, por lo que es importante tener en cuenta este aspecto en la atención temprana de estos pacientes. Específicamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectación que tenga, encontramos generalmente alguna de esta sintomatología: ➢ No succión ni deglución (en el neonato, por lo que requiere alimentación por sonda nasogástrica, por ejemplo) ➢ Inicio tardío en la alimentación ➢ Patrón postural de la madre y el niño durante la alimentación inadecuado ➢ Dificultad en la coordinación de la succión y masticación con la deglución y respiración ➢ Deglución atípica ( interposición anterior de la lengua en la deglución) ➢ Funcionalidad de labios y lengua restringida ➢ Técnicas y dinámica de alimentación inadecuadas (uso prolongado del biberón, no uso de cuchara, no introducción de alimentos semisólidos y sólidos en la alimentación, depositar alimentos dentro de la boca sin favorecer movilidad de labios y lengua, etc.) ➢ Derrame de alimentos de la boca ➢ Babeo Evaluación de la alimentación: En la atención temprana, todos los niños deben ser evaluados previamente por el Pediatra para poder conocer la valoración nutricional y descartar otras causas generales o sistémicas que provoquen el trastorno de la alimentación, así como para evaluar el proceso de la ablactación , si es correcta o no. La evaluación de la alimentación debe realizarse en el horario de comida de los niños, para poder observar cómo se lleva a cabo este proceso, por lo que se le dice la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, así podemos precisar tipo de alimentos que ingiere y la forma de presentación de éstos. En primer lugar debemos realizar un examen físico de los órganos que participan en la deglución: labios, boca, faringe, mandíbula, maxilar superior, etc., luego el examen propiamente dicho del proceso de alimentación para llegar finalmente al diagnóstico del trastorno, puede encontrarse en un mismo niño varios diagnósticos de los mencionados, por ejemplo, un niño con Parálisis Cerebral de tipo cuadriparesia espástica, presenta: Patrón postural inadecuado del niño y la madre durante la alimentación, no control postural ni del tronco , disfagia de la fase oral y técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas La evaluación tiene como objetivo principal definir si necesita o no tratamiento, precisar objetivos del tratamiento, definir técnicas a aplicar y realizar el pronóstico provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas para cambiar la estrategia de tratamiento según el estado en que se encuentre el paciente, normalmente cada 2 o 3 meses, se debe evaluar la alimentación.

A continuación mostraremos el cuestionario de evaluación de la alimentación: EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN FECHA: NOMBRE: EDAD: DIAGNÓSTICO: VALORACIÓN NUTRICIONAL: I.-EXAMEN FÍSICO ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS: LABIOS: 1.- Tono muscular: a.- Normal b.- Hipotonía c.- Hipertonía 2.- Movimientos: a.- Normales b.- Involuntarios 3.- Postura en reposo: a.- Oclusión bilabial b.- No oclusión bilabial 4.- Desviación de la comisura labial: a.- Derecha b.- Izquierda 5.- Anomalías estructurales: a.- Labio leporino : Operado No operado b.- Tumoraciones c.Macrostomía d.- Otras LENGUA: 1.- Tono muscular: a.- Normal b.- Hipotonía c.- Hipertonía 2.- Movimientos: a.- Normales b.- Involuntarios c.- Limitación de movimientos: Verticales Laterales 3.- Anomalías estructurales: a.- Frenillo sublingual

Protrusión

b.- Macroglosia c.- Microglosia d.- Otras

MAXILARES : Maxilar superior : 1.- Tono muscular del velo del paladar : a.- Normal b.- Hipertonía c.- Hipotonía 2.- Anomalías estructurales: a.- Fisura palatina : Operada No operada Unilateral Bilateral Completa Incompleta b.- Protrusión dental c.- Fisura palatina submucosa d.- Paladar ojival e.- Otras 3.- Movimientos del velo: a.- Normal b.- Involuntarios c.- Movilidad deficiente Maxilar inferior: 1.- Anomalías estructurales: a.- Prognatismo b.- Retrognatismo

2.- Movilidad: a.- Normal b.- Involuntaria c.- Disfunción articulación ATM Oclusión dental: 1.- Normal 2.- Mordida abierta 3.- Mordida cruzada 4.- Ausencia incisivos molares FARINGE: 1.- Movilidad: a.- Normal b.- Deficiente

2.- Anomalías estructurales: a.- Amígdalas hipertróficas b.- Alteraciones pilares del velo c.- Otras REFLEJOS ORALES: 1.- Búsqueda 2.- Succión 3.- Deglución 4.- Náusea

Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente

II .- EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN 1.- POSTURA DE LA MADRE Y EL NIÑO a.- Correcta b.- Incorrecta 2.- CONTROL POSTURAL Y CEFÁLICO a.- Normal b.- Deficiente 3.- FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN: a.- Coordinación succión-deglución: Normal Deficiente b.- Coordinación masticacióndeglución: Normal Deficiente c.- Control de la mandíbula: Normal Exagerados movimientos durante la alimentación Dificultades en alimentos: líquidos semisólidos sólidos No control de mandíbula d.- Control de labios: Normal ierre de labios para mantener líquidos o sólidos en la boca: Sí No Uso de labios para retirar alimento de la cuchara Si No Babeo Sí No e.- Control de la lengua: Normal Empuja alimentos hacia fuera de la boca: Sí No Moviliza alimentos dentro de la boca: Sí No Interposición de la lengua durante deglución (Deglución atípica) Sí No f.- Velo del paladar: a.-Normal b.-Pase de alimentos a Hipofaringe 4.- FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN:

a.- Normal b.- Deficiente 5.- FASE ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN: a.-Normal b.-Deficiente III.- RESPIRACIÓN a.- Nasal b.- Bucal c.- Incoordinación con la succión Si No d.- Incoordinación con la deglución Sí No IV .- SENSIBILIDAD DE LOS ALIMENTOS EN LA BOCA: a.- Normal b.- Hipersensibilidad de acuerdo a : Consistencia y textura de los alimentos Temperatura DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNOS DE LA

LIMENT CIÓN

1.- Patrón postural anormal del niño y madre durante la alimentación 2.- No control cefálico ni del tronco 3.- Disfagia de la fase oral de la deglución: a.- Incoordinación succión-deglución b.Incoordinación masticación-deglución c.- Funcionalidad de labios restringida d.Motricidad reducida de la lengua e.- Disfunción mandibular 4.- Disfagia de la fase faríngea de la deglución 5.- Disfagia de la fase esofágica de la deglución. 6.- Técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas. En el diagnóstico de patrón postural anormal del niño y madre durante la alimentación se observan posturas frecuentemente en extensión, mal control de la cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultades para alimentar al niño ya que la madre se cansa durante la alimentación porque lo tiene que cargar en posturas no correctas ni apropiadas, etc. El diagnóstico de técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas, nos referimos a que se usan técnicas inadecuadas en la alimentación, por ejemplo, depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer la funcionalidad de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensilios inadecuados (cubiertos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado del biberón), no uso adecuado de alimentos sólidos en el momento oportuno, dar de comer muy rápido, etc.

Aunque no es precisamente la evaluación de la alimentación, siempre se debe evaluar también la respiración. TERAPIA DE ALIMENTACIÓN El tratamiento de la alimentación es importante, ya que con él se ejercitan una serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la movilidad de la lengua y mandíbula, la coordinación de sus movimientos con la respiración, etc. Es una de las áreas del tratamiento en atención temprana que puede iniciarse ya en el primer mes de vida Los objetivos del tratamiento de la alimentación son los siguientes: ➢ Desarrollar las praxias de la zona oral ➢ Favorecer la autonomía personal ➢ Participación de la familia en el tratamiento ➢ Mejorar el estado nutricional del paciente Queremos hacer algunas consideraciones generales antes de comenzar por la terapia propiamente dicha, que va a estar en relación con la evaluación de la alimentación realizada. -- La alimentación con cuchara se considera normal cuando el niño abre la boca aplanando la lengua y manteniéndola así hasta que la cuchara entre en contacto con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cuchara para coger su contenido, mientras se saca la cuchara de la boca. -- Para beber del vaso, se debe colocar el borde del mismo en contacto con el labio inferior, se inclina para que el líquido se acerque al borde del vaso, el niño adelanta la cabeza y labios para que éstos entren en contacto con el líquido, se comienza entonces a aspirar el líquido. -- Durante la succión normal la mandíbula es flexible, la parte anterior de la lengua oprime y desplaza el líquido hacia el paladar, los labios están colocados alrededor del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aire en el momento de la succión, los maseteros intervienen elevando la mandíbula, la parte anterior de la lengua se desplaza hacia arriba entrando en contacto con el paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando hay suficiente líquido dentro de la boca, se produce el paro de la respiración y se desencadena la deglución. El uso del biberón prolongado es perjudicial ya que se prolonga el movimiento lingual ánteroposterior para aspirar el líquido, (forma primaria de deglución infantil), permaneciendo entonces la llamada deglución atípica (donde hay una interposición de la punta lingual en la zona anterior en el momento de la deglución y no en la posición correcta, esto también puede provocar una maloclusión dentaria por la presión de la lengua al deglutir, sobre los dientes), además no favorece la masticación de sólidos. El babeo es normal en el primer año de vida, ocasional en el segundo y raro después de esa edad, las causas que lo producen son: factores de motricidad y ortodóncicos. Dentro de los factores de motricidad se encuentran: ➢ Apertura exagerada de la boca ➢ Protrusión importante de la lengua ➢ Elevación del suelo de la boca ➢ No cierre bucal al tragar ➢ Ineficaz movimiento lingual para deglutir

➢ Inclinación de la cabeza hacia adelante. Los factores ortodóncicos que se mencionan como causa de babeo son las maloclusiones, retrognatismo y prognatismo. Existen otras causas como la obstrucción nasal mantenida (adenoiditis crónica) y las infecciones respiratorias altas. La terapia de alimentación debe ser aplicada por el Logopeda o el Terapeuta Ocupacional, con una participación muy activa de la madre o persona que atiende la alimentación del niño, se deben citar a sesiones de terapia de alimentación una o dos veces por semana, las primeras sesiones serán dedicadas al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para el paciente, hasta que se consiga introducirlo en actividades más complejas, las sesiones serán breves y se llevaran a cabo fuera de las comidas El hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implica necesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado, sino que dependerá de las necesidades del paciente. Tratamiento de la zona oral: Se incluyen aquí una serie de métodos para mejorar la movilidad, sensibilidad y funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a través de ejercicios aislados y otros ligados a funciones que implican coordinación, como la succión, el reflejo de morder, el reflejo de náusea y la deglución correcta: ➢ Técnicas para favorecer la succión ➢ Técnicas para favorecer el cierre y control de labios ➢ Técnicas para inhibir la protrusión lingual ➢ Técnicas para el tratamiento de la deglución atípica ➢ Técnicas para inhibir el reflejo de náusea y el de mordida ➢ Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la mandíbula y los labios ➢ Técnicas para mejorar la sensibilidad de las encías ➢ Técnicas para el control del babeo Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succión mediante ejercicios de sorber de un vaso, trago a trago ; ejercer presión con el dedo pulgar e índice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos de estiramiento y relajación cuando el labio superior es corto o apenas se mueve; lograr sorber el líquido por medio de un absorbente (a los 4 años), etc. Para los labios se pueden hacer ejercicios pasivos y activos de los mismos, con la mandíbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo índice sobre el labio superior y presionar con fuerza, esto favorece el cierre de labios, reduce el babeo y facilita el cierre de la boca. Para inhibir la protrusión lingual se debe evitar el uso del biberón, ejercer presión bajo la boca, con el dedo índice, dar masajes en los músculos de la base de la mandíbula en un movimiento anteroposterior en dirección al cuello y ejerciendo un presión firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con las mejillas, lengua, mandíbula y labios tanto pasivos como activos, como por ejemplo , los de soplo. Se buscará la posición en la que el niño pequeño esté a la vez relajado y bien controlado por el examinador, aunque éste permanezca sentado en una silla o

en el suelo, pero que esté cómodo. El examinador debe poder controlar bien la cabeza, el eje del cuerpo del niño y los miembros inferiores. Se debe hacer una educación terapéutica de la masticación, pero primero hay que reducir la protrusión de la lengua (ejercer presión con uno de los dedos o el pulgar bajo el suelo de la boca por detrás de la mandíbula, hacia arriba y adelante, esto provoca retracción lingual y cierre de labios), invitar a masticar con los dos lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, a despegarlos del paladar y después a masticarlos y tragarlos sin ayuda. Para el babeo se debe hacer una educación terapéutica de la masticación, de coger los alimentos de la cuchara o de absorber los líquidos del borde del vaso, ejercicios para un buen control de labios (esto es difícil en menores de 3 años), también realizando un control de mandíbula adecuadamente se puede disminuir el babeo y ayudar en la alimentación (aplicar el dedo medio inmediatamente detrás de la parte ósea del mentón del niño, el dedo índice colocarlo inmediatamente por debajo del labio inferior, el dedo pulgar al lado de la cabeza, a la altura del ojo del niño, el propósito del dedo del medio es mantener la mandíbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje el alimento hacia fuera) Para mejorar la sensibilidad se debe iniciar un programa destinado a aumentar la cantidad de estimulación táctil tolerada por el niño, se debe empezar por las áreas mejor toleradas por el niño, usar una presión firme y profunda en lugar de estimulación táctil suave, e ir poco a poco llegar a la estimulación dentro de la boca. Se debe entrenar al niño al uso del vaso para beber líquidos, a usar sus labios para retirar el alimento de la cuchara.

2. TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y DEL HABLA N. Sabaté, J. Tomás, M. Sarlé, A. Corbella

El lenguaje es un medio de comunicación a través de un sistema de símbolos. En el niño es de gran importancia su adquisición la cual se realiza entre los 11 meses y los tres años. Alrededor de los cuatro años ya se forman pequeñas frases correctas. El lenguaje del niño parte de lo que es normal a la edad en que se encuentra, pero las manifestaciones de los trastornos del lenguaje son notablemente variadas. A continuación se intentará ayudar a reconocer cuando el lenguaje es normal y entender causas, valoración, diagnóstico y trastornos. La adquisición del habla requiere que el niño sea expuesto al lenguaje y poseer el equipo biológico necesario para descodificarlo y producirlo. Esto implica tener el aparato sensorial adecuado para percibir la entrada del lenguaje, tener un cerebro que pueda descubrir y pueda aprender la estructura subyacente del lenguaje y un aparato articulatorio que pueda programarse para producir los sonidos del habla. Los trastornos del lenguaje pueden aparecer si el niño tiene una inadecuada exposición al lenguaje o si padece condiciones médicas que afecten las bases biológicas para el aprendizaje de éste. Sin embargo, en la mayoría de niños que presentan dificultades del habla no aparece ninguna causa obvia. Su oído es normal, la inteligencia no-verbal es adecuada, no hay ningún trastorno físico o emocional que afecte al habla y el ambiente lingüístico de casa parece correcto.

LENGUAJE ESPE ÍFI O Y TRASTORNO DEL LENGUAJE.

1. Disfasia del desarrollo, lenguaje específico y trastorno del lenguaje. El origen del trastorno del desarrollo del lenguaje es aún desconocido. Se describió alrededor de principios de siglo por un grupo de neurólogos que notaron similitudes entre los síntomas observados en niños y aquéllos vistos en adultos afásicos después de sufrir lesiones focales del cerebro. El término de disfasia del desarrollo fue propuesto para describir casos en donde las dificultades del lenguaje parecían ser selectivas, y no eran explicables en términos de pérdida de oído o de impedimento mental. Los términos como disfasia del desarrollo y afasia congénita permanecen en Europa continental, pero en el Reino Unido y América del Norte han sido reemplazados por expresiones como lenguaje específico y trastorno del lenguaje o trastorno del desarrollo del lenguaje. Hay varias razones para que así sea. Una de ellas es que esas etiquetas neurológicas pueden llevar a pensar que hay evidencias de una implicación

independiente a la base neurológica que explique el trastorno. Este diagnóstico no es realmente una explicación, sino sólo es una descripción de la taquigrafía del problema. Otra razón para rechazar una etiqueta como disfasia del desarrollo es que con este término parece que nos refiramos a una sola condición, sin considerar que los niños con dificultades de lenguaje pueden tener problemas extensamente diferentes.

2. Criterios diagnósticos: a) DSM-IV e ICD-10: En el DSM-IV el trastorno específico del desarrollo del lenguaje y el trastorno del habla, normalmente se incluyen en el grupo de trastornos diagnosticados en la infancia o adolescencia. El criterio diagnóstico que muestra el ICD-10 también incluye una categoría de trastornos de desarrollo específicos del lenguaje y habla y hace una distinción dentro del trastorno de articulación de lenguaje específico que es el trastorno del lenguaje expresivo y el trastorno del lenguaje receptivo. También incluye bajo esta ancha categoría la afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau - Kleffner) y categorías adicionales de otro trastorno y el trastorno no especificado.

b) Subtipos dentro del DSM-IV e CD-10: El DSM-IV e ICD-10 distinguen entre trastornos que afectan sólo al lenguaje expresivo de aquéllos donde se daña el lenguaje receptivo. Aunque la aplicación de esta distinción sea razonable, se trata de una sobresimplificación, ya que los problemas receptivos implican dificultades en la descodificación del lenguaje, produciéndose: fracaso para distinguir por ejemplo entre 'el gato' y 'el dato', conocimiento limitado del significado de la palabra (Ej. tratando; 'balla' y 'cerca' como sinónimos), problemas en la interpretación de construcciones gramaticales complejas y una tendencia a ser literal. Igualmente pasa con la categoría de trastorno del lenguaje expresivo donde se agrupan niños con dificultades diversas.

Aunque ambos sistemas de clasificación incluyen una categoría para los niños con problemas específicos de la producción de sonidos del habla, el DSM-IV ha abandonado el término inicial de trastorno del desarrollo de la articulación por el de trastorno fonológico. Esto refleja el reconocimiento creciente de que tales dificultades son lingüísticas en lugar de tener un origen motor. Normalmente el niño es físicamente capaz de producir sonidos correctos, pero tiene problemas en aprender a clasificar sonidos. Por ejemplo, el niño no puede comprender que 'silla' y 'sopa' empiezan con el mismo fonema (Bird & Bishop, 1992).

c) Clasificaciones basadas en criterios neurolingüísticos: Una aproximación alternativa de clasificación ha sido adoptada por Rapin y Allen (1983) quienes propusieron una nosología basada en la observación clínica de características lingüísticas de deterioro del lenguaje. Esta clasificación no se restringe a los niños con trastornos del lenguaje específicos, pues intenta que sea aplicable a todos los niños con dificultades del lenguaje, independientemente de si otros trastornos están presentes, como podría ser el caso del autismo.

El tipo de trastorno más común que reconocen es el síndrome fonológico - sintáctico, donde el niño tiene problemas en el aprendizaje del sistema de sonidos del lenguaje (fonología) y ha limitado el dominio de estructuras gramaticales (sintaxis) en el lenguaje expresivo. La mayoría de los niños que serían clasificados como casos de trastorno del lenguaje expresivo en el DSMIV encajaría en esta categoría. Rapin y Allen distinguen el síndrome fonológico - sintáctico del síndrome de programa fonológico deficitario en el que las dificultades expresivas son tan severas en la comprensión del niño que es ininteligible, pero normal en la conservación. Otro tipo diferente de trastorno expresivo es el síndrome deficitario léxico - sintáctico, donde el niño habla claramente, pero tiene problemas para encontrar palabras y para la formulación de oraciones. En este caso, el lenguaje del niño no parece evidentemente anormal, cosa que hace que este tipo de problema puede pasarse por alto a menos que se usen valoraciones estandarizadas. Un tipo de trastorno de lenguaje receptivo poco común descrito por Rapin y Allen es la agnosia auditiva verbal que se diagnostica cuando un niño con problemas de comprensión severos tiene dificultad para interpretar sonidos del lenguaje. Muchos niños con afasia epiléptica adquirida recibirían este diagnóstico, aunque el diagnóstico también se aplicaría a otros niños con problemas de comprensión severos que tienen un trastorno de desarrollo.

Se ven problemas de comprensión de diferente tipo en niños con síndrome semántico pragmático. La semántica es la rama de la lingüística que tiene relación con el significado, y la pragmática hace referencia a cómo se usa el lenguaje en contextos diferentes. El diagnóstico para las anomalías del niño en este nivel se dan en el contenido y uso del lenguaje, más que en los aspectos de la forma del lenguaje (e.j. gramática y fonología). Rapin (1982) resumió las características clínicas de estos niños como la inclusión de un discurso fluente, claramente articulado que puede ser ecolálico y con problemas en la palabra-clave y daño en la comprensión del lenguaje. Estos niños son habladores y pueden describirse como hiperverbales. Aquéllos que encajan en este cuadro clínico produce un lenguaje raro y impropio, en lugar de parecer sólo pobre para

su edad. Aunque la nosología propuesta por Rapin y Allen parece ser un paso hacia adelante a la hora de redefinir la clasificación del trastorno del desarrollo del habla, cualquiera que intente aplicar este sistema en el ámbito clínico se encontrará que los límites de diagnóstico permanecen imprecisos. Varios estudios han encontrado que el perfil de deterioro del lenguaje ejecuta cambios con niños maduros (Bishop & Edmundson, 1987a; Scarborough Dobrich, 1990; el Whitehurst et al., 1991a), y es posible que alguno de los subgrupos que se han descrito correspondan a los diferentes puntos en el desarrollo, en lugar de ser entidades clínicas distintas. VALORACIÓN DEL NIÑO CON PROBLEMAS DE LENGUAJE Y HABLA

1. Pasos a seguir en la valoración: a. Entrevista a los padres: Una entrevista no sólo ha de proporcionar información importante sobre las características del niño, sino también dará cuenta del nivel de ansiedad paternal, la actitud hacia su hijo y a las tendencias profesionales. No es extraño que los padres de niños primogénitos ignoren que el progreso de su hijo es lento, hasta que el niño sale de la guardería y entra en la escuela, donde la diferencia con las habilidades verbales de otros niños se pone de manifiesto. Los padres deberían preguntar por el comportamiento específico del lenguaje, además de los progresos generales. Un informe para los padres sobre la regresión de habilidades del lenguaje es inusual pero potencialmente importante a observar, y debe tomarse en serio. Muchos niños con desarrollo del lenguaje tardío también tienen otros trastornos del comportamiento, pero se puede ignorar a menos que el padre sea cuidadoso. La historia perinatal, médica y familiar puede proporcionar algunas pistas acerca de la etiología del trastorno, aunque no es raro encontrar una historia tranquila en niños con trastorno del desarrollo del lenguaje y habla. Pocos niños tienen una indicación clara de enfermedad neurológica.

b. Examen físico. Para el niño con problemas del lenguaje y habla es especialmente importante la realización de un examen cuidadoso de la integridad estructural y funcional del aparato del habla. Se debe estar alerta a la posibilidad de anomalías físicas como "submucus paladar izquierdo" que puede interferir en la producción del habla.

Hacer muecas involuntarias, babear, las anomalías del reflejo del mordisco y el deterioro de chupar y tragar son señales relevantes sobre la neurona motora superior. La mayoría de los niños con un trastorno del habla causado por una enfermedad neurológica habrá tenido un retardo en las habilidades motoras, con anomalías en el tono muscular, reflejos primitivos persistentes y/o movimientos involuntarios.

c. Investigaciones médicas. Hay relativamente pocos casos de trastorno del habla y del lenguaje en niños donde la evolución estará significativamente influenciada por el resultado de pruebas de laboratorio o investigaciones neurofisiológicas. Una excepción a ello aparece cuando las habilidades del habla han retrocedido después de un período de desarrollo normal. Este tipo de evolución sugiere una afasia epiléptica adquirida y debe comportar la realización de un completo electroencefalograma (EEG) que incluya un registro de sueño. Aunque no puede haber ninguna implicación directa para las investigaciones biológicas pueden ser de gran valor para proporcionar a los padres una explicación del trastorno de su hijo o para disminuir los miedos injustificados. Bishop (1987) nos dice que el análisis cromosómico raramente da hallazgos positivos, siendo más probable que revele anomalías en niños con trastorno expresivo severo y problemas del habla, si el lenguaje se describe como dispraxia, y si hay torpeza motora asociada. Mediante procedimientos como la tomografía computada (CT) y la imagen de resonancia magnética es improbable demostrar cualquier lesión del cerebro subyacente, exceptuando los casos donde hay problemas de comprensión severos con problemas del comportamiento asociados (Bishop, 1987).

d. Valoración de la audición. El fracaso para descubrir la pérdida de oído es uno de los errores diagnóstico más serios que aparecen en este campo y lleva a algunos profesionales a recomendar que todos los niños con trastorno del lenguaje y del habla realicen previamente una evaluación del aparato auditivo. Sin embargo, en muchos países semejante situación pondría una carga insostenible en los servicios de audiología. Pero es peligroso confiar en las observaciones informales de la sensibilidad perceptiva del niño aunque existan pruebas de "screening" de gran fiabilidad. Cuando un niño no da evidencia clara y inequívoca de oído normal en una prueba de "screening" entonces se requiere una valoración completa del audiólogo. Allí se establece un correcto procedimiento para la evaluación del comportamiento auditivo usando la audiometría del tono en niños de más de 3 años, pero estos son inapropiados para niños más pequeños donde la concentración y cooperación son menores. Durante las últimas dos décadas, se ha inventado un tipo de procedimiento

electrofisiológico que permite proporcionar la estimación del umbral exacto en tales casos. El método más conocido es la audiometría de la respuesta cerebral evocada, una técnica en la cual se presenta un repetitivo clic o tono, y la respuesta eléctrica en el cerebro se graba y se promedia a través de los múltiples estímulos. Existe una buena correspondencia entre estimación del umbral basada en la electrofisiología y los resultados obtenidos con la audiometría. (Paning y Elberling, 1982). La timpanometría es otro procedimiento que se caracteriza por ser rápido y simple para evaluar la función del oído, pero no es correcta la valoración por sí sola sin tener en cuenta otros métodos, debido al alto porcentaje de casos en que se dan grabaciones anormales que solo reflejan cambios transitorios con ausencia de una patología clara o deterioro significativo del oído. Algunos niños con trastorno del lenguaje receptivo muestran una marcada diferencia entre los resultados de la prueba audiológica y las reacciones a los estímulos del oído fuera de la situación de la prueba. Estos niños pueden mostrar una pobre discriminación entre estímulos auditivos o reactividad inconstante a los sonidos, de una ocasión a otra, y aún si la audición es adecuada en base a procedimientos como la electrocoleografía o respuestas cerebrales evocadas, entonces se dictamina a menudo el diagnóstico 'de audición' normal remitiendo al niño a otros especialistas. uando se observa este tipo de cuadro incoherente se deben considerar otras posibilidades. La primera es que la valoración del audiólogo pueda ser inexacta o incompleta. Negaciones falsas (es decir un diagnóstico de oído normal cuando en realidad existe una pérdida de oído) no debería ocurrir cuando los hábitos del comportamiento auditivo han sido realizado por un especialista calificado, pues los procedimientos se diseñan para prevenir las suposiciones. Sin embargo, McCormick (1988a) encontró que había una alta proporción de error en las pruebas de screenings que fueron administrados por individuos que tenían un entrenamiento breve en su uso. Esta situación se puede mejorar mediante un buen entrenamiento. Los métodos de Electrofisiología generalmente se consideran como muy exactos, aunque son insensibles a la pérdida de oído por debajo de los 1000 Hz. Un diagnóstico negativo falso probablemente aparece cuando se pone confianza en una sola medida de oído periférico, como el reflejo acústico o la timpanometría (Berlín, 1978).

La segunda posibilidad a considerar es que el niño tenga una pérdida de oído progresiva. Merece la pena repetir la exploración audiométrica al cabo de unos meses si el comportamiento del niño continúa haciendo pensar en un oído pobre. Si no se pueden aplicar ninguna de estas dos explicaciones, entonces se puede pensar que el niño tenga un deterioro del aparato auditivo central. El procesamiento del lenguaje implica la discriminación entre los estímulos transitorios con espectros complejos, existiendo evidencia en el estudio animal de que las

lesiones corticales dañan tales discriminaciones, pero las técnicas audiométricas convencionales todavía no evalúan esta habilidad, pues solo se le exige al niño que descubra si un sonido ha ocurrido o no. Desgraciadamente no hay ninguna prueba estandarizada no-verbal en niños, que pruebe las funciones de la audición. El diagnóstico de deterioro de la audición central a veces se hace en base a las respuestas de oído anormales que, en adultos, se conocen como indicativas de lesiones en la corteza auditiva. Éstos incluyen problemas de comprensión o en el filtro del lenguaje y dificultades en la integración de sonidos auditivos de las dos orejas (Jerger, 1964). Hay, sin embargo, peligros en el uso de pruebas que involucran estímulos del habla para diagnosticar el deterioro auditivo central en un niño con lenguaje pobre.

e. Valoración de la comunicación no-verbal En niños normales, la adquisición del lenguaje viene estrechamente ligado al desarrollo de otros aspectos del comportamiento simbólico y comunicativo. Así, antes de que las primeras palabras se produzcan, los gestos infantiles y la mirada realizan las funciones comunicativas para pedir o mostrar. El niño normal es muy sociable, consciente del interés en los otros y busca ganar la atención del cuidador siendo sensible a las respuestas comunicativas. La mayoría de los niños con dificultades en la utilización de la comunicación verbal la compensarán con el uso de métodos comunicativos no-verbales como son los gestos (el fracaso para esta compensación sugiere la posibilidad de un trastorno autista). La mayoría de las valoraciones del lenguaje en los niños pequeños incluyen algunos ítems que tienen relación con el uso de la comunicación no-verbal.

f. Valoración de inteligencia no-verbal El desarrollo tardío del lenguaje es a menudo la primera señal de la advertencia de retrasos generales inexplicados en el desarrollo. Montgomery (1988) encontró que el retraso del lenguaje era un síntoma común en niños de 2 a 6 años que no tenían ningún síndrome identificable pero su CI estaba por debajo de 70. Es por consiguiente importante evaluar la inteligencia en cualquier niño que presenta con desarrollo tardío del lenguaje. Los mejores procedimientos para evaluar la inteligencia de niños con problemas del lenguaje son los que están libres de los efectos del trastorno del lenguaje. Así pues, La Escala de Inteligencia de Stanford - Binet (de Terman Merrill, 1960) no es adecuada, porque incluye muchos ítem que involucran el lenguaje expresivo y receptivo, mientras que los subtests de la escala del Wechsler (Wechsler, 1974, 1990) son más apropiados y estandarizados. Otras pruebas que se usan en este contexto son la Escala de Madurez Mental Columbia (Burgemeister et al. 1972), y las Matrices progresivas de Raven (Raven, 19631). Aunque estas pruebas usan instrucciones verbales, raramente plantean problemas en la comprensión de lo que se le requiere al niño. En niños pequeños con

problemas de comprensión severos puede preferirse una prueba que no involucre ninguna instrucción verbal. La escala Internacional de Rendimiento Leiter (Leiter, 1969) se diseñó para niños sordos, y se usa sin instrucciones verbales. Sin embargo aún faltan datos para la interpretación actual de los resultados estandarizados. Puede aparecer cierta reticencia en algunos psicólogos para usar las pruebas de inteligencia con niños con daños en el lenguaje. Stark y Tallal (1981) muestran que 50 de 132 niños referidos como casos de lenguaje específico y trastornos del habla tenían CI no - verbal inferior a 85, con lo menos 10 de estos por debajo de 60. Existía la creencia de que las habilidades innatas estaban enmascaradas por problemas del lenguaje. Sin embargo, estos niños no mostraron ninguna evidencia de habilidades latentes cuando se probó el uso de instrumentos estandarizados en poblaciones sordas. Parece que el CI no- verbal proporciona un diagnóstico útil y información del pronóstico. ESCALAS DE MEDIDA DE LA FUNCIÓN DEL HABLA Y EL LENGUAJE

1. Escalas de medida según la edad: a) Hasta los 3 años: Muchos niños menores de 3 años son reticentes a hablar en presencia de extraños, hecho que limita la habilidad de cooperación en pruebas de comprensión formal. Tradicionalmente, los pediatras han confiado en las estimaciones paternales referentes a unos hitos críticos conseguidos en el niño, pero recientemente ha habido descontento con tales índices globales, junto al reconocimiento de que el informe paternal retrospectivo es a menudo inexacto. Esto ha llevado a moverse hacia una valoración más detallada, donde los padres describen rasgos actuales del comportamiento comunicativo. Para ello hay quienes utilizan la escala de valoración del lenguaje temprano (OLMO), diseñada por Coplan et al. (1982) la cual proporciona normas de desarrollo para un rango visual así como las habilidades de comunicación verbales en niños de 0 a 36 meses. Más recientemente, la valoración comprensiva del lenguaje temprano del Inventario del Desarrollo Comunicativo McArthur ha estado desarrollado y estandarizado en niños que aprenden idiomas diferentes. Los padres verifican palabras que su hijo pronuncia y entiende, indicando el tipo de gestos y las acciones comunicativas utilizadas. Coplan y Gleason (1988) notaron que pocos médicos son conocedores de la producción correcta del lenguaje, y muchos tienen dificultad en el reconociendo tardío o articulación noconvencional en niños pequeños. Ellos dirigieron un estudio donde se preguntó simplemente a los padres ¿Como era de claro el lenguaje de su hijo? Es decir, cuánto del lenguaje de su niño puede entender un extraño: (1) menos de la mitad; (2)

sobre la mitad; (3) los tres - cuartos; (4) todos o casi todos. Encontraron un aumento gradual en la inteligibilidad, siendo casi completa en el 25% de niños de 2 años y subiendo al 90% a los 4 años. Por ello se recomienda que debiera enviarse los niños que puntúan por debajo del centil 10 respecto al nivel de edad correspondiente al terapeuta del lenguaje para así poder realizar una evaluación detallada de éste. En la práctica, este criterio seleccionaría a cualquier niño que estuviera en menos del 50% inteligible en 22 meses, menos del 75% inteligible a los 37 meses, o totalmente inteligible a los 47 meses. Aunque frecuentemente se dice que los padres son las mejores personas para evaluar la competencia del lenguaje del niño pequeño se requiere mucha cautela en este apartado. Muchos padres sobreestiman habilidades de comprensión verbales, porque el niño hace señales comunicativas no-verbales y usa correctamente el contexto para interpretar lo que se dice. Además, existen determinadas características paternales que se asocian al riesgo de trastornos del lenguaje. La mejor manera de constatar el informe paternal es mediante la observación directa del funcionamiento comunicativo del niño con un adulto familiar en una escena natural. Esto no sólo proporciona la confirmación de lo que cuenta el adulto, sino que también puede indicar cómo el niño usa el lenguaje comunicativo, y cómo el adulto responde a estos esfuerzos comunicativos. Observando al niño simplemente con un padre en una sala de espera puede aportar una información relevante. Los vídeos caseros son otro de los recursos a nuestro alcance que pueden ser útiles.

b) Niños de 3 a 6 años: Los niños de esta etapa tienen mayor disposición para los tests formales, por lo que es aconsejable pedir una valoración detallada del lenguaje al logopeda, aún así hay algunos procedimientos rápidos y simples que pueden ser usados por aquéllos especialistas con conocimiento lingüístico que permita conseguir una idea de cómo es la actuación del niño en relación a otros compañeros de su misma edad. Siempre que hay indicación de retraso o desviación en el lenguaje expresivo o del habla, es necesaria la valoración más detallada del lenguaje e incluso de la comprensión. Si el objetivo principal es diagnosticar si el niño tiene o no un problema, será apropiado poner énfasis en pruebas estandarizadas que permitan comparar la actuación del niño con su grupo de edad. Si el objetivo es hacer un diagnóstico basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV o el ICD-10, entonces sólo se necesitan evaluar tres aspectos de la función del lenguaje y habla: la articulación, el lenguaje expresivo y la comprensión. Las pruebas globales que evalúan la función del lenguaje expresivo y receptivo no dan un mismo cuadro detallado de las habilidades del niño. Por ejemplo, algunos niños pueden obtener una puntuación baja en una prueba del lenguaje expresivo al elabora frases gramaticalmente simples cuando describen un dibujo; otros pueden usar términos

generales en lugar de los artículos del vocabulario específico; y otros pueden producir pronunciaciones que son sólo aplicable a una situación. Un trastorno de comprensión puede darse por varias razones, por ejemplo, la dificultad de discriminar finamente el lenguaje, la falta de conocimiento del significado de palabras, la pobre memoria para las frases largas, la dificultad de entender pronunciaciones complejas gramaticalmente, o problemas en reflejar inferencias sobre lo que no se declara directamente.

c) Niño alrededor de los 7 años o más: Una dificultad actual es la escasez de pruebas estandarizadas existentes que permitan la evaluación del niño escolar mayor. Una razón para ello es que el niño normal alcanza niveles techo en muchas pruebas a partir de los 5 o 6 años. Sin embargo, los aspectos más complejos de gramática y vocabulario aún han de ser dominados, al igual que pasa con la adquisición del lenguaje escrito. La Prueba para la Recepción de Gramática (Bishop,1989a) es una prueba de comprensión estandarizada útil para los niños escolares con comprensión de estructuras adquiridas más tardíamente, como las construcciones 'ni...no' y 'no sólo...pero también', así como frases con varios tipos de cláusula subordinada. La Prueba del lenguaje juvenil (Hammill et al., 1980) está diseñada para evaluar el lenguaje de alto - nivel en adolescentes, exigiéndoles extraer el significando de textos largos, y contestar preguntas que implican la realización de inferencias.

2. Dificultades en la valoración de niños con trastorno del lenguaje y habla. a) Test de I: No nos hemos de dejar llevar por la confianza de los resultados de las pruebas de CI para establecer la habilidad del lenguaje, pues las pruebas de CI Verbales se preocupan predominantemente en probar el razonamiento y conocimiento verbal del niños, siendo insensibles a deterioros gramaticales o al uso anormal del lenguaje. Aunque muchos niños con trastorno del lenguaje tienen un CI verbal relativamente bajo, este no es necesariamente el caso (Cohen et al., 1989; Haynes y Naidoo, 1991).

b) Exploración del significado: Algunos niños pequeños usan lenguaje, en apariencia, con sonidos sumamente sofisticados, incorporando vocabulario y frases que normalmente se encuentran sólo en la

conversación del adulto. Es fácil caer en la trampa de determinar que ese lenguaje no es problemático para esos niños. Sin embargo, el niño puede tener base para el aprendizaje por imitación pero realmente su lenguaje formal puede ser reducido, reproduciendo estructuras imitativas pero de las que carece del significado global. Las pruebas de comprensión revelarán deterioros significativos. Por ejemplo, según el tipo de lenguaje que muestre haría pensar en un diagnóstico de trastorno del pensamiento, pero más allá puede indicar que el niño no ha entendido el significado de relacionantes simples tal como 'el porqué' y 'el pero' , usando éstos intercambiablemente para unir oraciones.

c) Observación clínica y ignorancia de pruebas estandarizadas: Con frecuencia, expertos que regularmente ven a niños con trastornos del lenguaje encuentran difícil estimar el lenguaje de un niño respecto al nivel de su grupo de edad simplemente en base a la observación informal. Es posible que la confianza en la observación clínica lleve a la sobrestimación de las habilidades del lenguaje en el niño, de allí la importancia del contraste y constatación con pruebas estandarizadas.

d) Pruebas regularizadas solamente y ignorancia de la observación clínica: Algunos niños con daño en el lenguaje, especialmente los más grandes con rasgos clínicos de síndrome semántico - pragmático pueden realizar muy bien una valoración formal, pero revelan dificultades en la comunicación en situaciones más abiertas como la conversación. Las pruebas estandarizadas son importantes, pero deben complementarse con otra información sobre cómo el niño usa el lenguaje en interacciones cotidianas.

e) Uso de pruebas traducidas sin re-estandarización: No existe ninguna prueba estandarizada para evaluar la competencia verbal de los niños testada para usar versiones traducidas en otros idiomas. Así pues, el uso de ellas es un procedimiento peligroso, debido a las diferencias que existen entre los idiomas. La re-estandarización en la población nativa es esencial. Es preferible no tener ningún índice cuantitativo de comprensión que dar una impresión de exactitud por mal uso de las normas del otro idioma.

f) Valoración inadecuada del lenguaje, lenguaje y oído niños CI bajo y/o síndrome clínico. Algunos clínicos parecen perder el interés una vez las habilidades del lenguaje del niño tienen una explicación diagnóstica fuera del deterioro específico del lenguaje. Sin

embargo, aquéllos cuyos problemas del lenguaje ocurren en el contexto de otros trastornos crean más preocupación que aquéllos con dificultades más selectivas. Hecox (1982) notó que un cromosoma produce rasgos anormales en la estructura dismórfica, cosa que hace tomar una tendencia a asumir que el niño es mentalmente retardado y esto se da como explicación adecuada para el retraso en el lenguaje. Sin embargo, muchos de esos niños, incluyendo aquéllos con síndrome de Down, tienen un alto riesgo para la pérdida de oído periférico, que debe ser atendido y valorado como posible perturbador del lenguaje. Además los niños con paladar izquierdo tienen un tipo de enfermedad de la oreja que puede afectar su habilidad articulatoria. La presencia de una base física para un trastorno del lenguaje no excluye la posibilidad de dificultades del lenguaje adicionales, al contrario, los dos tipos de trastornos frecuentemente coexisten. Es por ello importante, evaluar las habilidades del lenguaje que tengan pruebas de comprensión que no involucren el lenguaje para cualquier niño que presenta dificultad de lenguaje. Los niños con parálisis cerebral con impedimentos físicos severos pueden sugerir un diagnóstico mayor. En un niño con control motor limitado y sin lenguaje, puede ser difícil establecer si el problema es puramente de anartria o disartria, con habilidades del idioma subyacentes intactas, o si hay dificultades más generales de comprensión del lenguaje. Hay suficientes casos documentados de sobreestimación del potencial cognoscitivo y lingüístico de individuos muy impedidos como para poder confiar solo con las impresiones iniciales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Identificación del deterioro del lenguaje: El primer problema para aquéllos que desean aplicar el criterio diagnóstico expuesto en el DSMIV o el I D-10 es el cómo cuantificar el lenguaje y habla respecto a la edad del niño. Un niño de tres años puede decir 'el bato' por 'el gato', 'poeta' por 'pelota' sin que se considere que tiene un trastorno, pero si daría causa de preocupación si éste persistiera hasta los 6 años. Estos ejemplos están bastante claros, pero qué pasa cuando el niño todavía está diciendo 't' por 'k'. En países angloparlantes hay una guía amplia de datos de investigación. Sin embargo, otros idiomas contienen sonidos y construcciones gramaticales diferentes y en muchos casos poco es conocido sobre los modelos animales de adquisición. En países donde no existe ninguna prueba estandarizada conveniente, la evaluación del comportamiento verbal ofrecido por el DSM-IV y el ICD-10 hace que se identifiquen los niños por debajo de los niveles de edad esperados. Donde pruebas estandarizadas están disponibles, éstos tienen la base para cuantificar la anormalidad del lenguaje en relación al grupo de edad. Es una práctica común convertir los resultados en edad equivalentes que permiten encontrar la edad promedio obtenida.

La anormalidad estadística de un retraso de lenguaje en una edad cronológica

varía según la prueba. Para niños de dos años la diferencia entre edad lingüística y edad cronológica puede parecer un problema severo, pero para muchas pruebas del lenguaje de uso común, semejante diferencia no es nada raro en la población normal. Se puede evitar este problema usando pruebas de lenguaje estandarizadas para identificar a niños cuyos resultados son estadísticamente anormales. Sin embargo, si confiamos en una definición estadística del trastorno, creamos un nuevo dilema, porque entonces el predominio del trastorno permanecerá constante en edades diferentes y culturas diferentes. Uno puede, por ejemplo, alarmarse al oír que algunos estudios encuentran un 16% de niños con trastorno y deterioro del lenguaje. Sin embargo, si la presencia del trastorno se define en términos del niño que anota 1 desviación típica por debajo de la población, entonces ésta es exactamente la figura de predominio que uno quiere obtener y permanecerá el mismo aun cuando el nivel del lenguaje de la población entera aumente drásticamente. En el ICD-10 se considera que los niños más grandes muestran mejora progresiva y esto implica que el diagnóstico del lenguaje específico y el trastorno del habla puede ser apropiado en niños cuyos resultados en las pruebas estén en el rango normal, pero quiénes previamente tenía dificultades particularmente severas con un modelo anómalo de funcionamiento lingüístico.

2. Distinción entre retrasos específicos y retrasos más generales: Es bastante fácil identificar casos de impedimento mental severo donde el habla y las habilidades no-verbales están por debajo del nivel de edad, pero hay mayor dificultad al hacer un diagnóstico cuando un niño con dificultades del lenguaje tiene una inteligencia no-verbal que se sitúa por debajo del nivel de edad pero no en el rango mentalmente impedido. Esta es una situación muy común. Varios estudios longitudinales han encontrado que las puntuaciones en las pruebas de CI no-verbales son dos a tres veces más bajas en niños con logros del lenguaje pobres. Por ejemplo, en un estudio con niños de 7 años (Silva et al., 1984), 57 de 827 niños fallaron en la prueba de articulación. El 10% estaban mentalmente impedidos, es decir, con I menor de 70 y el 33% tenían CI entre 76 y 89. Estos niños estarán incluido como casos de trastorno del desarrollo específico del lenguaje según la definición que adoptemos. Algunos usan un punto de corte, en donde el niño debe lograr algún nivel mínimo de habilidad no-verbal (Ej. un CI de 70) para determinar el criterio de diagnóstico. Sin embargo, esto conlleva dos problemas. Si el punto de corte fijo es relativamente bajo, hay peligro de incluir niños que no parecen tener una diferencia sustancial entre el funcionamiento verbal y no-verbal. Para reflejar este problema podemos tomar un caso extremo: podríamos incluir un niño con un CI no-verbal de 71 y una puntuación verbal de 69. Sin embargo, si el punto de corte fijo fuera más alto, entonces excluiríamos casos donde un niño con un CI no-verbal bajo tiene un problema severo del lenguaje que es compatible con funcionamiento global, por ejemplo un niño de

8 años con un CI no-verbal de 75 que es totalmente mudo. El criterio diagnóstico actual en el DSM-IV y el ICD-10 evita tales problemas cuando se diagnostica el trastorno específico del lenguaje en términos de la desigualdad entre habilidades verbales y no-verbales, independiente del nivel de habilidad no-verbal. Sin embargo, en ningún esquema de diagnóstico preciso especifica cómo se cuantifica la desigualdad verbal y no-verbal dejando que se interprete la definición según el juicio individual.

Es posible usar la correlación entre prueba verbal y no-verbal para estimar la diferencia entre las dos puntuaciones que son estadísticamente anormales. Según los datos usados por Silva (1987), podemos calcular que alrededor del 6% de los niños se espera que obtengan unos resultados por debajo de una desviación estándar en el Test de desarrollo del lenguaje de Reynell en relación al CI obtenido en el Test de Wechsler para niños. Con el actual estado de conocimiento, una regla útil para decidir cuándo hay un deterioro del lenguaje significativo discordante con el CI sería el que el niño debe obtener una puntuación en una prueba de lenguaje por lo menos 2 desviaciones estándar por debajo del normal, con una puntuación de CI por lo menos 1 desviación estándar el lenguaje. En muchos países el volumen de recursos educativos especiales se dirige a niños que muestran habilidades no-verbal normales, cuando otros niños con niveles similares de trastorno del lenguaje pueden estar recibiendo una pequeña ayuda del especialista, porque tienen pobres medidas no-verbal. Esta diferencia podría justificarse si los niños con trastorno del lenguaje específico demostraran ser cualitativamente diferente de aquéllos con dificultades más globales, aunque esto no ha sido demostrado todavía.

3. Pérdida o trastorno del lenguaje: Para aprender el lenguaje hablado, se ha de poder oír. Los niños con pérdida de oído congénita profunda (más de 90dB) tienen gran dificultad para el aprendizaje del lenguaje hablado, incluso cuando (excepcionalmente) hay uso de audífonos. Leer los labios no puede proporcionar la misma información que el escuchar pues muchos sonidos (como m, p y b) son visualmente indistinguible. No se puede desviar el deterioro de oído simplemente enseñándole al niño a leer si el niño no tiene habilidades de lenguaje adecuadas para apreciar lo que la forma escrita refleja. Según el grado de pérdida de oído será mayor la probabilidad que el niño tenga un discurso inteligible, tenga éxito al leer los labios, muestre evidencia de usar el discurso interior y adquiera habilidades de lectura funcionales (Quigley, 1978; Conrad, 1979).

La falta de conocimiento preciso sobre la relación entre la pérdida de oído menos severa y el deterioro del lenguaje significa que habrá necesariamente un grado de

subjetividad en la decisión de si un trastorno del lenguaje observado puede atribuirse o no al deterioro del oído. La mayoría de los niños designados como déficit parciales del oído tienen déficits verbales y muchos autores sostienen que las pérdidas apacibles pueden tocar incluso a una parte del lenguaje causando dificultades. En general, no es razonable atribuir dificultades del lenguaje a la pérdida conductiva de oído asociada con otitis media, excepto cuando la condición es crónica y incesante. La edad de la pérdida de oído es importante. Incluso unos años de oído normal en la vida temprana puede representar una gran diferencia en el desarrollo del lenguaje del niño.

4. Diferencia entre deterioro del lenguaje específico y el trastorno autista El ICD-10 especifica que los niños con trastorno del lenguaje específico, muestran reciprocidad social normal, juego simbólico normal, el uso de los padres para el consuelo, el uso normal de gestos, apreciándose deterioros sólo en comunicación no-verbal. En contraste, las dificultades del lenguaje en niños autistas son parte de un amplio deterioro social afectando a la comunicación no-verbal así como verbal. edad temprana, los niños autistas no usan los gestos y modelos de mirada para establecer la atención conjunta con otros.

Hay también varias características del propio lenguaje que distingue los dos tipos de trastorno, como ha demostrado Bartak et al. (1975) en un estudio que compara a niños afásicos y autistas receptivos. Rasgos del lenguaje identificados por valoraciones formales no distinguen claramente los dos grupos. Aunque existen diferencias claras entre los grupos bien definidos de niños afásicos autistas y receptivos, esto no significa que los límites de diagnóstico estén claros. Bartak et al. (1977) encontraron que algunos niños en su estudio comparativo o no podían ser clasificados como autista o disfásicos, porque su comportamiento y lenguaje no se encontraban entre estas dos categorías. Bishop (1989b) sugirió que el trastorno autista y el trastorno semántico - pragmático pueden estar en un continuo. En ambos trastornos hay anormalidad de extensión y uso del lenguaje, pero los niños autistas tienen deterioros comunicativos que son más severos y más extensos.

5. Afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau - Kleffner) En 1957, Landau y Kleffner describieron una forma rara de trastorno del lenguaje receptivo en el que había deterioro en las habilidades del lenguaje previamente adquiridas asociadas con anormalidades de EEG, y en algunos casos, convulsión. Al principio puede pensarse en problemas de comprensión profundos y en niños sordos. El inicio normalmente está entre las edades de 3 y 6 años, y puede ser gradual o agudo. El EEG puede revelar ondas punta en los lóbulos temporales, sobre todo durante el sueño. En algunos casos, hay fluctuaciones en la severidad del deterioro del lenguaje, normalmente,

asociada con actividad convulsiva subyacente. En términos de clasificación, este trastorno está incluido entre los trastornos del desarrollo adquiridos. El ICD-10 incluye la afasia epiléptica adquirida entre el trastorno del desarrollo del lenguaje, aunque la naturaleza del trastorno sugiere estar incluido en un trastorno adquirido. Sin embargo todavía ha de ser identificado un agente causal específico siendo diferente el pronóstico a otros trastornos del lenguaje adquiridos en la infancia. Muchos niños que tienen el inicio por debajo de los 5 años tienen problemas severos de comprensión que persisten en la madurez y pueden entender sólo, un vocabulario hablado reducido de una persona familiar, a pesar de años de esfuerzo terapéutico. Aunque hay casos excepcionales de recuperación, es común encontrar que la medicación anticonvulsionante tenga éxito normalizando el EEG sin mejora correspondiente en el funcionamiento del lenguaje (Deonna, 1991).

Puede haber dificultades para distinguir el trastorno de afasia epiléptica adquirida cuando existe una historia de regresión, sobre todo, en el caso del ataque autístico tardío. Sin embargo, en los casos clásico de afasia epiléptica adquirida el deseo de comunicarse se mantiene y el niño es sensible socialmente conservando las habilidades no-verbales.

6. Trastornos de producción del lenguaje: Hablando comúnmente, a menudo se tratan los términos de lenguaje y habla como sinónimos, pero el uso más preciso restringe el significado del habla como la actividad de articulación de los sonidos del lenguaje, considerando que el lenguaje se refiere a la comunicación de pensamientos mediante el uso de unidades significantes combinados de una manera sistemática. Los problemas de producción física del habla incluyen trastornos estructurales o funcionales que afectan la lengua, los labios y el paladar, trastornos de la voz causados por enfermedad o tensión de las cuerdas vocales, y ruptura de la secuencia fluida del rendimiento del lenguaje, es decir el trastorno de fluidez.

a. Anomalías estructurales y neurológicas del aparato del habla Una pregunta de interés clínico es cómo las dificultades futuras del habla en niños pequeños aparentemente normales pueden ser causadas por anomalías estructurales menores de la articulación. Antiguamente, era común operar a los niños con un frenillo corto. La efectividad de este procedimiento nunca se ha evaluado adecuadamente, entrando en desuso, con el aumento del conocimiento de que las proporciones físicas articulatorias son características pobres predictoras del habla, incluso en niños con desproporción del aparato articulatorio (PetersonFalzone,1982). El término disartria abarca deterioros del habla que se producen por causas anatómicas y neurológicas, pero en la práctica su uso se restringe a menudo a

dificultades del habla causadas por deterioro neurológico. Bronn (1985) proporciona una revisión comprensiva de las condiciones neurológicas que pueden causar disartria en niños y pueden indicar cómo el nivel de la lesión determina el alcance y naturaleza del deterioro motor que muestra.

b. Trastornos de la voz Una voz áspera o ronca puede ser indicativa de un proceso de enfermedad subyacente, pero también puede interpretarse como la consecuencia de un abuso vocal, es decir gritar excesivamente o toser. En casos extremos, los crecimientos benignos (nódulos vocales) puede desarrollarse en los márgenes de los pliegues vocales. Aunque no amenazan la vida, tienen consecuencias adversas para el funcionamiento pudiendo ser necesaria la supresión quirúrgica. Los padres de niños con nódulos vocales informan que estos muestran una propensión defensiva, poniéndose nerviosos cuando las cosas no van a su manera, desobedecen hasta amenazan y se quejan de la injusticia de los otros. Tienen a menudo relaciones pobres con sus compañeros y tienden a ser distractibles e inmaduros.

c. Trastorno de fluidez El tartamudeando se diagnostica cuando hay una perturbación en el ritmo del discurso, con vacilaciones, prolongaciones y repeticiones de sonidos en palabras cortas. Durante muchos años se pensó que el tartamudo reflejaba impulsos emocionales antagónicos (Meyer, 1945). Según la escuela cognitiva, el tartamudeo a largo plazo puede ser causado por un desarrollo impropio de la fluidez, aunque los adultos presten más atención y intenten corregir el discurso del niño. Algunos programas de tratamiento contemporáneos intentan tratar el tartamudeo indirectamente, modificando la actitud del niño y la familia hacia el trastorno. Sin embargo, los estudios genéticos han demostrado factores hereditarios altos para el tartamudeo y han sugerido que, aunque el ambiente familiar puede afectar en alguna parte del curso del deterioro del trastorno, los factores constitucionales juegan un papel significativo en la etiología (Kidd, 1980).

d. Mutismo selectivo (electivo) De vez en cuando se remiten niños porque han dejado de hablar (mutismo), habiendo producido previamente un lenguaje normal o casi normal. En este caso se han de considerar dos alternativas bastante diferentes: (1) la pérdida de la habilidad del habla ha sido consecuencia de una patología orgánica del cerebro (afasia adquirida); o (2) la habilidad del habla no ha cambiado pero su uso se ha dañado como resultado de una perturbación socio-emocional. Este segundo caso hace pensar en un mutismo selectivo o

electivo y se refiere a una condición psiquiátrica en la que el niño puede hablar, pero tan sólo lo hace en presencia de un grupo íntimo. Ambos tipos de trastornos aparecen durante los años preescolares y requieren formas bastante diferentes de tratamiento, siempre de acuerdo con la realización del diagnóstico diferencial. Puede pensarse que el diagnóstico diferencial de afasia es fácil porque la patología cerebral es lo bastante severa para causar perturbación del lenguaje al igual que también debe producir evidencia clara de deterioro neurológico. Sin embargo, esto no siempre es así, sobre todo en el caso de la afasia epiléptica adquirida, donde una base orgánica puede ser difícil de demostrar. El diagnóstico diferencial se hace en base a dos rasgos clave que separan el mutismo selectivo de la afasia. En la afasia, la pérdida de discurso es evidente en todas las situaciones. En cambio, en el mutismo selectivo, el fracaso para usar el discurso se da en situaciones específicas y está intacto cuando hay unas circunstancias sociales con características particulares. Normalmente, los niños con mutismo selectivo hablan cuando están solos con sus amigos, y a veces con sus padres, pero no en la escuela, en situaciones públicas o con extraños. En la afasia, los problemas se extienden más allá del uso del lenguaje hablado dañándose en muchos casos la comprensión del lenguaje pudiendo mostrar pérdida de habilidades de alfabetización en niños mayores. En cambio, los niños con mutismo selectivo mostrarán competencia en el lenguaje hablado en ciertas situaciones (esto puede ser confirmado consiguiendo que la familia grabe conversaciones en situaciones donde el niño habla, o por observaciones a través de un espejo), no mostrando ningún deterioro de comprensión, lectura o escritura. Si se presta una atención cuidadosa a estos dos rasgos clave, normalmente no hay dificultad para hacer la distinción. No es raro que aparezca un rechazo inicial para hablar cuando los niños empiezan la escuela. Este fenómeno es particularmente común entre inmigrantes que aprenden un nuevo idioma. Sin embargo, este rechazo inicial casi siempre remite sin la necesidad de intervención. El mutismo selectivo persistente (más de 6 meses por lo menos) es mucho más raro, con una proporción de sólo aproximadamente 0.7 por 1000. Aunque la selectividad en el uso del habla es un rasgo distintivo que se requiere para el diagnóstico, el deterioro del habla/lenguaje, la inmadurez del desarrollo y el deterioro cognoscitivo constituyen factores de riesgo importantes, y es importante que la comorbilidad con un trastorno del desarrollo del lenguaje no se pase por alto. No es sorprendente que niños con ausencia de habilidad lingüística se muestre ansioso al hablar en situaciones públicas. Además, es común en niños con mutismo selectivo mostrar comportamiento negativista o temperamental, timidez, o tendencias oposicionistas, pobres relaciones con los compañeros y aislamiento social. A menudo las familias no muestran ningún rasgo raro, pero la sobreprotección maternal parece ser relativamente común. Los informes sobre el curso y resultado son bastante contradictorios. El pronóstico

es excelente en el síndrome más frecuente de rechazo a hablar al empezar la escuela, pero la larga prolongación de los casos de mutismo selectivo pueden ser bastante difíciles de tratar. Sluckin et al. (1991) sugirió que el tratamiento del comportamiento individual usando técnicas de cambio gradual o refuerzo eran muy eficaces, pero su estudio, no constituyó un ensayo controlado y la conclusión debe ser provisional. Algunos niños continuaron mostrando un grado de mutismo selectivo que continuó durante algunos años; esto ocurría a menudo cuando había una marcada psicopatología familiar.

7. Deterioro del lenguaje en la distrofia muscular de Duchenne La separación entre la habilidad del lenguaje y la inteligencia no-verbal está bien documenta en la distrofia muscular de Durhenne, aunque no se entienda totalmente el mecanismo. Es importante ser consciente de esta asociación, porque el retraso del lenguaje, asociado con torpeza motora, puede ser el primer síntoma presentando (Kaplan et al., 1986) y fracasar al hacer a un diagnóstico correcto. PREVALENCIA DEL DETERIORO DEL LENGUAJE ESPECÍFICO El tema de prevalencia va de la mano del problema de diagnóstico. Esto queda ilustrado si consideramos un estudio longitudinal dirigido por Fundudis et al. (1979). Estos autores siguieron a un grupo de niños que habían sido vistos originalmente a la edad de 3 años como parte de la muestra del Estudio de Desarrollo del niño de Newcastle (Neligan Prudham, 1969). En el estudio original, los datos normativos en hitos del lenguaje fueron evaluados y los padres informaron de un 3% de los niños con dificultad para encadenar palabras alrededor de los 36 meses de edad. Fundudis et al. siguieron a los niños que no habían logrado este hito y habían comparado su progreso con el grupo control. La muestra se subdividió en aquéllos cuyo retraso del lenguaje era secundario a otros deterioros mayores, y aquéllos sin otra anomalía. La prevalencia de retraso global del lenguaje fue del 3%, siendo el criterio para determinar un trastorno del desarrollo del lenguaje por debajo del centil 3. Sin embargo, sólo para un niño de la muestra se juzgó que tenía un problema bastante serio para merecer el diagnóstico de disfasia severa del desarrollo. Si aceptamos que este niño es el único de la muestra que merecería un diagnóstico clínico, entonces esto da una estimación de prevalencia de 1 por 3000 (que es, sin embargo, una estimación muy inestable, pues está basada en un solo caso). Había otros muchos niños que se encontraron por debajo del centil 3, en la ausencia de cualquier otro trastorno conocido. Si consideramos a esos niños como casos de trastorno del desarrollo del lenguaje, obtenemos una estimación de prevalencia de alrededor del 2%.

Así como se ha reflejado que las proporciones de prevalencia dependen de la definición, este estudio demostró los peligros de igualar anormalidad estadística con importancia clínica. Sólo 11 niños con retraso del lenguaje residual habían recibido alguna

terapia del lenguaje. Aunque es posible que la falta de intervención se debió en parte al aporte de una inadecuada terapia del lenguaje, parece que en muchos casos estos niños no se consideraron como causa de preocupación. El desarrollo del lenguaje temprano de estos niños estaba por debajo del promedio en términos estadísticos. Sin embargo, ésta es una lógica peligrosa, pues significa que podemos estar defendiendo tratamiento para una proporción constante de niños, sin tener en cuenta si sus dificultades verbales son lo bastante severas para interferir en la vida diaria y/o los logros académicos (et. DSM-IV). Necesitamos mejores maneras de identificar a niños cuyos deterioros del lenguaje son verdaderamente determinantes. No es posible dar estimaciones de prevalencia para estos trastornos pero parece claro que estarían por debajo de los 15-25% según la información facilitada por algunos estudios recientes (Ej. el Beitchman et al., 1986).

PRONOSTICO EN EL DETERIORO DEL LENGUAJE ESPECÍFICO Sabemos que en la población normal hay variabilidad considerable en las edades de hitos de desarrollo, y puede haber desigualdades bastante sustanciales entre aspectos diferentes de maduración. Por ejemplo, algunos niños que tienen un desarrollo normal pueden llegar muy tarde al inicio de la pubertad. Parece razonable suponer que habrá algunos niños que muestran un retraso similar en el desarrollo del lenguaje, no debido a un trastorno subyacente sino que simplemente ellos constituyen el extremo de la cola de una distribución normal del desarrollo del lenguaje. Se esperaría que después de un inicio lento se desarrollaran normalmente, no siendo un focos de preocupación de los terapeutas. Esta distinción entre el retraso y aquéllos con verdaderos trastornos a veces se consideran como un contraste entre retraso del lenguaje (correspondientes a la cola de la distribución normal) y trastorno del lenguaje. Esta distinción es bastante fácil conceptualmente, pero el problema está en cómo distinguir estos subgrupos en la práctica. En el ICD-10 se sugiere la utilización de cuatro criterio que proporcionan una indicación clínica significativa del trastorno, a saber la severidad, curso, modelo y presencia de problemas asociados. En términos de modelo de problemas, se sugiere a menudo que el niño con retraso se parecerá a un niño normal más pequeño, considerando que el niño con trastorno tendrá un lenguaje que no corresponde a cualquier fase normal del desarrollo. Además, se espera que el niño con retraso del lenguaje siga un curso normal, considerando que el niño con trastorno podría mostrar dificultades tempranas en el desarrollo.

La aprobación empírica de estas ideas sólo se han propuesto recientemente. Thal et al. (1991) investigó a 10 niños que puntuaron por debajo del centil 10 respecto a la producción normal del lenguaje entre los 18-32 meses. Seis de estos niños se situaron dentro del rango normal para su edad cuando fueron visto después de 12 meses. El factor principal que distingue aquéllos con problemas transitorios y persistentes era el nivel de comprensión: el retrasado tenía todos los niveles normales de comprensión del lenguaje

en la primera evaluación. Otros investigadores han prestado atención en niños en los que se restringen déficits del lenguaje expresivo. Fischel et a1. (1989) estudió un grupo de niños de 2 años que tenía un retraso sustancial en el lenguaje expresivo, pero con comprensión y habilidad no-verbal normal. Cinco meses después del diagnóstico inicial, todos los niños alcanzaron una mejora en la escala de vocabulario expresivo, encontrándose que uno de tres se situó en el rango normal, uno de tres todavía mostraba un daño notable y el resto era intermedio. Estos autores concluyeron que para los niños con vocabulario expresivo de 8 palabras o menos a los 2 años de edad es improbable la llegada a una mejora espontánea, pero consideran que aquéllos con vocabulario más extenso normalmente mejoran.

Un reciente estudio realizado por el mismo grupo confirmó el pronóstico generalmente bueno en el retraso del lenguaje expresivo específico. A un grupo de 27 niños que habían sido diagnosticados como casos de retraso del lenguaje expresivo específico a los 2 o 3 años de edad, se les pasó una batería de pruebas del lenguaje. Independiente de si los niños habían iniciado o no un programa de tratamiento, se observó la mejora progresiva con la edad y en la inmensa mayoría de niños desaparecía el problema alrededor de los 5 años. Estos resultados contrastan con el trabajo reciente de Rescorla y Schwartz (1990), que estudiaron una muestra de niños de 2 años con comprensión y inteligencia normal que estaban por debajo del nivel de edad en una medida de lenguaje expresivo cuando fueron observados. Al llegar a los 3-4 años, más de la mitad todavía tenía problemas expresivos mayores, con puntuaciones en estructura del lenguaje por lo menos de 1,5 desviación estándar debajo de su nivel de edad. La mayoría de estos niños tenían vocabulario expresivo de 8 palabras la primera vez que se evaluaron. Rescorla y Schwartz defendieron que pueden persistir déficits expresivos en niños con retraso del lenguaje, extrañándose que en otros estudios no fuera adecuadamente medida la estructura del lenguaje. El estudio longitudinal realizado por Bishop y Edmundson (1987a) mostró que casi la mitad de una muestra de niños de 4 años con deterioro del lenguaje específico alcanzó a su grupo de compañeros, manteniéndose hasta los 8 años de edad. No surgió ninguna diferencia cualitativa en déficits del lenguaje entre niños cuyos problemas se resolvieron y aquéllos cuyos problemas persistieron, aunque los deterioros iniciales del último grupo eran más severos y más probables que incluyeran problemas de comprensión significativos. Una pequeña cantidad de investigaciones se han preguntado si es pertinente proponer que el retraso y el trastorno del lenguaje son etimológicamente distintos. Bishop y Edmundson (1987b) no encuentra ninguna diferencia en frecuencia etiológica potencial entre niños que tenían dificultades del lenguaje persistentes y aquéllos que mejoraron. Por otro lado, Whitehurst (1991) obtuvo alguna evidencia circunstancial que apoya una distinción entre el retraso del lenguaje temprano y el trastorno. En contraste con los

estudios de niños mayores con daño en el lenguaje, no se encuentra ninguna indicación de una historia familiar de problemas del lenguaje con retrasos expresivos específicos. Las implicaciones de estos estudios en la práctica clínica muestran que parece razonable un pronóstico optimista para los niños de 2 años con retraso del idioma expresivo con inteligencia y comprensión normal. Según los estudios longitudinales y familiares, los datos obtenidos por Whitehurst sugieren que el retraso del lenguaje es distinto al tipo de trastorno más persistente. En niños menores de 27 meses, las dificultades del lenguaje no ha de ser causa de preocupación excepto donde haya problemas de comprensión o donde el vocabulario expresivo se retrasa severamente (alrededor de 8 palabras o menos). Deben supervisarse cuidadosamente todos los niños cuyos vocabularios expresivos consisten en menos de 50 palabras a los 24 meses. Si un niño todavía está por debajo de los límites normales a los 30 meses, entonces los datos de Rescorla y Schvcartz sugieren que la consecución espontánea no es probable, y puede ser apropiado comenzar algún tipo de intervención.

Los datos de Bishop y Edmundson (1987a) distinguen a niños de 4 años que crecerán fuera de sus dificultades de aquéllos a los que probablemente les persistirá el problema. En general, niños que son capaces de relatar la esencia de una historia simple que han oído, aunque usen un lenguaje simple, es predecible un buen resultado, considerando que aquéllos que no dan cuenta del relato tienen un pronóstico más pobre. Los problemas fonológicos aislados normalmente se resuelven alrededor de los 5 años, pero aquéllos que ocurren en asociación con otras dificultades del lenguaje tienen un resultado más grave. 1. Resultado a largo plazo del trastorno del lenguaje Un estudio realizado por Griffiths (1969) mostró que tres cuartos de los 49 niños que habían asistido a una escuela residencial especializada en el lenguaje (la John Horniman School) tenían el nivel de discurso y lenguaje dentro de los límites normales cuando llegaron a la edad de 7-16 años, pero muchos tenían dificultades educativas. El mejor resultado se encontró en aquéllos que tenían dificultades predominantemente del discurso, y el más pobre para aquéllos que tenían el función auditivo anormal y con problemas de comprensión.

Otro estudio reciente en una escuela residencial inglesa (Escuela de Casa de Alba), proporciona una riqueza de datos sobre el resultado de los niños con un rango diferente de discurso y trastorno del lenguaje. Se administraron pruebas de lenguaje estandarizadas a niños que dejaban la escuela a los 13 años y se combinaron resultados para dividir a los niños que había una adecuada comprensión del discurso en las interacciones cotidianas con otros, y aquéllos en que persistían problemas que interferirían la comunicación. Alrededor de dos - tercios de los niños estaba funcionando

dentro de los límites normales para la comprensión del lenguaje y habla cuando dejaron la escuela, y simplemente la mitad fue valorado con un funcionamiento adecuado en términos de producción del lenguaje. De 118 escolares, 62 podían reunirse normalmente con sus compañeros, entendían instrucciones de clase, se expresaban coherentemente y participaban lucrativamente en la educación normal. Sin embargo un 40% de niños todavía tenían notables problemas de lenguaje cuando pasaron de su escuela especial, normalmente después de varios años de terapia intensiva y educación. Posteriormente, se ha dirigido un seguimiento extenso con 34 ex - alumnos que habían alcanzado la edad de 18 años. En él se obtuvo información en la mayoría de los casos por entrevista telefónica con el ex - alumno o el padre. En sólo 3 casos se expuso que no había ningún problema residual del lenguaje hablado o escrito. Las dificultades de las que se informaron incluían los problemas en la pronunciación de palabras largas, dificultad rellenando formularios y usando el teléfono, y dificultad en seguir películas. A pesar de estos problemas, la mayoría de ellos tenían trabajo, con sólo 3 que no habían tenido ninguna experiencia real de empleo estable. Otros autores encontraron un pronóstico pobre a largo plazo para los trastornos receptivos del lenguaje. Siguieron una muestra estudiada por Cantwell et al. (1989) cuando tenían 20 años. Sólo la mitad de ellos tenía habilidades interactivas normales. La mitad mostraban un uso anormal de la prosodia (es decir el diapasón y tono de discurso), aunque estos problemas eran mucho menos marcado que aquéllos comparados con un grupo de individuos con autismo. Sólo un tercio de la muestra estaba independizado de la familia, y un tercio había tenido en empleo pagado continuo. COMORBILIDAD

1.Trastornos emocionales y del comportamiento Se ha documentado extensamente la asociación entre los problemas del lenguaje y los problemas del comportamiento. Autores como Stevenson y Richman (1978) dieron cuenta de un predominio del 58 % de problemas del comportamiento en niños con desarrollo tardío del lenguaje comparado con un 14% en una muestra al azar de entre 705 niños de tres años. En un estudio epidemiológico con niños canadienses de 5 años, se identificaron 142 casos de trastorno del lenguaje y habla comparados con su grupo normal de desarrollo. La frecuencia estimada del trastorno psiquiátrico usando los criterios diagnósticos del DSM-III son de un 49% en aquéllos con trastorno del lenguaje, comparado con el 12% control. El trastorno por déficit de atención se diagnosticó en un 30% de esta muestra. Sin embargo, ninguno de estos estudios distinguió entre el lenguaje específico, el trastorno del lenguaje y otros tipos de problema, no pudiéndose decir si las asociaciones con perturbación psiquiátrica representaron causas correlativas específicas de deterioro del lenguaje, o si eran una función del desarrollo tardío. Los únicos estudios que se concentran en niños cuyas dificultades del lenguaje no son atribuibles a un bajo

CI, se encuentran en la base clínica, siendo este ámbito susceptible a valorar pues es más probable que los padres busquen ayuda si el niño con problema lingüísticos también manifiesta dificultades del comportamiento. Este hecho puede afectar en el cálculo de la prevalencia del trastorno. No obstante, aunque tales estudios puedan sobrestimar el predominio de la población de trastornos psiquiátricos entre los niños con problema lingüísticos, nos dan información útil aquéllos que ven a los niños en situaciones clínicas, porque se nos muestra que una proporción alta de trastorno psiquiátrico se encuentra en tales casos. Cohen et al. (1989) evaluaron el discurso y el funcionamiento del lenguaje en 37 niños que asistían a un ambulatorio clínico de salud mental. De los niños arbitrados solamente para un problema psiquiátrico, 28% tenían un trastorno del lenguaje moderado o severo que no había sido previamente sospechado o diagnosticado. Este hecho sugirió que los trastornos del lenguaje tienden a ser pasados por alto en niños con comportamiento disociado, y recomendaron realizar una exploración rutinaria del lenguaje en niños de poblaciones psiquiátricas. Hay muchas explicaciones que intentan explicar la asociación entre las dificultades del lenguaje y los problemas psiquiátricos. Una posibilidad daría una explicación a ésta asociación sería que el trastorno del lenguaje de por sí, causa problemas en el desarrollo del comportamiento. Una razón común para pensar en ello, es que la frustración experimentada por el niño que no puede comunicar produce comportamientos de acting - out. Prizant y Wetherby (1990) sugirieron que, aun cuando el niño no experimenta una proporción alta de experiencias frustrantes, las habilidades limitadas del lenguaje pueden afectar las respuestas a las situaciones cotidianas, pues el lenguaje permite un bagaje respecto al pasado y los acontecimientos futuros que pueden usarse para regular la excitación y los estados emocionales. Para el niño que no tiene este armazón le puede ser difícil mostrar autodominio y satisfacción.

Otra de las posibilidades de explicación sería que las dificultades comunicativas del niño llevan al rechazo social y/o el fracaso educativo, y estas experiencias negativas llevan a una baja autoestima y problemas del comportamiento. Por supuesto, estas posibles rutas que llevan del deterioro del lenguaje a trastorno del comportamiento no son mutuamente exclusivas. Una nueva explicación propone que la asociación entre dificultades del lenguaje y psicopatología refleja un eslabón causal de perturbaciones emocionales en perturbaciones del lenguaje infantil. Esto puede darse si los cuidadores evitan a aquel niño que se muestra irritable y/o frío y reducen así, la cantidad de interacción comunicativa recíproca. Finalmente, se sabe que las madres de niños con problemas de lenguaje informan de niveles altos de tensión, y puede ser ese estresor psicosocial que también coexiste con el deterioro del lenguaje que lleva a trastornos psiquiátricos.

Prizant y Wetherby (1990) piensan que es una sobresimplificación el adoptar una postura unidireccional de relación entre el lenguaje temprano y el desarrollo socioemocional. Creen que el modelo transaccional de Sameroff y Chandlce (1975) proporciona un armazón más satisfactorio para explicar esta relación. Según esta teoría, los resultados del desarrollo son el resultado de las relaciones mutuas dinámicas del comportamiento del niño, las respuestas del cuidador a su comportamiento y los factores medioambientales que influyen en el niño y el cuidador. Las asociaciones con trastornos del comportamiento varían según la naturaleza del trastorno del lenguaje. Aunque los niños con trastornos puros del lenguaje expresivo muestran un comportamiento más difícil que los niños del grupo control, en general las proporciones más altas de trastorno son para los niños con problemas de comprensión. Cantwell et al. (1989) siguieron el progreso de un grupo de 14 niños que fueron identificados como casos de disfasia receptiva del desarrollo a la edad de 4-9 años. Después de 2-3 años, la mayoría de los niños había conseguido aumentos significantes en habilidades del lenguaje, pero todavía una proporción sustancial tenía relaciones pobres con los compañeros, no participando en grupos sociales. unque en los niños disfásicos no se encontraron criterios de trastorno autista, algunos de ellos mostraron comportamiento estereotipado repetitivo y falta de interés para las relaciones sociales. En la madurez se reveló que alrededor de los 20 años estos sujetos fueron aislados socialmente; fuera de un grupo total de 17 sujetos, 4 estaban casados y 2 tenían una relación heterosexual íntima. Un tercero nunca había tenido una amistad íntima o una relación de pareja, y un tercio había tenido sólo una amistad íntima pero ninguna relación de pareja (Rutter et al., 1992). Estas observaciones lleva a pensar que el subconjunto de niños con trastorno del lenguaje receptivo, puede tener un deterioro social que persiste aunque la resolución de las dificultades de lenguaje mejoren.

Un hallazgo intrigante de este estudio de seguimiento fue que 3 de 25 varones con una historia de trastorno del idioma receptivo severo desarrollaron una psicosis paranoica en la adolescencia tardía. Es posible que el retraso del lenguaje y la psicosis sean las manifestaciones diferentes de una obligación constitucional subyacente de trastorno. Alternativamente, la tensión del aislamiento social y las dificultades de comprensión puede jugar un papel precipitador de psicosis. Es importante que se tengan en cuenta las relaciones con los compañeros al decidir una directriz educativa para un niño con problemas lingüísticos. Las tendencias actuales para los niños con necesidades especiales son el ser educados en la clase regular, pero tal integración es meramente nominal si los niños permanecen aislados socialmente. Sería interesante usar métodos sociométricos para evaluar cómo se integran socialmente los niños con problema lingüísticos con otros niños en aulas normales.

2. Problemas de alfabetización Varios estudios longitudinales de niños con problemas lingüísticos han encontrado una adquisición pobre de habilidades literarias cuando el niños envejece. En estudios realizados por varios autores se corrobora la posible existencia de un fuerte eslabón entre el retraso del lenguaje temprano y los problemas de alfabetización pues el retraso del lenguaje es el indicativo más temprano de inteligencia fronteriza. En estos estudios encontraron que entre un grupo de niños con una historia de lenguaje específico y trastorno del lenguaje había variación considerable en los resultados, y muchos niños anotaron en el rango normal de lenguaje y la prueba de alfabetización a los 8 años de edad. La mayoría de los niños con logros de lectura pobres tenía problemas de comprensión que afectaban a la comprensión tanto del lenguaje escrito como oral. Este estudio confirmó que el retraso del lenguaje temprano, es un factor de riesgo para los problemas literarios más tarde, pero sólo en los niños donde hay persistencia de dificultades en el lenguaje oral.

3. Deterioro motor Aunque pocos niños con trastorno del lenguaje específico y del habla muestran signos neurológicos sí que se aprecia con frecuencia la existencia de torpeza motora. Robinson (1987) observó que el 90% de los alumnos que asisten a una escuela especial para niños con trastorno del lenguaje y habla anotaron en el rango de alteración en la Prueba de Deterioro motor (Stott et al., 1984). Otros estudios experimentales han confirmado una asociación entre el trastorno del lenguaje específico y los déficits motores. Existe el debate abierto sobre la cuestión de si esto es una señal de inmadurez neuromotor o es indicativo de lesión neurológica o trastorno.

FACTORES DE RIESGO

1. Sexo La información encontrada a raíz de una serie de niños con trastorno del lenguaje específico y del habla se puede determinar la aparición de un mayor número de varones que de hembras. Robinson (1987) encontró con 10 estudios que la proporción entre varones y hembras de 2,82 :1.

2. Ámbito familiar Aunque pueden encontrarse trastornos del lenguaje específico y trastornos del habla en todo tipo de circunstancias sociales, los niños con retraso en el desarrollo del habla que tienen más probabilidad son los que provienen de familias grandes, los que viven en poblaciones pobres, los que tienen padres con trabajo poco satisfactorio, cuando

aparecen niveles altos de tensión matrimonial, y problemas psiquiátricos (Fundudis et al., 1979; el Beitrhman et al., 1986b).

ETIOLOGIA Se desconoce la etiología del trastorno del lenguaje específico y el trastorno del habla, pero la mayoría de expertos está de acuerdo que tales condiciones tengan una base orgánica, y no es debido al resultado de estímulo verbal inadecuado de los padres. Una línea que corrobora estas afirmaciones son los estudios realizados con niños cuyos padres son profunda y congénitamente sordos. Estos niños raramente desarrollan problemas significativos del habla, aunque el lenguaje hablado que ellos oyen está limitado en cantidad y calidad (Schiff - Myers, 1988). El desarrollo del habla también podría estar fuertemente influenciado por situaciones normativas diferentes. Pero vemos que niños de madres deprimidas raramente tienen dificultades significativas del habla, a pesar de la ruptura de modelos normales de interacción madre - niño y, aunque se ven dificultades del habla en niños de madres abusivas, los efectos parecen ser pequeños y no específicos al lenguaje ( llen y Wasserman, 1985). Éstos resultados obtenidos nos hace pensar que los factores medioambientales por sí solos son insignificantes. La naturaleza del ambiente familiar de un niño puede influir en cuanto a la severidad y evolución del trastorno. La programación del tratamiento ha de intentar que surjan un ambiente comunicativo familiar óptimo, y evitar hacer sentir culpables a los padres de las dificultades de su hijo.

1. Otitis media recurrente Se ha estudiado los efectos del la otitis media sobre el lenguaje y habla del niño. La timpanometría ha permitido identificar más fácilmente a los niños con enfermedades del oído. En los estudios epidemiológicos se han encontrado entre el 20 y el 50% de niños por debajo de los 4 años que tienen otitis. En la mayoría de los casos, la enfermedad se resuelve espontáneamente, pero algunos niños han repetido episodios de otitis media, y en otros desarrollan una condición crónica. La otitis media recurrente tiende a una pérdida de oído conductiva que normalmente va de 15 a 40 dB. Durante muchos años se pensó que esto era poco como para tener alguna importancia sobre el desarrollo. Sin embargo, Holm y Kunze informaron sobre déficits significativos en pruebas de lenguaje con 16 niños con una historia de otitis media crónica, comparada con un grupo control. La literatura en este sentido tiene constancia de que hay evidencias de efectos perjudiciales a largo plazo en el desarrollo del lenguaje cuando aparecen episodios recurrentes de otitis media, incluso cuando se ha vuelto a la normalidad.

Sin embargo, muchos de los estudios que analizan la asociación entre la otitis media recurrente y el deterioro del lenguaje se basan en métodos inadecuados pues ellos confían sólo en muestras clínicas de niños con otitis media. Como Bishop y Edmundson (1986) señalan, se ha de diagnosticar y tratar la presencia de dificultades en la otitis media. A pesar de la unanimidad existente sobre el eslabón causal entre otitis media y deterioros del lenguaje, la percepción mayoritaria de los médicos concluye que es apropiado adoptar un acercamiento agresivo al tratamiento de otitis media cuando se encuentra en un niño con dificultades significativas del lenguaje.

2. Lesión cerebral Mediante los estudios sobre adultos sabemos que las lesiones de áreas circunscritas en el hemisferio izquierdo causan afasia, considerando que el daño en las áreas homólogas del hemisferio derecho no afectan al lenguaje. Esto hace asumir que estas áreas del hemisferio izquierdo son crítica para el desarrollo normal del lenguaje. Sin embargo, es un hecho ha destacar que una lesión del cerebro habida que en un adulto le produce afasia severa y persistente, puede aparecer en un niño con una afectación pequeña sobre el desarrollo del lenguaje. En los niños que han sufrido una cirugía en el hemisferio izquierdo, o aquellos con un ligero retraso mental, hay evidencia de pequeñas consecuencias negativas en el trastorno del lenguaje, cuando la lesión es adquirida tempranamente. Basser (1962) explicó que la buena recuperación es posible en el niño porque el hemisferio derecho puede mediar funciones del lenguaje si el hemisferio izquierdo se daña tempranamente. Sin embargo, cuando el niño es mayor, el hemisferio derecho se compromete cada vez más a otras funciones cognoscitivas y se hace menos capaz para procesar información verbal. Las lesiones bilaterales, por otro lado, tendrán una prognosis pobre, porque la posibilidad o la compensación del hemisferio derecho es reducida. Una lesión adquirida del hemisferio izquierdo después de que el niño ha iniciado el habla a menudo causará síntomas afásicos. Durante muchos años se pensó que las lesiones del hemisferio izquierdo adquiridas en la niñez temprana y media, tenía una prognosis buena, si el hemisferio derecho estaba lo suficiente intacto como para actuar en un papel compensatorio. Sin embargo, los estudios recientes, usando pruebas regularizadas en lugar de confiar en impresiones clínicas, permiten un pronóstico mejor, sobre todo para los niños mayores de 6 años. En la mayoría de niños la recuperación tiene lugar en los primeros 3 meses después de la lesión, con un progreso lento después de este período. Muchos niños tienen dificultades persistentes y hacen un progreso académico lento, con un lenguaje particularmente pobre.

En un estudio que sigue el progreso de 3 niños afásicos en la madurez se encuentra que a pesar de la recuperación superficial de las habilidad de comunicación funcional, todos continuaron teniendo dificultades en la adultez, limitándoles sus perspectivas de empleo. Los problemas que se apreciaron fueron la lentitud en la comprensión escrita y el lenguaje oral, la dificultad para interaccionar en la conversación con los amigos y la limitada habilidad para las inferencias. La cantidad limitada de lenguaje es el síntoma que aparece mayormente en el niño con lesión en el hemisferio izquierdo y esto puede explicar porqué la detección de trastorno se hace más difícil, pues es más fácil descubrir errores del idioma en un niño hablador que en uno que parece tímido y monosilábico. Desde la práctica clínica debe supervisarse tanto el resultado cognoscitivo como el resultado físico después de la lesión cerebral en un niño. La valoración del curso regular de las habilidades del lenguaje es esencial para identificar las áreas de intervención y pronóstico. Aunque la lesión cerebral focal conlleve a la afasia en niños, no parece proporcionar una explicación razonable para la mayor parte de los niños con trastorno del desarrollo del lenguaje, donde no aparece ninguna evidencia de lesión típicamente neurológica. Sin embargo, técnicas como los ultrasonidos muestran que lesiones cerebrales menores puede aparecer en niños que aparecen como bebés normales, especialmente prematuros con peso neurológicamente bajo en el nacimiento.

3. Influencias prenatales en el desarrollo cerebral El desarrollo de técnicas de alta resolución cerebral han permitido examinar la estructura del cerebro en vivo con mayor detalle. Aunque los estudios de niños con trastorno del desarrollo son escasos, aquéllos que se han realizado, dan énfasis a que un cerebro puede ser neurológicamente anormal, a pesar del hecho que no haya ninguna área de destrucción de tejido. Jernigan et al. (1991) realizó un estudio usando el análisis cuantitativo de MRI para contrastar estructuras del cerebro en niños con trastorno del desarrollo del lenguaje con un grupo control y un grupo de niños con retraso mental. De este estudio no hubo ninguna evidencia de lesión estructural en los niños con lesión del lenguaje, pero el análisis cuantitativo reveló anomalías del modelo usual de asimetrías cerebrales, más una disminución bilateral significativa en el tamaño del área que corresponde a la corteza temporoparietal superior. Este estudio apoya la noción que la base biológica del trastorno del desarrollo del lenguaje puede ser una anormalidad del desarrollo neurológico temprano.

4. Factores genéticos Aunque hay ciertas anomalías del cromosoma que se asocia con el lenguaje específico y el trastorno del habla, sobre todo en aquéllos donde hay un cromosoma X extra, la mayoría de niños con lesión del lenguaje tiene un cariotipo normal (Mutton y Lea, 1980; Friedrich et al., 1982). Sin embargo, la agregación familiar del lenguaje y el trastorno del habla sugiere que el genotipo juega un papel en el etiología del lenguaje específico y el trastorno del habla. Parece improbable que el resultado del trastorno sea la imitación inadecuada del lenguaje de padres o hermanos, porque otros niños no afectado coexisten a menudo en la misma familia. Pocas genealogías familiares son tan claras como recientemente se describió en una familia de tres generaciones con un modelo dominante de herencia de trastorno del lenguaje específico (Hurst et al., 1990). Sin embargo, probablemente parece que esa constitución genética demostrará ser un factor de riesgo para el trastorno del lenguaje y puede volverse manifiesto bajo ciertas condiciones medioambientales.

5. Influencias prenatales no genéticas Hay numerosos factores que pueden influir en el desarrollo del feto como por ejemplo las drogas y las hormonas en el riego sanguíneo maternal, exposición a ionización, radiaciones y infecciones. Un factor que se ha propuesto con un papel importante en el desarrollo de áreas del lenguaje del cerebro es el nivel de testosterona en la circulación fetal. Geschwind y Galaburda (1987) propusieron una teoría compleja que postulaba que los niveles altos de retraso del desarrollo de testosterona en el hemisferio cerebral izquierdo, llevaba al retraso del lenguaje y al trastorno del habla (tartamudeo, dislexia y trastorno del desarrollo del lenguaje).

Una observación que motiva este postulado es la diferencia entre sexos en la incidencia de trastorno del lenguaje y habla. Hay evidencias pequeña sin embargo, para determinar la influencia selectiva de testosterona en el desarrollo del hemisferio izquierdo. INTERVENCIÓN El momento idóneo para la intervención en este tipo de trastorno equivale a lo más pronto que sea posible. La ventaja obvia de una intervención temprana es que se tiene la oportunidad de actuar antes de que el trastorno sea mayor, pudiéndose evitar las consecuencias negativas que se inician cuando los niños se dan cuenta del fracaso. Hay inconvenientes sin embargo, en la intervención temprana. Muchos niños con retraso del habla temprano crecen fuera de sus dificultades, siendo así que cuando más pequeño es el niño identificado mayor probabilidad existe de resolverse el trastorno con un tratamiento. Esta afirmación se corrobora mediante dos estudios controlados de intervención basados en niños de 2-3 año con retraso temprano del lenguaje. En los dos

estudios se encontró que todos los niños tuvieron ganancias sustanciales, sin tener en cuenta el qué tipo de tratamiento de llevó a cabo (Stevenson. et. al.,1982; el Whitehurst et al., 1991).

Algunos alegan que es mejor tratar a un niño que no puede necesitarlo que negarles tratamiento a aquéllos que lo necesitan. Sin embargo, el tratamiento puede generar atención de los padres y autoconsciencia en los niños. Cuando existe una situación de escasos recursos es importante asegurar que el tratamiento sólo se dirige a aquéllos que realmente lo necesitan. Un punto a tener en cuenta es que los padres necesitarán consejo y guía, incluso cuando la prognosis es buena. Así pues, los objetivos que deben figurar en la intervención son, en primer lugar aliviar la culpa o ansiedad dándose énfasis en que las dificultades del habla del niños no son causados por factores ambientales del ámbito familiar; y en segundo lugar, intentar que los padres no se transformen en el maestro del lenguaje del niño; y en último lugar, la aceptación alentadora del esfuerzo comunicativo del niño, sea este de tipo verbal o no verbal. Las familias verbales y articuladas pueden necesitar que se les haga consciente de la necesidad de reducir la velocidad de la conversación, darle tiempo al niño con trastorno del habla para formular pronunciaciones, y para acostumbrar al idioma simple a un niño que tiene problemas de comprensión.

EDUCACIÖN

1. Entrenamiento en el lenguaje estructurado versus terapia naturalista: En el pasado, la mayoría de las formas terapéuticas del trastorno del habla involucraron habilidades del lenguaje por imitación y modelado. Para ello el terapeuta identificaba qué aspectos del sistema del habla del niño estaban dañados y se focaliza en éstos para proporcionar la oportunidad de trabajar selectivamente en las áreas de dificultad. El área donde este funcionamiento todavía se usa es la que trata los problemas fonológicos. El objetivo es identificar el modelo de errores que el niño hace, y entonces dar práctica extensa en la producción de los sonidos. Más recientemente, el desarrollo de electropalaecografia ha hecho posible mostrar visualmente a los niños cómo la lengua hace contacto con el paladar pudiéndose así comparar con un modelo. En general, se aprecia mayor eficacia con una terapia estructurada en el tratamiento dirigido hacia los problemas fonológicos (Tyler et al., 1987). En años recientes ha habido un movimiento lejos del programa estructurado, diseñado para enseñar la competencia gramatical y el uso apropiado del lenguaje. Una razón para ello fue que los terapeutas se desilusionaron al encontrar que niños que podrían producir un habla aceptable en sesiones de la terapia, persistieron en el uso de su lenguaje dañado en situaciones naturales. Webster y MrConnell (1987) sugirió que el

entrenamiento en el lenguaje estructurado puede impedir el desarrollo del lenguaje real porque el alterar el ambiente lingüístico no anima a los niños para que lo usen para comunicar su necesidad socialmente sino meramente para dar respuestas correctas al adulto. Esta conclusión llevó a alejarse de las propuestas del entrenamiento estructurado del habla para empezar a defender una política de estímulo del habla general. Se pensó que el estímulo del habla a menudo se inicia en la guardería, donde hay oportunidad suficiente de mezclar al niño con otros niños. Tizard (1983) cuestionó esta razón. Ella encontró que las madres amas de casa acostumbraban a sus niños a un lenguaje mucho más complejo de lo que hicieron los maestros de la guardería, y los niños usaron más a menudo el lenguaje para los propósitos complejos en casa que en la escuela. Así, aunque en la guardería se produce mucho lenguaje, los niños individuales experimentan menos intercambios comunicativos con adultos. Las guarderías pueden proporcionar oportunidades abundante y estimulante y a la interacción social, pero son lugares ruidosos donde el niño con trastorno del habla tiene que competir para la atención del adulto con otros niños pequeños con habilidades del habla más sofisticadas. Recientemente se han hecho esfuerzos buscar un equilibrio entre el entrenamiento didácticos y las técnicas más naturalistas. El objetivo es encontrar un método para enseñar habilidades específicas en una escena natural. Warren y Bambara (1989) demostraron que un tipo de acercamiento eficaz es enseñando formas semánticas sintácticas específicas a los niños mentalmente retrasados, con generalización buena de habilidades a otras escenas.

2. Métodos de estimulación de la comunicación Una alternativa o forma suplementaria de comunicación, como el lenguaje de signos, a veces es bueno si el niño tiene dificultades de comprensión auditivas severas. En tales casos aparece la preocupación de pensar que el niño ya no atenderá a los sonidos y que nunca recuperará las habilidades de comprensión oral. No existe ninguna evidencia que el dominio del lenguaje de signos interfiera en el aprendizaje del lenguaje hablado. Al contrario, parece que el lenguaje de signos puede proporcionar un armazón conceptual que facilitará el aprendizaje del lenguaje oral, mostrando al niño lo que a modelos del labio y los sonidos asociados se refieren. Aunque no ha habido ninguna comparación sistemática de acercamientos educativos diferentes para los niños con trastorno del lenguaje receptivo severo la mayoría de los expertos están de acuerdo que alguna forma de lenguaje de signos, como un suplemento en lugar de una alternativa al discurso, es beneficioso, proporcionándole una ruta de aprendizaje del lenguaje al niño.

Los signos también son parte de la educación de niños con trastornos severos del habla. En esta clasificación se incluirían aquéllos con disartria o anartria, y algunos casos de dispraxia. Otros métodos de comunicación visual, como sería la comunicación informatizada también puede usarse, aunque debe tenerse en cuanta las pobres

habilidades de alfabetización que tienen estos niños. La comunicación por signos usa símbolos que permiten mantener un flujo de comunicación en los niños pequeños que no pueden usar el lenguaje escrito. PAPEL DEL PAIDOPSIQUIATRA El uso de una perspectiva multidisciplinaria es importante para la valoración y evolución de los trastornos del desarrollo del lenguaje. Logopedas, psicólogos, audiólogos, maestros, neurólogos y pediatras todos juegan su papel de ayuda de la comprensión y tratamiento de las condiciones complejas del idioma, pero la importancia del paidopsiquiatra no debe pasarse por alto. Actualmente sabemos que hay una proporción muy alta de dificultades de comunicación en niños referidos a los servicios psiquiátricos, y que en muchos casos éstos no están diagnosticados como tal. También sabemos que el trastorno del lenguaje un factor de riesgo para el desarrollo emocional posterior y los problemas de conducta. El trabajo de los psiquiatras ha de centrarse en el diagnóstico, prevención y tratamiento de estos trastornos.

3. TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN Montserrat Molina Vives

Desarrollo del lenguaje Una de las etapas más importantes del desarrollo humano y donde éste se da con una velocidad más rápida es la primera infancia. Se producen cambios constantemente, es una época de continua y evidente evolución. La palabra infancia proviene del latín “infans” que significa sin lenguaje. Pero además del inicio del lenguaje en la primera infancia se adquieren otras habilidades como: sonrisa, primeros pasos, la reacción de angustia ante un extraño... multitud de cambios que también son propios de esta etapa. El lenguaje es un medio de comunicación a través de un sistema de símbolos. A través del lenguaje el niño será capaz de relacionarse con sus semejantes y exponer sus deseos y necesidades de forma más precisa. Al igual que en otras áreas del desarrollo humano, en las teorías sobre el desarrollo del lenguaje también ha habido debate sobre la importancia de los factores externos y los internos en este proceso. Entre las influencias intrínsecas que se destacan encontramos: las características físicas de cada niño, estado de desarrollo del mismo y otros atributos determinados genéticamente. Las influencias extrínsecas durante la infancia están vehiculadas principalmente por la familia: las personalidades y estilos de cuidado de los padres y hermanos, el estatus socio-económico de la familia y la cultura donde el niño ha nacido. Cada autor o teoría le ha dado mayor importancia a uno u otro polo. Los inicios serios de realizar investigación sobre el lenguaje se dan a mediados del siglo pasado. Los autores precursores en la misma se circunscriben dentro de la Neurología. En 1861 Broca estudia los cerebros de dos pacientes que presentaban pérdida de lenguaje y perturbación motora del habla. Tras estos estudios concluyó que los hemisferios del cerebro eran asimétricos, y que el hemisferio izquierdo contenía el centro del lenguaje en la mayoría de los hombres. El otro gran autor es Carl Wernicke que en 1874 identifica el centro auditivo del habla en el lóbulo temporal. Con este hallazgo diferencia el centro, encontrado por él, encargado de la comprensión del habla, de la zona de su homólogo que se encargaba del habla expresiva. A lo largo del s. XIX se continuó con el esfuerzo de realizar un modelo de los procesos y zonas que estaban relacionados con la producción del lenguaje. El advenimiento de las dos grandes guerras será un campo muy importante para la evaluación de los pacientes

que han sufrido pérdida del lenguaje o diferentes trastornos del habla. Con todo ello se avanzará en la localización de las diferentes conductas humanas. Osgood en 1953 convoca un simposio de psicólogos y lingüistas, tras este congreso y con la ayuda de otros autores crea la Psicolingüística. En 1959, Skinner hace el primer intento de abordar el lenguaje desde una perspectiva conductual. Desde esta óptica, el proceso de aprendizaje del lenguaje consiste esencialmente en determinar las condiciones ambientales que posibilitan los mecanismos responsables de dicho proceso. El habla dirigida al niño constituiría un punto esencial dentro de dichas condiciones ambientales. A esto respondió Chomsky con una crítica contundente Para él la capacidad del habla está determinada genéticamente. Las propuestas innatistas atribuyen al niño un conocimiento innato de las propiedades universales de las reglas lingüísticas y de sus variaciones paramétricas; así como un conocimiento innato de los procedimientos que le permitirá las reglas de su lengua. Para él, el habla adulta no constituiría un modelo lingüístico adecuado por su alta frecuencia de errores y frases inacabadas. Propuso que el niño genera sus propias reglas lingüísticas a partir del análisis del habla que escucha a su alrededor. Mientras, Piaget pensaba que el desarrollo del lenguaje constituía un subproducto del desarrollo de otras capacidades cognitivas (Bruner,1984), por lo tanto hasta que no se hubiese adquirido la simbolización no podría aparecer el lenguaje. Desde el interaccionismo social y siguiendo a Vigotsky, Bruner se interpone entre los dos pensamientos extremos. Para él, en el desarrollo del lenguaje serán necesarios mecanismos innatos que predispongan al niño a la interacción social, pero serán precisos los soportes y ayudas ofrecidas por el adulto en la interacción con el niño. Conceptos básicos A menudo hay confusiones entre tres conceptos que la gente suele usar de forma inadecuada. Comunicación: Richards (1974) la define como algo que va más allá de la simple interacción. Implica la idea de mutualidad, reciprocidad e intersubjetividad (Fdez. Viader, 1992). Sería el intercambio de información con éxito adaptativo. La comunicación tiene diferentes formas de expresión, entre ellas: el lenguaje, la comunicación gestual,... Habla: Es la realización física y perceptiva del lenguaje. Es la ejecución del lenguaje. Lenguaje: “Lenguaje es un sistema de códigos con la ayuda de los cuales se designan los objetos del mundo exterior, sus acciones, cualidades y relaciones entre los mismos.” Luria, 1977. Los elementos que componen un lenguaje basado en sonido son: - FONEMAS: Unidades de sonido cuya concatenación en un determinado orden produce fonemas. - MORFEMAS: Las menores unidades significativas cuya combinación crea una palabra. - SINTAXIS: Las combinaciones admisibles de las palabras en las frases y las oraciones para que estas tengan sentido. - LÉXICO: El conjunto de todas las palabras de un lenguaje dado. Cada entrada de su lista incluye toda la información con ramificaciones morfológicas o sintácticas, pero incluye el conocimiento conceptual. - SEMÁNTICA: Los significados que corresponden a todos los elementos léxicos y a todas las oraciones posibles. - PROSODIA: La entonación que puede modificar el significado literal de las palabras y de las frases. - DISCURSO: El encadenamiento de las frases para que constituyan una narración.

Componentes neurofisiológicos: En el lenguaje actúan tal como podemos ver en el gráfico 1 toda una serie de componentes neurofisiológicos que permiten la descodificación y elaboración del mismo. Entre los principales, a grandes rasgos, podemos destacar: - el sentido de la audición que permite escuchar lo que se nos dice. - el cerebro y la corteza cerebral que permiten por una parte decodificar lo oído y mandar órdenes a los órganos fonatorios para producir el lenguaje. - órganos fonatorios que son los que permiten la producción sonora del lenguaje: es decir el habla.

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Gráfico 1: Componentes neurofisiológicos del lenguaje. La emisión de sonidos requiere, al espirar, de una vibración particular de las cuerdas vocales acompañada de una ubicación adecuada de las diferentes piezas del aparato bucofaríngeo. Como es de imaginar estos músculos y cavidades son controladas a nivel cerebral, a través de los nervios que provienen del encéfalo.

La orden motriz parte, por lo tanto, del córtex cerebral a nivel del área motriz primaria (área de Broca). Una vez dada la orden, el sonido emitido por las cuerdas vocales tras la exhalación del aire se caracteriza por la intensidad, el timbre y la altura. Boca y faringe actúan de cajas de resonancia y permiten la formación de los fonemas. Esto sería lo que formaría lo que conocemos por lenguaje expresivo, es decir la producción del lenguaje o el habla. La conducta de expresión oral es constantemente reajustada en función de informaciones auditivas. En cuanto al lenguaje receptivo se refiere a como captamos y comprendemos la señal hablada. El habla como hemos podido comprobar anteriormente consiste en una vibración del aire ambiental. Este produce una movilización del tímpano (oído) que al provocar la movilización de los huesecillos del oído medio, transforma el mensaje al oído interno e inducen en el la movilización de los líquidos. Esta señal supone un desplazamiento de diferentes membranas, así como de las células ciliadas, Es en este estadio que la información deviene neuronal. Posteriormente, tras el paso por el área de Wernicke habrá una comprensión del mensaje emitido por el interlocutor.

Desarrollo del lenguaje Hay que diferenciar dos etapas. En la primera de ellas no podemos hablar de lenguaje

propiamente, sino de comunicación. Esta fase consiste en la puesta en marcha de aquellos mecanismos que permitirán el nacimiento del lenguaje como tal, la llamaremos PERÍODO PRELINGÜÍSTICO. En la ETAPA LINGÜÍSTICA eclosionan las primeras características del lenguaje adulto, aquí veremos la evolución de los componentes del mismo. Tanto en la primera como en la segunda etapa iremos mencionando toda una serie de adquisiciones (tanto motrices, como relacionales y emocionales) que permiten una mejor comprensión en la evolución del lenguaje. Período prelingüístico Este período iría desde el nacimiento hasta los 18-24 meses, en que la mayoría de autores consideran que se da el paso hacia el lenguaje tal como lo conocemos. En este período de dos años el crecimiento físico, que sigue cierto calendario madurativo, es espectacular. A nivel cognitivo y según Piaget, el recién nacido estaría en el período sensoriomotor. Este primer período es un estadio preverbal donde el niño comienza a formar sus propios esquemas sensoriomotores. Debe aprender operaciones básicas con las cuales relacionarse con el mundo exterior. La primera tarea de los lactantes es comenzar a establecer sus propios límites del ego (donde acaba él y empieza el mundo externo). Por medio de la interacción con los objetos y personas y en relación a ellos empiezan a organizar el tiempo y el espacio. A medida que progresan, empiezan a demostrar signos de intencionalidad, este es el paso inicial de la aparición de la inteligencia. Con este comienzo, los niños están en camino hacia el desarrollo sensoriomotor, lo que van a conseguir mediante la elaboración de cuatro entendimientos: constancia de objetos, espacio coordinado, causalidad y temporalidad. Durante los tres primeros meses de vida las rutinas ligadas a las necesidades del bebé y el adulto comparten unos significados que permiten regular conjuntamente algunos de sus comportamientos. En esta relación específica que hay entre el cuidador (madre u otro miembro) y el niño, la madre empieza a enseñar inconscientemente el lenguaje. Esto ocurre mediante el habla de estilo materno que parece seguir el desarrollo básico, comenzando en el nivel más fundamental y haciéndose gradualmente más complejo a medida que el niño crece. l habla de estilo materno se caracteriza por ser simple estructuralmente (usa frases cortas, no subordinadas, no modificadores), hay un alto grado de redundancia, el tono es alto, la prosodia exagerada, el léxico (palabras utilizadas) son aquellas que están presentes en el entorno del niño, hay preguntas y explicaciones sobre lo que la madre va diciendo o lo que el niño hace. EDAD EN MESES 1-6 MESES

LENGUAJE RECEPTIVO LENGUAJE EXPRESIVO Alerta al sonido, se va orientado Lloros, gritos, sonrisa social, hacia la fuente que lo emite. inicio balbuceo. 7-12 MESES Comprende NO, se orienta Combinaciones de sílabas que haciasu nombre, asocia se asemejan a las palabras, palabras con significados, primeras palabras. comprende los gestos que acompañan a las vocalizaciones. 13-18 MESES Cuando se le demanda que El vocabulario se va diga o señale algo lo realiza. incrementando de forma gradual. Tabla nº1: Desarrollo del lenguaje en la etapa prelingüística (adaptada de Johnson, 1997). El habla de estilo materno suele aparecer hacia el tercer o cuarto mes, aunque puede aparecer con anterioridad. Hasta entonces el niño captaba los ruidos que había a su

alrededor y lloraba o gritaba para dar a conocer su estado. La madre en esta época es capaz de diferenciar los lloros y saber si se trata de hambre, sueño, ganas de jugar, molestia,... Hacia los 6 meses el niño empieza a explorar los parámetros de su aparato vocal para ver qué puede hacer. Aprenden a producir vocales abiertas y las primeras consonantes. Con el balbuceo y el laleo, el niño va experimentando los sonidos. También aparece una ecolalia, el niño parece un “loro” ante cualquier cosa que diga la madre, repite como si estuviera jugando. Hacia el final de este primer período el niño será capaz de decir las primeras palabras. En la tabla 2 podemos ver más claramente los estadios del desarrollo vocal. Estadio 1 2

Edad 0-8 semanas 8-20

Comportamiento vocal Sonidos vegetativos, reflejos, llanto y agitación.

Arrullos y risas. Sonidos consonantes nasales. Sonidos producidos en la parte posterior de la boca. Disminuye la frecuencia del llanto. Mayor control de los sonidos producidos. 3 16-30 Juego vocal y comportamiento lingüístico exploratorio. Sonidos consonánticos realizados hacia la parte anterior de la boca. Creciente control sobre los mecanismos del habla. Inicio de la secuenciación y resecuenciación de sonidos. 4 25-50 Balbuceo reduplicado (producción de sílabas consonante-vocal en las que la consonante es la misma que en cada sílaba). Ritualizado y estereotipado. Vocalización más probable en la interacción con un adulto que en el juego con un objeto. 5 9-18 Balbuceo no reduplicado, variado. Mayor control sobre el acento meses y la entonación. Superposición con la producción de las primeras palabras. Tabla nº2: Estadio del desarrollo vocal (a partir de Stark, 1986 en Garton y Pratt,1991). Período lingüístico En esta etapa que va desde los 2 a los 5-7 años el niño adquiere en su totalidad el lenguaje. A nivel físico el desarrollo se va desacelerando. El niño va adquiriendo cada vez mayor número de habilidades motoras finas, hay un mayor contacto y adaptación con su entorno más próximo. A nivel cognitivo el niño se sitúa, según Piaget en el estadio preoperacional. Este período se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa; cada objeto se representará por una imagen mental que lo substituirá en su ausencia. En esta etapa se desarrollarán el lenguaje, el dibujo, el juego simbólico. Los niños a partir de ahora podrán pensar de una forma ordenada, aunque en un principio ciertos componentes puedan obstaculizar esta tarea como son: - Egocentrismo: incapacidad de observar un punto de vista que no sea el suyo. - Centración: incapacidad para separar lo propio del medio ambiente. - Dificultad de transformación: una operación que cambia las reglas de algo. - Reversibilidad: una acción que puede hacerse puede deshacerse. Según Vila (1992), hacia los tres años han desaparecido las dificultades para pronunciar diftongos y se produce un significativo progreso en las consonantes; aunque se presentan errores con algunos grupos consonánticos, normalmente en torno a los 4 años el repertorio fonético está casi completo. El léxico crece a un ritmo notable, duplicándose el vocabulario cada año. Empieza a usarse el pronombre de tercera persona, aunque su dominio y usos no estarán completos del todo hasta los 7 años. Los posesivos son comprendidos. Hacia los 2 años aparecen las primeras combinaciones de 3 o 4 elementos, no siempre respetando el orden. Las primeras interrogativas son preguntas de sí o no marcadas únicamente por la entonación; luego aparecen con qué o dónde. A los 4 años dominan las construcciones sintácticas simples. En los pronombres, la distinción del género es clara y consistente a

los 5 años; desde los 6 o 7, también lo es la de número. Mejora el uso de los tiempos y modos verbales, aunque siguen siendo frecuentes las incorrecciones en los condicionales o sunjuntivos. La sintaxis se hace cada vez más compleja con la adquisición de los primeros usos de las subordinadas, las yuxtapuestas y las coordinadas, si bien los verbos no siempre se ajustan correctamente. Hacia el final de este período, la lectoescritura introduce al niño en una nueva dimensión de uso del lenguaje y de acceso a los conocimientos elaborados culturalmente. Todo lo que hemos dicho anteriormente queda mejor reflejado en la siguiente tabla (tabla nº3). Edad 2-4 años

Etapas lingüísticas Etapa telegráfica. El niño empieza a usar combinaciones de palabras. Esto va en aumento hasta que entre los 3 y 4 años la mayoría de las frases se asemejan a frases simples bien construidas.

4-7 años

Primeras frases complejas. Uso de complementos del verbo y algunas frases de relativo. Sin embargo, estas estructuras complejas son el resultado de una mera yuxtaposición.

Etapas fonológicas Fonología de morfemas simples. Expansión del repertorio de sonidos del habla. Procesos fonológicos que determinan las producciones incorrectas hasta los 4 años aproximadamente, momento en el que la mayoría de palabras de estructura morfológica simple son correctas. Culminación del repertorio fonético. dquisición de los sonidos problemáticos a nivel productivo a los 7 años. Producciones correctas de palabras simples. Empieza el uso de palabras más largas.

Tabla nº3: Desarrollo en la etapa lingüística. Problemas del desarrollo del lenguaje La adquisición del habla requiere que el niño sea expuesto al lenguaje y poseer las características biológicas necesarias para descodificarlo y producirlo. Esto implica tener el aparato sensorial adecuado para percibir la entrada del lenguaje, tener un cerebro que pueda descubrir y pueda aprender la estructura subyacente del lenguaje y un aparato articulatorio que pueda programarse para producir los sonidos del habla. Los trastornos del lenguaje pueden aparecer si el niño tiene una inadecuada exposición al lenguaje o si padece condiciones médicas que afecten las bases biológicas para el aprendizaje de éste. Sin embargo, en la mayoría de niños que presentan dificultades del habla no aparece ninguna causa obvia. Su oído es normal, la inteligencia no-verbal es adecuada, no hay ningún trastorno físico o emocional que afecte al habla y el ambiente lingüístico de casa parece correcto. La adquisición del habla requiere que el niño sea expuesto al lenguaje y poseer el equipo biológico necesario para descodificarlo y producirlo. Esto implica tener el aparato sensorial adecuado para percibir la entrada del lenguaje, tener un cerebro que pueda descubrir y pueda aprender la estructura subyacente del lenguaje y un aparato articulatorio que pueda programarse para producir los sonidos del habla. El lenguaje requiere unas funciones para su realización: de carácter emocional: o una afectividad adaptada de carácter sensorial: oaudición

o visión motrices: ocaja torácica o laringe o cavidad bucal o lengua olabios Así pues el desarrollo normal del lenguaje implica un desarrollo correcto de: órganos fonatorios, órganos sensoriales, estructuras nerviosas centrales, capacidades intelectuales y una afectividad adaptada. El niño con un desarrollo normal del lenguaje tiene una base mental para la transmisión adecuada de sus capacidades y podrá acceder a la lectura y escritura debidamente. En cambio el niño con dificultades en el lenguaje acostumbra a tener limitaciones en áreas académicas y sociales y dificultad para transmitir el pensamiento de ideas y contenidos. Un tercio de los niños con dificultades de lenguaje en la primera infancia tienen dificultades en la adquisición de lecto-escritura. Signos de alarma en la adquisición del lenguaje Hay diferentes signos de alarma que deberían hacer sospechar dificultades a la hora de adquirir correctamente el lenguaje: 0-3 meses: no le tranquiliza la voz de la madre 3-6 meses: se mantiene indiferente a los ruidos 6-9 meses: no juega con sus vocalizaciones no imita al adulto cuando habla 9-12 meses: no comprende el no ni atiende al dame si no se le hace un gesto 1218 meses: no dice ni entiende nombre de personas u objetos familiares a los 4 años el niño no construye frases: se expresa con palabras sueltas no entiende cuando le hablan habla mucho pero no se le entiende nada pregunta muy a menudo ¿qué?

Trastorno del desarrollo del lenguaje El origen del trastorno del desarrollo del lenguaje es aún desconocido. Se describió alrededor de principios de siglo por un grupo de neurólogos que notaron similitudes entre los síntomas observados en niños y aquéllos vistos en adultos afásicos después de sufrir lesiones focales del cerebro. El término de disfasia del desarrollo fue propuesto para describir casos en donde las dificultades del lenguaje parecían ser selectivas, y no eran explicables en términos de pérdida de oído o de impedimento mental. Los términos como disfasia del desarrollo y afasia congénita permanecen en Europa continental, pero en el Reino Unido y América del Norte ha sido reemplazados por expresiones como lenguaje específico y trastorno del lenguaje o trastorno del desarrollo del lenguaje. Hay varias razones para que así sea. Una de ellas es que esas etiquetas neurológicas pueden llevar a pensar que hay evidencias de una implicación independiente a la base neurológica que explique el trastorno. Este diagnóstico no es realmente una explicación, sino sólo es una descripción de la taquigrafía del problema. Otra razón para rechazar una etiqueta como disfasia del desarrollo es que con este término parece que nos refiramos a una sola condición, sin considerar que los niños con dificultades de lenguaje pueden tener problemas extensamente diferentes.

Criterios diagnósticos:

a) DSM-IV y ICD-10: En el DSM-IV el trastorno específico del desarrollo del lenguaje y el trastorno del habla, normalmente se incluyen en el grupo de trastornos diagnosticados en la infancia o adolescencia. El criterio diagnóstico que muestra el ICD-10 también incluye una categoría de trastornos de desarrollo específicos del lenguaje y habla y hace una distinción dentro del trastorno de articulación de lenguaje específico que es el trastorno del lenguaje expresivo y el trastorno del lenguaje receptivo. También incluye bajo esta ancha categoría la afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner) y categorías adicionales de otro trastorno y el trastorno no especificado. El DSM-IV y ICD-10 distinguen entre trastornos que afectan sólo al lenguaje expresivo de aquéllos donde se daña el lenguaje receptivo. Aunque la aplicación de esta distinción sea razonable, se trata de una sobresimplificación, ya que los problemas receptivos implican dificultades en la descodificación del lenguaje, produciéndose: fracaso para distinguir por ejemplo entre 'el gato' y 'el dato', conocimiento limitado del significado de la palabra (ej. tratando; 'balla' y 'cerca' como sinónimos), problemas en la interpretación de construcciones gramaticales complejas y una tendencia a ser literal. gualmente pasa con la categoría de trastorno del lenguaje expresivo donde se agrupan niños con dificultades diversas. Aunque ambos sistemas de clasificación incluyen una categoría para los niños con problemas específicos de la producción de sonidos del habla, el DSM-IV ha abandonado el término inicial de trastorno del desarrollo de la articulación por el de trastorno fonológico. sto refleja el reconocimiento creciente de que tales dificultades son lingüísticas en lugar de tener un origen motor. Normalmente el niño es físicamente capaz de producir sonidos correctos, pero tiene problemas en aprender a clasificar sonidos. Por ejemplo, el niño no puede comprender que 'silla' y 'sopa' empiezan con el mismo fonema (Bird & Bishop, 1992). Clasificación según DSM-IV Trastornos de la comunicación: •

Trastorno del lenguaje expresivo:

La característica esencial de este trastorno es una deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo demostrada mediante las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo normalizadas y administradas individualmente. Tales puntuaciones deben ser sustancialmente inferiores a las obtenidas en evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo (Criterio A). Las dificultades pueden aparecer en la comunicación implicada tanto en el lenguaje verbal como en el lenguaje gestual. Las dificultades del lenguaje interfieren los rendimientos académicos o laborales o bien la comunicación social (Criterio B). Los síntomas no cumplen los criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, ni de trastorno generalizado del

desarrollo (Criterio C). En caso de retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje son superiores a las habitualmente asociadas a tales problemas (Criterio D). Si se presenta un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, deben codificarse en el Eje III. Las características lingüísticas del trastorno varían en función de su gravedad y de la edad del niño. Estas características incluyen un habla limitada cuantitativamente, una gama reducida de vocabulario, dificultad para la adquisición de palabras nuevas, errores de vocabulario o de evocación de palabras, frases excesivamente cortas, estructuras gramaticales simplificadas, limitación de las variedades de las estructuras gramaticales (p. ej., formas del verbo), limitación de las variedades de tipos de frases (p. ej., imperativos, interrogantes), omisiones de partes críticas de las oraciones, utilización de un orden inusual de palabras y enlentecimiento en el desarrollo del lenguaje. El funcionamiento no lingüístico (medido mediante tests de inteligencia visuomanual) y las habilidades de comprensión del lenguaje están situados habitualmente dentro de los límites normales. El trastorno del lenguaje expresivo puede ser adquirido o evolutivo. En el tipo adquirido se produce una insuficiencia del lenguaje expresivo tras un período de desarrollo normal a consecuencia de una enfermedad neurológica o médica (p. ej., encefalitis, traumatismo craneal, irradiación). En el tipo evolutivo existe una alteración del lenguaje expresivo que no está asociada a lesión neurológica alguna de origen desconocido. Los niños con este tipo de trastorno suelen iniciar su habla tardíamente y progresan con más lentitud de lo normal a través de los distintos estadios del desarrollo del lenguaje expresivo. • Trastorno mixto del lenguaje expresivo- receptivo La característica esencial del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo es una alteración tanto del desarrollo del lenguaje receptivo como del expresivo verificada por las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, que se sitúan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal (Criterio A). Las dificultades pueden darse en comunicaciones que impliquen tanto el lenguaje verbal como el lenguaje gestual. Las dificultades del lenguaje interfieren el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social (Criterio B), y los síntomas no cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo (Criterio C). Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas (CriterioD). Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, debe codificarse en el Eje III. Un sujeto afectado por este trastorno experimenta las dificultades asociadas a un trastorno del lenguaje expresivo (p. ej., un vocabulario sensiblemente limitado, errores en los tiempos verbales, dificultad para recordar palabras o producir frases de longitud o complejidad propias de su edad evolutiva, dificultad general para expresar ideas) y también experimenta problemas en el desarrollo del lenguaje receptivo (p. ej., dificultad para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras). En los casos leves pueden observarse dificultades sólo para comprender tipos particulares de palabras (p. ej., términos espaciales) o frases (p. ej., frases complejas del tipo «si-entonces »). En los casos más graves cabe observar alteraciones múltiples, que incluyen la incapacidad para comprender el vocabulario básico o frases simples, así como déficit en distintas áreas del procesamiento auditivo (p. ej., discriminación de sonidos, asociación de sonidos y símbolos, almacenamiento, rememoración y

secuenciación). Puesto que el desarrollo del lenguaje expresivo en la infancia descansa en la adquisición de habilidades receptivas, virtualmente nunca se observa un trastorno puro del lenguaje receptivo (análogo a una afasia de Wernicke en los adultos). El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo puede ser adquirido o evolutivo. En el tipo adquirido se produce una afectación del lenguaje receptivo y expresivo tras un período de desarrollo normal a consecuencia de una enfermedad neurológica o médica (p. ej., encefalitis, traumatismo craneal, irradiación). En el tipo evolutivo existe una alteración del lenguaje receptivo y expresivo que no está asociada a afectación neurológica alguna de origen conocido. Este tipo se caracteriza por un ritmo lento del desarrollo del lenguaje donde el habla puede iniciarse tardíamente y avanzar con lentitud a través de los sucesivos estadios del desarrollo del lenguaje. • Trastorno fonológico (antes trastorno del desarrollo de la articulación) La característica esencial del trastorno fonológico es una incapacidad para utilizar los sonidos del habla evolutivamente apropiados para la edad y el idioma del sujeto (Criterio A). Puede implicar errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos, por ejemplo, sustituciones de un sonido por otro (uso del sonido /t/ en lugar de /k/) u omisiones de sonidos (p. ej., consonantes finales), etc. Las deficiencias en la producción de sonidos del habla interfieren el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social (Criterio B). Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas (Criterio C). Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, deben codificarse en el Eje III. El trastorno fonológico incluye errores de la producción fonológica (esto es, de la articulación) que comportan la incapacidad para producir correctamente sonidos del habla, así como una serie de problemas fonológicos de índole cognoscitiva que implican un déficit para la categorización lingüística de los sonidos del habla (p. ej., dificultad para seleccionar los sonidos del lenguaje que dan lugar a una diferencia de significado). La gravedad oscila entre un efecto muy escaso o nulo sobre la inteligibilidad del habla hasta un habla completamente ininteligible. Habitualmente, se considera que las omisiones de sonidos son más graves que las sustituciones de sonidos, las cuales, a su vez, son más graves que las distorsiones de sonidos. Los sonidos que más frecuentemente se articulan mal son los de adquisición más tardía en la secuencia del desarrollo (l, r, s, z, ch), pero en los sujetos de menor edad o más gravemente afectados también pueden afectarse las consonantes y vocales de desarrollo más temprano. El ceceo (esto es, la articulación deficiente de sibilantes) es particularmente frecuente. El trastorno fonológico puede comportar asimismo errores de selección y ordenamiento de los sonidos en las sílabas y palabras (p. ej., sol por los).

• Tartamudeo La característica esencial del tartamudeo es un trastorno de la fluidez normal y estructuración temporal del habla, que es inapropiada para la edad del sujeto (Criterio A). Este trastorno se caracteriza por frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas (Criterios A1 y A2). También se observan otros tipos de alteraciones de la fluidez del habla, entre las que se incluyen interjecciones (Criterio A3), fragmentación de palabras (p. ej., pausas dentro de una palabra) (Criterio A4), bloqueo audible o silencioso (p. ej.,

pausas en el habla ocupadas o no) (Criterio A5), circunloquios (esto es, sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas) (Criterio A6), palabras producidas con un exceso de tensión física (Criterio A7) y repeticiones de palabras monosilábicas (p. ej., «Yo-yo-yo le veré») (Criterio A8). La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social (Criterio B). Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las asociadas usualmente a estos problemas (Criterio C). Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, se codificarán también en el Eje III. La intensidad del trastorno varía en función de las situaciones y a menudo es más grave cuando se produce una presión especial para comunicar (p. ej., ser preguntado en clase o entrevistado para conseguir un empleo). El tartamudeo suele no producirse durante una lectura oral, cantando o hablando a objetos inanimados o animales. • Trastorno de la comunicación no especificado Esta categoría se reserva para trastornos de la comunicación que no cumplen los criterios de ningún trastorno de la comunicación específico; por ejemplo, un trastorno de la voz (esto es, una anormalidad del volumen, calidad, tono o resonancia vocales). Clasificación según ICD-10 Trastorno específicos del desarrollo del habla y del lenguaje: •

Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje Son trastornos en los cuales las pautas normales de la adquisición del lenguaje están alteradas desde los primeros estadios del desarrollo. Estas condiciones no son atribuibles directamente a anormalidades neurológicas o del mecanismo del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental o a factores ambientales. l niño puede que se comunique mejor en determinadas situaciones familiares que en otras, pero la habilidad para el lenguaje está deteriorada en todas las situaciones.

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Trastorno específico de la pronunciación Es un trastorno específico del desarrollo en el que la pronunciación de los fonemas por parte del niño está por debajo del nivel apropiado para su edad mental, pero en el que existe un nivel normal para el resto de funciones del lenguaje.

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Trastorno del lenguaje expresivo Es un trastorno específico del desarrollo en el que la habilidad del niño para expresar el lenguaje hablado está marcadamente por debajo del nivel apropiado a su edad mental, pero en el que la comprensión del lenguaje está dentro de los límites de la normalidad. Puede o no haber anormalidades en la pronunciación.

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Trastorno del lenguaje receptivo Es un trastorno del desarrollo específico en el que la comprensión del lenguaje está por debajo del nivel apropiado a la edad mental del niño. En la mayoría de

casos, el lenguaje expresivo está marcadamente deteriorado y son frecuentes las alteraciones en la pronunciación de los fonemas. •

Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner) Trastorno en el que el niño, que previamente ha hecho un progreso normal en el desarrollo del lenguaje, pierde las habilidades receptivas y expresivas de éste, pero conserva la inteligencia general. El comienzo del trastorno se acompaña de anormalidades paroxísticas en el EEG (casi siempre de los lóbulos temporales, normalmente de modo bilateral, pero a menudo con un trastorno disrítmico más amplio), y en la mayoría de casos también de ataques epilépticos. Típicamente, el inicio está entre los 3 y los 7 años, pero el trastorno puede presentarse antes, después o durante la infancia. En un cuarto de los casos, la pérdida del lenguaje ocurre gradualmente en el período de unos meses, pero lo más frecuente es que sea abrupta, en el curso de días o semanas. La asociación temporal entre el inicio de los ataques epilépticos y la pérdida del lenguaje es variable, precediendo unos a la otra o viceversa, entre unos meses y dos años. Es muy característico que el deterioro del lenguaje receptivo sea profundo, y a menudo, la primera manifestación es la dificultad para la comprensión auditiva. Algunos niños enmudecen, otros limitan su expresión a una jerga particular, y otros muestran un ligero déficit en la fluidez verbal, acompañado de disartrias. En algunos casos, la calidad de la voz se afecta, con una pérdida de las inflexiones normales. A veces, las funciones del habla fluctúan en las fases tempranas del trastorno. Los trastornos emocionales y del comportamiento son bastante frecuentes en los meses posteriores a la perdida inicial del lenguaje, pero tienden a mejorar cuando el niño adquiere otras formas de comunicación. La etiología de este trastorno se desconoce, pero las característica clínicas sugieren la posibilidad que se trate de un proceso inflamatorio encefálico. El curso del trastorno es bastante variable: unas dos terceras partes de los niños se quedan con un déficit del lenguaje receptivo más o menos severo y una tercera parte se recuperan completamente.

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Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje

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Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación: Esta categoría se debe evitar siempre que sea posible y solo se debe utilizar para los trastornos inespecíficos en los que hay un deterioro en el desarrollo del habla y del lenguaje que no se debe a un retraso mental o a deterioros neurológicos, sensoriales o físicos que afecten directamente al habla y al lenguaje.

c) Clasificaciones basadas en criterios neurolinguísticos: Una aproximación alternativa de clasificación ha sido adoptada por Rapin y Allen (1983) quienes propusieron una nosología basada en la observación clínica de características lingüísticas de deterioro del lenguaje. Esta clasificación no se restringe a los niños con trastornos del lenguaje específicos, pues intenta que sea aplicable a

todos los niños con dificultades del lenguaje, independientemente de si otros trastornos están presentes, como podría ser el caso del autismo. El tipo de trastorno más común que reconocen es el síndrome fonológicosintáctico, donde el niño tiene problemas en el aprendizaje del sistema de sonidos del lenguaje (fonología) y ha limitado el dominio de estructuras gramaticales (sintaxis) en el lenguaje expresivo. La mayoría de los niños que serían clasificados como casos de trastorno del lenguaje expresivo en el DSM-IV encajaría en esta categoría. Rapin y Allen distinguen el síndrome fonológico-sintáctico del síndrome de programa fonológico deficitario en el que las dificultades expresivas son tan severas en la comprensión del niño que es ininteligible, pero normal en la conservación. Otro tipo diferente de trastorno expresivo es el síndrome deficitario léxico-sintáctico, donde el niño habla claramente, pero tiene problemas para encontrar palabras y para la formulación de oraciones. En este caso, el lenguaje del niño no parece evidentemente anormal, cosa que hace que este tipo de problema puede pasarse por alto a menos que se usen valoraciones estandarizadas. Un tipo de trastorno de lenguaje receptivo poco común descrito por Rapin y Allen es la agnosia auditiva verbal que se diagnostica cuando un niño con problemas de comprensión severos tiene dificultad para interpretar sonidos del lenguaje. Muchos niños con afasia epiléptica adquirida recibirían este diagnóstico, aunque el diagnóstico también se aplicaría a otros niños con problemas de comprensión severos que tienen un trastorno de desarrollo. Se ven problemas de comprensión de diferente tipo en niños con síndrome semántico-pragmático. La semántica es la rama de la lingüística que tiene relación con el significado, y la pragmática hace referencia a cómo se usa el lenguaje en contextos diferentes. El diagnóstico para las anomalías del niño en este nivel se da en el contenido y uso del lenguaje, más que en los aspectos de la forma del lenguaje (e.g. gramática y fonología). Rapin (1982) resumió las características clínicas de estos niños como la inclusión de un discurso fluente, claramente articulado que puede ser ecolálico y con problemas en la palabra-clave y daño en la comprensión del lenguaje. Estos niños son habladores y pueden describirse como hiperverbales. Aquéllos que encajan en este cuadro clínico produce un lenguaje raro y impropio, en lugar de parecer sólo pobre para su edad. Aunque la nosología propuesta por Rapin y Allen parece ser un paso hacia adelante a la hora de redefinir la clasificación del trastorno del desarrollo del habla, cualquiera que intente aplicar este sistema en el ámbito clínico se encontrará que los límites de diagnóstico permanecen imprecisos. Varios estudios han encontrado que el perfil de deterioro del lenguaje ejecuta cambios con niños maduros (Bishop & Edmundson, 1987a; Scarborough Dobrich, 1990; el Whitehurst et al., 1991a), y es posible que alguno de los subgrupos que se han descrito corresponda a los diferentes puntos en el desarrollo, en lugar de ser entidades clínicas distintas.

Valoración del niño con problemas del lenguaje y habla

a. Entrevista a los padres: Se realizará una anamnesis con los padres, la historia perinatal, médica y familiar puede proporcionar algunas pistas acerca de la etiología del trastorno, aunque no es raro encontrar una historia tranquila en niños con trastorno del desarrollo del lenguaje y habla. Pocos niños tienen una indicación clara de enfermedad neurológica. La entrevista con los padres no sólo proporciona información importante sobre las características del niño, sino también del nivel de ansiedad paternal, la actitud hacia su hijo. No es extraño que los padres de niños primogénitos ignoren que el progreso de su hijo es lento, hasta que el niño sale de la guardería y entra en la escuela, donde la diferencia con las habilidades verbales de otros niños se pone de manifiesto. Muchos niños con desarrollo del lenguaje tardío también tienen otros trastornos del comportamiento, pero se puede ignorar considerando que los otros son más importantes.

b. Examen físico. Para el niño con problemas del lenguaje y habla es especialmente importante la realización de un examen cuidadoso de la integridad estructural y funcional del aparato del habla. Se debe estar alerta a la posibilidad de anomalías físicas que pueden interferir en la producción del habla. Hacer muecas involuntarias, babear, las anomalías del reflejo del mordisco y el deterioro de chupar y tragar son señales relevantes sobre la neurona motora superior. La mayoría de los niños con un trastorno del habla causado por una enfermedad neurológica habrá tenido un retardo en las habilidades motoras, con anomalías en el tono muscular, reflejos primitivos persistentes y/o movimientos involuntarios.

d. Valoración de la audición El fracaso para descubrir la pérdida de oído es uno de los errores diagnóstico más serios que aparecen en este campo y lleva a algunos profesionales a recomendar que todos los niños con trastorno del lenguaje y del habla realicen previamente una evaluación del aparato auditivo. Sin embargo, en muchos países semejante situación pondría una carga insostenible en los servicios de audiología. Pero es peligroso confiar en las observaciones informales de la sensibilidad perceptiva del niño aunque existan pruebas de "screening" de gran fiabilidad. Cuando un niño no da evidencia clara e inequívoca de oído normal en una prueba de "screenig" entonces se requiere una valoración completa del audiólogo. Allí se establece un correcto procedimiento para la evaluación del comportamiento auditivo usando la audiometría del tono en niños de más de 3 años, pero estos son inapropiados para niños más pequeños donde la concentración y cooperación son menores. Durante las últimas dos décadas, se ha inventado un tipo de procedimiento electrofisiológico que permite proporcionar la estimación del umbral exacto en tales casos. El método más conocido es la audiometría de la respuesta cerebral evocada, una técnica en la cual se presenta un repetitivo clic o tono, y la respuesta eléctrica en el cerebro se graba y se promedia a través de los múltiples estímulos. Existe una buena correspondencia entre estimación del umbral basada en la electrofisiología y los resultados obtenidos con la

audiometría. (Paning y Elberling, 1982). La timpanometría es otro procedimiento que se caracteriza por ser rápido y simple para evaluar la función del oído, pero no es correcta la valoración por sí sola sin tener en cuenta otros métodos, debido al alto porcentaje de casos en que se dan grabaciones anormales que solo reflejan cambios transitorios con ausencia de una patología clara o deterioro significativo del oído. Algunos niños con trastorno del lenguaje receptivo muestran una marcada diferencia entre los resultados de la prueba audiológica y las reacciones a los estímulos del oído fuera de la situación de la prueba. Estos niños pueden mostrar una pobre discriminación entre estímulos auditivos o reactividad inconstante a los sonidos, de una ocasión a otra, y aún si la audición es adecuada en base a procedimientos como la electrocoleografía o respuestas cerebrales evocadas, entonces se dictamina a menudo el diagnóstico 'de audición' normal remitiendo al niño a otros especialistas. Cuando se observa este tipo de cuadro incoherente se deben considerar otras posibilidades. La primera es que la valoración del audiólogo pueda ser inexacta o incompleta. Negaciones falsas (es decir un diagnóstico de oído normal cuando en realidad existe una pérdida de oído) no debería ocurrir cuando los hábitos del comportamiento auditivo han sido realizado por un especialista calificado, pues los procedimientos se diseñan para prevenir las suposiciones. Sin embargo, Mc ormick (1988a) encontró que había una alta proporción de error en las pruebas de screenings que fueron administrados por individuos que tenían un entrenamiento breve en su uso. Esta situación se puede mejorar mediante un buen entrenamiento. Los métodos de Electrofisiología generalmente se consideran como muy exactos, aunque son insensibles a la pérdida de oído por debajo de los 1000 Hz. Un diagnóstico negativo falso probablemente aparece cuando se pone confianza en una sola medida de oído periférico, como el reflejo acústico o la timpanometría (Berlín, 1978). La segunda posibilidad a considerar es que el niño tenga una pérdida de oído progresiva. Merece la pena repetir la exploración audiométrica al cabo de unos meses si el comportamiento del niño continúa haciendo pensar en un oído pobre. Si no se pueden aplicar ninguna de estas dos explicaciones, entonces se puede pensar que el niño tenga un deterioro del aparato auditivo central. El procesamiento del lenguaje implica la discriminación entre los estímulos transitorios con espectros complejos, existiendo evidencia en el estudio animal de que las lesiones corticales dañan tales discriminaciones, pero las técnicas audiométricas convencionales todavía no evalúan esta habilidad, pues solo se le exige al niño que descubra si un sonido ha ocurrido o no. Desgraciadamente no hay ninguna prueba estandarizada no-verbal en niños, que pruebe las funciones de la audición. El diagnóstico de deterioro de la audición central a veces se hace en base a las respuestas de oído anormales que, en adultos, se conocen como indicativas de lesiones en la corteza auditiva. Éstos incluyen problemas de comprensión o en el filtro del lenguaje y dificultades en la integración de sonidos auditivos de las dos orejas (Jerger, 1964). Hay, sin embargo, peligros en el uso de pruebas que involucran estímulos del habla para diagnosticar el deterioro auditivo central en un niño con lenguaje pobre.

e. Valoración de la comunicación no-verbal En niños normales, la adquisición del lenguaje viene estrechamente ligada al desarrollo de otros aspectos del comportamiento simbólico y comunicativo. Así, antes de que las primeras palabras se produzcan, los gestos infantiles y la mirada realizan las funciones comunicativas para pedir o mostrar. El niño normal es muy sociable, consciente del interés en los otros y busca ganar la atención del cuidador siendo sensible a las respuestas comunicativas. La mayoría de los niños con dificultades en la utilización de la comunicación verbal la compensarán con el uso de métodos comunicativos no-verbales como son los gestos (el fracaso para esta compensación sugiere la posibilidad de un trastorno autista). La mayoría de las valoraciones del lenguaje en los niños pequeños incluyen algunos ítems que tienen relación con el uso de la comunicación no-verbal.

f. Valoración de inteligencia no-verbal El desarrollo tardío del lenguaje es a menudo la primera señal de la advertencia de retrasos generales inexplicados en el desarrollo. Montgomery (1988) encontró que el retraso del lenguaje era un síntoma común en niños de 2 a 6 años que no tenían ningún síndrome identificable pero su CI estaba por debajo de 70. Es por consiguiente importante evaluar la inteligencia en cualquier niño que presenta con desarrollo tardío del lenguaje. Los mejores procedimientos para evaluar la inteligencia de niños con problemas del lenguaje son los que están libres de los efectos del trastorno del lenguaje. Así pues, La Escala de Inteligencia de StanfordBinet (de Terman Merrill, 1960) no es adecuada, porque incluye muchos ítem que involucran el lenguaje expresivo y receptivo, mientras que los subtests de la escala del Wechsler (Wechsler, 1974, 1990) son más apropiados y estandarizados. Otras pruebas que se usan en este contexto son la Escala de Madurez Mental olumbia (Burgemeister et al. 1972), y las Matrices progresivas de Raven (Raven, 19631). Aunque estas pruebas usan instrucciones verbales, raramente plantean problemas en la comprensión de lo que se le requiere al niño. En niños pequeños con problemas de comprensión severos puede preferirse una prueba que no involucre ninguna instrucción verbal. La escala Internacional de Rendimiento Leiter (Leiter, 1969) se diseñó para niños sordos, y se usa sin instrucciones verbales. Sin embargo aún faltan datos para la interpretación actual de los resultados estandarizados. Puede aparecer cierta reticencia en algunos psicólogos para usar las pruebas de inteligencia con niños con daños en el lenguaje. Stark y Tallal (1981) muestran que 50 de 132 niños referidos como casos de lenguaje específico y trastornos del habla tenían CI no-verbal inferior a 85, con lo menos 10 de estos por debajo de 60. Existía la creencia de que las habilidades innatas estaban enmascaradas por problemas del lenguaje. Sin embargo, estos niños no mostraron ninguna evidencia de habilidades latentes cuando se probó el uso de instrumentos estandarizados en poblaciones sordas. Parece que el CI no-verbal proporciona un diagnóstico útil y información del pronóstico. Intervención El momento idóneo para la intervención en este tipo de trastorno equivale a lo más pronto que sea posible. La ventaja obvia de una intervención temprana es que se tiene la oportunidad de actuar antes de que el trastorno sea mayor,

pudiéndose evitar las consecuencias negativas que se inician cuando los niños se dan cuenta del fracaso. Muchos niños con retraso del habla temprano crecen fuera de sus dificultades, siendo así que cuando más pequeño es el niño identificado mayor probabilidad existe de resolverse el trastorno con un tratamiento. Esta afirmación se corrobora mediante dos estudios controlados de intervención basados en niños de 2-3 años con retraso temprano del lenguaje. En los dos estudios se encontró que todos los niños tuvieron ganancias sustanciales, sin tener en cuenta el qué tipo de tratamiento de llevó a cabo (Stevenson. et. al.,1982; el Whitehurst et al., 1991). Algunos alegan que es mejor tratar a un niño que no puede necesitarlo que negarles tratamiento a aquéllos que lo necesitan. Sin embargo, el tratamiento puede generar atención de los padres y autoconsciencia en los niños. Cuando existe una situación de escasos recursos es importante asegurar que el tratamiento sólo se dirige a aquéllos que realmente lo necesitan. Un punto a tener en cuenta es que los padres necesitarán consejo y guía, incluso cuando la prognosis es buena. Así pues, los objetivos que deben figurar en la intervención son, en primer lugar aliviar la culpa o ansiedad dándose énfasis en que las dificultades del habla del niños no son causados por factores ambientales del ámbito familiar; y en segundo lugar, intentar que los padres no se transformen en el maestro del lenguaje del niño; y en último lugar, la aceptación alentadora del esfuerzo comunicativo del niño, sea este de tipo verbal o no verbal. Las familias verbales y articuladas pueden necesitar que se les haga consciente de la necesidad de reducir la velocidad de la conversación, darle tiempo al niño con trastorno del habla para formular pronunciaciones, y para acostumbrar al idioma simple a un niño que tiene problemas de comprensión. Ejemplos de intervenciones concretas: Retraso simple del habla El objetivo principal en esta intervención debe ser el de mejorar la intencionalidad comunicativa y disminuir inhibición, mejorando el uso pragmático, ampliando el vocabulario y usar frases más largas. En un primer momento y para establecer una buena relación psicoterapéutica que permita y favorezca todo el tratamiento posterior se pueden proponer actividades lúdicas y que generen poca angustia, como por ejemplo canciones infantiles, juguetes dirigidos a estimular el juego simbólico, a medida que se va jugando se establece una interacción con el niño, donde a la vez vamos se va reproduciendo en voz alta todas las acciones del juego. También es recomendable el uso de cuentos infantiles ilustrados. Más tarde se pueden introducir actividades para aumentar el vocabulario: Lotos, puzzles, juegos de memoria sencillos, encajes… Paulatinamente se irán introduciendo juegos y actividades que requieren una mayor complejidad de las frases (describir acciones). Tartamudez: Cuando se hace una intervención en la tartamudez los objetivos básicos serán el aprendizaje de un patrón alternativo de habla lenta y alargada. Habrá que identificar y localizar las señales de tensión para poder disminuirlos, reduciendo preocupación y anticipación mediante técnicas cognitivas. Se harán ejercicios de control de la tensión

general y local en la garganta para favorecer el habla correcta y sin tartamudeo y de esta manera favorecer el habla espontánea. Una parte muy importante de la intervención en la tartamudez de niños y adolescentes es la intervención con los padres, a ellos se les debe orientar como favorecer el habla fluida, ayudarles a modificar actitudes: disminuyendo la exigencia y aumentando la tasa de refuerzos.

Lo primero que se hará con el niño será establecer objetivos. Después se empieza a entrenar primero en la lectura, donde es más fácil que el tartamudeo no se produzca, progresivamente se empieza a entrenar un habla lenta y prolongada, manteniendo la prosodia normal. Se inicia el entrenamiento con “lectura simultánea” y “en coro” junto con el terapeuta, un habla más lenta reduce el tartamudeo, por tanto se animará al niño a hablar más lentamente, esto también facilitará la formulación del lenguaje, los movimientos articulatorios, la coordinación e integración de sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio. Se le enseña al niño a hablar a “cámara lenta”, o “como una tortuga, el niño lee simultáneamente con el terapeuta con lo cual se establece la fluidez del habla ya que el niño atiende más a la lectura del terapeuta que a la propia, se utiliza a modo de juego, se entrena la lectura en voz alta para poder leer en clase. Durante la lectura aparece tensión en la garganta, se le explica la consecuencia de esto, se le enseña el “comienzo fácil”, se ensaya el patrón de habla en conversación. Se utilizará un estilo pausado, con turnos de habla lentos y períodos de silencio frecuentes, se reduce el número de preguntas directas y no se exige hablar. El comienzo fácil consiste en iniciar el habla con un comienzo suave y gradual de la fonación y una espiración estable, se comienza a un nivel inaudible y se va aumentando el tono de voz de forma gradual, es un contacto articulatorio blando, que reduce la tensión en momentos de bloqueo. La prosodia se mantiene normal. Posteriormente, se trabajará con entrenamiento en técnicas de relajación, como la técnica de Jacobson para niños, ejercicios de respiración profunda. Se realizará una jerarquía de situaciones para valorar la dificultad de sus interacciones comunicativas y se irá avanzando en la jerarquía con práctica regular en la sesión y en casa, estas situaciones se trabajan a modo de desensibilización sistemática. Paralelamente se llevará a cabo el control de la ansiedad, se profundiza en aquellas conductas de evitación ya sea del habla o de situaciones. Se trabaja el afrontamiento de situaciones y la no evitación y con todo el “círculo vicioso” de este procedimiento. Se le enseña a aplicar el método de relajación y de respiración a las zonas tensas. Se le hace practicar en casa para una mayor generalización. Además se profundiza en las ideas irracionales que puedan haber de base como puede ser la búsqueda de un gran perfeccionismo. Se le pueden dar pautas como por ejemplo que a medida que habla, lleve a cabo la autoinstrucción: • • • •

¿Cuál es mi problema? ¿Qué es lo que voy a hacer? ¿Cómo lo estoy haciendo? ¿Qué voy a hacer ahora?

Se ayuda al niño a que tenga una actitud de control interno. Se puede utilizar la técnica del roleplaying dentro de la sesión, para que luego pueda trasladar lo aprendido a otras situaciones. Más tarde se inicia práctica en casa, que en un inicio es de 5 minutos y que luego se aumenta el tiempo progresivamente. Trabajan con lectura, conversación y/o juego, se le ayudará a reducir la velocidad del habla, alargando los sonidos iniciales, con turnos de habla lentos. La orientación a los padres incluirá pautas y orientación, práctica diaria, modificar actitudes y conductas, adaptar el lenguaje a las dificultades del niño, no atender continuadamente a los errores del habla, observarlo cuando habla fluido. Se les hace hacer un registro de situaciones de habla fluida y se les insta a aplicar la disciplina, pautas y responsabilidades en la dinámica familiar tal y como corresponde a su edad y similar a la de los hermanos. En definitiva se disminuye su preocupación y se le refuerza su colaboración. Reeducación del lenguaje: La reeducación supone una estimulación y una potenciación de aptitudes y habilidades básicas del niño. Cuya finalidad es la la superación de sus déficit a nivel intelectual y madurativo.

Se debe tener en cuenta que la reeducación reinicia aprendizajes no establecidos, no son clases para corregir o enseñar a mejorar, no es la continuación de la escuela, en las sesiones de reeducación se incide sobre la totalidad del individuo, teniendo en cuenta su personalidad. Teniendo en cuenta que todos los niños son diferentes y por tanto la enseñanza debe adaptarse a las circunstancias de cada niño, a su psiquismo, a sus necesidades y a sus capacidades.

El niño debe recibir una atención especializada en un espacio y tiempo para él. Debe sentirse aceptado, escuchado y valorado. Estableciéndose con él una relación de empatía, comprensión, seguridad y complicidad donde se favorecerá la motivación, el deseo de aprender y la autonomía. Los ejercicios serán adecuados: al momento evolutivo, al nivel de capacidad y a la personalidad del niño. La reeducación supone supone volver a educar, implica tener en cuenta: la conducta total del niño, sus conocimientos previos, su grado de madurez , su medio ambiente, su dominio del lenguaje, su nivel de expresión psicomotriz y el interés en sus expectativas personales. Es necesario valorar la reeducación de manera global y generalizada, donde se combinen de manera integrada los distintos niveles interrelacionados: lectura, escritura, cálculo, motricidad, lenguaje.

El material utilizado será adecuado al nivel del niño y al tipo de anomalía que quiere corregirse, debe ser atractivo, debe ser cómodo en su manipulación, de dificultad gradual y progresiva según la edad y características del niño, los ejercicios se deben repetir para ir afianzando el aprendizaje del niño. Las actividades básicas a trabajar son: coordinación viso-motriz, percepción temporal y ritmo, relajación, memoria, atención, estructuración del lenguaje y estructuración ideativa. Los ejercicios de reeducación del lenguaje serán actividades destinadas al desarrollo de aptitudes lingüísticas, el desarrollo del pensamiento y capacidad de relacionarse socialmente. Los ejercicios deben ser de corta duración y planteados como un juego.

4. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE. DESCRIPCIÓN Y DIAGNÓSTICO María Gortázar Díaz DESCRIPCION Y DIAGNOSTICO 1.1. Concepto e identificación: ➢ ➢ ➢ ➢

Determinación de términos (diversidad terminológica) Definición. Delimitaciones y puntos de polémica. Conclusiones.

1.2. Clasificación y descripción diagnóstica. 1.3. Diagnóstico diferencial/diagnóstico concurrente. 1.4. Prevalencia y aspectos neurológicos.

Ι. DESCRIPCION Y DIAGNOSTICO 1.1. CONCEPTO E IDENTIFICACIÓN ➢ Determinación de términos (diversidad terminológica) El término de Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) o de Trastorno Específico del Desarrollo del lenguaje (T DL) ha ido arrinconando el término de “disfasia” o “afasia del desarrollo” que provocaba numerosos problemas de validez y consenso entre los distintos profesionales e investigadores. Problemas relativos a: - La etimología de la palabra: afasia/ausencia de capacidad lingüística - disfasia/alteración de la capacidad lingüística. -

La posible confusión y/o comparación indebida con los cuadros clínicos de la afasia o trastornos adquiridos y, a su vez, con los modelos médicos derivados de estudios de afasia en adultos.

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La falta de validez empírica de la categoría diagnóstica “disfasia” y/o la inexistencia de una caracterización global unívoca. La población con TEDL es un grupo muy heterogéneo con un conglomerado variado de perfiles lingüísticos y cuadros conductuales que seguramente constituirán distintas subcategorías con factores causales diferentes y, por supuesto, diferentes, pronósticos y necesidades terapéuticas. La etiqueta diagnóstica de TEDL subraya mejor la heterogeneidad intergrupal.

-

La ausencia de una definición conductual consensuada y/o aceptada por todos los profesionales, fundamentalmente en relación a los límites y contenidos de las categorías diagnósticas incluidas en el término. Existen controversias con respecto al grado de severidad de los posibles cuadros “disfásicos” y con el perfil lingüístico característico o prototípico del cuadro o cuadros con TEDL.

➢ La definición más consensuada de TEDL (Rapin y cols 1992, American Psyquiatric Associatión 1995, American Speech Language Hearing Associatión, 1982) incluye los siguientes criterios: 1. Existencia de un déficit o alteración en el desarrollo de la comprensión o expresión del lenguaje, viéndose afectada la capacidad del sujeto para comprender y/o emplear cualquier aspecto del lenguaje.

2. El problema puede afectar a todos, uno o algunos de los componentes del sistema lingüístico (fonología, morfosintaxis, semántica y/o pragmática), reconociéndose por tanto el carácter heterogéneo de los perfiles lingüísticos de los niños con TEDL y la posible existencia de distintos subgrupos o categorías clínicas. Dada esta heterogeneidad y la escasez de investigaciones controladas, se fomenta el análisis y descripción de los perfiles lingüísticos individuales como elementos de referencia para identificar las distintas formas de TEDL. La ASHA especifica que además “suelen presentar problemas de procesamiento del lenguaje o de abstracción de la información significativa para almacenamiento y recuperación por la memoria.

3. La alteración no puede explicarse por problemas intelectuales o factores ambientales, anomalías de los mecanismos sensoriomotores o estructurales del aparato del habla, deterioros sensoriales, ni por trastornos generalizados del desarrollo u otros trastornos del desarrollo infantil, ni por lesiones o disfunciones neurológicas evidentes. (Se excluyen por supuesto los trastornos adquiridos o afasias).

4. Comienzo en la infancia o en estadios tempranos del desarrollo ➢ Delimitaciones y puntos de polémica: La identificación de los T DL en base a la existencia de una alteración o déficit del lenguaje aunque es en términos generales consensuada, ofrece distintas interpretaciones según se asuman o barajen distintos criterios diagnósticos. La definición del TEL puede incluir matices con respecto a los siguientes aspectos:

A. B. C. D. E.

Severidad Pronóstico Desviación Perfil lingüístico Diagnóstico diferencial/diagnóstico concurrente

A. Grado de variación/severidad con respecto al desarrollo normal. En la población normal infantil existen unas variaciones consideradas normales en relación a las pautas de adquisición del lenguaje. Es evidente que la delimitación de los TEL exige que haya un cierto grado de retraso o variación significativa con respecto al desarrollo normal a la hora de aprender a hablar, comprender o emplear cualquier aspecto del lenguaje pero existen controversias a la hora de marcar unos criterios claros y

operativos. Aunque algunas definiciones de TELD han incluido como criterio diagnóstico el que existiera un retraso de carácter severo en la adquisición del lenguaje, actualmente hay un gran consenso en incluir dentro del TEDL cualquier tipo de severidad (desde leve a profunda). Es indudable que existen numerosos problemas metodológicos y empíricos para determinar en muchos casos el grado de severidad (limitaciones en los instrumentos de medida, variaciones con la edad, etc.), además hay cada vez más evidencia empírica que indica que niños con menor grado de retraso pueden tener secuelas de un trastorno significativo y de que sin duda necesitan también intervención del lenguaje. En relación a la controversia acerca de la determinación de criterios de gravedad o de diagnóstico, principalmente, se han definido criterios en base a la edad cronológica o mental (entre los más generalizados se menciona: 1224 meses de diferencia entre edad lingüística global y edad cronológica o mental) y en función de los resultados de pruebas psicométricas (1.5 - 2 desviaciones típicas entre el CI verbal y el manipulativo, o puntuaciones en pruebas verbales por debajo del percentil 10 - CI verbal por debajo de 80) , sin embargo la mayoría de los profesionales coinciden en que estos criterios no son operativos, ni tienen un soporte empírico suficiente.

Entre otros, los criterios de gravedad o de discrepancia evolutiva que distintos autores han mencionado son básicamente los siguientes: ➢ Diferencias de al menos dos desviaciones típicas entre el CI verbal y el CI manipulativo (suelen considerarse diferencias de entre 12-15 ó más puntos entre el I verbal y el manipulativo). ➢ Puntuaciones en test de lenguaje o inteligencia verbal por debajo del percentil 10, o por debajo de una puntuación estándar de 80. ➢ Entre un año ó dos de diferencia, como mínimo, entre edad mental o cronológica y edad de lenguaje ( ó 50% por debajo de expectativas). Algunos autores indican que en relación al lenguaje receptivo son ya significativas diferencias de 6 meses. Los criterios de discrepancia más comúnmente apuntados incluyen: a) Al menos 12 meses de diferencia entre EM o EC y edad de lenguaje expresivo (ELE); b) al menos 6 meses de diferencia entre EM o EC y edad del lenguaje receptivo (ELR); c) al menos 12 meses de diferencia entre EM o EC y una puntuación de edad lingüística compuesta. ➢ Evidencia de retraso en la adquisición del lenguaje expresivo manifestado por la ausencia de palabras aisladas a los 24 meses, o el empleo de menos de 50-100 palabras entre los 30-36 meses y/o ausencia de emisiones de al menos dos elementos entre los 33-36 meses (para otros emisiones de un elemento a los 3 años y de dos elementos a los 4 años). Posible retraso o dificultades en el desarrollo de la comprensión del lenguaje con un fracaso para responder a nombres de objetos familiares entre los 12 – 18 meses de vida y a instrucciones simples a los 2 años.

Para algunos autores, con los que no estamos precisamente de acuerdo, habría que mantener la antigua diferencia entre retraso simple del lenguaje (RL) y trastorno del lenguaje (TEL). Mencionan como criterio básico diferencial el grado de severidad (el retraso implicaría un año o año y medio de discrepancia y la disfasia cuando la discrepancia es mayor) con un patrón evolutivo marcado por la aparición de primeras palabras después o alrededor de los 24 meses y las primeras combinaciones hacia los 36 meses en el caso del RL, frente a los 30-36 meses para las primeras palabras y los 48 para las primeras combinaciones en el caso de los TEL. También mencionan el criterio de evolución o pronóstico y de especificidad del perfil lingüístico que luego comentaremos. Aunque es evidente que existen diferencias significativas en el grado de afectación y en el pronóstico de algunos niños con TEL, encontrándonos con casos

leves de buena evolución y/o con una recuperación que les acerca a la normalidad, dado el actual estado de conocimientos y la necesidad o beneficios de incluir a todos los niños en terapia del lenguaje no vemos acertado la utilización de dos etiquetas diagnósticas diferentes. Actualmente se investiga más acerca de los llamados “hablantes tardíos”, niños que produce menos de 50 palabras y/o emite pocas combinaciones de palabras a la edad de 24 meses pero con una evolución aparentemente buena antes de los 30 meses. Luego hablaremos de estos casos que quedarían claros para el diagnóstico sólo a partir de los 30-33 meses de edad.

Las distintas propuestas para definir los criterios de severidad-discrepancia con respecto al desarrollo normal que define a los TELD son problemáticas debido a dos puntos fundamentales: a) Dificultades ocasionadas por las limitaciones en los instrumentos de valoración existentes (máxime en castellano) y, por lo tanto, para hacer inferencias fiables sobre los distintos grados de severidad; fundamentalmente en el caso de niños pequeños o niños con graves problemas de comprensión del lenguaje, así como para la evaluación de déficits residuales en adultos. b) Frecuente desatención a la posible asincronía en el desarrollo de los distintos componentes ni al valor de determinados patrones de desarrollo frente a otros. Como luego comentaremos con más detenimiento, se debe atender a la diversidad de dimensiones del lenguaje afectadas, a la posibilidad de que exista una disarmonía en el perfil de desarrollo, a la existencia de patrones atípicos o desviados y a la concurrencia de otros problemas asociados. Puede ser peligroso simplificar la decisión de si un niño debe acudir o no a terapia del lenguaje atendiendo exclusivamente al rango de variación normal en la adquisición de primeras palabras. Los criterios de severidad no tienen en cuenta la heterogeneidad de perfiles ni la posible existencia de patrones desviados. c) Peligro de desatención terapéutica a niños con retraso mental debido a que pueda darse una falta de discrepancia entre EM y E verbal. d) Evidencia de que la discrepancia entre CI verbal y el CI no-verbal puede variar con el tiempo, además de que el valor o interpretación clínica de las variaciones de un determinado nivel de desarrollo del lenguaje con respecto a la norma debe ser diferente según la edad o etapa evolutiva del niño (la significación del año o años de diferencia varia según la edad del sujeto, un año de retraso no es lo mismo en un niño de 30 meses que en un niño de 8 años).

Adjuntamos documento anexo número 1, con criterios evolutivos para determinar necesidades de terapia del lenguaje, donde intentamos atender de forma integrada a todas las dimensiones del lenguaje, así como a posibles perfiles anómalos o atípicos. B. Pronóstico: Hace unos años era común considerar para el diagnóstico un criterio de persistencia definido por la necesidad de que los problemas persistieran más allá de los 5-6 años (algunos autores 7-8 años). Sin embargo este criterio hacia imposible el diagnóstico temprano, además de que los criterios de recuperación o de continuidad del trastorno dependen mucho de las medidas o dimensiones que se tomen en cuenta en la evaluación. De hecho, numerosos estudios indican como es frecuente que niños a los que se ha considerado como totalmente recuperados a los 5 años, volvían a presentar problemas a los 6 ó 7 años, bien por que se producía una desaceleración en el posterior desarrollo (discurso narrativo fundamentalmente) bien porque aparecen

problemas cognitivos y de lectoescritura. Numerosos estudios indican que podrían persistir secuelas importantes en un 60% de los casos (problemas lectoescritura, dificultades escolares o de comportamiento, discurso narrativo y conversacional pobre..), aunque los trabajos publicados son en ocasiones poco fiables y los resultados de los mismos a menudo dependen de las medidas utilizadas y también de la población incluida en el estudio (criterios de diagnóstico o inclusión utilizados). En todo caso, existe un acuerdo general que los sujetos con un retraso o alteraciones en el desarrollo temprano del lenguaje tienen un riesgo más alto de presentar posteriormente déficits verbales y dificultades residuales de aprendizaje y comportamiento. La persistencia y alcance de dichos trastornos parece depender de la severidad, dimensiones afectadas, patrones de adquisición y de la asociación con otros déficits (retraso general, problemas motores, etc.), así como la calidad del entorno sociofamiliar y la calidad-cantidad de terapia del lenguaje recibida. Parece que generalmente los niños que sólo presentan dificultades fonológicas, sin que se vean afectados otros aspectos, tienen una mejor evolución. Cuanto más áreas de funcionamiento lingüístico o comunicativo estén afectadas podría ser peor el pronóstico. Así mismo la evolución es peor cuando existen déficit de comprensión y/o cuando existen déficit semántico-pragmáticos. Existe un estudio de Wilson y Risucci (1986, 1988) que indica peores resultados para la adquisición de la lectura en los casos en que existe un trastorno o déficit de la memoria auditiva junto con déficit de recuperación léxica. Un dato frecuentemente reflejado en la práctica clínica es que el nivel de CI es un importante factor de predicción. Una buena calidad del entorno familiar y cultural, junto con la posesión de capacidades cognitivas no-verbales adecuadas, o incluso por encima de la media, optimizan el pronóstico. También se menciona como rasgo negativo para el pronóstico que el cuadro de alteración del lenguaje persista más allá de los primeros años de escolaridad. Anexo 1 Elementos

de pronóstico de los TEDL (Cl. Chevrie-Muller, 2001)

1. Persistencia más allá de la edad de los 5 años 6 meses de trastornos del lenguaje notables. 2. Constatación de dificultades en varios exámenes sucesivos durante los años preescolares. 3. Afectación global de la expresión ( y no sólo trastorno fonológico o de articulación) . 4. Afectación de la comprensión (generalmente pronóstico peor cuando no sólo se ve afectada la expresión) 5. Déficit de la memoria a corto plazo. 6. Dificultades de recuperación léxica. 7. Trastornos de la semántica y de la pragmática. 8. Asociación con trastornos perceptivos y/o motores. 9. Asociación con déficits intelectuales y/o de déficit de la atención y/o de trastornos de conducta. 10. Asociación de privación o de insuficiencia afectiva, familiar, social o cultural.

**Nosotros añadiríamos un último elemento:

11. Calidad - intensidad y precocidad de la terapia del lenguaje No estamos de acuerdo con la separación entre retraso simple del lenguaje y TEL fundada en muchas ocasiones en razón del mejor o peor pronóstico. Para algunos profesionales los casos de TEL tendrían una evolución lenta, frente a los casos que ellos diagnostican como retraso simple del lenguaje (RL) y que evolucionarían muy rápidamente después de los 4 años de edad.(RL serían los casos que se corregirían sin secuelas entre los 4-5 años de edad, generalmente caracterizados por problemas de articulación, con aparición de primeras palabras hacia los 2 años) Creemos que esta distinción entre RL y TEL, en función tanto de la mejor evolución como a la severidad del trastorno, no ayuda al diagnóstico temprano ni es operativa para el profesional que realiza la intervención. Algunos autores están intentando matizar entre los TEL que tienen necesidades educativas transitorias y los que tienen necesidades educativas permanentes pero esto no ayuda nada a hacer mejores diagnósticos diferenciales ni a saber más de la heterogeneidad de los TEL; incluso para los defensores del término retraso del lenguaje RL, es evidente que estos deben recibir intervención logopédica. Nos parece más oportuna la diferenciación de “hablantes tardíos” (niños que presentan una adquisición lenta del lenguaje expresivo pero dentro de los límites normales y de los que luego hablaremos) y los niños con TELD.

C. Presencia de patrones atípicos o desviados (desviación versus retraso). No hay consenso, ni investigaciones suficientes que avalen suficientemente la cuestión de que si en los niños con TEDL existe un desarrollo del lenguaje simplemente retrasado o si además existen anomalías o patrones de adquisición atípicos. Algunas investigaciones indican el hecho de que los niños con TEDL podrían presentar una mayor persistencia en el tiempo de patrones de adquisición inmaduros, con coexistencia de adquisiciones o de patrones de error correspondientes a etapas diferentes de desarrollo y posibles variaciones o desfases mayores entre las distintas dimensiones o componentes del lenguaje (desarrollo asincrónico o no homogéneo entre las distintas dimensiones y coexistencia de diferentes niveles de adquisición intra e inter-dimensión). Independientemente de este hecho, además es probable que la propia desarmonía en el perfil de desarrollo global de un sujeto, así como su necesidad de usar estrategias compensatorias, genere desviaciones con respecto al modelo normal que podrían entonces ser secundarias al retraso. Para algunos autores la presencia de patrones atípicos de error y el hecho de encontrarnos con un perfil lingüístico asimétricos sería propio del TEL, frente a un perfil retrasado pero más homogéneo en el caso de los RL, pero este dato no está para nada probado ni consensuado. Posiblemente no todos los niños con TEL tengan perfiles desviados, al menos en relación a las dimensiones del lenguaje tomadas individualmente, pero puede haber niños que si los tengan y se cuestiona el hecho de que si los niños que presentan perfiles o patrones de adquisición mas desviados tengan también peor pronóstico.

D. Perfil lingüísticos característico (aquí se incluye la polémica trastorno del habla versus trastorno del lenguaje). Actualmente esta generalmente aceptado que los TEDL son un grupo muy heterogéneo que puede presentar perfiles lingüísticos y comunicativos muy diversos. Se cuestiona una posible inestabilidad en las dimensiones afectadas a lo largo del tiempo/dependiente de edad. Algunos autores, sin embargo, opinan que los TEDL se caracterizarían por un perfil lingüístico en el que se destacarían los problemas en el desarrollo semántico y gramatical. Se mencionan dificultades en la comprensión y uso de los morfemas (fundamentalmente los verbales); la frecuencia de estructuras gramaticales distorsionadas (fundamentalmente en relación al orden de los elementos de la frase); la falta de homogeneidad del léxico (uso de vocabulario léxico propio de su edad que contrasta con la ausencia de palabras o léxico propio de edades tempranas). En la literatura revisada es frecuente que se excluyan los trastornos fonológicos como subtipos dentro de los TEDL. Nosotros no estamos de acuerdo con esta exclusión, exceptuando errores puramente fonéticos o dislalias. Es imprescindible incluir e integrar todas las dimensiones del lenguaje, en su vertiente receptiva y expresiva, en la exploración del lenguaje de los niños con TEDL, para poder establecer a partir de ella se un perfil psicolingüístico del sujeto. E. Exclusión/ concurrencia. Aunque es aceptado que no se incluyan dentro de los TEDL los trastornos del lenguaje secundarios a causas conocidas -defectos estructurales o sensoriomotores del aparato del habla; pérdida auditiva duradera superior a 25-30 dB en frecuencias conversacionales; daño cerebral o disfunción neurológica evidentes; retraso mental (algunos mencionan CI de ejecución superior a

85) u otras psicopatologías o trastornos del desarrollo; ni por deprivación socioafectiva o trastornos emocionales o conductuales primarios-, no siempre queda claro la posibilidad de hacer diagnósticos concurrentes o al menos en que casos existe esta posibilidad. Aunque las investigaciones al respecto son escasas e incompletas, parece claro que podría coexistir el T L al menos con retraso mental, déficit sensorial o deficiencia auditiva, defectos estructurales o sensoriomotores del aparato del habla (paladar hendido, trastornos neuromotores..), problemas emocionales o conductuales (por ejemplo el mutismo selectivo) y con deprivación socioambiental. En todos estos casos, podemos establecer un diagnóstico concurrente cuando el trastorno del lenguaje que se presenta es mayor de lo esperado o no puede explicarse sólo con un único diagnóstico o al menos no son una causa directa suficiente. Es mucho menos claro o al menos está menos consensuado en el caso de los TGD. Sí son del todo excluyentes los daños cerebrales adquiridos en la niñez o en la vida adulta (afasias o daños resultantes de una lesión cerebral localizada o a trastornos convulsivos).

Conclusiones Los trastornos del desarrollo del lenguaje identificados en los años preescolares tienen una fuerte relación predictiva con posteriores trastornos de aprendizaje; además del riesgo de problemas de conducta y de personalidad. De ahí la importancia de detección e intervención temprana. La definición y descripción conductual de los niños con TEL es complicada dada la heterogeneidad de perfiles lingüísticos y comunicativos que podemos encontrarnos. Apenas se puede definir el trastorno más allá de la especificidad del mismo (existe un trastorno específico en el desarrollo-adquisición del lenguaje que puede afectar a uno o a múltiples componentes del lenguaje en su vertiente expresiva y/o receptiva) y de su carácter de exclusión con respecto a otros trastornos más conocidos o mejor filiados (aunque con dudas acerca de las posibilidades de concurrencia). En la práctica clínica parece que lo importante es decidir si un niño necesita o no intervención del lenguaje, en este sentido parece clara esta necesidad para todos los TEDL incluyendo los casos de mejor pronóstico (incluimos criterios de decisión en anexo). Generalmente es más difícil tomar decisiones sobre los contenidos de la intervención y sobre el pronóstico, para ello es necesario conocer al detalle el perfil lingüístico en todas las dimensiones o componentes del lenguaje expresivo y receptivo. A analizar un perfil es importante tener en cuenta tanto criterios de severidad (o desfase con respecto a edad o expectativas) como de desviación o asimetría, así como puntos fuertes y posibilidad de problemas o trastornos asociados. Los perfiles más desviados o más severamente retrasados suelen ser sencillos de diagnosticar (aunque en ocasiones no se analice siquiera esta desviación en la práctica), sin embargo cuando las variaciones con respecto a la norma son menores, o en el caso de niños muy pequeños, el diagnóstico y análisis de necesidades es más difícil de realizar. Aunque son evidentes las ventajas de una detección/diagnóstico e intervención temprana, existe la dificultad de la gran variación intersujeto antes de los 2 años de edad en relación a la adquisición del lenguaje oral. A partir de los 2 años 6 meses la variación va siendo cada vez menor y el diagnóstico diferencial es más fácil. En el rango de edad de los 12-18 meses, incluso hasta los 2 años ó 2 años 6 meses, existen retrasos transitorios o, quizás, mejor dicho, perfiles distintos en relación a la adquisición del lenguaje. En esta etapa, en algunos niños, con adecuada comprensión y habilidades comunicativas normales, el lenguaje expresivo aparece tarde o emerge lentamente pero evoluciona luego positiva y espontáneamente sin que se observen secuelas debidas a este comienzo más lento y/o tardío. Este retraso transitorio se debería a la amplia variabilidad que se observa en la población normal en la adquisición del lenguaje oral en esa edad, por lo que no serían retrasos significativos. En estos casos se aconseja, sin embargo, un seguimiento o supervisión durante 1 ó 2 años (hasta los 3 ó 4 años de edad) ya que generalmente no podemos asegurar si van a superar el retraso que presentan con respecto a sus compañeros o si no van a presentar anomalías en el futuro.

Si tenemos que tener en cuenta, como dato significativo, que aquí no se incluirían aquellos perfiles del lenguaje que mostrasen alguna anomalía, por ejemplo ausencia o limitada respuesta al lenguaje, limitaciones o ausencia de actos comunicativos no- verbales, desarrollo vocálico anómalo (por ejemplo niño de 18 meses sin jerga expresiva ni balbuceo normativo). A edades tempranas es decisivo y/o muy importante tener en cuenta criterios de desviación o asimetría. Es alarmante el hecho de que a menudo se simplifique la decisión de sí un niño debe acudir o no a un especialista del

lenguaje atendiendo exclusivamente al rango de variación normal en la adquisición de las primeras palabras. En edades tempranas, el proceso de toma de decisiones debe incluir una valoración de sus habilidades de juego funcional y simbólico, conductas comunicativas preverbales, desarrollo vocálico, habilidades de comprensión lingüística, habilidades de lenguaje expresivo y posibles factores de riesgo de daño prenatal o perinatal. Es evidente que si nos encontramos con varias dimensiones afectadas mayor probabilidad de que existe un trastorno severo. Para aquellos niños con factores de riesgo adicionales, la intervención temprana se hace aconsejable incluso si solo esta retrasado el lenguaje expresivo (por ejemplo en el caso de síndromes genéticos) A partir de los 2 años, y fundamentalmente de los 2 años 6 meses, la variación intragrupal es menor y por lo tanto los retrasos en el desarrollo del lenguaje ya tienen carácter de significación y/o deben ser objeto de intervención. Si además de retraso somos capaces de apreciar desviaciones en relación a los patrones de adquisición o de error, o asincronías en el perfil de desarrollo lingüístico, el diagnóstico y la necesidad de intervención es indiscutible (y posiblemente con peor pronóstico) Es necesario analizar desarrollos atípicos atendiendo a:

-

Disarmonía entre el desarrollo de las distintas dimensiones del lenguaje.

-

Coexistencia de patrones de adquisición o de error de distintas etapas evolutivas.

-

Persistencia y consistencia (estabilidad) en patrones de simplificación del habla o del lenguaje.

-

Patrones de adquisición o error atípicos o indiosincraticos (poco comunes, por ejemplo, producir fricativas y líquidas antes que oclusivas, producir consonantes finales antes que iniciales, producir más atributos y adverbios que nombres, emplear función de respuesta o denominaciones antes que imperativos, lenguaje ecolálico, problemas recuperación léxica……..

-

Presencia de otros problemas asociados (problemas motores, anomalías en el desarrollo social, anomalías en el desarrollo simbólico..)

1.2. CLASIFICACION Y DESCRIPCION DIAGNOSTICA Se han seguido distintos enfoques y distintas definiciones operativas del trastorno para establecer subgrupos o clasificaciones del TEDL. La clasificación posiblemente más citada y una de las más aceptadas es la realizada por Rapin y Allen (1983, 1987; con una revisión de Rapin en 1996 que subdivide o reagrupa la taxonomía original en tres grandes categorías clínicas) que indicamos a continuación y que completamos en anexo 2:

A. Trastornos del lenguaje expresivo

-

Dispraxia verbal * Discrepancias de inclusión por sus implicaciones motoras.

-

Déficit de programación fonológica

B. Trastornos del lenguaje expresivo y receptivo

-

Agnosia auditivo-verbal Déficit fonológico-sintáctico

C. Trastornos

- Déficit léxico-sintáctico. - Déficit semántico-pragmático * Discrepancias de

del procesamiento de orden superior

inclusión por su posible relación con los trastornos del espectro autista.

Aunque esta clasificación es una aportación valiosa de cara a las investigaciones sobre los TEDL, no queda claro si no pudiese existir un solapamiento entre los distintos subgrupos ni si existe estabilidad de los subgrupos a lo largo del tiempo. Es decir, un mismo niño podría tener características o problemas de uno o varios tipos y/o podría variar de subgrupo en distintos momentos de su evolución o desarrollo. Es evidente que el propio proceso de desarrollo o adquisición lingüística va marcando diferencias individuales en función de las estrategias compensadoras utilizadas por el sujeto y las características del entorno. También parece que los estudios para describir a los distintos subgrupos, fundamentalmente en relación a las distintas dimensiones lingüísticas y comunicativas, han sido escasos o poco fiables por lo que carecemos de criterios de inclusión claros. La inclusión en uno u otro grupo puede venir determinada por el tipo de instrumentos utilizados en la evaluación (muestra de lenguaje espontaneo versus pruebas estandarizadas, por ejemplo) Todo ello nos lleva a proponer una clasificación más global, matizada por un análisis y descripción cuidada del perfil lingüístico y comunicativo de cada alumno objeto de evaluación. Partiríamos de dos amplios subgrupos:

A. Trastorno especifico del desarrollo del lenguaje expresivo B. Trastorno específico del desarrollo del lenguaje expresivo-receptivo ** En algunas investigaciones o taxonomías de los TEDL se excluyen los trastornos fonológicos o de articulación pero teniendo en cuenta la definición que hemos dado en los inicios de nuestra intervención, nosotros no estamos de acuerdo con esa exclusión. La Asociación Americana de Psiquiatría, en el DSM IV (1994) integra los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje, tanto grupo mixto como del lenguaje expresivo, dentro de un grupo más amplio denominado trastornos de la comunicación que incluye tanto los trastornos evolutivos como los adquiridos (afasia). Trastornos de la comunicación (DSM IV) 1. Trastorno del lenguaje expresivo 2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo 3. Trastorno fonológico 4. Tartamudeo 5. Trastorno de la comunicación no especificado Los criterios del DSM IV tienen el problema de la ambigüedad de los criterios (puntuaciones del desarrollo del lenguaje sustancialmente por debajo de la capacidad no-verbal ) y el hecho de integrar tanto los trastornos adquiridos como los evolutivos. No excluye la presencia de déficit neurológicos. Otro problema es que describe pobremente los perfiles y/o reduce la hetereogeneidad que se recoge en la clínica, además de que aboga por un continuo de severidad entre el trastorno expresivo y el trastorno mixto (hecho totalmente discutible según los datos de las investigaciones y de la clínica). La taxonomía de la Organización Mundial de la salud, en el ICE-10, sí recoge o menciona de forma diferenciada los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje excluyendo los trastornos adquiridos y/o con causa neurológica conocida. Entre los TEL menciona los siguientes: Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje 1. Trastorno específico de la pronunciación 2. Trastorno de la expresión del lenguaje 3. Trastorno de la comprensión del lenguaje 4. Afasia adquirida con epilepsia 5. Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje 6. Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación

Los criterios diagnósticos de la ICE son más que discutibles ya que propone como punto de corte la existencia de puntuaciones de lenguaje dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado y una desviación estándar por debajo del CI no verbal. La CIE excluye del diagnóstico cualquier caso que presente déficit sensorial, físico o retraso mental, sin que al parecer tenga en cuenta diagnósticos concurrentes. Otro problema es que no recoge los casos mixtos. Repasando una visión integral y global de los trastornos del lenguaje en la infancia y el lugar que ocupan en los mismos los TEDL, destacamos los siguientes subgrupos (ver anexo 3): Trastornos del lenguaje en la infancia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Defectos estructurales o sensoriomotores del aparato del habla. Trastornos del habla de origen desconocido Perdida auditiva Daño cerebral o disfunción adquirida en un periodo neonatal o perinatal Daño cerebral o disfunción adquirida en la niñez (afasia) Trastornos conductuales y emocionales Deprivación sociocultural Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje (TEDL)

1.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL/D A NOST CO CONCURRENTE ➢ Los TEL se relacionan a menudo con los siguientes síntomas o trastornos: -

Alteraciones emocionales y de conducta. Siendo esta asociación más común en los casos más severos (generalmente de tipo mixto y/o cuando se ve afectada la comprensión)

-

Problemas escolares y de aprendizaje que con frecuencia cumplen el diagnóstico clínico de trastornos de aprendizaje.

-

Problemas relacionales y/o pobres habilidades de interacción con sus iguales.

-

Dificultades de juego simbólico.

-

Déficit en la memoria de trabajo (memoria a corto plazo)

-

Déficit en el procesamiento secuencial/ déficit para procesar estímulos secuenciales fundamentalmente los presentados con rapidez.

-

Procesamiento lento de la información auditivo-verbal y problemas de discriminación auditiva.

-

Mayor tiempo de latencia y necesidad de más tiempo en la presentación de estímulos, sobre todo de estímulos auditivo-verbales.

-

Dificultades práxicas.

-

Dificultades de coordinación motora que en ocasiones cumplen criterios diagnósticos de Trastorno del desarrollo de la coordinación.

-

Enuresis.

-

Trastornos de la fluidez del habla.

-

Déficits en los procesos de autorregulación personal o función ejecutiva. Fallos relativos al control atencional e hiperactividad que en ocasiones cumplen los criterios para un diagnóstico de Déficit atencional con hiperactividad.

-

Problemas de autocontrol emocional. -

Anomalías inespecíficas en el EEG

➢ Diagnósticos

concurrentes

posibles

más

-

Capacidad intelectual límite.

-

Retraso mental y/o Trastornos del desarrollo secundarios a lesiones o daños cerebrales de origen prenatal o perinatal – Controversias.

-

Déficit atencional con hiperactividad.

-

Trastorno en el desarrollo de la coordinación motora.

-

Trastornos de aprendizaje.

-

Mutismo selectivo.

estudiados

➢ Diagnostico diferencia. -

Ver anexos: anexo 6: Clasificación trastornos del lenguaje para el diagnóstico diferencial con respecto a otros trastornos del lenguaje.

-

Ver cuadro diagnóstico diferencial autismo infantil – mutismo selectivo y TELD.

AUTISMO

TELD Receptivo o mixto

Datos Epidemiológicos Audición

Mayor incidencia en hombres. Peor pronóstico.

Mayor incidencia en hombres. Mejor pronóstico.

Respuestas atípicas al sonido. Falta de atención al habla. Audiometría usualmente normal.

Respuestas atípicas al sonido. Mejor respuesta al habla. Más frecuencia de audiometrías con irregularidades.

Anomalías en rasgos suprasegmentales (ritmo, volumen, tono). Problemas articulatorios son menos frecuentes comparados con otros componentes.

Mayor frecuencia de problemas articulatorios. Mayor normalidad de rasgos suprasegmentales. Posible presencia de fenómenos reactivos a los problemas del

Habla

Comunicación preverbal 50% no verbales.

Expresión lingüística

Posibles anomalías desarrollo vocálico temprano. Alteraciones en la comprensión-expresión de actos comunicativos preverbales (mirada, gestos….)

50% ausencia – 50% Retraso en la adquisición del lenguaje junto con perfiles muy variados en los componentes formales y de contenido. Déficit pragmático verbales y no verbales (trastornos de las funciones comunicativas). Las dificultades semánticas y pragmáticas superan a las fonológicas y sintácticas. Mayor frecuencia de ecolalias, producción de preguntas reiterativas, utilización estereotipada del lenguaje o lenguaje indiosincrático. Comprensión lingüística Inversión pronominal. Lenguaje poco creativo

Moderada o severamente deteriorada en mayoría.

lenguaje (mutismo, etc.). Posibles anomalías en el desarrollo vocálico temprano. Normal desarrollo de actos comunicativos preverbales.

Generalmente sin déficit pragmáticos marcados a excepción de las limitaciones secundarias a resto perfil lingüístico. Mayor frecuencia, espontaneidad y variedad de funciones comunicativas. Mejores habilidades conversacionales y narrativas. Menor frecuencia de ecolalias y, en general, de empleo repetitivo del lenguaje.

Lenguaje más creativo.

Severamentedeteriorada en casos de agnosia auditiva, o disfasia receptiva, en resto generalmente mejor que en A.

Area social

Alteración cualitativa habilidades de interacción con sus iguales. Trastorno de las capacidades de referencia conjunta Trastorno de las capacidades intersubjetivas y mentalistas.

Area cognitiva

Conducta social más adecuada y/o sin alteraciones cualitativas. Puede haber problemas de relación social secundarios y/o pobre desarrollo de habilidades sociales. Mejor empleo y comprensión de estados atencionales, mejor empleo y comprensión de estados mentales. Más frecuente juego cooperativo y mejores capacidades para relacionarse con sus iguales.

Alteración actividades imaginativas Inflexibilidad mental y comportamental Trastorno del sentido de la propia actividad y agentividad. Dificultades de anticipación, representación de metas y planificación Mayor discrepancia entre verbal y CI no-verbal CI no-verbal > CI social ≥ CI verbal Mas frecuente asociado a Retraso mental (75%). Mayor frecuencia de destrezas especiales. Déficit procesamiento secuencial Dificultades de inhibición de RR Problemas de abstracción y de metarepresentación. Hiperrealismo (dificultad para prescindir de características físico-perceptivas) Problemas coherencia central.

Mejores competencias de juego simbólico o de cualquier actividad imaginativa. Menor frecuencia de inflexibilidad y/o menos acusada. Conductas funcionales autónomas – sentido del yo proyectado al futuro. I no verbal ≅ CI social > CI verbal Menos frecuente retraso mental. Menos frecuente destrezas especiales.

Mayor frecuencia de estereotipias, rituales, contenidos limitados de pensamiento. Intereses poco funcionales y limitados en variedad…

Menor frecuencia. Intereses más normalizados.

Déficit procesamiento secuencial No hay o es menor problemas inhibición RR. No hiperrealismo. No problemas de coherencia central.

Conducta: -Fenómenos ritualistas -Hipersensibilidad estimular.

Menor frecuencia de Mayor frecuencia de hipersensibilidad estimular y/o hipersensibilidad estimular y de más centrada en hipersensibilidad dificultades de integración a estímulos auditivo. intermodal.

1.4. PREVALENCIA Y ASPECTOS NEUROLÓGICOS: ➢ Prevalencia. Los porcentajes que se dan en los distintos estudios en ocasiones

no son coincidentes dependiendo fundamentalmente de la definición y conceptualización de TEL que se adopte. Generalmente se menciona una prevalencia que oscila entre el 3%-10 % de los niños en edad escolar (entre 35%: trastorno expresivo y entre 3-5% trastorno expresivo-receptivo). Se menciona también una mayor incidencia en varones (ratio 2:1). Los estudios de seguimiento indican que entre el 40-60% de los niños que tenían trastornos del lenguaje en los años preescolares, continuaban presentando problemas en los años escolares. El 50% de los que presentaban TEL a la edad de 6 años, continuaban presentando problemas en la edad adulta. ➢ Aspectos neurológicos: Como causa de los TEDL se mencionan posibles factores genéticos y modificaciones o déficit de las estructuras anatomofuncionales neurológicas indispensables para la adquisición del lenguaje.

a) Factores genéticos: Las últimas investigaciones sugieren un origen genético para una parte importante de los TEDL. Por un lado se han identificado bastantes familias en las que existen varios miembros con TEDL y está claro que la probabilidad aumenta cuando existen antecedentes familiares de TEL ( aunque los estudios son poco objetivos, los datos apuntan a que la proporción de familiares de primer grado estimados como disfásicos oscila entre el 23 y el 41%). Otro factor que apoya la base genética es la mayor incidencia de varones. En relación a los estudios con gemelos, aunque todavía son escasos, parece existir una tasa de concordancia mayor entre gemelos monocigóticos (70% para los de sexo masculino siguiendo criterios de DSM-III-R y 100% siguiendo criterios más amplios.) frente a los dicigóticos (46%- 50%).

b) Anomalías cerebrales: ➢ Asimetría hemisférica con un “sobre-desarrollo” del hemisferio derecho

ocasionado en la vida embrionaria por la migración de ciertas neuronas del h. Izquierdo. ➢ Anomalías en la corteza parietal superior, prefrontal y temporal, así como en los núcleos diencefálicos.

c) Antecedentes patológicos personales en al menos 28%

EXAMEN DEL MÓDULO

1. Describa cada una de las causas del retraso secundario del desarrollo del lenguaje. 2. Defina el concepto de intervención temprana y cuáles son sus características. 3. Precise cuáles son los objetivos la terapia de alimentación. 4. Mencione los aspectos de análisis en el diagnóstico diferencial de la función del lenguaje. 5. Distinga los aspectos incluidos en la matriz de identificación del TEL.